Programa lnterdisciplinario de Atencin Primaria para la Salud Oral Revista Cientifca 36

Programa lnterdisciplinario de Atencin Primaria para la Salud Oral Revista Cientifca 36

Programa Interdisciplinario de
Atencin Primaria para la Salud Oral
E
l Colegio de Cirujanos Dentistas de
Costa Rica a travs de la Junta Direc-
tiva se honra en presentar el Programa
Interdisciplinario de Atencin Primaria para
la Salud Oral, elaborado por la Dra. Nora
Chaves Quirs, odontloga costarricense,
profesora de la Carrera de Odontologa de la
Universidad de Costa Rica, centro de ense-
anza universitario estatal de nuestro pas,
como participante en el Programa Odontlo-
go del ao 2004 ante FOLA.
El programa logra un desarrollo integral y
humanista en la comunidad de Palmares, Al-
ajuela provincia de Costa Rica considerada
zona rural, donde coordina la participacin
de estudiantes de diversas carreras de dicho
centro de estudios universitarios as como
los estudiantes de odontologa.
Se toma como ejes principales la atencin
en salud, en reas con nfasis en promocin,
proteccin de la salud y la prevencin de las
enfermedades bucales .
Los benefcios del programa instaurado
en 1978 al da de hoy han logrado demostrar
como la investigacin,, alta capacidad cien-
tfca y educacin continua permite el logro
y superacin de los objetivos planteados al
inicio.
El gremio odontolgico costarricense se
siente dignamente representado a travs de
este programa bajo la persona de la Dra.
Nora Chaves Q.
Programa Interdisciplinario de
Atencin Primaria para la Salud Oral
La Doctora Nora Chaves, Profesora de
la Universidad de Costa Rica desde el ao
1978, en conjunto con el personal docente,
estudiantes, personal tcnico y administrati-
vo de la Facultad de Odontologa y la Sede
de Occidente, mediante acciones articuladas
de docencia, accin social, investigacin y
educacin continua, se encarg de la forma-
cin integral de profesionales con alta capa-
cidad cientfca y resolutiva para el logro de
la salud bucodental de la poblacin prees-
colar, escolar y adolescente, con sentido de
equidad, en coordinacin con los servicios
de salud y la comunidad de Palmares, Al-
ajuela, Costa Rica.
Logr un desarrollo integral y humanista
con la participacin de estudiantes de diver-
sas carreras de la Universidad de Costa Rica,
en el cantn de Palmares, consolidando un
programa de Trabajo Comunal universitario,
tomando como ejes de su quehacer la aten-
cin de la salud, con nfasis en la promocin,
la proteccin de la salud y la prevencin de
las enfermedades bucales.
Resumen de antecedentes:
En 1979, la Facultad de Odontologa de la
Universidad de Costa Rica se plante la es-
tructuracin de los programas comunitarios,
como innovacin, basados en la docencia, el
servicio y la investigacin. El Programa per-
segua como fnalidad que el estudiante de
sexto ao planifcara y realizara sus activida-
des clnicas en su ambiente natural, en coor-
dinacin con las instituciones prestadoras de
salud y la participacin activa de la comuni-
dad organizada en pos del mejoramiento de
las condiciones de salud para la poblacin.
El cantn de Palmares present las con-
diciones aptas para desarrollar el Externado
Clnico por ser una comunidad organizada,
solidaria y deseosa de la salud. Fue la Uni-
versidad de Costa Rica, en coordinacin
con el Hospital sin Paredes y la comunidad,
quienes lo impulsaron, incorporndolo en
las Escuelas de los distritos del cantn de
Palmares.
El Programa cont con colaboracin de
un equipo interdisciplinario hasta el ao
1983 y como recurso clnico dos unidades
mviles y simplifcadas.
A partir de 1986 se complement con el
Trabajo Comunal Universitario, Programa
Interdisciplinario de Atencin Primaria para
la Salud Oral ( P.I.A.P.S.O.). Este programa
por ser un modelo odontolgico alternativo
recibi el premio Cantones Saludables de la
OPS en el ao 1999, adems de un recono-
cimiento especial por parte de The Interna-
tional Association Of Paediatric Dentistry
y otro de la Defensora de los Habitantes
'Aportes al Mejoramiento a la Calidad de
Vida. Para el 2003 el Club Rotario San Jos
Noreste otorga una mencin y el Programa
es nuevamente premiado por la OPS.
El Programa es administrado por un co-
mit de salud representado por los centros de
Educacin Primaria y cuenta con la colabo-
racin econmica y material de cooperativas
y asociaciones comunitarias de Palmares.
Caractersticas del PIAPSO
Atencin de escolares y preescolares de
zona rural

