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Pr-Fono Revista de Atualizao Cientfica, v. 17, n. 2, maio-ago. 2005


Amamentao de prematuros com menos de 1500 gramas: funcionamento motor-oral e apego.
*Fonoaudiloga. Mestre em Sade
Coletiva. Professora Adjunta do Curso
de Fonoaudiologia da Universidade
Luterana do Brasil (Ulbra).
**Pediatra. Doutor em Pediatria.
Professor Adjunto de Pediatria da
Fundao Faculdade Federal de
Cincias Mdicas de Porto Alegre.
***Artigo Elaborado a partir da
Dissertao de Mestrado em Sade
Coletiva: Aleitamento Materno em
Crianas com com menos de 1500g: um
enfoque fonoaudiolgico.
Artigo de Pesquisa
Artigo Submetido a Avaliao por Pares
Conflito de Interesse: No.
Recebido em 04.02.2004.
Revisado em 01.06.2004; 29.11.2004;
16.03.2005; 26.04.2005; 17.05.2005.
Aceito para Publicao em 2.06.2005.
Susana Elena Delgado* (sudel.ez@terra.com.br)
Ricardo Halpern**
Abstract
Background: breastfeeding of premature babies. Aim: to describe breastfeeding in premature
babies with very low birth weight (VLBW) and its association with the oral motor system
(OMS) and with maternal-child bonding. Method: a cross-sectional study with 48 VLBW
premature babies. An interview with the mothers, as well as the evaluation of the newborns
OMS and signs of attachment was performed. Data was submitted to a descriptive analysis
and to the Fischer Test. Results: variables that showed statistical association with nutritive
sucking were: childs position at breast; nipple grasping; sucking coordination between
sucking, breathing and swallowing; strength and maintenance; rhythm, and level of
conscious. Twelve pair situations presented signs possible bonding problems. Conclusion:
components of OMS are associated to the quality of feeding of premature babies. This fact
suggests that the early evaluation of breastfeeding can detect difficulties that could
jeopardize adequate nutrition.
Key Words: Breastfeeding; Premature; Speech Language and Hearing Sciences; Attachment.
Resumo
Tema: amamentao de pr-termo. Objetivo: descrever a amamentao em bebs pr-termo
de muito baixo peso e associaes com disfunes orais e apego me-beb. Mtodo:
estudo transversal com 48 bebs. Foram realizadas entrevista com as mes, avaliaooral
e dos sinais de apego. Foi feita anlise descritiva e Teste Exato de Fischer. Resultados: as
variveis que se associaram estatisticamente adequao da suco nutritiva foram:postura
no seio, preenso do mamilo, coordenao da suco, respirao e deglutio, fora e sua
sustentao, ritmo e alerta. Doze dades tiveram suspeita de alterao do apego. Concluso:
componentes do sistema oral esto associados qualidade da alimentao destes
prematuros. Isto sugere que a avaliao precoce da amamentao pode detectar dificuldades
que a colocam em risco.
Palavras-Chave: Aleitamento Materno; Prematuro; Fonoaudiologia; Apego.
Referenciar este material como:
DELGADO, S. E.; HALPERN, R. Amamentao de prematuros com menos de 1500 gramas: funcionamento motor-oral e apego. Pr-Fono Revista de Atualizao
Cientfica, Barueri (SP), v. 17, n. 2, p. 141-152, maio-ago. 2005.
Amamentao de prematuros com menos de 1500 gramas:
funcionamento motor-oral e apego***
Breastfeeding of premature babies with less than 1500g: oral
motor functioning and attachment
Pr-Fono Revista de Atualizao Cientfica, v. 17, n. 2, maio-ago. 2005
Delgado e Halpern 142
Introduo
Com o avano tecnolgico na rea de
perinatologia a partir da dcada de 60, a
sobrevivncia de bebs pr-termo aumentou
enormemente. Este fato criou a necessidade de
melhorar a qualidade de vida destes bebs,
principalmente, daqueles pr-termo de muito baixo
peso que permanecem longo tempo no hospital e
esto sujeitos a inmeras intervenes.
O nascimento de um beb pr-termo traz consigo
dificuldades de adaptao vida extra-uterina. At
alguns anos atrs, a sobrevivncia de crianas
prematuras de muito baixo peso ao nascer era muito
rara, devido imaturidade das funes respiratria,
circulatria e gastrointestinal. Com o aparecimento
de medicamentos que aceleram a maturao pulmonar
(surfactante), das novas tecnologias em ventilao
mecnica, da aplicao de medicamentos vasoativos
e antibiticos para combater as infeces e do
benefcio da nutrio parenteral, tem-se conseguido
reduzir a mortalidade como a morbidade a curto e
longo prazo (Hernandez, 2001).
Nos ltimos anos, tem intensificado-se o
interesse pela deteco e preveno de alteraes
do desenvolvimento de bebs pr-termo, cujas
intercorrncias ao nascer colocam-nos em risco de
distrbios transitrios ou permanentes de
desenvolvimento. Isso impulsionou o tratamento
em equipe multidisciplinar visando o atendimento
integral do beb e favorecendo o seu
desenvolvimento global (Halpern et al., 2000).
Com respeito s primeiras relaes afetivas,
segundo Xavier (2003), as mes de pr-termo
ressentem-se, ao final da gravidez, da falta do que
Brazelton (1988) chama de "perodo de
consolidao", no qual os pais investem no beb
imaginrio, incluindo esse beb no discurso familiar
e fazendo todos os preparativos para sua chegada.
