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ANALGESIA NO
FARMACOLGICA EN
NEONATOS




beda de la Iglesia, Mara
Zapata Otero, David
Frigola Limeres, Maria Dolores
Garca Prieto, Olga
Martnez Nieto, Caridad
Moreno Navarro, Maria del Rosario
Pedreo Bernal, Mara del Carmen
Soriano Marn, Mara del Mar

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Bubok Publishing S.L 2014
1 Edicin
ISBN:
Impreso en Espaa /Printed in Spain




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Se lo dedico a mis compaeros
de Neonatos












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NDICE:
Introduccin pag 8
Fisiologa del dolor en el recin nacido pag 9
Consecuencias del dolor a corto y largo plazo pag 10
Justificacin de su uso pag 10
Estmulos dolorosos y estresantes en neonatologa pag 11
Medicin del dolor en el neonato pag 13
Tratamiento del dolor en el recin nacido pag 15
Medidas no farmacolgicas pag 16
Manejo del dolor en algunos procedimientos comunes pag 29
Bibliografa pag 30







8

Debemos pensar en el dolor- estrs en cada una
de nuestras actuaciones
La exposicin al dolor de forma temprana,
repetida y prolongada puede contribuir a la
aparicin de alteraciones en el desarrollo
cognitivo y en el aprendizaje

INTRODUCCIN
El dolor ha sido definido como toda experiencia
sensorial y emocional no placentera que est
asociada con dao tisular, o descrita como si lo
hubiera. Dicho dao es motivado por la puesta en
marcha de mecanismos hormonales diversos, as
como por un aumento del grado de estrs oxidativo.
Durante aos ha existido la falsa creencia de que el
recin nacido, por su inmadurez biolgica, percibe
menos el dolor y lo tolera mejor, estando
actualmente demostrada, en diversas investigaciones
en campos como la psicologa, anatoma y
neurofisiologa del recin nacido la falsedad de
ambos asertos.
Esta concepcin errnea del dolor ha motivado un
insuficiente tratamiento del mismo, con las
consiguientes consecuencias sobre la salud fsica y
psquica del recin nacido. Actualmente se dispone
9
de informacin sobre los efectos negativos que a
largo plazo puede tener la exposicin al dolor, sin
embargo, sin restar importancia a este aspecto, la
prevencin y tratamiento del dolor debera
considerarse como un derecho humano esencial de
los recin nacidos independientemente de sus
consecuencias a corto o largo plazo. En un reciente
estudio se identific que, a pesar de toda la
informacin disponible y de la sensibilizacin de los
profesionales, de 20.000 procedimientos dolorosos
evaluados solo el 35% recibieron algn tipo de
analgesia.

FISIOLOGA DEL DOLOR EN EL RECIN
NACIDO:
En el recin nacido, los receptores y vas de
transmisin y procesamiento del dolor estn ya
presentes, ya que durante la gestacin se han ido
desarrollando y madurando dichas estructuras y
mecanismos. Los primeros receptores cutneos para
el dolor se han detectado en la regin perioral ya a la
7 semana de edad gestacional, de forma casi
simultnea al inicio del desarrollo del neocrtex
fetal (8 semana), estructura integradora del dolor.
Hacia la 20 semana se han completado el resto de
receptores cutneo-mucosos, y en torno a la 30
semana de EG se establece la mielinizacin de las
vas del dolor en tronco cerebral, tlamo y
10
finalmente en los tractos nerviosos espinales,
completndose dicho proceso en torno a las 37
semanas. La no mielinizacin o mielinizacin
insuficiente no implica ausencia de transmisin del
estmulo doloroso, sino una transmisin ms lenta
del mismo. El sistema nervioso perifrico se
considera funcional en la semana 20
postconcepcional. La transmisin y respuesta al
dolor forma parte de un complejo sistema en el que
interaccionan numerosos mecanismos
neuroendocrinos, con componentes tanto de
sobreestimulacin como de inhibicin. En el recin
nacido a trmino y pretrmino estn inmaduros an
muchos mecanismos inhibitorios, por lo que el
neonato puede presentar incluso respuestas
fisiolgicas y hormonales exageradas frente a un
mismo estmulo doloroso que las mostradas por
nios de mayor edad o adultos, presentando menor
umbral del dolor cuanta menor es la edad
gestacional del paciente.