37 Revista Cientifca Programa lnterdisciplinario de Atencin Primaria para la Salud Oral

37 Revista Cientifca Programa lnterdisciplinario de Atencin Primaria para la Salud Oral
Monitoreo y evaluacin peridica de los
resultados
Tecnologas de prevencin primaria de
amplia cobertura
Innovaciones educativas en la promocin
de la salud
Participacin y organizacin comunitaria
Objetivo General:
Desarrollar un modelo alternativo de
abordaje del proceso salud-enfermedad des-
de una perspectiva integral e interdisciplina-
ria mediante la implementacin de un pro-
grama de promocin de la salud, prevencin
y tratamiento de la enfermedad bucal de la
poblacin cubierta por el proyecto.
Objetivos Espechcos:
1. Complementar la formacin integral del
estudiante de odontologa al aplicar todos
los conocimientos adquiridos en la Facul-
tad de Odontologa para implementar un
modelo de Servicio Odontolgico inte-
gral a los diferentes grupos poblacionales
que cubre el programa.
2. Promover la salud bucal en cada una
de las personas que acuden a la clnica
dental, incluyendo a los nios escolares,
padres de familia, maestros, personal de
CENCINAI y EBAIS para aunar esfuer-
zos y construir la salud en las comunida-
des que cubre el proyecto.
3. Capacitar y concienciar a la comunidad
acerca de la problemtica del proceso
salud-enfermedad, para que contribuyan
en la identifcacin de sus propias nece-
sidades de la salud bucal y participen del
autocuidado y la informacin a otros en el
mantenimiento de la salud bucal.
4. Ampliar la cobertura del proyecto en el
mbito de la promocin de la salud bucal
en los Colegios de Palmares, para pre-
venir las enfermedades bucales ms fre-
cuentes en los adolescentes, cubiertos por
el PIAPSO, durante su vida escolar para

mantener as la salud oral lograda cuando

egresaron de la escuela.
5. Fomentar la coordinacin interinstitucio-
nal y aunar esfuerzos con los servicios de
salud y educacin para el logro de accio-
nes efectivas del Programa Interdiscipli-
nario de Atencin Primaria para la Salud
Oral, mediante una alianza estratgica,
que permita el abordaje de forma integral
en las actividades de educacin, promo-
cin y prevencin.
6. Elaborar y presentar un informe escrito
individual y otro grupal, que contenga
la experiencia personal y el proceso de
convivencia dentro de la comunidad, as
como las actividades realizadas durante
la programacin para que el estudiante
demuestre su aprendizaje y su participa-
cin crtica y constructiva dentro del pro-
yecto.
Ubicacin Geogrhca:
El Programa se desarrolla en el cantn de
Palmares, Alajuela, abarcando las escuelas
de los distritos:
Actividades del Programa:
Educacin, promocin de la salud, pre-
vencin y tratamiento de enfermedades
orales.
Cmo lo hacemos?
Aplicando un sistema incremental de
atencin bucodental. Se inicia el control de
una enfermedad prevenible con los grupos
de I grado.
1. Conversatorio en el aula con los nios y
nias sobre:
Autoestima
Hbitos saludables de higiene y
alimentarios.
Importancia de la denticin.
Explicacin de procedimientos pre-
ventivos: sellantes y for.
Utilizacin de recursos didcticos
para hacer ms agradable y llamativa
la charla.
2. Fomento del autocuidado:
Deteccin individual de placa bacte-
riana, observacin directa de la pla-
ca en el espejo y reconocimiento de
las zonas con mayor defciencia de
higiene.
Entrega de cepillo y explicacin del
uso correcto del hilo dental y tcnica
de cepillado.
Supervisin de la correcta tcnica de
cepillado en la unidad de higiene oral,
siempre frente a un espejo.
3. Anamnesis y examen clnico.
4. Procedimientos preventivos.
5. Procedimientos curativos
6. Aplicacin de fuoruro tpico.

