tica

Clnica
Sandra Choqueneira Flores
UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA
Curso: Biotica
2014 - I I
La tica clnica se considera una
subespecialidad de la biotica, y se refiere a la
toma de decisiones en el da a da de aquellos
que atienden al paciente.
TICA CLNICA
Definicin
Acto mdico
Dimensin
tcnica
Dimensin
tica
(calidad de la
obra)
(calidad del
que obra)
Formacin
Conocimiento y
habilidades
Eficacia y
eficiencia
Utilidad
Seguridad
Rapidez
Facilidad de
aplicacin y costos
tecnologa
gama de
intervencin
Decidimos hacer
de todo
Cual e el fin de
nuestro acto?
TICA CLNICA
Acto mdico
Qu
criterios??
ELEMENTOS
DETERMINANTES
TICA CLNICA
Acto moral
ACTO FSICO
INTENCIN
Acto de
caridad Pago
deuda
Soborno
Qu ests haciendo?
MOTIVACIN
Quedar bien con
personas
Sentirme
bueno
Lavar dinero
Genuina
compasin
Por qu lo haces?
C
A
L
I
F
I
C
A
C
I

N
CIRCUNSTANCIAS
Cmo lo haces?
cuidadoso tirndolo burlndose
2. FIN
1. OBJETO
3. CIRCUNSTANCIAS
TICA CLNICA
Dilemas o conflictos
control de natalidad
tratamientos de infertilidad
embarazo y aborto
tratamientos perinatales
prematuridad
malformaciones congnitas
enfermos crticos de dudosa recuperabilidad
pacientes terminales
cuidados paliativos
los problemas del adulto mayor
que se relacionan con el fin de la vida
la bsqueda de una muerte digna
opciones de eutanasia o suicidio asistido
trasplante de rganos
El ejercicio de la medicina contempornea
plantea dilemas ticos
TICA CLNICA
Dilema tico
la toma de decisiones en
menores de edad
la confidencialidad
el respeto a la autonoma
el deber de no
abandonar
al paciente
TICA CLNICA
Problema tico- clnico
Duda tcnica
Duda tica
Cargas fsicas,
psicolgicas,
espirituales o
econmicas son
proporcionado a
resultados
esperados?
paciente tiene la
capacidad de
participar en la
toma de
decisiones?
Cules y cuntos son ?
puedan ser aceptados
por todos?
son relativos a las
distintas culturas,
lugares y momentos
histricos?
Admiten un anlisis racional o
caen ms bien en el campo de lo
emocional y netamente subjetivo?
Un enfermo de 90 aos, con dao
psico-orgnico y mala calidad de vida
previa, que es llevado a un servicio de
urgencia por apremio respiratorio.
Confirmado el diagnstico de una
neumona aspirativa con insuficiencia
ventilatoria, la indicacin mdica
debera ser ingreso a cuidado
intensivo y conexin a ventilacin
mecnica.
TICA CLNICA
Caso tico- clnico
Sin embargo en este caso
particular dicha decisin,
para ser ticamente
correcta, no puede
restringirse a criterios
biolgicos sin considerar y
ponderar calidad de vida,
posibles expresiones de
voluntad previa del
paciente, creencias y
expectativas familiares,
contexto econmico-social y
las alternativas de cuidado
factibles.
Lo anterior no es posible de forma meramente intuitiva.
El clsico ojo clnico es insuficiente como fundamento,
la conducta ticamente ms correcta no basta con el llamado olfato moral que es
la primera impresin basada en experiencias y criterios personales.
Tanto el ojo clnico como el olfato moral pueden ser buenos puntos de partida pero
exigen ser seguidos de una forma sistemtica de anlisis.
TICA CLNICA
Caso tico- clnico
La toma de decisiones en medicina exige
mtodo y fundamentos para ser
correctos, tanto en lo biolgico como en lo
tico. Son competencias necesarias para todo
profesional de la salud y no slo para
miembros de comits o consultores.
TICA CLNICA
Mtodo de la biotica
en la toma de decisiones
Mtodo es el camino para llegar a la
decisin ms aceptable ticamente.
Debe tener buena fundamentacin.
Un mismo objetivo: articular la dimensin
tcnica del acto mdico (los hechos) con
dimensin tica (los valores).