CONSECUENCIAS DEL DOLOR A CORTO Y
LARGO PLAZO
A corto plazo, el recin nacido, tras sufrir un
estmulo doloroso, puede experimentar un aumento
del catabolismo, del consumo de oxgeno, de la
frecuencia cardaca y respiratoria y de la tensin
arterial, consecuencia, entre otros, de un aumento de
11
la secrecin de hormonas relacionadas con el estrs
(catecolaminas, cortisol y glucagn).
El prematuro, adems, presenta mayor riesgo de
dao neurolgico por patologas como la hemorragia
intraventricular o la isquemia cerebral, por aumento
de la presin intracraneal.
El dolor, como fuente de estrs, sobre todo si se trata
de un estmulo ms o menos cronificado, puede
producir un aumento de la susceptibilidad a
infecciones, por la depresin del sistema inmune
derivada del mismo. A largo plazo, algunos estudios
sugieren que el dolor que se experimenta en las
primeras etapas de la vida puede exagerar la
respuesta afectiva-funcional frente a posteriores
estmulos o experiencias dolorosas. Por otro lado, el
dolor crnico ha sido implicado en el fenmeno de
muerte neuronal excitatoria, diferente de la
apoptosis y mediada por NMDA (N-metil-D-
aspartato), a nivel de diversas estructuras enceflicas
(hipotlamo, tlamo, hipocampo y crtex).

JUSTIFICACIN DE SU USO:
La exposicin al dolor tiene consecuencias a corto,
medio y largo plazo
El tratamiento insuficiente del dolor conlleva un
aumento de la morbimortalidad
12
Los nios de menor edad gestacional, reciben ms
de 134 procedimientos dolorosos en las dos primeras
semanas de vida y el 10% de los ms pequeos hasta
300 procedimientos dolorosos.
Las vas descendentes, que inhiben los impulsos
dolorosos entrantes, no maduran hasta el ltimo
trimestre, lo que significa que la sensibilidad al
dolor de los prematuros sea probablemente ms
elevada.
El manejo del dolor en los recin nacidos aunque
ha mejorado mucho todava es insuficiente.
La prevencin y tratamiento del dolor debera
considerarse como un derecho humano esencial de
los recin nacidos
Respuestas al dolor:
o Fisiolgicas: FC, TA, FR, desaturaciones, PIC
apneas, bradicardias
o Hormonales: Renina, catecolaminas y cortisol
o Comportamiento: llanto, expresin facial,
movimientos corporales, cambio de tono,
irritabilidad, letargia, alteracin sueo, intolerancia
alimentaria, hipo.
En ocasiones sern necesaria la analgesia
farmacolgica, pero las medidas no farmacolgicas
siempre deben usarse.
13