Este beb que nasce antes do perodo esperado
no corresponde s expectativas dos pais, que
devero realizar, alm do luto pelo filho imaginrio,
o luto do beb pr-termo real que corre risco de
vida ou j tem sua morte anunciada (Wirth, 2000).
Sabe-se que a no concretizao do filho imaginrio
e perfeito fratura a relao me - beb, determinando
nos pais e especialmente na me, uma ferida
narccica geradora de vrios sentimentos de culpa,
rejeio e at hostilidade. O luto pelo filho ideal e a
aceitao do beb real um processo difcil que
depende da histria individual da me, das relaes
com seus prprios pais e das condies
psicolgicas que ela apresenta (Spitz, 1998).
Para Cresti e Lapi (1997), a longa hospitalizao
dificulta o estabelecimento da relao me - beb
uma vez que tira o conhecimento e o poder da me
sobre o filho doente. Por outro lado, estes autores
afirmam que as intervenes operadas pela
estrutura do hospital tambm podem dar suporte
aos potenciais de relao da dade, facilitando a
sua ativao em favor da aproximao. O hospital,
afirmam as autoras, pode atuar como um "envelope
que contm e protege" no s o beb, mas a me,
dando uma sustentao adequada durante a
permanncia na unidade.
Na rea de desenvolvimento alimentar, as
habilidades motoras orais parecem estar relacionadas
com o tipo de alimentao do neonato pois , a partir
do reflexos orais e especialmente, da suco
realizados nos primeiros meses de vida, que essas
habilidades se aprimoram. Assim sendo, o tipo de
alimentao (natural ou artificial) recebido pelo beb
e a forma como oferecido (seio materno, mamadeira,
sondas naso ou orogstricas) e ainda, a qualidade
do contato inicial da me e seu beb durante a
alimentao, devem ser levados em considerao
(Alves e Tudella, 2001; Delgado e Zorzetto, 2003).
O leite materno universalmente aceito como o
melhor alimento para os bebs tanto de risco como
normais, por oferecer vantagens econmicas,
imunolgicas, nutricionais, endocrinolgicas e
emocionais (vnculo me - beb) (Schanler et al., 1999;
Giugliani, 2000; Toma e Monteiro, 2001; Carvalho e
Tamez, 2002). Alm disso, o aleitamento materno tem
vantagens que no so oferecidas por nenhuma outra
tcnica. A amamentao natural promove o
desenvolvimento craniofacial do beb pelos
movimentos adequados da musculatura oral, fechando
um circuito fisiolgico da suco, respirao e
deglutio corretas e prevenindo assim alteraes de
hipodesenvolvimento, malocluses e problemas
articulatrios (Laan, 1995; Hernandez, 2001).
A habilidade de suco considerada uma
atividade flexora que facilita a alimentao bem-
sucedida. Para tanto o beb deve obter uma postura
apropriada e fisiolgica, chamada de "enrolamento".
O padro de suco (suckling), realizado pelo beb
recm-nascido um padro primitivo, que consiste
em movimentos de lngua para frente e para trs,
como se houvesse uma "lambida". Os lbios
permanecem frouxos em volta do bico e h
movimentos combinados de abrir e fechar a
mandbula. (Arvedson, 1998; Dowling, 1999;
Hernandez, 2001).
Nos bebs, durante a amamentao no seio, a
preenso do mamilo acontece aps o reflexo de
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Amamentao de prematuros com menos de 1500 gramas: funcionamento motor-oral e apego.
busca que direciona os lbios para o estmulo,
constituindo um precursor da suco (Neiva et al.,
2003). Esta preenso da ponta do mamilo pela lngua
contra palato duro determina uma presso positiva
intra-oral. Para ocorrer a ejeo do leite dentro da
cavidade oral ter de haver uma mudana de presso
de positiva para negativa. Isto ocorrer quando a
lngua deprimir sua parte medial, formando um canal
(canolamento lingual), e junto com o vedamento
anterior realizado pela lngua e os lbios e o
vedamento posterior da elevao de dorso de
lngua contra o palato mole, permitir a entrada do
alimento (Arvedson, 1998; Neiva et al., 2003).
Conforme Rocha et al. (2002), o aleitamento
materno em bebs pr-termo, quando comparado
com a populao de bebs a termo normais, mais
difcil de ser iniciado e mantido. Estudos realizados
apontam, entre outros fatores mais importantes que
dificultam-no, a separao prolongada da me -
beb, a ansiedade o estresse materno, o manejo
dos profissionais no suporte amamentao, a
diminuio da produo de leite, a insegurana que
a prpria me tem sobre a qualidade de seu leite, o
comportamento alimentar imaturo do recm-nascido
pr-termo (RNPT), principalmente, de menos de
1500 gramas e abaixo de 32 semanas e, finalmente,
as rotinas hospitalares (Lau e Schanler, 1996;
Schanler et al., 1999; Vasconcellos, 2001).
A insero da Fonoaudiologia nesse panorama
recente. O fonoaudilogo cuida dos aspectos
relacionados alimentao e ao aleitamento materno,
ao desenvolvimento da audio e da linguagem, como
tambm do contato me - beb: trata da comunicao
de maneira global, integrando seu trabalho a todas as
interfaces do trabalho multidisciplinar realizado no
berrio (Facchini et al., 2000).
