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Otto F.

Kernberg
LA AGRESIN
EN LAS PERVERSIONES
Y EN LOS DESRDENES
DE LA PERSONALIDAD
PAIDS
Buenos Aires
Barcelona
Mxico
NDICE
Prefacio..... ............................................... .............. ....... ..... 9
Parte 1
EL PAPEL DE LOS AFECTOS
EN LA TEORA PSICOANALTICA
l. Nuevas perspectivas de la teora de las pulsiones .... 15
2. La psicopatologa del odio......... .................................. 45
Parte II
ASPECTOS EVOLUTIVOS DE LOS TRASTORNOS
DE LA PERSONALIDAD DE AMPLIO ESPECTRO
3. Dimensiones clnicas del masoquismo....................... 67
4. Los trastornos histrico e histrinico de la
personalidad.............. ................................... ............... 93
5. Los trastornos antisocial y narcisista de la
personalidad................................................................ 117
Parte III
APLICACIONES CLNICAS DE LA TEORA
DE LAS RELACIONES OBJETALES
6. La teora de las r elaciones objetales en la prctica
clnica........................................................................... 147
7
r::. .rroque de la transferencia basado en la
p: ::0=.:.gia del yo y la teora de las relaciones
objetales ......................................... .............................. 173
8. Un enfoque del cambio estructural basado en la
psicologa del yo y la teora de las relaciones
objetales...................................................... ................. 197
9. La regresin transferencia] y la tcnica
psicoanaltica con las personalidades infantiles ....... 229
Parte IV
ENFOQUES TCNICOS DE LA REGRESIN GRAVE
10. Proyeccin e identificacin proyectiva: aspectos
evolutivos y clnicos . .. .. ... ..... ..... ...... ..... .. .... .... ..... ........ 259
11. La identificacin proyectiva, la contratransferencia
y el tratamiento hospitalario...................................... 283
12. La identificacin y sus vicisitudes, tal como se las
observa en las psicosis............................. ................... 311
13. Las vicisitudes y el placer del odio............................. 339
14. Las t r ansferencias psicoptica, paranoide y
depresiva .. .................................................. ................. 355
Parte V
LA PSICODINMICA
DE LA PERVERSIN
15. La relacin de la organizacin lmite de la
personalidad con las perversiones............... ............... 391
16. Un marco terico para el estudio de las
perversiones sexuales................................................. 417
17. Un modelo conceptual de la perversin masculina... 439
Referencias bibliogrficas........................... ... .. ................. 465
Autorizaciones .................................................... ....... ........ 482
ndice analtico.................................... .. ............................ 485
8
PREFACIO
En este libro presento mis exploraciones ms recientes
sobre la etiologa, la naturaleza y el tratamiento de los
trastornos de la personalidad. Para tales exploraciones es
esencial comprender la dinmica de la conducta humana
gravemente patolgica. De modo que esta obra se inicia
con un examen de la teora psicoanaltica de la motiva-
cin, con un foco particular en la agresin.
Tomando en cuenta los desarrollos contemporneos
del estudio de los afectos, propongo la modificacin, pero
no el abandono, de la teora freudiana de las pulsiones.
La modificacin que sugiero reconoce el papel fundamen-
tal de los afectos en la organizacin de las pulsiones y en
la unificacin de los factores neuropsicolgicos con las ms
tempranas experiencias interpersonales de la infancia y
la niez como determinantes de la formacin de la per-
sonalidad.
A continuacin de esa consideracin amplia de los
afectos, pongo un nfasis especfico en la agresin, abor-
dando la tarea de aclarar la relacin entre la agresin y
la ira, y entre la ira y el odio.
Todo mi trabajo se basa en la conviccin de que la psi-
copatologa de la personalidad est determinada por las
estructuras psquicas erigidas bajo el impacto de las expe-
9
riencias afectivas con los objetos significativos tempranos.
Esta conviccin se refleja en mi nfasis en la necesidad
de integrar un sistema de diagnstico basado en la des-
cripcin de la conducta, con un enfoque psicodinmico cen-
trado en la formacin de la estructura psquica. A la luz
de ese enfoque describo varios difundidos trastornos de
la personalidad.
En la seccin central del libro he puesto al da y expli-
cado detalladamente mi enfoque basado en la psicologa
del yo y la teora de las relaciones objetales, tal como se
aplica a la situacin clnica. En este contexto, centro la
atencin en las distorsiones especficas de la transferencia
y la contratransferencia inducidas por la agresin estruc-
turada en la forma del odio crnico y de las defensas
secundarias contra ese odio. Exploramos el interjuego de
la difusin de la identidad, la prueba de realidad y los ato-
lladeros del tratamiento, en todo el espectro de los tras-
tornos de la personalidad, desde la organizacin neurtica
hasta la psictica, pasando por la lmite. Aplico mis con-
clusiones tericas acerca de la agresin y el odio a nuevos
enfoques tcnicos de trastornos graves de la personalidad,
enfoques que van desde el psicoanlisis propiamente dicho
hasta el tratamiento en un medio hospitalario, pasando
por la psicoterapia psicoanaltica.
La seccin final del libro aborda las perversiones,
explorando adicionalmente las implicaciones de la prima-
ca de la naturaleza de la estructura psquica y la agresin
en la determinacin de la psicopatologa. Se delinean la
psicodinmica de las perversiones y los trastornos de la
personalidad, tanto en lo que tienen en comn como en
sus diferencias. En esa discusin se subraya la posicin
singular de las homosexualidades en el pensamiento psi-
coanaltico actual.
10
Por sus aportes a mis ideas sobre la teora de las rela-
ciones objetales y la teora de los afectos, estoy en deuda
con los doctores Selma Kramer, Rainer Krause, Joseph y
Anna-Marie Sandler, Ernst y Gertrude Ticho, y el extinto
John Sutherland. Respecto de las teoras psicoanalticas
de la perversin, he sido estimulado y ayudado por los
doctores Janine Chasseguet-Smirgel, Andr Green, Joyce
McDougall y ms especialmente por el extinto Robert Sto-
ller. Mi pensamiento sobre el tema del cambio estructural
se ha beneficiado significativamente de las conversaciones
con los doctores Mardi Horowitz, Lester Luborsky y
Robert Wallerstein.
Tanto en mi trabajo con pacientes como en mis esfuer-
zos por contribuir a las tcnicas psicoanalticas y psico-
teraputicas, he disfrutado del privilegio de mi fluido di-
logo profesional con un grupo de buenos amigos y colegas
de Nueva York, al que pertenecen los doctores Martn y
Mara Bergman, Harold Blum, Arnold Cooper, William
Frosch, William Grossman, Donald Kaplan, Robert
Michels y Ethel Person, todos los cuales han ledo y cri-
ticado pacientemente muchos de los captulos incluidos en
este volumen. La doctora Paulina Kernberg, en su rol
mltiple de psicoanalista, colaboradora profesional y espo-
sa, no slo ha influido en el contenido de mis escritos sino
que tambin debe acreditrsele el haber creado el espacio
que me hizo posible dedicarme a este trabajo.
La investigacin formal de la psicoterapia intensiva
con pacientes lmite constituye el trasfondo de las expli-
caciones tericas contenidas en el libro. Les debo mucho
al entusiasmo, la dedicacin y la constante revisin crtica
de nuestra empresa investigadora conjunta de los miem-
bros del Proyecto de Investigacin Psicoteraputica sobre
los Pacientes Lmite del Departamento de Psiquiatra del
Medica} College de la Universidad de Cornell, y la Divi-
sin Westchester del Hospital de Nueva York, a lo largo
11
do todo t.rnbnjo realizado sobre el que informa este volu-
men. Tengo una deuda enorme con los doctores John Clar-
kin y Harold Koenigsberg, codirectores del mencionado
proyecto, y con los doctores Ann Appelbaum, Steven
Bauer, Arthur Carr, Lisa Gornick, Lawrence Rockland,
Michael Selzer y Frank Yoemans, colegas en este esfuerzo,
cuya evaluacin crtica de las experiencias clnicas en evo-
lucin de nuestro grupo han dado forma a mi enfoque de
problemas tcnicos particularmente desafiantes. Aunque
les agradezco a todos estos colegas el estmulo, las suge-
rencias y las crticas, asumo la responsabilidad personal
por todas las formulaciones de este libro.
Aprecio profundamente a Louise Tait y Becky Whipple
por la inalterable paciencia con que mecanografiaron,
revisaron, leyeron las pruebas y organizaron las aparen-
temente interminables versiones del original. La infati-
gable atencin de la seorita Whipple a todos los peque-
os detalles del manuscrito nos evit tropiezos en muchas
ocasiones. La seora Rosalind Kennedy, mi ayudante
administrativa, procur el marco organizativo general que
me permiti realizar este trabajo en el contexto de mis
funciones clnicas, acadmicas y administrativas; ella pro-
tegi el ambiente de trabajo que lo hizo todo posible.
Este es el segundo libro que he producido con la ayuda
tanto de mi asesora editorial de muchos aos, la seora
Natalie Altman, como de la asesora principal de la Yale
University Press, la seora Gladys Topkis. Las dos, res-
petando con tacto mi compromiso con lo que quera decir,
me ayudaron a expresarlo con la mayor claridad posible.
Les estoy inmensamente agradecido.
12
Parte I
El papel de los afectos
en la teora
psicoanaltica
l. NUEVAS PERSPECTIVAS
DE LA TEORA DE LAS PULSIONES
Marjorie Brierley (1937) fue la primera en sealar una
extraa paradoja atinente al papel de los afectos en la teo-
ra y la prctica psicoanalticas. Dijo que los afectos
desempean un papel central en la situacin clnica, pero
uno perifrico y ambiguo en la teora psicoanaltica. Brier-
ley pensaba que aclarar la parte desempeada por los
afectos ayudara a clarificar cuestiones an irresueltas de
la teora de las pulsiones. La paradoja sealada hace
medio siglo por esta autora parece haber subsistido hasta
hace poco tiempo. Slo en los ltimos diez aos esta situa-
cin comenz a cambiar. Despus de reexaminar la rela-
cin entre los afectos y las pulsiones en la teora psicoa-
naltica, incluso las cambiantes teoras de las pulsiones
y los afectos en Freud y las aportaciones psicoanalticas
recientes -entre ellas la ma- relacionadas con estas
cuestiones, ofrezco una teora psicoanaltica revisada acer-
ca del tema. A continuacin examino la naturaleza de los
afectos tal como surgen en la situacin psicoanaltica, y
sus distorsiones bajo el impacto de los procesos defensivos.
Finalmente ofrezco un modelo del desarrollo, basado en
mi marco conceptual.
15
_l ,AS l'U LSIONES Y LOS INSTINTOS
Aunque Freud pensaba que las pulsiones (a su juicio
los sistemas psquicos motivacionales fundamentales)
tenan fuentes biolgicas, reiteradamente subray la falta
de informacin acerca del proceso que transformara esas
fuentes biolgicas en motivacin psquica. Conceba la libi-
do, o pulsin sexual, como una organizacin jerrquica-
mente superior de las pulsiones sexuales parciales de una
fase evolutiva ms temprana. Esta idea armoniza con su
concepcin de las pulsiones como entidades de naturaleza
psquica. Segn Freud (1905), las pulsiones parciales (ora-
les, anales, voyeuristas, sdicas, etctera) se integran psi-
colgicamente en el curso del desarrollo y no estn fisio-
lgicamente ligadas entre s. La teora dual de las
pulsiones de la sexualidad y la agresin (1920) representa
su clasificacin final de estas entidades como fuentes lti-
mas del conflicto psquico inconsciente y de la formacin
, de la estructura psquica.
( Freud describi las fuentes biolgicas de las pulsiones
( sexuales en concordancia con la excitabilidad de las zonas
/ ergenas, pero no seal fuentes biolgicas igualmente
\ especficas y concretas para la agresin. En contraste con
T-las fuentes fijas de la libido, caracteriz como cambiantes
l a lo largo del desarrollo psquico a las metas y los objetos
~ d e las pulsiones, tanto libidinales como agresivas; describi
la continuidad de las motivaciones sexuales y agresivas en
una amplia variedad de desarrollos psquicos complejos.
( Como lo ha sealado Holder (1970), Freud diferenci
\ claramente las pulsiones de los instintos. Consideraba las
L. pulsiones como de nivel superior; eran fuentes de moti-
[ vacin constante, y no intermitente. Los instintos, por
otra parte, eran biolgicos, heredados e intermitentes, en
cuanto los activaba la estimulacin psicolgica y/o
ambiental. La libido es una pulsin; el hambre es un ins-
16
tinto. E_]!_ la
lmites entre lo como procesos. fsicos
con races en la biologa; l sostena (1915b, 1915c) que
slo podemos conocerlas a travs de sus representantes
psquicos: las ideas y los afectos.
Tanto Rolden como Laplanche y Pontalis (1973, pgs.
214-217) han subrayado la naturaleza puramente psqui-
ca de la teora dual de las pulsiones propuesta por Freud,
y acusado a la traduccin de la Standard Edition de haber
perdido la distincin entre las pulsiones psicolgicas y los
instintos biolgicos, al verter con la misma palabra ingle-
sa "instinct" los trminos alemanes Instinkt y Trieb. Yo
aadira que la traduccin de Strachey ha tenido el efecto
infortunado de vincular demasiado estrechamente el con-
cepto freudiano de la pulsin a la biologa, inhibiendo la
investigacin psicoanaltica de la naturaleza de los pro-
cesos mediadores que tienden un puente entre los instin-
tos biolgicos y las pulsiones, definidas como motivacin
puramente psquica. El mismo trmino "instinto" subraya
el mbito biolgico de este concepto, y de tal modo desa-
lienta la exploracin psicoanaltica de la motivacin. En
mi opinin, el concepto de las pulsiones como sistemas ps-
quicos motivacionales jerrquicamente superiores es vli-
do, y la teora freudiana de la dualidad de las pulsiones
es satisfactoria para explicar la motivacin.
Como lo observan adecuadamente Laplanche y Pon-
talis (1973), Freud siempre se refiri a los instintos como
a pautas de conducta heredadas y discontinuas, que va-
ran poco de un miembro de la especie a otro. Impresiona
advertir hasta qu punto el concepto freudiano del instin-
to corre paralelo a la teora moderna del instinto en
loga, representada, por ejemplo, por Lorenz (1963), Tin-
bergen (1951) y Wilson (1975). Estos investigadores
consideran que los instintos son organizaciones jerrqui-
cas de pautas perceptivas, conductuales y comunicativas
17
hiol 6gic11nwnte determinadas, puestas en marcha por fac-
tores ambientales que activan mecanismos desencadenan-
tes innatos. Este sistema biolgico-ambiental es conside-
rado epigentico. Lorenz y Tinbergen demostraron en su
investigacin con animales que la vinculacin madurativa
y evolutiva de las pautas conductuales innatas y discre-
tas, su organizacin general dentro de un individuo par-
ticular, est muy determinada por la naturaleza de la esti-
mulacin ambiental: los instintos jerrquicamentel
organizados representan la integracin de las disposicio- !1
nes innatas con el aprendizaje determinado por el
ambiente. Desde este punto de vista, los instintos son sis- j
temas biolgicos motivacionalesjerrquicamente organi-
zados. Por lo general se los clasifica siguiendo los linea- j
mientos de la conducta alimentaria, la conducta de lucha
y fuga, el apareamiento y otras dimensiones anlogasJ
Rapaport (1953) describe de qu modo modific Freud
su concepcin de los afectos a lo largo de los aos. Origi-
nalmente (1894) los consider en gran medida equivalente
a las pulsiones; en 1915 (1915b, 1915c) los vea como pro-
cesos de descarga de las pulsiones (sobre todo en sus
aspectos placientes o dolorosos, psicomotores y neurove-
getativos); finalmente (1926) lleg a verlos como disposi-
ciones innatas (umbrales y canales) del yo.
A mi juicio, los afectos son estructuras instintivas
-esto es, pautas psicofisiolgicas biolgicamente dadas,
activadas por el desarrollo-. Lo que se organiza para
constituir las pulsiones agresiva y libidinal descritas por
Freud es el aspecto psquico de esas pautas. Desde este
punto de vista, las pulsiones sexuales parciales son inte-
graciones ms limitadas, restringidas, de los estados afec-
tivos correspondientes, y la libido como pulsin es la inte-
gracin jerrquicamente superior de ellas -esto es, la
integracin de todos los estados afectivos centrados er-
ticamente-. En contraste con el modo de ver que an pre-
18
valece en el psicoanlisis, segn el cual los afectos son slo
procesos de descarga, yo los considero estructuras puente
entre los instintos biolgicos y las pulsiones psquicas.
Despus de una elaboracin adicional de mis definiciones
de los afectos y las emociones, presentar argumentos en
respaldo de esta conclusin.
LOS AFECTOS Y LAS EMOCIONES
Siguiendo a Brierley (1937) y Jacobson (1953), del
campo de la clnica psicoanaltica, y a Arnold (1970a,
1970b), Izard (1978), Knapp (1978) y Emde (1987; Emde
y otros, 1978), del campo de la investigacin emprica
sobre la conducta afectiva en neuropsicologa, yo defino
los afectos como pautas conductuales psicofisiolgicas que
incluyen una apreciacin cognitiva especfica, una pauta
facial especfica, una experiencia subjetiva de naturaleza
placiente y recompensadora o dolorosa y aversiva, y una
pauta de descarga muscular y neurovegetativa. La pauta
expresiva facial forma parte de la pauta comunicativa
general que caracteriza a cada afecto en particular.
Hoy en da existe acuerdo general en cuanto a que los
afectos, desde su mismo origen, tienen un aspecto cogni-
tivo, contienen por lo menos una apreciacin de la "bon-
dad" o "maldad" de la constelacin perceptiva inmediata,
y esta apreciacin, segn la formulacin de Arnold (1970a,
1970b), determina una motivacin sentida para la accin,
de aproximacin o alejamiento a cierto estmulo o situa-
cin. En contraste con la antigua teora de James-Lange
(James 1884; Lange, 1885), segn la cual los aspectos sub-
jetivos y cognitivos del afecto siguen a la percepcin de los
fenmenos de descarga musculares y neurovegetativos o
derivan de ella, y en contraste con la posicin derivada
de Tomkins (1970), de que los aspectos cognitivos y sen-
19
t.idoH de los afectos siguen a la percepcin de su expresin
facial o derivan de ella, yo subjetiva
,-:---- . . - --
clgJ- es el ncleo caracterstico de
cad __
Entiendo que los afectos son primitivos o derivados.
Los afectos primitivos hacen su aparicin dentro de los pri-
meros dos o tres aos de vida, y tienen una calidad inten-
sa, global, y un elemento cognitivo difuso, no bien diferen-
ciado. Los afectos derivados son ms complejos; consisten
en combinaciones de afectos primitivos, elaborados cogni-
tivamente. A diferencia de los afectos primitivos, stos no
podran desplegar todos sus componentes originales con
igual fuerza, y sus aspectos psquicos gradualmente pasan
a dominar a los psicofisiolgicos y los comunicativos facia-
les. Para todos estos fenmenos complejos reservara los
trminos "emociones" o "sentimientos". Esta distincin se
corresponde con las observaciones clnicas acerca de los
estados afectivos primitivos y los desarrollos emocionales
complejos en la situacin psicoanaltica.
LOS AFECTOS Y LAS PULSIONES
En la primera teora freudiana del afecto, los concep-
tos de afecto y pulsin eran prcticamente intercambia-
bles. En su segunda teora de los afectos, Freud propuso
que las pulsiones se manifiestan por medio de represen-
taciones psquicas o ideas -esto es, expresiones cogniti-
vas de la pulsin- y afectos. Los afectos, postul Freud,
son procesos de descarga que pueden llegar a la conciencia
pero no sufren represin; slo es reprimida la represen-
tacin mental de la pulsin, mientras aparece un recuerdo
del afecto correspondiente o una disposicin a activarlo
(1915b, 1915c).
En el psicoanlisis clnico, la idea de que los afectos
20
no pueden ser dinmicamente conscientes ha represen-
tado un problema conceptual, y es posible que el nfasis
excluyente de la segunda teora de Freud en el aspecto de
descarga fuera en alguna medida consecuencia de la
entonces dominante teora de James-Lange. En todo caso,
ahora tenemos importantes pruebas neuropsicolgicas de
que los afectos pueden almacenarse en las estructuras
lmbicas del cerebro como memoria afectiva (Arnold, 1984, ---+
caps. 11, 12).
0

Si los afectos y las emociones incluyen experiencias 'i<:.
subjetivas de dolor o placer, y elementos cognitivos y 3
expresivo-comunicativos, as como pautas de descarga
neurovegetativa, y si estn presentes --como lo ha demos- -1,.
trado la investigacin con nios (Emde y otros, 1978; ,4f !
Izard, 1978; Stern, 1985; Emde, 1987)- desde las prime- ! . .s;:
ras semanas y meses de vida, son ellos las fuerzas moti- ,.. (!
vacionales primarias del de:;irrollo Si incluyen -{
tanto rasgos cognitivos como afeetivos, qu contiene el F-<?
concepto ms amplio de "pulsin" que no est contenido
en el concepto de "afecto"? Freud dio a entender que las
pulsiones estn presentes desde el nacimiento, pero tam-
bin que madur:an y se desarrollan. Podra sostenerse que
la maduracin y el desarrollo de los afectos expresan a las
pulsiones subyacentes, pero si todas las funciones y mani-
festaciones de las pulsiones pudieran incluirse entre las
funciones y manifestaciones de los afectos en desarrollo,
sera difcil sostener el concepto de pulsiones independien-
tes subyacentes en la organizacin de los afectos. De
hecho, la transformacin de los afectos a lo largo del desa-
rrollo, su integracin con relaciones objetales internali-
zadas, su economa general, que en el desarrollo lleva a
los afectos placientes a erigir la serie libidinal y a los afec-
tos dolorosos a erigir la serie agresiva: todo indica la enor-
me riqueza y complejidad de sus elementos cognitivos y
tambin afectivos.
21
/ ~ U f
" Creo que el concepto psicoanaltico o tradicional de los
~ afectos slo como procesos de descarga y la idea de que
g la reduccin de la tensin psquica conduce al placer y su
--"' incremento al displacer han complicado innecesariamente
L-1 la comprensin de los afectos en la situacin clnica.
-C Jacobson (1953) llam la atencin sobre el hecho de que
J los estados de tensin (como la excitacin sexual) pueden
ser placientes, y que los estados de descarga (como la
angustia) pueden ser displacientes; esta autora llega a la
conclusin, en acuerdo con Brierley (1937), de que los afec-
tos no son slo procesos de descarga, sino fenmenos com-
plejos y sostenidos de tensin intrapsquica.
Tambin Jacobson ha descripto el modo como los
aspectos cognitivos de los afectos remiten a su investidura
de las representaciones del s-mismo y el objeto, tanto en
el yo como en el supery. Ella lleg a la conclusin de que
las investiduras afectivas de esas representaciones cons-
tituyen las manifestaciones clnicas de las pulsiones. En
otras palabras, siempre que en la situacin clnica se diag-
nostica un derivado de la pulsin -por ejemplo, un impul-
so sexual o agresivo- el paciente invariablemente expe-
rimenta en ese punto una imagen o representacin del
s-mismo relacionada con una imagen o representacin de
otra persona ("objeto") bajo el impacto del correspondiente
afecto sexual o agresivo. Y siempre que se explora el esta-
do afectivo de un paciente, se encuentra un aspecto cog-
nitivo, por lo general una relacin del s-mismo con un
objeto bajo el impacto del estado afectivo. Los elementos
cognitivos de las pulsiones, dice Jacobson, son represen-
tados por las relaciones cognitivas entre el s-mismo y las
representaciones objetales, y entre el s-mismo y los obje-
tos reales. Sandler (Sandler y Rosenblatt, 1962; Sandler
y Sandler, 1978) lleg a conclusiones anlogas respecto de
la conexin ntima entre los afectos y las relaciones obje-
tales internalizadas.
22
Al clarificar la relacin entre los afectos y el estado de
nimo, Jacobson (1957b) defini este ltimo como una fija-
cin y generalizacin temporaria de afectos en el mundo
total de las relaciones objetales internalizadas --es decir,
la generalizacin de un estado afectivo en la totalidad del
s-mismo y las representaciones objetales del individuo
durante un lapso limitado-. Los estados de nimo son
entonces estados afectivos extendidos pero relativamente
sojuzgados que, durante cierto tiempo, colorean todo el
mundo de las relaciones irternalizadas.
\o .io' _,
r-
. Et AFECTO Y EL OBJETO U
que el desarrollo afectivo temprano se bru;a
en una fijacin directa, en forma de memoria afectiva, de
las relaciones objetales tempranas imbuidas de afecto. Por
cierto, las obras de Emde, Izard y Stern indican por igual
la funcin central de las relaciones objetales en la acti-
vacin de los afectos.
Los diferentes estados afectivos relacionados con
mismo objeto se activan bajo el dominio de diversas tareas
evolutivas y pautas conductuales instintivas biolgica-
mente activadas. La variedad de los estados afectivos diri-
gidos hacia el mismo objeto puede proporcionar una expli-
cacin econmica del modo como los afectos se ligan y
transforman en una serie motivacional superior, que se
convierte en la pulsin sexual o agresiva; Por ejemplo, las
estimulaciones orales placientes de la lactancia y la esti-
mulacin anal placiente de la educacin de esfinteres pue-
den generar un recuerdo condensado de interacciones pla-
cientes con la madre, vinculando los desarrollos
libidinales oral y anal. En contraste, la reaccin de ira
ante las frustraciones durante el perodo oral y las luchas
de poder durante el perodo anal pueden vincular estados
23


'>-"
; -r
afectivos agresivos consonantes, integrando de tal modo
la pulsin agresiva. Adems, la intensa investidura afec-
tiva positiva de la madre durante la etapa de prctica de
la separacin-individuacin puede vincularse ms tarde
a un anhelo de ella imbuido de sexo, derivado de la acti-
vacin de sentimientos generales en la etapa edpica del
desarrollo. En general, los afectos de la excitacin sexual
y la ira pueden considerarse, respectivamente, los afectos
organizadores centrales de la libido y la agresin.
Si consideramos que los afectos son los bloques cons-
tructivos psicobiolgicos primarios de las pulsiones y los
ms primitivos sistemas motivacionales, an nos queda
por explicar de qu modo se organizan en sistemas pul-
sionales jerrquicos superiores. Por qu no decir que los
afectos primarios en s son los sistemas motivacionales?
A mi juicio, existe una multitud de combinaciones y trans-
formaciones secundarias complejas de los afectos, de modo
que una teora de la motivacin basada en ellos, y no en
dos pulsiones bsicas, sera compleja y clnicamente insa-
tisfactoria. Tambin creo que la organizacin e integracin
inconsciente de la experiencia temprana determinada
afectivamente asume un nivel ms alto de organizacin
motivacional que el representado por los estados afectivos
per se. Tenemos que postular una organizacin motiva-
cional que haga justicia a la integracin compleja de todos
los desarrollos afectivos en relacin con los objetos paren-
tales.
El esfuerzo por reemplazar la teora de las pulsiones
y los afectos por una teora del apego o de las relaciones
objetales que rechace el concepto de pulsin, conduce a
una simplificacin de la vida intrapsquica, al subrayar
slo los elementos positivos o libidinales del apego y
pasar por alto la organizacin inconsciente de la agresin.
Aunque en teora esto no debera ser inevitable, en la
prctica los tericos de las relaciones objetales que han
24
rechazado la teora de las pulsiones a mi juicio tambin
han omitido gravemente los aspectos motivacionales de
la agresin.
EL AFECTO Y LAS FUERZAS INTRAPSQUICAS
Por todas estas razones, pienso que no debemos reem-
plazar una teora de las pulsiones por una teora de los
afectos o una teora de la motivacin basada en las rela-
ciones objetales. Me parece sumamente razonable consi-
derar el afecto como el vnculo entre componentes instin-
tivos biolgicamente determinados, por una parte, y la
organizacin intrapsquica de las pulsiones generales, por
la otra. La correspondencia de las series de los estados
afectivos recompensadores y aversivos con las dos lneas
de la libido y la agresin, tiene sentido desde el punto de
vista clnico y tambin desde el punto de vista terico.
El concepto de los afectos como bloques constructivos
de las pulsiones resuelve a mi entender algunos proble-
mas persistentes en la teora psicoanaltica de la pulsin.
Ampla el concepto de zona ergena como fuente de libido,
extendindolo a la consideracin general de todas las fun-
ciones y zonas corporales fisiolgicamente activadas que
participan en las interacciones afectivamente investidas
del infante y el nio con la madre. Entre esa ~
en an e pasaje e a preocupacin por las funciones
corporales a la preocupacin por las funci le
las actuacio 1 concepto que propongo tambin
proporciona los eslabones faltantes dentro de la teora psi-
coanaltica entre las "fuentes" de las interacciones infante-
madre investidas agresivamente, la funcin "zonal" del
rechazo agresivo de la ingestin oral, el control anal, las
luchas fsicas directas de poder asociadas a las rabietas,
y as sucesivamente. Estoy proponiendo que son las rela-
25
ciones objetales investidas afectivamente las que energi-
zan las "zonas" fisiolgicas.
El ello, segn este concepto de la relacin entre las
pulsiones y los afectos, consiste en relaciones objetales
internalizadas intensamente agresivas o sexualizadas. La
condensacin y el desplazamiento, caractersticos de los
contenidos del ello, reflejan la vinculacin de las repre-
sentaciones imbuidas de afecto del s-mismo y el objeto
que tienen una similar valencia positiva o negativa, cons-
tituyendo de tal modo las correspondientes series agre-
siva, libidinal y, ms tarde, combinada.
Mi propuesta nos permite hacer justicia al ingreso bio-
lgicamente determinado de nuevas experiencias afecti-
vas a lo largo de la vida. Entre ellas se encuentra la acti-
vacin de una intensa excitacin sexual durante la
adolescencia, cuando los estados afectivos coloreados er-
ticamente se integran con la excitacin genital y con las
emociones y fantasas con carga ertica derivadas de la
etapa edpica del desarrollo. En otras palabras, la inten-
sificacin de las pulsiones (tanto libidinales como agresi-
vas) en las diversas etapas de la vida est determinada
por la incorporacin de nuevos estados afectivos, activados
psicofisiolgicamente, a sistemas afectivos preexistentes,
organizados jerrquicamente.
Ms en general, una vez que la organizacin de las
pulsiones se ha consolidado como sistema motivacional
jerrquico superior, cualquier particular activacin de las
pulsiones en el contexto del conflicto intrapsquico es
representada por la activacin de un estado afectivo
correspondiente. Este estado afectivo incluye relacin
objetal, internalizada, bsicamente una particular repre-
sentacin del s-mismo que se vincula a una particular
representacin del objeto bajo la influencia de un parti-
cular afecto. La relacin recproca de roles del s-mismo
y el objeto, enmarcada por el afecto, se expresa por lo
26
general como una fantasa o a etenci concreta En sn-
esis, los afectos se convierten en las . eales o represen-
tantes de las pulsiones, as como en sus bloques construc
ti vos.
concepcin, si bien contrasta con la segunda teo-
ra freudiana del afecto, est en consonancia con la pri-
mera y tercera teora de Freud: con la primera, al vincular
afectos y pulsiones; con la tercera, por subrayar la dispo-
sicin innata a los afectos que caracteriza a la matriz ori-
ginal yo-ello.
l:J"'(I' i
IV'\ QC.YllciV'!) "-e et\ 1 dtr, VI
LOS AFECTOS EN LA SITUACION PSICOANALITCA J..
'1 '.)J Y\ r
Despus de haber expuesto una teora del desarrollo
de las pulsiones, vuelvo a las manifestaciones clnicas de
los afectos para apuntalar las sugerencias de Brierle: y
Jacobson en cuanto a que en la clnica siempre trabaja:rll'Os-
con afectos o emociones, y a que los afectos son estructu-
ras intraysguicas complejas -no simplemente procesos
de desca_ura.
La situacin psicoanaltica proporciona un modo ni-
, .f" co en su gnero de explorar todo tipo de afecto, desde los
J -=?: primitivos (como la ira o la excitacin sexual) hasta los
5. Q id
1
coi_:ipuestos, .diferenciados cognitivamente. Segn lo han
. t't senalado Bnerley (1937) y Jacobson (1953), los afectos
i incluyen una experiencia bsica subjetivamente placien-
r s te o dolorosa. Las experiencias subjetivas de placer y
'(] . t dolor, por lo general, pero no siempre, son diferenciadas

entre s.
Los afectos difieren tanto cuantitativa como cualita-
<.. . tivamente: la intensidad de las experiencias subjetivas
\) .
vara, como usualmente se lo puede observar en las pau-
$ ... Ir' tas fisiolgicas de descarga y/o la conducta psicomotriz.
'Jt La conducta del paciente sirve tambin para comunicar
./ 27
r

...
su experiencia subjetiva al analista. Por cierto, las fun-
ciones comunicativas de los afectos son centrales en la
transferencia, le permiten al analista experimentar empa-
ta con la experiencia del paciente y responder (interna-
mente) a ella en trminos emocionales. El contenido idea-
cional de los afectos es importante en relacin con la
exploracin psicoanaltica de todos ellos, particularmente
los primitivos, que pueden darle la impresin inicial de
estar casi des rovistos de contenido cognitivo.tLa explo-
rac10n psicoanaltica de las tormentas a ec iv s intensas
en los pacientes en regresin, a mi juicio demuestra sis-
temticamente que no existe un afecto "puro", sin conte-
nido cognitivo.
oana-
ltica no slo tie;,g; siempre contenido cognitivo, sino que
- es un descubrimiento crucial-
presentan siemnre un aspecto de relacin o es ecir
que expresan una relacin entre un aspecto del s-mismo
del paciente-y ',ni aspect;;' de una u otra de sus repre;n-
t!!,ciones objetales :Por otra parte, en la situacin psico-
analtica el afecto refleja o complementa una relacin
objetal interna reactivada. En la transferencia, el estado
afectivo recapitula la relacin objetal pasada significativa
del paciente. Por cierto, todas las actualizaciones de una
relacin objeta! en la transferencia contienen tambin un
cierto estado afectivo.
LAS DISTORSIONES DEFENSIVAS
La manifestacin de las configuraciones de impulso/
defensa en la situacin psicoanaltica puede
lizarse como la activacin de ciertas relaciones objetales
en conflicto. Un lado de la configuracin es defensivo; el
otro refleja el del impulso o derivado pulsional. El sufr-
28
ef'di, .({) '.X'' +cc-\.,dc?,,
'()
O-
miento masoquista de una paciente histrica que experi-
menta al analista como frustrante y punitivo, puede servir
de defensa contra la excitacin sexual, las fantasas y los
impulsos edpicos positivos subyacentes de la paciente: la
mezcla de tristeza, ira y autocompasin quiz refleje un
estado afectivo de funcin defensiva, dirigido contra la
excitacin sexual reprimida. De hecho, clnicamente
hablando, siempre que sealamos el empleo defensivo de
una pulsin contra otra, en realidad nos referimos a la
funcin defensiva de un a
Pero el proceso defensivo en s a menudo c ur el
estado afectivo. Por ejemplo, el paciente puede reprimir
los aspectos cognitivos del afecto, su experiencia subjetiva,
o todo, salvo los aspectos psicomotores. Cuando el estado
afectivo sufre una fragmentacin, la relacin objeta! pre-
dominante en la transferencia queda interferida, y se
oscurece la conciencia que el paciente tiene de su propia
experiencia subjetiva, con lo cual tambin se desbarata
la ca acidad del analista para la comprensin emptica.
Imaginemos, por ejemplo, que escuc amos os pensamien-
tos sexuales de un paciente obsesivo, sin sus cualidades
afectivas, de excitacin sexual, que quedan reprimidas, o
que escuchamos la tormenta afectiva intensa y dramtica
de una paciente histrica, que oscurece el contenido cog-
nitivo de la experiencia, o que un paciente narcisista nos
habla en lo que parece un tono altamente emocional,
mientras su conducta total transmite la ausencia o inac-
cesibilidad de cualquier comunicacin emocional. Esta
disociacin de los diversos componentes del afecto al ser-
vicio de la defensa puede dar la impresin de que la expe-
riencia subjetiva de los afectos est separada de sus
aspectos cognitivos, conductuales y comunicativos, sobre
todo en las etapas iniciales del tratamiento o cuando la
resistencia es fuerte.
Esta disociacin defensiva parece ilustrar la tradicio-
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nal idea psicolgica de que el afecto, la percepcin, la cog-
. nicin y la accin son funciones separadas del yo. Pero
cuando se penetra en esas operaciones defensivas y gra-
dualmente salen a la luz las capas ms profundas de la
experiencia intrapsquica del paciente, el psicoanalista
encuentra la integracin de los diversos componentes de
los afectos. Cuando la naturaleza del conflicto inconscien-
te que se desarrolla en la transferencia est en el lado pri-
mitivo, los afectos aparecen en su plenitud y centrados en
una experiencia subjetiva, pero con un complemento com-
pleto de aspectos cognitivos, fisiolgicos, conductuales y
comunicativos, y expresando una relacin especfica entre
el s-mismo del paciente y la correspondiente represen-
tacin objeta! en la transferencia.
Estas observaciones confirman las recientes investi-
gaciones neuropsicolgicas sobre los afectos, que contra-
dicen la idea tradicional de que los afectos, la cognicin,
la conducta comunicativa y las relaciones objetales se
desarrollan por separado (Emde y otros, 1978; Hoffman,
1978; Izard, 1978; Plutchik, 1980; Plutchik y Kellerman,
1983; Stern, 1985; Emde, 1987). De modo que los afectos
pueden verse como estructuras psquicas complejas, indi-
solublemente ligadas a las apreciaciones cognitivas que
tiene el individuo de su situacin inmediata; adems con-
tienen una valencia positiva o negativa respecto de la
relacin del sujeto con el objeto de la experiencia parti-
cular. Por lo tfil>to, Jos afectos, a causa de su componente
tienen un aspecto motivacial.
En este punto es pertinente la definicin que da
Arnold (1970a, 1970b) de las emociones: dice que son una
tendencia sentida a la accin, basada en la apreciacin.
En este contexto, esas "emociones" corresponden a lo que
yo denomino "afecto". (Como ya lo he dicho antes en este
captulo, prefiero reservar la palabra "emocin" para los
afectos con contenidos cognitivos altamente diferenciados

t 30
y componentes psicomotores y/o neurovegetativos relati-
vamente leves o moderados.) Arnold estipula dos factores
constitutivos de la emocin: uno esttico (la apreciacin)
y otro dinmico (el impulso a acercarse a lo que se a@_ecia
. bn@no, o a alejarse delo que se ap:I=ecia..c.omo ma]Q).
Si la obra de Arnold refleja una tendencia general de la
investigacin neuropsicolgica contempornea sobre los
afectos -como yo creo que lo hace-, esta tendencia con-
cuerda notablemente con los descubrimientos clnicos
sobre los afectos realizados en la situacin psicoanaltica
segn los han expuesto Brierley (1937) y Jacobson (1953).
LOS ORGENES DE LA FANTASA
Y LOS ESTADOS AFECTIVOS CUMBRE
Cuando en la transferencia se activan es a os a ec 1-
vos intensos, se recuerda una relacin objeta} pasada, con-
cordantemente gratificadora o frustrante, acompaada
por el esfuerzo de reactivar esa relacin ob'eta si fue a-
tificante o de huir de ella si fue dolorosa e hecho, este
proceso de yuxtaposicin I ustra el origen de la fantasa,
es decir, la yuxtaposicin de un estado evocado recordado
con un estado futuro deseado en el contexto de una per-
cepcin presente que activa el deseo de cambio. La forma-
cin de la fantasa refleja entonces la simultaneidad del
pasado, el presente y el futuro caracterstica del ello,
depredando la percatacin y aceptacin de las imposicio-
nes objetivas espacio-temporales que caracterizan al yo
diferenciado (Jaques, 1982).
De la integracin primordial del recuerdo afectivo pri-
mitivo que vincula estados afectivos cumbre "totalmente
buenos" o "totalmente malos", proviene el desarrollo de
fantasas especficas impregnadas de apetencia, que vin-
culan el s-mismo y el objeto y son caractersticas de la
31
fantasa incorn1cente. Los estados afectivos cumbre se
producen en conexin con experiencias altamente de-
seables (placientes) o indeseables (dolorosas) que motivan
un deseo intenso de, respectivamente, recobrar o evitar
experiencia ivas anlo as. stos deseos expresados
orno apetencias inconscientes concretas constituyen el
epertorio motivacional del ello. "Deseo" [desire] expresa
un impulso motivacional ms general que "apetencia"
wish]: podramos decir que el deseo inconsciente se expre
sa en apetencias concretas. La fantasa inconsciente s
/centra en apetencias que expresan en trminos concreto'
{el deseo, y en ltima instancia, las
t-- Las experiencias afectivas cumbre pueden facilitar la
internalizacin de las relaciones objetales primitivas orga-
nizadas a lo largo del eje de las recompensadoras (o total-
mente buenas) y las aversivas (o totalmente malas).12!- On...,'ft,
otras palabras, la experiencia del s-mismo y el objeto, r
cuando el infante se encuentra en un estado afectivo cum-
bre, adquiere una intensidad que facilita el establecimien-
to de estructuras mnmicas afectivas. Originalmente, en
esas internalizaciones, las representaciones del s-mismo
y el objeto no estn an diferenciadas entre s. Las repre-
sentaciones totalmente buenas del objeto y el s-mismo,
fusionadas, indiferenciadas o condensadas, se separan de
las representaciones totalmente malas del objeto y el s-
mismo, tambin fusionadas, indiferenciadas o condensa-
das. Estas primitivas estructuras intrapsquicas de la eta-
pa simbitica del desarrollo (Mahler y Furer, 1968)
corresponderan tanto al inicio de la formacin estructural
de relaciones objetales internalizadas como al principio
de la organizacin general de las pulsiones libidinal y
agresiva. Al mismo tiempo, la de las rela-
ciones objetales tambin representa el origen de la estruc-
tura tripartita: las relaciones objetales internalizadas y
su correspondiente investidura afectiva constituyen las
32
subestructuras del yo, el ello y el supery. A mi juicio, las
caractersticas estructurales asociadas con el ello se basan
en una combinacin de varios factores: la naturaleza
primitiva difusa y abrumadora del recuerdo afectivo tem-
prano derivado de los afectos cumbre y las relaciones obje-
tales internalizadas. correspondientes; la calidad indife-
renciada de la subjetividad y la conciencia tempranas, y
la naturaleza rudimentaria de las funciones simblicas en
el proceso de condensacin del pasado, el presente y el
"futuro" evocado en la formacin de la fantasa temprana.
~ o s estados afectivos pueden tener consecuencias evo-
lutivas muy diferentes. Los moderados contribuyen direc-
tamente al desarrollo del yo. La interaccin madre-infante
en paralelo con el aprenfuaje en condiciones de estados
afectivos leves o moderados podra establecer estructuras
mnmicas que reflejaran relaciones ms discriminativas
y eficaces con el ambiente psicosocial inmediato.
LOS AFECTOS Y LA EXPERIENCIA SUBJETIVA TEMPRANA
Qu pruebas demuestran que la exhibicin por el
infante de sus afectos significa que tiene una percatacin
subjetiva de dolor o placer? Esta pregunta implcitamente
objeta que haya subjetividad temprana, experiencia
intrapsquica temprana anterior al desarrollo de la capa-
cidad lingstica y activacin temprana de los sistemas
motivacionales intrapsquicos. El estudio de los estados
de tensin en los infantes (por ejemplo, la observacin del
ritmo cardaco) a continuacin de la presentacin de est-
mulos que activan afectos, indica modificaciones de la ten-
sin, que crece o se reduce segn sean las consecuencias
cognitivas del estmulo. En otras palabras, estamos empe-
zando a ,encontrar pruebas de un aumento o reduccin de
la tensin intrapsquica antes de la poca en la que las
33

1
i
i
l .
!
pautas afectivas de expresin y descarga se vuelven apa-
rentes (Sroufe, 1979; Sroufe y otros, 197 4).
Tambin existen pruebas de que los centros del dien-
cfalo que median la experiencia de las cualidades aver-
sivas o recompensadoras de la percepcin estn totalmen-
te maduros en el momento del nacimiento, lo que brinda
respaldo al supuesto de una capacidad temprana para
experimentar placer y dolor. Adems est la sorprenden-
temente temprana capacidad del infante para la diferen-
ciacin cognitiva, que sugiere tambin un potencial para
las diferenciaciones afectivas. Parece razonable suponer
que un infante de tres meses es capaz de experimentar
emociones y de dar muestras conductuales de placer, ira
y decepcin (Izard, 1978), tema ste desarrollado con gran
extensin por; Plutchik y Kellerman (19832...
Los progresos recientes de la observacin de las inte-
racciones infante-madre (Stern, 1977, 1985) indican la
activacin, en las primeras semanas de vida, de la capa-
cidad para discriminar propiedades pertenecientes a la
madre, SQ ia:fier.e_gue el infante est "preprogra-
para Elm-J3ezO:T-a-dar furma a Qsquemas claros de s
:mismo y los.otros En otras palabras, el potencial cogni--
tivo de los infantes es mucho ms refinado que lo que tra-
dicionalmente se supuso, y lo mismo vale respecto de su
conducta afectiva.
La conducta afectiva influye considerablemente en la
relacin del infante con la madre, desde el nacimiento
(Izard, 1978; Izard y Buechler, funcin biol-
gica central de las pautas afectivas innatas (con sus mani-
festaciones conductuales, comunicativas y psicofisiolgi-
cas) consiste en dar seal de las necesidades del infante
al ambiente (la persona que realiza el quehacer materno),
y de tal modo iniciar la comunicacin entre el infante y
la madre que >omienzo de la vida intrapsquica
(Emde y otros, 1978) as investigaciones recientes nos
34
han sorprendido al describir un alto grado de diferencia-
cin en las comunicaciones infante-madre, desde muy
temprano (Hoffman, 1978). La teorizacin neuropsicol-
gica da ahora por sentado que la memoria afectiva est
almacenada en el crtex lmbico; como lo indican los expe-
rimentos de estimulacin directa del cerebro, esto permite
la reactivacin de no slo los aspectos cognitivos de la
experiencia pasada sino tambin los aspectos afecfuos,
en particular la coloracin subjetiva, afectiva, de esa expe-
riencia (Arnold, 1970a). He propuesto antes que los a-rec-
tos, operando como el sistema motivacional ms tempra-
no, estn ntimamente vinculados a la fijacin por la
memoria de un mundo internalizado de relaciones obje-
tales (Kernberg, 1976).
En cuanto la teorizacin neuropsicolgica actual sobre
la naturaleza de los afectos implica que su calidad sub-
jetiva (bsicamente, placer y dolor) es un rasgo central
que integra los aspectos psicofisiolgicos, conductuales y
comunicativos, y en la medida en que desde las primeras
semanas de vida se pueden observar aspectos conductua-
les, cognitivos y psicofisiolgicos del afecto, parece razo-
nable suponer que la capacidad para la experiencia sub-
jetiva del placer y el dolor existe desde muy temprano-'1:le
hecho, dado que los esquemas afectivos, as como los per-
ceptuales y motores, operan desde el nacimiento, se puede
suponer que la experiencia subjetiva del placer y el dolor
(subjetividad) constituye la primera etapa de la conciencia
y, por la misma razn, tambin la primera etapa del desa-
rrollo del s m i s ~
Los enunciados de Piaget en cuanto a que "nunca se
ven estados afectivos que no tengan ningn elemento cog-
nitivo, ni tampoco se encuentran conductas totalmente
cognitivas", y a que "la afectividad desempeara el papel
de una fuente de energa de la que depende el funciona-
miento pero no las estructuras de la inteligencia" (1954,
35
pg. 5), probablemente reflejen principios por lo general
aceptados del funcionamiento psicolgico. Ya he sostenido
en este captulo que la subjetividad afectiva, la experien-
cia primordial del s-mismo, ayuda a integrar -en la for-
ma de memoria afectiva- las experiencias perceptuales,
conductuales e interaccionales, y tambin los esquemas
afectivos en s, particularmente cuando el infante se
encuentra en un estado afectivo extremadamente placien- ,.
te o displaciente (estado afectivo cumbre) que maximiza
su atencin y su alerta.
Tambin sera razonable suponer que ese ensamble
de las estructuras mnmicas durante los estados afecti-
vos cumbre puede estimular las actividades simblicas
ms primitivas, en cuanto un elemento de esas conste-
laciones efectivas cumbre representa a toda la constela-
cin. Una luz encendida en una habitacin, por ejemplo,
representa la presencia de la madre que alimenta, inclu-
so antes que esta ltima sea percibida. Se podra discutir
sobre el punto en que la asociacin simple y los reflejos
condicionados se transforman en pensamiento simbitico
-en el sentido de que un elemento representa a toda una
constelacin de experiencia fuera del eslabonamiento
rgido de las asociaciones condicionadas- pero, en todo
caso, parece razonable suponer que la funcin simblica
ms antigua -es decir, la representacin activa de una
secuencia completa por uno de sus elementos, fuera de
la cadena asociativa rgida- aparece precjsamente en
tales condiciones.
De modo que los estados afectivos cumbre constitui-
ran las condiciones en que la subjetividad puramente
afectiva se transforma en una actividad mental con fun-
ciones simblicas, clnicamente representada por estruc-
turas mnmicas imbuidas afectivamente de las relaciones
placientes del infante y la madre, en las cuales las repre-
sentaciones del s-mismo y los objetos, a pesar de sus
36
,
' l
esquemas cognitivos innatos altamente diferenciados,
estn todava indiferenciadas. Las estructuras mnmicas
afectivas derivadas de los estados afectivos cumbre, pla-
cientes o dolorosos, en los que las representaciones del s-
mismo y el objeto estn tambin indiferenciadas, se desa-
rrollaran separadas.
Las estructuras mnmicas adquiridas durante los
estados afectivos cumbre sern muy distintas de las
adquiridas durante los estados afectivos tranquilos o
quiescentes, de bajo nivel. Cuando el infante se encuentra
en uno de estos ltimos estados, las estructuras mnmicas
establecidas sern en gran medida de naturaleza cogni-
tiva, discriminativa, y contribuirn directamente al desa-
rrollo del yo. De modo que el aprendizaje comn se pro-
duce en condiciones en las que se centra en la situacin
y las tareas inmediatas, con poca distorsin derivada de
la excitacin afectiva, sin que lo interfiera ningn
mecanismo de defensa. Esas estructuras mnmicas cons-
tituyen -podramos decir- los precursores tempranos
del funcionamiento ms especializado y adaptativo del yo:
las estructuras de la "autonoma primaria" de la concien-
cia temprana, que se integran gradualmente en las
estructuras mnmicas afectivas y tambin realizan un
aporte a las etapas ulteriores de integracin de la concien-
cia total.
En contraste, las experiencias afectivas cumbre faci-
litan la internalizacin de las relaciones objetales primi-
tivas a lo largo de los ejes de los objetos recompensadores
(o totalmente buenos) y los aversivos (o totalmente malos).
Las experiencias del s-mismo y el objeto bajo la influencia
de una activacin afectiva extrema adquieren una inten-
sidad que facilita el establecimiento de estructuras mn-
micas afectivamente impregnadas. Estas estructuras
mnmicas afectivas, como esencia de las representaciones
del s-mismo y el objeto en el contexto de una experiencia
37
,j 1
1
,1
.
1,
afectiva cumbre especfica, son las estructuras intraps-
quicas ms tempranas de la etapa simbitica del desarro-
llo (Mahler y Furer, 1968). Ellas signan el inicio de las
relaciones objetales internalizadas y tambin de la orga-
nizacin de las pulsiones libidinal y agresiva.
De modo que estoy postulando una primera etapa de
conciencia caracterizada por estados afectivos cumbre y
el inicio de la simbolizacin. Esta etapa temprana tiene
rasgos esencialmente subjetivos y no puede considerarse
correspondiente a los datos que indican la capacidad tem-
prana para la diferenciacin de modelos opuestos, capa-
cidad que presumiblemente pone de manifiesto potencia-
les "preprogramados" ptimamente observables en
condiciones experimentales caracterizadas por disposicio-
nes afectivas moderadas. La subjetividad implica expe-
rimentar, y la experiencia debe ser lgicamente mxima
en las condiciones del afecto cumbre. La subjetividad tam-
bin implica pensar, y por lo tanto requiere, como mnimo,
la manipulacin de &mbolos. Postulo que ese mnimo
implica una ruptura con la cadena rgida de las asocia-
ciones condicionadas.
Quiz tenga una importancia particular en este pun-
to el desarrollo gradual de dos series paralelas de carac-
tersticas fantaseadas de ese mundo simbitico como
"totalmente bueno" y "totalmente malo": el placer vin-
culado a la presencia de la madre nutricia "buena" est
en agudo contraste con el dolor relacionado con la madre
"mala", cuando el infante es frustrado, perturbado o
enfurecido. Por la misma razn, la transformacin de las
experiencias dolorosas en la imagen simblica de un
indiferenciado "madre mala/s-mismo malo" obviamente
contiene un elemento de fantasa que trasciende el
carcter realista de las representaciones del objeto/s-
mismo "bueno". El material de fantasa original de lo
que ms tarde se convierte en el inconsciente reprimido
38
puede reflejar un predominio de la imaginera y los afec-
tos agresivos.
La experiencia subjetiva en los estados afectivos cum-
bre podra iniciar la construccin de un mundo interno
que gradualmente se separa en una capa profunda de
imaginera fantstica vinculada a las relaciones objetales
adquiridas durante los estados cumbre, y una capa ms
superficial que "infiltra" las percepciones cognitivamente
ms realistas de la realidad externa, esta ltima consti-
tuida en estados comunes de afecto de bajo nivel cuando
el infante realiza la exploracin alerta de sus alrededores.
Finalmente, la formacin de smbolos y la organizacin
afectiva de la realidad tambin se desarrollara en esta
capa superficial de la percepcin, transformando la orga-
nizacin innata de la percepcin en informacin manipu-
lada simblicamente: es decir que el "pensamiento cons-
ciente", el origen del pensamiento de proceso secundario,
se despliega sobre la superficie de la capa profunda.
El inconsciente dinmico incluye originalmente esta-
dos inaceptables de autopercatacin bajo la influencia de
relaciones investidas agresivamente con representaciones
de objeto anlogamente percibidas por medio de operacio-
nes defensivas primitivas, particularmente la identifica-
cin proyectiva. Los estados afectivos cumbre tempranos
que resultan de la frustracin, activan fantasas primi-
tivas de "objetos" frustrantes representados por experien-
cias sensoperceptivas que tambin vienen a simbolizar
esfuerzos tendientes a "expulsar" esos objetos intolerables
y las apetencias iracundas de destruirlos, junto con la
transformacin de la experiencia de la frustracin en la
fantasa de ser atacado y puesto en peligro. La represin
de las experiencias afectivas cumbre de naturaleza pla-
ciente -particularmente de estados de excitacin sexual
relacionados con fantasas inaceptables que involucran a
los objetos parentales- sigue a las ms tempranas ape-
39
tencias y fantasas agresivas del inconsciente dinmico.
Las defensas inconscientes vinculadas a las fantasas pri-
mitivas y las defensas ulteriores que refuerzan secunda-
riamente la represin, finalmente "encapsulan" la capa
ms profunda, inconsciente, de las relaciones objetales
investidas agresiva y libidinalmente: el ello.
En la medida en que las ms tempranas experiencias
afectivas cumbre placientes de una representacin indi-
ferenciada del s-mismo y el objeto en la condicin de una
relacin objeta! totalmente buena pueden considerarse
una experiencia nuclear del s-mismo, la percatacin del
s-mismo y los otros tambin est ntimamente conectada
en la zona de la experiencia del s-mismo que se incorpo-
rar a las funciones y las estructuras yoicas. Aunque las
experiencias afectivamente moderadas pueden en adelan-
te fomentar el relevamiento de zonas de diferenciacin
entre el s-mismo y los objetos, tanto en el yo temprano
como en el ello hay arraigado un ncleo de experiencias
primitivas fusionadas o indiferenciadas.
De modo que las experiencias afectivas cumbre origi-,
nan una estructura nuclear de la intersubjetividad, tanto
en la identificacin ms antigua con un objeto de amor
(una "identificacin introyectiva") como en la ms antigua
identificacin con un objeto de odio en la "periferia" de la
experiencia del s-mismo (una "identificacin proyectiva"),
que ms tarde es disociada, proyectada con ms eficacia
y finalmente reprimida.
La intersubjetividad, est incorporada en la experien-
cia del s-mismo o sea rechazada por medio de mecanis-
mos proyectivos, es por lo tanto un aspecto inseparable
del desarrollo de la identidad normal. Tambin el psico-
analista, por medio de la "identificacin concordante" -es
decir, la empata con la experiencia subjetiva central del
paciente- y la "identificacin complementaria" -es decir,
la empata con lo que el paciente no puede tolerar dentro
40
de s y activa por medio de la identificacin proyectiva-,
llega a diagnosticar el mundo de las relaciones objetales
internalizadas del paciente, que forman parte de su iden-
tidad yoica.
La experiencia subjetiva del s-mismo, con sus aspec-
tos componentes de autoconciencia o autorreflejo, su sen
tido de continuidad subjetiva, longitudinal y transversal,
y su sentido de la responsabilidad por sus acciones, es
ms que una fantasa subjetiva. Constituye una estruc-
tura intrapsquica, un marco estable, dinmicamente
determinado, internamente coherente, para la organiza-
cin de la experiencia psquica y el control conductual. Es
un canal para diversas funciones psquicas que se actua-
lizan de ese modo, una subestructura del yo que gradual-
mente adquiere funciones superiores dentro de l. Repre-
senta una estructura intrapsquica del ms alto orden,
cuya naturaleza es confirmada por sus consecuencias con-
ductuales, su expresin en las formaciones caracterolgi-
cas y su profundidad humana y su compromiso moral en
las relaciones con los otros.
Las defensas empujan el inconsciente dinmico a
zonas cada vez ms profundas del aparato psquico, desa-
rrollo que culmina con el establecimiento de barreras
represivas que simultneamente significan el rechazo
recproco y la consolidacin del yo y el ello. El inconsciente
dinmico del paciente neurtico y la persona normal es
el producto final de una prolongada evolucin del funcio-
namiento psquico, dentro del cual las cualidades de la
conciencia y del inconsciente dinmico estn ms estre-
chamente entrelazadas que lo que podra pensarse sobre
la base de la observacin. Pero la erupcin del inconscien-
te dinmico en la conciencia no est reservada a pacientes
con una patologa severa del carcter o con psicosis. La
conducta interpersonal en pequeos grupos no estructu-
rados, y en mayor medida en grupos no estructurados
41
l
gr1111du1-1, que temporariamente eliminan o desdibujan las
l'u11ciorw::; <le rol sociales comunes, puede activar, a veces
de manera aterradora, los contenidos primitivos de lo
reprimido en la forma de fantasas y conductas compar-
tidas por todo el grupo. Esto conduce a la cuestin de la
naturaleza bsica de las fuerzas motivacionales del
inconsciente dinmico, y a la teora psicoanaltica de las
pulsione,r. -. ,
Lo 11lt' '"3:!'cY'\ \b .b- . . . ffCtttt.
(}J v-<Yc1 "' 'e- " ; 'to!,
'

'1 M,lt:t>t
ORIGEN Y ESTRUCTURA DE LAS
COMO FUERZAS MOTIVACIONALES
A mi juicio, los afectos son el sistema motivacional pri-
mario, en cuanto estn en el centro de cada una de las
infinitas experiencias concretas gratificantes y frustrantes
que tiene el infante con su ambiente. Los afectos vinculan
las series de representaciones indiferenciadas del
objeto/s-mismo, de modo que gradualmente se construye
un mundo complejo de relaciones objetales internalizadas,
algunas coloreadas por el placer y otras por el displacer. -
Pero incluso mientras los afectos eslabonan las relaciones
objetales internalizadas en dos series paralelas de expe-
riencias gratificantes y frustrantes, tambin se transfor-
man las relaciones objetales "buenas" y "malas" interna-
lizadas en s mismas. El afecto predominante de amor u
odio de cada una de las dos series de relaciones objetales
internalizadas se enriquece y atempera, y se vuelve cada
vez ms complejo.
Finalmente, la relacin interna del infante con la
madre bajo el signo del "amor" es ms que la suma de una
cantidad finita de concretos estados afectivos. Lo mismo
vale para el odio. El amor y el odio se convierten entonces
en estructuras intrapsquicas estables, en el sentido de
que son dos marcos estables, con coherencia interior, din-
42
micamente determinados, para la organizacin de la expe-
riencia psquica y el control conductual en la continuidad
gentica a travs de las diversas etapas del desarrollo. Por
medio de esa misma continuidad, se consolidan como libi-
do y agresin. La libido y la agresin, a su turno, se con-
vierte:(l en sistemas motivacionales jerrquicamente supe-
riores, expresados en una multitud de disposiciones
afectivas diferenciadas en diferentes circunstancias. Los
afectos son los bloques contructivos, o constituyentes, de
las pulsiones; finalmente adquieren una funcin de seal
para la activacin de las pulsiones.
Una vez ms, es preciso subrayar que las pulsiones
son puestas de manifiesto no slo por los afectos sino tam-
bin por la activacin de relaciones cbjetales especficas,
que incluyen un afecto y en las cuales la pulsin es repre-
sentada por un deseo o una apetencia especficos. La fan-
tasa inconsciente -la ms importante es la de carcter
edpico- incluye una apetencia especfica dirigida hacia
un objeto. La apetencia deriva de la pulsin y es ms pre-
cisa que el estado afectivo: sta es una razn ms para
rechazar una concepcin que hara de los afectos (y no de
las pulsiones) el sistema motivacional jerrquicamente
superior.
43
2. LA PSICOPATOLOGA DEL ODIO

1
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t) -6 )J.
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uf{
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Despus de haber presentado una teora general de los
afectos como estructuras constitutivas de las pulsiones,- '
ahora abordaremos un afecto especfico que ocupa una --{
posicin central de la conducta humana. Me refiero al f
odio, el afecto nuclear de condiciones psicopatolgicas gra- r-g
ves, trastornos de la personalidad particularmente seve- 6r
6
'-' '
ros, perversiones y psicosis funcionales. El odio deriva de o ,,, ....9
la ira, el afecto primario en torno al cual se arracima la ,J6 X]_
- .)
pulsin de la agresin; en la psicopatologa severa, el odio f
puede convertirse en algo prevaleciente y abrumador, diri- -;-f
gido tanto contra el s-mismo como contra los otros. Es un b
afecto complejo que puede convertirse en el
principal de la pulsin agresiva, dejando en la sombra a--i._oj.
otros afectos agresivos universalmente presentes, como
la envidia o la aversin. . ;f
En las pginas que siguen, nos concentramos sobre .. "6.-
todo en las vicisitudes evolutivas de la ira, que conducen o;'oj
al predominio del odio en ciertos pacientes con patologa i!
caracterolgica grave, de lo que tambin resulta el domi-
nio de este ltimo afecto en la transferencia. Esto permite ,, "1
la exploracin psicoanaltica del odio, pero tambin le pre- f{(
senta desafos formidables al analista, que debe resolver :i0
Ll
g
45
A. 'f. -1> fc-:k F-; ley-.:..> ,
r-1) \o r-.Jl> pj,IJ) c 4> {)rkc.:,
1
(!/\
. + 1
7 f"'f a psicopatologa correspondiente en la transferencia. Las
formulaciones que siguen se basan, por un lado, en el
vnculo que existe entre la patologa de las relaciones
madre-infante en infantes de alto riesgo y el desarrollo
de una agresin excesiva en esos infantes (Massie, 1977;
Gaensbauer y Sands, 1979; Call, 1980; Roiphe y Galen-
son, 1981; Fraiberg, 1983; Galenson, 1986; Osofsky, 1988)
y, por otra parte, en la psicopatologa de la agresin exce-
siva en la transferencia, en pacientes con organizaciones
lmite [borderline] de la personalidad y trastornos narci-
sista y antisocial de la personalidad (Winnicott, 1949;
Bion, 1957a, 1959, 1970; A. Green, 1977; Moser, 1978;
Ogden, 1979; Krause, 1988; Krause y Lutolf, 1988; Gross-
man, 1991). Las observaciones de la regresin extrema en
pacientes que presentan un predominio del odio en la
transferencia constituyen la fuente principal de las for-
mulaciones siguientes. .
V t Xl,I . ;:). -k., -b,. 111:?..-k. 'f t.
\M.rlk ,;;,.. VI -ei\ rv-<e
1.! 1 A. \V O'- '.).! -:vrc\ol'OMVlil\l' V.F-''V\,
LA IRA
Clnicamente, el estado afectivo bsico que caracteriza
la activacin de la agresin en la transferencia es la ira.
La irritacin es un afecto agresivo leve, que indica el
potencial para las reacciones de ira, y en la forma crnica
se presenta como irritabilidad. La ira es un afecto ms
intenso que la irritacin, por lo general ms diferenciado
en su contenido cognitivo y en la naturaleza de la relacin
objeta} activada. Una reaccin de ira total -su naturaleza
abrumadora, su carcter difuso, su "desdibujamiento" de
los contenidos cognitivos especficos y de las correspon-
dientes relaciones objetales- puede transmitir la idea
errnea de que ste es un afecto primitivo "puro". Sin
embargo, en trminos clnicos, el anlisis de las reacciones
de ira-como de otros estados afectivos intensos- siem-
b ' -1 L tvi'h uJ.cJ.. cki <31'*'
(.!) k o ...
, j:Jb l'V-v
f C'"'_...........
(: ., p J._''"'"''*" ,A. \; 0v ' .
pre revela una subyacente fantasa consciente o incons-
ciente que incluye una relacin especfica entre un aspecto
del s-mismo y un aspecto de un otro significativo.
La investigacin con infantes documenta la aparicin
temprana de la ira como afecto, y su funcin prjm,prdial:
--
una fuente de dolor o irritacin. U na funcin evo-
lutiva ulterior de la ira es un obstculo a la gra-
tificacin; su funcin biolgica original -emitir una seal
al cuidador para que facilite la eliminacin de algo que
irrita- se convierte entonces en un llamado ms focali-
zado para que el cuidador restaure un estado deseado de
gratificacin. En las fantasas inconscientes que se desa-
rrollan en torno a las reacciones de ira, sta significa tan-
to la activacin de una relacin objetal totalmente mala
como el deseo de eliminarla y restaurar una totalmente
buena. En una etapa evolutiva posterior, las reacciones
de ira pueden funcionar como esfuerzos desesperados
dientes a restaurar una sensacin de autonoma ante
situaciones altamente frustrantes percibidas inconscien-
temente como la activacin amenazante de relaciones
objetales totalmente malas, persecutorias. Una violenta
afirmacin de la voluntad restaura un estado de equilibrio
narcisista; este acto de autoafirmacin representa una
identificacin inconsciente con un objeto idealizado (total-
mente bueno).
En la clnica, la intensidad de los afectos agresiy.os
-irritacin, clera, ira- se correlaciona aproximadamen-
te con su funcin psicolgica: afirmar la autonoma, eli-
minar un obstculo o barrera a un grado dese,ad.o de, satis-
faccin, eliminar o destruir una fuente de dofof o
frustracin profundos. Pero la psicopatologa de la agre-
sin no se limita a la intensidad y la frecuencia de los ata-
ques de ira. El ms severo y dominante de los afectos que
en conjunto constituyen la agresin como pulsi!l
complejo o elaborado afecto del odio.
1C!O- D<... \e&u\c \"1 \o- /i)
< "} ej N\.J(>. n-_,4 \J \
n;:.v,<;:.._ , ..,\o <: ' .
ll/I f\f)Pp \ . \'1) '\
rnos do los desarrollos transferenciales de pacientes con
orguniiacin neurtica de la personalidad a los desarrollos
transferenciales de pacientes con organizacin lmite de
la personalidad, en particular los que padecen una pato-
loga narcisista grave y rasgos antisociales, enfrentamos
cada vez ms no slo accesos de ira en la transf erenciaI
sino tambin el odio, por ciertas tpicas
expresiones caracterolgicas secundarias de este afecto,
y por defensas para no percatarse de su existencia .
. EL ODIO
El odio es un afecto agresivo complejo. En contraste
con el carcter agudo de las reacciones de ira y los aspec-
tos cognitivos que varan coJ!l facilidad en la clera y la ira,
l aspecto cognitivo del odio es crnico y El odio
tambin presenta un anclaje caracterolgico que incluye
racionalizaciones poderosas y las correspondientes
siones. del funcionamiento del yo y el .. meta.
de alguien consumido e.l odio de,struir su
.0bjeto,.;n objeto especfico.de
tambi.n sus derivados co.n.s.cient.eEJ.;. enielfo.n.do, eLobjeto
.es necesit;j.,do y deseado, y su destruc(:!in es, igualrnen.te
y deseada. La comprensin de esta paradoja
eSt en el centro de la investigacin psicoanaltica de este
afecto. El odio no es siempre patolgico: como respuesta
a un peligro real, objetivo, de destruccin fsica o psico-
lgica, a una amenaza a la supervivencia de uno mismo
y de sus seres queridos, el odio es una elaboracin normal
de la ira, que apunta a eliminar ese peligro. Pero el odio
suele estar penetrado e i.ntensificado por motivaciones
como en la
es una predisposicin caracteroIgica crnica, siempre
refleja la psicopatologa de la agresin.
48
Una forma extrema de odio exige la eliminacin fsi-
ca del objeto, y puede expresarse en el asesinato o en
una desvalorizacin del objeto que quiz se generalice
como una destruccin simblica de todos los objetos -es
decir, de todas las relaciones potenciales con los otros
significativos-; en la clnica, esto puede observarse en
las estructuras antisociales de la personalidad. Esta for-
ma de odio a veces sa expresa en el suicidio, en el cual
se identifica al s-mismo como el objeto odiado, y la
autoeliminacin es el nico modo de destruir tambin
el objeto.
En la clnica, algunos pacientes con sndrome de nar-
cisismo maligno (personalidad narcisista, agresin egosin-
tnica, tendencias paranoides y antisociales) y transferen-
cias "psicopticas" (el engao como rasgo transferencia!
dominante) a veces intentan sistemticamente explotar,
destruir, castrar simblicamente o deshumanizar a los
otros significativos (incluso el terapeuta) en una medida
que desafa los esfuerzos del terapeuta por proteger o
recobrar alguna isla de relacin objeta! idealizada primi-
tiva, totalmente buena. Al mismo tiempo, quiz parezca
que la transferencia est notablemente exenta de agresin
abierta, domina la escena un engao crnico y la bsque-
da de un estado del s-mismo primitivo, totalmente bueno,
que elimine todos los objetos -por ejemplo, mediante el
alcohol o las drogas, y a travs de esferzos inconscientes
y conscientes tendientes a reclutar al terapeuta en la
explotacin o destruccin de los otros-. La resistencia del
terapeuta a esa destruccin o corrupcin difusa, genera-
lizada, de todo lo que sea valioso, puede ser experimen-
tada por el paciente (en virtud de mecanismos proyecti-
vos) como un ataque brutal, lo cual lleva a la emergencia
de ira y odio directos en la transferencia; presenciamos
la transformacin de una transferencia "psicoptica" en
una transferencia "paranoide" (vase el captulo 14). Para-
49
djicamente, esta transformacin ofrece una vislumbre de
esperanza con estos pacientes.
Un grado menos grave de odio se expresa en las ten-
dencias y apetencias sdicas; el paciente tiene un deseo
-f
l consciente o inconsciente de hacer sufrir al objeto, con una
sensacin de profundo goce consciente o inconsciente por
. ese sufrimiento. El sadismo puede tomar la forma de una
<.\ ..(' perversin sexual con un dao fsico real infligido al objeto
o bien formar parte del sndrome del narcisismo maligno,
?j,....,: la estructura sadomasoquista de la personalidad o, a
veces, una forma intelectualizada, racionalizada, de cruel-
dad, que incluye apetencias de humillar al objeto. En con-
1 traste con la forma anterior, ms abarcativa, del odio, el
k, sadismo se caracteriza por la apetencia no de eliminar
.i C. sino de mantener la relacin con el objeto odiado, como
- representacin de una relacin objetal entre un agente
sdico y una vctima paralizada. El deseo de infligir dolor
.
... y el placer que se experimenta al hacerlo son centrales en
este caso, y representan una condensacin implcita de la
:., agresin y la excitacin libidinal en la induccin de ese
< . .Je
s:-:.::. sufrimiento.
Una forma an ms moderada del odio se centra en
el deseo de dominar al objeto, en una bsqueda de poder
Ji sobre l, que puede incluir componentes sdicos, pero en
-e\'] la cual los ataques al objeto tienden a quedar autolimi-
2' tados por la sumisin de ste y su reconfirmacin impl-
,y cita de la libertad y la autonoma del sujeto. Predominan
los componentes anales-sdicos sobre los orales-agresivos
ms primitivos, que encontramos en las formas ms gra-
ves del odio; la afirmacin de la superioridad jerrquica
y la "territorialidad" en las interacciones sociales, y los
aspectos agresivos de los procesos en los grupos pequeos
y grandes, son las manifestaciones ms frecuentes de este
nivel ms moderado del odio.
Finalmente, en quienes tienen una integracin super-
50

.J
.i

yoica relativamente normal y una organizacin neurtica
de la personalidad con una estructura tripartita bien dife-
renciada, el odio puede tomar la forma de una identifica-
cin racionalizada con un supery estricto y punitivo, de
la afirmacin agresiva de sistemas morales idiosincrsicos
pero bien racionalizados, de la indignacin justificada, y
de niveles primitivos de compromiso con ideologas vin-
dicativas. Desde luego, en este nivel el odio tiende un
puente hacia las funciones sublimatorias de la afirmacin
agresiva valerosa al servicio del compromiso con ideales
y sistemas ticos.
En este nivel de integracin, por lo general existe tam-
bin una tendencia al odio autodirigido, en la forma de
crueldad del supery; clnicamente, vemos un potencial
de transformacin de las transferencias, que pasan de ser
del tipo "paranoide" al primer tipo "depresivo" ms avan-
zado. Las estructuras masoquista y sadomasoquista de la
personalidad y las constelaciones neurticas mixtas que
incluyen rasgos paranoides, masoquistas y sdicos, pue-
den experimentar cambios relativamente sbitos entre la
regresin transferencia! depresiva y la paranoide. En con-
traste, en los niveles ms graves de psicopatologa, la
transferencia es abrumadoramente paranoide, salvo cuan-
do las transferencias psicopticas defienden al paciente
de las paranoides.
En la transferencia de los pacientes del segundo nivel
de la patologa, los que por lo menos tienen una apetencia
de preservar al objeto odiado, se puede observar todo el
espectro de los componentes afectivos y caracterolgicos
del odio. La cronicidad, la estabilidad y el anclaje carac-
terolgico del odio hacen juego con el deseo de infligirle
dolor al objeto, con el sadismo caracterolgico, y a veces
sexual, y con la crueldad.
El odio primitivo tambin toma la forma de un esfuer-
zo tendiente a destruir el potencial para una relacin
51
humana gratificante y para aprender algo de valor en esa
interaccin (vase el captulo 13). Creo que a esta nece-
sidad de destruir la realidad y la comunicacin de las rela-
ciones ntimas subyace una envidia inconsciente y cons-
ciente respecto del objeto, en particular cuando ste no
est dominado desde dentro por un odio similar.
Fue Melanie Klein (1957) quien primero seal la
envidia al objeto bueno como una caracterstica significa-
tiva de los pacientes con psicopatologa narcisista grave.
Esa envidia se complica con la necesidad que tiene el
paciente de destruir la advertencia que l hace de ella, por
el terror de que salga a luz el salvajismo de su odio a lo
que, en el fondo, l valora en el objeto. Detrs de la envi-
dia al objeto y de la necesidad de destruir todo lo bueno
que pueda surgir de los contactos con l, hay una identi-
ficacin inconsciente con el objeto originalmente odiado
-y necesitado-. La envidia puede considerarse fuente
de una forma primitiva de odio, ntimamente vinculada
a la agresin oral, la codicia y la voracidad, y tambin una
complicacin del odio, derivada de la fijacin al trauma.
En la superficie, el odio al objeto envidiado inconscien-
temente (y conscientemente) suele racionalizarse como
miedo al potencial destructivo del objeto, un miedo que
deriva de la agresin real infligida por los objetos esen-
cialmente necesitados del pasado del paciente (en pacien-
tes que han padecido traumas severos) y de la proyeccin
de su propia ira y odio.
El sndrome del narcisismo maligno suele estar acom-
paado por la tendencia a conductas crnicas y potencial-
mente graves de automutilacin y suicidas no depresivas.
La automutilacin, por lo general, refleja Una identifica-
cin inconsciente con un objeto odioso y odiado. El odio y
la incapacidad para tolerar la comunicacin con el objeto
pueden proteger al paciente de lo que de otro modo sur-
gira como una combinacin de ataques crueles al objeto,
52
1
miedos paranoides a ese objeto, y una agresin
gida por la identificacin con el objeto.
En la clnica, la transferencia caracterizada por la
arrogancia, la curiosidad y la seudoestupidez (incapacidad
para reflexionar sobre lo que dice el terapeuta), descrita
por Bion (1957a), ilustra el acting out, por parte del
paciente, de la envidia al terapeuta, la destruccin del sig-
nificado y el sadismo.
Uno de los rasgos ms sistemticos en las transfe!J?en-
cias dominadas por el acting out del odio S iha
extraordinaria dependencia del paciente respeoto.del1Je,Ila-
peuta, que se pone de manifiesto simultneamente.eo11kla
agresin al profesional {i.lna demostracin impresionante
de la "fijacin al trauma"). Al mismo tiempo, las fantasas
y los miedos del paciente reflejan su supuesto de que, si
no rechaza sistemticamente al terapeuta, ste lo som,e-
ter a un anlogo ataque furioso de odio, explotacin sdi-
ca y persecucin. Obviamente, por medio de la identifica-
cin proyectiva, el paciente le atribuye al terapeuta su
propio odio y sadismo; la situacin ilustra el vnculo nti-
mo que existe entre el perseguidor y el perseguido, el amo
y el esclavo, el sdico y el masoquista, todo lo cual remite
en ltima instancia a la madre sdica, frustradora, irri-
tante, y al nio pequeo desamparado, paralizado.
BsiGWY.Pte, el pacienty represen! lll1: I'y.lisin ol;>je-
tal entre el y su vctimi,, e11 su
.el
plementario sobre'eitrapel.ta. En los casos ms patol-
gicos, parece que la nica alternativa a ser victimizado
es convertirse en tirano, y la afirmacin reiterada del odio
y el sadismo se presenta como la nica forma posible de
supervivencia y significado, excepcin hecha del asesinato,
el suicidio o la psicopata. En los casos ms moderados,
surge un factor dinmico adicional, a saber: la envidia, la
intolerancia al objeto bueno que escapa a esa ferocidad y
53
que es odiado por rehusar premeditadamente (segn la
fantasa del paciente) lo que podra transformar al objeto
de perseguidor en objeto ideal. En este caso, detrs de la
incesante embestida del odio en la transferencia, hay una
bsqueda de un objeto ideal (una madre ideal).
En casos an ms moderados, con tipos de conducta
sadomasoquista ms refinada y elaborada dentro de una
organizacin neurtica de la personalidad, descubrimos
un potencial inconsciente para hallar placer en el dolor,
la tentacin de experimentar el dolor como una precon-
dicin para experimentar el placer, en el contexto de la
angustia de castracin, la culpa inconsciente por los
impulsos edpicos, y como transformacin final del dolor
experimentado pasivamente en una solucin de transac-
cin activa de los conflictos inconscientes correlativos.
Todas estas dinmicas pueden emerger ntimamente
condensadas y combinadas, con diferencias de grado y
proporcin. Lo que tienen en comn es la motivacin
intensa de mantener un vnculo con el objeto odiado, un
vnculo que gratifica a esas diversas transferencias pri-
mitivas y, que, a mi juicio, es responsable de la fuerte fija-
cin a esta relacin traumtica.
LA FIJACIN AL TRAUMA
Creo que los estados afectivos cumbre organizan las
relaciones objetales internalizadas no slo en condiciones
de amor (la relacin que corresponde a una fusin idea-
lizada primitiva entre un s-mismo totalmente bueno y un
objeto totalmente bueno), sino tambin en condiciones de
ira, en la internalizacin de representaciones objetales ori-
ginalmente indiferenciadas del s-mismo totalmente malo,
que gradualmente se renen en la categora de la relacin
objetal tpica bajo la dominacin del odio. Se ha observado
54
un vnculo fuerte con el objeto que traumatiza bajo la
dominacin del odio, en el estudio de nios golpeados y
nios pequeos de alh> riesgo, lo mismo que en estudios
sobre personas que atraviesan circunstancias extremada-
mente traumticas, por ejemplo, los pasajeros de un avin
secuestrado que terminan defendiendo a sus captores (el
"sndrome de Estocolmo"). Las investigaciones realizadas
por Fraiberg (1983) y Galenson (1986) son particularmen-
te instructivas en cuanto a la internalizacin por parte del
nio de la conducta agresiva de la madre respecto de l,
y a la reproduccin que l hace de esa conducta de la
madre en sus relaciones con ella y con otros objetos.
El apego intenso a la madre frustradora es el origen
ltimo de la transformacin de la ira en odio. La causa
de esta transformacin es la fijacin a una relacin trau-
mtica con un objeto fundamentalmente necesitado, que
se experimenta como totalmente malo y responsable de
haber destruido o tragado el objeto ideal totalmente bue-
no. La dest:rucciii pretende
restaurar mgicamente el objeto bueno, pero en el proceso
conduce a la destruccin de la capacidad del s-m:Fsm()
para relacibnarse con el objeto. Esta transformacin toma
la forma de una identificacin no slo con el objeto (la
madre) sino tambin con la relacin con ella, de modo que
el odio a la madre como victimaria, con sus consecuencias
dolorosas, de impotencia y parlisis, tambin se transfor-
ma en una identificacin con ella como el objeto cruel,
omnipotente, destructivo. Al mismo tiempo, se desarrolla
una bsqueda de otros objetos sobre los cuales pueda pro-
yectarse el s-mismo atacado, desvalorizado y maltratado.
Al identificarse tanto con el s-mismo que sufre como con
el objeto sdico, la agresin de la relacin, que lo abarca
todo, se traga al propio sujeto.
El odio como inversin del sufrimiento es un tipo bsi-
co de triunfo vengativo sobre el objeto y sobre la horrible
55
del s-mismo lograda por identificacin
proyectiva, y una venganza simblica por el sufrimiento
pasado, todo ello condensado en la fijacin a pautas con-
ductuales sdicas. Los pacientes motivados de este modo
maltratan sdicamente a los otros porque se experimen-
tan como siendo de nuevo maltratados por objetos sdicos; J
inconscientemente, se convierten en sus propios objetos
persecutorios mientras atacan sdicamente a sus vcti-
mas. No pueden evitar ser la vctima y el victimario al
mismo tiempo. Como victimarios, no pueden vivir sin su
vctima (el s-mismo proyectado, repudiado, perseguido);
como vctimas, siguen internamente apegados a sus per-
seguidores, y a veces tambin externamente, en conductas
que sorprenden al observador.
Es probable que las conductas extremadamente con-
tradictorias e inconfiables de la madre refuercen el extre-
mo psicoptico del espectro del odio, al permitir la inter-
pretacin de esas conductas como una traicin perpetrada
por el objeto potencialmente bueno, que entonces se con-
vierte en impredecible y abrumadoramente malo. La iden-
tificacin con un objeto que traiciona abre caminos a una
destruccin vengativa de todas las relaciones objetales.
Probablemente all reside la fuente ltima del impulso
paranoide por traicionar (Jacobson, 1971a, pgs. 302-318).
La conducta de apego ms severamente psicopatolgica
ha sido descrita en infantes de madres cuya conducta
combina el abandono, la violencia, el caos y una hiperes-
timulacin irritante, junto con la frustracin crnica (Frai-
berg, 1983; Galenson, 1986).
En otra parte (Kernberg, 1991b) he sealado que la
inclusin de un componente agresivo de la excitacin
sexual (la implicacin agresiva del penetrar y ser pene-
trado) es un medio para incorporar la agresin al servicio
del amor, utilizando el potencial ergeno de la experiencia
del dolor como aporte crucial a la fusin gratificante con
56