ESTMULOS DOLOROSOS Y ESTRESANTES
EN LA UNIDAD DE NEONATOLOGA :
- Luz y Ruido, alarmas no silenciadas
- Analticas capilares, venosas, punciones taln, vas
perifricas, epicutneos, vacunas..
- Canalizacin umbilical.
-Drenajes torcicos, abdominales
- Puncin lumbar o supra-pbica.
-Manipulaciones rutinarias (mdicos y enfermera)
- Cambio de paal, de postura, de sbanas ..
- Fondo de ojo para cribado de ROP
- Aspiracin orofarngea, colocacin de sonda
naso/orogstrica
- Ajustes de cnulas- mascarilla de CPAP
- Despegar esparadrapos
- Intubacin y ventilacin mecnica, aspiracin
endotraqueal
- Inyecciones SC e IM
En las unidades de cuidados intensivos neonatales
(UCIN) los procedimientos ms frecuentes que
causan dolor y dao tisular son las punciones
venosas, punciones con lancetas en el taln,
14
inserciones de catteres intravenosos y arteriales,
puncin lumbar y drenaje vesical. La puncin de
taln ha sido el mtodo convencional para la
extraccin de sangre en los neonatos.
Existen otros procedimientos, que causan dolor
como la insercin de sonda de alimentacin, la
aspiracin, las intubaciones y el retiro de cintas
adhesivas.
Estudios publicados demuestran que las
venopunciones causan menos dolor que la lanceta de
taln y parece ser el mtodo ms deseable para
obtener muestras de sangre en neonatos de trmino.
Otro estudio realizado en 374 mdicos, concluy
que an cuando los profesionales de la salud
consideran que los neonatos sienten dolor como los
adultos, no utilizaron medidas farmacolgicas ni
estrategias no farmacolgicas en procedimientos
considerados de moderados a muy dolorosos.
La frecuencia de los procedimientos en neonatos es
variable segn las UCIN. Hay neonatos que
requieren hasta 3 procedimientos invasivos por hora,
otros hasta 9 por semana, lo llamativo es que son
pocos los neonatos a quienes se les previene o
mitiga este dolor que producen estos
procedimientos.
En un estudio de 144 neonatos hospitalizados en
UCIN, se observ que fueron sometidos a 7 000
procedimientos, 6 000 de los cuales fueron por
puncin del taln para tomas de muestras de sangre.
15
El 28 % de los pacientes que se sometieron a estos
procedimientos recibi droga que de alguna manera
aliviaba el dolor por ellos producido, pero no
aplicada con el fin especfico de aliviar el dolor del
procedimiento sino para sedar y disminuir la lucha
del nio con el ventilador y facilitar el trabajo del
equipo mdico y slo 3 % se realizaron con ayuda
farmacolgica especfica para aliviar el dolor.
MEDICIN DEL DOLOR EN EL RECIEN
NACIDO
Las respuestas que se producen frente a un estmulo
doloroso, nos permiten, a su vez, establecer diversas
escalas y formas de detectar y en su caso mensurar
el grado de dolor en el recin nacido. Existen varias
escalas para medir el dolor en el recin nacido.
Deben ser fcilmente mensurables, reproducibles y
estar validadas para poder considerar su uso
habitual. Actualmente se recomienda la medicin
del dolor cada 4-6 horas, sobre todo tras la
aplicacin de cualquier procedimiento o estmulo
doloroso. Una de las escalas ms utilizadas es la de
Comfort, , que valora parmetros tanto fsicos como
conductuales. Una puntuacin igual o mayor a 17
indica necesidad de ajustar la analgesia.
16

Otra escala para medir el dolor es la escala de
CRIES, la cual valora aspectos conductuales y
fisiolgicos.

Mide 5 parmetros, cada parmetro se punta 0-1-2.
Siendo significativo a partir de 5.
Tenemos una serie de indicadores para valorar el
dolor:
17
1. Indicadores fisiolgicos: la frecuencia cardiaca y
respiratoria, la saturacin de oxgeno, el tono vagal,
los cambios en frecuencia cardiaca y respiratoria y
la sudoracin.
2. Indicadores comportamentales: Son el llanto, la
expresin facial (arrugar la frente, apretar los ojos
surcos nasolabiales y abrir la boca) y los
movimientos corporales (extender dedos, apretar
puos). Estos pueden estar ausentes en algunos
recin nacidos con disminucin del nivel de
conciencia o con parlisis farmacolgica.
3. Indicadores contextuales: la intensidad de la
estimulacin, el estado sueo/vigilia (menor
respuesta durante el sueo), la severidad de la
enfermedad, el estado de consciencia, la edad
gestacional, la edad postnatal y el tipo de dolor.

