Introduccin / Definicin

k
Es una enfermedad sistmica que resulta del
exceso de glucocorticoides, a menudo con
implicaciones cutneas.
k
Se reconocen dos tipos espontneos de sndrome
de Cushing:
Hiperadrenocorticismo pituitario-dependiente,
Hiperadrenocorticismo causado por tumores
adrenocorticales.
k
Adems, hiperadrenocorticismo iatrogncio.
k
El sndrome de Cushing es un desorden comn en
perros.
Etiologa / Patogenia
k
Regulacin de la secrecin de glucocorticoides.
Las glndulas adrenales segregan cortisol.
La cantidad de la secrecin depende directamente de la concentracin plasmtica de la
hormona adrenocorticocotrpica (ACTH) que se sintetiza en el lbulo anterior de la glndula
pituitaria de la molcula precursora proopiomelanocortina (POMC).
La sntesis de ACTH se regula por el hipotlamo y el sistema nervioso central va
neurotransmisores que causan la liberacin de la hormona liberadora de corticotropina (CRH)
y de la arginina-vasopresina (AVP).
La secrecin de ACTH tambin se regula por factores de estrs (produccin incrementada) y
glucocorticoides exgenos (retroalimentacin negativa que inhibe la secrecin de ACTH).
Los niveles de cortisol en la sangre varan por un factor de 9 a 10 durante el da en perros
sanos y los niveles normales van entre 10-60 ng/dl. Por tanto una sola prueba de sangre por
cortisol no es diagnstica ni para hiper ni para hipoadrenocorticismo.
Parte.2 Sndrome de Cushing Iatrognico y Espontneo (SCI and SCE) 1
Perro afectado por SCI, con un FAD subyacente.
Cortesa de: D.N. Carlotti
HYPOPHYSE
HYPOTHALAMUS
CRH
CORTICOSURRNALES
REINS
ACTH
Cortisol Urine
Corticodes
de synthse
GLNDULA PITUITARIA
HIPOTLAMO
CRH
GLANDULAS SUPRARRENALES
RIONES
ACTH
Cortisol Orina
Corticosteroide
sinttico
Cortisol
ACTH
horas
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Regulacin de la
secrecin de glucocorticoides
Cortisol y ACTH
en plasma
Sndrome de Cushing Iatrognico y Espontneo
(SCI y SCE)
Manual Clnico de Dermatologa Canina
k
Hiperadrenocorticismo pituitario-dependiente (HPD).

Representa el 85% de los casos de Cushing espontneos.

Causado por cambios desde hiperplasia hasta neoplasia de la glndula pituitaria.
70% del lbulo anterior (principalmente
microadenoma).
30% de la pars intermedia (frecuentemente
macroadenoma).
Consecuencias:
produccin de ACTH incrementada,
estimulacin de ambas glndulas adrenales,
frecuente hiperplasia bilateral,
produccin de cortisol incrementada
Perro afectado por HPD. Cortesa de: D. Pin
Perro afectado por HPD. Cortesa de: D.N. Carlotti
Perro afectado por HAD. Cortesa de: D.N. Carlotti
Tumor en glndula adrenal (adenoma). Cortesa de: D.N. Carlotti
HYPOPHYSE
HYPOTHALAMUS
CRH
Tumeur / Hyperplasie ?
CORTICOSURRNALES
REINS
ACTH
Cortisol
GLNDULA PITUITARIA
HIPOTLAMO
CRH
Tumor / Hiperplasia ?
GLANDULAS SUPRARRENALES
RIONES
ACTH
Cortisol
HYPOPHYSE
HYPOTHALAMUS
CRH
Tumeur
CORTICOSURRNALES
REINS
ACTH
Cortisol
GLNDULA PITUITARIA
HIPOTLAMO
CRH
Tumor
GLANDULAS SUPRARRENALES
RIONES
ACTH
Cortisol
Hiperadrenocorticismo
pituitario-dependiente
Hiperadrenocorticismo
adrenal-dependiente
k
Hiperadrenocorticismo adrenal-dependiente (HAD)

15% de casos de Cushing espontneos

Causados por tumor de una (raramente las
dos) glndula adrenal.