.I

el otro en la excitacin sexual y el orgasmo. Esta capaci-
dad normal para transformar el dolor en excitacin ertica
se malogra cuando la relacin madre-infante se ha carac-
terizado por la agresin severa, y probablemente consti-
tuye un puente crucial hacia la excitacin ertica de indu-
cir sufrimiento a otros, lo que consolida las caractersticas
placientes del odio sdico. Si, al mismo tiempo, como lo
han postulado Braunschweig y Fain (1971, 1975), las acti-
tudes alternantes de estimulacin y repliegue erticos de
la madre respecto del infante constituyen la base de la
identificacin inconsciente de ste con una madre irrita-
tiva y con el ser irritado, y en el proceso activan su propia
excitacin sexual como afecto bsico, entonces la madre
cuya conducta incluye la irritacin exagerada del infante
puede orientar particularmente el odio de ste hacia las
perversiones sadomasoquistas.
En trminos ms generales, provpcar un dolor profun-
do en el infante y en el nio pequeo suscita primero la
ira, y despus, en virtud de los mecanismos mencionados
de identificacin y transformacin, el desarrollo de odio.
As, como lo ha propuesto Grossman (1991), el dolor
1
a tra-
vs de una serie de transformaciones intrapsquicas, p u ~
de conducir a la intensificacin de la agresin y a su psi-
copatologa.
La activacin excesiva de la agresin como pulsin (a
lo que contribuye de modo fundamental el odio fijado
caracterolgicamente) interfiere en la integracin normal
de las relaciones objetales internalizadas disociadas, total-
mente buenas y totalmente malas, en el final de la fase
evolutiva de separacin-individuacin, y por lo tanto tam-
bin obstaculiza la iniciacin de la constancia objetal y la
etapa avanzada del desarrollo edpico. Al fracturar esos
procesos, la agresin excesiva lleva a la fijacin en un
punto en el que todas las relaciones objetales internali-
zadas, totalmente buenas y totalmente malas, no estaban
57
l
i11t.(gradas, mientras que las representaciones del s-mis-
1110 y el objeto dentro de cada una de esas relaciones obje-
tales totalmente buenas y totalmente malas estaban
diferenciadas entre s. Estas son las condiciones psicoes-
tructurales de la organizacin lmite de la personalidad,
caracterstica de los trastornos graves de la personalidad
en los que prevalece la agresin preedpica y edpica.
En circunstancias ms favorables, puede continuar la
integracin de las relaciones objetales internalizadas
totalmente buenas y totalmente malas, y desarrollarse la
constancia objeta!, llevando a la integracin de las estruc-
turas del yo y el supery, y al establecimiento de los lmi-
tes represivos que separan el yo del ello: la estructura tri-
partita se consolida. En tales condiciones, el odio
patolgico es absorbido por el supery. La integracin de
los precursores tempranos del supery sdico con el ideal
del yo preedpico, por una parte, y por la otra, de las
prohibiciones y demandas edpicas con esas estructuras
superyoicas ms tempranas, lleva a las demandas del
supery sdico, a la psicopatologa depresivo-masoquista
y al sadismo caracterolgico racionalizado secundaria-
mente, correlacionado con la integracin de sistemas ti-
cos crueles y sdicos. O bien diversas patologas sexuales
-entre ellas las perversiones en un nivel neurtico de
organizacin de la personalidad- pueden contener el odio
como un sntoma relativamente inocuo, erotizado.
La apetencia de humillar es otra manifestacin del
odio potencialmente integrada en rasgos de carcter
mediados por el supery. Un paciente obsesivo-compulsivo
necesita controlar y dominar a los otros para sentirse pro-
tegido de sus estallidos amenazantes de rebelin y caos
agresivo; de este modo acta su identificacin con un obje-
to odiado y su proyeccin de los aspectos inaceptables,
reprimidos, de su s-mismo, en un nivel relativamente alto
del funcionamiento psquico. La fijacin a objetos odiados
58
especficos puede verse a lo largo de todo el espectro psi-
copatolgico e ilustra, a veces casi de modo caricaturesco,
el apego al enemigo o perseguidor. Dice algo sobre el ori-
gen comn de los afectos bsicos de la ira y la excitacin
sexual en la fase simbitica, el hecho de que la tendencia
superior l ~ mirada recproca sostenida existe por igual
en condiciones de odio intenso e intenso amor.
ALGUNOS COMENTARIOS SOBRE EL TRATAMIENTO
A continuacin presentamos algunas consideraciones
generales relacionadas con el tratamiento de pacientes que
padecen psicopatologas graves de agresin, particularmen-
te odio intenso en la transferencia. En otra parte (captulo
3), sealo la importancia de interpretar coherentemente y
en profundidad la naturaleza de las fantasas inconscientes
implcitas en la activacin de la ira en la transferencia; en
particular subrayo la importancia de interpretar las defen-
sas secundarias contra el reconocimiento de los aspectos
placientes de la ira. Al considerar el espectro de la psico-
patologa del odio, en primer lugar destacara las conse-
cuencias contratransferenciales de este afecto.
En trabajos anteriores (1975, 1984) he sealado que
el paciente, en particular el paciente narcisista con rasgos
antisociales, odia ms lo que ms necesita recibir del tera-
peuta: una dedicacin constante a l. El paciente tambin
odia, porque envidia la creatividad contenida en los
esfuerzos del terapeuta tendientes a lograr comprensin
y a comunicarle esa comprensin a l. La sensacin del
analista de estar agotado, de que sus esfuerzos sern in-
tiles, de que la ingratitud del paciente es enorme, puede
generar una contratransferencia que tiende a perpetuar
o incluso a ocultar el acting out del odio y la envidia por
parte del paciente.
59
~ 1 1 i z s el terapeuta intente huir de ese desaliento des-
10111d(indose emocionalmente del paciente. La restaura-
cin de ::;u tranquilidad puede tener el costo de una ren-
dicin interna que no es sorprendente que el paciente
perciba a menudo y tolere con facilidad, porque la expe-
riencia correctamente como la derrota del terapeuta. Pue-
de seguir un equilibrio difcil, en el cual una amistad
superficial encubre la naturaleza "parasitaria" (Bion,
1970) de la relacin teraputica.
O bien el terapeuta entra en colusin con el proceso
de escisin del paciente, facilitando el desplazamiento de
la agresin hacia otra parte y fomentando la creacin de
una alianza seudoteraputica que asegura una relacin
superficial amistosa en la transferencia.
Otra solucin que los terapeutas suelen adoptar con-
siste en absorber la agresin del paciente, con plena per-
catacin de lo que sucede, pero sin encontrar un modo de
transformar ese acting out en interpretaciones viables.
Esto, que equivale a un sometimiento masoquista al
paciente "imposible", es a veces asumido con total concien-
cia por el terapeuta que cree que casi todo puede curarse
con suficiente amor. La contracara de esa sumisin maso-
quista al paciente suele ser el acting out final de la agre-
sin en la ccntratranferencia, desprendindose del pacien-
te o provocndolo inconscientemente para que se vaya.
No obstante, lo ms probable es que el terapeuta,
incluso el terapeuta experimentado, oscile en su postura
interna de un da a otro, de sesin a sesin, entre esfuer-
zos tendientes a resolver analticamente la activac.in del
odio en la transferencia, y la renuncia o el repliegue.
Estas oscilaciones naturales pueden en realidad reflejar
una razonable formacin de transaccin que le permite al
terapeuta dar un paso atrs y evaluar los efectos de sus
diversas intervenciones, con un cierto espacio para res-
pirar antes de volver a una postura interpretativa activa.
60
En todos los casos, pienso que es extremadamente
importante diagnosticar las defensas secundarias contra
el odio en el extremo ms patolgico del espectro de la
agresin en la transferencia, es decir, el desarrollo de
transferencias antisociales o psicopticas. La corrupcin
consciente o inconsciente de todas las relaciones del
paciente, en particular la relacin teraputica, se debe
examinar de modo sistemtico, y el terapeuta debe tener
plena conciencia de que ese examen probablemente con-
vierta la relacin transferencia! psicoptica "tranquila" en
una gravemente paranoide, activando un odio intenso. Los
pacientes con tendencias antisociales experimentarn las
funciones superyoicas normales del terapeuta, el hecho de
que sea moral aunque no moralista (E. Ticho, comunica-
cin personal), como ataques y crticas devastadoras.
Es importante interpretar la reaccin paranoide del
paciente como parte de la interpretacin de las transfe-
rencias antisociales. Esa interpretacin podra ser como
sigue: ~ e n g o la impresin de que si le sealo que creo que
(tal o cual conducta) es una expresin de su necesidad pro-
funda de destruir (una cierta relacin), quizs usted inter-
prete mi comentario como si yo lo atacara, en lugar de tra-
tar de ayudarlo a comprender lo que considero un aspecto
muy importante de sus dificultades en este momento".
Una vez que la transferencia ha pasado de un modo
predominantemente antisocial a un modo paranoide, est
indicado el enfoque tcnico general de la regresin para-
noide grave, cuyas caractersticas y manejo examino en
otra parte (captulo 4). En este punto slo quiero subrayar
la necesidad de reconocerle abiertamente al paciente, con-
vencido de la distorsin paranoide de la realidad, que el
terapeuta ve esa realidad de un modo completamente dis-
tinto, pero respeta esa incompatibilidad temporaria de sus
respectivas percepciones: en otras palabras, se identifica
un "ncleo psictico", se lo circunscribe y se lo tolera en
61
111 trnrn;ferencia, antes de realizar cualquier intento de
rwmlverlo interpretativamente. Por lo general, cuando se
!.ruta de pacientes con psicopatologa grave, slo en etapas
avanzadas del tratamiento se puede realizar esa integra-
cin de las relaciones objetales internalizadas idealizadas
y persecutorias, con un pasaje correspondiente de la
transferencia paranoide a la depresiva, es decir, a la emer-
gencia en el paciente de sentimientos de culpa, preocupa-
cin por los efectos peligrosos de la agresin y apetencias
de reparar la relacin psicoteraputica.
Cuando los elementos sdicos estn particularmente
acentuados, tiene importancia que el paciente se percate
del placer que experimenta en el odio, tema que trato
extensamente en el captulo 3. Esto requiere que el tera-
peuta pueda empatizar con el placer implcito en la agre-
sin del paciente. Cuando en la transferencia las relacio-
nes de poder son la cuestin dominante, y el odio se
expresa como una necesidad excesiva de afirmar el poder
y la autonoma, el anlisis de este aspecto de la transfe-
rencia suele ser facilitado por el hecho de que hay invo-
lucrados componentes comunes sdico-anales, y el tera-
peuta trata con el extremo "ms sano" del espectro de la
psicopatologa de la agresin.
Una vez ms, los pacientes ms difciles son aquellos
en quienes la agresin intensa va de la mano con una psi-
copatologa profunda del funcionamiento superyoico, de
modo que faltan las restricciones internas contra la actua-
cin peligrsa de la agresin, y el terapeuta quiz tenga
un temor realista a desencadenar fuerzas destructivas
que el tratamiento no pueda contener. Esto se aplica a
algunos pacientes que presentan el sndrome del narci-
sismo maligno, y es probablemente una razn importante
de que la personalidad antisocial propiamente dicha no
sea abordable con modalidades psicoanalticas de trata-
miento. Es importante que el terapeuta tenga una razo-
62
~ .. .
~
11:1hle sensacin de seguridad en cuanto a que el anlisis
las fuerzas agresivas poderosas no crear nuevos ries-
goH para el paciente u otras personas, entre ellas el propio
Una evaluacin realista de esta posibilidad y
la estructuracin realista de la situacin de tratamiento
para proteger al paciente, al terapeuta y a otras personas
d1! los efectos excesivos y peligrosos, potencialmente irre-
versibles, del acting out de la agresin, son precondiciones
p:ira el trabajo exitoso en este mbito.
63
Parte II
Aspectos evolutivos
de los trastornos de la personalidad
de amplio espectro
~
:3. DIMENSIONES CLNICAS DEL MASOQUISMO
El masoquismo no uede comprenderse sin tomar en
consideracin las vicisitudes de los impulsos libi ina es
.Y agresivos, el desarrollOy la patologa del supery, los
,;iveles de la organizacin yoica y la patologa de las rela-
ci<)nes objetales internalizadas, y la medida en que ~
dolin""an las funciones narcisistas normales o patolgicas.
A (:a usa de la universalidad de las conductas y conflictos
111asoquistas, no siempre es fcil saber cundo el maso-
quismo es psicopatolgico. Las tendencias recientes a dar
11na amplitud excesiv al concepto de masoquismo hacen
(sencial circunscribir con ms precisin este campo
( Orossman, 1986).
En lo que sigue, propongo una clasificacin general de
psicopatologa masoquista, basada en el nivel de la orga-
11 izacin de la personalidad; tambin describo la relacin
Pntre este dominio clnico y otros tipos de psicopatologa
que podran confundirse con l. Mi objetivo es proporcio-
nar una descripcin de la patologa masoquista pertinente
para el diagnstico, el pronstico y consideraciones rela-
cionadas con el tratamiento.
,Laplanche y Pontalis (19731 proporcionan la definicin
del masoquismo ms breve y, a mi juicio, ms satisfactoria
--------=-
ile la literatura psicoanaltica: "Perversin sexual en la
67
rn11 I lt!_ satisfaccin est ligada al sufrimiento o la bumi-
padecidos p<_)r el sujeto". Estos autores aaden:
"Freud llev la nocin de masoquismo ms all de la per-
versin descrita por los sexlogos. En primer lugar, l
identifica elementos masoquistas en numerosos tipos de
conducta sexual, y ve rudimentos de masoquismo en la
sexualidad infantil. En segundo trmino, describe formas
derivadas, sobre todo el 'masoquismo moral', en el
sujeto, como resultado de una sensacin d ul inco
cien e, usca la posicin de vctima sin que haya directa-
mente involucrado ningn placer sexual" (pg. 244). Esta
definicin tiene la virtud de incluir los elementos bsicos
comunes a un amplio espectro de conductas masoquistas.
EL MASOQUISMO "NORMAL"
El precio que se paga por la integracin de las funcio-
nes superyoicas normales es la disposicin a de:;;arrollar
sentimientos de culpa inconscientes cuando se activan
derivados pulsionales infantiles reprimidos. Por lo tanto,
la proclividad a conductas menores de autoderrota (por
ejemplo, en respuesta a lo que inconscientemente se per-
cibe como un triunfo edpico) es prcticamente universal.
Son tambin ubicuas las conductas obsesivas que expre-
san inconscientemente un reaseguramiento mgico contra
la activacin amenazada de prohibiciones infantiles, y sus
correlatos clnicos, como las inhibiciones caracterolgicas
y las restricciones autoimpuestas a un goce pleno de la
vida. La tendencia de la autocrtica realista a ampliarse
y convertirse en un estado de nimo depresivo general,
es otra manifestacin de esas presiones superyoicas de
autoderrota (Jacobson, 1964), En sntesis, las manifesta-
ciones menores del "masoquismo moral" son un correlato
casi de la integracin normal de las funciones
68
rmp1ryoicas. La capacidad sublimatoria para soportar el
1folor de trabajo duro) como precio del xito
11 11 logro futuro tambin tiene sus races en esta predis-
po:iici61)- masoquista por lo general normal.
1;11 el mbito sexual, la capacidad para tOierar la pre-
rwrvucin de la sexualidad infantil perversa polimorfa
d1hp hacer posible la excitacin sexual con fantasas y
11xpnriencias masoquistas y sadomasoquistas. Como lo
ol>}Hrvo en el captulo 16, el aspecto sadomasoquista de
111 :wxualidad infantil tiene una importancia particular en
11 mantenimiento del equilibrio entre los impulsos libidi-
111tlls y agresivos, porque representa una forma primitiva
d1 Hntesis del amor y el odio. En el placer sadomasoquis-
l.11, la excitacin sexual y el dolor se unifican; por lo tanto,
dnr o recibir agresin en forma de dolor puede tambin
dar o recibir amor en forma de estimulacin er-
1.ira. Esta condensacin del placer y el dolor fsicos con-
d11ec, por medio de procesos transformadores an inexplo-
rndos, a la predisposicin a experimentar tambin una
rnndensacin de placer y dolor psicolgicos, cuando se diri-
1:111 contra el s-mismo acusaciones y ataques determina-
dos por el supery.
LA PATOLOGA CARACTEROLGICA MASOQUISTA
Ji;[ trastorno depresivo-masoquista
'le la personalidad
Esta constelacin de rasgos caracterolgicos patolgi-
cos "nstituye uno de los tres ms comunes trastornos de
la personalidad de alto nivel, o de patologa caracterol-
("organizacin neurfi"ca de la personali-
dad"; Kernberg, 1984). Los otros son el trastorno obsesjyo-
compulsivo de la personalidad y el trastorno histrico de
,--
69
111 IH'l'H<Jnalidad. Todos estos trastornos de la personalidad
JnHc:ntan una identidad yoica bien integrada, manifes .. .
l.ncioiies no especficas de fuerza del yo (buena tolerancia--
a la angustia, control de los impulsos y funcionamiento.
estricto pero bien integrado.
Estos pacientes son tambin de establecer
profundas y bien diferenciadas._
El trastorno depresivo-masoquista de la personalidad
se caracteriza por tres tipos particulares de rasgos carac-
terolgicos: 1) los que reflejan un supery intransigente;
2) los que reflejan una dependencia excesiva del apoyo,
el amor y la aceptacin de los otros, y 3) los que reflejan
dificultades en la expresin de la agresin.
' Los rasgos "superyoicos" de la personalidad depresivo-
masoquista se reflejan en la tendencia a ser excesivamen-
te serio y concienzudo, y a preocuparse por el desempeo
y las responsabilidades en el trabajo. Estos pacientes son
altamente confiables y responsables, y tienden a juzgarse
con dureza y establecer para s mismos normas extrema-
damente altas. Son solemnes y pueden carecer de sentido
del humor. Pero en contraste con su tacto habitual, con
su conducta por lo general considerada y preocupada por
los otros, ocasionalmente demuestran dureza en su mane-
ra de juzgarlos, una dureza quiz teida de indignacin
justificada. Cuando esos pacientes no estn a la altura de
sus propias normas y expectativas elevadas, pueden
deprimirse. Cuando las exigencias excesivas que se impo-
nen forman pareja con su tendencia inconsciente a colo-
carse en circunstancias que inducirn sufrimiento o explo-
tacin, incluso crean o perpetan inconscientemente una
realidad externa que justifique su sensacin de ser mal-
tratados, rebajados o humillados.
Los rasgos que reflejan la dependencia excesiva del
apoyo, el amor y la aceptacin de los otros tambin reve-
lan, en la exploracin psicoanaltica, una tendencia a sen.-
70
lj r culpa excesiva respecto de los otros.2.... a causa de la
n1nbivalencia inconsciente relacionada con los objetos
n 1nados y necesitados, y a reaccionar en exceso a la frus-
tracin, cuando no se satisfacen las expectativas de estos
p:1cientes. Ellos presentan una vulnerabilidad anormal
rnanslo los otros los decepcionan, -y_ a menudo van muy
lt jos .Q_ara obtener simpata y amor. En contraste con las
narcisistas que dependen en exceso de la
ndmiracin externa pero no responden con amor y grati-
f.11d, la personalidad depresivo-masoquista tpicamente
con amor profundo y gratitud. La sen-
de ser rechazado y maltratado como reaccin a des-
relativamente pequeos puede llevar a estos
f.1 s a conductas inconscientes destinadas a hacer que los
objetos de su amor se sientan culpables. Se establece una
n:1ccin en cadena de altas exigencias, sentimientos de
n chazo y tendencia inconsciente a tratar de hacer que los
of.ros se sientan culpables; el consecuente rechazo real de
otros puede crecer en espiral hasta crear problemas
r:E:1ves en las relaciones ntimas, y tambin desencadenar
1111a depresin conectada con la prdida del amor.
A los pacientes de esta categora les cuesta expresar
1:1 at,'resin y tienden a deprimirse en condiciones que nor-
111:ilmente produciran clera o ira. Adems, la culpa
por expresar clera a los otros puede compli-
rn r adicionalmente sus relaciones interpersonales,
.armndose a la reaccin en cadena ya descrita: tendencia
n 1 ataque "justificado" a las personas que ellos necesitan
y por las que se sienten rechazados, seguida por depresin
y una conducta abyecta, sumisa y/o aquiescente, y des-
pus por una segunda ola de clera por el modo como son
tratados y por su propia sumisin.
Lo que he descrito corresponde al "masoquismo moral"
de la literatura psicoanaltica (Freud, 1916, 1919, 1924;
Fenichel, 1945, pgs. 501-502; Berliner, 1958; Brenner,
71
l!)!i!); Laughlin, 1967; Gross, 1981; Asch, 1985). Lo tpico
e. que las correspondientes dinmicas inconscientes se
centren en presiones excesivas del supery, derivadas de
conflictos infantiles, en particular los edpicos, y que quiz
se expresen en una regresin defensiva inconsciente a
dinmicas preedpicas y a conductas masoquistas gene-
rales que estn a una distancia considerable de los con-
flictos sexuales infantiles. No obstante, en algunos caso_s
los conflictos sexuales inconscientes tienen una relacin
estrecha con las conductas masoquistas, de modo ue es
p._articu armente en el mbito sexua donde estos pacien;
tes ponen""Clenlaifiesto sus conductas
como refleJO de las prohibiciones inconscientes contra lQs
impulsos edpicos. Estos pacientes slo pueden tolerar una
experiencia sexual satisfactoria en condiciones de s
mien o o detivo o simblico, y la estructura
nru1 a depresivo-masoquista puede estar acompaada
perversin masoquista real en un nivel neurtli;.Q.
En todo caso, son los pacientes con esta estructura de la
personalidad los que con ms frecuencia presentan fa!l-
tasas masturbatorias masoquistas y conductas sexuales
masoquistas, sin una perversin masoquista per se. Las
,.___..
conductas masoquistas que ex resan directamente cul a
inconsciente por os impulsos edpicos vinculan los trs_s-
tO;os de la personalidad depresivo-masoquista e histnc'o
(vase el captulo 4).
El trastorno sadomasoquista de la personalidad
Lo tpico es que estos pacientes resenten una conduc-
ta a ternativamente masoquista y sdica respecto del
:rgo objeto. No me refiero al individuo que se somete a sus
superiores y tiraniza a sus inferiores -conducta social
F .
compatible con diversas constelaciones patolgicas del
72
1":1rcter-; los pacientes de los que hablo alternan las con-
d de autorrebajamiento, autodegradacin y autohu-
rn i Ilacin, con ataques sdicos a los mismos objetos que
Hicnten que necesitan y con los que estn profundamente
involucrados. -
Por lo general, las personalidades sadomasoquistas
presentan una organizacin lmite de la personalidad, con
di f'usin de la identidad, manifestaciones no especficas
dP debilidad yoica (falta de tolerancia a la angustia, de
rnntrol de los impulsos y de canalizacin sublimatoria),
de relaciones objetales parciales y prevalencia
mecanismos defensivos primitivos (escisin, identifi-
proyectiva, renegacin [denial], idealizacin primi-
1 iv:1, control omnipotente y desvalorizacin). Dentro del
tl1Horden de sus relaciones objetales, se destaca la inten-
:1if'icncin de las interacciones caticas con sus ntimos
1111iN prximos. Estos pacientes por lo general se experi-
111111tan como vctimas de la agresin de los otros y se que-
11111 amargamente de ser maltratados, justificando con
11h::t.inncin sus propias agresiones a las mismas personas
d1 laH que dependen. Es tpico el "quejoso que rechaza la
11y11du" (Frank y otros, 1952); l_as dificultades personales
v :111ciales de estos pacientes pueden conducir al fracaso
r11111ico laboral y social, y tambin en las relaciones nti-
1
1
:11 contraste con las conductas impulsivas, caticas,
y desvalorizadoras del funcionamiento de la
urNomilidad narcisista en un nivel lmite, la personahdad
r11 1domasoqmsta tiene una ca acidad mucho mayor para
1nv1Htlrre ac10nes profundas con los tros es de endiente
.Y 11t aferra, a iferencia de la distante personalidad nar=-
1111i:.;t.a.
J;ntre los rasgos dinmicos de estos pacientes se cuen-
11111 loH conflictos graves, tanto edpicos como preedpicos,
P11 p11rticular una dependencia interna de imgenes mater-
73
exEerimentadas como sdicas, deshonestas
imgenes exacerban los miedos ed-
picos y condensan los problemas inconscientes edpicos y
preedpicos en la conducta, mucho ms que en las regre-
siones preedpicas de los pacientes con personalidad depre-
sivo-masoquista y una dinmica esencialmente edpica.
/ Un paciente varn experimentaba sentimientos inten-
sos de inseguridad e inferioridad con respecto a su ana-
lista, mientras lo zahera continuamente. Tena miedo
extremo a que sus novias lo abandonaran por hombres
ms atractivos, y al mismo tiempo les exiga una gran
cantidad de su tiempo y atencin; a las rupturas con ellas
les seguan duelos patolgicos con reacciones paranoides
intensas, que se alternaban con una sensacin depresiva
de haber sido abandonado.
La falta de integracin de las funciones superyoicas,
la proyCin de los precursores primitivos del supery en
la forma de rasgos paranoides y la tolerancia a conductas
contradictorias -de hecho, la las con-
ductas agresivas- ilustran por igual el fracaso de las fun-
ciones del supery en la integracin de esos pacientes, lo
cual presenta un agudo contraste con la integracin
superyoica rgida del trastorno depresivo-masoquista de
fa personalidad.
La autodestructividad
y la automutilacin primitivas
En escritos anteriores (1975) he descrito a un grupo
de pacientes que tienden a descargar indiscriminadamen-
te la agresin hacia afuera o sobre su propio cuerpo. Estos
---.......
pacientes, claramente autodestructivos, carecen de inte-
gracin superyoica X presentan una ausencia
. capacidad para experimentar culpa; ellos se advierten
74
caractersticas generales de la organizacin lmite de
In personalidad. Los ejemplos ms tpicos son los qe
obtienen un alivio-no especfico de la angustia mediante -
n forma de automutilacin.J. o por medio de gestos
:111 icidas impulsivos realizados con mucha ira y casi sin
dPpresin.
Estos pacientes autodestructivos se ueden clasificar
.. ,1 tres grupos (Kernberg, 1984). En los pacientes con un
(
t.r: ;st._orno de lapersonalidad redominantemente histri-
nico o infantil ue corresponden estrechamente a la des-
ni pcin del trastorno lmite de la personalidad en el
I J8M-III-R (1987), la autodestructividad surge en momen-
t.os de intensa ir, o de ira mezclada con estallidos de
depresin,_Esta conducta suele representar un esfuerzo
i 11consciente por restablecer el control sobre el ambiente,
provocando sentimientos de culpa en los otros -por ejem-
plo,-cuando se rompe la relacin con un compaero sexual
o cuando alguien se o one a las a etencias del paciente.
En los paientes con narcisismo malign (vase el
(';1ptulo 5) encontramos un tipo ms severo de conducta
du automutilacin y/o tendencia suicida. En contraste con
1 -1 p_!imer grupo, estos pacientes no presentapna conduc-
t.a de aferramiento o dependencia intensa; son ms bien
distantes y no se comprometen con los otros. Su conducta
nutodestructiva se produce cuando se ve desafiada su
grandiosidad patolgica, lo que los lleva a experimentar
una sensacin traumtica de humillacin o derrota. A esa
conducta autodestructiva la acompaa a menudo otra con-
d{icta abiertamente sdica. La grandiosidad se satisface
con un sentimiento de triunfo sobre el miedo al dolor y la
muerte, y con una sensacin de superioridad
que se sienten conmocionadas o enfadadas por
la conducta de elJos
Un tercer tipo de conducta autodestructiva crnica se{
encuentra en ciertas condiciones psicticas atpicas qu_:j
75
)
i111ilrn1 1<1 patologa lmite. La historia de grotescos inten-
lmi dt suicidio, signados por un grado inusual de crueldad
11 olros rasgos altamente idiosincrsicos, puede alertar al
l
clnico sobre la posibilidad de que exista un proceso psi-
ctico subyacente.
Todos estos pacientes autodestructivos experimentan
un placer consciente o inconsciente relacionado con el
dolor que se infligen, con la agresin dirigida contra s
mismos, que no est centrado en su patologa superyoica
(un sentimiento de culpa inconsciente) ni vinculado direc-
ta o primariamente a impulsos erticos. Estos pacientes
ilustran clnicamente una autodestructividad que depen-
de de la intensidad de la agresin primitiva, la primiti-
vizacin de todas las estructuras intrapsquicas, la falta
de desarrollo superyoico y el reclutamiento de los impul-
sos libidinales y erticos al servicio de la agresin. Ellos
obtienen una sensacin de poder con su destructividad
difusa, una sensacin triunfante de autonoma y de
ausencia de necesidad de los otros; clnicamente, se obser-

namiento, la gratitud y la compasin, en ellos
en cuestionable que este grupo de pacientes
pueda seguir considerndose perteneciente a la categora
de la psicopatologa masoquista en sentido estricto: en
ellos suele faltar la culpa inconsciente, as como la ero-
.......-- ------
tizacin del dolor.
En trminos ms generales, a medida que nos move-
mos hacia el polo ms grave de este espectro de la pato-
loga caracterolgica masoquista, encontramos una reduc-
cin gradual de la integracin del supery y de su
participacin de ste en la consolidacin de la patologa
masoquista y un aumento de la agresin primitiva y seve-
ra junto con la primitivizacin de las relaciones objetales
y las operaciones defensivas. En este polo del espectro
masoquista tambin se desvanece el erotismo.
76
LOS SNDROMES DEL ENAMORAMIENTO PATOLGICO
Freud dijo que en el acto de enamorarse el yo se vaca
'k catexias libidinales, las cuales son investidas en el obje-
lo amoroso, que reemplaza al ideal del yo (1921, pgs. 111-
116). Yo he sido persuadido por Chasseguet-Smirgel
( 1 quien disiente de Freud y seala el enriquecimien-
to de la investidura libidinal del s-mismo de la persona
'1 ue ama. Sobre todo en circunstancias normales, cuando
un objeto amoroso no corresponde al amor del sujeto, es
nbandonado en un proceso de duelo. Si el amor es corres-
>O"ndido, se realza la autoestima de los amantes. La dife-
nmcia entre el enamoramiento normal y el masoquista
precisamente en que las personalidades masoquis-
t.:1s pueden sentirse irresistiblemente atradas por objetos
110 responsivos. De hecho, lo que caracteriza a los enamo-
ra!'Ilientos masoquistas es la eleccin inconsciente de obje-
que claramente son incapaces de responder al am.Qr,
o r10 estn dispuestos a ello.
Es importante diferenciar esas relaciones amorosas
imposibles de la perversin sexual masoquista, en la cual
un objeto de amor proporciona gratificacin sexual junto
con dolor fsico, degradacin y/o humillacin. Aunque
ambas pautas pueden coincidir, ello ocurre muy pocas
veces. La descripcin del masoquismo sexual en Venus in
Furs, de Sacher-Masoch (apellido del cual deriva la pala-
bra "masoquismo"; 1881) corresponde a la relacin del
autor con su primera esposa (y despus tambin con la
segunda) e ilustra las prcticas perversas tpicas en el
contexto de una relacin estable con un objeto amoroso.
El hecho de sacrificarse uno mismo y sacrificar todos sus
intereses por alguien que no nos corresponde
dramticamente ilustrada en la novela de 1932 de Hein-
rich Mann y en su versin cinematogrfica, El ngel azul),
sugiere la presencia de un trastorno depresivo-masoquista
77
de pero el autosacrificio dramtico y la
facilidad con ue e sujeto parece hacer taba rasa cnnas -
pautas de toda una vi a en a persecucin de un o o
amoroso idealizado, inaccesible. puede darle al clnico la
----- . - - - - ...
de estar ante cualidades cuasi narcisistas: la
desatencin a todas las personas, salvo al objeto del amor,
el compromiso total del individuo afligido. De hecho, el
paciente que presenta ese enamoramiento patolgico pone
de manifiesto una sensacin de gratificacin y satisfaccin
narcisista en su esclavizamiento a un objeto inaccesible.
1
Se enorgullece inequvocamente de su imagen de "sufrien-
te ms grande de la tierra", imagen dinmicamente rela-
cionada con la gratificacin narcisista de ser "el ms gran-
de pecador" o "la peor vctima".
En este tipo de enamoramiento patolgico, el amor al
objeto inaccesible representa la sumisin a los aspectos
del ideal del yo del supery, proyectados sobre el objeto,
y amor penoso e insatisfactorio llena al individuo de
orgullo e intensidad compromiso masoquiS::---
ta con objetos amorosos inaccesibles tambin puede estar
presente en pacientes con estructura histrica de la per-
sonalidad, como por ejemplo, la mujer que slo se enamo-
ra de hombres que la tratan mal. En otros casos, el
paciente debe elegir no un objeto amoroso inaccesible sino
claramente sdico.
t
El rechazo de todos aquellos que se interpondran
entre el paciente y su relacin amorosa de autosacrificio
puede impresionar al observador como narcisista, pero,
a mi juicio, refleja un narcisismo infantil y no patolgico.
La sensacin de superioridad del paciente masoquista
("soy el sufriente ms grande del mundo") se refiere al
mbito especfico del sufrimiento y no a los otros mbitos
de la vida del paciente.
( Por ejemplo, una mujer haba establecido una relacin
con un hombre sdico, en gran medida
78
mientras mantena relaciones profundasv y-
n.dnliles con otros amigos y conocidos, as como intereses
rnlt.urnles y compromisos con su trabajo y su familia. En
111 1.rnnsferencia, su conducta crtica y desestimadora de
l'l111lquier esfuerzo analtico tendiente a sealar los aspec-
loH n utodegradantes de su relacin con el amante sdico,
r1Mponda al empeo de la paciente en impedir que la
nl:icin psicoanaltica dejara de ser insatisfactoria, debido
u MllS sentimientos inconscientes de culpa por el atractivo
1dpico del analista.
En el segundo y ms severo nivel del enamoramiento
p:d.olgico se ha producido el desarrollo opuesto, a saber:
11 paciente persigue de modo masoquista una relacin
imposible, mientras que todas sus otras relacio-
111s objetales son narcisistas. Por ejemplo, una joven de
111canto y belleza considerables denigraba y desvalorizaba
:1i11 piedad a los hombres; slo le interesaban los que tenan
111.r;ictivo fsico, prestigio social, riqueza o poder-atributos
q11e esperaba conseguir ella misma a travs de la asocia-
ci(m con ellos-. Si uno de tales hombres la rechazaba, el
l 1echo desencadenaba una depresin, intentos de suicidio
y/o la negacin de ese rechazo. Para negar la falta de inte-
r6s del hombre, la paciente llegaba a interpretar de modo
l:daz, durante muchos meses, cualquier gesto amistoso
convencional como un signo de que la relacin tena futuro.
No era sorpendente que, cuando alguno de estos hom-
bres corresponda al amor de la paciente, en el trmino
de semanas ella lo desvalorizara, tal como haba denigra-
do a todos los otros hombres de su vida. De hecho, su con-
ciencia creciente de esta pauta la llevaba a buscar hom-
bres an ms inaccesibles, y a montar inconscientemente
una situacin en la que sin duda iba a ser rechazada, de
modo que su investidura en el "hombre ideal" poda seguir
intacta. otras relaciones objetales contenan rasgos't
tpicos de un trastorno narcisista de la personalidad.
79
J
Aqu encontramos la proyeccin, no de un ideal del yo
normal sobre el objeto amoroso inaccesible, sino de un s-
l
rn ii-::1210 patolgico i o s o ~ con un esfuerzo por estable-
cer una relacin que inconscientemente confirmara la
estabilidad de la propia grandiosidad de la paciente. La
exploracin analtica revela que esas relaciones amorosas
masoquistas de las personalidades narcisistas pueden
representar un esfuerzo inconsciente por consolidar una
integracin simblica, dentro del s-mismo grandioso, de
las caractersticas de ambos sexos, tratando de establecer
una unin simblica con el objeto idealizado.
En tales casos, lo tpico es que la relacin con el objeto
amoroso idealizado refleje una condensacin de temas ed-
picos y preedpicos, el objeto amoroso edpico positivo
idealizado y tambin el objeto amoroso preedpico super-
puesto, sdico pero necesitado. Cooper (1985) nos halla-
mado la atencin sobre la combinacin en la prctica cl-
nica de los rasgos caracterolgicos narcisistas y
masoquistas. Aunque yo no estoy de acuerdo con su pro-
puesta de que estas dos constelaciones caracterolgicas
corresponden a un tipo bsico de patologa del carcter,
y pienso que l subestima las diferencias entre el narci-
sismo infantil normal y el patolgico en estos pacientes,
G
creo que el sndrome del enamoramiento patolgico
requiere una evaluacin cuidadosa de sus caractersticas
masoquistas y narcisistas.
LA CONDUCTA SEXUAL MASOQUISTA
Y LA PERVERSIN SEXUAL MASOQUISTA
~
El masoquismo como perversin sexual se caracteriza
por la actuacin restrictiva, obligatoria, de una conducta
masoquista para lograr la excitacin sexual y el orgasmo
(Freud, 1905; Laplanche y Pontalis, 1973). La conducta
80
11111:mq11i :-: ta puede incluir la necesidad de experimentar
d11lnr l"sico, sufrimiento emocional, autodegradacin y/o
l111111illaci n. Los niveles de gravedad de la perversin
111n: ;oquista pueden verse en correspondencia con los nive-
11 :1 dn severidad de la patologa caracterolgica masoquis-
t 11 n la que ya nos hemos referido.
/,11 perversin masoquista en el nivel neurtico
este nivel, lo tpico es que el masoquismo sexual
111ine la forma de un guin actuado en el contexto de una
nl;tc_in objeta! experimentada como segura. Las dinmi-
111 :..; inconscientes tpicas, que se centran en conflictos ed-
picos, incluyen la necesidad de negar la angustia de cas-
1 rncin y de apaciguar a un supery rudo para obtener
1111a gratificacin sexual que tiene significados
Hrn;. Los guiones inconscientes incluyen tambin la actua-
c.i0' de identificaciones conflictivas con el otro sexo y la
identificacin con un objeto incestuoso castigador, sdico.
1 ,a caracterstica de "como si", de interpretacin teatral_
dd guin sexual, como lo observo en el captulo 16, es
:oilin a todas las perversiones en este nivel. La perver-
sin sexual puede incluir la actuacin simb.lica de las
Pxperiencias de la escena primaria (por ejemplo el trin-
g-ulo edpico) en la forma de un mnage a trois, en el cual
el sujeto masoquista es obligado a presenciar
sexuales entre su objeto amoroso y un rival, como condi-
cin para la cpula y la gratificacin sexual.,
La perversin masoquista por lo general, pero no nece-
sariamente, incluye a un compaero. Hay formas maso-
quistas de masturbacin en las cuales el individuo se ata
y se observa en un espejo mientras experimenta dolor,
como precondicin para el orgasmo, y las fantasas mas-
turbatorias pueden tener un carcter masoquista obliga-
81
l
torio. La presencia o ausencia real de un objeto es a mi
juicio menos importante que el hecho de que una relacin
objeta! subtienda toda la conducta sexual; las caracters-
ticas manifiestas son menos importantes que las fantasas
conscientes e inconscientes que reflejan la estructura obli-
gatoria de la perversin. Por lo general, el guin perverso
es claramente detallado por el individuo; la representa-
cin reiterada y puntillosa de ese guin constituye una
fuente de reaseguramiento contra las angustias incons-
cientes y tambin un prerrequisito del placer sexual y el
orgasmo.
El masoquismo sexual con rasgos
autodestructivos o de otro tipo
En contraste con el nivel del masoquismo que acaba-
mos de describir, hay pacientes cuya conducta parece pri-
vada de rasgos de seguridad y presenta una caracterstica
de peligro que puede llevar a la mutilacin, la automu-
tilacin e incluso a la muerte accidental. Estas conductas
se encuentran en pacientes con ?rganizacin lmite de la ,
personalidad.
- Un paciente con personalidad narcisista y rasgos
abiertamente lmite les peda que lo ataran a hombres
que conoca fortuitamente en bares frecuentados por sado-
masoquistas. Provocaba a esos hombres a peleas serias
en las cuales l era a veces daado fisicamente. En varias
ocasiones haba sido amenazado a punta de pistola y roba-
do mientras participaba en esos encuentros sexuales aza-
rosos.
Otra paciente, una mujer blanca de clase media de
poco ms de veinte aos, slo poda experimentar excita-
cin sexual al prostituirse con hombres mucho mayores
o negros, en vecindarios peligrosos. Tena conciencia de
82
q 1 w el peligro potencial para su vida era una fuente de
Pxcitacin en tales encuentros. Tambin padeca de una
111rsonalidad narcisista con rasgos infantiles y maso-
q11istas.
En estos casos, la perversin sexual surge del marco
"rnmo si", o de representacin o actuacin teatrales, y
r5fleja una seria patologa de las relaciones objetales.,A__
hay ninguna conducta real de automutilacin,
ni 110 una actividad sexual de carcter raro, en la cual apa-
n cen abiertamente contenidos anales, uretrales u
colorean la pauta masoquista, impregnndola de una
1'111 ridad primitiva, pregenital. Un paciente--rema ef
modo preferido de relacin sexual con la esposa.
1'11 ra lograr el orgasmo por medio de la masturbacin, l
In haca sentar en un inodoro especialmente construido
q1u le permita defecarle en la cara mientras l la obser-
v11lia. Este paciente tena rasgos de personalidad severa-
111111te paranoides, adems de una estructura masoquista
cl1 la personalidad.
modo de gratificacn masturbatoria que prefera
111.ro paciente era vadear el arroyo del lugar, tan barroso
q111 se hunda hasta la rodilla mientras se masturbaba
111 l'I agua, lo que haca por la noche, para que no lo vie-
11111 los vecinos. Este paciente tambin presentaba una
organizacin lmite de la personalidad, con rasgos para-
1111idus, esquizoides e hipocondracos, y aislamiento social.
casos tienen en comn: 1) impulsos agresivos
f11nrtes, primitivos; 2) una patologa severa de las relac10-
1111H objetales; 3) un predominio de los conflictos y metas
11hpicos en el guin sexual masoquista, y 4) falta de inte-
v,rnci_n de las funciones su e oicas. Estos pacientestam-
l1i1;n revelaban confusin de la identida e modo
q111i las interacciones homosexuales y heterosexuales for-
11111ban parte de su vida sexual, con el guin masoquista
q110 representaba su rasgo organizador primario.
83
/,us formas extremas de la automutilacin
y d autosacrificio
{
,,- El nivel ms severo de la perversin sexual masoquis-
ta es ilustrado por pacientes que intentan la autocastra-
cin como parte de un ritual religioso o de la sumisin a
un objeto primitivo idealizado, extremadamente sdico.
No he tenido la oportunidad de ver personalmente tales
casos, aunque s he observado a pacientes cuyas apeten-
cias y conductas de automutilacin formaban parte de una
patologa claramente psictica. Tambin ubicara en este
clvel a algunos pacientes lmite con una conducta auto-
mutiladora que presenta una caracterstica ertica: por
ejemplo, pacientes que muerden y tragan su mucosa bucal
o sus uas, que emprenden la automutilacin de dedos de
manos y pies o cuya masturbacin est ligada a algn
dao automutilador de sus genitales. Los pacientes que
con estas caractersticas
drome del narcisismo maligno y se superponan mucho
el grupo autodestructivo, iipulsivamente suicida y/o
automutilador, que hemos descrito antes. La diferencia
principal reside en la calidad repetitiva de la conducta
automutiladora; sta parece ms rara e insidiosa que las
crisis autodestructivas del primer grupo. La erotizacin
del dolor y la automutilacin parece haber adquirido el
significado de un triunfo sobre la vida y la muerte, sobre
'elciolor yel miedo e, inconscientemente, sofe Todo el
mundo de las relaciones objetales. Estos pacientes suelen
tener un pronstico pobre en el tratamiento psicoterapu-
tico.
En resumen, propongo el agrupamiento siguiente de
los sndromes masoquistas:
A. En el nivel neurtico de la organizacin de la per-
sonalidad:
84
I. trastorno depresivo-masoquista de la persona-
lidad,
:!.. enamoramiento masoquista,
:1. perversin masoquista.
1 \. l ~ n el nivel lmite de la organizacin de la persona-
lidad:
l. trastorno sadomasoquista de la personalidad,
:G. masoquismo sexual con rasgos autodestructivos
y/o otros rasgos regresivos,
:3. formas extremas de automutilacin y autosacri-
ficio.
ALGUNAS IMPLICACIONES
DEL AGRUPAMIENTO PROPUESTO
l ,a nosologa precedente apunta al amplio espectro de
111 patologa que puede clasificarse como masoquismo, y
11 lw-i diversas condiciones estructurales y psicodinmicas
q ~ codeterminan los rasgos y la severidad clnica de cada
11110 <le estos sndromes.
Una dimensin importante y obvia es la universalidad
d( los rasgos masoquistas sexuales como parte de la vida
11( xual en todos los niveles de la normalidad y la patologa
1 captulos 15, 16, 17). La relacin ntima entre el maso-
quismo ertico y la agresin, tanto en las fantasas como
1111 la conducta sadomasoquistas, y la funcin crucial de
111 agresin como factor determinante de la gravedad del
masoquismo, son ndices de una dinmica bsica de los
conflictos instintuales en todos los niveles de la psicopa-
t.ologa: el interjuego y alistamiento de los impulsos libi-
dinales y agresivos.
En los niveles neurticos del masoquismo, la agresin
He alista al servicio del erotismo; en los niveles lmite, el
85
erotismo se alista al servicio de la agresin; en el nivel
ms profundo, el erotismo se desvanece por completo y
cede el campo a lo que parece una cultura de la agresin
casi pura.
La calidad y el grado de la integracin del supery
parecen constituir otro aspecto organizativo central del
masoquismo, no slo en la transformacin gradual del
masoquismo ertico en masoquismo moral sino tambin
como un marco para el masoquismo, tanto ertico como
moral; ese marco diferencia claramente la patologa maso-
quista de nivel superior (con buena integracin del super-
y), de los sndromes de nivel inferior (con patologa grave
del supery). El nivel general de la organizacin del yo
-sea lmite o neurtica- colorea tanto la calidad de las
relaciones objetales que constituyen la matriz de las fan-
tasas y la conducta masoquistas, como incide en la medi-
da en que el masoquismo sexual puede ser contenido en
el seno de una relacin amorosa integrada. Finalmente,
la consolidacin de un s-mismo patolgico grandioso,
como parte de una estructura narcisista de la personali-
dad, conduce a procesos de idealizacin totalmente distin-
tos del funcionamiento narcisista normal en el contexto
de una estructura intrapsquica tripartita integrada. La
idealizacin ertica que refleja la proyeccin de un ideal
del yo produce resultados muy distintos de los de la
idealizacin ertica que refleja la proyeccin de un s-mis-
mo patolgico grandioso.
En sntesis, la organizacin del yo, el desarrollo del
supery, la organizacin narcisista y el grado de integra-
cin de la sexualidad infantil perversa polimorfa codeter-
minan el nivel y los rasgos clnicos de la patologa maso-
quista. La psicodinmica edpica, que incluye la angustia
de castracin y los conflictos relacionados con el incesto,
es central en el masoquismo moral y la perversin maso-
quista en la organizacin neurtica de la personalidad; la
86
111111l1minci6n de estos conflictos con conflictos preedpicos
p11l11l;icamente dominantes, centrados en la agresin
pr111dpica, produce las condiciones regresivas caracters-
lirn:1 dP los sndromes masoquistas en el nivel de la orga-
lmite de la personalidad.
l ,t R sndromes clnicos que he descrito ilustran de qu
111rnl11, en el extremo del espectro, el concepto de masoquis-
11111 confunde con otras categoras diagnsticas y con-
1>1 ld .. rnciones psicodinmicas. Por ejemplo, la tolerancia
1111rr11a 1 al displacer (en el trabajo duro, la posposicin de
111 el reconocimiento de la propia agresin),
11111111 parte de esfuerzos sublimatorios, ya no es masoquis-
1110 nn sentido estricto; la excitacin ertica de las formas
111l1H leves del dolor, la degradacin ldica y la humillacin
11111w parte de las interacciones sexuales normales tienen
l 1111l.:1s funciones y presentan tantos rasgos evolutivos que
.. 1 tirmino "masoquismo" ya no dice nada especfico sobre
In 1 rnnducta. En el otro extremo, los efectos autodestruc-
t 1vos de las psicopatologas lmite y psictica quiz tam-
111wo merezcan este trmino: en tales casos puede haber
autodestructivos, pero muy difcilmente erotiza-
rnm del dolor, y menos an masoquismo moral. Es cierto
lfllP Freud (1920, 1924, 1937) vincul el masoquismo a la
p11lsin de muerte, de modo que, a mi juicio, el masoquis-
111<1 primario representa el origen instintual de la autodes-
t.ructividad; pero la equiparacin del masoquismo con la
11utodestructividad en los niveles ms severos de la psi-
ropatologa diluye el significado especfico del masoquismo
rnmo entidad psicopatolgica.
Otro factor que afecta nuestra comprensin de concep-
t.o de masoquismo es el narcisismo normal y patolgico.
1 ,a entrega masoquista proporciona gratificacin narcisis-
ta; la personalidad depresivo-masoquista obtiene una gra-
tificacin narcisista de la sensacin de ser injustamente
tratado y por lo tanto implcitamente superior al objeto
87
el punto de vista moral. El precio autopunitivo que
paga por la gratificacin sexual normal, por el xito o
por la creatividad, ta:rbin gana la aprobacin del super-
y, y por lo tanto un aumento de la autoestima. En la
medida en que el supery normal y el neurtico regulan
la autoestima mediante la aprobacin o la crtica dirigidas
al s-mismo, las pautas conductuales masoquistas tienen
funciones importantes en el mantenimiento neurtico de
la autoestima y, en trminos meta psicolgicos, en el ase-
guramiento de la provisin narcisista del yo. Pero enton-
ces todas las formaciones caracterolgicas neurticas tie-
nen esa funcin narcisista; no existe una vinculacin
nica entre el masoquismo y el narcisismo. La autoi-
dealizacin en la fantasa vinculada a los enamoramientos
masoquistas puede considerarse un ejemplo de la conse-
cuencia narcisista de una estructura masoquista subya-
cente.
En contraste, en el nivel ms profundo del enamora-
miento patolgico, la proyeccin del s-mismo patolgico
grandioso crea una aspiracin narcisista de caractersticas
autodestructivas e impresiona al observador como profun-
damente masoquista. Pero en este caso el masoquismo,
limitado a una relacin objeta!, es esencialmente un refle-
jo de la psicopatologa narcisista caracterstica de las otras
relaciones objetales del paciente, y no tiene la funcin
punitiva del masoquismo moral y el placer en el dolor.
En trabajos anteriores he definido la reaccin terapu-
tica negativa como un empeoramiento del estado del
paciente, en particular cuando est "percibiendo conscien-
te o inconscientemente al terapeuta como un objeto bueno
que intenta proporcionarle una ayuda significativa" (1984,
pg. 241). He postulado tres niveles de la reaccin tera-
putica negativa, que derivan de: 1) "un sentimiento de
culpa inconsciente", tpico de las personalidades depresi-
vo-masoquistas; 2) "la necesidad de destruir lo que se reci-
88
1111 d1I L1
1
rapeuta a causa de una envidia inconsciente a l",
f.lpi1 11 d1! las personalidades narcisistas, y 3) "la necesidad
d11 il1:-d.ruir al terapeuta como objeto bueno, debido a la
ld111il ificncin inconsciente del paciente con un objeto sdi-
10 prilllitivo que exige sumisin y sufrimiento como con-
dki1111 mnima para mantener cualquier relacin objetal
(pg. 241).
/\la luz de los descubrimientos que presentamos aqu,
volVl'ra a decir que el primero y ms leve nivel de la reac-
1'11i11 t.l'raputica negativa (derivado de un sentimient de
1'1 tipa inconsciente) es sin duda tpico de las estructuras
cl1pn!Hivo-masoquistas de la personalidad, y tambin pue-
d1 11parecer en el psicoanlisis de una perversin maso-
q1ii:--ita en un nivel neurtico. En cambio, los niveles _
1111:1111do y tercero de la reaccin teraputica negativa
1 1 :t .: n relacionados con otros tipos de patologa maso-
q11 i:--itn.
La reaccin teraputica negativa debida a la envidia
111rn11sciente al terapeuta es tpica de pacientes con estruc-
l 11ra narcisista de la personalidad, pero tambin puede
d1 :--i arrollarse en pacientes con personalidades sadomaso-
q11i:--itas, cuyo sentimiento de culpa inconsciente por ser
11 _v11dadas es reforzado por la envidia y el resentimiento
q11e les suscita el terapeuta, en tanto ste est libre del
potencial destructivo y autodestructivo del que estos
p:1cientes no pueden escapar. Por lo tartto, dira que una
n;1ccin teraputica negativa que resulta de la envidia
i 11consciente no est vinculada tan especficamente a la
patologa narcisista como lo propuse antes.
Con respecto a los tipos ms severos de reaccin tera-
putica negativa (vinculada a la experiencia de un objeto
11moroso primario como destructivo, de modo que el amor
:--; lo puede expresarse como destruccin) me parece que
sta es una dinmica esencial en los casos ms severos
de patologa masoquista, en trminos de conductas auto-
89
destructivas difusas con implicaciones caracterolgicas,
y tambin de perversiones masoquistas sexuales primi-
tivas con primitivizacin de la agresin peligrosa (incluso
para la vida). En trabajos anteriores basados en la des-
cripcin que da Jacobson (1964) del desarrollo del supery,
me he referido a lo que consideraba responsable de la
patologa de las relaciones objetales y del desarrollo del
supery en estos pacientes:
1) La experiencia de los objetos externos como omnipo-
tentes y crueles; 2) la sensacin de que cualquier relacin
buena, afectuosa, recprocamente gratificadora, con un
objeto, es frgil, fcilmente destruible y -lo que es peor-
contiene las semillas de un ataque del objeto opresor y
cruel; 3) una sensacin de que lo nico que hace posible
la supervivencia es la sumisin total a ese objeto, y de que,
por lo tanto, hay que cortar todos los lazos con un objeto
bueno y dbil; 4) una vez lograda la identificacin con el
objeto cruel y omnipotente, una sensacin vigorizante de
poder y goce, de estar libre de miedo, dolor y temor, y de
que la gratificacin de la agresin es el nico modo signi-
ficativo de relacionarse con los otros, y 5) como alternativa
el descubrimiento de una va de escape en la adopcin de
un modo de comunicacin completamente falso, cnico o
hipcrita, en la anulacin de todos los juicios que impli-
quen comparar los objetos buenos y malos, en la negacin
de la importancia de cualquier relacin objeta!, o de la
maniobra exitosa en el caos de las relaciones humanas
(1984, pg. 299).
Tambin me ha resultado til la idea de Fairbairn
(1954) de la "defensa moral contra los objetos malos" en
la forma de una transformacin intrapsquica de las rela-
ciones internalizadas con los objetos malos primarios. De
hecho, la descripcin que da Jacobson (1964) de los niveles
tempranos de desarrollo del supery y la descripcin por
Fairbairn de las vicisitudes de la internalizacin de los
objetos malos presentan correspondencias sorprendentes,
90
111111 vez superadas las barreras semnticas y las incom-
1111 ti hilidades meta psicolgicas bsicas. Permtaseme citar
11 l':iirbairn con algn detenimiento:
Al convertirse en malo, en realidad asume sobre s la
carga de la maldad que parecen tener sus objetos. Por este
medio busca purgados de su maldad y, en la medida en
que lo logra, lo recompensa la sensacin de seguridad que
caractersticamente confiere un ambiente de objetos bue-
nos. Decir que el nio toma sobre s la carga de la maldad
que parece haber en sus objetos equivale desde luego a
h ~ c i r que internaliza los objetos malos. La sensacin de
Heguridad exterior que resulta de este proceso de interna-
1 izacin, sin embargo, puede quedar seriamente compro-
llldida por la presencia resultante dentro de [el sujeto] de
los objetos malos internalizados. De modo que la seguridad
(xt.erior se compra al precio de la inseguridad interior, y
111 adelante su yo queda a merced de los quintacolumnis-
f.11H o perseguidores internos, contra los cuales primero hay
quo erigir defensas con rapidez, y despus consolidarlas
111 horiosamente ...
En la medida en que el nio se inclina hacia sus objetos
1111110::; internalizados, se vuelve condicionalmente (es decir,
111ornlmente) malo frente a sus objetos buenos internali-
:t.11dos (es decir, su supery); y en la medida en que se resis-
te 11 la atraccin de sus objetos malos internalizados, se
v11l'lve condicionalmente (es decir, moralmente) bueno
fnnte a su supery. Es obviamente preferible ser condi-
('io1111lmcnte bueno y no condicionalmente malo, pero, a
1'11 I t.11 de bondad condicional, resulta preferible ser condi-
('ionnlmcnte malo y no incondicionalmente malo ...
l:H preferible ser un pecador en el mundo regido por
1 lioH, y no vivir en un mundo gobernado por el Demonio ...
1:11 1111 mundo gobernado por el Demonio, el individuo
podra Halvarse de la maldad de ser un pecador, pero es
1111ilo porque es malo el mundo que lo rodea. Adems, no
p111do tener ninguna sensacin de seguridad ni esperanza
el( l'(dtinci6n. La nica perspectiva es muerte y destruc-
1'1611 1 p1'tgs. 65-66).
Hl
Sea cual fuere el modelo con el que uno congenia,
resulta que la influencia persistente de los precursores
sdicos tempranos del supery (un rasgo esencial de los
niveles ms profundos de la patologa masoquista) tiene
efectos devastadores sobre todas las siguientes interna-
lizaciones de relaciones objetales. En el mundo interno de
estos pacientes, y por lo tanto en sus percepciones de su
realidad interpersonal, uno es extremadamente poderoso
y despiadado o corre el riesgo de ser destruido o explotado.
Si las relaciones objetales buenas estn en constante peli-
gro de destruccin por esas fuerzas malignas, esta debi-
lidad implcita las desvaloriza. De este modo, la patologa
primitiva del supery y la patologa de todas las otras
relaciones objetales internalizadas se refuerzan recpro-
camente. La activacin de esos precursores sdicos del
supery, en la transferencia de los tipos ms severos de
masoquismo del espectro total explorado, se refleja en las
relaciones sadomasoquistas con el analista, que determi-
nan los tipos ms graves de reaccin teraputica negativa.
El paciente requiere que el terapeuta sea malo, como
defensa primitiva contra una agresin de otro modo difusa
y peligrosa, pero esa misma maldad del terapeuta ame-
naza con impedir que el paciente reciba algo bueno de l.
La perseverante interpretacin por el analista de este
nivel regresivo de la transferencia tiene una importancia
crucial para ayudar a los pacientes a superar una psico-
patologa masoquista profundamente regresiva.
92
l
! 1 ,( >:-.; 'l'ltA8'l'ORNOS HISTRICO E HISTRINICO
DE LA PERSONALIDAD
l:n este captulo se describen dos trastornos de la per-
t401111lidad relacionados entre s. El primero es el trastorno
lai1dif'ico de la personalidad, caracterizado por un sentido
d11 111 identidad esencialmente intacto, capacidad para
11111111.lmer relaciones con los otros estables, discriminati-
v1111, ricas y empticas, que suponen tole-
rn1wia a la ambivalencia y la complejidad, y un predomi-
11 in de mecanismos de defensa centrados en la represin.
l:I t.rnstorno histrico de la personalidad tal como lo defi-
11i111os aqu no aparece en el DSM-111-R.
I:t segundo es el histrinico de la persona-
11 dnd,_que incluimos con la misma definicin que se da de
1
1
1 tn el DSM-111-R. Corresponde a lo que otros han deno-
111 i nado trastorno "infantil", "histeroide dis-
ffi rico", "emocionalmente inestable" e histrico "de los
t.i pos 3 y 4 de Zetzel" (Zetzel, 1968): son pacientes cuyos
11i11t9mas histricos manifiestos ocultan una patologa ms
11 rofl!llila.. El trastorno histrinico de la personalidad
1
1
11 la categora de la organizacin lmite de la personali-
dad, es decir, caracteriza por un sndrome de difusin
de patologa severa de las relaciones obje-
t.ales y predominio de la o eracin defensiva primitiva
en la escisin.
93
l
CUESTIONES POLMICAS
Este mbito de los trastornos de la personalidad,
antes agrupados bajo el encabezamiento comn de "his-
teria", est inficionado por una terminologa confusa y
superpuesta y marcos de referencia clnicos y tericos
cambiantes. Algunos estudios empricos realizados en
Estados Unidos y otros pases (resumidos con amplitud
por Mersky [1979]; los coautores del libro de Roy [1982]
sobre la histeria, y en Cavenar y Walker [1983]) han cla-
rificado un tanto estas cuestiones, sealando al mismo
tiempo los puntos en los que persiste la falta de acuerdo
e informacin.
Por un lado, aparentemente se est llegando a concor-
dar en que, cuanto ms severo es el trastorno de la p r ~
sonalidad dentro del espectro histrico, con ms probabi-
lidad habr sntomas somticos correspondientes a la
"histeria de conversin". Por la misma razn, los pacientes
con "reacciones disociativas" graves o incluso reacciones
psicticas que otrora habran sido clasificadas como
"psicosis histricas", tambin presentan perturbaciones
graves de la personalidad dentro del amplio espectro ante-
riormente denominado "histrico". Pero estas perturba-
ciones parecen superponerse con las ahora agrupadas en
el espectro "lmite".
Por otra parte, cuanto ms corresponde el trastorno
de la personalidad a la "personalidad histrica" de la lite-
ratura psicoanaltica (es decir, a perturbaciones de la per-
sonalidad prximas al mejor funcionamiento o al extremo
"neurtico" del espectro "histrico"), ms dbiles son las
conexiones entre los sntomas de conversin, las reaccio-
nes disociativas y el trastorno histrico de la personalidad
propiamente dicho. En sntesis, la impresin paradjica
que transmita en el pasado la literatura sobre la histeria
consiste en que las relaciones entre el trastorno de la per-
94
sonalidad, la reaccin de conversin y los sntomas diso-
1'.iativos son ms fuertes cuando las perturbaciones de la
personalidad son ms severas y se funden con otros ti pos
graves de personalidad, y ms dbiles cuando aparecen
las caractersticas ms distintivas de la personalidad his-
lrica.
Trazar distinciones ms claras entre el sndrome de
conversin, el sndrome disociativo y el trastorno de la
personalidad parece un primer paso razonable para cla-
rificar este mbito de la psicopatologa.
El principal problema discutido en la literatura a lo
largo de los aos (Marmor, 1953; Chodoff y Lyons, 1958;
l:asser y Lesser, 1965, 1966; Lazare y otros, 1966, 1970;
Lazare, 1971; Luisada y otros, 1974; Chodoff, 1974; Blac-
ker y Tupn, 1977; Krohn, 1978; Millon, 1981; Tupn,
1 8 1 es el de si la personalidad histrica debe conside-
rarse en trminos de la gravedad de los rasgos de carcter
patolgicos o hay que diferenciar el "trastorno histrico
de la personalidad", que corresponde a las descripciones
dsicas realizadas por Reich (1933), Abraham (1979), Wit-
tds (1931) y Fenichel (1945), del trastorno de la persona-
lidad correspondiente a la organizacin de la personalidad
rns regresiva, "lmite'', denominada "personalidad histe-
roide" (Easser y Lesser, 1965), "tipos 3 y 4 de Zetzel" (Zet-
zel, 1968) o "infantil" (Kernberg, 1975).
La definicin del DSM-III-R ubica claramente el tras-
torno histrinico de la personalidad dentro de este segun-
do tipo, ms perturbado. Podra sostenerse que el DSM-
1/ l-R opt por subsumir todo el espectro del trastorno
histrico de la personalidad bajo el encabezamiento de
"trastorno histrinico de personalidad", en lugar de adop-
1.::r-1a solucin restrictiva, con dos tipos, que parecen indi-
car los datos clnicos. No obstante, la descripcin clnica
de este trastorno en el DSM-III-R niega este supuesto:
dla corresponde slo al extremo regresivo del espectro y
95
deja fuera lo que podra denominarse la "personalidad his-
trica".
Con independencia del lugar en que uno se ubique en
cuanto a las cuestiones conceptuales, clnicas y de inves-
tigacin que pueden influir en nuestra perspectiva de es-
ta regin de la psicopatologa, sugiero un enfoque razo-
nable para por lo menos las cuestiones semnticas: 1) la
personalidad histrica clsica incluye un amplio espectro
de rasgos caracterolgicos patolgicos relacionados, que
van desde el trastorno histrico de la personalidad pro-
piamente dicho hasta el nivel "superior" del trastorno
"histrinico" (en el sentido del DSM-III-R), histeroide, in-
fantil o de los tipos 3 y 4 de Zetzel en el nivel ms bajo;
2) este trastorno de la personalidad "del nivel ms bajo"
tambin corresponde a lo que el DSM-III-R y los inves-
tigadores empricos que trabajan en este mbito han de-
signado como "trastorno lmite de la personalidad". Pa-
ra la concepcin psicoestructural de Stone (1980; vase ,
tambin Kernberg, 1984) la personalidad infantil (tras-
torno lmite de la personalidad en el sentido del DSA1-III-
R) es un tipo incluido en el espectro ms amplio de la "or-
ganizacin lmite de la personalidad".
Por razones heursticas, emplear la expresin "tras-
torno histrico de la personalidad" para designar el nivel
ms alto de este espectro; tratar a ste y al "trastorno
histrinico de la personalidad'', que corresponde al nivel
ms bajo, de manera separada. No obstante, en realidad
el clnico encontrar pacientes que presentan niveles in-
termedios de psicopatologa, de modo que estos tipos "pu-
ros" pueden considerarse extremos de un continuo o bien
tipos discretos de personalidad, con la posibilidad de for-
mas intermedias.
96
DESCRIPCIONES CLNICAS
Tanto el trastorno histrico de la personalidad como
cil histrinico presentan caractersticas diferentes en hom-
bres y mujeres. Los rasgos de estos trastornos comunes
11 los dos gneros resultarn evidentes en las descripciones
Hguientes.
/,a personalidad histrica en las mujeres
Una caracterstica dominante en estas mujeres es su
labilidad emocional. Se relacionan fcilmente con los
dmns, y son capaces de un compromiso emocional clido
.v emocionalmente sostenido -con la importante excep-
cin de una inhibicin de su responsividad sexual-. Sue-
IPn ser dramticas e incluso histrinicas, pero su exhibi-
1:i6n de afectos es controlada y presenta cualidades
1mcialmente adaptativas. El modo como dramatizan sus
cxperiencias emocionales puede dar la impresin de que
Hus emociones son superficiales, pero la exploracin revela
otra cosa: sus experiencias emocionales son autnticas; es
po::;ible que estas mujeres sean emocionalmente lbiles,
pero sus reacciones emocionales no son incoherentes o
mE_redecibles. Pierden el control emocional slo frente a
1u1uellos con quienes tienen conflictos intensos, sobre todo
de naturaleza sexual y competitiva.
Con esas personas, las mujeres histricas son procli-
ves a desarrollar crisis emocionales, pero tienen siempre
la c_apacidad de recuperarse y despus evaluarlas con rea-
li::;mo. Aunque gritan con facilidad y tienden al sentimen-
talismo y el romanticismo, sus capacidades cognitivas
<Htn intactas, y la comprensin que tienen de las reac.-
ciones humanas conPfejas contrasta agudamente con la
p ~ e z de su despliegue emocionaL La dife-
97
rencia entre sus interacciones sociales, por lo general
apropiadas, y las relaciones objetales especficas con
implicaciones sexuales, refleja la tendencia a presenta_r
una conducta infantil regresiva slo en circunstancias real .
o simblicamente sexuales, o tiene que ver con personas
que estas mujeres experimentan como si desempearan
roles parentales . .fu!l__mpulsividad se limita a tales inte:
r-.cci_ones especficas o a rabietas -'
Las acientes histricas tienden a ser esencialment
.soci bles y a relacionarse con los dems. Esta extraver-
sin es visible en sus contactos socia es ciles, y se mez-
cla con una tendencia al exhibicionismo y a depender
excesivamente de los otros. Quieren ser amadas, ser el .
de la atencin y la atraccin, particularmente ep
circunstancias con implicaciones sexuales. Su dependen-
cia de la evaluacin que hacen de ellas otras personas es
equilibrada por la percepcin clara de los requerimientos
socialmente realistas que deben satisfacer para obtener , _
ese amor y esa aprobacin, y su dependencia infantil, su
aferramiento, se limita a los contextos sexuales. De
hecho, las actitudes infantiles en las relaciones ntimas
y las actitudes, por lo general maduras, en las interac-
ciones sociales comunes son caractersticas clave de la
personalidad histrica. Algunas mujeres histricas pare-
{
cen tmidas, pero. despliegan sutilmente una seduccin
sexual provocativa, que incluso puede ser acentuada por
su timidez.

Lo habitual es que las mujeres con personalidad his-
trica presenten una seudohipersexualidad combinada
con inhibicin sexual; son sexualmente provocativas y al
mismo tiempo frgidas. Se comprometen sexualmente en
trminos triangulares, es decir, con hombres inaccesibles
o a su vez comprometidos con otras mujeres. Su conducta
provocativa puede inducir a respuestas sexuales mascu-
linas que ellas quizs experimenten como intrusivas o
98
chocantes, y a las que reaccionan con miedo, indignacin
.Y rechazo.
La mujer histrica es competitiva con los hombres, y
tambin con otras mujeres, por los hombres. La compe-
titividad con los hombres contiene miedos y conflictos
implcitos relacionados con una consciente o inconscien-
temente asumida inferioridad respecto de ellos. Los sub-
tipos de personalidad histrica sumisa o competitiva refle-
jan fijaciones caracterolgicas de esas pautas de sumisin
(a menudo masoquistas) y competitividad. Lo caracters-
tico es que la exploracin psicoanaltica revele que estas
mujeres utilizan la conducta infantil regresiva como
defensa contra la culpa suscitada por los aspectos adultos
del compromiso sexual. Algunas mujeres tienden asome-
terse a hombres que ellas experimentan como sdicos,
para expiar sentimientos de culpa, y como precio por la
gratificacin sexual. Presenta un gran inters la diferen-
cia de naturaleza entre la competitividad de estas pacien-
tes con los hombres y con las mujeres, en contraste con
las pautas ms regresivamente indiferenciadas de las
reacciones patolgicas respecto de hombres y mujeres en
las pacientes con trastorno histrinico de la personalidad.
Recientemente algunos aspectos adicionales de la per-
:-ionalidad histrica descritos en la literatura temprana
han sido puestos en entredicho. Por ejemplo, antes se
daba por sentado que las pacientes histricas eran muy
:mgestionables. Las observaciones clnicas indican que la
:mgestionabilidad podra aparecer slo en el contexto de
relaciones idealizadas, romantizadas, y aferramiento
dependiente, y que adems podra convertirse rpida-
mente en suspicacia, desconfianza, enfurruamiento o
terquedad en condiciones de competitividad intensa con
hombres o mujeres. Otra caracterstica clsica atribuida
a la personalidad histrica es la dependencia excesiva.
No obstante, como ya hemos dicho, la dependencia carac-
99
teriza slo a unas pocas relaciones muy intensas. Una
tercera caracterstica atribuida a las pacientes histricas
es el egocentrismo: un aspecto centrado en s mismo,
autocomplaciente, vanidoso, desplegado en una conducta
exhibicionista y buscadora de atencin, y en una excesiva
sensibilidad a la reaccin de las otras personas. Pero esa
caracterstica no corresponde a su capacidad real para
relacionarse profundamente con los otros, a su esta-
bilidad, lealtad y compromiso en tales relaciones. Otros
atributos que implican falta de capacidad para la inves-
tigacin emocional acoplada con una deficiencia de fun-
cionamiento moral tampoco son caractersticos de este
trastorno de la personalidad: por ejemplo, la superficia-
lidad emocional, los afectos fraudulentos, la mendacidad
y una seudologa fantstica, rasgos, todos. stos, mencio-
nados en la literatura temprana.
Shapiro (1965) y Horowitz (1977) han descrito un esti-
lo cognitivo de las pacientes histricas caracterizado por
la tendencia a la percepcin global (en contraste con la
detallada), la desatencin selectiva y representaciones
ms impresionistas que exactas. Estas caractersticas qui-
z reflejen una organizacin, por lo general represiva, de
las funciones de defensa, la cual, junto con la inhibicin
de la competitividad (debida a una sensacin inconsciente
de inferioridad como mujer), puede contribuir a provocar
la inhibicin intelectual.
La personalidad histrica en los hombres
Blacker y Tupn (1977) han resumido las caracters-
ticas de los pacientes masculinos con trastornos histrico
e histrinico de la personalidad. Sus descripciones em-
plearon como modelo un continuo de la patologa del
100
rnr:cter ordenado en funcin de la gravedad de los tras-
lornos, bajo el encabezamiento de "estructuras histricas" .. ,
1
1
: 11 los hombres con personalidad histrica se encuentra \
111 misma tendencia a la dramatizacin emocional y la
l11l1ilidad afectiva observable en las mujeres histricas.
l
1
:ll1>s tambin presentan estallidos emocionales o rabietas
y conducta impulsiva e infantil en condiciones de compro-
miso emocional ntimo, mientras que en las circunstancias
Hociales comunes conservan su capacidad para la conducta
11 i forenciada.
Los hombres con personalidad histrica ponen de
manifiesto varias pautas de perturbacin en su adapta-
ci<n sexual. Una se caracteriza por la calidad seudohiper-
masculina, la acentuacin lstrinica de la conducta mas-
ndina socialmente aceptada, por lo general con acento en
In independencia, y una actitud de dominio y superioridad
110bre la mujeres, combinada con enfurruamiento infantil
cuando esas aspiraciones no pueden alcanzarse.
Una pauta relacionada, aunque superficialmente
parezca contrastante, es la de una conducta seductora,
1-mtilmente afeminada, infantil, que mezcla el coqueteo y
la promiscuidad heterosexual con una actitud dependiente
respecto de las mujeres. O bien un tipo de don Juan infan-
til combina el nfasis en la ropa y las maneras masculinas
con una conducta sutilmente dependiente e infantil, y es
proclive a comprometerse en relaciones dependientes aun-
que transitorias con mujeres dominantes.
En el tratamiento, tanto el tipo afeminado como el
hipermasculino revelan una culpa subyacente, consciente
o inconsciente, por la relacin profunda con las mujeres,
y una sorprendente incapacidad para identificarse con un
rol sexual masculino adulto para acercarse a la mujer, en
agudo contraste con la conducta superficial. Estas carac-
tersticas, en particular tal como las presenta el tipo seu-
dohipermasculino, corresponde a lo que Reich (1933)
101
denomin el "carcter flico-narcisista". Estos casos deben
diferenciarse del ms grave trastorno histrinico de la
personalidad en los hombres, y de la promiscuidad sexual
. como sntoma del trastorno narcisista de la personalidad
en los hombres, con la correspondiente patologa grave de
las relaciones objetales.
La personalidad histrinica en las mujeres
Estas pacientes presentan una conducta egocntrica,
aj!tocomplaciente, que sin embargo puede . coexistir con
1lna intensa dependencia de los otro&, pero su e p ~
aferrativa no necesariamente presenta reciprocidad tpica
de las relaciones del trastorno histrico de la personali-
dad. Al mismo tiempo, las pacientes histrinicas poseen
una capacidad para el compromiso emocional superior a
la del emocionalmente distante trastorno narcisista de la
personalidad. Su mismo aferramiento, y la estabilidad de
sus compromisos altamente inmaduros, contrastan con la
ausencia de este rasgo en la personalidad narcisista.
A diferencia del trastorno histrico de la personalidad,
las personalidades histrinicas presentan una labilidad
emocional difusa, relaciones indiferenciadas con los otros
significativos e investiduras emocionales inmaduras, ego-
cntricas. En contraste con la extraversin socialmente
adecuada de la personalidad histrica, la personalidad
histrinica se identifica en exceso con los otros y proyecta
en ellos intenciones fantaseadas, carentes de realismo. Su
dramatizacin de los afectos, su conducta lbil y emocio-
nalmente explosiva, su excitabilidad general y la incohe-
rencia de sus reacciones revelan una superficialidad emo-
cional subyacente e incapacidad para las relaciones
objetales diferenciadas. A las personalidades histrinicas
les cuesta comprender profundamente a los otros y com-
102
prenderse profundamente a s mismas; la naturaleza
infantil, aferrativa, de todas sus relaciones objetales, con-
trasta en este aspecto con la personalidad histrica. Sue-
1 en escoger compaeros matrimoniales o sexuales suma-
mente inadecuados.
Los rasgos dependientes y exhibicionistas estn menos
sexualizados en el trastorno histrinico que en el trastor-
nQ histrico. La personalidad histrinica puede utilizar de
modo tosco e inapropiado la conducta sexualizada para
expresar necesidades exhibicionistas y dependientes, tien-
de a tener menos inhibiciones sexuales y es ms frecuen-
temente promiscua que la personalidad histrica. En la
vida sexual de la personalidad histrinica hay menos ras-
[o"s represivos y ms rasgos disociativos generalizados,
como por ejemplo la alternancia de fantasas y compro-
misos sexuales contradictorios (expresados en una conduc-
ta sexual infantil polimorfa). El grado de patologa de
cada relacin interpersonal en particular es proporcional
a la intensidad del compromiso o intimidad con la otra
persona.
El trastorno histrinico de la personalidad puede pre-
sentar tendencias masoquistas, pero stas no estn estre-
chamente ligadas a las conductas sexuales. Esta paciente
es difusamente impulsiva, lo que lleva a una impredeci-
bilidad que refuerza la inestabilidad e intensidad de las
relaciones con los otros; adems presenta clera intensa,
inadecuada, o clera incontrolada y agudas oscilaciones
del estado de nimo. Es proclive a los gestos e intentos
suicidas y a utilizar fantasas y apetencias suicidas para
atraer la atencin y el reaseguramiento. Las amenazas
suicidas manipulativas son slo un aspecto de las relacio-
nes interpersonales manipulativas en general. Estas
pacientes mienten con frecuencia y manifiestan conducta
_fu!isocial :y_ seudologa fantstica. Estos casos deben dife-
renciarse del trastorno antisocial de la personalidad y
103
tambin de los trastornos narcisistas de la personalidad:
el pronstico, con tratamiento o sin l, es mucho ms
pobre para la personalidad antisocial.
Las pacientes histrinicas son proclives a desarrollar
sentimientos de despersonalizacin y, en casos extremos,

s m tomas psicticos transitorios de gravedad o duracin
insuficiente como para merecer un diagnstico
Estas caractersticas, adems de la perturbacin de la
identidad y de los rasgos generales ya descritos, tambin
corresponden a las enumeradas para el trastorno lmite
de la personalidad en el DSM-111-R. Con estas reservas,
los criterios diagnsticos del trastorno histrinico de la
personalidad delineados en el DSM-Ill-R abarcan adecua-
damente las caractersticas significativas de las pacientes
mujeres con este trastorno de la personalidad.
La personalidad histrinica en los hombres
Las personalidades histrinicas masculinas suelen
presentar difusin de la identidad, perturbaciones graves
en las relaciones objetales y falta de control de los impul-
sos. Tambin una conducta sexual promiscua, a menudo
bisexual, y perversa polimorfa; tendencias antisociales y,
con una frecuencia sorprendente, una explotacin cons-
ciente o inconsciente de sntomas de origen orgnico o psi-
cgeno. En los pacientes varones con "neurosis de compen-
sacin" y/o hipocondra se suele encontrar la inmadurez
emocional generalizada, la dramatizacin, la superficia-
lidad afectiva y la impulsividad caractersticas del tras-
torno histrinico de la personalidad, junto con rasgos anti-
sociales y tendencias explotativas en su relacin con las
profesiones de ayuda. Los trastornos de la personalidad
denominados caticos o impulsivos en las descripciones
anteriores, que no corresponden a la personalidad anti-
104
Hocial propiamente dicha, reflejaban lo que hoy diagnos-
ticaramos como trastornos histrinico y narcisista de la
personalidad, en un franco nivel lmite. De hecho, en todos
los casos de pacientes varones con rasgos histrinicos, es
importante el diagnstico diferencial respecto de la per-
Honalidad narcisista y los trastornos antisociales de la per-
Honalidad, para el pronstico y las consideraciones tera-
puticas.
CURSO CLNICO Y PRONSTICO
Aunque an no se cuenta con estudios empricos que
proporcionen pruebas slidas respecto del pronstico de
los trastornos histrico e histrinico, se ha observado que
las mujeres con trastorno histrico de la personalidad
mejoran su funcionamiento en la adultez tarda y la vejez,
lo cual plantea el interrogante de hasta qu punto su fuer-
yoica, su capacidad para comprometerse con los otros
en el trabajo y las profesiones y la compensacin gradual
de las inhibiciones y los conflictos sexuales a lo largo de
la vida pueden facilitar una mejor adaptacin social e
intrapsquica al cabo de los aos. El trastorno histrinico
la personalidad, en cambio, parece
la adultez tarda y la vejez. Los efectos acumulativos de
la incapacidad para perseguir valores personales, profe-
sionales, culturales y sociales, la frecuente quiebra y el
fracaso de las relaciones ntimas y la difusin de la iden-
tidad, tpicos de la personalidad de estos pacientes, pue-
den obstaculizar el aprendizaje social comn y crear una
reaccin circular que empeora su funcionamiento con el
curso de los aos.
El trastorno histrico de la personalidad tiene un pro-
nstico excelente con el tratamiento psicoanaltico. El pro-
nstico del trastorno histrinico de la personalidad es slo
105
moderadamente favorable con un tratamiento psicoana-
ltico modificado, pero mejor con psicoterapia psicoana-
ltica o exploratoria. El desarrollo en los ltimos aos de
una psiterapia psicoanaltica para los trastornos lmite
de la personalidad ha mejorado el pronstico para estos
pacientes.
ETIOLOGA
Freud subray la importancia de la etapa genital del
desarrollo y del complejo de Edipo en la histeria. Abraham
complement esta idea con su estudio del complejo de cas-
tracin femenino, desarrollando especficamente la con-
cepcin de un "tipo de realizacin del deseo" y un "tipo de
venganza" de la personalidad histrica en las mujeres
(1920, pg. 348). Abraham especulq sobre aspectos de la
envidia del pene como un conflicto inconsciente reflejado
en rasgos descriptivos de la personalidad histrica. Wit-
tels, 1931), Reich (1972) y Fenichel (1945) desarrollaron
adicionalmente la comprensin de la relacin de los con-
flictos intrapsquicos inconscientes con las caractersticas
fenomenolgicas de la personalidad histrica. Todos estos
autores subrayaron el complejo de Edipo, la angustia de
castracin y la envidia del pene como su dinmica, y pos-
tularon que los conflictos pregenitales, en particular las
fantasas orales y los rasgos caracterolgicos, represen-
taban una regresin defensiva contra lo edpico. Tambin
pusieron nfasis en la prevalencia de la represin y sus
defensas relacionadas (el desplazamiento, las tormentas
afectivas, la inversin de los afectos y los tipos histricos
de identificacin), adems de indicar las manifestaciones
de los conflictos y defensas instintuales en la neurosis de
transferer;icia de estos pacientes.
Marmor (1953), en agudo contraste, sostuvo que en el
106
rn rcter histrico tienen una importancia fundamental las
fijaciones orales, que ellas le dan al complejo de Edipo de
Pstos pacientes un fuerte matiz pregeriital y que la mayor
frecuencia de la histeria en las mujeres podra reflejar en
parte la facilitacin cultural de la "agresividad oral, la
dependencia y la pasividad", como rasgos femeninos, ms
aceptables en las mujeres que en los hombres. Las discu-
:-iiones ulteriores en la literatura psicoanaltica, estimu-
ladas por el trabajo de Marmor, llevaron gradualmente a
comprender que hay sin duda pacientes con conflictos pre-
dominantemente orales, que se centran en la dependencia
patolgica, la pasividad y sobre todo pruebas de pertur-
baciones profundas en las relaciones preedpicas madre-
infante, pero que estos casos correspondan a lo que ahora
denominamos trastornos histrinico, infantil o histeroide
de la personalidad, mientras que la psicodinmica de la
angustia de castracin y del complejo de Edipo correspon-
de a la personalidad histrica propiamente dicha, tal como
se la define ahora.
Easser y Lesser (1965, 1966), Zetzel (1968; vase tam-
bin Kernberg, 1975) se centraron en la relacin entre los
niveles de gravedad dentro del espectro histrico y las
correspondientes diferencias en los conflictos inconscien-
tes prevalecientes, las operaciones defensivas, la estruc-
tura del yo y las caractersticas de la transferencia. Segn ~
estos autores, los conflictos predominantes de la persona-
lidad histrica propiamente dicha son edpicos y se rela-
cionan con la fase genital del desarrollo psicosexual. La
estructura yoica de estos pacientes est organizada en tor-
no a la represin, y se caracteriza por una slida identidad
del yo, tal como se refleja en las manifestaciones tpicas
de los desarrollos transferenciales neurticos. Las regre-
siones orales de estos pacientes son temporarias y defen-
sivas, y pueden resolverse con la intepretacin, conducien-
do de tal modo a los conflictos edpicos centrales. Los
107
r
trastornos de la personalidad histrinico, infantil, histe-
roide o de los tipos 3 y 4 de Zetzel, en contraste, presentan
tpicamente una condensacin de rasgos preedpicos y ed-
picos, con predominio de la agresin preedpica (especial-
mente oral) y una organizacin del yo centrada en la diso-
ciacin o escisin primitivas, y en los mecanismos de
defensa relacionados con ella; . stos se expresan en el tra-
tamiento en las transferencias primitivas "de objeto par-
cial" tpicas de los pacientes lmite.
La dinmica de la familia y los factores culturales
Si bien la mayor parte de la informacin sobre este
tema surge de los historiales registrados de los pacientes
y de la exploracin psicoanaltica de sus experiencias
l
pasadas, esta literatura transmite un consenso creciente
en cuanto a que las mujeres con trastorno histrico de la
personalidad provienen de familias ms bien estables con
ciertas caractersticas comunes. Los padres son descritos
como seductores, pero su conducta de seduccin y estmulo
sexual excesivo respecto de las hijas se combina con acti-
tudes bruscas, autoritarias y a veces sexualmente puri-
tanas tambin respecto de ellas; la seduccin durante la
niez de la hija se convierte tpicamente en prohibicin
de los compromisos sexuales romnticos en su adolescen-
cia. Las madres de estas pacientes son descritas como
dominantes y controladoras de la vida de las hijas, y a
menudo dan la impresin de que a travs de stas inten-
tan realizar sus propias aspiraciones insatisfechas. Al
mismo tiempo, estas madres son eficaces y responsables
en el hogar y en sus funciones comunitarias.
Se cuenta con menos informacin acerca de los ante-
cedentes familiares del trastorno histrinico de la perso-
nalidad. En general, parece que estos pacientes provienen
108
do familias ms perturbadas, con conflictos profundos1
t'l'<nicos que involucran las relaciones madre-hijo y tras-
t.ornos graves de la personalidad en las madres.
Parece haber un consenso cada vez mayor en cuanto
u que los factores culturales desempean un papel fun-
dn mental en la determinacin de la organizacin de los
rm;gos patolgicos del carcter que median las relaciones
Pntre los conflictos intrapsquicos inconscientes y la adap-
t.ncin social. Los estereotipos culturales respecto de los
roles genricos, las relaciones de poder entre los sexos y
los lmites de la conducta sexual alentada y permitida se
consideran de importancia crucial en la organizacin din-
mica de los rasgos psicolgicos del carcter. La literatura
:mbre este tema es an principalmente especulativa, pero
quiz los estudios empricos ayuden a clarificar estas
cuestiones y a reducir de ese modo la tentacin de resol-
verlas sobre la base de las tendencias tericas o el com-
promiso ideolgico.
EL DIAGNOSTICO Y EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial ms importante de los tras-
tornos de la personalidad histrico e histrinico consiste
primeramente en distinguirlos entre s. Slo en segundo
lugar es necesario diferenciarlos de otros trastornos de la
personalidad. La importancia de este diagnstico diferen-
cial reside en las diferencias significativas que existen
entre estos trastornos en cuanto al pronstico y el trata-
miento. La descripcin clnica que hemos presentado debe
hacer posible este diagnstico diferencial.
En lo que concierne al diagnstico diferencial respecto
de otros trastornos de la personalidad, l ~ o n l ~
hist' tiene ue diferenciarse en primer lugar Clelras-
torno narcisista, ~ o n el cual se a tiende a confundir.
109
Ambos trastornos entraan una conducta buscadora de
atencin y exhibiclista; la princi a cia reside en
la capacidad e paciente para las relaciones objetales. Lo
tpico es que las personalidades narcisistas carezcan de
esta capacidad, sean inestables en sus compromisos
sexuales y presenten una frialdad que contrasta con la
calidez y el compromiso de la personalidad histrica.
En las mujeres de alta inteligencia y ricos anteceden-
tes culturales, el trastorno histrico de la personalidad
tiende a confundirse con la personalidad obsesivo-com-
pulsiva (el trastorno compulsivo de la personalidad del
DSM-III-R). La competitividad de estas mujeres con los
hombres y otras mujeres puede tomar una forma predo-
minantemente intelectual, dando una calidad seudoobse-
si va a sus racionalizaciones y al empleo de la intelectua-
lizacin.
En las mujeres histricas con fuertes rasgos masoquis-
tas que reflejan prohibiciones inconscientes contra la
libertad y el goce sexuales, tiene inters el diagnstico
diferencial respecto del trastorno depresivo-masoquista
de la personalidad (vase el captulo 3). Esta categora no
se encuentra en el DSM-III-R, aunque coincide mucho con
el trastorno autodestructivo de la personalidad delineado
all tentativamente. Ha sido descrito por Laughlin (1967),
quien clasifica los rasgos de carcter del trastorno depre-
sivo-masoquista de la personalidad como reflejos de: 1) un
funcionamiento excesivamente rudo del supery; 2) exce-
siva deper dencia del respaldo, el amor y la aceptacin de
los otros, y 3) dificultades para expresar la agresin. En
muchos sentidos las tres categoras presentan un "meta-
bolismo" defectuoso de las necesidades de dependencia
como cuestin predominante. Estos pacientes se sienten
culpables debido a su intensa ambivalencia respecto de
los objetos amados y necesitados, y se frustran con faci-
lidad si no se gratifican sus anhelos dependientes. Pero,
110
en contraste con el trastorno histrico de la personalidad,
no tienen conflictos sexuales notables ni, especialmente,
inhibiciones sexuales.
Una promiscuidad sexual presente en los trastornos
,..__
histrico, histrinico y narcisista de la personalidad suele
conducir a la exploracin del diagnstico diferencial de
estas condiciones. La promiscuidad sexual en los trastor-
nos depresivo-masoquista e histrico surge de la culpa
inconsciente. Lo tpico es que estos pacientes den pruebas
de estabilidad slo en las relaciones sexuales de carcter
masoquista. La personalidad histrica, en particular, slo
tolera una experiencia sexual satisfactoria cuando tiene
lugar con sufrimiento objetivo o simblico. La capacidad
de estos pacientes para comprender, diferenciar y e m p ~
tizar con sus objetos amorosos es notablemente alta, en
contraste con la correspondiente incapacidad del trastorno
narcisista de la personalidad. La promiscuidad sexual en
el trastorno narcisista de la personalidad va de la mano
con una patologa grave de las relaciones objetales. Ade-
ms, el trastorno narcisista presenta como caracterstica
tpica la prevalencia de los mecanismos de defensa de
grandiosidad y omnipotencia, la identificacin proyectiva,
la idealizacin y la desvalorizacin, mientras que el tras-
torno histrico presenta defensas de nivel superior. La
promiscuidad sexual del trastorno histrinico forma parte
de una calidad general perversa polimorfa de la vida
sexual, con poca represin de la fantasa sexual y una con-
ducta sexual desinhibida, a menudo catica.
En todos los trastornos de la personalidad puede
haber depresin como sntoma prevaleciente. Los trastor-
nos depresivo-masoquista, histrico, histrinico y narci-
sista suelen presentar reacciones depresivas agudas o cr-
nicas, que constituyen en conjunto la denominada
depresin caracterolgica. La expresin "disforia histeroi-
de" (Liebowitz y Klein, 1981) se refiere precisamente a los
111
pacientes histrinicos con esa disposicin crnica a la
depresin, y se ha planteado la cuestin de la medida en
que algunos de esos pacientes podran tener una predis-
posicin gentica a enfer111edades afectivas mayores que
colorean o codeterminan su patologa caracterolgica. Son
diversos los mecanismos que gatillan la depresin en
todos estos casos.
Aunque el DSM-III-R subraya las caractersticas exhi-
bicionista e histrinica del trastorno histrinico de la per-
sonalidad, un anlisis cuidadoso revela que el manual
describe el trastorno lmite de la personalidad con rasgos
similares a los que presenta el primero. Los pacientes con
uno u otro trastorno son descritos como impulsivos o
impredecibles, con pautas de relaciones interpersonales
inestables e intensas, clera inapropiada, intensa o falta
de control de la clera, inestabilidad afectiva, proclividad
a gestos e intentos suicidas e incesantes esfuerzos por
atraer atencin y reaseguramiento. El manual atribuye
explcitamente al trastorno lmite la perturbacin de la
identidad, pero la personalidad histrinica tpica tambin
la presenta. Y ambos trastornos -el histrinico y el lmi-
te- son descritos como proclives a desarrollar episodios
psicticos breves. Por lo tanto, en la prctica los trastornos
histrinico y lmite del DSM-III-R se superponen o coin-
ciden en gran medida; esa parte del manual aparente-
mente necesitara una revisin.
TRATAMIENTO
El tratamiento del trastorno histrico de la persona-
lidad es esencialmente psicoteraputico, con el psicoan-
lisis como recurso de eleccin. No obstante, hay que subra-
yar que este trastorno, lo mismo que los trastornos
obsesivo-compulsivo y depresivo-masoquista, tiene un pro-
112
il
!.
nstico excelente con todo el espectro de las psicoterapias
de orientacin psicoanaltica, aunque el psicoanlisis
parece ser el tratamiento con mayores resultados psico-
teraputicos (Kernberg y otros, 1972). Con los pacientes
que consultan por sntomas neurticos relativamente
leves o menores que complican un trastorno histrico de
la personalidad es posible que no se requiera nada ms
que el tratamiento de los sntomas. Las formas ms leves
de disfuncin psicosexual (como el orgasmo femenino inhi-
bido) pueden responder satisfactoriamente a la terapia
sexual. Sigue abierta la cuestin de hasta qu punto el
trastorno histrico tiene una severidad suficiente como
para merecer un tratamiento que vaya ms all de la
resolucin de los sntomas. Muchos pacientes que consul-
tan a un psiquiatra por conflictos interpersonales relati-
vamente limitados en el tiempo, vinculados a sntomas de
conversin, reacciones fbicas o experiencias disociativas,
pueden beneficiarse con la psicoterapia expresiva o explo-
ratoria. Pero cuando el paciente se queja slo de sntomas
menores y el diagnosticador ve que el trastorno histrico
de la personalidad podra tener serios efectos sobre el
matrimonio, el trabajo o la profesin del paciente, es posi-
ble que est justificada una intervencin psicoteraputica
mayor, como el psicoanlisis.
Las dificultades tcnicas especficas del tratamiento
psicoanaltico del trastorno histrico de la personalidad
incluyen desarrollos transferenciales tempranos e inten-
sos, con defensas seudoerticas contra los impulsos agre-
sivos, desarrollos transferenciales regresivos como defensa
contra la activacin de conflictos edpicos expresados de
modo ms directo, tormentas afectivas como forma de
acting out y disociacin de los afectos respecto de sus sig-
nificados inconscientes. Estos pacientes pueden dificultar
la detencin por el terapeuta de los elementos transferen-
ciales negativos, debido a su transferencia erotizada.
113
El tratamiento adecuado del trastorno histrinico de
la personalidad no es el psicoanlisis; es esencialmente
psicoteraputico, con la psicoterapia psicoanaltica expre-
siva o exploratoria como tratamiento habitual de eleccin.
La psicoterapia de apoyo est indicada cuando con el
paciente est contraindicada la psicoterapia exploratoria,
porque se observan rasgos antisociales marcados, una
patologa inusualmente severa de las relaciones objetales
y un acting out que procura una ventaja secundaria. Los
trastornos histrinicos de la personalidad con sntomas
depresivos secundarios o depresin determinada caracte-
rolgicamente pueden responder a los inhibidores de la
MAO o a los antidepresivos tricclicos o tetracclicos. Sin
embargo, creo que la medicacin debe reservarse para los
pacientes con depresin grave y discontinua si no se pro-
duce una mejora clara y definida en el trmino de unos
meses.
Todos los casos de trastorno histrinico de la persona-
lidad deben tratarse con psicoterapia lo antes posible, des-
pus de realizado el diagnstico. Mientras que el trastorno
histrico puede mejorar gradualmente en cuanto al ajuste
interno e interpersonal a lo largo de los aos, el curso
habitual del paciente con trastorno histrinico no tratado
en el mejor de los casos es precario, con el peligro de un
empeoramiento gradual a medida que se pierden o malo-
gran las oportunidades de la vida.
Los pacientes que caen en un rango intermedio entre
la personalidad histrica y la histrinica constituyen un
problema teraputico difcil de resolver. Creo que tales
casos deben tratarse tentativamente con psicoanlisis, y
pasar a una terapia psicoanaltica slo si el psicoanlisis
est contraindicado por razones individuales tales como
la ventaja secundaria de la enfermedad, la falta de moti-
vacin y/o la incapacidad conspicua para la introspeccin
emocional. No obstante, existe una tendencia creciente a
114
comenzar con una psicoterapia exploratoria o psicoana-
ltica en los casos en que se duda de que el psicoanlisis
::iea lo indicado, para pasar ms tarde al psicoanlisis.
Las principales dificultades del tratamiento psicote-
raputico de los trastornos histrinicos de la personalidad
son la tendencia del paciente al acting out masivo, la ven-
taja secundaria de la situacin de tratamiento como refu-
gio de la vida, el desarrollo de situaciones de tratamiento
aparentemente "caticas" como expresin de transferen-
cias primitivas y la regresin profunda en el proceso
comunicativo del tratamiento, de modo que las conductas
no verbales prevalecen sobre la comunicacin verbal.
Estas dificultades coinciden en todos los fines y propsitos
con los problemas tcnicos generales en la psicoterapia del
espectro de los trastornos lmite de la personalidad.
115
5. LOS TRASTORNOS ANTISOCIAL
Y NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD
En este captulo nos concentramos en la relacin nti-
ma que existe entre el trastorno narcisista de la persona-
lidad y el trastorno antisocial de la personalidad. n
cia, 12ostulo que todos los pacientes con un
de la personalidad presentan rasgos tpicos
trastorno narcisista de la personalidad, ms una patologa
de sus sistemasinternahzados de moral (las
funciones superyoicas) y un particular deterioro de su
mundo de relaciones objetales internalizadas. La nica
excepcin significativa a esta regla es el sndrome, rela-
tivamente infrecuente y de pronstico grave, de la "esqui-
zofrenia seudopsicoptica", que es tpico encontrar en los
pacientes esquizofrnicos crnicos con mejora peridica
(con o sin l) y conducta antisocial en esos perodos, que
desaparece slo cuando el paciente vuelve a caer en la psi-
cosis. Hay tambin un grupo de pacientes ubicados en
algn punto entre el trastorno narcisista y el antisocial,
caracterizados por lo que yo he denominado el sndrome
del narcisismo maligno (1984). Este sndrome se define
por la combinacin de 1) un trastorno narcisista de la per-
sonalidad; 2) conducta antisocial; 3) agresin o sadismo
yo-sintnico dirigidos contra los dems o expresado en un
117
tipo particular de automutilacin triunfante o con intentos
de suicidio, y 4) una fuerte orientacin paranoide.
De modo que describo una dimensin de la conducta
antisocial que vincula el trastorno narcisista de la perso-
nalidad al trastorno antisocial y el narcisismo maligno.
Esta caracterstica dimensional que vincula los tres tras-
tornos es anloga a otras vinculaciones dimensionales que
conectan entre s otros trastornos de la personalidad,
como por ejemplo los trastornos esquizoides con el tras-
torno esquizotpico, o el trastorno histrico con los tras-
tornos histrinico (o histeroride, o infantil) y lmite de la
personalidad (Kernberg, 1984, y el captulo 4 de este
libro).
Mi inters por el trastorno antisocial deriva de lo que
considero las imperlecciones de su descripcin en el DSM-
III-R (American Psychiatric Association, 1987). Los cri-
terios de este manual son sin duda lo bastante amplios
como para incluir prcticamente todos los trastornos anti-
sociales de la personalidad que presentan pautas de inte-
raccin predominantemente agresivas y conducta crimi-
nal. Con su nfasis en los antecedentes infantiles, el
DSM-III-R orienta adecuadamente al clnico hacia los or-
genes infantiles de esta patologa del carcter. Pero,
lamentablemente, al subrayar el aspecto criminal incluye
a delincuentes con caractersticas de la personalidad muy
diferentes, y desdibuja la distincin entre los determinan-
tes socioculturales y econmicos de la delincuencia, por
un lado, y por el otro la patologa de la personalidad. De
modo que los criterios del DSM-III-R contribuyen a lo que
Rutter y Giller (1983) han descrito como el amontona-
miento indiscriminado de las conductas delictivas, lo cual
-a juicio de estos autores- obstaculiza los intentos de
encontrar los factores que predisponen a padecer este
trastorno especfico de la personalidad. Los criterios del ""'
DSM-III-R tambin descuidan el tipo ~ ~
. / - - ~ - - ~ - - - - - - - . - - - - - - - - - - - - - - - - , , . . - . , . . -
118
del trastorno antisocial, en el cual predominan las cgn_-
o
s1vas. Pero lo que yo encuentro ms desconcertante en la
<fSc'ripcin que presenta el DSM-III-R del trastorno anti-
social de la personalidad es la ausencia de foco en los ras-
gos de la personalidad antisocial, en tanto opuestos a las
conductas antisociales, crtica sta que Millon (1981) for-
mul persuasivamente hace una dcada.
El diagnstico del trastorno antisocial se complica
adicionalmente por las vicisitudes de la terminologa
empleada. En 1952, el DSM-I (American Psychiatric Asso-
ciation, 1952) cambi la expresin tradicional de "perso-
nalidad socioptica" (que subrayaba los aspectos social-
mente inadaptativos de estos pacientes y el interjuego de
la personalidad y los determinantes sociales) por "pertur:
bacin socioptica de la personalidad". Tambin diferenci
la "reaccin antisocial", que remita al psicpata tal como
se lo defina en la literatura de lengua inglesa (Henderson
1939), de la "reaccin disocia!'', concerniente a los pacien-
tes que hacan caso omiso de los cdigos sociales y crecan
en un ambiente social anormal, pero que no obstante eran
capaces de fuertes lealtades personales.
The Mask of Sanity, de Cleckley (publicado por prime-
ra vez en 1941, y cuya cuarta impresin apareci en
1964), sigue siendo a mi juicio el texto bsico en cuanto
a la descripcin de lo que ahora llamamos "trastorno anti-
social de la personalidad". En un esfuerzo por circunscri-
bir el diagnstico de la psicopata, el DSM-III-R (Ameri-
can Psychiatric Association, 1968, pg. 43) cambi la
denominacin por "personalidad antisocial" y propuso una
definicin concisa que, en esencia, provena de la obra de
Henderson (1939) y Cleckley (1941):
Este rtulo se reserva para individuos bsicamente no
socializados y cuya pauta conductual los compromete rei-
teradamente en conflictos con la sociedad. Son incapaces
119
1
de cualquier lealtad significativa a individuos, grupos o
valores sociales. Son groseramente egostas, insensibles,
irresponsables, impulsivos e incapaces de sentir culpa o
aprender de la experiencia y el castigo. Su tolerancia a la
frustracin es baja. Tienden a culpar a los otros o a ofrecer
racionalizaciones plausibles de su conducta. Una historia
de transgresiones legales o sociales repetidas no basta por
s sola para justificar este diagnstico.
Desde un punto de vista clnico, sta es una definicin
muy pertinente y significativa; aunque breve, incluye refe-
rencias a los rasgos narcisistas de la personalidad de estos
pacientes. Despus, el DSM-III (American Psychiatric
Association, 1980) conserv la expresin "personalidad
antisocial" [antisocial personality ], pero convirtindola en
"trastorno antisocial de la personalidad" [antisocial per-
sonality disorder] y pasando a un foco ms amplio, orien-
tado a la conducta criminal. La investigacin epidemio-
lgica realizada por O'Neal y sus colegas (1962), Guze
(1964a, 1964b) y en particular Robin (1966) fue la respon-
sable de ese enfoque.
Me parece que el psicoanlisis ha contribuido tanto a
confundir los problemas del diagnstico como a clarificar
las caractersticas estructurales de la personalidad anti-
social. Alexander (1930; Alexander y Healy, 1935) desa-
rroll el concepto de "carcter neurtico" con referencia
a una patologa caracterolgica acentuada, que combinaba
la patologa del carcter con rasgos antisociales; de tal
modo implcitamente desdibuj la distincin entre el tras-
torno antisocial de la personalidad propiamente dicho y
los otros trastornos de la personalidad. Eissler (1950), al
emplear la expresin defensas aloplsticas en contraste
con defensas autoplsticas, tambin sum lo suyo a un
enfoque homogeneizado de la patologa del carcter que
desdibujaba el diagnstico diferencial de la personalidad
antisocial. El nfasis de la literatura psicoanaltica de las
120
dcadas de 1940 y 1950 en la descripcin freudiana
(Freud, 1916) de los "criminales por un sentimiento de
culpa" inconsciente llev a interpretar la conducta anti-
social (ahora pienso que ingenuamente) como una forma-
cin reactiva contra la culpa inconsciente, ms bien que
como expresin de carencias en el desarrollo del supery.
Slo con la descripcin por Johnson y Szurek de las
lagunas del supery (Johnson, 1949; Johnson y Szurek,
1952) el pensamiento psicoanaltico comenz a llevar al
foco los aspectos estructurales de las personalidades anti-
sociales -en lugar de los aspectos dinmicos-. Su for-
mulacin relativamente simple fue rpidamente puesta
en cuestin por la ms refinada descripcin de una pato-
loga acentuada del supery, vinculada a la personalidad
narcisista, por Rosenfeld (1964) y Jacobson (1964, 1971b),
cuyas obras han influido en mi propio modo de ver.
Juuenile Delinquency: Trends and Perspectives (1983),
de Rutter y Giller, resea abarcativamente los estudios
epidemiolgicos de la relacin entre la conducta del delin-
cuente juvenil y el funcionamiento anormal de la perso-
nalidad, en el proceso de reevaluar nuestro conocimiento
actual acerca de la etiologa de estos problemas. Desde el
punto de vista del debate en curso sobre los factores bio-:
lgicos, psicolgicos y sociolgicos que influyen en el desa-
rrollo de la conducta antisocial, estos autores sealan que
existe una relacin clara entre las constelaciones espec-
ficas del desarrollo infantil temprano en la familia y el
ulterior grado de aquiescencia social del individuo, pero
dicen que an no se ven con nitidez los mecanismos en
virtud de los cuales los factores familiares aparecen aso-
ciados a la delincuencia. Tambin sealan la existencia
de una relacin entre el cambio social y un aumento de
la delincuencia, subrayando una vez ms que no se cono-
cen suficientemente los mecanismos correspondientes.
Llegan a la conclusin de que en la delincuencia juvenil
121
1
parece haber mltiples causas en actividad, entre ellas la ''1
influencia del grupo de pares, el control social y el apren-
dizaje social, los factores biolgicos que influyen en los
tipos extremos de conducta antisocial y factores situacio-
nales. A su juicio, es absurdo buscar una explicacin ni-
ca, y hacen hincapi en que an no se cuenta con una
estrategia clara de prevencin.
El estudio de Lewis y sus colegas (1985) sobre histo-
rias tempranas de nios que ms tarde cometieron ase-
sinatos indica la prevalencia de sntomas psicticos, dete-
rioro neurolgico mayor, parientes de primer grado
psicticos, actos de violencia presenciados en la niez y
maltrato fisico grave, lo cual pone enrgicamente de relie-
ve los factores biolgicos y psicosociales.
Dicks (1972) investig los antecedentes y el desarrollo
de la personalidad de una serie de asesinos de masas de
las SS alemanas, antes y despus de que actuaran en
campos de concentracin. Este autor presenta pruebas
espectaculares de que estos criminales, aunque padecan
trastornos graves de la personalidad con predominio de
rasgos narcisistas, paranoides y antisociales desde el prin-
cipio de la niez, slo emprendieron una conducta crimi-
nal repugnante cuando el entrenamiento de las SS y los
campos de la muerte proveyeron la facilitacin social de
la conducta; durante y despus de su encarcelamiento,
volvieron a su anterior funcionamiento con personalidad
no-delincuente. Esto casi equivale a un estudio emprico
de los facilitadores sociales de la criminalidad. (Obvia-
mente, tambin es necesario tener en cuenta la tendencia
a la extincin del trastorno en los delincuentes de edad
mediana.)
[
Idealmente, la conducta antisocial debe definirse en
funcin de sus significados psicolgicos, y no en trminos
conductuales o legales. Por ejemplo, "huir de la casa
durante la noche por lo menos dos veces mientras se vive
122
en el hogar de los padres o en un hogar sustituto (o una
vez sin regreso)" -uno de los criterios de la personalidad
antisocial en el DSM-III-R- es una frase puramente des-
criptiva que no tiene en cuenta si el nio huye de un
hogar insoportable con padres que lo someten a maltrato
fsico o de una familia bien constituida. Asimismo, "nunca
ha mantenido una relacin tothlmente mongama por
ms de un ao" -otro criterio del DSM-III-R- se aplica
a una gran cantidad de personas en el final de la adoles-
cencia o el principio de la adultez cuya conducta con el
sexo opuesto puede sufrir la influencia de una variedad
de inhibiciones neurticas, pautas determinadas cultural-
mente y casi cualquiera de los trastornos de la persona-
lidad. La promiscuidad sexual tiene diferentes significa-
dos segn sea el escenario social y la estructura de la
perso.nalidad en los que se manifiesta. Utilizar la
cuidad como criterio tambin en este caso lleva el foco a
la conducta, en lugar de mantenerlo aplicado a lo que 1
causa.
PROPUESTA DE UN MARCO DIAGNSTICO
He descubierto que, con independencia del grado de i
conducta delictiva, o incluso aunque no la haya, desde el
punto de vista clnico la primera indicacin de la existen-
de un trastorno antisocial de la personalidad
e.]a..p.resencia de un trastorno narcisista de la persona-
!i_dad. pe hecho, del perfil clnico de la perso-
nalida tisocial descrita por Cleckley pertenecen n
ralmente a tres categoras posibles: algunos son
bsicas que iferencian a personalidad
de la psicosis y de los sndromes cerebrales
de ideas delirantes y otros signos de
pensamiento irracional" y "conducta antisocial inadecua-
123
damente motivada" (el sntoma inmediato
otros se encuentran en la patologa narcisista grave @.l
carcter: "vida sexual impersonal, trivial y pobremente_
integrada", "falta de responsivcfad en las relaciones inter-
personales en general", "pobreza general de las
afectivas importantes", "egocentrismo atol co e
pacidad para el amor"; 3 manifestaciones de una rofun-
da patologa del supery: "inconfiabilidad", "falsedad
insinceridad", "falta e remordimiento o vergenza'', "jul.:.
cio pobre y fracaso en aprender de la experiencia" y "fra-
caso en seguir cualquier plan de vida,".
Encuentro que slo cuatro temes del perfil clnico de
Cleckley son cuestionables: la "ausencia de 'nerviosidad'
o manifestaciones psiconeurticas", la "conducta extrava-
gante y repelente, con bebida y a veces sin ella", el "sui-
cidio muy pocas veces cometido", y el "encanto superficial
y buena inteligencia". En realidad, muchas personalida-
des antisociales presentan sntomas psiconeurticos; hay
suicidios impulsivos tanto entre estos pacientes como
entre los que sufren el sndrome del narcisismo maligno;
adems la "conducta extravagante y repelente, con bebida
y a veces sin ella" no me parece demasiado especfica.
Muchos pacientes con trastorno antisocial de la persona-
lidad, en particular los que se cuentan entre la poblacin
criminal, no tienen encanto superficial, y este trastorno
se encuentra en todos los niveles de inteligencia.
Pero la conducta antisocial vinculada a un trastorno
narcisista de la personalidad no constituye una base
suficiente para diagnosticar un trastorno antisocial de
la personalidad. Como he dicho antes: existe un grupo
intermedio eptre el trastorno narcisista y el antisocial:
el del narcisismo maligno. La conducta antisocial puede
tambin aparecer en el contexto de otros trastornos de
la personalidad; el diagnstico diferencial es muy rele-
van te en la evaluacin de este sntoma, pues tiene
124
' :.