O acompanhamento fonoaudiolgico oferece,
segundo vrios estudos, diversos benefcios para
os bebs de alto-risco, entre eles: a estimulao da
interao me - beb; a humanizao do berrio,
visando torn-lo um lugar mais adequado para o
desenvolvimento do beb; a transio mais rpida
da alimentao por gavagem para a alimentao por
via oral; a promoo do aleitamento materno; a
reorganizao dos estados de viglia do beb em
funo dos ciclos de sono, fome e estados de
ateno como uma maturao neurolgica mais
rpida (Hernandez, 2001); a deteco de crianas
com problemas auditivos, ocasionando um rpido
encaminhamento para investigao e tratamento
precoce (Costa et al., 2000); e a antecipao da alta
hospitalar, em muitos casos (Berezin et al., 1993).
Especificamente na assistncia alimentao, o
fonoaudilogo pode ter uma atuao fundamental,
propiciando uma estimulao oral adequada e a
facilitao da relao me - beb. A alimentao visa
o suprimento das necessidades nutricionais para o
crescimento adequado e, segundo Xavier (2003),
tambm um processo biopsicossocial complexo
que inclui estado de alerta, cognio,
desenvolvimento motor e maturao neurolgica,
alm da interao da me com o beb, organizando
as primeiras relaes (Spitz, 1998). O momento da
alimentao de grande interao entre me e filho,
ao ponto de o padro pausa/atividade estabelecer
as exigncias do beb quanto ateno que ele
deseja da me, intensificando o apego. Brazelton
(1988); Morizot (1999) afirmam que a me entra em
"sintonia" com seu beb acompanhando o ritmo dos
estados de conscincia (da viglia ao sono) e da fome
e saciedade, proporcionando-lhe a base do
aprendizado para manter-se em estado de interao
alerta, no qual o beb tem mais oportunidades de
aprender e se desenvolver emocionalmente.
A adequao da funo alimentar em bebs pr-
termo requer conhecimento do profissional tanto
sobre aleitamento materno quanto das tcnicas de
alimentao alternativas (parenteral, sondas,
gastrostomia). Alm disso, ele deve saber avaliar e
diagnosticar alteraes da funo oral motora para
promover condies de alimentao normal, assim
que seja clinicamente possvel. Andrade (1996)
aponta serem estes benefcios muito importantes
para os pr-termo e, portanto, justificam o incentivo
do aleitamento materno nestes bebs.
Levando em considerao que os bebs pr-
termo de muito baixo peso apresentariam
dificuldades para estabelecer a funo alimentar,
este estudo se prope a investigar as variveis
associadas qualidade da mamada, inclusive as
possveis associaes com alteraes orais
motoras e do vnculo, nesse grupo de bebs.
Mtodo
Para a realizao da pesquisa, foi utilizado um
Termo de Consentimento Informado obrigatrio para
pesquisas em seres humanos - (Resoluo nmero
01 de 13/06/88 - Conselho Nacional de Sade - CNS),
aprovado pelo Comit de tica do Grupo de Pesquisa
e Ps-Graduao do Hospital de Clnicas de Porto
Alegre, no protocolo nmero 01-277.
Foi realizado um estudo quantitativo,
observacional e transversal. A amostra foi
selecionada pelo mtodo de amostragem no-
probabilstico acidental ou de convenincia. Foram
includos 48 bebs pr-termo (menos de 37
semanas de idade gestacional), com peso menor
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de 1500 gramas, internados na Unidade de Terapia
Intensiva (UTI) Neonatal do Hospital de Clnicas
de Porto Alegre (HCPA), nascidos durante um
perodo de 12 meses. Foram excludos os RNPT
que apresentaram malformaes congnitas de
cabea e pescoo, portadores de sndromes,
inclusive HIV+, e bebs cujas mes no optaram
pela amamentao.
Esta pesquisa foi realizada na Unidade de
Internao Neonatal (Unin), do HCPA, no Rio
Grande do Sul. Esta unidade um centro de
referncia para o atendimento em Neonatologia e
a maioria dos bebs internados composta por
RNPT procedentes do prprio centro obsttrico,
da emergncia e de transferncias de outros
hospitais, principalmente do interior do Estado.
As informaes dos pacientes foram obtidas
consultando os pronturios padronizados do
Servio de Neonatologia, de onde foram coletados
dados da histria gestacional e do parto, condies
do beb ao nascer, peso, data da internao,
intercorrncias clnicas durante a internao,
diagnsticos, uso de sondas para alimentao,
condies clnicas gerais atuais. Alm disso, foi
realizada a entrevista estruturada com as mes para
a obteno de dados scio-demogrficos referentes
a escolaridade, renda familiar, idade da me,
companheiro e consultas pr-natais.
Realizamos uma avaliao do beb aplicando
os prot ocol os referent es s est rut uras e
funcionamento do sistema estomatogntico;
avaliao especfica dos reflexos orais; avaliao
da suco no-nutritiva (SNN) e funcional da
suco nutritiva (SN), quando prescrita pelo
mdico, como tambm realizao da observao da
amamentao, que constou de uma avaliao de
sinais de vnculo me - beb, adaptado dos
protocolos de observao de Chatoor (2002); Neiva
(2000); Sanches (2000); Carvalhes e Corria (2003)
(Apndice). Os sinais de vnculo me - beb foram
observados atravs de cinco itens: beb mantm o
alerta, contato visual, contato fsico, modo da me
segurar e me conversa com o beb. Cada item foi
considerado como peso um para o "sim", o que
somado d um escore mnimo de zero e mximo de
cinco, significando que mes que tiveram escores
menores de trs (pelo critrio estatstico da mediana
da amostra) apresentavam suspeita de alterao
de vnculo.
