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Universidad Jurez del Estado de Durango

Facultad de Medicina
Campus Gmez Palacio, Dgo.

HISTORIA CLNICA



















ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
Abuela: La paciente refiere no recordar las causas de muerte de sus 4 abuelos.
Padres: Padre finado debido a causa de enfisema pulmonar. Madre muere a causa de causas naturales.
Conyugue: En aparente buen estado de salud.
Hijos: Dos hijas, ambas en aparente buen estado de salud.

FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre: Yolanda Gallegos Mrquez Edad: 62 aos Sexo: F Estado civil: casada
Ocupacin: ama de casa Origen: Lerdo, Durango. Reside: Lerdo, Dgo. Nacionalidad: mexicana
Direccin: col. Villa Jardn Religin: Catlica Tipo de interrogatorio: indirecto Fecha de
ingreso: 01/05/14 Fecha de elaboracin: 02/ Mayo/14

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS
HABITACIN
Casa: Propia. No. De personas que habitan: cuatro
Paredes : Block Techo: Losa. Piso: Vitropiso
Servicios bsicos: Luz (X) Agua (X) Drenaje (X) Telfono (X )
HBITOS TXICOS
Alcoholismo: No refiere.

Tabaquismo: No refiere.

Toxicomanas: No refiere.










TERAPUTICA EMPLEADA
Ketorolaco 30mg IV c/8
hrs.
Metamizol 1g IV c/8 hrs.
Cefotaxima 18 IV c/8 hrs.
Omeprazol 40mg c/12
hrs.
Nalbufina amp c/12
hrs.
Metoclopramida 1 amp
IV c/ 8 hrs








PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente ingresa el 01 de Mayo del 2014 a hospital, a raz de dolor intenso en zona
abdominal irradiado hacia la espalda, escalofros, nuseas y vmito. Hace referencia a
pequeos dolores en meses anteriores tratados con AINEs. El 02 de Mayo se le diagnostica
con pancreatitis ya estando hospitalizada.

INTERROGATORIO POR APARATO Y SISTEMAS
DIGESTIVO
Colecistectoma.
NEUROLGICO
Ciruga de adenoma hipofisario.
CARDIOVASCULAR.
Hipertensin Arterial.
ENDOCRINO
Hipotiroidismo.
RESPIRATORIO
Sin datos patolgicos.
RGANOS DE LOS SENTIDOS
Sin datos patolgicos.
URINARIO
Sin datos patolgicos.
MUSCULO ESQUELTICO
Sin datos patolgicos.
GENITAL
Sin datos patolgicos.
HEMATOLGICO
Sin datos patolgicos.


EXPLORACIN FSICA
ASPECTO GENERAL HABITUS EXTERIOR
Constitucin: pcnico
Conformacin: endomofa
Edad aparente: Edad aparente mayor a la
cronolgica.
Posicin: Decbito dorsal
Integridad: Completa.

Sexo: Mujer.
Facies: tiro-txica
Orientacin: En sus tres esferas.
Actitud: forzada
SIGNOS VITALES
TA: 90/60 mmHg FC: 87/min.