TRATAMIENTO DEL DOLOR EN EL
RECIN NACIDO
El planteamiento frente al dolor en el recin nacido
necesita, sin duda, la consecucin de varios
18
requisitos previos: una adecuada motivacin y
concienciacin de la necesidad de minimizacin de
estmulos dolorosos por parte de los profesionales
sanitarios a todos los niveles, la priorizacin de
medidas preventivas y la integracin de la familia en
dichas medidas.
Concepto de analgesia no farmacolgica:
Dentro del concepto de analgesia no farmacolgica
se incluyen una serie de medidas profilcticas y
complementarias que tienen como objeto la
reduccin del dolor y que no conllevan la
administracin de medicacin.
Su mecanismo de accin es variado, unas producen
liberacin de endorfinas endgenas y otras activan
ciertos sistemas de neuropptidos que tiene como
efecto final una accin potenciadora de los opiodes.
Por ltimo otras medidas tienen como objeto
distraer el dolor. Para obtener la mxima eficacia
tanto de las medidas farmacolgicas como de las no
farmacolgicas se requiere una adecuacin del
ambiente que debera ser silencioso y con una
intensidad lumnica baja.
De igual forma, el que exista una persona
responsable de la analgesia del nio durante el
procedimiento mejorar la eficacia de las medidas.
Las medidas no farmacolgicas se pueden utilizar
para el control del dolor de intensidad baja-media y
siempre deberan complementar a las medidas
19
farmacolgicas en el control de dolor ms intenso.
La evidencia sugiere que la analgesia profilctica
en la atencin del neonato prematuro crticamente
enfermo mejora el pronstico neurolgico de estos
pacientes. Sin embargo, es fundamental el trabajo en
equipo, en la bsqueda de aumentar el confort del
recin nacido adoptando medidas generales y
ambientales, utilizando frmacos previamente
conocidos, y contando con protocolos establecidos y
de fcil acceso.
MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS:
Organizacin de la Unidad Neonatal
Es la medida bsica para la prevencin y tratamiento
del dolor desde un punto de vista no farmacolgico.
En los protocolos de la unidad se deben contemplar
cuales son los procedimientos imprescindibles, la
agrupacin de tareas con normas de mnima
manipulacin, para evitar estmulos repetidos al
neonato, la limitacin y seleccin, en lo posible, del
tipo y momento del procedimiento, respetando el
sueo y el momento de la alimentacin del beb.
Debe promoverse un entorno adecuado, con
limitacin de ruidos y estimulacin luminosa
(cobertores, alternancia condiciones da y noche,
promueve el sueo, ganancia ponderal y desarrollo).
NORMAS PARA MANIPULACIN MNIMA:
(01- 05-09-13-17-21)
20
Se intentar realizar todos los procedimientos no
urgentes coincidiendo con dicho horario:
- No se realizarn procedimientos mdicos
rutinarios fuera de las horas previstas.
- Los horarios de las medicaciones intentarn
acomodarse al de la manipulacin.
- No realizar aspiraciones rutinariamente. Solo
si precisa.
- Tomar constantes manuales coincidiendo
con el horario.
- Agrupar las analticas para minimizar el
nmero de extracciones.
- Las tareas de limpieza de la incubadora se
acomodarn al horario.
- En caso de apnea-bradicardia realizar
estimulacin suave para evitar estrs
innecesario.
- Reducir al mnimo los estmulos visuales,
tctiles y sonoros.
- Se evitar procedimientos radiolgicos no
urgentes fuera del horario.
- El aseo diario del nio consistir slo en
limpieza de pliegues cutneos, ingles, cordn
21
umbilical, ojos, boca y arearetroauricular.
Evitar fisurar la piel.

Administracin de sacarosa:
Su eficacia ha sido ampliamente evaluada y
actualmente se puede concluir que es segura y
efectiva para el control del dolor en procedimientos
aislados (puncin de taln, venopuncin). No est
identificada la dosis ms efectiva ni para nios a
trmino ni para los prematuros pero la dosis que ms
se ha evaluado ha sido 0,2 cc de sacarosa al 20% de
preparacin en farmacia (en su defecto usar 3 sobres
de azcar comn (8 gr.) en 100ml de agua filtrada)
dos minutos antes del procedimiento doloroso.
La sacarosa debe conservarse a temperatura
ambiente y renovar en cada turno. No se debe
emplear indiscriminadamente para calmar la
irritabilidad. Se necesitan ms estudios para
determinar la seguridad en el uso repetido de dosis,
especialmente en los nios con extremado bajo peso
y los nios con asistencia respiratoria.
22
The Cochrane Library resumi los resultados de 15
estudios publicados de analgesia de sacarosa,
concluyendo que la sacarosa reduce los indicadores
fisiolgicos y/o conductuales de stress/dolor en
neonatos despus de estmulos dolorosos.
Varios estudios sugieren que el uso de sacarosa
controla el dolor en recin nacidos, pero existen
inconsistencias en la dosis y concentracin efectiva.
Varios estudios indican que la sacarosa al 12%
obtiene menor valoracin del dolor, menor
expresin facial del dolor, menor intensidad del
llanto comparada con la sacarosa al 24%.