Adenoma o adenocarcinoma
Consecuencias:
atrofia de glndula adrenal contralateral
produccin de cortisol incrementada
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Parte.2 Sndrome de Cushing Iatrognico y Espontneo (SCI and SCE) 2
k
Hiperadrenocorticismo Iatrognico.
Causado por abuso crnico de la terapia con glucocorticoides, sistmica o tpica,
particularmente glucocorticoides potentes.
Consecuencias:
alto nivel en la sangre de glucocorticoides circulantes
reduccin de la produccin de
corticoides endgenos
a menudo, atrofia de ambas
glndulas adrenales
insuficiencia adrenocortical
secundaria, que amenaza la vida en
caso de crisis Addisoniana.
Epidemiologa
k
Predilecciones de raza y edad para el hiperadrenocorticismo espontneo (SCE).
Los Poodles y Dachshunds son afectados con mayor frecuecia, pero el sndrome de Cushing
tambin se ha visto en muchas otras razas.
La enfermedad frecuentemente se presenta entre las edades de 6 a 9 aos.
k
Predilecciones de raza para hiperadrenocorticismo iatrognico (SCI).
La tolerancia a la terapia glucocorticoidea es muy variable entre individuos y razas y
depende en la duracin y la severidad de la exposicin.
Perros pequeos y algunas razas (como Boxer) muestran un riesgo ms alto en desarrollar
hiperadrenoconticismo iatrognico.
SCI con Malassezia secundaria y pioderma
en un perro alrgico de 5 aos de edad. Cortesa de: D. Pin
SCI con Malassezia secundaria y piodermia
en un perro alergico de 5 aos de edad. Cortesa de: D. Pin
SCI con Malassezia secundaria y pioderma
en un perro alrgico de 5 aos de edad. Cortesa de: D. Pin
GLNDULA PITUITARIA
HIPOTLAMO
CRH
GLNDULA SUPRARRENAL
RIONES
ACTH
Cortisol
Corticosteroide
sinttico
Cortisol (nmol/l)
hipercorticismo
hipocorticismo
normal
horas 0 2
100
200
300
50
0
150
250
350
4 6 8 10 12 1 3 5 7 9 11
Hiperadrenocorticismo Iatrognico.
Terico del cortisol en el plasma
k
Consecuencias del nivel de cortisol en el plasma.
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Parte.2 Sndrome de Cushing Iatrognico y Espontneo (SCI and SCE) 3
Signos clnicos
Los niveles crnicos excesivos de glucocorticoides en sangre dan como resultado una gran variedad
de signos sistmicos y cutneos.
k
Piel y pelo.
Acercamiento de la piel de un perro afectado por SC con
calcinosis.
Cortesa de: Real Colegio Veterinario de Londres
Acercamiento de la piel de un perro afectado por SCE con
hiperpigmentacin y calcinosis.
Cortesa de: P. Jasmin
Acercamiento de la piel de un perro afectado por SCE con
adelgazamiento de la piel y telangiectasia.
Cortesa de: D.N. Carlotti
Acercamiento de la piel de un perro afectado por SC con
hiperpigmentacin, comedones y pustulas (piodermia
secundaria). Cortesa def: H. Koch
FRECUENTES
Prdida de pelo (alopecia) que afecta principalmente
el tronco, principalmente bilateral.
La cabeza y miembros por lo general no se afectan.
Grosor y elasticidad de la piel disminuidos.
Telangiectasia, vasos sanguneos prominentes
Comedones.
Piel seca.
Hiperpigmentacin.
POCO FRECUENTES
Poco o pobre crecimiento de pelo.
Fcil depilacin del pelo.
Infeccin secundaria y/o colonizacin de la piel por
bacterias y/o Malassezia con o sin prurito.
Demodicosis.
Calcinosis cutis, a menudo con inamacin focal y
prurito.
k
Signos no dermatolgicos
FRECUENTES
Poliuria/polidipsia
Polifagia
Obesidad, abdomen penduloso, lipognesis
incrementada, hepatomegalia
Jadeo, intolerancia a ejercicio
Debilidad muscular y atrofia (especialmente msculos
temporales y gastrognemio).