,r.,
r

importancia tanto para el pronstico como para la tera-
pia. El pronstico de la conducta antisocial en una
estructura no narcisista de la personalidad es favorable,
en contraste con el pronstico extremadamente pobre de
la conducta antisocial en la personalidad antisocial pro-
piamente dicha.
La conducta antisocial puede ser tambin consecuen-
cia de una adaptacin normal o patolgica a un ambiente
social muy patolgico, como el de la "cultura de la pan-=--
dilla"; aunque no es una condicin c l ~ i c frecuente, la
"reaccin disocia!'' del DSM-1 fue un recordatorio til de
la existencia de esta clase de pacientes. A veces la con-
ducta antisocial es un sntoma neurtico: por ejemplo, la
rebelin neurtica del adolescente puede tomar ocasional-
mente esa forma.
La conducta antisocial debe explorarse a la luz del
nivel general de organizacin de las funciones superyoicas
del paciente, lo que nos lleva a reexaminar la cuestin del
"criminal por un sentimiento de culpa inconsciente". La
conducta antisocial que deriva de uti sentimiento de culpa
inconsciente y de la correspondiente bsqueda inconscien-
te de castigo tiene que ser diferenciada de la gran mayora
de los casos en los que la autodestructividad y el castigo
autoprovocado son consecuencias de la conducta antisocial
pero no reflejan esa motivacin inconsciente. De hecho,
la hiptesis psicoanaltica de un sentimiento inconsciente
de culpa slo puede demostrar su validez si la culpa se
vuelve consciente como resultado de la exploracin psico-
analtica. Est claro que esto no ocurre en la psicoterapia
psicoanaltica intensiva y prolongada con la mayora de
los pacientes que presentan una conducta antisocial seria.
Adems, sobre una base puramente terica, en vista de
todas las otras pruebas del deterioro o la indisponibilidad
de las funciones bsicas del supery en la mayora de los
pacientes con conducta antisocial, el supuesto de que ac-
125
tan por un sentimiento inconsciente de culpa es suma-
mente cuestionable.
En la prctica clnica hay pacientes con organizacin
eurtica de la personalidad (en contraste con la organi-
acin lmite) que presentan una conducta antisocial cuya
malidad es el autocastigo u obtener el castigo de fuentes
externas. El tipo del trastorno de la personalidad que pre-
valece (histrico, obsesivo-compulsivo, depresivo-maso-
quista) indica esta etiologa ms bien poco frecuente.
En relacin con esto, tambin hay que,explorar un sn-
toma relativamente raro, la seudologa fantstica, a la luz
del trastorno de la personalidad en el que aparece. La seu-
dologa fantstica se puede encontrar en las personalida-
des histeroides, histrinicas o infantiles, y su pronstico
es menos desalentador que el de la mentira crnica o la
misma seudologa fantstica en los trastornos narcisista
y antisocial de la personalidad. Una vez ms, para el di-Z:
nostico diferencial de la conducta antisocial es esencial
2untualizar la patologa caracterolgica dominante.
Un problema que con mucha frecuencia complica el
diagnstico diferencial de la conducta antisocial es la pre-
sencia de 1._coholismo y/o abuso de droga_, y sus sntomas
secundarios. Otra psicopatologa relacionada y a menudo
complejamente entrelazada es la de la conducta antisocial
y una perversin o desviacin sexual bien estructurada
(una "parafilia", segn la terminologa del DSM-Ill y
DSM-Ill-R). A los fines prcticos, el principal problema
es en este aspecto la medida en que la agresin yo-sint-
nica est incorporada en la pauta sexual desviada: cuanto
ms pasa la estructura de la personalidad de narcisista
a antisocial, ms amenaza a la vida esa conducta agre-
siva, y un subgrupo de las personalidades antisociales
agresivas pueden centrar su conducta criminal en el asal-
to sexual y el asesinato (captulos 15, 17).
126
CLASIFICACIN Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Lo que sigue es una clasificacin de los trastornos de
la personalidad con rasgos antisociales prominentes, en
funcin de su severidad. En todos los pacientes que pre-
sentan conducta antisocial, es til descartar en primer
lugar el diagnstico de personalidad antisocial propia-
mente dicha. Por esta razn, yo investigo sistemtica- .
mente la presencia potencial de conducta antisocial en
todos los pacientes con trastorno narcisista de la perso-
nalidad.
El trastorno antisocial de la personalidad

narcisista de la personalidad. Los sntomas tpicos de la
personalidad narcisista en el mbito del autoamor pato-
lgico son la autorreferencia y el autocentrismo excesivos;
la grandiosidad y las caractersticas derivadas del exli-
bic:Wfsm.o; una actitud excesiva de superioridad, teme-
ridad y ambicin; dependencia excesiva de la admiracin;
superficialidad emocional y estallidos de inseguridad exce-
alternan con la grandiosidad. En el mbito de las
{jj'taciones objetales patolgicas) los sntomas que predo-
minan son la envidia inmoderada (consciente e incons-
ciente); la desvalorizacin de los dems como defensa con-
tra la envidia; la tendencia a la explotacin puesta de
manifiesto como codicia; la apropiacin de las ideas o los
bienes de los otros y una actitud de "tener derecho"; la
para depEmder realmente de los otros en una
relacin recproca y una notable incapacidad ara la
em ata y el compromiso con los otros. l estado bsico
del yo e estos pacientes se caracteriza por una sensacin
de la incapacidad para aprender,
127
11
i
1
111111 hambre de estmulos y una
N1111Hnci611 dil'usn de la falta de sentido de la vida.
Adum::-i, estos pacientes arcisistas presentan algn
grndo de atologa del supery,. ue incluye la incapacidad
para experimentar tristeza autorrefleja, oscilaciones pro-
tGndas del estado de nimo, predominio de la verguenza
(en tanto contrastada con la culpa) en la regulacin intra-
psquica de la conducta social y un sistema de valores ms
infantil que adulto: la belleza fsica, el poder, la
riqueza y la admiracin de los otros lugar de las,,
capacidades, los logros, la responsabilidad y la relacin
con los ideales.
( El trastorno de la personalidad propiamente dicho
presenta una patologa del supery incluso ms grave. La
onducta antisocial de estos pacientes incluye Iamentira,
el robo, la falsificacin, la estafa y la prostitucin (rasgos
todos de tipo predominantemente "pasivo-agresivo"); el
asalto, el asesinato y el robo a mano armada son carac-
tersticos del tipo "agresivo" (Henderson, Henderson
y Gillespie, 1969). En otras palabras, sera posible dife-
renciar clnicamente la orientacin conductual agresiva,
sdica y por lo general tambin paranoide de algunos
pacientes con trastorno antisocial de la personalidad, del
tipo pasivo, explotativo, parasitario de otros.
Debe subrayarse que, en pacientes inteligentes pro-
venientes de un medio socioeconmico y cultural favorable
que presenten un tipo predominantemente pasivo-para-
sitario de conducta antisocial, los antecedentes infantiles
de esa conducta pueden parecer leves o incluso pasar
inadvertidos, sobre todo en algunas familias muy patol-
gicas pero socialmente adaptativas. Por ejemplo, un
paciente haba sido un alumno brillante en la escuela pri-
maria, la secundaria y la universidad, adems de tener
xito social y de haber sido un joven agraciado. Los padres
le perdonaban generosamente sus robos ocasionales; se
128
atribua su falta de responsabilidad a que haba sido mal-
criado y sobreprotegido por la madre y los abuelos, que
lo admiraban. Obtuvo un ttulo de posgrado, se cas con
una mujer con la que mantuvo una relacin marital apa-
rentemente normal durante quince aos, y era carioso
con sus hijos. Al mismo tiempo estaba desfalcando a los
socios y a la empresa familiar. Mientras contraa deudas
desmesuradas, les haca costosos regalos a amigos y aso-
ciados, pareca un Santa Claus durante todo el ao y la
familia lo llev al consultorio slo cuando ocurri el riesgo
de ser sentenciado a prisin por evadir impuestos.
La diferenciacin crucial de la conducta antisocial
pasiva y agresiva como parte de un trastorno narcisista
de la personalidad, respecto del trastorno antisocial de 1a-
personalidad propiamente dicho, depende de la ausencia
en este ltimo de la ca acidad ara sentir culpa y remor-
imiento. Incluso despus de enfrentar las consecuencias
-
de su conducta antisocial, y a pesar de sus profusas pro-
testas de arrepentimiento, no se produce ningn cambio
en su conducta con las vctimas de su ataque o explota-
cin, ni hay ninguna preocupacin espontnea por no
poder cambiarla.
Aunque el diagnstico diferencial de la capacidad para
experimentar culpa y preocupacin requiere el paso infe-
rencia! de evaluar la reaccin del paciente al enfrentarse
con su omnipotencia y al colapso de sta, otras caracte-
rsticas que reflejan esta incapacidad para la culpa y la
preocupacin se ponen directamente de manifiesto en las
entrevistas. Por ejemplo, estos pacientes son incapaces de
imaginar una calidad tica en los dems. Despus de
insistir ante el diagnosticador en que le dice la verdad y
de ser sorprendido sin embargo en una flagrante mentira,
el paciente puede reaccionar con vergenza. Pero cuando
se le pide que empatice con la reaccin del terapeuta, no
puede hacerlo; slo llega a sentir que el terapeuta debe
129
de estar enojado porque se ha burlado de l. O bien el
paciente antisocial "confiesa" su culpa, pero slo respecto
de las acciones en las que ha sido sorprendido, en flagran-
te contradiccin con el remordimiento que al mismo tiem-
po dice que siente por su conducta pasada.
La incapacidad para investir relaciones no explotati-
vas con los dems determina que las relaciones sean tran-
sitorias, superficiales e indiferentes; no hay investidura
emocional ni siquiera en pequeos animales domsticos;
faltan valores morales internalizados y (ni hace falta
decirlo) capacidad para empatizar con esos valores en los
otros. El deterioro de la experiencia afectiva de estos
pacientes se expresa en el hecho de que no toleran ningn
incremento de la angustia sin desarrollar sntomas adi-
cionales o conductas patolgicas; adems son
de enamorarse o sentir ternura en sus relaciones se-

xuales.
El paciente antisocial no tiene ningn sentido del paso
del tiempo ni de la planificacin del futuro; no compara
la experiencia y la conducta presentes con las ideales a
las que se aspira; slo prev el remedio de los malestares
presentes y la reduccin de la tensin logrando de inme-
diato la metas deseadas. No aprende de la experiencia, lo
cual expresa la misma incapacidad para concebir su vida
ms all del momento inmediato. Son bien conocidas sus
tendencias a la manipulacin, a la mentira patolgica y
a la racionalizacin endeble. Paulina Kernberg (comuni-
cacin personal) ha acuado la expresin "hombre holo-
grama" para designar a los pacientes que crean una ima-
gen vaga y etrea de s mismos en las sesiones de
diagnstico -una imagen que parece extraamente des-
conectada de su realidad presente y de su pasado real,
una imagen que cambia de momento a momento a la luz
de los distintos ngulos de indagacin y deja al diagnos-
ticador con una perturbadora sensacin de irrealidad.
130
Tambin en este caso, una vez realizado el diagnstico
de estructura narcisista de la personalidad, la tarea diag-
nstica crucial consiste en evaluar la gravedad de los ras-
gos antisociales presentados, su historia pasada y sus or-
genes infantiles, y la capacidad subsistente en el paciente
para las relaciones objetales y el funcionamiento super-
yoico. La ausencia prcticamente total de capacidad para
las relaciones objetales no explotativas y de cualquier
dimensin moral en el funcionamiento de la personalidad
son los elementos clave para diferenciar la personalidad
antisocial propiamente dicha de los sndromes menos gra-
ves del narcisismo maligno y el trastorno narcisista de la
personalidad. Se puede llegar al diagnstico tomando una
historia completa, explorando cuidadosamente el relato
del paciente, enfrentndolo con tacto con las partes oscu-
ras de ese relato, evaluando su interaccin con el diagnos-
ticador y explorando sus reacciones al hecho de que se lo
enfrente con las contradicciones entre la informacin obje-
tiva sobre su pasado, su relato presente y su conducta.
Quiz sea muy til explorar las reacciones del pacien-
te a la indagacin sobre la conducta antisocial potencial,
inferible de lo que ha dicho pero que no ha reconocido. Por
ejemplo, preguntndole "Qu le impeda prostituirse?" a
una paciente cuya historia demuestra una tendencia
natural a la prostitucin, o a un consumidor de drogas
"Por qu no se dedicara a vender droga?", se pueden
poner a prueba las funciones superyoicas del paciente, as
como su sinceridad con el terapeuta. Desde luego, para
detectar sujetos que le mienten al terapeuta sin reconocer
que estn mintiendo (muchas personalidades antisociales
reconocen que mienten pero siguen hacindolo) hay que
recoger la historia de boca de los parientes, realizar inter-
venciones refinadas de trabajo social y contar con infor-
mes de las instituciones que han tenido que ver con el
paciente.
131
La consideracin de las razones que tiene el paciente
para consultar al psiquiatra (quiz necesite un certificado
de salud para reinscribirse en una escuela o evitar pro-
cedimientos legales, lo cual lo lleva a un esfuerzo mani-
pulativo) es til tanto en el diagnstico como en el pro-
nstico. La investigacin de todos estos factores suele
requerir varias entrevistas; quiz sea necesario volver
una y otra vez a zonas de incertidumbre y confusin, y
evaluar repetidamente la reaccin del paciente al enfren-
tarse con sus propias maniobras de engao o con sus con-
tradicciones.
La contratransferencia con pacientes que presentan
una conducta antisocial acentuada puede proporcionar
una segunda lnea de informacin. Las reacciones posibles
del terapeuta ~ una sensacin de confusin; la tentacin
de aceptar sin crtica lo que dice el paciente, o derecha-
zarlo desde una postura contratransferencial paranoide;
una "seudoneutralidad" protectora que oculta una desva-
lorizacin subyacente, o el deseo de huir de una situacin
intolerable con una persona que implcitamente ataca los
valores fundamentales de las relaciones humanas. A mi
juicio, la oscilacin del terapeuta entre una postura para-
noide y momentos de preocupazin por el paciente (en
otras palabras, una verdadera ambivalencia en su reac-
cin a estos sujetos) constituye una respuesta sana. Le es
til al terapeuta presentarse como persona moral pero no
moralizante, justa pero no ingenua, que no rehye el
enfrentamiento pero tampoco agrede. La confrontacin
como recurso tcnico supone reunir con tacto aspectos con-
tradictorios o confusos del relato, la conducta y/o el pasado
del paciente; no es un despliegue agresivo de crticas o
desacuerdos con el enfermo.
Por lo general, la posibilidad de que exista un trastor-
no afectivo mayor se puede descartar mediante una
anamnesis cuidadosa y exmenes del status mental; los
132
tests psicolgicos proporcionan una ayuda adicional para
excluir el trastorno mental orgnico (por ejemplo, una epi-
lepsia del lbulo temporal o un sndrome del lbulo lm-
bico); estos trastornos pueden presentar conducta agre-
siva explosiva. Tambin ayudan a excluir un trastorno
esquizofrnico atpico, tal como la "esquizofrenia seudo-
psicoptica". Cuando la conducta antisocial se desarrolla
en la adultez mediana o tarda, junto con prdida de la
memoria y del razonamiento abstracto superior, quizs
haya que investigar la posibilidad de que existan trastor-
nos mentales orgnicos crnicos, lo que requiere, adems
de tests psicolgicos, estudios neurolgicos, radiolgicos
y electroencefalogrficos.
Si ha sido posible excluir el diagnstico de personali-
dad antisocial propiamente dicha, a continuacin corres-
ponde considerar las categoras diagnsticas del trastorno
narcisista de la personalidad con sndrome de narcisismo
maligno, o de la personalidad narcisista con prevalencia
de tendencias antisociales pasivo-parasitarias.
El narcisismo maligno
Estos pacientes, que se caracterizan por un trastorno
narisista de la personalidad, conducta antisocial, sadis-
mo yo-sintnico o una agresin con anclaje caracterolgi-
co, y una orientacin paranoide, conservan en contraste
~ l personalidad antisocial propiamente dicha, la capa-
cidad para la lealtad y la preocupacin por los dems, y
para sentir culpa; ~ o n capaces de concebir que otras per-
sonas tienen preocupaciones y convicciones morales; con:
sideran su.propio pasado y planifican el futuro con una
actitud realista.
Su sadismo yo-sintnico puede expresarse en unal
"ideologa" consciente de autoafirmacin agresiva pero, j
133
con mucha frecuencia, tambin en tendencias suicidas yo-
sintnicas crnicas. Estas tendencias suicidas no surgen
como parte de un sndrome depresivo, sino en crisis emo-
cionales, o incluso inesperadamente, con la fantasa sub-
yacente (consciente o inconsciente) de que poder quitarse
la vida refleja superioridad y triunfo sobre el miedo habi-
tual al dolor y la muerte. En la fantasa de estos pacien-
tes, suicidarse es ejercer un control sdico sobre los dems
o "salir" de un mundo que sienten que ellos no pueden
controlar.
La orientacin paranoide de estos sujetos (cuya psi-
codinmica refleja la proyeccin sobre otros de los precur-
sores sdicos no integrados del supery) se pone de mani-
fiesto en la experiencia exagerada de los dems como
dolos, enemigos o tontos. Estos pacientes son propensos
a la regresin en episodios micropsicticos paranoides en
el curso de la psicoterapia intensiva; ilustran del modo
ms dramtico la complementariedad de las interacciones
paranoides y antisociales en el reino interpersonal (Jacob-
son, 1971b; Kernberg, 1984). Algunos de ellos presentan
una conducta antisocial racionalizada (por ejemplo, como
lderes de pandillas sdicas o de grupos terroristas). Una
autoimagen idealizada y una ideologa sdica, yo-sint-
nica, interesada, racionaliza la conducta antisocial y pue-
de coexistir con la capacidad de ser leal a los camaradas.
Los trastornos narcisistas de la personalidad
con conducta antisocial
Estos pacientes presentan una diversidad de conduc-
tas antisociales, la mayora de ellas de tipo pasivo-para-
sitario, restos de conducta moral autnoma en algunas
zonas y explotacin despiadada en otras. No demuestran
sadismo yo-sintnico, agresin dirigida contra s mismos
134
ni la orientacin paranoide abierta, tpica del narcisismo
maligno. Tienen capacidad para experimentar culpa, pre-
ocupacin por los otros y lealtad a ellos, y para la percep-
cin adecuada de su pasado; pueden concebir con realismo
y planificar el futuro; en algunos casos, lo que parece una
conducta antisocial es slo una manifestacin de la inca-
pacidad para comprometerse profundamente en relacio-
nes de largo alcance. Prevalecen los tipos narcisistas de
la promiscuidad sexual, la irresponsabilidad en el trabajo
y la explotacin emocional o econmica de los dems, aun-
que estos pacientes an pueden cuidar de otros en ciertas
reas y mantener la responsabilidad social comn en las
interacciones interpersonales ms distantes.
Otros trastornos graves de la personalidad
con rasgos antisociales
El nivel siguiente de la patologa, con implicaciones
menos negativas de terapia y pronstico, es la conducta
antisocial en trastornos de la personalidad que no son
narcisistas. stos son pacientes con organizacin lmite
de la personalidad y narcisismo no patolgico. Son ejem-
plos tpicos los trastornos de la personalidad infantil, his-
trinico, histeroide o del tipo 3 y 4 de Zetzel (que no hay
que confundir con la personalidad histrica propiamente
dicha; vase el captulo 4), y el trastorno paranoide de la
personalidad: stos son los dos trastornos de la persona-
lidad de este grupo que con ms frecuencia presentan con-
ducta antisocial. En la personalidad infantil no es infre-
cuente la seudologa fantstica; "el impulso paranoide de
traicionar" (Jacobson, 1971a) ilustra el carcter traicio-
nero en un contexto paranoide. Segn mi experiencia, la
mayora de los pacientes con trastornos facticios (sntomas
psicolgicos y/o fsicos), juego patolgico, cleptomana,
135
piromana y simulacin de enfermedad, si no presentan
un caracterstico trastorno narcisista de la personalidad
forman parte de este grupo de trastornos de la persona-
lidad con rasgos antisociales.
Los trastornos neurticos de la personalidad
con rasgos antisociales
En este grupo encontramos a los criminales por sen-
timiento (inconsciente) de culpa de Freud (1916). Estos
pacientes son de gran inters clnico, debido a que su con-
ducta antisocial dramtica aparece en el contexto de una
organizacin neurtica de la personalidad y tiene un pro-
nstico excelente con tratamiento psicoteraputico y psi-
coanaltico.
Un paciente con un trastorno obsesivo-compulsivo de
la personalidad robaba objetos poco importantes de los
lugares pblicos en los que trabajaba, exponindose a la
posibilidad humillante de que lo sorprendieran y lo ame-
nazaran con despedirlo. Por fortuna, una evaluacin psi-
quitrica refinada realizada por un colega proporcion
informacin para proteger el futuro de ese paciente mien-
tras se iniciaba el tratamiento. Aunque estos casos son
relativamente raros, la enorme diferencia entre su pro-
nstico y el de los grupos mencionados antes justifica una
evaluacin cuidadosa de la estructura de la personalidad
en cada caso de conducta antisocial.
La conducta antisocial como parte
de una neurosis sintomtica
Esta categora se refiere a la conducta antisocial oca-
sional como parte de la rebelda adolescente, en los tras-
136
tornos de la adaptacin y en la presencia, en muchos
casos, de un ambiente social facilitador que alienta la
canalizacin de los conflictos psquicos como conducta
antisocial.
La reaccin disocial
Este sndrome relativamente raro se refiere a la adap-
tacin normal y/o neurtica a un ambiente social o sub-
grupo anormales. En la prctica clnica, la mayora de
estos pacientes presentan algn tipo de trastorno de la
personalidad que facilita su adaptacin acrtica a un sub-
grupo social con conducta antisocial.
CONSIDERACIONES SOBRE EL PRONSTICO
Y LA TERAPIA
El tratamiento de la conducta antisocial es esencial-
mente psicoteraputico, salvo, desde luego, cuando apa-
rece en el contexto del trastorno mental orgnico o de una
enfermedad psictica. Los niveles de gravedad de la con-
ducta antisocial que he descrito corresponden al prons-
tico con el tratamiento psicoteraputico. El primer nivel,
el trastorno antisocial de la personalidad propiamente
dicho, tiene el pronstico ms pobre, al punto de que casi
ninguno de estos pacientes responde a los enfoques psi-
coteraputicos comunes. No obstante, ~
t r ~ t o r n o antisocial de la personalidad en la niez (el
"trastorno de conducta" del - 11-R) tiene un prons-
tico ms favorable, y se han obtenido resultados alenta-
dores del tratamiento de estos nios en escenarios rJIBi-
denciales especializados (Diatkine, 1983). El "trastorno
de conducta agresiva no "socializada" parece tener el pro-
137
1111111.iro 1111110H 1'11vornble. Este diagnstico corresponde a
lo q11n ( ' fl ul JJSM-III-R se denomina "tipo agresivo soli-
tario".
En cuanto a los pacientes adultos, la psicoterapia sin
internacin de los trastornos antisociales de la persona-
lidad ha sido muy desalentadora. Creo que an no sabe-
mos si la comunidad teraputica especializada es eficaz
a largo plazo. El tratamiento extenso con internacin en
hospitales o sistemas carcelarios cerrados especializados
parece eficaz en algunos casos, en particular cuando el
control ambiental firme e incorruptible se combina con la
terapia en grupos constituidos por presos-pacientes delin-
cuentes (Red, 1981).
La primera tarea en la evaluacin de los pacientes
externos comunes con conducta antisocial consiste en
establecer con cuidado el diagnstico diferencial al que
nos hemos referido, y despus separar los trastornos de
la personalidad con pronstico ms favorable de la per-
sonalidad antisocial propiamente dicha. La segunda
tarea es proteger el ambiente social inmediato del
paciente de las consecuencias de la conducta de ste,
ayudar a protegerse a los miembros de la familia y
proporcionarles informacin y consejo, con tacto pero
tambin con franqueza, sobre esta psicopatologa y su
pronstico. El hecho de que, como lo han sealado inves-
tigadores y clnicos, el trastorno antisocial de la perso-
nalidad tienda a extinguirse en la adultez media y tarda
puede procurarle alguna esperanza a largo plazo, o por
lo menos algn consuelo, a la familia del paciente
(Glueck y Glueck, 1943).
Como tercera tarea, corresponde crear condiciones
realistas para el tratamiento que se intente, sea cual fue-
re, eliminando todas sus ganancias secundarias (por ejem-
plo, eludir la ley o una dependencia parasitaria respecto
de los padres u otros sistemas de apoyo social).
138
El pronstico del tratamiento del narcisismo maligno,
aunque reservado, es significativamente mejor que el de
la personalidad antisocial propiamente dicha; en el curso
de la psicoterapia psicoanaltica intensiva y prolongada,
algunos de estos logran de modo gradual que
su conducta antisocial y la correspondiente conducta
transferencia! manipuladora y explotadora se conviertan
en resistencias predominantemente paranoides. Esas
resistencias paranoides pueden incluso llevar a una psi-
cosis transferencia! paranoide, pero tambin es posible,
si esa regresin se contiene y maneja en la psicoterapia,
que se transformen poco a poco en las transferencias ms
comunes, caractersticas de los trastornos narcisistas gra-
ves de la personalidad. Una. limitacin a esos tratamien-
tos es la que presentan los pacientes cuya conducta agre-
siva constituye una amenaza potencial para otros, incluso
para el psicoterapeuta; antes de .emprender la psicotera-
pia intensiva debe evaluarse la posibilidad de que haya
una violencia peligrosa relacionada con reacciones trans-
f erenciales paranoides pronunciadas.
El tratamiento de los pacientes con personalidad nar-
cisista y rasgos antisociales puede seguir las etapas acos-
tumbradas de la psicoterapia intensiva con este trastorno
de la personalidad. Por lo general, con estos pacientes se
indica psicoterapia psicoanaltica y no un psicoanlisis
propiamente dicho, lo mismo que para otros trastornos
graves de la personalidad que presentan rasgos antiso-
ciales. Con los pacientes en los que la conducta antisocial
expresa una culpa inconsciente (es decir, en la organiza-
cin neurtica de la personalidad) est indicado el trata-
miento psicoanaltico.
139
1,/\ l '.'i 1 < :OJHNMICA DEL NARCISISMO MALIGNO
Y DE LA PERSONALIDAD ANTISOCIAL
A mi juicio, los descubrimientos psicodinmicos sobre
los pacientes con narcisismo maligno abren el camino a
una comprensin psicoanaltica de la estructura intra-
psquica y el mundo interno de relaciones objetales del
trastorno antisocial de la personalidad propiamente dicho.
La transferencia del paciente con narcisismo maligno
refleja una formacin superyoica temprana defectuosa, y
tambin el fracaso en la consolidacin de relaciones obje-
tales totales en el contexto de la integracin de la iden-
tidad del yo. En esencia, los primeros precursores sdicos
del supery dominan al paciente al punto de que los pre-
cursores ulteriores idealizados no pueden neutralizarlos;
la integracin del supery est bloqueada, y los introyec-
tos superyoicos ms realistas del perodo edpico son en
gran medida inaccesibles. Las expectativas o prohibicio-
nes realistas de los objetos parentales han sido desvalo-
rizadas o transformadas en amenazas persecutorias.
Estos pacientes dan la impresin de que su mundo de
relaciones objetales ha experimentado una transforma-
cin maligna, que lleva a la desvalorizacin y al esclavi-
zamiento sdico de las relaciones objetales internalizadas
potencialmente buenas, por parte de un s-mismo no inte-
grado pero cruel, omnipotente y "loco" (Rosenfeld, 1971).
El s-mismo patolgico, grandioso y sdico reemplaza a los
precursores sdicos del supery, absorbe toda la agresin
1
y transforma en una estructura anormal del s-mismo lo
que en otra situacin sera los componentes sdicos del
supery. Esto se opone a la internalizacin de los compo-
nentes superyoicos ulteriores, ms realistas.
Estos pacientes experimentan los objetos externos
como omnipotentes y crueles. Sienten que las relaciones
objetales afectuosas, recprocamente gratificadoras, no
140
slo pueden ser destruidas con facilidad sino que adems
contienen las semillas de un ataque del objeto omnipoten-
te y cruel. Un modo de sobrevivir es la sumisin total.
Una ruta siguiente consiste en identificarse con el objeto,
lo que le procura al sujeto una sensacin de poder, de
estar libre de miedo y de que el nico modo de relacionar-
se con los otros es gratificando la propia agresin. Una
ruta alternativa es adoptar un modo de comunicacin fal-
so y escptico, renegar de la importancia de las relaciones
objetales y convertirse en un espectador inocente, en lugar
de identificarse con el dspota cruel o de someterse a l
de modo masoquista.
Mis limitadas experiencias de intento de exploracin
psicodinmica de pacientes con personalidad antisocial
propiamente dicha, junto con los deriva-
dos de la psicoterapia y el psicoanlisis intensivos de
pacietes con narcisismo maligno, me llevan a proponer
Ja;"" sig:ujentes consideraciones tentativ:as.
,-- .......
Estos pacientes dan la impresin de que han padecido
la agresin salvaje de sus objetos parentales, y con fre-
cuencia informan haber observado y experimentado la vio-
lencia a principios de la infancia. Tambin transmiten que
estn totalmente convencidos de la impotencia de cual-
quier relacin objeta! buena: los buenos, por definicin,
son dbiles e inconfiables, y el paciente demuestra des-
preciar a quienes percibe siquiera vagamente como obje-
tos potencialmente buenos. En contraste, a los poderosos
se los necesita para sobrevivir, aunque tambin son no fia-
bles e invariablemente sdicos. El dolor de tener que
depender de objetos parentales poderosos, desesperada-
mente necesitados, pero sdicos, se transforma en ira y
se expresa como ira -en su mayor parte proyectada-,
con lo cual se exagera an ms la imagen sdica de los
objetos malos poderosos que se convierten en tiranos sdi-
cos imponentes. En ese mundo, que recuerda al de 1984
141
dC1 ( :('orgo Orwell (1949), la agresin prevalece pero es
impredecible, y esa impredecibilidad excluye la sumisin
al tirano sdico y le impide al paciente idealizar el sistema
sdico de valores del agresor.
El hecho de que no logre ninguna idealizacin de los
objetos diferencia a la personalidad antisocial propiamen-
te dicha, por un lado, de la agresin "justa y buena" del
paciente con narcisismo maligno, el que por lo menos ha
encontrado alguna posibilidad de condensar el sadismo y
la idealizacin identificndose con un tirano cruel idea-
lizado. El fracaso en la idealizacin tambin impide que
el paciente antisocial intente una sumisin masoquista a
una autoridad predecible aunque sdica. El paciente est
profunda y totalmente convencido de que slo puede fiarse
de su propio poder, y de que el placer del control sdico
es la nica alternativa al sufrimiento y la destruccin del
dbil. En ese mundo, se necesita (para parafrasear a Paul
Parin [1971)) "temer al prjimo como te temes a ti mis-
mo", y desvalorizar todos los vnculos debilitantes con los
otros.
1
Hasta ahora nos hemos concentrado en el trastorno
antisocial de la personalidad predominantemente agre-
sivo. El trastorno antisocial pasivo-parasitario, en contras-
te, ha hallado una salida de la gratificacin a travs del
poder sdico, renegando de la importancia de todas las
relaciones objetales e idealizando regresivamente la gra-
tificacin de las necesidades receptivo-dependientes (comi-
da, objetos, dinero, sexo, privilegios) y el poder simblico
que se ejerce sobre los otros al extraer de ellos esas gra-
tificaciones. El propsito de la vida es obtener las provi-
siones que se ne..::esitan, ignorando a los dems como per-
sonas y protegindose uno mismo del castigo vengativo.
Comer, defecar, dormir, copular, sentirse seguro, vengarse,
sentirse poderoso, estar excitado, todo ello sin ser descu-
bierto por el mundo circundante peligroso aunque anni-
142
mo, constituye una especie de adaptacin a la vida, por
ms que sea la adaptacin de un lobo disfrazado para
vivir entre las ovejas, para quien el peligro proviene de
los otros lobos disfrazados como l, contra los cuales se eri-
ge una protectora pusilanimidad "de oveja". Esta estruc-
tura psicolgica permite negar la agresin y transformarla
en explotacin despiadada.
En pacientes con narcisismo maligno, algunos precur-
sores idealizados del supery ya han sido arrastrados al
s-mismo patolgico grandioso infiltrado de agresin, faci-
litando por lo menos un sentido consolidado del s-mismo,
de su continuidad en el tiempo y, por medio de la proyec-
cin, tambin una sensacin de estabilidad y predecibi-
lidad del mundo de los otros poderosos y peligrosos. El
narcisismo patolgico, la grandiosidad yo-sintnica, la
conducta antisocial y el alerta paranoide de estos pacien-
tes les permiten controlar su mundo interno de relaciones
objetales. Ese s-mismo patolgico grandioso los protege
al mismo tiempo de los conflictos insoportables que rodean
a la envidia primitiva y atormentan a la personalidad nar-
cisista menos protegida. En cambio, la personalidad anti-
social propiamente dicha es protegida de la envidia ira-
cunda slo por la apropiacin agresiva y violenta o por la
explotacin pasivo-parasitaria de los otros.
Zinoviev (1984) ha realizado un estudio de los grupos
y las instituciones sociales de los regmenes polticos tota-
litarios, en los que las imgenes de la autoridad moral se
proyectan sobre la jerarqua suprema del sistema, como
figuras externas y "persecutorias". Zinoviev subraya la
corrupcin social generalizada que es consecuencia de esa
estructura social y que puede afectar la conducta pblica
de grandes segmentos de la poblacin. Su descripcin dra-
mtica de la corrupcin general de la vida pblica en tales
circunstancias ilustra el hecho de que la conducta moral
del individuo depende de la estructura social circundante.
143
l:I 1;11110:-;o experimento de Milgram (1963) indica que la
obediencia acrtica a la autoridad puede llevar con faci-
lidad a participar sin sentimientos de culpa en conductas
sdicas, incluso en los niveles altos de la organizacin psi-
. ..- colgica y en una atmsfera de libertad social. La realidad
(
. de la pernonalidad antisocial es la pesadilla de la persona
normal; la realidad de la persona normal es la pesadilla
del psicpata.
144
1
1
1

'
Parte III
Aplicaciones clnicas de la teora
de las relaciones objetales
i
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6. LA TEORA DE LAS RELACIONES OBJETALES
EN LA PRCTICA CLNICA
Permtaseme decir en primer lugar que la tcnica psi-
coanaltica basada en la teora de las relaciones objetales
de la psicologa del yo tiene como cimiento el supuesto de
que los afectos son centrales en la situacin psicoanaltica.
Siguiendo a Fenichel (1941), yo creo que los factores
econmicos, dinmicos y estructurales proporcionan los
criterios ptimos para decidir cundo, qu y cmo inter-
pretar los conflictos inconscientes del paciente, sus aspec-
tos defensivos e impulsivos y -aadira- las relaciones
objetales internalizadas inconscientes en las que estn
insertados. El criterio econmico para el material a inter-
pretar en cualquier sesin o fragmento de sesin psicoa-
naltica es que ese material est relacionado con la dis-
posicin afectiva dominante del paciente. Esta disposicin
.o estado afectivo no es necesariamente consciente, y puede
haber sido inferido a partir de las asociaciones libres del
sujeto, de su conducta no verbal y de la atmsfera general
creada por la confluencia de la transferencia del paciente
con la contratransferencia del analista.
El estado afectivo siempre seala la activacin de una
relacin objetal inconsciente entre un aspecto de la repre-
serrtacin del s-mismo y una representacin objetal
147
' ,) ;/
',.J
. _)
111nw1po11diente. El conflicto entre impulso y defens11.'"s.e
p1'1
1
HPlll.:t conflicto entre dos relaciones
i11t.1rnalizadas: una, activada defensivamente, y otra
do111 i nada por el impulso, que es rechazada. La fanta;a
las apetencias y los miedos activadOsela
H.Qsin esas relaciones objetales
t1 _ Creo ue una representacin del s-mismo una
de objeto y un esta o afectivo u las vincula
son las unidades esenciales de la estructura psquica per-
tinentes para la exploracin psicoanaltica. Las puls10es
sexual y agresiva siempre surgen en el contexto de :reG-
ciones ob. etales internalizadas, organizadas por estados
,afectivos que, al mismo tiempo, son indicadores de es as
pulsiones (jerrquicamente superiores). Para decITIOcle
-Ot.ro modo: si, como sostena Freud (1915a), el nico cono-
cimiento que tenemos de las pulsiones nos llega a travs
de sus representaciones mentales y de los afectos, esas
representaciones corresponden al s-mismo y a un objeto,
vinculadas por un estado afectivo dominante.
En la prctica, mi enfoque requiere que al principio
de cada sesin, antes de intervenir, aguardemos que las
comunicaciones verbales y la conducta no verbal del
paciente, la atmsfera emocional general y nuestra con-
tratransf erencia nos guen hacia el tema afectivamente
dominante. Desde luego, a veces el analista experimenta
fuertes presiones internas que lo impulsan a intervenir
con interpretaciones basadas en lo que ha sucedido en una
sesin anterior, en respuesta a un tema que parece tener
urgencia para el paciente o siguiendo alguna informacin
obtenida en una fuente externa. La disposicin del
analista a explorar esas presiones desde dentro, lo mismo
que la nueva informacin proporcionada por el paciente
en la sesin, debe permitir la identificacin gradual de lo
que domina afectivamente en el momento.
En este sentido, hay que cuestionar la recomendacin
148
de .fon (1967) de que el analista proceda "sin memoria
ni deseo". La "memoria" del analista al comienzo de la
sesin puede ser lo que precisamente tenga que conside-
rar (y no eliminar de su conciencia); las fuertes apetencias
de influir sobre el paciente en cierta direccin (el "deseo")
pueden reflejar la contratransferencia del analista. Todas
estas consideraciones nos ayudan a determinar lo que
domina econmicamente (es decir, afectivamente) en la
sesin.
LA RELACIN OBJETAL DOMINANTE, EL CONTENIDO
AFECTIVO Y EL ANLISIS DE LA TRANSFERENCIA
El "encuadre" psicoanaltico (la regularidad de las
sesiones, los arreglos temporales y fsicos, la regla de la
asociacin libre para el paciente y de la abstinencia y la
neutralidad tcnica para el analista) establece la escena
para una relacin objetal potencial "real", "objetiva" o
"normal". Esta relacin incluye al analista como oyente.
interesado, objetivo pero preocupado y favorablemente
dispuesto, que respeta la autonoma del paciente; y al
paciente, como alguien que espera ayuda para compren-
der mejor sus conflictos inconscientes. Esta relacin rea-
lista, basada en la conciencia que el paciente tiene del
analista como persona inteligente, bondadosa, preocupada
por l, y no juzgadora, facilita el desarrollo de un proceso
psicoanaltico. Sin duda incluye la percatacin realista por
el paciente de los rasgos de la personalidad del analista
tal como stos surgen en la interaccin.
En este proceso el paciente puede hacer una regresin
como consecuencia de la interpretacin de las defensas
que habitualmente lo protegeran de ese fenmeno. El
proceso regresivo cambia la naturaleza de la relacin obje-
149
tn 1, q uo pmm de ser "realista" a quedar controlada por la
constelacin dominante de transferencia-contratransfe-
rencia en la cual estn insertados los aspectos defensivos
e impulsivos de los conflictos inconscientes del paciente.
Esta relacin objeta} inconsciente en la transferencia est
bajo el control de una disposicin afectiva que difiere de
la inicial sensacin "objetiva" de seguridad y ausencia de
riesgo proveniente de la relacin objeta} "real" definida
or el encuadre psicoanaltico.
Cualquier situacin psicoanaltica incluye entonces:
1) los residuos de la relacin objetal "objetiva" determi-
nada por el encuadre psicoanaltico; 2) una relacin obje-
ta! correspondiente a la transferencia prevaleciente, y 3)
una relacin objeta} correspondiente a un tema afectiva-
- mente dominante en la sesin. En la prctica, la relacin
objeta} reflejada en el afecto dominante por lo general
coincide con la relacin objeta} dominante en la transfe-
rencia; esto facilita la decisin del analista de interpretar
el material afectivamente dominante cuando surge en la
transferencia. Sin embargo, a veces la relacin objeta!
afectivamente dominante est relacionada con una situa-
cin externa a la transferencia, comunicada por el conte-
nido de lo que el paciente dice o hace. O quiz, contra el
fondo de una cierta disposicin transferencia! habitual,
un conflicto agudo de la vida del paciente active otra
relacin objeta} afectivamente cargada que puede volverse
temporariamente dominante en una sesin. En este caso,
el dominio afectivo prevalece sobre el transferencia! en la
determinacin de la interpretacin del analista.
A veces el paciente presenta material concerniente a
su relacin con algn otro, y el analista, al tratar de cla-
rificar esta relacin, encuentra que un aspecto de la trans-
ferencia se inmiscuye significativamente en el proceso
comunicativo. Entonces surge una resistencia transferen-
cia! como barrera a la exploracin completa de lo que ini-
150
cialmente pareca una cuestin externa a la transferencia.
El dominio afectivo ha pasado desde otro tema a la trans-
ferencia en s, y esto requiere que el analista concentre
su interpretacin en la transferencia, antes de continuar
con el otro tema. En los pacientes con una patologa grave
del carcter, en particular en los que presentan fuertes
rasgos de personalidad narcisista, paranoide o esquizoide,
la infiltracin de resistencias transferenciales que reflejan
la patologa prevaleciente del carcter puede ser tan gene-
ral que, a los fines prcticos, todo el material resuena
inmediatamente con los problemas dominantes de la
transferencia.
Y hay pacientes, en particular los que presentan una
patologa caracterolgica narcisista, en los cuales la resis-
tencia generalizada contra una pauta transferencia!
dominante tambin debilita la relacin objetal "objetiva"
inicial; es como si la relacin entre dos personas que se
encuentran en la misma habitacin fuera impersonal. No
se pone de manifiesto ningn signo de una relacin con
carga afectiva; toda la comunicacin parece mecnica,
desanimada, incluso deshumanizada. Creo que estas con-
diciones estaban implcitas en la descripcin realizada
por Winnicott (1971, pg. 103) de un "espacio" psquico
entre el paciente y el analista, un espacio en el cual pue-
den surgir fantasas cargadas de afecto, un espacio de
relaciones emocionales fantaseadas que damos por sen-
tadas en el psicoanlisis del paciente neurtico. (Vase
en el captulo 9 una consideracin ms amplia de este
tema.) La evaluacin intuitiva de este espacio por el ana-
lista mediante su contratransferencia constituye un "ter-
cer canal" de comunicacin para la transferencia. (El "pri-
mer canal" se refiere a la comunicacin por el paciente
de su experiencia subjetiva, y el "segundo canal" es la
observacin por el analista de la conducta no verbal del
paciente.) Si persiste la obliteracin de este espacio ps-
151
quico, tal vez haya que dedicarle un anlisis sistemtico.
Con la desaparicin del espacio analtico, el tema afectivo
dominante se vuelve conspicuo por su ausencia. Lo que
est "ausente" es de hecho una defensa mucho ms pre-
sente (una relacin objeta! implcita, fantaseada) contra
un impulso dirigido hacia el analista, y esto es lo que hay
que interpretar.
Por lo comn, en el tratamiento de pacientes con una
organizacin neurtica de la personalidad, los canales de
la comunicacin verbal y no verbal exceden en mucho la
importancia del anlisis del espacio analtico y de la con-
tratransferencia. Si bien cuando un paciente hace una
regresin temporaria, en el tratamiento se pueden activar
reacciones contratransferenciales profundas y fuertes,
slo en las patologas graves del carcter y en la organi-
zacin lmite de la personalidad esa contratransferencia
se convierte en una verdadera fuente esencial de informa-
cin sobre los desarrollos de la transferencia, y adquiere
una funcin central en la determinacin del dominio afec-
tivo y la investigacin de la relacin objeta! vinculada a
esta disposicin afectiva.
LA TRANSFERENCIA Y LA INTERPRETACIN
DE LA TRANSFERENCIA
El aporte bsico de la teora de las relaciones objetales
al anlisis de la transferencia consiste en ampliar el mar-
co de referencia dentro del cual se exploran las manifes-
taciones transferenciales, de modo que se puedan com-
prender e interpretar las complejidades crecientes de la
regresin transferencia! en pacientes con niveles profun-
{
dos de psicopatologa. En la prctica, la transferencia de
. los pacientes con una psiconeurosis clsica o con una pato-
. loga caracterolgica en una organizacin neurtica de la
152
personalidad an puede comprenderse como la repeticin
inconsciente, en el "aqu y ahora", de relaciones patgenas
del pasado: ms concretamente, como la escenificacin de
un aspecto del s-mismo infantil inconsciente del paciente
en su relacin con representaciones infantiles (tambin
inconscientes) de los objetos parentales.
El hecho de que los pacientes neurticos hagan regre-
siones a un s-mismo infantil relativamente integrado
aunque inconsciente y reprimido, que se relaciona con
representaciones relativamente integradas aunque
inconscientes de los objetos parentales, hace que estas
transferencias sean muy fciles de comprender e interpre-
tar: lo que se activa en la transferencia es la relaci:o
inconsciente con los progenitores del pasado, que
realistas y fantaseados de tales relaciones y
defensas contra ellos. El aspecto inconsciente del s-
mismo infantil porta consigo una apetencia concreta que
refleja un derivado de la pulsin dirigida hacia esos obje-
tos parentales y un miedo fantaseado por los peligros
involucrados en la expresin de esta apetencia. Lo gue se
subraya en la teora de las relaciones objetales de la psi-
cologa del yo es que incluso en estas escenificaciones
transferenciales relativamente simples, siempre se acti-
van unidades didicas bsicas de una representacin dcl
y una representacin objeta! vinculadas por lJJ1
y que estas unidades reflejan los aspectos
o impulsivos del conflicto. Ms exactamente,
una fantasa inconsciente que refleja una organizacin de
impulso-defensa se activa tpicamente primero en la for-
ma de la relacin objetal que representa el lado defensivo
del conflicto, y slo despus mediante la relacin objetal
que refleja el lado impulsivo.
Por ejemplo, una paciente neurtica con estructura
masoquista de la personalidad interpretaba mal mis
comentarios como crticas devastadoras, precisamente en
153
loH momentos en que senta que nuestra relacin de tra-
bajo era buena. Entonces se encolerizaba conmigo, cues-
tionndome, desafindome y acusndome de tratar de
controlarla como lo haba hecho su madre. Yo comprenda
que su conducta significaba que nuestro trabajo conjunto
haba activado en ella la fantasa inconsciente de que yo
' estaba seducindola sexualmente como su padre (fantasa
derivada, a su vez, de la proyeccin sobre m de apetencias
edpicas positivas subyacentes). Ella se defenda de modo
masoquista experimentndome a m como su madre ser-
moneadora, y experimentndose ella misma como una
nia impotente.
Mi interpretacin se centr en la idea que tena de m
como su madre crtica despus de sentir que yo la haba
ayudado y de haber ella expresado su aprecio; esto per-
miti la emergencia gradual de sentimientos positivos
ms directos, con una mezcla de excitacin ertica y miedo
a que yo me convirtiera en un padre seductor. Entonces
interpret ese miedo como expresin de su proyeccin
sobre m de impulsos sexuales que ella misma no se ani-
maba a experimentar de modo directo. A continuacin se
produjo una expresin ms directa de fantasas edpicas
positivas sobre m.
Qu es lo que aade un enfoque de relaciones obje-
tales a estas formulaciones relacionadas con la transfe-
rencia? En primer lugar, realza el conjunto coherente de
unidades didicas (una representacin del s-mismo que
interacta con una representacin objetal bajo el dominio
de un cierto afecto) y enmarca la experiencia de las fan-
tasas, las apetencias y los miedos inconscientes concretos.
En segundo lugar, considera cada organizacin de defen-
sa-impulso como reflejada en dos unidades opuestas, de
modo que tanto la defensa como el impulso se reflejan en
una relacin fantaseada entre el s-mismo y el objeto. En
tercer trmino, incluso en el nivel neurtico de la pato-
154
loga se puede observar un proceso que adquiere preva-
lencia con la psicopatologa ms profunda: la rpida inver-
sin o alternancia entre la activacin de la representacin
del s-mismo del paciente y la representacin objetal pro-
yectada sobre el analista, y otros momentos en los que el
paciente escenifica una identificacin con esa represen-
tacin objeta!, mientras proyecta la representacin del s-
mismo sobre el analista. Cuando la paciente masoquista
me experimentaba como reprendindola agresivamente,
por lo cual se senta agredida y maltratada, me atacaba
iracunda, de un modo que haca claramente eco a su des-
cripcin de la conducta de la madre. A m, temporaria-
mente paralizado por su violenta embestida, me resultaba
difcil interpretarle la situacin. En otras palabras, cuan-
do los paciente.:; hacen una regresin temporaria, se pro-
duce tanto una intensificacin como una primitivizacin
del afecto que refleja al correspondiente derivado pulsio-
nal, y aparece una proclividad a inversiones rpidas de
las identificaciones con el s-mismo o el objeto, lo cual pue-
de comprenderse e interpretarse con ms facilidad en el
seno del marco organizador de las relaciones objetales
internalizadas.
Al examinar de ese modo novedoso la naturaleza de
las en la transferencia, postulo que toda
identificacin es una identificacin con una relacin con
objeto, y no con el objeto. Propongo adems que en la
relacin el paciente se identifica tanto con el s-mismo
como con el objeto, y es posible que vuelva a interpretar
los roles de uno u otro. Creo que esta conceptualizacin
echa nueva luz sobre la observacin de Freud (1915a) en
cuanto a que una pulsin puede padecer, entre otras
cosas, las vicisitudes de la inversin en su opuesto y de
encontrar el objeto en el s-mismo del sujeto. Freud tam-
bin subraya que por lo general la vida mental es gober-
nada por la dicotoma -del sujeto (yo) y el objeto (el mun-
155
do oxturno), del placer y el dis lacer, de lo activo y lo pasi-
._v== A ia luz de la teora de las relaciones objetales, a
expresin de un impulso "activo" -por ejemplo, la agre-
sin- que fue primero experimentado pasivamente, se
puede comprender como la activacin de una representa-
cin del s-mismo bajo un ataque experimentado subjeti-
vamente del objeto, o tambin como la activacin de una
identificacin con la representacin objetal de esa interac-
cin. La "identificacin con el agresor", tambin ilustrada
en mi ejemplo y ahora conceptualizada como consecuencia
de la identificacin con el s-mismo y el objeto, presenta
un caso de la transformacin de una expresin funcional
pasiva en activa.
La expresin de un impulso contra el s-mismo, en
tanto opuesta a la expresin de ese impulso contra un
objeto, tambin se puede comprender como una identifi-
cacin con un objeto atacante. Por ejemplo, la paciente
masoquista que me atacaba cuando se senta estimulada
erticamente en la transferencia, escenificaba la conducta
punitiva de la madre (reflejada en su identificacin super-
yoica con sta) mientras proyectaba sobre m su represen-
tacin de s misma sometindose a la madre de modo
masoquista. El conflicto estructural entre el supery y el
yo era escenificado en la transferencia con una relacin
objeta} "con las funciones invertidas". Ella escenificaba_
una relacin objetal defensiva masoquista, derivada de la
internalizacin de la interaccin agresivo-sumisa con la
madre. En correspondencia con esto, internalizaba a la
madre atacante como parte del supery (dando origen a
la conducta masoquista), y en una distorsin caractero-
lgica secundaria tambin como parte de su yo (en la iden-
tificacin caracterolgica con la conducta hostil de la
madre). En.otros momentos, la paciente escenificaba otras
identificaciones yoicas, como la hija en sumisin maso-
quista.
156
De modo que, a los fines prcticos, el lugar de inter-
pretar las vicisitudes de una configuracin "pura" de
impulso-defensa, nosotros interpretamos la transferencia
en trminos de activacin de una relacin objetal inter-
nalizada que da origen a la activacin alternante del mis-
mo conflicto en lo que podran parecer experiencias y con-
ductas contradictorias. Este enfoque enriquece la
interpretacin con matices y detalles clarificadores. As
es como pude sealarle a mi paciente masoquista que, al
tratarme agresivamente tal como ella se senta tratada
por la madre, estaba identificndose con la madre y al
mismo tiempo sometindose implcitamente a la imagen
internalizada de la madre y volvindose como la madre,
como expresin de la culpa inconsciente por la relacin
sexualizada y temida conmigo como padre. Lo que propon-
go es que la observacin clnica ya tradicional de que un
afecto puede emplearse como defensa contra otro afecto
reprimido o disociado, tiene que reformularse en los tr-
minos del empleo defensivo de una relacin objetal inter-
nalizada y su afecto correspondiente, contra otra relacin
objetal internalizada y su afecto.
Lo que hace ms complejo el anlisis en la transferen-
cia de las relaciones objetales internalizadas (pero que
tambin permite la clarificacin de esa complejidad) es el
desarrollo, en los pacientes con una patologa caractero-
lgica severa, de una disociacin o escisin defensiva pri-
mitiva de las relaciones objetales internalizadas. Esta
escisin se produce en pacientes que operan en un nivel
lmite, en las personalidades narcisistas e incluso en las
psicosis abordables por el psicoanlisis. En estos pacien-
tes, la tolerancia a la ambivalencia, caracterstica de las
relaciones objetales neurticas de nivel ms alto, es reem-
plazada por una desintegracin defensiva de las represen-
taciones del s-mismo y los objetos en relaciones objetales
parciales investidas libidinal y agresivamente. Las ms
157
realistas o comprensibles relaciones objetales pasadas de
las personalidades neurticas, son reemplazadas por
representaciones agudamente idealizadas del s-mismo y
el objeto, o bien agudamente agresivas o persecutorias,
que no pueden rastrearse de modo inmediato, hasta rela-
ciones reales o fantaseadas del pasado.
En este caso se activan relaciones objetales parciales
altamente idealizadas bajo la influencia de estados afec-
tivos intensos, difusos, abrumadores, de naturaleza ext-
tica, o de estados afectivos primitivos igualmente intensos
pero dolorosos y aterradores, signos de la activacin de
relaciones agresivas o persecutorias entre el s-mismo y
el objeto. Podemos reconocer la naturaleza no integrada
de las relaciones objetales internalizadas por la disposi-
cin del paciente a inversiones rpidas en la representa-
cin de los roles del s-mismo y el objeto. Al mismo tiempo,
el paciente puede proyectar una representacin comple-
mentaria del s-mismo o el objeto sobre el analista; esto,
junto con la intensidad de la activacin afectiva, lleva a
desarrollos transferenciales aparentemente caticos.
- Estas oscilaciones rpidas, as como la aguda disociacin
entre los aspectos de amor y odio de la relacin con un
objeto, pueden complicarse adicionalmente en virtud de
las condensaciones defensivas de varias relaciones obje-
tales bajo la influencia del mismo afecto primitivo, de
modo tal que imgenes combinadas de padre-madre con-
densan confusamente los aspectos percibidos como agre-
sivos del padre y la madre. Los aspectos idealizados o des-
valorizados del s-mismo condensan de modo anlogo
diversos niveles de experiencias pasadas.
Un marco de referencia de relaciones objetales le per-
mite al analista comprender y organizar lo que parece un
caos completo, y clarificar las condensaciones de diversas
relaciones con objetos parciales en la transferencia, gene-
rando una integracin de las representaciones del s mis-
158
:
'
'
:
1
1
mo y el objeto, lo cual conduce a un tipo ms avanzado de
transferencia: la transferencia neurtica.
Entre los principios generales de la interpretacin de
la transferencia en el tratamiento de la organizacin lmi-
te de la personalidad, se cuentan las siguientes tareas
(vase Kernberg, 1984): 1) diagnosticar la relacin obje-
tiva dominante en el seno de la situacin transferencia!
general catica; 2) esclarecer cul es la representacin del
s-mismo y cul la representacin del objeto en esa rela-
cin objetal internalizada, y el afecto dominante que las
vincula, y 3) conectar en la interpretacin esa relacin
objetal dominante con su opuesto escindido.
EJEMPLOS CLINICOS
La seorita A, de aproximadamente treinta y cinco
aos, con una personalidad predominantemente narcisis-
ta que funciona en un nivel lmite manifiesto, se enfureca
al final de cada sesin, experimentando el hecho de que
yo dijera que debamos terminar como un golpe narcisista.
Y era siempre al final de la sesin cuando ella recordaba
cuestiones cruciales que senta la urgente necesidad de
discutir all y entonces. Durante las sesiones me trataba
con desdn y encontraba innumerables motivos para cri-
ticarme. En cada sesin me presentaba una queja diferen-
te sobre m, a la cual no volva a referirse. Su ira y su des-
dn sin duda tenan el efecto de impedirle examinar los
problemas de su vida real.
La paciente quera que respondiera con precisin y de
modo completo a todos sus interrogantes, en lugar de
pedirle que reflexionara sobre lo que estaba diciendo, y
que accediera a cambiarle los horarios sin que ella tuviera
que explicarme las razones. Pero abandonaba cada sesin
con un aire de haber sido tratada con crueldad y estar
159
herida profundamente. Ms tarde, abrumada por la
desesperacin, me llamaba por telfono y me rogaba que
hablara con ella.
Poco a poco le pude sealar de qu modo, durante cada
sesin, ella se identificaba con una persona controladora
y sdica que insista en someterme a una obediencia total,
y al final me experimentaba como un objeto controlador
y sdico que la trataba como a algo indigno. Lentamente
ella pudo comprender que esta serie de escenificaciones
constituan un aspecto de una relacin con la madre, acti-
vada con inversiones de rol. Por fin comprendi que esa
relacin "loca" no reflejaba la realidad, presente o pasada,
sino una exacerbacin de todos los aspectos hostiles de su
relacin con la madre, bajo la influencia de fantasas crea-
das por la ira que la madre le suscitaba. A medida que
se esclareca su relacin objetal persecutoria, la seorita
A comenz a sentirse ms capaz de reflexionar sobre esa
relacin y menos forzada a escenificarla:
Por cierto, progres lo bastante como para que yo
pudiera explorar con ella las implicaciones de su renuen-
cia a poner fin a las sesiones y su necesidad de llamarme
despus por telfono. Cuando le pregunt cmo se sentira
si yo estuviera realmente a su disposicin en todo sentido,
dijo que nada le gustara ms, pero la idea la angustiaba
porque era demasiado irreal; esa exigencia vida no poda
sino provocar mi resentimiento. Y, no obstante, era exac-
tamente eso lo que ella quera.
Suger entonces que pareca desear una relacin con-
migo semejante a la relacin entre un hijo nico amado
en su infancia y una madre totalmente dedicada a l. La
seorita A me interrumpi para decir que cualquier
madre experimentara un resentimiento terrible ante una
expectativa tal de su beb. Le dije que se era precisamen-
te el miedo conectado con su apetencia. Si yo representaba
a una madre totalmente consagrada a su niita, entonces
160
1
'
.1
i
ella, al identificarse con ese beb, poda distenderse, apla-
carse y ser feliz. La seorita A asinti con una sonrisa,
y agreg que entonces todo estara bien en el mundo.
Mi interpretacin haba descubierto el aspecto escin-
dido, idealizado, de la relacin de la paciente con la
madre, una relacin llena de peligro, debido a las exigen-
cias vidas de la paciente y a su intolerancia a la ira que
en ella misma suscitaba cualquier frustracin provocada
por esta madre ideal. Despus de meses de elaborar este
paradigma de la transferencia, se desarroll un nuevo
aspecto de la relacin de la seorita A con la madre, a
saber: un intenso resentimiento de la madre debido a la
inmoderada sensacin de dependencia de la paciente res-
pecto de ella. El resentimiento y la envidia la llevaban
inconscientemente a envenenar la imagen de la madre en
su propia mente. Ella expresaba esto en trminos clnicos
con una reaccin teraputica negativa, que segua preci-
samente a la activacin de la transferencia escindida,
idealizada.
La seorita B, una profesional esquizofrnica de poco
ms de veinte aos, estaba en psicoterapia psicoanaltica
y con una baja dosis de mantenimiento de un neurolptico
que le permita continuar funcionando pero no eliminaba
su pensamiento psictico. Tena la idea delirante de que
la gente, en particular las mujeres dominantes, le robaban
su energa fsica, drenndola de un modo tal que quedaba
exhausta y debilitada, incapaz de pensar con claridad. En
una sesin, mientras yo consideraba su miedo a la inti-
midad sexual con el novio, la seorita B de pronto me
mir con angustia y desconfianza, y me pregunt por qu
acababa de realizar un cierto gesto con la mano. Le res-
pond que no tena conciencia de haber realizado ese ges-
to, pero que me preguntaba si ella senta que yo, como
otras personas, trataba de robarle su energa.
161
En un sbito estallido de ira, la seorita B dijo saber
perfectamente que acababa de robarle energa; por qu
tena yo que emprender un juego de simulacin tan des-
preciable? Acept que estuviera convencida de que le
haba robado energa, pero por mi parte yo estaba igual-
mente seguro de que no lo haba hecho; yo haba estado
totalmente concentrado en el contenido de lo que me
deca. Me pregunt si ella poda aceptar que esta afirma-
cin fuera cierta. Mi nfasis en nuestras realidades rec-
procamente compatibles y, por lo tanto, en las diferencias
y la separacin entre nosotros, tenda a subrayar mi idea
de que su experiencia tal vez fuera psictica, y tambin
tenda a indicar mi tolerancia ("contencin") a la discre-
pancia. Adems quera reducir el desdibujamiento de los
lmites entre el s-mismo y el objeto, que era obvio que ella
estaba experimentando. Por otra parte, implcitamente,
yo le transmita mi confianza en que ella poda tolerar esa
separacin respecto de m.
La seorita B dijo que poda creer que sa era mi con-
viccin, pero la perturbaba que yo pensara que estaba
loca. Le dije que yo no abra ningn juicio, salvo reconocer
que por el momento tenamos percepciones incompatibles
de la realidad, y que ella me estaba experimentando como
si yo tratara de debilitarla y hacerle dao, lo cual deba
de ser muy horrible e inquietante. Admiti que estaba
muy perturbada y de inmediato habl del modo como la
madre sola robarle su energa, sin admitirlo nunca, mien-
tras trataba de controlarla y dominarla.
Le respond que comprenda que ella estaba percibin-
dome como si yo fuera una rplica de la madre, y me
impresionaba haberme vuelto semejante a la madre pre-
cisamente cuando trataba de ayudarla a temer menos la
intimidad sexual con el novio. La seorita B dijo temer
que yo intentara empujarla a una relacin sexual; senta
que yo estaba tan convencido de que ella tena que irse
162
1
!
'
a la cama con un hombre que trataba de influir directa-
mente en sus pensamientos, al punto de que ella misma
ya no saba si esos pensamientos eran de ella o mos.
Como si se le ocurriera una nueva idea, agreg que el
padre sola comportarse muy seductoramente con ella
algunas veces, aunque no estaba segura de si ella misma
se haba o no comportado seductoramente con l. De todos
modos, agreg, la madre detestaba la intimidad de la rela-
cin de la paciente con el padre.
Le dije que me preguntaba si ella haba percibido mi
indagacin sobre sus miedos a la intimidad sexual con el
novio como una sugerencia indirecta de que fuera a la
cama con l, lo que me converta en un hombre sexual-
mente seductor al que ella vea como anlogo al padre. De
ser as, continu, sera muy natural que surgiera la ima-
gen de la madre como enemigo peligroso y celoso de esa
proximidad sexual con el padre; yo me haba convertido
a continuacin en la madre que trataba de castigarla
robndole su energa. La seorita B, con un aspecto
mucho ms distendido, manifest sentir que era eso exac-
tamente lo que haba sucedido.
Prosegu entonces observando que, a mi juicio, detrs
de la sensacin de prdida de energa, del miedo a que yo
penetrara en su mente y de su preocupacin por el inter-
cambio de energa en un nivel fsico, estaba el miedo a la
seduccin y penetracin sexuales y al castigo consiguiente;
adems esos miedos estaban tan estrechamente vincu-
lados a sus progenitores que a ella le resultaban inso-
portables. Por esta razn, continu, quizs haba trans-
formado el miedo a relaciones peligrosas con ambos
progenitores en un miedo al intercambio de energa fsica,
que era ms penoso y misterioso, pero menos perturba-
doramente amenazante que las interacciones fantaseadas
con los padres.
La seorita B me pregunt si no era que todo funcio-
163
namiento mental estaba conectado con la energa fsica.
Le respond que, a mi juicio, la traduccin directa de una
experiencia psicolgica a una sensacin de ganancia o pr-
dida de energa fsica era una operacin protectora que
podra volverse horrible por derecho propio, ya que tras-
mutaba en misteriosas y mgicas las relaciones comunes
entre las personas. La paciente pareci satisfecha con mis
observaciones, y dijo que-se senta muy bien. No hubo nin-
gn otro signo de que sus miedos persistieran, ni de que
ella estuviera limitndose a obedecer.
Tambin en este caso la situacin es diferente de la
de los pacientes lmite. Un problema central con los
pacientes lmite es la activacin de relaciones primitivas
y abrumadoras con objetos parciales, en las cuales la dis-
tribucin transferencia! de los roles se alterna continua-
mente; esas relaciones requieren mucho tiempo de rastreo
para llegar a la realidad infantil. Con la psicosis, el pro-
blema es el desdibujamiento de los lmites entre las repre-
sentaciones del s-mismo y el objeto. En estas circunstan-
cias, la activacin de una cierta relacin objetal en la
transferencia puede inducir una confusin inmediata
entre el s-mismo y el objeto y, por lo tanto, una confusin
concerniente al origen de un impulso intolerable. Esto
activa una relacin objeta! defensiva, dentro de la cual el
s-mismo y el objeto se confunden an ms; la relacin
objetal de defensa fracasa entonces en su funcin protec-
tora.
De modo que la seorita B entenda mi comentario
sobre su miedo a la intimidad con el novio como un asalto
sexual mo en tanto padre, equivalente a su propio deseo
sexual dirigido hacia el padre. Pero no poda ubicar el ori-
gen de este deseo sexual. En consecuencia, experimentaba
como castigo inmediato un ataque de la madre. Y tambin
le resultaba imposible distinguir al atacante del atacado;
secundariamente, era incapaz de diferenciar los afectos
164
sexuales de los agresivos. De all que la transformacin
primitiva del miedo a perder los lmites del s-mismo en
una sensacin de que le estaban extrayendo energa fsica
del cuerpo (es decir, un desdibujamiento regresivo de los
lmites entre mente y cuerpo) le procurara una va de
escape delirante del conflicto. De nuevo el hecho de que
yo no interpretara la situacin slo en trminos de impul-
so (o de configuraciones impersonales de impulso-defen-
sa), sino en los trminos de las relaciones objetales acti-
vadas, permiti la clarificacin de la situacin inmediata
y la reduccin temporaria de la regresin psictica.
La teora de las relaciones objetales tambin ampla')
nuestra comprensin de las resistencias transferenciales
de los pacientes con estructura narcisista de la persona-
lidad. La aparicin en la transferencia de diversas carac-
, 1 tersticas del s-mismo patolgico grandioso y las corres-
pondientes representaciones objetales admirativas,
desvalorizadas o suspicazmente temidas, suelen permitir
la clarificacin de las relaciones objetales internalizadas
componentes, que han llevado a la condensacin del s-
mismo patolgico grandioso. ._j
Por ejemplo, un matemtico de poco ms de treinta
aos, con una estructura narcisista de la personalidad,
era incapaz de sostener su inters sexual por cualquier
mujer con la que estuviera involucrado emocionalmente.
Impaciente por el ritmo lento de su tratamiento psicoa-
naltico, sospechaba que mi inters en l era venal, del
mismo modo que desconfiaba de los mviles de las muje-
res de su vida. Me ofreci pagarme una gran cantidad de
dinero si yo acortaba significativamente el tratamiento,
"poniendo realmente empeo". Bsicamente, estaba
resentido porque pensaba que yo lo explotaba.
Me tom algn tiempo separar, dentro de esta trans-
ferencia, su proyeccin sobre m (y sobre las mujeres) de
165
su propia codicia, la escenificacin de diversos aspectos
de su madre (en partic)llr, su advertencia constante de
que las mujeres siempre trataran de explotarlo), y su
identificacin con la sensacin del padre de "tener dere-
cho", expresada por ste en actos crueles agresivos. En
sntesis, el autoconcepto dominante del paciente poda dis-
cernirse como constituido por identificaciones con aspectos
selectivos de ambos progenitores, que nutran su grandio-
sidad, su exigencia, su desconfianza y su miedo a las rela-
. ciones de dependencia.
En general, el anlisis gradual de los componentes del
s-mismo patolgico grandioso permite el surgimiento de
las relaciones objetales primitivas subyacentes, caracte-
rsticas de la organizacin lmite de la personalidad y,
eventualmente, el desarrollo del s ~ m s m o infantil normal
del paciente y la capacidad para establecer relaciones
autnticamente dependientes con los dems.
Lo que he dicho hasta ahora sobre la estructura de las
relaciones objetales internalizadas, en pacientes con gra-
dos diversos de psicopatologa, modifica en realidad los
criterios de interpretacin estructural de Fenichel (1941),
mencionados al principio de este captulo. Los pacientes
que presentan una organizacin neurtica de la persona-
dad tienen conflictos inconscientes que son predominan-
temente intersistmcos; en estos casos, la mxima clsica
sostiene que siempre hay que interpretar desde el lado del
yo, y aclarar, durante cierto lapso, las instancias involu-
cradas en el conflicto y el modo como participan en l.
Pero con pacientes que presentan psicopatologa severa
y conflictos sobre todo intrasstmcos, el foco est en la
relacin objetal internalizada dominante como parte de
1 la funcin defensiva de la transferencia y en la relacin
\
objeta! internalizada que en el momento presente funcio-
na como una estructura pulsional disociada. Esta concep-
tualizacin facilita la aplicacin de criterios estructurales,
166
. ,:.: ... . :.!
...
,,
1
.r 1
"! ,
adems de los econmicos y dinmicos, en nuestro trabajo
interpretativo.
CONSTRUCCIONES Y RECONSTRUCCIONES GENTICAS
~
1
Mi modo de ver difiere del de otros tericos de las rela: '
ciones objetales, como Klein (1945, 1946, 1957), Segal
(1967), Fairbairn (1954) y Mahler (Mahler, Pine y Berg-
man, 1975), en cuanto yo en ningn momento me concen-
tro tanto en el pasado del paciente en el que pudieron
haberse originado los conflictos patgenos y la organiza-
cin estructural de la personalidad que prevalecen en el
presente. Considero esencial que el analista no tenga
ideas preconcebidas sobre la fuente de los conflictos
inconscientes presentes, y que permita que las asociacio-
nes libres del paciente sirvan de gua hacia el origen gen-
tico del "aqu y ahora" en el "all y entonces".
Estoy de acuerdo con Jacobson (1964) y Mahler (Mah-
ler y Furer, 1968) en cuanto a que la organizacin predo-
minante de las estructuras psquicas (neurtica, lmite,
narcisista o psictica) apunta a ciertos perodos clave del
desarrollo. Pero los hechos siguientes determinan que las
conexiones biunvocas resulten riesgosas. De modo an
logo, creo que la tradicional tendencia kleiniana a concen
trarse en lo que se supone que ocurre en el primer ao de
la vida no hace justicia a la complejidad del desarrollo psi-
cosexual.
Por lo tanto, trato de seguir el principio dinmico de
la interpretacin, procediendo desde la superficie hacia
el fondo, y procuro ayudar al paciente a comprender el sig-
nificado inconsciente en el "aqu y ahora" de un modo rela-
tivamente ahistrico, recurriendo a una articulacin de
"como si": "Es como si tal y cual tipo de hijo estuviera rela-
cionado con tal y cual tipo de progenitor". Las asociaciones
167
del paciente pueden transformar esto en un recuerdo o
una fantasa concretos que relacionen el inconsciente pre-
sente con el origen gentico pasado (Sandler y Sandler,
1987).
A mi juicio, la cuestin de si los conflictos relacionados
con una clase particular de psicopatologa son tpicamente
edpicos o preedpicos es espuria. Nunca he visto un
paciente cuyos problemas fueran "o esto o aquello", ni
tampoco un paciente en el que los problemas edpicos no
fueran centrales. La diferencia principal entre la psico-
patologa neurtica y la psicopatologa grave consiste en
que en esta ltima las condensaciones de los problemas
edpicos y preedpicos son ms complejas. Por ejemplo, los
conflictos anales u orales son observables en todo el espec-
tro de la psicopatologa pero nunca aislados de otros con-
flictos, y lo mismo vale respecto de los conflictos que se
originan en todos los otros niveles del desarrollo psico-
sexual.
Al mismo tiempo, debemos reconocer que algunas
experiencias traumticas tempranas y cruciales estn
ms all de la reconstruccin por medio del recuerdo
evocado. En tales casos, la reconstruccin de un pasado
temprano que nunca fue totalmente consciente tiene que
intentarse con la ayuda de construcciones derivadas de
las relaciones objetales inconscientes que predominan en
el presente. Con la paciente que no poda abandonar mi
consultorio al final de la sesin, la referencia a una bs-
queda desesperada de la madre perfecta fue sin duda
una construccin sugerida por m. Los enfoques mahle-
riano, winnicottiano, kleiniano o kohutiano podran tra-
tar de determinar el momento ms razonable para la
construccin de una experiencia pasada (real o fantase-
ada). Yo me conformo con ubicar esa construccin en el
contexto, como la "regin intemporal" en torno a la cual
pueden o no pueden finalmente lograrse reconstruccio-
168
nes ms concretas del pasado, ms especficamente asig-
nadas a un tiempo.
Desde luego, el conocimiento concreto del pasado del
paciente es extremadamente til en el anlisis sistemtico
de los significados inconscientes en el "aqu y ahora".
Establecer una hiptesis que vincule el "aqu y ahora"
inconsciente a los aspectos conocidos de la historia del
paciente no incorporados antes a la trama de las recons-
trucciones genticas, puede proporcionar puentes tiles
hacia el pasado. Pero tenemos que ser muy cautos al
introducir "hechos objetivos" del pasado, en particular
cuando el paciente sufre una psicopatologa grave, y es
enorme la distancia entre los hechos objetivos y la expe-
riencia subjetiva, entre los datos del desarrollo y el desa-
rrollo gentico. \
De modo que nos queda una paradoja: en los pacientes.
con mejor funcionamiento, con quienes las reconstruccio-
nes son ms fciles, tambin resultan menos necesarias,
porque las asociaciones del paciente conducen con facili-
dad al pasado inconsciente. Pero con la psicopatologa gra-
ve, las reconstrucciones genticas son muy difciles, y la
historia objetiva que se obtenga resulta de poca ayuda,
debido a la limitada capacidad del paciente para penetrar
conscientemente en el pasado. En consecuencia, yo cues-
tiono (por ejemplo) la tendencia de Rosenfeld (1987) a vin-
cular directamente tales datos objetivos a lo que se des-
cubre en la transferencia de los pacientes psicticos y
lmite.
LA CONTRATRANSFERENCIA
Considero sumamente tiles las observaciones de Rae- )
ker (1957) sobre las identificaciones y la contratransferen-
cia del analista. Racker diferenciaba dos tipos de tales
169
identificaciones la identificaci dante (cuando el
....._
analista se identifica con o activado en el paciente), y a