Escue|a D|str|to Matr|cu|a

Ju||a Fernndez Esquipulas 578
Dan|e| So|rzano Cocaleca, Zaragoza 197
Pab|o A|varado Rincn de Zaragoza 438
La Un|n Calle vargas, Zaragoza 184
Dr. R|cardo Moreno Caas Zaragoza 593
Jac|nto v||a Candelaria 249
Los P|nos Candelaria 86
Venanc|o de Oa Santiago 311
Erm|da B|anco La Granja 400
Joaqun L. Sancho Buenos Aires 614
Tota| 3650
Programa lnterdisciplinario de Atencin Primaria para la Salud Oral Revista Cientifca 38
Programa lnterdisciplinario de Atencin Primaria para la Salud Oral Revista Cientifca 38
Benefcios de la atencin Primaria de la
Salud Bucal en el mbito escolar
Permite ampliar la cobertura
odontolgica
Es de menor costo
Ayuda a descongestionar los servicios de
salud institucionales
Impacto sobre la salud bucal de la pobla-
cin escolar
Benefcio para la familia (ahorro en el
costo directo de la atencin y el tiempo
productivo de los miembros del hogar)
Contribuye a mejorar la calidad de vida de
la poblacin
La evaluacin permanente es una herra-
mienta importante que permite la toma de
decisiones en la administracin
Cambios y resultados durante los aos
1979-2003:
El proyecto vincula las tres grandes reas
del quehacer acadmico de la Universidad
de Costa Rica, a saber la docencia, mediante
el curso de Externado Clnico, la investiga-
cin (el desarrollo del Programa ha generado
investigaciones de impacto en la poblacin)
y la accin social (los resultados y el cono-
cimiento generado de las investigaciones se
incorporan para enriquecer la labor docente
y de proyeccin social de la institucin).
El PIAPSO ha dado nfasis a la promo-
cin y prevencin mediante el fomento de
factores protectores y el control de los fac-
tores de riesgo de enfermedad mediante la
atencin temprana sustentada en el Sistema
Incremental de Atencin Odontolgica.
La sistematizacin de la atencin ha per-
mitido reducir el indicador de historia de ca-
ries y consecuentemente el mejoramiento de
las condiciones de salud oral de la poblacin
escolar, segn revelan los estudios anuales
de prevalencia en los nios de sexto grado.
As cuando se inici el Programa haba
muchas necesidades odontolgicas acumula-
das en la poblacin escolar, por lo que la ma-
yora de las actividades eran rehabilitadoras,
no obstante de forma paralela se realizaron
acciones con fuerte contenido de promocin
de la salud y de prevencin primaria median-
te la aplicacin de for y de sellantes de fo-
sas y fsuras.
Entre los aos 1980 y 1985 el ndice CPO
fue de 10 y 6.5. Para los aos de 1986-2002
se evidencia una reduccin favorable del n-
dice CPO = 1,80. El aspecto que explica esta
reduccin y que muchos escolares concluyan
la Educacin Primaria sin historia de caries,
es la introduccin de prcticas de prevencin
primaria como la aplicacin de sellantes de
fosas y fsuras en todas las piezas dentales
que as lo requieran como prctica rutinaria
desde 1988.
El impacto en el estado de salud provo-
cado por el Proyecto Interdisciplinario de
Atencin Primaria para la Salud Oral en la