Anestro.
Calcificacin, particularmente de vasos sanguneos,
pulmn y glndulas adrenales
Cicatrizacin retardada
Tendencia a ulceras corneales.
POCO FRECUENTES
Infecciones del tracto urinario recurrentes (cistitis)
Pancreatitis aguda
Embolismo pulmonar
Atrofia testicular, aspermatogenesis.
Intervalos prolongados entre ciclos estrales.
Falla cardaca congestiva
Glucosuria, diabetes mellitus (diabetes esteroidea),
frecuentemente resistente a insulina.
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Parte.2 Sndrome de Cushing Iatrognico y Espontneo (SCI and SCE) 4
Diagnstico
k
Historial.
Ver prrafos anteriores.
k
Signos clnicos.
Muy variables, ver prrafos
anteriores
k
Pruebas diagnsticas:
Hematologa y qumica de sangre: puede ser un
primer indicador en el diagnstico diferencial de
desrdenes endocrinos junto con conteos de glbulos
diferenciales (especialmente eosinlos), colesterol,
AST, ALT, glucosa y T4 libre basal.
Ensayos de hormonas y pruebas funcionales
Tambin tiles en algunos casos:
Imgenes diagnsticas: rayos X,
ultrasonografa, tomografa axial computarizada
(TAC), Resonancia magntica nuclear (RMN).
Biopsias de piel.
k
Hematologa / Qumica sangunea.
ANORMALIDADES MS COMNES Y FRECUENCIA EN PERROS CON HIPERADRENOCORTICISMO
en 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% de todos los casos
FA

(86%)
Leucocitosis (84%) con Monocitosis (14%)
Eosmopenia (0 to 1% deosinophils) (84%)
AST, ALT

(50%)
Colesterol

(48%)
Glucosa

(45%)
Fsforo (38%)
Eritrocitosis (17%)
Altos nmero de leucocitos y bajos nmeros de eosinfilos en el conteo diferencial de sangre y
niveles elevados de FA, colesterol, AST, ALT y glucosa en el suero pueden apoyar el diagnstico
clnico de hiperadrenocorticismo espontneo o hiperadrenocorticismo iatrognico.
Tales pruebas usadas como primer paso diagnstico pueden ser una ayuda til para
diagnosticar la enfermedad.
Los niveles sricos bajos de T4 libre no necesariamente indican hipotiroidismo en pacientes
con enfermedad de Cushing. Pueden ser solo un efecto secundario causado por los niveles
elevados de cortisol (sndrome del eutiroideo enfermo).
k
Ensayos hormonales y pruebas funcionales.
Favor de notar:
Para la evaluacin del cortisol srico o niveles de plasmticos la sangre necesita
centrifugarse dentro de 30 minutos despus de la recoleccin.
Las muestras de suero, plasma y orina para la evaluacin de niveles de cortisol
necesitan mantenerse refrigeradas hasta su envo.
Las muestras de suero para la evaluacin de ACTH necesitan enviarse en hielo seco
al laboratorio inmediatamente despus de su recoleccin.
Los procedimientos se dan a continuacin pero tambin siga los procedimientos
recomendados por su propio laboratorio.
Vista general de un perro afectado por SC con alopecia bilateral.
Cortesa de: Real Colegio Veterinario de Londres
Menos comn Comn
11/ Tratamientos previos (fecha, productos, dosificacin, duracin) y respuesta:
5/ Primeras lesiones cutneas observadas y su desarrollo: ........
8/ Problemas actuales no relacionados a la piel
7/ Problemas de piel previos no relacionados: .
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Parte.2 Sndrome de Cushing Iatrognico y Espontneo (SCI and SCE) 5
k
Prueba de estimulacin a la ACTH.
Primero descarte la posibilidad de SCI antes de investigar la posibilidad de SCE.
Fundamento de la prueba: determinacin del cortisol antes y despus de estimulacin con
ACTH.
Indicacin: evaluacin de la reserva adrenocortical en casos de sospechar de
hiperadrenocorticismo iatrognico (SCI), tambin cuando se sospeche de hipoadrenocorticismo.
