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1 Edio

Revisada e Ampliada
PROTOCOLOS DE URGNCIA E EMERGNCIA DA
SECRETARIA DE SADE DO DISTRITO FEDERAL
BRASLIA-DF
2006
SES - SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL
2006. Secretaria de Estado de Sade do Distrito.
permitida a reproduo parcial ou total desde que citada a fonte.
Tiragem: 1. Ed. Revisada e ampliada 1.000 exemplares.
Produo, distribuio e informaes:
Secretaria de Estado de Sade do Distrito
Subsecretaria de Ateno Sade
Diretoria de Promoo e Assistncia Sade
S I A trecho I, lote 1730, bloco A/B trreo, sala 31
CEP 71200-010
Telefones - 61- 3403-2322;
Fax 3403-2472
Endereo Eletrnico www.saude.df.gov.br
Coordenadora da Comisso de Reviso e Disposio dos Protocolos Clnicos da SES/DF - Cristina Lcia Rocha
Cubas Rolim; Mdica Neonatologista da SES/DF;
Reviso da 1 edio - Osmar Willian Vieira e colaboradores
Paginao e Diagramao: J lio Csar Trindade - Ncleo de Apoio Tecnolgio e Informtica - NATIN/HRAN/SES/DF
Capa: Ada Suene Pereira. Assessoria de Comunicao - ASCOM/SES/DF
Impresso no Brasil / printed in Brazil
Catalogao na fonte Grfica da SES/DF
Ficha Catalogrfica
Brasil. Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal.
Protocolos de Urgncia e Emergncia da SES/DF. 1. Ed. Revisada e ampliada Braslia: Secretaria de Estado
de Sade do Distrito Federal, 2006.
285 p.: il.
ISBN - 85-89439-39-9
1. Servio Hospitalar de Emergncia. 2. Protocolos de urgncia e emergncia. I. Brasil. Secretaria de Estado de
Sade do Distrito Federal
Grfica da SES/DF
SIA trecho I, SGAPS lote 06, bloco A/B trreo, sala 31.
CEP 71215-000
Telefone - 61- 33632231;
GOVERNADORA DO DISTRITO FEDERAL
Maria de Lourdes Abadia
SECRETRIO DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL
Dr. Jos Geraldo Maciel
SECRETRIO ADJ UNTO DE SADE
Dr. Jos Rubens Iglesias
SUBSECRETRIO DE ATENO SADE
Dr. Evandro Oliveira da Silva
SUBSECRETRIO DE PLANEJ AMENTO DE POLTICAS DE SADE
Dr Jos Rubens Iglesias
SUBSECRETRIO DE APOIO OPERACIONAL
Dr. Jos Maria Freire
SUBSECRETRIO DE VIGILNCIA SADE
Dr. Jos Eduardo Pinheiro Guerra
DIRETOR DE PROMOO E ASSISTNCIA SADE
Dr. Jos Ribamar Ribeiro Malheiros
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SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
1 - COLABORADORES
PARTICIPARAM DA ELABORAO DESTA OBRA
COMISSO DE REVISO E DISPOSIO DE PROTOCOLOS CLNICOS (CRDPC) DA SES/DF
Cristina Lcia Rocha Cubas Rolim Mdica Neonatologista, Coordenadora da CRDPC;
Agnaldo Antonio Abdala Mdico, Membro titular e Chefe da UTI Peditrica do HRT;
Erivaldo Fernandes Lira Mdico, Membro titular e Coordenador de Colo-proctologia;
Gleim Dias de Souza Mdico, Membro suplente e Coordenador de Radiologia;
J os Henrique L. Arajo - Mdico, Membro suplente e Coordenador de Anestesiologia;
Luciano Rocha Mdico, Membro titular e Chefe da Unidade de Clnicas Mdicas do HRT;
Marcos Belarmino da Silva Mdico cirurgio do HRT, Membro suplente;
Mauro Birche de Carvalho Mdico, Membro titular e Coordenador de Gastroenterologia;
Osmar Willian Vieira Mdico, Membro titular e Coordenador de Clnica Mdica;
Paulo Guilerme Carmo da Rocha -Membro suplente e Chefe da Unidade de Cardiologia do HRAN;
Sergio Miyazaki Mdico cirurgio do HRG, Membro titular;
Srgio Tamura Mdico, Membro titular e Coordenador de Cirurgia Geral;
Weldson Muniz Pereira Mdico Ortopedista do HRC, Membro suplente.
COORDENADORES DE ESPECIALIDADES E CHEFES DE NCLEO DA SES/DF
Antonio Leito T. Arajo - Patologia Clnica;
Avelar de Holanda Barbosa - Ginecologia Obstetrcia;
Carlos Andr dos S. Lins - Emergncia;
Carlos Silvrio de Almeida Neurocirurgia;
Didimo Carvalho Torres Urologia;
Divaldo Dias Manano Mdico Homeopata Chefe do Ncleo de Medicina Natural e Teraputicas de Integrao
NUMENATI;
Gabriel ngelo Barros - MedicinaFsica e Reabilitao;
Gilmar Alves de Freitas Otorrinolaringologia;
Hermano Alves de Arajo Cirurgia Vascular;
J os Eustquio Carvalho Cardiologia;
M Marta Brana Braga Unidades de Terapia Intensiva- Adulta;
Maria Clara M. do Vale Pediatria;
Maria Katalinne Alves Costa Fisioterapia e Terapia Ocupacional;
Mario Srgio S. Almeida Endocrinologia;
Mario Soares Ferreira Reumatologia;
Marly da Rocha Otero - Alergia/Imunologia;
Marta de Ftima R.C.Guidacci - Programa de Atendimento ao Paciente Asmtico;
Mrcia Maria Fernandes Lira - Unidades de Terapia Intensiva- Peditrica;
Paulo Csar da F. e Silva Cirurgia Plstica;
Paulo Henrique Ramos Feitosa Pneumologia;
Paulo Lobo J unior Ortopedia;
Ricardo Castanheira de Carvalho Oftalmologia;
Rosaly Rolli Costa Reproduo Humana;
Sandra Lcia Andrade de Caldas Lins Neonatologia;
Sandra Lcia Branco Mendes Coutinho - Anatomia Patolgica;
Sidney de Paula Silveira - Chefe da Unidade de Oftalmologia do HRT
Simone Karst Passos Soares Dermatologia.
OUTROS COLABORADORES
Adelson Guimares da Costa Enfermeiro da DIVEP;
Ailton Domcio da Silva Enfermeiro Chefe do Ncleo de Controle de Endemias/DIVEP;
Andrea Amoras Magalhes Mdica Toxicologista Coordenadora do Centro De Informao e Assistncia Toxico-
lgica do DF CIAT;
Antonio Geraldo da Silva Mdico Psiquiatra;
Ary Slvio Fernandes dos Santos - Mdico Chefe da Unidade de Neonatologia do HRG;
Cludia Castro Bernardes Magalhes Odontloga Gerente do Centro Estadual de Referencia em Sade do
Trabalhador do DF CEREST/DISAT;
Columbano J unqueira Neto Mdico Chefe da Gastroenterologia do Hospital de Base do DF;
Cristiane Alves Costa Mdica do Instituto Mdico Legal;
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Disney Antezana Mdica Diretora Diretoria de Vigilncia Epidemiolgica DIVEP/SVS;
Edna Maria Marques de Oliveira Mdica Cardiologista do HBDF
Eliziane Brando Leite Mdica Endocrinologista Gerente da Gerncia de Recursos Mdicos Assistenciais
Fbia Correia Sampaio Mdica Acupunturista da SES/DF;
Flvia Batistuta - Mdica Psiquiatra da Coordenadoria De Sade Mental
Georgeana e Silva Mazo Psicloga;
J os Flvio Bezerra Mdico, Diretor do Instituto Mdico Legal do Distrito Federal;
J os Ribamar Malheiros Mdico Ginecologista Diretor da Diretoria de Promoo e Assistncia Sade;
Mrcio Veloso Mdico da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital do Parano;
Maria ngela da Silva Mdica Homeopata do NUMENATI;
Maria Aparecida Penso Psicloga;
Nbia Vanessa dos Anjos Oftalmologista do HRT
Rita de Cssia Werneck Ejima Mdica Chefe da Unidade de Neonatologia do HRT;
Roseane P. de Deus Mdica Dermatologista SES/DF
Sandra Magnlia Oliveira Mdica do CIAT;
Sandra Maria Felipe Coelho Cortez Enfermeira da DIVEP;
Wajiha Nasser Ximenes Mdica Neurologista do HBDF
Zali Neves da Rocha Mdica, Gerente de Cuidados Paliativos;
2 - COMPOSIO DA COMISSO DE REVISO E DISPOSIO DE PROTOCOLOS CLNICOS DA SES/DF
Cristina Lcia Rocha Cubas Rolim Mdica, Coordenadora;
Agnaldo Antonio Abdala Mdico, Membro titular;
Edenildo Borges Tenrio Mdico, Membro titular;
Erivaldo Fernandes Lira Mdico, Membro titular;
Luciano Rocha Mdico, Membro titular;
Osmar Willian Vieira Mdico, Membro titular;
Sergio Miyazaki Mdico, Membro titular;
Srgio Tamura Mdico, Membro titular;
Gleim Dias de Souza Mdico, Membro suplente;
Hlio Buson Filho Mdico, Membro suplente;
J os Henrique L. Arajo - Mdico, Membro suplente;
Marcos Belarmino da Silva Mdico, Membro suplente;
Mauro Birche de Carvalho Mdico, Membro titular;
Paulo Guilerme Carmo da Rocha Mdico, Membro suplente;
Weldson Muniz Pereira Mdico, Membro suplente;
Maria Helosa Elias Guerra, Agente Administrativo Secretria.
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SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
APRESENTAO
Esta publicao se destina aos profissionais da rea de sade, em especial queles que trabalham
na rea de urgncia e emergncia, ambulatorial e internao na Secretaria de Sade do Distrito Federal. Esses
protocolos so guias de orientao sucinta para auxiliar na prtica diria e foram construdos a partir da colaborao
principal dos Coordenadores das reas tcnicas do Ncleo de Medicina Integrada, da Diretoria de Promoo e
Assistncia Sade e outros colaboradores de vrias especialidades.
Outra fonte amplamente consultada foi a obra publicada pelo Ministrio da Sade Protocolos da
Unidade de Emergncia que serviu de modelo. Contudo, procuramos com os atuais protocolos refletir problemas
vividos pela SES/DF e, alm de tratar de situaes mais prevalentes, abordamos temas do dia-a-dia como a violncia
contra a criana, a mulher e o idoso, bem como as responsabilidades referentes Declarao de bito em diversas
circunstncias. Alm disso, disponibilizamos o material em consulta pblica para que pudesse ser uma construo
coletiva, ampla e democrtica, imbuda do esprito que vrias cabeas pensam melhor.
Sabe-se da necessidade da padronizao de condutas, idealmente respaldadas em evidncias
cientficas, e, para isto, preciso um envolvimento de todos os atores, desde os servidores das Unidades de Sade
at o Gestor maior. Cabe ao sistema pblico de sade propiciar os recursos e meios para o exerccio de boas
prticas em sade. Assim, importante que cada elo desta cadeia cumpra sua parte da melhor forma.
Portanto, no basta apenas a publicao deste livro, mas aes continuadas para implementao
e melhoria destas tecnologias bem como a participao efetiva desses atores para revises e mudanas de
posturas. preciso que a SES/DF faa de forma consistente e peridica a discusso do papel da avaliao de
tecnologias, e da anlise custo-efetividade em particular, no planejamento e gerncia da difuso e incorporao
de tecnologias de sade.
A institucionalizao desta obra na SES/DF torna responsveis solidrios por sua prtica todos
os gestores, sejam Diretores, Gerentes ou Chefes de Ncleos e Unidades, assim como os servidores, que
passam a t-la como norma tcnica. Esperamos que uma poltica de implantao e implementao de protocolos
represente um marco de extrema relevncia na histria da SES/DF, tendo em vista a ampliao e melhora do
atendimento populao.
Temos a certeza que lanamos boa semente em solo frtil. A DIPAS estar aberta ao recebimento
de sugestes de novos temas, aperfeioamento dos agora apresentados, com vistas a futuras edies. Este
material ficar disponvel no site da instituio www.saude.df.gov.br - com a finalidade de ser difundido e
aperfeioado, pois as sugestes de novos temas e modificaes dos atuais protocolos podero ser encaminhadas
ao responsveis para a tomada das devidas providncias. Agradecemos o esforo de todos aqueles que se
empenharam na elaborao dos protocolos.
Dr. JOS RIBAMAR RIBEIRO MALHEIROS
Diretoria de Promoo e Assistncia Sade
Diretor
Dr. CRISTINA LCIA R. C. ROLIM
Comisso de Reviso e Disposio
de Protocolos Clnicos
Coordenadora
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SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
PREFCIO
A Secretaria de Estado de Sade do D.F, responsvel pela assistncia sade da
populao do Distrito Federal, tem buscado modernizar-se nos seus mltiplos aspectos, seja
pela aquisio de novos equipamentos, reformas fsicas, contratao de pessoal e cursos de
capacitao, seja pela incorporao de novas tecnologias.
Uma questo fundamental a normatizao ampla e a padronizao de condutas e
procedimentos. Numa instituio to grande e bem hierarquizada que presta atendimento, des-
de o bsico at o de alta complexidade, indispensvel falar-se a mesma linguagem em todas
as suas Unidades: da mais distante localizada na periferia at o Hospital de Base.
Por isto, criei a Comisso Especial de Reviso e Disposio dos Protocolos Clnicos
da SES-DF que, com os coordenadores de especialidades e vrios colaboradores, elaborou os
Protocolos de Atendimento de Urgncias e Emergncias e vrios protocolos ambulatoriais que
agora publicamos.
Em razo do impacto causado pelo crescente nmero de acidentes, da violncia ur-
bana e da atual prtica de assistncia aos usurios da SES-DF, deu-se relevncia rea de
Urgncia e Emergncia onde o raciocnio rpido e a tomada de deciso acertada e imediata
fazem a diferena na qualidade do atendimento e nos seus resultados. Procurou-se abordar os
temas mais freqentes e de forma objetiva para facilitar consultas rpidas e esclarecedoras.
No um trabalho final, mas sim uma edio pioneira que dever ser revista e enri-
quecida periodicamente com a ampla participao de profissionais da sade, buscando-se sua
atualizao at a elaborao de protocolos e condutas baseados em evidncias cientficas bem
como sua implantao em toda a nossa rede de atendimento.
Com esta publicao, queremos oferecer aos profissionais de sade da SES-DF
uma preciosa ferramenta de trabalho, cuja utilizao resultar em melhoria na qualidade da as-
sistncia prestada aos nossos usurios, aumentando o nmero de pacientes internados com
diagnstico, diminuindo o tempo de permanncia do paciente internado e racionalizando o em-
prego dos recursos disponveis.
JOS GERALDO MACIEL
Secretrio de Estado de Sade do Distrito Federal
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SUMRIO
1- ANESTESIA.
ROTINAS DE URGNCIA E EMERGNCIA EM ANESTESIA ............................................................ 15

2- POLITRAUMATISMO
POLITRAUMATIZADO I .................................................................................................................... 18
POLITRAUMATIZADO II ................................................................................................................... 19
ESCORE DE TRAUMA ADULTO ......................................................................................................... 20
ESCORE DE TRAUMA PEDITRICO .................................................................................................. 20
ESCALA DE COMA DE GLASGOW .................................................................................................... 21
POLITRAUMATISMO - CONDUTA IMEDIATA .................................................................................... 22
CHOQUE: - DESEQUILBRIO ENTRE OFERTA E CONSUMO DE OXIGNIO ................................. 23
- HIPOVOLMICO I .............................................................................................................................. 24
- HIPOVOLMICO II ESTIMATIVA DE PERDAS DE FLUDOS OU SANGUE NO PACIENTE
ADULTO 25
- REPOSIO DE VOLUME NO CHOQUE E NO PACIENTE CARDIOPATA .................................... 26
- RESPOSTA SISTMICA PERDA SANGUNEA EM PACIENTES PEDITRICOS ........................ 27
- CHOQUE PERSISTENTE .................................................................................................................. 28
TRAUMATISMO CRNIOENCEFLICO (TCE) ................................................................................... 29
RISCO RELATIVO DE LESO INTRACRANIANA GRUPO DE RISCO .............................................. 30
TCE LEVE MODERADO E GRAVE NA CRIANA .............................................................................. 30
TCE LEVE (GLASGOW 15 A 14) EM LACTENTES ............................................................................. 32
TCE MODERADO (GLASGOW 13 A 9) ............................................................................................... 33
TCE GRAVE (GLASGOW 8 A 3) .......................................................................................................... 34
TRAUMATISMO ABDOMINAL AVALIAO E RESSUSCITAO INICIAL .................................... 35
TRAUMATISMO DE FACE PARTES MOLES E FRATURA I ........................................................... 36
- RADIOGRAFIAS DO TRAUMATISMO DA FACE .............................................................................. 38
TRAUMATISMO DE MO ................................................................................................................... 38
PADRONIZAO DA CLASSIFICAO NEUROLGICA DA LESO MEDULAR 39
NDICES SENSITIVOS E MOTORES NVEIS .................................................................................. 40
ESCORES DE TRAUMA ...................................................................................................................... 41
ESCALA ABREVIADA DE LESES (OIS ORGAN INJURY SCALE) ............................................... 42

3- SISTEMA LOCOMOTOR (ORTOPEDIA E REUMATOLOGIA)
ATENDIMENTO EM CASOS DE URGNCIA EM REUMATOLOGIA ................................................. 46
MONOARTRITE AGUDA ................................................................................................................... 47
POLIARTRALGIAS OU POLIARTRITES AGUDAS ............................................................................. 48
LOMBALGIA AGUDA ........................................................................................................................... 49
LOMBALGIA POSTURAL ................................................................................................................... 50
REAES ADVERSAS AOS MEDICAMENTOS REUMATOLGICOS ............................................. 51
LUXAO DO OMBRO ........................................................................................................................ 53
ENTORSE DO JOELHO ....................................................................................................................... 54
ENTORSE DE TORNOZELO ............................................................................................................... 55
TORCICOLO ......................................................................................................................................... 56

4- SISTEMA VASCULAR
URGNCIAS VASCULARES ............................................................................................................... 57
TRAUMAS VASCULARES ................................................................................................................... 57
TROMBOEMBOLIA ARTERIAL ............................................................................................................ 58
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP) .......................................................................................... 59
P DIABTICO ..................................................................................................................................... 60
ANEURISMAS ...................................................................................................................................... 61

5-SISTEMA CARDIOVASCULAR
PARADA CARDIORRESPIRATRIA ................................................................................................... 62
ESTRATGIA DIAGNSTICA E TERAPUTICA DO PACIENTE COM:
ATIVIDADE ELTRICA SEM PULSO .................................................................................................. 63
ASSISTOLIA ......................................................................................................................................... 64
BRADIARRITMIA .................................................................................................................................. 65
TAQUICARDIA VENTRICULAR ........................................................................................................... 66
TAQUIARRITMIA VENTRICULAR MULTIFOCAL ................................................................................ 67
TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES COM QRS ESTREITO .................................................. 68
DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO INFARTO AGUDO .................................................................. 74
EDEMA AGUDO DE PULMO ............................................................................................................. 76
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CRISE HIPERTENSIVA ........................................................................................................................ 77

6-SISTEMA RESPIRATRIO
ANAFILAXIA ......................................................................................................................................... 80
URTICRIA E ANGIOEDEMA .............................................................................................................. 81
ASMA..................................................................................................................................................... 82
ANGINAS ............................................................................................................................................. 87
OTALGIAS ............................................................................................................................................ 88
SINUSITE ............................................................................................................................................. 89
SURDEZ SBITA ................................................................................................................................. 90
TRAUMA EM OTORRINOLARINGOLOGIA ......................................................................................... 91
CORPO ESTRANHO ............................................................................................................................ 91
ROLHA CERUMINOSA ........................................................................................................................ 91
EPISTAXE............................................................................................................................................. 92
LABIRINTITE AGUDA........................................................................................................................... 93
PNEUMONIAS ...................................................................................................................................... 94
PNEUMONIAS I E II ............................................................................................................................. 95
PNEUMONIA COMUNITRIA EM CRIANAS MAIORES DE 2 MESES ............................................ 96
PNEUMONIA HOSPITALAR ................................................................................................................ 97
EMBOLIA PULMONAR: ........................................................................................................................ 98
- TERAPUTICA ................................................................................................................................... 99
MANEJO DA TROMBOCITOPENIA INTRODUZIDA POR HEPARINA................................................ 100
ABORDAGEM DO TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP) MACIO .......................................... 101

7-ALGUNS ASPECTOS DA MECNICA RESPIRATRIA
VENTILAO MECNICA NO INVASIVA ADULTO ......................................................................... 102
ADMISSO EM VENTILAO MECNICA ADULTO . ....................................................................... 103
DESMAME DA VENTILAO MECNICA .......................................................................................... 104
VENTILAO MECNICA EM PACIENTE NEUROLGICO ............................................................. 105
VENTILAO MECNICA EM DOENA PULMONAR OBSRUTIVA CRNICA ................................ 106
VENTILAO MECNICA NA SNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATRIO NO
ADULTO (SDRA) E CHOQUE SPTICO ............................................................................................. 107
LESO PULMONAR AGUDA (LPA) / SDRA ........................................................................................ 108
CLCULO DE CURVA PRESSO/VOLUME NO ADULTO ................................................................. 109
MANOBRA DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR NO ADULTO ............................................................ 110
HIPERCAPNIA MANEJO FISIOTERPICO ...................................................................................... 111

8-SISTEMA DIGESTRIO
DOR ABDOMINAL AGUDA .................................................................................................................. 112
CAUSAS DA DOR ABDOMINAL LOCALIZADA ................................................................................... 113
ROTINAS DE EXAME NA DOR ABDOMINAL AGUDA........................................................................ 114
OBSTRUO INTESTINAL ................................................................................................................. 115
ABDOME AGUDO DIAGNSTICOS ................................................................................................. 115
ABDOME AGUDO INFLAMATRIO - DIAGNSTICO E TRATAMENTO ........................................... 116
PERITONITES ...................................................................................................................................... 117
DIARRIA AGUDA ............................................................................................................................... 118
DIARRIA AGUDA COM MAIS DE 7 DIAS .......................................................................................... 119
PANCREATITE AGUDA I E II ............................................................................................................... 120
ICTERCIA ............................................................................................................................................ 122
COLANGITE ...................... .................................................................................................................. 123
INSUFICINCIA HEPTICA ................................................................................................................. 124
ABORDAGEM DA ENCEFALOPATIA HEPTICA ............................................................................... 125
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA I, II E III .......................................................................................... 126
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA ...................................................................................................... 129
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA SEVERA ...................................................................................... 130
HEMATOQUEZIA .................................................................................... ............................................ 131
MELENA ............................................................................................................................................... 131
INGESTO DE CORPO ESTRANHO .................................................................................................. 132
INGESTO DE CUSTICOS ............................................................................................................... 133
ASCITE NO PRONTO-SOCORRO ...................................................................................................... 134
12
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
TRATAMENTO DA ABSTINNCIA ALCOLICA ................................................................................ 135
ATENDIMENTO DO PACIENTE EM COLOPROCTOLOGIA .............................................................. 136
DOENA DIVERTICULAR DOS CLONS .......................................................................................... 137
ABSCESSO ANORRETAL ................................................................................................................... 137
DOENA PILONIDAL SACROCOCCGEA .......................................................................................... 138
FISSURA ANAL IDIOPTICA ............................................................................................................... 138
HEMORRIDAS ................................................................................................................................... 139
FECALOMA .......................................................................................................................................... 140
VOLVO .................................................................................................................................................. 141

9-SISTEMA GENITOURINRIO
INSUFICINCIA RENAL AGUDA ......................................................................................................... 142
INFECO DO TRATO URINRIO BAIXO ......................................................................................... 143
INFECO DO TRATO URINRIO ALTO ........................................................................................... 144
CLICA URETERAL ............................................................................................................................ 145
HEMATRIA ........................................................................................................................................ 146
HEMATRIA MACIA .......................................................................................................................... 147
ANRIA OBSTRUTIVA ........................................................................................................................ 147
RETENO URINRIA AGUDA .......................................................................................................... 148
PRIAPISMO .......................................................................................................................................... 149
PARAFIMOSE ...................................................................................................................................... 150
ESCROTO AGUDO .............................................................................................................................. 151
TRAUMA RENAL .................................................................................................................................. 151
TRAUMA URETRAL ............................................................................................................................. 153
TRAUMA VESICAL ............................................................................................................................... 153
FRATURA PENIANA ............................................................................................................................ 154
TRAUMA GENITAL .............................................................................................................................. 154
FERIMENTOS PENETRANTES DE PNIS ......................................................................................... 155
TRAUMA DE TESTCULO .................................................................................................................... 156

10-SADE DA MULHER
CONDUTA NO ABORTAMENTO PRECOCE ...................................................................................... 157
CONDUTA NO ABORTAMENTO TARDIO .......................................................................................... 158
ATENDIMENTO MULHER VTIMA DE VIOLNCIA ......................................................................... 159

11-PARTO E NASCIMENTO
GESTAO PROLONGADA ................................................................................................................ 160
TRABALHO DE PARTO ................................................................................................................... 161
CONDUTA NA AMNIORREXE PROLONGADA ................................................................................... 162
PLACENTA PRVIA ............................................................................................................................. 163
PR ECLMPSIA GRAVE ................................................................................................................... 164
ECLMPSIA ......................................................................................................................................... 165
ATENDIMENTO AO RECM NASCIDO .............................................................................................. 166
DROGAS NO ATENDIMENTO AO RN ................................................................................................ 167

12-SISTEMA NERVOSO
DOENAS CEREBROVASCULARES NA EMERGNCIA .................................................................. 168
ATENDIMENTO AO PACIENTE COM DOENA CEREBROVASCULAR AGUDA ............................. 171
ATENDIMENTO DO PACIENTE EM COMA ........................................................................................ 172
ESTADO DE MAL EPILPTICO (EME) ............................................................................................... 173
- TRATAMENTO ................................................................................................................................... 174
- ESTADO DE MAL EPILPTICO REFRATRIO ................................................................................ 175
ATENDIMENTO AO PACIENTE COM CRISE EPILPTICA NA EMERGNCIA................................. 176
ATENDIMENTO DE EMERGNICA AO PACIENTE COM ESTADO CONFUSIONAL AGUDO ......... 178
DROGAS .............................................................................................................................................. 179
ATENDIMENTO AO PACIENTE COM HISTRIA DE SNCOPE ........................................................ 180
DIAGNSTICO DE MORTE ENCEFLICA ......................................................................................... 181
TERMO DE DECLARAO DE MORTE ENCEFLICA ...................................................................... 182
ATENDIMENTO DO PACIENTE EM COMA ........................................................................................ 184
ATENDIMENTO A PACIENTES COM CEFALIA NA UNIDADE DE EMERGNCIA ......................... 186
QUEIXA DE CEFALIA ........................................................................................................................ 187
INFECO INTRACRANIANA (SUSPEITA); AVALIAO E TRATAMENTO .................................... 188
FRAQUEZA MUSCULAR AGUDA ....................................................................................................... 190
13
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
13-SADE MENTAL
ABORDAGEM PSICOLGICA DO PACIENTE TERMINAL ................................................................ 192
PACIENTE VIOLENTO ......................................................................................................................... 192
GESTAO E PUERPRIO ................................................................................................................ 195
SNDROMES MENTAIS ORGNICAS ................................................................................................. 195
QUADROS PSIQUITRICOS MAIS COMUNS EM EMERGNCIA EM HOSPITAL GERAL .............. 197

14-OLHO E ANEXOS
TRAUMAS QUMICOS ......................................................................................................................... 199
LACERAES OCULARES ................................................................................................................. 199
CORPOS ESTRANHOS CONJUNTIVAIS OU CORNEANOS ............................................................. 200
TRAUMA OCULAR ............................................................................................................................... 200
OLHO VERMELHO ............................................................................................................................... 201
UVETES ............................................................................................................................................... 202
DOR OCULAR PS CIRURGIA OFTALMOLGICA ........................................................................... 202
ABRASES CORNEANAS .................................................................................................................. 203
LCERA DE CRNEA ......................................................................................................................... 203
GLAUCOMA ......................................................................................................................................... 204
TUMOR PALPEBRAL ........................................................................................................................... 205
CERATOCONJUNTIVITE POR RADIAO, CELULITE ORBITRIA, DACRIOCISTITE) .................. 205
CONJUNTIVITE BACTERIANA ............................................................................................................ 206
CONJUNTIVITE VIRAL ........................................................................................................................ 206
CONJUNTIVITE POR HERPE SIMPLES ............................................................................................. 206
CONJUNTIVITE ALRGICA ................................................................................................................. 207
CONJUNTIVITE PRIMAVERIL / ATPICA .......................................................................................... 207
HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL .................................................................................................... 207
HORDOLO / CALZIO ....................................................................................................................... 208
BLEFARITES E ESPISCLERITES ....................................................................................................... 208

15-SISTEMA ENDCRINO
HIPERCALCEMIA ................................................................................................................................. 209
CRISE TIREOTXICA .......................................................................................................................... 210
COMA MIXEDEMATOSO ABORDAGEM E TRATAMENTO ............................................................ 211
HIPOGLICEMIA .................................................................................................................................... 212
CETOACIDOSE DIABTICA ................................................................................................................ 213
ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICMICO ................................................................................. 214
INSUFICINCIA ADRENAL .................................................................................................................. 215

16- SISTEMA HEMATOLGICO
CRISE FALCMICA ............................................................................................................................. 215
TRANSFUSO SANGUNEA ............................................................................................................... 216
TRANSFUSO DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS ...................................................................... 217
TRANSFUSO DE PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC) ............................................................. 218
TRANSFUSO DE CRIOPRECIPITADO ............................................................................................. 219
INCIDENTES TRANSFUSIONAIS NOTIFICVEIS .............................................................................. 219
REAES TRANSFUSIONAIS ............................................................................................................ 220
REAES FEBRIS .............................................................................................................................. 220
REAO ALRGICA ............................................................................................................................ 221
REAES HEMOLTICAS ................................................................................................................... 221
NEUTROPENIA FEBRIL I .................................................................................................................... 222
NEUTROPENIA FEBRIL II ................................................................................................................... 223
CONDIES ESPECIAIS DO NEUTROPNICO ................................................................................ 224
COMPLICAES INFECCIOSAS EM PEDIATRIA ............................................................................. 224

17-DISTRBIOS HIDROELETROLTICOS
HIPONATREMIA I E II ....................................................................................................................... 225
HIPOCALEMIA I E II .......................................................................................................................... 227
HIPERCALEMIA I E II E III ................................................................................................................ 229
HIPERMAGNESEMIA .......................................................................................................................... 232
HIPOMAGNESEMIA ............................................................................................................................. 233

18-DISTRBIOS HIDROELETROLTICOS NO RN
DISTRBIOS DO CLCIO NO RN ....................................................................................................... 234
DISTRBIOS DO SDIO NO RN ........................................................................................................ 235
14
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
DISTRBIOS DO POTSSIO NO RN ................................................................................................. 236
DISTRBIOS DO MAGNSIO NO RN ................................................................................................ 237
DISTRBIOS DA GLICEMIA NO RN ................................................................................................. 238

19- PELE E TECIDO SUBCUTNEO
PIODERMITES .................................................................................................................................... 239
CELULITE E ERISIPELA ..................................................................................................................... 240
FURNCULO ....................................................................................................................................... 241
HERPES VRUS: SIMPLES E ZOSTER .............................................................................................. 242
ECTIMA ................................................................................................................................................ 243
REAES HANSNICAS ................................................................................................................... 244
NEURITE HANSNICA ....................................................................................................................... 244
ERITEMA NODOSO HANSNICO ...................................................................................................... 245

20-DOENAS INFECCIOSAS
DOENA MENINGOCCICA .............................................................................................................. 246
LEISHMANIOSE VISCERAL ............................................................................................................... 247
DENGUE DIAGNSTICO E CONDUTA .......................................................................................... 249
HANTAVIROSE - SNDROME CRDIO-PULMONAR ........................................................................ 251

21- CUIDADOS INTENSIVOS NA CRIANA - ALGUNS ASPECTOS
ESTADO DE MAL CONVULSIVO........................................................................................................ 252
CRISE EPILTICA AGUDA - SUPORTE AVANADO DE VIDA ....................................................... 253
UTI PEDITRICA
- HIERARQUIZAO DO ATENDIMENTO ......................................................................................... 254
- CRITRIOS DE INDICAO DE INTERNAO .............................................................................. 254
- NORMAS PARA ALTA ...................................................................................................................... 255
- NORMAS PARA TRANSFERNCIA DE PACIENTES ..................................................................... 255
DRENAGEM TORCICA FECHADA ................................................................................................... 256
SEDAO E ANALGESIA NOS PACIENTES INTERNADOS EM U.T.I. PEDITRICA ..................... 257

22-INTOXICAO EXGENA
ABORDAGEM INICIAL ........................................................................................................................ 260
ATENDIMENTO INICIAL INTRA-HOSPITALAR .................................................................................. 261
SNDROMES TOXICOLGICAS ......................................................................................................... 262
EFEITOS DAS TOXINAS ..................................................................................................................... 263
ANAMNESE E EXAME FSICO ........................................................................................................... 264
BASES DO TRATAMENTO DO PACIENTE INTOXICADO ................................................................ 265
DESCONTAMINAO ........................................................................................................................ 266
DESCONTAMINAO GASTROINTESTINAL ................................................................................... 267
- INDUO DA EMESE ....................................................................................................................... 268
- LAVAGEM GSTRICA ...................................................................................................................... 268
CATRTICOS ...................................................................................................................................... 269
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA ....................................................................................................... 269
ADSORVENTES .................................................................................................................................. 269
MTODOS PARA AUMENTAR A ELIMINAO ................................................................................ 270
ANTDOTOS ....................................................................................................................................... 270
ATENDIMENTO S VTIMAS DE VIOLNCIA, SUSPEITA DE INTOXICAO EXGENA E
ENVENENAMENTO ............................................................................................................................ 272

23- PROCEDIMENTOS RELATIVOS DECLARAO DE BITO 273

24- ACIDENTE DE TRABALHO 274
EXPOSIO OCUPACIONAL A MATERIAL BIOLOGICO ................................................................. 275

25- ANEXOS
MEDICAMENTOS DROGAS VASOATIVAS CARDIOVASCULARES ............................................. 278
DROGAS INFORMAES GERAIS .................................................................. 280