Succin no nutritiva
La succin de una tetina reduce las puntuaciones en
los escores de dolor. El efecto mximo se consigue
cuando se utiliza la administracin de sacarosa junto
con la succin de una tetina.
Lactancia materna:
La succin, tanto del chupete, como del uso de la
lactancia materna con fines no nutritivos, se ha
mostrado eficaz para disminuir el grado de dolor en
el recin nacido. En una reciente revisin de la
Cochrane se ha demostrado la efectividad en el
tratamiento del dolor de la lactancia materna bien
directamente o bien mediante suplemento de
bibern, frente al placebo, con resultados similares
al uso de glucosa. Los componentes de la lactancia
23
materna que pueden contribuir al efecto analgsico
incluyen la presencia de una persona reconfortante
(la madre), la sensacin fsica de contacto piel a piel,
la distraccin de la atencin y la dulzura de la leche
materna. Tomar el pecho durante el procedimiento
doloroso disminuye el llanto y la expresin
dolorosa. Reduce el dolor comparado con placebo y
tiene similar efecto que la sacarosa + chupete. El
porcentaje de nios que lloran durante el
procedimiento se reduce en un 40%. El tiempo de
llanto se reduce en un 50% y existe un menor
incremento en la frecuencia cardiaca. Tambin se ha
demostrado que la administracin de leche de madre
previamente al procedimiento reduce los signos de
dolor. No hay estudios en nios prematuros.
Cada vez est ms justificado su uso por otros
beneficios en la adecuada colonizacin del tracto
intestinal (reduce el ndice de enterocolitis
necrotizante).



24
Cuidado madre canguro:
La utilizacin de la posicin canguro durante un
procedimiento doloroso es una medida no
farmacolgica efectiva e inocua para control del
dolor. Su utilizacin rutinaria, dados sus efectos
positivos sobre organizacin neurolgica del
prematuro, podran contrarrestar los efectos que los
procedimientos dolorosos tienen en el
comportamiento y en la calidad del sueo de estos
nios.
La frecuencia cardiaca y el tiempo de llanto son
menores cuando se realiza una puncin en posicin
canguro.


Cuidados tipo canguro: En 1979, los doctores Rey y
Martnez, del Hospital de San Juan de Dios de
Bogot (Colombia), preocupados por el nmero
insuficiente de incubadoras para atender a los nios
prematuros y por la alta tasa de infecciones
hospitalarias, iniciaron un programa de cuidados del
prematuro que, en sntesis, consista en colocar al
nio en contacto piel con piel entre los pechos de su
madre, alimentarle con leche materna, adelantarle el
25
alta y continuar con este tipo de cuidados en el
domicilio. Despus de ms de tres dcadas, parece
claro que el mtodo canguro debera ofrecerse a
todos los nios prematuros o recin nacidos a
trmino enfermos como una alternativa al cuidado
en incubadora, ya que es efectivo para el control de
la temperatura, favorece la lactancia materna y
fortalece la vinculacin madre/padre-hijo.
El mtodo canguro se define como el contacto piel
con piel entre la madre y el nio prematuro de la
forma ms precoz, continua y prolongada y si es
posible con lactancia materna.
Criterios de inclusin:
-Temperatura estable.
- Ausencia de bradicardia o desaturacin con la
manipulacin.
- Desde cualquier edad gestacional, aunque slo se
ha experimentado desde las 27SG.
- Especialmente indicado en madres adolescentes o
con problemas sociales.
Criterios de exclusin:
- Peso inferior a 1000g.
- Oxigenoterapia con FiO2 superior a 40%.
26
- Aislamiento por riesgo infeccioso.
Tcnica para llevar a cabo los cuidados tipo
canguro:
Se coloca al nio entre sus pechos, de forma que la
pared anterior del trax del nio entre el contacto
con la piel de la madre. La cabeza del nio debe
volverse hacia un lado y es aconsejable mantenerla
en una posicin levemente extendida para que la va
respiratoria quede libre y se permita el contacto
visual entre la madre y el nio. La respiracin de la
madre ayudar a estimular la respiracin del nio.
Existe la opcin sujetar al nio a la madre con una
banda de tela, de tal forma que sta pueda ponerse
de pie y realizar todo tipo de movimientos sin que el
nio corra riesgo de caerse. En muchas unidades
neonatales no se fija el nio a la madre, simplemente
se le cubre con la ropa de ella o con una manta y la
propia madre le sujeta con sus manos. El nio debe
estar desnudo, cubierto con gorro y patucos, y
opcionalmente con paal recortado por delante para
facilitar el contacto piel con piel.
Salir de la incubadora para realizar cuidados
canguro supone un cierto estrs para el recin
nacido, por lo que se aconseja que permanezca en
cuidado canguro entre 90 y 120 minutos como
mnimo, ya que menos tiempo de contacto piel con
piel no parece ofrecer ventajas.
27
En la actualidad, se considera que la prctica del
mtodo canguro es uno de los instrumentos ms
valiosos de los que disponemos para aumentar los
estmulos positivos que puede recibir el recin
nacido prematuro para mejorar su desarrollo.El
recin nacido nace con la necesidad de encontrarse
con su madre, ella es el entorno ms seguro para l.
El mtodo canguro proporciona beneficios para el
prematuro, para los padres y econmicos.