Realizacin: se toma una muestra de sangre en ayuno en la maana antes y 90 minutos despus
de una inyeccin intravenosa de 0.25 mg de ACTH sinttica.
Interpretacin:
SCI e hipoadrenocorticismo: nivel de cortisol basal normal o en el nivel bajo normal
(5-60 ng/ml), incremento leve o no hay incremento despus de la estimulacin.
SCE: nivel de cortisol basal alto (>150 ng/ml) o ms de 3 veces mayor que el nivel basal
despus de estimulacin.
k
Determinacin en la orina del Radio Creatinina Cortisol (RCCU).
Es una buena prueba en caso de baja sospecha y para eliminar un diagnstico presuntivo.
Tambin es ms fcil de llevar a cabo, ya que las muestras las toma el dueo en casa.
El RCCU tiene un valor predictivo negativo alto (VPN) para SCE:
Si la proporcin es baja, es poco probable que el perro est afectado.
El diagnstico presuntivo puede entonces ser excluido.
El valor predictivo positivo (VPP) es menor. Un RCCU alto puede deberse a secrecin de
cortisol endgeno debido a estrs del animal. Para incrementar el VPP, diga al dueo que
trate de evitar cualquier estrs para el perro.
Si la proporcin es alta, confirme el diagnstico, y una prueba de supresin de
dexametasona debe entonces llevarse a cabo.
El RCCU tambin tiene un valor predictivo negativo (VPN) para SCI:
Si la proporcin es alta, es muy poco probable que el perro est afectado.
El diagnstico presuntivo puede entonces ser excluido.
Si la proporcin es baja, la prueba de estimulacin ACTH debe entonces ser realizada
para confirmar el diagnstico.
Cortisol
(nmol/l)
hipercorticismo
normal
hipocorticismo
Tiempo
200
T0
0
400
600
800
100
300
500
700
T0 + 1h30
Prueba de estimulacin a la ACTH.
Manual Clnico de Dermatologa Canina
Parte.2 Sndrome de Cushing Iatrognico y Espontneo (SCI and SCE) 6
k
Prueba de supresin a la dexametasona en
dosis bajas (PSDDB).
Principio de la prueba: determinacin de
cortisol en la sangre antes y un tiempo
despus de la administracin de una dosis
baja de corticoesteroides exgenos.
En perros saludables el mecanismo de
respuesta negativa causa una disminucin
en la secrecin de ACTH y por tanto una
supresin en la produccin de cortisol
(<10ng/dl) despus de 3 4 horas y 8 horas.
Indicacin: sospecha de hiperadrenocorticismo espontneo (SCE).
Procedimiento: se toma sangre en la maana inmediatamente antes y 3-4 y 8 horas despus
de la inyeccin intravenosa de 0.01 mg/kg dexametasona.
Interpretacin: en perros con hiperadrenocorticismo, los niveles permanecen ya sea altos o
se suprimen despus de 4 horas y luego se incrementan de nuevo despus de 8 horas.
Si el valor a las 4 horas es por lo menos 50% menor que el basal y se incrementa de
nuevo despus de 8 horas, HPD es muy probable.
Si los niveles permanecen altos, indica un SCE y ms probablemente un tumor adrenal
pero puede ser un tumor pituitario resistente a dexametasona (a menudo macroadenoma
de la pars intermedia que est bajo control de la dopamina). Entonces la prueba de
supresin a la dexametasona a dosis altas (PSDDA) permitir diferenciar el HPD del HAD.
Cortisol
(nmol/l)
N (no SC)
SCI
SCE (HAD y 30% de HPD)
HPD (70% de HPD)
horas 0
0
50
100
150
2 4 6 8 1 3 5 7
PSDDB (Dexametasona I.V. = 0,01 mg/kg)
k
Prueba de Supresin a la Dexametasona a Dosis Altas (PSDDA).
Principio de la prueba: determinacin
de cortisol en la sangre inmediatamente
antes y despus de la aplicacin de una
dosis alta de corticoesteroides exgenos.
La produccin de ACTH en perros con
HPD se puede suprimir por altas dosis
de un corticoesteroide exgeno potente,
llevando a una produccin de cortisol
disminuida. En adenomas suprarrenales
o adenocarcinomas la hipersecrecin
autnoma de cortisol no se inuye
por dosis altas de corticoesteroides
exgenos.