FR: 20/min. Temperatura: 37C
CABEZA

CUELLO

TORAX

ABDOMEN


EXTREMIDADES

GENITOURINARIO

DORSO

COLUMNA



PANCREATITIS

La enfermedad inflamatoria del pncreas se puede clasificar en: 1) pancreatitis aguda o 2)
pancreatitis crnica.
Las causas comunes de la pancreatitis aguda son: los clculos biliares, el alcohol,
hipertrigliceridemia, colangiopancreatografa retrgrada endoscpica, traumatismos, estado post
operatorio (despus de operaciones abdominales y extra abdominales), frmacos y disfuncin de
esfnter de Oddi. Dentro de las causas poco frecuentes se encuentran: las causas vasculares y
vasculitis,trastornos del tejido conjuntivo y prpura trombocitopnica trombtica, cncer de
pncreas, hipercalcemia, divertculo periampollar, pncreas divisum, pancreatitis hereditaria,
fibrosis qustica, insuficiencia renal. Y en las causas raras: Infecciones y cuadros autoinmunitarios.
La pancreatitis aguda evoluciona en tres fases:
1) Activacin de enzimas digestivas en el interior del pncreas y dao de clulas acinares.
2) Activacin, quimioatraccin y secuestro de leucocitos y macrfagos en el pncreas.
3) La tercera fase depende de los efectos de las enzimas proteolticas y las citosinas
activadas, liberadas por el parnquima inflamado, en rganos distantes.
Estudio del paciente
El dolor abdominal es el sntoma principal de la pancreatitis aguda; vara desde una molestia leve
hasta un cuadro incapacitante. De manera caracterstica el dolor es constante y terebrante, se
sita en la zona epigstrica y regin periumbilical y suele irradiar al dorso y tambin al trax. El
dolor suele ser ms intenso cuando la persona este decbito, y puede sentir alivio en posicin casi
feta. A menudo surgen nusea, vmito y distencin abdominal, por la hipomotivilidad gstrica e
intestinal y la peritonitis qumica.
El paciente muestra un cuadro muy doloroso y est ansioso, situacin que se advierte en la
exploracin fsica. Son bastante frecuentes otros signos como la febrcua, taquicardia e
hipotensin. A veces surge choque y puede ser consecuencia de: 1) hipovolemia, 2) mayor
formacin y liberacin de pptidos cinnicos y 3) efectos genereales de las enzimas proteolticas y
lipolticas que pasan a la circulacin.
Se advierte dolor a la palpacin y rigidez muscular del abdomen; disminuyen o desaparecen los
ruidos intestinales.
Datos de laboratorio
El diagnstico de pancreatitis aguda por lo comn se apoya por la deteccin de un mayor
nivel de amilasa y lipasa sricas. Las cifras que son tres veces mayores de lo normal o
superiores corroboran el diagnstico. Sin embargo no hay relacin neta entre la intensidad
de la pancreatitis y la magnitud de los incrementos de las concentraciones de lipasa y
amilasa sricas.
No hay que olvidar que los aumentos del nivel de amilasa en suero y orina aparecen en
muchas entidades diferentes a la pancreatitis.
La leucocitosis aparece amenudo
Hemoconcentraciones de hematocrito > 44%; hiperazoemia con nitrgeno ureico
sanguneo (BUN) >22mg/100 ml o con ambos elemento, por la prdida de plasma en el
espacio retroperitoneal y en la cavidad peritoneal.