Para a anlise dos resultados do estudo foi
criado um banco de dados no programa Epi-info
6.0. Para anlise estatstica foi usado o programa
SPSS/PC 9.0. Para descrever a distribuio das
variveis foram utilizadas medidas de tendncia
central como mediana, mdia, moda e limites de
amplitude mnimo e mximo. Para verificar os
possveis fatores associados qualidade da
amamentao e variveis independentes
selecionadas da amostra foi utilizado o teste da
probabilidade exata de Fischer, que o teste
estatstico adequado s pequenas amostras (Jekel
et al., 2002). Considerou-se como significante
p < 0,05.
Resultados
O perfil das mes do estudo foi idade
predominante entre vinte e um e trinta e quatro
anos (45,8%), baixa escolaridade e baixa renda, 83%
tinham companheiro estvel e 54,2% eram
primigestas. Com respeito ao acompanhamento
pr-natal, apenas uma me no realizou nenhuma
consulta, sendo que a mdia de consultas foi de
cinco e a moda de seis consultas. Os limites de
amplitude mnima e mxima foram de zero a quinze
consultas, respectivamente. Das quarenta e oito
mes entrevistadas, trinta e duas (66,7%) admitiram
ter recebido orientao sobre a amamentao e
dezesseis (33,3%) no receberam.
Na Tabela 1 apresentam-se os dados da
distribuio das mes pelo local onde receberam
as orientaes.
TABELA 1. Distribuio das mes pelo local onde receberam as orientaes
sobre amamentao. Hospital de Clnicas de Porto Alegre, 2002.
Local da Orientao N %

pr-natal 4 12,5
no quarto 7 21,9
na UTI Neonatal 21 65,6
TOTAL 32 100,0
Legenda: N = nmero.
Dos 48 bebs que compem a amostra 23 (47,9%)
eram masculinos e 25 (52,1%), femininos. Com respeito
idade gestacional, a mdia foi de 30 semanas,
nascidos, na sua maioria (32, ou seja, 66,7%), de parto
cesreo, com peso mdio ao nascer de 1106 gramas,
36 (75%) com uso de ventilao mecnica, 48 (100%)
fez uso de sondas para alimentao, 87,7% foi
orogstrica, e com predominante alimentao mista
(mamadeira mais seio materno), prescrita pela equipe
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Amamentao de prematuros com menos de 1500 gramas: funcionamento motor-oral e apego.
responsvel. importante ressaltar que, na amostra
pesquisada, a mediana da idade gestacional ps-
natal dos bebs no momento da avaliao foi de 35
semanas e 4 dias. O tempo de hospitalizao da
amostra apresentou limites de amplitude mnimo e
mximo de 16 e 104, respectivamente. A mdia foi de
47 dias.
As estruturas do sistema estomatogntico
destes bebs foram avaliadas nos aspectos de
conformao, postura e tonicidade observando-se
que, a maioria da amostra, apresentou condies
de normalidade para estes itens.
Foram avaliados os reflexos orais de busca,
suco, mordida e engasgo cujos resultados podem
ser realizados na Tabela 2.
Cada um destes itens recebeu peso um para o
adequado, o que somado d um escore mnimo
de zero e mximo de quatro, significando que bebs
com escore menor que quatro tinham os reflexos
inadequados. Observou-se, ento que trinta e dois
(66,7%) tinham os reflexos adequados e dezesseis
(33,3%) estavam inadequados.
Os sinais de vnculo me - beb que foram
observados mostraram que sete (14,6%) das mes
fizeram escore zero, duas mes (4,2%) fizeram escore
um e trs mes (6,3%) fizeram escore dois,
constituindo o grupo de suspeita de alterao de
vnculo. O grupo que apresentou escores de trs a
cinco apresentou os seguintes resultados: dez
(20,8%) fizeram escore trs, dezoito (37,5%) fizeram
escore quatro e apenas oito (16,7%) fizeram escore
cinco, conforme Grfico 1.
TABELA 3. Variveis da avaliao fonoaudiolgica associadas significativamente
adequao da suco nutritiva. Hospital de Clnicas de Porto Alegre, 2002.
Legenda: *Teste Exato de Fischer; **Qui-quadrado de Pearson; N = nmero.
Distribuio na
Amostra
Valor p*
Variveis Independentes
N %
postura inadequada ao seio materno 8 66,7% p < 0,03
preenso do mamilo inadequada 13 76,5% p < 0,01
incoordenao da suco, deglutio e respirao 4 21,1% p < 0,02
fora inadequada 17 89,5% p < 0,02**
sem sustentao da fora 19 100% p < 0,01
ritmo inadequado 7 36,8% p < 0,01
beb no mantm o alerta 16 84,2% p < 0,03
suspeita de alterao de vnculo me - beb 8 66,7% p < 0,03
As variveis associadas significativamente
adequao da suco nutritiva foram a postura no
seio materno (SM), a preenso do mamilo, a
coordenao da suco, respirao e deglutio, fora
de suco, sustentao da fora de suco, ritmo,
estado de alerta e suspeita de alterao vnculo me -
beb constituindo-se nas dificuldades para estabelecer
a amamentao, nesta amostra, conforme Tabela 3.