Indicacin: sospecha de hiperadrenocorticismo suprarrenal (HAD).
Realizacin: se toma sangre en la maana antes y 4 y 8 horas despus de la inyeccin
intravenosa de 0,1 mg/kg dexametasona.
Interpretacin:
Si no hay supresin, HAD es muy probable.
La supresin de 50% o ms del cortisol basal en la muestra 2 y 3 puede indicar un
tumor pituitario (PDH).
Cualquier diferenciacin por la medicin de ACTH endgena o la visualizacin de
las adrenales (ultrasonografa) y/o de la pituitaria (tomografa axial computarizada)
pueden recomendarse.
Cortisol
(nmol/l)
HPD o N
SCI
HAD
horas 0
0
50
100
150
2 4 6 8 1 3 5 7
PSDDA (dexamethasone I.V. = 0,1 mg/kg)
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Parte.2 Sndrome de Cushing Iatrognico y Espontneo (SCI and SCE) 7
HEMATOLOGIA / QUIMICA SANGUNEA
Siempre considere la hematologia y una prueba de qumica sangunea primero,
en el diagnstico diferencial de desrdenes endocrinos.
k
Resumen: diagnstico de Sndrome Cushing (SC) iatrognico (SCI) o espontneo (SCE).
PRIMERA REVISIN DE PRUEBAS HORMONALES
Si, existe una sospecha alta de SCI debido al historial,
o, si no hay idea precisa de SCI o SCE:

k
Pruebas de estimulacin ACTH, luego diagnstico de SCI o investigacin de SCE
Si, no hay idea precisa de SCI o SCE y desar eliminar con seguridad la posibilidad de SCI o SCE
k
Determinacin de RCCU, luego investigacin de SCI o SCE.
PRUEBAS HORMONALES DE SEGUNDO PASO
Si, la hiptesis de SCI se excluye,
y, sospecha de SCE debido al historial, signos clnicos y primer revisin de pruebas de laboratorio:
k
Excluir el diagnstico presuntivo (baja sospecha), elija una prueba con alto VPN:
Radio de Cortisol Creatinina Urinaria (RCCU) solo.
k
Para confirmar el diagnstico presuntivo (alta sospecha), elija una prueba con alto VPP:
Prueba de Supresin de Dexametasona a Dosis Bajas (PSDDB)
Radio Cortisol/Creatinina Urinario (RCCU) con Prueba de Supresin a la Dexametasona
a Dosis Altas (PSDDA) por va oral.
k
Diferenciar con precisin entre HPD y HAD:
Estudie los resultados de la Prueba de Supresin a la Dexametasona a Dosis Bajas (PSDDB),
y/o la Prueba de Supresin a la Dexametasona a Dosis Altas (PSDDA) va endovenosa,
y/o medicin de ACTH endgena,
y/o imagen diagnstica.
k
RCCU con PSDDA.
Indicacin: sospecha de hiperadrenocorticismo espontneo.
Esta prueba se hace en 3 das consecutivos y debe realizarse en casa ya que el estrs por
hosptitalizacin puede influir en los resultados.
Principio de la prueba: determinacin de cortisol en orina, dos veces antes y una vez despus
de la administracin de una dosis alta de corticoesteroides exgenos.
Realizacin: la primer orina de la maana (en ayuno!) se recolecta en el da 1 y 2 y se
mantienen en refrigeracin. Despus de que se toman las muestras, se da 0.1 mg/kg de
dexametasona oralmente cada 8 horas. En el da 3 se recolecta la primera orina de la maana y
se mandan las muestras al laboratorio para determinar la proporcin Cortisol/Creatinina (C/C).
Este procedimiento tambin da informacin sobre el origen del hiperadrenocorticismo, pituitario
o adrenal (HPD o HAD), porque combina una prueba para la funcin adrenocortical basal y una
prueba dinmica para la diferenciacin entre hiperadrenocorticismo primario y secundario.