Diversos modelos de anlisis basados en
diferentes fundamentaciones
TICA CLNICA
Mtodo de la biotica
Enfoque
principialista
tica de la
virtud
Procedimiento
casustico
Mtodo
deliberativo
Se basa en el conocimiento de
unos principios ticos
universales (autonoma,
beneficencia, justicia y no
maleficencia). Beauchamp y
Childress. 1979
Se preocupa menos de principios
absolutos y ms de la persona
responsable de tomar decisiones,
priorizando las cualidades y el buen
carcter del profesional. Mc Intyre,
Pellegrino,Thomasma y Drane. 70`s
Analiza casos individuales en
circunstancias concretas, sin recurrir
a teoras ticas universales y con
pretensiones de valor absoluto,
fijndose en anlisis y resoluciones
de casos similares ya conocidos.
Jonsen y Toulmin. 1982
La ponderacin y anlisis reflexivo
de todos los factores que
intervienen en una situacin, con
el fin de buscar una decisin
ptima a travs de la
deliberacin. Diego Gracia.
TICA CLNICA
Principios bsicos
PRINCIPIOS DE
BENEFICIENCIA
PRINCIPIO DE
AUTONOMIA
PRINCIPIO DE
JUSTICIA
PRICIPIOS DE NO
MALEFICIENCIA
ENFOQUE
PRINCIPIALISMO
Yo soy yo y mi circunstancia. Y si
no la salvo a ella, no me salvo yo.
La medicina : la ciencia de la
incertidumbre y el arte de la
probabilidad
William Osler
Ortega y Gasset
Se aspira que los juicios
morales sean razonables,
entendiendo por
razonabilidad, la ponderacin
cuidadosa de los principales
factores intervinientes a fin
de disminuir en lo posible la
incertidumbre.
A este proceso de
ponderacin razonable se le
conoce ya desde la poca
de Aristteles como
deliberacin. Y a la decisin
razonable tomada tras
prolongada deliberacin se
la llam prudente
Toda la teora de la deliberacin, la
prudencia, el trmino medio, el
razonamiento probable, la toma de
decisiones en situacin de
incertidumbre, etc., se aplica por igual
a la clnica y a la tica.
TICA CLNICA
Mtodo deliberativo
Prof. Diego Gracia
La deliberacin tica es as una forma difcil y compleja de razonamiento, que
evita los juicios a priori o emocionales e implica ponderar debidamente los
principios, valores y conflictos de valor, as como las circunstancias y
consecuencias de las decisiones.
DELIBERACIN
DILEMAS
TICA CLNICA
Mtodo deliberativo
DELIBERACIN
-Capacidad de escucha y empata.
-Control de las propias emociones.
-Capacidad de argumentar.
-Tolerancia.
-Respeto a las opiniones de los
otros.
-Capacidad de cooperacin.
-Humildad intelectual.
TICA CLNICA
Aptitudes
fundamentales
Se delibera bsicamente en el nivel de los hechos y en el de los valores, despus
de lo cual viene el nivel de los deberes.
DELIBERACIN
TICO-CLNICA
Carcter reflexivo
Carcter analtico
Madurez psicolgica
Entereza y espritu
Control de las
emociones
Concepcin global de los
problemas
OLFATO MORAL
OJO CLNICO
Automatismo
Acto reflejo
Inseguridad
Miedo a deliberar
Angustia y carcter
pulsional
Reduccin de los
problemas a dilemas
TICA CLNICA
Mtodo deliberativo
PRINCIPIOS MORALES
CONSECUENCIAS PREVISIBLES
ANLISIS EN 2 FASES
TICA CLNICA
Mtodo deliberativo
FASES O
MOMENTOS
OBJETIVO: Contrastar el curso de la
accin con los principios morales
FASE 1
ANLISIS DE LOS
PRINCIPIOS
INVOLUCRADOS
EN CADA CASO
IDENTIFICACIN DE
LOS CONFLICTOS
ENTRE VALORES O
PRINCIPIOS
TICA CLNICA
Mtodo deliberativo
FASES O
MOMENTOS
ANLISIS DE LOS PRINCIPIOS
INVOLUCRADOS EN CADA CASO E
IDENTIFICACIN DE CONFLICTOS
PRINCIPIO DE AUTONOMA
PRINCIPIO DE BENEFICIENCIA
PRINCIPIO DE NO MALEFICIENCIA
PRINCIPIO DE JUSTICIA
tica de
Mximos
tica de
Mnimos
TICA CLNICA
Mtodo deliberativo
FASES O
MOMENTOS
OBJETIVO: Evaluacin de las
consecuencias previsibles
FASE 2
EVALUACIN DE
CIRCUNSTANCIAS Y
CONSECUENCIAS
PREVISIBLES
EXMEN DE SI
PUEDE HACERSE UNA
EXCEPCIN A LA
NORMA O PRINCIPIO
TICA CLNICA
Mtodo deliberativo
FASES O
MOMENTOS
EVALUACIN DE
CIRCUNSTANCIAS Y
CONSECUENCIAS
EXAMEN SOBRE
POSIBLES
EXCEPCIONES
AGRAVANTES
ATENUANTES
Aplicar una norma atenta
contra la dignidad
Legislacin?