identificacin complementaria (cuando se idefafica co:rr
l"'a fostancia que est en conflicto can cOilTa{ie
....--
se identifica el paciente). A esta ltima, por lo general, el
paciente no puede tolerarla, y por lo tanto la proyecta. En
trminos de relaciones objetales, podramos decir que en
la identificacin concordante el analista se identifica con
la misma representacin activada del paciente: s-mismo
con s-mismo__, objeto con objeto. La
importancia esencial como
- --
empata comn cuando el estado de nimo del paciente
es reflexivo, pero tambin en condiciones en las cuales el
analista, por haberse identificado excesivamente con el
paciente, puede sentirse tentado a compartir vicariamente
su acting out.
complementaria, el paciente y el
analista escenifican temporariamente las representaCW:-
lles del s-mismo y el objeto de una cierta relacin 'IJjetal
ifernahzacta. Por ejemplo, si la transferencia est sexua-
fizada, el analista responde seductoramente al miedo del
paciente a un acting out edpico, y a la tentacin de caer
en l. Con ms frecuencia, cuando predomina una trans-
ferencia particularmente negativa, el analista se convierte
en el objeto agresivo y amenazante del paciente, y ste se
vuelve su propio s-mismo aterrado. O bien se produce
una inversin: el analista se siente paralizado por la agre-
sin del paciente, y reacciona con miedo y odio impotente
mientras se identifica con la representacin del s-mismo
amenazado de aqul; al mismo tiempo, el paciente se iden-
tifica con el objeto que lo amenaza.
En general, en una contratransferencia complemen-
taria el analista est identificado con una imago interna
que el paciente en ese momento no puede tolerar y tiene
que disociar y proyectar. De hecho, las reacciones contra-
170
>. 1
. 1
transferenciales complementarias suelen ser suscitadas
por el uso defensivo por parte del paciente de la identi-
ficacin proyectiva: el analista empatiza con lo que el
paciente no tolera en s mismo. En virtud del mismo pro-
ceso, el analista puede adquirir informacin significativa
respecto de la relacin con un objeto total activada en la
transferencia. Este es potencialmente el empleo ms
recompensador de la contratransferencia por parte del
psicoanalista. Desde luego, el peligro reside en la tenta-
cin de actuar esa identificacin complementaria, en lugar
de utilizarla como material a integrar en el proceso inter-
pretativo.
Si el analista tolera su contratransferencia, puede
emplearla para discernir la relacin objetal dominante en
la transferencia, siempre y cuando, desde luego, se man-
tengan los lmites profesionales. Es importante que, si el
acting out contratransferencial se produce, el analista se
abstenga de ofrecer explicaciones que vayan ms all de
reconocer lo que el propio paciente ha observado.
ANLISIS DE SUEOS
Fairbairn (1954) abri el camino hacia un nuevo mar-
co de referencia para el anlisis de los sueos, aplicando
un modelo de relaciones objetales. Pensaba que los diver-
sos aspectos de las identificaciones de un paciente podan
estar representados por las distintas personas del sueo,
y que los objetos significativos de su vida psquica tam-
bin aparecan representados varias veces en el sueo, en
funcin de los diversos aspectos de las relaciones internas
del paciente y de las identificaciones con ellas.
Meltzer (1984)y Rosenfeld (1987) han aplicado al an-
lisis de los sueos un enfoque kleiniano de las relaciones
objetales; Meltzer lo ha hecho de modo sistemtico, y
171
Rosenfeld indirectamente, por medio de material clnico
que ilustra la centralidad del anlisis de los sueos en
estos enfoques. Aunque yo estoy en desacuerdo con la ten-
dencia de estos dos autores a interpretar de modo directo
el contenido manifiesto de los sueos como si reflejara
simblicamente aspectos del primer ao de vida, he
encontrado til su integracin de los aspectos formales del
sueo con lo que en el presente domina en la transferen-
cia. Me parece que este enfoque no carece de relacin con
el foco de Erikson (1954) en los aspectos formales del rela-
to del sueo por el paciente, y apunta a la importancia
creciente de los aspectos expresivos interaccionales del
anlisis de sueos (en contraste con los aspectos directa-
mente simblicos).
Yo trato de suscitar asociaciones con el contenido
manifiesto del sueo sin interpretar directamente en tr-
minos de significados simblicos inconscientes. Presto
atencin a: 1) las cualidades emocionales dominantes del
contenido del sueo, 2) el modo como el sueo es narrado,
3) la relacin del contenido del sueo, en los trminos Je
sus relaciones objetales dominantes, con la relacin obje-
tal activada durante la comunicacin del sueo, 4) el tras-
fondo transferencia! general sobre el cual se produce la
narracin del sueo, y, finalmente, 5) los residuos diurnos.
172
: 1
. j
'
7. UN ENFOQUE DE LA TRANSFERENCIA
BASADO EN LA PSICOLOGA DEL YO Y LA TEORA
DE LAS RELACIONES OBJETALES
El anlisis de la transferencia es una preocupacin
central en mi enfoque tcnico general. Se trata de analizar
las reactivaciones en el "aqu y ahora" de las relaciones
objetales internalizadas del pasado. Al mismo tiempo, este
proceso analiza las estructuras constitutivas del yo, el
supery y el ello en sus conflictos intra e interestructu-
rales. En contraste con los tericos interpersonales de las
relaciones objetales -como Sullivan (1953, 1962) y Gun-
trip (1961, 1968, 1971)-, y tambin con la psicologa del
s-mismo de Kohut (1971, 1977), entiendo que las relacio-
nes objetales internalizadas no reflejan relaciones obje-
tales reales del pasado, sino ms bien una combinacin
de internalizaciones realistas y fantaseadas (y a menudo
muy distorsionadas) de esas relaciones objetales pasadas,
y de las defensas contra ellas, bajo los efectos de los deri-
vados pulsionales de los instintos. En otras palabras, veo
una tensin dinmica entre el "aqu y ahora" (que refleja
la estructura intrapsquica) y los determinantes genticos
inconscientes del "all y entonces", derivados de la historia
evolutiva del paciente.
La interpretacin de la transferencia difiere segn sea
la naturaleza de la psicologa del paciente. Los pacientes
173
con organizacin neurtica de la personalidad presentan
estructuras bien integradas de supery, yo y ello. Dentro
de la situacin psicoanaltica, el anlisis de las resisten-
cias provoca la activacin en la transferencia, primero, de
las caractersticas relativamente globales de esas estruc-
turas, y despus, de las relaciones objetales internalizadas
de las que estn compuestas. El anlisis de los derivados
pulsionales se produce en el contexto del anlisis de la
relacin del s-mismo infantil del paciente con los objetos
parentales significativos, en tanto proyectados sobre el
analista.
En cambio, el paciente con organizacin lmite de la
personalidad presenta un predominio de conflictos pree-
dpicos y representaciones psquicas de conflictos preed-
picos, condensados con representaciones de la fase edpica.
Estos conflictos no estn tanto reprimidos como expresa-
dos en estados yoicos disociados entre s, que reflejan la
defensa primitiva de la escisin. La activacin de las rela-
ciones objetales primitivas anteriores a la consolidacin
del yo, el supery y el ello, se pone de manifiesto en la
transferencia en forma de estados afectivos aparentemen-
te caticos; hay que analizarlos en pasos secuenciales, lo
que ya he descrito en otra parte (Kernberg, 1984). La
interpretacin de las transferencias primitivas de los
pacientes lmite provoca una transformacin de las rela-
ciones con objetos parciales en relaciones con objetos tota-
les, y de las transferencias primitivas (que en gran medi-
da reflejan etapas del desarrollo anteriores a la constancia
del objeto) en las transferencias avanzadas de la fase ed-
pica.
En niveles graves de psicopatologa, los mecanismos
de escisin permiten que los aspectos contradictorios de
los conflictos intrapsquicos permanezcan al menos par-
cialmente conscientes en la forma de transferencias pri-
mitivas. En cambio, los pacientes con organizacin neu-
174
.,.
;;,
. '
,,.
rtica de la personalidad presentan configuraciones de
impulso-defensa que incluyen apetencias inconscientes
especficas, las cuales reflejan derivados pulsionales
sexuales y agresivos insertados en fantasas inconscientes
relacionadas con los objetos edpicos. En estos pacientes
encontramos una distorsin relativamente menor de las
representaciones relacionadas con estos objetos, y de las
representaciones de los objetos edpicos en s. Por lo tanto,
la diferencia entre las experiencias pasadas patgenas y
su transformacin en disposiciones inconscientes estruc-
turadas del presente no es tan grande como en las trans-
ferencias primitivas que encontramos en los pacientes con
organizacin lmite de la personalidad.
Yo pongo el nfasis en la relacin objetal internaliza-
da, y no en la configuracin de impulso-defensa per se: la
fantasa inconsciente impulsada por la apetencia expresa
esa relacin objetal. Los dos modos en que, segn Freud
(1915c), las apetencias inconscientes se pueden volver
conscientes (en la forma de representantes ideacionales
y como afectos) son evidentes a mi juicio en la relacin
entre una representacin del s-mismo y una representa-
cin objetal, baJo la influencia de un cierto afecto. A mi
modo de ver, los comentarios de Glover (1955) sobre la
necesidad de identificar tanto los derivados pulsionales
libidinales como las identificaciones derivadas del yo y el
supery en la transferencia, apuntan en la misma direc-
cin. Si la neurosis de transferencia se manifiesta en
impulsos pulsionales expresados como afectos y en iden-
tificaciones que reflejan relaciones objetales internaliza-
das, entonces el marco de referencia de las relaciones obje-
tales que yo propongo puede considerarse una aplicacin
clnica directa del concepto metapsicolgico del inconscien-
te dinmico y de las condiciones en que ste aparece en
la conciencia.
Doy por supuesto que, en todos los casos, la transfe- \
175
rencia es dinmicamente inconsciente, en el sentido de
que, sea debido a la represin o a la escisin, el paciente
distorsiona inconscientemente la experiencia presente en
razn de su fijacin a conflictos patgenos con un objeto
significativo internalizado del pasado. La tarea principal
consiste en llevar a plena conciencia, por medio de la
interpretacin, los significados transferenciales incons-
cientes del "aqu y ahora". sta es la primera etapa en el
anlisis de la relacin entre el presente inconsciente y el
pasado inconsciente.
En lugar de establecer una conexin directa entre las
experiencias conscientes o preconscientes del presente
relacionadas con el terapeuta y el pasado consciente, o un
supuesto pasado inconsciente, yo espero que las asocia-
ciones libres del paciente revelen los significados trans-
ferenciales inconscientes en el "aqu y ahora", que nos con-
ducen al pasado inconsciente. Por lo tanto, propongo
reconstrucciones tentativas y abiertas, que le permitan al
paciente avanzar en cualquiera de varias direcciones po-
sibles.
Mi marco terico se expresa clnicamente en el modo
como escucho a los pacientes. Mi nica expectativa es que
las asociaciones libres del paciente lleven a la aparicin
en la transferencia de relaciones objetales internalizadas
del pasado, superpuestas a las interacciones reales de
paciente y analista.
Deseo subrayar una vez ms que, en el proceso de des-
cubrir el significado inconsciente en el "aqu y ahora", dejo
abierta en la mayor medida posible la cuestin de los
supuestos orgenes genticos. Aunque es cierto que la
naturaleza de la relacin objetal activada indica en s mis-
ma sus probables orgenes genticos y evolutivos, consi-
dero prematuro dejar establecido ese origen hipottico
antes que las asociaciones libres del paciente y la explo-
racin de los significados inconscientes de su conducta en
176
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el "aqu y ahora" hayan permitido el acceso a nuevas p r u ~
bas. Tengo siempre una plena conciencia del peligro de
que las ideas preconcebidas del analista cierren prema-
turamente este campo de investigacin. Un marco terico
que ubica los conflictos dominantes del paciente en un
mbito o un momento predeterminados me parece dema-
siado restrictivo de la libertad del analista y del paciente
para explorar los orgenes del presente inconsciente en el
pasado inconsciente.
La tendencia kleiniana tradicional a relacionar las
operaciones defensivas y las relaciones objetales primiti-
vas con el primer ao de vida (Klein, 1945, 1946, 1952b,
1957), el supuesto de Kohut de que el determinante pri-
mario es una siempre presente fragilidad del s-mismo
(Reed, 1987), la bsqueda sistemtica por parte del ana-
lista de determinantes edpicos o de una patologa de la
separacin-individuacin, etctera, dan por resultado un
estrechamiento del marco interpretativo y limitan la capa-
cidad del analista para descubrir e investigar lo descono-
cido.
LOS CANALES DE COMUNICACIN DE LA TRANSFERENCIA
Las relaciones objetales inconscientes que se super-
ponen a la relacin objetal real -que es la del paciente
y el analista trabajando juntos dentro de los lmites acor-
dados conjuntamente de la situacin psicoanaltica- pue-
den ser una variedad de relaciones objetales inconscientes
en conflicto recproco o una relacin objetal de funciona-
miento defensivo activada contra otra relacin objetal sub-
yacente y contrastante con funciones impulsivas. Estas
relaciones objetales inconscientes surgen a travs de los
canales mencionados en el captulo anterior. Con pacien-
tes que presentan una organizacin neurtica de la per-
177
sonalidad y en las etapas avanzadas del tratamiento de
pacientes con patologa caracterolgica grave y patologa
lmite, ellas aparecen sobre todo en las asociaciones libres
del paciente.
Permtaseme presentar una ilustracin clnica. La
seora C, una arquitecta de poco ms de treinta aos, lle-
g a la consulta en razn de sus dificultades interperso-
nales crnicas en el trabajo, y de una depresin grave
relacionada con la ruptura de una relacin extramarital
con un asociado principal que ella describa como sdico.
La evaluacin diagnstica revel una personalidad
histrica con fuertes rasgos masoquistas. Una feliz rela-
cin temprana infantil con el padre haba sido reempla-
zada por luchas amargas con l durante la adolescencia,
mientras el hombre atravesaba serias dificultades matri-
moniales. La seora C vea a la madre como una vctima
inocente. Una atmsfera represora, sexualmente intole-
rante del hogar, haba quedado internalizada en la propia
represin rgida de la seora e de todos los impulsos
sexuales hasta slo unos pocos aos antes de la iniciacin
de su anlisis: ella era frgida con el esposo, y slo lograba
el orgasmo en relaciones extramaritales.
Unas pocas semanas despus de haber empezado el
anlisis, su estado de nimo mejor; ya no pareca depri-
mida, e impresionaba como una niita agradable, sumisa,
ansiosa por complacer al analista. Era obvio que estaba
empendose en decir lo que le pasaba por la mente; el
contenido de sus primeras asociaciones libres se relacio-
naba sobre todo con su trabajo, en particular con los supe-
riores, a los que describa como profesionales de menta-
lidad estrecha, tendenciosos, incapaces de un enfoque
original y creativo del diseo. Era tan despectiva respecto
de esos hombres que, en una sesin, ella misma plante
el tema de si no corra el riesgo de perder el empleo. En
un pasado no muy distante, a causa de sus dificultades
178
interpersonales, esto le haba ocurrido realmente en otra
empresa.
Le dije que me desconcertaba el modo animoso como
estaba expresando su preocupacin por la perspectiva de
que la despidieran; la seora reconoci en s misma una
actitud osada, agregando que su conducta podra ser
efectivamente peligrosa pero que tambin le resultaba gra-
tificadoramente excitante. Asociaciones adicionales reve-
laron fantasas de reunirse con el jefe, quien le comunicara
con severidad que tena que irse, ante lo cual ella, por
medios sutiles, le hara saber que estaba interesada sexual-
mente en l. En su fantasa, esto conduca a una relacin
sexual en el mismo momento en que era despedida. A la
paciente le resultaba excitante estar involucrada .sexual-
mente con un hombre que la echaba. Esta vieta ilustra
la emergencia temprana de una actitud de "niita buena"
en la transferencia, como defensa contra la tentacin sub-
yacente de una actitud seudorrebelde, de agresin provo-
cativa, r e s ~ t o de una autoridad masculina, actitud des-
tinada a inducir una relacin sexual de autocastigo,
subyacente y deseada (presumiblemente, con una imagen
paterna sdica). El hecho de que la relacin transferencia!
temprana, aparentemente positiva, permitiera la emergen-
cia de disposiciones transferenciales subyacentes negativas
en el contenido de las asociaciones libres de la paciente
(ms que en la relacin transferencial en s, de modo direc-
to) nos dio tiempo para elaborar este conflicto inconsciente
antes de su plena actualizacin en la realidad o en la trans-
ferencia. El foco en los contenidos de la asociacin libre, en
la experiencia subjetiva de la seora C, fue el canal comu-
nicativo predominante a travs del cual surgi en la trans-
ferencia la relacin objeta} patgena inconsciente.
En los pacientes con una patologa caracterolgica gra-
ve y organizacin lmite de la personalidad, las relaciones
179
objetales inconscientes que predominan en la transferen-
cia surgen habitualmente por medio de la comunicacin
no verbal. Esto no significa que lo que se comunique ver-
balmente a travs de la asociacin libre carezca de per-
tinencia o importancia, sino ms bien que la comunicacin
no verbal adquiere predominio econmico (esto es, afec-
tivo) en la transmisin de informacin al analista.
Un profesional de la salud mental de cerca de 30 aos,
el seor D, lleg a la consulta por las dificultades que
experimentaba en sus relaciones con las mujeres, por su
incertidumbre respecto de sus intereses y su futuro pro-
fesionales y por una pasividad extrema en su trabajo y en
la vida cotidiana. En las primeras sesiones de anlisis, el
seor D se demor en descripciones detalladas de los
altercados que tena con la novia. Mis esfuerzos, tendien-
tes a clarificar lo que me pareca descripciones confusas,
suscitaron su comentario irnico de que yo era ms bien
lento y poco imaginativo, en tanto no captaba la sutileza
de lo que me estaba diciendo. Tambin esperaba de m que
aprobara de inmediato todo lo que l manifestaba, y lo que
haba hecho respecto de la novia. Le pregunt por qu
senta la necesidad de que yo respaldara sus acciones o
estuviera de acuerdo con la evaluacin que l haca de la
joven. Entonces me acus, colrico, de no simpatizar con
l y de ser un psicoanalista tradicional, de cara impasible.
Pronto el seor D se quej tambin de que yo no le
proporcionaba ninguna comprensin nueva que le hiciera
posible obtener mejores resultados en su trato con la
novia. Pero cuando, despus de haber llegado a una mejor
intuicin de lo que realmente suceda en sus interaccio-
nes, yo puse en entredicho las interpretaciones que l
daba de la conducta de ella y me pregunt las razones de
algunas de las conductas del paciente, el seor D me acu-
s de pon9rme de parte de la novia, de ser injustamente
tendencioso contra l y, de hecho, de empeorar las rela-
180
ciones con ella, al hacer vacilar su confianza en s mismo.
Tambin present diversas teoras psicoanalticas para
explicar la conducta sdica de la novia con respecto a l;
me seal que l mismo era obviamente un carcter maso-
quista y, con ira creciente, me acus de no estar haciendo
mi trabajo: yo no estableca una conexin entre lo que
estaba sucediendo en el presente y sus experiencias infan-
tiles.
Aunque mi diagnstico inicial del seor D haba sido
patologa grave del carcter, con rasgos paronoides, nar-
cisistas e infantiles (y yo estaba preparado para desarro-
llos transferenciales tormentosos), me desconcert la
intensidad de sus quejas y acusaciones, y adopt una acti-
tud cada vez ms cauta en los comentarios que le haca.
l advirti de mi precaucin, y me acus con
ira de tratarlo como a un "chiflado", en lugar de ser direc-
to. Entonces me concentr en su dificultad para aceptar
nada de lo que yo dijera que difiriera de su propio pen-
samiento, sealando el conflicto interno que l experimen-
taba en su relacin conmigo: quera mucho que yo lo ayu-
dara y estuviera de su lado, mientras que al mismo
tiempo experimentaba todo lo que proviniera de m como
hostil y daino, o absurdo y carente de valor. Por primera
vez, el seor D estuvo de acuerdo con mi enunciado de la
situacin. Dijo que se encontraba mJ.ly necesitado de ayu-
da, pero ante un analista incompetente y hostil. Le pre-
gunt si realmente estaba convencido de lo que me deca,
porque, en tal caso, tendra que pensar qu razones lo lle-
varon a elegirme como terapeuta; sin embargo, l no plan-
teaba esa cuestin. Su respuesta consisti en acusarme
de tratar de despedirlo. Le respond que yo trataba de
comprender lo que l senta, y no necesariamente de con-
firmar sus opiniones sobre m.
El paciente rese las circunstancias que lo haban lle-
vado a elegirme como analista y venir a mi consulta des-
181
pus de varias experiencias desdichadas con otros psico-
terapeutas. En el curso de esta resea, surgi que al seor
D le haba agradado mucho que lo aceptara como pacien-
te, pero que se haba sentido muy desdichado por lo que
experimentaba como una diferencia enorme en nuestro
status. Habl sobre lo penoso que le resultaba tener que
consultar a profesionales que consideraba representantes
de un establishment psiquitrico y psicoanaltico suma-
mente conservador. Recurri a m porque yo le haba sido
muy recomendado, pero se estaba preguntando si un tra-
tamiento breve con un terapeuta de una de las escuelas
"antipsiquitricas" no podra ayudarlo mucho ms. Suger
que quiz le conviniera percibirme como incompetente y
hostil porque esto le permita preservar su propia autoes-
tima, aunque al verme de esa manera tambin se frustra-
ra su deseo de ser ayudado. En otras palabras, comenc
a interpretar el acting out de sus necesidades de desva-
lorizarme y rebajarme, necesidades que reflejaban la envi-
dia disociada que me tena.
Desde el principio del tratamiento, el principal canal
de comunicacin de las relaciones objetales inconscientes
activadas en la transferencia fue la actitud del seor D
con respecto a m, ms que el contenido de sus asociacio-
nes libres. Sin duda, el contenido de su comunicacin ver-
bal tuvo importancia para clarificar lo que ocurri a con-
tinuacin en su relacin conmigo, pero la naturaleza de
la conducta del seor D era el elemento de comunicacin
dominante.
Aparentemente, l me desvalorizaba como una auto-
ridad parental admirada pero objeto de un resentimiento
envidioso, mientras l mismo apareca como un nio gran-
dioso y sdico. En un nivel ms profundo, estaba esceni-
ficando inconscientemente la relacin de un nio frustra-
do e iracundo con una imagen parental que necesitaba
mucho, pero que tambin le provocaba un profundo resen-
182
timiento debido a que la perciba como controladora y des-
valorizadora. Ese modo de ver al objeto parental desen-
cadenaba una intensa ira, que se expresaba en la apeten-
cia de desvalorizar y destruir al objeto, mientras, en un
nivel an ms profundo, tena la esperanza inconsciente
de que el objeto sobreviviera. De hecho, tom muchas
semanas descifrar estos significados inconscientes en el
"aqu y ahora". Meses ms tarde llegamos a ver que esta
relacin objeta} reflejaba la relacin inconsciente del seor
D con su madre, y que su reiterado fracaso en las rela-
ciones con las mujeres segua una pauta sorprendente-
mente anloga a la descrita en su relacin conmigo. Todas
esas mujeres representaban a la madre, lo mismo que yo
en la escenificacin
Existe un tercer canal de comunicacin, que podra
considerarse una ramificacin del segundo, salvo que la
comunicacin no verbal se expresa en este caso con ausen-
cia aparente de cualquier relacin objetal especfica en la
transferencia. A veces sucede que durante un perodo de ,
muchos meses, o incluso aos, se observan en el paciente
slo signos mnimos de regresin transferencia} y una
ausencia casi total de agresin o investidura libidinal en
la transferencia. He subrayado en otra parte (1984) que
tales pacientes presentan resistencias transferenciales
sutiles, generalizadas y muy eficaces contra la dependen-
cia respecto del analista y contra la regresin transferen-
cia! relacionada con ella, situacin sta que he descrito en
el captulo anterior como una obliteracin del espacio ana-
ltico. Para decirlo en trminos concretos, en el tratamien-
to prevalecen una falta de profundidad y realidad emo-
cionales y una ausencia de fantasa durante el encuentro
analtico.
El seor E, de cerca de treinta aos, consult por su
insatisfaccin con su estilo de vida bisexual y su creciente
183
inhibicin sexual. La personalidad del seor E presentaba
fuertes rasgos narcisistas y una cualidad de "como si". Su
madre haba muerto cuando l tena nueve aos, y la her-
mana mayor se haba hecho cargo de la casa mientras el
padre asuma muchas de las otras funciones de su esposa.
La descripcin que daba el seor E de sus dos progenito-
res era vaga y contradictoria. Toda la historia transmita
un cierto carcter de irrealidad. En lo superficial, la adap-
tacin social del seor E era adecuada, pero en su aspecto
haba algo superficial. Era uno de esos pacientes cuya
"asociacin libre perfecta" es slo una imitacin eficaz del
proceso analtico autntico. Haba algo mecnico en l; no
obstante, me resultaba extremadamente difcil vincular
esta impresin a cualquier manifestacin transferencia}
concreta. El demostraba una anloga falta de compromiso
con la novia, respecto de la cual, a pesar de abundantes
provocaciones, no daba siquiera muestras mnimas de
sentir celos.
En el tercer ao de su anlisis, aunque pude mantener
el inters en l, sent que yo era seducido por una extraa
inactividad, que estaba observando un despliegue teatral
en dos dimensiones, sin ninguna profundidad. El paciente
pareca incapaz de reconocerme como una persona dife-
rente de l mismo pero a su alcance, o de reconocer su pro-
pia presencia en la habitacin como algo ms que un
registrador de la realidad externa. Finalmente decid con-
centrarme en la naturaleza y los sntomas de su sistem-
tica inaccesibilidad a m, y en mi inaccesibilidad a l,
segn la traduca su actitud en las sesiones. Emple la
tcnica que he descrito en otras partes (1984) de imaginar
cmo se comportara un paciente "normal" en una sesin
determinada, para enfocar mejor las manifestaciones con-
cretas de la artificialidad de la relacin de este hombre
conmigo.
El efecto de la puesta en foco de esta "ausencia" en la
184
transferencia fue sorprendente: el seor E comenz a expe-
rimentar angustia en las sesiones. Durante un perodo de
varias semanas, esa angustia aument, y sus asociaciones
cambiaron de modo significativo. Desarroll un intenso
miedo a m, vindome como alguien totalmente irreal. En
su experiencia, yo presentaba una fachada de psicoanalista
amistoso que recubra un aterrador espacio vaco subya-
cente. El estaba slo en medio de una devastadora expe-
riencia de s mismo como ser daado, en desintegracin.
Era como si slo lo rodearan objetos muertos.
En unas pocas semanas, este hombre dej de ser un
robot casi inanimado para convertirse en un nio aban-
donado y aterrorizado. En la transferencia se activ una
intensa relacin objetal primitiva y, como parte de mi
reaccin contratransferencial, apareci una identificacin
concordante (Racker, 1957) con esa representacin del s-
mismo. A continuacin de este desarrollo surgi en la
transferencia una relacin intensamente ambivalente con
un p3:dre poderoso, y la proyeccin sobre m de la imagen
de uJ padre sdico, controlador y salvaje, disgustado por
las fantasas y apetencias sexuales del paciente. En sn-
tesis, los elementos antes presentados en un mosaico pla-
no, adquirieron profundidad en la transferencia. El caso
del seor E ilustra espectacularmente el predominio, en
la comunicacin de la transferencia, del tercer canal,
representado por el espacio constante pero latente del
encuentro analtico.
TRANSFERENCIA, PRESENTE INCONSCIENTE
Y PASADO INCONSCIENTE
Ya he subrayado que es esencial descubrir los signi-
ficados inconscientes de la transferencia en el "aqu y aho-
ra", y llevar a una plena conciencia la expresin de esta
185
relacin objetal en la transferencia, antes de intentar las
reconstrucciones del pasado. En el curso de este proceso,
la relacin objetal antes no reconocida, renegada, repri-
mida, proyectada o disociada, se puede reconocer plena-
mente y volverse yo-distnica. Entonces nos interrogamos
sobre los determinantes genticos del conflicto intraps-
quico inconsciente activado en el presente, y acerca del
modo de interpretrselos al paciente (Sandler y Sandler,
1987).
Nuestro primer caso, la seora C, proporcion infor-
macin dinmica que pareca reflejar naturalmente la
transformacin masoquista de una relacin edpica posi-
tiva. Como es caracterstico de los pacientes neurticos,
los vnculos entre la historia conocida consciente del pasa-
do y la activacin inconsciente de relaciones objetales
reprimidas en el "aqu y ahora" eran en apariencia direc-
tos. No obstante, evit cualquier referencia a la relacin
con el padre hasta que la propia seora e, al preguntarse
por su necesidad de transformar una buena relacin con
un hombre en una relacin mala, para sexualizarla,
comenz a asociar con las interacciones adolescentes con
el padre.
Con el seor D, el profesional de la salud mental, yo
no poda vincular directamente un acting out complejo y
catico en la transferencia con ningn aspecto conocido
de la historia del paciente: la informacin que haba comu-
nicado sobre su pasado era en s misma tan contradictoria
y desordenada que habra resultado difcil aceptarla en
su literalidad. Llev mucho tiempo clarificar los signifi-
cados inconscientes en el "aqu y ahora"; slo despus de
lograrlo pude comenzar a plantear la cuestin de lo que
deba explorarse en los trminos de los antecedentes gene-
ticos y evolutivos.
La dinmica de la bsqueda desesperada por el seor
D de dependencia respecto de un objeto peligroso y cruel-
186
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mente controlador podra conducir a tericos de diferentes
escuelas a distintas conclusiones. Un mahleriano dira
que est relacionada con la subfase de reacercamiento de
la separacin-individuacin; un kleiniano podra relacio-
narla con un pecho envidiado, bueno (y/o) malo; un psi-
clogo del yo tradicional quiz la concebira en los trmi-
nos de una regresin anal determinada por la culpa, a
partir de un conflicto edpico positivo. Pero como yo no
tena informacin sobre la etapa evolutiva en que se ori-
gin este conflicto, o a la que haba hecho regresin, evit
especular sobre ella antes que los desarrollos inconscien-
tes del "aqu y ahora" se hubieran vuelto completamente
conscientes y yo-distnicos.
En el caso del seor E, se destaca el peligro de realizar
reconstrucciones genticas prematuras. Incluso en el
momento de salir de un prolongado atolladero analtico,
yo me abstengo de vincular cualquier aspecto del pasado
a la relacin objeta! primitiva activada, hasta que surjan
ms pruebas en la transferencia y en las asociaciones
libres del paciente.
En resumen, entonces, primero realizo construcciones
atemporales de los significados inconscientes en el "aqu
y ahora", y slo ms tarde, cuando las condiciones lo jus-
tifican, intento cautelosamente transformar esas construc-
ciones en reconstrucciones del pasado inconsciente. De
modo anlogo, trato de evitar la falacia gentica de equi-
parar el material ms primitivo con el ms temprano, as
como cualquier vinculacin mecnica de ciertos tipos de
psicopatologas con etapas fijas del desarrollo.
Estos tres casos ilustran tambin otro aspecto de mi
tcnica: la importancia de explorar cuidadosamente los
desarrollos que se dan en la experiencia del paciente, tan-
to fuera de la sesin analtica como en su transcurso. Con
la seora C pas un tiempo considerable estudiando su
relacin con colegas y superiores en el trabajo, antes de
187
intentar vincular ese material a su relacin conmigo -a
pesar de que muy pronto advert su actitud de "niita
buena" en las sesiones de anlisis.
Mis primeros esfuerzos con el seor D se concentraron
en la clarificacin de su relacin catica con la novia. Slo
puse el foco sistemticamente en su relacin conmigo
cuando, en razn del fracaso de todos mis esfuerzos ten-
dientes a ayudarlo a lograr una mayor comprensin,
result obvio que las cuestiones transf erenciales se haban
hecho merecedoras de la mayor prioridad interpretativa.
Tuve que aguardar mucho tiempo antes de poder vincular
entre s la relacin con la novia y su relacin conmigo.
En el tercer caso, desde luego, una larga historia de
esfuerzos frustrados tendientes a explorar las relaciones
extraanalticas y analticas condujo al diagnstico de lo que
he denominado "obliteracin del espacio analtico". En tr-
minos metapsicolgicos, los criterios econmicos (es decir,
la bsqueda de zonas de activacin afectiva dominante,
consciente o inconsciente) determinan que la intervencin
enfoque principalmente una interaccin de la sesin, o la
realidad externa del paciente (Kernberg, 1984).
A estas alturas debe resultar claro que aunque subra-
yo con fuerza el anlisis de los significados inconscientes
de la transferencia en el "aqu y ahora", no descuido la
importancia del anlisis de los antecedentes genticos, el
"all y entonces". En cuanto a mi nfasis en el "aqu y aho-
ra", concuerdo con las propuestas de Gll. No obstante,
creo que ampliar en exceso el concepto de la transferencia
como "una amalgama de pasado y presente" (Gill, 1982,
pg. 177) desdibuja la diferenciacin de lo que resulta ina-
propiado en el "aqu y ahora" y tiene que explicarse por
sus orgenes en otra parte.
Creo que los aspectos reales de la conducta del ana-
lista que desencadenan y/o sirven para racionalizar la
transferencia del paciente, no deben incluirse como par-
188
tes de la transferencia en s. En el analista, es un error
tcnico evitar fbicamente el reconocimiento de la rea-
lidad del aspecto de su conducta que ha sido advertido
por el paciente y que suscita en ste una cierta reaccin;
ms an: tambin es un error tcnico que el analista no
tome conciencia de lo que en su propia conducta puede
haber gatillado inconscientemente ciertos aspectos de la
transferencia. Pienso que suponer que lo que el analista
aporta realmente a la interaccin con un paciente debe
ignorarse o negarse, constituye una distorsin de la con-
cepcin clsica de la transferencia; hacerlo implica que
el analista est perfectamente adaptado y que es normal
en un ciento por ciento. Como lo he sealado en una obra
anterior:
Los pacientes se hacen rpidamente expertos en la
deteccin de las caractersticas de la personalidad del ana-
lista, y las reacciones transferenciales a menudo emergen
al principio en ese contexto. Pero se comprende mal la
naturaleza de la transferencia si se llega a la conclusin
de que todas las reacciones transferenciales, en elfondo,
o por lo menos en parte, son reacciones inconscientes o
conscientes a la realidad del analista. La transferencia es
el aspecto inadecuado de la reaccin del paciente al ana-
lista. El anlisis de la transferencia puede empezar con
la actitud del analista de "dejar abierta" la realidad de las
observaciones del paciente, y explorar la razn de que cier-
tas observaciones tengan importancia en un momento
determinado.
Si el analista es consciente de los rasgos reales de su
personalidad y puede aceptarlos sin negacin o defensivi-
dad narcisista, su actitud emocional le permitir transmi-
tirle al paciente el mensaje siguiente: "Entonces, si usted
est respondiendo a algo que hay en m, cmo debemos
entender la intensidad de su reaccin?". Pero la patologa
caracterolgica del analista puede ser tal que la reaccin
transferencia! del paciente d lugar a la erosin de la neu-
tralidad tcnica. Cuando el analista es incapaz de discri-
189
minar entre las percepciones realistas e irreales que el
paciente tiene de l, est operando la contratransferencia
(Kernberg, 1984, pg. 266).
Lo que se escenifica en la transferencia nunca es una
simple repeticin de las experiencias pasadas reales del
paciente. Estoy de acuerdo con Melanie Klein (1952b) en
cuanto a que la transferencia deriva de una combinacin
de experiencias reales y fantaseadas del pasado y de las
defensas contra unas y otras. ste es otro modo de decir
que la relacin entre la realidad psquica y la realidad
objetiva siempre sigue siendo ambigua: cuanto ms grave
es la psicopatologa del paciente y ms distorsionada su
organizacin estructural intrapsquica, ms directa es la
relacin que existe entre la estructura presente, la recons-
truccin gentica y los orgenes evolutivos. Pero llegar a
la conclusin de que la reconstruccin del pasado es impo-
sible porque resulta dificil, aducir la dificultad de conectar
el pasado con el presente para cuestionar la posibilidad
de descubrir el pasado, son en realidad evasiones carentes
de justificacin.
CONTRATRANSFERENCIA, EMPATA, MEMORIA Y DESEO
He expuesto mis ideas sobre la contratransferencia
en un trabajo anterior (1975-1984). Aqu deseo subrayar
la ventaja de una concepcin global o amplia de la con-
tratransferencia, que, adems de las reacciones incons-
cientes del analista al paciente o a la transferencia (en
otras palabras, adems de la transferencia del analista),
incluya las reacciones realistas del analista a la realidad
de la vida del paciente, a su propia vida tal como pueda
ser afectada por el paciente y a la transferencia. A los
fines prcticos, todos estos componentes, salvo el ltimo,
190
tienen que amortiguarse en las circunstancias psicoana-
lticas comunes.
Obviamente, si el analista conserva una seria patolo-
ga caracterolgica no analizada, o si existe una desafor-
tunada "resonancia" recproca entre la patologa caracte-
rolgica del analista y la del paciente, las transferencias
del analista al paciente pueden ser acentuadas. Cuanto
mayor sea la psicopatologa del paciente, y ms regresiva
la transferencia, ms intensas sern las respuestas emo-
cionales realistas del terapeuta al paciente. Es esta zona,
de las respuestas realistas al paciente y su vnculo con las
disposiciones transferenciales ms profundas del analista,
la que presenta peligros potenciales de acting out de la
transferencia y ventajas potenciales en la forma de mate-
rial clnico a explorar por el analista e integrar en su com-
prensin de la transferencia.
En el captulo 6 he descrito los conceptos de Racker
(1957) de las identificaciones concordante y complemen-
taria en la contratransferencia. A mi juicio, la identifica-
cin complementaria tiene una importancia especial en
el anlisis de pacientes con patologa grave del carcter
y desarrollos transferenciales regresivos. Por medio de
operaciones regresivas inconscientes, en particular de la
identificacin proyectiva, los pacientes pueden, empleando
comunicaciones conductuales sutiles, inducir en el ana-
lista actitudes emocionales que reflejan aspectos del pro-
pio s-mismo o de las propias representaciones objetales
disociados del paciente.
El anlisis introspectivo por -el psicoanalista de su
reaccin contratransferencial complementaria le permite
diagnosticar aspectos proyectados de las relaciones obje-
tales internalizadas activadas del paciente, en particular
los comunicados de modo no verbal y mediante cambios
en la calidad del espacio analtico -esa relacin habitual,
silenciosa, entre paciente y analista-. En circunstancias
191
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1
1
1
ptimas, la comprensin por el analista de su propia pre-
sin afectiva, derivada de las comunicaciones inconscien-
tes del paciente en la transferencia, puede conducir a una
comprensin ms completa de la relacin objetal activada
en la transferencia.
Mi actitud respecto de la activacin en el analista de
disposiciones emocionales intensas respecto del paciente,
en particular en momentos de regresin transferencial,
consiste en tolerar mis propios sentimientos y fantasas
sobre el paciente e intentar utilizarlos para obtener una
mejor comprensin de lo que sucede en la transferencia.
Permanezco alerta a la necesidad de proteger al paciente
de cualquier tentacin a actuar esos sentimientos o comu-
nicrselos a l. Al no comunicar las reacciones contra-
transferenciales al paciente, el analista conserva su liber-
tad para trabajar con ellas y para utilizarlas en las
interpretaciones.
Una cuestin relacionada consiste en determinar la
naturaleza de lo proyectado sobre el analista y activado
en su contratransferencia. Los pacientes pueden proyectar
una representacin del s-mismo mientras escenifican la
representacin objetal de una relacin objetal activada en
la transferencia o, a la inversa, proyectar una represen-
tacin objetal mientras escenifican la correspondiente
representacin del s-mismo. Estas proyecciones tienden
a ser relativamente estables en los pacientes con organi-
zacin neurtica de la personalidad, pero son inestables
y alternan rpidamente en los pacientes con patologa
grave del carcter y organizacin lmite de la personali-
dad.
Por ejemplo, la seora C intentaba inconscientemente
congraciarse conmigo como representacin objetal de su
padre, para protegerse de sus impulsos de desafiarme
(como padre) e inducirme a entrar en un contraataque
agresivo -y sexualizado-. Bajo la influencia de diferen-
192
tes estados afectivos, en la paciente se activaron varias
representaciones del s-mismo relativamente estables, y
tambin una proyeccin relativamente estable sobre m
de representaciones objetales que correspondan al padre
en diferentes estados afectivos. En otras palabras, noso-
tros "no intercambiamos personalidades".
Pero el seor D presentaba una alternancia rpida y
casi catica de las representaciones del s-mismo y las
repre,sentaciones objetales en sus identificaciones y sus
proyecciones sobre m, que reflejaban tambin diferentes
estados afectivos. Por ejemplo, en un momento proyect
sobre m una imagen parental replegada, indiferente y
rechazadora, percibindome como dominante, egocntrico,
incapaz de tolerar cualquier idea diferente de la ma y dis-
puesto a rechazarlo con ira (a l, mi nio) porque se atre-
va a pensar de otro modo. Slo un minuto antes o des-
pus de esa experiencia, el seor D se identificaba l
mismo con la imagen de esa figura parental y me descar-
taba a m (su nio), declarando que acababa de decidir
poner fin a su anlisis porque no poda tolerar a un ana-
lista tan obstinado y desorientado. Su actitud implicaba
que ese sbito punto final de su relacin conmigo se pro-
ducira del modo ms natural y sin ningn riesgo de que
me echara de menos. En otras palabras, en la transferen-
cia entre nosotros se activaba un rpido intercambio de
los roles del progenitor sdico, negligente, y el hijo mal-
tratado, desatendido.
Considero de importancia crucial que el analista tolere
las experiencias emocionales rpidamente alternantes, y
a veces por completo contradictorias, que indican la acti-
vacin de las representaciones complementarias del s-mis-
mo y del objeto de una relacin objeta! internalizada pri-
mitiva. La capacidad del analista para tolerar esos
cambios rpidos en sus respuestas emocionales al paciente,
sin renegacin ni acting out, incluye varias precondiciones.
193
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\
Primero, el analista debe mantener los lmites estric-
tos de espacio y tiempo en la situacin analtica, la pri-
vacidad fuera de la sesiones y una sensacin de su propia . !
seguridad fsica en el curso de ellas.
Segundo, el analista tiene que poder tolerar, como par-
te de su respuesta emptica al paciente, la activacin en
s mismo de estados afectivos primitivamente agresivos,
sexuales y dependientes. Por ejemplo, el analista debe
aceptar su propia agresin en la contratransferencia (Win-
nicott, 1949), como lo es la experiencia gratificante del
control sdico; esta experiencia puede ser para el analista
un problema mayor que tolerar, digamos, la excitacin
sexual.
Tercero, el analista debe mantener una confianza sufi-
ciente en su creatividad como parte de su trabajo anal-
tico, y tolerar la necesidad del paciente de destruir sus
esfuerzos, sin un contraataque reactivo, la desvalorizacin
del paciente o el repliegue respecto de l. Slo si el ana-
lista se siente cmodo con su propia agresin podr inter-
pretar la agresin del paciente sin temer que ste sea un
ataque al paciente o una sumisin a la acusacin de este
ltimo de que est siendo atacado (una manifestacin de
la intolerancia del paciente a su propia agresin).
El estudio del material clnico presentado por los psi-
clogos del s-mismo ha dejado en m la impresin de que
ellos aceptan, implcita o explcitamente, la idea de que
la interpretacin por el analista de la agresin del pacien-
te equivale a un ataque al paciente, como si toda agresin
fuera "mala". Esta concepcin de la agresin obviamente
no puede sino reforzar la propia conviccin del paciente
en cuanto a que la agresin es mala, y de que l debe
defenderse de esta "acusacin" con todos los medios a su
alcance.
Como lo he subrayado en una obra anterior (1975), la
empata debe entonces incluir no slo la identificacin
194
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1
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:1
concordante con el yo-sintnico del paciente, la experien-
cia subjetiva central, sino tambin la identificacin com-
plementaria con los aspectos disociados, reprimidos o pro-
yectados del autoconcepto o de las representaciones
objetales del paciente.
Bion, en un ensayo titulado "Notes on Memory and
Desire" (1967), subray la importancia de encarar el mate-
rial que presenta el paciente en cada sesin sin ideas pre-
concebidas sobre la dinmica (la "memoria"); sin apeten-
cias particulares respecto del material, el funcionamiento
y la experiencia del paciente, y sin apetencias propias no
relacionadas con el paciente ("deseo"). En la medida en
que el aporte de Bion supone una crtica indirecta a las
formulaciones tradicionalmente predominantes en la
escuela kleiniana, una defensa de la apertura al nuevo
material con un mnimo de preconceptos analticos, lo que
dice es correcto. No obstante, pienso que Bion descuida
la importancia de la vasta experiencia del analista con el
material del paciente, la comprensin de un proceso ana-
ltico que se desarrolla a lo largo de un perodo de sema-
nas y meses, una comprensin que puede convertirse en
un marco de referencia para el analista, sin que ste que-
de esclavizado por l.
Lo que yo digo es que el analista tiene que conservar
un sentido de la continuidad del proceso analtico, y par-
ticularmente, un modo de ver al paciente, su conducta y
su realidad, que trascienda la idea subjetiva del paciente
en cualquier momento o en cualquier sesin, y que tam-
bin trascienda los propios "mitos" del paciente, o su orga-
nizacin preconcebida de su pasado. Ese marco de
referencia (la "memoria") es la contracara de la tolerancia
por parte del analista a los perodos de incomprensin, con
la expectativa de que finalmente surgir un nuevo cono-
cimiento. De modo anlogo, con respecto al "deseo" del
analista, su tolerancia a los impulsos, apetencias y temo-
195
res relacionados con el paciente, que se despliegan cons-
tantemente, le puede proporcionar al profesional informa-
cin importante incorporable a su conciencia durante las
sesiones, pero tambin en este caso sin que necesariamen-
te se vuelva esclavo de esa informacin.
Aunque gran parte de lo que he dicho se aplica a la
psicoterapia psicoanaltica con pacientes lmite y narci-
sistas no analizables, mi intencin ha sido exponer mi
enfoque bsico de la transferencia en el contexto del psi-
coanlisis convencional con un amplio espectro de pacien-
tes. Segn mi experiencia, cuando aplico este enfoque a
pacientes con organizacin neurtica de la personalidad
(vase el captulo 11), difiere poco del enfoque tradicional
de la psicologa del yo y de otros enfoques de relaciones
objetales. En contraste, las diferencias entre mi enfoque
y el de la psicologa del s-mismo son obviamente profun-
das y globales. No obstante, con los pacientes en regresin
parecen surgir diferencias importantes entre mi enfoque
y la psicologa del yo tradicional, con la escuela inglesa
de las relaciones objetales y con las tcnicas de las rela-
ciones objetales de los psicoanalistas interpersonales de
Estados Unidos.
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8. UN ENFOQUE DEL CAMBIO ESTRUCTURAL
BASADO EN LA PSICOLOGA DEL YO Y LA TEORA
DE LAS RELACIONES OBJETALES
Uno de nuestros supuestos es que el tratamiento psi-
coanaltico genera un cambio estructural. Aunque la defi-
nicin precisa del cambio estructural no ha logrado con-
senso, existe acuerdo general en cuanto a que los cambios
sintomticos y caracterolgicos conseguidos son profundos
y estables, y se basan en una reestructuracin significa-
tiva de la personalidad del paciente. Se supone que este
cambio trasciende las modificaciones resultantes de la
manipulacin conductual, las "curas de transferencia", la
sugestin y el efecto placebo, y otras tcnicas que se
emplean en psicoterapia.
El cambio estructural se define tradicionalmente como
una modificacin significativa de los conflictos intraps-
quicos inconscientes que subyacen en la formacin sinto-
. mtica. El cambio en las estructuras psquicas inconscien-
tes subyacentes se refleja por lo general en modificaciones
significativas del yo, del supery y el ello, con una expan-
sin significativa del yo del sistema y una reduccin
correspondiente de las presiones del supery y el ello
inconsciente. Otro modo de formular este concepto con-
siste en decir que se produce un cambio significativo en
las configuraciones de impulso/defensa, con una reduccin
de las defensas que limitan al yo, un pasaje de la repre-
197
sin a la sublimacin, y la incorporacin de derivados pul-
sionales antes reprimidos en la conducta yo-sintnica. De
modo que el concepto de cambio estructural no se refiere
slo a la estabilidad o subsistencia del cambio conductual,
sino tambin a una modificacin significativa de la din-
mica inconsciente vinculada a l. Entiendo que este con-
cepto suscita importantes problem;:is tericos, clnicos y
de investigacin.
La definicin tradicional del cambio estructural que
acabamos de dar implica que el funcionamiento mental
se caracteriza por una estructura tripartita bien diferen-
ciada. Mi propia comprensin difiere de ese supuesto en
cuanto a que, sobre la base de descubrimientos concer-
nientes a la psicopatologa de los estados lmite (Kern-
berg, 1976, 1984), creo que los impulsos y las defensas
deben explorarse como pautas de relaciones objetales
internalizadas -los bloques constructivos de la estructu-
ra tripartita-. La disociacin o integracin de estos blo-
ques constructivos se refleja en el carcter del paciente,
en sus relaciones interpersonales y en los desarrollos
transferenciales.
Segn mi comprensin de la psicopatologa y el tra-
tamiento de los trastornos graves del carcter, en la con-
cepcin psicoanaltica del cambio estructural hay que
incorporar los cambios de la organizacin interna de las
representaciones del s-mismo y objetales. Adems, la
posibilidad de que el cambio estructural pueda inducirse
mediante la psicoterapia psicoanaltica de la organizacin
lmite de la personalidad-y no slo por el psicoanlisis-
tiene que explorarse en el seno de un marco terico que
tenga en cuenta un espectro psicopatolgico amplio. Asi-
mismo, si una caracterstica de la patologa grave del
carcter es la expresin de impulsos primitivos que han
sido disociados ms bien que reprimidos, la expansin del
yo en el curso de la mejora teraputica de los pacientes
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lmite puede caracterizarse por la modificacin lograda
integrando (y en parte reprimiendo) tales impulsos, y no
levantndoles la represin. De hecho, estos cambios pue-
den surgir en las relaciones ntimas con unos pocos otros
significativos, as como en la transferencia. Lo que vemos
es una integracin del autoconcepto del paciente y un
incremento de su capacidad para la comprensin realista
y la investidura emocional de esos otros.
Otro problema relacionado con la teora psicoanaltica
del cambio estructural es la confusin entre el cambio que
refleja una reorganizacin de las estructuras intrapsqui-
cas (sea que nos refiramos al yo, el supery y el ello, o a
relaciones objetales internalizadas) y el cambio reflejado
en pautas conductuales reales. La definicin que da Rapa-
port (1960) de las estructuras psquicas, como procesos
con un ritmo lento de cambio, parece haber conducido a
una concepcin del cambio estructural que incluye mani-
festaciones de la modificacin de las pautas conductuales.
Wallerstein (1986), en acuerdo con Schwartz (1981), sea-
la la ambigedad que rodea la cuestin de lo que consti-
tuye el verdadero cambio estructural, en tanto distinto del
cambio que es "slo" adaptativo o conductual.
Basndome en la fuerza de las pruebas empricas acu-
muladas a lo largo de muchos aos (Kernberg y otros,
1972; Wallerstein, 1986), creo que en un vasto mbito del
funcionamiento psquico es posible obtener un cambio
duradero mediante la psicoterapia psicoanaltica e incluso
con tratamientos que los tericos psicoanalticos tradicio-
nales consideran "de apoyo" o "fortalecimiento del yo",
tanto como con el psicoanlisis. Los cambios conductuales
duraderos pueden a su vez afectar en profundidad el equi-
librio conflictual del individuo, y en consecuencia las rela-
ciones dentro de la estructura tripartita y el mundo de las
relaciones objetales internalizadas en general. En una
obra anterior (Kernberg, 1975, 1984), he estipulado las
199
indicaciones especficas y las caractersticas tcnicas de
un tipo particular de psicoterapia psicoanaltica que apun-
ta al tratamiento de la organizacin lmite de la persona-
lidad, una aplicacin de la teora psicoanaltica a una
poblacin de pacientes que por lo general no responde bien
al psicoanlisis en general. Adems, creo que dentro del
campo de la psicoterapia psicoanaltica ha habido una
desvalorizacin implcita e injustificada de los cambios
profundos que pueden obtenerse con la provisin de un
ambiente teraputico activo especfico, como en el manejo
psicoteraputico experto de algunos pacientes esquizofr-
nicos crnicos.
Si es posible obtener de tantos modos un cambio dura-
dero que afecte ~ s relaciones del individuo consigo mis-
mo, con los otros, con el trabajo y con la vida en general,
existe algn mecanismo especfico del cambio estable,
derivado de la psicoterapia psicoanaltica y el psicoan-
lisis?
Se podra sqstener que lo que le importa al paciente
en trminos de resultados es el alivio de los sntomas y
el cambio de carcter, de modo que si la investigacin
demuestra que el tratamiento psicoanaltico produce esos
cambios, se podran pasar por alto las cuestiones relacio-
nadas con el concepto del cambio estructural. Despus de
todo, la evaluacin de la eficacia de la tcnica psicoana-
ltica para producir la mejora del paciente se podra rea-
lizar con independencia de cualquier supuesto psicoana-
ltico acerca de lo que la produce. Pero eludir el problema
de este modo es insatisfactorio.
En la medida en que el instrumento bsico de la tc-
nica psicoanaltica -la interpretacin- se centra preci-
samente en la relacin dinmica entre el impulso y la
defensa -y, aadira yo, en la activacin de las relaciones
objetales internalizadas inconscientes en conflicto, repre-
sentadas en esas constelaciones de impulso-defensa-, el
200
concepto de puesta a prueba de los ambios en el equili-
brio conflictual es central, en la tcnica del psicoanlisis,
as como en su teora del resultado. Entonces, asimismo,
poner a prueba la eficacia de las interpretaciones supone
evaluar la expansin del insight del paciente -es decir,
su percatacin afectiva y cognitiva del conflicto, su pre-
ocupacin por ste y su utilizacin de esa percatacin y
esa preocupacin para el trabajo activo sobre dicho con-
flicto.
Adems, la investigacin de la rriedida en que la mejo-
ra es un producto del "adoctrinamiento" conceptual por
el terapeuta (en tanto opuesto a un nuevo conocimiento
del paciente sobre s mismo a travs de la introspeccin)
es crucial para la evaluacin de la tcnica psicoanaltica,
en comparacin con los enfoques de la sugestin o el apo-
yo. En sntesis, nuestro concepto del cambio estructural
influir en la eleccin de la modalidad y la tcnica de tra-
tamiento. Y ese concepto del cambio estructural depende
del modo como concibamos la estructura psquica.
En la organizacin lmite de la personalidad, la prin-
cipal tarea analtica consiste en reunir, por medio de
interpretaciones integradoras, las relaciones con objetos
parciales, disociadas o escindidas, que reflejan los concep-
tos intrapsquicos inconscientes, tal como se activan en
la transferencia, clarificando en el proceso sus correspon-
dientes representaciones del s-mismo y el objeto, y los
afectos dominantes.
Como espero que hayan dejado en claro los captulos
anteriores, considero que la principal tarea analtica con
los pacientes neurticos consiste en llevar a plena concien-
cia los significados transferenciales reprimidos, incons-
cientes, del "aqu y ahora'', empleando las asociaciones
libres del paciente, con la interpretacin como instrumen-
to teraputico esencial. Mi expectativa es que las asocia-
ciones libres del paciente con los significados transferen-
201
ciales inconscientes descubiertos en el "aqu y ahora" nos
llevarn al pasado inconsciente.
Dentro de este marco terico, el cambio estructural
que resulta del tratamiento psicoanaltico se refleja en el
desarrollo de modificaciones significativas en las pautas
transf erenciales predominantes y en cambios definidos y
duraderos en la relacin teraputica, a medida que se
resuelvan esas pautas transferenciales cambiantes.
Encontramos una expansin de la percatacin por el
paciente de la naturaleza de esos desarrollos transferen-
ciales, de sus orgenes pasados inconscientes y de sus efec-
tos sobre las experiencias y la conducta del paciente fuera
de las sesiones, as como en la situacin de tratamiento.
Por lo tanto, en trminos clnicos, el concepto general del
cambio no se refleja en una evaluacin de las operaciones
defensivas, o de la adecuacin y el carcter apropiado de
la expresin de los impulsos por el paciente (por ejemplo,
en la integracin de las pulsiones agresiva y sexual), sino
que se evalan primordialmente las modificaciones de la
naturaleza de las relaciones objetales activadas en la
transferencia. Dos ejemplos clnicos ilustrarn mi formu-
lacin del cambio estructural intrapsquico.
ILUSTRACIONES CLNICAS
La seorita F, de cerca de 30 aos, inici una psico-
terapia psicoanaltica de tres sesiones por semana, por su
conducta grave de automutilacin, manipulacin crnica
de los dems y espordico abuso mltiple de drogas en el
curso de los doce aos anteriores. Su prctica de provo-
carse significativas quemaduras con cigarrillos y sus
intentos suicidas determinaron que la hospitalizacin se
considerara indispensable. El tratamiento se bas en la
conclusin diagnstica de que la paciente presentaba una
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organizacin lmite de la personalidad, con rasgos narci-
sistas, infantiles y antisociales.
A lo largo de un perodo de cuatro aos, se repitieron
con frecuencia las siguientes pautas de conducta. La
seorita F iniciaba una automutilacin, que inclua
intentos de suicidio, siempre que fracasaba con sus men-
tiras y en sus intentos de manipular o controlar a otros.
La mentira y la manipulacin por lo general aparecan
despus de un fracaso en el intento de controlar a los
dems, provocndolos y hacindolos sentir culpables. La
conducta provocadora surga cuando la envidia y el
resentimiento de la paciente resultaba intolerable. Envi-
diaba sobre todo la capacidad de las otras personas para
conservar la autonoma y tener relaciones significativas
y satisfactorias, de lo que ella se senta incapaz. Estas
secuencias se escenificaban repetidamente en la relacin
del paciente con la familia y los amigos, tanto como con
el terapeuta.
La exploracin de los conflictos de la seorita F entre
la agresin intensa y los anhelos insatisfechos de depen-
dencia gradualmente gener un cambio en su estilo comu-
nicativo, que pas de la expresin directa en acciones, a
la verbalizacin de su dolor, ira y desesperacin subyacen-
tes. Despus de varios meses de hospitalizacin, fue posi-
ble seguir tratndola como paciente externa. Pero aunque
sus impulsos autodestructivos se volvieron menos ame-
nazantes para la vida (quemaduras de cigarrillos ms
superficiales e intentos de suicidios menos frecuentes y
severos), la tendencia a mentir y a manipular a los dems
subsisti sin mengua; esos impulsos se expresaban tam-
bin en un rechazo vengativo y alegre de todas las com-
prensiones del terapeuta. Ms tarde, cuando la seorita
F lleg a ser capaz de verbalizar su deseo de descartar
todo lo que proviniera del terapeuta, en las sesiones se
volvieron menos marcadas la mentira y otras distorsiones
203
de la informacin sobre su vida. Al mismo tiempo, desple-
g una cierta capacidad para estudiar y trabajar, con
menos dependencia respecto de la familia.
Sus ciclos de conducta, que originalmente tomaban
varias semanas o varios meses, se fueron acelerando de
manera gradual, y as fue posible diagnosticarlos y dis-
cutirlos en un tiempo cada vez menor, a veces en cuatro
o cinco sesiones. En los aos tercero y cuarto del trata-
miento, se produjo una condensacin y una aceleracin
adicionales de dichos ciclos. Al mismo tiempo comenzaron
a surgir en las sesiones contenidos nuevos, al principio
tan sutiles que el terapeuta slo poda reconocer su apa-
ricin despus de un anlisis retrospectivo del material,
abarcando varios meses de tratamiento. La seorita F
comenz a expresar apetencias agresivas primitivas de
una calidad casi salvaje: por ejemplo, so que estaba
gaseando a los pacientes de una residencia para ancianos,
en colusin con el director del establecimiento, y que,
mientras esos pacientes eran asesinados, ella sostena
conversaciones amistosas y animadas con los parientes en
otro lugar, pensando alegremente en el asesinato en masa
que se estaba cometiendo.
Simultneamente, la paciente empez a expresar
preocupacin por el hecho de que el terapeuta pudiera o
no aceptarla, en vista de esos sueos o fantasas mons-
truosos. En su recuerdo reaparecieron antiguos amigos
que haba perdido con una indiferencia total, y se reavi-
varon sus sentimientos respecto de ellos. Por primera vez,
experiment pena por la destruccin de las relaciones
pasadas, anhelo de intimidad y momentos de intenso
temor a su propia hostilidad hacia las personas.
En una sesin, la seorita F habl extensamente sobre
una amiga que haba sido muy comprensiva y alentadora,
y a la que ella desatendi gravemente. Haba decidido
escribirle, reconocer su frialdad y pedirle perdn. Este
204
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desarrollo sorprendi al psicoterapeuta. Debido a la pauta
explota ti va de la seorita F y a su insensibilidad de larga
data respecto de los dems, sospech al principio y slo
cedi en su desconfianza despus del final de la sesin.
Decidi retomar esa cuestin en la primera oportunidad
que se le presentara, y as lo hizo la semana siguiente,
comentando que slo retrospectivamente haba compren-
dido con cunta profundidad la paciente haba cambiado
en su actitud respecto de su ex amiga. La paciente dijo
entonces, pensativamente, que ella se haba preguntado
si acaso el terapeuta estaba tan condicionado por su modo
habitual de reaccionar con las personas que ya haba per-
dido toda esperanza en cambiarla. Tambin le advirti
que ese cambio quiz fuera "verdadero slo en este
momento", expresando de tal modo que adverta la modi-
ficacin que se haba producido en ella, y tambin que la
angustiaba la fragilidad de ese cambio.
Era como si la paciente hubiera descubierto una nueva
escisin entre una humanidad bsica hasta entonces
latente en ella y un aspecto sdico, tirnico, de su perso-
nalidad, que la haba dominado la mayor parte de su vida.
Entonces, en el sexto ao de tratamiento, cambiaron sus
relaciones con las personas, junto con el desarrollo de
preocupacin y sentimientos afectuosos respecto del tera-
peuta. Desapareci la deshonestidad de la paciente en la
transferencia, y las tendencias autodestructivas fueron
extinguindose mientras ella reconoca que ese enemigo
interno sdico la haba obligado a destruir toda la capa-
cidad de tener una relacin buena con los dems, e incluso
a atacar su propia supervivencia.
El segundo caso es del seor G, un hombre de negocios
de poco ms de treinta aos, de personalidad obsesivo-
compulsiva, con una neurosis mixta que inclua sntomas
de depresin, angustia y homosexualidad reprimida. El
seor G inici el tratamiento psicoanaltico debido a una
205
insatisfaccin de larga data con su vida y su trabajo coti-
dianos, problemas de relacin con la esposa y los dos hijos
pequeos y sentimientos crnicos de depresin. Su fami-
lia, sus amigos y sus colegas lo consideraban fro y dis-
tante, y l saba que, a pesar de sus esfuerzos por ser ms
desenvuelto, era inhibido, torpe, rgido y perfeccionista.
Su masturbacin se acompaaba de fantasas homosexua-
les; el contenido manifiesto de sus sueos tambin era a
menudo homosexual. Pero nunca haba tenido experien-
cias homosexuales reales, y el pensamiento de que podra
ser homosexual lo aterraba. Gradualmente surgi que su
deseo de obtener ayuda para superar sus conflictos homo-
sexuales y mejorar su funcionamiento sexual con la espo-
sa eran los verdaderos motivos que lo haban llevado a
tratarse. En su empleo administrativo en una gran
empresa, el seor G tema afirmarse ante sus subordina-
dos, y tambin tema las crticas de sus superiores.
Este paciente era el hijo nico de padres rgidos, reli-
giosos y muy trabajadores, que esperaban de l que rea-
lizara pequeas tareas domsticas y mantuviera sus cosas
en orden, como lo hacan ellos, con un lugar para cada
cosa y una cosa para cada lugar. La madre era sin. duda
la figura dominante del hogar. Ante su insistencia, l
haba emprendido el estudio del violn siendo an muy
pequeo. En ese entonces detestaba practicar con el ins-
trumento, y todava conservaba alguna ambivalencia res-
pecto de la msica. Pero disfrutaba con su capacidad para
expresarse musicalmente, y aunque haba ido tocando
cada vez menos, era un msico completo. Advert que al
hablar de msica se animaba.
Haba sido un buen alumno, pero le pareca que sus
compaeros no gustaban de l, y slo se senta cmodo con
unos pocos amigos. Empez a salir con chicas ocasional-
mente, en la escuela secundaria, en relacin con aconte-
cimientos musicales; conoci a la esposa durante su lti-
206
mo ao en la universidad. Aunque su incertidumbre acer-
ca de su respuesta sexual a ella y los correlativos senti-
mientos de culpa lo perturbaron desde el principio, el ape-
go de la joven a pesar de la actitud distante de l
finalmente lo convenci, y se casaron. Las fantasas mas-
turbatorias homosexuales se haban iniciado al principio
de la adolescencia, y le preocupaba mucho mantenerlas
en absoluto secreto. Haba esperado que su matrimonio
lo ayudara a superar su inters sexual por los hombres,
pero eso no ocurri.
Cuando comenz el tratamiento, la conducta del seor
G en las sesiones reflejaba una sumisin superficial a las
figuras de autoridad poderosas, eventualmente rastrea-
bles hasta su padre, y una rebelin subyacente contra
ellas. Iniciaba casi todas las sesiones con una descripcin
montona de las diversas tareas que estaba realizando en
su taller de carpintera, recitados que poco a poco demos-
traron ser una parodia inconsciente de la asociacin libre.
Gradualmente se lleg a la interpretacin de los signifi-
cados inconscientes de esta pauta, y entonces cambi la
transferencia, con el desarrollo de fuertes apetencias de
dependencia respecto de m como imagen paterna.
Las fuertes apetencias homosexuales con las que haba
luchado desde la adolescencia tambin se pusieron de
manifiesto en la transferencia, junto con una intensifica-
cin de las fantasas masturbatorias de relaciones homo-
sexuales con hombres bondadosos y protectores. La inter-
pretacin de su miedo a las apetencias homosexuales hacia
m, que le hizo posible hablar con ms libertad sobre esas
cuestiones, tambin desencaden el desarrollo de intensos
temores respecto de m, como imagen parental sdica que
condensaba las actitudes despticas e iracundas del padre
y el perfeccionismo rgido y exigente de la madre.
Los ciclos reiterados de anhelo de depender de un
padre maternal, generoso y protector, y miedo a esa ima-
207
L
gen amenazante de padre-madre, cambiaron de nuevo
despus de la interpretacin de sus fantasas sexuales de
sumisin como una defensa contra la ira subyacente que
suscitaba esa imagen sdica de padre-madre.
Entonces la relacin en la transferencia se volvi pre-
dominantemente maternal: me experimentaba como fro
y exigente, con caractersticas relacionadas con lo que
reclamaba la madre en cuanto a limpieza y trabajo, y con
la desconfianza y prohibicin de la mujer respecto de los
impulsos sexuales. Result claro que un estancamiento de
varios meses en el segundo ao del tratamiento haba
reflejado rasgos masoquistas tambin evidentes en la
situacin laboral y en la vida social del seor G. Esas ten-
dencias masoquistas eran una defensa contra una profun-
da agresin oral a la madre, condensada, en un nivel an
ms profundo, en la rivalidad edpica respecto del padre.
En un renovado ciclo de miedo a sus impulsos sexua-
les, surgi que sus sentimientos homosexuales incluan
impulsos heterosexuales inaceptables para la madre, y
sentimientos sexuales desplazados de la madre respecto
del padre, los que a su vez tenan que ser rechazados debi-
do a la implicacin fantaseada de que ser un homosexual
significaba estar castrado. En su relacin conmigo, el
paciente pas de la resistencia pasiva, que haba sido su
arma habitual a lo largo de aos en su relacin con los
superiores en el trabajo, a la crtica abierta y a estallidos
de ira apenas controlados.
Despus de dos aos y medio de tratamiento, tres
sesiones consecutivas demostraron la existencia de un
cambio crucial que se haba producido en ese punto de su
psicoanlisis. En la primera de esas sesiones, el paciente
entr absorto y con la mirada distante. Despus de ten-
derse en el divn permaneci en silencio un momento, y
a continuacin dijo: "No me viene nada a la mente". Se
vea en su taller fijando las divisiones de una biblioteca
208
en la que estaba trabajando, y de modo inconexo describi
aspectos tcnicos de ese proyecto. Repiti varias veces que
de esa manera no iba a ningn lado, que hablar de ese
modo era intil, y al cabo de otro silencio conjetur que
yo deba de estar disgustado con l, por lo cual no poda
culparme. Su esposa se haba llevado a los nios a cenar
a un restaurante de comidas rpidas. Antes haba bajado
al stano para preguntarle si l quera ir, pero el paciente
le dijo que iba a terminar su trabajo. Despus se sinti
aliviado por estar solo, aunque asimismo culpable porque
no pasaba un tiempo suficiente con la familia. Tambin
se sinti aliviado porque no tena ganas de hablar con
nadie. Despus volvi a las referencias a su taller, a sus
herramientas, repitiendo que de esa manera no iba a nin-
gn lado y que el anlisis era un ejercicio intil. Con ese
tratamiento no consegua nada.
Le dije que l tema que yo me fastidiara porque no
me estaba proporcionando material til, as como podan
enojarse su mujer y sus hijos porque no demostraba nin-
gn inters por ellos. Agregu que la sensacin de que no
me estaba dando nada le resultaba penosa, y que l pen-
saba que el tratamiento no vala la pena porque esa sen-
sacin aliviaba sus sentimientos de culpa respecto de m.
Tambin me pregunt si su sensacin de alivio por no salir
con los hijos y la mujer no reduca sus sentimientos de cul-
pa respecto de ellos.
Al cabo de un breve silencio, el seor G dijo que saba
todo eso, pero y qu? Hubo un silencio prolongado. Des-
pus agreg: "Usted no me est ayudando de ningn
modo". Otro silencio. Al cabo de dos o tres minutos, el
paciente dijo que con mi silencio yo lo estaba castigando.
Permaneci callado unos minutos, y a continuacin
dijo que se haba vuelto a masturbar delante del espejo.
Haba planeado atarse y masturbarse mientras se obser-
vaba en ese estado, pero no le haba resultado tan satis-
209
factorio como sola serlo. Con alguna vacilacin, agreg
que mientras se masturbaba haba fantaseado que era el
lder de un grupo de pandilleros que irrumpan en un
nightclub y destruan las lmparas, los muebles, las copas
y los platos, hasta que toda la pista de baile quedaba
cubierta de vidrios rotos. Entonces la pandilla obligaba
a punta de pistola a todas las parejas a desnudarse y bai-
lar sobre los trozos cortantes, y l poda eyacular con gran
placer.
El seor G cay en otro silencio. Pareca considerable-
mente perturbado, y le pregunt en qu estaba pensando.
Respondi que se senta muy avergonzado por lo que aca-
baba de contarme. Crea que mi silencio indicaba mi dis-
gusto; l mismo estaba disgustado con esa fantasa. Le
observ que me atribua su propia autocrtica, y que en
la dureza de su autocondena yo senta la actitud de la
madre, la que de nio no slo le haba prohibido mastur-
barse, sino que constantemente le recordaba que ella
detestaba todo lo que tuviera que ver con el sexo. El seor
G repiti que ya no lo satisfaca atarse como prerrequisito
para disfrutar mientras se masturbaba frente al espejo,
y que haba experimentado una sensacin de libertad y
de excitacin intensa con su fantasa de poder, de tener
el control de todas las parejas desnudas en la pista de bai-
le del nightclub.
Le seal que esa fantasa pareca diferente de su fan-
tasa masturbatoria habitual, en la que un hombre pode-
roso con msculos fuertes lo sostena en sus brazos, mien-
tras l acariciaba el pene del hombre y su propio pene al
mismo tiempo. Ahora -continu-, pareca excitarlo una
sensacin de poder que resida en l mismo, y la fantasa
de inmiscuirse poderosamente en los contactos sexuales
de parejas de hombres y mujeres. El seor G agreg de
inmediato que tambin haba tenido la fantasa de que,
como las parejas deban bailar con los pies desnudos sobre
210
una pista cubierta de trozos de vidrio, el dolor que iban
a experimentar obstaculizara su excitacin sexual, y nin-
guno de los hombres podra mantener la ereccin. Los
hombres se sentiran avergonzados por ese fracaso y esa
humillacin; cada una de esas personas, mientras danza-
ba en pareja, se sentira avergonzada por estar en los bra-
zos de otra. Despus de un breve silencio aadi que ya
no tema que yo lo criticara o estuviera disgustado con l.
Dijo que a menudo se senta inseguro y experimentaba
resentimiento ante cualquier exhibicin abierta de inti-
midad sexual entre un hombre y una mujer. A continua-
cin se refiri a una pareja que l y su mujer conocan;
en sesiones anteriores haba manifestado una gran admi-
racin por el hombre, al que encontraba sexualmente
atractivo. Ahora agreg que la actitud natural y segura
de ese amigo respecto de la esposa a menudo haca que
l (el paciente) se sintiera inseguro, en peligro o inadecua-
do en relacin con su propia mujer. Hubo otro breve silen-
cio, y llegamos al fin de la sesin.
La sesin del da siguiente se inici con silencio y las
actividades del seor G en su banco de carpintero. Su voz
monocorde presentaba un contraste sorprendente con la
intensidad con la que haba hablado al final de la sesin
anterior. Despus de unos minutos, le pregunt si acaso
tema que yo lo criticara de nuevo por su repeticin mon-
tona del tema convencional que l consideraba propio de
las sesiones vacas o dilapidadas. Despus de un breve
silencio, el seor G manifest que tena su fantasa habi-
tual de estar en los brazos de un hombre fuerte y mascu-
lino. Pensaba que yo mismo careca de atractivo sexual:
era bajo, calvo, totalmente asexual. Pero, agreg, en cierto
sentido l tambin era asexual. No obstante, senta que
respondera sexualmente a un hombre fuerte y atltico.
Retom el tema de sus actividades en el taller, y des-
pus pas a hablar de problemas de la oficina. Tena una
211
clara sensacin de que dos de sus subordinados se mos-
traban muy amistosos con l, de un modo que le pareca
burln. Para asegurarse de que le demostraranl!espeto,
necesitaba mantenerlos a distancia. Eventualmente les
daba una mala contestacin para demostrarles quin era
el que mandaba.
Le coment que sus descripciones montonas del tra-
bajo de carpintera estaban destinadas a mantenerlo a
distancia de m. Le record su sensacin de excitacin y
alivio cuando comparti conmigo sus fantasas sexuales,
al final de la sesin anterior. Le suger que tema que una
relacin abierta conmigo significara para l una potencial
sumisin sexual. Por lo tanto, tena que mantener la dis-
tancia y asegurarse de que slo se sentira atrado sexual-
mente por un hombre de fsico poderoso, de aspecto total-
mente distinto del mo. Al fantasear sobre ser protegido
por un hombre clido y fuerte, se defenda de que yo lo
sedujera sexualmente y del peligro de estar bajo mi con-
trol como autoridad sdica.
El seor G permaneci en silencio, mientras su ten-
sin aumentaba visiblemente. Al cabo de unos momentos,
agregu que quiz me experimentara como a alguien que
se mantena a distancia de l por sospechar que era desa-
fiante, del mismo modo que l se mantena por esa razn
a distancia de sus subordinados. Y tambin me pregunt
si tema de nuevo que yo pudiera despreciarlo porque
hablaba de sus fantasas sexuales.
El seor G dijo que despus de la sesin anterior se
haba sentido avergonzado, como un niito que hubiera
contado su fantasa de ser un superhombre, un gran
gngster. Lo consideraba ridculo; la dolorosa verdad era
que envidiaba a las parejas que podan disfrutar del sexo.
Despus de un breve silencio dijo que odiaba a su jefe, un
necio pomposo y jactancioso. Describi con algn detalle
un encuentro de trabajo en el cual, por lo menos una vez,
212
se le enfrent y le demostr que estaba equivocado. Hubo
otro silencio, y volvi al tema de la carpintera, de sus
herramientas y de un mecanismo para construir un com-
partimiento oculto en la biblioteca. Dijo que disfrutaba
mucho con su control de ese pequeo mundo del stano.
Incluso los hijos saban que no tenan que acercarse all.
Permaneci en silencio unos minutos; despus me confes
que se haba reservado algunas asociaciones que tuvo des-
pus de contarme la fantasa masturbatoria del nightclub.
La amenaza a punta de pistola a las parejas que bailaban
le record un sueo de varias semanas antes, en el cual
era comandante de un campo de concentracin nazi mien-
tras yo, uno de los prisioneros, trataba de escapar, y l
estaba presto a dispararme.
Por otra parte, la noche anterior haba soado que
tena relaciones sexuales con un hombre robusto que lo
sostena mientras l le acariciaba su gran pene; al mirar
al rostro del hombre, result que era el jefe. En el sueo
tena mucho miedo de que descubrieran su homosexua-
lidad, o de quedar sometido para siempre al jefe, que ya
conoca su secreto.
Le dije que quizs haba temido hablarme de la aso-
ciacin de ese sueo con la fantasa del nightclub porque
se trataba de una expresin directa de su deseo de con-
trolarme a punta de pistola y someterme sdicamente. La
fantasa era la inversin de la experiencia del sueo, en
el cual el jefe lo chantajeaba despus de descubrir su
homosexualidad. Agregu que era como si tuviera que
controlarme a punta de pistola o verse amenazado por la
posibilidad de que yo hiciera lo mismo con l. Aad que
quiz se senta muy angusti3:do porque ya no era seguro
que una relacin sexual con un hombre poderoso lo pro-
tegera de esas interacciones violentas con la autoridad
masculina; ser seducido sexualmente significaba caer en
la trampa de una autoridad poderosa.
213
El seor G experiment de pronto un intenso dolor de
cabeza y palpitaciones -una sensacin de presin en el
pecho y dificultad para respirar-. Le ped que tratara de
seguir dicindome lo que le pasaba por la mente, y l
record una pelcula en la que un asesino sdico que tena
encerrada a una mujer, torturaba a un detective sorpren-
dido por l mientras trataba de liberarla. El paciente tuvo
entonces la fantasa de golpear y patear a un anciano
impotente tendido en el suelo. Despus permaneci en
silencio, con un aspecto muy tenso.
Le dije que l tema ser destruido si se atreva a desa-
fiar a una poderosa autoridad masculina, y que estaba
identificndose con el detective de la pelcula, torturado
por un asesino sdico al tratar de liberar a una mujer.
Tanto en la fantasa del nightclub como en su recuerdo
de la pelcula intentaba convertirse l mismo en un hom-
bres poderoso, que anulaba el control de otros hombres
sobre las mujeres pero no se animaba a desear de modo
directo a ninguna mujer; slo poda hacerlo vicariamente,
en la forma de los hombres que bailaban con mujeres y
del detective que trataba de liberar a una vctima. Ade-
ms le tena miedo a su propia fantasa de golpear y pa-
tear a un anciano, que representaba la destruccin de la
autoridad masculina peligrosa.
El seor G record incidentes sobre los que ya haba
hablado antes. Cuando an no tena cinco aos, el padre,
enojado porque haba sido desobediente, lo encerr en un
coche, y l rompi la ventanilla con su pala de juguete.
Tambin record que en una ocasin el padre cerr de gol-
pe la puerta del coche y le apret un dedo; l tuvo la fan-
tasa de que se lo haba hecho adrede para cortarle los
dedos. Y tambin record el miedo que tena a pelearse
con los chicos en la escuela, porque la madre le haba
advertido que si se fracturaba un dedo no podra volver
a tocar el violn.
214

j
!
El seor G dijo que quera interrumpir la sesin, y
pregunt si poda irse antes. Agreg que le haba faltado
tiempo para contarme que en el fin de semana anterior
haba disfrutado de las relaciones sexuales con la esposa
mientras tena fantasas sdicas de romper otras parejas
sexuales. Haba sido una experiencia intensamente pla-
centera, aunque, desde luego, la mujer ignoraba por com-
pleto la naturaleza de las fantasas de l. Finalmente
coment que se senta muy angustiado, y con ello termin
la sesin.
En la sesin del da siguiente, el seor G pareca muy
tenso. Dijo que se haba sentido muy angustiado despus
de dejar el consultorio el da antes y durante toda la
noche, aunque no saba qu era lo que tena.
Despus de un silencio tenso de unos minutos, dijo que
pensaba en el jefe, y describi una reunin del personal,
realizada la tarde anterior y dirigida por ese hombre. El
ya estaba ansioso al llegar all, y se empez a sentir
mucho peor durante la reunin, cuando el jefe "machac"
sus opiniones sobre la empresa. El paciente se explay en
la crtica de los modales dictatoriales con los que el jefe
impona sus ideas, actuando con un entusiasmo totalmen-
te artificial que no convenci a nadie. Estaba claro que al
margen de las apariencias, disfrutaba sdicamente al afir-
mar su dominio sobre el personal reunido. El jefe, conti-
nu el seor G, era en realidad un personaje muy desa-
gradable, y el paciente perciba debilidad e inseguridad
en el fondo de esos modales altaneros y controladores. El
seor G estaba seguro de que el jefe era dbil, inseguro,
indecente e impulsivo en su vida privada.
El seor G haba mencionado en una sesin anterior
que no le gustaba la esposa del jefe, pero senta curiosidad
por saber cmo se llevaba con el marido. De nuevo la des-
cribi como una mujer gritona, vulgar, dominante, que
explotaba la posicin del esposo para darse importancia.
215
No era sorprendente que el jefe fuera un hombre sdico
y dominante en la oficina: en el hogar tena que ser dcil
y sumiso con la esposa, aunque experimentara un profun-
do resentimiento contra ella. Mientras el paciente habla-
ba, parecan aumentar su ira y su disgusto. Al final excla-
m que no saba si estaba encolerizado con ella, o
simplemente le tema. Pensativamente, coment que su
propia esposa era mucho ms buena. El sera incapaz de
soportar a una mujer como la del jefe. Quiz para estar
casado con esa mujer obviamente tirnica haba que tener
fuerza; quizs l haba subestimado la fuerza del jefe.
Le record el sueo del que me haba hablad.o el da
anterior, en el que tena relaciones sexuales con un hom-
bre dotado de un gran pene que result ser el jefe. Le
seal que haba empezado a sentirse angustiado al
expresar su miedo a que, habindolo sorprendido en un
acto homosexual, el jefe aprovechara ese conocimiento
para controlarlo, chantajearlo y obtener su sumisin. Aa-
d que me pareci incluso ms angustiado despus de mis
comentarios sobre el sueo, en particular despus de que
le suger que se senta angustiado porque ya no poda
decidir si la relacin homosexual con un hombre poderoso
lo protegera o, por el contrario, lo arrojara a una posicin
extremadamente peligrosa frente a la autoridad mascu-
lina.
El seor G dijo que el recuerdo de ese sueo le disgus-
taba, en cuanto el pene enorme le corresponda al jefe.
Declar que tema no poder controlar su ira con el jefe,
enfurecerse con l y atacarlo en pblico, lo que amenaza-
ra su futuro en la empresa. Pero no saba si se senta ms
colrico con el jefe o disgustado consigo mismo por haber
tenido pensamientos sexuales (as fuera en sueos) rela-
cionados con ese hombre. Insisti en la repugnancia que
senta por la imagen del pene que en el sueo le haba
resultado sexualmente atractivo.
216
De pronto el seor G pareci conmovido y perturbado.
Con el gesto de haber recordado algo, dijo que pensaba
que yo me haba alineado con el jefe en mi interpretacin
del sueo. Lo aterraba el hecho de que yo me hubiera ubi-
cado en la misma categora de los hombres con autoridad.
Nunca me haba tenido tanto miedo. En ese momento sin-
ti que yo hablaba con una voz autoritaria, una voz que
asoci con la del jefe, y despus del final de la sesin ante-
rior haba tenido el pensamiento fugaz de que yo podra
utilizar contra l mi conocimiento de su homosexualidad.
Pero de inmediato se tranquiliz: pens que yo nunca lo
hara, y que l poda estar totalmente seguro de m. Sin
embargo, se volvi a preguntar si yo era realmente tan
bondadoso. Y por la noche, al irse a dormir, se sinti muy
angustiado, insomme, descontrolado y realmente depen-
diente respecto de su terapeuta. Podra yo ayudarlo a
desembarazarse de esa angustia? Poda l realmente con-
fiar en m?
Romp el largo silencio que hubo a continuacin pre-
guntndole en qu pensaba. Haba pensado que yo nunca
le pareca atractivo como hombre. Sin embargo, en ese
momento me vea como en una extraa alianza con su
jefe, y aunque adverta que esto era absurdo, no se senta
seguro. Tambin le pareca que lo que yo le haba dicho
en la sesin anterior lo privaba de su seguridad, de su fan-
tasa de estar en los brazos de un hombre fuerte que lo
confortaba. Este era el ingrediente esencial de su excita-
cin sexual con los hombres fuertes; si no poda confiar
en eso, estaba completamente desprotegido.
El paciente reiter su miedo a que el jefe fuera un
hombre potencialmente cruel, y que, si l llegaba a pro-
vocarlo, podra perder el empleo y tener que abandonar
la ciudad. Ese sera el fin de su anlisis y un desastre
para su familia. Ante esto, yo sera totalmente impotente;
no podra protegerlo ni hacer nada por l. En este punto
217
volvi a aumentar su angustia, que en los minutos ante-
riores pareca haber decrecido.
Le dije que en apariencia oscilaba entre dos alterna-
tivas igualmente aterradoras: o bien yo me aliaba con el
jefe, era peligroso y poderoso como ste, explotaba sdi-
camente mi conocimiento de su homosexualidad y lo daa-
ba de algn modo, o bien yo era dbil e impotente, como
l mismo se experimentaba en ese momento.
El seor G respondi que la noche anterior haba pen-
sado que yo era un buen hombre pero muy dbil, y que
el problema era el conflicto en el trabajo, su jefe poderoso,
respecto de lo cual yo no poda ayudarlo. Pero era cierto
que se haba angustiado antes de eso, al experimentarme
como un aliado del jefe. De hecho, en cierto momento
haba casi confundido mis propios modales con los del jefe:
eso era realmente aterrador. Y ahora tema que yo inter-
pretara como un ataque lo que me estaba diciendo, porque
yo era como el jefe, pero realmente no quera atacarme
en absoluto.
Despus de un breve silencio, el paciente manifest que
su esposa no saba nada de todo esto. Sera muy bueno
poder confiar en ella y contarle sus problemas, pero no se
atreva a hacerlo, porque para la mujer representara un
terrible shock. Lo ms espantoso era no saber lo que pen-
saba algn otro: record los estallidos de ira de su padre
y del jefe. Si uno sabe lo que va a venir, resulta menos
temible. Agreg que a menudo observaba con angustia el
rostro del jefe, sintiendo repulsin y miedo. Quizs el jefe
se sintiera inseguro cuando l, el seor G, lo observaba tan
intensamente. As llegamos al final de la sesin.
Estas sesiones iniciaron una serie de fantasas sdicas
en las que yo era controlado y torturado. La fantasa de
entrometerse en mis relaciones sexuales con mi esposa se
fueron convirtiendo en una expresin ms directa de los
incidentes de la escena primaria. Durante el cuarto ao
218
1
l
l
1
1
j
de este anlisis, los miedos al triunfo sobre los rivales en
el trabajo aparecieron conectados con el miedo a los pro-
pios impulsos sdicos. Las resistencias transferenciales,
que en gran medida haban desaparecido en la segunda
parte del tercer ao, volvieron a emerger. El paciente pre-
sent de nuevo "resistencia pasiva", negndose a asociar
libremente o a escuchar las interpretaciones.
La elaboracin gradual de estas resistencias provoc
el surgimiento de numerosos recuerdos y fantasas sobre
los esfuerzos del padre tendientes a obligarlo a aceptar
un trabajo que el paciente odiaba; tambin rememor
fuertes sentimientos conscientes de ira y triunfo por haber
escapado del control paterno. En las fantasas homosexua-
les se orientaba por completo a controlar y subyugar a
otros hombres. Al mismo tiempo mejor su vida sexual,
y por primera vez pudo ser ms sexualmente agresivo con
la esposa, sin fantasas sdicas durante la cpula. Su inse-
guridad con las mujeres, porque ellas representaban a la
madre deseada sexualmente y suscitaban miedo a una
destruccin vengativa por parte del padre, se convirti en
el tema principal del final del anlisis. Esto gener una
importante revisin de las actitudes del paciente, no slo
respecto de sus experiencias sexuales con la esposa sino
tambin en relacin con las mujeres en general, y con la
moral. Este cambio condujo a su vez a la aceptacin gra-
dual de una libertad sexual interna.
Durante el ltimo semestre del anlisis, las fantasas
homosexuales desaparecieron casi por completo, y el inte-
rs sexual del paciente y su capacidad para obtener gra-
tificacin con la esposa adquirieron caractersticas nor-
males. Por primera vez comenz a funcionar bien en el
trabajo y a disfrutar realmente con l. Desapareci su pro-
yeccin de larga data sobre la esposa de las actitudes
prohibitivas maternas con respecto a todas las manifes-
taciones de la sexualidad.
219
DISCUSIN
He escogido estos dos casos, el de una paciente lmite
y el de un paciente neurtico, para ilustrar los diferentes
modos en que pueden desplegarse los conflictos intraps-
quicos inconscientes. En la seorita F se haba desarro-
llado de forma gradual un conflicto entre un s-mismo
sdico, grandioso, primitivo, y un s-mismo fragmentado,
al principio inaccesible, normal y dependiente, en el con-
texto de una destruccin casi total de la capacidad para
las relaciones objetales que no fueran explotativas y des-
tructivas. En el seor G, la activacin de conflictos inter-
sistmicos (una lucha entre un supery restrictivo, prohi-
bitivo, y derivados pulsionales sexuales reprimidos y
oral-dependientes) se produjo gradualmente en el contexto
de relaciones objetales internalizadas especficas, reavi-
vadas en la transferencia.
Ambos casos ilustran la gradual clarificacin, confron-
tacin e interpretacin de las pautas transferenciales
dominantes, el valor de esas pautas para clarificar la
estructura interna de la enfermedad, el desarrollo del
cambio en dichas pautas y la dependencia de los cambios
sintomticos y conductuales en la vida del paciente res-
pecto de los cambios de esas pautas transferenciales. El
material clnico tambin ilustra acerca del tiempo nece-
sario para lograr el diagnstico de las transferencias
dominantes y sus implicaciones dinmicas. Adems -y
esto es lo ms importante- permite ver de qu modo el
cambio intrapsquico puede detectarse primero como par-
te del proceso psicoteraputico, en la relacin del paciente
con el analista. Por otro lado, estos casos ilustran la
importancia de medir la patologa significativa caso por
caso, en lugar de basarse en listas normalizadas de sn-
tomas; tambin sugieren la posibilidad de operar en cada
caso individual con unas pocas pautas de interaccin pre-
220