Interpretacin:
Da 1 y 2
Hiperadrenocorticismo: C/C proporcin > 25 x10
-6

Normal: C/C proporcin <15 x10
-6
Cuestionable: C/C proporcin 15-25 x10
-6
Da 3 (adems de la proporcin C/C incrementada en muestras 1 y 2)
HAD o HPD resistente a dexametasona: proporcin C/C de la muestra 3,
disminucin menor de un 50% que la media de las muestras 1 y 2.
HPD: proporcin C/C de muestra 3, disminucin mayor de un 50% que la
media de muestras 1 y 2.
k
Medicin de ACTH endgena.
Muy til, pero no es una prueba de rutina.
Pregunte a un especialista como y donde realizar esta prueba.
Los niveles ACTH endgena permiten la diferenciacin entre HPD y HAD:
> 120 pg/ml: HPD
< 30 pg/ml: HAD
Manual Clnico de Dermatologa Canina
Parte.2 Sndrome de Cushing Iatrognico y Espontneo (SCI and SCE) 8
Leyendas
Afecciones:
N= perro normal
SC= Sndrome Cushing (Hiperadrenocorticismo)
SCI= Sndrome Cushing Iatrognico
SCE= Sndrome Cushing Espontneo
HPD= Hiperadrenocorticismo Pituitario Dependiente
HAD= Hiperadrenocorticismo Adrenal Dependiente
Pruebas:
PSDDB= Prueba de Supresin a la Dexametasona a Dosis Bajas.
PSDDA= Prueba de Supresin a la Dexametasona a Dosis Altas
RCCU= Radio Cortisol/Creatinina Urinaria
PEACTH= Prueba de Estimulacin a la ACTH
Diagnstico presuntivo Diagnstico conrmado Diagnstico descartado
k
Representacin esquemtica de las posibilidades de diagnstico dependiendo del diagnstico presuntivo
y las pruebas elegidas.
PEACTH, PSDDB y PSDDA
SC ? / N ?
ACTH-S-T
SCE ? / N ?
PSDDB
HPD HAD ? / HPD ?
SCE
N
SCI
A A+1h30
A A+4h A+8h A A+4h A+8h A A+4h A+8h
A A+1h30
HPD HAD
A A+4h A+8h A A+4h A+8h
PSDDA
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Parte.2 Sndrome de Cushing Iatrognico y Espontneo (SCI and SCE) 9
PEACTH, PSDDB y PSDDA
RCCU con PSDDA oral
No olvide el uso del RCCU + PSDDA oral que da informacin til y es ms fcil de llevar a cabo (no
necesita hospitalizacin) comparado con otras pruebas que requieren de muestras de sangre.
SC ? / N ?
ACTH-S-T
SCE (HAD) ? / N ?
PSDDB
HAD HPD ? N ?
SCI
A A+1h30
A A+4h A+8h A A+4h A+8h
A A+1h30
HPDH N
A A+4h A+8h A A+4h A+8h
PSDDB
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Parte.2 Sndrome de Cushing Iatrognico y Espontneo (SCI and SCE) 10
PEACTH y RCCU solo
RCCU como primer prueba
SC ? / N ?
ACTH-S-T
SCE ? / N ?
RCCU solo
N SCE SCE ? N ?
SCI
A A+1h30
D1 D1
A A+1h30
no SCE ? o no SCI ?
RCCU
SCI SCE
Otras pruebas para
diferenciar
SCE / N
Otras pruebas a
diferenciar
N / HPD / HAD
ACTH-S-T
a diferenciar
N / SCI
D1 D1
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Parte.2 Sndrome de Cushing Iatrognico y Espontneo (SCI and SCE) 11
Tratamiento
k
HPD
k
Hipofisectoma / radiacin
Este procedimiento teraputico se dirige contra la lesin primaria en HPD y lleva a la
destruccin completa de la glndula pituitaria.
Hoy en da, se recomienda una tomografa axial computarizada antes de llevar a cabo la ciruga
para permitir una determinacin precisa del tamao y localizacin de la glndula.
La tcnica de microciruga transesfenoidal para hipofisectoma solo debe realizarse por un
cirujano experimentado.
En HPD, la ciruga muestra una proporcin ms baja a recurrencia que la terapia conservativa.