BIBLIOGRAFIA ................................................................................................................................... 286

15
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
ROTINAS DE ANESTESIA

No
No No Sim No Cirurgia de
Emergncia
Cirurgia
pode esperar
Estado Fsico
P5 ou P6
Estado Fsico
P1 ou P2
Estado Fsico
P3 ou P4
INCIO
Jejum
OK
Considerar
Estmago
Cheio
Jejum
OK
Aguardar
Jejum
Encaminhar
para
Avaliao e
Conduta *
Aguardar
Jejum
CIRURGIA
* ENCAMINHAR CARDIOLOGIA OU CLNICA MDICA (AUSNCIA DE CARDIOLOGIA)

1) HAS de difcil controle teraputico
- PAS > 180 mmHg
- PAD > 110 mmHg
- PAD > 100 mmHg associada a insuficincia
2) Infarto prvio do miocrdio
3) ICC classe funcional II e III
4) Angina
5) Cardiopatia congnita
6) Valvopatia grave
7) Revascularizao miocrdica
8) Cirurgia cardaca prvia
** Dever constar na avaliao resultados de exames **
CONDUTA EM HIPERTENSO ARTERIAL

- PAS > 180 mmHg
- PAD > 110 mmHg

No administrar Nefedipina sublingual ou similar
No administrar captopril ou outro inibidor do Sistema Renina Angiotensina
No administrar diurtico
No promover queda brusca da presso arterial (> 30% da basal)
Se necessrio controlar a presso arterial com Beta Bloqueador ou Alfa 2 Agonista (Clonidina ou
dexmedetomidina)
No
No
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
16
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
CLASSIFICAO DO ESTADO FSICO

CLASSE DESCRIO
P1 Paciente normal sem doena
P2 Paciente com doena sistmica leve
P3 Paciente com doena sistmica grave
P4 Paciente com doena sistmica que representa ameaa constante vida
P5 Paciente moribundo, sem expectativa de vida a menos que seja operado
P6 Paciente com morte cerebral, onde os rgos sero removidos para doao
E Sufixo colocado aps a classificao para designar emergncia


DEFINIO DO TEMPO DE JEJUM PR-OPERATRIO

IDADE
SLIDO
(refeio leve
torrada e ch)
SLIDO
(refeio completa
gorduras, carnes)
LEITE NO
HUMANO
LEITE
MATERNO
LQUIDO
CLARO
RN
< 6 meses 6 horas 4 horas 2 horas
6 - 36 meses 6 horas 8 horas 6 horas 4 horas 2 horas
> 36 meses 6 horas 8 horas 8 horas 2 horas
Adulto 6 horas 8 horas 8 horas 2 horas
Lquido claro: gua, suco de fruta sem polpa, ch claro, bebidas isotnicas, bebidas carbonatadas
(refrigerantes).
ESTMAGO CHEIO

No
No
Sim
Sim
Jejum
OK
Estmago
Cheio
Paciente Risco
Estmago
Cheio*
Considerar
Estmago Cheio
Nos pacientes de risco, introduzir profilaxia medicamentosa (gastrocinticos como a
metoclopramida, anticidos no particulados como o citrato de sdio e antagonistas do receptor H2
como ranitidina) e associar induo seqencial rpida. Quando o paciente j estiver em uso de
sonda nasogstrica esta deve ser aspirada e no deve ser removida.
Considerar
Jejum
OK
* Pacientes de risco estmago cheio: falta de jejum, refluxo gastroesofgico, acalasia, neuropatia
autonmica diabtica, divertculo de Zencker, estenose CA de esfago, diminuio do tnus do EEI,
TCE, isquemia cerebral, desordens neuromusculares, distrofias musculares, dor, estenose
intestinal, ascites de grande volume, gestao, uremia, hipo e acloridria gstrica.
17
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
DIABETES MELLITUS
a) Hipoglicemiante oral de longa durao suspender com antecedncia se possvel.
b) Hipoglicemiante oral de curta durao suspender no dia
c) Avaliao da glicemia deve ser feita no dia da cirurgia
d) Glicemia entre 150 e 200 mg % evitar insulina pelo risco de hipoglicemia
e) Glicemia at 250 mg/dL no contra indica cirurgia
f) Insulina deve ser utilizada no controle pr-operatrio (ver esquema a seguir)
g) Evitar estresse e situaes que desencadeiam reaes catablicas e hiperglicemia, sempre que pos s -
vel prescrever medicao pr-anestsica, planejar analgesia ps-operatria.
Obs.: Paciente diabtico pode ter uma maior dificuldade para intubao traqueal
Cuidados Especficos
Em caso de pacientes compensados com dieta:
Realizar glicemia capilar de 6/6 horas at o retorno da alimentao
Evitar infuses de grandes volumes de solues com glicose
Em caso de pacientes compensados com hipoglicemiante oral:
Suspender hipoglicemimiante
Manter dextro de 6/6 horas na vspera, no intra o ps-operatrio at a suspenso do jejum e o retorno
do hipoglicemiante oral
Em caso de paciente compensado com insulina:
Em uso de insulina ultralenta a mesma dever ser suspensa 3 dias antes da cirurgia e substitu-la por
insulina NPH e regular, se possvel.
Manter dextro de 6/6 horas e insulina se necessrio, alm da infuso de soluo glicosada a 5%,
durante o perodo de jejum.
Nos pacientes com insulina NPH, administrar 1/3 da dose habitual na manh da cirurgia e manter com
soluo glicosada a 5%.
MEDICAES QUE DEVEM SER SUSPENSAS ANTES
DO PROCEDIMENTO ANESTSICO QUANDO POSSVEL
DROGA TEMPO PRVIO DE SUSPENSO
Antidepressivo tricclico ADT
(quando utilizando forma aguda menos de 4
semanas e ou utilizado doses elevadas)
15 a 21 dias
Inibidores da MAO (quando clinicamente vivel) 15 dias
Hipoglicemiante oral 8 a 12 horas
Hipoglicemiante oral de longa durao 24 a 72 horas
Inibidores do apetite 15 dias
AAS 7 dias
ticlopidina 10 dias
clopidogrel 7 dias
Inibidores da GP lIb/IIIa
Bloqueio neuraxial no recomendado,
monitorizar funo plaquetria se puno for
necessria
Heparina no-fracionada
Bloqueio neuraxial ou remoo do cateter
peridural pode ser realizado 1h antes ou 2-4h
depois da dose de heparina
Heparina de baixo peso molecular
Bloqueio neuraxial ou remoo do cateter
peridural pode ser realizado 10-20h aps baixas
doses ou 24h aps altas doses e reiniciar a
terapia 2-4h depois do bloqueio.
Anticoagulantes orais
Monitorizar INR, se < 1,4 pode ser realizado
bloqueio neuraxial; para cirurgias eletivas
suspenso 1 a 3 dias antes e observar TP =
20% do valor normal e retornar com tratamento
1 a 7 dias aps cirurgia.

18
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
POLITRAUMATIZADO I
(IDENTIFICAO)

So politraumatizados os pacientes com um ou mais traumas
significativos
de cabea, trax, abdome, trato urinrio, pelve ou coluna e ex-
tremidades.
SIM NO
Avaliao de
leses
anatmicas
Medidas dos sinais vitais e nvel de conscincia
Glasgow <14
FR <10 ou >29
Escore de trauma peditrico <9
PAS 90 mmHg
Escore de trauma revisado <11
Politraumatizado
- Fraturas plvicas
- Duas ou mais fraturas de ossos longos
- Amputao proximal de punho ou tornozelo
- Combinao de trauma com queimaduras de 10% ou inalao de fumaa
- Todas leses penetrantes de cabea, dorso, e extremidades proximais de cotovelo e joelho
- Trax instvel
Avaliao do
mecanismo de
trauma e
impacto de alta
energia
Seguir pg.
Politrauma II
SIM NO
Politraumatizado
FR =Freqncia Respiratria
PAS =Presso Sistlica
19
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
POLITRAUMATIZADO II
(IDENTIFICAO)

SIM NO
Politraumatizados
Avaliao dos Fatores de
Risco
- Idade < 5 ou > 55 anos
- Presena de doena cardaca, respiratria ou uso de medicaes psiquitricas
- Diabticos em uso de insulina, cirrose, malignidade, obesidade ou coagulopatia
Politraumatizado
Reavaliao com
controle mdico
QUANDO EM DVIDA, CONSIDERE TODO O
ACIDENTADO UM POLITRAUMATIZADO
Exames de rotina em
todos os
politraumatizados
- Ht, Hb
- Grupo sanguneo e fator Rh
- Amilase
- Radiografia de trax AP
- Radiografia de bacia AP
- Radiografia de coluna cervical
- ECG
- HCG na mulher em idade frtil
- Ultra-som do abdmen total
- Ejeo do automvel
- Morte no mesmo compartimento do passageiro
- Atropelamento
- Impacto de alta velocidade
- Velocidade inicial > 64 Km/h
- Mudana de velocidade > 32 Km/h
- Maior deformidade > 50 cm
- Intruso no compartimento do passageiro > 30cm
SIM NO
ATENO
- Tempo resgate > 20min
- Queda > 20 ps ( 6 metros)
- Capotagem
- Leso do pedestre com impacto significante >
8Km/h
- Impacto de motocicleta > 32Km/h com sepa-
rao da roda do guido
20
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
ESCORE DE TRAUMA PEDITRICO
ESCORE
AVALIAO
+2 +1 -1
PESO >20kg 10 a 20Kg < 10Kg
Vias areas Normal Via area nasal ou oral
Intubao ou
Traqueostomia
Presso arterial > 90mmHg 50 a 90mmHg < 50mmHg
Nvel de conscincia
Completamente
desperto
Obnubilado ou
qualquer perda da
conscincia
Comatoso
Leses abertas Nenhuma Menor Maior ou penetrantes
Fraturas Nenhuma Menor
Mtiplas ou
penetrantes

ESCORE DE TRAUMA ADULTO
VARIVEIS ESCORE
Freqncia Respiratria

10 a 24
25 a 35
> 36
1 a 9
0
4
3
2
1
0
Presso Sistlica
mm Hg

> 89
70 a 89
50 a 69
1 a 49
0
4
3
2
1
0
Escala de Coma Glasgow
13 a 15
09 a 12
06 a08
04 a 05
< 04
4
3
2
1
0
21
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
VARIVEIS ESCORE
Abertura ocular
Espontnea
voz
dor
Nenhuma
4
3
2
1
Resposta verbal
Orientada
Confusa
Palavras inapropriadas
Palavras incompreensivas
Nenhuma
5
4
3
2
1
Resposta motora
Obedece comandos
Localiza dor
Movimento de retirada
Flexo anormal
Extenso anormal
Nenhuma
6
5
4
3
2
1









TOTAL MXIMO TOTAL MNIMO INTUBAO
15 3 8
22
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
POLITRAUMATISMO

B) Identificar e tratar: - pneumotrax hipertensivo
- pneumotrax aberto
- hemotrax macio
- trax instvel
CONDUTA IMEDIATA
SEGUIR
Estabilidade
Hemodinmica
Choque
persistente
Tratamento
adequado
Via area definitiva
ATENO
A) Colar cervical +desobstruir vias areas
C) Choque. Identificar e tratar: - traumatismo abdominal
- fratura de bacia
- leses em extremidades
- hemorragia externa
- tamponamento cardaco
D) Leso do SNC. Veja TCE
E) Despir o paciente, examinar e evitar hipotermia (a
melhor maneira manter boa perfuso tissular).
F) Realizar em todos os pacientes RX de: coluna cervical,
trax, bacia, ECG, HCG em mulheres frteis, ultra-som
do abdome total.
Apneia ou
Iminente Apnia
Glasgow <8
Risco de aspirao
Via area insegura
Incapacidade de
manter saturao de
O2 >90%
Tubo Orotraqueal ou
Cricotiroidostomia
Exames de rotina em
todos os
politraumatizados
- Ht, Hb
- Grupo sanguneo e fator Rh
- Amilase
- Radiografia de trax AP
- Radiografia de bacia AP
- Radiografia de coluna cervical
- ECG
- HCG na mulher em idade frtil
- Ultra-som do abdmen total
ATENO
23
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
CHOQUE
DESEQUILBRIO ENTRE OFERTA E CONSUMO DE OXIGNIO
EM DECORRNCIA DE M PERFUSO PERIFRICA

ETIOLOGIA
HIPOVOLMICO
Embolia pulmonar
Infarto Agudo do Miocrdio
Hemorragias
Pancreatite
Queimaduras
Vmitos
Diarria
Traumatismo Raquimedular
Pneumotrax hipertensivo
Derrame pericrdico (tamponamento)
Miocardiopatias restritivas Arritmias
com repercusso hemodinmica
DISTRIBUTIVO
CARDIOGNICO
POR PERDA EXTERNA DE
LQUIDOS
DIMINUIO DO ENCHIMENTO
CARDACO
DIMINUIO DO
ESVAZIAMENTO CARDACO
POR PERDA INTERNA DE
LQUIDOS
POR PERDA DE SANGUE
SPTICO
ANAFILTICO
NEUROLGICO
24
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
CHOQUE HIPOVOLMICO I
(-) No
(+) Sim
( - ) ( + )
( + ) ( - )
( - ) ( + )
Trauma Abdominal Fratura Plvica
Trauma multisistmico Leso isolada
Tratamento apropriado
Estabilidade
hemodinmica
restaurada
LPD* ou Ultra-som
positivo
LPD duvidoso ou ultra-
som negativo
Acionar ortopedista
Choque persistente,
Fazer LPD ou Ultra-
som
Negativo LPD positivo
Manobra para reduzir
dimetro
Considerar arteriografia
para embolizao
Transportar para
Centro Cirrgico
Paciente estvel
TC para avaliar leses
retroperitoneais ou
Laparoscopia
Realizar laparotomia
exploradora de urgncia
na sala de emergncia
Transportar para
Centro Cirrgico
Estabilizar Paciente
Trauma Torcico
Falncia cardaca
iminente
Realizar toracotomia de
urgncia na sala de
emergncia
Investigar
TRATAMENTO
Dois cateteres (jelco 14 ou 16) em veias perifricas calibrosas
Cristalides Adulto 3.000ml da soluo cristalide (correr aberto),
Se necessrio infundir mais 3.000ml.
Crianas 20 a 40ml/Kg da soluo cristalide
No melhorou, usar sangue

*LPD Lavagem Peritoneal Diagnstica
25
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
ESTIMATIVA DE PERDAS DE FLUIDOS OU SANGUE
BASEADA NA APRESENTAO INICIAL DO PACIENTE ADULTO

I II III IV
Perda de sangue (ml) < 750 750 a 1.500 1-500 a 2.000 > 2.000
Perda de sangue{%) < 15% 15 a 30% 30 a 40% > 40%
Freqncia de pulso < 100 > 100 >120 >140
Presso sangunea Normal Normal Diminuda Diminuda
Freqncia
respiratria
14 a 20 20 a 30 30 a 40 > 35
Presso de pulso
Normal ou
aumentada
Diminuda Diminuda Diminuda
Dbito urinrio (ml/h) > 30 20 a 30 05 a 15 Nenhum
SNC Ligeiramente ansioso
Moderadamente
ansioso
Ansioso e confuso Confuso e letrgico
Reposio de fluidos
(Regra 3:1)
Cristalide Cristalide Cristalide e sangue Cristalide e sangue
Regra 3:1 - reposio de 300ml de soluo eletroltica para cada 100ml de perda sangunea.

CHOQUE HIPOVOLMICO II
26
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
CHOQUE HIPOVOLMICO
REPOSIO DE VOLUME NO CHOQUE HIPOVOLMICO
REPOSIO DE VOLUME NO PACIENTE CARDIOPATA
PRESSO COLOIDOSMTICA DEVE ESTAR NORMAL

ADULTO:
1- Ringer Lactato 3.000ml endovenoso em 5 a
10min.
2 - Repetir se o paciente no melhorar (at 2x).
3 -Iniciar transfuso de sangue se o doente no
melhorar aps a segunda infuso (somente no
caso de hemorragia).
CRIANA:
1 - 20ml/Kg (peso). Inicial.
2 - Repetir item 1 (at 2x)
3 - Transfuso 10 ml/Kg peso (somente no caso de
hemorragia)
Paciente estabilizado deve ter os seguintes parmetros:

Pulso radial Menor que 100 batimentos por minuto
Presso arterial Normal
Dbito urinrio Maior que 50 ml por hora
Oximetria Saturao de O
2
maior que 95%

Continuar a expanso rpida de lquidos com cristalide e/ou
colides at atingir os ndices abaixo.
27
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
CHOQUE HIPOVOLMICO EM CRIANAS
RESPOSTA SISTMICA PERDA
SANGUNEA EM PACIENTES PEDITRICOS

PERDA DE VOLUME SANGUINEO

< 25% 25 a 45% > 45%
Cardaco
Pulso fraco, aumento da
FC
Aumento da FC
Hipotenso Taquicardia
para bradicardia
SNC
Letrgico, irritvel,
confuso
Mudana de nvel de
conscincia, resposta
dor
Comatoso
Pele Fria, pegajosa
Ciantica, enchimento
capilar diminudo,
extremidades frias
Plida e fria
Rins
Dbito urinrio diminudo,
aumento de densidade
Dbito urinrio mnimo Sem dbito urinrio
SINAIS VITAIS NORMAIS EM CRIANAS


Freqncia mxima de
pulso
(bat/min)
Limite inferior da PA
sistlica
(mmHG)
Freqncia mxima
respiratria
(inc./min)
Infantes 160 80 40
Pr-escolares 120 90 30
Adolescentes 100 100 20
28
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
CHOQUE PERSISTENTE
Reavaliar A e B do ABC
do Politrauma*
Hemotrax Macio Choque Cardiognico
Choque Hipovolmico
Pneumotrax
Hipertensivo
Contuso
Miocrdica
Tamponamento
Cardaco
Embolia Gasosa
Agulha
2 EIC
Linha mdio-
clavicular
Dosar CPK / CKMB
Monitorizar ECG, Prevenir
hipoxia Tratar arritmias
Oferecer suporte cardaco
Observar e tratar arritmias
Pericardiocentese
Vent. Mecnica
O2 100%
Cmara Hiperbrica
Colocar tubo
Torcico
Paciente Estvel Choque Persistente
Estabilidade hemodinmica
restaurada
Investigao secundria
sistemtica
Transportar para o CC
Realizar toracotomia de
urgncia
Tratar leses
*Abertura das vias areas com controle e estabilizao da coluna cervical:
Boa ventilao e respirao que asseguram uma troca gasosa e perfuso adequadas;
Controle da circulao atravs do controle de hemorragias, e se necessrio, infuso de solues;
Dfict neurolgico deve ser pesquisado atravs de exame sumrio apenas para confirmarmos e
associ-los a outros sinais clnicos;
Exposio completa do paciente, retirando suas vestes, porm prevenindo-se a hipotermia.
29
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
TRAUMATISMO CRNIOENCEFLICO (TCE)

Melhor
diagnstico
Ao
Neurocirurgia
Sim Intubar
S hiperventilar se piorar
aps a intubao
Anisocoria ou
lateralizao (+)
Anisocoria ou
lateralizao (-)
Sim No Sim
TC TC TC
Leso aberta
Sim No
TC Neurologicamente
normal?
No Sim
TC Sem LOC, LOC <
5min ou baixo risco
No Sim
TC
Fratura
basilar/leso
penetrante
Grande
massa
Leso
Axonal
difusa
Possvel
massa
Internar
Avaliar
monitorizao
de presso
intracraniana
Contuso
ou pequena
massa
Concusso
fratura
Leso
menor
Internar UTI
Intubar HVT
Manitol
Internar UTI
Intubar HVT
Manitol
Internar
UTI
Internar
UTI
Internar
Avaliar
monitorizao
de presso
intracraniana
Internar
Avaliar
monitorizao
de presso
intracraniana
Alta com
instrues
Urgente Urgente Urgente Urgente Urgente Ambulatorial
No
TC
ESCALA DE GLASGOW < 9*
No
Urgente
* Intubar, hiperventilar se Glasgow cair aps intubao
mantendo PaCO2 entre 25 e 35.
LOC Perda de conscincia
HVT Hiperventilao
30
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
RISCO RELATIVO DE LESO INTRACRANIANA
GRUPO DE RISCO
BAIXO MODERADO ALTO
Assintomtico Mudana de conscincia Conscincia deprimida
Cefalia Cefalia progressiva Sinal focal
Tontura Intoxicao por lcool ou outras drogas Fratura com afundamento
Conscincia deprimida Idade < 2 anos
Lacerao de couro cabeludo Convulso
Contuso de couro cabeludo Vmito
Amnsia
Ausncia de critrio moderado a
alto risco
Trauma mltiplo
Leso facial sria
Sinais de fratura basilar
Possvel penetrao cerebral
Possvel fratura com afundamento
Suspeita de agresso infantil

TCE: LEVE, MODERADO E GRAVE NA CRIANA
ATENDIMENTO INICIAL
O atendimento inicial deve seguir as recomendaes preconizadas pelo Pediatric Advanced Life Su-
pport (PALS) e pelo Advanced Trauma Life Support (ATLS).
A escala de coma de Glasgow (ECGL 1 e 2) permite classificar os pacientes e, a partir dessa definio,
determina-se a conduta adequada:
- Trauma craniano leve: ECGL 15 a 14;
- Trauma craniano moderado: ECGL 13 a 9;
- Trauma craniano grave: ECGL 8 a 3.
Controle da hipertenso intracraniana na admisso
1. PALS / ATLS.
2. Manuteno da estabilidade hemodinmica e respiratria.
3. Manter a cabea e a coluna cervical em posio neutra.
31
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
4. Decbito elevado a 30, se no houver instabilidade hemodinmica.
5. Sedao (tiopental 3 a 5 mg/kg) e eventual curarizao (atracrio 0,3 a 0,5 mg/kg).
6. Manitol a 20% - 0,25 g/kg em bolo.
7. Se normovolmico, restrio de lquidos 60 a 70% da manuteno normal e administrao de
furosemida (Lasix) 1 mg/kg EV.
8. Fenitona ataque de 15 a 20 mg/kg e manuteno de 5 mg/kg/dia, profilaxia das convulses.
9. Tratamento das leses associadas.
ESCALA DE COMA DE GLASGOW MODIFICADA PARA CRIANAS
Resposta Forma Escore
Abertura ocular Espontnea 4
Ordem verbal 3
Estmulo doloroso 2
No abre 1
Melhor resposta verbal Balbucio 5
Choro irritado 4
Choro dor 3
Gemido dor 2
No responde 1
Melhor resposta motora Movimento espontneo e normal 6
Reage ao toque 5
Reage dor 4
Flexo anormal-decorticao 3
Extenso anormal-descerebrao 2
Nenhuma 1
Total 15


Fatores preditivos de leso intracraniana (LIC)

Mecanismo de trauma;
Idade inferior a 2 anos com hematoma de couro
cabeludo;
Fontanela tensa e abaulada;
Amnsia prolongada;
Perda da conscincia maior que 5 minutos;
Dficits neurolgicos;
Vmitos incoercveis;
Cefalia intensa ou moderada;
Fratura craniana e fratura de base do crnio
(sinal de Battle: equimose da regio mastide;
olhos de guaxinim: equimose periorbitria);
Rinorria, otorria e hemotmpano;
Alterao do dimetro pupilar;
Suspeita de maus-tratos.

Observao Pode ocorrer uma leso intracraniana
em 3 a 7% dos pacientes peditricos sintomticos
com TCE neurologicamente normais.
32
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PARA LACTENTES < 2 MESES
Sintomtico* e/ou
alterao
neurolgica
Assintomtico e
sem alterao
neurolgica**
TC de crnio Hematoma de couro
cabeludo
Normal
Anormal
Internao por
24 horas para
observao
clnica
HBDF
Tratamento
Sim
No
CT Crnio***
Alta com recomendao
para observao clnica
Normal Anormal
Alta com
recomendao
para
observao
clnica
HBDF

* Sintomtico: perda da
conscincia, vmitos, cefal-
ia, sonolncia, irritabilidade
e/ou amnsia.

** Sem alterao neurolgi-
ca: inclui estado mental aler-
ta e sem dficits focais.

*** Radiologia de crnio AP,
perfil, Hirtz (base do crnio) e
Worns (fossa posterior).
TCE LEVE
(GLASGOW 15-14)
33
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TCE LEVE
(GLASGOW 15-14)

PARA LACTENTES > 2 MESES
Assintomtico e sem alterao
neurolgica
Sintomtico* sem ou com alterao
neurolgica** e sinais de fratura
Alta com recomendao
para observao e retorno
se necessrio
TC de crnio
Normal Anormal
Internao
por 24
horas para
observao
clnica
HBDF
Tratamento
* Sintomtico: perda da conscincia, vmitos, cefalia, sonolncia, irritabilidade e/ou amnsia.
** Sem alterao neurolgica: inclui estado mental alerta e sem dficits focais.
TCE MODERADO (GLASGOW 13-9)
TCE MODERADO ECG = 13 A 9
Atendimento inicial: ABC PALS/ATLS (no hospital do primeiro atendimento);
Internao e tomografia de crnio para todos os casos HBDF;
Deteriorizao clnica, considerar TCE grave HBDF.
34
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TRAUMA DE CRNIO GRAVE ECGL 8 A 3

Intubao orotraqueal (seqncia rpida)
Ventilao e oxigenao
Reposio volmica (soluo salina isotnica aquecida)
Controle da coluna cervical
Sinais de herniao e HIC ou deteriorao
neurolgica
Sim No
Manitol a 20% 0,25 mg/kg em bolo
Hiperventilao P
a
CO
2
= 30 mmHg
TC de crnio
Leso
focal
Leso
difusa
HBDF
Drenagem
cirrgica
Monitorao de
PIC
Monitorao de
PIC
UTI
35
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TRAUMATISMO ABDOMINAL

Avaliao e ressuscitao Inicial
Obs: passar sonda vesical antes da realizao de lavado e/ou puno abdominal.
Observar contra-indicaes para passagens de sonda vesical
(S)
(S)
(N)
Penetrante Contuso
Instvel Arma branca Estvel Arma de fogo
Sinais de abdome agudo
No Sim
Laparoscopia e/ou
Laparotomia
RX de abdome
Estvel Instvel Estvel Instvel
Estabilizar
Trajeto
Transfixante
Laparotomia
No
estabilizou
Trajeto
Tangencial
Laparotomia
Laparotomia
se necessrio
Sem vedao
da cavidade
peritonial
Laparotomia Observao
Com liquido
livre
Leso especfica e estvel,
considerar tratamento conser-
vador
Repete US com 30 min
Hematcrito a cada 4h
(Internar).
Considerar avaliao
especializada
Sem pneumo-
peritnio
Observao
(considerar
Laparoscopia)
Laparotomia
Com vedao
da cavidade
peritonial
Pneumo-
peritnio
US. Abd. total
Candidato a
manejo no
cirrgico ou
cirrose
Considerar
Laparotomia
TC Abdome
Cirurgia
Achado
Cirrgico
TC com 48h
Estabilizou
Sem liquido
livre
1 - Alterao do
estado mental
2 - Leso que pode
confundir
3 - Hematria
4 - Hto < 35%
5 Amilase Elevada
Trajeto Intra-
abdominal
Rx de Trax
e abdome
Laparotomia
(considerar
leso de
outros
sistemas)
Manter assistncia ventilatria;
Cateterizao de veias perifricas com gelco de grosso calibre;
Prevenir e tratar o choque;
Sondagem vesical de demora;
Sonda Nasogstrica
Laparotomia
36
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
TRAUMATISMO DA FACE (PARTES MOLES E FRATURAS)
Continua

Trauma de face associado com
TCE
Suturar a ferida aps lavar e retirar corpos estranhos
+ imunizao antitetnica e/ou antibioticoterapia, se
necessrio.
Adotar medidas para compensar o paciente
clinicamente
Adotar medidas para estabilizao do quadro clinico e
avaliao neurolgica
Trauma da face associado com
outros traumatismos e/ou patologias
que necessitem tratamento
prioritro?
Realizar avaliao
das leses da face
Apresenta ferimentos superficiais
ou feridas sem perda de
substncia?
Apresenta trauma em regio orbitria com suspeita de leso ocular e/ou
leso dos canalculos lacrimais. Solicitar avaliao da oftalmologia.
Apresentar ferimentos em partes
moles sem evidncia de fraturas .
Apresenta laceraes ou perda de substancia das plpebras, ligamentos,
musculatura palpebral. Lavar a ferida, retirar corpos estranhos , controlar
sangramento +curativo compressivo. Encaminhar para cirurgia plstica.
SIM
NO
NO
Apresenta hemorragia nasal interna incontrolvel aps tamponamento
nasal. Realizar tamponamento nasal posterior ou encaminhar para
otorrinolaringologia com urgncia.
Apresenta grandes laceraes, avulso ou amputao nasal. Suspeitar
tambm de leses do septo nasal. Controlar hemorragia com tamponamento
nasal anterior, se necessrio. Lavar a ferida, retirar corpos estranhos.
Curativo compressivo. Encaminhar para cirurgia plstica.
Apresenta ferida profunda em regio situada entre a orelha e o lbio
superior. Suspeitar de leso da partida, ducto parotdeo e leso do nervo
facial. Lavar a ferida, retirar corpos estranhos. Curativo compressivo.
Encaminhar para cirurgia plstica.
Apresenta laceraes, avulso ou amputao da orelha. Lavar a ferida e
reposicionar os retalhos com pontos de sutura para proteo das cartilagens
expostas. Curativo com compresso leve. Encaminhar para cirurgia plstica,
se necessrio.
SIM
SIM
SIM
Apresenta sinais de fraturas de
ossos da face.(Vide pgina
seguinte)
37
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
Apresenta sinais de fraturas de
ossos da face.
Suspeitar de fratura da mandbula quando houver evidncias de:
impacto na regio mandibular (edema, escoriao, ferida).
Mal ocluso dentria
crepitao, mobilidade de fragmentos sseos,
equimose no assoalho da boca,
dormncia no lbio inferior.
Confirmar com radiografias*.
Suspeitar de fratura do maxilar quando houver evidncias de:
impacto no tero mdio da face
mal ocluso dentria
mobilidade de fragmentos sseos da maxila
rinorragia bilateral.
edema, equimose ou hematose em rea periorbitria bilateral,
hemorragia sub-conjuntival bilateral,
face achatada por retruso da maxila
Confirmar com radiografias*
Suspeitar de fratura do nariz quando houver evidncias de:
impacto na regio nasal
deformidade nasal (desvio, selamento)
edema nasal
hematoma periorbitrio
rinorragia
crepitao ssea
desvio ou hematoma de septo nasal
Confirmar com radiografias*
Suspeitar de fraturas na regio orbitria quando houver evidncias de:
impacto na regio orbitria
edema e hematoma palpebral
hemorragia sub-conjuntival
hipoestesia em asa nasal, lbio superior e dentes da arcada
superior
oftalmoplegia
diplopia (viso dupla)
quemose (edema conjuntival)
distopia cantal interna e/ou externa.
epicanto, estrabismo convergente
Confirmar com radiografias*
Suspeitar de fratura do zigoma quando houver evidncias de:
impacto na regio malar
edema rbito palpebral
ocluso da rima palpebral
hematoma periorbitrio
hemorragia subconjuntival
aplainamento da hemiface por apagamento da eminncia malar
neuropraxia do nervo infraorbitrio
hipoestesia em asa nasal, lbio superior e dentes da arcada
superior ipsilateral
dificuldade para abrir a boca por bloqueio da mandbula pelo arco
zigomtico afundado
Confirmar com radiografias*
38
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
RADIOGRAFIAS DO TRAUMATISMO DA FACE
As incidncias mais comumente empregadas para o diagnstico das fraturas de face so:
- Occiptomentoniana de Waters mostra o esqueleto facial de forma geral (rbitas, zigomas, maxilas,
seios maxilares e processos frontais da maxila).
- Fronto naso de Caldwell ideal para seio frontal, clulas etmoidais, reborda orbitria, sutura zigom-
tica- frontal e ramos da mandbula
- Perfil estudo da parede anterior do seio frontal, paredes laterais da rbita, perfil de ossos prprios do
nariz, maxila e mandbula.
- Oblqua lateral da mandbula (Bellot) visualizao lateral da mandbula, principalmente corpo e
ngulos.
- Towne modificada para colo condlico
- Axial de Hirtz para arco zigomtico.
Podero ser utilizadas ainda as tomografias lineares, computadorizadas e em 3 dimenses.
TRAUMATISMO DE MO

No
Sim
Sim
Sim Trauma da mo associado com
outros traumatismos
Diagnosticar outras leses e
tomar as medidas necessrias
Apresenta outras patologias
associadas que necessitam
tratamento prioritrio
Adotar medidas para
compensar o paciente
clinicamente
Realizar avaliao das
leses das mos
Apresenta ferimento cutneo com
comprometimento de estruturas
nobres? (Nervos, tendes, vasos,
ossos, articulaes)
Suturar a ferida e
adotar as medidas ps
operatrias
Apresenta trauma vascular com ausncia de
pulsos, colocando em risco a viabilidade do
membro superior?
Apresenta leso do plexo braquial
ou leso nervosa isolada no brao?
Apresenta fratura no brao,
antebrao, ossos do corpo
ou fraturas fechadas nos
ossos da mo?
Apresenta leses
fechadas
comprometendo
articulaes?
Apresenta trauma aberto
com predominncia de
comprometimento da pele
(perda de substncia,
avulses)?
Apresenta queimadura grave
no membro superior?
Apresenta trauma no membro
superior com evidncias de
Sndrome Compartimental?
Apresenta leses de
tendes e/ou de nervos
sem perda de substncia
cutnea.
Encaminhar para
Cirurgia Vascular
Encaminhar para
Neurocirurgia
Encaminhar para Ortopedia
Realizar fasciotomia ou encaminhar com a
maior brevidade possvel para P.S. de
Cirurgia Plstica ou de Ortopedia.
Encaminhar para
Cirurgia Plstica
39
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
PADRONIZAO DA CLASSIFICAO
NEUROLGICA DA LESO MEDULAR