1
.l
dominantes en la transferencia, aprovechando su relacin
con la aparicin del cambio estructural; vemos adems
que es posible poner a prueba el desarrollo del insight en
los puntos de cambio de esas pautas transferenciales pre-
dominantes.
A mi juicio, el cambio estructural especfico del trata-
miento psicoanaltico se produce en primer lugar en la
transferencia, y su relacin con el insight puede evaluarse
poniendo en el foco la relacin entre la introspeccin y el
cambio conductual. Ambos casos ilustran la relacin que
existe entre la repeticin en la transferencia de relaciones
objetales internalizadas del pasado y la capacidad para
establecer nuevos tipos de relacin con el analista y con
los otros de la vida externa del paciente. Los pacientes con
psicopatologa severa no padecen simplemente de una fal-
ta de relaciones objetales buenas, sino tambin de rela-
ciones objetales pasadas inconscientes conflictivas y gene-
ralizadas, que el paciente necesita comprender por medio
de su activacin controlada en la transferencia, y que pue-
de llegar a abandonar adquiriendo una comprensin cog-
nitiva y emocional de ellas cuando se reactivan.
Estas consideraciones tambin apuntan a la natura-
leza irrisoria de las "formulaciones dinmicas" en la etapa
inicial del psicoanlisis o de la psicoterapia prolongada de
pacientes con problemas caracterolgicos. graves. Esas
hiptesis iniciales por lo general relacionan la psicopato-
loga presente con supuestos conflictos intrapsquicos
inconscientes, y stos, a su vez, con sus supuestos ante-
cedentes (conflictos infantiles patgenos con los objetos
parentales). El material de casos, no obstante, ilustra el
problema que plantean esas hiptesis; el pleno desarrollo
de las pautas transferenciales significativas lleva tiempo
y, adems, en la psicopatologa grave hay que clarificar las
relaciones internas presentes de las pautas transferencia-
les dominantes, antes que puedan establecerse de modo
221
significativo las conexiones de cada pauta con el pasado.
Slo en las etapas avanzadas del tratamiento es posible
aclarar totalmente las relaciones objetales patgenas
inconscientes. Como lo he sealado en los captulos ante-
riores, cuanto ms grave y regresiva es la psicopatologa
del paciente, ms indirectas y complejas son las conexiones
entre la estructura presente de la personalidad, la historia
gentica y los desarrollos reales del pasado.
La interpretacin de las pautas conductuales esceni-
ficadas en la transferencia debe suscitar poco a poco la
curiosidad del paciente por los aspectos rgidos, repetitivos
y obligatorios de su conducta, y proveerle una nueva com-
prensin de los cambios en las pautas transferenciales,
en el contexto del examen conjunto con el analista de la
interaccin en las sesiones. El aprendizaje del paciente
sobre s mismo emerge en el contexto del examen siste-
mtico de los paradigmas transferenciales, y en algn
punto la nueva comprensin debe llevar a un cambio del
carcter obligatorio de ciertas pautas, a una quiebra real
de su rigidez y a la emergencia de una conducta nueva,
inesperada, seguida por una exploracin ulterior relacio-
nada con el significado inconsciente de esa nueva conduc-
ta y con el abandono de la secuencia conductual antes
obligatoria. Por lo tanto, el insight y los cambios en la
transferencia estn ntimamente ligados, y la transferen-
cia por el paciente del conocimiento adquirido en este con-
texto a su conducta de fuera de las sesiones, es una impor-
tante confirmacin adicional de que se est produciendo
un cambio estructural.
Pero, en qu difiere ese cambio conductual, primero
en las sesiones y despus en la vida externa del paciente,
respecto del cambio inducido conductualmente en la psi-
coterapia de apoyo, o incluso en las tcnicas de modifica-
cin conductual? Despus de todo, las nuevas formulacio-
nes cognitivas compartidas por el terapeuta con el
222
paciente pueden emerger en muchos tratamientos que no
sean de orientacin psicoanaltica. A mi juicio, el aspecto
especfico de la relacin entre la interpretacin y el cambio
estructural es la aparicin de nueva informacin propor-
cionada espontneamente por el paciente, en el contexto
de la exploracin de la transferencia, informacin sta que
indica una nueva comprensin de su conducta presente
y tambin de sus lazos con las otras experiencias, tanto
presentes como pasadas. El paciente experimentar un
cambio en su autopercatacin y en sus relaciones internas
con los otros, y lo sorprender la naturaleza de lo que
experimenta -inesperada para l y para su analista-.
Es ejemplo de esta informacin nueva e inesperada el sue-
o de la primera paciente en el que ella gaseaba a los
internados de una residencia para ancianos, en colusin
con el director del e.stablecimiento; tambin lo es la fan-
tasa masturbatoria del segundo paciente, de la irrupcin
de la pandilla en un nightclub.
El carcter impredecible, la emergencia espontnea de
la nueva informacin, la expansin de la comprensin
como precondicin de los cambios transferenciales y la
ampliacin de ese cambio y esa comprensin a otras zonas
de la conducta del paciente, son los rasgos que diferencian
el insight derivado de la interpretacin de otros cambios
inducidos cognitivamente en la comprensin del paciente,
y de la aquiescencia del paciente a las instrucciones direc-
tas del terapeuta para obtener un cambio conductual. La
reconstruccin de las partes significativas del pasado pue-
de ser una consecuencia importante de la adquisicin y
el desarrollo espontneos e impredecibles de nuevos cono-
cimientos sobre s mismo por medio de la introspeccin.
Pero al principio del tratamiento esto vale sobre todo para
los pacientes con estructura neurtica de la personalidad,
y no para los que presentan una patologa caracterolgica
grave.
223
Finalmente, todo insight significativo debe expresarse
en la preocupacin del paciente por sus conflictos presen-
tes, en su motivacin para cambiar y en una autoexplora-
cin ulterior. En contraste, ni las especulaciones puramen-
te intelectuales, en las que el paciente acta como su
propio analista (en las estructuras narcisistas) o se somete
de modo obediente a las teoras del profesional, ni la trans-
ferencia caracterizada por una fuerte identificacin con
ciertas concepciones del terapeuta, satisfacen los criterios
que he descrito (es decir, primero la exploracin del sig-
nificado de una secuencia caracterstica de conductas en
la transferencia, un cambio consiguiente en esa secuencia
conductual, el desarrollo de un nuevo conocimiento basado
en ese cambio, una expansin del cambio conductual, y su
transferencia a otras zonas de la vida junto con su com-
prensin de stas). Tampoco satisface estos criterios el goce
por parte del paciente de fantasas primitivas y asociacio-
nes del proceso primario, o de afectos difusos e intensos
disociados de cualquier preocupacin por s mismo.
Wallerstein (comunicacin personal), al discutir una
versin anterior de este captulo, me subray la importan-
cia de "desarticular" los criterios fundados en los resul-
tados del cambio estructural logrado, respecto de los r i ~
terios que atienden al proceso que ha generado el cambio.
Slo as podremos evaluar si el psicoanlisis y la psico-
terapia psicoanaltica generan verdaderamente cambios
especficos que difieren cualitativa y/o cuantitativamente
de los cambios que logran otros procedimientos. Yo he
puesto nfasis en los criterios del proceso, en el sentido
de que evalan el cambio estructural por medio de las
pautas predominantes de la transferencia. Creo que los
cambios que se ven en el proceso teraputico deben gene-
rar un cambio estructural en el resultado, y sugiero los
siguientes criterios de resultado.
En los pacientes con organizacin neurtica de la per-
224
"!;
sonalidad, el cambio estructural debe ponerse de mani-
fiesto por los fenmenos siguientes: un concepto ampliado
del s-mismo, la inclusin en la experiencia del s-mismo
de impulsos pulsionales antes disociados o reprimidos,
una tolerancia acrecentada a experiencias emocionales
antes rechazadas en uno mismo y los dems, una perca-
tacin ampliada de pautas caracterolgicas antes autom-
ticas y una reduccin de la rigidez de esas pautas. En los
pacientes con organizacin lmite de la personalidad, el
cambio estructural debe ponerse de manifiesto en la inte-
gracin del autoconcepto y los conceptos de los otros sig-
nificativos, en una correspondiente integracin de estados
afectivos antes disociados o escindidos (de modo tal que
la experiencia y la expresin afectivas se enriquezcan y
moderen) y en una capacidad acrecentada para la empata
con uno mismo y los otros, y para establecer relaciones
discriminativas profundas con ellos.
En cuanto a la cuestin de si el descubrimiento de los
conflictos intrapsquicos conduce a la reconstruccin del
pasado inconsciente o a una reorganizacin estructural de
la percepcin inconsciente del pasado con la que el pacien-
te entr en el tratamiento, en la actualidad las opiniones
estn divididas. La transformacin de un mito del pasado
en otro mito inducido por el analista, en tanto opuesta a
la organizacin y reorganizacin espontneas de la infor-
macin acerca del pasado, que se producen en puntos cru-
ciales de ruptura de las pautas transferenciales rgidas
en el contexto de la interpretacin y el insight, se podra
explorar experimentalmente en las investigaciones que
vinculan la evaluacin del proceso a los estudios de resul-
tados. La estabilidad del cambio se podra explorar com-
parando los cambios inducidos por medios de apoyo con
los derivados de las transformaciones espontneas de la
transferencia.
Otra consecuencia de lo que he dicho sobre el cambio
225
estructural es que su evaluacin debe idealmente derivar-
se de una evaluacin individualizada del proceso, y slo
secundariamente de la evaluacin del cambio de "varia-
bles estructurales" relativamente no especficas, tales
como las "funciones yoicas", "las relaciones objetales" y
aspectos no especficos de la fuerza del yo (tolerancia a la
angustia, control de los impulsos, etctera). Un problema
importante relacionado con las funciones y las estructuras
yoicas es su tendencia a variar en conjunto, en tal medida
que tienden a colapsar en un nico gran factor, la "fuerza
del yo" (Kernberg y otros, 1972); la fuerza del yo, a su vez,
est ntimamente relacionada con la gravedad de los sn-
tomas. Bien podra ser que la severidad de los sntomas
y de la patologa del carcter influyan en las funciones
yoicas a tal punto que la mejora sintomtica y el cambio
conductual se reflejen tambin de modo no especfico en
las funciones yoicas mejoradas. Este problema ha obse-
sionado a los investigadores en la psicoterapia psicoana-
ltica; apunta a la importancia de vincular la investigacin
sobre los resultados a la investigacin sobre el proceso.
En contraste, el foco en el proceso, en los cambios sig-
nificativos en la transferencia, permite delinear de modo
ms especfico el cambio estructural y responder a inte-
rrogantes concretos, como el de si el paciente experimenta
una "cura transferencia}" (es decir, presenta cambios sin-
tomticos conductuales como consecuencia de la gratifi-
cacin de la transferencia) o un cambio estructural. En
este contexto puede ponerse a prueba si el cambio estruc-
tural que se obtiene con el psicoanlisis es ms duradero
que el cambio logrado de otro modo.
Pienso que estas consideraciones apuntan a algunos
importantes desarrollos de la investigacin psicoterapu-
tica sobre el cambio estructural. Me refiero a los estudios
de Luborsky y Horowitz. Luborsky (1977) ide un mtodo
denominado "mtodo del tema de la relacin conflictiva
226
nuclear", que evala comparativamente, por medio del
anlisis del contenido, las interacciones del paciente con
las personas significativas en sesiones anteriores y ulte-
riores del tratamiento. Este autor ha demostrado que los
pacientes que mejoran, en contraste con los que no lo
hacen, dan pruebas de algn dominio de esos temas. Aun-
que ste es slo un enfoque inicial, aunque estimulante,
para abordar el concepto del cambio estructural en los tr-
minos del cambio de las pautas transferenciales predomi-
nantes, adquiere una significacin adicional en vista de
las observaciones de Luborsky en el sentido de que en
cada tratamiento psicoteraputico slo se activan unas
pocas relaciones predominantes que reflejan los temas
conflictivos nucleares del paciente, de modo que la eva-
luacin de la estructura de la personalidad y del cambio
de la personalidad en los trminos de los desarrollos
transferenciales podran ser menos difciles de lo es-
perable.
Horowitz (1979) al describir el cambio significativo (en
la psicoterapia breve) como un cambio en la secuencia
(especfica del paciente) de los estados afectivos y cogni-
tivos que implican la activacin de las representaciones
del s-mismo y el objeto, y de los roles recprocos y los con-
flictos entre ellos, ha vinculado (creo que por primera vez)
un elaborado modelo contemporneo de las relaciones
objetales al anlisis experimental del cambio intrapsqui-
co. Aunque la aplicacin de esta metodologa a la inves-
tigacin de la psicoterapia prolongada an presenta
importantes dificultades, el estudio de Horowitz, adems
de sus aportes metodolgicos, conceptual y clnicamente,
constituye un paso importante en la direccin correcta.
Estoy firmemente convencido de la importancia de
diferenciar el tipo especfico de cambio intentado y/o indu-
cido por el psicoanlisis y la psicoterapia psicoanaltica
del cambio duradero generado por otros enfoques tcnicos.
227
Wallerstein (1986) ha sealado de modo convincente que
no todos los cambios que se obtienen en el tratamiento
psicoanaltico estn relacionados con el insight y la reso-
lucin de los conflictos. Aunque en el contexto de estos
desarrollos se puede producir un cambio estructural, tam-
bin se producen otros cambios, como parte de los fen-
menos de apoyo que pueden haber caracterizado el tra-
tamiento y constituyen sin duda aspectos de una vasta
mayora de psicoterapias expresivas y de apoyo. Parecera
que el cambio estructural se obtiene de muchos modos,
por medio de mltiples mecanismos. El cambio estructu-
ral especfico del psicoanlisis y la psicoterapia tiene que
evaluarse por medio de una investigacin de procesos cen-
trada en los desarrollos de la transferencia.
228
9. LA REGRESIN TRANSFERENCIAL
Y LA TCNICA PSICOANALTICA
CON LAS PERSONALIDADES INFANTILES
La categora de pacientes descrita en este captulo
est dentro del espectro de la organizacin lmite de la
personalidad que puede tratarse con psicoanlisis, pero
presenta problemas tcnicos particulares para el xito
teraputico. Ernst Ticho (1966) dijo alguna vez que tratar
a personalidades narcisistas con psicoanlisis era "heroi-
co". Yo afirmo lo mismo de la personalidad infantil. Hasta
hace ms o menos veinte aos, estos pacientes eran por
lo general considerados personalidades histricas. Easser
y Lesser (1965), Zetzel (1968) y yo mismo (1975) los
hemos visto como formas regresivas de la personalidad
histrica y de los denominados infantiles, histrinicos,
histeroides, o tipos 3 y 4 de Zetzel. En el captulo 4 ya
he desarrollado el tema del diagnstico diferencial de
estas personalidades; aqu me limitar a resumir sus
caractersticas destacadas, antes de examinar algunos
desarrollos tpicos que presentan en el curso del trata-
miento psicoanaltico.
Los pacientes con personalidad infantil tienen las tres
caractersticas que predominan en todos los pacientes
lmite: difusin de la identidad, mecanismos de defensa
primitivos y buena prueba de realidad. La difusin de la
identidad reduce su capacidad para la empata con los
229
dems, y para la evaluacin y la prediccin realistas de
su propia conducta y de la conducta de otras personas. En
consecuencia, presentan relaciones objetales altamente
conflictivas, aunque son capaces de comprometerse pro-
fundamente en relaciones duraderas (si bien caticas y de
aferramiento) con los otros significativos. Esta capacidad
para el compromiso profundo con los dems, aunque de
naturaleza altamente neurtica, diferencia a estos pacien-
tes de otros que tienen tambin una organizacin lmite
de la personalidad, tales como las personalidades narci-
sista, esquizoide y paranoide.
Como estos pacientes presentan un p_,redominio de
operaciones defensivas centradas en la escisin, revelan
menos mecanismos represivos que los tpicos de la per-
sonalidad histrica propiamente dicha. La inhibicin
sexual de esta ltima puede aparecer reemplazada por la
persistencia de tendencias infantiles perversas polimor-
fas, incluso en pacientes que definidamente no dan mues-
tra de perversin sexual. En esta conducta interpersonal
contradictoria, discontinua, catica, subyacen operaciones
de escisin.
Las personalidades infantiles presentan la labilidad
emocional y la calidad histrinica caractersticas de los
pacientes histricos, pero en todas sus relaciones objetales
y no especficamente en la relacin con parejas sexuales.
Tambin muestran la conducta extravertida, exhibicionis-
ta, de la personalidad histrica, aunque en este caso con
una calidad infantil, de afeI."ramiento, ms bien que er-
tica. Los pacientes infantiles dan la impresin de que la
seduccin ertica es un medio para gratificar necesidades
de aferramiento y dependencia, ms bien que necesidades
sexuales.
Desde un punto de vista psicodinmico, los pacientes
infantiles prasentan la condensacin de conflictos edpicos
y preedpicos caracterstica de la organizacin lmite de
230
la personalidad, pero con una acentuacin de los tipos pos-
teriores o avanzados de los conflictos edpicos, lo cual hace
que estn mucho ms cerca de la personalidad histrica
que todos los otros pacientes lmite.
Por cierto, se podra hablar de un continuo que va des-
de la personalidad histrica propiamente dicha hasta la
personalidad infantil propiamente dicha, modo de ver ya
implcito en la clasificacin por Zetzel (1968) de este sn-
drome en cuatro tipos (vase el captulo 4). A la luz de mi
experiencia ms reciente, puedo decir que la mayora de
estos pacientes son tratables con psicoanlisis; junto con
la personalidad narcisista, constituyen entonces las excep-
ciones importantes a la norma de que el psicoanlisis no
es apropiado para pacientes con organizacin lmite de la
personalidad. No obstante, para que el psicoanlisis est
indicado en el caso de una personalidad infantil es impor-
tante que el paciente presente por lo menos alguna moti-
vacin que lo impulse a tratarse, alguna capacidad para
la introspeccin emocional o el insight y para el control
de los impulsos; debe tener adems tolerancia a la angus-
tia y funcionamiento sublimatorio (aspectos no especficos
de la fuerza del yo). Estos requerimientos excluyen de la
consideracin para un eventual psicoanlisis al paciente
de tipo 4 de Zetzel, con manifestaciones no especficas de
debilidad del yo, acting out aparentemente incontrolable
y capacidad limitada para la reflexin realista sobre s
mismo.
Entre los tratamientos fracasados del proyecto de
investigacin psicoteraputico de la Fundacin Men:ninger
(Kernberg y otros, 1972), haba pacientes de este tipo. Me
he preguntado si lo que se ha descubierto desde entonces
sobre el tratamiento psicoanaltico de los casos lmite
podra quizs explicar esos fracasos. Por lo tanto, he dedi-
cado una considerable atencin y reflexin al tratamiento
psicoanaltico ms reciente y exitoso de pacientes que
231
podran caracterizarse como ubicados en la zona interme-
dia entre la personalidad histrica y la personalidad
infantil ms regresiva. A continuacin presento los aspec-
tos destacados de dos de tales casos, para ilustrar su
manejo tcnico.
LA SEORITA H
La seorita H, de poco ms de treinta aos, era una
experta empleada en un laboratorio de investigacin
industrial. Haba ingresado en el hospital a causa de una
depresin profunda y aguda, que no respondi rpidamen-
te a la medicacin antidepresiva; despus entr en trata-
miento porque estaba disconforme con su obesidad y sus
relaciones con los hombres. Consuma drogas y tena mie-
dos fbicos a manejar en autopistas y puentes. No careca
de atractivo, pero se vesta de un modo que exageraba su
obesidad (moderada). Explic que slo poda interesarse
por hombres inaccesibles. Por otra parte, s le interesaba
la gente en general, y tena amigos ntimos.
Despus de mucho vacilar, confes lo que consideraba
su sntoma ms serio: falsificaba deliberadamente los
resultados de su trabajo en el laboratorio, y despus rea-
lizaba experimentos que demostraban el error del descu-
brimiento falso que ella misma haba presentado antes.
Sus aportes reales a su especialidad fueron disminuyendo
dramticamente, porque trabajaba demasiado, hasta muy
tarde por la noche, para anular sus propias falsificaciones.
La evaluacin cuidadosa del funcionamiento de su super-
y en otras zonas de las tendencias antisociales revel slo
un breve perodo de robo en tiendas al principio de la ado-
lescencia; en otros sentidos, era escrupulosamente hones-
ta.
La paciente proporcion descripciones contradictorias,
232
incluso caticas, de sus amigos ntimos, de sus parientes
y de ella misma. Presentaba difusin de la identidad, un
predominio de operaciones defensivas primitivas, caos en
las relaciones con parejas sexuales y una multiplicidad de
sntomas neurticos: una tpica organizacin lmite de la
personalidad. La diagnostiqu como personalidad infantil
con rasgos masoquistas, pero su capacidad para las rela-
ciones objetales profundas y la ausencia de rasgos anti-
sociales (que no fueran el sntoma especfico en el trabajo)
y de manifestaciones no especficas de debilidad del yo,
parecan justificar que se intentara un tratamiento psi-
coanaltico.
La seorita H tena enormes dificultades para trans-
mitir una imagen realista de sus padres y de las dos her-
manas. Describa al padre como distante e inaccesible, fro
y replegado, y sin embargo clido e involucrado con ella
-de hecho, casi abiertamente seductor-. En el curso del
tratamiento la paciente record su propia conducta
sexualmente seductora con el padre. En realidad, poco
despus de iniciado el anlisis se vio que la seorita H no
tena en claro si ella haba sido seductora con el padre o
el padre con ella.
Me result casi imposible obtener una imagen de la
madre, que sigui siendo una presencia casi mtica duran-
te los varios aos que dur el anlisis. En contraste, la
imagen de una ta mucho mayor, que cumpli las funcio-
nes de figura materna, se destac muy pronto en el tra-
tamiento. La seorita H deca aorar la relacin infantil
con esa pariente clida, comprensiva y generosa.
En el tratamiento hubo largos perodos durante los
cuales la paciente presentaba material edpico, miedos y
deseos de ser seducida por m, que gradualmente se con-
virtieron en deseos de seducirme como figura paterna, con
un descubrimiento paralelo de culpa inconsciente disocia-
da y profunda por esta seduccin, expresada en pautas
233
autodestructivas en sus relaciones con los otros hombres
de su vida. De hecho, puede decirse que sus conflictos ed-
picos no se manifestaban en un equilibrio dinmico que
involucrara anhelos edpicos positivos inconscientes repri-
midos y sentimientos de culpa por ellos, sino en el acting
out de la culpa inconsciente por las relaciones buenas con
los hombres fuera del anlisis, y en una simultnea expre-
sin directa de conflictos relacionados con la seduccin
sexual y el miedo a ser rechazada en la situacin analtica
en s; estos desarrollos de dentro y fuera del anlisis se
daban escindidos, disociados uno de otro.
Al cabo de varios meses surgi un nuevo tema que
poco a poco ocup perodos significativos de la transferen-
cia. La seorita H mencion a una colega, X, que realizaba
tareas relacionadas con las de la paciente en el mismo
lugar de trabajo; se trataba de una mujer que la paciente
encontraba sumamente atractiva y que, al mismo tiempo,
era para ella una seria rival profesional en potencia. Gra-
dualmente desarroll fuertes sentimientos homosexuales
hacia X, junto con un intenso miedo a que X tratara de
robarle sus ideas para progresar en la carrera.
Tuve la impresin de que los miedos de la seorita H
a X tenan una calidad paranoide: X era una bruja horri-
ble, con poderes inusuales, dedicada a destruir a la
paciente arruinndole el trabajo, alterando los circuitos
electrnicos y haciendo maldades de muchos modos dis-
tintos. Intent aclarar en qu medida la paciente recono-
ca todo esto como realidad o fantasa, y la seorita H de
inmediato desconfi de mi actitud y mis intenciones. Con-
sider la posibilidad de que yo conociera a X o de que X
se hubiera acercado a m, con el designio de someterme
a su influencia. En cualquiera de los dos casos, la seorita
H se senta realmente amenazada por el hecho de que yo
pudiera convertirme en un enemig_o aliado a X.
Consider la posibilidad de que la paciente estuviera
234
1
proyectando sobre X y sobre m, en la transferencia, la
imagen de una madre amenazadora y vengativa, pero no
vea la manera de vincular esos desarrollos paranoides en
el "aqu y ahora" a aspectos significativos del pasado de
la paciente. De hecho, durante lapsos prolongados del
anlisis, a veces durante semanas, era como si la seorita
H no tuviera pasado, ninguna historia personal con la que
yo pudiera trabajar de modo constructivo o reconstructivo,
y como si todo se jugara en su relacin con X y conmigo.
Por cierto, a veces yo pensaba que la paciente poda ser
psictica. Los intentos de vincular esos desarrollos en la
transferencia al pasado de la paciente no slo fracasaban,
sino que tambin terminaban aumentando la confusin
de la sesin, de modo que, en ciertas sesiones, yo me sen-
ta como amenazado por una bruja loca que trataba de
transformar mis esfuerzos por comprender lo que pasaba
en un embrollo destructivo de mis propios pensamientos.
En este punto parece pertinente la caracterizacin que da
Bion (1959) de los ataques destructivos del paciente a todo
lo que parezca vincular un objeto con otro, como expresin
de la parte "psictica" de la personalidad. La situacin
analtica se volvi totalmente catica; yo experimentaba
en la contratransferencia (estaba siendo embrujado ... ) lo
que la paciente me deca que ocurra en su relacin con
X; al mismo tiempo, tanto ella como yo mismo en alguna
medida perdimos la capacidad para diferenciar la realidad
de la fantasa.
Deseara subrayar los efectos confusionales que tuvo
sobre m la rpida alternancia en el tratamiento de
"momentos locos" (en los que pareca continuar la "caza
de brujas", con la pregunta dominante de quin era el
cazador y quin la presa) y "momentos edpicos" (en los
que la seorita H se comportaba como un paciente neu-
rtico tpico: asociaba satisfactoriamente, explorando la
transferencia edpica positiva y la relacin con otras per-
235
sorras en el presente y el pasado, a la luz de esos desarro-
llos transferenciales).
Slo despus de muchos meses de clarificacin de estos
desarrollos transferenciales, yo pude interpretarle a la
seorita H que, con independencia de la realidad de la
conducta de X, la paciente haba proyectado sobre ella una
realidad interna de "loca bruja" que trataba de robarle sus
pensamientos, destruir su trabajo y su futuro; el poder de
esa "bruja" estaba relacionado con la intensa admiracin
que X despertaba en la seorita H, y en el atractivo sexual
que tena para ella. Esa misma "bruja" la obligaba a anu-
lar su propio trabajo creativo en el laboratorio. Slo enton-
ces emergieron recuerdos muy claros en los cuales la seo-
rita H perciba a la madre como intensamente protectora
y no obstante invasiva -controlaba a la paciente y le lea
el pensamiento-. Result manifiesto que la seorita H
siempre se haba sentido penetrada por esta imagen de
la madre. Le pareca que ya no poda confiar en su propio
cuerpo, en sus movimientos, su lenguaje, sus intenciones,
porque quizs en realidad representaban las intenciones
de la madre.
Entonces surgi la figura de la ta como una imagen
escindida de madre ideal, afectuosa pero no invasiva, que
toleraba la distancia sin castigar agresivamente a la hija.
La seorita H haba vivido con la percepcin fantaseada
o real de que, durante su niez, la madre no toleraba su
independencia o autonoma. El miedo a manejar en las
autopistas o sobre los puentes qued entonces aclarado
como miedo a caer presa de una madre que la castigara
con la muerte por intentar huir de ella corriendo en auto-
mvil. Pude analizar con la seorita H el modo como repe-
ta la relacin con la madre en su trato conmigo, experi-
mentndome como una madre-bruja que la atacaba
simultneamente en las sesiones y en su lugar de trabajo;
en otros momentos, sin tener conciencia de que lo haca,
236
se identificaba ella con esa madre invasiva, y trataba de
impedir que yo contribuyera con mi trabajo autnomo a
su comprensin y a su pensamiento independiente. Suger
que formaba parte de esta pauta la terrible confusin en
cuanto a si su rival estaba realmente creando una situa-
cin amenazante en el trabajo, o la seorita H slo lo fan-
taseaba. El anlisis de la identificacin de la paciente con
una madre-bruja primitiva, opresora, que se haba apo-
derado parasitariamente de su supery, condujo poco a
poco a la resolucin de sus propias refutaciones autodes-
tructivas de lo que ella misma descubra en el laboratorio.
En ese punto, la seorita H comenz a pensar con ms
libertad sobre lo que estaba sucediendo en el trabajo. Ella
y yo descubrimos, en el curso de una semana, que X esta-
ba de verdad tratando de socavar activamente la posicin
laboral de la paciente, hecho confirmado por pruebas pro-
cedentes de compaeros de trabajo.
En las etapas avanzadas de su anlisis surgi que la
sumisin interna, inconsciente, a una madre de la que no
poda diferenciarse, representaba el acting out de la culpa
edpica, la contracara escindida de sus fantasas y ape-
tencias edpicas conscientes en la transferencia. La seo-
rita H se volvi ms inhibida en la expresin de sus fan-
tasas sexuales relacionadas conmigo, y conscientemente
ms temerosa de su compromiso sexual con los hombres.
El anlisis evolucion hacia la evaluacin y elaboracin
de los conflictos edpicos y la ambivalencia respecto de los
progenitores.
LASEORAJ
La seora J, una pintora moderadamente exitosa de
poco ms de cuarenta aos, me consult, despus de
varios fracasos en su psicoterapia psicoanaltica, porque
237
haba odo que a m me interesaba la pintura; por lo tanto,
en su fantasa yo era un analista no perteneciente al esta-
blishment. Esta racionalizacin, un tanto dbil, de su deci-
sin de iniciar el tratamiento conmigo, se convirti en una
fuente de gran angustia para ella, cuando empez a temer
que yo envidiara su habilidad para pintar y que ello pusie-
ra en peligro el anlisis. La seora J sufra angustia
moderada, conflictos en su matrimonio (que era el terce-
ro), dificultades interpersonales con otras mujeres, pro-
longados perodos de parlisis en su trabajo y tendencias
leves de automutilacin. Se morda y mordisqueaba la
mucosa de los labios y la piel de la punta de los dedos,
adems de arrancarse compulsivamente el vello pbico.
Antes haba sido una fuerte bebedora, pero ese sntoma
ya estaba bajo control cuando inici su tratamiento con-
migo.
La paciente era hija nica de progenitores que, aun-
que alardeaban de sus antecedentes aristocrticos, haban
sufrido graves dificultades econmicas, por razones que
nunca fueron claras para ella. El resentimiento de la
madre por la incapacidad del padre para superar las difi-
cultades econmicas haba constituido un tema importan-
te de la niez de la seora J. Llegu a saber muy poco de
la madre: fue descrita como fuerte pero no intrusiva,
"siempre all" pero distante de la paciente. Como el padre
de la seora J haba vivido en Latinoamrica en su juven-
tud, lo mismo que yo, la paciente desarroll elaboradas
fantasas sobre mi personalidad, asocindola con la de l.
El padre apareca como una persona amistosa pero fr-
gil e incompetente, y la paciente explic que ella haba bus-
cado un hombre ms asertivo y eficaz en su propia vida.
No lo pudo encontrar; siempre haba terminado con hom-
bres fracasados, lo cual constitua una fuente importante
de su amargura. La hija de un matrimonio anterior de la
paciente cursaba la universidad y no viva con la madre;
238
la seora J la extraaba mucho. Pensaba que la ausencia
de la hija acentuaba sus dificultades con el esposo actual,
un hombre de negocios que no haba logrado mantener su
propia empresa y estaba trabajando para un ex competi-
dor. La seora J enseaba arte adems de pintar, y rea-
lizaba una contribucin significativa al ingreso del hogar.
A primera vista, la seora J pareca una mujer rela-
tivamente exenta de sntomas, pues la automutilacin, la
angustia, la oscilacin anmica y las dificultades interper-
sonales no presentaban un aspecto de gravedad. No obs-
tante, despus de una evaluacin ms amplia, detect una
sensacin de vaco y confusin, que me llev a revisar esa
impresin inicial ma. Por otra parte, la seora J tena
capacidad para la introspeccin y estaba motivada para
tratarse, lo cual haca recomendable un psicoanlisis.
Ella era precisa y clara en la descripcin de los hechos
objetivos de su historia pasada y de su situacin de vida
presente, pero se volvi difusa e incluso catica al retratar
a su familia y a sus amigos ntimos. Las mujeres impor-
tantes de su vida eran fascinantes pero amenazadoras,
ntimas pero indignas de confianza; los hombres, en cam-
bio -en particular sus tres esposos- eran fiables pero
dbiles. La seora J estaba contenta consigo misma por
haber mantenido una buena relacin con sus tres esposos;
con todo, a travs de su relato yo no obtuve cuadros cla-
ramente diferenciados de estos hombres. A esta paciente
le costaba comunicar la opinin que tena de s misma:
disfrutaba con la pintura y la enseanza, pero tambin
se preguntaba si no haba en ella algo "falso"; la pertur-
baba su tendencia a aferrarse a las relaciones, incluso
cuando parecan frustrantes y generaban conflictos.
Sobre la base de estos elementos, diagnostiqu una
personalidad infantil que funcionaba en una organizacin
lmite, e inici el tratamiento psicoanaltico.
Una vez ms, lo que sigue es un resumen muy conden-
239
sado de las cuestiones pertinentes a los fines de este libro.
Su miedo intenso a que yo envidiara su talento artstico,
un desarrollo transferencia} temprano, reflejaba la pro-
yeccin sobre m de la envidia que le suscitbamos yo y
mi trabajo profesional. Le pareca que yo era un ejemplo
del hombre exitoso que admiraba y anhelaba, y que nunca
pareca conseguir, un recordatorio de su amarga desilu-
sin con el padre y los esposos; gradualmente tom con-
ciencia de que le resultaba difcil decidir si me quera
como hombre o quera ser como yo. Los anhelos e4picos
positivos y la envidia del pene, junto con identificaciones
inconscientes con hombres envidiados, se convirtieron en
un contenido principal de la primera parte de la transfe-
rencia. En relacin con esto, su seleccin inconsciente de
hombres a los que consideraba limitados, para no expe-
rimentar una envidia y rivalidad excesiva con ellos, apa-
reci como un primer aspecto dinmico de sus dificultades
maritales. Ms tarde descubrimos que ella contribua
inconscientemente a mantener al esposo en una posicin
subordinada en su empresa.
Un segundo tema que surgi pronto reflejaba las rela-
ciones de la paciente con otras mujeres. Ella era activa
en un grupo de mujeres artistas, y trabajaba estrecha-
mente con algunas que tenan similares intereses y ante-
cedentes profesionales. Elega como asociadas a mujeres
que consideraba muy agresivas. Al principio las admiraba
y se someta a ellas; ms tarde desarrollaba intensas reac-
ciones de ira, y daba por concluida la relacin con disputas
violentas. Esta pauta se haba repetido con una frecuencia
suficiente como para que la paciente tuviera plena con-
ciencia de ella, del modo como la fascinaban esas mujeres
poderosas y de su tendencia a colocarse en una posicin
en la que stas la explotaban. Entonces desarrollaba un
resentimiento intenso y, segn su propia opinin, una
reaccin exageradamente violenta a esa explotacin.
240
De hecho, aunque la seora J adverta esa pauta en
el anlisis retrospectivo, era incapaz de hacerlo mientras
estaba desarrollndose. Puse el foco en la razn de que
no reconociera la pauta mientras estaba en progreso, y
esto le provoc una intensa angustia. Con mucho temor,
la seora J advirti que le resultaba difcil diferenciar sus
propias reacciones de las de esas amigas.
Me sorprendi entonces que resultara infructuoso
cualquier esfuerzo tendiente a vincular a su pasado la cre-
ciente percatacin que tena de una pauta patolgica en
las relaciones interpersonales del presente. De un modo
muy similar a lo que ocurra con la seorita H, todos los
esfuerzos de construccin o reconstruccin terminaban en
la confusin, o en mi sensacin de que yo estaba compar-
tiendo un ejercicio intelectual estril. No obstante, en con-
traste con la seorita H, la seora J tena una aguda con-
ciencia de que confunda su motivacin con las de sus
amigas; adems se daba cuenta de su miedo a que esa
confusin le impidiera comprenderse y comprender sus
dificultades y a que tambin me impidiera a m compren-
derla a ella. De hecho, durante esos estados de confusin,
incluso su comunicacin verbal en las sesiones se volva
un tanto desorganizada. En ciertos momentos dramticos
de algunas sesiones, la seora J dijo con intensa angustia
que su principal problema consista en que en realidad no
era una persona separada, sino que estaba tan totalmente
inmersa en las relaciones con los dems, y stas influan
tanto en ella, que le resultaba imposible diferenciarse a
s misma; no vea el modo como yo podra ayudarla a
hacerlo. Finalmente, le dije que a mi juicio ella tema que
yo no pudiera tolerarla en su estado "despegado", comen-
tario ste que experiment como muy til. Sinti entonces
que poda "caerse en pedazos" en las sesiones, sin correr
el riesgo de que tambin yo me fragmentara en mi com-
prensin. Ya no insisti en desafiarme a que la "reuniera"
241
de un modo enrgico, que limitara su libertad y la expon-
dra a convertirse en un producto artificial de mi propia
mente.
Sigui un perodo prolongado en el cual los comenta-
rios de la paciente en las sesiones se volvieron caticos,
y en el que surgieron ciertos temas que nunca haban apa-
recido antes. Entre ellos se contaba la excitacin sexual
que experimentaba la seora J al morder y masticar la
mucosa bucal y la piel de sus dedos, y la fantasa de ata-
car sdicamente su cuerpo mientras controlaba ese ata-
que y ser capaz de disfrutar erticamente del dolor pro-
vocado. En cierto momento, la propia seora J pudo
formular la fantasa de que era como si padeciera una per-
versin sexual en la que escenificaba los roles del sdico
y el masoquista al mismo tiempo, con la sensacin de
humillarse ante m y ser humillada en una entrega sexual
de s misma que le resultaba muy excitante.
Otra cuestin que surgi de modo fragmentario en
esos perodos de confusin fue el pensamiento de que en
muchos sentidos imitaba a la madre en sus gestos y ves-
timentas, o de que la madre la imitaba a ella, como si
hubiera una comunicacin teleptica entre ambas. Subra-
yara que me result extremadamente difcil conformar
una imagen realista de la madre durante largos perodos
del anlisis de la seora J, problema ste similar al que
tuve que encarar con la seorita H. A veces, la seora J
empleaba las experiencias coloquiales de la madre de
modo levemente extravagante; tambin aplicaba las rece-
tas de cocina de la madre con ligeras modificaciones, cuyo
resultado tpico era un plato arruinado. Yo nunca supe
bien si el resultado desastroso era provocado por la seora
J o por el hecho de que la madre modificara deliberada-
mente la receta.
Finalmente vi con claridad que la paciente slo poda
anular la identificacin inconsciente con una madre opre-
242
J:t '
' \
~ '
siva y peligrosa por medio de una fragmentacin interna,
una operacin de escisin generalizada que reflejaba la
fantasa de que no haba ningn peligro en que la madre
mandara, porque all no haba ninguna persona a la que
mandar -la madre sencillamente se extraviara en el
intento-. La proyeccin de la fragmentacin defensiva
de la paciente sobre la madre determinaba la fragmen-
tacin de la imagen materna, y era una defensa eficaz
contra los miedos a sta. Advertimos entonces que el
temor de la seora Ja que yo me extraviara cuando ella
se senta fragmentada en las sesiones era en realidad un
esfuerzo activo tendiente a asegurar que yo no la ame-
nazara de manera invasiva: mi comentario de que ella
tema que yo no pudiera tolerar su sensacin de fragmen-
tacin la tranquilizaba, porque significaba que yo reco-
noca esa fragmentacin y que no iba a poder superarla.
En otras palabras, lo que yo haba experimentado como
una tolerancia ma a su estado de regresin sin interve-
nir con interpretaciones prematuras, ella lo experimen-
taba como una proteccin contra m, en tanto peligrosa
madre primitiva que trataba de moldearla con mi forma.
Adems, mi propia sensacin de confusin, de pensa-
miento fragmentado en muchas sesiones en las que la
paciente estaba en un estado regresivo, resultaba ahora
comprensible como resultado de que proyectara sobre m
su "s-mismo en peligro", mientras ella actuaba incons-
cientemente lo que vea como la conducta invasivamente
controladora de la madre.
La clarificacin de todas estas cuestiones en la trans-
ferencia llev a aclarar tambin las dificultades de la
paciente con las mujeres. Ella pudo evaluar y resolver con
mayor realismo las tentaciones de entrar en interacciones
neurticas con mujeres dominantes. Al mismo tiempo se
volvi posible la reconstruccin de las primeras relaciones
con la madre, en particular la correspondiente a la etapa
243
del reacercamiento, que precede al compromiso edpico
intenso con el padre.
Slo entonces emergi la versin infantil de un padre
poderoso y deseable, detrs de la desilusin y el desencan-
to por un padre dbil y frustrante, una imagen ulterior
en la que se fusionaban los aspectos realistas de la expe-
riencia de la niez y los sentimientos de culpa edpica
inconsciente.
El miedo a los ataques envidiosos de la madre poda
entonces estar relacionado con la fantasa de la paciente
de convertirse en la madre poderosa y, empleando la fuer-
za controladora de esta ltima, apoderarse del padre "des-
de dentro" y pasar a ser padre y madre al mismo tiempo,
un poderoso padre-madre primitivo. A su vez, esa fantasa
permiti aclarar ms la necesidad inconsciente de elegir
a los hombres que ella experimentaba como decepcionan-
tes, pero que poda controlar de modos sutiles. Esa cla-
rificacin condujo a cambios en su relacin con el esposo,
y le procur capacidad para apoyarlo en sus esfuerzos ten-
dientes a mejorar su situacin comercial.
CONSIDERACIONES TCNICAS
Quizs el rasgo ms sorprendente de las personalida-
des infantiles analizables que yo he tratado (o cuyo an-
lisis supervis) es el desarrollo sbito de una regresin
transferencia! -breve o prolongada- que puede no ser
aparente de inmediato, porque el paciente contina con
la asociacin libre, y la conducta manifiesta en el divn
no sufre un cambio radical. Por lo general es en 1a con-
tratransferencia donde el analista observa primero el
cambio fundamental que se ha producido.
Ese cambio consiste en el pasaje sbito, disociativo,
a un tipo de asociacin libre que escenifica una relacin
244
primitiva en la transferencia, mientras la desconecta
defensivamente de sus antecedentes en el pasado y, a
veces, incluso de la realidad externa. Es como si un
paciente que por lo comn funciona en un nivel neurtico
de pronto comenzara a funcionar en un tpico nivel lmite,
pasando de relaciones con objetos totales a relaciones con
objetos parciales, de un sentido estable de la identidad
(que facilita la descripcin de las relaciones objetales
pasadas y presentes) a un estado de aguda fragmentacin
(que distorsiona o corta toda comunicacin sobre las rela-
ciones objetales significativas que no sean las escenifica-
das en el presente con el analista).
Entonces el analista se siente forzado a cambiar su rit-
mo de trabajo, a enfocar ntidamente la relacin transfe-
rencia! presente, mientras tiene que aceptar que los indi-
cios provendrn de modo predominante de sus propias
fantasas y afectos contratransferenciales, ms bien que
del contenido manifiesto de la conducta verbal y no verbal
del paciente. Lo que impresiona mucho y puede desorga-
nizar al analista es el carcter sbito de este cambio.
En esos puntos de regresin, es como si el canal de la
transferencia (vase el captulo 7) representado por el con-
tenido de la experiencia subjetiva del paciente, y el canal
transferencia! representado por la conducta no verbal del
paciente en la transferencia, fueran desapareciendo,
dejando slo el "espacio analtico", la configuracin de fon-
do, relativamente constante pero silenciosa, de la relacin
entre paciente y analista que permite la escenificacin de
las relaciones objetales realistas y fantaseadas. Este espa-
cio analtico tiene una influencia directa en la disposicin
contratransferencial del analista.
He encontrado que si en ese momento el analista
intenta continuar con su modo corriente de trabajar con
el contenido de las asociaciones libres, siguen perodos de
confusin creciente. Hay un peligro real de que se orga-
245
1 i
!
nicen artificialmente las comunicaciones del paciente de
un modo intelectual, lo que el paciente interpreta incons-
cientemente como una toma de posesin invasiva. De
hecho, la ausencia misma de acting out dramtico, la falta
de comunicacin por medio del canal no verbal de la
accin, es lo que tiende a darle al analista la seguridad
falsa de que puede concentrar su atencin en el contenido
de la comunicacin verbal. Esta suposicin conduce a
esfuerzos de interpretacin prematuros, mientras pasa
inadvertida la cuestin principal, que se despliega en el
espacio silencioso que hay entre el paciente y el analista.
Las caractersticas clnicas de estos estados de regre-
sin son sutiles, y no obstante dramticas por sus efectos
en la contratransferencia del analista. El paciente puede
continuar asociando libremente con relatos cargados de
afecto sobre lo que est sucediendo en el presente, o qui-
zs hable del pasado; puede haber referencias al analista,
pero sin la posibilidad de que se clarifiquen las implica-
ciones transferenciales ms profundas de esos sentimien-
tos. Por el contrario, a veces el paciente es inusualmente
"sano" y "razonable", y la cuestin central es la sensacin
que tiene el analista, a lo largo de un perodo de das y
semanas, de que no es posible profundizar la exploracin
de nada de lo que el paciente dice, o de que su material
no tiene profundidad alguna. De la experiencia tambin
surgir que cualquier esfuerzo tendiente a llegar a niveles
ms profundos, utilizando el conocimiento ya adquirido
sobre los procesos inconscientes del paciente, conduce a
una extraa confusin, en detrimento del empeo del pro-
fesional en comprender lo que sucede. Lo tpico es que lo
que finalmente aparece sea el temor del paciente a que
se estn apoderando de l, a que le arrebaten la mente,
a que el analista se est "extraviando" (como consecuencia
de la identificacin proyectiva); por lo tanto, el paciente
se siente amenazado por un eventual abandono.
246
Slo poco a poco se aclararn las relaciones primitivas
con objetos parciales, en el contexto de rpidos intercam-
bios en las representaciones del s-mismo y el objeto. En
la psicoterapia psicoanaltica de los pacientes lmite, qui-
zs el analista slo est preparado para abordar las impli-
caciones inconscientes de la relacin objetal dominante en
el "aqu y ahora", posponiendo todo esfuerzo tendiente a
vincular el inconsciente en el "aqu y ahora" a sus ante-
cedentes genticos; por lo tanto, se encuentra paradjica-
mente en mejores condiciones para tratar esa regresin
grave. En contraste, en el tratamiento analtico de la per-
sonalidad infantil, estas regresiones aparecen enmasca-
radas por el hecho de que aparentemente el paciente
permanece en el marco del proceso analtico que tan pro-
ductivo y til demostr ser antes, lo cual confunde tem-
poraria o permanentemente al analista. El acting out
extensivo facilita la exploracin analtica de las relaciones
objetales internalizadas primitivas en una palestra espe-
cfica, sea que la accin tenga que ver con el analista o con
otros. En las circunstancias que estoy describiendo (carac-
tersticas de pacientes analizados precisamente porque,
entre otras razones, el acting out no es tan grande como
para excluir el anlisis) la continuidad aparente del pro-
ceso analtico oculta su discontinuidad subyacente.
A menudo, durante las regresiones silenciosas tpicas
de estos pacientes, el analista siente que est tratando lo
que en realidad no es un caso analtico, que el paciente
entrega un discurso vaco imposible de convertir en mate-
rial til; entonces el profesional simplemente se repliega,
con una sensacin de desvalimiento. Por debajo de ese
desvalimiento, quiz se identifique inconscientemente con
el s-mismo en regresin P{oyectado del paciente. He teni-
do la oportunidad de exammar casos en los que el analista
interrumpi el tratamiento debido a prolongados perodos
de ese tipo. Por otro lado, un analista con fuerte tendencia
247
a creer en un origen gentico especfico de tales estados
de regresin podra sentirse tentado a interpretar el con-
tenido verbal a la luz de tales hiptesis genticas, y quizs
el paciente le responda con contenidos acordes con esa
interpretacin, mientras inconscientemente realiza el
acting out de la fantasa de que se estn apoderando de
l y slo puede protegerlo una fragmentacin adicional.
De hecho, la principal razn de que se produzcan esas
regresiones frecuentes y sbitas en la transferencia de los
pacientes infantiles puede ser que el paciente se percata,
consciente o inconscientemente, de que el analista lo com-
prende; por otra parte, el paciente siente que toda com-
prensin emocional equivale a una peligrosa invasin,
posesin o incluso penetracin sexual, contra las cuales
la escenificacin de la regresin transferencia} es una
defensa lista de antemano.
Mi principal puntualizacin es que un enfoque til de
estos perodos consiste precisamente en no interpretar en
su transcurso el contenido verbal especfico, y en preparar
gradualmente la interpretacin atemporal de la relacin
objeta} dominante escenificada en la transferencia -y
entiendo por "atemporal" que no se realizar ningn
esfuerzo para vincular ese desarrollo a un perodo espe-
cfico del pasado del paciente-. Analizar lo que sucede
inconscientemente en el "aqu y ahora" mientras se tolera
la desconexin de ese material respecto de la realidad
externa inmediata del paciente y de su pasado inconscien-
te constituye, segn mi experiencia, el mejor modo de
extraer informacin significativa que eventualmente haga
posible vincular el pasado inconsciente al presente incons-
ciente y a otros aspectos de la realidad externa del pa-
ciente.
Podramos decir que el tipo de regresin que he des-
crito requiere otra manera de escuchar, o ms bien la per-
catacin por parte del analista de que el canal de comu-
248
nicacin del paciente ha cambiado radicalmente; ya no es
el verbal o el no verbal, sino el ms sutil e intangible del
espacio analtico, la relacin implcita pero constante
entre analista y paciente. Dentro de ese espacio, la comu-
nicacin le llega en primer lugar al analista a travs de
la transferencia. Existe el peligro de que los problemas
contratransferenciales (en sentido estrecho, es decir, los
derivados de las disposiciones transferenciales del ana-
lista) generen un perodo de imposibilidad de comprender;
el analista tendr primero que tolerar ese perodo, y des-
pus examinar si proviene de sus propios conflictos acti-
vados o del cambio sbito y radical de la naturaleza de
la comunicacin. Deseo subrayar que me llev mucho
tiempo tomar conciencia de lo que suceda en los dos casos
que he descrito; lo mismo ocurri con los otros pacientes
que he tratado. Estas dificultades tambin se presentan
en la supervisin, cuando el supervisado pasa por prolon-
gados perodos de estancamiento aparente en el anlisis
de su paciente, o por perodos prolongados de incompren-
sin; el supervisor enfrenta la dificultad adicional de
explorar los problemas de la contratransferencia sin inva-
dir la privacidad del supervisado. Pero en este caso la dis-
tancia global del supervisor respecto del material puede
resultar til.
Un aspecto del trabajo reconstructivo de interpreta-
cin, que surge en la experiencia con pacientes infantiles,
es que las reconstrucciones que involucran transferencias
regresivas slo pueden intentarse a posteriori, despus
de haber completado un trabajo analtico atemporal con
los significados inconscientes en el "aqu y ahora" duran-
te un lapso prolongado. Es,e trabajo de reconstruccin
requiere que se proceda con diversos tipos de cuestiones
derivadas de etapas que podran considerarse transferen-
cias neurticas que han quedado irresueltas, interrum-
pidas, flotando en el aire. Si el analista puede tolerar
249
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esas discontinuidades, esas sendas interrumpidas al
pasado, finalmente se desplegarn nuevas pautas que le
impondrn conexiones lgicas, casi inevitables, entre las
informaciones provenientes de los perodos de regresin
"lmite" y las de los perodos de funcionamiento "neur-
tico", ms avanzado. Slo entonces yo tuve la posibilidad
de formular interpretaciones genticas conectivas en
estos casos.
El hecho de que en mis dos ejemplos la relacin objeta}
dominante escenificada en la regresin profunda, aunque
aparentemente silenciosa, tenga que ver con un aspecto
inconsciente de la madre edpica, apunta a una etiologa
prevaleciente de esos estados regresivos, pero no debe
entenderse que sta sea necesariamente la lnea interpre-
tativa que el analista debe esperar o anticipar. Hay casos,
como el de la seora J, en los que se produce una regre-
sin a una figura condensada madre-padre; la irrealidad
de estas regresiones exige una elaboracin mucho mayor
en el "aqu y ahora" inconsciente, antes que sea posible
rastrearlas hasta aspectos ms realistas de las imgenes
parentales.
Durante los perodos en que el paciente parece funcio-
nar en un nivel neurtico, es importante realizar el tra-
bajo analtico siguiendo los lineamientos comunes de la
interpretacin.
En esos momentos, los pacientes con personalidad
infantil presentan una expresin ms directa de relacio-
nes transf erenciales que tienen una cualidad ms propia
de la relacin con un objeto total que de la relacin con
un objeto parcial.
La relacin transferencia! se puede conectar con ms
facilidad con otras relaciones objetales de la realidad
externa y del pasado del paciente; por lo tanto, se presta
a los esfuerzos constructivos y reconstructivos. Lo que
importa es que el analista tolere la discontinuidad entre
250
el trabajo analtico en los momentos "neurticos" y los de
regresin transferencia} profunda aunque sutil.
La regresin transf erencial severa a la que me he
estado refiriendo se puede confundir con las resistencias
crnicas contra la regresin transferencia} tpica de las
personalidades narcisistas. De hecho, el repliegue protec-
tor del analista, su sensacin de impaciencia y aburri-
miento, que quiz sean signos de la activacin en la con-
tratransferencia de las transferencias regresivas de las
personalidades infantiles, se pueden tomar por reacciones
anlogas a las que suscitan las resistencias transferen-
ciales narcisistas. La diferencia principal es que la depen-
dencia intensa, de aferramiento, del paciente respecto del
analista, persiste en las personalidades infantiles durante
toda la regresin, en contraste con la sensacin de distan-
cia y falta de compromiso emocional con el analista en las
transferencias narcisistas.
La naturaleza de la confusin del paciente cuando el
analista intenta profundizar la comprensin por el prime-
ro del material presentado en el curso de esas regresiones
graves en la transferencia, plantea otro interrogante.
Estamos ante una prdida o desdibujamiento de los lmi-
tes del yo, de modo que al paciente ya no le resulta posible
determinar si los pensamientos se originan en su propia
mente o en la del analista? Acaso una o n f ~ i n similar
contamina tambin el pensamiento del analista? O bien,
como yo creo, esta confusin es la consecuencia de la acti-
vacin intensa de la identificacin proyectiva en el pacien-
te (y quiz tambin en el analista), de modo que en la
alternancia rpida entre los mecanismos proyectivos e
introyectivos hay un intercambio de los roles recprocos
del paciente y el analista, lo que tiende a generar confu-
sin acerca de quin es quin, pero sin que se llegue nun-
ca a una fusin real de las dos personas? La situacin es
casi siempre de la segunda clase, en claro contraste con
251
la fusin autntica en la transferencia que puede obser-
varse en el enfoque psicoanaltico de los pacientes psic-
ticos (captulo 12).
Como he sealado en un trabajo anterior (1975), la
prdida de la prueba de realidad en la transferencia a con-
tinuacin de la activacin de la identificacin proyectiva,
debe diferenciarse de las experiencias de fusin autntica.
Estas ltimas son tpicas de los pacientes psicticos (en
particular los esquizofrnicos) en modalidades psicoana-
lticas de tratamiento. Los pacientes lmite en transferen-
cias profundas regresivas conservan su capacidad para
diferenciarse de los terapeutas, incluso cuando por
momentos parecen "intercambiar su personalidad" con
ellos.
Bion (1957b) llam "caractersticas personales psicti-
cas" a los aspectos psicticos de pacientes no psicticos des-
de el punto de vista clnico, y tambin a las caractersticas
de los pacientes esquizofrnicos en tratamiento psicoana-
ltico. Estas caractersticas psicticas o aspectos psicticos
de la personalidad presentan un predominio de impulsos
extremadamente destructivos, odio a la realidad expresado
como destruccin agresiva de la capacidad del paciente
para la conciencia de realidad, identificacin proyectiva y
escisin patolgica del material, proyectado en pequeos
fragmentos que constituyen "objetos raros".
Aunque creo que Bion subestim las diferencias que
hay entre la transferencia psictica propiamente dicha y
la regresin severa en la patologa lmite u otras patolo-
gas caracterolgicas, su nfasis en el predominio de la
identificacin proyectiva y otras defensas primitivas como
manifestacin de ataques agresivos al aparato perceptivo
concuerdan con las caractersticas de los ejemplos de
regresiones transferenciales que yo he presentado. Pero
la gravedad vara de caso a caso. Los ataques agresivos
a la percepcin de la realidad, en particular, pueden ser
252
muy limitados. Creo que Bion, al juntar en un mismo
paquete la esquizofrenia y la patologa caracterolgica, no
concedi la debida consideracin a las diferencias que
existen entre las respectivas regresiones transferenciales
y -lo que es an ms importante- entre los respectivos
man_ejos tcnicos.
El anlisis de la relacin objeta! dominante durante
la regresin transferencia! grave avanza con gran lenti-
tud .. Las fantasas inconscientes a lo largo de esos perodos
se pueden clarificar por medio de la interpretacin atem-
poral del "aqu y ahora" a la que ya me he referido. Lo
habitual es que esas relaciones transferenciales regresivas
aparezcan con rpidas inversiones de rol entre el s-mismo
y el objeto -es decir, con el paso rpido de momentos en
los que el paciente se identifica con su propio s-mismo y
proyecta sobre el analista su representacin objeta!, a
otros momentos en los que se identifica con su represen-
tacin objeta! y proyecta sobre el analista su representa-
cin del s-mismo-. Los dos casos clnicos descritos ilus-
tran ese paso rpido. En contraste, durante los perodos
de transferencia "neurtica" esos cambios son mucho ms
lentos y mucho menos frecuentes.
La alternancia de la seorita H entre la identificacin
con la "bruja" y la proyeccin de la imagen de la bruja
sobre m ilustra e.ste proceso. La seora J y yo nos alter-
namos en la actuacin de ambos lados de Ial naturaleza
invasiva de la madre opresora y poderosa en su relacin
con la hija fragmentada defensivamente. Esta alternancia
rpida de las relaciones con objetos parciales es caracte-
rstica de la organizacin lmite de la personalidad. En el
curso del anlisis en la transferencia de esas relaciones
con objetos parciales escindidas entre s, es posible ir inte-
grndolas gradualmente, produciendo de tal modo la inte-
gracin del s-mismo y de las representaciones de los otros
significativos, y con ello la constancia del s-mismo y la
253
constancia del objeto. La consolidacin de la constancia
del objeto, a su vez, tiende a reforzar y clarificar adicio-
nalmente la naturaleza de los conflictos preedpicos y ed-
picos. Nuestros dos casos ilustran tambin de qu modo
el anlisis temprano del material edpico se puede profun-
dizar despus de haber elaborado la regresin trans-
ferencia!.
Desde un punto de vista terico, se podra pensar que
no hay nada inusual en las regresiones defensivas, en la
transferencia, desde el perodo edpico al perodo preed-
pico del desarrollo. Pero lo que interesa es que en estos
casos la regresin es estructural, y se refleja en la acti-
vacin, en la transferencia, del sndrome de la difusin de
la identidad. En estos casos, como ocurre normalmente en
la psicoterapia psicoanaltica de los pacientes lmite no
analizables, los desarrollos transferenciales oscilan de
modo abrupto y agudo entre transferencias avanzadas o
"neurticas" y transferencias regresivas o "lmite".
Los peligros a los que se enfrenta el analista, al tratar
a pacientes que presentan esos cambios dramticos y radi-
cales en su modo de comunicacin, son los siguientes. Pri-
mero, al permanecer exclusivamente en el nivel de re-
gresin neurtico en los desarrollos transferenciales
comunes, que estos pacientes comparten con los casos psi-
coanalticos, es posible perder de vista la conexin con los
niveles de desarrollo ms profundos y primitivos. Enton-
ces el tratamiento puede terminar en un estancamiento,
debido a que la estructura caracterolgica bsica no ha
cambiado; estos pacientes pueden sorprendernos una y
otra vez con un acting out estrafalario, a veces incluso vio-
lento, y con una falta de integracin en su vida externa,
que parecen desafiar todo el trabajo analticorealizado.
En estas condiciones, el analista bien puede llegar a la
conclusin de que el paciente tiene una debilidad bsica
del yo, que no ha logrado un verdadero insight, que pre-
254
senta dficit muy tempranos imposibles de reparar, etc-
tera.
Segundo, si el analista permanece en el nivel de la
regresin severa en la transferencia, sin ser lo bastante
flexible como para volver a analizar los conflictos neur-
ticos comunes, existe el peligro de que pierda contacto con
los aspectos sanos del funcionamiento primitivo del
paciente y de que mantenga el conocimiento adquirido
sobre ese funcionamiento en un estado de suspensin, no
relacionado con el nivel ms sano o bien "adoctrine" al
paciente con interpretaciones en un nivel primitivo que
pasen por alto ese nivel ms sano, e impida la plena inte-
gracin de las capas mentales primitivas con las avanza-
das, de las ms fantsticas con las ms realistas. En algu-
nos anlisis interminables, el paciente parece casi haber
realizado una regresin artificial como consecuencia del
primitivismo del nivel del discurso e interpretacin del
analista; por la misma razn, sigue siendo extraamente
irrealista en su funcionamiento cotidiano comn. Esos
anlisis ilustran el peligro que supone la falta de una ple-
na integracin de los conflictos como parte de la tcnica
psicoanaltica. En algunos casos, a continuacin se pro-
duce una regresin transferencial psictica crnica que se/
infiltra en la vida corriente del paciente.
Creo que el enfoque tcnico que proponemos puede
ampliar el campo de los trastornos graves de la persona-
lidad para los que est indicado el tratamiento psicoana-
ltico.
255
Parte IV
Enfoques tcnicos
de la regresin grave
10. PROYECCIN E IDENTIFICACIN PROYECTIVA:
ASPECTOS EVOLUTIVOS Y CLNICOS
La expresin "identificacin proyectiva", empleada ori-
ginalmente por Melanie Klein (1946, 1955) y elaborada
por Rosenfeld (1965) y Bion (1968), se ha desdibujado (lo
mismo que otros conceptos psicoanalticos) debido a que
diversos autores la han definido de distintos modos. A mi
juicio, los problemas que presentan las definiciones exis-
tentes se relacionan, por lo menos en parte, con el hecho
de que han sido diferentes las poblaciones de pacientes
estudiadas -por ejemplo, esquizofrnica (Ogden, 1979)
o lmite-y de que no se distinguen entre s las operacio-
nes defensivas, las caractersticas estructurales generales
del paciente y las contratransferencias.
La identificacin de este fenmeno (segn lo defin en
1975) me ha resultado extremadamente til en la clnica,
sobre todo comparado con el mecanismo de la proyeccin.
La identificacin proyectiva es un mecanismo de defensa
primitivo. El sujeto proyecta una experiencia intrapsqui-
ca intolerable sobre un objeto, conserva la empata (en el
sentido de conciencia emocional) con lo que proyecta,
intenta controlar al objeto en un esfuerzo sostenido de
defensa contra dicha experiencia intolerable y, en la inte-
259
'
raccin real con ese objeto, lo lleva inconscientemente a
experimentar lo que se ha proyectado sobre l.
La proyeccin en s, una forma ms madura de defen-
sa, consiste en reprimir primero la experiencia intolera-
ble, despus proyectarla sobre el objeto y finalmente sepa-
rarse o distanciarse de ste para fortalecer el esfuerzo
defensivo.
La proyeccin aparece habitualmente en el repertorio
defensivo de los pacientes con organizacin neurtica de
la personalidad. En la situacin de tratamiento, la pacien-
te histrica que expresa miedo a que el analista llegue a
interesarse sexualmente por ella no se percata de sus pro-
pios impulsos sexuales, ni de que podra estar comunicn-
dolos por medios no verbales; su "miedo" al inters sexual
del terapeuta, que aparece en una atmsfera esencialmen-
te no ertica, ilustra el mecanismo de la proyeccin. Los
pacientes con organizacin lmite de la personalidad
emplean tanto la proyeccin como la identificacin pro-
yectiva, pero esta ltima prevalece claramente en el
repertorio defensivo y la situacin de transferencia. Los
pacientes con organizacin psictica de la personalidad
(caracterizada principalmente por la prdida de la prueba
de realidad) usan normalmente la identificacin proyec-
tiva como defensa prevaleciente. Los pacientes psicticos
que s proyectan -por ejemplo, impulsos homosexuales
que no experimentan conscientemente, en la forma de ide-
as delirantes persecutorias, o sentimientos erticos tam-
poco reconocidos como propios- son mucho menos comu-
nes que lo que induce a pensar la literatura ms antigua
sobre el tema. En sntesis, aunque los pacientes pueden
emplear tanto la proyeccin como la identificacin proyec-
tiva, la primera es propia de un nivel superior de funcio-
namiento, mientras que la segunda es tpica de las orga-
nizaciones lmite y psictica de la personalidad.
Una cuestin importante que confunde los esfuerzos
260
tendientes a definir la identificacin proyectiva es la de
la medida en que sta constituye un mecanismo "psic-
tico". A menos que se piense lo psictico como sinnimo
de lo primitivo, idea sta que considero insostenible, la
identificacin proyectiva no es necesariamente psictica.
Las relaciones objetales slo pueden con toda justicia
denominarse psicticas cuando tanto las internalizadas
como las externas aparecen en condiciones de desdibuja-
miento de las representaciones del s-mismo y el objeto,
y de falta de diferenciacin entre el s-mismo y los otros.
En otra parte (captulo 2) he descrito el empleo de la
identificacin proyectiva, por los pacientes con relaciones
objetales psicticas como intento desesperado de salvarse
de una confusin completa entre el s-mismo y el objeto.
En tales circunstancias, la identificacin proyectiva le per-
mite al paciente localizar la agresin fuera del s-mismo.
En contraste, una persona con una patologa lmite utiliza
la identificacin proyectiva para mantener la escisin de
los estados totalmente bueno y totalmente malo. De modo
que la identificacin proyectiva no se basa en la falta de
diferenciacin entre las representaciones del s-mismo y
el objeto (aunque puede aparecer en esas condiciones), y
no necesariamente provoca una prdida de la diferencia-
cin entre tales representaciones, aunque debilita tempo-
rariamente la prueba de realidad en los pacientes lmite.
Mi concepcin de la identificacin proyectiva tiene el
respaldo de mis observaciones clnicas sobre los efectos
que tiene interpretarle al paciente este mecanismo de
defensa. Durante cierto lapso, el paciente psictico se sien-
te ms confundido y se debilita su prueba de realidad; el
paciente lmite responde mejorando la prueba de realidad,
por lo menos temporariamente.
De modo que la identificacin proyectiva es una ope-
racin defensiva primitiva, pero no est necesariamente
vinculada a la psicosis. Predomina en la psicosis, acom-
261
paada por una prdida de la prueba de realidad y, desde
un punto de vista estructural, por la prdida de lmites
entre las representaciones del s-mismo y el objeto. En la
organizacin lmite de la personalidad, junto a la identi-
ficacin proyectiva se conserva la prueba de realidad, sus-
tentada estructuralmente por la diferenciacin de las
representaciones del s-mismo y el objeto, lo cual permite
la utilizacin de determinadas tcnicas teraputicas para
abordarla con interpretaciones; esto fortalece la prueba
de realidad y el yo del paciente. La identificacin proyec-
tiva desempea una funcin relativamente poco importan-
te en las neurosis (salvo cuando el paciente sufre una
regresin temporaria grave), y por lo general la reemplaza
la proyeccin.
CONSIDERACIONES EVOLUTIVAS
Postulo que una lnea evolutiva de las defensas lleva
desde la identificacin proyectiva -basada en una estruc-
tura yoica centrada en la escisin (disociacin primitiva)
como defensa esencial- hasta la proyeccin -que se basa
en una estructura yoica centrada en la represin como
defensa esencial-. Creo que en general es posible rastrear
la lnea evolutiva de otros tipos de operaciones de defensa.
Por ejemplo, vemos una lnea evolutiva entre la idealiza-
cin primitiva -en la que hay escisin de los objetos idea-
lizado y persecutorio- y la idealizacin normal como parte
de la externalizacin de los aspectos integrados, del ideal
del yo, pasando por la idealizacin tpica de la personali-
dad narcisista -en la que la autoidealizacin, yo-sintnica
o proyectada, es la contracara de la desvalorizacin-, y
la idealizacin tpica de la organizacin neurtica de la
personalidad, que refleja las formaciones reactivas contra
la culpa. (La idealizacin normal, por ejemplo, desempea
262
una funcin importante en el enamoramiento.) Asimismo,
la renegacin tal como la define Jacobson (1957a), que se
basa en una disociacin primitiva de estados contradicto-
rios del yo, puede verse como una forma primitiva de la
negacin, que es un mecanismo ms avanzado, basado en
la represin, y una operacin defensiva tpicamente neu-
rtica. En otra zona de las defensas, la introyeccin pri-
mitiva (cuando el sujeto carece de capacidad para diferen-
ciar las representaciones del s-mismo y el objeto) puede
considerarse precursora de la introyeccin que aparece en
conexin con las identificaciones caractersticas de las eta-
pas avanzadas del yo y el supery. En sntesis, el hecho
de que prevalezca la escisin o la represin como medio
central de defensa, determina que predomine la identifi-
cacin proyectiva o la proyeccin.
Si la identificacin proyectiva implica que el sujeto tie-
ne la capacidad de diferenciar el s-mismo y el no-s-mis-
mo, se puede suponer que alcanz un cierto nivel de desa-
rrollo antes que empezara a operar este mecanismo. Mi
supuesto es que se deben llenar dos condiciones. En la
medida en que la identificacin proyectiva implica una
fantasa (y para el fantaseo tenemos que dar por sentada
la capacidad para reemplazar un elemento por otro, que
se manipula hacia una meta deseada) tiene que haber
capacidad para la simbolizacin. Y en cuanto la apetencia
es atribuir a otro lo que se siente como indeseable, tiene
que haber capacidad para advertir no slo la diferencia
entre el s-mismo y el otro, sino tambin cmo se siente
uno mismo -capacidad para percatarse del propio estado
subjetivo-. Slo cuando podemos reconocer un particular
estado subjetivo como indeseable en comparacin con
otros estados subjetivos, tiene sentido tratar de liberarse
de l mediante su expulsin. Es probable que estas capa-
cidades existan cuando el infante tiene quince meses de
edad (Stern, 1985).
263
Por razones que elaboro infra (vase tambin el cap-
tulo 1), asumo el supuesto de que las representaciones
mentales nucleares del s-mismo y el objeto se establecen
cuando el infante es estimulado por el placer o el dolor
extremos, y no cuando se encuentra en un estado quies-
cente y meramente alerta.
El efecto del aprendizaje durante los estados afectivos
cumbre difiere del efecto del aprendizaje durante los esta-
dos quiescentes de alerta. En estos ltimos, el infante no
tiene ninguna apetencia de fusionarse con el otro o sepa-
rarse de l, de modo que no est presente la cuestin de
los lmites. Pero las experiencias durante los estados afec-
tivos cumbre alientan tanto la fusin como la diferencia-
cin. Si el estado es de extremo placer, el infante quiere
fusionarse con quien se lo proporciona. Si el estado afec-
tivo es de extremo displacer o dolor, la apetencia del infan-
te de expulsar el dolor alienta la diferenciacin. La iden-
tificacin proyectiva es un mecanismo de defensa esencial
para abordar el dolor psquico insoportable durante los
estados afectivos cumbre negativos, cuando operan la
autopercatacin y la simbolizacin.
En contraste, la proyeccin requiere el logro de otro
estado de desarrollo, en el que una diferenciacin clara
de las representaciones del s-mismo y el objeto es acom-
paada por un sentido de la continuidad de la experiencia
del s-mismo en circunstancias emocionales contradicto-
rias. Esto implica la capacidad para tolerar la ambivalen-
cia y experimentar un sentido de continuidad -1 "s-mis-
mo categrico" de los filsofos-. La autopercatacin ya
no se refiere slo a experiencias subjetivas cambiantes,
sino a un s-mismo subjetivo como fondo estable contra
el que se evalan los sucesivos estados subjetivos.
Se puede pensar que la proyeccin es un resultado
"ms sano'', ms adaptativo, de la identificacin proyec-
tiva, por lo menos en las primeras etapas de la integracin
264
del concepto del s-mismo y de consolidacin de las barre-
ras represivas. Eventualmente, la proyeccin puede desde
luego tener consecuencias contrarias a _las de la adapta-
cin, por generar la distorsin de la realidad externa.
ENFOQUE TCNICO
Segn lo he descrito antes (captulo 7), el analista
cuenta con dos canales de informacin, el verbal y el no
verbal, sobre las experiencias subjetivas del paciente. Un
tercer canal es el del ambiente emocional de la situacin
analtica, comunicado sobre todo por la contratransferen-
cia del analista. El analista, bajo la influencia de los desa-
rrollos transferenciales comunes, experimenta transito-
rias identificaciones concordantes y complementarias con
el paciente (vase el captulo 6). Aunque todos los pacien-
tes expresan informacin significativa por medios no ver-
bales, cuanto ms profunda es la patologa, ms predo-
mina la conducta no verbal. Por lo comn la identificacin
proyectiva entra en juego en los aspectos no verbales de
la comunicacin del paciente; se puede diagnosticar a tra-
vs de la activacin en el propio analista de poderosas dis-
posiciones afectivas que reflejan lo que el paciente le est
proyectando, y gracias a un alerta a las implicaciones
interpersonales de la conducta de ste.
Cuando predomina la comunicacin verbal de la expe-
riencia subjetiva, la identificacin proyectiva es menos
evidente, menos detectable, porque sus manifestaciones
son sutiles, pero es mucho ms fcil manejarla con la
interpretacin si el analista preserva su libertad interior
para fantasear sobre el paciente, y no sufre reacciones
contratransferenciales indebidas.
Los pacientes con una patologa grave del carcter,
que inconscientemente intentan huir de una realidad
265
intrapsquica intolerable mediante la identificacin pro-
yectiva con el analista, le facilitan a ste la deteccin del
fenmeno, pero tambin le dificultan su interpretacin,
porque lo tpico es que el paciente se resista a lgs esfuer-
zos interpretativos del analista, debido en primer lugar
al miedo a lo que tuvo que proyectar.
Las siguientes vietas clnicas ilustran la activacin
de la proyeccin y la identificacin proyectiva, y su manejo
tcnico. Estas vietas tambin muestran los diferentes
modos en que operan estos mecanismos en los pacientes
neurticos, narcisistas y lmite.
ILUSTRACIONES CLNICAS
La seora K, de poco ms de veinte aos, inici un psi-
coanlisis con personalidad histrica, inhibicin sistem-
tica del orgasmo en la cpula con el marido y apegos
romnticos fantaseados a hombres inaccesibles. Unos
pocos meses despus de empezar el tratamiento, expres
la fantasa de que yo era particularmente sensual -en
realidad, "lascivo"-, y quizs intentara excitarla, para
obtener de ella una gratificacin sexual. Dijo saber que
yo vena de un pas de Amrica latina y que haba escrito
sobre el amor ertico. Adems, pensaba que yo tena una
actitud particularmente seductora con las mujeres que
trabajaban en el consultorio. Crea que todo esto justifi-
caba sus miedos. Le pareca que, cuando ella entraba yo
la miraba de un modo particular, y que probablemente
trataba de imaginarme su cuerpo desnudo cuando estaba
tendida en el divn.
Al principio fue renuente a hablar de esos miedos,
pero mi interpretacin de que tema que yo la rechazara
si expresaba abiertamente sus fantasas sobre m, condujo
al despliegue gradual de ese material. En realidad, su
266
actitud no era seductora: por el contrario, en su conducta
haba algo inhibido, rgido, casi asexual, y muy poco ero-
tismo expresado en las comunicaciones no verbales. Mis
propias reacciones y fantasas emocionales sobre ella te-
nan una caracterstica apagada, y no incluan ningn ele-
mento ertico consciente; llegu a la conclusin de que me
atribua sus propias fantasas y apetencias sexuales repri-
midas. En otras palabras, este ejemplo tpico de una
transferencia neurtica ilustra la operacin de la proyec-
cin, sin activacin de material contratransferencial (va-
se el captulo 7).
Un ao ms tarde, la seora K haba cambiado signi-
ficativamente. Su miedo a mi presunto inters sexual en
ella la haba llevado a expresar disgusto por el inters de
los hombres mayores en las jovencitas, a descubrir que
esos hombres mayores desagradables, lascivos, se aseme-
jaban a su padre, y despus a darse cuenta de que en sus
fantasas romnticas se apegaba a hombres que perciba
como inaccesibles, y de que tema la excitacin sexual con
esos mismos hombres, ahora potencialmente a su alcance.
El reconocimiento de que la excitacin estaba asociada con
las relaciones sexuales prohibidas hizo que fuera tomando
conciencia de sus defensas contra ella en su relacin con-
migo. Se redujo la represin y proyeccin de los sentimien-
tos sexuales en la transferencia, y emergieron fantasas
sexuales edpicas directas sobre m.
En cierto momento, la seora K expres abiertamente
su fantasa de tener una aventura sexual conmigo, que
inclua nuestro viaje secreto a Pars. Descubr en m una
respuesta ertica a la paciente, con la fantasa de que
tambin yo disfrutara de una relacin sexual con ella,
sobre todo porque significara romper todas las barreras
convencionales. As le hara un obsequio: el ms completo
reconocimiento posible de que ella era especial y atractiva.
En otras palabras, mi respuesta complementaba su ape-
267
tencia -la apetencia de un padre edpico seductor-. Pero
no estaba operando una proyeccin ni una identificacin
proyectiva: los impulsos sexuales de la paciente eran yo-
sintnicos; ella no realizaba ningn esfuerzo por contro-
larme para protegerse de tales impulsos, y en respuesta
yo poda mantener la empata con su experiencia subje-
tiva central. No fue sorprendente que un poco ms tarde
la seorita K se enojara porque yo no responda a sus sen-
timientos sexuales. Le pareca que le tomaba el pelo y la
humillaba; esto nos llev a explorar su ira por lo que sen-
ta como el rechazo de un padre seductor y burln.
En esta estructura neurtica de la personalidad, el
predominio de la comunicacin de la experiencia intra-
psquica por medios verbales gener la activacin de una
identificacin complementaria en una relacin transferen-
cia! relativamente exenta de las operaciones defensivas
ms primitivas, en particular de identificacin proyectiva.
La represin y la proyeccin eran las defensas dominan-
tes, adems de otras tpicas defensas neurticas, como la
intelectualizacin, las formaciones reactivas y la negacin.
La seorita L, por otro lado, de algo menos de treinta
aos y soltera, padeca un trastorno narcisista de la per-
sonalidad con franco funcionamiento lmite. Padeca epi-
sodios peridicos de depresin profunda e impulsos sui-
cidas que la haban llevado a varias hospitalizaciones.
Poco antes le haban dado el alta en el hospital donde yo
la atenda como paciente internada, y la psicoterapia psi-
coanaltica conmigo continu a un ritmo de tres sesiones
por semana. Esta joven era atractiva, aunque el personal
la encontraba fra, altanera y distante. Alternaba entre
perodos en los que haca a un lado de un modo grandioso
y despectivo a quienes trataban de ayudarla, y momentos
en los que experimentaba sentimientos de inferioridad y
desesperacin profunda.
Tena una larga historia de relaciones caticas con los
268
hombres. Se enamoraba de hombres que admiraba y con-
sideraba inaccesibles, pero trataba con desdn a cualquie-
ra que se interesara por ella. Se vea a s misma como "un
espritu libre", sin inhibiciones sexuales; expresaba sin
reservas sus apetencias y requerimientos sexuales y man-
tena relaciones simultneas con varios hombres.
Su madre, intrusiva, dominante y controladora, pro-
cedente de una familia relativamente humilde, haba usa-
do desde la niez a su atractiva hija como fuente de gra-
tificaciones personales; a juicio de la propia paciente, la
vida interior de la hija slo le interesaba en la medida en
que se reflejara en ella como madre. El padre era un hom-
bre de negocios exitoso, al que la seorita L describa
como muy atractivo y sexualmente promiscuo. Haba
enfermado y muerto de modo inesperado durante la ado-
lescencia de la paciente. Debido al intenso compromiso del
hombre con los negocios, y tambin por sus muchas aven-
turas, haba sido prcticamente inaccesible para la hija.
Al principio esta joven recurri a m para que la tra-
tara porque yo era el director del hospital. Pero en cuanto
me convert en su psicoterapeuta, su sentimiento de triun-
fo inicial fue reemplazado por dudas acerca de si quera
continuar en tratamiento conmigo.
El episodio siguiente se produjo varias semanas des-
pus del alta hospitalaria. Ella se propona reanudar sus
estudios universitarios de graduada, y no saba si bamos
a proseguir con la psicoterapia, en la "pequea ciudad"
donde vivamos, la cual -segn dijo- destrua por com-
pleto su motivacin e inters, porque era fea, provinciana,
carente de estmulos y tena un clima horrible. San Fran-
cisco y Nueva York eran "las dos nicas ciudades vivibles
del pas"; adems se interrogaba por mi inseguridad pro-
fesional, que a su juicio se reflejaba en el hecho de que yo
me quedara en esa ciudad pequea.
Lleg vestida con elegancia a la sesin que voy a des-
269
1
l
cribir. Habl de un viejo amigo, que en ese entonces era
un abogado destacado de San Francisco, que la haba invi-
tado a irse a vivir con l, ofrecimiento que ella estaba con-
siderando seriamente. Sigui diciendo que, en la cama, su
amante de ese momento careca de atractivos hasta el
extremo de la ridiculez; pensaba que lo iba a abandonar.
El era bueno, pero no tena sutileza, refinamiento, expe-
riencia sexual ni gusto para vestir. Agreg que, despus
de nuestra primera entrevista, la madre le haba pregun-
tado si no sera mejor un terapeuta ms enrgico, que fue-
ra firme con ella: yo haba impresionado a la madre como
amistoso pero vulgar e inseguro.
Le pregunt qu pensaba de los comentarios de la
madre; respondi que la madre era una persona muy per-
turbada, aunque tambin muy inteligente y perceptiva.
Luego se disculp con una sonrisa y manifest que no que-
ra herirme, pero que yo realmente me vesta de un modo
provinciano y careca de la autoconfianza serena y firme
que a ella le gustaba en los hombres. Dijo tambin que
me consideraba cordial pero falto de profundidad intelec-
tual. Se pregunt con preocupacin si yo soportara que
ella fuera franca conmigo. Pareca bastante amistosa, y
me tom algunos minutos registrar la nota de condescen-
dencia que se infiltraba en esa cordialidad.
La paciente habl de su plan de encontrarse con el
amigo en San Francisco. Consideraba la posibilidad de
que l viniera a visitarla antes, y tena algunas ideas
sobre cmo convertir la breve estada del hombre en la
ciudad en una grata experiencia de "antropologa cultural"
-es decir, en un estudio de la cultura del lugar.
Mientras ella hablaba, yo experimentaba una sensa-
cin de futilidad y abatimiento. Pens en los muchos tera-
peutas que esta paciente haba tenido antes, y en lo que
ellos me haban dicho sobre la incapacidad de la joven
para comprometerse en una relacin teraputica. Era pro-
270
bable que tampoco llegara a establecer esa relacin con-
migo; especul que estbamos en el principio del fin de la
terapia. Me daba por vencido; de pronto se me ocurri que
tena dificultades para pensar con "precisin" y "pro-
fundidad", palabras stas que acababa de emplear la
paciente. Tambin me senta desgarbado y emptico con
el hombre que la seorita L haba desdeado con sus
comentarios burlones unos momentos antes.
Slo en la parte final de la sesin comprend que me
haba convertido en uno ms de los hombres desvaloriza-
dos, y que representaba a todos los que la seorita L haba
idealizado primero y menospreciado rpidamente. Recor-
d la angustia que ella haba expresado en el pasado por
la posibilidad de que yo no la tomara como paciente, su
sensacin desesperada de que yo era el nico terapeuta
que poda ayudarla y la intensa desconfianza que haba
expresado en las primeras sesiones, por temor a que fuera
un coleccionista de "ejemplares" raros y slo me interesara
conocer todas sus dificultades, despus de lo cual la des-
pedira. Decid que la desvalorizacin a la que me someta
la seorita L era un acto de venganza, la contracara de
su anterior sensacin de que yo afirmara mi superioridad
y la desvalorizara a ella. Entonces se me ocurri que yo
experimentaba lo mismo que la paciente (segn lo haba
descrito) cuando se senta inferior o desesperada, estpi-
da, ineducada, incapaz de ponerse a la altura de las expec-
tativas de los hombres brillantes con los que se haba rela-
cionado. Y en su conducta conmigo reconoc la actitud de
superioridad serena y desvalorizacin sutilmente oculta
con la que la madre (siempre segn la descripcin de la
propia paciente) se burlaba de ella por los hombres ina-
decuados que elega.
La sesin termin antes de que yo pudiera discernir
todos estos pensamientos, y creo que dej en la seorita
L la impresin de alguien silencioso y un tanto abatido.
271
1 !
.1