Todos os 12 (100%) bebs com suspeita de
alterao de vnculo no mantinham o alerta durante a
mamada e estas variveis apresentaram-se associadas
(p < 0,01). Dos 36 (100%) bebs que no apresentaram
suspeita de vnculo apenas 16 (44,4%) mantiveram o
alerta. Esta associao manteve-se mesmo controlada
pelas variveis de idade da me e renda familiar.
Da mesma forma, com respeito varivel da me
conversa com o beb podemos observar que todos
os 12 (100%) dos bebs que apresentaram suspeita
de alterao de vnculo tiveram mes que no
conversaram durante a mamada e apresentaram
associao significativa (p < 0,03).
TABELA 2. Adequao dos reflexos orais. Hospital de Clnicas de Porto
Alegre, 2002.
Legenda: N = nmero.
Reflexo Oral Adequado Dbil Exacerbado Ausente
N % N % N % N %
busca 43 89,6 4 8,3 1 2,1 0 0
suco 45 93,8 1 2,1 2 4,2 0 0
mordida 38 79,2 3 6,3 7 14,6 0 0
engasgo 44 91,7 4 8,3 0 0 0 0
GRAFICO 1. Distribuio das dades pelo escore de suspeita
de alterao de vnculo. Hospital de Clnicas de Porto Alegre,
2002.
4,20%
6,30%
20,80%
37,50%
16,70%
14,60%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
0 1 2 3 4 5
escores
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Discusso
A presente pesquisa no apresentou ocorrncia
de associaes significativas do desfecho com os
fatores scio-demogrficos. Isto pode estar
relacionado com as possveis limitaes
metodolgicas (tamanho da amostra), mas tambm
est de acordo com o fato de a prematuridade no
ter seu principal determinante nas condies
socioeconmicas (Puffer e Serrano, 1988).
No atual estudo, 50% das mes realizaram de
cinco a sete consultas pr-natais, como preconizado
pela OMS. Embora este resultado seja alentador
quando relacionado s orientaes sobre
amamentao no pr-natal, apenas 12,5% das mes
referiram ter recebido alguma informao sobre este
assunto nestas consultas. Este resultado apresenta
ndice pior que o estudo de Sanches (2000) - em
que apenas 36,8% das mes receberam orientaes
de aleitamento nas consultas pr-natais - e de Segall
(1996) - em cuja pesquisa 40% somente referiram
ter tido orientao. Ele coincide com os resultados
de Fogo (2000), que em sua pesquisa com mes de
prematuros constatou que estas no receberam
qualquer orientao para o aleitamento durante o
perodo do pr-natal. Embora a gestao seja mais
curta, isto no justifica tal prtica.
Schanler et al. (1999); Giugliani (2000) referem
que a preparao para a amamentao muito antes
do parto, comprovadamente contribui para o sucesso
do aleitamento. As futuras mes deveriam refletir
sobre a alimentao do filho durante o perodo pr-
natal, quando a gravidez est bem estabelecida.
Deveriam realizar uma ou mais consultas pr-natais
para comentar sobre a amamentao e sobre outros
aspectos da puericultura que possam suscitar
dvidas. Nesta pesquisa, esta prtica foi pouco
referida pelas entrevistadas.
Por outro lado, 65,6% das mes entrevistadas
admitiram ter sido orientadas na UTI Neonatal. Um
ndice parecido foi obtido no estudo de Lima e
Peterlini (1996), no qual 62% das mes admitiram
ter recebido orientaes durante a internao. Este
resultado sugere que muito importante ter uma
equipe, na UTI Neonatal, preparada para orientar
estas mes, uma vez que o aleitamento materno
parece no ser valorizado em instncias do sistema
de sade, anteriores ao parto.
Analisando as caractersticas dos bebs da
amostra pode-se salientar que a idade gestacional
ao nascer apresentou uma mdia de 30 semanas. O
peso mdio ao nascer foi de 1106,77 gramas.
Portanto, apresentaram como era esperado, um perfil
de prematuridade extrema e muito baixo peso,
constituindo um grupo de alto risco para todos os
nveis: biolgico, ambiental e social.
A maioria dos bebs, 32 (66,7%), nasceu de
parto cesreo, resultado coincidente com estudos
de pr-termo (Grupo Colaborativo de Estudos
Perinatais, 1996; Rocha et al., 2002) que tambm
obtiveram ndices superiores a 50%. Estes
resultados podem estar sugerindo que a indicao
do parto cirrgico, nestes casos, contribui para um
melhor prognstico na sobrevida de pr-termo em
risco de vida (Levy e Rainho, 2003).
Com respeito ventilao mecnica, 75%
tiveram algum suporte ventilatrio. Este dado era
esperado, uma vez que alteraes respiratrias
devido imaturidade do sistema respiratrio e/ou
neurolgico so mais freqentes em pr-termo com
menos de 1500 gramas. Porm, embora a literatura
aponte este fator como de risco para o
desenvolvimento adequado da funo alimentar
(Xavier, 2003), no houve associao significativa
com a adequao da mamada, na presente pesquisa.
Em relao ao uso de sonda para alimentar os
bebs, 100% da amostra fez uso desta forma de
alimentao, sendo que em 87,7% foi orogstrica.
O uso prolongado das sondas na cavidade oral
pode contribuir para alterar as estruturas orais,
principalmente o palato duro e mole e a gengiva
superior, na sua forma, na mobilidade e/ou
tonicidade e, principalmente, na sensibilidade oral.
Porm, parece ser prefervel sonda nasogstrica
pelo fato de no interferir na respirao do beb, o
que leva muitas vezes fadiga e dessaturao na
hora da alimentao, justificando este resultado
(Hernandez, 2001).