MOTOR
MSCULO-CHAVE
SENSITIVO
TOQUE LEVE
DIREITA ESQUERDA DIREITA ESQUERDA
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8
T1
T2
T3
T4
T5
T6
T7
T8
T9
T10
T11
T12
L1
L2
L3
L4
L5
S1
S2
S3
S45
TOTAL
SENSITIVO
AGULHA
EXAME
DIREITA ESQUERDA
Protuberncia Occipital
Fossa Supraclavicular
Borda Superior Acromioclavicular
Flexores do Cotovelo
Extensores do Punho
Flexor Profundo 3 Qd
Dedo mnimo
Borda Medial Fossa Antecubital
pice da Axila
Terceiro Espao Intercostal
Quarto Espao Intercostal
Quinto Espao Intercostal
Sexto Espao Intercostal
Stimo Espao Intercostal
Oitavo Espao Intercostal
Nono Espao Intercostal
Dcimo Espao Intercostal
Dcimo Primeiro Espao Intercostal
Ponto Mdio Ligamento Inguinal
distncia entre T12 e L2
Tero Mdio Anterior da Coxa
Cndilo Femoral Medial
Malolo Medial
Dorso do p 3 art. Metatarsofalangeana
Bordo Externo do Calcneo
Linha Mdia da Fossa Popltea
Tuberosidade Isquitica
rea Perianal

MOTOR SENSIBILIDADE

0 Paralisia total 0 Ausente
1 Contrao visvel ou palpvel 1 Comprometido
2 Movimento ativo sem oposio da fora da gravidade 2 Normal
3 Movimento ativo contra a fora da gravidade NT No testvel
4 Movimento ativo contra alguma resistncia
5 Movimento ativo contra grande resistncia
NT No testvel

(Mximo) (50) (50) (56) (56) (56) (56)
ndice
Motor

ndice Sensitivo
com Agulha

ndice
Sensitivo
com Toque

(Mximo) (100) (112) (112)
Contrao voluntria anal (sim/no) Qualquer sensibilidade anal (sim/no)


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SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
NDICES SENSITIVOS E MOTORES NVEIS
ESCALA DE DEFICINCIA AIS
NVEL: _______________
A Completa
No h funo motora ou sensitiva preservada nos segmentos sacros S4-S5
B Incompleta
H funo sensitiva porm no motora preservada abaixo do nvel neurolgico estendendo-se at os segmentos
sacros S4-S5
C Incompleta
H funo motora preservada abaixo do nvel neurolgico e a maioria dos msculos chave abaixo do nvel
neurolgico tem um grau muscular inferior a 3
D Incompleta
H funo motora preservada abaixo do nvel neurolgico e pelo menos a metade dos msculos chaves
abaixo do nvel neurolgico tem um grau muscular maior ou igual a 3
E Normal
As funes sensitivas e motoras so normais
MEDIDA DE INDEPENDNCIA FUNCIONAL

Nveis: Controle dos Esfncteres Admisso Alta Locomoo Admisso Alta
7 Independncia Total Controle vesical Caminhar,
6 Independncia Total Aparelhada Cadeira de rodas
5 Superviso Controle esfncter anal Escada
4 Assist. Mnima (Capacidade: 75% ou +)
3 Assist. Moderada (Capacidade: 50% ou +) Mobilidade Admisso Alta Comunicao Admisso Alta
2 Assist. Mxima (Capacidade: 25% ou +) Transferncia: Compreenso
Cuidados Pessoais Admisso Alta Cama,Cadeira de rodas Expresso
Alimentao Banheiro Cognio social
Cuidados com aparncia Banheira,Chuveiro Interao social
Banhos Soluo problemas
Vestir parte superior do corpo Memria
Vestir parte inferior do corpo
Asseio
MIF TOTAL:__________


41
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
ESCORES DE TRAUMA
Obs: Servem para triagem pr-hospitalar, comunicao inter-hospilalar e na comparao de resultados de protocolos
e atendimentos.
ESCORE DE TRAUMA REVISADO
GCS* BPM* FR* Valor*

O valor final obtido pela frmula:
13-15 >89 10-29 04

09-12 76-89 >29 03

*ETR = 0,9368 x GCS + 0,7359 x BPM
+ 0,2908 x FR
06-08 50-75 06-09 02

Para um valor total mximo de 7,84
04-05 01-49 01-05 01


03 00 00 00


*GCS - Glasgow
*BPM - Batimentos por minuto
*FR = Freqncia Respiratria
*ETR = Escore de Trauma Revisado
IMPORTNCIA:
Criados para fins de triagem na cena do acidente, comparao de resultados entre instituies e dentro das mesmas
ao longo do tempo (controle de qualidade) e para avaliar probabilidade de sobrevida.
ESCALA ABREVIADA DE LESES (AIS - ABREVIATE INJURY SCALE)
- Pontua leses em diversos segmentos corpreos de acordo com a gravidade (de 1 a 6).
- Crnio/pescoo, face, trax, abdome/pelve, extremidades/pelve ssea e geral externa, pela AIS, so elevados
ao quadrado e somados.
NDICE DE GRAVIDADE DA LESO (ISSINJURY SEVERITY SCORE).
- ndice derivado da escala abreviada de leses (AIS - Abreviate Injury Scale).
- Trs valores mais altos em segmentos corpreos diferentes.
- Os valores variam de 3 a 75.
- Se o AIS for igual a 6 em qualquer segmento o ISS 75 automaticamente.
CLCULO DO ISS:
Paciente com leses nas seguintes regies:
REGIO AIS DA LESO AIS DA LESO
Crnio e pescoo 2 3
Face 4 -
Trax 1 4
Abdome/pelve 2 3
Esqueltica 3 4
Geral 1 -
Calculo do ISS = 4 + 4 +4 ? ISS = 16 + 16 + 16 = 48 ? ISS = 48
LIMITAES:
No considera a presena de mltiplas leses em determinado segmento como determinantes de maior gravida-
de ao aproveitar apenas a leso mais grave. (Exemplo: Mortalidade p/ ISS = 16 de 14,3% (4,0,0) e p/ ISS = 19
de 6,8% (3,3/1)
Taxas de mortalidade variam muito, comparando-se valores de AIS semelhantes em diferentes segmentos corp-
reos. Idade e doenas associadas so desconsideradas e tm importncia prognostica quanto do trauma.
Ateno: no pode ser utilizada como ndice de trauma isoladamente!
42
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
URETRA
GRAU DESCRIO DA LESO AIS - 90
1 CONTUSO Sangue no meato uretral uretrografia normal 2
2 Leso maior
Trao da uretra sem extravasamento na
uretografia
2
3
Lacerao
parcial
Extravasamento do contraste no local da leso com
visualizao do contraste na bexiga
2
4
Lacerao
completa
Extravasamento do contraste no local da leso sem
visualizao da bexiga.
Separao da uretra menor que 2cm
3
5
Lacerao
completa
Transeco com separao dos segmentos maior
que 2cm ou extenso para prstata ou vagina
4
Obs: em situao de leses mltiplas considere um grau acima.


BEXIGA
GRAU DESCRIO DA LESO AIS 90
1
Hematoma
Lacerao
Contuso, hematoma intramural, thickness parcial 2
2 Lacerao Lacerao da parede extraperitoneal menos de 2cm 3
3 Lacerao
Lacerao da parede extraperitoneal mais de 2cm ou
intraperitoneal menos de 2cm
4

4 Lacerao Lacerao da parede intraperitoneal mais de 2cm 4
5 Lacerao
Lacerao que se estende at o colo vesical ou
trgono
4
Obs: em situao de leses mltiplas considere um grau acima


URETER
GRAU DESCRIO DA LESO AIS 90
1 Hematoma Contuso ou hematoma sem desvacularizao 2
2 Lacerao Transeco menor que 50% 2
3 Lacerao Transeco maior que 50% 3
4 Lacerao Transeco completa com desvascularizao de 2cm 3
5 Lacerao
Transeco completa com desvascularizao maior
que 2cm
3
Obs: em situao de leses mltiplas considere um grau acima
DIAFRAGMA
GRAU DESCRIO DA LESO AIS 90
1 Contuso 2
2 Lacerao de 2cm ou menos 3
3 Lacerao de 2 a 10cm 3
4
Lacerao maior que 10cm com perda de tecido maior que 25 cm
quadrados
3
5 Lacerao com perda de tecido maior que 25cm quadrados 3
Obs: em situao de leses bilaterais considere um grau acima
ESCALA ABREVIADA DE LESES
(OIS ORGAN INJURY SCALE)
PONTUA LESES EM DIVERSOS SEGMENTOS CORPREOS DE ACORDO COM A GRAVIDADE:
1 Menor
2 Moderado
3 Srio
4 Severo (ameaa a vida)
5 Crtico (sobrevida incerta)
6 No sobrevivente
43
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
PAREDE TORCICA
GRAU DESCRIO DE LESO AIS 90
1
Contuso
Lacerao
Fratura
Qualquer localizao
Pele e subcutneo
Menos de 3 costelas, fechada
Clavcula alinhada e fechada
1
1
1-2
2
2

Lacerao
Fratura
Pele, subcutnea e msculo
3 ou mais costelas, fechada
clavcula aberta ou desalinhada
Esterno alinhada, fechada
Corpo da escpula
1
2-3
2
2
2
3
Lacerao
Fratura
Total, incluindo pleura
Esterno, aberta, desalinhada ou instvel
Menos de 3 costelas com segmento instvel
2
2
3-4
4
Lacerao
Fratura
Avulso dos tecidos da parede com fratura exposta
de costela.
3 ou mais costelas com trax instvel unilateral
4

3-4
5 Fratura Trax instvel bilateral 5
Obs: Em situao de leses bilaterais considere um grau acima




PULMO
GRAU DESCRIO DA LESO AIS 90
1 Contuso Unilateral, menos que in lobo 3
2
Contuso
Lacerao
Unilateral in lobo
Pneumotrax simples
3
3
3
Contuso
Lacerao
Hematoma
Unilateral, mais que in lobo
Escape persistente de via area distal mais de 72
horas
Intraparenquimatoso sem expanso
3
3-4

3-4
4
Lacerao
Hematoma
Vascular
Escape de via area maior (segmento ou lobar)
Intraperenquimatoso em expanso
Rotura de vaso intrapulmonar ramo primrio
4-5
4-5
3-5
5 Vascular Rotura de vaso hilar 4
6 Vascular Transeco total do hilo pulmonar sem conteno 4
Obs: em situao de leses bilaterais considere um grau acima
Hemotrax est na tabela de leses de vasos intratorcicos
FGADO
GRAU DESCRIO DA LESO AIS 90
1
Hematoma
Lacerao
Subcapsular, menos que 10% da rea de superfcie
Fissura capsular com menos de 1cm de profundidade
2
2
2
Hematoma
Lacerao
Subcapsular, 10 a 50% da rea de superfcie
Intraparenquimatoso com menos de 10cm de
dimetro
1 a 3cm de profundidade com at 10cm de
comprimento
2
2

2
3
Hematoma
Lacerao
Subcapsular, maior que 50% de rea de superfcie ou
em expanso
Hematoma subcapsular ou parenquimatoso roto
Hematoma intraparenquimatoso maior que 10cm ou
em expanso
Maior que 3cm de profunndidade
3

3


3
4 Lacerao
Rutura de parnquima heptico envolvendo 25 a 75%
de lobo heptico ou 1 a 3 segmentos de Coinaud em
um lobo
4
44
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
RIM
GRAU DESCRIO DA LESO AIS 90
1
Contuso
Hematoma
Hematria macro ou microscpica com avaliao urolgica normal
Subcapsular, sem expanso e sem lacerao do parnquima
2
2
2
Hematoma
Lacerao
Hematoma perirenal sem expanso confinado ao retroperitneo renal
Profundidade no parnquima renal menor que 1cm sem extravasa-
mento de urina
2

2
3 Lacerao
Profundidade do parnquima maior que 1cm, sem ruptura do sistema
coletor ou extravasamento de urina
3
4
Lacerao
Vascular
Lacerao que se estende atravs da crtex renal, medular e sistema
coletor
Leso da artria ou veia principais com hemorragia contida
4

5
5
Lacerao
Vascular
Destruio renal total
Avulso do hilo renal com desvacularizao renal
5
5
Obs: em situao de leses mltiplas considere um grau acima.
5
Lacerao
Vascular
Rutura de parnquima heptico envolvendo mais de
75% de lobo heptico ou mais de 3 segmentos de
Coinaud em um lobo
Leses justahepticas, i., veia cava retroheptica e
veias centrais maiores
5


5
6 Vascular Avulso heptica 6
Obs: em situao de leses mltiplas considere um grau acima, acima do grau 3.







BAO
GRAU DESCRIO DA LESO AIS 90
1
Hematoma
Lacerao
Subcapsular, menos que 10% da rea de superfcie
Fissura capsular com menos de 1cm de profundidade
2
2

2
Hematoma

Lacerao
Subcapsular, 10 a 50% da rea de superfcie
Intraparenquimatoso com menos de 5cm de dimetro
1 a 3cm de profundidade sem envolver veia do
parnquima
2
2
2

3

Hematoma


Lacerao
Subcapsular, maior que 50% de rea de superfcie ou
em expanso.
Hematoma subcapsular ou parenquimatoso roto
Hematoma Intraparenquimatoso maior que 5cm ou
em expanso
Maior que 3cm de profundidade ou envolvendo veias
trabeculares
3

3


3

4
Lacerao
Lacerao de veias do hilo ou veias segmentares
produzindo maior desvacularizao (>25% do bao)

4


5
Lacerao
Vascular
Destruio total do bao
Leso do hilo vascular com desvacularizao do bao
5
5
Obs: em situao de leses mltiplas considere um grau acima, acima do grau 3.

45
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
VASCULATURA INTRA-ABDOMINAL
GRAU DESCRIO DA LESO AIS 90
1
Ramos inominados das artrias e veias mesentrica superior
Ramos inominados das artrias e veias mesentrica inferior
Artria e veia frnicas
Artria e veia lombar
Artria e veia gonadal
Artria e veia ovariana
Outras artrias e veias inominadas que requeiram ligadura
0
2
Artria heptica comum, direita ou esquerda
Artria e veia esplnicas
Artria gstrica esquerda ou direita
Artria gastroduodenal
Artria e veia mesentrica inferior
Ramos primrios da artria e veia mesentrica
Outro vaso abdominal nominado que necessite de ligadura
3
3
3
3
3
3
3
3
Artria mesentrica superior
Artria e veias renais
Artria e veias ilacas
Artria e veias hipogstricas
Veia cava infra-renal
3
3
3
3
3
4
Artria mesentrica superior
Eixo celaco
Veia cava supra-renal, infra-heptica
Aorta infra-renal
3
3
3
3
5
Veia porta
Veia heptica extraparenquimal
Veia cava retro ou supra-heptica
Aorta supra-renal subdiafragmtica
3
3-5
5
5






VASCULATURA INTRATORCICA
GRAU DESCRIO DA LESO AIS-90
1
Artria e veia intercostal
Artria e veia mamria interna
Artria e veia brnquica
Artria e veia esofgica
Artria e veia hemizigos
Artria e veia inominada
2-3
2-3
2-3
2-3
2-3
2-3
2
Veia zigos
Veia jugular interna
Veia subclvia
Veia inominada
2-3
2-3
3-4
3-4
3
Artria cartida
Artria inominada
Artria subclvia
3-5
3-4
3-4
4
Aorta torcica descendente
Veia cava inferior intratorcica
Primeiro ramo intraparenquimatoso da artria pulmonar
Primeiro ramo intraparenquimatoso da veia pulmonar
4-5
3-4
3
3
5
Aorta torcica ascendente e arco
Veia cava superior
Artria pulmonar, tronco principal
Veia pulmonar, tronco principal
5
3-4
4
4
6
Transseo total incontida da aorta torcica
Transseo total incontida do hilo pulmonar
5
4

46
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
ATENDIMENTO DE URGNCIA EM REUMATOLOGIA
ATENDIMENTO EM CASOS DE URGNCIA EM REUMATOLOGIA
ENCAMINHAMENTO CONTEDO DO ENCAMINHAMENTO
Histria clnica:
Encaminhar com histria concisa informando o tipo
de dor, evoluo, articulaes acometidas e tipo de
acometimento: monoarticular, oligoarticular ou
poliarticular e sintomas sistmicos associados.
Exame fsico:
Relatar os achados importantes em especial, a
presena de sinais flogsticos articulares, atrofias e
deformidades.
Exames complementares essenciais:
Hemograma completo, bioqumica, cido rico,
VHS, PCR, fator reumatide, FAN, radiografias das
articulaes acometidas e contralaterais e de trax
(PA e perfil).
Anlise do lquido sinovial +cultura.
Relatar exames anteriores.
Hiptese diagnstica:
Enumerar.
Definir se patologia localizada, regional ou
sistmica.
Tratamento:
Detalhar os tratamentos realizados anteriormente
e os medicamentos e doses em uso atualmente.
Motivo do encaminhamento:
Detalhar os motivos do encaminhamento ao
mdico clnico ou especialista.
Contra-referncia:
Retorno UBS para acompanhamento com
relatrio do mdico clnico ou especialista.
47
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
MONOARTRITE AGUDA

(-)
(+)
Normal
Anamnese e Exame Fsico Diagnstico
Patologia regional ou sistmica
Monoartrite
Trauma importante
Derrame articular
Limitao funcional
Sinais flogsticos
RX-anormal
Fratura
Tumor
Doena metablica
Periartrite
Tendinite
Bursite
Entesite
Encaminhar
Ambulatrio
Reumatologia
(HRT, HRS, HBDF)
Artrocentese/Anlise do lquido sinovial
Celularidade total
Porcentagem de PMN
Glicose (comparar com o sangue)
Gram, Cultura (cervical, uretral, farngea e/ou
avaliao retal para gonococo e clamdia)
Pesquisa de cristais
Gram mostra bactrias
Cultura positiva
Artrite infecciosa
lquido sinovial estril ou
inflamatrio
Suspeitar: AR, ARJ, artrite viral
LES e outras colagenoses
Espondiartropatias
Cristal de
Urato
identificado
Gota aguda
Antibioticoterapia emprica
idade, comorbidades, fatores de
risco ou cultura/antibioticoterapia
Drenagem articular
por agulha ou cirurgia, se indicado
Controle da dor
repouso
analgsicos (dipirona, paracetamol)
AINES: (diclofenaco, ibuprofeno,
COX-2)
Fisioterapia
ampl. Articular
exerccios gradativos
Internao/enfermaria
ou
Encaminhar
Ambulatrio
Reumatoligia
(HRT, HRS, HBDF)
Repouso articular
Na fase aguda
AINES: (diclofenaco,
ibuprofeno, COX-2)
Ateno`a funo renal
Ateno a efeitos
gastrintestinais
principalmente em idosos
Colchicina 1,5mg/dia
Corticides em casos de
contra-indicaes de
AINES ou colchicina.
48
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
POLIARTRALGIAS OU POLIARTRITES AGUDAS
(-)
(-)
(+)
(+)
(+) (-)
Anamnese e Exame Fsico Diagnstico
Patologia regional ou sistmica
Sinovite
Sintomas >de 6 semanas
Doena reumtica sistmica: LES, AR,
ESP, DPM, ACG e outras vasculites.
Pontos dolorosos
Avaliar: hemograma, VHS,
PCR, FR, e/ou FAN, uria,
creatinina, EAS,
Artrocentese/anlise do
lquido sinovial.
Fibromialgia, bursite,
tendinite, entesite
Artrite viral, osteoartrite
doena metablica ssea
hipotireodismo
Outros
Avaliar: hemograma, VHS,
PCR, FAN, creatinina, uria,
EAS, artrocentese/ anlise do
lquido sinovial
ARTRITE REUMATIDE
Tratamento: AINES diclofenaco,
ibuprofeno, COX-2
OUTRAS COLAGENOSES:
prednisona 1 mg/kg/dia
Internao em enfermaria para
investigao/ tratamento ou
transferncia/HBDF
Artrite viral
Doena reumtica
sistmica inicial
Acompanhamento
meticuloso
Avaliar: Hemograma, teste de
funo heptica, sorologia para
hepatite B ou C, HIV
Internao em enfermaria para
investigao/ tratamento ou
transferncia/HBDF
Avaliar: testes de funo
heptica, sorologia para
hepatite B ou C, HIV,
radiografias, TSH, clcio,
albumina, fosfatase alcalina
Internao em
enfermaria para
investigao/
tratamento ou
transferncia/HBDF
49
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
LOMBALGIA AGUDA

Anamnese e Exame Fsico para definio de
possveis causas
CAUSAS:
Mecnico-degenerativas
Hrnias de disco
Alteraes steo-cartilaginosas
Inflamatrias
Infecciosas (espondilodiscites)
Metablicas
Dor lombar com repercusso de doena
sistmica
Lombalgias psicossomticas
Fibromialgia e Sndrome Miofacial
SINAIS DE ALERTA:
Malignidade
Idade acima de 50 anos
Histria prvia de cncer
Perda de peso inexplicvel
Dor exacerbada p/ repouso
Febre e anemia
Compresso da cauda eqina
Disfuno vesical
Perda do tnus do esfncter anal
Fraqueza nos membros inferiores
Infeco
Pele ou trato urinrio
Uso de drogas IV
Imunossupressores
Dor exacerbada p/ repouso
Febre, calafrios, suores
Fratura
Trauma com intensidade
proporcional para a faixa etria
EXAMES COMPLEMENTARES:
Rx si mples - persistncia do quadro clnico
por mais de quatro semanas. Indicado nas
lombalgias agudas com sinais de alerta j na
primeira consulta.
Tomografia computadorizada lombalgia
aguda c/ evoluo atpica.
Ressonncia nuclear magntica lombal-
gia aguda c/ evoluo atpica.
Exames l aboratoriais - pacientes acima de
50 anos, com suspeita de neoplasias,
infeces, processos inflamatrios, doenas
osteometablicas, fraturas osteoporticas e
metstases sseas.
TRATAMENTO:
Repouso no leito - Perodos de dois a trs dias suficiente.
Perodos de uma a duas semanas podem ser recomendados para
casos de sintomatologia severa e limitao.
Aplicao de compressas frias ou quentes
Analgsicos - No narcticos (acetaminofen): 500 mg, 4 a 6 vezes/
dia.
Cloridrato de tramadol: 100 400mg/dia.
Sulfato de morfina: opo restrita para hrnias discais resistentes,
fraturas e metstases
AINHS: todas as classes podem ser teis, desde que usados em
doses certas c/ intervalos regulares.
Corticides
Relaxantes musculares
Tratamento cirrgi co - no mais que 1% a 2% dos pacientes com
hrnia de disco tm indicao cirrgica.
Internao em
enfermaria para
investigao/
tratamento ou
transferncia/HBDF
50
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
LOMBALGIA POSTURAL
Diagnsticos diferenciais da lombalgia: osteoartrose, herniao discal, tumores,
infeco bacteriana, fratura,clculos ,tumores e infeces renais, cistos
ovarianos, lcera pptica ,aneurisma da aorta e alterao pancretica ou biliar.
Tratamento: A maioria dos pacientes apresenta melhora progressiva em perodo de seis a oito semanas.
Nos sintomas agudos prescrever diclofenaco 75 mg IM (dose nica) e paracetamol 250 mg de 8/8 horas ou
diclofenaco de potssio 50 mg de 8/8 horas. Reduo ou absteno de atividade fsica com repouso no
leito por perodo de 48 horas, utilizar ainda calor local trs vezes ao dia. Nos sintomas crnicos, pesquisar
alteraes neurolgicas eventuais, prescrever diclofenaco 50 mg de 8/8 horas e encaminhar paciente para
reabilitao postural.
EXAMES COMPLEMENTARES
Febre ou perda de peso:
Hemograma completo e
cultura de secrees
Rigidez matinal:
Fator reumatide, ANA
e VHS
Dor em clica:
Ultrasonografia, amila-
se, e urocultura
Exames radiogrficos emer
genciais no esto indica-
dos exceto em casos de
trauma evidente.
Quadro agudo de dor na regio lombar associado
a esforo repetitivo, espasmo muscular para
vertebral, sobrepeso corporal, estresse sem dfilia
alterao neurolgico nos membros inferiores.
SINAIS E SINTOMAS
Lombalgia aguda: espasmo para
vertebral,aps esforo fsico ou trauma
recente, dor irradiada para a coxa ou
perna, marcha alterada,dor aumentada
com a flexo anterior da coluna e sinal de
Lasegu negativo.
Lombal gia crnica: dor regio lombar
de baixa intensidade, ausncia de trauma
recente ou esforo fsico,histria de dor
peridica associada a exerccios fsicos
da coluna, ausncia de alterao dos
dermtomos do membro inferior
51
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
REAES ADVERSAS AOS MEDICAMENTOS REUMATOLOGICOS

METOTREXATO
Hematolgicas:
Leucopenia
Anemia por def.
de folatos
Neurolgicas:
Herpes Zoster
Digestivas:
Nuseas
Vmitos
Diarrias
lceras orais
TGO e TGP
Pulmonares:
Tosse
Dispnia
Pneumonite
Nos casos em que no houver necessidade de
internao, interromper o uso do medicamento.
Orientar paciente para procurar o mdico assistente.
PENICILAMINA
Renal:
Sndrome Nefrtica
Neurolgica:
Miastenia Gravis
Sistmica:
Enfermidade tipo LES
Nos casos em que no houver necessidade de
internao, interromper o uso do medicamento.
Orientar paciente para procurar o mdico assistente.
52
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES

CICLOFOSFAMIDA
Hematolgico:
Neutropenia <3000
Anemia Hipoplsica
Plaquetopenia <50.000
Urinrio:
Hematria
Cistite Hemorrgica
Neurolgico:
Infeces por Herpes Zoster
Infeces recorrentes
Hipogamaglobulinemia
Nos casos em que no houver necessidade de
internao, interromper o uso do medicamento.
Orientar paciente para procurar o mdico assistente.
BIOLGICOS Inibidores de TNF- :
Infliximab, Etanercept, Adalimumab
Infeces:
Bronquite, Sinusite e Faringite
TB, Pneumonia, Sepse
ITU
Hematolgico:
Pancitopenia
Anemia Aplsica
Outras:
Desordens Desmielinizantes
Falncia Cardaca
Malignidade e risco
aumentado de Linfoma
Hepatotoxidade
Lpus induzido por droga
Encaminhar para internao em hospital tercirio
HBDF
53
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
LUXAO DO OMBRO
Avaliao Especializada
CONDUTA:
Sinal da Dragona
Ombro Cado
Atitude Antalgica
Sustentao do Cotovelo
Aduo e Rotao Interna
SINAIS E SINTOMAS
EXAMES COMPLEMENTARES
Dficit Neurovascular Tipia
Edema
Equimose
Crepitao
Bloqueio da Rotao Interna
Assimetria Posterior
Recidivante
Vrios episdios
Primo Luxao
Trauma indireto de baixa energia
Antero-Inferior
Dispensvel Radiografia do Ombro em
AP verdadeiro e perfil
escapular
Alteraes Radiogrficas
NO SIM
Tipia
AINE
Encaminhamento para o centro
de referencia
Bloqueio Anestsico
Reduo Incruenta
Tipia
AINE
Reavaliao Neurovascular
Avaliao Radiogrfica
AP Verdadeiro e Perfil Axilar
54
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
ENTORSE DO JOELHO
NO
MECANISMO
Torsional
Trauma Direto
Queda de Altura
Hiperflexo
Hiperextenso
Valgo / Varo
AVALIAO
Grau I Leve: Suporta Carga; Sem Derrame articular.
Grau II Moderado: No suporta carga; Derrame moderado.
Grau III Grave: No suporta carga; Sensao de Estalido. Derrame acentuado com sinal de Rechao patelar.
CONDUTA:
Grau I Grau II / III
Radiografia AP Perfil
Alteraes Radiogrficas
Dispensvel
Tala Tubo
Diclofenaco 75mg IM.
Repouso por 5 Dias
Tala Tubo 7 Dias
Diclofenaco 75mg IM
Encaminhamento
Avaliao ambulatorial em unidade
ortopdica de referncia
Reabilitao
EXAMES DE IMAGEM:
55
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
ENTORSE DO TORNOZELO
LESO CPSULO - LIGAMENTAR
MECANISMO
Torsional
Inverso
Everso
AVALIAO
Grua I Leve: Discreto edema, sem equimose, suporta carga.
Grau II Moderado: Edema perimaleolar. Pode suportar carga. Discreta equimose aps 24 horas
Grau III Grave: Edema difuso. No suporta carga. Equimose aps 24 horas
CONDUTA Grau I Grau II / III
EXAMES
COMPLEMENTARES
Dispensvel Radiografia AP/ Perfil/ Oblqua do tornozelo.
Normal Alterado
Enfaixamento ou
tala bota por 5
dias.
Tala bota ou bota gessada
sem salto por 10 dias.
Diclofenaco 75 mg IM
Encaminhamento
para a unidade de
ortopdica de
referncia
Tala bota compressiva.
Diclofenaco 75 mg IM
56
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
TORCICOLO
Definido como quadro antlgico da coluna cervical,
associado a contratura muscular. A etilogia pode ser
atitude postural viciosa, ps-traumtica de baixa
energia e infecciosa.
Dor a flexo e ou rotao da coluna cervical, matinal ou
esforos laborais caracterizado por episdio de dor a palpao
na bainha do msculo esterno cleido mastideo, ou eretores da
nuca trauma -farngeo. Presena de intenso espasmo muscular
com limitao evidente dos movimentos cervicais e dor
ocasional irradiada para membro superior. Ausncia de dficit
neurolgico.
PS-TRAUMTICO
Radiografia antero posterior e perfil
perfil visualizando toda coluna
cervical (incidncia do nadador) e
trans-oral
EXAMES COMPLEMENTARES
POSTURAL
Dispensvel
INFECCIOSO
Hemograma completo
e VHS.
CONDUTAS
Imobilizao com colar provisrio
de estoquinete e algodo
ortopdico associado a repouso
laboral por 48/72 horas. Dose
nica de 75 mg IM de diclofenaco
e manuteno com 50 mg oral por
48 horas.
Imobilizar com colar cervical
rgido com apoio
mentoniano e encaminhar
para avaliao pela
neurocirurgia. Dose nica de
75 mg IM de diclofenaco
Alteraes radiogrficas
No Sim
SINAIS E SINTOMAS
Avaliao
da ORL
57
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
URGNCIAS VASCULARES

Os servios de cirurgia vascular da SES/DF so encontrados nos seguintes hospitais:
HBDF (Emergncia 24 horas) Ambulatrio;
HRT Ambulatrio (Pareceres);
HRC Ambulatrio (Pareceres);
HRS Ambulatrio (Pareceres).
Iatrogenia Trauma Infeces
P Diabtico
Arterial Venosa
Trombo-Embolia
Roto No-Roto
Aneurismas
TRAUMAS VASCULARES

Frmitos
Tumoraes pulsteis
Cianose
Hematoma expansvel
Encaminhamento ao Servio
de Emergncia VASC c/ rela-
trio medidas de tratamento
acompanhado por mdico e
contato prvio.
FORTES
Choque
Pulsos ausentes ou diminudos
SINAIS
PROVVEIS
Prximo a trajeto vascular
Leso nervosa
Choque refratrio
Hematoma estvel
Edema desproporcional
Encaminhamento ao Servio de
Emergncia VASC p/ parecer
mdico fazendo contato prvio.
58
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
TROMBOEMBOLIA ARTERIAL

Pr-existente, agudizada e intensa
Diminuio acentuada da temperatura
Arteriografia
Cirurgia
Heparinizao
Proteo da extremidade
DOR
Aguda e intensa
Ecodoppler ou arteriografia Ecodoppler
Confirmado No Confirmado
Cirurgia ou fibrinolticos
Doena Cardiolgica ou
Trombo-Emblica
Hipercoagulabilidade
SINAIS E SINTOMAS
Dor Presente
Edema Ausente
Temperatura Diminuda
Perfuso Diminuda
Imobilizao Sim
Empastamento Muscular No
Cianose/Palidez Sim
Sensibilidade +++
Insuficincia Funcional Sim
Incio Sbito
OBS: Encaminhar o paciente ao servio de emergncia urgente.
59
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA TVP
TVP - SINAIS E SINTOMAS
Dor Presente
Edema Presente
Temperatura Normal / Aumentada
Perfuso Normal
Imobilizao No
Empastamento Muscular Sim
Cianose/Palidez No
Sensibilidade +
Insuficincia Funcional No
Incio Lento
OBS:
(*) Ecodoppler poder ser realizado em qualquer regional que possua mdico especialista (radiologista ou cirurgio
vascular) e aparelho, para confirmao ou no do diagnstico.
1. Procurar encaminhar os pacientes aos ambulatrios das regionais que possuam especialistas (cirurgies
vasculares)para seguimento e controle preferencialmente no perodo diurno (segundas a sextas-feiras) em face de
no haver plantonistas de ecodoppler noite ou finais de semana.
(*) HBPM - Heparina de Baixo Peso Molecular

SINAIS
Pouco Evidentes
HBPM dose/peso
Ecodoppler (*)
Encaminhar para
outra clnica
Instituir tratamento
Confirmado No Confirmado
Acompanhamento pela
Cirurgia Vascular
Muito Evidentes
HBPM dose/peso
Ecodoppler (*)
Encaminhar para
outra clnica
Cirurgia Vascular
Confirmado No Confirmado
Instituir Tratamento e
acompanhamento
60
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
P DIABTICO

PRINCIPAIS QUEIXAS
Dor
Dormncia
lceras
Ferimentos
PRINCIPAIS SINAIS DE COMPLICAES
Palidez
Cianose
Diminuio de temperatura
Ausncia ou diminuio de pulsos
OBSERVAES:
Encaminhar apenas os pacientes isqumicos
aos servios regionais de Cirurgia Vascular
atravs de solicitao de Parecer Mdico. Os
demais casos devero ser resolvidos pela
Cir. Geral, Ortopedia ou Endocrinologia
Servios de P Diabtico das regionais de
origem.
Com Osteomielite
e Gangrena
Raio X
Sem Osteomielite
Repouso
Cuidados locais
Debridamento de
calosidades
Controle do peso
Aparelhos ortticos
Calados especiais
Tenotomia e/ ou
Osteotomia
SEM PULSO
FEMURAL
COM PULSO
FEMURAL
Ecodoppler
Debridamento /
Amputao
Aortografia Arteriografia
Procedimento de influxo:
Angioplastia translumi-
nal
Endarterectomia
By-pass aorto-ilaco
By-pass axilo-femural
By-pass femuro-femural
Influxo distal:
By-pass fmuro-poplteo
By-pass fmuro-tibial ou pero
neal
By-pass sequenciais
Profundoplastia
Angioplastia transluminal
Procedimentos
combinados
NEUROPTICO NO - INFECTADO
ISQUMICO
INFECTADO
COM PULSOS
DISTAIS
Cirurgia Geral ou
Ortopedia
Cirurgia Vascular
Cultura e AB
Repouso
Antibiticos
Drenagem e debridamentos
Calados especiais
61
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
ANEURISMAS