.1
En la sesin siguiente continuamos con los mismos
temas; habl de sus planes para encontrarse con el hom-
bre deseable de San Francisco, de las etapas finales de la
ruptura con el amante del momento, y hubo ms comen-
tarios despectivos sobre la "pequea cuidad". Comprend
que en la sesin anterior la paciente tambin haba logra-
do activar en m la ambivalencia que yo mismo poda
experimentar respecto de la ciudad. Slo entonces advert
que "la pequea ciudad" me representaba a m en la
transferencia, y que la ciudad y yo tambin represent-
bamos a su propia imagen desvalorizadora y proyectada
sobre m, mientras ella se identificaba con la superioridad
altanera de la madre. Me pareci probable que estuviera
escenificando un aspecto de su s-mismo grandioso (la
identificacin con la madre) mientras proyectaba sobre m
los aspectos desvalorizados de ella misma. Al mismo tiem-
po se someta a los esfuerzos de la madre tendientes a
anular sus oportunidades de iniciar una relacin con un
hombre que sintiera afecto por ella. Record algo transi-
toriamente obliterado en la sesin anterior, respecto del
miedo que haba expresado a que yo intentara impedir
que dejara la ciudad, por mis propias necesidades de con-
servar a una paciente interesante; interpret entonces que
a su modo de ver yo me comportaba como la madre, y ella
lo haba aceptado.
Le dije que la imagen que tena de m como alguien
de inteligencia lenta, torpe y carente de atractivos, "ancla-
do" en una ciudad fea, era la imagen de ella misma cuan-
do se senta criticada y atacada por la madre, en parti-
cular cuando sta se burlaba de los hombres que escoga;
adems su actitud respecto de m tena la superioridad
serena, la aparente benevolencia y la sutil desvalorizacin
que a ella misma le resultaban tan penosas en la madre.
Aad que, al activarse la relacin con la madre con los
roles invertidos, quiz tambin la haba asustado mucho
272
la posibilidad de que yo fuera totalmente destruido y ella
tuviera que huir de la ciudad para evitar la decepcin y
la sensacin de soledad que sobrevendran con mi cada
como terapeuta valorado. La seorita L respondi que en
lo que yo deca poda reconocer lo que haba sentido en
otros momentos, y que despus de la sesin anterior haba
experimentado abatimiento. Pero ya estaba mejor: me
pregunt si poda ayudarla a lograr que fuera un xito la
visita del hombre de San Francisco, para que l no la des-
preciara por vivir en un lugar con tan pocos atractivos.
Estaba volviendo, prcticamente sin transicin, a una
relacin dependiente conmigo, mientras proyectaba en el
hombre de San Francisco los aspectos altaneros y despec-
tivos de ella misma, en tanto identificada con la madre.
El caso de la seorita L ilustra de modo tpico la iden-
tificacin proyectiva. El proceso incluy la proyeccin de
un aspecto intolerable de ella misma, la induccin conduc-
tual en m de la actitud interna correspondiente, el control
sutil ejercido sobre m mediante la autoafirmacin y el
desdn, que por cierto tiempo me encerraron en ese aspec-
to proyectado de ella misma; la paciente poda empatizar
con lo proyectado sobre m porque, en otros momentos,
corresponda claramente a su representacin de s misma.
Mi reaccin contratransferencial ejemplifica la identifi-
cacin complementaria y, adems, el fenmeno de quedar
temporariamente "pegado" a ella, posicin sta que Grin-
berg (1979) ha denominado "contraidentificacin proyec-
tiva".
Mi tercer ejemplo, el seor M, un hombre de negocios
de algo ms de cuarenta aos, presentaba una persona-
lidad paranoide con organizacin lmite de la personali-
dad. Tena una historia de episodios psicticos generados
por el alcohol, que requirieron hospitalizaciones breves.
Tanto en el trabajo como en sociedad, su conducta alter-
naba entre la inhibicin y estallidos impulsivos de ira.
273
Estos ltimos le haban creado problemas en ambas esfe-
ras. Era extremadamente inhibido en los encuentros
sexuales con las mujeres, a menudo impotente, y por lo
general suspicaz y desconfiad<;>.
El seor M era el mayor de varios hijos de un farma-
cutico prominente en la pequea ciudad donde vivan: un
hombre poderoso, iracundo, muy exigente y sdico, que
castigaba con severidad a los nios por las travesuras ms
triviales. La madre del paciente estaba completamente
sometida al esposo, y aunque profesaba amar a los hijos,
el seor M dijo que nunca los haba protegido de las cle-
ras del padre. Tmida y retrada en sociedad, haba dejado
el cuidado de los nios en las manos de sus hermanas
mayores solteras, varias de las cuales vivan con ella, ser-
van al padre como criadas y "agentes de vigilancia" y tra-
taban a los nios con una particular severidad. El pacien-
te recordaba con vividez las actitudes puritanas respecto
del sexo. Le pareca que sus hermanos podan huir de lo
que consideraba la atmsfera horrible del hogar, mientras
que l, como hermano mayor, no poda sustraerse al con-
trol constante del padre. Contra los deseos de ste, entr
en una gran empresa de maquinaria agrcola, pero, debido
a sus problemas de personalidad, nunca logr superar las
posiciones gerenciales de nivel intermedio, a pesar de sus
notables antecedentes como estudiante, su capacidad inu-
sual para el anlisis de mercado y una educacin superior
a la de varios colegas promovidos a posiciones ms altas
que la de l.
En la transferencia, el seor M oscilaba entre el miedo
y la desconfianza intensos respecto de m, percibido como
padre sdico, y una idealizacin tambin intensa, vincu-
lada a impulsos homosexuales. Su transferencia presen-
taba mecanismos de escisin tpicos. En el curso de los dos
primeros aos de tratamiento, le interpret sus senti-
mientos contradictorios respecto de m como la escenifi-
274
cacin de aspectos de lo que senta por el padre: primero,
haba una identificacin inconsciente con la madre, en
tanto sta se someta pasivamente a un padre idealizado
que proporcionaba amor y proteccin, y segundo, ira con-
tra el padre sdico. Poco a poco comenz a tolerar su
intensa ambivalencia respecto del padre, y pudo hablar
abiertamente de sus deseos parricidas. El episodio que
describo a continuacin se produjo en el tercer ao del tra-
tamiento.
El seor M haba conocido a una mujer que trabajaba
en el gran complejo de instituciones psiquitricas en el
que yo estaba asociado. Por primera vez se haba atrevido
a buscar activamente la relacin con una mujer que con-
sideraba atractiva y era social e intelectualmente una
igual a l. En el pasado, slo se haba sentido seguro con
prostitutas o en relaciones asexuales con las mujeres.
Cualquier seal de compromiso con una mujer que l
valoraba haca que se apartara rpidamente, que descon-
fiara de las intenciones de ella y que temiera ser impo-
tente. En varias ocasiones, el seor M haba expresado
la fantasa de que a m no me gustara que l se relacio-
nara con alguien que trabajara en una institucin vin-
culada a la ma. Expres la sospecha de que yo preven-
dra a esa persona contra l y obstaculizara la relacin.
Interpret esto como una manifestacin de fantasas ed-
picas, y le coment que para l yo era el propietario de
todas las mujeres de la institucin y, como padre, le
prohiba acercarse a ellas con intenciones sexuales; en su
fantasa, sera severamente castigado. Tambin vincul
esta fantasa a su temor a la impotencia en la relacin
con una mujer que pareciera plenamente satisfactoria
para l.
Unos pocos das despus de esta interpretacin, el
seor M entr plido de ira. Empez por decir que le gus-
tara darme unas trompadas. Se sent en la silla ms dis-
275
tante de m, y me pidi una explicacin completa. Cuando
le pregunt: "Una explicacin, de qu?", se encoleriz an
ms. Despus de algunos momentos de tensin creciente,
durante los cuales tem que realmente me golpeara, dijo
que haba pasado una noche con esa mujer, le haba pre-
guntado si ella me conoca y se haba enterado de que, en
efecto, era as. Le urgi informacin sobre m, y entonces
ella adopt una actitud reticente, preguntndole "irni-
camente" (segn le pareci a l) si acaso era paciente mo.
Entonces l le plante lo que consideraba un hecho, a
saber: que en todo momento ella haba sabido que era un
paciente mo. Despus de esto la mujer tom distancia y
la noche termin con la sugerencia de ella de que era pre-
ferible que "enfriaran" su relacin.
El seor M me acus de haberle hablado por telfono,
de haberle contado sus problemas, de haberla prevenido
contra l y de haber provocado la ruptura. Mi intento de
conectar lo que me deca con mis interpretaciones ante-
riores, en cuanto a que me experimentaba como propie-
tario de todas las mujeres del complejo institucional y
guardin celoso de mis derechos exclusivos sobre ellas, no
hizo ms que acentuar su ira. Afirm que yo estaba uti-
lizando con deshonestidad mis interpretaciones para
negar los hechos y culparlo a l de lo que haba ocurrido.
Pas a centrarse en mi deshonestidad. Poda tolerar mis
prohibiciones, pero no la deshonestidad. Exigi que con-
fesara que le haba prohibido a la mujer iniciar una rela-
cin con l.
La ira del paciente era tan intensa que yo estaba real-
mente en un dilema: reconocer esa construccin loca como
verdadera o insistir en que lo que l deca era falso, con
riesgo de sufrir un ataque fsico. Se sumaron a mi inquie-
tud las dudas anteriores que haba tenido respecto de si
los rasgos paranoides del paciente permitan un proceso
analtico.
276
Despus de respirar profundamente, le dije al seor
M que me senta coartado para hablar tan abiertamente
como yo mismo lo deseaba, porque no estaba seguro de
que l pudiera controlar sus sentimientos y no actuar
dejndose arrastrar por ellos. Poda asegurarme que, por
ms intensa que fuera su ira, l se abstendra de cual-
quier accin que me amenazara a m o a mis pertenen-
cias? Esta pregunta pareci sorprenderlo, y me pregunt
si acaso le tema. Le respond que sin duda me preocupa-
ba la posibilidad de que llegara a atacarme fsicamente,
y que no poda trabajar en esas condiciones. Por lo tanto, /
l tena que darme la seguridad de que nuestro trabajo
continuara en el plano verbal y no el de la accin fsica,
o tendramos que dar por terminada la sesin.
Con gran alivio de mi parte, el seor M sonri y dijo
que no deba tener miedo; l slo quera que fuera sincero.
Le dije que si le responda con franqueza, l podra eno-
jarse mucho conmigo; estaba en condiciones de controlar
su ira? Afirm que s. Entonces acept que conoca a la
mujer, pero aclarndole que no haba hablado con ella des-
de que l estaba en tratamiento, y que sus afirmaciones
eran una fantasa que haba que examinar en el anlisis.
En seguida volvi a enojarse conmigo, pero yo ya no le
tema.
Despus de escuchar una repeticin de sus razones
para creer que yo tena algo que ver en el rechazo del que
lo haba hecho objeto la mujer, lo interrump dicindole
que comprenda que l estuviera absolutamente conven-
cido de que yo era el responsable, y aad que se encon-
traba en la situacin penosa de tener que decidir entre la
idea de que yo le menta o de que estbamos en una situa-
cin loca, en la cual uno de nosotros tena conciencia de
realidad y el otro no, y era imposible resolver dnde esta-
ba cada uno. El seor M se relaj visiblemente, y mani-
fest creer que yo le estaba diciendo la verdad. Agreg
277
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' J
1
que, por alguna extraa razn, de pronto toda la cuestin
le pareca menos importante. Le haba hecho sentirse bien
que yo tuviera miedo y se lo hubiera confesado.
Sigui un silencio relativamente largo, en cuyo trans-
curso puse en orden mis propias reacciones. Me senta ali-
viado porque el paciente ya no me atacaba; tena vergen-
za porque le haba demostrado mi temor y provocaba mi
ira lo que yo perciba como su goce sdico, sin arrepenti-
miento, por mi miedo; adverta mi intolerancia al placer
que le provocaba su acting out sdico, y tambin me des-
concertaba que todo el asunto de la relacin con la mujer
pareciera de pronto menos importante.
Le dije que haba surgido un aspecto fundamental de
la relacin con el padre, a saber: la escenificacin de la
relacin entre su padre sdico y l mismo como nio ate-
rrado, paralizado; yo haba asumido el rol del nio, y l
el rol del padre iracundo, que experimentaba un placer
secreto intimidando al hijo. El hecho de que yo reconociera
que le tena miedo haba reducido su propia sensacin de
humillacin y vergenza por ser aterrorizado por el padre;
el hecho de que pudiera expresar la ira que yo le provo-
caba y no destruirme, le hizo posible tolerar su propia
identificacin con ese padre iracundo y sdico. El seor
M dijo que quizs l haba asustado a la mujer debido al
modo inquisitorial en que pregunt sobre m, y que su pro-
pia desconfianza por la actitud de ella respecto de l
podra haber contribuido a alejarla.
Tenemos aqu un caso de identificacin proyectiva en
un nivel casi psictico. Al principio el paciente utiliz la
proyeccin, al atribuirme una conducta que no entraba en
resonancia en absoluto con mi experiencia interna. Des-
pus, al intentar obligarme a una confesin falsa, hizo una
regresin desde la proyeccin a la identificacin proyec-
tiva, activando la relacin con el padre, con los roles inver-
tidos. En contraste con el caso anterior, la naturaleza vio-
278
lenta de la identificacin proyectiva pareci afectar sig-
nificativamente la prueba de realidad del paciente, y
resultaron ftiles mis esfuerzos por interpretar directa-
mente el mecanismo. Creo que mi aceptacin de la iden-
tificacin complementaria en la contratransferencia, como
reaccin realista a la transferencia, fue un fenJmeno
menos regresivo en m que la contraidentificacin menos
realista mencionada en relacin con la seorita L. Al mis-
mo tiempo, tuve que iniciar mis esfuerzos interpretativos
abandonando temporariamente la neutralidad tcnica,
estipulando una condicin que pona lmites a la conducta
del paciente. Slo entonces pude abordar la identificacin
proyectiva en s, estableciendo primero un lmite claro de
la realidad o, ms especficamente, puntualizando la natu-
raleza de las realidades incompatibles que caracterizaban
la situacin analtica en ese momento. Pienso que clari-
ficar las realidades incompatibles, como primer paso para
facilitar la tolerancia del paciente a un "ncleo psictico"
de su experiencia intrapsquica, es un modo sumamente
til de abordar esas regresiones severas en la transferen-
cia. Adems, el hecho de establecer los lmites de la rea-
lidad tambin permite al analista recobrar su libertad
interna para tratar con sus reacciones contratransferen-
ciales. Esta tcnica debe distinguirse del acting out con-
tratransferencial, lo cual a veces resulta ms bien difcil.
El acting out contratransforencial, en lugar de reducir la
escenificacin de la transferencia regresiva, mantiene e
incluso promueve la identificacin proyectiva.
OTRAS CONSIDERACIONES SOBRE LA TCNICA
Como parte de mi enfoque de las interpretaciones de
la proyeccin y la identificacin proyectiva, considero
necesario que el analista diagnostique en s mismo las
279
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J
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caractersticas de la representacin del s-mismo o el obje-
to proyectada sobre l. Slo entonces puede interpretarle
al paciente la naturaleza de esa representacin proyec-
tada, los motivos de la intolerancia del paciente a esa
experiencia interna y la naturaleza de la relacin entre
esa representacin proyectada y escenificada por el
paciente en la transferencia. Lo tpico es qve la naturaleza
persecutoria de lo proyectado en la identificacin proyec-
tiva induzca en el paciente el miedo a ser criticado, ata-
cado, culpado o controlado de modo omnipotente por el
analista. La interpretacin sistemtica de esta consecuen-
cia secundaria de la interpretacin de la identificacin
proyectiva puede facilitar la elaboracin durante cierto
tiempo.
La experiencia del analista cuando se activa la iden-
tificacin proyectiva puede perturbar o favorecer el pro-
ceso analtico. El analista que mantiene con firmeza la
neutralidad tcnica, que evita comunicar la contratrans-
ferencia al paciente y que se abstiene de establecer par-
metros tcnicos no previstos originalmente para el trata-
miento de ese paciente en particular, facilita con todo ello
su libertad interior para fantasear durante las sesiones
y tambin fuera de ellas. He encontrado que esto ltimo
es til para clarificar gradualmente y elaborar las reac-
ciones contratransferenciales y desarrollar hiptesis y
estrategias alternativas destinadas a interpretar las
transferencias en esas condiciones difciles. El hecho de
que el analista est preocupado por los pacientes en regre-
sin profunda fuera de las horas de tratamiento puede ser
sano, no necesariamente neurtico. En realidad, creo que
una parte significativa de la elaboracin por el analista
de su propia reaccin contratransferencial puede produ-
cirse fuera de las sesiones.
Cuando las personalidades lmite con rasgos narcisis-
tas y paranoides padecen una regresin psictica tempo-
280
raria en la transferencia, a veces es necesario que el ana-
lista deje de interpretar y clarifique la realidad inmediata
de la situacin de tratamiento, pidindole incluso al
paciente que se levante y discuta detalladamente con l
todo lo que lo ha llevado a su postura paranoide, proce-
dimiento ste sugerido por Rosenfeld (1978). El analista
debera absorber la identificacin proyectiva sin interpre-
tarla por el momento, y reconocer su empata con la expe-
riencia del paciente sin aceptar responsabilidad por ella,
demostrando de tal modo su capacidad para tolerar la
agresin sin desmoronarse ni presentar contraagresin,
lo cual constituye una aplicacin de la funcin de "sostn"
de Winnicott (1960). El analista debe interpretar sistem-
ticamente la identificacin proyectiva en una atmsfera
de objetividad que cumpla con una funcin de "contencin"
cognitiva-ste es el enfoque de Bion (1968)-. Finalmen-
te, el analista debe establecer lmites al acting out que
amenace su integridad fsica o la del propio paciente (en
el caso de que esos lmites sean objetivamente necesarios),
sondear la medida en que en la interaccin an se con-
serva la prueba de realidad (partiendo de la base de que
la interpretacin de los determinantes inconscientes no
puede realizarse antes de haber establecido un lmite
comn con la realidad) y analizar las realidades recpro-
camente incompatibles.
A veces, la disociacin emocional del analista respecto
de la situacin, su "renuncia" temporaria a la experiencia
analtica, constituye un recurso distanciador que desin-
toxica la relacin teraputica, pero al costo de una poten-
cial interrupcin del tratamiento o de un ocultamiento
"bajo tierra", temporario o permanente, de las transferen-
cias primitivas; por lo tanto, esta vlvula de seguridad tie-
ne tanto sus riesgos y peligros como sus ventajas.
Estas diversas tcncas son en gran medida compati-
bles entre s, pero hay diferencias de nfasis. Mi propio
281
enfoque utiliza las funciones de "contencin" de Bion
(1968) y "sostn" de Winnicott (1960), la teora de Rosen-
feld (1971, 1975, 1978) sobre la naturaleza de las trans-
ferencias profundamente regresivas en la patologa carac-
terolgica narcisista y las tcnicas que he descrito para
clarificar la situacin real antes de intentar la interpre-
tacin de la identificacin proyectiva.
No obstante, creo que la evitacin por Bion del anlisis
de los problemas de la contratransferencia con los pacien-
tes en regresin severa, y su supuesto de que el concepto
de contratransferencia debe conservar su definicin res-
tringida, de modo que habra que considerarlo indicativo
de una patologa del analista, desalienta la apertura de
este ltimo al campo total de las reacciones contratrans-
f erenciales. En particular en sus conferencias de Brasil
(1974, 1975), Bion deja trascender una exquisita sensibi-
lidad a las transferencias regresivas y al mismo tiempo
una desconcertante falta de preocupacin por la situacin
de la realidad del paciente; este desinters podra ser la
contracara del hecho de que quite nfasis a la contratrans-
ferencia. Creo que la preocupacin por el paciente implica
comprometerse con l, y el compromiso hace al analista
vulnerable a la contratransferencia en sentido amplio. Yo
enfrento al paciente a las concepciones incompatibles de
la realidad, en contraste con la recomendacin de Rosen-
feld (1978), que aconseja abandonar temporariamente
toda postura de enfrentar e interpretar en el caso de las
regresiones paranoides.
La identificacin proyectiva es una fuente bsica de
informacin sobre el paciente; para elaborar su interpre-
tacin en la transferencia se requiere la utilizacin activa
de las respuestas contratransferenciales.
282
11. LA IDENTIFICACIN PROYECTIVA,
LA CONTRATRANSFERENCIA
Y EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO
La identificacin proyectiva puede ocupar un lugar
central cuando se produce en un ambiente hospitalario.
Las siguientes descripciones de dos pacientes que sufran
enfermedades psiquitricas muy diferentes, ambos inter-
nados durante lapsos prolongados, ilustran algunos ras-
gos del tratamiento hospitalario, compartidos por distin-
tos tipos de psicopatologa.
LUCA
Luca, soltera y prxima a los treinta aos, era una
msica latinoamericana atractiva e inteligente, pero emo-
cionalmente inestable. Haba sido educada en Estados
Unidos, y sus padres pudientes la mantenan y respalda-
ban su carrera artstica. Tena una historia de abuso de
drogas y alcohol, varios intentos graves de suicidio y difi-
cultades interpersonales en el trabajo y en las relaciones
ntimas.
Luca era la menor de tres hermanos, pero los padres
la haban tratado como su nica y principal preocupacin.
El padre era ms seductor que afectuoso con ella, y Luca
283
.1.
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--fo:-
estaba bsicamente bajo el control de la madre, sin duda
la personalidad dominante de la familia. La madre era
muy emocional, extravertida y encantadora, pero intru-
siva; de modos sutiles intentaba controlar la vida de
Luca, mientras en un nivel ms profundo permaneca
indiferente o incluso hostil a la hija. Por j m p l ~ sta
sufra una alergia que le impeda comer cierto tipo de dul-
ces; la madre lo saba, pero peridicamente le enviaba
paquetes de esos dulces.
En el momento de la internacin, a Luca se le diag-
nosticaron: 1) un trastorno grave de la personalidad con
rasgos predominantemente narcisistas y lmite; 2) abuso
combinado de sustancias txicas y alcohol, y 3) un tras-
torno depresivo menor con un potencial suicida relativa-
mente impredecible, vinculado a severas crisis emociona-
les. Como no haba respondido a repetidos esfuerzos de
psicoterapia externa, se inici un tratamiento con inter-
nacin prolongada y psicoterapia psicoanaltica simult-
nea.
Desde el principio, el tratamiento de Luca tuvo una
caracterstica "VIP", debido a la riqueza y las relaciones
sociales de los padres y porque el presidente y algunos
miembros de la junta directiva del hospital tenan un inte-
rs especial en esa paciente. El director del hospital, el
doctor A, siempre reciba a los padres cuando iban de visi-
ta -algo sumamente inusual-. Adems, el doctor A
disenta del diagnstico; lo consideraba demasiado "duro"
y crea que Luca era slo infantil-histrica. El doctor A
le dijo al psiquiatra asignado a Luca que l (el psiquiatra)
era demasiado crtico con esa familia poco corriente. Insa-
tisfecho con lo que consideraba el enfoque excesivamente
duro, rgido y carente de refinamiento de este psiquiatra,
el director me pidi a m (nuevo jefe de unidad en el hos-
pital) que asumiera el manejo hospitalario de la joven.
Pensaba que yo podra llevar mejor el caso porque me
284
haba graduado en un programa de entrenamiento psico-
analtico, y los otros jefes de unidades, aunque ambiva-
lentes respecto del psicoanlisis, respetaban a los psiquia-
tras hospitalarios con esa formacin.
El psicoterapeuta de Luca, el doctor C (que la atenda
cuatro veces por semana, mientras que yo la vea un pro-
medio de quince a veinte minutos cinco veces por sema-
na), prefiri continuar el tratamiento con total indepen-
dencia del manejo hospitalario. Tambin l haba recibido
entrenamiento psicoanaltico, y era ntimo amigo del doc-
tor A. En nuestros breves encuentros, el doctor C me trat
con afabilidad, pero sin duda como un superior condescen-
diente ante un recin graduado.
Tanto el doctor C como el doctor A formaban parte del
cuerpo docente de un instituto de psicoterapia psicodin-
mica destinado a graduados, al que denominar "el Ins-
tituto". La orientacin terica del Instituto era un tanto
distinta de mi propia orientacin psicoanaltica tradicio-
nal, de modo que yo era inequvocamente un ajeno. Sin
embargo, los profesionales y el resto del personal del hos-
pital se consideraban ms calificados que la gente del Ins-
tituto para manejar a los pacientes de enfermedad severa
en tratamiento prolongado con internacin, por lo tanto,
tenan respecto del Instituto una actitud en cierta medida
ambivalente. Consideraban que los psicoterapeutas del
Instituto (sin base hospitalaria) eran demasiado blandos,
incluso ingenuos, en el trato con pacientes en regresin
severa; a su juicio, esos pacientes necesitaban firmeza y
una estructura de tratamiento clara. As fue como yo, al
principio inconscientemente, me convert en un represen-
tante de la filosofa del Instituto, opuesta a la del personal
hospitalario representada por el psiquiatra al que yo
reemplazaba.
Mi relacin con Luca se inici con lo que podra des-
cribirse como una luna de miel teraputica. Ella se infor-
2Hl'
1
1 1
m muy pronto de mis propios antecedentes latinoame-
ricanos; me dijo que me consideraba representante de la
cultura latinoamericana, influida por Europa, una cultura
que era la de sus propias races. Me convenci de que la
"rigidez" de su anterior psiquiatra que insista en que ella
participara en las actividades y el trabajo del hospital, era
irrazonable y contraproducente. En lugar de su horario
de actividades cotidianas propuso tomar cursos por corre&-
pondencia de una universidad local, que respondieran a
sus necesidades educacionales y facilitaran su progreso
hacia un ttulo superior en msica.
Estuve de acuerdo con esa propuesta, hice los arreglos
necesarios y no pens mucho ms en la cuestin. Aunque
mis relaciones con Luca parecan desarrollarse satisfac-
toriamente, las observaciones accidentales de otros jefes
de unidad y del personal superior del hospital sugeran
que esos arreglos se vean con cierto escepticismo, en la
creencia de que tanto el doctor C como yo estbamos sien-
do manipulados por la paciente.
Varias semanas ms tarde los cursos por correspon-
dencia an no haban llegado aunque Luca se haba
retirado mucho antes . de la mayora de sus actividades
programadas. Ella tena complicadas explicaciones para
esa demora. Primero el envo se haba perdido en el
correo, la segunda entrega se extravi en la oficina de
recepcin del hospital; en ese momento le estaban
enviando la tercera. Fui a la oficina de correos del hos-
pital para tratar de rastrear la fuente del problema, y
me dijeron que acababan de entregarle un gran paquete
a mi paciente.
Cuando le plante a Luca la discrepancia entre su
afirmacin de que no haba recibido ningn paquete y la
informacin de la oficina de correos del hospital, ella se
perturb mucho y me acus de no creerle, de volverme
como su psiquiatra anterior. Me explic que el paquete
286
que acababa de .recibir (cuyo contenido dijo estar dispues-
ta a mostrarme) se lo haba enviado la madre.
Esa noche, ya tarde, me llamaron por telfono a casa
porque Luca se encontraba en un estado de pnico inten-
so e insista en verme. Volv al hospital, donde la paciente
me recibi vestida con una nglig transparente y muy
reveladora. Era obvio que trataba de seducirme, y aunque
mantuve mi equilibrio, advert un elemento ertico en mi
reaccin afectiva. Ella dijo que simplemente quera
hablarme sobre cunto la haba perturbado mi interroga-
torio de ese da; no obstante, estaba sumamente agrade-
cida por el hecho de que yo hubiera respondido a su lla-
mada, y ya se senta mejor. Subray lo importante que era
para ella que nuestra relacin fuera buena.
Esa noche so que me encontraba en la habitacin
de Luca en el hospital, pero se pareca ms a una habi-
tacin de hotel y yo estaba sentado en la cama con ella,
en lo que obviamente se estaba convirtiendo en un
encuentro sexual. De pronto, con una sonrisa seductora,
Luca me puso el ndice en la boca, en un sondeo profundo,
y despert en un estado de intensa angustia. Mientras
pensaba en ese sueo, de pronto se me ocurri que lo que
ella haba hecho era "meterme el dedo en la boca".* En
Chile, donde he sido educado, se sera el modo popular
de decir que se estaba burlando de m. Ya totalmente des-
pierto, reflexion en la comedia de errores de los cursos
por correspondencia y decid que probablemente Luca me
haba estado mintiendo todo el tiempo.
Al da siguiente, le plante mi creencia de que haba
estado mintindome; entonces ella confes que haba reci-
bido el paquete de la universidad y lo haba tirado. Se eno-
j y me acus de insistir rgidamente en que tomara cur-
sos en los que no estaba interesada en absoluto. Le
* En castellano en el original. [T.]
287
1
!
1
i 1
!
1
I
1

record que se haba sido su propio deseo, y que yo me
haba limitado a estar de acuerdo. Yo lamentaba que no
hubiera podido decirme que no estaba dispuesta a seguir
esos cursos, para examinar conmigo las a1ernativas posi-
bles. Luca, aparentemente sin prestar atencin a lo que
yo le deca, continu reprochndome que insistiera en la
idea de un plan de estudios en lugar de demostrar preo-
cupacin por sus intereses y su vocacin.
Era una norma del hospital que se informaran al psi-
coterapeuta los hechos importantes relacionados con sus
pacientes, de modo que, despus de comentarle a Luca
que iba a hablar sobre la cuestin con el doctor C, lo hice
de inmediato. El doctor C me escuch y dijo que conoca
el problema de los cursos por correspondencia, pero que
yo exageraba su importancia; despus de todo, de esa
paciente haba que esperar algunas conductas manipula-
tivas. Mis esfuerzos tendientes a subrayar lo que consi-
deraba la gravedad de la mendacidad injustificada de
Luca hicieron que se ablandara lo suficiente como para
agregar que comprenda que se trataba de una paciente
extremadamente difcil, y que era muy importante enten-
der las razones de que necesitara comportarse de ese
modo, a la luz de las experiencias caticas que haba pade-
cido en su niez. La conversacin termin sin que nos
pusiramos de acuerdo. Yo pensaba que el doctor C subes-
timaba la gravedad de la patologa del supery de Luca
y su temporario desplazamiento sobre m de un engao
agresivo en la transferencia; a juicio de l, yo reaccionaba
en exceso a una lesin narcisista, debido a una falta de
experiencia con este tipo de pacientes.
Ese mismo da recib ms tarde una llamada del
consultorio del doctor A, a fin de conce.rtar una cita para
la semana siguiente. Por los otros jefes de unidad, me
enter pronto de que esa llamada era la consecuencia
de una queja que Luca haba presentado contra m.
288
Tuve en ese momento la extraa experiencia de conver-
tirme de pronto en el hroe del da a los ojos de los otros
jefes de unidad y el personal del hospital, porque yo
haba "resistido" a la conducta manipulativa de esta
paciente. Ellos nunca haban dejado de ver con claridad
su mendacidad. No sin aprensin, observ que en ese
momento yo era percibido como parte del frente del hos-
pital contra el Instituto.
El doctor A me recibi con una actitud muy seria. Me
dijo que Luca se haba quejado de mi actitud rgida, obse-
siva, "policial", respecto de sus estudios, y puso en claro
que yo lo estaba defraudando. Manifest haber hablado
con el doctor C, quien vea la situacin del mismo modo.
Ambos pensaban que haba que tratar a Luca con ms
suavidad. Yo me senta derrotado y paralizado, y casi ali-
viado cuando el doctor A me dijo que, en acuerdo con el
doctor C, prevea transferir a Luca a otro psiquiatra del
hospital.
Mi reaccin inmediata fue de ira y decepcin, pero en
cuanto pas, qued preocupado porque crea que el "triun-
fo" de Luca al excluirme indirectamente por medio de la
manipulacin del doctor C y el doctor A, tena consecuen-
cias profundamente autodestructivas. En mis reflexiones
sobre estos hechos, cont con el fuerte respaldo de Clara,
la enfermera jefa de mi unidad, quien me dijo que esa
paciente siempre haba sido percibida como seductora con
los hombres que ocupaban posiciones de autoridad. Com-
prend que sin duda Luca haba empleado su poder de
seduccin con el doctor A, lo mismo que lo haba hecho
conmigo. A juicio de Clara, con mi tratamiento de Luca
yo haba demostrado que era muy ingenuo; ella pensaba
que todo el episodio poda resultar una buena experiencia
de aprendizaje para m.
Poco despus de haber sido transferida a otro psiquia-
tra, Luca volvi al abuso de alcohol y de drogas, y final-
289
mente abandon el hospital. Al cabo de un ao, el hospital
perdi toda comunicacin con ella y con lrlamilia.
Discusin
Lo que he calificado como luna de miel teraputica con
Luca podra describirse, en los trminos de mi reaccin
contratransferencial, como mi identificacin concordante
(Racker 1957; vase tambin el captulo 6) con el s-mismo
patolgico grandioso de la paciente, con su estructura
caracterolgica narcisista. Mi contratransferencia proba-
blemente reflej el hecho de que fui arrastrado al rol de
un padre admirador y potencialmente corruptible, tanto
como seductor.
Pero cuando reconoc el engao de Luca con respecto
al curso por correspondencia, mi reaccin interna pas
abruptamente a una postura desconfiada, persecutoria
(una identificacin complementaria con los precursores
disociados, sdicos, del supery, contra los cuales se ha-
ban erigido las defensas narcisistas de la paciente), mien-
tras ella se identificaba con su propio s-mismo disociado,
humillado y sdicamente maltratado. Y es probable que
me haya convertido en una representacin de la madre
sdica primitiva, que cortaba la relacin sexualizada con
el padre en una venganza violenta.
Se podra especular que si yo no hubiera temido tanto
la activacin de mis fantasas sexuales sobre ella, y al
mismo tiempo hubiera tomado conciencia de su seduccin
narcisista, podra haber tolerado esas fantasas mas y
advertido su conducta seductora y el consiguiente control
de mi pensamiento independiente. Tal como se produje-
ron los hechos, yo haba sido seducido por la asignacin
de la que me hizo objeto el doctor A, y entr en una espe-
cie de alianza con las defensas narcisistas de la paciente,
290
lo que redujo la objetividad de mi posicin respecto de
ella.
Ms tarde, en la inversin sbita de mi relacin con
Luca, me identifiqu automticamente con la percepcin
"anti Instituto" del personal del hospital, de modo que mi
identificacin complementaria con los "perseguidores"
internos de Luca coincidi con mi identificacin con una
ideologa rebelde.
El pasaje de la identificacin concordante a la iden-
tificacin complementaria en mi contratransferencia
podra tambin haber estado relacionado con la sbita
activacin de la identificacin proyectiva en el repertorio
defensivo de la paciente. Luca me haba engaado duran-
te un perodo de semanas. Su deshonestidad podra
considerarse una defensa "psicoptica" contra un temido
ataque "persecutorio" mo, defensa que reflejaba la pro-
yeccin sobre m de una representacin objetal sdica,
persecutoria, muy probablemente una imagen materna
preedpica. Me haba descrito como un polica rgido y
obsesivo; esa descripcin careca de sexualidad e implica-
ba una figura de autoridad egocntrica, insensible, des-
confiada, primitiva, que interrumpa la relacin sexuali-
zada con la autoridad masculina (el padre).
El hecho de que la paciente pudiera proyectar sobre
m a una madre persecutoria, insensible y manipulativa,
mientras ella misma segua identificndose con esa ima-
gen sdica (reflejada en el control autoprotector y mani-
pulativo al que me someta), indica que actuaba la iden-
tificacin proyectiva, y no la proyeccin. Lo que me parece
de particular inters en este punto es la funcin de puente
de mi reaccin contratransferencial. Por un lado, respon-
di a la escenificacin por la paciente, a travs de la iden-
tificacin proyectiva, de una relacin objetal internalizada
primitiva. Por otra parte, fue una respuesta a la esceni-
ficacin en el ambiente hospitalario, por medio de una
291
poderosa aunque sutil induccin y/o facilitacin del rol en
m, de una sumisin al doctor A y el Instituto, como defen-
sa contra la rebelin subyacente frente a ellos. En otras
palabras, la patologa de las relaciones objetales internas
de la paciente y los conflictos sociales latentes del hospital
"engranaron" en mi reaccin interna, en el lmite entre
la paciente y el sistema hospitalario.
Me parece que de igual inters es la "reaccin de
repliegue" que se produjo en m, en la actitud de la pacien-
te respecto de m y del hospital, y en la actitud del hos-
pital en relacin con la paciente. Al ser excluido, yo expe-
riment un repliegue emocional respecto de Luca y del
doctor A. El consiguiente repliegue cnico, casi alegre, res-
pecto de Luca, por parte del personal del hospital, mien-
tras su tratamiento se iba desmoronando, fue la tercera
"reaccin de repliegue" en el sistema hospitalario. (El psi-
quiatra que me reemplaz cumpli con sus funciones un
tanto rutinariamente, y aunque muchos miembros del
personal tenan conciencia del actng out de la paciente,
esta informacin ya no lleg al doctor C ni al doctor A.)
Todos estos desarrollos pueden considerarse aspectos de
un repliegue global para proteger la autoestima de las
"partes agraviadas" (en otras palabras, un repliegue nar-
cisista defensivo ante un conflicto intenso en torno a la
hostilidad). Se podra considerar que este repliegue gene-
ral del sistema hospitalario respecto de la paciente -un
repliegue que se volvi dramtico en los meses anteriores
a la interrupcin final del tratamiento por Luca- tam-
bin representa una corrupcin simblica de la atencin
total que idealmente el hospital tendra que haber seguido
proporcionndole.
Es como si la paciente me hubiera dejado "morir", y el
personal hospitalario y yo hubiramos dejado "morir" el tra-
tamiento como respuesta a ello. Por otra parte, el personal
del hospital me abandon: despus de que fuera obvia mi
292
"derrota" y de que me excluyeran del caso, ningn jefe de
unidad cuestion la decisin del doctor A en un foro clnico,
ni se aventur a reexaminar el manejo teraputico total de
la paciente. Se podra decir que despus de que yo cumplie-
ra una funcin para la ideologa del hospital, me dejaron
caer de la escena y tambin permitieron que "muriera".
Lo ms sorprendente fue la reiteracin dentro del hos-
pital de la patologa de la familia de Luca. La enorme
riqueza de esta familia haba creado una situacin utili-
zada con eficacia por la madre para mantener el control
de la hija sobre el tratamiento, contra los mejores inte-
reses de la paciente. Este desarrollo prolongaba la historia
familiar de un padre fastidiosamente seductor pero inac-
cesible, controlado por la madre. La "seduccin" por la
paciente del doctor A, una repeticin implcita de la
relacin con el padre, fue anulada por el colapso del tra
tamiento, una consecuencia implcita de los efectos des-
tructivos de la paciente y la madre sobre el sistema hos-
pitalario. El control de la familia en su propio mundo tuvo
una contracara dramtica en las manipulaciones autodes-
tructivas de la hija. Su control eficaz del mundo hospita-
lario nutri anlogamente una atmsfera de corrupcin
y venganza, y destruy el tratamiento.
Idealmente, yo tendra que haber podido explorar la
patologa dominante en las relaciones objetales interna-
lizadas de Luca, tal como se reiter en el hospital: el fra-
caso en el trabajo, la seduccin sexual en tanto corrupcin
de quienes estaban all para ayudarla, la destruccin sim-
blica de una buena relacin con un padre edpico debida
a los efectos destructivos de una imagen internalizada
sdica de la madre preedpica, la proyeccin de los pre-
cursores sdicos del supery sobre el ambiente y las defen-
sas secundarias contra la persecucin por medio del enga-
o. Sin embargo, los rasgos patgenos del ambiente de la
niez se reiteraron en la seduccin inconsciente del doctor
293
C, el doctor Ay yo mismo, y tambin en el proceso de gru-
po grande activado en el ambiente hospitalario.
RALPH
Ralph era soltero, tena poco ms de veinte aos y una
historia de trastorno grave de la conducta desde principios
de la adolescencia, caracterizado por "rabonas", rebelda,
fracaso escolar y peleas violentas con otros jvenes y con
los profesores, lo cual haba llevado a que lo expulsaran
de varios establecimientos educativos. Al final de la ado-
lescencia alternaba entre la conducta violenta ocasional
y perodos prolongados de retraimiento social. Era consi-
derado "extrao", blanco de las burlas de sus iguales, y
presentaba ocasionalmente conducta extravagante y un
aislamiento social gradualmente profundizado. Ralph
abandon la escuela secundaria poco antes de egresar, y
pasaba das y semanas encerrado en su habitacin, prac-
ticando extraos rituales, que trataba de ocultar a sus
padres. Manifestaba una preocupacin creciente por los
cambios que le pareca que se estaban produciendo en su
rostro. Finalmente desarroll ideas delirantes de trans-
formacin corporal y alucinaciones auditivas; se le diag-
nostic una enfermedad esquizofrnica, y fue internado
en varios hospitales psiquitricos durante perodos que
iban desde algunas semanas hasta varios meses. Haba
respondido bien al tratamiento repetido con dosis altas de
neurolpticos y electroshock, al punto de poder volver al
hogar y la escuela. Sin embargo, en esos momentos pre-
sentaba una conducta francamente antisocial, era men-
tiroso y agresivo, y explotaba y estafaba a compaeros y
profesores; en ocasiones se mostraba violento, y tuvieron
que expulsarlo de nuevo. Entonces se retir a su habita-
cin, y present sntomas de psicosis.
294
Cuando ingres en nuestro hospital, despus de por
lo menos ocho aos de una enfermedad que haba em-
peorado progresivamente, tena el diagnstico de enfer-
medad esquizofrnica indiferenciada crnica. Debido a la
sorprendente pauta de mejora con los neurolpticos y el
siguiente desarrollo de una pronunciada conducta anti-
social, seguida por una renovada regresin a la psicosis,
se consider que presentaba uno de los raros casos de
"esquizofrenia seudopsicoptica".
El padre de Ralph era un hombre de negocios extran-
jero que haba creado nuevos mtodos para el reciclamien-
to en gran escala de residuos industriales. Haba legisla-
dores y ex socios de su pas de origen con mentalidad
ecolgica que cuestionaban sus mtodos; como consecuen-
cia de prolongados litigios legales, su carcter se haba
agriado, se senta acosado y haba tenido que dedicar un
tiempo y una energa considerables a resolver problemas
polticos y legales -en detrimento de sus intereses comer-
ciales.
La madre de Ralph nunca emergi como persona real
en el curso de las interacciones del personal hospitalario
con la familia. Muy pocas veces visit a su hijo; quien iba
al hospital y discuta los planes de tratamiento era el
padre, acompaado por un consejero legal. A pesar de sus
ocasionales visitas a Estados Unidos para ver a Ralph,
tambin los hermanos y las hermanas mayores del pacien-
te fueron figuras distantes y desdibujadas durante todo el
tratamiento. El padre expres con franqueza su desamparo
con respecto al tratamiento de Ralph; haba elegido ese
hospital como ltimo recurso y, aunque no dispona de
mucho tiempo para participar personalmente, desde luego
estara muy agradecido si se poda ayudar a su hijo.
Este caso, lo mismo que el de Luca, estaba rodeado
de una atmsfera "VIP". El aura de poder que emanaba
de las batallas legales y polticas del padre y la enorme
295
11
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riqueza de la familia llevaban a todo tipo de rumores y
especulaciones.
Me asign este paciente el doctor B, el director del hos-
pital que reemplazaba al doctor A (que haba aceptado un
cargo en otra parte), ms o menos un ao despus de que
se fuera Luca. El doctor B simpatizaba mucho ms con
"la filosofa del hospital" que con "la filosofa del Instituto";
es decir, favoreca un enfoque emprico y sensato, y era
escptico en cuanto a la aplicacin de la comprensin psi-
coanaltica al tratamiento hospitalario.
El doctor B pensaba que Ralph era un paciente muy
difcil, que sin duda intentara enredarme en discusiones,
y confiaba en que yo podra mantener una estructura fir-
me y no entrar en ningn enfrentamiento. Este doctor
pareca amistoso y comunicativo, y tena la reputacin de
evitar conflictos e inclinarse excesivamente ante las pre-
siones del presidente y los miembros de la junta del hos-
pital. Mientras que el doctor A haba tratado con autori-
dad, e incluso con autoritarismo, a los miembros del
personal, el doctor B procuraba alcanzar el consenso siem-
pre que fuera posible. Pero, en contraste con su predece-
sor, no respaldaba a sus subordinados cuando stos sopor-
taban presiones de personas influyentes de afuera.
Comprend que, en lo que a Ralph concerna, el hospital
me brindara todo el respaldo que yo necesitaba, a menos
que el tratamiento entrara en las agitadas aguas "VIP".
La primera vez que vi a Ralph, l estaba en su habi-
tacin mirndose fijamente en el espejo, escrutando su
rostro, porque, segn me explic, le preocupaban los gra-
nos. Dijo que usaba diversos tipos de cremas faciales anti-
spticas para tratar las irregularidades de la piel de la
cara y el cuello. Yo no pude detectar ninguna anormalidad
en su rostro. En la habitacin haba un olor ligeramente
rancio, que nunca dej de asociar con este paciente. Esta-
ba llena de potes de crema para la cara y cajas de paue-
296
los de papel, que utilizaba para limpiarse los dedos y tam-
bin para ponerse la crema. Haba pauelos de papel usa-
dos y arrugados sobre la cama, las sillas y el piso.
Como era dudoso que Ralph pudiera diferenciar sufi-
cientemente a un psicoterapeuta de un psiquiatra admi-
nistrativo del hospital, se me asign el manejo hospita-
lario total del caso, incluso la psicoterapia. Clara, la
enfermera jefa, me dijo que su personal discuta el modo
en que haba que tratar al paciente. Haba que limpiar
su habitacin y establecer una rutina diaria que le espe-
cificara tareas, fronteras y lmites claros (en otras pala-
bras, un enfoque de "psicologa del yo")? O bien haba que
permitirle una mayor regresin, con exploracin asidua
de los significados psicolgicos de sus conductas extrava-
gantes, como modo de establecer contacto con l y permi-
tirle la eventual resolucin de su regresin psictica por
medios psicoteraputicos (en otras palabras, un enfoque
como el que se utiliza en el sanatorio Chestnut Lodge)?
La historia de la mejora limitada como respuesta al elec-
troshock y a un tratamiento intenso con neurolpticos, y
el hecho de que Ralph recurriera a la conducta antisocial
y no a un estado no psictico ms adaptativo, pesaban
considerablemente en mi nimo. Decid posponer, hasta
conocerlo mejor, el diseo de la estrategia del tratamiento.
Debo decir que mi primera reaccin emocional al
paciente fue de disgusto. Me result imposible no reaccio-
nar al olor rancio y el estado grasiento de los pomos de
las puertas y las sillas de su habitacin, pero tena que
verlo all porque l se negaba a abandonarla. En una de
nuestras primeras sesiones, mientras yo estaba sentado
en una silla (grasienta) y l en la cama, Ralph dijo: "Yo
debo de disgustarle mucho". No encontr palabras para
responderle, en vista de la exactitud de su observacin.
Puesto que mi reaccin era la de una figura de autoridad
disgustada, no advert ni pude reconocer el placer que l
297
obviamente experimentaba jugando con mugre, con una
sustancia sucia y pegajosa, con excrementos. Por la mis-
ma razn, no se me ocurri vincular ese placer en el juego
a la suciedad y los desperdicios con su conflicto manifiesto
respecto de si someterse a su padre, identificarse con l
o rebelarse contra l, en tanto ese hombre era el "rey" de
la transformacin de los desechos industriales en produc-
tos tiles, y estaba acusado de contaminar el ambiente
con su industria.
Ralph tena un miedo horrendo a que yo entrara en
su habitacin sin haberle dado tiempo a "prepararse". Me
haba rogado que golpeara a la puerta y que despus
aguardara a que l abriera (lo que poda llevar varios
minutos); cuando yo finalmente entraba, l pareca extre-
madamente temeroso y desconfiado. Yo pensaba que en
esos minutos trataba de ordenar la habitacin o de dis-
frazar u ocultar los signos de algn ritual extrao, pero
todos mis intentos tendientes a descubrir por qu tardaba
tanto en abrirme no hacan ms que provocar en l una
risa tmida y rara, que finalmente interpret como ir-
nica y despectiva.
Mientras yo trataba de evaluar la situacin, la conduc-
ta de Ralph se haca cada vez ms regresiva; cualquier
intento del personal de enfermera de movilizarlo provo-
caba en l una intensa ira. Era alto y fuerte, y las mujeres
del personal teman acercarse a l. Por cierto, el prolon-
gado ritual de "golpear a la puerta" me llev a fantasear
sobre que una de sus funciones fuera presentarme ante
los enfermeros y enfermeras como dbil y temeroso, ya
que stos hablaban de que Ralph "conceda audiencia" a
m y a miembros escogidos del personal.
Mis esfuerzos tendientes a ayudar a Ralph a verba-
lizar sus fantasas y temores en relacin con estas cues-
tiones no nos llevaban a ninguna parte. l hablaba de
modo vago y evasivo sobre su rostro y c ~ r c de lo que
298
consideraba el carcter intruso perturbador de los enfer-
meros. Finalmente bosquej un plan de tratamiento con
el personal de enfermera que respetaba la privacidad de
Ralph en su habitacin durante ciertas horas del da, pero
que tambin incluira un programa mnimo de actividades
(caminatas por el parque, participacin en un grupo de
trabajo simple para pacientes esquizofrnicos en regre-
sin) en un horario regular. Su habitacin se limpiara lo
mismo que las otras del hospital, salvo que no se tocaran
algunos cajones, en los que Ralph poda guardar lo que
quisiera, incluso sus cremas y pauelos de papel.
El plan funcion, pero con resultados imprevistos. A
Ralph se le asign un trabajador de salud mental para el
perodo de actividades de la maana y otro para la tarde.
Ambos recibieron instrucciones similares: tenan que ayu-
darlo a vestirse adecuadamente para las caminatas y las
actividades, y darle la oportunidad de discutir lo que l
quisiera respecto de su vida cotidiana en el hospital. El
empleado de la maana era un negro y el de la tarde un
blanco. Clara, la enfermera jefa de la unidad, era negra,
y dependa de la directora de enfermera, que era blanca.
Ralph desarroll una afinidad inmediata con el trabajador
de salud mental blanco, que lo impresion a l (e, inicial-
mente, tambin me haba impresionado a m) como un
hombre cordial, comunicativo y entusiasta. El paciente
tambin desarroll un odio inmediato e intenso hacia el
trabajador de salud mental negro, que inicialmente tam-
bin me impresion a m como cordial, comunicativo y
clido, pero que poco a poco se fue tensionando e inhibien-
do ante los ataques verbales y despus fsicos del paciente.
Tanto Clara como yo pensamos que se trataba de un
caso claro de escisin y que requera exploracin psicote-
raputica, pero las quejas del paciente sobre el trabajador
negro pronto llegaron a la oficina de la directora de enfer-
mera, que recomend reemplazar a ese empleado por
299
otro. Clara y yo nos resistimos enrgicamente: yo pensaba
que reforzara las operaciones de escisin de Ralph y acre-
centara su omnipotencia regresiva y su miedo profundo
a los efectos destructivos de su propia agresin. La situa-
cin se complic con una visita del padre del paciente y
el desarrollo de contactos amistosos entre Ralph, el padre
y el empleado blanco, el cual, segn Ralph, se ofreci a
hacerse cargo de l por completo, y estaba de acuerdo en
que el empleado negro en realidad no era til. El padre
de Ralph habl con el doctor B, quien a su vez convers
con la directora de enfermera, la cual ejerci una fuerte
presin sobre Clara para que apartara del caso al em-
pleado negro.
Al cabo de poco tiempo, la totalidad del personal de
enfermera pareci dividirse en sectores raciales. Adems,
durante cierto tiempo yo haba criticado lo que conside-
raba la frialdad y distancia de la directora de enfermera
(una opinin que coincida con la de la mayor parte de los
otros jefes de unidad). No obstante, ella tena relaciones
sociales con miembros de la junta directiva, lo que en apa-
riencia gravitaba poderosamente en el doctor B, quien le
brindaba su apoyo. Emocionalmente, yo me convert en
un aliado total de Clara y del personal negro; la escisin
pareci ampliarse, en crculos expansivos, a todo el sis-
tema social del hospital: de un lado quedaron las autori-
dades y del otro los rebeldes.
En mis discusiones con Ralph, trat de ayudarlo a ver-
balizar su sensacin de estar entre dos mundos, un mun-
do "blanco" de conformismo, autoridad establecida y pro-
yeccin, enfrentado a un mundo "negro" de rebelin,
peligro y violencia. Tambin trat de relacionar esto con
su propio conflicto interno entre la necesidad de someterse
a su padre poderoso, apelando a las "ms altas autorida-
des" del hospital para que lo protegieran de los rebeldes,
y la necesidad de rebelarse contra ese padre, negndose
300
a abandonar la habitacin y contaminndola con cremas
y pauelos de papel usados. Mientras su padre reciclaba
desechos, l produca material de desecho. En sntesis,
trat de transmitirle que la divisin de sus sentimientos
entre los dos empleados de salud mental que lo atendan
representaba un esfuerzo tendiente a abordar dos aspec-
tos de l mismo. Ralph reaccion volvindose ms suspi-
caz y desconfiado conmigo; me perciba claramente como
un enemigo, mientras que su relacin con el empleado
blanco pareca hacerse ms estrecha da tras da.
Finalmente me cit el doctor B, para examinar con-
migo su temor a que la familia llegara a enojarse y se que-
jara directamente al presidente de la junta directiva. De
un modo muy amistoso, sugiri que de todos modos Ralph
era tal vez un caso desesperado, de modo que por qu no
renunciar? Pensaba que yo estaba soportando una presin
enorme, y que poda sacar ms provecho de mi energa y
mis conocimientos con otros pacientes; me pregunt qu
me pareca una transferencia. Despus de una prolongada
discusin, yo ced, reconociendo mis limitaciones y por lo
dems sintindome flexible y maduro al hacerlo, sin dejar
de apreciar el modo amistoso en que el doctor B estaba
considerando la situacin conmigo.
Abandon el consultorio del doctor B totalmente dis-
tendido, y emprend el regreso a mi casa. De pronto, mien-
tras estaba manejando, experiment una intensa sensa-
cin de alarma y desconfianza; probablemente no sea
exagerado decir que me puse paranoide. Tuve la fantasa
de que esa conversacin amistosa era el primer paso de
un proceso que culminara con mi despido del hospital.
Sospech que el doctor B haba recibido instrucciones para
que se desembarazara de m. De pronto record tambin
que esa misma maana Ralph haba preguntado si yo
haba hablado con el doctor B. Pens entonces que, sin
que yo lo supiera, a Ralph ya le haban dicho que l sera
301
transferido a otro psiquiatra del hospital. Decid volver
de inmediato y establecer "la verdad", discutiendo la cues-
tin con el paciente.
Ralph dijo que no recordaba haberme preguntado si
yo haba hablado con el doctor B. Tuve tambin la sensa-
cin de que el empleado blanco, presente en ese momento,
me miraba con aire triunfante.
Esa misma tarde discut la situacin con Clara, quien
asegur categricamente que, por lo que ella saba, en el
hospital no se rumoreaba que hubiera alguna crtica con-
tra m. Afirm que al pensar que poda ser despedido a
causa del conflicto con este paciente, yo estaba en un esta-
do paranoide. Confirm mi idea de que Ralph haba acti-
vado las tensiones raciales potenciales del hospital, y estu-
vo de acuerdo con mi evaluacin del doctor B como
demasiado dispuesto a transar e incapaz de asumir una
postura firme. Senta que la directora de enfermera haba
influido considerablemente en esta cuestin.
Ralph fue transferido a otro psiquiatra del hospital.
Al cabo de seis meses de tratamiento se lleg a la conclu-
sin de que no haba ningn progreso real, y la familia
decidi llevarlo a otra institucin psiquitrica. Una infor-
macin de seguimiento obtenida varios aos ms tarde,
proporcionada por fuentes indirectas, revel que Ralph
haba sido finalmente enviado a un hospital pblico d-e su
pas de origen, donde muri accidentalmente en un in-
cendio.
Discusin
Tambin en este caso surgi muy pronto una contra-
transferencia fuerte y destructiva en mi reaccin inicial
de disgusto, y en mi demora en el anlisis de lo que impli-
caba. En mi identificacin complementaria con el autoodio
302
disociado y proyectado del paciente ("Yo debo de disgus-
tarle mucho"), qued inhibido por esa expectativa descon-
fiada de que yo lo detestara, y por la conducta controla-
dora destinada a hacerme sentir culpable por mi reaccin
de disgusto. La utilizacin por Ralph de la identificacin
proyectiva domin la relacin teraputica desde el prin-
cipio. l se identific con los enemigos despreciados, per-
secutorios y perseguidos del padre, mientras haca frente
a la terrible autoridad paterna, proyectada sobre m, con
el ritual de demorar la apertura de la puerta de su habi-
tacin. Al mismo tiempo, con sus pauelos de papel y cre-
mas tambin se identificaba con el control que tena el
padre de los desechos industriales. El conflicto entre la
autoridad (blanca) del padre y los peligrosos rebeldes
(negros) que se oponan al imperio paterno, reapareci
escenificado en la escisin de las imgenes de los dos tra-
bajadores de salud mental, y en el siguiente desencade-
namiento de un conflicto anlogo en la palestra global del
sistema social del hospital.
Tambin en este caso, mi identificacin complemen-
taria en la contratransferencia, consecuencia de la iden-
tificacin proyectiva del paciente, me llev a identificarme
con sus "enemigos" y a aliarme con Clara (negra) y quie-
nes la apoyaban, contra la directora de enfermera (blan-
ca) y sus partidarios, lo que llev a que finalmente la
alianza del doctor B, la directora de enfermera y el padre
del paciente me apartara del caso.
Incluso dentro del guin extremadamente regresivo
actuado en este caso, tiene inters que, en mi alianza con
Clara contra la directora de enfermera (la figura materna
fra, distante, emocionalmente inaccesible, pero peligrosa,
que slo mucho ms tarde reson en mi mente como rpli-
ca simblica de la propia madre misteriosa, distante e
inaccesible del paciente), se haba activado una constela-
cin edpica.
303
1
1/
1
11
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,,
1

Creo que estos hechos ilustran tambin la corrupcin
del sistema social hospitalario, que finalmente cedi a la
exigencia del paciente de que le retiraran el empleado
negro y le cambi el terapeuta, adems de que el director
se esforzara por "enfriar" las cosas, en vista de que se tra-
taba de "un paciente especial".
Por otro lado, estos hechos ilustran la inversin repe-
titiva, dramtica, de los roles de la vctima y el persegui-
dor, tan caracterstico de las transferencias primitivas. La
reaccin paranoide de Ralph a mi "irrupcin" en su habi-
tacin, el ritual defensivo de insistir en que golpeara a la
puerta, sus esfuerzos patticos por ocultar pauelos de
papel y cremas, eran como la proteccin desesperada de
un mundo fecal amenazado de destruccin por los "limpios
y poderosos". Mi propia reaccin "paranoide" intensa,
mientras manejaba de regreso a mi hogar despus de la
entrevista con el doctor B, ilustra mi identificacin con el
paciente como vctima, mi miedo a que fuera destruido mi
propio mundo como jefe de unidad, mi sensacin de que
me estaban atacando y derrotando.
De modo que tambin en este caso la identificacin
proyectiva activ en m una poderosa reaccin contra-
transferencial, una identificacin complementaria refor-
zada por los conflictos latentes del hospital, desencade-
nados por la conducta profundamente regresiva del
paciente. En mis funciones en la frontera entre el paciente
y el sistema social del hospital, contribu inconsciente-
mente a "conectar" la patologa intrapsquica y la pato-
loga social correspondiente.
Ahora pienso que tendra que haber aclarado rpida-
mente los significados del mundo "desagradable" de "dese-
chos industriales" del paciente, su identificacin incons-
ciente con la vctima y el victimario, e interpretado sus
esfuerzos tendientes a dividir al personal como un modo
de externalizar la tensin internamente intolerable entre
304
esos dos aspectos de l mismo. Si hubiera podido'identi-
ficarme con el placer del paciente en ensuciar el mundo
de su poderoso padre, y si no hubiera sentido tanta culpa
por mi identificacin con una autoridad persecutoria, "dis-
gustada", podra haber utilizado la comprensin de esta
relacin objeta! primitiva de vctima y perseguidor en la
transferencia, y tratado de reducir la divisin entre Clara
y la directora de enfermera, en lugar de entrar en ese jue-
go. Entonces quizs habra sido ms fcil ir interpretando
poco a poco el goce del paciente con la "rebelin fecal", su
miedo a ser destruido por el padre, la transformacin ven-
gativa del hospital en un revoltijo fecal y la identificacin
con el padre en el control del tratamiento hospitalario.
LOS PROCESOS GRUPALES REGRESIVOS EN EL HOSPITAL
La conducta del paciente dentro del ambiente terapu-
tico tiende a inducir perturbaciones interpersonales entre
el personal hospitalario, que reproduce inconscientemen-
te, en el medio social del paciente, su mundo intrapsquico
de relaciones objetales (Main, 1957). Como lo han descrito
magistralmente Stanton y Schwartz (1954), estas pertur-
baciones inducidas por el paciente en el sistema social del
hospital activan los conflictos sociales potenciales que
anteceden al ingreso del paciente en el sistema, y contri-
buyen a mantener un proceso circular en el que la pato-
loga intrapsquica y la patologa social se refuerzan rec-
procamente. Acabamos de ver los efectos que propaga la
identificacin proyectiva. Este mecanismo es central en
la induccin por el paciente de identificaciones comple-
mentarias en la contratransferencia del terapeuta hospi-
talario y en el desencadenamiento de conflictos entre el
personal que interacta con el paciente, e incluso en todo
el sistema social del hospital, con la consecuencia final de
305
que la contratransferencia del terapeuta se ve an ms
reforzada y su acting out potencial resulta peligrosamente
fortalecido.
El segundo marco terico utilizado aqu es una teora
psicoanaltica sistmica abierta, aplicada a los procesos
de grupos grandes activados en las organizaciones sociales
(vase Kernberg, 1976). El psiquiatra hospitalario est en
la frontera entre el paciente y el sistema social del hos-
pital, por lo cual se encuentra en la posicin de cumplir
con una funcin de lder para el paciente dentro del hos-
pital, y para el hospital con el paciente. Desde luego, esta
funcin de liderazgo tiene un aspecto orientado a la tarea,
que deriva de la autoridad tcnica, profesional y adminis-
trativa del terapeuta, pero tambin contiene una "sombra"
primitiva, un aspecto silencioso pero poderoso: el de lder
de un grupo grande potencialmente regresivo, represen-
tado por el medio hospitalario (Turquet, 1975). Hay otro
aspecto que es an ms sutil y est siempre presente: el
desempeo de un rol de "liderazgo" en el guin interno de
las relaciones objetales patolgicas del paciente, activadas
y escenificadas en el hospital.
Como lder de esas formaciones recprocas de grupo
grande, cuya interfaz se sita precisamente en su expre-
sin emocional, el terapeuta hospitalario es proclive a que-
dar absorbido en roles complementarios de los actuados
por la experiencia de s mismo del paciente, y por los
potenciales procesos de grupo grande del medio hospita-
lario. La patologa de la familia del paciente, proyectada
sobre las relaciones de ste con el terapeuta y con el per-
sonal del hospital, y los conflictos latentes de ese personal
que giran en torno a compromisos profesionales, sociales
e ideolgicos, producen una turbulencia emocional espe-
cfica alrededor de cada paciente. En tanto blanco de la
identificacin proyectiva, el terapeuta hospitalario puede
sentir la tentacin regresiva de escenificar el s-mismo y
306
las representaciones objetales dominantes del paciente,
y simultneamente convertirse en el lder potencial de un
grupo grande regresivo en el hospital (Kernberg, 1984).
La claridad o ambigedad de la estructura administrativa
y la delegacin de la autoridad en el hospital, las aptitu-
des y el conocimiento del terapeuta, su personalidad, sus
contratransferencias especficas con un paciente, su rela-
cin con los grupos profesionales y de tareas, y con sus
respectivas ideologas en el hospital, son todos factores
constitutivos de una configuracin que tpica y siniestra-
mente amplifica la patologa intrapsquica del paciente en
el sistema social hospitalario, escenificando en l los con-
flictos dominantes del enfermo.
En otro lugar (1980, 1983) he abordado los procesos
de grupos grandes y su diagnstico y empleo teraputico
en el tratamiento hospitalario. Aqu deseara subrayar la
correspondencia que existe entre los estados yoicos regre-
sivos del paciente y los procesos regresivos de los grupos
grandes, en funcin de la induccin en todos los partici-
pantes de reacciones "narcisistas" y/o "paranoides".
Hemos visto el sndrome del repliegue narcisista de todos
los involucrados en el tratamiento de Luca. Hemos visto
los desarrollos paranoides en el medio social de Ralph. Los
procesos de grupo grande tienden a dar como resultado
un grupo autosatisfecho que se inclina a un liderazgo nar-
cisista, o producen una "masa" dinmica movida por
impulsos agresivos dirigidos contra enemigos externos,
con un lder paranoide (Kernberg, 1983).
Quiz lo ms perturbador y dramtico sea la corrup-
cin de los valores humanos que tpicamente se produce
como parte de los procesos regresivos que considero.
Freud (1921) fue.quien por primera vez describi el modo
como los miembros de una masa proyectan el ideal del yo
sobre el lder idealizado. Esto elimina las restricciones
morales, y tambin las funciones, mediadas por el super-
307
y, de la autocrtica y la responsabilidad individuales. En
los grupos grandes -esto es, en los grupos de treinta a
ciento cincuenta personas que se comunican recproca-
mente (y por lo tanto no son una masa), pero que no tie-
nen (por lo menos momentneamente) un liderazgo fun-
cional-, desde luego no puede desarrollarse la proyeccin
de las funciones superyoicas sobre el lder (Turquet, 1975;
Kernberg, 1980, pgs. 219-220; Anzieu, 1985). Lo que en
cambio se obtiene es una proyeccin sobre el grupo en s
de las funciones superyoicas primitivas. En lugar de pro-
yectar sobre el grupo global las funciones superyoicas
maduras de cada miembro, los miembros del grupo gran-
de tienden a proyectarle una moral mnima, sumamente
convencional. La rigidez y la falta de discriminacin carac-
tersticas de esa moral convencional crean un miedo gene-
ralizado a la posible "reaccin de los otros", mientras que
los miembros individuales de estos grupos se sienten
extraamente "liberados" de sus funciones superyoicas
comunes, maduras, y tienden a limitarse a "hacer lo que
pueden". La combinacin de un difuso
y un sentido reducido de la responsabilidad individual
crea en este escenario grupal las precondiciones para una
corrupcin general de la adhesin a los valores morales.
ste es el fondo contra el cual la ideologa grupal auto-
complaciente alentada por un lder narcisista, y la racio-
nalizacin de la agresin facilitada por un lder paranoide,
refuerzan la corruptibilidad moral de los grandes grupos
regresivos.
Zinoviev (1984) ha descrito las caractersticas de los
grupos cuya ideologa igualitaria alienta la proyeccin de
la autoridad moral sobre el grupo global y, en ltima ins-
tancia, para proteger ese igualitarismo, sobre las figuras
de autoridad "persecutorias" externas. Este autor describe
la prevalencia en tales condiciones del "carrerismo", el
egosmo y la desatencin de las tareas funcionales, el pla-
308
cer por los fracasos de los otros, una tendencia a formar
pandillas contra quienes van a la cabeza, la bsqueda de
vctimas propiciatorias y de un lder autoritario que medie
los conflictos amenazantes dentro del grupo. Estos grupos
presentan tambin una actitud negativa respecto de la
individualidad, la diferenciacin de los individuos y la
valenta. Esta descripcin, derivada del estudio de la
estructura igualitaria de los procesos grupales en fbricas,
escuelas y otras organizaciones sociales de la Unin Sovi-
tica, confirma dramticamente los estudios de la psicolo-
ga de los procesos de grupos grandes realizados en esce-
narios experimentales por Rice (1965) Turquet (1975) y
Anzieu (1984). Lo que yo subrayo es que, en vista del gran
potencial de activacin de la corrupcin del supery en el
grupo grande sometido a condiciones regresivas, tambin
existe un potencial dramtico y peligroso para la repro-
duccin en el sistema social hospitalario de la patologa
superyoica especfica ilel paciente.
De modo que la identificacin proyectiva es una ope-
racin defensiva primitiva peligrosa, capaz de inducir
reacciones contratransferenciales intensas en el terapeuta
en forma de identificacin complementaria y, simult-
neamente, procesos grupales regresivos en el escenario
hospitalario, que gatillan los conflictos latentes del siste-
ma social del hospital. Las funciones de liderazgo del tera-
peuta en el grupo grande, activadas de este modo, crean
las condiciones para el refuerzo recproco de la patologa
del paciente, la patologa del grupo y la contratransferen-
cia del terapeuta, lo cual, en el peor de los casos, lleva a
una reproduccin siniestra dentro del sistema social de
la patologa social, familiar e intrapsquica del paciente.
Cuando esta patologa incluye un deterioro significativo
del supery, la potencial corrupcin del sistema social del
hospital puede reproducir y amplificar los aspectos corres-
pondientes de la patologa intrapsquica del paciente.
309
12. LA IDENTIFICACIN Y SUS VICISITUDES,
TAL COMO SE LAS OBSERVA EN LA PSICOSIS
Mi objetivo principal en este captulo es ilustrar, con
el tratamiento de un paciente esquizofrnico, las vicisi-
tudes de lacidentificacin psictica, tal como se las observa
en la transferencia, y rastrear el desarrollo de un sentido
de identidad. En este contexto, me explayar sobre el
desarrollo y las funciones del mecanismo de la identifi-
cacin proyectiva, explorado en los captulos anteriores,
y sobre la naturaleza de las unidades de s-mismo/objeto/
afecto en regresin profunda.
Las ideas de Edith Jacobson (1964, 1971b) y el desa-
rrollo del que yo mismo las hice objeto (1976) constituyen
el marco terfco en cuyo seno propongo la terminologa
siguiente.
Empleo la idea de internalizacin como concepto
"paraguas" para designar la creacin de las estructuras
intrapsquicas que resultan de las interacciones reales y
fantaseadas con los objetos significativos bajo el impacto
de los derivados pulsionales representados por estados
afectivos especficos. Segn yo lo veo, la unidad bsica de
la internalizacin es didica, y consta de una represen-
tacin del s-mismo y una representacin del objeto, en el
contexto de un afecto especfico que representa pulsiones
311
libidinales y/o agresivas. Concibo la introyeccin, la iden-
tificacin y la formacin de la identidad como niveles pro-
gresivos del desarrollo de la internalizacin.
La introyeccin, el ms primitivo de estos niveles, apa-
rece durante la etapa simbitica del desarrollo (Mahler
y Furer, 1968; Mahler y otros, 1975), cuando las repre-
sentaciones del s-mismo y el objeto no estn an diferen-
ciadas entre s; la identificacin se produce cuando las
representaciones del s-mismo y el objeto ya estn
diferenciadas, es decir, en la etapa de la separacin-indi-
viduacin. La formacin de la identidad es el proceso
intrapsquico ms general de integracin de las represen-
taciones del s-mismo investidas libidinal y agresivamente
en un s-mismo cohesivo, en paralelo con la integracin
simultnea de representaciones objetales investidas libi-
dinal y agresivamente en representaciones ms amplias
de los objetos significativos. De este proceso resulta la
identidad yoica. Incluye tanto una integracin temporal
longitudinal como una integracin transversal del s-
mismo.
Las identificaciones son normalmente parciales o
selectivas: implican la modificacin del concepto del s-
mismo bajo la influencia del objeto. Al mismo tiempo, en
la discriminacin entre los aspectos del objeto que son y
que no son incorporados hay un incremento de la diferen-
ciacin entre el s-mismo y el objeto. De modo que las
identificaciones tienen funciones progresivas o de promo-
cin del crecimiento.
La identificacin que se produce normalmente durante
el desarrollo se puede contrastar con la identificacin psi-
ctica, un proceso patolgico que aparece en algn
momento en el contexto del desarrollo de un proceso psi-
ctico. Las identificaciones psicticas reflejan una regre-
sin defensiva a aspectos de la etapa simbitica. Se carac-
terizan por la internalizacin de una relaciq_ objeta} que
312
,.
...
es re-fusionada defensivamente, lo cual incluye la re-
fusin de las representaciones totalmente buenas, del s-
mismo y el objeto, bajo el dominio de una gratificacin
real o fantaseada, como defensa contra el miedo a la ani-
quilacin que resulta de la re-fusin paralela de las repre-
sentaciones del s-mismo y el objeto totalmente malas, que
reflejan relaciones objetales internalizadas dominadas por
la agresin.
Es importante distinguir lo que sucede durante la
simbiosis normal, por un lado, y el proceso psictico por
el otro. Normalmente, en el curso de la simbiosis, las
representaciones fusionadas totalmente buenas de obje-
to/s-mismo resultan de las relaciones gratificantes con el
objeto. Las introyecciones normales erigen por separado
representaciones fusionadas o indiferenciadas del objeto/
s-mismo, bajo la gida de relaciones con el objeto inves-
tidas de libido o agresin. En contraste, la destruccin
defensiva o la huida de las relaciones objetales y el des-
dibujamiento defensivo de los lmites entre el s-mismo
y el no-s-mismo, con una prdida consecuente de la prue-
ba de realidad, son caractersticas de la psicosis y no de
la simbiosis normal. En la simbiosis normal, la relacin
entre cuidador e infante se consolida; en la psicosis, la
representacin refusionada del objeto/s-mismo tiene una
calidad fantstica e implica un repliegue respecto de las
relaciones objetales en la realidad. En esencia, la identi-
ficacin psictica es una defensa contra el miedo a la ani-
quilacin.
A mi modo de ver, las identificaciones psicticas inclu-
yen dos mecanismos: la introyeccin psictica, caracteri-
zada por una re-fusin defensiva de las representaciones
objetales y del s-mismo totalmente buenas que amenazan
con la destruccin del s-mismo como consecuencia del
desdibujamiento defensivo entre las representaciones del
s-mismo y el objeto (Jacobson, 1964), y la identificacin
313
proyectiva, que representa el esfuerzo de huir de un mun-
do intolerable de agresin, en el cual ya no pueden dife-
renciarse el s-mismo y el objeto. Ya he sugerido (captulo
10) que la identificacin proyectiva quiz constituya el
medio por el cual un infante que experimenta malestar
trata de diferenciarse del objeto cuando experimenta afec-
tos cumbre negativos. La introyeccin normal, en con-
traste, facilita la diferenciacin cognitiva por el infante
del s-mismo y el objeto. Los estados de placer extremo
establecen una representacin indiferenciada totalmente
buena del objeto/s-mismo, dentro de la cual despus se
irn diferenciando gradualmente los componentes del s-
mismo y el objeto, a medida que se presta una mayor
atencin a esas experiencias; los estados de extremo dis-
placer motivan esfuerzos de huida y eliminacin de ese
displacer, ubicando su fuente "all afuera" y creando en
el proceso una representacin fusionada totalmente mala
del objeto/s-mismo. Tambin en este caso, el s-mismo y
el objeto se van diferenciando gradmilmente.
El esfuerzo realizado durante la simbiosis normal
para eliminar una relacin totalmente mala apunta a la
diferenciacin, pero tambin implica la creacin de una
realidad externa potencialmente peligrosa, la cual por ese
motivo tiene que ser controlada, para evitar la "persecu-
cin". Surge entonces la posibilidad de que se distorsione
la realidad externa, de modo que los mecanismos proyec-
tivos primitivos presentan alguna semejanza con los pro-
cesos proyectivos regresivos de la psicosis. En contraste,
los mecanismos proyectivos ms adaptativos, que se
encuentran en las estructuras neurticas, no apuntan a
controlar el objeto de la proyeccin.
Por lo tanto, como he dicho en el captulo 10, llamo
identificacin proyectiva a la forma ms temprana o pri-
mitiva de la proyeccin, y reservo el trmino proyeccin
para las formas ulteriores, ms adaptativ.as, de esta
314
defensa. Empleo la expresin identificacin proyectiva en
lugar de proyeccin psictica porque la primera est ms
difundida, aunque quiz la segunda proporcione una des-
cripcin ms exacta. El mecanismo proyectivo temprano
normal y los observados en la psicopatologa psictica y
lmite son prcticamente idnticos, lo cual justifica que
empleemos el mismo nombre -"identificacin proyecti-
va"- para la proyeccin temprana normal y la patolgica;
el trmino proyeccin se refiere con ms frecuencia a
caractersticas que corresponden a las formas ulteriores,
ms adaptativas, del mecanismo observado en los trastor-
nos neurticos. En contraste, la introyeccin normal y la
introyeccin psictica son clnicamente diferentes entre
s; la introyeccin psictica slo se observa en la psicosis.
En llamo introyeccin al proceso normal, e
introyeccin psictica a su equivalente psictico.
Ya he dicho en el captulo 10 que a mi juicio la iden-
tificacin proyectiva no es necesariamente un mecanismo
psictico, a menos que la palabra "psictico" se utilice
como sinnimo de "primitivo", idea sta que yo rechazo.
Cuando se produce una identificacin proyectiva en un
paciente con estructura psictica, representa un esfuerzo
desesperado por diferenciar el s-mismo del objeto, por
establecer un lmite entre ambos, mediante el control
omnipotente del ltimo. Con la identificacin proyectiva
el paciente trata de evitar una prdida completa del s-
mismo, de la cual resultara la psicosis. De no recurrir a
la identificacin proyectiva, caera en un estado confusio-
nal en el que ya no podra saber si la agresin proviene
de adentro o de afuera.
En los pacientes con organizacin lmite de la perso-
nalidad que tienen bien definida esta frontera entre las
representaciones del s-mismo y el objeto, y entre el s-
mismo y los objetos externos, la identificacin proyectiva
cumple otras funciones. Es la disociacin o escisin pri-
315
mitiva de los estados totalmente bueno y totalmente malo,
que el paciente trata de conservar. En los pacientes con
organizacin lmite de la personalidad, la identificacin
proyectiva debilita la capacidad para diferenciar el s-mis-
mo de los objetos externos, al producir un "intercambio
de carcter" con el objeto, de modo que algo internamente
intolerable aparece entonces como proveniente de afuera.
Ese intercambio entre la experiencia interna y externa
tiende a reducir, en el mbito en que se produce, la prueba
de realidad, pero el paciente conserva una especie de lmi-
te entre los afectos proyectados y su experiencia de s
mismo.
En la psicosis predominan las identificaciones psic-
ticas, que incluyen la introyeccin psictica y la identifi-
cacin proyectiva. Estos procesos conducen a distorsiones
delirantes o a la recreacin de los objetos externos y a
esfuerzos patolgicos tendientes a controlarlos en el seno
de un contexto general de prdida de la prueba de reali-
dad, derivado de la prdida de los lmites del yo, que a su
vez resulta del desdibujamiento del objeto/s-mismo. Las
identificaciones psicticas, como ya he dicho, significan
una regresin a una fase simbitica anormal. Producen
una obliteracin del s-mismo bajo la influencia de la
introyeccin psictica y una destruccin del mundo obje-
tivo bajo la influencia de la identificacin proyectiva
(Jacobson, 1964). La causa fundamental de la activacin
de las identificaciones psicticas es el crecimiento sbito
de la agresin desmedida, que desencadena una re-fusin
defensiva de todas las representaciones totalmente bue-
nas del s-mismo y el objeto, y pone en marcha identifi-
caciones proyectivas para tratar con la infiltracin ame-
nazante de la agresin en todas las relaciones objetales
internalizadas.
Como consecuencia importante de todos estos desarro-
llos, en la psicosis hay un profundo sentido ~ prdida o
316
dispersin de la identidad, fenmeno por lo comn oscu-
recido cuando estn activas las transferencias psicticas
(verdaderas experiencias de fusin en la transferencia),
que reflejan la incapacidad del paciente para diferenciar
las representaciones del s-mismo y el objeto. El problema
de la prdida de un sentido de la identidad y la lucha por
recuperarlo slo se ponen de manifiesto en el paciente psi-
ctico cuando se van resolviendo las transferencias psi-
cticas. El caso que sigue ilustra algunos aspectos de los
procesos de la identificacin en la psicosis, entre ellos la
emergencia de luchas en torno a un sentido de la identi-
dad personal, cuando se est resolviendo la transferencia
psictica.
La paciente que voy a describir satisfaca los criterios
positivos estipulados por Michael Stone (1983) para la psi-
coterapia intensiva con pacientes psicticos, a saber: capa-
cidad para relacionarse, una estructura caracterolgica
totalmente exenta de rasgos antisociales, inclinacin psi-
colgica y una inteligencia promedio o superior al prome-
dio. Adems, el hecho de que mis contactos iniciales con
ella se produjeron antes de su estallido psictico pudo
haber sido un factor beneficioso en su tratamiento.
EL CASO DE LA SEORITA N
La seorita N, una joven atractiva de poco ms de
veinte aos, fue derivada por un internista al que ella
haba consultado por una variedad de problemas som-
ticos para los que no se encontraba ninguna base orgni-
ca, y porque se quejaba de una sensacin creciente de con-
fusin y falta de propsitos en la vida. Su historia no
revelaba ninguna psicopatologa importante: los progeni-
tores haban sido solcitos y aceptantes, con la madre en
el lado dominante (en ocasiones muy dominante), y el
317
padre ms pasivo. La seorita N haba sido una buena
estudiante, brillante, sociable, aunque un poco testaruda.
Despus de egresar de la universidad, se desempe con
eficacia en una posicin que requera una considerable
responsabilidad y trabajo en equipo. Los primeros signos
de perturbacin aparecieron poco despus del matrimonio
de uno de sus tres hermanos menores.
Uno o dos aos antes de nuestra entrevista inicial, la
seorita N, por razones que no me aclar, haba dejado
su empleo e iniciado una psicoterapia con un doctor R, el
cual, segn lo subray la paciente, la haba "rescatado"
de lo que ya no era para ella ms que una profesin abu-
rrida e insatisfactoria, al alentarla a dedicarse a la pin-
tura y las artes decorativas, y a acrecentar su conciencia
corporal por medio de un tipo especial de ejercicios de
relajacin.
La seorita N se refiri a una cierta cantidad de rela-
ciones con hombres, un mbito de su vida que ella des-
criba de un modo tan confuso que me fue imposible obte-
ner ninguna comprensin al respecto. En respuesta a mis
preguntas dijo que siempre se haba sentido muy ertica,
pero no sexualmente responsiva a los hombres. Los hom-
bres le interesaban, pero no se senta comprometida con
ellos. Dijo que haba experimentado intensos sentimientos
erticos respecto del doctor R, pero que nunca haba podi-
do examinar con l esos sentimientos, ni tampoco ninguna
de sus dificultades sexuales. Agreg que debido a esos
sentimientos haba interrumpido el tratamiento con l y,
contra su consejo, ingres en un taller de "conciencia cor-
poral" en una ciudad distante.
Ese taller de cuatro meses, que termin poco antes de
su primera consulta conmigo, cre en la seorita N una
sensacin creciente de confusin. Senta que la mujer
encargada del taller trataba de demoler su libre voluntad
y su mente, de "triturarla hasta el olvido qe s misma",
318
para que pudiera "reconstruirse desde cero". De un modo
un tanto confuso, implcitamente deca que la lder del
taller, al intentar una horrible invasin de su mente,
estaba repitiendo lo que la paciente describa como la
conducta dominante, controladora e infantilizante de la
madre. La seorita N nunca haba podido decidir "quin
era la loca", si ella misma o la madre. El cuadro que obtu-
ve del padre y los tres hermanos era vago en extremo,
pero la imagen controladora de la madre tena claridad
suficiente.
En las entrevistas que siguieron me pareci que ella
perda contacto con la realidad. Haba gastado todo su
dinero (los ahorros de cuatro aos) despus de dejar el tra-
bajo, y en ese momento le costaba diferenciar la prdida
de dinero de la prdida de capacidad para pensar en lo
que estaba sucediendo en su vida.
Experimentaba dificultades para comunicar sus sen-
timientos a otros, pero no poda aclarar en qu consistan
sus problemas de comunicacin.
Al hablar de la conducta manipulativa de otras per-
sonas, en particular de la madre, demostraba alguna
angustia y, a veces, ira. Cuando le observ que hablaba
de un modo confuso, se desorganiz an ms, demostran-
do de tal modo una falta definida de capacidad para com-
prender los criterios sociales comunes de realidad y una
prdida de la prueba de realidad en nuestra interaccin.
Al continuar la exploracin de su vida sexual surgieron
comentarios vagos sobre el hecho de que se excitaba
sexualmente con mujeres tanto como con hombres, y a
veces con.la madre, pero con una afirmacin de su natu-
raleza bsicamente heterosexual. La seorita N neg
tener alucinaciones o ideas delirantes, aunque dijo carac-
terizarse por una acentuada sensibilidad al ambiente:
poda prever que iba a sonar el telfono y saba cul era
el sexo, la edad y la ocupacin de las personas aunque se
319
acercaran a ella desde atrs. No estaba en condiciones de
explicar esta capacidad, que al mismo tiempo la descon-
certaba, la asustaba y la excitaba. Le pareca implicar un
cambio en el funcionamiento corporal y mental, del que
ella no poda dar razones. Al mismo tiempo, ese cambio
de su funcionamiento mental era una importante fuente
de angustia.
A lo largo de las entrevistas de diagnstico, la seorita ;.
N se volvi cada vez ms inquieta y desconfiada. Me vea
como a un "psiquiatra tradicional", no como al doctor R,
libre, abierto y no perteneciente al establishment. Tema
que la forzara a una comunicacin verbal cuando, en rea-
lidad, ella necesitaba aumentar su comunicacin corporal;
el camino a la liberacin psicolgica slo pasaba por las
artes y los talleres. Antes de que me fuera posible iniciar
el tratamiento, la seorita N decidi interrumpir las sesio-
nes, aunque yo ya haba formulado para m mismo el
diagnstico de enfermedad esquizofrnica y le haba
subrayado la necesidad de continuar con la evaluacin y
la terapia.
Unas semanas ms tarde sus padres, preocupados, me
pidieron que volviera a verla, porque el estado de la joven
haba empeorado de un modo alarmante. En mi nuevo
contacto con ella encontr que su nivel de angustia era
alto y hablaba precipitadamente. Describa lo que a mi
juicio era pensamiento delirante y experiencias alucina-
torias. Senta que su energa fsica estaba bloqueada, y
al mismo tiempo se expanda de su cuerpo, atravesando
el cuello y entrando en la cabeza, para pasar despus al
ambiente externo, de modo que tena una sensibilidad
aumentada a: todos los estmulos, a un extremo que ella
consideraba muy confuso. Su descripcin detallada del flu-
jo de la energa en su cuerpo tena una calidad claramente
delirante, y en varias oportunidades haba padecido alu-
cinaciones auditivas. No presentaba fluctuaciones acen-
320
l.uadas del estado de nimo. Las perturbaciones sensoria-
les y cognitivas predominaban claramente sobre las afec-
tivas.
La seorita N acept mi recomendacin de que se hos-
pitalizara. Una vez confirmado mi diagnstico de enfer-
medad esquizofrnica de tipo indiferenciado, el personal
decidi tratar a la paciente con una combinacin de medi-
camento neurolptico (tiotixeno, hasta 40 miligramos por
da), terapia en ambiente hospitalario y una psicoterapia
psicoanaltica que realizara yo. Un psiquiatra del perso-
nal, el doctor S, continuara controlando la medicacin
cuando la paciente pudiera ingresar en el hospital de da,
y tambin se encargara de las decisiones prcticas que
afectaran la vida cotidiana de la joven, de las relaciones
de ella con los padres y de cualquiera otra decisin indi-
cada para apoyar el tratamiento psicoteraputico. Al cabo
de seis semanas, la paciente fue dada de alta; pas al hos-
pital de da y a una residencia de readaptacin, donde per-
maneci unos seis meses, antes de continuar su trata-
miento como paciente externa. Sigui en psicoterapia
conmigo, mientras realizaba controles semanales con el
doctor S.
Debido al desarrollo de sntomas extrapiramidales,
primero se redujo el tiotixeno y despus se lo reemplaz
por tioridazina, en una dosis diaria de 300 miligramos,
que en el curso de los seis meses siguientes fue gradual-
mente reducida a 150 miligramos, y en los cinco meses
:;iguientes, a 50 miligramos diarios. El efecto de la medi-
cacin neurolptica fue espectacular. En seis semanas, la
angustia y la agitacin de la seorita N decrecieron enor-
memente. Durante la semana final de su estada en el
hospital ya no presentaba agitacin, sino slo una angus-
tia moderada, y aunque an senta flujos y bloqueos de
la energa, esos pensamientos eran menos imperiosos y
haba una acentuada reduccin de la experiencia de exce-
321
siva estimulacin sensorial y sntomas fsicos. La seorita
N respondi a las reducciones iniciales de la tioridazina
con agitacin y angustia incrementadas, pero las reduc-
ciones ulteriores no aumentaron la angustia ni la inquie-
tud; por el contrario, la paciente estaba contenta porque
ya no senta rigidez muscular ni "torpeza" mental, efecto
que atribua a la medicacin.
El primer ao de psicoterapia psicoanaltica
Durante el primer mes de tratamiento, la seorita N
estuvo internada en una unidad para agudos. Nuestras
sesiones estaban llenas de sus referencias al flujo de
energa desde el cuerpo, a travs de la columna vertebral,
pasando por la cabeza y emergiendo al espacio, a los "blo-
queos" de esas transferencias energticas y a diversos
sntomas somticos que la paciente atribua a tales blo-
queos. Entend que esas manifestaciones representaban
su sensacin de prdida de lmites entre ella misma y la
realidad externa. Haba una atmsfera de intensa ero-
tizacin en estas referencias a la energa que flotaba a
travs de su cuerpo; el erotismo se expresaba en una acti-
tud seductora y con un despliegue corporal exhibicionista,
mientras se ponan de manifiesto una angustia y una agi-
tacin intensas. Cuando yo preguntaba qu haba de
terrible en estas experiencias, la atencin de la paciente
se diriga de inmediato al personal de enfermera feme-
nino, al que acusaba de ser sdico y controlador. Se que-
jaba con amargura de que yo haba traicionado su con-
fianza al hospitalizarla en esa prisin dirigida por
torturadoras.
Mis esfuerzos iniciales tendientes a clarificar su miedo
a que la energa corporal se disipara y quedara fuera de
control, intensificaron su agitacin. Supona que, al tratar
322
,,
1:
de inducirla a tolerar el flujo y la prdida de energa, yo
intentaba una seduccin sexual que la entregara al per-
sonal de enfermera como castigo por las relaciones sexua-
les ilcitas conmigo. Negaba experimentar sentimientos
sexuales respecto de m, y era claro que para ella cual-
quier pregunta sobre sus sentimientos sexuales reflejaba
un intento de seduccin sexual de mi parte. Pens que yo
estaba representando para la paciente a un padre seduc-
tor que intentaba ocultar su deseo de violar a la hija, acu-
sndola a ella de insinuarse sexualmente con l, ante una
madre iracunda y punitiva (representada por las enfer-
meras). Pero cuando trat de explicarle esta idea a la
paciente, aumentaron su agitacin, su renegacin y su
terror. Dijo que al hablar sobre sexo yo pretenda volverla
loca y entregarla a las enfermeras. Pienso que este epi-
sodio ilustra los efectos temporariamente desorganizado-
res de un enfoque interpretativo de la activacin de la
identificacin proyectiva.
Al mismo tiempo, cualquier referencia a la posibilidad
de que su preocupacin por la transferencia de la energa
corporal fuera imaginaria tambin aumentaba su angus-
tia, su agitacin y su ira. En otras palabras, la paciente
no toleraba que yo sealara ninguna diferencia entre su
modo de ver y el mo, es decir, no soportaba ninguna ame-
naza a la re-fusin de sus imgenes "buenas" de s misma
y de m en su mbito remanente de confianza y fe en m.
De modo que decid no hacer nada y escuchar, en la pos-
tura de un observador neutral y benvolo. En ese marco,
la seorita N ocasionalmente sonrea con calidez y expre-
saba su aprecio a mi presencia. No obstante, esos momen-
tos eran muy pronto seguidos por una reanudacin del
lenguaje precipitado y la descripcin de los flujos de ener-
ga. La seorita N tambin padeca alucinaciones audi-
tivas, macropsia y micropsia.
Se redujo la intensidad de su conducta ertica y tam-
323
bin de su ira y su desconfianza, y la seorita N se volvi
ms coherente en el nivel verbal.
Despus de ingresar en el hospital de da y haberse
mudado a una residencia de readaptacin, la paciente
poda venir a terapia en mi consultorio; dedic muchas de
las sesiones a quejarse del maltrato a que la haban some-
tido las enfermeras y el doctor S, el mdico del hospital.
Esas quejas fueron cristalizando gradualmente en una
descripcin del hospital como institucin sdica para el
control y la represin. Dijo que estaba profundamente
decepcionada de m por haberla puesto en las manos de
ese equipo estpido de enfermeras y mdico.
Pens que estaba expresando, en trminos ms basa-
dos en la realidad, sus miedos y su ira respecto de una
imagen sdica combinada de padre-madre; tambin se
refera ms directamente a aspectos realistas de sus
progenitores tal como ella los haba percibida. Al mismo
tiempo, intentaba preservar su relacin conmigo, presen-
tndose como la vctima relativamente inocente, mal
orientada, de una ideologa parental reproducida por mis
antecedentes y mi formacin de mdico. Cuando trat de
exponerle estos pensamientos dicindole que intentaba
mantener una buena relacin conmigo disocindome del
resto del personal del hospital y evitando de tal modo una
percepcin temible de mi persona como poseedora de los
rasgos de ambos padres, en la paciente aument la angus-
tia, pero sin que pareciera crecer su confusin. Por pri-
mera vez pareci capaz de tolerar un enfoque interpreta-
tivo sin una regresin inmediata al pensamiento confuso.
De hecho, hubo momentos en los que sonrea, como reco-
nociendo que el hecho de que yo no me disociara del resto
del equipo del hospital implicaba un acto de honestidad
de mi parte.
Despus la seorita N empez a hablar sobre su tera-
peuta anterior, el doctor R; coment cmo l l& haba esti-
324
.,
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J
~
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~
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mulada a entrar en el mundo del arte y expresarse fsi-
camente, lo libre y abierto que era con respecto al sexo,
el hecho de que la haba alentado a tener aventuras con
hombres sin estar tan atada por las restricciones morales
tradicionales.
Cuando trat de vincular lo que me deca a su miedo
de que yo la sedujera y la entregara al personal de enfer-
mera, y cuando le record que antes haba manifestado
no haber discutido nunca problemas sexuales con el doctor
R, la paciente se agit, y de un modo desorganizado y col-
rico me acus de tratar de ensuciar al doctor R. En sn-
tesis, dijo que haba tenido que negar ese aspecto de su
relacin con el doctor R y mantener la escisin entre su
reaccin paranoide a m y su idealizacin de l, para evi-
tar una sensacin psictica de confusin. Tema perder el
control de sus impulsos sexuales peligrosos respecto de
nosotros dos como imgenes paternas.
A lo largo de un perodo de dos meses hubo una serie
de sesiones curiosamente desconcertantes y confusas. La
paciente se concentraba interminablemente en el modo
como estaba abordando su vida cotidiana, y negaba cual-
quier aspecto de su vida interior de fantasa. Me acusaba
de tratar de "rehabilitarla", "reeducarla", "resocializarla".
Al mismo tiempo, estaba haciendo lo que a mi juicio era
un uso inteligente de los esfuerzos del hospital de da y
de su psiquiatra hospitalario, que trataban de ayudarla
a adaptarse a la vida de la comunidad local.
Intent aclarar que, aunque yo estaba de acuerdo con
esos arreglos inmediatos, esto no implicaba que tuviera
para ella y para lo que ella quera hacer con su vida algn
plan maestro de largo alcance. Pero la seorita N me acu-
s iracunda de ser insincero. Por qu -pregunt con des-
confianza- yo no poda reconocer abiertamente que sos
eran mis propios ideales?
Finalmente llegu a la conclusin de que la cuestin
325
real era tangencial a ese tema manifiesto: la preocupacin
de la paciente consista en que no tena modo alguno de
protegerse de ningn plan para su vida sugerido por el
doctor S, por el mdico del hospital de da o por m mismo,
porque nosotros controlbamos por completo su pensa-
miento. Result evidente que la seorita N no poda sepa-
rar su propio pensamiento del mo. De modo que senta
que si yo discuta con ella en la sesin, mi ira contami-
nara con ira su propia mente, ambos nos trabaramos en
lucha y ella ya no podra diferenciarse de m. La paciente
pudo verbalizar su sensacin de que cualquier sentimien-
to sexual suyo respecto de m activara de inmediato sen-
timientos similares en m mismo, y conducira a una orga
destructiva.
El miedo de la seorita N a confundirse conmigo se
puso por primera vez de manifiesto cuando, pr9vocado por
ella a una discusin poco importante sobre la filosofa de
su vida diaria, yo me encontr en tal confusin sobre
quin deca qu, que despus de la sesin no pude aclarar
de qu habamos estado hablando, ni siquiera para m
mismo. Se podra decir que, en respuesta a su identifica-
cin psictica conmigo y al desdibujamiento correlativo de
los lmites entre su representacin de s misma y su repre-
sentacin de m, una identificacin concordante con ella
en mi contratransferencia indujo en m una correspon-
diente prdida temporaria de la diferenciacin entre ella
y yo. Cualquier esfuerzo tendiente a mantener la empata
con las experiencias subjetivas que ella me transmita
conduca inmediatamente a una sensacin de confusin
y a la parlisis de mi propio pensamiento.
Descubr que la seorita N se senta compelida a
seguir al pie de la letra cualquier "instruccin para la vida .
sana" que le diramos el doctor S (en la realidad) o yo (en
su fantasa) . Esas instrucciones la confundan y hacan
que se sintiera como carente de identidad pr.opia, como
326
,
.,
~
una autmata, una mquina conductual controlada por
la voluntad del doctor S y la ma; proyectaba sobre noso-
tros su proceso de toma de decisiones, mientras experi-
mentaba que ella misma y nosotros formbamos una sola
unidad psquica. Creo que estos desarrollos ilustran el
mecanismo de la introyeccin psictica, que -junto con
la identificacin proyectiva- caracteriza las identificacio-
nes psicticas.
Cuando advert que el miedo central de la paciente en
las sesiones era que su mente fuera invadida por mis pen-
samientos y apetencias, pude exponer esos miedos. La
seorita N acept de inmediato que eso era exactamente
lo que tema. Tambin aclar que le resultaba tranquili-
zador que yo sealara las diferencias entre el modo como
me perciba ella en las sesiones y el modo como yo me per-
ciba a m mismo. No se trataba de que nos convencira-
mos recprocamente, sino de reconocer nuestras diferen-
cias en la percepcin de la realidad. Al continuar
explorando estas cuestiones, hubo momentos en los que
la seorita N repeta algo que yo haba dicho antes como
si le perteneciera a ella, y tambin me atribua afirma-
ciones hechas por ella. La confusin entre ella misma y
yo, como consecuencia de procesos generalizados de intro-
yeccin y proyeccin, resultaba espectacularmente eviden-
te. Su principal tarea pareca haberse convertido en
desenredar su pensamiento respecto del pensamiento del
doctor S y el mo.
Al mismo tiempo, hubo una acentuada disminucin de
la atmsfera ertica de las sesiones, y una sbita supre-
sin de todas las conductas y fantasas sexuales. La
paciente se presentaba vestida de un modo inadecuado,
infantil, dando una impresin de asexualidad, en un con-
traste total con su apariencia anterior. Tambin pareca
haber adoptado una actitud de indiferencia respecto de
s misma, como si se limitara a realizar los gestos de la
327
"adaptacin" a la vida externa. Slo en algunos momentos
me diriga de pronto una intensa mirada fija que yo expe-
rimentaba como sexualmente seductora, pero de un modo
tan disociado del resto de nuestras interacciones que desa-
pareca antes de que tuviera la oportunidad de pensar
sobre ella con claridad.
Despus de ms o menos seis meses, la paciente dej
el hospital de da y la residencia de readaptacin para
mudarse a un departamento, y su vida en el mundo
externo adquiri aspectos de normalidad. Tena un tra-
bajo adecuado a su capacidad, pero en las sesiones con-
migo se produjo un cambio acentuado. El mejor modo de
describir lo que ocurri es caracterizarlo como un proceso
de vaciamiento. Ella hablaba con monotona, sin convic-
cin ni profundidad, sobre las relaciones superficiales que
estaba estableciendo en el trabajo y en la vida social.
Todos los sentimientos intensamente agresivos, sexuales
o dependientes, parecieron volverse inaccesibles. La
paciente no slo pareca soolienta sino que a veces esta-
ba a punto de quedarse dormida. Pero, segn la informa-
cin que me proporcionaba el doctor S y segn lo que la
propia seorita N deca sobre s misma, se dira que esta-
ba perfectamente despierta en sus interaccioneifcotidia-
nas con los dems.
Tambin yo me descubr sooliento en las sesiones, en
una medida que nunca antes haba experimentado. Creo
que lo que se estaba produciendo era una retraccin reac-
tiva de mi parte. Como esas sesiones eran escandidas por
breves momentos en los que la seorita N me miraba con
intensidad de un modo erotizado, coment que se estaba
retrayendo de cualquier contacto conmigo para evitar que
surgieran sentimientos sexuales capaces de provocar en
m una respuesta sexual, y el surgimiento aterrador de
sus miedos a ser atacada sexualmente por una figura
paterna. Pens que mi propia soolencia era en parte una
328
defensa contra sentimientos edpicos intensos en la con-
tratransferencia y, en virtud de una identificacin concor-
dante, un reflejo del repliegue defensivo de la paciente
respecto de impulsos sexuales cristalizados en una forma
edpica estereotipada.
Ella habl de inmediato de su miedo a que, de haber
experimentado y expresado sentimientos sexuales respec-
to del doctor R, su psicoterapeuta anterior, l habra res-
pondido y creado en ella una experiencia de relacin
sexual con el padre. No obstante, esta respuesta sorpren-
dentemente directa a mi interpretacin qued de inme-
diato sumergida en lo que podra denominarse un mar de
sin sentido sooliento, sin dejar rastros en las sesiones de
los das y las semanas que siguieron. Por lo tanto me con-
centr en el vaco en s. Cuando una vez la seorita N me
pregunt si me estaba quedando dormido le dije que tena
que luchar para no hacerlo, y me pregunt si esto no
podra estar relacionado con su propia experiencia de
tener que luchar con la somnolencia en el curso de la
sesin. Ella reconoci prontamente su lucha por seguir
despierta, y dijo que era ms fcil dormir que enfrentar
la sensacin de completa vaciedad en nuestro encuentro.
Concord con ella en que las sesiones parecan vacas, y
me pregunt si se deba a que trataba de decirme que se
senta totalmente perdida y abandonada en un paisaje
confuso de espacios infinitos y velados. De hecho, mien-
tras yo hablaba, tena una imagen muy concreta de una
superficie helada interminable y neblinosa. La seorita
N acept esa imagen como correspondiente a su propia
experiencia, y mientras hablbamos, los dos nos desper-
tamos abruptamente y por completo.
Este incidente inici un perodo de exploracin de su
sensacin de vivir de una reaccin emocional a otra, sin
ningn sentido de continuidad, de que era una misma per-
sona quien viva esas experiencias. Creo que su sensacin
329
de no tener deseos ni iniciativas ilustra la prdida de un
sentido del s-mismo o de la identidad del yo. Poda mirar-
se a s misma y describir lo que experimentaba en cada
momento, pero senta que en ella no haba ninguna per-
sona central que reuniera esos instantes sucesivos. Le dije
que comprenda lo que me estaba diciendo, y agregu que
era como si, en su interior, no hubiera nadie que la cui-
dara, que se preocupara por ella, de modo que estaba
viviendo, por as decirlo, en un estado artificial de calma
que ocultaba el hecho de que el cuidador natural haba
abandonado el campo de su vida interna. Y ni siquiera
poda experimentar angustia por ello. La seorita N dijo
que se senta comprendida. En adelante, los dos pudimos
tolerar esa experiencia sin tener que huir a un repliegue
de somnolencia.
Creo que esta etapa del tratamiento de esta paciente
ilustra lo que podra considerarse la prdida de la iden-
tidad en la psicosis, condicin sta usualmente enmasca-
rada por el dominio en la transferencia de relaciones pri-
mitivas con objetos parciales. El espacio vaco creado por
la difusin de la identidad se puebla, por as decirlo, con
psicticas de fusin. En otras palabras, las
identificaciones psicticas ocultan la ausencia dolorosa de
una experiencia integrada del s-mismo. La paciente pudo
expresar muy acabadamente su sensacin de que ya no
se preocupaba por ella misma, de no saber lo que quera,
de no tener apetencias ni iniciativas y de que ni siquiera ,,
le importaba la ausencia de esas funciones que recordaba
haber experimentado en el pasado. Cuando dije que era
como si, durante los momentos de mi somnolencia, ella
fuera abandonada por m y por ella misma, la seorita N
respondi que ya no le preocupaba la semejanza de su
experiencia y la ma, lo que me pareci que significaba
que tena menos miedo a la confusin entre ella y yo.
Saqu esto a la luz, y ella agreg que tambin.significaba
330
que estaba empezando a tolerar su propia confusin inter-
na. Al mismo tiempo, continu, al experimentarse a s
misma como seguramente diferente de m, tambin se
senta mucho ms sola.
En la sesin siguiente, la paciente trajo un artculo
de peridico sobre "la imposicin de manos", aadiendo
algo acerca de la influencia de las radiaciones que se ori-
ginaban en el cuerpo. Suger que estaba considerando si
yo aceptaba sus experiencias pasadas de emisin corpo-
ral de energa, lo cual significara que toleraba sus expe-
riencias "locas". La seorita N reconoci entre risas que
le habra gustado que yo mismo me confundiera y no
pudiera decidir qu era una realidad cientfica y qu era
"loco".
A continuacin hubo una secuencia repetitiva de acon-
tecimientos, que finalmente se volvi predecible. A las
sesiones en las que la paciente senta que yo comprenda
su sensacin de estar sola y a la deriva seguan otras en
las que ella se atreva a hablar brevemente de su miedo
a examinar cuestiones sexuales, un miedo que rpidamen-
te se converta en la fantasa de seducirme, con la convic-
cin de que yo respondera a esa seduccin con un ataque
sexual. Despus de este conjunto de experiencias apareca
en la paciente una angustia intensa y una sensacin de
confusin en cuanto a si esas fantasas eran suyas o mas.
A continuacin haba sesiones "vacas", en las que de nue-
vo se la vea lejana y distante, emocionalmente inaccesi-
ble, y yo senta una falta total de material emergente sig-
nificativo. El ciclo se repeta trimestralmente; la paciente
fue tomando conciencia de la naturaleza cclica de este
proceso.
Entonces la seorita N volvi a un tema anterior, acu-
sndome de ser demasiado convencional y desaprobar sus
apetencias y fantasas de una vida sexual libre y promis-
cua, y as sucesivamente. Pareca estar producindose una
331
repeticin de su relacin temprana conmigo, pero en un
nivel menos desorganizado, ms orientado hacia la rea-
lidad. Yo poda interpretar esos deseos de huir y la imagen
que ella tena de m como una defensa contra sus aterra-
doras fantasas de comprometerse sexualmente conmigo
en tanto figura paterna. A tales interpretaciones ya no las
segua una grosera desorganizacin de las sesiones.
A mi juicio, las acusaciones de la seorita N servan
para establecer un lmite entre nosotros, una "piel men-
tal", por as decirlo. Tambin eran un residuo de su con-
fusin de ella misma conmigo, una elaboracin de sus
identificaciones psicticas.
Discusin
En el curso del tratamiento psicoanaltico, cuando el
analista le comunica al paciente sus observaciones no slo
sobre la conducta sino tambin sobre la autopercatacin
de este ltimo, los lmites de esa autopercatacin se
incorporando las percepciones comunicadas por
el analista. Tambin se refinan las representaciones que
el paciente tiene de su s-mismo, absorbiendo en el auto-
concepto los aspectos reflejados del s-mismo en los que
se concentr la atencin del analista y que el paciente
incorpor al identificarse con l.
Sugiero que el s-mismo siempre incluye dos capas, o
ms bien que se lo puede visualizar como una esfera cen-
tral de representaciones de s mismo y otra esfera, que
envuelve a la anterior, de autorreflexividad derivada de
la identificacin con la madre observadora y preocupada
por su nio en la relacin didica original cuando estn
diferenciadas entre s las representaciones del s-mismo
y el objeto. Tambin se podra describir esta naturaleza
dual del s-mismo como un doble agrupamientQ de las fun-
332
ciones de las representaciones del s-mismo; un grupo se
centra en la diferenciacin del s-mismo, y el otro en rete-
ner las funciones de observacin de las imgenes paren-
tales internalizadas en el s-mismo.
Lo que falta en las psicosis como consecuencia de la
falta de diferenciacin entre las representaciones del s-
mismo y el objeto no es slo la prueba de realidad, sino
tambin la capacidad para la autopercatacin, que nor-
malmente deriva de la identificacin temprana con el
objeto diferenciado. Mi paciente ilustr dramticamente
este estado de cosas cuando, a pesar del debilitamiento
en la transferencia de sus relaciones objetales internali-
zadas y cargadas afectivamente, la falta de diferenciacin
'\. de las representaciones del s-mismo y el objeto se puso
'). de manifiesto con suma claridad en la confusin entre su
propio pensamiento y el mo. Al mismo tiempo, ella tena
la sensacin de estar completamente sola y abandonada,
sin ninguna preocupacin por s misma ni ninguna con-
ciencia central de ella misma como persona.
Por lo comn, la activacin intensa en las transferen-
cias psicticas de las relaciones objetales primitivas ocupa
por completo el campo de la exploracin analtica, mien-
tras falta un concepto integrado del s-mismo que subsista
en el trasfondo. Pero al producirse un momento de calma
relativa en la activacin de los estados afectivos primitivos
intensos (como ocurri con la seorita N cuando estaba
bajo medicacin intensa en la primera etapa del trata-
miento) pueden ponerse dramticamente de manifiesto
las caractersticas estructurales subyacentes de la ausen-
cia de diferenciacin entre el s-mismo y el objeto, y la pr-
dida dolorosa de un sentido de la identidad, prdida repre-
sentada por la inexistencia de la "esfera envolvente"
autorreflexividad.
Aadira ahora que la lucha de la paciente con su sen-
sacin penosa de confusin y de ser controlada por auto-
333
ridades parentales sdicas, y sus fantasas de seduccin
relacionadas con la imagen paterna, la dejaban ante dos
alternativas. Ella poda intensificar su sensacin de con-
fusin por medio de una fragmentacin total de todas las
experiencias intrapsquicas o, replegndose de la situacin
emocional a un aislamiento psicolgico total, verse con-
denada a enfrentar su sensacin de haber perdido una
visin integrada de s misma, que podra denominarse la
funcin de "autosostn" de la identidad yoica: la identi-
ficacin normal con una actitud parental o maternal res-
pecto del propio s-mismo, que forma parte de la estruc-
tura de dos capas del s-mismo que acabo de describir.
Los pacientes con organizacin lmite de la persona-
lidad tambin carecen de un concepto integrado del s-
mismo: presentan el sndrome de la difusin de la iden-
tidad. No obstante, este sndrome tiene en ellos la funcin
defensiva de evitar la destruccin de las relaciones obje-
tales internalizadas investidas libidinalmente por obra de
las investidas agresivamente. La funcin autorreflexiva
de la identidad del yo falta tambin en los pacientes lmi-
te, no porque carezcan de capacidad para el autorreflejo
sino debido a la escisin defensiva de los aspectos contra-
dictorios de la reflexividad del s-mismo, y tambin de los
aspectos contradictorios de las representaciones del s-
mismo en sentido estricto. En cada uno de los estados yoi-
cos recprocamente disociados de los pacientes lmite hay
capacidad para alguna autorreflexividad. La interpreta-
cin de sus mecanismos de escisin les permite a estos
pacientes integrar la autorreflexividad como primera fase
de la integracin del concepto del s-mismo.
El paciente lmite, como resultado de la interpreta-
cin, puede tomar conciencia de los aspectos contradicto-
rios de su experiencia, su conducta o su pensamiento, y
enfrentar con dolor sus conflictos relacionados con esa
ambivalencia. El paciente psictico, en cambio, no tiene
334
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,
;.'.
capacidad para el autorreflejo. La confusin de las repre-
sentaciones del s-mismo y el objeto enmascara la ausen-
cia de una funcin autorreflexiva. Si -y cuando- el
paciente empieza a tolerar la idea de la diferenciacin
entre l mismo y el terapeuta, puede surgir la sensacin
de soledad y de ausencia de preocupacin por s mismo.
Esta soledad difiere de la que acompaa a la experiencia
depresiva de abandono, y tambin de la sensacin de pr-
dida de la relacin con los objetos buenos, internos y exter-
nos, provocada por la culpa. La soledad depresiva slo
aparece cuando las relaciones con objetos parciales se
integran en relaciones con objetos totales, fase ulterior de
la terapia psicoanaltica de pacientes psicticos, caracte-
rizada por la integracin de las relaciones objetales inter-
nalizadas totalmente buenas y totalmente malas.
La primera tarea de la psicoterapia de los pacientes
psicticos en regresin severa, en particular los pacientes
esquizofrnicos que han perdido la capacidad para la
comunicacin verbal comn, que necesitan un tratamiento
protector en un escenario hospitalario y que tienen slo
una captacin muy tenue de la realidad, consiste en esta-
blecer un contacto significativo. En los trminos de Sear-
les (1961), el terapeuta facilita la transformacin de los
estados de "fuera de contacto" en transferencias primiti-
vas en cualquier nivel de regresin, en las cuales predo-
minan las operaciones defensivas primitivas -en parti-
cular la identificacin proyectiva, la introyeccin psictica,
el control omnipotente, las formas extremas de escisin
o fragmentacin y la renegacin-. Estas transferencias
primitivas en un nivel simbitico involucran el despliegue
completo de las identificaciones psicticas del paciente.
La capacidad del paciente para ir experimentando gra-
dualmente estados emocionales intensos, totalmente agre-
sivos, totalmente sexualizados o totalmente extticos,
puede indicar el desarrollo de la capacidad para las trans-
335
ferencias simbiticas, en las que no se diferencian las
representaciones del s-mismo y el objeto, aunque tales
transferencias s se diferencian entre ellas por el afecto
dominante en cada una. La escisin permite entonces la
disociacin de los estados afectivos opuestos y de las
correspondientes relaciones objetales indiferenciadas. En
tales condiciones, la capacidad para la autorreflexividad
an falta, la "esfera envolvente" de la estructura del s-
mismo es totalmente inaccesible y la "esfera central" de
las representaciones fragmentadas del s-mismo no est
todava diferenciada de las representaciones objetales
correspondientes. En sntesis, los problemas de la iden-
tidad todava no vienen al caso.
En una segunda etapa del tratamiento de los pacien-
tes psicticos, o de los pacientes psicticos que entran en
tratamiento con transferencias primitivas intensas influi-
das por relaciones objetales agresivas disociadas entre s
y con idealizacin primitiva, la tarea principal consiste en
incrementar gradualmente la tolerancia del paciente a la
fusin y la confusin, y despus en ayudarlo a diferenciar
su experiencia de s mismo de la experiencia que tiene del
analista. En otras palabras, el paciente tiene que ir
tomando conciencia de que, en contraste con la confusin
que experimenta entre lo que proviene de l y lo que pro-
viene del terapeuta, l y el terapeuta tienen experiencias
diferentes, de modo que es posible que vivan en realidades
incompatibles. El paciente debe aprender a tolerar la
exploracin de esa incompatibilidad sin tener que resol-
verla. Esta tolerancia conduce a la aceptacin del estado
de separacin respecto del terapeuta y facilita el desarro-
llo de la reflexividad del s-mismo.
Ms tarde, el repliegue defensivo protege al paciente
de las peligrosas experiencias de fusin, pero tambin, y
al mismo tiempo, de la percatacin plena de la ausencia
de un sentido integrado de ser una persona por derecho
336
i