EXIMIENTES
Cumplir un principio es incompatible con el
respeto a los humanos
TICA CLNICA
Mtodo deliberativo
FASES O
MOMENTOS
TICA CLNICA
Mtodo de anlisis
2. Identificacin
de los problema
ticos-clnicos.
3.Eleccin del
problema tico objeto
de anlisis.
4. Identificacin de
los valores que
entran en conflicto
en ese problema.
5. Identificacin de
los cursos
extremos de
accin.
6. Bsqueda de
los cursos
intermedios
7. Eleccin del
curso o cursos
ptimos de accin.
8. Pruebas de
consistencia de
los cursos
elegidos
9. Toma de
decisin.
1. Presentacin
del caso por la
persona
responsable de
tomar la decisin
Prueba de la publicidad
Qu pasara si se
hiciera pblica la
decisin?
Prueba de la legalidad
El curso de accin que
hay que tomar tiene
algn problema
legal?
Prueba de la
temporalidad
Con el paso del tiempo
tomaramos la
misma decisin?
Prueba de universalidad
Sera aceptado por
todos los afectados?
DELIBERACION
SOBRE LOS
HECHOS
DELIBERACION
SOBRE LOS
VALORES
DELIBERACION
SOBRE LOS
DEBERES
PRUEBAS DE
CONSISTENCIA
TICA CLNICA
Comit de tica
Grupos creados institucionalmente
para orientar conflictos ticos.
Funciones consultiva
Funcin educativa
Funcin normativa
Funciones de anlisis
tico de los proyectos
de investigacin
Varn de 88 aos
Diagnosticado de I. Renal Crnica
en fase terminal, en programa de
hemodilisis (hace 11 aos).
Antecedentes: varios ACVs.
Enfermedad actual.- hace meses
deterioro de su estado
cognoscitivo, diagnosticndose
de DEMENCIA SENIL AVANZADA,
precisando de ayuda para la
realizacin de las tareas ms
elementales. Es incapaz de
comunicarse.
Alimentacin por SNG (3 aos)
cuadros de agitacin psicomotriz frecuentes
ms en dilisis, lo que ocasiona que se tenga
que suspender la misma.
Ultimos meses, agitacin al salir de su
domicilio para ser trasladado al Centro de
Hemodilisis. (suspendido)
Segn la familia en su domicilio el paciente
est tranquilo y se deja manejar bien.
Ante la situacin descrita el equipo mdico
cree que debe de suspenderse el tratamiento
y plantea a la familia la posibilidad,
negndose sta a la misma. La interlocutora
es esencialmente una hija que es Auxiliar de
enfermera.
TICA CLNICA
Caso Clnico
Paciente senil con mal pronstico vital
Mala calidad de vida biolgica ( incapacidad para comunicarse, prdida
de la capacidad cognoscitiva, prdida de autonoma para funciones
elementales etc.)
Diagnstico y tratamiento correctos sin otra alternativa teraputica
El equipo mdico plantea la terminacin del tratamiento dialtico
alegando que es ms perjudicial que beneficioso y que conlleva un alto
coste econmico y priva del acceso al mismo a otros pacientes que estn
en espera de plazas libres.