DISSECO AGUDA
Dor intensa
2 acessos venosos
Beta-bloqueador
Controle rigoroso da PA
Nitroprussiato
Eco trans-esofgico ou
CT de trax ou
Aortografia ou RNI
- Progresso ou comprometimento de rgos vitais
Falha no controle clnico da dor
- Comprometimento retrgrado da aorta
Tratamento
Clnico
Tratamento Cirrgico ou
Endovascular
Transferncia para a UTI
ABDOMINAL
Dor intensa
Roto Expansivo
Choque ou diminuio
acentuada da PA
Tratamento clnico da dor
Beta-bloqueador
CT de abdmen ou
Ecodoppler de aorta
Tratamento cirrgico de urgncia
Sem dor
Achado de exame cl-
nico ou exame de ima-
gem para outras pato-
logias
Encaminhar ao
Ambulatrio de
Cirurgia Vascular
62
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
PARADA CARDIORRESPIRATRIA

Ausncia de movimentos respiratrios
Ausncia de pulso nas grandes artrias
Iniciar ventilao com ambu +mscara +O2 10l/min
Iniciar massagem cardaca externa
Monitorizao eletrocardiogrfica e oximetria
Venclise perifrica
Identificar e tratar fatores causais
Avaliar mecanismo da arritmia
Bradiarritmia
Fibrilao
ventricular
Taquicardia
ventricular
Dissociao
Eletromecnica
Vide Protocolo
Especfico
63
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
ESTRATGIA DIAGNSTICA E TERAPUTICA

Causas de Atividade Eltrica sem Pulso
(5Hs e 5Ts)

Hipoxia Tenso no Trax(Pneumotrax)
Hipovolemia Tamponamento Cardaco
Hipocalemia hipercalemia Txicos (Intoxicao)
Hipotermia Trombose coronria (IAM)
Hidrognio (Acidose) Tromboembolismo pulmonar
ATIVIDADE ELTRICA SEM PULSO
Dissociao eletromecnica (DEM), Pseudo-DEM, Ritmo idioventricular,
Ritmo ventricular de escape, Bradiassistolia
Continuar medidas de RPC, Intubao Orotraqueal
Obter acesso IV
Considerar possveis causas:
Hipovolemia (infundir volume), Hipoxemia (ventilao), Tamponamento
cardaco (Pericardiocentese), Pneumotrax hipertensivo
(descompresso por agulha), TEP macio, IAM extenso, hipercalemia,
acidose, overdose de drogas (tricclicos, B-bloq clcio.
Epinefrina 01mg IV em bolus. Repetir a cada 3 a 5 minutos.
Se bradicardia (FC <60bpm), usar atropina 01mg IV.
Repetir a cada 3 a 5min em um total de 0,03 - 0,04mg IV/kg.
CPSG=Crise parcial secundariamente generalizada
64
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ASSISTOLIA

Continuar RCP, Intubar, Obter acesso IV.
Confirmar assistolia em mais de uma derivao.
Marcapasso Transcutneo imediato.
Na ausncia, pode-se passar o Marca Passo provisrio transvenoso
Adrenalina 1mg IV em bolus. Repetir a cada 3 a 5 minutos.
Atropina 1mg IV. Repetir a cada 3 a 5 minutos at dose total de 0,03 a 0,04mg/kg
Considerar trmino da ressuscitao.
Considerar possveis causas:
Hipoxia/Hiper ou Hipocalemia, Acidose pr-existente, overdose/hipotermia
65
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
BRADIARRITMIA

(*) Se a freqncia cardaca for menor que 38 ou apresentar sintomas colocar
marcapasso externo.
ATENO:

As extra-sstoles ventriculares no BAV de terceiro grau no so de risco e contribuem para manuteno
do dbito. O seu desaparecimento pode ser acompanhado de desestabilizao do paciente e
necessidade de marcapasso imediato.
(*) FC <60bpm
Mecanismo
Sinusal ou
J uncional
Bloqueio AV
2 Grau Tipo I
Bloqueio AV
2 Grau Tipo II
Bloqueio AV
3 Grau
Agir como BAV
2 Grau Tipo I
Sinais ou
sintomas?
Sinais ou
sintomas?
No Sim
Observar
estratificar
Atropina 0,5 a 1mg
EV. Dose mxima:
0,03 a 0,04mg e/ou
dopamine 5 a
20g/Kg/min
Freqncia <40?
Sim
Atropina 0,5 a
1mg EV. Dose
mxima: 2mg
Considerar
marcapasso
permanente
No
Marcapasso
imediato
Sintomas
persistem?
Agir como BAV
2 Grau Tipo II
Sintomas
persistem?
Para BAV 2 Grau
Tipo I Bradicardia
sinusal ou juncional
Para BAV 2 Grau
Tipo II ou
BAV 3 Grau
Repetir Atropina
a cada 3-5min
0,5 a 1mg EV at
dose mxima
Sintomas
continuam?
Marcapasso
externo
ou Isoprenalina
(2-20mcg EV/min)
Estratificar
Excluir fatores
precipitantes
Observar
No Sim
No Sim
Estratificar
marcapasso
permanente
66
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
TAQUICARDIAS VENTRICULARES
Introduo:
As Taquicardias com complexos QRS largos (QRS >120 m / s) constituem um desafio na prtica clinica.
de suma importncia para uma correta conduta teraputica antiarrtmica (AA) o diagnstico diferen-
cial entre uma Taquicardia Ventricular (T V) e uma Taquicardia Supraventricular com conduo aberrante.
As taquicardias com complexos largos podem ocorrer em 4 situaes distintas:
TPSV com bloqueio de ramo funcional
TPSV na vigncia de bloqueio de ramo pr-existente.
TPSV com conduo antergrada atravs de uma via acessria.
Taquicardia Ventricular.
DIAGNSTICOS DAS TAQUICARDIAS DE QRS LARGO CRITRIOS DE BRUGADA.

Ausncia de Complexos RS de V1 a V6.
SIM
TV
NO
Intervalo entre o inicio da onda R e o nadir de S >100 ms em uma derivao precordial.
SIM
TV
NO
Presena de dissociao Ventrculo Atrial
SIM
TV
NO
Critrios Morfolgicos para TV.
1 Morfologia de TV nos precordiais 2 Morfologia de TPSV nas precordiais.
- Morfologia de BRD com:
rSr em V1, Rs em V6.
- Morfologia de BRE:
Rs em V1.
1 Vetor ( <60 m/ s ).
- Morfologia de BRD com:
R, qR em V1 e rS ou Qs em V6.
- Morfologia de BRE:
Entalhe na onda S de V1.
1 Vetor lento ( >60 m/ s ).
67
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
TAQUIARRITMIA VENTRICULAR MULTIFOCAL
TV Helicoidal.
TV Polimrfica.
Flutter Ventricular.
Fibrilao Ventricular.
TRATAMENTOS DAS TV.

FASE AGUDA
TV
Drogas Anti-Arrtmicas Cardioverso Eltrica
Hemodinamicamente
Estvel
Hemodinamicamente
Instvel
*200 a
300joules
* (Sincronizao com onda R)
DROGAS ANTIARRITMICAS.
1 IAM Fase Aguda Lidocana 2% - (1,0 a 1,5 mg / kg em bolus, seguido de 0,5 a 0,75 mg / kg em
bolus a cada 5 a 10 min. Com dose mxima de 3 mg / kg. Associando a infuso contnua de 30 a 50 mg / kg / min.
2 IAM Fase Crnica MCC.
Procainamida (1 gr / 5 minutos).
Amiodarona (150 mg IV em bolus em 10 minutos);(1,0 mg / min. Por 6 h., seguido de 0,5 mg / min. Continuo).
Propafenona (70 mg IV / 5 min.).
CVE Sincronizado.
Sulfato de Magnsio (IV 2 gr em 100 ml at atingir nveis sricos de 2 mEq / kg).
3 Taquicardia Ventricular Helicoidal.
Infuso de Sulfato de Magnsio
Aumentar FC =Marca Passo Provisrio
Isoprotenol (1 3 mg / min. IV).
4 Taquicardia Ventricular Incessante.
Ablao.
Cirurgia.
OBS.: Nos pacientes com disfuno de VE: 1 opo Amiodarona
2 opo Lidocana.
5 Flutter Ventricular ou Fibrilao Ventricular.
Desfibrilao 360J sem sincronizao.
68
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES COM QRS ESTREITO
INTRODUO.
As TPSV
s
so arritmias nas quais os trios e / ou a juno atrioventricular participam da origem
e na manuteno da taquicardia. Essas arritmias (TPSV) apresentam caractersticas eletrocardiogrficas
tpicas que durante a anlise do ECG da crise sugerem o seu diagnstico, na maioria dos pacientes. Entre-
tanto em alguns casos o seu diagnstico e seu mecanismo s podem ser detectados pelo estudo eletrofisi-
olgico invasivo (EEF).
Essas arritmias (TPSV
s
) apresentam-se com FC acima de 100bpm e com durao do complexo
QRS <120 m/s.
CLASSIFICAO DAS TPSV:.
Taquicardias Atriais.
Taquicardia por Reentrada Nodal.
Taquicardia por reentrada usando uma via acessria.
Taquicardia J uncional Paroxstica.
Flutter Atrial.
Fibrilao Atrial.
I TPSV COM R R REGULAR E QRS ESTREITO.
TIPOS:
1.Taquicardia Reentrante Nodal Comum;
2.Taquicardia trio-ventricular mediado por via anmala de Kent;
3.Taquicardias atriais, Reentrante Nodal incomum, Coumel e via anmala no EBSTEIN;
4.Flutter Atrial;
COMO DIAGNOSTICAR:
Observar a onda P (P retrogrado).
A 1 Onda P em relao ao QRS:
A 2 Morfologia da Onda P:
A 3 Freqncia da onda Ps em relao ao QRS:
A 4 Alternncia eltrica do QRS:

Onda P dentro do QRS
ou no visvel ou at
120ms / do QRS.
Onda P de 120 m/ s a 200
m / s do QRS.
Onda P acima de 200 m / s do
QRS.
T. Reentrante Nodal
Comum.
T. Ortodrmico por via
acessria
T. Nodal incomum.
T.Atrial.
T. Coumel
T. Via anmala no Ebstein.
TPSV REGULAR
69
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
TRATAMENTO NA FASE AGUDA
REVERSO DAS CRISES
TRATAMENTO DAS TPSV

Estabilidade Hemodinmica Instabilidade Hemodinmica
Manobra Vagal
Reverso
Cardioverso Eltrica CVE
No Reverso Reverso No Reverso
ECG
CVE com cargas
escalonadas
ECG
No reverso
ECG
ECG
Reverso
Cardioverso Eltrica
Reverso
Drogas Antiarritmicas *
Adenosina
Verapamil
Cedilanide
Propafenona
Procainamida
FASE AGUDA
70
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DROGAS ANTI-ARRITMICAS PARA REVERSO.
1 - Taquicardia Reentrante Nodal Comum.
2 Taquicardias Atriais, reentrante nodal incomum, Coumel, via anmala no Ebstein.
3 - Flutter Atrial com bloqueio A-V 2:1 Fixo.
Tipos Preferncias.
Verapamil (10 mg + 10 ml de soro) EV, 5 minutos Tipo 1 e 3
Adenosina (de 8 a 12 mg) EV bolus Tipo 1
Cedilanide (0,8 mg diludo) EV em 5 minutos. Tipo 1 e 3
Propafenona (70 mg) EV em 5 minutos. Tipo 1, 2, 3 e 4.
Tipo 2 TPSV Mediada por via anmala do tipo KENT.
Propafenona (70 mg) EV em 5 minutos.
Procainamida (1 g) EV em 5 minutos.
TAQUICARDIA COM RR IRREGULAR E QRS ESTREITO. FIBRILAO ATRIAL (FA)
INTRODUO:
- No momento a FA est sob intensa investigao clinica e eletrofisiolgica.
- a arritmia mais freqente na prtica clinica e nas salas de emergncia.
- Sua prevalncia aumenta significativamente com a idade chegando a atingir 10% da populao entre
a 7 e a 8 dcadas de vida.
SINTOMAS:
Esto relacionados:
- Elevao da resposta ventricular
- Comprometimento hemodinmico.
a desordem do ritmo cardaco que mais comumente provoca acidentes Tromboemblicos Sistmicos.
ABORDAGEM:
Classificao:

DETECO INICIAL
PERMANENTE
Persistente
Sem Resoluo Espontnea 2.4
Paroxstica
Resoluo Espontnea 1.4.
71
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
1 - A durao dos episdios menor ou igual a 7 dias (a maioria <24 hs)
2 - Durao maior que 7 dias.
3 - Cardioverso mal sucedida ou no realizada.
4 - FA paroxstica ou persistente pode ser recidivante.
ADENDO:
Existem vrias classificaes para a FA
Classificao baseada na relevncia clinica.
FA
PAROXSTICA Resoluo Espontnea.
PERSISTENTE Resoluo No Espontnea.
PERMANENTE
Longa durao (mais de 1 ano), em que a cardioverso no foi realizada ou no
houve manuteno do ritmo sinusal.

Classificao em relao a durao da arritmia.
FA de inicio recente FA que se instalou com menos de 48 hs.
FA com mais de 48 hs e/ou tempo indeterminado.
TRATAMENTO DE EMERGNCIA.
FA DE INCIO RECENTE.

Instabilidade
Hemodinmica
Estabilidade
Hemodinmica
Cardioverso
Eltrica
Sincronizada
Drogas *
Insucesso
CVE
FA DE INICIO RECENTE (< 48HS)
OBS.: Os pacientes que apresentam com FA < 48hs, mas so portadores de fatores de risco para fenmenos
tromboemblicos como: Valvulopatia Mitral; Prteses valvares, disfuno ventricular esquerda com FE <
40% ou passado de tromboembolismo, devem primeiramente ser anticoagulados da tentativa de reverso.
72
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
Objetivos do Tratamento de FA.
Controle da FC;
Restaurao e manuteno do Ritmo Sinusal;
Preveno de Recorrncias;
Preveno de tromboembolismo.
FA >48h OU TEMPO INDETERMINADO.
FA Paroxstica ou FA Permanente.
CONTROLE DA FC.
DROGAS *
OBS.:
Pacientes com disfuno ventricular - Usar Amiodarona.
Pacientes sem disfuno ventricular Usar como 1 escolha Diltiazem.
DROGAS USADAS PARA REVERSO A RITMO SINUSAL:
PROPAFENONA
1 a 2mg / kg / 10 min.. Pode repetir 30 min. Aps a 1
dose.
PROPAFENONA 450 mg V.O 4 / 4hs ou 600 mg V.O 12 / 12 hs.
SOTALOL 80mg V.O 2 x dia
AMIODARONA
150 mg em 10 min.
360 mg em 6 horas.
540 mg em 18 horas.

DROGAS QUE PODEM SER UTILIZADAS PARA CONTROLE DA FC
(Controle da Freqncia Ventricular).
CEDILANIDE 0,04 mg IV, bolus.
ESMOLOL (10 mg / ml ) 0,5 mg / kg 1 min e dripping de 0,05mg / kg / min.
METOPROLOL (1mg / ml) - 5mg IV lento em intervalos de 5min. At 15mg.
DILTIAZEM (5 mg / ml) 0,25 mg / kg (15 a 20 mg IV 2 min.), repetir 15 min. aps 0,35 mg / kg.
VERAPAMIL (2,5 mg / ml) 2,5 a 5,0 mg IV - 2 min., repetir 5 a 10 mg / 15 a 30 min. ou 5mg / 15 min.
73
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TRATAMENTO DE PACIENTES COM FA

>48 hs
Ecotransesofgico
(ETE) normal
CVE sincronizada
AVALIAR ESTABILIDADE HEMODINMICA
Estvel
Cardiopatia
ICC
Sem
Cardiopatia
Amiodarona Propafenona
Drogas Anti
Arrtmicas - AA
Anticoagulante e
drogas Anti
Arrtmicas - AA
Iniciar com anti-
coagulante e drogas
Anti Arrtmicas - AA
<48 hs
Cardioverso Eltrica
Sincronizada
Instvel
>48 hs <48 hs
Anticoagulante e
Controle da FC
Cardioverso
Farmacolgica
Eltrica
Controle da FC
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DIAGNSTICO E TRATAMENTO DO INFARTO AGUDO DO
MIOCRDIO COM SUPRADESNVEL DO ST

INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO COM SUPRADESNVEL DO ST
Obter dados vitais, instalar PAM no invasiva, monitor, oxmetro. Realizar ECG 12 derivaes
+parede posterior +derivaes direitas e obter acesso IV, anamnese e exame fsico. Colher
CK-MB, CPK, troponina, hemograma, eletrlitos e RX de trax. Oxignio 4L/min, AAS 200mg,
nitrato SL/IV, meperidina ou morfina +Betabloqueador.
MONAB: M-Morfina, O-Oxignio, N-Nitratos, A-AAS, B-Betabloqueador
Supra do ST
BRE novo
BRE prvio
Iniciar terapia adjunta sem retardar reperfuso.
Tempo do incio dos sintomas
T <12h
Definir a Estratgia
de Reperfuso
Tem servio de Hemodinmica
disponvel?
T >12h
(Seguir para o fluxograma de ECG
suspeito para ICO aguda)
Sim No
Tromblise: TNK PA
(Tenecteplase ) metalyse
(checar contra-indicaes).
As doses sero adequadas
ao peso do paciente.
O Servio realiza >200
Angioplastias/ano ou
profissionais com >75
procedimento /ano?
Sim No Tromblise
Possibilidade de realizar a
Angioplastia com tempo <90
min da chegada do paciente
Unidade de Emergncia?
Evidncias de Reperfuso
Sim No
Angioplastia Coronria
Primria (se uso stent
usar ABCXIMAB) inibidor
da glicoproteina IIB/IIIA
Tromblise
Sim No
Internar na
UTI-Crdio
Angioplastia
Coronria
de Resgate
75
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
I.A.M SEM SUPRA DE ST
ESTRATGIA DIAGNSTICA E TERAPUTICA DO PACIENTE COM
DOR TORCICA COM INFRADESNVEL ST OU INVERSO DE T

INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO SEM
SUPRADESNVEL DO ST OU ANGINA INSTVEL
Obter dados vitais, instalar PAM no invasiva. Monitor, Oxmetro. Realizar ECG
12 derivaes e obter acesso IV, anamnese e exame fsico. Colher CK-MB, CPK,
troponina, hemograma e eletrlitos e RX de trax. Oxignio 4L/min, AAS 300mg,
Nitrato SL/IV, Meperidina ou Morfina
Infra do ST Alteraes
Isqumicas de T
Iniciar teraputica antiisqumica, heparina HBPM (Enoxaparina-
Clexane), betabloqueador IV (observar contra-indicaes) nitroglicerina
IV. Avaliar uso de IECA e Glicoprotena IIb/IIIa.
Clopidrogel (dose Ataque 300mg / dose manuteno 75mg/d)
Instabilidade clnica
Risco de IAM no Q ou Morte Cardaca
Sbita, Dor >20 min, EAP, Hipotenso, IM
prvio Angioplastia h 6m,
Revascularizao do Miocrdio, Disfuno
de VE, ST >2mm ou inverso de T
Considerar cateterismo cardaco
Passvel Revascularizao?
Sim No
Angioplastia com
GPIIb / IIIa
(abcximab) se Stent
ou Revascularizao
do Miocrdio
Paciente de alto e
mdio
risco acrescentar
GPIIb/IIIa
(Tirofiban; Agrastat)
CMPE =Cintilografia miocrdica de perfuso
DAC =Doena Arterial Coronria
Estabilidade Hemodinmica
Paciente de baixo e mdio risco
Internar na semi-intensiva
e iniciar tratamento clnico
Avaliao Funcional:
CMPE; ECO STRESS; TE
Teste positivo p/
isquemia
Teste negativo
p/ isquemia
CATE
Existe DAC
significativa?
Alta hospitalar
Avaliar outras
possibilidades
diagnsticas
Sim No
Angioplastia
com GPIIb/IIIa (abcximab)
se stent ou revascularizao
do miocrdio
Tratamento
Clnico
76
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
EDEMA AGUDO DE PULMO
Avaliar ABC, assegurar vias areas, administrar oxignio (cateter de 02,
Mscara de Venturi e intubao se Pa02 <60mmHg), se possvel, ofere
cer suporte ventilatrio com Presso Positiva (vide aspectos da
ventilao mecnica).
Obter acesso venoso.
Monitorizao, Oximetria, Obter histria clnica, exame fsico e exames
complementares.
Verificar Nveis Pressricos Verificar Freqncia
Cardaca
PAS >100 PAS <100 Taquicardia Bradicardia
Seguir Algoritmo
de Taquicardia /
Bradicardia
Aes de Primeira
Linha:
- Furosemida 1mg/kg
- Nitroglicerina EV
- Meperidina ou Mor-
fina EV
Aes de Segunda
Linha:
- Nitroglicerina (se in-
suficincia coronari-
ana)
PAS <70
Noradrenalina
0,5 - 30mcg/min
PAS >70
Dopamina
5-20mcg/kg/min
Dobutamina
2 a 20mcg/kg/min
OBS.:
- Mude para DOPAMINA e suspenda NORADRENALINA quando a PA melhorar.
- Se DOPAMINA >20mcg/kg/min adicionar NORADRENALINA.
- Investigar causa de EAP para tratamento adequado como angioplastia no caso de IAM, he
parinizao se causa for TEP.
Tratar taquiarritmias seguindo algoritmo adequado.
Se Taquicardia cardioverso eltrica ou qumica. (Exceto taquicardia sinusal).
Se Bradicardia avaliar uso de marcapasso provisrio.
EXAMES A SEREM REALIZADOS:
- ECG, rad. de trax no leito, gasometria, enzimas cardacas, funo renal, eletrlitos,
hemograma.
Em caso de no melhora dos sintomas, parada Cardiorrespiratria, proceder intubao
Orotraqueal e transferir para UTI (aps realizao de medidas cabveis para transferir com
segurana).
Observar critrios para intubao Orotraqueal.
Se FA com freqncia ventricular elevada usar Cedilanide.
77
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
CRISE HIPERTENSIVA

(+)
(-)
Elevao rpida e sintomtica da PA
geralmente com PAD >120mmHg,
PAS >180 e/ou PAD >110
Urgncia
Emergncia
Sem evidncia de leso vascular aguda
Reduzir os nveis pressricos em 24 a 48 horas
Evidncia de leso vascular
aguda de rgo alvo*
Reduzir os nveis pressricos
at 2 horas no mais que 25%
Manter em torno de 160/100 no
perodo de 2 a 6 horas
Fundo de olho
Papiledema
Assintomtico
Medicar para casa
Capoten 25mg SL /
Clonidina SL/Ansioltico
Repetir com 20 minutos
Furosemida aps 30 minutos
Nipride** 0,25 a 10 ug/kg/min EV
Internar
Encefalopatia Hipertensiva
Hemorragia Subaracnidea
Hipertenso Maligna Sintomtica
Hemorragia Intraparenquimatosa Cerebral
Disseco de Aorta
Insuficincia Coronariana (ICO)
Ps-revascularizao do Miocrdio
Crise Feocromocitoma
Epistaxis Severa
Eclampsia
** Em ICO utilizar Nitroglicerina
( +) Sim ( - ) No
Sintomtico
(-)
(-)
(-)
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SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
EMERGNCIAS HIPERTENSIVAS: Quando h risco de vida em potencial e deteriorizao de rgo-
alvo, requerendo reduo imediata da PA em minutos.
URGNCIAS HIPERTENSIVAS: Quando h risco de vida em potencial e mais remoto a deterioriza-
o de rgo-alvo, requerendo reduo mais lenta da PA em 24hs
OBS:
PSEUDO-CRISE HIPERTENSIVA: Elevao acentuada da PA, sem sinais de deteriorizao de rgo-
alvo, geralmente desencadeada por dor, desconforto, ansiedade, etc.
EMERGNCIAS HIPERTENSIVAS:
1) H.A.Maligna (Acelerada):
Meta: reduo da PAD para nveis de 100 110 mmHg em 2 a 6 hs.
Tratamento: Nitroprussiato de Na. 0,25 mcg 10 mcg (infuso contnua) 50 100mg (1 a 2
ampolas) em SG 250ml.
2) Encefalopatia Hipertensiva:
Meta: reduo da PAD a nveis de 120 mmHg em hipertensos crnicos.
Tratamento: Nitroprussiato de Na. (Vide dosagem anterior).
3) Hemorragia Intracerebral:
Meta: reduo da PAS a 160 140 mmHg, no excedendo.
Intervir quando PAS >170 mmHg.
Tratamento: Nitroprussiato de Na. (Vide dosagem anterior).
4) Hemorragia Subaracnidea:
Meta: reduo de 20% - 25% da PAS (cuidado com a reduo da PA pois a elevao pode ser devida a
vasoespasmo cerebral Reflexo de Cushing em pacientes normotensos).
Tratamento: Nitroprussiato de Sdio.
5) Disseco Aguda da Aorta:
Meta: reduo da PAS a 120 100 mmHg, ou seja, o mximo tolervel.
Tratamento: Nitroprussiato de Na. Beta bloqueador injetvel: metropolol 5mg EV repetir a cada 10 min,
at um total de 20 mg. Propanolol 1 3 mg EV; repetir aps 20 min.
6) ICC com EAP:
Meta: reduo da PAD para 100 mmHg.
Tratamento: Diurticos de Ala venoso: Furosemide 20 a 60 mg EV
Nitroglicerina EV 5 100 mcg/min., 50 mg (01 ampola em 500 ml de AD ou SG 5%) em frasco de vidro +morfina.
7) IAM:
Meta: reduo da PAD para 100 mmHg.
Tratamento: Nitroglicerina ou nitroprussiato de Na. Betabloqueador venoso. (Vide acima).
8) Insuficincia Renal rapidamente progressiva:
Meta e Tratamento: Nitroprussiato de Na.
9) Crises Adrenrgica graves e uso de drogas ilcitas (cocana, crack, LSD):
Meta: reduo da PAS a 120 100 mmHg se for tolerado.
Tratamento: Nitroprussiato de na, Propanolol ou Metropolol (vide acima) Verapamil 5 10 mg EV lento.
79
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
10) Eclampsia:
Meta: reduo da PAD quando ultrapassar 100 mmHg.
Tratamento: Hidralazina venosa. 10 20 mg EV ou 10 40 mg IM cada 6h, Sulfato de Mg por 24 hs
(de acordo com avaliao obsttrica).
11) H.A. Perioperatria:
Meta: reduo de 20% - 25% da PAM.
URGNCIAS HIPERTENSIVAS:
1) H.A. ACELERADA SEM PAPILEDEMA:
Tratamento: IECA, Inibidor de Ca (Nifedipina fracionada)
Captopril 25 mg SL, repetir aps 1 hora
Nifedipina 5 a 10 mg SL fracionada.
2) ICO:
Tratamento: Betabloqueador, IECA.
Propranolol 40 mg VO ou metropolol 50 mg VO.
Captopril 25 mg VO ou SL.
3) ICC:
Tratamento: Diurticos, IECA,
Furosemide 40 a 80 mg EV
Captopril 25mg VO ou SL, Nifedipina 5 a 10 mg fracionada.
4) ANEURISMA DE AORTA:
Tratamento: Betabloqueador, IECA.
Propranolol 40 mg VO ou metropolol 50 mg VO.
5) AVCI NO COMPLICADO:
Meta: Intervir quando PAS >190 mmHg ou PAD >110 mmHg.
Tratamento: Captopril 25 mg VO ou SL.
6) CRISES RENAIS:
Tratamento: Clonidina, IECA (cuidado com hiper-reninismo podendo ocorrer diminuio acentuada da PA).
Clonidina 0,1 a 0,2 mg VO at 0,6 mg, Captopril 25 mg VO ou SL.
7) PERIOPERATRIO:
Tratamento: IECA, Clonidina, betabloqueador.
Captopril 25 mg VO ou SL, Propranolol 40mg VO
Clonidina 0,1 a 0,2 mg VO.
8) CRISES ADRENRGICAS MODERADAS:
Tratamento: IECA, Clonidina.
Captopril 25 mg VO ou SL, Propranolol 40 mg VO
Clonidina 0,1 a 0,2 mg VO.
80
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
ANAFILAXIA

AGENTES PRINCIPAIS
- Antibiticos
- Ltex
- Contrastes iodados
- Picadas por Hymenopteras
- Alimentos
- Anestsicos gerai e locais
- Antiinflamatrios no esterodes
- Soro heterlogo
- Idioptica
- Imunoterapia Especfica
SINAIS E SINTOMAS
- Eritema difuso - Nuseas
- Prurido difuso - Vmitos
- Urticria - Cefalia
- Inconscincia - Rinite
- Broncoespasmo - Choque
- Edema de laringe - Asfixia
- Hipotenso - Dor Abd.
- Parada Cardaca - Outras
MANUSEIO
- Vias areas (observar permeabilidade,
indicao de 02, intubao ou cricotireoi-
dotomia)
- Estado hemodinmico (medir pulso e
presso arterial) monitorizao cardaca.
- Acesso venoso para infuso de fluidos, se
necessrio.
Parada Cardiorrespiratria
SIM
Seguir orientaes de
PCR. Conforme as novas
diretrizes do ALS
NO
Seguir orientaes de anafilaxia
- Adrenalina ( preferencialmente IM, em vasto lateral da coxa ( 1:1000, na dose de 0.3 a 0.5 ml para adultos
e 0.o1 ml/kg ( 10g/kg ) para crianas, no mximo 0.3ml de 15/15 min., at 3 vezes.
- Anti -hi stamni cos: manifestaes clinica de menor gravidade, como urticria e angioedema.
Preferncia aos de primeira gerao:
- Dexcl orfeni rami na na dose de 0.08mg/kg
- Prometazi na na dose de 0.5 mg/kg, preferencialmente por via IM, tendo o cuidado para no aplicar em
crianas, <2 anos devido aos efeitos de depresso respiratria.
- Corticosterodes: usado no choque prolongado, edema de glote, broncoespasmo refratrio e reao
anafiltica protrada.
Hi drocorti sona: na dose de 5 -10 mg/kg ou a Meti predni sol ona na dose de 1 2 mg/kg.
- Broncodi l atadores e oxi genoterapi a (se necessrio)
REAVALIAO DO PACIENTE
Melhorado
ALTA
Pior ou indiferente
Adrenalina IM ou EV a cada 5 min.: 0.3-0.5 ml ( 0.01mg/kg na
criana, max 0.3 mg/dose, IM ). Epinefrina 1:000 ou Epipen.
Drogas vasoati vas se hipoteno irresponsiva a fluidos:
Dopami na 400mg em 500 ml de soro, EV ou 2-20g/kg/min no
adulto e 5 a 15g/kg/min. na criana.
Considerar Gl ucagon nos casos refratrios: em uso de
betabloqueadores
1-5 mg ( 20 30 g/kg ( max 1 mg) na criana, EV, por 5 min
seguido de infuso contnua de 5 - 15g/min.
81
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
URTICRIA E ANGIOEDEMA
Sem resposta
Piora
Melhora
CASOS LEVES
- Anti-histaminicos no sedantes:
Fexofenadina: 180 mg, 60 mg/dia ( adulto)
Criana: 6 a 12 anos 30 mg, 12/12 h
Desloratadina; comp. 5 mg e xarope - a
partir de 6 meses de idade, 1 x dia.
Loratadina: soluo 1mg/ml. Em crianas
de 2 a 12 anos , <30 kg, 5mg/dia e >30kg,
10mg/dia. Adulto: 10mg/dia.
Cetirizina:gotas 10mg/ml ( 2 a 6 anos),
0.25mg/kg/dia soluo 1mg/ml ( 2.5mg,
12/12h) comprimido -10 mg adultos,
1xdia Levocetirizina 5 mg, em maiores de
12 anos, 1x dia
Usar 2 vezes ao dia ou de 12/12h
TRATAMENTO
CASOS MODERADOS
Dexclorfeniramina-0.15 mg/kg/dia
(3 a 4 vezes ao dia ) em crianas
de 2 a 6 anos
Hidroxizine 25 50 mg,6/6h.
Crianas: 1-2mg/dia mg/kg/dia
CASOS SEVEROS
Prednisona/Prednisolona 40-80 mg
no adulto e criana 40mg x 3
vezes/dia +Prometazina ( >2
anos, 0.5mg) ou Benadril - 50mg
de 6/6h
EMERGNCIA
Epinefrina 1:1000
0.3 ml, SC ou IM, at 3 vezes
Benadril 50 mg, EV,ou Prometazina - 0.5mgkg,
at 25mg a 75mg/dia,no adulto, EV
Traqueostomia para edema de laringe
Alterados No Alterados
ANGIOEDEMA
SIM NO
Anti-histaminico
Observao
Internao
Especialista
ALTA COM:
Anti-histamnico VO
Acompanhamento
ambulatorial
ALTA COM:
Anti-histaminico VO
Corticosterodes VO
Acompanhamento
ambulatorial
Melhora
Histria Clnica e Exame Clnico Inicial Permebeabilidade Vias
Areas, Sibilncia, Presso Arterial, Perfuso Perifrica
Anti-histaminico
Corticosteroides EV
Observar em PS
82
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
ASMA
CLASSIFICAO DA INTENSIDADE DA CRISE DE ASMA EM ADULTOS E CRIANAS:
*A presena de vrios parmetros, mas no necessariamente todos, indicam a classificao geral da crise.
**FR em crianas normais: <2 meses: <60 irpm; 2-11 meses: <50 irpm;
1 a 5 anos: <40 irpm; 6 a 8 anos: <30 irpm
>8 anos =adulto
Exames complementares:
1. Gasometria (sinais de gravidade, PFE <30% aps tratamento ou SaO2 <93%)
2. Radiografia do trax (possibilidade de pneumotrax, pneumonia ou necessidade de internao por
crise grave);
3. Hemograma (suspeita de infeco. Neutrfilos aumentam quatro horas aps o uso de corticosteri-
des sistmicos);
4. Eletrlitos (coexistncia com doenas cardiovasculares, uso de diurtico ou de altas doses de 2
agonistas, especialmente se associados a xantinas e corticosterides)
ACHADO * LEVE/MODERADA GRAVE MUITO GRAVE
Pico de fl uxo
(% melhor ou previsto)
>50% 30-50% <30%
Gerai s Normais Normais
Cianose, sudorese
exausto.
Di spni a Ausente/leve Moderada Grave
Fal a Frases completas
Frases incompletas/
parciais. Lactente choro
curto, dificuldade de
alimentar
Frases
curtas/monossilbicas
Lactente:maior
dificuldade de alimentar
Estado mental Normal Normal
Agitao, confuso,
sonolncia.
Muscul atura acessri a
Retrao intercostal
ausente ou leve
Retraes subcostais
e/ou
esternocleidomastideas
acentuadas
Retraes acentuadas
ou em declnio
(exausto)
Sibi los
Ausentes com MV
normal/localizados ou
difusos
Localizados ou difusos
Ausentes com MV,
localizados
ou difusos.
Freqnci a Respi ratri a
(irpm)**
Normal ou
Freqnci a Cardaca
(bpm)
<110 110-140 >140 ou bradicardia
SaO2 (ar ambiente) >95% 91-95% <90%
PaO2 (ar ambiente) Normal 60 mmHg <60mmHg
PaCO2(ar ambiente) <40 mmHg <40 mmHg >45 mmHg
83
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
MANEJO DA CRISE DE ASMA
CRISE LEVE
2 agonista em spray ou
Nebulizao a cada 15 ou 20
min, at 3 vezes.
Crise moderada ou grave ou resposta incompleta
O2 por mscara ou cateter nasal 2 a 3 l/min.
2 agonista em Spray ou Nebulizao 20/20 min na
1 hora e aps de 2/2 horas at melhora dos sinais e
sintomas.
Havendo disponibilidade, acrescentar Brometo de
Ipratrpio 20/20 min 1 hora e aps de 2/2 horas.
Corticide (ataque)*.
Se incapaz de receber medicao inalatria, aplicar
Adrenalina* ou Terbutalina 20/20 min at 3 vezes.
BOA RESPOSTA:
Ausncia de sinais de gravidade
Alta com orientao 2 agonista em
spray dosificado ou Nebulizao 4/4
h ou oral 6/6h at melhora da crise.
Considerar corticides.
Plano de acompanhamento.
M RESPOSTA (sem
melhora dos sinais e
sintomas):
Continuar tratamento.
Considerar internao aps 4
horas do uso do corticide
O2 por mscara ou cateter nasal a
3l/min.
Nebulizao com 2* agonista
1/1h a 4/4 horas.
Havendo disponibilidade, acres-
centar Brometo de Ipratrpio* 2/2
a 4/4 horas.
Corticide (manuteno)*.
Hidratao venosa de manuteno
c/ K
+
.
Reavaliar a gravidade
em 1 hora
INTERNAO
REAVALIAR GRAVIDADE
BOA RESPOSTA M RESPOSTA
INDICAR UTI
Classificao da Intensidade da Crise
Reavaliar em 1 hora
*Consultar quadro de
Medicaes
84
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
INDICAES DE INTERNAO NA UTI:
PaCO2 >40 mmHg
PO2 <60 mmHg
Saturao O2 <90 mmHg em FiO2 >60 %
Piora dos parmetros clnicos: dificuldade em falar, uso intenso da musculatura acessria, exausto,
cianose e inconscincia
Pico de fluxo <30% do basal
Acidose metablica
Pulso Paradoxal >18 mmHg (adolescente) e >10 mmHg (criana)
Pneumotrax/ Pneumomediastino
Alterao do ECG
NA UTI:
Terapias no convencionais: Magnsio EV, Mistura de gases oxignio e hlio, Quetamina e
Anestsicos por inalao