Com relao aos reflexos orais verificou-se que
dos quarenta e oito bebs avaliados 66,7%
apresentaram reflexos adequados. Dos 33,3% que
apresentaram reflexos orais inadequados
observamos mais alteraes no de busca, no qual
constatamos quatro (8,3%) dbil e apenas um (2,1%)
exacerbado. Destacamos como importante o reflexo
de busca ou procura porque segundo Schanler et al.
(1999) o precursor para a pega correta do mamilo,
direcionando os lbios e lngua para abocanhar o
bico e arola, provocando uma abertura adequada
da boca do beb e disparando o reflexo de suco.
Quando dbil, nos bebs pr-termo, este reflexo, pode
interferir no incio da suco indicando muitas vezes,
imaturidade (Alves e Tudella, 2001).
No reflexo de mordida, constatamos que sete
(14,6%) bebs apresentaram-no exacerbado. Esta
condio dificulta muito o incio do reflexo de suco,
147
Pr-Fono Revista de Atualizao Cientfica, v. 17, n. 2, maio-ago. 2005
Amamentao de prematuros com menos de 1500 gramas: funcionamento motor-oral e apego.
inclusive inibindo-o. A exacerbao deste reflexo
pode estar ligada ao estabelecimento de um padro
defensivo oral, que tenta proteger-se de estmulos
desagradveis e inadequados, (sonda orogstrica,
intubao, medicamentos) (Levy e Rainho, 2003), aos
quais os bebs pr-termo esto expostos
freqentemente e que nesta amostra foi evidente.
Apresentaram adequao da suco nutritiva
vinte e nove (60,4%) dos bebs observados. Com
relao aos itens da avaliao fonoaudiolgica da
adequao da suco nutritiva que associaram-se
significativamente a esta, temos em primeiro lugar
a postura ao SM. Dos doze (100%) bebs que
apresentaram postura inadequada ao SM, oito
(66,7%) tiveram suco nutritiva inadequada e dos
vinte e nove bebs que apresentaram suco
nutritiva adequada vinte e cinco (69,4%) tiveram a
postura adequada. Estes resultados coincidem com
estudos que apontam a postura correta como
condio indispensvel para a realizao de um
aleitamento adequado. Schanler et al. (1999);
Giugliani (2001) lembra que a postura da dade na
amamentao muito mais que um controle
funcional do corpo porque est relacionada aos
processos interativos da me com seu beb e com
o desempenho da funo motora oral.
Em segundo lugar a preenso do mamilo tambm
apresentou-se associada significativamente com a
adequao da suco nutritiva. Dos 17 bebs que
apresentaram preenso inadequada de mamilo, 13
(76,5%) tiveram tambm suco nutritiva
inadequada. Em contrapartida, Neiva, 1999,
encontrou na sua amostra apenas 18,3% de bebs
prematuros com esta dificuldade. De maneira geral,
os autores descrevem a importncia do encaixe da
boca do beb com a arola do mamilo,
principalmente, a partir de estudos de ultra-
sonografia, (Wein et al. (1993), que confirmaram a
contribuio dos movimentos linguais contra a
arola, massageando os seios lactferos, e influindo
positivamente na transferncia do leite da mama
para a cavidade oral.
Outra varivel que apresentou associao com
a adequao da mamada foi a coordenao da
suco, deglutio e respirao. Todas as vinte e
nove (100%) crianas que apresentaram suco
nutritiva adequada tiveram coordenao da suco,
deglutio e respirao, sendo que quatro (21,1%)
que apresentaram incoordenao das funes
tiveram suco nutritiva inadequada. Neiva (1999)
constatou no seu estudo que 98,3% da amostra
tambm tiveram coordenao das funes,
coincidindo com os achados desta pesquisa. A
dificuldade de coordenao das funes
neurovegetativas nos prematuros que contribui
para o insucesso da alimentao, bem comentado
na literatura. Segundo Arvedson (1998), antes de
trinta e quatro semanas de idade gestacional esta
coordenao no se desenvolve. Bebs imaturos,
com falhas na coordenao, correm mais risco de
aspirar o lquido para o pulmo. importante
ressaltar que, na amostra pesquisada, a mediana da
idade gestacional ps-natal dos bebs foi de trinta
e cinco semanas e quatro dias, portanto, com
condies maturacionais adequadas para iniciar a
via oral, sugerindo ser um dos fatores que justifica
o resultado encontrado.
Verificou-se, ainda, que as variveis fora,
sustentao da fora de suco e ritmo durante a
mamada, apresentaram associao significativa com
a adequao da suco nutritiva. Este resultado foi
tambm constatado por Neiva (1999), que observou
que os bebs pr-termo que apresentaram estas
variveis adequadas no apresentaram padres
atpicos ou alterados de suco nutritiva. Segundo
Brazelton (1999); Hernandez (2001); Xavier (2003),
estes trs fatores so de fundamental importncia
para a organizao e o xito da alimentao no
neonato. Embora a suco seja um ato reflexo no
incio da vida, existem variaes individuais dos
bebs para reagir aos estmulos. A criana suga
num padro regular de surtos e pausas, mantendo
uma determinada fora que permita receber todo o
alimento com o qual precisam se nutrir. A fora est
relacionada diretamente tonicidade de lngua,
como tambm ao tnus global. freqente que
RNPT apresentem fora diminuda como constatado
por Machado (1996), no seu estudo, no qual 48%
dos prematuros tiveram fora de suco fraca. Na
presente pesquisa dos 19 bebs que tiveram suco
nutritiva inadequada 17 (89,5%) apresentaram
tambm fora inadequada durante a mamada. J o
ritmo de suco pode variar no decorrer da mamada,
apresentando pausas mais longas, no final da
alimentao, possivelmente, ligadas ao mecanismo
fisiolgico da saciao e do cansao causado pelo
trabalho muscular (Xavier, 2003). Em prematuros
muito imaturos, esta auto-regulao pode no estar
presente, ocasionando problemas na hora da
alimentao, com amplas repercusses para a vida
deste beb.
