Planos de Sade - Negativa de

Cobertura
Negativas de cobertura de cirurgias, tratamentos mdicos e
exames por parte das operadoras de Planos de Sade podem
ensejar aes judiciais com pedido de liminar para que as
operadoras defram de imediato o procedimento necessrio ao
paciente
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Publicado por $oice #addat% & ' dia atrs
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(tualmente, nada mais comum do que estar&se diante de uma negativa de
cobertura de procedimento mdico ou tratamento por parte das operadoras de
Planos de Sade sob o argumento de que o tratamento n)o est previsto no rol de
procedimentos da (g*ncia Nacional de Sade + (NS
,corre que, inmeras decises do Poder $udicirio de todo o Pa-s s)o un-ssonas em
afrmar que a lista que constitui o rol de procedimentos da (g*ncia Nacional de
Sade re.ere&se apenas ao m-nimo de cobertura a ser garantida, n)o a.astando o
dever de assegurar assist*ncia quando necessrio
/ sabido que cabe ao mdico, responsvel e 0abilitado para o tratamento do
paciente, indicar qual a mel0or op)o de tratamento ao paciente, n)o podendo,
destarte, o plano de sade opinar a respeito dos procedimentos
/ entendimento dos 1ribunais de $ustia 2staduais, assim como da 3orte Suprema, o
Superior 1ribunal de $ustia, que o plano de sade pode estabelecer quais doenas
ser)o cobertas, mas n)o o tratamento a ser utili%ado, sendo abusiva tal limita)o
(baixo algumas decisoes do 1ribunal de $ustia do #S que corroboram a posi)o do
Poder $udicirio a respeito4
(pela)o c-vel Seguros Plano de sade (plica)o do 35digo de 6e.esa do
3onsumidor aos contratos de seguro #adioterapia 1ratamento mais adequado ao
autor7paciente Sendo o tratamento de radioterapia coberto pelo plano de
sade frmado entre as partes, no h razo aceitvel para que a
seguradora eclua procedimento radioterpico espec!fco, sob a alega"o
de que no consta no rol de #NS 8ajora)o dos 0onorrios advocat-cios (pelo
do autor provido e apelo da r n)o provido 9(pela)o 3-vel N: ;<<!<='!>?>, Sexta
3@mara 3-vel, 1ribunal de $ustia do #S, #elator4 NeA Biedemann Neto, $ulgado em
><7<?7=<'=C
APELAO CVEL. PLANO DE SADE. CIRURGIA PARA CORREO DE MIOPIA.
NEGATIVA DE AUTORIZAO PELO FATO DE O AUTOR NO POSSUIR O GRAU
INDICADO PELA ANS. INEXISTNCIA DE EXCLUSO DE COBERTURA NO CONTRATO.
INDICAO MDICA. COBERTURA DEVIDA. SENTENA MANTIDA. Cabe ao mdico
fazer a indicao de que modalidade de cirurgia mais apropriada ao seu
paciente e no ao plano de sade. O dem!d!"e dem#!$"%#& "!"# '&e #
(%#)ed*me!"# !+# e$", e-).&/d# d )#0e%"&% d# (.!# de $1de2 0em )#m#
!e)e$$*dde de $e $&0me"e% # (%#)ed*me!"# (.e*"ed#2 d*!"e d *m(#$$*0*.*dde
de &"*.*34+# de .e!"e$ de )#!""#. APELO DESPROVIDO. 5A(e.4+# C/6e. N7
899:8;;<<=>2 ?&*!" C@m% C/6e.2 T%*0&!. de A&$"*4 d# RS2 Re."#%B R#me&
M%'&e$ R*0e*%# F*.C#2 A&.Dd# em EEF9:F>9E>G.
APELAO CVEL. PLANO DE SADE. AO DE OBRIGAO DE FAZER. COBERTURA
PARA MATERIAL CIRRGICO. ANEL DE FERRARA. APLICAO DO 3D6"E, 62 62F2S(
6, 3,NSG8"6,#. C#!$*de%!d# *!d*)4+# He*" (e.# mId*)# d# &"#%2 !+# $e
J&$"*K) !eD"*6 d %I em )#0%*% # m"e%*. )*%1%D*)# $#.*)*"d#. No se
sustenta a restrio imposta, sob o fundamento de que o tratamento no
est previsto no Rol de Procedimentos da N!, na medida em que esta
no pode restringir direitos, que no foram no restringidos pelo contrato
de plano de sade" A(.*)4+# d# 35digo de 6e.esa do 3onsumidor e d Le*
!.HI!IF<L. APELO DESPROVIDO. 5A(e.4+# C/6e. N7 899:=;MM=<L2 ?&*!" C@m%
C/6e.2 T%*0&!. de A&$"*4 d# RS2 Re."#%B Ge.$#! R#.*m S"#)Ne%2 A&.Dd# em
>=FEEF>9EEG.
Portanto, ao #ol de procedimentos previsto pela (NS todos os planos de sade
est)o obrigados, o que n)o quer signifcar que os tratamentos e procedimentos
est)o ali exauridos 1rata&se apenas de um indicativo de cobertura m-nima bsica, o
que n)o a.asta o dever das operadoras de assegurar assist*ncia quando
inequivocamente necessria
Se voc* .or surpreendido com uma negativa de cobertura por parte da operadora
do seu plano de sade busque os seus direitos (s aes judiciais s)o propostas
com pedido de liminar para que as operadoras defram de imediato o procedimento
necessrio ao paciente, bastando a comprova)o da necessidade e da urg*ncia
$oice #addat% & ,(J7#S n >>H;>
$oice %addatz
C/6e.2 C#!$&m*d#%2 Am0*e!". e P%e6*de!)*,%*#
(dvogada e 3onsultora $ur-dica atuante a mais de =< anos, .ormada pela Gniversidade de
Santa 3ru% do Sul7#S e especialista em 6ireito (mbiental pela GF#ES (tua em escrit5rio
pr5prio, de (dvocacia e 3onsultoria, possuindo s5lida experi*ncia no acompan0amento e
gerenciamento de processos em diversas
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