Hiperglucemia es frecuente y se debe a mltiples factores como disminucin de la
liberacin de insulina, aumento de la del glucagn y una mayor generacin de
glucocorticoides y catecolaminas por las suprarrenales
Hipocalcemia se detecta en el 25% de los pacientes y no se conoce su patogenia.
La tomografa computarizada confirma la impresin clnica de pancreatitis aguda incluso si
los niveles de amilasa y lipasa no exceden el triple. Ayuda a orientar en cuanto a la
gravedad de la pancreatitis aguda y los riesgos de morbilidad y de mortalidad y para
valorar las complicaciones del cuadro agudo.
Diagnstico
Cualquier diagnstico con dolor agudo e intenso de abdomen o del dorso debe sugerir al mdico la
posibilidad de pancreatitis aguda; tal dolor suele acompaarse de nusea, vmito, fiebre,
taquicardia y signos anormales en la exploracin abdominal.
Para plantear el diagnstico de pancreatitis aguda se necesita la presencia de los elementos
siguientes: dolor abdominal tpico, incremento de tres o ms veces el nivel de amilasa srica, de
lipasa i de ambos, signos confirmatorios en los estudios de imgenes transversales del abdomen, o
lo tres elementos en conjunto.
Las entidades por concluir en el diagnstico diferencial son: 1) perforacin de vscera hueca y
particular enfermedad ulcerosa pptica; 2) colecistitis aguda y clico vesicular; 3) obstruccin
intestinal aguda; 4) oclusin vascular mesentrica; 5) clico renal; 6) infarto del miocardio; 7)
aneurisma disecante de la aorta; 8) trastornos del tejido conjuntivo con vasculitis; 9) neumona;
10) cetoacidsis diabtica.
Pancreatitis aguda benigna
La mayora de los enfermos que tiene la forma aguda benigna sin falla de rganos, mejorar con
medidas sencillas de sostn que forman los componentes caractersticos del tratamiento en la
pancreatitis aguda: inactividad de intestinos, hidratacin intravenosa con soluciones cristaloides y
analgsicos.
Pancreatitis aguda grave
Los enfermos de pancreatitis aguda grave que adems presentan obesidad o hemoconcentracin,
tambin son tratados con inactividad de intestinos, hidratacin intravenosa con soluciones
cristaloides y analgsicos. Es recomendable que se emprenda la administracin de lquidos
intensiva. Medir el valor de hematocrito y BUN cada 12 h.
Los individuos que no mejoran con el incremento en el volumen de soluciones, con oxgeno nasal
para la hipoxemia, o con ambas medidas, deben ser transferidos al rea de cuidados intensivos
para la hidratacin total y vigilancia minuciosa, ante la posible necesidad de intubacin, y
ventilacin mecnica, hemodilisis y medidas de apoyo de la presin arterial.
Tratamiento
En la mayora de los pacientes (85% a 90%) con pancreatitis aguda, la enfermedad es de evolucin
limitada y cede espontneamente, en general 3 a 7 das despus de insaturado el tratamiento. Las
medidas habituales son: 1) analgsicos para dolor, 2) lquidos y coloides intravenosos para
mantener el volumen intravascular normal y 3) no dar alimentos por va oral. Adems de la
aspiracin nasogstrica y frmacos anticolinrgicos.