comunidad de Palmares es atribuido a la res-

ponsabilidad y organizacin de la profesora
Chaves, y de los estudiantes universitarios,
quienes han legado al proyecto la huella de
su trabajo en conjunto con la participacin e
intervencin activa de la comunidad.
La Dra. Susana Morales para optar por la
especialidad de Odontopediatra realiz una
investigacin tomando como base PIAPSO-
Palmares para medir el impacto de la apli-
cacin de sellantes de fosas y fsuras en la
prevencin primaria de caries dental.
Se dise un estudio epidemiolgico ob-
servacional de cohorte retrospectivo, que in-
cluye 669 primeros molares de nias y nios
que recibieron el tratamiento y se compar
con 569 molares de nios y nias no tratados
con esta tcnica.
Los principales resultados mostraron que
en tres de cada diez molares tratados con se-
llantes de fosas y fsuras se desarroll caries
dental, mientras que en los molares no tra-
tados la caries se present en siete de cada
diez.
Al evaluar la condicin del sellante en las
669 piezas que haban recibido el tratamien-
to de sellante de fosas y fsuras, ste estaba
fracturado en 159 (24%), ausente en 254
(38%) y en buen estado en 256 (38%).
Discusin
El 71% de las piezas que recibieron el
tratamiento no mostraron historia de caries
dental, mientras que la proporcin de piezas
sanas no selladas te 30%, en tanto que la his-
toria de caries en este grupo fue de 70%.
La efcacia del sellante de fosas y fsuras
de un 70% despus de dos aos coincide con
la reportada por otros estudios.
La perdurabilidad del sellante se cuestio-
na, ya que se perdi efcacia en los grupos
de mayor edad, para lograr la mxima reten-
cin se debe seguir paso a paso la tcnica de
aplicacin y complementarse el tratamiento
con una revisin peridica (cada seis meses)
de la condicin del sellante, reaplicndolo si
fuese necesario.
Tendencia del indicador CPO en los escolares de 12 aos
en las Escuelas de los distritos del Cantn de Palmares, Alajuela
1980 1985 1991 1998 2000 2001 2002
0
2
4
6
8
10
39 Revista Cientifca Programa lnterdisciplinario de Atencin Primaria para la Salud Oral
39 Revista Cientifca Programa lnterdisciplinario de Atencin Primaria para la Salud Oral
Medicin costo y cobertura del Programa Centinela de la salud, Palmares y Tacares
Resultados de acuerdo a los objetivos.
Objet|vos propuestos Logros rea|es
1.Capac|tar a |os |deres
Cent|ne|as proven|entes de
|os d|ferentes sectores de |a
comun|dad mu|t|p||cadores
de |a promoc|n de |a sa|ud
ora|.
Se realiz actividades como:
Exposiciones, Charlas y Reuniones.
2.Ve|ar por e| cump||m|ento
de |as func|ones as|gnadas a
|os Cent|ne|as de |a Sa|ud.
Al fnal de la investigacin se concluy
que el impacto logrado, el costo y los
benefcios del Programa Centinelas
de la Salud son positivos para la
poblacin estudiada.
3.Br|ndar educac|n
bucodenta| a madres que
acuden a| contro| prenata| y
a |a consu|ta de n|o sano.
Se impartieron charlas relacionadas
con:
Cuidados dentales durante el
embarazo
Cuidados bucales del nio desde el
nacimiento hasta la erupcin de los
primeros dientes.
lmportancia de la leche materna en la
denticin
lmportancia de una buena
alimentacin
4.Confecc|onar y entregar
mater|a| educat|vo a |os
grupos foca|es |nvo|ucrados.
Se confeccionaron y utilizaron, entre
otros, BlNGOS, titeres, Juegos y
Carteles lnformativos.
5.Corroborar e| camb|o de
act|tud |nd|v|dua|, co|ect|vo
e |nst|tuc|ona| en |a cuarta
etapa de| proceso.
Recoleccin de datos, exmenes
clinicos y obtencin del indice CEOD
tanto del grupo de control como del
grupo de estudio.
Los nios (asj del grupo de estudio
tiene dos veces ms posibilidades de
ser saludables en salud oral que los
nios (asj del grupo control. Ya que
sea alcanz a disminuir el CEOD en un
61%
6. Actua||zar |a muestra de|
2002 con n|os de madres
embarazadas en 1998, 1999,
2000, 2001 y 2002 para
reemp|azar a |os mayores de
5 aos.
Se incluye el grupo control 2003
formado por 134 nios de diferentes
comunidades de la regin central pais
y se actualiz la muestra de los nios
(asj que participan en el estudio de
1999-2003.
7.Inc|u|r a otras
comun|dades como grupo
contro| para eva|uar e| efecto
educat|vo de| Programa
Cent|ne|as de |a Sa|ud en |a
cond|c|n bucodenta| de |os
n|os, comparando |a razn
de preva|enc|a de car|es
denta| entre ambos grupos.
En promedio se encontraron 16
piezas dentales sanas y se hall
una diferencia estadisticamente
signifcativa por grupo de estudio, fue
mayor en el grupo Centinela que en el