Solicitar HC, eletrlitos, Rx de trax, gasometria arterial
Monitorizar ECG, saturao de oxignio, pulso
paradoxal, eletrlitos e gasometria
Avaliar clinicamente a intensidade da crise
TRATAMENTO CONVENCIONAL:
O2 sob mscara facial
Nebulizao ou spray com 2 agonista 20/20 min ou
Nebulizao contnua
Acrescentar Brometo de Ipratrpio
Metilprednisolona ou Hidrocortisona
FALHA NA RESPOSTA:
2 agonista EV
FALHA NA RESPOSTA:
Ventilao Mecnica:
Diminuio do esforo respiratrio por
exausto progressiva e diminuio do
nvel de conscincia
85
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Caractersticas de pacientes asmticos de alto risco:
Trs ou mais visitas emergncia ou duas ou mais hospitalizaes por asma nos ltimos 12 meses;
Uso freqente de corticosteride sistmico;
Crise grave prvia, necessitando de intubao;
Uso de dois ou mais tubos de aerossol dosimetrado de broncodilatador/ms
Problemas psicossociais (ex: depresso);
Co-morbidades doena cardiovascular ou psiquitrica;
Asma lbil, com marcadas variaes de funo pulmonar (>30% do PFE ou do VEF previstos);
M percepo do grau de obstruo.
Recomendaes Importantes:
Utilizar O2

a 3 l/min sob cateter nasal, quando Sat.=95%
Dar preferncia ao uso do 2 agonista por via inalatria. O efeito por nebulizao a jato o mesmo que
obtido por aerossol dosimetrado com espaador, mesmo em casos de crise muito grave e pode resultar em reverso
mais rpida da obstruo.
Brometo de Ipratrpio associar na nebulizao ao 2 agonista, quando crise grave
Corticide oral ou parenteral tem efeito equivalente, portanto dar preferncia via oral. Prescrever a via
parenteral a pacientes incapazes de deglutir. Os corticides sistmicos devem ser utilizados precocemente na
emergncia.
No sedar.
Aminofilina: No tem indicao como tratamento inicial. Em pacientes muito graves, hospitalizados,
poder ser considerada como tratamento adjuvante.
Uso de corticide em casa, por 5 a 10 dias, em pacientes com histria de:
- Asma corticide-dependente.
- Durao da crise >6 horas.
- Crises severas anteriores.
- Insuficincia respiratria durante crise anterior ou nesta crise.
- Internaes anteriores.
- Ausncia de resposta Adrenalina ou a nebulizaes.
MEDICAES DA ASMA:
MEDICAMENTOS CRIANAS ADULTOS
2-agonista:
Spray Dosimetrado
200 a 300 g/dose,
limite de dose: FC>120 bpm,
tremores e arritmias, a cada 20
minutos, at 1 hora +aerocmera.
400 a 500g ,at 800 mg/dose
at 15/15 minutos ou 1
jato/minuto +espaador de
grande
Nebulizador de jato:
Adicionar soro fisiolgico
3 a 5 ml e O2 6 l/min, com
mscara bem adaptada face
0,1 a 0,15 mg/Kg/dose
mnimo: 5 gotas
mximo:5 mg/dose (20 gotas)
2,5 mg a 5 mg
(10 a 20 gotas/dose)
Soluo
Contnua: 5 mg/Kg/h (mx.10
mg/h).

Comprimido
0,6mg/ mg/kg/dia 6/6 h
(1 ml/kg/dia)
(mximo =2mg =5ml/dose)
1 cp (2mg) 6/6 horas
Endovenoso
Ataque:10 mcg/kg em 30 minutos
Manuteno: 0,3mcg/Kg/min*
Ataque: 250 mcg em 10
minutos
Manuteno: 3 a 20 mcg/min**
Anti -col i nrgico:
Brometo de Ipratrpio
250-500mcg/dose
(20 a 40 gotas)
250 - 500 mcg/dose
(20 a 40 gotas)
86
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*Aumentar 0,1 mcg/Kg a cada 30 min at melhora clnica ou queda da PaCO2 ( dose mxima 8 mcg/Kg/min).
Reduzir taxa de infuso se ocorrer queda da PaCO2 >10 mmHg, FC>200 bpm, arritmia cardaca ou hipotenso.
Iniciar desmame aps 12 horas de uso de taxa de infuso considerada tima, melhora clnica, PaCO2 <40 mmHg.
Reintroduzir 2 agonista sob nebulizao.
** Ajustar de acordo com a resposta e FC
Soluo 10 ampolas em 500 ml de S.F.- (10 mcg/ml) 1 ampola =500mcg/ml
Erros e Deficincias mais comuns nas Emergncias.:
Uso de mucolticos ou fluidificantes VO ou inalados.
Uso de dexametasona via inalatria.
Nebulizao com lcool ou vodka ou gua destilada.
Tapotagem.
Percepo inadequada da gravidade da crise por parte do paciente e/ou mdico.
Histria e exames fsicos inadequados
Hiperhidratao.
Falta de reposio de potssio.
Uso de aminofilina como tratamento central.
Demora ou no indicao de corticosterides.
Antibiticos de rotina.
Uso de sedativos.
Falta de suplementao de oxignio.
Alta precoce do pronto-socorro ou hospital.
Falta de intensificao no tratamento aps a alta.
No informar ao paciente ou responsvel sobre o diagnstico adequado da Crise de Asma usando
termos como Bronquite ou Chiado no peito;
Falta de medidas funcionais para avaliao da gravidade e da resposta ao tratamento;
Uso incorreto de medicaes
Entregar a receita sem o total entendimento do uso da medicao;
No fazer a Classificao da Gravidade da Asma e encaminhamento inadequado aos Centros de Refe-
rncia do Programa de Asma
A crise de asma como um incndio: quanto mais cedo se apaga,
menores as perdas e danos e menos gua se gasta.
Corti ci des Si st mi cos
Hi drocort i sona EV
Dose de Ataque
Dose de Manuteno
20 mg/Kg/dose
20 mg/Kg/dia 6/6 h
200 mg /dose
200 mg 6/6 h
Met ilprednisol ona EV

Dose de Ataque
Dose de Manuteno
1 a 2 mg/ Kg/dose
1 a 2 mg/ Kg/dia 6/6 h
40 a 60 mg/dose
40 a 60 mg 6/6 h
Predni sona ou Predni sol ona

Dose de Ataque
Dose de Manuteno
1 a 2 mg/Kg at 40 mg/dia
1 a 2 mg/ Kg/dia 1 a 2 x / dia
1 a 2 mg/ Kg at 40 a 60
mg/dose
40 a 60 mg/dia
Ami nofi l i na (amp. 24mg/ml)
Dose de Ataque




Dose de Manuteno
Infuso contnua:
1 a 6 meses=0,5 mg/kg/h
6 m a 1 ano =1 mg/kg/h
1 a 9 anos =1,5 mg/kg/h


10 a 16 anos =1,2 mg/kg/h
5-6mg, se no usou nas ltimas
24h (50% desta nos demais).

Depurao:
Normal 0,6 mg/Kg/hora
Aumentada- 0,9 mg/Kg/hora
Reduzida- 0,3 mg/Kg/hora
Adrenal i na (1:1000) SC ou IM 0,01 ml/kg/dose, de 20/20 min, at 3 doses (mx. 0,3 ml/dose)
87
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ANGINAS
CANDIDASE
Ambulatorial
Nistatina
Sintomticos
AMIGDALITE
Ambulatorial
Antibiticos:
Amoxi c/ clavulanato
Cefaclor
Lincomicina
Sintomticos
ABCESSO PERI AMIGDALIANO
Hospitalar
Antibiticoterapia parenteral:
Amoxi c/ clavulanato
Cefaclor
Clindamicina
Sintomticos
MONONUCLEOSE
Ambulatorial
Sintomticos
FARINGITE
DIFUSA
Ambulatorial
Sintomticos
TRATAMENTO DE ANGINAS

Processo Inflamatrio Infeccioso, de origem local ou
geral, da Mucosa Farngea.
SINAIS E SINTOMAS
Hipertermia
Disfagia
Aumento e Hiperemia das Amgdalas Palatinas
Linfadenopatia Cervical Anterior (sim ou no)
ABCESSO
PERIAMIGDALIANO
Odinofagia
evoluo de 3 a 7 dias
Trismo
Sialorria
Edema e desvio de vula
EXAMES COMPLEMENTARES
Orocultura c/ antibiograma
Sorologia p/ mononucleose
FARINGITE DIFUSA
Coriza 2 a 3 dias
Febre baixa
Mal estar geral
Adenopatia
MONONUCLEOSE
Sonolncia
Adenopatia importante
Infeco Difusa do Faringe
CANDIDASE
Eritema Difuso
Placas esbranquiadas sobre
Mucosa Hiperemiada
Paciente Imunodeprimido
AMIGDALITE AGUDA
Hipertermia
Adenopatia
CLASSIFICAO
88
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OTALGIAS

MASTOIDITE
Processo inflamatrio das
clulas da mastide
OTITE MDIA
Processo inflamatrio do
ouvido mdio
SINAIS E SINTOMAS
OTOSCOPIA
Hiperemia
Diminuio da transparncia
Abaulamento da membrana
timpnica
Otorria
Otalgia
Febre
Plenitude
Vertigem
Zumbido
Otalgia
Deslocamento do Pavilho
Auricular p/ diante
Abaulamento da Regio
Retroauricular
Edema da Parede pstero-
superior do C A E
Hiperemia
Edema
Secreo
Otalgia
Prurido
Plenitude
Hipoacusia
TRATAMENTO
AMBULATORIAL
Medicao tpica (cloranfenicol,
polimixina B, neomicina, ciproflo-
xacina)
Antibitico Sistmico (Amoxicilina,
Amoxicilina c/ Clavulanato, Cefa-
clor, Cefalexina, Roxitromicina)
Antiinflamatrio
Calor Local
AMBULATORIAL
Antibitico Sistmico (Amoxicilina,
Amoxicilina c/ Clavulanato, Cefa-
clor, Cefalexina)
Descongestionante Nasal Peditri-
co (Fenoxazolina, Oximetazolina)
Corticosteride Sistmico (Dexa-
metasona, Betametazona)
HOSPITALAR
Antibioticoterapia Parenteral: (Efta-
zidima, Ceftriazona)
Outras alternativas: (Amoxacilina/
Clavulinato, Clindamicina)
Corticosteride parenteral: (Hidro-
cortisona)
Analgsicos: (Dipirona, Paraceta-
mol)
*No(Amoxi/Clavulonato, Clindami-
cina)
OTITE EXTERNA
Processo Inflamatrio do
Canal Auditivo Externo e
Pavilho Auricular
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SINUSITE

Inflamao dos Seios Paranasais com Etiologia Infecciosa ou Alrgica
COMPLICAES
SINAIS E SINTOMAS
Cefalia
Dor facial
Secreo nasal mucopurulenta
(sim ou no )
Gotejamento ps-nasal c/ tosse
Anosmia
Edema periorbital leve
( sim ou no )
INTRACRANIANAS
Meningite
Abcesso epidural
Abcesso subdural
Abcesso cerebral
ORBITRIAS
Edema inflamat.
Celulite orbital
Abcesso
subperisteo
Abcesso orbital
Trombose do seio
cavernoso
EXAMES COMPLEMENTARES
SEM COMPLICAES: RX dos seios da face (Fronto Naso Mento Naso perfil )
COM COMPLICAES: T.C. dos seios da face (axial e coronal)
TRATAMENTO
SEM COMPLICAES
Ambul atorial
Antibiticoterapia Oral
(Amoxicilina, Amoxicilina c/
Clavulanato, Roxitromicina,
Cefaclor,Sulfametoxazol,
Trimetropim, Azitromicina)
Mucoltico inalatrio
Descongestionante
Sintomticos
COM COMPLICAES
Hospitalar
Antibiticoterapia Parenteral oral
(Ceftazidima, Ceftriazona,
Clindamicina, Cefoxitina,
Amoxacilina/clavulinato,
Quinolona)
Corticide Parenteral
Sintomticos
90
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
SURDEZ SBITA

FATORES PREDISPONENTES
Barotraumas
Anestesia Geral
Doenas Vestibulares
Gravidez
Viroses
Distrbios Endocrinolgicos
Distrbios Hematognicos
Esforo fsico
Doenas do Colgeno
Manobra de Valsalva
Espirros Violentos
TRATAMENTO
Pentoxifilina 400mg de 12/12h ou de 8/8h
Predinisolona 1mg/kg/dia
Aciclovir 200mg 4/4h
Vasodilatador
(Flunarizina 10mg 8/8h V.O.)
Corticosteride
(Dexametazona 02mg 6/6h E.V.)
Dextran40
(500mg +soluo glicosada a 0,5% 12/12h E.V.)
Tratamento de causas especificamente identificadas
EXAMES LABORATORIAIS
Audiometria +impednciometria
Avaliao Hematolgica
Reaes Sorolgicas
Lipidograma
Curva Glicmica
TC de Crnio
RM de Meato Acstico Interno
INTERNAMENTO
91
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TRAUMA EM OTORRINOLARINGOLOGIA
Membrana Timpnica Nariz Conduto Auditivo Externo
No molhar o ouvido
Sintomticos
Raio X de ossos prprios de nariz
Com fratura Contatar
especialista
Sem fratura
Sintomticos
Sem sangramento Com sangramento
Tamponamento nasal
anterior
CORPO ESTRANHO
ROLHA CERUMINOSA

Hipoacusia Otalgia
Otoscopia
Gotas Emolientes
Ambulatrio ORL

OUVIDO NARIZ OROGARINGE
Otalgia
Hipoacusia
Otorria
Rinorria unilateral
Ftida (S/N)
Odinofagia
Disfagia
Sialorria
Otoscopia
Objeto animado
Gotas de vaselina
Objeto inanimado
CONTATAR ESPECIALISTA
CONTATAR ESPECIALISTA
92
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
EPISTAXE

OBS.:
Tamponamento Nasal Anterior.
Introduzir na Fossa Nasal, com auxlio de uma pina longa, gaze hidrfila ou
gaze 4 aberta longitudinalmente embebida em substncia lubrificante, entre o
corneto mdio e o septo nasal. Continua-se introduzindo a gaze em toda a
extenso da fossa nasal maneira do pregueamento de uma sanfona
Tamponamento Nasal Posterior (Especial ista)
Material utilizado: Caixa de Otorrino (PA), Fotforo (Marocel - 2 unidades C.
Cirrgico)
EXAMES
COMPLEMENTARES
Coagulograma
Hemograma
Raio X seios da face
TRATAMENTO
Correo do distrbio primrio
Tamponamento nasal anterior
CONTATAR
ESPECIALISTA
DISTRBIOS LOCAIS
Trauma
Infeco
Corpo Estranho
Procedimento Cirrgico
Irritantes Qumicos
DISTRBIOS
HEMATOLGICOS
Doenas
Arteriosclerticas
associadas HAS
Doena Heptica
Nefrite Crnica
OUTRAS
Alterao sbita da
Presso
Hemodilise
DOENAS
NEOPLSICAS
Neoplasia Maligna ou
Benigna
Naso-Angio Fibroma
juvenil
Avaliar a necessidade
de TC de seios da face
e videoendoscopia nasal
93
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LABIRINTITE AGUDA

Vertigem Severa, de incio sbito associada
Perda Auditiva e Nistagmo Espontneo
SEROSA
Traumatismo
Cirurgia de ouvido
Otite mdia
infecciosa
VIRAL
Parotidite
Sarampo
Etc...
BACTERIANA TXICA
EXAMES COMPLEMENTARES
Hemograma completo
Eletrlitos
T3 /T4/ TSH/AAT
VDRL/FTA-abs
Colesterol e triglicerdeos
Curva de gllicose (GTT)
ECG com DII longo
Anticorpo antincleo
Fator reumatide
TRATAMENTO
Antiemtico(metoclopramida 10mg IM)*
Antivertiginoso (dimenidrato 50mg IM ou EV)*
Sedativo (diazepan 10mg IM)*
Hidratao
* Repetir de 4/4 horas se persistirem os sintomas
CONTATAR ESPECIALISTA
94
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
PNEUMONIAS (PN)

Comunitria Hospitalar
Necessita internar ?
Sim No
Critrios Internamento
- Leucocitose >20.000
- Maior ou igual 60 anos
- FR Maior ou igual a 30
- Confuso Mental
- Alcoolista
- Estado Geral Precrio
DPOC
Insuf. Cardaca
Neoplasia
AVC
- Insuficincia renal
- Hepatopatia
- Uso de Corticide
Tratar
Ver pneumonias I e II
Quando o diagnstico
feito 48 horas aps
o internamento
do paciente ou at 30
dias aps alta depois de
internao anterior
Moderada
a grave
Grave
Broncofibroscopia para
coleta CBA at 24 horas
aps incio tratamento
(se for disponvel)
DIAGNSTICO
SINAIS E SINTOMAS:
Tosse
Febre
Escarro Purulento
RADIOGRAFIA DE TRAX
Consolidao Alveolar
com ou sem Cavitao
LEUCOGRAMA (*)
Leucocitose maior ou
igual a 15.000 ou
Leucopenia a 4.000
*Leucograma pode ser normal quando o patgeno for um agente atpico.
A Radiografia do trax deve ser em PA e perfil.
95
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
PNEUMONIAS - I

Fora da UTI Na UTI
Fluorquinolona (gati e Moxifloxa
cina, Levofloxacina) ou Betalac-
tmico +Macroldeo
- Aminoglicosdeo +Ciprofloxacina ou Cefa-
losporina de 3 ou 4 gerao.
Antipseudomonal +Macroldeo EV ou Flor-
quinolona (Gati, Moxi e Levofloxacina)
TRATAMENTO
Pneumonia
Hospitalar
Pneumonias
Situaes Especficas
Ambulatrio Internamento
Cefalosporina de 4 gerao
Monoterapia ou cefa de 3 +
Aminoglicosdeo ou Aztreonan
ou Imipenem+Aminoglicosideo
Ver pneumonia II
Amoxacilina +inibidor de Betalactama-
se ou Quinolonas de nova gerao (Ga-
tifloxacina, Levofloxacina, Moxifloxacino).
Orientar consulta especializada em 3 dias
Pneumonia comunitria

SITUAES ESPECIAIS
Associada Infeco Pele Derrame Pleural Cavitao
Afogado
Oxalicina ou Vanconicina
ou Metronidazol Targocid
Podendo associar
Aminoglicosdeo
Cefalosporina 3
gerao +
Aminoglicosdeo +
Metronidazol
Pesquisar BK
Amoxacilina ou
Oxacilina
Considerar
Drenagem Pleural
Considerar uso de
esquema para
Anaerbio
Aspirao?
Hospitalar Comunitria
Ciprofloxacina associada a
Cefalosporina de 3 ou
associado a 4 gerao ou a
Aminoglicosdeo
Clindamicina ou Penicilina
Cristalina associado a
Aminoglicosdeo
PNEUMONIAS - II
96
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
PNEUMONIA COMUNITRIA EM
CRIANAS MAIORES DE 2 MESES

Penicilina Procana Ou Amoxacilina
48 a 72h
Com Melhora Sem Melhora
Manter Tratamento 7 A 10 Dias Amoxacilina +Clavulanato ou Cefu
roxima ou Cefaclor ou Cloran-
fenicol (Medicamentos Via Oral)
MELHORA
MANTER TRATAMENTO 7 a 10 HOSPITALIZAO
48 a 72h PIORA
TRATAMENTO AMBULATORIAL

TRATAMENTO HOSPITALAR
PENICILINA CRISTALINA
150.000 a 200.000 UI/Kg/dia
MELHORA 48 a 72h PIORA
Manter Tratamento Sem Derrame Pleural Com Derrame Pleural
Toracocentese Cefuroxima ou Cloranfenicol
ou Ceftriaxone ou Cefotaxima
PIORA
Oxacilina ou Cefalotina ou Cloranfenicol
MELHORA
Manter Tratamento
PIORA
Casos Graves
Oxacilina+Cloranfenicol ou
Oxacilina+Ceftriaxone ou
Oxacilina+Cefotaxima
Insuficincia Respiratria
UTI
PIORA
97
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
PNEUMONIA HOSPITALAR

* Gasometria com sinais de Insuficincia Respi ratria - Indicar U.T.I.
Oxacilina (21 Dias) +Amicacina (14
Dias) ou Cefalosporina de 2 ou 3
Gerao
Piora Clnica e/ou Radiolgica (Solicitar
HC +Gasometria* )
S.Aureus resistente ?
GERME GRAM (-)
Ceftazidima +Vancomicina ou
Ceftazidima +Amicacina, 14 a 21 dias
Alternativa: Imipenem
Insuficincia Respiratria
U.T.I.
Sem Melhora Clnica
TB Pulmonar? Imunodeficincia?
98
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EMBOLIA PULMONAR
SUSPEITA DE EMBOLIA PULMONAR

Histria Clnica
Doenas Concomitantes
Hemogasometria Arterial
RX trax
ECG
Iniciar a Heparinizao
Mapeamento Pulmonar Ventilao/Perfuso
ou TAC helicoidal trax
Resultado no Diagnstico
(intermedirio ou bx. propabilidade
Normal Alta probabilidade
Pesquisar outras
causas
Embolia pulmonar
excluda
Internar
Embolia pulmonar
diagnosticada
US de compresso ou
Dupplex Scan de MMII
Anormal
Normal/no-conclusivo
TAC helicoidal do trax
Angiografia pulmonar ou US de
compresso/duplex
MMII repetidos 7 a 14 dias
Embolia pulmonar
diagnosticada
Internar
Anormal
Embolia Pulmonar
Diagnosticada
Normal
Embolia Pulmonar
Excluda
99
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TERAPUTICA PARA A EMBOLIA PULMONAR
EMBOLIA PULMONAR DIAGNOSTICADA
No Sim
Seguir estratgia
diagnstica
Existe contra-indicao
para a anticoagulao?
No Sim
Interrupo da veia cava
inferior ou embolectomia
por cateter/cirrgica
H instabilidade
hemodinmica devido ao
TEP ou h TVP leo-
femural extensa?
No Sim
A terapia tromboltica
contra-indicada ?
Heparinizao plena
No Sim
Tromblise +
anticoagulao
Heparinizao plena
A condio clnica no
melhora com at 72 horas
de tratamento
A condio clnica
melhora com o tratamento
Interrupo da VCI
ou embolectomia
Terapia com heparina

100
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MANEJO DA TROMBOCITOPENIA INTRODUZIDA POR HEPARINA

Queda do nmero de plaquetas (<100.000 ou de 50% da contagem controle) aps 5 dias de
terapia com heparina ou relato de exposio recente heparina
Suspender Heparina
Houve extenso da TVP
ou novo Trombo Arterial
No
Iniciar
Anticoagulante Oral
RNI est em Faixa
Teraputica ?
Interrupo da VCI, ou
Anticoagulante de ao
rpida ou ambos +
Dicumarnico
Anticoagulante
de ao rpida +
Dicumarnico
Sim No
Continue o
Dicumarnico
Ajustar dose
TROMBLISE NO TEP - INDICAES
Instabilidade Hemodinmica.
Disfuno Sistlica de VD.
TEP Macio.
TEP com Cardiopatia e Pneumopatia prvias.
TEP com diminuio de Perfuso em 1 lobo ou Mltiplos Segmentos Pulmonares.
OBS.:
1 - Heparina deve ser suspensa 6 horas antes da tromblise.
2 - A Heparina ser reiniciada quando TTPa <=80seg ou aps 12 horas da Tromblise.
3 - Idade e cncer no so contra-indicaes Tromblise.
4 - A Tromblise pode ser realizada em at 14 dias do diagnstico, preferencialmente no perodo diurno.
5 - A Angiografia deve ser feita ou no MSE ou por Puno Femural, abaixo do ligamento inguinal.
Sim
TVP Arterial
101
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ABORDAGEM DO TROMBOEMBOLISMO PULMONAR MACIO (TEP)
PARA AJUSTE DA INFUSO DE HEPARINA
TTPa
REPETIR
BOLUS
PARAR
INFUSO (Min)
VELOCIDADE DE
INFUSO ml /h
PRXIMO TTPa
<50 5.000 UI 0 0 +2 6h
50 - 59 0 0 0 +3 6h
60 - 85 0 0 0 Prxima manh
86 - 95 0 0 0 - 2 Prxima manh
96 - 120 0 30 30 - 2 6h
>120 0 60 60 - 4 6h
TVP TEP ou com TEP maior sem Heparina 5000 UI em bolus +1000 a 1500 UI/h/24hs (soluo 32.000)
Dose 80mg Kg IV bolus

TEP MACIO
(Hipotenso Severa ou Hipoxemia Extrema
PS <90mm Hg em Normotensos)
Internar na UTI j em
Ventilao Mecnica
Terapia Tromboltica
Contra-indicada ou resposta
inadequada
Reiniciar Heparinizao aps
Tromblise
Embolectomia Cirrgica
ou por Cateter
Interromper a VCI
102
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ASPECTOS DA MECNICA RESPIRATRIA
VENTILAO MECNICA NO INVASIVA ADULTO

Agitao
Glasgow < 12
Tosse ineficaz
Obstruo via area
Distenso abdominal
Vmito
Sangramento digestivo alto
Instabilidade Hemodinmica
Sind. Coronria aguda
Trauma de face
Cirurgia de esfago
Barotrauma no drenado
Considerar
Intubao
Reavaliar em 2 Horas
Sim
No
Contra Indicao
para VNI
Fr>25/mim
Trabalho Respiratrio
7,25> pH < 7,35
SaO2<90%
FiO2> 30%
DPOC agudizado
PS/PEEP
PS=VT 6-8 ml/kg
PEEP = 6 cmH2O
Nasal/Facial
PA/Enfermaria/UTI
EAP
CPAP= 10 cm H2O
ou
PS/PEEP
PS= VT 6-8 ml/kg
PEEP = 10cm H2O
Nasal/Facial
PA/Enfermaria/UTI
Hipoxmico
PS/PEEP
PS = VT 6-8 ml/kg
PEEP8 cm H2O
Facial/Facial Total
UTI

Ps-Operatrio
CPAP7,5cm H2O
PS< 15 cmH2O
Nasal /Facial
UTI
Piora
103
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ADMISSO EM VENTILAO MECNICA ADULTO

1. VC =6-8 ml/kg de Peso Ideal
Fr=14-20 rpm
PEEP =5 cm H2O
Sens. =1-2 cm H2O
Fluxo 50-60l/ min
FiO2. p/ SPO2 >90%
Rx de Trax sem alteraes**
Gasometria Arterial
Paciente Sedado
Sedao
ACM
Solicitar nova
gasometria
Melhora
**
N S
N
S N
Iniciar
Desmame
Sedao
ACM
N
Pneumotrax Atelectasia
Infiltrado
VPC/PEEP=5 cmH2O
Melhora
Considera hiptese de FBP
VM especifica
Avaliar respost a hemod.
Sedao ACM
PEEP
Novo RX
Melhora
Sedao
Estrategia ventilatria
adequada
S
NS
S
N
S
N
S
N
N S
3 Estabil. Hemod. sem
Aminas vasoativas
Nvel de Consc. Adeq.
Infeco Controlada
Equil. Hidroeletroltico
Corrigir:
Parmetros
Ventilatrios
Metablicos
4. Modo PS/CPAP
PS =VT 6-8ml/kg de Peso
Ideal
Fr<30ipm
FiO2 p/ SPO2 >93%
PEEP pl FiO2 <60%
Pa O2/ FiO2 >200
Rx do Trax e Gasometria
Arterial
Considerar LPA/SDRA
VM especifica Avaliar resposta
hemodinmica/Sedao ACM
PaO2/FiO2
O2< 200
Estvel
2.Gasometria Arterial
7,35<Ph <7,45
Pa O2 80- 100mm hg
PaCO2 35-45 mm hg
HCO2 22-26meq
SPO2 >93%
104
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DESMAME DA VENTILAO MECNICA

N
Resoluo da Causa Primaria
Iniciar Desmame
1. Sem Sedao / ECG 11
Estabilidade hemodinmica
PAS 90 mmHg
Infeco controlada
PaO2 / Fi O2 > 200
FiO2 40%/ PEEP= 5cm H2O
NO SIM
DESMANE DIFICIL SBT
PSV= 7 cm H2 O/PEEP=5cm H2O por 30
f/Vc < 105
Pimax > -30/Pemax > 40
EXTUBAO
OXIGNIO SUPLEMENTAR
SINAIS DE INTOLERNCIA
ANSIEDADE
Confuso
Rebaixamento do nvel de conscincia
Sudorese
Agitao
Dessaturao de O2
Descompensao Hemodinmica
Taquicardia ou Bradicardica
Hipotenso ou Hipertenso
Uso de musculatura acessria
Movimento paradoxal Toraco abdominal
VMNI
REAVALIAR EM 2 HORAS
PIORA
CONSIDERAR INTUBAO
MANTER SEDAO 24h
Ramsay 2-3
Ajustar PS p/ VT =6-8 ml/kg
Fr< 35ipm
f/vc <105
NO SIM
S
* SBT TESTE DE RESPIRAO ESPONTNEA
VMNI VENTILAO MECNICA NO INVASIVA
** Pimax< -20cm H2 O considerar treinamento muscular
*
105
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PACIENTE NEUROLGICO
(TCE AVC Craniotomias)
Hipertenso
Intracraniana
20 mmHg
Posicionamento
Decbito elevado entre 30 - 45
Posicionamento da
cabea na linha media
(emdecbito dorsal ou lateral)
Manobras fisioterpicas limitadas
PIC mx =30 (se monitorizada)
- Aspirao (influncia direta sobre a
PIC) sedar e/ou hiperventilar
- Compresso e descompresso do
trax (influncia direta sobre a PIC)
- Drenagem postural: a posio
horizontal ou de Trendelenburg um
pouco tolerada, podendo ser realizada
desde que a PIC seja monitorizada
- Estimulo de tosse aps
Hiperventilao
- Agitao Psicomotora
- Ausncia de Resposta Pupilar
- Escala de Glasgow
S N
Ventilao mecnica
Garantir VM constante
Ventilao controlada (VC ou PRVC)
PaCO2 entre 30 a 35 mmHg
VC at 12 ml/kg
PEEP 5 cm H2O
PaO2 arterial entre 100 e 120mm hg
Ventilao Mecnica:
Normoventilao
Posicionamento: Livre
Hiperventilao
VC 10 a 12 ml/kg
Desmame do Respirador:
Aps reduo da Presso Intracraniana
Estabilizao do quadro clinico
VENTILAO MECNICA EM PACIENTE NEUROLGICO
106
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VENTILAO MECNICA EM DOENA
PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA

N S
PaO2 < 60 mmHg (FiO2 = 21% - ar ambiente
Oxigenioterapia
Cateter de O2 (at 4l/min) ou Mscara de Venturi
FiO2 para manter SatO2 > 90%/ PaO2 60-80mmHg
pH entre 7,20 e 7,40 independente da PaCO2
sem HIC, ICC, Arritmia
Avaliao Clinica
Ventilao mecnica
VCV ou VPC - Sedao
Fluxo de Rampa Descendente
Fr 12/min
Fluxo Inspiratrio > 60l/min
PEEP= 80% do Auto-PEEP
VT= 5 A 7 l/kg
Presso Plat < 35 cm H2O
Relao I: E > 1:3
Avaliao Clinica
Nvel de conscincia do paciente
Padro Respiratrio
Instabilidade Hemodinmica
Critrios para utilizao de VMNI
Paciente colaborativo
Desconforto respiratrio com Dispnia mode-
rada a severa / Fr < 35
Utilizao de Musculatura Acessria
Estabilidade Hemodinamica
Nvel de consc. rebaixado por Hipercapnia
sem instabilidade Hemodinmica
Critrios para IOT
Glasgow 8, agitao, no colabora
tivo com VMNI
PCR
Instabilidade Hemodinmica
Hipersecreo Pulmonar
Manter oxigenioterapia
Ventilao mecnica no
invasiva - VMNI
107
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VENTILAO MECNICA NA SDRA E CHOQUE SPTICO
<6m 20-60
6m 2 a 15-45
2-5 a 15-40
>5 a 10-35
PARMETROS INICIAIS:
Modo: A/C
Ciclagem: Volume Controlada ou Presso
Controlada Ciclada a Tempo PEEP e FiO2: Obter
a PEEP otimizada para Sat. Entre 88% e 95%
com FiO2 0,6 Tempo Inspiratrio: 0,4 a 0,75
(Lactentes) a 0,9 1,2 seg.(Escolares e )
Freqncia Respiratria:2/3 da FR fisiolgica para
a idade Trigger a fluxo: Ajustar para diminuir
esforos/evitar Auto Ciclagem.
ESTRATGIAS :
Hipercapnia Permissiva: PaCO2 at 55 mmHg em
neonatos e PaCO2 80 mmHg e pH 7,15
Volume Corrente entre 6 e 8 ml/kg
Presso Mxima 30 cmH2O 55 mmHg 80
mmHg ou 88% SpO2 95%
REAVALIAES:
Posio do sensor de oximetria
Posio e Patncia das Vias de Ventilao (Tubo
Traqueal ou Traqueostomia)
Verificar de ventilao simtrica e descartar
pneumotrax;
Verificar funcionamento correto do ventilador;
Verificar vazamento do sistema e/ou Tubo Traqueal
D
E
S
S
A
T
U
R
A

O

E
L
E
V
A

O

D
O

C
O
2

108
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VENTILAO MECNICA LESO PULMONAR AGUDA(LPA)
SNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATRIO NO ADULTO(SDRA)

N
N
N S
S
N
S
LPA - PaO2/FiO2 < 300
SDRA - PaO2/FiO2 < 200
Infiltrado bilateral difuso
Presso capilar pulmonar < 18
VENTILAO MECNICA INVASIVA
Modalidade: VPC
VC 6 ml/kg Plat 30cmH
2
O
PEEP2 pontos acima do Pflex-inf (curva PxV)
Fr entre 12 e 20 rpm
FiO2 p/ SatO2 >90%
pH 7,20-7,25
Manter
Presso de plato 30cmH
2
O
FiO2 60%
SatO2 > 90%
FR/VC>100
PS p/ VC e
FRA adequado
Repouso musc.
PS de 2 cmH2O em 2
cmH2O at 10 cmH2O
Manter a PEEP 10cm H2O
FR/VC > 80
Extubao
VMNI ps extubao
Manter Delta Pressorica
Manobra de Recrutamento
Alveolar - RA.
Melhora
Posio Prona + Recrutamento
Aveolar - RA
Melhora
Manter Recrutamento
Aveolar - RA.
Manter PEEP
Manter Recrutamento
Aveolar - RA.
S
N
S
N N
S
S
Contra indicado para pacientes arrtmicos ou instveis
hemodinamicamente
Manter Paciente Curarizado
Ateno
Auto PEEP
Alteraes Hemodinmicas
Indicaes
PaO2//FiO2 > 200
PAM 8,00 FC 80 a 120 bpm (rtmico)
Padro respiratrio regular
TGI - Insuflao
do Gs Traqueal
Suspender RA
Manter PEEP.
Manter PEEP
Desmame:
Manter valor da PEEP (PS equiva-
lente VC 6-8 ml/kg e FR < 35pm
Melhora
109
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CLCULO DE CURVA PRESSO/VOLUME NO ADULTO

Sedao e Curarizao
Higiene Brnquica
Verificar vazamentos em circuitos
Monitorizar:
SatO2, PA, FC e Ritmo Cardaco
Homogenizao do Parnquima Pulmonar
CPAP = 35 -40 cm H2O por 30
FiO2 = 100
Vol. Controlado VC = 4-5ml/kg
Pausa Insp.2(p/ verificao plat)
Fr= 10 -12 ipm
Fluxo = 30l/min (onda quadrada)
Aps homogenizao PEEP =0
Progressividade os nveis de PEEP
de 2 em 2cm H2O, aguardar 1 em cada
novo nvel de PEEP medir
Complacncia Pulmonar
Interromper o processo quando a com-
placncia cair ou a presso de plat
exceder 45 cm H2O
PEEP ideal ser encontrada soman-
do-se 2cm H2O ao valor da PEEP que
determinou a melhor complacncia
(melhor VC com menor pico de presso
Insp.)
Contra Indicaes/ Critrios de excluso:
Instabilidade Hemodinmica (PAM 140 hpm/ arritmias)
Hiperteno Intracraniana
DPOC
Ocorrncia de Pneumotrax e Fstula Bronco-pleural at
pelo menos 48 hs
Situaes onde est contra-indicado Hipercapnia
Complacncia = VC


Plat - PEEP
110
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
MANOBRA DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR (RA) NO ADULTO

S
Ventilao Convencional Estratgia Protetora
Determinao:
Instalao da PEEP Ideal
Manobra de Recrutamento Alveol ar (RA)
Paciente Sedado/Curarizado
Mod.: PC (limitada em 50 cm H2O)
PEEP = 30 cm H2O 2
P Insp = 15 cm H2O
Monitorizar antes e depoi s do RA:
VC (registrar)
Complacncia CsT = VC/ P. Plat PEEP
SatO2 (registrar)
AP (registrar)
Alteraes Hemodinmicas
Repetir a manobra de RA a cada 4 h
ou sempre que despressurizar o
Sistema Respiratrio
Durao: 24 h
Suspender RA
Manter valor da PEEP
Por 60 intervalo de 60
Repetir RA por 2 cada 4 h ou
sempre que despressurizar o Sis
tema
Durao: 24 h
Contra Indicaes/Critrios de excluso
Instabilidade Hemodinmica
Hipertenso Intra-Craniana
Fstula Bronco-Pleural
DPOC
Pneumotrax
Pneumonia
Ventilao Convencional
Modalidade: assistida controlada
VC = 7 ml/kg
PEEP para FiO2 60% sem rep. Hemodinmica
PaCO2 entre 25 e 38 mmHg
Presso Max. das vias areas at 30 cm H2O
Sem manobra de RA
Estratgia Protetora Pulmonar
Mod. Limitadas presso: PSV. VAPS e PCV
VC < 60ml/kg
PEEP 2 cm H2O acima do P. flex. Inf. da curva P x V
PaCO2 entre 40 a 80 cm H2O
Presso mx. das vias areas limitada em 40 cm H2O
Manobra de RA
N S
N
Instabilidade Alveolar
SDRA (fase inicial)
Hipoventilao Alveolar
Atelectasias
Melhora de PaO2 e da
Imagem Radiolgica
111
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HIPERCAPNIA MANEJO FISIOTERPICO
INSUFLAO DE GS TRAQUEAL (TGI)

PaCO2 > 50 mmHg
Resistente a outras tentativas de lavagem de espao morto
Providenciar material para TGI
Paciente sedado
Higiene Brnquica prvia
FiO2 para a SatO2 esperada para a patologia
Colocar conector de Traqueostomia entre a cnula endotra-
queal e extenso do respirador
Introduzir sonda de aspirao pelo orifcio do conector de traquia =
42 cm da cnula endotraqueal ou 20 cm da cnula de traqueostomia
Medir na sonda de aspirao (deve ficar de 1 e 2 cm acima da carina)
Fixar parte externa da sonda de aspirao ao conector
Fluxo de O2 = 2 a 61/min
Alternar parmetros da Ventilao Mecnica
Monitorar Ventilao Mecnica e sinais vitais
Desligar TGI aps 1 hora
Ventilao Convencional
Colher Gasometria Arterial
Sucesso da TGI?
(PaCO2 < 50)
Repetir TGI
aps 6 horas
N
S
Materiais Necessrios
Sonda de Aspirao n 6 a 8 estril
Conector de cnula de traqueostomia (c/ orifcio
p/ aspirao)
Esparadrapo ou similar
Cortaplast
Umidificador de parede + extenso
gua Destilada Estril
Fluxmetro de O2
Critrios de Interrupo:
Instabilidade Hemodinmica ( exagerado da
FC e/ou PA, abrupta da SatO2)
Cuidados
Hiperinsuflao Pulmonar Vigilncia
continua da Ventilao Convencional
No fazer manobras de Recrutamentos
Alveolar durante TGI
Parmetro da Ventilao Mecnica (VM)
Pinsp. Limitada a 35 cm H2O
PEEP fisiolgico
VC em torno de 5 ml/kg
FiO2 < nvel possvel
Ventilao
Convencional
112
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DOR ABDOMINAL AGUDA

DOR ABDOMINAL
1 Deite o paciente
2 Acalme
3 Anamnese e exame fsico silmutneos
4 Sedao da dor: se dor forte

DOR ABDOMINAL
Tratamento Especfico
Difusa Localizada
Sem Abdome Agudo Abdome Agudo Exames Especficos
Estvel Instvel Tratamento Especfico
Suspeita Especfica
Estabilizar Paciente Suspeita diag.
inespecfica
Exames Apropriados Rotinas pr-operatrio
Sem diagnstico Diagnstico
Rotina de Exames (*)
Videolaparoscopia
(*) Rotina de Exames
Homem:
Hemograma; sumrio de urina; amilase; RX. de trax PA de p; RX. de abdome PA de p e deitado; Ultra Sonografia
(US) de abdome total (aps ver RX.)
Mulher em idade frtil (At 45 anos ou com ciclos presentes mesmo com laqueadura tubria.)
Hemograma; sumrio de urina; amilase; US de abdome total e pelve (antes ou depois da radiografia a depender do
quadro clnico); Beta HCG, se Beta HCG neg.; RX. de trax PA de p; RX. de abdome AP de p.e deitado.
Mulher fora da idade frtil
Rotina de exames p/ homem com US total e pelve
113
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
CAUSAS DA DOR ABDOMINAL LOCALIZADA

A rotina de exames visa a no deixar descoberto doenas
graves protelando assim seu diagnstico e tratamento.
Dor abdominal de incio recente pode ser referida e
migrar.
A vscera acometida pode estar localizada em regio
topogrfica abdominal diferente daquela localizao da parede
abdominal em que a dor se iniciou. A vscera acometida
geralmente est na localizao correspondente em que a dor
passou a se localizar aps a migrao.
DOR ABDOMINAL
Objeti vos:
Afastar abdome agudo cirrgico
Afastar doenas clnicas que compli-
cam com abdome agudo
Afastar doenas clnicas que matam
1) Hipocndrio D
Clica biliar
Colecistite
Colangite
Pancreatite
Abscesso heptico
Hepatites
Neoplasias: de
estmago, clon,
vescula e vias
biliares, fgado e
pncreas
2) Fossa ilaca D
Apendicite
Infeco urinria
Patologias
ginecolgicas
Clculo
renoureteral
Neoplasia de clon
3) Hipogstrio
Apendicite
Infeco urinria
Patologias
ginecolgicas
Clculo vesical
Neoplasia de clon
e bexiga
4) Epigstrio
Angina
IAM inferior
Aneurisma de aorta
Esofagite
Gastrite
lcera pptica
perfurada ou no
Clica biliar
Colecistite
Colangite
Pancreatite
Neoplasias de
esfago, estmago
e clon
5) Flancos D e E
Infeco urinria
Clculo
renoureteral
Patologias
ginecolgicas
Pielonefrite
Neoplasia de clon
6) Fossa ilaca E
Diverticulite
Neoplasia de clon
D. inflamatria
(Crohn/ Retocolite)
Patol. ginecologicas
Clculo renoureteral
Infeco urinria
7) Hipocndrio E
Gastrite
lcera pptica
perfurada ou no
Pancreatite
Neoplasias de
estmago e clon
Abscesso esplnico
ROTINA DE EXAMES
1 Hemograma completo, TGO, TGP, amilase
2 EAS
3 Ecografia abdominal superior ou total.
114
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
ROTINAS DE EXAME NA DOR ABDOMINAL LOCALIZADA
CONSIDERE APENAS EM SITUAES DE DVIDA:
1 - Se no h histria de d. Pptica Prvia
2 - Se no h ingesto de Anti-Inflamatrio No Hormonal.
3 - Se na histria h patologia de vias biliares como diagnstico diferencial
Colecistite
Clica Biliar
Colangite
Hemograma
Amilase
RX de Trax PA
RX de Abdome AP
US Abdome Superior
Bilirrubinas
TGO/TGP
Cirurgia?
Pancreatite
Hemograma
Amilase
RX de trax PA
RX de abdome AP
US Abdome Superior
Bilirrubinas
TGO/TGP
Glicemia
Clcio
Eletrlitos
Uria/Creatinina
Cirurgia?
Rotina de exames
pr-operatrios
Esofagite
Gastrite
lcera Pptica
Afastar doenas
cardiovasculares
Hemograma
Amilase
RX de Trax PA
RX de Abdome AP
US Abdome Total
Bilirrubinas
TGO/TGP
Persistncia de dor?
EDA
Tratamento Clnico
Adequado
Apendicite
Hemograma
RX de Abdome AP
US Abdome Plvico
Apenas se o
diagnstico no
estiver claro
Rotina de exames
pr-operatrios
Angina
IAM inferior
Aneurisma de Aorta
ECG
CPK/CK-MB
US Abdome Superior
Diverticulite
Hemograma
Amilase
RX de Trax PA
RX de abdome AP
US Abdome Total e
Pelve
TC/de Abdome
Cirurgia?
Rotina de exames
pr-operatrios*
DOR ABDOMINAL
Objetivos:
Afastar Abdome Agudo Cirrgico.
Afastar doenas clnicas que complicam
com Abdome Agudo.
Afastar doenas clnicas que matam.
ROTINA PR OPERATRIA:
Hemograma Completo
Glicemia
Creatinina
Coagulograma.
EAS
Ecografia Abdominal Superior ou Total.
Parecer Cardiolgico
Rotina de exames
pr-operatrios
115
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OBSTRUO INTESTINAL
FISIOPATOLOGIA
ABDOME AGUDO
DIAGNSTICOS

OBSTRUO
Peristaltismo
Clicas
Reflexos Nervosos Distenso
Trauma de
Parede de Ala
Vmitos Aumento do Contedo
Lq. e Gasoso
Edema
Distrbios
Hidroeltrolticos
Aumento de Atividade
Bacteriana Presso Intra Luminar
CHOQUE
Angulao Perturbao Vascular
Endotoxinas
Exotoxinas
Sofrimento de Ala
Passagem de Produtos Txicos e
Bactrias para a Cavidade Peritoneal
Necrose

OBS:
Durante a fase de elucidao diagnstica, deve-se prevenir o choque;
Exames Complementares: Hemograma, EAS e Rotina Radiolgica para abdome agudo: Rx simples
em AP, Rx Abdome em Decbito Horizontal e Ortostase devem ser solicitados para todos os casos.
Outros exames de valor Diagnstico e Prognstico devem ser solicitados de acordo com a
necessidade.
leoparaltico Aumento da Tenso
Abdominal
Nuseas e Vmitos Dor Abdominal
Falso Abdome Agudo Abdome Agudo
Investigar causas
Extraperitoneais e
Pseudoperitoneais:.
Pneumonias, Infarto,
Aneurismas, Alteraes
Metablicas, Intoxicaes,
Leucoses, Doenas
Hematopoticas (Anemias)
Revises sistemticas das
possveis causas orgnicas
e externas
Tratamento Especfico Tratamento Especfico
116
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
ABDOME AGUDO INFLAMATRIO
DIAGNSTICO E TRATAMENTO

OBS:
Prevenir o choque
Fazer exames de rotina para abdome agudo para todos os casos e exames especficos quando indicado.
Apendicite Aguda
HISTRIA E EXAME CLNICO DETALHADO
Colecistite Aguda lcera Perfurada
Pancreatite Aguda
Tratamento
Cirrgico
Tratamento
Conservador ou
Cirrgico
Tratamento
Cirrgico
Tratamento Conservador
(Clnico)
Exames Complementares
Avaliar necessidade
de Cirurgia
Piora clnica Melhora clnica
Manter
Ver Critrios
117
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES

PRIMRIA SECUNDRIA
Hospedeiro imunologicamente debilitado
Geralmente 01 Bactria
Provvel via hematognica
Via ascendente no sexo feminino
Fisiopatologia
Tratamento Especfico
Substncias irritantes e Bactrias na Cavidade Peritoneal
Processo
Inflamatrio
Absoro de Fatores
Txicos
Aderncias
Exsudao
Obstruo
Intestinal
Edema de Ala
Bloqueio
Perda de
Plasma
Irritao das
Terminaes
Nervosas
leo
adinmico
Peritonite Localizada
Perda de Lquido
Dor
Seqestro de
Lquidos
Falncia
de rgos
Hipovolemia
CHOQUE
PERITONITES
118
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
DIARRIA AGUDA

PACIENTE COM DIARREIA AGUDA NO PRONTO SOCORRO
- Diarria aquosa
- Ausncia de febre
- Fezes sem muco,
pus ou sangue
Apresentao mais
freqente no PS
Etiologias
- Vrus
- E. Coli
- Produo de
Toxinas
Tratamento de
suporte (*)
- Diarria Aquosa
Grave (muitos
episdios diarricos
com desidratao)
- Tipo: gua de
arroz
Etiologias
- E. Coli
- Clera
- Colher eletrlitos e
funo renal
- Pesquisar Clera
se caso suspeito
- Reidratao vigorosa
- Se epidemia de
Clera:
antibioticoterapia
- Diarria com
sangue e pus
- Toxemia
- Dor Abdominal
- Puxo e Tenesmo
Etiologias
- Shigella
- Salmonella
- Yersinia
- Campylobacter
- Colher exames
gerais
- Coprocultura
- Avaliar
necessidade de
Hemocultura
- Hidratao
- Suporte Clnico
-Antibioticoterapia (**)
- Diarria com
sangue
- Ausncia de
Toxemia e Febre
Etiologia
- E. Coli ntero-
Hemorrgica
- Colher
Hemograma
- Coprocultura
- Pesquisa de
Leuccitos nas
fezes negativa
- Diarria Aquosa
ou Sanguinolenta
+
- Uso recente de
Antibitico
Etiologia:
- Toxina do
Clostridium
Difficile
Pesquisa da
toxina do
Clostridium
Difficile
- Suspender
Antibiticos
- Metronidazol ou
Vancomicina oral
apenas para
quadros graves
Tratamento de
Suporte (*)
(*) - Tratamento de Suporte
1 - Dieta sem leite ou derivados
2 - Soro Oral
3 - Hioscina 20 mg/ml
(**) Antibiticoterapia Oral
1 Sulfametoxazol +Trimetoprim 1 comprimido 12/12h
2 Tetraciclina 250ml 2 comprimidos 6/6h
3 Ciprofloxacin 500mg 1 comprimido 12/12h
4 Metronidazol 250mg 8/8h
5 Vancomicina 200mg 8/8h
119
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
DIARRIA AGUDA COM MAIS DE 7 DIAS

NO SIM
ESTO PRESENTES?
1 Diarria grave: T >38,5,
dor, > 06 ejees/dia, san-
guinolenta, desidratao
2 Doena de Base Grave:
Comorbidades, SIDA, Imuno-
Deprimido, Transplante.
3 Idoso >70 anos
Hidratao e Sintomticos(loperamida)
EXAMES
COMPLEMENTARES
1 Coprocultura
2 Leuccitos fezes
3 Toxina do C. difficile
Doena persiste
por mais de 7-10
dias ou piora
Resoluo
maioria
pacientes
Considerar prescrever
Fluoroquinolona se:
1 Gravidade: Reque-
rer Internao, Hipoten
so, Imunodeprimido
2 Pesquisa de Leu-
ccitos positiva
3 Febre, Dor Abdo-
minal, Diarria Sangui-
nolenta
120
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
PANCREATITE AGUDA I
EXAMES TRATAMENTO
Hemograma Repouso absoluto
Uria/Creatinina Dieta zero
Sdio/Potssio Sonda nasogstrica em caso de distenso abdominal ou vmitos
Glicemia Sedar a dor
Transaminases Tratamento de alteraes hidroeletrolticas
Fosfatase alcalina Inibidores da bomba de prtons
Clcio Tratamento do choque ou hipovolemia com cristalodes
Observar dbito urinrio e PVC
Protenas totais e fraes Identificar e tratar a hipovolemia
LDH Identificar e tratar a oligria
Amilase Antibiticos*
Gasometrial arterial

CRITRIOS DE RANSON E COLS (1974,1981)
PANCREATITE NO-BILIAR PANCREATITE BILIAR
admisso admisso
1. Idade >55 anos 1. Idade >70 anos
2. Nmero de leuccitos >16.000mm
3
2. Nmero de leuccitos >18.000mm
3

3. Glicose >200mg/dl 3. Glicose >220mg/dl
4. TGO >250UI/L 4. TGO >250UI/L
5. LDH >350UI/L 5. LDH >250UI/L
Durante as 48 horas iniciais Durante as 48 horas iniciais
6. Queda maior que 10% no hematcrito 6. Queda maior que 10% no hematcrito
7. Aumento no BUN >5mg/dl 7. Aumento da uria >2mg/dl
8. Clcio srico <8mg/dl 8. Clcio srico <8mg/dl
9. PaO2 <60mmHg 9. Dficit de base >5mEq/L
10. Dficit de base >4mEq 10. Sequestrao hdrica >4 litros
11. Sequestrao hdrica >6 litros
Letalidade <3 sinais 0,9%; 3-4 sinais 16%; 5-6 sinais 40%; >6 sinais 100%.
PANCREATITE AGUDA GRAVE
(Insufi ci nci a de rgos e Si stemas)
RGOS/SISTEMAS DADOS QUE CARACTERIZAM A INSUFICINCIA

Cardiovascular


PAM <50mmHg ou PAM >100mmHg com hidratao IV e
droga vasoativa. FC <50bpm. Taquicardia ventricular/
fibrilao. PCR.
IAM.
Pulmonar

Ventilao mecnica >3 dias com FIO2 >40% e/ou PEEP >
5cm H2O.
Renal Creatinina >3,5mg/dl. Dilise/Ultrafiltrao.
Neurolgico Glasgow <6 ( sem sedao).
Hematolgico Hematcrito <20%. Leuccitos <3.000. Plaquetas <50.000.
Heptico CIVD.
Gastrointestinal

BT >3,0mg/dl, na ausncia de hemlise. TGP >100UL.
LAMG com necessidade de transfuso de mais que duas
unidades por 24 horas. Colecistite alitisica. Enterocolite
necrotizante. Perfuraes intestinais.

ANTIBITICOS: (*) Casos muito graves. (*) Suspeita de Infeces. (*) Colangite ou Colecistite
121
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
PANCREATITE AGUDA II

( - ) ( +)
*GRAVE
(Diagnstico clnico)
Mais de 4 fatores de risco pelos critrios de Ranson
US
D o diagnstico
Estvel Ictrico
Bilirubina >1,7mg
US
com outros achados
Hidratar
dbito urinrio >50ml/h
TC
* Indicao de cirurgia
Deteriorao rpida do estado geral
Suspeita de abdome agudo-cirrgico
Dilatao das vias
biliares, clculo de
coledoco ou ictercia
Colelitase sem dilatao ou
Clculo em Coledoco
Normal ou achados
Pancreticos
Colangioressonncia
Outros
achados
Tratamento
Apropriado
Clculos,
scaris
Papilotomia +
Colecistectomia na
mesma Internao
Normal
Tratamento
Clnico
Tratamento clnico
Colecistectomia
na mesma internao
aps melhora
TC
Tratamento clnico
investigar etiologia
e complicaes
Tratamento
apropriado
( +) =Achado Anormal
( - ) =Normal
122
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
ICTERCIA

MEDIDAS GERAIS
Venclise
Sintomticos
Vitamina K 10mg/ dia
EXAMES
Hemograma/plaquetas
Sumrio de urina
Amilase
Tempo de Protrombina
Transaminases, Gama GT
(+) =Achado anormal
(-) =Normal
Hemoltica Dvida Obstrutiva Hepatocelular
Internar, Investigar US
Cintilografia
Fgado e Vias Biliares
Colngio ressonncia
No h Dilatao ou
Dilatao Intra-
Heptica
Obstruo
Ver tipo de Dilatao
Dilatao total vias
Biliares
Fase Aguda Aghbs,
Anti-HBC IgM, HVA
IgM, Anti-HCV
Obstruo
Tratamento adequado
CPRE
Investigao como
Hepatocelular
(+)
(-)
123
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
COLANGITE

CPRE Colngio
Percutnea
Colangite txica: Desobstruir
Aps estabilizao 12 a 24h:
Clculo e/ou scaris Papilotomia
Tumores e ou estenoses Descompresso Transparietal Tratamento Apropriado
Amicacina +Metronidazol +(Ciprofloxacina ou Ampicilina Subactan)
Reposio Hdrica Isosmolar +Dopamina +Dourtico )Pam >80)
Bloqueador H2
Intra-Cath Hidratao
SNG se indicado (Distenso Abdominal/Vmitos)
Sonda Vesical
Dbito Urinrio >70ml/h
Ht >30 Hb >10 Alb >3.5
PaO2 >70
Exames: Hemograma, Plaquetas, TP, Na, K, TGO, TGP, Gama GT, FA, Bilirrubinas,
Ur, Cr, Amilase, PT e Fraes
Tratamento Apropriado, Drenagem
(*) Desobstruio CPRE Derivao Cirrgica - Puno
Clculo
Laparotomia para
desobstruir o
Coledoco
No conseguiu retirar
o Clculo
Papilotomia
Endoscpica de
Urgncia
Tumor
Drenar o Coledoco
Cintilografia
Tratamento apropriado
EDA
Tratamento Apropriado
1- Tratamento cirrgico
2- Antibioticoterapia
3- Manter diurese >ou =70ml/hora
4- Estimular diurese
5- Proteo mucosa gstrica
6- Tratar alteraes hemodinmicas
S/ Clculo
Colangio Ressonncia
US de Abdome
Superior
Tratamento apropriado
(+)
(+) (-)
(-)
124
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
INSUFICINCIA HEPTICA

Insuficincia
heptica aguda
Investigar:
Viroses
Drogas: Halotano,
Paracetamol,
Tetraciclinas
Fgado Gorduroso da
Gravidez, Sepse
Investigar e tratar*
Infeco urinria ou
Infeco respiratria
Hidratao:
Diurese>70ml/h
Provocar Diarria
cida (Acima 3
dejees dia)
Esterelizar Flora
Intestinal
Peritonite espontnea
afastar
hepatocarcinoma
Insuficincia heptica
crnica agudizada
Exames:
Hemograma completo
*Dosar eletrlitos
(Na-K-Mg-P), Uria,
Creatinina glicemia, TP,
TGO, GamaGT, PT e
Fraes, Bilirrubinas, FA
Atividade de Protrombina
Ingesto de drogas
Alteraes metablicas
Insuficincia renal
Dosar nvel srico quando
histria sugestiva
Ascite?
Detectada clnica ou
ultra-som
Evitar drogas
hepatotxicas
O2 sob cateter
Oximetria de pulso
Corrigir alteraes:
hemodinmica,
eletrolticas e
cido-bsicas
Manter albumina 3,5
K 4
Repor Vit K
Esterilizar flora intestinal
Provocar diarria,
3 dejees dirias
SIM
Puncionar
Pesquisar quantidade
de clulas no lquido
Introduzir
Antibioticoterapia
NO
Raio X trax PA e
Perfil
Hemograma
Urina tipo I e
Urocultura
Introduzir
Antibioticoterapia
Apropriada
Hemorragia digestiva
alta ou hemorragia
digestiva baixa
Estabilizar
paciente
Endoscopia digestiva alta
ou reto/colonoscopia
Manter Hb>10
CLASSIFICAO DE CHILD TURCOTTE
GRUPOS: A B C
Bilirrubinas (mg/dl)
Albumina (g/dl)
Ascite
Alteraes neurolgicas
Estado nutricional
< 2.0
> 3.5
No
No
Bom
2.0 - 3.0
3.0 - 3.5
Facilmente controlvel
Leves
Regular
> 3.0
< 3.0
De difcil controle
Acentuadas
Mal
*Paciente com hipoalbuminemia necessita utilizar colides + cristalides para estabilizao hemodinmica por
sangramento.
125
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
ABORDAGEM DA ENCEFALOPATIA HEPTICA

DOENTE COM CIRROSE HEPTICA
Quadro agudo de confuso, agressividade ou rebaixamento do nvel de conscincia
GLICEMIA + HISTRIA DETALHADA + EXAME FSICO
Histria prvia de EH, cirurgia, etiologia da cirrose.
Medicaes em uso, presena de melena ou hematmese, tosse, febre, vmitos diarria, data
da ltima evacuao.
Avaliar sinais vitais, nvel de conscincia, escala de Glasgow, graduar a encefalopatia (I,II,III ou IV).
Busca de sinais de algum fator precipitante: hipovolemia, trauma, melena (toque retal), dor palpao
abdominal, sinais flogsticos em pele, ausculta pulmonar alterada etc.
EXAMES COMPLEMENTARES
Hemograma, Tempo de Protrombina, Albumina Srica, Glicemia, Sdio, Potssio, Clcio, Magnsio,
Gasometria, Uria e Creatinina.
Fator precipitante identificado Nenhum fator precipitante
aparente
Quadro Neurolgica
Atpico
Tratar o(s) fator (es)
precipitantes
Paracentese Diagnstica
Avaliar necessidade de outros
exames
Lactulose
Enema retal com lactulose a 20 ou 30%
Lactulose via oral ou por sonda: 20 a 40 ml at conseguir 2 ou 3
evacuaes
TC de Crnio e/ou
Lquor
Pouca resposta lactulose
Funo renal normal associar neomicina
Funo renal alterada associar metronidazol
Doena intracraniana
Encefalopatia txica
Encefalopatia
Metablica
126
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA I

Estabilizar Paciente
antes da Endoscopia
EDA*
No diagnostica local
Persiste com Sangramento
Endoscopia
Teraputica
Endoscopia no
Teraputica
Sucesso
Tratamento Clinico
Tratamento Clinico
Omeprazol 0,7-3,3
mg/kg/dia de 12/12hs
Observar Indicaes
de Cirurgia **
Arteriografia
Cintilografia
Tratamento
Apropriado
Tratamento
Clnico
Omeprazol 0,7-,3mg/kg/dia de 12/12hs
Observar indicaes de cirurgia
(-)
Caso sangramento persista em varizes de esfago aps esclerose, usar somatostina
(Sandostatin) dose inicial de 1-2 mcg/kg em 2-5 min. Em seguida 1 mcg/kg/hora.