Metoclopramida:

Es un frmaco que estimula motilidad gastrointestinal superior. Sin estimular secreciones gstrica,
biliar y pancretica. til para tratar nausea y vmito, estasis gstrica, reflujo gastroesofgico,
esofagitis.
CONTRAINDICACIONES: No usar si es que la estimulacin de la motilidad gastrointestinal puede
ser peligrosa; por ejemplo, en presencia de hemorragia gastrointestinal, obstruccin mecnica o
perforacin. En pacientes con feocromocitoma, ya que el medicamento puede causar crisis
hipertensivas, probablemente asociadas a la liberacin de catecolaminas por el tumor. En
pacientes con sensibilidad.
INTERACCIONES CON OTROS FRMACOS: Los efectos de METOCLOPRAMIDA sobre la motilidad
gastrointestinal son antagonizados por medicamentos anticolinrgicos y analgsicos narcticos.
Los efectos aditivos sedativos pueden ocurrir si METOCLOPRAMIDA es administrada
conjuntamente con alcohol, sedantes, hipnticos, narcticos o tranquilizantes.
Se debe tener cautela en pacientes a los que se les est administrando inhibidores de la
monoaminooxidasa. Puede disminuir la absorcin gstrica de medicamentos, por ejemplo,
digoxina; mientras que puede aumentar la absorcin o la extensin de la absorcin en el intestino
delgado. Como la accin de METOCLOPRAMIDA influye en el trnsito del bolo alimenticio hacia el
intestino, y en su tasa de absorcin, se requiere ajustar la dosis de insulina, o el tiempo de
administracin en los diabticos. El cloranfenicol, cido acetilsaliclico, desimipramina,
doxorrubicina y propantelina, disminuyen la velocidad de absorcin de METOCLOPRAMIDA.
REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS:
En general, la incidencia de reacciones adversas se correlaciona con la dosis y la duracin de la
administracin del clorhidrato de METOCLOPRAMIDA.
Efectos sobre SNC: Cansancio, decaimiento, fatiga y lasitud; insomnio, cefalea, confusin,
mareos, con menos frecuencia se le asocia con depre-sin mental con tendencias suicidas.
Reacciones extrapiramidales: Las ms comunes son reacciones distnicas agudas,
incluyendo movimiento involuntario de piernas, gesticulacin, tortcolis, crisis
oculogricas, protrusin rtmica de la lengua, habla de tipo bulbar, trismus, opisttonos y,
raramente, estridor o apnea. En general, estos sntomas se contrarrestan en forma rpida
con difenhidramina.
Sntomas semejantes a Parkinson: Bradicinesia, tremor, facias semejantes a mscara,
discinesia tarda que por lo general se caracteriza por movimientos involuntarios de la
lengua, cara, boca o mandbula, y algunas veces, movimientos involuntarios del tronco
y/o extremidades; los movimientos pueden ser en apariencia coreoatetsicos.
Sntomas motores: Ansiedad, agitacin, insomnio, as como tambin incapacidad para
permanecer sentado, estos sntomas pueden desaparecer de manera espontnea, o
responder a la reduccin de la dosis.
Reacciones endocrinas: Galactorrea, amenorrea, ginecomastia, impotencia secundaria a
hiperprolactinemia, retencin de lquidos secundaria a la elevacin transitoria de
aldosterona.
Reacciones cardiovasculares: Hipotensin, hipertensin supraventricular, taquicardia,
bradicardia.
Reacciones gastrointestinales: Nusea, diarrea primaria.
Reacciones renales: Frecuencia urinaria e incontinencia.
Reacciones hematolgicas: Metahemoglobinemia en especial con sobredosis en los
neonatos. Existen algunos casos reportados de neutropenia, leucopenia y agranulocitosis
sin relacin clara con la administracin de METOCLOPRAMIDA.
Reacciones alrgicas: En pocas ocasiones edema angioneurtico, inclu-yendo edema
larngeo o gltico.
Diversos: Trastornos visuales, porfiria, se ha reportado una rara ocurrencia de sndrome
neurolptico maligno.
Eritema transitorio de la cara y parte superior del cuerpo, sin alteraciones en signos
vitales despus de la administracin de dosis altas por va I.V.

Justificacin de uso:
La paciente refiere nuseas y vmito signo del padecimiento actual, es bien utilizado, adems no
tiene interaccin con ninguno de los dems frmacos aplicados; as como sus reacciones
adversas no complican su actual estado.

Omeprazol:
INDICACIONES:
Esofagitis por reflujo gastroesofgico.
lcera duodenal, lcera gstrica benigna (incluyendo las producidas por AINEs).
Sndrome de Zollinger-Ellison.
Tratamiento de lcera gstrica y duodenal asociada a Helicobacter pylori.
MECANISMO DE ACCIN: el omeprazol es un inhibidor de la bomba de protones, que acta al
bloquear el paso final de la produccin de cido gstrico, al bloquear de manera especfica e
irreversible la enzima H+/K+ ATPasa en el medio cido de los canalculos secretorios de la clula
parietal, donde se convierte en su forma activa.
EFECTOS ADVERSOS: entre el 1 y 1.5 % de los pacientes tratados con omeprazol experimenta:
Dolor de cabeza
Diarrea
Dolor estomacal
Nusea
Mareo
Dificultad para despertar y prdida del sueo
INTERACCIN CON OTROS FRMACOS:
Como ocurre con algunos medicamentos inhibidores de las secreciones cidas o con el uso de anticidos, su
efecto se manifiesta alterando la absorcin de algunos medicamentos como el ketoconazol el cual
disminuye su absorcin. OMEPRAZOL puede retrasar la eliminacin del diacepam, fenilhidantona y la
warfarina.
Justificacin de uso
La paciente con diagnstico de pancreatitis no refiere ningn sntoma o signo indicador de uso de
omeprazol. Por lo tanto el frmaco est mal empleado.