Observou-se que dos 19 (100%) bebs que
tinham suco nutritiva inadequada 16 (84,2%) no
mantinham o estado de alerta na amamentao,
estando esta varivel associada significativamente
adequao da suco nutritiva e suspeita de
alterao de vnculo me - beb. Os estados de
conscincia so apontados na literatura como fator
Pr-Fono Revista de Atualizao Cientfica, v. 17, n. 2, maio-ago. 2005
Delgado e Halpern 148
de influncia no sucesso alimentar (Brazelton, 1988).
Este autor afirma que a predominncia dos estados
de sono termina interferindo na manuteno do
ritmo e da sustentao da fora na mamada ao
mesmo tempo que determina uma falha no feedback
interacional da dade. Este fato foi confirmado no
presente estudo.
Na varivel suspeita de alterao do vnculo me
- beb verificamos que 25% da amostra apresentava
esta condio. A adequao da suco nutritiva
tambm associou-se significativamente a esta
varivel. Das doze (100%) crianas que apresentavam
suspeita de alterao, oito (66,7%) apresentaram uma
suco nutritiva inadequada. As mes de RNPT
apresentam limiares altos de estresse e menos
tolerncia s frustraes e esses bebs, por sua vez,
so menos expressivos e mais estressados, portanto,
espera-se que o desenvolvimento do vnculo e da
comunicao acontea de forma mais lenta e difcil,
do que nos bebs a termo. Lau et al. (2000) apontam
que os comportamentos negativos dos parceiros,
na alimentao, podem levar a quadros de failure-to-
thrive, ou seja, falhas ou atrasos de desenvolvimento.
Independente das habilidades do beb para se
alimentar, a impacincia ou inexperincia da me,
durante a amamentao, podem levar ao beb a um
desempenho inadequado. Sameroff (1999) ressalta
que o estado psicolgico e a disponibilidade da me
para amamentar, mais do qualquer outro fator, podem
facilitar ou impedir o sucesso do aleitamento materno.
Estes argumentos poderiam ser alguns dos fatores
que reforam o presente achado.
Todos os 12 bebs (100%) que apresentaram
suspeita de alterao de vnculo tiveram mes que
no conversaram durante a mamada e estas variveis
apresentaram-se associadas significativamente.
Xavier (2003), afirma que o dilogo se desenvolve
cedo entre uma me e seu beb, desde quando ela o
alimenta. Faz parte da avaliao do RN verificar a
qualidade do contato inicial entre a me e seu beb.
A formao de um vnculo adequado nos dias que
se seguem ao nascimento a primeira garantia para
o recm-nascido normal da resoluo favorvel de
crises futuras de seu desenvolvimento. Para o recm-
nascido prematuro, enfermo, ou envolvido em
condies socioeconmicas adversas, a interao
pode representar a diferena entre a negligncia e
maus tratos, e a possibilidade de uma infncia
saudvel (Baldiniv e Krebs, 2001). Existem mes que
verbalizam mais que outras, independentemente do
comportamento do beb. Deve-se observar o
ambiente e verificar se ele no dificulta este
procedimento de vocalizao. A me precisa algumas
vezes estar sozinha para sentir-se mais vontade e
"conversar" com seu beb (Xavier, 2003). Baldiniv e
Krebs (2001) ressaltaram que a prematuridade uma
experincia traumtica para me e cerca o recm-
nascido de dficits interacionais. A importncia da
ateno ao beb durante o aleitamento busca sempre
observar se ocorre o contato olho a olho e pode
indicar dois sinais significativos de problema de
interao me - beb que so a ausncia de
estimulao ttil e auditiva. Uma situao de vnculo
comprometido pode envolver medidas como
adiamento da alta hospitalar, entre outros.
Concluso
Com este estudo conclui-se que as variveis
associadas significativamente adequao da
suco nutritiva foram a postura no SM, a preenso
do mamilo, a coordenao da suco, respirao e
deglutio, fora de suco, sustentao da fora
de suco, ritmo, estado de alerta e suspeita de
alterao vnculo me - beb constituindo-se nas
dificuldades para estabelecer a amamentao, nesta
amostra. Mesmo assim, a prevalncia da
amamentao mista foi de 60%.
Embora com limitaes que dizem respeito ao
tamanho amostral, que no permitem generalizar suas
concluses, este estudo permitiu vislumbrar algumas
implicaes prticas para o incentivo amamentao.
Um fator que ficou evidenciado em relao
interveno do fonoaudilogo na equipe da UTI
Neonatal que possvel, atravs da avaliao
oral e da observao da amamentao, detectar
dificuldades iniciais, muitas vezes passveis de
modificao, que colocam em risco o processo de
aleitamento. Considerando a importncia da
amamentao para o desenvolvimento da criana,
parece que a atuao do fonoaudilogo inserido
na equipe multidisciplinar pode acrescentar
aspectos especficos da preveno da disfuno
motora oral, capacitando os outros profissionais
para encaminharem estes casos para efetivo
tratamento fonoaudiolgico, quando necessrio.