(+) encontrou sangramento local
( - ) No encontrou
Diagnstico local e doena
Tratamento
Apropriado
(-)
(+)
(+)
** INDICAES DE CIRURGIA:
-pac. Portador de Ca com hemorragia;
-pac. Com hemorragia e obstruo ou perfurao;
-pac. Que sangra, pra e retorna a sangrar (exclui os que podem ser resolvidos
endoscopicamente)
-pac. Portador de sangue raro
-pac. Que necessita de transfuso de 8/8 hs para manter Ht>25 e Hb >8
-pac. Que sangrou durante tratamento clnico.
127
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA II

HIPERTENSO PORTAL
Endoscopia digestiva alta
Monitorizar e
estabilizar o Paciente
Varizes
Fundo Gstrico Esfago
Continua
Sangrando
Escleroterapia
Internar Passar balo
Sengstaken-
Blackmore
Indicaes de Cirurgia
de Urgncia
Continua
Sangrando
Octreotida
1mcg/kg em 5 min seguida
de 1mcg/kg/hora at 5 dias
Escleroterapia
ambulatorial.
Observar
complicaes
(+) (-)
Continua Sangrando
Cirurgia
Escleroterapia
hospitalar
( +) persiste
( - ) parou de sangrar
(-) (+)
(-)
(+)
Hystoacril
Balo de Sengstaken
128
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA III
TABELA 1 FATORES DE RISCO PARA PROGNSTICO RUIM
Idoso (>60 anos)
Comorbidades
Sangramento ativo (hematemese, sangue vivo na SNG , hematoquezia)
Hipotenso ou choque
Transfuso =unidades
Paciente internado antes do sangramento
Coagulopatia Severa




TABELA 2: ESTIGMAS DE ULCERA HOMORRGICA E RISCO
DE RESSANGRAMENTO SEM TERAPIA ENDOSCPICA
Estigmas (Class. Forrest) Risco de ressangramento sem terapia endoscpica
Sangramento arterial ativo (spurting) F-I Aproximadamente 100%
Vaso visvel no sangrante F Iia At 50%
Coagulo aderente, no sangrante F IIa 30 35%
Ulcera (sem outros estigmas) F #C 10 27%
Ulcera base limpa / F III <3%

129
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

Macia
Toque Retal
Monitorizar e Estabilizar o paciente
Esfago-
Gastroendoscopia
Tratamento
apropriado
Retossigmoidoscopia
Tratamento
apropriado
Arteriografia
Colonoscopia
Cintilografia Hemcias
marcadas
Tratamento
apropriado
Enema opaco Tratamento
apropriado
Tratamento
apropriado
Manter tratamento, Observar
indicaes de cirurgia.
INDICAES DE CIRURGICA:
Sangue Raro
Neoplasia
Necessidades de Transfuso de
Sangue de 8/8 horas
Sangramento com obstruo ou
perfuso
Sangra, pra, sangra.
(+) (-)
Tratamento
apropriado
Parar de
sangrar
Tratamento
apropriado
Octreotide
1mcg/kg em 5 min, seguida de
1mcg/kg/hora at 5 dias
No
Toque Retal
Retossigmoidoscopia
Investigao
ambulatorial
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
Sim
130
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA SEVERA

(-)
(-)
(-)
(+)
(+)
(+)
OPO 2
OPO 1
HISTRIA E EXAME FSICO
RESSUSCITAR PACIENTE
PACIENTE HIPOTENSO
ENDOSCOPIA ALTA
TRATAMENTO
ANUSCOPIA E
SIGMOIDOSCOPIA
TRATAMENTO
COLONOSCOPIA
APS PREPARO.
PESQUISA COM
HEMCIA MARCADA.
ANGIOGRAFIA. COLONOSCOPIA.
* O Tratamento Cirrgico estar intimamente relacionado com o diagnstico etiolgico; Topografia da
Leso e Experincia do Servio.
131
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
HEMATOQUEZIA
OPO 2 OPO 1
MAIOR QUE 35 ANOS. MENOR QUE 35 ANOS.
ANUSCOPIA E
SIGMOIDOSCOPIA.
AVALIAO
COLNICA.
SIGNOIDOSCOPIA
E ENEMA-OPACO.
COLONOSCOPIA.
MELENA
132
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
INGESTO DE CORPO ESTRANHO
Ingesto de baterias eletrnicas, moedas, brinquedos,
prteses dentarias, alimentos no mastigados, pregos etc.
Raios X de Trax e Abdome
Esfago Estmago Distal ao estmago
Retirar imediatamente
por Endoscopia
Digestiva Alta.
Tentar retirada de
moeda com Sonda
Imantada.
Retirar Baterias e
Objetos Ponti Agudos
Controle Radiolgico aps 4
semanas.
RX
Com
sintomas
ou
permanece
no
Intestino
Delgado
5 dias
Sem
sintomas
Bateria
no
mesmo
local do
clon
por 5 dias
No
passou
Remoo por
endoscopia
digestiva alta
Consulta
cirurgia
Colonoscopia
para retirada
corpo
estranho
CENTRAL DE
TOXOLGIA:
TEL: 08007226001
PLANTO DE
ENDOSCOPIA
TEL: 3325-4081
133
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
INGESTO DE CUSTICOS
Obter dados:
Concentrao do agente
pH do agente
Quantidade ingerida
Presena de sintomas
Apresentao do agente:
(em grnulos mais grave)
Ausncia de leses orais
no exclui dano mucoso

Hidrxido de sdio,
Fosfato de sdio,
Carbonato de sdio,
cido sulfrico,
Hipoclorito de sdio,
cido clordrico,
Componentes habituais
de detergentes,
Produtos de limpeza,
Sabo lquido
(mquina de lavar),
Clinitest.
No dar lcalis ou
cidos para
neutralizar
custico (leso
exotrmica da
mucosa)
Dieta zero e
hospitalizao
Fazer endoscopia digestiva alta entre 12 e 24 horas.
Nova endoscopia considerada apenas aps 3 semanas.
Resultado da Endoscopia
Sem leso no esfago ou
estmago
Leso de 1 grau Leso de 2 ou 3 grau
Comear dieta via oral.
Aceitando dieta,
clinicamente bem
Observar 24-48 horas
no hospital.
Comear dieta.
Clinicamente bem
Cirurgio na sala
de endoscopia.
Deciso: esfago e/ou
estmago com tecido vivel
Alta
Gastrotomia
Omeprazole
Antibiticos
(controverso) se usar
fazer ampicilina por 14 dias.
No usar corticide
EED (Estudo Radiolgico Esfago)
(Estmago e Duodeno) com 21 dias
para avaliar estenose
Explorao
cirrgica
com 24-36
horas
antibiticos

CENTRAL DE
TOXOLGIA:
TEL: 08007226001
PLANTO DE
ENDOSCOPIA
TEL: 33254081
PLANTO
BRONCO-
ESOFAGOLOGIA
No fazer lavagem,
induo de vmito,
uso de carvo
ativado

Dvida
Sim
134
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES

Achados da histria e exame fsico
- Macicez mvel presente
- Piparote positivo
Ausncia de Edema de membros inferiores Presena de Edema de membros inferiores
Parecentese Diagnstica
1,1 g/dl
Solicitar inicialmente
-Albumina no Lquido Asctico
-Contagem de clulas total e
diferencial
-Cultura (inocular beira do
leito)
1,1 g/dl
Albumina Srica Albumina Lquido Ascitico
Ascite sem
Hipertenso Portal
Ascite com
Hipertenso Portal
Etiologias mais provveis:
-Cirrose
-ICC
-Nefropatia
Etiologias mais provveis:
-Tuberculose
-Neoplasia
-Peritonite secundria
ASCITE NO PRONTO-SOCORRO
135
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
TRATAMENTO DA ABSTINNCIA ALCOLICA

Observar
Fenitona
Benzodiazepnico
DIAGNSTICO
Sintomas precoces ou leves
Incio: 6 a 48h.
Perda de apetite, nusea, vmito, desconforto
abdominal, diarria, insnia, pesadelos,
taquicardia, irritabilidade, hipertenso sistlica,
hostilidade, dficit na concentrao e memria.
Sintomas severos ou avanados Incio: 48 a 96h.
Tremores, sudorese, taquicardia, agitao,
alucinaes, idias delirantes, convulso,
alterao de conscincia.
TRATAMENTO
Anticonvulsivante Hidratao Sedao
Uso de vitaminas
Tiamina 100mg, IM,
antes ou durante
Hidratao +
Tiamina,
50mg, VO, por 10
dias +
Polivitamnicos
Histria de
convulso no
relacionada
abstinncia prvia
Sem histria de
convulso ou
apenas durante
abstinncia prvia
Em caso de desorientao
franca, ataxia,
nistagmo ou
oftalmoplegia:
Tiamina 50mg,
IM +50mg, EV +50
a 100mg VO por 10
dias.
Abstinncia leve
Abstinncia
moderada

Abstinncia severa
presente ou predita

Ingesto mnina e
recente
Nenhuma histria de abstinncia
severa, ingesto <1 semana
Ingesto diria alta por vrias semanas,
abstinncias prvias severas, alucinao,
convulso ou Delirium Tremens
Diazepan 10 a 20mg a cada 1- 2 horas at
sedao leve ou dose de 80 a 100mg dia. Utilizar
dose total das primeiras 24 horas, fracionada, no
dia seguinte, reduzindo a dose em 20% a cada
dia.
Diazepan 10 a 20mg a cada 2- 4 horas,
seguido aps controle dos sintomas, por
Diazepan 10 a 20mg a cada 4 horas.
OBS.:
1. Lorazepan poder ser usado no caso de cirrose, na dose de 02 a 04mg a cada 1-2 horas, at sedao leve;
2. Se houver reao adversa ao Benzodiazepnico, usar Fenobarbital como substituto (100-200mg a cada 1-2 horas, at
sedao leve);
3. Observar a possibilidade de outra droga associada;
4. Se o paciente tem histria de convulso durante abstinncia, reduzir o benzodizepnico de forma mais lenta.
136
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
ATENDIMENTO DO PACIENTE EM COLOPROCTOLOGIA
137
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
DOENA DIVERTICULAR DOS CLONS
ABSCESSO ANORRETAL

ASSINTOMTICA
O.H.D. Orientaes
Higinico Dietticas
Sem Complicao Com Complicao
Sintomticos,
Formadores de Volume
Tratamento
Clnico
Tratamento
Cirrgico
SINTOMTICA
138
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DOENA PILONIDAL SACROCOCCIGEA
CRNICA. AGUDA.
TRATAMENTO CIRRGICO.
SUGESTO DE TRATAMENTO CIRRGICO:
Inciso e Curetagem ou Marsupializao.
Anestesia Local ou Bloqueio Raqui-Medular.
FISSURA ANAL IDIOPTICA

O. H. D* +MEDICAO TPICA
II A IV SEMANAS
CURA CLNICA ?
NO SIM
REFORO DA O.H.D. TRATAMENTO CIRRGICO
MANOMETRIA Antes e aps tratamento
MEDICAO TPICA Evitar uso de corticide
ESFINCTEROTOMIA QUMICA - Pode ser tentado.
EXERESE DE PLICOMA E DA PAPILA HIPERTRFICA - Depedem do tamanho e dos sintomas que
apresentem.
Enviar material para estudo Histopatolgico.
O.H.D. orientaes higinico-dietticas.
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HEMORRIDAS

Assintomticas Sintomticas Trombose
INTERNAS
Tratameto o. HD.
associado ou no ao
tratamento local
durante 8 a 12
semanas.
Recorrncia dos
Sintomas com
Ritmo Intestinal
Normal.
Pseudo
Estragulamento
Hemorroidrio.
Ligaduras
Elsticas
em Hemorridas
de 1, 2 e 3
grau c/ mamilos
passivis de
apreenso.
O. H. D
Correo do
Ritmo Intestinal
Tratamento
Cirrgico
1 CRISE 2 CRISE
O. HD +
Calor Local
Anti-
Inflamatrio
Retirada do
Trombo do
Mamilo sob
Anestesia
local.
Tratamento
Cirrgico
No responsivos
aos tratamentos,
assim com o 4
grau ou 1 2 e 3
graus com grande
componente
externo.
Esclerose quando 1
grau, naqueles que
no permitem,
apreenso p/ ligadura
elstica.
EXTERNAS
PROPOSTA CIRRGICA MILLIGAN - MORGAN
As peas cirrgicas devero de rotina ser estudadas histologicamente (mamilos).
Curativos semanais at cicatrizao total das feridas.
O.H.D - Orientaes Higinico Dietticas
140
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FECALOMA

TOQUE RETAL E
RX SIMPLES DO ABDMEN.
Cabea do Fecaloma Petrea Fezes Pastosas ou
Fragmentadas
Quebra da Cabea
Lavagem
O. H. D +Programa de
Reeducao Intestinal
Havendo recorrncia
apesar de o paciente
seguir as orientaes
estar indicado Cirurgia.
* A Cirurgia sr aquela em que o servio tenha maior experincia.
O.H.D - Orientaes Higinico Dietticas
141
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AVALIAO CLNICA,
RADIOLGICA E ENDOSCPICA.
Sinais e Sintomas de
Perfurao (Peritonite).
Sem sinais de
perfurao ou isquemia.
Esvaziamento
Endoscpio.
Tratamento
Cirrgico.
RX de Controle.
Signoidectomia ou
Colectomia.
Fstula
Mucosa.
(Rankin.)
Sepultamento
do Coto Retal
(Hartmann.)
Irrigao atravs de sonda com 200ml de
Soro Fisiolgico de 2/2 hs.
Retirada da Sonda aps 72 h, caso a
situao clnica permita.
Preparo Ambulatorial do Paciente para
Cirurgia.
Colostomia
Colonoscopia pode ser tentada para volvo alto; fora do alcance do retossigmoidoscopia.
VOLVO
142
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INSUFICINCIA RENAL AGUDA
AUMENTO DE URIA E CREATININA
Histria clinica detalhada (Anti-inflamatrio; Contrastes)
Exame Fsico Cuidadoso (Toque Retal; Bexigoma)
Exames Sricos e Urinrios iniciais.
EAS
Hemograma
NA, KCl Mg e Fsforo
Clcio
CPK
Acido rico
Eletrocardiograma
RX Trax e Abdome
ECO Vias Urinrias
Pr Renal Doena Renal Intrnseca Ps Renal
Melhora
com
volume
Urinlise
Exames Sricos
Outros exames
Corrigir a
obstruo
rapidamente
Doenas de
Grandes Vasos
Doenas de
Pequenos Vasos
Necrose Tubular
Aguda
Doena Aguda
Tbulo-Intersticial
Trombose Artria Renal
Ateroembolismo
Trombose de Veia Renal
Nefrite Intersticial
Pielonefrite
Bilateral
Glomerulonefrite
SHU / PTT*
HAS acelerada
Maligna
Isqumica
Toxinas Endgenas
Toxinas Exgenas
*SHU: ( Sndrome Hemoltico - Urmica)
*PTT: (Prpura Trombocitopnica Trombtica)
143
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INFECO DO TRATO URINRIO
A infeco do trato urinrio (ITU) a infeco bacteriana mais comum no ser humano, ocorre em todas
as faixas etrias, em ambos os sexos, sendo mais freqente nas mulheres (10 a 20% delas apresentaro um
episdio em suas vidas). A ITU pode se apresentar de duas formas: no-complicadas (sem alteraes anatmicas ou
doenas associadas sistmicas) e complicadas (com o trato genitourinrio anormal, seja de modo funcional ou
estrutural). Alm disso, dividem-se baixa e alta, sendo a primeira com quadro clinico de disria, polaciria, urgncia
miccional e dor suprapbica, enquanto a segunda se caracteriza por dor no flanco, febre, nuseas, vmitos e punho
percusso presente. O diagnstico feito pelo quadro clnico acima descrito associado ao achado de urocultura
positiva (mais de 100mil unidades formadoras de colnia UFC por ml)
INFECO DO TRATO URINRIO BAIXO

PACIENTE SINTOMTICO*
Mulher** Homem
Tratamento*** (3
dias)
EAS
Tratamento*** (7 dias) Avaliao
urolgica ambulatorial
Cura No cura
Alta
* Sintomas:disuria. Polaciria, urgncia miccional e dor suprapbica
**Em caso de mulheres gestantes, encaminhar para avaliao obsttrica imediata.
Em caso de recidiva solicitar exames (EAS, urocultura e antibiograma) e tratar conforme o Antibiograma.
Aps, encaminhar para avaliao urologia ambulatorial.
***Quinolomas, fluorquinolonas e sulfa - trimetroprim.
Em caso de pacientes idosos e/ou com co-morbidades (EX. diabetes, Imunossupresso)
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INFECO DO TRATO URINRIO ALTO
PACIENTE SINTOMTICO*
Hemograma
EAS
Urocultura
Quadro sintomtico
leve
Quadro
sintomtico grave
Tratamento Oral**
10-14 dias
Avaliao Ambulatorial
pelo Urologista
Tratamento venoso***
48-72 h
Com melhora
clinica
Sem melhora
clnica
Manter tratamento
por 14 dias
Encaminhar para servio
tercirio para avaliao
Urolgica de emergncia
* Sinais e sintomas: dor no flanco, febre >38C, nuseas/vmitos e punho percusso presente.
** Preferencialmente quinolona.
*** Ciprofloxacino, Ampicilina-sulbactan, Aminoglicosdeo, Cefalosporinas de 2 ou 3 gerao e
Imipenem+cilastatina.
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HISTRIA/EXAME FSICO
Sintomas Caractersticos Duvidosos
Analgesia
EAS/RX de abdome/USG
ITU associada, Hidronefrose
moderada a severa ou dor
refratria
Abordagem
Intervencionista
Encaminhar para servio
tercirio para avaliao
Urolgica de emergncia
Clculo ureteral TC Helicoidal sem contraste
Sem infeco, dilatao leve, ou
ausente e Dor controlada
Clculo <6mm Clculo >6mm
Observar por 4 semanas
(com analgesia via oral)
Hospital Tercirio
(Ambulatrio)
Resoluo
Espontnea
No Resoluo
CLICA URETERAL
Definio: sintoma urolgico muito freqente e expressa uma obstruo ureteral aguda de etiologia
diversa. Tem sintomatologia tpica e dificilmente confundida com sintomatologia de outros rgos.
O tratamento inicial o controle da dor que pode ser iniciado da seguinte forma:
- Dipirona 03 mL
EV - Hioscina 02 mL
- gua destilada 10 mL
IM - Diclofenaco sdico 75 mg
A metoclopramida pode ser adicionada a este esquema.
Quando no for conseguida resposta adequada deve ser associado opiide.
Nos casos de clculos <6 mm sem infeco ou dilatao, nos quais ser tentado o tratamento conser-
vador, pode ser prescrito hioscina associada dipirona e um anti-inflamatrio no esteride por via oral.


146
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HEMATRIA
A hematria pode representar a nica manifestao de diversas doenas do TGU. Logo um sinal
clnico de grande significado. O objetivo da investigao afastar o diagnstico de afeces graves e potencialmente
curveis mediante interveno precoce. Aproximadamente 5 a 20% das hematrias microscpicas e assintomticas
ocorrem por doenas urolgicas significantes e 13% so representados por neoplasias.
Normal
-
+
+
Hematria
EAS +Urocultura
Creatinina +pesq.
anemia falciforme
Urografia Excretora
Ambulatrio de
Urologia
Infeco
Seguimento
Anomalias congnitas Ambulatrio de Urologia
Litase Ao PS Urologia
Alterao de vias excretoras Ambulatrio de Urologia
Massa renal Ecografia
Cisto simples Massa slida
FIM
Ambulatrio de
Urologia
-
147
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HEMATRIA MACIA
ANRIA OBSTRUTIVA
Estado de Insuficincia Renal Aguda com parada total ou quase total da diurese provocada por obstru-
o da via excretora. Pode estar associada litase renoureteral e vesical ou a obstruo infra-vesical, sendo a sua
complicao mais grave. portanto, uma emergncia mdico-cirrgica, impondo a desobstruo rpida da via
excretora. Na presena de anria, se ao exame fsico for constatado globo vesical palpvel, a medida inicial a
passagem de sonda vesical de demora e, nos casos em que este procedimento no for conseguido, deve ser feita
cistostomia supra-pbica por puno com trocter. Na ausncia de globo vesical palpvel devem ser feitos exames
de imagem para diagnosticar o local de obstruo. Na presena de dilatao da via excretora o paciente deve ser
submetido a interveno cirrgica o mais precoce possvel. importante ressaltar que sempre devem ser feitos
exames complementares para avaliar a funo renal e diagnosticar emergncia dialtica.

Estabilizao hemodinmica do paciente
Encaminhar para servio tercirio para
avaliao Urolgica de emergncia
SVD Sonda Vesical de Demora 3 vias
e irrigao contnua com SF gelado
Cistoscopia com drenagem de cogulos e cauterizao

HISTRIA DE ANRIA
Globo vesical palpvel?
Sim No
Passar sonda vesical
ou Cistostomia
RX de abdome
+USG ou TC
Sucesso?
Sim No
Manter observao da
funo renal
Queda da creatinina +
fase polirica?
Encaminhar para
Ambul atrio de Urologia
Sim
No
Ausncia de
dilatao
Investigar causa
no obstrutiva
Dilatao da via excretora
bilateral ou em rim nico
Encaminhar para servio
tercirio para avaliao
Urolgica de emergncia
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RETENO URINRIA AGUDA
definida como a incapacidade miccional associada sintomatologia dolorosa suprapbica irradiada,
ou no, para a regio periuretral. Os pacientes se apresentam ansiosos com o quadro de dor intensa podendo ser
notado o abaulamento suprapbico (bexigoma). O tratamento consiste em drenagem da urina retida, por cateteris-
mo uretral ou por cistostomia.
Algumas medidas importantes no podem ser esquecidas:
O cateterismo vesical dever ser tentado aps a introduo cuidadosa de 15 a 20ml de xilocaina 2%
gelia na uretra do paciente.
A passagem do cateter dever ser efetuada sem resistncia.
A insuflao do balo s dever ser feita aps a sada de urina atravs do cateter, confirmando a sua
posio intravesical, a fim de evitar leses uretrais iatrognicas.
A drenagem da urina dever ser lenta, de modo a evitar o sangramento agudo da mucosa cervical
(hemorragia ex vcuo).
Solicitar hemograma, uria, creatinina, EAS, urocultura, US de vias urinrias. (Caso seja homem maior
de 45 anos, solicitar US prosttica e PSA).
Os pacientes em uso de sonda devem t-las trocadas a cada 15-20 dias em postos de sade at
definio de conduta ambulatorial por urologista.
RETENO
URINRIA AGUDA
Sucesso? No Sim
Se Bexigoma palpvel e
paciente muito incomodado,
proceder puno supra pbica
com jelco, a fim de aliviar a
sintomatologia
Nova tentativa de
Sondagem Vesical
Encaminhar ao
Ambulatrio de
Urologia do Hospital
Regional mais
prximo
Encaminhar para servio
tercirio para avaliao
Urolgica de emergncia
Sucesso?
Cistostomia
AO AMBULATRIO DE
UROLOGIA
No Sim Ecografia
Cateterismo Vesical
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PRIAPISMO
definido como uma ereo peniana prolongada e persistente, frequentemente dolorosa, desencadea-
da ou no por estmulo sexual. Pode ser classificado como de baixo (venoclusivo) ou alto fluxo (arterial).
Priapismo de baixo fluxo:
o tipo mais comum.
Mltiplas causas.
Caracterizado pela diminuio do retorno venoso, estase vascular, determinando a hipxia tecidual e
acidose.
Geralmente doloroso em razo da isquemia tecidual.
As causas mais comuns so: vasodilatadores intracavernosos, alteraes hematolgicas como ane-
mia falciforme e leucemia, psicofrmacos e idiopticos.
Priapismo de alto fluxo:
Caracteriza-se pelo aumento de fluxo arterial com retorno venoso normal.
Geralmente indolor.
Na maioria das vezes causado por trauma perineal ou peniano.
O estudo metablico realizado por meio de gasometria cavernosa associada a presso parcial de O2,
que abaixo de 40mmHg indicativo de priapismo de baixo fluxo, enquanto valores acima de 80mmHg sugerem
priapismo de alto fluxo.
O objetivo do tratamento do priapismo obter a detumescncia com o mximo de rapidez para prevenir
danos permanentes ao tecido, assim como o alvio efetivo da dor.
Observao: Todo paciente tratado por priapismo deve ser orientado sobre os riscos de evoluir para
disfuno ertil.
Tratamento:
A primeira conduta aspirao dos corpos cavernosos, avaliando a gasometria sangunea.
Caso no se tenha gasometria, no deve injetar agonistas -adrenrgicos.
No caso de priapismo de alto fluxo, o diagnstico dever ser confirmado por doppler peniano ou arteri-
ografia seletiva, pois geralmente ocorre resoluo espontnea, caso contrrio, o paciente dever ser submetido a
embolizao arterial.
TODOS PACIENTES COM ESSA PATOLOGIA DEVEM
SER ENCAMINHADOS PARA SERVIO TERCIRIO
PARA AVALIAO UROLGICA DE EMERGNCIA
150
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PARAFIMOSE
caracterizada por dor, edema e congesto vascular da glande, resultante da retrao do prepcio
com anel estentico para trs da glande. Pode ser iatrognica (principalmente durante sondagem vesical, pelo fato
de no voltar o prepcio para sua posio habitual ); manipulao do pnis pelas crianas e adolescentes ou durante
atividade sexual.
O exame fsico do paciente suficiente para o diagnstico. O tratamento consiste na reduo manual
e, se no houver sucesso, manobras invasivas.
MANOBRAS NO INVASIVAS
Perodo precoce (poucas horas de evoluo, pouco edema, sem necrose de
glande): reduo manual da glande atravs do anel estentico com auxilio de gel
lubrificante, exercendo uma presso firme sobre a glande, como polegar, enquanto se
traciona o prepcio com os outros dedos em forma de pina.
Sucesso: Alta hospitalar com analgesia e encaminhar para avaliao ambulatorial
com urologista.
Insucesso: Encaminhar para servio tercirio para avaliao urolgi ca de
emergncia
MANOBRAS INVASIVAS
Perodo Tardio (paciente com varias horas de evoluo, edema prepucial importante,
presena de necrose de prepcio e glande): Sempre encaminhar para servio
tercirio para avaliao urolgica de emergncia.
Manobras invasivas para reduo de parafimose: Procedimentos devem ser
realizados sob anestesia local.
Manobra 01: utilizao de agulha e realizar mltiplas perfuraes em rea
edemaciada no intuito de drenar o liquido intersticial e reduzir o edema para facilitar a
reduo manual.
Manobra 02: em falha da manobra 01, realizar inciso do anel estentico, na regio
dorsal do pnis aps infiltrao anestsica local. Deve-se incisar a pele no sentido
longitudinal e suturar no sentido transversal, ampliando a rea de estenose do
prepcio.
Manobra 03: em casos de sofrimento vascular da glande, avaliar individualmente cada
caso, sendo necessrio levar ao centro cirrgico para realizao de postectomia e
desbridamento de tecidos necrticos.
Alta hospitalar em uso de AINE e antibitico oral, retorno ambulatorial para seguimento
do caso.
Perodo precoce (apresentando edema importante, mas sem necrose de glande):
tentar manobras para reduzir edema antes da reduo manual (como foi descrito
anteriormente).
Manobras para reduzir edema: comprimir de maneira firme e suave a rea
edemaciada e utilizar gelo sobre a rea edemaciada.
Sucesso: Alta hospitalar com analgesia e encaminhar para avaliao ambulatorial
com urologista.
Insucesso: Encaminhar para servio tercirio para avaliao urolgi ca de
emergncia
151
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ESCROTO AGUDO
Dor testicular aguda ou escroto agudo corresponde a 0,5% dos atendimentos de urgncia. Compreen-
de diferentes afeces dos componentes escrotais com quadros clnicos peculiares, por vezes de difcil diferencia-
o que demandam teraputica individualizada, algumas no mbito emergencial. Diagnstico Diferencial: orquiepidi-
dimite aguda, abscesso testicular, toro do cordo espermtico ou apndices intra-escrotais e outras.
Toro testicular: principal causa de dor escrotal aguda na infncia (25 a 30%) e na adolescncia
(60%), com mediana de idade 14-15 anos. Apresenta-se como dor testicular unilateral, incio abrupto, geralmente
com sinais flogsticos locais, naseas e vmitos. Ao exame fsico o testculo pode adquirir posio horizontalizada,
com epiddimo em sua face anterior. O reflexo cremastrico est ausente. A teraputica no deve ser postergada sob
o risco de perda deste testculo (geralmente em 4-6 horas).
TRAUMA RENAL I
Durante a avaliao do politraumatizado (ATLS), deve-se suspeitar de leso renal na presena de
hematria, escoriaes ou hematoma em regio lombar ou flanco, fratura dos ltimos arcos costais ou das primeiras
vrtebras lombares. Sua etiologia envolve traumas contusos e penetrantes, alm de traumas que envolvem mecanis-
mos de desacelerao brusca.
O exame padro ouro para avaliar e classificar o trauma renal a tomografia computadorizada de
abdome (sem e com contraste iodado: 1ml/kg), podendo-se realizar tambm a urografia excretora (UGE) ou ultras-
sonografia, na impossibilidade de realizao da TC ou a depender do estado hemodinmico do paciente.
Pode-se ainda realizar um nico filme da UGE com 10 minutos (one shot) utilizando 2 ml/kg de
contraste iodado EV em bolus, no centro cirrgico, no pr ou no transoperatrio. Sempre que possvel, deve-se
classificar o grau da leso renal para conduta e seguimento.
Grau I Contuso simples; hematoma subcapsular sem expanso, sem lacerao do pernquima
Grau II Hematoma peri-renal estvel, confinado ao retroperitneo; leso do parnquima <1 cm sem
leso do sistema coletor
Grau III Leso do parnquima >1 cm, sem ruptura do sistema coletor ou extravasamento de urina.
Grau IV Lacerao de crtex, medula e sistema coletor. Lacerao vascular de artria ou veia renal,
com hemorragia controlada (trauma de desacelerao, geralmente apresentado como no captao renal de con-
traste e hematoma local)
Grau V Lacerao com rim fragmentado / leso cominutiva. Avulso parcial ou total do pedculo renal

DOR TESTICULAR AGUDA UNILATERAL
Encaminhar para servio tercirio para avaliao urolgica de emergncia
152
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TRAUMA RENAL II

* Encaminhar para servio tercirio para avaliao urolgica de emergncia
** UGE Urografia Excretora
CONTUSO
SE:
Instvel
Criana
Grande desacelerao
Hematria
Microscpica
Estvel
hemodinamicamente
Observao
PENETRANTE
Hematria
Macro ou Micro
Hematria
Macroscpica
Instvel Estvel
Laparotomia
Exploradora
TC abdomen
(UGE)**
Grau I - II
UGE** com 10
(one shot) no
Centro Cirrgico
Anormal ou
Inconclusiva
Explorao
Renal
Grau III V*
Explorao Renal
Seletiva*
Observao
Sangramento Persistente
Complicaes Locais
Instabilidade Hemodinmica
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TRAUMA URETRAL
Representado por sangramento no meato uretral geralmente aps trauma plvico, queda a cavaleiro ou
por leso iatrognica durante tentativa de sondagem vesical. Nunca tentar sondagem uretral em caso de suspeita de
leso uretral.
TRAUMA VESICAL
Ruptura Traumtica da Bexiga.
Pode ser decorrente de trauma abdominal contuso ou penetrante, bem como pode ser por leso iatrognica.

TRAUMA URETRAL SUSPEITO
Encaminhar para servio tercirio para
avaliao urolgica de emergncia
Cistostomia
Uretrografia
Tentativa de realinhamento
primrio se possvel ou cistostomia
Encaminhar ao Ambulatrio de urologia do
Hospital Regional mais prximo
Paciente em Choque
Paciente em Estabilidade hemodinmica

TRAUMA VESICAL SUSPEITO
Estabilidade
hemodinmica
Encaminhar para servio
tercirio para avaliao
Urolgica de emergncia
Uretrocistografia
Extraperitoneal Intraperitoneal
Manter sonda 15 dias
Proceder cistografia
de controle e retirar
sonda se cistografia
normal
Sutura cirrgica da
bexiga e manter
sonda por 15 dias
Paciente em choque
Avaliao trans-operatria
Leso uretral? Manter sonda
15 dias
Proceder
cistografia de
controle e
retirar sonda
se cistografia
normal
Sutura cirrgica da bexiga e cistostomia. Encaminhar ao
Ambulatrio de urologia do Hospital Regional mais prximo,
mantendo cistostomia.
No Sim
Extraperitoneal Intraperitoneal
154
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FRATURA PENIANA
Representado por dor e estalo no pnis, geralmente durante intercurso sexual, seguido de detumes-
cncia peniana e hematoma peniano. Todos os casos devero ser encaminhados para servio tercirio para avalia-
o urolgica de emergncia.
FRATURA PENIANA Explorao Cirrgica Sutura do corpo cavernoso
TRAUMA GENITAL
O trauma genital classificado em traumas contuso e penetrantes. Podem ser isolados ou associados
ao politrauma. Os paciente politraumatizado deve receber atendimento conforme o protocolo do ATLS, sendo que as
leses genitais comeam a ser indentificada na fase C, do ABCDE do trauma com o controle de sangramento e
posterior tratamento definitivo.
AGENTES CAUSADORES:

ACIDENTES Automobilstico; Esportivos; Animais
ESFERA SEXUAL Masturbao; Intercurso Sexual; Prtica Bizarra
CRIMINOSOS
Ferimentos por arma de fogo; Ferimentos por arma branca;
Automutilaes ou mutilaes
TRAUMA DE PNIS
Devem ser conduzidos conforme cronogramas abaixo:
CONTUSO PENIANA LEVE
CONTUSO PENIANA GRAVE E FRATURA DE PNIS.
FERIMENTOS CORTANTES EM PNIS
Tratar com AINH e gelo local
u
-
155
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FERIMENTOS PENETRANTES DE PNIS
FERIMENTOS PENETRANTES EM PNIS
Atendimento Urolgico
de Urgncia em
Hospital Tercirio
Explorao Cirurgica
Antibioticoterapia
Analgesia
Avaliar Destilbenol (3mg/dia)
Inibir Ereo Noturna.
AMPUTAO DE PNIS
AMPUTAO DE PNIS
Atendimento Urolgico de Urgncia em
hospital tercirio
Conservar coto peniano em soluo
salina , com Heparina e Antibitico.
SF0,9% 250 ml
Heparina 5ml
Gentamicina 160 mg
Reconstruo cirurgica o
mais precoce possvel
Microanastomoses dos
nervos e vasos dorsais
Anastomose uretral
TRAUMA DE ESCROTO
O Escroto tem grande elasticidade, sendo que, na maioria das vezes as leses podem ser
corrigidas com sutura primria.
Superficial e sem Perda de Pele
Sutura primria.
Atualizao de vacinas
Em casos em que no h pele para
recobrir os Testculos.
Atendimento Urolgico de Urgncia
em Hospitalar Tercirio
Procedimento Cirrgico.
Lavar Exaustivamente a leso e os
Testculos e se possvel posicionar
as gnadas no subcutneo da raiz
da coxa.
Aguardar granulao e posterior en-
xerto
FERIMENTO DE ESCROTO
156
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TRAUMA DE TESTCULO
O trauma testicular se divide em fechados e penetrantes.
O diagnstico e conduta teraputica devem se basear principalmente na histria e achados do
exame fsico.
O mtodo de imagem de escolha no trauma testicular a Econografia.
O tratamento conservador deve ser realizado com analgsicos, AINH, compressa de Gelo e sus-
pensrio escrotal.
O tratamento cirrgico se d pela explorao escrotal, com drenagem do hematoma e hematocele,
lavagem abundante, debridamento do tecido e tbulos seminferos necrticos, sntese da albugnea com sutura
absorvvel, dreno de Penrose por 24 a 36 horas e antibitico de largo espectro por 7 dias.
TRAUMA TESTICULAR
Avaliao Clnica
Contuso
Ausncia
de Leso
Testicular
Duvidosa
Sugestiva
de Leso
Testicular
Tratamento
Cirrgico *
Penetrantes
Tratamento
Cirrgico*
Tratamento
Clnico
US
Cintilografia
157
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CONDUTA NO ABORTAMENTO PRECOCE
DADOS CLNICOS

TOQUE VAGINAL
Colo fechado
BCF(-)
US
BCF(+)
Colo dilatado
US
Abortamento inevitvel
Completo
Ameaa de
Abortamento
Conduta
conservadora
Repouso
Abortamento
Retido
Esvaziamento*
Incompleto
Nos casos em que a mulher for Rh(-), mandatria a utilizao de imunoglobina Anti-D.
* Utilizar preferencialmente Aspirao Manual Intra-Uterina - AMIU
158
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TOQUE VAGINAL
Colo dilatado Colo fechado
US US
BCF(+) BCF(-) BCF(-) BCF(+)
Abortamento
em curso
Ameaa de
abortamento
Aguardar
evoluo
Conduta
conservadora
Repouso
INDUO
(misoprostol/ocitocina)
-Curetagem Mecnica
-Curetagem Aspirativa
-AMIU
Esvaziamento
CONDUTA NO ABORTAMENTO TARDIO
DADOS CLNICOS
Nos casos em que a mulher for Rh (-), mandatria a utilizao de imunoglobulina Anti-D.
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ATENDIMENTO MULHER VTIMA DE VIOLNCIA SEXUAL