:
propio. A continuacin el trabajo interpretativo puede pro-
ceder simultneamente a aumentar la tolerancia del
paciente a las experiencias de fusin, analizar la natura-
leza de esas experiencias y, cuando se inicia la consolida-
cin, analizar el miedo y la evitacin por el paciente de
la sensacin de soledad desintegrada. Esta es la etapa del
tratamiento que prevaleci con la seorita N.
En las etapas avanzadas del tratamiento de los
pacientes psicticos, una vez restaurada la capacidad para
la prueba de realidad, el inicio de la internalizacinde la
funcin de preocupacin y observacin del terapeuta con-
solida ncleos de autorreflexividad, y de tal modo crea la
posibilidad de interpretar las funciones de la escisin
defensiva de la autopercatacin, contra la tolerancia a la
ambivalencia. Este enfoque tcnico est relacionado con
el concepto de Winnicott (1960) del "sostn" en la trans-
ferencia, aunque este autor no diferencia la psicopatologa
de la psicosis, por un lado, de los estados lmite por el otro.
Ahora el analista realiza una funcin de sostn, no
slo en el sentido de que resiste la agresin del paciente
sin ser destruido, de que le asegura al paciente que con-
tina existiendo y est a su alcance, disponible como un
objeto bueno potencial del que se puede depender. Tam-
bin se convierte en un agente cuyas interpretaciones vin-
culan las islas de autorreflexividad de la mente del
paciente, y a travs de la identificacin con el analista en
esta funcin, permite la consolidacin de la autopercata-
cin del paciente, al mismo tiempo que la integracin de
las representaciones disociadas del s-mismo en experien-
cias afectivas contradictorias. Esta fase a menudo lleva
al paciente a experimentar una soledad depresiva intensa.
La integracin longitudinal (a lo largo del tiempo) y
transversal de todas las representaciones del s-mismo en
un autoconcepto central, abarcativo, es acompaada por
la integracin paralela de una esfera envolvente de auto-
337
rreflexividad que proporciona un fondo de autoevaluacin
en curso. Esta esfera envolvente de autorreflexividad se
fusiona temporariamente con el s-mismo central en la
accin consciente en zonas concretas; podramos decir que
se sumerge en estados de conciencia no-autorreflexiva,
pero subsiste como una "escisin en el yo" potencial en
sentido descriptivo. En otras palabras, la autoevaluacin
puede convertirse en una estructura preciosa del yo, que
desempea una funcin yoica superior, la funcin yoica
de la autoobservacin (Freud, 1933; Sterba, 1934).
Las races inconscientes del ello reprimido y tambin
de los aspectos reprimidos del supery codeterminan en
todo momento las funciones de la doble esfera del s-mis-
mo. La autoobservacin se puede dar por sentada en la
organizacin neurtica de la personalidad; la autorrefle-
xividad, as considerada, es una precondicin de la intros-
peccin emocional o el insight, pero no equivale a stos.
Las defensas neurticas (como la racionalizacin, la inte-
lectualizacin y la negacin) pueden reducir la introspec-
cin emocfonal incluso en pacientes con una identidad yoi-
ca slida y una excelente prueba de realidad. La
autoobservacin es siempre un foco crucial del trabajo
interpretativo con la organizacin lmite de la persona-
lidad, en la que la disociacin defensiva del s-mismo
representa una importante resistencia continua. La
ausencia de autorreflexividad y de la correspondiente
internalizacin de un organismo que se preocupa por uno,
deriva de la relacin didica, originalmente simbitica, y
puede convertirse en una preocupacin bsica en alguna
etapa de la psicoterapia psicoanaltica de los pacientes
psicticos, como lo ha ilustrado el caso que describimos
en este captulo.
338
y
,,
13. LAS VICISITUDES
Y EL PLACER DEL ODIO
En este captulo exploro las manifestaciones clnicas
del placer de experimentar y expresar odio primitivo, con
particular nfasis en las defensas secundarias contra el
odio en la transferencia.
Segn mi experiencia, en la transferencia se puede
diferenciar el odio primitivo del afecto de la ira por su cali-
dad de relativamente estable, persistente y anclado en el
carcter (captulo 2). Con independencia de su origen y
de las fantasas inconscientes concretas que abarca, la
caracterstica que ms impresiona en ese odio, como ha
sealado Bion (1970), es la intolerancia del paciente a la
realidad.
En el paciente dominado por el odio primitivo se pro-
duce un extrao proceso: una defensa frecuente contra la
conciencia de ese odio es la destruccin -por medio del
acting out, la identificacin proyectiva y a veces incluso
con una fragmentacin de los procesos cognitivos- de la
capacidad para percatarse de que dicho odio existe. La
mente del paciente ya no puede "contener" la conciencia
de una emocin dominante. De modo que la defensa es al
mismo tiempo una expresin del impulso contra el cual
se dirige. La intolerancia a la realidad se convierte en odio
339
a la realidad psquica, dirigido contra el s-mismo y contra
el objeto odiado.
El odio al s-mismo aparece de modo directo en impul-
sos autodestructivos, como la automutilacin o la conduc-
ta suicida, o en perversiones masoquistas. La intolerancia
a la realidad psquica tambin provoca el ataque a las fun-
ciones cognitivas del propio paciente, de modo que ste ya
no dispone de los medios comunes para razonar o atender
al razonamiento del terapeuta. Bajo el imperio del odio
. intenso, el paciente puede presentar la combinacin de
curiosidad enfocada, arrogancia y seudoestupidez, descri-
ta por Bion (1957). En esencia, intenta destruir los medios
de comunicacin entre l mismo y el terapeuta, para
borrar la conciencia de su propio odio. Adems, la into-
lerancia al objeto se refleja en el intenso miedo y odio al
analista, percibido como perseguidor. Esto conduce a desa-
rrollos paranoides en la transferencia, que pueden llegar
a dar por resultado una psicosis transferencia!, la cual
equivale a un despliegue desesperado de la identificacin
proyectiva por parte del paciente. Por medio de esta
defensa, el paciente trata de ubicar su propia agresin en
el terapeuta, con conductas provocativas que refuerzan la
proyeccin, el control omnipotente y la intolerancia a cual-
quier interpretacin del analista.
La intolerancia al terapeuta como objeto bueno, pues-
ta de manifiesto en los perodos en que no rigen los meca-
nismos paranoides y el analista se percibe como un objeto
potencialmente bueno, se refleja en la codicia desmesu-
rada del paciente, en la voracidad con que solicita la aten-
cin, el tiempo y los comentarios interpretativos del tera-
peuta, y en una destruccin concomitante e inconsciente
de lo que recibe: experimenta como inadecuado todolo que
el terapeuta aporta, y la codicia contina.
Una pregunta sumamente importante es por qu el
paciente no tolera la intensidad de su ira. Por qu tiene
340
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'