Grupo Control en ms de 1 pieza.
Programa lnterdisciplinario de Atencin Primaria para la Salud Oral Revista Cientifca 40
Programa lnterdisciplinario de Atencin Primaria para la Salud Oral Revista Cientifca 40
A pesar de que el tamao de muestra ori-
ginal vari porque los grupos no eran homo-
gneos. la validez de los resultados no se vio
afectada.
El tratamiento de sellante de fosas y fsu-
ras es una medida que debe ser implementada
por otros programas de odontologa comuni-
taria, que capten nios de edades escolares
y ser complementadas con otras medidas
preventivas (fuoruros tpicos y una correcta
tcnica de cepillado).
Conclusiones
Se encontr una alta efcacia del trata-
miento de sellante de fosas y fsuras para
prevenir la caries dental, determinndose un
riesgo de tener caries 5.88 mayor para una
primera molar permanente promedio que no
ha recibido el tratamiento.
Benefcio: RD = 0.46. Si se sellan prime-
ras molares que no han recibido el tratamien-
to se lograra que una de cada dos no sufran
caries.
Se encontr una alta efcacia del trata-
miento de sellantes de fosas y fsuras para
prevenir la caries dental.
Al estratifcar por edades, notamos que al
pasar el tiempo la efectividad se va perdien-
do, por lo que se recomienda la posibilidad
de resellar y mejorar la tcnica de aplicacin
del sellante.
En la poblacin preescolar se realiz en
el ao 1997 una investigacin Prevalencia
de los factores de riesgo asociados a la ca-
ries dental en nios y nias menores de 36
meses del cantn de Palmares de Alajuela
de Guillermo Cabezas Bolaos y Dinmi-
ca del proceso de salud-enfermedad en los
nios de dos comunidades de Costa Rica
de Jorge Gonzlez Muoz. Como resultado
de las mismas se identifcaron los siguientes
factores de riesgo asociados a la enfermedad
dental: escasa valoracin de la denticin
temporal, uso del bibern con bebidas azuca-
radas, escasez o ausencia de hbitos higini-
cos, y alta ingesta de alimentos cariognicos
y discriminacin por parte del odontlogo
general.
Esa informacin sirvi de base para otro
estudio de seguimiento por cinco aos:
Medicin del impacto, costo y cobertura
del Programa Centinelas de la salud en las
comunidades de Palmares y Tacares de
Grecia, el cual propona una intervencin
dirigida a padres de familia, lderes comu-
nitarios y encargados de los (as) nios (as)
menores de cinco aos.
Factores Protectores contra la caries en
nios menores de cinco aos.
Fomento de lactancia materna
Fomento de hbitos higinicos correctos
desde el nacimiento del (a) nio (a)
Prcticas saludables de los padres y encar-
gados de los (as) nios (as)
Valoracin temprana de la denticin
temporal
Fomento de hbitos alimentarios
saludables
Fomento del control del nio (a) sano (a)
Dihcultades
La educacin debera ser permanentemen-
te dirigida a madres, padres de familia y/o
encargados, maestros y lderes comunales,
ya que slo con perseverancia es posible
controlar los factores de riesgo de enfer-
medad bucodental, por lo cual debe existir
un fujo de informacin constante, accesi-
ble, participativa, dinmica y sencilla.
Necesidad de incluir dentro de los contro-
les de salud el fortalecimiento de la edu-
cacin de los(as) encargados(as) del nio
(a), ya que se observa durante los cinco
aos del estudio la aparicin de caries a
partir de los dos aos.
Benehcios Acadmicos de la
investigacin
Los benefcios acadmicos son valio-
sas para el estudiante que valora el sentir,
el saber y el ser de la educacin no formal
en la base popular, por lo que el proyecto
ha mostrado que puede ser aplicado a otras
comunidades del pas emanado desde la base
de la UCR para sugerir al Sistema Nacional
de Salud su implementacin y as reducir la
enfermedad caries dental y lograr en toda la
niez costarricense un ndice de salud oral
saludable.
El proyecto fortalecer la imagen
de la UCR en su proyeccin hacia las
comunidades.
En este proyecto se forja una alianza con
la CCSS puesto que involucra los EBAIS,
CEN CINAI, grupos focales en las comuni-
dades de Palmares y Tacares de Grecia.
Dados los resultados obtenidos, este pro-
yecto pasa a ser parte activa en el Programa
Interdisciplinario de Atencin Primaria para
la Salud Oral (TCU); por lo que Palmares
involucra a los CEN CINAI de todos los dis-
tritos as como la Guardera Eliza lvarez.
Los jardines de nios (as) de las Quebradas
y Buenos Aires sern parte de un nuevo cap-
tulo en el Cantn de Palmares en un plazo de
cinco aos. Los nios y nias participantes
sern de 0 a 2 aos.