Diabetes insipida, hipotiroidismo secundario o central permanente y queratoconjuntivitis sicca
son las secuelas ms comunes y deben controlarse peridicamente.
Una terapia de reemplazo L-tiroxina de por vida es obligatoria.
k
Destruccin qumica de las cortezas adrenales.
o,pDDD: (Nombre qumico del Mitotane o Lisodren)
Existen varios protocolos de tratamiento con o,pDDD oral.
El objetivo es destruir irreversiblemente el tejido de la corteza adrenal, reduciendo la
produccin de cortisol.
o,pDDD no afecta el tumor de la glndula pituitaria.
El protocolo ms comn es:
Fase de induccin: 25 mg/kg SID por 7-10 das.
Dosis de mantenimiento: 25 mg/kg SID una vez cada 7-10 das.
La sustitucin con bajas dosis de prednisolona (0,25 mg/kg) en los das de la
aplicacin de o,pDDD ayuda a prevenir el riesgo de hipoadrenocorticismo con
crisis addisoniana que es el efecto secundario ms comn en esta terapia.
Las pruebas de estimulacin de ACTH se recomiendan al final de la fase de
induccin y peridicamente durante la fase de mantenimiento.
El protocolo de tratamiento necesita adaptarse de manera individual debido
a variaciones en la respuesta a la terapia. Para esto el dueo necesita observar
anormalidades en el comportamiento de su perro, particularmente durante las
primeras dos o tres semanas de terapia.
Si se observa PU/PD y persiste por ms de 10 das de la terapia, la dosis diaria
de o,pDDD puede aun ser muy baja para lograr un efecto teraputico. Un bajo
consumo de agua, por otro lado, puede indicar una reduccin inducida por
o,pDDD de adrenocorticoides en las glndulas adrenales y el perro puede entrar
en crisis addisoniana. El consumo normal de agua es aproximadamente 20 ml/kg/
da.
Otros signos de la enfermedad de Addison incluyen apata, debilidad, vmito,
temblores, diarrea, altos nmeros de linfocitos, glucosa baja y elevacin de urea,
creatinina y protena total, proporcin srica de Na:K menor de 24:1 (normal
33:1), en el electrocardiograma (ECG): onda T alta, onda P plana e intervalo Q-T
prolongado.
Manual Clnico de Dermatologa Canina
Parte.2 Sndrome de Cushing Iatrognico y Espontneo (SCI and SCE) 12
El siguiente protocolo de tratamiento es ms agresivo y su objetivo es la rpida y
completa destruccin de ambas cortezas adrenales y terapia de sustitucin para la
insuficiencia adrenocortical iatrognica:
50-75 mg/kg o,pDDD diariamente por 25 das, dividida en 3-4 dosis, con comida.
En el tercer da empieza la suplementacin:
Cortisona, 2 mg/kg diarios.
Fludrocortisona, 0.0125 mg/kg diarios.
Cloruro de sodio, 0.1 mg/kg diarios.
Todas las dosis se dividen en 2-3 administraciones.
Despus de 25-30 das, la cortisona se reduce a 0.5-1 mg/kg diarios y
la fludrocortisona y/o sal se ajustan a las necesidades dependiendo de
los resultados de las mediciones de los niveles plasmticos de Na y K.
Este rgimen tiene una menor incidencia de recadas (30%) comparado
con el protocolo clsico. Para todo los tipos de terapia se requiere
de la participacin responsable del dueo. El propietario debe estar
bien informado sobre la patognesis de la enfermedad, los posibles
efectos secundarios del tratamiento, las re-evaluaciones y los costos. Se
recomienda dar instrucciones por escrito.
Ya que la lesin primaria en la glndula pituitaria no se afecta por este
tratamiento, las recadas son mchas (ms del 50%) y el riesgo de crecimiento
del tumor y la metstasis de los tumores malignos no se reduce.
Ketoconazole:
El ketoconazole inhibe la produccin de cortisol por las glndulas adrenales. Este efecto
es reversible. La dosis recomendada es 10 mg/kg diarias va oral, dividida en 2-3 dosis.