O fato da adequao da mamada estar associada
significativamente suspeita de alterao de vnculo
me - beb, embora tenha que ser analisado com
cautela devido s limitaes do estudo, um tema
que deve ser aprofundado em futuras pesquisas
devido aos desdobramentos e ao impacto que isto
pode vir a ter no desenvolvimento mental sadio das
crianas. Poder detectar precocemente vnculos
inadequados atravs da observao da mamada
pode ser uma forma simples e efetiva de preveno
de sua sade mental e distrbios de comunicao,
desta populao de risco.
149
Pr-Fono Revista de Atualizao Cientfica, v. 17, n. 2, maio-ago. 2005
Amamentao de prematuros com menos de 1500 gramas: funcionamento motor-oral e apego.
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Pr-Fono Revista de Atualizao Cientfica, v. 17, n. 2, maio-ago. 2005
Delgado e Halpern 150
Apndice
Protocolo de Avaliao Fonoaudiolgica do Sistema Estomatogntico (SE)
Avaliao das estruturas do SE
1. Simetria das hemifaces
( ) sim
( ) no
2. Postura de lbios
( ) c/ vedamento
( ) s/ vedamento
3. Tonicidade labial
( ) normal
( ) hipertnicos
( ) hipotnicos
4. Postura de lngua
( ) retrada
( ) protruda
( ) soalho da boca
( ) ponta na papila
( ) dorso elevado
5. Conformao de lngua adequada
( ) sim
( ) no
6. Tonicidade lingual
( ) normal
( ) hipertnica
( ) hipotnica
7. Tonicidade de bochechas
( ) normais
( ) hipertnicas
( ) hipotnicas
8. Presena de coxins
( ) sim
( ) no
9. Palato duro
( ) normal
( ) ogival
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Pr-Fono Revista de Atualizao Cientfica, v. 17, n. 2, maio-ago. 2005
Amamentao de prematuros com menos de 1500 gramas: funcionamento motor-oral e apego.
Avaliao dos reflexos orais
1. Reflexo de busca
( ) adequado
( ) ausente
( ) exacerbado
( ) dbil
2. Reflexo de suco
( ) adequado
( ) ausente
( ) exacerbado
( ) dbil
3. Reflexo de mordida
( ) adequado
( ) ausente
( ) exacerbado
( ) dbil
4. Reflexo de engasgo
( ) adequado
( ) ausente
( ) exacerbado
( ) dbil
Avaliao da suco no-nutritiva (SNN)
1. Suco elicitada facilmente
( ) sim
( ) no
2. Vedamento labial na SNN
( ) sim
( ) no
3. Lngua na SNN
( ) canolamento
( ) protruso
( ) posteriorizao
( ) tremores
4. Mobilidade funcional de lngua na SNN
( ) sim
( ) no
5. Movimento ntero-posterior de mandbula
( ) sim
( ) no
6. Movimentos alterados de mandbula
( ) abertura exagerada
( ) trancamento
( ) tremores
( ) no apresenta
7. Ritmo
( ) sim
( ) no
8. Nmero de ecloses por pausa
__ __ x 1
9. Fora
( ) adequada
( ) moderada
( ) dbil
10. Sustentao da fora
( ) sim
( ) no
Avaliao da suco nutritiva (SN)
1. Adequao da postura ao SM
( ) sim
( ) no
2. Adequao da preenso do mamilo
( ) sim
( ) no
3. Vedamento labial na SN
( ) sim
( ) no
4. Lngua na SN
( ) canolamento
( ) protruso
( ) posteriorizao
( ) tremores
5. Mobilidade funcional de lngua na SN
( ) sim
( ) no
6. Movimento ntero-posterior de mandbula
( ) sim
( ) no
7. Movimentos alterados de mandbula
( ) abertura exagerada
( ) trancamento
( ) tremores
( ) no apresenta
8. Ritmo
( ) sim
( ) no
9. Nmero de ecloses por pausa
__ __ x 1
10. Fora
( ) adequada
( ) moderada
( ) dbil
Pr-Fono Revista de Atualizao Cientfica, v. 17, n. 2, maio-ago. 2005
Delgado e Halpern 152
11. Sustentao da fora
( ) sim
( ) no
12. Coordenao da suco-respirao-deglutio
( ) sim
( ) no
13. Estado de conscincia durante a mamada
( ) sono profundo
( ) alerta
( ) sono leve
( ) irritao
( ) sonolncia
( ) choro
14. Sinais de estresse
( ) escape de leite
( ) soluo
( ) engasgo
( ) cianose
( ) queda de saturao
( ) palidez
( ) choro
( ) no apresenta
Avaliao de sinais de vnculo me - beb
1. Beb mantm estado de alerta
( ) sim
( ) no
2. Modo da me segurar o beb
( ) firme, com confiana
( ) com dificuldade de manipular
( ) de maneira frouxa
3. Contato visual
( ) mantm contato todo o tempo
( ) faz contato eventual
( ) ausncia de contato visual
4. Contato fsico
( ) toques maternos durante a mamada
( ) ausncia de toques
5. Me conversa com o beb
( ) sim
( ) no
Endereo para correspondncia:
Susana Elena Delgado
R. Pedro Chaves Barcellos, 892/201 - Porto Alegre - RS - CEP: 90450-010.