La familia se niega a la posibilidad mencionada, alegando que a otros
pacientes en situaciones similares se les continua tratando en distintas
dependencias del Hospital
VALORACIN DE LOS
HECHOS
TICA CLNICA
Caso Clnico
TICA CLNICA
Caso Clnico
DELIBERACIN SOBRE
LOS HECHOS
Se trata desde el punto de vista cientfico de un
paciente en fase terminal de su enfermedad, no
siendo planteable por su avanzada edad y la
situacin clnica de deterioro, junto a la mala calidad
biolgica de vida, otras alternativas teraputicas
(transplante) distintas a la hemodilisis.
En caso de no adoptar ninguna medida de
depuracin extrarrenal fallecera.
Por tanto desde el punto de vista estrictamente
tcnico no existen dudas acerca del diagnstico,
pronstico tratamiento.
TICA CLNICA
Caso Clnico
DELIBERACIN SOBRE
VALORES
Problemas ticos.
1) Beneficencia:
Difcil discernir si la continuidad de la
hemodilisis es beneficiente no.
Respecto al valor calidad de vida no lo
sera pero s respecto al valor vida.
2) Autonoma:
No sabemos si el paciente haba
previamente manifestado algn tipo
de voluntad. Capacidad decisoria
nula, considerar la toma en
consideracin de un 3, que en este
caso sera la familia y particularmente
la hija. Inicialmente insisten en
continuar con hemodilisis.
3) No Maleficencia: La relacin
riesgo beneficio es dudoso que sea
hacia este ltimo y adems la seccin
de hemodilisis comporta un dao
fsico y psquico al paciente que este
parece no desear segn sus
reacciones.
4.- Justicia Social:
alto coste del tratamiento y el escaso
beneficio en trminos de calidad biolgica
de vida, habra que pensar en la
posibilidad de que haya pacientes que
pudieran beneficiarse ms de la
hemodilisis y que en el momento actual
no tengan acceso a la misma por no existir
plazas disponibles lo que ira en contra del
principio de igualdad de oportunidades de
John Rawls.
TICA CLNICA
Caso Clnico
TOMA DE DECISIONES
No hacer la
hemodilisis
Hacer la
hemodilisis
Depuracin
extrarrenal
domiciliaria
Paciente al parecer est tranquilo en
su domicilio, es dcil y se deja
manejar sin problemas
CURSO
INTERMEDIO
CURSOS
EXTREMOS
CURSOS
EXTREMOS
CONCLUSIONES
LA DELIBERACIN MORAL AYUDA A RESOLVER MUCHOS
CONFLICTOS O AL MENOS A CLARIFICAR SITUACIONES COMPLEJAS
EL OBJETO DEL PROCESO NO ES TOMAR DECISIONES SINO QUE TIENE
UN CARCTER CONSULTIVO. LA TOMA FINAL DE DECISIONES DEBE
HACERLA LA PERSONA IMPLICADA O SU REPRESENTANTE LEGAL
CORRESPONDIENTE.
TICA CLNICA
Conclusiones
LA DELIBERACIN PUEDE SER INDIVIDUAL O COLECTIVA. IGUAL
QUE EN LA CLNICA, LAS DELIBERACIONES COLECTIVAS SE
RESERVAN PARA LOS CASOS MS COMPLEJOS EN LOS QUE SE
CONSIDERA QUE LA TOMA DE DECISIONES DEBE HACERSE DE
FORMA CONJUNTA.
LA DELIBERACIN TICO-CLNICA CONSTITUYE EL NCLEO DE LA
ACTIVIDAD CLNICA
1. Encyclopedia of Bioethics (Edicin revisada 1995) CD-Rom.
Editor:Warren Thomas Reich. MacMillan Library Reference. USA.
2. Gracia D. Fundamentos de Biotica. 1 ed. Madrid. Eudema, 1989.
3. Gracia D. La relacin clnica. Rev Clin Esp 1992, 191(2).
4. Aristteles. tica Nicomquea. Trad. Julio Palli Bonet. Editorial Gredos,
1995
5. MacIntyre A. After Virtue: A study in moral theory. 2 ed. Notre Dame
Ind. University Notre Dame Press. 1984.
6.Kant I. Fundamentacin de la metafsica de las costumbres: filosofa
moral. Trad. Manuel Garca Morente. Madrid: Real Sociedad Matritense
de Amigos del Pas,D.L. 1992.
TICA CLNICA
Bibliografa