Como el ketoconazole tiene mltiples efectos secundarios, los pacientes deben
ser reevaluados en intervalos cortos, particularmente al principio de la terapia. Los
parmetros hepticos necesitan ser monitoreados de cerca (cada 2-4 semanas) debido
a la hepatotoxicidad de este frmaco.
La primera prueba de estimulacin ACTH para el control de la produccin de cortisol
por las glndulas adrenales se recomienda despus de 3-4 semanas de la terapia y
dependiendo del curso.
k
HAD
k
La terapia de eleccin para HAD es la adrenalectoma de la glndula afectada.
k
Si no es posible o el tumor no se puede operar, puede usarse el o,pDDD con el protocolo
anteriormente descrito (50-75 mg/kg diarios por 25 das inicialmente y luego por lo menos por 3
meses una vez a la semana).
k
Despus de este tiempo, se recomiendan la ultrasonografa y rayos X para reevaluar el tamao del
tumor y decidir sobre la continuacin de la terapia.
k
Este enfoque lleva a una cura completa y permanente
k
Hiperadrenocorticismo iatrognico (SCI)
k
Retirar corticoesteroides.
k
Administracin oral temporal de mineralocorticoides o prednisona/prednisolona si es necesario
para sustituir la falta de corticoesteroides endgenos causados por mecanismo de retroalimentacin.
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Resumen
TERAPIA DE SNDROME CUSHING
HPD
Hipofisectomia
Terapia de radiacin de la
glndula pituitaria o terapia
conservativa (o,pDDD o
ketoconazole)
HAD
Adrenalectoma unilateral
Terapia conservativa con
o,pDDD
Hiperadrenocorticismo iatrognico
(SCI)
Retiro de corticoesteroides
Manual Clnico de Dermatologa Canina
Parte.2 Sndrome de Cushing Iatrognico y Espontneo (SCI and SCE) 13
Pronstico
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Hiperadrenocorticismo Iatrognico (ICS)
Bueno en muchos casos, reservado cuando la calcificacin y/o atrofia de la piel incucida por
la cortisona ha ocurrido.
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Hiperadrenocorticismo pituitario- dependiente
(HPD)
Respuesta muy variable a la terapia.
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Hiperadrenocorticismo causado por tumores
adrenocorticales (HAD)
Excelente si se remueve el tumor
unilateral y no ha ocurrido metstasis.
De reservado a pobre en otros casos.
Seguimiento
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SCI.
Los efectos secundarios del retiro completo de la terapia con corticoesteroides tales como
crisis addisoniana no se observan por lo general.
Es til reevaluar al animal e investigar las enfermedades primarias disfrazadas por la
terapia con cortisona:
generalmente enfermedades
alrgicas de piel,
infestaciones ectoparasitarias
Vigilancia permanente de efectos
secundarios inducidos por el sndrome
an despus de suspender la terapia
corticoidea:
infecciones cutneas secundarias
(bacterias y/o levaduras).
diabetes inducida por
esteroides
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SCE.
El monitoreo extenso de cada caso es obligado.
Conclusiones

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Hiperadrenocorticismo iatrognico se observa frecuentemente debido al abuso de
corticoesteroides. En muchos casos el diagnstico y el tratamiento no son complicados.
Pero se debe llevar a cabo el diagnstico de la enfermedad para la cual la terapia
corticoesteroidea se instituy, como las enfermedades alrgicas de la piel.

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Los tipos espontneos del sndrome de Cushing son menos comunes, con frecuencia se
pasan por alto, particularmente en etapas tempranas y se necesitan pruebas extensivas para
confirmar el diagnstico. Existen varios tipos de tratamiento dependiendo el tipo Cushing
(pituitario dependiente o causado por tumores adrenocorticales) y dependiendo del animal.

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El resultado depende tambin de un diagnstico temprano as como en la paciencia del
dueo del animal y su capacidad de cooperacin. Se pueden prolongar o salvar las vidas de
muchos perros.
Perro afectado por SCE. Note el alargamiento abdominal.
Cortesa de: D.N. Carlotti
Acercamiento de la piel de un perro afectado por SCE con pioderma
secundaria. Cortesa de: D.N. Carlotti
Parte.2 Sndrome de Cushing Iatrognico y Espontneo (SCI and SCE) 14
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