Medidas de contencin:
Se trata de mantener al nio en posicin de flexin y
con los miembros prximos al tronco y hacia la lnea
media, preferiblemente en decbito lateral, ya que
facilita los movimientos de autoconsuelo. Los nios
que se mantienen as durante el procedimiento
doloroso recuperan antes la frecuencia cardiaca
basal y tienen menos expresin del dolor.

28
Se debe ofrecer esta medida de contencin activa
por parte de profesionales o de los padres (siempre
la mejor eleccin, llamado mtodo Facilitated
tucking by parents) durante la realizacin de
pruebas, como ecografas cerebrales, abdominales,
cardiacas, fondo de ojo.

- Facilitated tucking by parents: Los padres
contienen con sus manos los brazos y piernas
de los nios en posicin de flexin y manos
del nio cerca de la lnea media.
Disminucin del dolor durante la aspiracin
de TET y farngea. Tiempo estimado 10min,:
3 min antes, procedimiento, 3 min despus.

Otras medidas:

- Estmulos tctiles, olfatoria y auditivas:
Se ha demostrado que las tcnicas como masaje,
balanceo suaves, lentos y amplios; y uso de
colchones de agua, proporcionan estmulos tctiles,
vestibulares y cenestsicos en los neonatos, modula
el estado conductual, aceleran la maduracin de ste
y disminuyen el estrs. Tambin se puede reducir el
dolor mediante la estimulacin auditiva, utilizando
grabaciones que reproduzcan la voz de sus padres,
los sonidos del tero o msica.

Los estmulos tctiles sern los adecuados a su edad
gestacional, ofrecerle si lo desea para que se agarre a
nuestro dedo o mejor el de sus padres.
Para el desarrollo cerebral tambin es de gran
importancia el olor percibido, adems en la unidad
neonatal casi todos son inadecuados (sondas,
29
esparadrapos, cnulas, gel de alcohol, perfumes de
los diferentes cuidadores)
Como estmulos olfatorios adecuados, se puede
ofrecer al bebe algn pao con el olor materno.


- Manipulaciones entre dos personas:
Siempre, de manera especial en los ms prematuros,
salvo que no se pueda, se realizarn las tcnicas
junto a una persona extra encargada de la analgesia.
Especialmente indicado para la aspiracin de tubo
endotraqueal (estmulo muy estresante).
No se deben juntar en la misma manipulacin
demasiados procedimientos, se individualizar en
cada caso segn gravedad y aceptacin del nio.
Se debe realizar una manipulacin suave, se debe
evitar la sorpresa y procurar que las manos estn
tibias comenzando con caricias suaves.

- Estimulacin competitiva:
Consiste en dar suaves roces, golpecitos y/o
vibraciones en una extremidad antes o durante el
procedimiento potencialmente doloroso en la
extremidad contralateral.

- Otras medidas con informacin ms limitada:
saturacin sensorial, masaje, msica, exposicin al
olor materno, medidas tctiles , como el masaje o el
balanceo.


30
BIBLIOGRAFA:
1. A. Ruiz-Lpez y cols. Cuidados neonatales
centrados en el desarrollo. Bol. SPAO 2013;
7 (2)

2. NIDCAP, Grupo, and Grupo Prevencin en
la Infancia. "Cuidados desde el nacimiento:
Recomendaciones basadas en pruebas y
buenas prcticas." (2010).
3. Prez Villegas, Ruth, et al. "Valoracin y
estrategias no farmacolgicas en el
tratamiento del dolor neonatal." Revista
Cubana de Pediatra 78.3 (2006): 0-0.
4. Lpez, Eduardo Narbona, et al. "Manejo del
dolor en el recin nacido."
5. Mural Pumarega, M Teresa; Herrador,
Esther. Protocolo de analgesia no
farmacolgica/estratgias de reduccin de
estrs. Servicio de Neonatologa de hospital
12 de octubre. (2011).

6. Acua, Carmen Rosa; Palls Juliana.
"Analgesia no farmacolgica


7. Espaa, CS Fuensanta Valencia. "Analgesia
no farmacolgica: necesidad de implantar
esta prctica en nuestra atencin a recin
nacidos y lactantes ante procedimientos
dolorosos." (2005).