I
.,
;
.JI:
que negar la .calidad generalizada, constante, abrumado-
ra, de su odio? Creo que esta intolerancia es la expresin
de los miedos ms profundos a perder al objeto amado,
originalmente la madre buena amenazada por la destruc-
tividad del odio del paciente. Pero, como resultado de su
intolerancia a ese odio, el paciente es de inmediato ame-
nazado por la idea de su propia destruccin, como conse-
cuencia de los mecanismos proyectivos patolgicos que
transforman al objeto frustrante y odiado (la madre mala)
en un enemigo poderoso y peligroso que bien podra ani-
quilar al sujeto. La amenaza fantaseada de aniquilacin,
de destruccin mental y corporal, es la fuente inmediata
de los intentos de rechazar la influencia del objeto y la
conciencia del s-mismo bajo la influencia del odio.
El odio del terapeuta en la contratransferencia, pro-
ducto de la identificacin proyectiva y el control omnipo-
tente o, ms concretamente, consecuencia natural de la
conducta sistemticamente provocativa del paciente, de
la destruccin activa por ste del significado y de todo lo
que recibe en la relacin teraputtca, puede generar en
el terapeuta el deseo de eludir la locura que invade las
sesiones, de liberarse del enredo interminable en discor-
dias triviales que parecen anular cualquier posibilidad de
que el paciente aprenda algo, y de huir de esa relacin
destructiva.
En qu medida la intolerancia del paciente a l mis-
mo y al otro y la concomitante destruccin del proceso
de la comunicacin son una defensa contra el odio pri-
mitivo, y no una expresin directa de ese odio? Creo que,
en tales condiciones, el paciente habitualmente se
defiende de su experiencia directa del odio como afecto,
de los estados afectivos derivados del jbilo sdico por
la destruccin del objeto, y del goce con el disgusto, el
desprecio, expresados al objeto humillado y tratado con
crueldad. Si el paciente tolera la experiencia consciente
341
del placer sdico en la transferencia se ha dado un pri-
mer paso en la contencin del odio. En este punto, lo
caracterstico es que el paciente tema menos los efectos
destructivos de su agresin; su necesidad de proyectarla
disminuye y, en consecuencia, tambin decrece su per-
cepcin del terapeuta como objeto malo. El paciente
comienza a advertir vagamente que el objeto de su amor
y de su odio es uno y el mismo.
El odio existe en una relacin dialctica con el amor.
El odio implica un compromiso intenso con un objeto del
amor potencial o pasado, un objeto del que en algn
momento se tuvo una enorme necesidad. En primer lugar,
el odio es odio al objeto frustrante, pero al mismo tiempo
es tambin odio al objeto amado y necesitado del que se
espera amor, e inevitablemente frustra. En sus orgenes,
el odio es la consecuencia de la incapacidad para eliminar
la frustracin por medio de la ira, y va ms all de la ira
como necesidad persistente de eliminar al objeto.
Pero el odio tiene tambin un aspecto diferenciador;
si el amor est asociado con intentos de fusin y unin,
el odio procura diferenciar al s-mismo del objeto. En
cuanto al odio no se puede tolerar y se proyecta fuera del
s-mismo, contribuye a diferenciar el s-mismo del objeto,
y contrarresta el impulso a unirse. De modo que el odio
puede contribuir a la diferenciacin, la experiencia y la
puesta a prueba de la fuerza, la autoafirmacin y la auto-
noma personales; puede desplegarse para servir las fun-
ciones sublimatorias de la agresin como autoafirmacin
sana. Slo en el nivel ms primitivo de la ira en s -la
fuente original del odio- se experimenta la intensidad
mxima de la ira (un afecto cumbre) como una fusin con
el objeto.
Sin embargo, el odio primitivo en un nivel de inten-
sidad sostenido crea una reaccin circular que no slo per-
peta sino que tambin acrecienta patolgicamente el odio
342
;
,-,
r
en s. Por medio de mecanismos proyectivos, en particular
de la identificacin proyectiva, la ira ante el objeto frus-
trante genera la distorsin de ese objeto, y la frustracin
se interpreta entonces como un ataque deliberado. Esa
sensacin de ser atacado por un objeto antes amado y
necesitado es la experiencia ms primitiva del amor trai-
cionado, y provoca resonancias profundas en toda la
secuencia de las etapas preedpicas y edpicas del desa-
rrollo.
Adems, la experiencia del amor traicionado acrecien-
ta el odio y lo amplifica an ms por medio de la identi-
ficacin proyectiva; el objeto es entonces percibido como
cruel y sdico. La internalizacin de esta relacin objetal
distorsionada perpeta la experiencia de un s-mismo ira-
cundo, humillado, degradado, y un objeto cruel, sdico,
desdeoso; las correspondientes identificaciones derivadas
del yo y el supery originan una distorsin general de las
relaciones objetales internalizadas. La identificacin con
el objeto agresivo y triunfante de esta relacin didica, a
su vez gatilla la crueldad y el desprecio en la expresin
del odio al objeto cuando el concepto intolerable, degra-
dado, del s-mismo puede proyectarse sobre l, y tambin
desencadena la agresin dirigida contra el s-mismo.
Se ha alcanzado entonces el estado que hemos descri-
to: el odio destruye las relaciones objetales externas e
internas; el proceso de destruccin del s-mismo perceptor,
para eliminar el dolor y el odio peligroso, tiene una impor-
tancia primordial en la organizacin defensiva del pacien-
te. La identificacin proyectiva puede ser reemplazada por
una exacerbacin de los mecanismos de escisin, lo cual
lleva a la fragmentacin de la experiencia afectiva y tam-
bin de los procesos cognitivos, como lo ha descrito Bion
(1959). Una menor intensidad de la escisin puede pre-
servar un mundo dividido, de objetos idealizados y per-
secutorios, y un s-mismo idealizado y un s-mismo malo,
343
con pautas conductuales alternantes, reflejadas en rela-
ciones objetales caticas, en un acting out destructivo y
autodestructivo, que se alternan con relaciones con los
objetos idealizadas defensivamente.
BOSQUEJO DE UN CASO
Para ilustrar algunas de las vicisitudes de la agresin
primitiva y el odio placiente en la transferencia en el cur-
so de una psicoterapia psicoanaltica, presento al seor
X, un hombre de origen extranjero pero educado en Esta-
dos Unidos, de algo ms de treinta aos, con una historia
de serios intentos suicidas a lo largo de un perodo de die-
ciocho aos. Haba tomado sobredosis de mltiples drogas,
algunas de las cuales le haban sido prescritas con pro-
psitos antidepresivos y ansiolticos; a otras las "haba
obtenido por medios ilegales. Esos intentos de suicidio
solan terminar con el paciente en coma durante dos o tres
das; haban malogrado varios esfuerzos psicoteraputicos
en el pasado. El psicoterapeuta que me lo deriv haba
puesto fin al tratamiento al cabo de tres aos, debido a
la tendencia del seor X a llamarlo por telfono a cual-
quier hora del da o la noche, sobre todo en los fines de
semana. En las sesiones, el seor X se mantena princi-
palmente en silencio, proclamando su incapacidad para
hablar, pero se senta en libertad de llamar al terapeuta
por telfono, fuera de las sesiones, y reclamar desespera-
damente su atencin.
Se le diagnostic una organizacin lmite de la perso-
nalidad, con predominio narcisista e infantil, y rasgos
antisociales. Durante las entrevistas de diagnstico, el
paciente oscil entre modales amigables, infantiles, casi
empeado en congraciarse conmigo, y una ocasional con-
ducta suspicaz, enfurruada, desconfiada. Era muy inte-
344
ligente; le interesaba en particular la msica. No obsta?-
te, haba fracasado en la universidad debido a la irregu-
laridad de sus pautas de trabajo. Era claro que sus inten-
tos de suicidio se haban producido en momentos en que
su familia, sus amigas, su terapeuta o sus profesores no
accedan a otorgarle un trato especial. A pesar de las bue-
nas relaciones superficiales con los dems, se haba ido
aislando gradualmente, debido a su fracaso en los estu-
dios, a un estilo de vida sin rumbo, y a los efectos desa-
lentadores sobre quienes lo rodeaban por sus intentos sui-
cidas acompaados por maniobras para suscitar culpa.
En el tratamiento, establec primero una estructura
formal destinada a bloquear cualquier ventaja secunda-
ria de sus intentos de suicidio. Estipul con claridad que
lo vera regularmente dos veces por semana, pero que si
insista en su conducta suicida ira a una sala de emer-
gencias psiquitricas o, en el caso de que hubiera inge-
rido drogas, a una sala de emergencias mdicas. Slo
podra contar conmigo despus de tener el alta psiqui-
trica y estar listo para reanudar el tratamiento como
paciente externo. Tambin les aclar a l y a su familia
que, a mi juicio, el riesgo de suicidio era inevitable en su
caso. Debido a ello, decid hacer participar a la familia
en la planificacin del tratamiento. La nica alternativa
a los arreglos propuestos era una hospitalizacin prolon-
gada, pero -les dije- dudaba de que esto ltimo fuera
til, en vista de que ese escenario ofreca, como posible
ventaja secundaria, una existencia pasiva, casi parasi-
taria. Tambin le ofrec al paciente examinar acabada-
mente sus tendencias suicidas en el curso de las sesiones,
en lugar de que actuara movido por sus impulsos. Puse
en claro que si l me llamaba antes de perder la concien-
cia en medio de un intento suicida, yo hara cuanto pudie-
ra por salvarle la vida, pero despus pondra fin al tra-
tamiento y lo derivara a otro profesional: la situacin
345
indicura que el tratamiento, tal como haba sido plani-
ficado, resultaba inviable.
El paciente finalmente acept estos arreglos, pero no
antes de varias sesiones en las que expres su ira como
reaccin a las condiciones que yo haba establecido. Los
padres, en cambio, las aceptaron con una facilidad nota-
ble. Una vez iniciada la terapia, los silencios del paciente
en las sesiones eran tan prolongados que apenas pronun-
ci unas pocas oraciones en las primeras veinte sesiones.
Yo interpret su silencio como una expresin del miedo a
exteriorizar la ira por mi desacuerdo con diversos arreglos
que l haba sugerido para el encuadre, y, desde luego, por
mis condiciones relacionadas con sus intentos de suicidio.
Finalmente el paciente comenz a hablar pero, significa-
tivamente, slo lo haca a veces, cuando estaba enojado
conmigo. Antes haba afirmado que era incapaz de hablar
con libertad en las sesiones. Le pude sealar que hablaba
con libertad bajo la influencia del odio, pero no en momen-
tos de comunicacin distendida y abierta, que nos permi-
tieran conocer mejor sus dificultades.
Entonces el paciente desarroll una nueva pauta de
conducta. Imitaba irnicamente lo que yo deca, iniciaba
discusiones sobre temas relativamente triviales y al final
de la sesin se negaba a irse, pretextando que tena cues-
tiones importantes que examinar conmigo. En seguida
advert que malgastaba el tiempo en minucias y slo en
los ltimos minutos se refera a los problemas importan-
tes de la vida, despus de lo cual se negaba a dejar el con-
sultorio a horario.
El seor X empez a llamarme a toda hora. Le pun-
tualic que poda contar conmigo en cualquier emergen-
cia, pero si no nos ponamos de acuerdo en que realmente
se trataba de una emergencia yo le dira que la llamada
era injustificada, y si a una llamada injustificada le segua
otra, durante la semana siguiente no lo atendera por tel-
346
111110. Adems si esta pauta se repeta, no podra hablar
conmigo por telfono durante un mes; en el caso de que
vol viera a aparecer, no lo atendera durante un ao; en
nddante correra el riesgo de morir por no poder tomar
C"ontacto conmigo si se produca una situacin en la que
n ~ l m e n t e estuviera en peligro su vida.
Esta estructuracin adicional elimin eficazmente las
11 amadas telefnicas y, al cabo de ms o menos un ao de
tratamiento, el paciente pudo interrumpir las sesiones
aproximadamente a horario y dej de telefonear entre
1-1esin y sesin. Sobre todo, desde el principio del trata-
miento no hubo ms intentos suicidas: los reemplazaron
intensos estallidos de ira en las sesiones.
Hasta aqu he subrayado la naturaleza salvaje del
acting out de la agresin, y la necesidad de estructurar
el tratamiento para controlar ese acting out. En este caso,
la provisin de una estructura tenda a situar la agresin,
y las defensas del paciente contra ella, en el seno de las
sesiones. Mi estrategia global de tratamiento pona en el
foco el anlisis de los impulsos gravemente autodestruc-
tivos, tal como se concentraban en las sesiones.
Mis primeras interpretaciones abordaron la incapaci-
dad del paciente para hablarme, a menos que estuviera
enojado. Interpret que ste era el efecto de una agencia
enemiga interna que obstaculizaba sus esfuerzos por reci-
bir mi ayuda y le impeda entrar conmigo en cualquier
relacin que no fuera destructiva. Debido a esta "indig-
nacin justa" ante todo aspecto de nuestra relacin en el
que pensaba que yo era deshonesto, manipulador o indi-
ferente (con frecuencia me acusaba de estas cosas), dije
que la agencia mental que se opona a una buena relacin
entre nosotros era seudomoralista. Agregu que esa agen-
cia pretenda que era moralmente justa, cuando en rea-
lidad estaba totalmente corrompida y distorsionaba la
realidad para justificar los estallidos de ira y frustrar su
347
necesidad desesperada de comunicarse conmigo en rela-
cin con los problemas de real importancia de su vida.
Entre tales problemas se contaban las dificultades que
experimentaba en sus estudios de msica y en sus rela-
ciones con las mujeres.
Mis descripciones de esta agencia interna fueron vol-
vindose cada vez ms precisas a medida que las pautas
del paciente revelaban informacin adicional acerca del
"enemigo". Le seal que era como si el enemigo interno
que entorpeca su capacidad para comunicarse conmigo
tambin lo hiciera sentirse fuerte y poderoso, moralmente
superior a m, como si le diera la instruccin de que se
enojara conmigo hasta que yo me disculpara por mis
carencias. Pareca una versin primitiva, sdica y carica-
turizada de un maestro de escuela o de un progenitor
duro, desptico, que disfrutaba controlando y humillando
a un hijo rebelde. Suger que el paciente estaba actuando
el rol del progenitor tirnico y ubicndome en el del nio
rebelde que se portaba mal, roles stos que rpidamente
se invertan al final de las sesiones: en esos momentos,
al actuar como si fuera injustamente despedido, el pacien-
te se experimentaba como un nio desvalido, tiranizado,
rebelde pero impotente, mientras yo me converta en el
progenitor duro, cruel, sdico y desptico.
Las interpretaciones reiteradas de esta relacin obje-
ta! en la transferencia llevaron al paciente (en los breves
momentos en que podamos considerar en calma algn
tema que no fuera su ira contra m) a hablar sobre su
madre poltica, a la que describa previsiblemente como
anloga al agente enemigo interno con el que tenda a
identificarse durante extensos segmentos de las sesiones.
Entonces me enter de que en su niez temprana la
madrastra lo castigaba brutalmente por rebeliones nfi-
mas, golpendolo con tanta dureza que l despus tena
vergenza de desvestirse en la playa. Esa madre, cuando
348
He senta fastidiada, no le hablaba durante semanas: no
Hlo esperaba que l se disculpara, sino adems que diera
d tipo correcto de disculpas. El padre, un profesor de idio-
mas extranjeros ms bien tmido, con frecuencia lo urga
a que se disculpase con la madrastra, aunque ella no
tuviera razn, "para que hubiera paz en la casa".
Comenc a interpretar que el enemigo interno era sin
duda la madrastra tal como el paciente la perciba, y que,
por razones todava confusas, l se senta obligado a repe-
tir su relacin con ella, con una constante inversin de
roles, en la interaccin conmigo. Result bastante intere-
sante que esos descubrimientos generaran breves momen-
tos de atencin introspectiva y ms informacin sobre su
pasado, seguidos por ataques salvajes a mi persona. Llegu
a la conclusin de que presentaba un tipo primitivo de
reaccin teraputica negativa, en cuanto necesitaba des-
truir lo que reciba de m, precisamente cuando senta que
yo lo haba ayudado. En otras palabras, su resentimiento
ms intenso contra m apareca despus de momentos en
los que me haba experimentado como objeto bueno.
Al mismo tiempo, comenz a hablar con ms libertad
sobre los conflictos de su vida externa, y descubr en l una
intensa sensacin de codicia y de "tener derecho". Por ejem-
plo, la ta le haba prometido un escritorio para su cumple-
aos; el paciente le pidi autorizacin para comprarlo l mis-
mo y eligi un mueble cuyo costo exceda en muchos cientos
de dlares la suma que la ta le haba dicho que poda gas-
tar. Cuando la ta le llam la atencin sobre el hecho, el
paciente entr en su ira ms violenta de muchos meses.
Tambin reanud sus estudios de msica, en los cua-
les intentaba constantemente obtener privilegios particu-
lares (quera que lo eximieran del trabajo que tenan que
realizar todos los otros estudiantes). Cuando no lo logra-
ba, reaccionaba con ira y desesperacin. Tambin se que-
jaba ms y con ms fuerza de su incapacidad total para
349
estudiar o ensayar, precisamente en los momentos crucia-
les, antes de los exmenes finales. A veces tena que
absorber una cantidad significativa de material tcnico y,
como pronto se vio, tener que realizar ese esfuerzo le pro-
vocaba un amargo resentimiento; l quera dominarlo todo
de inmediato y sin ningn esfuerzo. Consideraba insul-
tante realizar un esfuerzo para incorporar lo que otros
haban adquirido y saban bien.
En el segundo ao del tratamiento aparecieron nuevos
elementos. El seor X pareca tener una gran curiosidad
por lo que yo pensaba; escuchaba con gran inters lo que
le deca pero de inmediato lo descartaba, o se limitaba a
comentar "No veo eso en absoluto", lo que significaba que
el tema quedaba cerrado. Cualquier intento de llamarle
la atencin sobre el hecho de descartar de modo autom-
tico todo lo que proviniera de m, y la extraa contradic-
cin que haba entre su conducta y su intensa curiosidad
por lo que yo deca, de inmediato suscitaba en l una ira
intensa. Rechazaba con arrogancia mis comentarios como
"pura estupidez", o bien los repeta irnicamente, distor-
sionndolos lo bastante como para justificar su opinin de
que mis ideas carecan de valor. Al tratar de precisar qu
era lo que provocaba su ira, finalmente descubr que se
trataba de la autoconfianza con la que yo hablaba y de mi
interpretacin calmosa de sus silencios, en los que l no
llegaba a advertir que estuviera sucediendo nada. En
varias ocasiones se burl de lo que yo tena para decir,
sugiriendo que no haca ms que hilvanar teoras nuevas
para futuras publicaciones.
El seor X :me hizo recordar la descripcin que dio
Bion (1957) de la combinacin de curiosidad, arrogancia
y seudoestupidez caracterstica de los pacientes incapaces
de tolerar el reconocimiento de su intensa codicia y envi-
dia. De hecho, su empeo en saber todo lo que yo tena
en mente era extremadamente codicioso, y m?nifestaba
350
. ~
una intensa envidia y resentimiento por mis aportaciones,
desechndolas categricamente, con la excepcin de algn
dicho con el que yo me declaraba "de acuerdo" con sus
aserciones de indignacin justificada.
Mis esfuerzos tendientes a sealar esa codicia o ana-
lizar sus defensas contra su envidia a m demostraron ser
intiles en ese punto; de hecho, suscitaban intensos ata-
ques de ira sin ninguna posibilidad de exploracin. En
cambio, mi interpretacin persistente de la repeticin en
la transferencia de su relacin interna con la madrastra
poco a poco fue produciendo efectos. El paciente trat pri-
mero de negar que lo que suceda entre nosotros tuviera
algo que ver con la relacin con la madrastra, pero este
repudio era relativamente dbil e ineficaz.
En cierto momento, el seor X dijo que yo realmente
era como la madrastra. Lo invit a que explorramos mi
personalidad segn l la perciba, en el tratamiento, como
nueva versin de su madrastra. Respondi con una inten-
sa angustia, obviamente perturbado por mi disposicin a
cargar con la personalidad de la madrastra, como si temie-
ra no poder ya diferenciarme a m de la mujer. Al mismo
tiempo, su propia afirmacin de que yo era diferente de
la madrastra lo oblig a considerar la posibilidad de que
los ataques iracundos que me diriga no estuvieran jus-
tificados. Se vio entonces enfrentado a la condicin ina-
decuada de la ira que yo le provocaba. Le seal ese dile-
ma, en particular el miedo a reconocer los aspectos
placientes de su conducta autodestructiva en las sesiones,
sabiendo que poda contar con mi accesibilidad, que yo no
me vengara y que exista alguna esperanza de que pudie-
ra ayudarlo a desenredarse del control de la imagen de
su madrastra que operaba desde dentro de l.
El paciente comenz a experimentar un goce ms
directo con su conducta destructiva para conmigo. Empez
a llamarme "F"; deca que la "F", inicial de mi segundo
351
nornbrn, Hignif'icalm ''j'ucl?er", "fornicador", un insulto deli-
berado que l usaba asocindolo con comentarios peyora-
tivos y arrogantes acerca de mi incompetencia (por ejem-
plo, "Usted es realmente un idiota, F"). Este modo de
dirigirse a m le proporcionaba placer. A veces se sentaba
en una silla que no le corresponda; lo haca de un modo
juguetonamente agresivo que con facilidad se converta
en iracundo cuando pensaba que yo iba a intervenir.
Varias veces inici la sesin ocupando mi propia silla,
mientras yo tena que sentarme en otro lado, y l me imi-
taba burlonamente.
Sera fcil llegar a la conclusin de que estoy descri-
biendo la conducta juguetona de un nio que fastidia para
asegurarse que tiene la tolerancia, la accesibilidad, la
comprensin y la paciencia de los progenitores. Pero esta
conducta apareca particularmente cuando el paciente
encaraba problemas urgentes en su vida externa. Mani-
festaba un placer inequvoco en sus esfuerzos tendientes
a ejercer el control y eliminar la envidia, pensando que
de todos modos ya no poda esperar nada de m; ese placer
estaba en agudo contraste con su sensacin, al final de las
sesiones, de que era humillado y expulsado, y con su codi-
ciosa apetencia de ms tiempo que el disponible.
Empec a sealarle la relacin entre sus ataques pla-
cientes a m, que caracteric como una destruccin violen-
ta de su propio tiempo e, implcitamente, de lo que yo
podra darle, por una parte, y por la otra la voracidad des-
medida de su reclamo de ms tiempo en reemplazo del
que dilapidaba. Pero si yo trataba de indicarle esta des-
truccin del tiempo en medio de una sesin, mientras dis-
frutaba burlndose de m, de inmediato reaccionaba con
ira. Retrospectivamente, comprend que haba interpre-
tado de modo prematuro los aspectos defensivos de sus
burlas placientes: despus de todo, yo haba tratado de
ayudarlo a tomar conciencia de su placer sdieo, y en ese
352
momento, en el que l se atreva a actuarlo, yo interpre-
taba que la funcin de ese placer era destruir el tiempo
en las sesiones. Cuando yo me limitaba a acompaarlo en
su conducta, describiendo lo que haca sin sealar sus con-
secuencias destructivas, el paciente adoptaba una actitud
infantil, peyorativa pero tolerante hacia m; no obstante,
al final de la sesin pareca inevitable su amarga decep-
cin por sentirse expulsado. Durante las sesiones demos-
traba una amigabilidad que me impresionaba como arti-
ficial pero tenda a inducir temporariamente en m una
seudocordialidad respecto de l.
Intent interpretar esa relacin seudoamistosa conmi-
go como representante de un observador tolerante que, sin
embargo, no mova un dedo para sacarlo a l de su situa-
cin difcil. Mientras yo exploraba, durante un cierto tiem-
po, las consecuencias de la escenificacin de esta relacin
objetal en la transferencia, gradualmente surgi que se
trataba de la relacin con el padre. De hecho, el paciente
me provocaba a que actuara de modo sumiso para evitar
conflictos, como su padre lo haba hecho en el pasado.
Pero el seor X tambin renegaba con ira de que lo que
ocurra en la sesin tuviera algo que ver con su pasado.
Sin embargo, basndome en su experiencia temprana, yo
segu convencido de que eso era exactamente lo que esta-
ba sucediendo, y de que su desvalorizacin iracunda de
mi interpretacin reflejaba la destruccin envidiosa de lo
que reciba de m. Con todo, me pareci que esa tolerancia
acrecentada al goce abierto con la conducta destructiva
en las sesiones responda a un desenmascaramiento de la
agresin, que antes se presentaba disfrazada de indigna-
cin justa. Al mismo tiempo -pens- el paciente estaba
todava bajo el dominio de una agresin primitiva impor-
tante, no reconocida, actuada como destruccin envidiosa
de lo que reciba de m.
Debo aadir que yo me reuna con los padres una vez
353
por ao, junto con el paciente, para renegociar nuestro con-
trato bsico. En el encuentro que tuvimos despus de dos
aos y medio de tratamiento, los padres me dijeron que
el paciente haba cambiado de forma significativa, que sus
intensos ataques de ira y sus dificultades crnicas con
diversos miembros de la familia haban decrecido marca-
damente, y que ellos estaban contentos de que l estuviera
trabajando como msico, pudiera pagar parte de su tra-
ta.miento y, sobre todo, ya no intentara suicidarse.
He ofrecido este bosquejo para ilustrar la expresin de
la agresin primitiva en la transferencia, primero en for-
mas violentas de acting out, despus en ataques directos
al terapeuta y a todo lo que proviniera de l en las sesio-
nes y, lo que es ms importante, en el proceso mismo de
la comunicacin, particularmente en los procesos de pen-
samiento del propio paciente. En trminos estructurales,
esta relacin involucraba la relacin entre un s-mismo
grandioso infiltrado de agresin y el aspecto despreciado
y desvalorizado del s-mismo normal del paciente.
En el curso del tratamiento, la disociacin inicial entre
la agresin violenta y la autoagresin, por una parte, y
la cordialidad superficial por la otra, se fueron superando
gradualmente. En las sesiones hubo una recuperacin de
los aspectos cognitivos, afectivos, psicomotores y comuni-
cativos del afecto agresivo reflejado en el odio, con una
emergencia gradual de su calidad placiente, antes diso-
ciada. Mi trabajo consisti principalmente en interpretar
sus defensas contra la agresin, y las funciones de su
expresin directa en el contexto de la profundizacin gra-
dual en la transferencia de las relaciones objetales primi-
tivas. La destructividad gozosa de los afectos agresivos
resulta sumamente difcil de tolerar e integrar; es preciso
elaborarla gradualmente para producir el predominio de
las relaciones ambivalentes de las etapas ulteriores del
desarrollo.
354
14. LAS TRANSFERENCIAS PSICOPTICA,
PARANOIDE Y DEPRESIVA
La patologa del supery que con tanta frecuencia se
encuentra en los pacientes lmite se convierte en una
cuestin importante en la estrategia de su tratamiento,
particularmente en el trato con las transferencias que se
despliegan como resultado y expresin de esa patologa.
LAS TRANSFERENCIAS PSICOPTICAS
En el tratamiento de los pacientes lmite tiene una
alta prioridad descubrir el engao consciente, deliberado,
en la comunicacin con el terapeuta, que puede llevar a
ste a extraviarse en la evaluacin del estado emocional
y la realidad del paciente. Este engao puede asumir la
forma de supresin de informacin, mentiras abiertas o
conductas manipulativas, destinadas a desorientar al
terapeuta o explotarlo de algn modo.
Sorprende lo difcil que le resulta al terapeuta reco-
nocer para s que lo estn tratando con engaos y decr-
selo al paciente. Lo tpico es que un paciente con conduc-
tas engaosas tambin proyecte tales tendencias sobre el
terapeuta. De hecho, la conviccin del paciente de que el
355
terapeuta es deshonesto constituye el aspecto ms salien-
te de la transferencia en muchos de estos casos; adems,
cuanto ms deshonesto es el paciente, ms deshonesto
cree que es el terapeuta. En algunos casos, la comunica-
cin verbal est viciada a tal punto que resulta una paro-
dia burlona de la comunicacin psicoteraputica comn.
He acuado la expresin "transferencia psicoptica"
para designar los perodos del tratamiento en los que pre-
valecen el engao y su proyeccin. A mi juicio, es esencial
explorar esas transferencias muy detalladamente y resol-
verlas con la interpretacin antes de abordar otro mate-
rial. Al psicoanalista acostumbrado al tratamiento psi-
coanaltico o a la psicoterapia psicoanaltica comunes,
quiz le parezca que esto amenaza el carcter abierto del
proceso teraputico. Pero, en la prctica, estas transferen-
cias psicopticas tienden a infiltrar y corromper todo ese
proceso, y son una causa principal de los estancamientos
y el fracaso. La psicoterapia exige una comunicacin direc-
ta y completa entre paciente y terapeuta, y por esta razn
tcnica y no por razones "morales", para abrir el campo
de la comunicacin, el terapeuta tiene que abordar la reso-
lucin de esas transferencias psicopticas.
La relacin entre la conducta antisocial del paciente
y el predominio de la transferencia psicoptica es comple-
ja. No existe ninguna correlacin estricta entre tal con-
ducta y dichas transferencias. De hecho, un pequeo gru-
po de pacientes que presentan conducta antisocial por
sentimiento inconsciente de culpa pueden no tener en
absoluto una organizacin lmite de la personalidad, sino
una organizacin neurtica; no desarrollan transferencias
psicopticas y son perfectamente tratables con un
psicoanlisis convencional.
Un aspecto central del enfoque teraputico de las
transferencias psicopticas consiste en enfrentar al
paciente, con tacto pero de modo directo, con el hecho de
356
que engaa. Esa confrontacin puede llevarlo de inmedia-
to a un ataque colrico; quizs acusar al analista de agre-
sin o deshonestidad. Por medio de la identificacin pro-
yectiva y el control omnipotente, es posible que provoque
inconscientemente al terapeuta a comportarse de modo
engaoso. o deshonesto, o por lo menos con una falta de
coherencia que l pueda interpretar como deshonestidad.
En muchos casos, los pacientes tienen conflictos
intrapsquicos entre un deseo de deshonestidad y una
corrupcin de ese deseo en otra parte de ellos mismos, que
por lo general refleja una identificacin inconsciente con
una imagen parental percibida como profundamente inco-
herente o deshonesta. En los pacientes con trastorno nar-
cisista de la personalidad, la escenificacin de un s-mis-
mo patolgicamente grandioso, con infiltraciones sdicas,
que acta contra la parte sana, dependiente, de ese s-
mismo, constituye una dinmica que subtiende con fre-
cuencia las transferencias psicopticas.
En algunos pacientes hay una tendencia a mentir per-
sistente, testaruda y sorda, que desafa los esfuerzos del
terapeuta tendientes a explorar las razones de esa men-
dacidad. Otros insisten, durante un lapso considerable,
en que no hablarn de ciertas cuestiones en la terapia.
Esta franqueza permite que durante un perodo prolon-
gado se analicen las razones de ese temor y esa descon-
fianza.
En algunos casos, un tanto diferentes pero relaciona-
dos con los anteriores, la comunicacin parece abierta, sal-
vo en cuanto a que el paciente trata a todo el mundo con
completa insensibilidad y falta de consideracin, espera
que el terapeuta lo trate a l del mismo modo y acta
como si fuera absolutamente imposible que dos personas
establezcan entre ellas un compromiso honesto. El pacien-
te parte de la base de que cualquier intimidad o compro-
miso es mendaz, y que el terapeuta, al fingirse interesado
357
con independencia de los beneficios econmicos, los resul-
tados cientficos o el prestigio que pueda obtener, en rea-
lidad es deshonesto. Esto puede ser una dinmica incons-
ciente o bien un miedo experimentado conscientemente.
Lo que estos casos tienen en comn es una corrupcin
generalizada de la intimidad, la dependencia, el compro-
miso emocional y el amor de los seres humanos corrientes.
Lo tpico es que, despus de la exploracin de los orgenes
de esas transferencias psicopticas y sus efectos en la
relacin teraputica, ellas tiendan a convertirse, al cabo
de un cierto lapso, en una disposicin transferencia! dife-
rente. El paciente va comprendiendo poco a poco que para
que avance el trabajo psicoteraputico puede ser necesaria
una completa apertura, aunque esto lo exponga al posible
rechazo, la crtica y a lo que l considera el ataque del
analista. El paciente que proyecta sobre el analista su pro-
pia mendacidad, de modo gradual o sbito transforma la
transferencia psicoptica en una transferencia paranoide.
El paciente que trata a las otras personas como "objetos",
tpicamente teme que, si no se mantiene a una distancia
protectora respecto del analista, pondr en peligro su
seguridad. Cree que el terapeuta lo odia por esta actitud,
pero que, si la abandona, ser l el tratado como "objeto"
indefenso.
Ejemplos clnicos
El joven T, de diecinueve aos, que haba abandonado
la escuela media, fue llevado al consultorio por el padre,
un hombre de negocios que amenaz con retirarle todo su
apoyo y dejarlo librado a s mismo a menos que iniciara
un.tratamiento. T haba presentado una conducta violenta
y rebelde desde el comienzo de la adolescencia; lo haban
expulsado de diversas escuelas por sus actitudes agresivas
358
y de confrontacin con profesores y compaeros por igual,
y haba abusado del alcohol, la marihuana y otras drogas
en los ltimos aos, adems de tener problemas con la ley
por vender droga en su escuela media local. Era sexual-
mente promiscuo, pero tambin tenda a establecer rela-
ciones infantiles, dependientes, con algunas chicas que
lograban manipular de un modo sorprendentemente efi-
caz a este individuo en otros sentidos autoasertivo.
El hermano y la hermana mayores del paciente eran
profesionales con matrimonios exitosos, y slo tenan con
los padres una relacin distante. Estaban de acuerdo en
que stos eran extremadamente dominantes y sin embar-
go indiferentes a los hijos. Los dos hermanos criticaban
el empeo abrumador del padre por controlar al paciente,
as como la actitud bsicamente desapegada de la madre.
En las entrevistas conjuntas con los padres y el paci-ente,
resultaron evidentes la sensacin del padre de que deba
tener un control absoluto y el deseo de la madre de que
no la molestaran. Una y otro slo coincidan en el prop-
sito de evitar que el hijo menor tuviera ms problemas
con la ley y de ayudarlo a convertirse en un cuidadano
independiente y responsable.
En el curso de su evaluacin psiquitrica, T revel una
personalidad narcisista que funcionaba en un nivel lmite
manifiesto; agresin yo-sintnica expresada en acciones
dominantes, violentas, confrontativas; conducta antisocial
representada por la mendacidad y la manipulacin en la
escuela y el hogar; una postura paranoide en relacin con
todos los "ajenos" (es decir, quienes no formaban parte de
un pequeo grupo de pares involucrados conjuntamente
en la venta de drogas), y una dependencia parasitaria res-
pecto de los padres pudientes. En sntesis, presentaba las
caractersticas tpicas del sndrome del narcisismo ma-
ligno.
En su psicoterapia psicoanaltica de tres sesiones por
359
semana conmigo (tratamiento que acept bajo la presin
de los padres y para no perder el sostn econmico que
le brindaban), al principio se present con una afabilidad
que me impresionaba como falsa, como una tendencia a
llenar las sesiones con informacin trivial sobre su vida
cotidiana, y un vaco total respecto de las relaciones con
sus amigos varones y mujeres. Dej en claro con los
padres y tambin con l que, aunque estaba dispuesto a
intentar esa psicoterapia, en vista de la falta de motiva-
cirl de T y la naturaleza de sus dificultades, por el
momento yo no tena la certidumbre de que podra ayu-
darlo; si llegaba a la conclusin de que el tratamiento no
era viable, se lo dira a ellos, y podran contar con mi con-
sejo en cuanto a una terapia alternativa.
Despus de varias semanas de sesiones inconexas le
hice conocer al paciente mi impresin de que suprima
conscientemente los aspectos ms importantes de su vida
cotidiana. T lo neg con indignacin y me acus de tener
una actitud de "polica", anloga a la del padre. Explor
con l su fantasa de que mi trabajo era extraerle la ver-
dad y entregarlo a la ira del padre. Me dijo desafiante que
si yo llegaba a conocer su conducta delictiva, probable-
mente lo denunciara a los padres e incluso a las autori-
dades. Le respond que si vea que se estaba daando a
s mismo o daando a otros, por cierto tomara las medi-
das adecuadas de proteccin, pero slo y cuando surgiera
en las sesiones que l era incapaz de controlar esas con-
ductas por s mismo. Agregu que, en todo caso, siempre
le hara conocer mis pensamientos y lo que tena la inten-
cin de hacer.
Esto llev a que T declarara triunfalmente que me
haba desenmascarado como aliado del padre. Sigui una
serie de discusiones en las que trat de aclarar varios pun-
tos. Subray que mi objetivo era ayudarlo a comprender
la naturaleza de sus dificultades y -esperabn- a lograr
360
modos eficaces de perseguir sus propias metas de vida: T
haba dicho que quera ir a la universidad y tener relacio-
nes ms satisfactorias con las chicas. Al mismo tiempo,
continu, siempre podra aceptar o rechazar mis palabras,
al punto de que, aunque los padres aparentemente lo hab-
an obligado a tratarse, l poda interrumpir la terapia en
el momento que quisiera. Tambin le observ que tenda
automticamente a atribuirme muchos de los juicios y las
actitudes del padre, sin ninguna base en la realidad.
El paciente me interrumpi colrico y a los gritos, por-
que sin duda pensaba que yo menta al diferenciar su rela-
cin conmigo de su relacin con el padre. Indagu si real-
mente consideraba que yo estaba mintiendo, y no vacil en
contestarme que s. Dije que le crea, y que tenamos que
examinar las razones que yo poda tener para mentirle,
tema en el que al principio no estaba dispuesto a entrar.
Cuando T me desafi a que admitiera que le estaba
mintiendo le respond que no era as, pero que slo tena
mi palabra y evidentemente no poda confiar en ella. Le
record que, a mi juicio, no estaba hablando de los aspec-
tos ms importantes de su vida, de modo que menta por
omisin; l observ que cada uno de nosotros estaba per-
suadido de que el otro lo engaaba. Entonces le seal que
yo poda comprender que me mintiera, debido a que des-
confiaba de m, pero por qu tendra que mentirle yo a
l? Qu ganaba yo con ello?
El paciente sonri como si hubiera ganado una batalla,
dando a entender que los dos ramos fulleros; me pareci
que ya no se senta amenazado por lo que l vea como mi
actitud de "procurador de distrito". De una manera mucho
ms distendida me dijo que todo el mundo menta, y que
la gente menta ms cuando estaba ms cerca de alguien
con poder sobre ella. Incluso el padre les menta sin nin-
guna vergenza a comerciantes ms poderosos que l o
a su esposa (la madre del paciente), para ocultar sus esca-
361
padas sexuales. Yo tena la misin de someter al paciente
a los designios del padre, que era quien me pagaba.
En las semanas que siguieron nos concentramos en
mis motivos para ser su psiquiatra, en la idea que T tena
de m como un agente totalmente corrupto del padre y en
la consiguiente imposibilidad de que obtuviera un beneficio
real del tratamiento. Una y otra vez calcul el tiempo de
l y el dinero del padre que se estaban dilapidando en ese
tratamiento impuesto. Le comuniqu mi sensacin de que
era ms honesto al expresar su desconfianza y el hecho de
que me desvalorizara; le observ que sin duda tena que
sentirse constantemente tenso y en guardia al tratar con
subalternos controlados (as me vea a m) o con fulleros
ms poderosos que l mismo (como vea a los otros). Tam-
bin me pregunt cmo sera posible obtener alguna satis-
faccin en la relacin con una mujer, ms all de las pura-
mente sexuales, si todo el mundo era fullero; aad que no
me sorprenda que (segn l haba dicho en su evaluacin)
no pudiera hacer durar ningn noviazgo. Por otra parte,
si no haba ciencia ni profesin honestas y la universidad
no era ms que una va de acceso al poder, su renuencia
a estudiar resultaba perfectamente natural.
Poco tiempo despus, T lleg a una sesin inequvo-
camente drogado. Se rea sin motivo, estaba eufrico y
somnoliento; me dijo que se senta maravillosamente y
que le resultaba mucho ms fcil soportar lo que deno-
min "esta farsa" mientras estaba high. Le seal que
pareca tener menos miedo de reconocer ante m que con-
suma drogas y la prdida de control sobre su vida coti-
diana en relacin con el abuso de drogas; pregunt si aca-
so haba venido en auto. Me asegur que en esas
condiciones nunca manejaba; mi pregunta haba sido
estpida. Despus, como se quedaba dormido, suger que
pusiramos fin a esa sesin, porque as no era posible
continuar trabajando.
362
En la sesin siguiente explor con l su creciente aper-
tura por medio de la accin, lo que implicaba que me
tema menos pero, al mismo tiempo, que me supona ms
bien tonto por tolerar su conducta. En efecto, el paciente
confirm que me tena mucho menos miedo y que me con-
sideraba ms bien estpido, pero no realmente peligroso.
Le indiqu que, aunque fuera menor el miedo, seguramen-
te se habra intensificado su impresin de que el trata-
miento era intil. Si yo ni siquiera era peligroso (es decir,
si no tena el menor poder) y adems estpido, de m no
caba esperar nada. Si l realmente necesitaba ayuda, sus
esperanzas podran estar evaporndose. T me explic que
no se puede confiar en los poderosos, y que los dbiles no
pueden ayudar, pero que a fin de cuentas hay que hablar
con alguien! Sin darme tiempo a recuperarme de ese sbi-
to reconocimiento de una necesidad humana, me cont
que se senta maltratado por su chica del momento, que
lo estaba reemplazando por uno de sus mejores amigos.
Por primera vez me proporcion alguna informacin
sobre su mundo catico de la pandilla informal de joven-
citos de su mismo nivel socioeconmico consagrados a una
vida cotidiana sin rumbo ni propsito. Le pude sealar lo
ingenuo que era respecto de la novia, al no darse cuenta
de que lo estaba explotando. Le expres mi sorpresa por
el hecho de que, habiendo tantas chicas a su alrededor,
se hubiera enamorado de una tan claramente manipu-
ladora.
Se produjeron dos cambios al mismo tiempo. Por un
lado, empez a hablarme abiertamente de su vida cotidia-
na, sus problemas en los estudios y con los padres; por
otra parte, se volvi muy exigente. Lo enojaba que lo hicie-
ra esperar y que no le dedicara un tiempo suficiente (se
negaba a salir a la hora estipulada), adems de aducir
razones balades para que yo le cambiara los horarios de
las sesiones.
363
Le dije que me pareca que estaba poniendo a prueba
mi honestidad, mi confiabilidad y mi fuerza, y que ya no
me trataba como a un "tonto inocente", sino como a un
explotador potencial poderoso. El paciente confirm que
pensaba que yo "me haca el inocente" pero le haba son-
sacado toda la informacin, y ello en mi propio beneficio,
no porque me interesara por l. Senta que yo trataba
implacablemente de dominarlo, que l no me gustaba e
incluso lo odiaba, y que pisoteaba su sensibilidad en rela-
cin con el tiempo. Si l me necesitaba, yo iba a explotarlo.
La transferencia psicoptica se haba convertido en
una transferencia paranoide.
Una joven de veintisiete aos, la seorita Q, haba
sido derivada por su internista para el tratamiento de
angustia crnica y preocupaciones hipocondracas. Ese
mdico no saba que la paciente trabajaba como call-girl
con una clientela selecta de clase alta y media-alta, cons-
tituida sobre todo por hombres de negocios.
En la infancia temprana de esta joven, el padre, un
alcohlico crnico, despus de muchas aventuras extra-
maritales abandon por completo a la madre de la seo-
rita Q. Desde entonces slo haba tenido contactos ocasio-
nales con la hija, y ni a l ni a ella les haba interesado
verse durante la ltima dcada. En su niez, la paciente
siempre haba tenido dificultades con la madre. Esta tra-
bajaba mucho para mantener a sus cuatro hijos, y se apo-
yaba cada vez ms en la ayuda de la seorita Q, la mayor,
por lo cual sta se senta resentida. Despus de que egres
de la escuela media, los conflictos con la madre hicieron
que se fuera de la casa. Se mud al otro extremo del pas,
a Nueva York, donde tuvo varios empleos, incluso el de
modelo de revistas de sexo, y finalmente se estableci por
cuenta propia como prostituta.
Viva en lo que describi como un departamento ms
364
' l
L
bien elegante, y pasaba sola la mayor parte del tiempo,
con gran desconfianza de que otras mujeres la explotaran
o traicionaran. Poco despus de llegar a la ciudad haba
quedado embarazada; decidi tener la criatura (una nia)
y la cri hasta que le pareci que obstaculizaba su trabajo.
La hijita tena entonces 5 aos; la seorita Q la dej a car-
go de parientes de otra ciudad, a los que enviaba regular-
mente dinero para los gastos. Visitaba a menudo a la
nia, que ya haba cumplido 9 aos. El amor que la
paciente tena por la hija pareca sincero y coherente; esa
nia pareca la nica persona de su vida que le importaba
y de la ql.le se senta responsable. Ya haca aos que haba
interrumpido todo contacto con la madre, las hermanas
y el hermano; como relaciones significativas para ella, slo
parecan quedarle las que mantena con algunos clientes.
Dos de ellos le haban propuesto establecer relaciones
estables y exclusivas, pero la paciente se haba negado.
En trminos clnicos, me daba la impresin de presen-
tar una combinacin de caractersticas narcisistas e infan-
tiles. Era muy atractiva; vesta con elegancia y discrecin.
Se enorgulleca de haber adquirido, a lo largo de los aos,
gustos y maneras que le permitan acompaar a los hom-
bres en fiestas y funciones oficiales, sin avergonzarlos ni
avergonzarse. Al mismo tiempo me impresionaba como
fra y distante; en su conducta haba algo casi asexual.
Aunque por su modo de ganarse la vida pens en posibles
tendencias antisociales, conmigo pareca notablemente
franca y sincera-hasta donde yo poda decirlo- en cuan-
to a su vida y sus actividades.
Insista en que su relacin con los clientes era comer-
cial y no explotativa. Pareca orgullosa de que todas estas
interacciones se basaran en el dinero, y de que todo el
mundo obtuviera exactamente lo que pagaba. Tena una
historia de conducta sexual promiscua desde el principio
de la adolescencia, en el contexto de agrias disputas con
365
la madre, que trataba desesperadamente de controlarla.
Ninguna otra informacin indicaba que fuera deshonesta
o mendaz. Tema volverse adicta a la medicacin ansio-
ltica y deseaba el tratamiento psicolgico porque le ha-
ban dicho que probablemente sus sntomas eran de ori-
gen psquico.
La motivacin para tratarse pareca adecuada, pero
presentaba una notable falta de introspeccin emocional,
y las observaciones sobre ella misma y las personas que
haban sido importantes en su vida eran tan concretas
que al principio desafiaban mis esfuerzos destinados a
obtener una mayor comprensin de sus conflictos incons-
cientes presentes. Su cordialidad superficial enmascaraba
un distanciamiento subyacente que, al principio, me haca
difcil tolerar las sesiones. Decid atenderla en psicotera-
pia psicoanaltica dos veces por semana, dejando para
ms adelante mi dilema tico (por recibir como pago dine-
ro proveniente de la prostitucin). Despus de varios
meses de psicoterapia, debido a su estructura de perso-
nalidad marcadamente narcisista y a que no existan con-
traindicaciones para el tratamiento psicoanaltico, decid
emprender un psicoanlisis propiamente dicho, de cuatro
sesiones por semana.
Al cabo de varios meses, el tema dominante en las
sesiones pas a ser el esfuerzo de la paciente por satis-
facer a dos clientes que, segn ella lo vea, estaban exi-
gindole demasiado. Tuve la impresin de que estos hom-
bres se sentan atrados por la actitud abierta, concreta
y al mismo tiempo muy distante de la joven, sumada a su
accesibilidad sexual.
Mis primeros intentos de interpretar el hecho de que
la seorita Q hiciera "desfilar" ante m a sus hombres
como afirmacin de su independencia y proteccin contra
el compromiso emocional conmigo, no me llevaron a nin-
gn lado. No pude detectar ningn desarrollo e:o. la trans-
366
ferencia, salvo su sistemtica inaccesibilidad emocional.
Sin embargo, en cierto momento me sorprendi al comen-
tar que poco antes le haba dicho a uno de sus clientes que
realmente lo amaba y que l era el nico hombre de su
vida, pero unos das despus le repiti lo mismo a otro.
Por primera vez advert que menta, y expres mi sor-
presa. Respondi que no haba mentido en absoluto, que
en ambos casos pensaba lo que haba dicho. Afirm que
era totalmente honesta, y que si esos hombres sacaban la
conclusin de que el amor de ella sera eterno, el problema
era de ellos.
Lo dijo todo de un modo muy natural, sin ningn
intento obvio de provocar, de modo que me result difcil
responder sin parecer moralista. Le pregunt si no crea
que, en las relaciones entre hombres y mujeres, podan
desplegarse algunos sentimientos ms estables, y si no
poda suponerse que una afirmacin como "Eres el nico
hombre de mi vida" tena el sentido de un compromiso.
La seorita Q sonri de modo despectivo y observ que eso
ocurra sin duda en el cine, pero no en la vida real. Agreg
que crea que todas las relaciones no eran ms que tran-
sacciones comerciales, lo cual para ella estaba muy bien.
En las semanas siguientes trat de sealarle la natu-
raleza defensiva de su renegacin de las relaciones emo-
cionales; le puntualic la contradiccin entre lo que me
deca y su compromiso con la hija. La seorita Q habl
entonces de la promiscuidad sexual de los hombres, de su
incapacidad para mantener cualquier relacin, lo que la
hizo pasar directamente de los clientes del momento al
recuerdo de su padre. En ese contexto, insisti en que no
estaba enojada ni resei;ltida con el padre, en que no senta
nada en absoluto respecto de l y en que disfrutaba por
igual con la compaa de los dos hombres que intentaban
profundizar su relacin con ella. Sigui diciendo que, des-
de luego, esos dos hombres eran casados y slo trataban
367
de enriquecer sus vidas con una amante paga en otra ciu-
dad. Pero por fortuna ella no era una de esas mujeres
estpidas que necesitan mezclar el sexo con la proteccin,
y poda conservar su claridad mental y evitar caer en
trampas emocionales.
Entonces introduje el tema de su frialdad y distancia
en las sesiones. Le seal que me trataba como si el nues-
tro fuera uno ms de sus acuerdos comerciales: me pagaba
con la esperanza de que yo satisfara su necesidad de
librarse de sus sntomas, mientras se vigilaba para no
quedar atrapada en una relacin emocional que, por algu-
na razn, ella consideraba peligrosa. La seorita Q res-
pondi que desde luego que se trataba de una transaccin
comercial; apreciaba mi actitud objetiva, de hombre de
negocios, y adems no dudaba de que, en otras circuns-
tancias, no tendra ninguna dificultad en seducirme
sexualmente.
Le pregunt qu quera decir, y me aclar que, a pesar
de mi discurso sobre el compromiso emocional, podra lle-
varme a la cama; saba que estaba casado, pero tena la
conviccin de que no era distinto de los otros hombres.
Agreg que saba, o ms bien supona, que no me acos-
tara con ella mientras fuera mi paciente, porque no que-
ra poner en peligro mi reputacin profesional. Pero si nos
encontrramos en cierto elegante hotel de la ciudad, esta-
ba totalmente segura de que tendra xito.
Le propuse que explorramos lo que implicaba ese xi-
to fantaseado: qu significara que yo, sin conocerla,
sucumbiera a la tentacin y me acostara con ella en ese
encuentro? Primero se neg a profundizar esta cuestin,
por considerarla un "juego mental" ridculo. Agreg que
saber que poda seducir al hombre que quisiera, incluso
a m, le procuraba una sensacin de poder. Pero la idea
de que yo pudiera ser seducido tambin le desagradaba.
Mientras desarrollaba sus fantasas de lo que esto impli-
368
caba respecto de m, por primera vez en el tratamiento se
enoj y se sinti perturbada.
Estaba enojada por mi imaginaria infidelidad a mi
esposa y porque, implcitamente, destruira la confianza
que tena ella, la paciente, en que yo era "diferente". Se
corrigi, diciendo que esto resultaba absurdo porque, en
la situacin presupuesta, yo slo sera un desconocido,
pero de todas maneras estaba incmoda. Le hice conocer
mi impresin de ese momento: ella moralizaba (acostarme
con cualquier mujer que no fuera mi esposa me conver-
tira en una persona indigna, deshonesta) y al mismo
tiempo tema confesarse y confesarme que haba desarro-
llado una imagen ideal de m como hombre que no tendra
sexo como parte de una transaccin comercial, sino slo
comprometindose en una relacin amorosa. Aad que
su indiferencia y distanciamiento habituales la protegan
de la actitud moralista respecto del sexo y de una espe-
ranza secreta de integracin del sexo y el amor; en su
mente, trataba de pintarme como un robot, para no odiar-
me por inmoral ni amarme como a un hombre ideal para
el que el sexo no era slo compra y venta.
En las semanas siguientes hubo desarrollos simult-
neos o en rpida alternancia. La paciente se senta moles-
ta porque la hubiera llamado moralista, y dijo que, por el
contrario, ella siempre haba sospechado que yo era mora-
lista y la criticaba por ser una call girl. Finalmente resul-
t claro que mi supuesta actitud moralista reflejaba la
proyeccin en la transferencia de su madre "puritana",
culpabilizadora. Dijo tambin que desde luego yo coincida
con la pretensin de que est muy bien que los hombres
se acuesten con muchas mujeres, pero sin duda no tole-
rara que mi propia esposa tuviera relaciones sexuales con
otros. Tambin estaba enojada conmigo porque senta que
yo la manipulaba y la controlaba. Se pregunt si yo no
habra explorado esos temas porque quera involucrarla
369
emocionalmente conmigo, como una "forma enferma de
seduccin sexual", y compar mi presunta conducta con
la frontalidad de los dos hombres con los que estaba
ligada.
La seorita Q ilustra la transformacin de un distan-
ciamiento y una falta de compromiso en la transferencia,
en una transferencia transitoriamente psicoptica ("cada
uno trata de sacarle al otro lo ms que pueda, y los sen-
timientos no cuentan"). Al analizar la transferencia psi-
coptica, surgieron transferencias paranoides en el con-
texto de su odio al padre traidor y promiscuo, y de su
identificacin inconsciente con una madre prohibidora,
resentida, moralista, a continuacin proyectada sobre m.
En una etapa ulterior del tratamiento de la seorita
Q aparecieron procesos de duelo por la prdida de una
relacin potencialmente buena con un hombre a fines de
su adolescencia, junto con una intensa gratitud a m, mez-
clada con resentimiento por mi relacin con mi esposa y
envidia a sta, desarrollos que no hemos de examinar
aqu.
En este caso la paciente supona que todo compromiso
o intimidad son engaosos, y que el terapeuta era des-
honesto al fingirse interesado. Se podra sostener que
sta era una transferencia narcisista comn, y no psico-
ptica. Pero era psicoptica por el carcter difuso y gene-
ralizado de la conviccin de que todas las transacciones
humanas son "comerciales" y ningn compromiso es
duradero. Sin embargo, es cierto que, en contraste con T,
la seorita Q no me enga nunca en sus interacciones
conmigo.
En general, los pacientes con patologa caracterolgica
narcisista grave pueden poner de manifiesto otro tipo de
transferencia, adems de la psicoptica, que yo denomino
perversa. Este tipo de transferencia se caracteriza por una
370
l
1
l
animosa transformacin del amor en odio, de la confianza
en corrupcin, y de todo lo que el paciente percibe como
bueno o potencialmente til en el terapeuta, en algo malo
y perjudicial. La transferencia perversa contiene elemen-
tos libidinales y agresivos; el amor ha sido corrompido por
el odio. En contraste, en la transferencia psicoptica la
deshonestidad y el engao son una defensa esencial con-
tra la irrupcin de una transferencia paranoide, y hay
menos placer intrnseco ligado a la destructividad.
Tanto las transferencias psicopticas como las perver-
sas tienden a convertirse en transferencias paranoides en
el curso de su resolucin analtica. Si bien las transferen-
cias narcisistas en general tambin se convierten en
transferencias paranoides, los desarrollos transferenciales
de muchos pacientes narcisistas sin elementos antisocia-
les, agresin yo-sintnica o rasgos paranoides de la per-
sonalidad pueden pasar a ser directamente transferencias
depresivas durante la resolucin de las resistencias nar-
cisistas (ms adelante describiremos las transferencias
depresivas).
En trminos de tcnica, incluso con los pacientes en
los que no prevalece la transferencia psicoptica, es til
que el analista est alerta cuando el paciente parece
suprimir informacin importante o vacila en examinar
una cuestin que ha surgido en la sesin. A veces el ana-
lista tiene la vaga sensacin de que el paciente no le dice
todo lo que tiene en mente. No me refiero a las inhibicio-
nes comunes en el flujo de la asociacin libre, a los silen-
cios prolongados ni a la suposicin del analista de que el
paciente tiene una zona o un secreto especficos que es
renuente a sacar a luz. Hablo de la sostenida sensacin
del analista de que se le estn rehusando conscientemente
hechos importantes de la mente o la vida del paciente,
centralmente relacionados con la situacin del trata-
miento.
371
Ante tales situaciones, me ha resultado til hacerle
conocer al paciente mi sensacin de que no es completa-
mente franco conmigo, sensacin que a menudo se basa
en mis propios desarrollos prolongados en la contratrans-
ferencia. Quiz diga algo como lo siguiente: "Lucho con
la sensacin de que usted no es completamente franco
conmigo, de que en las sesiones no habla de cuestiones
importantes. No puedo puntualizarlo con ms precisin;
ni siquiera puedo decir si ste es un problema suyo o de
la experiencia que yo tengo de usted. Qu piensa de
esto?".
En respuesta a tales comentarios exploratorios, algu-
nos pacientes buscan dentro de s lo que podran estar
ocultando sin tener plena conciencia de ello, mientras que
otros confirman que, en efecto, han retenido informacin,
y dan algunas de sus razones para hacerlo. En general,
los pacientes sin transferencias psicopticas se preocupan
y alarman por la "desconfianza" que expresa el terapeuta,
mientras que los pacientes con transferencias psicopticas
reales sencillamente descartan la inquietud del terapeuta,
le dicen que es un problema de l y siguen como de cos-
tumbre, o como si nada hubiera ocurrido.
En sntesis, la reaccin del paciente a los comentarios
exploratorios del terapeuta sobre la posibilidad de que
haya engao en la transferencia por lo general abre el
camino para explorar la cuestin. En el caso tpico de un
paciente que, como T, confirma de modo desafiante que
engaa, es una posibilidad del terapeuta de explorar con
l lo que significa su conviccin de que no puede ser
honesto en sus interacciones, y de qu modo ella destruye
la posibilidad de que obtenga comprensin y ayuda en el
tratamiento. La exploracin de un mundo interno en el
que el engao y la desconfianza son la regla y ser honesto
equivale a condenarse a la destruccin, nos recuerda a
1984, de George Orwell. Ese es el mundo inten10 que hay
372
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que explorar; sus rasgos autodestructivos en la transfe-
rencia tienen que clarificarse e interpretarse, y se deben
enfrentar las consecuencias para la vida del paciente en
general.
LAS TRANSFERENCIAS PARANOIDES
Hay muchos pacientes con organizacin lmite de la
personalidad cuyas transferencias predominantemente
negativas contienen fuertes elementos paranoides desde
el principio del tratamiento. Aunque los pacientes lmite
muy paranoides quiz parezcan ms difciles de tratar
que los pacientes con transferencias psicopticas de fun-
cionamiento ms suave, en realidad es mucho ms fcil
explorar las identificaciones proyectivas que reflejan rela-
ciones objetales primitivas internalizadas persecutorias
en las transferencias paranoides. Obviamente, los pacien-
tes con psicosis paranoides (no psicosis de transferencia,
sino estructuras psicticas que malogran el tratamiento)
tambin presentan en la transferencia desarrollos para-
noides delirantes graves y a menudo no abordables
mediante el psicoanlisis. Cuando tales transferencias
paranoides son el resultado de transferencias psicopticas
ya elaboradas, los elementos paranoides pueden ser par-
ticularmente poderosos y expresarse como distorsiones
graves de la relacin teraputica, que llegan incluso al
desarrollo de una psicosis de transferencia.
En estos casos puede ser til la tcnica que he descrito
en una obra anterior (1984) sobre el abordaje de la re-
gresin paranoide en la transferencia. Si el paciente dis-
torsiona gravemente la realidad de la conducta del tera-
peuta, ste le dice que, a su juicio, sus realidades son
completamente distintas e incompatibles. La confronta-
cin del paciente con esas realidades incompatibles repro-
373
d11cn 111 1-lituacin de una persona "loca" y una persona
"normal" que tratan de comunicarse sin un testigo o rbi-
tro externo que aclare qu es lo real. La nica alternativa
a la existencia de realidades verdaderamente incompati-
bles en ese momento sera que el terapeuta le mienta al
paciente; si el paciente quedara convencido, habra que
realizar una exploracin adicional.
La interpretacin para el paciente de lo que el tera-
peuta piensa que est detrs de la idea de que l es des-
honesto, puede conducir directamente a otros aspectos de
las transferencias psicopticas y sus relaciones objetales
antecedentes en la vida temprana del paciente. En algu-
nos casos, el terapeuta tiene que examinar la regresin
paranoide del paciente en funcin de la activacin de un
"ncleo psictico" transferencia! (un rea de la transferen-
cia en la que la prueba de realidad est perdida, y en la
situacin de tratamiento prevalece una idea delirante ais-
lada pero estable acerca del terapeuta), precisando una
vez ms en qu medida las transferencias psicopticas
irresueltas (la suposicin del paciente de que el terapeuta
miente) tendrn que explorarse ms adelante.
Segn mi experiencia, en el caso de una idea delirante
en la transferencia, el hecho de que el terapeuta comu-
nique su tolerancia a realidades incompatibles y examine
acabadamente lo que implica la relacin entre paciente
y terapeuta en tales circunstancias puede llevar gradual-
mente a la resolucin interpretativa del ncleo psictico
y de la transferencia paranoide en s. Lo tpico es que las
transferencias predominantemente paranoides se carac-
tericen por una profunda agresin primitiva, en forma de
relaciones con objetos parciales internalizadas agresivas,
"purificadas" y escindidas de las representaciones idea-
lizadas que tiene el paciente del s-mismo o del objeto.
374
Ejemplos clnicos
El seor R, un hombre de negocios de cerca de cin-
cuenta aos, vino a la consulta porque era impotente con
mujeres de su propio medio socioeconmico y cultural,
aunque potente con prostitutas y mujeres de procedencia
socioeconmica inferior; tema ser homosexual y tena pro-
blemas en sus relaciones en el trabajo. Este paciente tam-
bin beba en exceso, sobre todo en relacin con la angus-
tia que le suscitaba su funcionamiento sexual con las
mujeres. El padre, un hombre sdico en extremo, golpeaba
regularmente a sus hijos y, ajuicio del paciente, la madre
hipocondraca, quejosa crnica y sumisa, nunca haba
sabido protegerlos. l mismo, segundo de cinco hermanos,
se vea como el blanco preferido de la agresin del padre
y de las bromas y el rechazo de su hermano mayor. La
evaluacin diagnstica revel una personalidad grave-
mente paranoide, una organizacin lmite de la persona-
lidad e impulsos homosexuales fuertes y reprimidos. Se
inici una psicoterapia psicoanaltica de tres sesiones por
semana.
En un momento del tratamiento, el seor R coment
varias veces de modo vago que yo pareca hostil y que, al
recibirlo en el consultorio, siempre le comunicaba la sen-
sacin de que me fastidiaba verlo. En contraste con esas
quejas vagas, un da me dijo, con intensa clera y resen-
timiento, que yo haba escupido en la acera al verlo a l
caminando al otro lado de la calle.
Le pregunt si estaba realmente convencido de que al
verlo escup; me respondi iracundo que saba lo que deca
y que yo no deba fingir que no era cierto. Cuando le pre-
gunt por qu habra de comportarme de esa manera, el
paciente dijo que no le interesaban mis motivaciones sino
slo mi conducta, que era injusta y cruel. Antes haban
sido intiles mi interpretaciones de que a l le pareca que
375
yo displacer, desaprobacin e incluso asco
en su presencia, porque se activaba en la transferencia
la relacin con su padre sdico. Se limit a responder eno-
jado que yo me senta con derecho a maltratarlo del mis-
mo modo que lo haba hecho su padre, y que esto tambin
ocurra con todos en la oficina. Esa vez se irrit mucho
cuando (ms que con palabras, con mis gestos y el tono
de la voz) expres mi sorpresa ante su suposicin de que
haba escupido al verlo. Me dijo que le costaba controlar
su impulso de golpearme y, por cierto, tem que realmente
llegara al ataque fsico.
Puse nfasis en que su impresin era totalmente err-
nea, que no lo haba visto y que no recordaba ningn gesto
que pudiera interpretarse como que escupa en la acera.
Agregu que, a la luz de lo que le deca, l tendra que
decidir si le estaba mintiendo o dicindole la verdad, pero
que yo slo poda insistir en que sa era mi conviccin
absoluta y total.
El seor R pareci confundido por mi afirmacin cate-
grica; aparentemente, lo aliviaron mi fuerte nfasis y mi
actitud, que no poda dejar de ver como un sntoma de
preocupacin por l y como un intento sincero de comu-
nicarme. Al mismo tiempo trat de explicar la contradic-
cin entre su observacin y lo que yo deca, aduciendo la
posibilidad de que yo no hubiera tenido una plena con-
ciencia de mi conducta en la calle y lo hubiera visto a l
sin darme cuenta.
Insist en la incompatibilidad esencial de su modo y
el mo de ver la realidad. Le seal que con esa acusacin
culminaba un perodo de semanas de comentarios vagos
sobre mi conducta; a la luz de lo que atribua haber hecho
en la calle, para m uno de los dos estaba loco. O bien yo
haba olvidado por completo mi conducta, o l interpre-
taba sistemticamente lo que yo haca en funcin de sus
convicciones, sin base en la realidad. Aad que sus deseos
376
de golpearme y hacer una escena violenta no slo expre-
saban ira por mi conducta sino tambin un intento de
crear en la realidad de nuestra interaccin una lucha que
confirmara su modo de ver y lo tranquilizara contra la
conciencia de que lo que l vea como real era totalmente
incompatible con la realidad que vea yo.
El hecho de que me atribuyera una agresin que no
se atreva a reconocer en s mismo mientras intentaba
controlar mi conducta e inducir en m la reaccin agresiva
que tema y, de que, al mismo tiempo, tratara de contro-
larme como expresin del miedo a su propia agresin, ya
consciente, reflejaba una caracterstica identificacin pro-
yectiva. Pero, en lugar de interpretar el mecanismo,
subray la incompatibilidad de nuestras percepciones de
la realidad, destacando la existencia de un ncleo psic-
tico, que le describ como una locura claramente presente
en la sesin, sin situarla en l o en m.
La reaccin del seor R fue dramtica. Estall en
lgrimas, me pidi que lo perdonara y manifest que
experimentaba una intensa irrupcin de amor por m, y
que tema sus implicaciones homosexuales. Le dije que
comprenda que al expresar ese sentimiento l reconoca
que su percepcin de la realidad haba sido ilusoria; l
apreciaba que yo hubiera seguido a su lado sin dejarme
arrastrar a una pelea y, en ese contexto, me haba cono-
cido como lo opuesto a su padre real, como el padre ideal,
clido y generoso que siempre haba anhelado. El seor
R reconoci esos sentimientos, y habl con ms libertad
de su anhelo de una buena relacin con un hombre pode-
roso.
No obstante, volv a su conviccin de que yo haba
escupido al verlo. Tem que se hubiera producido una ope-
racin de escisin, con _un cambio sbito en la transferen-
cia, como consecuencia de una disociacin de la experien-
cia psictica, ms que de su resolucin. El paciente se
377
1110Hl .n 'i 111 uy renuente a continuar examinando esa per-
cepcin de m como alguien que lo despreciaba. En las
sesiones siguientes, el seor R senta que mis intentos de
volver a esa percepcin significaban que lo estaba recha-
zando a l y a sus deseos de ser amado por m. Finalmen-
te, despus de elaborar ese miedo, pudo explorar sus fan-
tasas sobre los significados de lo que l supona mi
desprecio. Result que, en contraste con mi interpretacin
anterior de que desconfiaba de m porque en la transfe-
rencia me vea como al padre, en realidad mi conducta
"loca", peyorativa, le recordaba la hipocresa de la madre,
que finga amar a los hijos pero para evitar cualquier con-
frontacin con el padre se abstena de salir en defensa de
ellos. Haba una transferencia general a una combinacin
de imagen parental primitiva extremadamente sdica, y
un precursor del supery.
Debo subrayar que la regresin paranoide grave es
potencialmente peligrosa y se tiene que tratar con extre-
ma delicadeza. El enfoque tcnico que he descrito presen-
ta importantes limitaciones: sin duda, estara contrain-
dicado en pacientes con prdida general de la prueba de
realidad, es decir, con enfermedad psictica activa. No
puedo subrayar lo bastante la importancia de un diagns-
tico diferencial preciso entre personalidad paranoide y psi-
cosis paranoide, antes de decidir una psicoterapia psico-
analtica con un paciente significativamente paranoide.
Este enfoque tcnico tambin me ha resultado til al
intentar el tratamiento psicoteraputico de los trastornos
antisociales de la personalidad. El sndrome del narcisis-
mo maligno est, a mi juicio, en los lmites de lo que puede
abordarse con una psicoterapia psicoanaltica.
En trminos generales, es importante evaluar la gra-
vedad de la agresin caracterolgicamente integrada del
paciente, su control de los impulsos y la medida en que
subsistan algunos rasgos superyoicos como lamoralidad
378
comn, todo lo cual incide en el riesgo de que haya acting
out peligroso de la conducta agresiva como parte de una
regresin paranoide. En el lado positivo, el diagnstico
acertado y la resolucin analtica de un ncleo psictico
transferencia! y de la regresin paranoide grave en gene-
ral pueden tener consecuencias teraputicas espectacu-
lares en trminos de mejora de la patologa caracterol-
gica severa.
Tambin he aplicado la tcnica de interpretacin de las
"realidades incompatibles" en el tratamiento de pacientes
con fuertes rasgos masoquistas de la personalidad y trans-
ferencias sadomasoquistas relacionadas con ellos, como lo
ilustra el caso siguiente. La seorita S, una pintora de algo
menos de treinta aos, consult por depresin crnica y
dificultades en sus relaciones con los hombres y con ami-
gas ntimas, que al cabo de cierto tiempo se alejaban de
ella por razones oscuras para la paciente. Hasta el momen-
to no haba podido establecer ninguna relacin satisfacto-
ria y duradera con un hombre. Era hija nica de padres
que disputaban continuamente. La madre fue adicta
durante toda su vida a una variedad de drogas, y sufra
depresiones severas y crisis emocionales en las que grita-
ba, regaaba al marido pasivo y dcil, y tiranizaba a la
hija. La paciente describi el caos de su vida temprana, su
miedo a la madre y breves lapsos de relaciones clidas con
el padre, separados por largos intervalos en los que l no
pareca accesible para la hija, sobre todo debido a ausen-
cias prolongadas. Trabajaba en el extranjero, y tal vez tam-
bin evitaba a la familia y el hogar.
La evaluacin diagnstica de la seorita S revel una
persona con una identidad yoica slida y organizacin
neurtica de la personalidad, pero una patologa grave con
predominio de rasgos sadomasoquistas y paranoides.
Recomend un psicoanlisis, y la seorita S inici conmigo
379
un tratamiento de cuatro sesiones por semana. En el
segundo ao comenzaron a dominar los rasgos sadoma-
soquistas en la relacin transferencia!. Sobre todo cuando
la paciente se senta comprendida y emocionalmente pr-
xima a m, desarrollaba en las sesiones un miedo intenso
sin poder clarificar su fuente; a continuacin y de pronto
me experimentaba como impaciente, dominante y contro-
lador.
A veces, en el transcurso de unos minutos, la atms-
fera de la sesin pasaba de la comunicacin distendida y
confiada de experiencias emocionales a una clera y una
desconfianza intensas; cuando yo expresaba mi sorpresa
por ese cambio suscitaba an ms su ira, porque a su jui-
cio yo pretenda negar mi actitud impaciente y ruda. Los
temas en consideracin variaban, pero la secuencia era
siempre la misma. El intento de aclarar qu era lo que en
mi actitud o mis palabras impresionaba a la paciente
como crtica, incomprensin o impaciencia, slo conduca
a interminables rumias sobre la particular significacin
de una palabra o una oracin que yo haba pronunciado,
y a esfuerzos de la seorita S tendientes a obtener de m
la seguridad de que segua pensando bien de ella, de que
me gustaba y no la criticaba. El abordaje analtico de
estas exigencias y esa sbita necesidad de reaseguramien-
to pareca no producir resultados.
En esos momentos mi hiptesis de trabajo era que la
seorita S tema profundizar sus sentimientos positivos
respecto de m porque podran tener implicaciones sexua-
les; sus sentimientos de culpa por fantasas edpicas posi-
tivas estaban determinando la activacin de rasgos sado-
masoquistas en la transferencia. Pero el intento de
explorar el material siguiendo estos lineamientos no con-
duca al xito. La seorita S negaba experimentar senti-
mientos sexuales respecto de m, y me acusaba de preten-
der lavarle el cerebro con mis teoras. Mi.entras se
380
sucedan estas secuencias -sesiones de exploracin sose-
gada de sus sentimientos, seguidas de recriminaciones por
tratarla mal- su reaccin colrica a mis supuestos desai-
res aumentaba de intensidad.
La seorita S empez a imitarme, caricaturizando mi
voz y mis dichos, mientras me acusaba de burlarme de
ella. Tambin aument su depresin. Se reprenda a s
misma por ser indigna y despreciable, y me reprenda a
m por ser sdico, insensible, rgido e indiferente.
Finalmente le dije que todos mis esfuerzos para hallar
las razones de que se sintiera maltratada por m parecan
fracasar, y que tenamos que enfrentar el hecho de que ella
se senta objeto de tres amenazas simultneas. Primero,
senta que yo la atacaba sin misericordia; segundo, ella se
atacaba a s misma sin misericordia, al declararse carente
de valor y sentirse an ms deprimida, y tercero, en res-
puesta a lo que perciba como ataques mos, tambin me
atacaba violentamente, caricaturizndome y burlndose
de mis dichos y acusndome de ser un analista sin capa-
cidad e inconfidente. De ese modo tambin me estaba per-
diendo a m como terapeuta potencialmente til.
Le dije que ella misma se senta bajo ese ataque triple,
en el que siempre apareca una persona implacablemente
hostil, peyorativa y sdicamente fastidiosa, que a veces
estaba ubicada dentro de la paciente y me atacaba a m,
en otros casos estaba en m y la atacaba a ella, y constan-
temente desde dentro de ella la atacaba a ella misma. Le
observ que eso me recordaba la descripcin que me haba
dado de su relacin con la madre en el pasado, y que, en
la relacin conmigo, estaba escenificando esa misma rela-
cin, con frecuente intercambio de roles: ella senta que
yo la trataba como la madre, o bien ella me daba a m el
trato que haba recibido de la madre, y casi constantemen-
te se trataba a s misma como si la estuviera atcando la
madre que tena dentro de ella.
381
La seorita S descart irritada mis interpretaciones
como intentos de disimular mi propia conducta. Durante
meses fracasaron todos mis intentos de interpretar esta
pauta. Finalmente decid enfrentar a la paciente con mi
conviccin de que ninguna de las conductas agresivas que
me atribua corresponda a la realidad. Le dije que estaba
convencido de que sus ideas eran totalmente irracionales
y desbordaban la realidad, al punto de que no continuara
explorando todos los ejemplos que ella daba para demos-
trar mi mala conducta. Al mismo tiempo, subray que
crea en su conviccin de que yo la maltrataba, de modo
que en nuestras sesiones encarbamos una situacin de
realidades incompatibles.
La seorita S expres su sorpresa por la estrechez y
rigidez de mi enfoque. Yo no me estaba comportando con
simpata y comprensin, como ella crea que lo hacan los
psicoanalistas. Estuve de acuerdo en que la percepcin
que tena de m difera tanto de la imagen de un terapeu-
ta comprensivo que era razonable que se preguntara si el
problema era suyo o acaso haba aterrizado en el consul-
torio de un psiquiatra cerrado, rgido e incompetente.
La seorita S me acus de inmediato de tratar de
desembarazarme de ella tratando de convencerla de que
deba poner fin al tratamiento. Le dije que me limitaba
a explorar la lgica de la situacin, y no le estaba pidiendo
que diera por terminada la terapia; no obstante, haba
una falta de coherencia en su disposicin a prolongar una
relacin teraputica que segn ella slo la haca sufrir y
sentirse peor. La seorita S estaba tan autnticamente
alarmada por la posibilidad de que yo diera por terminado
el tratamiento, que pudo reconocer la contradiccin. Inter-
pret esta contradiccin como su escenificacin conmigo
de la relacin con una madre mala: yo era una madre
terrible pero, en su fantasa, la alternativa era quedarse
completamente sola.
382
La seorita S empez a explorar esta posibilidad de
modo cuidadoso; unas sesiones despus de nuevo me acu-
s de tener una conducta ruda, dominante, impaciente e
insensible. De inmediato le seal que volvamos a estar
en un mbito de realidades incompatibles, y esa vez mi
comentario la llev a explorar ms la relacin aterradora
y catica con la madre. En otras palabras, al enfrentarla
a la situacin de realidades incompatibles la ayud a
tomar conciencia de las distorsiones de las que me haca
objeto en la regresin transferencia!; a continuacin la
paciente pudo reanudar el trabajo analtico.
Se podra sostener que al disociarme por completo de
su distorsin transferencia! yo realizaba una especie de
"disuasin de la transferencia", lo inverso de la profun-
dizacin de la transferencia con el objeto de interpretarla;
en otras palabras, yo habra llevado a cabo una maniobra
de apoyo p.ara reducir la regresin transferencia!. Tam-
bin podra decirse que al oponer aguda y categricamen-
te mi juicio al juicio de la paciente, negaba la posibilidad
de que yo mismo estuviera participando en el vnculo de
transferencia-contratransferencia, y ejerciendo un poder
arbitrario.
Respondera que trat de interpretar los determinan-
tes inconscientes de la transferencia a lo largo de los
muchos meses durante los cuales evolucion esa regresin
transferencia!, y procur analizar los problemas de la rea-
lidad que podran haber gatillado o incluso justificado las
reacciones de la paciente en la transferencia. Y, desde lue-
go, en la actitud del terapeuta en torno a la cual cristaliza
la regresin transferencia} hay siempre algn elemento
de realidad. Sin embargo, en este caso esa exploracin cui-
dadosa no haba permitido resolver analticamente la
regresin transferencia!, o separar la realidad de la fan-
tasa. En la medida en que no intentaba convencer a la
paciente de que yo estaba en lo cierto y ella se equivocaba,
383
sino que, por el contrario, subrayaba que lo cierto y lo
errneo eran menos importantes que la existencia de rea-
lidades incompatibles, yo no pretenda simplemente redu-
cir la regresin transferencia} sino poner de relieve los
aspectos estructurales de la transferencia regresiva. En
circunstancias comunes, cuando el paciente es todava
capaz de separar las fantasas transferenciales y la
realidad de la situacin, el enfoque tcnico que he descrito
no sera el necesario o el indicado.
Al enunciar de qu modo yo perciba la realidad, des-
pus de la insistencia de la seorita S en que yo trataba
de librarme de ella le pregunt si realmente crea que, de
ser se el caso, yo no se lo dira directamente. La paciente,
despus de reflexionar unos instantes, respondi que le
pareca que yo no tendra miedo de hacerle saber que no
deseaba seguir vindola. El carcter directo de mi enun-
ciado la ayud a ver que yo no temera decirle la verdad.
Este intercambio sign el despertar de la capacidad de la
seorita S para reconocer los aspectos contradictorios de
su conducta en las sesiones, y sus esfuerzos inconscientes
tendientes a mantener totalmente separadas mi represen-
tacin persecutoria y mi representacin idealista.
El examen de la verdad por el analista (incluso de la
verdad sobre la agresin) tiene una funcin de reasegu-
ramiento para el paciente, le da la seguridad de que en
la situacin analtica se puede discutir todo sin correr peli-
gro. El resultado en el largo plazo de esta fase del anlisis
de la seorita S fue su elaboracin gradual de la trans-
ferencia materna condensada edpica-preedpica. La
pasada relacin casi psictica entre la madre y ella haba
estado bloqueando (con identificaciones superyoicas pri-
mitivas), la exploracin de conflictos edpicos ms avan-
zados.
Desde un punto de vista tcnico, es importante que
cuando el terapeuta subraye las realidades incompatibles
384
en la situacin de tratamiento, no lo haga discutiendo con
el paciente, en un acting out contratransferencial que
resulte de transferencias sadomasoquistas graves, sino
desde una posicin de neutralidad tcnica -es decir, con
objetividad preocupada por el paciente-. Innecesario es
decir que si se ha producido un acting out contratransfe-
rencial como respuesta a esas transferencias regresivas,
el terapeuta debe reconocer su conducta, sin hacer cargar
al paciente con las fuentes ms profundas de esa contra-
transf erencia.
LAS TRANSFERENCIAS DEPRESIVAS
Las transferencias depresivas son las que indican la
capacidad del paciente para reconocer aspectos antes no
reconocidos, inaceptables, de s mismo, en particular, los
aspectos no reconocidos de la agresin. La descripcin que
da Jacobson (1964) de las capas del desarrollo del supery
proporciona una base terica para comprender las rela-
ciones que existen entre los mecanismos psicopticos
paranoide y depresivo. El supuesto de un desarrollo suce-
sivo de, primero, precursores agresivos, persecutorios,
antes de una segunda capa de precursores idealizados,
seguida por introyectos ms realistas derivados del pe
rodo edpico, junto con el supuesto de la integracin gra-
dual de estas capas, permite resumir los desarrollos pato-
lgicos del funcionamiento del supery.
Cuando predomina una excesiva agresin primitiva,
debida a factores genticos, constitucionales o ambientales
(vinculados a la relacin temprana entre infante y cuida-
dor, o a una inmoderada patologa familiar en los primeros
cinco aos de vida), la capa agresiva del desarrollo del
supery es tan dominante que, por proyeccin, puebla el
mundo temprano de la experiencia con figuras persecuto-
385
rimi. Este mundo persecutorio obstaculiza el establecimien-
to de los precursores idealizados del supery. En lugar de
ello se erige un mundo de relaciones objetales predominan-
temente paranoides, que eventualmente se refleja en las
transferencias paranoides. La ausencia casi total de rela-
ciones ideales compensatorias puede conducir a una casi
total destruccin de las relaciones objetales internalizadas;
la investidura del s-mismo con poder o, como desarrollo
secundario, la manipulacin psicoptica de las relaciones,
el "impulso paranoide a traicionar" descrito por Jacobson
(1971), son los nicos modos de sobrevivir. Los desarrollos
psicopticos y las transferencias correspondientes, enton-
ces, constituyen la elaboracin secundaria de una defensa
contra un mundo subyacente paranoide.
Si, en contraste, existen oportunidades suficientes
para que las relaciones idealizadas continen permitiendo
establecer relaciones objetales idealizadas y persecutorias,
la autoidealizacin y la renegacin narcisista de las nece-
sidades de dependencia pueden constituir un desarrollo
alternativo a los miedos paranoides. Estas condiciones lle-
van al dominio de defensas narcisistas como proteccin
contra tendencias paranoides subyacentes y, cuando el s-
mismo patolgico grandioso est infiltrado de agresin, al
desarrollo de perversiones. En los pacientes lmite comu-
nes, los mecanismos de escisin facilitan la activacin
alternativa, unas junto a otras, de transferencias ideali-
zadoras y paranoides.
No obstante, si los precursores idealizadores y los pre-
cursores persecutorios del supery pueden integrarse y
morigerarse recprocamente, es posible internalizar tam-
bin introyecciones superyoicas ms realistas provenien-
tes del perodo edpico, lo cual conduce a la integracin
normal del supery edpico, con pleno desarrollo de la
capacidad para la autoevaluacin y la autocrtica realis-
tas. Melanie Klein (1940, 1946) formul por-primera vez
386
la dinmica de la conexin ntima que existe entre lo que
ella denomin mecanismos esquizo-paranoides y mecanis-
mos depresivos; el itinerario del desarrollo que propuso
y el hecho de que no prestara una consideracin suficiente
a la estructuralizacin del supery avanzado, son limita-
ciones de su enfoque, pero los mecanismos generales y las
relaciones que describi entre las transferencias paranoi-
de y depresiva tienen pertinencia en este contexto.
La reduccin de los mecanismos proyectivos y de las
transferencias paranoides implica que el paciente va reco-
nociendo gradualmente las fuentes intrapsquicas de su
propia agresin, y desarrolla, por primera vez, autnticas
experiencias de culpa, remordimiento, preocupacin por
el terapeuta y angustia por la posibilidad de que no se
pueda reparar la relacin. El paciente toma conciencia de
que sus ataques no se dirigan contra un terapeuta malo,
sdico, tirnico o deshonesto, sino contra el terapeuta bue-
no que trataba de Este desarrollo indica el
comienzo de la transferencia depresiva, caracterstica de
las etapas avanzadas de la psicoterapia psicodinmica de
los pacientes lmite, y tambin de cualquier etapa de tra-
tamiento psicoanaltico de pacientes con organizacin neu-
rtica de la personalidad; significa que se est alcanzando
un grado significativo de integracin. Los pacientes
empiezan a ser capaces de reflexionar sobre los significa-
dos de su propia conducta y de integrar las imgenes
antes escindidas de terapeuta idealizado y persecutorio,
en el contexto del desarrollo de una visin integrada de
sus figuras parentales en funcin de los aspectos idea-
lizados y persecutorios de sus representaciones.
El problema ms importante en esta etapa avanzada
del tratamiento puede ser que el terapeuta no advierta
el comienzo del cambio en el paciente. Una manifestacin
temprana del potencial depresivo es la conducta ms con-
siderada del paciente respecto de los otros, en un funcio-
387
namiento sublimatorio fuera de la situacin de tratamien-
to. Una razn de que esa mejora no se detecte es el desa-
rrollo de reacciones teraputicas negativas como conse-
cuencia de un sentimiento de culpa inconsciente. sta es
una relacin teraputica negativa de un nivel superior a
la que se produce con personalidades narcisistas, en las
que por lo comn refleja envidia inconsciente al terapeuta.
Los indicadores ms dramticos del predominio de las
transferencias depresivas en las etapas avanzadas del tra-
tamiento de los pacientes lmite son la evidencia creciente
de la capacidad del paciente para empatizar con los esta-
dos afectivos del terapeuta -a veces al punto de desarro-
llar una siniestra capacidad para interpretar la conducta
de ste-; la preocupacin por "mantener vivo" lo que se
aprende en la psicoterapia; la capacidad para el trabajo
independiente, fuera de las sesiones, con las cuestiones
desarrolladas en el tratamiento y las expresiones de
dependencia y amor al terapeuta, en lugar de una super-
ficial exhibicin de cooperacin "como si", destinada a
obtener gratificaciones.
Lo que he descrito es necesariamente esquemtico y
simplificado. En el tratamiento de los pacientes lmite hay
perodos de condensacin catica de transferencias pro-
venientes de muchas fuentes y niveles del desarrollo, de
modo que en una relacin transferencia! pueden coexistir
o entremezclarse rasgos depresivos, paranoides y psico-
pticos. Tiene suma importancia que el terapeuta est
orientado en cuanto al orden de prioridad en la explora-
cin de tales transferencias caticas: yo he encontrado que
es sumamente til escoger y resolver las transferencias
psicopticas antes de concentrarse en los aspectos para-
noides del material, y despus resolver los elementos
paranoides existentes, antes de examinar en profundidad
los desarrollos depresivos.
388
Parte V
La psicodinmica
de la perversin
1
15. LA RELACIN DE LA ORGANIZACIN LMITE
DE LA PERSONALIDAD CON LAS PERVERSIONES
Son varios los caminos que me han llevado al estudio
de las perversiones. Primero, el tratamiento psicoanaltico
o psicoteraputico de pacientes con organizacin lmite de
la personalidad revela regularmente ciertos rasgos din-
micos que permiten comprender sus fantasas y conductas
sexuales aparentemente caticas, y esos mismos rasgos
se encuentran tambin en los conflictos inconscientes de
, , las perversiones. El segundo camino se desprende de mis
investigaciones sobre las relaciones amorosas patolgicas,
y el tercero, de mis propuestas con respecto al sndrome
del narcisismo maligno.
Laplanche y Pontalis (1973, pg. 306) dan lo que me
parece una definicin psicoanaltica elegante y breve de
la perversin:
Desviacin respecto del acto sexual "normal", definido
como el coito con una persona del sexo opuesto dirigido al
logro del orgasmo por medio de la penetracin genital.
Se dice que hay perversin cuando el orgasmo se alcan-
za con otros objetos sexuales (homosexualidad, paidofilia,
bestialidad, etctera) o en otras regiones del cuerpo (coito
anal, etc.); cuando el orgasmo est subordinado absoluta-
mente a condiciones extrnsecas, que incluso pueden has-
391
tar por s mismas para provocar placer sexual (fetichismo,
transvestismo, voyeurismo, exhibicionismo, sadomasoquis-
mo).
En un sentido ms amplio, "perversin" connota toda
la conducta psicosexual que acompaa a esos medios at-
picos para obtener placer sexual.
En los Estados Unidos existe actualmente la tenden-
cia a denominar "parafilia" a la desviacin sexual o la per-
versin (esto es lo que ocurre en el DSM-III y el DSM-III-
R), pero yo prefiero el trmino psicoanaltico "perversin'',
para ampliar la exploracin de este campo a la luz de los
aportes recientes de autores ingleses, franceses y cana-
dienses.
En las pginas que siguen, comparto la definicin de j
Laplanche y Pontalis, con dos importantes modificaciones. , .. .
Excluyo la homosexualidad, por razones que se vern en .
el curso de esta discusin, y limito la definicin a las con-
ductas fijas, repetitivas y obligatorias, necesarias para
obtener gratificacin sexual.
En una obra anterior (1975) he descrito cmo, en los
pacientes lmite, la agresin patolgicamente intensa, pre-
genital y en particular oral, tiende a proyectarse en las
figuras parentales, provocando una distorsin paranoide
de las imgenes parentales tempranas, en especial de la
madre. Como el nio proyecta impulsos predominante-
mente sdico-orales, pero tambin sdico-anales, la madre
es experimentada como potencialmente peligrosa; el odio
a la madre ms tarde se convierte en odio a ambos padres,
porque el nio, en su fantasa, los experimenta como una
unidad. U na contaminacin de la imagen del padre por
la agresin primariamente proyectada sobre la madre y
despus desplazada hacia l, y el fracaso en la diferencia-
cin de ambos progenitores bajo la influencia de operacio-
nes de escisin producen tanto en los varones como en ~
nias una peligrosa imagen de padre-madre, con el resul-
392
.l
tado de que ms tarde conciben todas las relaciones
sexuales como peligrosas e infiltradas de agresin. En un
intento de huir de la ira y los miedos orales se produce
un desarrollo prematuro de los impulsos genitales, pero
este esfuerzo a menudo aborta, debido a la intensidad de
la agresin pregenital, que tambin contamina los impul-
sos genitales.
En estos pacientes lmite es tpico encontrar los rasgos
siguientes. Primero, hay un exceso de agresin en los con-
flictos edpicos, de modo que la imagen del rival edpico
adquiere caractersticas aterradoras, abrumadoramente
peligrosas y destructivas; hay tambin angustia de cas-
tracin y envidia del pene en una forma groseramente
exagerada, y prohibiciones contra el sexo que tienen una
calidad salvaje, primitiva, puesta de manifiesto en ten-
dencias masoquistas graves.
Segundo, las idealizaciones del objeto amoroso hete-
rosexual en la relacin edpica positiva, y del objeto amo-
roso homosexual en la relacin edpica negativa, son tam-
bin exageradas y tienen marcadas funciones defensivas
contra la ira primitiva. Se observa entonces la idealizacin
irrealista y el anhelo de tales objetos amorosos, junto con
la posibilidad de un rpido derrumbe de esa idealizacin
y el pasaje rpido y total de la relacin objeta! positiva a
otra negativa (o de una negativa a otra positiva). Como
consecuencia, las idealizaciones son al mismo tiempo fr-
giles y exageradas, con la complicacin adicional, en la
patologa caracterolgica narcisista, de la fcil desvalori-
zacin de los objetos idealizados y del repliegue total.
Tercero, la naturaleza irrealista del rival edpico ame-
nazante y del deseado e idealizado revela, en el anlisis
cuidadoso, la existencia de imgenes condensadas de
padre-madre, de un tipo irreal, que reflejan la condensa-
cin de aspectos parciales de las relaciones con ambos pro-
genitores. Cada relacin particular con un objeto parental
393
resulta ser reflejo de una historia evolutiva ms compleja
que la que por lo comn caracteriza a los pacientes neu-
rticos, en quienes los desarrollos transferenciales estn
ms estrechamente relacionados con las fijaciones realis-
tas en acontecimientos pasados.
Cuarto, los impulsos genitales de los pacientes con
conflictos predominantemente preedpicos cumplen impor-
tantes funciones pregenitales. Por ejemplo, el pene puede
adquirir las funciones simblicas de la madre que nutre,
rehsa o castiga, y la vagina puede funcionar como boca
hambrienta, nutricia o agresiva. Aunque muchos indivi-
duos neurticos y con tipos ms leves de patologa carac-
terolgica tambin presentan estas caractersticas, su
existencia combinada con una agresivizacin excesiva de
todas las funciones libidinales pregenitales es tpica de los
pacientes con organizacin lmite de la personalidad.
Quinto, lo tpico es que en estos pacientes se observe
lo que podra denominarse una "edipizacin" prematura
de sus conflictos y relaciones preedpicos, un adelanto
defensivo en su desarrollo instintual, que se refleja cl-
nicamente en la edipizacin temprana de la transferen-
cia. El desplazamiento de los conflictos agresivo-orales
desde la madre al padre acrecienta la angustia de cas-
tracin y la rivalidad edpica en los varones, y en las
nias la envidia del pene y las distorsiones del carcter
relacionadas con ella. La desmesurada agresin prege-
nital de la nia a la madre refuerza las tendencias maso-
quistas en sus relaciones con los hombres, las prohibicio-
nes superyoicas contra la genitalidad en general y la
relacin edpica negativa con la madre como idealizacin
defensiva y formacin reactiva contra la agresin. La pro-
yeccin de los conflictos primitivos en torno a la agresin
sobre las relaciones sexuales entre los padres conduce a
fantasas aterradoras y distorsionantes de la escena pri-
maria, que pueden llegar a convertirse en odio a todo el
394
amor que ofrezcan los otros. En trminos ms generales,
el desplazamiento defensivo de los impulsos y conflictos
de un progenitor al otro alienta el desarrollo de combi-
naciones confusas y fantsticas de imgenes parentales
bisexuales, condensadas bajo la influencia de un parti-
cular impulso proyectado.
Est muy claro para m que mis observaciones sobre
los pacientes lmite se corresponden con la dinmica de
las perversiones tal como se la ha formulado en aportes
psicoanalticos recientes a los que me refiero ms adelan-
te. Por ejemplo, el refuerzo del complejo de Edipo negativo
en nios que estn bajo la influencia de miedos edpicos
intensos a la madre, combinado con el desplazamiento de
la madre al padre de los conflictos preedpicos en torno
a la agresin (con la consecuente intensificacin de la
angustia de castracin), puede conducir a un tipo de
homosexualidad masculina en gran medida determinada
por factores preedpicos. El deseo inconsciente es some-
terse sexualmente al padre para obtener de l las grati-
ficaciones orales negadas por la madre peligrosa y frus-
trante. En estos casos de homosexualidad masculina
determinada por factores predominantemente orales, tan-
to el padre como la madre (y la heterosexualidad) son per-
cibidos como peligrosos, y la homosexualidad se utiliza
para la satisfaccin sustitutiva de necesidades orales.
Mis observaciones sobre la dinmica de los pacientes
lmite tambin armonizan con el foco que ponen Chasse-
guet-Smirgel (1970) y McDougall (1970) en los conflictos
preedpicos con la madre como codeterminantes de la per-
versin, y tambin con el nfasis de Stoller (1976, 1985)
en el rol central de la agresin en la excitacin ertica.
Stoller subraya las races preedpicas de esta agresin.
Mis observaciones tambin concuerdan con la idea de
Meltzer (1977) de la confusin defensiva de las zonas
sexuales en la perversin, la infiltracin agresiva de todas
395
las relaciones objetales en estos casos, y la naturaleza per-
versa de la transformacin de las relaciones dependientes
en agresivamente destructivas. En un marco de referencia
distinto, los estudios de Person y Ovesey ( Ovesey y Per-
son, 1973, 1976; Person y Ovesey, 1974a, 1974b, 1974c,
1978, 1984; Ovesey, 1983) sobre los rasgos dinmicos
comunes de los varones transexuales, transvestistas y
homosexuales que visten ropa de mujer, tambin revelan
conflictos de separacin-individuacin, perturbaciones en
la formacin de la identidad y caractersticas estructura-
les lmite.
El estudio de Anclr Lussier sobre el fetichismo, Les
duiations du dsir (1982), lo utiliza como paradigma
para el estudio general de la perversin. Enumera las
siguientes caractersticas de los pacientes fetichistas
varones: 1) tienen necesidad de ejercer un control abso-
luto, incluso sdico, sobre la mujer, y utilizan el fetiche
como reaseguramiento simblico de este control y de la
independencia respecto de la mujer que frustra; 2) usan
el fetiche como smbolo de la posesin segura de los senos
de la madre, lo cual protege de la angustia de separacin
y de la depresin como expresiones de miedos relaciona-
dos con la frustracin oral; 3) temen el desamparo y el
abandono completo, esto se relaciona con el miedo a los
efectos destructivos de la agresin inducida en tales con-
diciones, agresin proyectada E)obre la madre y de la cual
defiende la posesin del fetiche; 4) presentan intolerancia
a la angustia o la tensin provenientes de cualquier fuen-
te, y el fetiche acta como fuente de supremo goce y como
renegacin de la angustia severa; 5) su concepcin de la
escena primaria es extremadamente sdica y masoquista,
con confusin sobre si el agresor o la vctima es la madre
o el padre, e incertidumbre sobre si es preferible identi-
ficarse defensivamente con el agresor de esa escena
sexual ambigua o someterse de modo masoquista a la
396
destruccin por esa figura ambigua y aterradora; el fe-
tiche, dice Lussier, facilita la identificacin defensiva con
ambos padres en la escena primaria y reasegura contra
la castracin y la madre flica peligrosa que condensa la
agresin preedpica y de la escena primaria; y 6) tienen
miedo a la homosexualidad vinculada al sometimiento al
padre sdico y a la madre flica castradora de esa esce-
na primaria; una vez ms, el fetiche reasegura contra la
fantasa inconsciente de un falo femenino, y tambin con-
tra la castracin.
Lussier seala la combinacin de los conflictos edpi-
cos y preedpicos, la escisin del yo en relacin con los con-
flictos preedpicos y la intensidad inusual de todos los
componentes de los conflictos edpicos en los pacientes que
estudi.
LA PERVERSIN Y LA RELACIN DE LA PAREJA
La segunda va que me condujo a interesarme por las
perversiones parti del extremo opuesto del espectro de
la psicopatologa, a saber: la importante funcin de las
fantasas y actividades perversas polimorfas en las rela-
ciones amorosas maduras.
En obras anteriores (1974a, 1974b, 1980a, 1980b, ca-
ptulo 14 de este libro) he llegado a la conclusin de que,
para que un hombre y una mujer desarrollen una relacin
amorosa sana y estable, los dos deben tener, en primer lu-
gar, capacidad para ampliar y profundizar la experiencia
de la cpula y el orgasmo con un erotismo derivado de la
integracin de la agresin y la bisexualidad (identificacio-
nes homosexuales sublimatorias). En segundo trmino,
deben ser capaces de una relacin objetal profunda, que
supone transformar los impulsos y conflictos preedpicos
en ternura, preocupacin por el otro, gratitud y capacidad
397
para la identificacin genital con el compaero, junto con
la identificacin sublimatoria con la figura parental del
mismo sexo (pero dejndola atrs). Finalmente, deben te-
ner capacidad para la despersonificacin, la abstraccin y
la individualizacin -esto es, la maduracin- del super-
y, de modo que la moral infantil se haya transformado
en valores ticos adultos y en un sentido de la responsa-
bilidad y el compromiso moral, que refuerza el vnculo
emocional recproco de los miembros de la pareja.
Al explorar conjuntamente la conducta sexual, las
relaciones objetales y las funciones superyoicas de la pare-
ja, he llegado a la conclusin de que la gratificacin sexual
adquiere intensidad cuando existe una libertad para expe-
rimentar que incluye la expresin de las fantasas incons-
cientes que reflejan relaciones objetales tanto edpicas
como preedpicas. Esto supone introducir en la relacin
sexual elementos sdicos y masoquistas, exhibicionistas
y voyeuristas, as como la escenificacin de fantasas com-
plejas. Estos desarrollos requieren tiempo. Incluimos
entre ellos la escenificacin de fantasas homosexuales,
y tambin derivados agresivos de las relaciones preed-
picas: suponen la capacidad de la pareja para una acti-
vidad sexual transitoriamente liberada de la relacin rgi-
da con un objeto total, de modo que los participantes se
pueden tratar recprocamente como "objetos sexuales".
Esto requiere capacidad para el juego sexual, contenido
en el marco implcito de una relacin emocional que va
ms all de ese juego.
Esta concepcin vincula la excitacin sexual intensa
al mundo fantstico de la perversin y la pornografa. La
libertad sexual de la pareja en el amor expresa, en un
punto, la fantasa perversa polimorfa que libera tempo-
rariamente a ambos participantes de su relacin objetal
especfica -aunque su compromiso sexual total sigue con-
tenido por esa relacin-. Esta ltima caracterstica con-
398
i
l
l ..
l
~
,;
1 ~
vierte naturalmente al juego sexual en un arte ertico, en
contraste con la calidad restringida y mecnica de la por-
nografa. Tambin empleo el trmino "pornografa" para
poner eh foco otra dimensin de la libertad sexual, a
saber: su oposicin a la conducta sexual sancionada social-
mente, que apunta a controlar los componentes agresivos
y, en trminos generales, pregenitales, de la sexualidad.
Los aspectos de la sexualidad aceptados convencionalmen-
te como parte de la vida amorosa de la pareja por lo
comn carecen de la intensidad y la excitacin derivadas
de los rasgos pregenitales. Existe una sorprendente seme-
janza entre el rol de la agresin en la perversin y en las
relaciones amorosas normales. El interrogante es si la
perversin, con su importante funcin de "metabolizar" la
agresin, tiene una funcin paralela a la de otros meca-
nismos "de metabolizacin" en las relaciones amorosas
normales (por ejemplo, las interacciones regresivas diso-
ciadas, o la sumisin a las funciones superyoicas proyec-
tadas sobre el compaero y la rebelin contra ellas).
En una relacin de pareja, la agresin se expresa en
las relaciones con objetos parciales que se activan en el
juego sexual y en la cpula, en fantasas y actividades
sdicas y masoquistas, en el uso del compaero como obje-
to y en la excitacin de ser usado de ese modo. En trmi-
nos de relaciones objetales, la agresin se expresa en la
ambivalencia normal de las relaciones con objetos totales,
en los temas especficos de la competitividad y la rivalidad
edpicas y en la activacin de una "triangulacin inver-
tida" -es decir, la fantasa y la apetencia de una vengan-
za edpica realizada introduciendo a un tercero en la rela-
cin amorosa y amenazando as con un rival a nuestro
objeto de amor (Kernberg, 199 la)-. Los celos son una
emocin primaria que expresa el amor y el odio derivados
de la situacin edpica, quiz condensada en celos y envi-
dia preedpica.
399
En trminos de funciones superyoicas, la agresin est
involucrada en la represin de los componentes pregeni-
tales de la sexualidad infantil y de los impulsos genitales
en s, en cuanto stos estn vinculados demasiado direc-
tamente a los objetos edpicos. Tambin hay agresin invo-
lucrada en la sumisin a la sexualidad convencional y a
los rasgos superyoicos proyectados que se oponen a las
apetencias sexuales. Al mismo tiempo, la integracin del
amor y la agresin en el supery posibilita un sistema de
valores firmes y estables, una moral interna y un sentido
de preocupacin por el otro y responsabilidad que tambin
refleja el amor. Esta funcin protege la relacin de pareja
contra la activacin excesiva de la agresin en la ambi-
valencia normal de todas las relaciones objetales ntimas;
en particular, protege de los componentes agresivos de la
triangulacin edpica invertida.
Postulo que la sexualidad infantil perversa polimorfa
cumple una funcin importante en el reclutamiento de la
agresin al servicio del amor, que caracteriza a la sexua-
lidad humana. Es como si las transformaciones de la expe-
riencia temprana del dolor en excitacin sexual, y de la
experiencia de placer que acompaa a la conducta agre-
siva en placer en la expresin de la hostilidad ertica, le
proporcionaran a la excitacin sexual una caracterstica
de elacin, vinculada a la fantasa de que ya no estn en
contradiccin los deseos sexuales como expresin del amor
y los deseos sexuales como expresin de la agresin (Kem-
berg, 1991b). La condensacin resultante genera una sen-
sacin de poder y la ausencia de conflictos; cuando est
contenida por la seguridad de una relacin objetal amo-
rosa, tambin procura reaseguramiento contra las conse-
cuencias temidas del aspecto agresivo de una ambivalen-
cia inaccesible. Creo que en esto reside una funcin
importante de los aspectos perversos polimorfos de la
sexualidad normal: cimentan la relacin de la pareja y
400
limitan los efectos de las colusiones superyoicas infantiles
y de los convencionalismos sociales relacionados con ellas.
Pero, dnde estn los lmites entre la sexualidad perver-
sa polimorfa normal y los aspectos regresivos de la agre-
sin en la perversin?
EL NARCISISMO MALIGNO, LA PERVERSIN
Y LA PERVERSIDAD
De ese interrogante se desprende la tercera senda que
me condujo al encuentro con la perversin. Me refiero a
mis propuestas recientes acerca del sndrome del narci-
sismo maligno (vase el captulo 5). Como los pacientes
con narcisismo maligno tambin pueden presentar los
tipos ms graves de perversin (es decir, con agresin yo-
sintnica amenazadora de la vida y/o agresin autodes-
tructiva), la exploracin psicoanaltica de este espectro de
la psicopatologa puede arrojar nueva luz sobre la natu-
raleza y las funciones de la agresin en la perversin.
La exploracin analtica de pacientes con narcisismo
maligno me ha llevado a proponer que tienen una pato-
loga del supery caracterizada por: 1) la ausencia de pre-
cursores idealizados del supery (representaciones idea-
lizadas del s-mismo y el objeto que por lo comn
constituyen el ideal del yo temprano) que no sean las inte-
gradas en el s-mismo patolgico grandioso; 2) un predo-
minio del nivel ms antiguo de los precursores sdicos del
supery, que, debido a su poder desmesurado, son las ni-
cas representaciones objetales internalizadas confiables
de las que se dispone, y 3) la consolidacin intrapsquica
de un statu quo, en la fantasa, que permite la supervi-
vencia cuando las nicas representaciones objetales con-
fiables de las que se dispone son las de enemigos sdicos.
El predominio sin oposicin de los precursores sdicos
401
no neutralizados del supery, que expresan una conden-
sacin de la agresin preedpica y edpica irrestricta, cons-
tituye una estructura intrapsquica patolgica devasta-
dora. El s-mismo patolgico grandioso cristaliza en torno
a las representaciones del s-mismo y el objeto sdicos, y
tambin absorbe los precursores idealizados del supery
de los que se disponga.
Las fantasas sexuales de estos pacientes son sorpren-
dentemente anlogas a las de los pacientes con perver-
siones sexuales sdicas y masoquistas. Hay una agresi-
vizacin sistemtica de todos los deseos sexuales. La
penetracin genital equivale a destruir los genitales o a
llenar las cavidades corporales con excremento .. El pene
como fuente de veneno que invade el cuerpo es la contra-
cara de los pechos hostilmente inaccesibles, que slo se
pueden incorporar por medio de su devoramiento destruc-
tivo. La falta de diferenciacin de las metas sexuales -de
modo que las fantasas orales, anales y genitales estn
condensadas y expresan al mismo tiempo impulsos y ame-
nazas de todos los niveles del desarrollo sexual- corres-
ponde a una desdif erenciacin de las caractersticas
sexuales del varn y la mujer, de modo que los impulsos
homosexuales y heterosexuales se mezclan caticamente.
Los pacientes con narcisismo maligno presentan los ras-
gos que Meltzer (1977) ha denominado "confusiones zona-
les" y "transferencia perversa". La promiscuidad sexual
los defiende del compromiso profundo con un compaero
sexual, compromiso en el cual podra hacer irrupcin una
violencia incontrolable. Es tpico que estos pacientes pre-
senten tambin una "analizacin'', un tipo de relaciones
objetales que tienden a renegar de la diferenciacin sexual
y generacional, segn lo ha descrito Chasseguet-Smirgel
(1978, 1983).
Algunos de los pacientes con narcisismo maligno que
he visto no tienen ninguna perversin sexual manifiesta.
402
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1
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ii
1
En otros, las tendencias sexuales parecan aproximarse
a las perversiones masoquistas por su naturaleza bizarra,
y ciertos casos presentaban automutilacin masoquista
con implicaciones claramente sexuales. En algunos
pacientes con narcisismo maligno se encuentran perver-
siones sdicas con conducta agresiva peligrosa; otros pre-
sentan perversiones bizarras con expresin directa de
intereses anales. Las perversiones sdicas en pacientes
con personalidad antisocial propiamente dicha (vase el
captulo 5) son, por definicin, extremadamente peligro-
sas, incluso con riesgo de vida.
Por ejemplo, un paciente de algo ms de veinte aos,
con un trastorno antisocial de la personalidad, se mastur-
baba en la azotea mientras arrojaba ladrillos a las muje-
res que pasaban por la calle. Experimentaba una intensa
excitacin sexual en el momento de arrojar el ladrillo sin
saber si golpeara o no a la transente, excitacin mez-
clada con la del miedo a ser sorprendido en un acto cri-
minal. Llegaba al orgasmo en el momento en que el ladri-
llo se aplastaba contra el pavimento o golpeaba a su
vctima, y con la primera muestra de que la mujer se
haba asustado; por cierto, aguardaba esa demostracin
de susto antes de huir.
Otro paciente con el sndrome del narcisismo maligno
asociado a promiscuidad homosexual y heterosexual, pre-
sentaba una pauta de relaciones sexuales con mujeres que
representaba el acting out de un guin perverso. Primero
le deca con toda claridad a la mujer -la cual, obviamen-
te, en ese momento estaba interesada en l- que quera
poner a prueba el amor que le tena obligndola a some-
terse a experiencias sexuales cada vez ms humillantes.
Despus de algunos encuentros preparatorios, le peda
que le succionara el pene y le lamiera el trasero en pre-
s,encia de un amigo de l. Durante esa experiencia culmi-
nante le presentaba el amigo a la mujer. A continuacin
403
los dos hombres hacan apuestas sobre cunto tiempo le
tomara al paciente conseguir que la mujer se prestara a
las maniobras de ambos. Despus este sujeto daba por ter-
minada su relacin con la mujer sin ninguna explicacin,
aunque antes, como parte de sus esfuerzos de seduccin,
haba fingido un profundo compromiso con ella. Era esen-
cial que la mujer estuviera verdaderamente interesada en
l; una prostituta no serva. Los persistentes miedos para-
noides a que la mujer volviera a vengarse, que en este
contexto equivalan casi a episodios psicticos francamen-
te paranoides, revelaban la profundidad de la patologa
y al mismo tiempo la fragilidad de la organizacin de su
personalidad.
La perversin y la perversidad
El hecho de que en este caso se fingiera amor al ser-
vicio de la agresin nos conduce a la caracterstica final
del narcisismo maligno, una calidad de perversidad en la
transferencia y en las relaciones objetales en general. Por
perversidad entiendo la transformacin consciente o
inconsciente de algo bueno en algo malo: el amor en odio,
el significado en sin sentido, la cooperacin en explotacin,
la comida en heces. Est claro que perversidad no es lo
mismo que perversin; sta puede definirse como una des-
viacin respecto de una funcin sexual normal, reempla-
zada por otra idiosincrsica y extravagantemente rigidi-
zada. Segn mi experiencia, slo los tipos ms graves de
perversin, que por lo general aparecen en pacientes con
narcisismo maligno, presentan caractersticas de perver-
sidad en la transferencia y en otras relaciones objetales.
La perversidad, segn yo la veo, es una calidad de las
relaciones objetales que refleja el reclutamiento consciente
o inconsciente del amor, la dependencia y/o la sexualidad
404
1
1
en el sentido corriente, al servicio de la agresin. Refleja
el esfuerzo tendiente a ejercer un control sdico y la omni-
potencia del s-mismo patolgico grandioso en el narcisis-
mo maligno, una estructura del s-mismo grandiosa "loca"
(Rosenfeld, 1971, 1975) que provoca las ms severas reac-
ciones teraputicas negativas. Estos pacientes extraen
implacablemente todo lo que es bueno en el analista para
vaciarlo y destruirlo; hacen lo mismo en todas las relacio-
nes objetales ntimas.
En su anlisis de las relaciones transferenciales, Bion
(1970) describi 10 que denominaba transferencia "para-
sitaria" como una relacin entre dos personas concertadas
para destruir a una tercera -es decir, a todo lo nuevo, que
podra llamarse "el beb analtico", que pudiera desarro-
llarse en el curso del tratamiento--. En esencia, postulaba
Bion, en las relaciones parasitarias hay un esfuerzo
maligno por destruir la verdad y la confianza; para este
autor, la relacin entre el embustero y el analista era el
prototipo transferencial de esa distorsin maligna.
Existe toda una literatura sobre la perversidad, desde
las obras de teatro de Harold Pinter (1965, 1973, 1978),
en un extremo, hasta los argumentos de thrillers conven-
cionales en el otro, que sigue lineamientos similares: una
persona, excitada sexualmente y enamorada de otra, es
explotada por esta ltima, que despus de vacilar entre
el deseo de responder con amor sexual y un compromiso
previo secreto de traicionar al enamorado con un tercero,
finalmente consuma esa traicin. El drama de este trin-
gulo perverso se intensifica significativamente cuando la
persona enamorada, sabiendo que ser traicionada, acep-
ta su destino, internalizando de tal modo el reclutamiento
del amor y el sexo al servicio de la agresin.
Chasseguet-Smirgel (1978, 1983), al destacar la cali-
dad anal de los procesos de desvalorizacin caractersticos
de las transferencias narcisistas, subray la transforma-
405
cin de todas las relaciones objetales en "segmentos" indi-
ferenciados, desvalorizados, que inconscientemente repre-
sentan heces. A su juicio, la renegacin omnipotente de
las diferencias entre los sexos y entre las generaciones y
la equiparacin omnipotente de la homosexualidad y la
heterosexualidad en mltiples actividades sexuales per-
versas polimorfas, reflejan la destruccin perversa de las
relaciones objetales por medio de su analizacin. He
observado a algunos pacientes con narcisismo maligno
que obtenan un placer directo y consciente en su vnculo
destructivo con el analista, cuando comenzaban por tratar
de absorber implacablemente todo lo que proviniera de l,
y a continuacin lo desmantelaban del mismo modo
implacable. Adems, la fantasa anhelante del paciente
de destruir todo lo bueno que hay en el analista o de
transformarlo en heces incluso antes de arrancarlo por la
fuerza, puede llevar a una orga de agresin frentica y
triunfante. Cuando este proceso no puede resolverse ana-
lticamente, lo tpico es que culmine en una etapa en la
cual el paciente siente que lo ha absorbido todo del ana-
lista, que todo lo que aprendi ya lo saba en parte o lo
descubri por s mismo, y que de todos modos no tiene
mucha importancia. En tales condiciones, la interrupcin
del anlisis lo protege del miedo a la retaliacin agresiva
del analista y, en su fantasa, refuerza una sensacin de
omnipotencia, las defensas contra los sentimientos de cul-
pa por su agresin y la ausencia de duelo por la prdida
del objeto. Lo tpico es que esos pacientes induzcan en el
analsta una sensacin de caos y futilidad en esas etapas
cruciales de su tratamiento, sensacin que refleja el caos
y la futilidad caractersticos de su propio mundo objetal,
e incluso de su ambiente fsico.
La sensacin maligna de grandiosidad expresada en
la perversidad puede encontrar una expresin directa en
perversiones sdicas reales, como en el caso del paciente
406
que seduca mujeres para hacerlas participar en rituales
perversos y despus las abandonaba. Ese abandono tena
la funcin de "vaciar el inodoro", desembarazando al
paciente de los objetos destruidos analmente y potencial-
mente venenosos. La combinacin de una sensacin fan-
taseada de poder y control absolutos por parte del s-mis-
mo grandioso patolgico con el que el paciente est
totalmente identificado, de poder sobre el mundo, con la
induccin de caos como parte de la destruccin anal del
ambiente, nos lleva de modo directo a las novelas del Mar-
qus de Sade, a la psicologa de la locura y el caos en
medio del poder absoluto en 1984 de Orwell y a sus con-
tracaras en la realidad: los casos de los tiranos sdicos que
ejercen un control absoluto, con el caos subyacente en las
sociedades dominadas de ese modo.
En Reflections of Nazism: An Essay on Kitsch and
Death (1984), Saul Friedlander dice que la yuxtaposicin
del orden y el caos es un aspecto aterrador pero extraa-
mente atractivo de ciertos procesos grupales regresivos.
La fascinacin que la Alemania nazi est ejerciendo sobre
una nueva generacin de intelectuales que tratan de com-
prender el atractivo de las ideologas totalitarias, puede
relacionarse con esta fascinacin del orden total junto a
un caos destructivo simultneo.
Si la perversidad se basa en fantasas y actividades
perversas polimorfas que hacen caso omiso de las distin-
ciones entre los sexos y las generaciones y equiparan
inconscientemente no slo todas las actividades sexuales
sino tambin todas las relaciones objetales con la materia
fecal, y si los mundos locos de Los 120 das de Sodoma,
de Sade (1785), una fantasa, y de Auschwitz, una reali-
dad, representan la condensacin bsica de la agresin y
la perversin, entonces las "perversiones comunes" que
mantienen un guin sexual rgido, obligatorio, en el con-
texto de la preservacin de las relaciones genitales comu-
407
nes y de la capacidad para mantener relaciones objetales
diferenciadas, representan un lado verdaderamente i n o ~
cente".
LA PERVERSIN Y LA ORGANIZACIN NEURTICA
DE LA PERSONALIDAD
Esto me retrotrae a la concepcin psicoanaltica de la
perversin como persistencia o resurgimiento de una par-
te componente de la sexualidad, en los cuales un cambio
permanente y obligatorio de la meta y/o el objeto sexuales
es la condicin de posibilidad para lograr el orgasmo. La
idea tradicional es que un componente sexual infantil par-
cial sirve como defensa contra un complejo de Edipo irre-
suelto, y contra la angustia de castracin y la prohibicin
del incesto relacionadas con aqul. De hecho, en contraste
con la tendencia reciente de la literatura psicoanaltica
(vase el captulo 16) a describir todas las perversiones
como si representaran una doble capa de conflictos, con
un fuerte predominio de los problemas preedpicos, yo he
hallado pacientes con una tpica organizacin neurtica
de la personalidad, que presentan una perversin orga-
nizada como parte de su sintomatologa. En sntesis, la
perversin no se limita a pacientes con organizacin lmite
de la personalidad.
Un profesor universitario lleg al consultorio para tra-
tar su fetichismo del zapato. La historia de su desarrollo
infantil revelaba a un padre bondadoso pero distante y a
una gran cantidad de parientes mujeres de ms edad que
l, entre las cuales haba hermanas, tas y primas, que
crearon a su alrededor un clima de constante burla. Dijo
que haba sido castigado rudamente por meterse debajo
de la mesa para mirar las piernas de las mujeres, y gra-
dualmente lo fueron fascinando los pies y los zapatos.
408
Esto lo llevaba a masturbarse mientras sostena y ola los
zapatos de sus hermanas mayores, de sus amigas y final-
mente de las compaeras de trabajo en la universidad,
donde era profesor. Su adolescencia haba estado signada
por intensos anhelos voyeuristas, y el fetiche del zapato
adquiri la funcin de satisfacer su excitacin sexual y
proporcionarle una sensacin de independencia respecto
de las que experimentaba como mujeres sdicamente bur-
lonas y rehusadoras. Este paciente senta que masturbar-
se con los zapatos de la secretaria le proporcionaba la mis-
ma gratificacin que si se acostara con ella. El secreto con
que proceda para conseguir los zapatos de esa joven tam-
bin le proporcionaba la gratificacin simblica de invadir
la privacidad de la madre sin ser sorprendido. El profesor
estaba casado y tena una relacin satisfactoria con la
esposa, salvo en cuanto a que la vida sexual con ella care-
ca de la intensidad que encontraba masturbndose con
zapatos obtenidos subrepticiamente.
En su transferencia durante los cinco aos de anlisis,
que terminaron con la resolucin del fetichismo y un nota-
ble aumento de su capacidad para experimentar placer
sexual con la esposa, predominaron claramente los temas
edpicos. De hecho, en el tratamiento surgieron muy pocas
de las defensas yoicas y las reacciones objetales primitivas
en las que ponen nfasis los aportes recientes sobre la per-
versin en general y el fetichismo en particular, ya men-
cionados en este captulo. Aunque los mecanismos de
defensa primitivos prevalecen en pacientes con perversio-
nes que presentan organizacin lmite de la personalidad,
su ausencia en pacientes perversos con organizacin neu-
rtica de la personalidad indica que tales mecanismos
estn relacionados con la organizacin yoica del individuo
y con el nivel de organizacin de las relaciones objetales,
ms bien que con la perversin en s.
409
LA SEXUALIDAD PERVERSA POLIMORFA
Y LOS NIVELES DE ORGANIZACIN DE LA PERSONALIDAD
Las fantasas, actividades y capacidades perversas
polimorfas surgen como una parte esencial de la sexua-
lidad humana, en todos los niveles de la patologa y la nor-
malidad. De hecho, la ausencia de tales fantasas y con-
ductas en la vida sexual puede considerarse un sntoma
neurtico. En pacientes con organizacin neurtica de la
personalidad que tienen capacidad para la cpula y el
orgasmo heterosexuales con un compaero heterosexual
estable, la inhibicin de la sexualidad infantil perversa
polimorfa suele responder bien al tratamiento psicoana-
ltico, y en algunos casos a intervenciones psicoterapu-
ticas menores, terapia sexual e incluso a presiones u opor-
tunidades culturales facilitadoras.
En contraste, la ausencia de tendencias sexuales per-
versas polimorfas en pacientes con organizacin lmite de
la personalidad, particularmente en aquellos con perso-
nalidad narcisista y narcisismo maligno, puede indicar
una falla de la estimulacin ms temprana de las zonas
ergenas, y conflictos edpicos extremadamente severos
en la relacin madre-infante; tales casos tienen un pro-
nstico reservado. Por la misma razn, las fantasas y la
conducta sexuales perversas polimorfas en pacientes con
organizacin lmite de la personalidad indican una posible
evolucin favorable, y pueden llevar, en el curso de la reso-
lucin de la patologa lmite, a una integracin relativa-
mente fcil del erotismo pregenital con una sexualidad
genital plena que incluya y tolere los componentes sexua-
les perversos polimorfos.
La consolidacin de una perversin especfica como
precondicin obligatoria para la gratificacin sexual, en
detrimento de la libertad y la flexibilidad comunes de la
gratificacin sexual en una relacin estable con un objeto
410
heterosexual amado, puede indicar un grado severo o
moderado de patologa, segn sea el nivel predominante
de la organizacin yoica y las relaciones objetales del
paciente. Las perversiones sexuales especficas de la orga-
nizacin lmite de la personalidad tienen un pronstico
ms reservado, y son ms difciles de tratar que las per-
versiones sexuales en la organizacin neurtica de la per-
sonalidad. Por ejemplo, el tratamiento de la homosexua-
lidad masculina que refleja una sumisin inconsciente al
padre edpico, debida a la culpa por el deseo edpico de la
madre y a la angustia de castracin, tiene un pronstico
mucho ms favorable que el de la homosexualidad mas-
culina basada en la condensacin de conflictos edpicos y
preedpicos, tpica de la organizacin lmite de la perso-
nalidad.
El pronstico es an ms reservado en el caso de los
pacientes con estructura narcisista de la personalidad que
funciona en un nivel lmite, especialmente en el narcisis-
mo maligno. En contraste con la funcin de los impulsos
perversos polimorfos en las circunstancias normales, e
incluso en muchos pacientes con organizacin lmite de
la personalidad, en este caso el sexo y el amor se reclutan
al servicio de la agresin, lo cual lleva a veces a la per-
versidad en las relaciones objetales y a una violencia real.
Hasta ahora he relacionado la perversin con la
dimensin estructural del desarrollo del yo, que va desde
los casos lmite ms graves hasta la normalidad. Otra
dimensin crucial que codetermina la gravedad de la per-
versin es el nivel evolutivo y la integracin de las fun-
ciones del supery. El predominio avasallante del nivel
ms antiguo de los precursores del supery -los precur-
sores sdicos, que normalmente se integran con el nivel
ulterior de los precursores idealizados- es la precondicin
ms gravemente patolgica que facilita la expresin yo-
sintnica de la agresin primitiva. La agresin en forma
411
do udivida<l criminal del psicpata y la agresin en forma
de violencia sdica del narcisista maligno pueden tambin
expresarse en la perversin sdica violenta, que ilustra
las precondiciones estructurales en las cuales la actividad
perversa polimorfa primitiva normal puede ser reempla-
zada por los tipos ms dramticos y severos de perversin
sexual.
La patologa del supery es menos severa y menos
importante en el paciente lmite comn, con sexualidad
perversa polimorfa y el correspondiente caos en las rela-
ciones objetales. El nivel de integracin del supery puede
ser de valor para el pronstico general en estos casos, en
el sentido de que el tratamiento de la organizacin lmite
de la personalidad tiene mejres perspectivas cuando no
existen rasgos antisociales, pero el vnculo directo entre
la patologa del supery y la perversin es menos aparente
en estos pacientes que en la personalidad psicoptica y
en el narcisismo maligno. En contraste, la relacin entre
la perversin y la patologa del supery en la organizacin
neurtica de la personalidad tiene una gran importancia
clnica. En estos casos, las prohibiciones inconscientes
contra la sexualidad genital, debido a su significado ed-
pico inconsciente de incesto, y la angustia de castracin,
promueven y mantienen la estructura perversa como una
defensa contra tales conflictos edpicos subyacentes.
Finalmente, en el nivel del funcionamiento sexual nor-
mal, el supery maduro debe tolerar la expresin de las
tendencias sexuales infantiles perversas polimorfas como
parte de la vida sexual. Pero, segn hemos visto hay una
subsistencia universal de restos de las prohibiciones
infantiles contra la sexualidad adulta, de modo que la
pareja sexual estable debe luchar con la tendencia a s o r n ~
terse inconscientemente, a travs de la activacin recpro-
ca de las funciones superyoicas, a la represin de los com-
ponentes perversos de la sexualidad.
412
Despus de haber examinado la sexualidad perversa
polimorfa y la perversin desde la perspectiva de los nive-
les de la organizacin del yo, con sus correspondientes
relaciones objetales y operaciones defensivas, y en los tr-
minos de la integracin del supery, ahora explorar este
campo en funcin de la integracin de la agresin en la
vida sexual. La presin directa de la agresin como parte
de la conducta sexual en los psicticos est documentada
en la literatura psiquitrica: los pacientes con enfermedad
esquizofrnica y psicosis paranoide crnica pueden come-
ter asesinatos sexuales a causa de sus ideas delirantes.
Podramos decir que la expresin directa de la agresin
primitiva es facilitada por la ausencia de prueba de rea-
lidad y por la confusin entre el s-mismo y el no-s-mis-
mo. La identificacin proyectiva en los niveles ms pri-
mitivos refleja el intento de distanciarse de la agresin
intrapsquica intolerable, externalizndola sobre un obje-
to; el objeto debe ser entonces destruido porque es impo-
sible mantener la diferenciacin respecto de l.
La intensidad de la agresin primitiva, sea cual fuere
su origen, es una causa fundamental de la patologa de
la capa ms antigua de los precursores sdicos del super-
y, los cuales, habiendo infiltrado al s-mismo grandioso
patolgico, determinan la estructura del narcisismo malig-
no y la psicopata. Se podra especular que en el narcisis-
mo maligno, en contraste con la personalidad antisocial,
hay por lo menos una integracin de algunos precursores
idealizados del supery en el s-mismo patolgico gran-
dioso, de modo que una ideologa de "el propio derecho"
reemplaza, por as decirlo, a la agresin sin racionaliza-
cin ideolgica del psicpata. En todo caso, en estas cir-
cunstancias la perversin puede alcanzar los niveles ms
severos de expresin directa de la agresin y, de hecho,
reflejar el reclutamiento perverso de la excitacin sexual
al servicio de la agresin.
413
En la organizacin lmite de la personalidad de tipo
comn, la agresin enfrenta una mejor defensa, constitui-
da por la escisin generalizada del yo y relaciones obje-
tales alternantes que, en su multiplicidad y caos, protegen
al sujeto de la invasin y el control totales por la agresin
intolerable. Las actividades perversas polimorfas de este
nivel tienen una calidad menos directamente sdica que
en el narcisismo maligno. El esfuerzo por integrar la agre-
sin en la excitacin sexual como parte del reclutamiento
de la agresin al servicio del amor, tiene su principio en
el punto del espectro que ocupa el paciente lmite comn.
En el paciente con organizacin neurtica de la per-
sonalidad, predominan las defensas inconscientes contra
la expresin directa de la agresin, y la agresin est sig-
nificativamente internalizada como parte del funciona-
miento del supery. Tambin se expresa en formaciones
reactivas caracterolgicas, de modo que las caractersticas
manifiestas de las perversiones suelen excluir notable-
mente la conducta agresiva violenta. Resulta paradjico
que sea en el nivel normal del compromiso sexual donde
la percatacin ms consciente de las fantasas agresivas
implcitas en la conducta sdica, masoquista, voyeurista
y exhibicionista puede convertirse en un aspecto impor-
tante del juego y las actividades sexuales y en una fuente
de intensa excitacin sexual.
Resumiendo estas vicisitudes de la agresin en las
perversiones, se podra decir que la agresin es un com-
ponente esencial de toda sexualidad y que, al ampliar el
repertorio de las funciones corporales erotizadas y de los
aspectos de las relaciones objetales reclutados en la sexua-
lidad general, en realidad enriquece la experiencia sexual
y el amor, en la forma de los componentes perversos poli-
morfos de la sexualidad humana. En circunstancias nor-
males, su reclutamiento al servicio del sexo y el amor enri-
quece la vida amorosa; no obstante, en circunstancias
414
l
\
extremadamente patolgicas, la agresin puede reclutar
el sexo y el amor y ponerlos al servicio de propsitos des-
tructivos, que se reflejan en la transformacin de la per-
versin en perversidad. En los niveles intermedios de la
patologa, la agresin es fundamental como vnculo entre
los conflictos inconscientes de la etapa preedpica y los de
la etapa edpica, y como determinante de la condensacin
de todos estos conflictos. En todo el espectro de la psico-
patologa, desde la neurosis hasta la psicosis, la perver-
sin refleja la influencia combinada de las relaciones obje-
tales, las vicisitudes del desarrollo del supery, la
presencia del ri.a,rcisismo patolgico y la intensidad de la
agresin, pues todos estos factores en conjunto inciden
sobre la sexualidad perversa polimorfa.
415
16. UN MARCO TERICO PARA EL ESTUDIO
DE LAS PERVERSIONES SEXUALES
Si trazamos un bosquejo de las teoras psicoanalticas
de la perversin, creo que podramos distinguir aproxima-
damente tres grupos de formulaciones. El primero, que
corresponde bsicamente a las conclusiones sobre el tema
del propio Freud (1927, 1940a, 1940b), define la perver-
sin como una desviacin permanente y obligatoria res-
pecto de lo normal en la meta y/o el objeto sexuales nece-
sarios para lograr el orgasmo. Segn esta teora, un
impulso sexual componente (o parcial) infantil (anal, oral,
etctera) sirve como defensa contra un conflicto neurtico
subyacente, es decir, el de Edipo irresuelto. Para
este modo de ver, que subraya la posicin central de la
angustia de castracin y el complejo de Edipo en su etio-
loga, la perversin es una defensa. A mi juicio, esta con-
cepcin tradicional de la perversin sigue siendo vlida
en pacientes que presentan una organizacin neurtica
de la personalidad y narcisismo infantil normal, pero no
cuando hay organizacin lmite de la personalidad y nar-
. cisismo patolgico.
Una segunda concepcin de la perversin es la formu-
lada por los tericos britnicos de las relaciones objetales,
417
en particular Fairbairn (1954), Klein (1945) y Winnicott
(1953), quienes subrayan los aportes preedpicos a su psi-
codinmica, la psicopatologa en la relacin madre-infan-
te y el rol central de la agresin preedpica. Segn ellos,
la agresin patolgicamente intensa del nio pregenital
y en particular oral -sea ella innata (Klein) o una res-
puesta a la frustracin (Fairbairn, Winnicott)- es pro-
yectada sobre las figuras parentales, en especial la
madre, determinando de ese modo una distorsin para-
noide de las imgenes parentales tempranas. Como el
nio proyecta impulsos predominantemente sdico-orales
pero tambin sdico-anales, la madre es experimentada
como potencialmente peligrosa. El odio a la madre se
ampla despus a ambos progenitores, que el nio, en su
fantasa inconsciente, experimenta como una unidad.
Una contaminacin de la imagen del padre por la agre-
sin primariamente proyectada sobre la madre y despus
desplazada sobre l, y la falta de diferenciacin entre las
imgenes de los dos padres bajo la influencia de las ope-
raciones defensivas primitivas que tratan con esta agre-
sin, producen tanto en los varones como en las nias
una imagen peligrosamente combinada de padre-madre,
con el resultado de que todas las relaciones sexuales son
concebidas como peligrosas e infiltradas de agresin. En
estas circunstancias, la escena primaria adquiere carac-
tersticas particularmente peligrosas y aterradoras, y el
nio la percibe con distorsiones sadomasoquistas severas.
Esto conduce a la excesiva agresivizacin de los conflictos
edpicos, de modo que lo tpico es que la imagen del rival
edpico adquiera caractersticas terribles, peligrosas y
destructivas; la angustia de castracin y la envidia del
pene se vuelven groseramente exageradas y abrumado-
ras, y las prohibiciones superyoicas contra todas las rela-
ciones sexuales (a causa de sus implicaciones edpicas)
adquieren una calidad salvaje, primitiva, que refleja ten-
418
dencias masoquistas severas o proyecciones paranoides
de los precursores del supery.
Adems, la idealizacin del objeto amoroso heterose-
xual en la relacin edpica positiva y del objeto amoroso
homosexual en la relacin edpica negativa tambin se
exagera y, como expresin de las operaciones de escisin,
tiene marcadas funciones defensivas contra la condensa-
cin amenazante de ira primitiva y agresividad edpica.
Las idealizaciones exageradas, carentes de realismo, del
objeto amoroso, acompaadas por las distorsiones irreales,
paranoides, del rival edpico, intensifican an ms las
inhibiciones edpicas y la angustia de castracin. Los'
impulsos genitales de estos pacientes con conflictos pre-
edpicos predominantes cumplen tambin importantes
funciones pregenitales. En el captulo 15 describo desa-
rrollos similares en pacientes lmite: de qu modo el pene
puede adquirir funciones simblicas de madre que alimen-
ta, rehsa o castiga, y la vagina, las funciones de boca
hambrienta, nutricia o agresiva. En cuanto a las funciones
anales y urinarias, se producen desarrollos anlogos. La
existencia de estos rasgos en combinacin con la agresi-
vizacin excesiva de los derivados pulsionales libidinales
pregenitales contribuye tambin a intensificar la angustia
de castracin y los peligros fantaseados de las relaciones
sexuales.
Este segundo enfoque difiere del pensamiento freudia-
no, en tanto subraya la contribucin crucial de los conflic-
tos preedpicos, en particular, la agresin preedpica, a la
etiologa de las perversiones, pero contina enfatizando
la importancia de la angustia de castracin en el bloqueo
del pleno desarrollo de la sexualidad genital. La teora
explica la angustia de castracin intensa, la incapacidad
para una identificacin normal con el progenitor edpico
del mismo sexo y la inhibicin del acercamiento sexual a
un objeto del sexo opuesto, como derivadas de la agresi-
419
vizacin de la relacin edpica positiva y negativa, y de
la acentuacin fantstica del miedo a la castracin mien-
tras la sexualidad genital se vuelve receptora de la agre-
sin preedpica desplazada.
Un tercer enfoque de la psicodinmica de la perversin
es el que en gran medida representan las formulaciones
de la escuela psicoanaltica francesa, en particular, Chas-
seguet-Smirgel (1985b, 1986), Braunschweig y Fain
(1971), Grunberger (1976), McDougall (1980) y Lussier
(1983). Chasseguet-Smirgel (1985b), resumiendo su modo
de ver, seala los siguientes aspectos centrales. Primero,
de acuerdo con Freud, considera la perversin como una
regresin o una fijacin a una funcin componente pre-
genital parcial, en sustitucin de una sexualidad genital
bloqueada por la angustia de castracin. Segundo, esta
autora subraya el potencial universal para la regresin
a la fase sdico-anal, afirmando que "el universo anal pue-
de considerarse un bosquejo preliminar del universo geni-
tal" (pg. 157). Esta regresin anal transforma la relacin
simblica con el falo genital en una relacin con un falo
seudogenital fecal que permite negar las diferencias entre
los sexos ("igualdad" anal de los sexos, en contraste con
la diferenciacin genital), y tambin implica la abolicin
de los lmites generacionales (el falo fecal borra las dife-
rencias entre el pene del nio pequeo y el pene del padre,
y le permite al primero eliminar su conciencia de la vagi-
na como rgano genital femenino significativo). Tercero,
en una defensa secundaria contra la regresin anal, y
para enmascararla, se produce una idealizacin de la ana-
lidad, con una aceptacin simblica de los aspectos est-
ticos y formales del arte, la naturaleza, los objetos fsicos
y la realidad interpersonal. Tambin se desarrolla una
idealizacin de la perversin especfica del paciente indi-
vidual como enormemente superior a las relaciones geni-
tales "comunes" (con sus implicaciones edpicas). Cuarto,
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el repudio de las diferencias entre los sexos y las genera-
ciones y la idealizacin de la pulsin componente perversa
pregenital estn acompaados por la escisin, que al mis-
mo tiempo permite que subsista el reconocimiento de la
realidad. En el nivel consciente, el perverso sigue recono-
ciendo la realidad de las diferencias sexuales y genera-
cionales y la necesidad de integrar, de alguna manera no
psictica, sus impulsos perversos en su conducta sexual
real.
En sntesis, para esta formulacin las perversiones se
caracterizan por la analizacin regresiva, la renegacin
de las diferencias entre los sexos y las generaciones, la
idealizacin defensiva de la analidad, el reconocimiento
persistente de la realidad y la escisin (renegacin y reco-
nocimiento de las diferencias sexuales) super-
puesta a la represin.
Chasseguet-Smirgel (1986) subraya que, en ambos
sexos, la relacin temprana con la madre tiene una impor-
tancia etiolgica fundamental en las perversiones. Sin
embargo, en contraste con la escuela inglesa, y en parti-
cular con las formulaciones de Klein, considera que la
agresin contra la madre refleja aspectos arcaicos de la
situacin edpica, que no derivan de la relacin objeta!
parcial escindida, con el pecho, sino de las distorsiones
fantsticas del interior imaginado del cuerpo materno.
Chasseguet-Smirgel piensa que la perversin deriva,
en ltima instancia, de la necesidad de negar la realidad
de la vagina de la madre y del "continente negro" del inte-
rior del vientre materno; tambin la genera la agresin
inconsciente contra la madre, expresada en la fantasa
arcaica de destruir los contenidos del cuerpo materno,
incluso el pene del padre, otros bebs y cualquiera otro
obstculo a una expansin en flotacin libre, ilimitada, en
el vientre de la madre. Esta autora propone que la agre-
sin contra la madre proyectada sobre ella como figura
421
genital primitiva engolfadora, la necesidad de renegar la
conciencia de la vagina y la agresin contra el contenido
de los genitales maternos sirven de base y refuerzan la
angustia de castracin de las etapas edpicas ulteriores
en ambos sexos.
La concepcin francesa de la perversin reafirma el
nfasis freudiano en la centralidad del complejo de Edipo
y la angustia de castracin como determinantes de la
regresin defensiva a una pulsin sexual componente,
pero tambin subraya el complejo de Edipo arcaico vin-
culado a la relacin primaria con la madre. Se podra pen-
sar que sta es una versin modificada del modo de ver
ingls, con particular nfasis en la renegacin defensiva
de las diferencias entre los sexos y las generaciones, y la
idealizacin de la analidad.
Chasseguet-Smirgel (1985b) ha clarificado muy d e t ~
lladamente la analizacin regresiva. Segn mi expe-
riencia, esta destructividad generalizada de todas las
relaciones objetales -que parecen ser regresivamente
"digeridas" y despus "fragmentadas" en heces simbli-
cas- es un descubrimiento sensacional, totalmente espe-
cfico, en la exploracin analtica de los casos ms severos
de perversin, como los que amenazan la integridad fsica
del sujeto o de sus objetos. He explorado la relacin entre
esta dinmica y el sndrome del narcisismo maligno en
una obra anterior (1984). En este sentido es pertinente
la descripcin que ha realizado Fairbairn (1954, pgs. 3-
27) del repliegue defensivo respecto de las relaciones obje-
tales en algunos pacientes con patologa severa, y la sus-
titucin de esas relaciones por una acentuacin regresiva
de los impulsos sexuales perversos.
El nfasis de Chasseguet-Smirgel en las consecuencias
patolgicas de la agresin temprana severa para el pro-
ceso de la separacin-individuacin respecto de la madre,
en particular para las vicisitudes de la identificacin de
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la nia con las funciones femeninas y de la tolerancia del
varn a la rivalidad edpica con el padre, concuerda con
las ideas de los psicoanalistas norteamericanos que han
subrayado la importancia de la separacin-individuacin
en la gnesis de la perversin. Stoller (1986) describi el
miedo a la feminidad en los hombres, una expresin de
la angustia masculina por temor a la prdida de su iden-
tidad sexual, como algo derivado de la identificacin pri-
maria con la madre, que debe anularse para desarrollar
una identidad masculina. Person y Ovesey (1974a, 1974b,
1974c, 1978, 1984) hacen hincapi en los conflictos de la
separacin-individuacin y en las perturbaciones que ellos
provocan en la formacin de la identidad, como rasgos
dinmicos comunes de los varones transexuales, transves-
tistas y homosexuales que usan ropa de mujer.
Blum (1988) seala la importancia de la fantasa
inconsciente compartida en la dada madre-infante como
factor etiolgico en los trastornos de la identidad genrica
de origen preedpico.
Ya antes he llegado a la conclusin de que en la prc-
tica clnica no encontramos la misma dinmica subyacen-
te para todos los casos de perversin. Por el contrario, el
estudio cuidadoso de un amplio espectro de psicopatolo-
gas perversas indica la existencia de diferencias radicales
en las precondiciones dinmicas y estructurales de la con-
ducta perversa. Ms especficamente, el estudio de la per-
versin en los hombres (captulo 17) y de los sndromes
clnicos del masoquismo (captulo 3) me llev a concluir
que las fantasas, actividades y capacidades perversas
polimorfas son una parte esencial de la sexualidad huma-
na en todos los niveles de la patologa y la normalidad.
La consolidacin de una perversin especfica como pre-
condicin obligatoria para la gratificacin sexual, en detri-
mento de la libertad y la flexibilidad comunes de la gra-
tificacin sexual en una relacin estable con un objeto
423
heterosexual amado, puede indicar una patologa grave,
moderada o slo leve, segn sea el nivel predominante de
la organizacin yoica y de las relaciones objetales del
paciente.
Las perversiones sexuales especficas en el contexto
de la organizacin lmite de la personalidad tienen un pro-
nstico ms reservado y son ms difciles de tratar que
las perversiones sexuales en el contexto de la organizacin
neurtica de la personalidad. El pronstico es an ms
desfavorable para los pacientes con organizacin lmite de
la personalidad y consolidacin de una estructura narci-
sista de la personalidad, sobre todo en los casos de nar-
cisismo maligno. De modo que el tipo y la severidad de la
patologa caracterolgica del paciente son codeterminan-
tes fundamentales de la estructura, la dinmica y el pro-
nstico de la perversin.
Otra dimensin esencial que, segn mi experiencia,
codetermina la estructura y el pronstico de la perversin,
es el nivel evolutivo y la integracin de las funciones del
supery. La agresin en forma de actividad criminal del
psicpata, y la violencia sdica en el narcisismo maligno,
se caracterizan por la ausencia de un supery integrado.
En contraste, la relacin entre la perversin y la patologa
del supery en una organizacin neurtica de la persona-
lidad tiene el efecto paradjico de consolidar la perversin
(debido a las prohibiciones inconscientes contra la sexua-
lidad genital, que representa incesto y suscita angustia
de castracin) pero tambin de proteger al paciente contra
la expresin incontrolada de la agresin y el consiguiente
deterioro de las relaciones objetales. Un supery integrado
aunque excesivamente severo garantiza los "lmites del
jugueteo" en el guin perverso, lo que tiene implicaciones
positivas para la terapia y el pronstico. La importancia
del tipo y el grado de patologa del supery para el pro-
nstico y las indicaciones teraputicas en el caso de la per-
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'.(
versin tambin hacen eco al nfasis de Rangell (1974) en
la centralidad general de las distorsiones del supery en
la psicopatologa contempornea.
Finalmente, las vicisitudes de la agresin en las per-
versiones a mi juicio aparecen tambin como un compo-
nente esencial de toda sexualidad, y la relacin entre la
agresin y el erotismo parece ser un factor psicodinmico
bsico en todo el espectro de la psicopatologa perversa,
desde la neurosis hasta la psicosis.
En las pginas que siguen, subrayo las siguientes
ideas:
l. En contraste con la idea tradicional de que los ras-
gos perversos polimorfos slo desempean un papel en el
juego sexual preliminar, yo los considero un componente
crucial de la sexualidad normal.
2. Las perversiones organizadas en un nivel neurtico
de organizacin de la personalidad, efectivamente, presen-
tan, en ambos sexos, la psicodinmica propuesta por
Freud. A todos los fines prcticos, estos casos siguen el
curso del tratamiento psicoanaltico tpico para otros tipos
de enfermedad neurtica, entre ellos la patologa neur-
tica del carcter, y ya no se deben considerar particular-
mente graves.
3. Los casos de perversin estable y organizacin lmi-
te de la personalidad, en cambio, presentan tpicamente
.. 1 la dinmica descrita por las escuelas inglesa y francesa,
con centralidad de diferentes aspectos de estas constela-
ciones dinmicas que varan de individuo a individuo. En
general, en ellas se encuentra la misma condensacin de
conflictos edpicos y preedpicos, con el predominio de la
agresin preedpica, de la organizacin lmite de la per-
sonalidad. Debo subrayar que esta condensacin incluye
una primitivizacin regresiva de los conflictos edpicos y
un predominio abrumador de los impulsos agresivos sobre
los libidinales; es clnicamente muy distinta de la regre-
425
sin ms diferenciada y defensiva a etapas preedpicas del
desarrollo en los pacientes con organizacin neurtica de
la personalidad. A mi juicio, an no se ha encontrado res-
puesta al interrogante fundamental de por qu algunos
pacientes con esta dinmica desarrollan una perversin,
y otros no.
4. Las perversiones sexuales en el contexto de una
estructura narcisista de la personalidad, particularmente
en los casos de narcisismo maligno, presentan la psicodi-
nmica bosquejada por Chasseguet-Smirgel. De hecho, el
pleno despliegue de un "universo anal" regresivo se super-
pone mucho con el sndrome del narcisismo maligno y una
perversin organizada. Incluso despliegan esta psicodin-
mica los pacientes con narcisismo maligno y tendencias
perversas mltiples.
5. Los pacientes con inhibicin total de todas las fan-
tasas e impulsos perversos polimorfos, no derivada de
la represin sino de la falta de activacin del erotismo
temprano (es decir, algunos pacientes lmite extremada-
mente inhibidos pero no histricos), tienen el pronstico
menos favorable para el tratamiento de su sexualidad
patolgica. Tienden a presentar resistencias casi insupe-
rables al psicoanlisis y, de hecho, a todos los tratamien-
tos psicoteraputicos que intentan resolver sus inhibicio-
nes sexuales.
6. La posicin especial de la homosexualidad con res-
pecto a las perversiones surge como un importante desa-
rrollo nuevo del pensamiento psicoanaltico. Parece estar
llegndose al consenso de que no existe slo una homo-
sexualidad, sino todo un espectro de psicopatologa homo-
sexual, paralelo al de otras perversiones (McDougall,
1986). En el extremo ms sano de ese espectro, la homo-
sexualidad se presenta con capacidad para la integracin
de los impulsos genitales y tiernos en la misma relacin
objetal, y no tiene las caractersticas de exclusividad y
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rigidez tpicas de otras perversiones. Asimismo, en teora,
los impulsos homosexuales tambin deben formar parte
de la pauta disponible de fantasas y conductas perversas
de la sexualidad normal. De hecho, la continuidad entre
tales tendencias homosexuales en la organizacin neur-
tica de la personalidad, y en pacientes que no presentan
una patologa caracterolgica significativa, parece ser vli-
da para las mujeres, pero no para los hombres. Muchas
mujeres "normales", en circunstancias sociales facilitado-
ras, pueden experimentar impulsos y conductas homose-
xuales que desencadenaran un pnico homosexual en los
hombres no homosexuales. Los varones abiertamente
bisexuales tienen por lo comn una patologa caractero-
lgica ms severa que muchas mujeres abiertamente bise-
xuales. La explicacin de esta diferencia podra residir,
segn lo ha sugerido Stoller (1975), e