41 Revista Cientifca Programa lnterdisciplinario de Atencin Primaria para la Salud Oral

41 Revista Cientifca Programa lnterdisciplinario de Atencin Primaria para la Salud Oral
Recomendaciones
La educacin debera ser permanentemen-
te dirigida a madres, padres de familia y/o
encargados, maestros y lderes comunales,
ya que solo con perseverancia es posible
controlar los factores de riesgo de enfer-
medad bucodental, por lo cual debe existir
un fujo de informacin constante, accesi-
ble, participativo, dinmico y sencillo.
Incluir dentro de los controles de salud
el fortalecimiento de la educacin de los
(as) encargados (as) del nio (a), dado que
la aparicin de caries a partir de los dos
aos, tanto en el grupo de estudio como
en el control, se observa durante los cinco
aos de la investigacin.
Introducir los objetivos del Programa
Centinelas de la Salud en el Programa In-
terdisciplinario de Atencin Primaria para
la Salud Oral (TCU) de las comunidades
de Palmares, San Ramn y Tacares y en
los servicios que brinda la CCSS, en los
CEN CINAI y EBAIS. Complementando
con acciones de prevencin primaria y de
rehabilitacin oral a nios (as) menores de
5 aos.
Las charlas impartidas por lo estudiantes
deben ser ms dinmicas y participativas.
Determinar el conocimiento previo de los
participantes sobre los temas relacionados
con la salud oral y, a partir de stos, orien-
tar la informacin que se dar posterior-
mente y la metodologa de enseanza (con
carcter de permanencia).
Consensuar a los padres de familia acer-
ca de la importancia de la higiene de la
cavidad oral, el hbito de limpiar las en-
cas, dientes y lengua en el nio desde
que nace, para as mantener una salud oral
adecuada y lograr cambios de actitud po-
sitivos y duraderos en el tiempo.
Fomentar hbitos alimentarios sanos y
saber diferenciar claramente entre los
alimentos cariognicos y los no cariogni-
cos, dirigido no slo a los padres de fami-
lia, sino tambin a los nios y a quienes lo
expenden en centros de distribucin.
Es importante la promocin de lactancia
materna exclusiva hasta los 6 meses y
combinada con una alimentacin saluda-
ble hasta los dos aos.
Promover las sodas y establecimientos
de comida saludables en las comunidades
con el fn de supervisar el cumplimiento
de las reglas del Ministerio de Salud, al
respecto.
Fomentar la participacin de los padres
y madres de familia de las comunidades
en los Cursos de Preparacin Psicofsica
del parto y el reforzamiento de la lactan-
cia materna, para as capacitarlos hacia el
mantenimiento necesario de la salud gene-
ral y oral del nio y la nia.

Abrir un espacio para los Centinelas de

la Salud en las diversas comunidades con
el fn de que puedan expresar sus inquie-
tudes y, colaborar con nuevas ideas para
el fortalecimiento y el mejoramiento del
programa en las comunidades.
Proyectarse en otras comunidades con la
idea de incentivar a otros profesionales en
la organizacin de programas similares al
de Centinelas para as contribuir con la
salud oral de os nios de todo el pas, y
a largo plazo disminuir los costos para la
C.C.S.S dado el impacto basado en el me-
joramiento de indicadores de salud bucal
y no en el incremento de actividades cl-
nicas restaurativas que no transforman de
manera proactiva mediante la promocin
y la prevencin primaria, el proceso salud-
enfermedad bucal en la poblacin.
Localizar al grupo de madres que partici-
paron en las charlas de Centinelas de la
Salud, en los aos 1999, 2000, 2001 y
2002, para medir el impacto alcanzado en
la salud bucodental de sus hijos (as) y pro-
bar que con educacin no formal se puede
lograr nios y nias saludables.
Los padres y encargados deben ser vi-
gilantes de la higiene bucodental de los
nios y nias y no dejar que se cepillen
solos, hasta los 7 aos cuando adquieren
mayor destreza manual.
Involucrar a los padres de familia como
pareja dentro del programa y no dejar que
la responsabilidad sea slo de la madre.