DEMANDA
ESPONTNEA
DELEGACIA
CENTRO DE SAUDE
EMERGNCIA
OBSTTRICA
SALA DA MULHER
ENFERMEIRA
- Acolhimento
- Pedido de exames: teste rpido
do HIV, VDRL, hepatite A, B e C
MDICO
- Anamnese
- Exame fsico completo
- Coleta de material da vagina que
dever ser colocado em papel filtro
- Anticoncepo de Emergncia
- Profilaxia anti-HIV, lues, hepatite e
vaginoses.
ENCAMINHAMENTO PARA
TCNICO DE REFERNCIA
ASSISTENTE SOCIAL
160
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
GESTAO PROLONGADA
IDADE GESTACIONAL (IG)
CONFIRMADA (Avaliao clnica e
Ultrassonogrfica)
SIM NO
IG >42 SEM
**USG +ILA
**USG +ILA
*CTG
Amnioscopia
NO
Aguardar Trabalho de parto
(Orientar mobilograma,
reavaliar vitalidade com 48
horas)
SIM
ALTERADA
NORMAL
IG 40 a 41
sem e 6 dias
Vitalidade Fetal
Preservada
Avaliar Vitalidade
Fetal
PARTO
NORMAL
DIMINUDA
Parto
*CTG Cardio Tocografia Gestacional
**USG Ultrassonografia Gestacional
***ILA - ndice de Lquido Amnitico
***
***
161
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ADMISSO PERODO DE DILATAO PERODO EXPULSIVO
-Anamnese
-Leitura e interpretao do carto
pr-natal
-Exame obsttrico
- Avaliao de risco para o parto
-Banho e vestimenta apropriada
-Exames de rotina: ABO, VDRL,
Teste rpido p/HIV quando no
fez no pr-natal
-Ambiente de PPP
-Presena de acompanhante
-Estmulo a deambulao
-Preservao da integridade das
membranas
-BCF de 30/30 minutos
-Preenchimento do partograma
-Camas de PPP
-Posio semi-sentada, sentada ou de
ccoras
- BCF de 5/5 minutos
-Episiotomia s com precisa indicao
-Puxos espontneos
-No utilizar manobra de Kristeller
-Recm nascido entregue a me logo
ao nascimento
-Ligadura do cordo quando cessarem
os batimentos
TRABALHO DE PARTO
162
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CONDUTA NA AMNIORREXE PREMATURA

AMNORREXE PREMATURA
COM INFECO SEM INFECO
AVALIAO
<28 SEM. 28 34 SEM. >34 SEM
Particularizao casos
- Avaliao de IG
- Apresentao Fetal
- Biometria Fetal
- ILA
US
Avaliao da
vitalidade fetal
Decidir com os pais
COMPROMETIDA
NO
COMPROMETIDA
ANTECIPAO DO PARTO
Conduta expectante
(*) At 34 sem.
COLO
Sem condies
COLO
Com condies
CESREA (Falha) INDUO
163
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PLACENTA PRVIA

Sangramento
discreto/moderado
IG <36 SEM IG >36 SEM
INTERRUPO
DA GESTAO
CONDUTA
CONSERVADORA
Avaliao da maturidade fetal a
partir de 34 sem
Maturidade presente
- USG
- Amniocentese
Sangramento Abundante
Qualquer IG
CESREA
Estabilizao do quadro clnico
Tratamento do choque
Avaliao obsttrica sumria
Avaliar intensidade do
sangramento, vitalidade fetal, tipo
de placenta e condies cervicais
Colo desfavorvel e/ou
Placenta prvia total e/ou
Sangramento abundante
e/ou Comprometimento da
vitalidade fetal
- Sangramento discreto
- Placenta prvia marginal
- Colo favorvel
PARTO NORMAL
(vigilncia rigorosa)
- Internamento
- Repouso
- Ferro oral
- Manter Hg >8g/dl
- Manter sangue de reserva
- Corticoterapia entre 28 e 34 sem
IG Idade Gestacional
164
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PR-ECLMPSIA GRAVE

INTERNAO OBRIGATRIA
Avaliao Materna
Avaliao Fetal
HIPOTENSOR (***)
Melhora
Reavaliao permanente
materna e fetal
Mantidas
Maturidade Fetal
-Hemograma
-Contagem de plaquetas
-Funo Renal (uria, Ac. rico, creatinina)
-Funo heptica (TGO, TGP, DHL, bilirrubinas)
-Proteinria 24hs
-Coagulograma
-EAS
-Cardiotocografia
-Dopplervelocimetria
-USG (ILA/Biometria fetal)
No melhora
(mantidas ou agravadas) (**)
Alteradas
ANTECIPAO DO PARTO (*)
PR-ECLMPSIA GRAVE / PR TERMO E TERMO
(*) Via de Parto: Indicao Obsttrica
(**) Corticides: Usar entre 28 e 34 semanas.
(***) Hipotensores:
1 Sulfato de Magnsio (vide ECLMPSIA)
2 Hidralazina 50 a 200mg/dia
3 Nifedipina 20 a 60mg/dia
165
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ECLAMPSIA

Internao obrigatria
Diagnstico
Pr-eclampsia com
aparecimento de
convulses.
Sulfato de magnsio:
Dose de ataque - 4g a 10% - IV.
Dose de manuteno - S.G. a 5% de
sulfato de magnsio a 10% (16
gotas/min)
Hidralazina
Diluir 20 mg em 9 ml de S.F. a 0.9%.
Aplicar 2,5 ml (IV) de 20/20 minutos.
Restabelecimento do equilbrio cido
bsico, eletroltico e condies respi-
ratrias
Decbito elevado a 30.
Cateter Nasal com O2 (oxignio)
Estabilizao do quadro materno
Antecipao do parto em qualquer
idade gestacional.
Conduta
Tratamento
Anticonvulsivante
Tratamento Hipotensor
Tratamento dos
Distrbios Metablicos
Cuidados Gerais
Conduta Obsttrica
Obs: Paciente deve ser assistida em hospital com UTI
166
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ATENDIMENTO AO RECM NASCIDO (RN) NA SALA DE PARTO

15 - 30 seg.
Recepo do RN
de risco
Equipamentos disponveis em todas as salas de partos
Material para
aspirao.
Material para
ventilao.
Medicamentos.
Fonte de calor
radiante.
Avaliar RN
Respirao presente
FC >100,
RN c/cianose central
(Generalizada)
Respirao, FC e Cor
O2 inalatrio
1. Colocar sob calor radiante.
2. Aspirar traquia: se mecnio espesso sob visualizao direta
(laringoscpio)
3. Secar e remover campos midos.
4. Posicionar (leve extenso do pescoo).
5. Aspirar a boca, depois narinas.
6. Fazer estimulao tctil (opcional).
Respirao presente FC
>100, RN rseo ou
cianose extremidades
Avaliar o RN
(*) Rotina da Sal a de parto
(Ver Cuidados Imedi atos ao
Recm Nascido na prxima
pgina).
Respirao presente
e FC <100
Apnia ou gasping
VPP c/O2 a 100% CFR ou Balo e mscara
Respirao, FC e Cor
FC <60
Avaliar o RN
Respirao, FC e Cor
FC <60
Manter VPP c/O2 a 100% +MCE
30 seg.
Continuar
VPP c/O2 a
100%
O2 inalatrio
FC 60 a 100
Respirao
espontnea e
FC >100
O RN vigoroso pode e deve
ser atendido junto me,
fonte de calor natural.
Dar preferncia para a la-
queadura tardia (at cessarem
os batimentos) do cordo
umbilical.
Recepo do RN a
termo e vigoroso
VPP - Ventilao com Presso Positiva
MCE - Massagem Cardaca Externa
Pessoal apto a realizar
todos os passos da
reanimao
Medicao
167
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Cnula (Di - mm) Peso (Kg) IG (semanas)
2,5 <1 <28
3,0 1 e 2 28 e 34
3,5 2 e 3 34 e 38
4,0 >3 >38
* ET - Endotraqueal
INTUBAO TRAQUEAL: INDICAES.
- Necessidade de aspirao traqueal (mecnio).
- Ventilao com balo e mscara ineficaz.
- Ventilao com balo e mscara prolongada (>5 min).
- Suspeita ou presena de hrnia diafragmtica.
- Considerar intubao traqueal se:
h indicao de massagem cardaca.
h indicao de administrao de adrenalina.
h indicao de surfactante profiltico.
RN prematuro extremo
CNULA TRAQUEAL: QUAL TAMANHO?
(*) CUIDADOS IMEDIATOS AO RECM-NASCIDO
Este protocolo tem sua base terica inspirada nas seguintes aes:
1. Iniciativa Hospital Amigo da Criana-IHAC;
2. Curso de Reanimao Neonatal;
3. Aes da Associao Paulista de Estudos e Controle de infeco Hospitalar;
4. Bases do desenvolvimento neuro-psico-motor do recm-nascido.
Dessa forma:
A recepo do beb normal dever ser feita preferencialmente junto me;
Enxugar o beb e trocar os panos midos;
Manter o beb junto me, desde o nascimento, sempre que ambos tiverem condies e assim desejarem;
Estimular a suco ao seio e reforar benefcios do aleitamento materno para ambos;
A credeizao, a vacina anti-hepatite b e o Kanakion devero ser feitos no colo da me entre 30 e 60 minutos de vida
do beb e preferencialmente durante suco do beb ao seio, pois neste momento h minimizao significativa da dor;
A higienizao dever ser feita em torno de duas horas de vida, em bero de acrlico, com gua morna,
sabonete neutro e gaze no estril;
A limpeza do bero dever ser feita com gua e sabo e posteriormente aplicao de lcool 70%;
Utilizar o bero aquecido para um beb de cada vez, trocando-se o lenol aps o uso;
mais saudvel que o beb espere pelo banho junto me;
Evitar filas de espera para o banho onde, em geral, o mesmo bero compartilhado por vrios bebs com
contato e troca de secrees e aumento do risco de infeco cruzada.
EXCEES
A higiene do beb dever ser feita o mais rpido possvel nas seguintes condies e/ou quando houver indicao
do mdico: Me HIV positivo; contaminao do RN com fezes materna; sinais de amnionite e ou infeco materna
DROGAS NO ATENDIMENTO AO RECM NASCIDO (RN)
168
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DOENAS CEREBROVASCULARES NA EMERGNCIA
1- Introduo
Doenas Cerebrovasculares (DCV) ou Acidentes Vasculares Cerebrais (AVC), so enfermidades
freqentemente atendidas nas Unidades de Emergncia. No Brasil as DCV representam a primeira causa de morte,
segundo as estatsticas do SUS.(Mortal. por DCV - 71 / 100.000 hab.) No mundo ocidental, correspondem terceira
causa de morte, a maior determinante de invalidez e a segunda doena causadora de demncia. A mortalidade por
DCV caiu acentuadamente no sculo XX, com maior queda nas dcadas de 70 e 80. Entretanto, no final do sculo
passado as taxas de incidncia e mortalidade por DCV se mantiveram praticamente inalteradas. O percentual de
morte por DCV em pacientes hospitalizados varia de acordo com a assistncia mdica. No Brasil, em alguns
hospitais onde existe servio de neurologia organizado, as taxas de letalidade assemelham se s dos melhores
centros do mundo (HSR-BA =9% incluindo hemorragias cerebrais). Todavia, essa no a realidade na maioria dos
hospitais brasileiros.
O atendimento inicial fundamental para o prognstico. O ideal seria que fosse por neurologista
experiente, logo nas primeiras horas. Nessas circunstncias pode-se at utilizar trombolticos para casos seleciona-
dos. Infelizmente a maioria dos pacientes chega emergncia muitas horas ou dias aps o AVC. Acidentes Vascu-
lares Cerebrais podem ocorrer em qualquer faixa etria, entretanto so muito mais freqentes em indivduos acima
de 65 anos e a prevalncia aumenta significativamente a cada dcada. Idade avanada , pois, considerada um
importante fator de risco.
Existem dois tipos de AVC, a saber: 1- Hemorrgico geralmente causado por hipertenso arterial,
ruptura de aneurismas, malformaes arteriovenosas, vasculites, vasculopatias e discrasias sangneas e 2 - Isqu-
mico causado por tromboembolismo arterial decorrente de embolias cardiognicas ou de grandes vasos (ex.aorta,
cartidas, vertebrais), ocluso de pequenos vasos intracranianos, distrbios hemodinmicos (hipotenso arterial
grave) e coagulopatias. No jovem, outras causas como vasculites, disseco vascular, distrbios da coagulao,
enxaquecas e cardiopatias congnitas so mais freqentes. Trombose venosa e dos seios intracranianos podem
ocorrer em situaes de hipercoagulabilidade (ex. gravidez e puerprio, desidratao e infeco) e por outros distr-
bios hematolgicos.
O diagnostico de AVC baseado na histria clnica, que se caracteriza por um dficit neurolgico
sbito, no exame fsico e nos exames complementares. Os sinais de alerta mais importantes so os seguintes:
hemiparesia; hemihipoestesia; parestesias; alteraes mentais, da linguagem, da memria, da fala, do nvel de
conscincia, visuais ou de outros rgos dos sentidos; tonturas, vertigens; desequilbrio; distrbios da marcha e
cefalia forte especialmente com vmitos. Chamam-se TIA/AIT (Acidentes Isqumicos Transitrios) os casos de
dficit neurolgico tambm sbito de origem vascular que se resolvem completamente e espontaneamente em
menos de 24 horas. Nessas circunstncias a conduta para o diagnstico deve ser semelhante do AVC completa-
mente estabelecido. Alm da idade avanada, os fatores de risco mais importantes para DCV so hipertenso
arterial, diabetes mellitus, cardiopatias, distrbios da coagulao, doenas hematolgicas, fumo, lcool em exces-
so, drogas ilcitas e dislipidemias. fundamental que diante de uma suspeita de DCV se investigue o diagnstico
diferencial (ex. hipoglicemia e outros distrbios metablicos e txicos do SNC; crises epilpticas; enxaquecas;
esclerose mltipla; neoplasias; encefalites e trauma). imperativo que nos casos de DCV chegue-se a um diagns-
tico do tipo e subtipos etiolgicos para que o tratamento seja adequado.
2- Elementos Tericos
O Acidente Vascular Cerebral uma emergncia mdica. A viso fatalista do AVC foi definitivamente
substituda pela evidncia concreta de que hoje possvel reduzir o dficit neurolgico na fase aguda e prevenir
eficazmente a ocorrncia de novos eventos vasculares. O papel do emergencista nesse aspecto crucial, pois a
pronta estabilizao do doente e o incio precoce da investigao etiolgica so determinantes no prognstico final.
Como qualquer emergncia mdica, a abordagem inicial do paciente com AVC passa pelo ABC da reanimao.
Hipoxemia refratria a oxignio suplementar, rebaixamento do nvel de conscincia e inabilidade de
proteo das vias areas so indicaes de intubao orotraqueal. Um acesso venoso calibroso e exames laboratoriais
devem ser obtidos (Tabela 1).
169
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
Tabela 1: Exames complementares iniciais na DCV
O tratamento da hipertenso arterial, embora benfico na fase subaguda como medida de
preveno secundria, pode ser deletrio na fase aguda. O aumento da presso arterial nesta fase pode ser
uma forma compensatria para aumentar o fluxo sangneo na rea de isquemia cerebral. A correo para nveis
de presso arterial normal est relacionada a pior evoluo clnica.
Por isso, o consenso no tratar a hipertenso arterial nos primeiros 10 dias do AVC isqumico
exceto em casos de hipertenso extrema (> 220x120mmHg) ou de leso aguda de rgo-alvo (insuficincia
coronariana aguda, disseco aguda da aorta, insuficincia renal aguda, edema agudo do pulmo). Medicaes
para controle da hipertenso utilizadas previamente ao evento, podem ser mantidas. No caso do AVC
hemorrgico pode-se reduzir cautelosamente a presso arterial para nveis abaixo de 180x110mmHg. Nesse
caso, d-se preferncia a drogas intravenosas de curta ao, que podem ser suspensas em caso de deteriorao
neurolgica (Tabela 2).
Tabela 2: Anti-hipertensivos na DCV aguda.
Agentes intravenosos: nitroprussiato de sdio, esmolol, metoprolol, enalaprilato.
Agentes orais: inibidores da ECA (captopril, enalapril, perindopril).

Aps a estabilizao do paciente, a prioridade identificar a etiologia da DCV. Esta etapa
fundamental, pois define as escolhas teraputicas. Dados simples da histria e exames complementares iniciais
podem ser teis nessa definio (Tabela 3). Uma tomografia computadorizada (TC) do crnio deve ser realizada o
mais precocemente possvel para afastar hemorragia, outros diagnsticos (por exemplo, hematoma subdural) e
identificar sinais precoces de isquemia cerebral.
Tabela 3: Pistas sugestivas para diagnstico etiolgico da DCV Isqumica.
EMBLICO
ATEROSCLEROSE DE
GRANDES ARTRIAS
OCLUSO
PEQUENAS
ARTRIAS
OUTROS (E.G.
VASCULOPATIAS E
COAGULOPATIAS)
Histria
Dficit
desproporcionado
mximo no incio;
afasia isolada e
sbita; cegueira
cortical; Cardiopatia
dilatada; Fibrilao
atrial; Valvulopatia
mitral; IAM prvio.
Dficit
desproporcionado
flutuante; HAS, DM,
tabagismo,
dislipidemias,
obesidade.
Dficit sensitivo ou
motor
proporcionado
isolado sem perda
cognitiva; HAS, DM,
tabagismo,
dislipidemia,
obesidade.
Paciente jovem, histria pessoal e
familiar de tromboses, trauma,
infeco recente; cervicalgia.
Exames
complementares
ECG: fibrilao atrial;
TC: infarto cortical.
Sopro carotdeo; TC:
infarto cortical.
TC: infarto pequeno
subcortical at
1,5cm.
Arteriografia, VHS, provas de
coagulao, alteradas.
Hemograma completo, coagulograma, uria, creatinina, sdio, potssio, glicemia, tipagem sangunea,
velocidade de hemossedimentao, tomografia computadorizada do crnio sem contraste, RX de Trax e
ECG.
170
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
Pistas para o diagnstico etiolgico das hemorragias cerebrais (HCE).
Hipertenso Arterial
(HAS)
Malformaes
arteriovenosas (MAV)
e Aneurismas
Distrbios da
coagulao
Tromboses de seios
Outras causas
inclusive vasculites,
infeces,
intoxicaes
neoplasias.
Trauma
HAS, sndrome
nefrtica, rgos-alvos
atingidos.
HAS fumo, Alcoolismo,
hereditariedade.
.Uso de
anticoagulantes
Gravidez puerprio
Qualquer faixa etria
inclusive crianas e
idodos.
Histria de trauma,
cirrose heptica
Hemorragia em
ncleos da base,
tronco cerebral e
cerebelo. Hemorragias
intraventriculares.
Diagnstico por TC de
crnio
Hemorragia
subaracnidea,
hematomas lobares
Diagnstico TC, LCR,
Angiografia. Diag. de
MAV =Ressonncia
Hemorragia
subaracnidea,
hematomas lobares
Diagnstico TC, LCR,
Angiografia. Diag. de
MAV =Ressonncia.
HCE atpicas inclusive
corticais e podem ser
mltiplas, uni ou
bilaterais. Quadros
mais leves, Doenas
sistmicas. Diag =TC
e RMN e bipsia.
Hematomas sub e,
extradurais,
Eventualmente
intraparenquimatosos
mltiplos.

Obs.: inclumos as traumticas para o diagnstico diferencial.
A administrao de Heparina instituda com intuito de prevenir a recorrncia precoce de embolia ou
a progresso de um trombo local. Portanto, o consenso considerar heparinizao plena (1.000UI/hora inicialmente,
mantendo TTPA 1,5 a 2X o valor normal) nos casos de DCV isqumica por embolias cardiognicas, coagulopatias,
disseco arterial ou nos casos de piora progressiva do dficit neurolgico sugerindo trombose em atividade. Deve-
se ter cuidado, entretanto, nos casos de infartos extensos, onde o potencial de transformao hemorrgica pode
sobrepujar o benefcio da anticoagulao. Nesses casos, deve-se aguardar 48 horas para deciso teraputica aps
nova TC. Nos demais casos, heparina subcutnea (5.000-7.500UI de 12/12 horas) ou Heparina de baixo peso molecular
devem ser administrados como profilaxia de trombose venosa profunda.
Antiplaquetrios devem ser considerados nos demais pacientes onde no haja indicao ou haja
contra-indicao para anticoagulao (ou seja, DCV isqumica por aterosclerose de pequenos ou grandes vasos que
no estejam piorando agudamente, ou DCV de causa desconhecida). A escolha inicial a aspirina por haver dados
concretos na literatura quanto sua eficcia na fase aguda. A Aspirina deve ser iniciada o mais precocemente
possvel. Embora haja controvrsia quanto dose, utilizamos rotineiramente 325mg ao dia. Nos casos de intolerncia
ou alergia Aspirina, podem ser utilizados: o clopidogrel (75mg/dia) ou Ticlopidina (500mg/dia).
Manitol medicao eficaz no controle da hipertenso intracraniana (HIC). Os efeitos colaterais
desta droga incluem distrbios hidroeletrolticos, desidratao, insuficincia renal aguda, nefrite intersticial e hipotenso
arterial. Dessa forma, o Manitol s deve ser utilizado, com critrio, na vigncia de sinais clnicos (papiledema,
anisocoria, rebaixamento progressivo de conscincia) e/ou tomogrficos de HIC e no indistintamente em DCV.
Como medida extrema podemos recorrer craniectomia descompressiva em casos de hrnias transtentoriais
decorrentes de HIC. Hipertenso intracraniana ocorre, com freqncia, em hemorragias volumosas ou no 3-5 dia de
infartos extensos.
Cirurgia opo teraputica em hemorragia subaracnidea (clipagem de aneurisma cerebral),
em casos de hemorragias cerebelares volumosas ou infartos cerebelares extensos e tambm em alguns
casos de hidrocefalia secundria. A grande maioria dos casos de hemorragia intraparenquimatosa no necessita
de cirurgia. Na profilaxia de DCV isqumica por aterosclerose extracraniana, a endarterectomia carotdea
reduz substancialmente o risco de DCV recorrente. Sua indicao deve ser considerada em pacientes
sintomticos (imediatamente aps um ataque isqumico transitrio ou aps 4-6 semanas de um AVC isqumico
instalado) com estenose acima de 70% e em alguns assintomticos ou com estenose menores, selecionados
criteriosamente por neurologista experiente.
Febre e hiperglicemia aumentam o grau de leso no tecido cerebral isqumico. Quando presentes,
ambos devem ser tratados agressivamente (i.e., antitrmicos, medidas fsicas de resfriamento e insulina de demanda).
Corticides aumentam o risco de infeces, hiperglicemia e hemorragia digestiva sem afetar a evoluo clnica da
DCV hemorrgica ou isqumica. Quando ocorre edema cerebral sintomtico as opes so hiperventilao, Manitol
ou diurtico de ala. A nica indicao de corticosteride em DCV para tratar vasculite do SNC.
At o momento, nenhum estudo demonstrou efeito benfico de neuroprotetores para DCV isqumica.
Portanto, medicaes como Nimodipina, Citicolina, Tirilazad, Lubeluzole e Aptiganel no devem ser utilizadas para
DCV isqumica fora de protocolos de pesquisa. Em hemorragia subaracnidea, a Nimodipina apresenta efeito benfico
na preveno de dficit neurolgico tardio por vasoespasmo.
171
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
ATENDIMENTO AO PACIENTE COM
DOENA CEREBROVASCULAR (DCV) AGUDA

Exames de rotina
Medidas gerais
Medidas gerais Exame de
rotina +Hemogasometria
Internar em UTI/rotinas de
DCV/rotinas coma
Tronco
Cerebral
Gnglios
basais
Cerebelar HSA Lobar
Tratar HAS ou
Dislipidemia
Considerar
Protocolo de
Tromblise
Sistema carotdeo
Estenose/Placa
Sistema vrtebro-basilar
Gravidade X critrios clnicos
Repetir TC
em 48h
Transformao
hemorrgica
Isqumico
Anticoagular
Repetir TC
aps 7 dias
Tratamento
clnico
Tratamento
clnico
Pequeno e
estvel
Rotina exames
arteriografia
Volumoso
e/ou
deteriorando
Piora clnica
Herniao
Edema
Convocar Neurocirurgio
Tratamento Cirrgico
Aneurisma
ou MAV
Sem Leso
Vascular
Distrbio de
coagulao?
Arterite?
Vasculopatia?
Outras?
Tratamento
Clnico
Estenose
<70%
AAS / Clopidogrel ou Ticlopidina
Anticoagulante oral
em casos especiais
Estenose >70%
ou placa ulcerada
Cirurgia vascular
endarterectomia
Alto risco
Anticoagular
AAS Clopidogrel
ou Ticlopidina
SINAIS DE ALERTA
ANAMNESE E EXAME CLNICO E NEUROLGICO COMPATVEL COM DCV
Vigil
Chamar
Neurologista
Torporoso/
Coma
Isqumico (AVC I) Diagnstico diferencial da DCV Hemorrgico (AVC H)
Embolia
Cardiognica
Aterosclerose
de grandes
vasos
Indeter
minada
Outras
etiologias
Lacuna
r
Definir
diagnstico p/
Tto adequado
Baixo risco
172
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
ATENDIMENTO AO PACIENTE EM COMA

Exames de rotina
Hemograma; glicemia; funo renal;
funo heptica; hemogasometria; eletrlitos, CK,
CKMB, Rx do trax; ECG.
TC=Tomografia computadorizada
RM=Ressonncia magntica; MAV=Malformao arteriovenosa
HSA= Hemorragia subaracnodea; FRM = Formao reticular
mesenceflica; LCR=Lquido cefalorraquiano.
Tronco Cerebral Intacto
(Comprometimento cerebral bilateral)
1. Investigao toxicolgica
2. TC ou RM ou arteriografia
Leso anatmica ou funcional da
FRAA (Tronco Cerebral Lesado)
Leses Cirrgicas Leses no Cirrgicas TC ou RM normais
Tratamento
Neurocirrgico
Tratamento Clnico LCR
Normal Infeco Hemorrgico (HSA)
Antibiticos ou Acyclovir
10mg/kg/ dose 8/8h
Arteriografia
Cerebral
Normal
Tratamento
Clnico e
Profilaxia do
Vasoespasmo
Tratamento
Neurocirrgico
Inconclusiva
Semiologia neurolgica
Sugestiva de Hrnia
Enceflica Cerebral
Sem evidncia de
Hrnia Enceflica
1. Avaliao da
Neurocirurgia
2. Manitol a 20% -
1g/kg EV
3. TC ou RM
Investigao p/
intoxicao e
doenas metablicas
+TC ou RM
Cirrgico
Avaliao
Neurocirrgico
Reavaliar anamnese, ex.
fsico e neurolgico.
Considerar outros exames
laboratoriais; RM; arterio-
grafia; EEG
Infeco
Normal
TRATAMENTO
ESPECFICO
Suporte ventilatrio e hemodinmico se necessrio
Anamnese e exame fsico
Acesso venoso, cateterismo vesical, sonda nasogstrica
Exames laboratoriais de rotina
Administrar Tiamina 1-2mg/Kg EV direto e Glicose a 50% 25 a 50mg EV; Naloxone 0,4 a 0,8mg EV.
Convocar neurologista
Tratamento
Neurolgico
Clnico
Reavaliao clnica para
outras causas de
sangramento
Normal
LCR
Aneurisma ou MAV
Ressonncia
magntica e nova
arteriografia
Tratamento
Clnico
No Cirrgico
Aneurisma ou MAV
Conclusiva
173
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
ESTADO DE MAL EPILPTICO
1- Apresentao do Assunto
Status Epilepticus ou Estado de Mal Epilptico (E.M.E.): evento clnico caracterizado por crises epilpticas
prolongadas (30 minutos ou mais) ou repetitivas sem recuperao da conscincia entre as crises, determinando uma
condio epilptica fixa e duradoura uma intercorrncia clnica, associada agresso ao SNC, aguda e grave, de
alta mortalidade (10 a 15%). O atendimento deve ser rpido e eficiente.
Principais fatores precipitantes:
- lcool
- Suspenso de drogas antiepilpticas (DAE)
- Drogas ilegais (cocana)
- Trauma
- Epilepsia refratria
- Metablicos/Parada cardiorrespiratria
- Tumores,
- Infeces do SNC, incluindo as bacterianas, virais e parasitrias.
-Doenas cerebrovasculares.

CPSG*
Tnico
Ausncia

Ausncia atpica

Atnica?

Evoluo de EME convulsivo parcialmente tratado
Tnico-Clnico

Clnico

Mioclnico

EME convulsivo sutil
Simples (motor, sensorial, autonmico, psquico)

Complexo (clinicamente semelhante ao EME no convulsivo )
Convulsivo
Primariamente
Generalizado
Secundariamente
Generalizado
EME Generalizado
No
Convulsivo
*CPSG - Crise Parcial Secundariamente Generalizada
EME Parcial
174
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
TRATAMENTO DO EME

Diazepam 10mg EV em 2 minutos (0,2mg/Kg), o mxi
mo de 30mg.
Soluo Glicosada.............................50% 40 - 60ml
Tiamina..............................................100mg
Fenitona (FNT) 20mg/Kg EV direto ou diludo em SF
0,9% at 50mg/min em adultos
Repetir Diazepam at 40mg
Completar a dose de FNT at 30mg/Kg
Fenobarbital (FB) sdico 20mg/Kg em SF 0,9%
(1,5mg/Kg/min) 100mg/min adulto
ESTADO DE MAL EPILPTICO REFRATRIO
Drogas Anti Epilpticas (DAE) dose de Manuteno
Levantar informaes
(quando possvel):
Antecedentes mdicos e neu-
rolgicos, trauma, infeco cr-
nica/aguda
Realizar exames
laboratori ais:
Hemograma, Glicemia, Eletr-
litos (Na, K, Ca, Mg), Funo
Renal e Heptica, CPK,
Screening Toxicolgico e dosa-
gem de DAE, Gasometria
arterial (*)
Investigao Compl ementar:
Tomografia computadorizada
do crnio; lquido cefalorra-
quiano; ressonncia magnti-
ca; monitorizao por EEG.
CONVULSES
0 5 Minutos
Cessam
5 Minutos No
Suporte bsico:
Sinais vitais e temperatura
Leito com grades ou proteo lateral
Manter vias areas prvias: posicionar cabea
(decbito lateral) e lngua (cnula de Guedel)
Ventilao por mscara, intubao orotraqueal s/n
Monitorar ECG
Hipotenso arterial =drogas vasoativas
Hipotenso = no tratar at o controle das crises
(Acesso venoso 2 vias)
7 - 8 Minutos No
10 Minutos No
30 60 Minutos No
60 Minutos No
No
175
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
ESTADO DE MAL EPILPTICO REFRATRIO

Intubao orotraqueal e ventilao
mecnica, se no realizada
previamente.
Iniciar Thionembutal conforme dose abaixo
Internar na UTI
Opes teraputicas
Pentobarbital (Nembutal):
Ataque 6 - 25mg/Kg (15mg/Kg), Manuteno 1,5mg/Kg/hora a cada 10 - 15 minutos at controle das crises ou
depresso acentuada no EEG
Tiopental Sdico (Thionembutal):
Ataque 3 - 4mg/Kg em 2 minutos e infuso contnua de 0,2mg/Kg/min em soluo salina. Aumentar 0,1mg/Kg/min a
cada 3 - 5 minutos at controle ou depresso do EEG
cido Valprico (VA):
para EME Ausncia at 1 - 2g
Lidocana:
1 - 2mg/Kg em bolo seguido de 1,5 - 3mg/Kg/h (adultos) ou 6mg/Kg/h (crianas)
Halotano e Isoflurano
Propofol: dose de ataque - 2mg/kg Dose de manuteno at o controle 5 a 10mg/kg/h. Aps o controle reduzir para
1 a 3mg/Kg/h
Midazolam: ataque 0,15 - 0,2mg/Kg e manuteno de 0,08mg/Kg/h
Obs: o desaparecimento das crises clnicas nem sempre significa o fim das crises eletrogrficas com persistncia
de EME no convulsivo. Pacientes que no respondem a estmulos externos 15 minutos depois de cessadas as
crises devem ser submetidos monitorizao por EEG.
Tratamento profiltico para evitar recidiva do EME:
Ausncia: VA ou Etossuximida
CTCG ou Focal: FNT, FB, Carbamazepina, Oxicarbazepina, VA.
Mioclnica generalizada: Clonazepam ou VA.
Complicaes do EME:
- Rabdomilise (hidratao vigorosa, diurtico de ala, alcalinizar urina, bloqueio neuromuscular)
- Hipertermia (resfriamento externo, acetaminofen)
- Acidose (Hiperventilao)
- Leucocitose
- L.C.R. com pleocitose
- Hipertenso arterial (no tratar at o controle das crises)
- Edema pulmonar
- Hipoxemia cerebral, edema e leso cerebral irreversvel
Obs.: CTCG=Crise tnico-clnica generalizada.
176
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
ATENDIMENTO AO PACIENTE COM CRISE
EPILPTICA NA UNIDADE DE EMERGNCIA
1- Introduo
Epilepsia a segunda mais freqente condio clnica neurolgica. S suplantada pela cefalia. A
epilepsia acomete entre 1 a 2 % da populao, e cerca de 1 em cada 20 indivduos experimentam crise epilptica
ou convulso em alguma poca da vida. Tem importncia sob o ponto de vista clnico, neurolgico, social e
psicolgico. Embora crises epilpticas sejam, na maioria das vezes, auto limitadas, podem eventualmente
evoluir para o estado de mal epilptico. Crises epilpticas so usualmente tratadas a nvel ambulatorial, entretanto
por diversas razes esses pacientes podem ser atendidos na unidade de emergncia. Crises epilpticas so
fenmenos que no ocorrem apenas em epilepsia primria. Essas crises podem ocorrer como evento isolado e
nico, em indivduo previamente saudvel, como manifestao de doena sistmica (ex. hipoglicemia, hipxia,
distrbio hidroeletroltico, spsis, insuficincia renal), como sintoma de doena neurolgica aguda (AVC, encefalite,
TCE) ou de epilepsia primria.
Freqentemente so secundrias e eventualmente decorrentes de doenas graves e letais. A anamnese
detalhada com a caracterizao do evento neurolgico e os exames laboratoriais so fundamentais para o diagnstico
diferencial e conduta teraputica.
2- Aspectos clnicos
Anamnese: idade; profisso; dados do nascimento: traumas, infeces do SNC, uso de drogas ou
doenas da me no perodo de gestao; Histria familiar; crises anteriores; Doenas prvias: diabetes, distrbios
metablicos, hepatopatia, uremia, neoplasias, vasculites, colagenoses, hipertenso arterial; Uso de drogas;
stress; distrbios do sono; gravidez atual; cefalia; febre; perda de peso; distrbios visuais; alcoolismo e outros
distrbios do comportamento social.

Caracterizao do evento:
1- Manifestaes Iniciais (prdromos e aura)
2- Manifestaes crticas (crise)
3- Manifestaes ps-crise.
Exame fsico dados vitais; sinais de doena crnica
(Uremia, DPOC, hepatopatia);
Ex. Neurolgico; Funes Mentais; Pares Cranianos,
Fundoscopia, Motricidade; Sinais de Irritao Menngea
Exames complementares de rotina:
Hemograma com plaquetas; glicemia; eletrlitos.
Clcio srico; CPK, dosar a DAE; RX de Trax;
ECG; EEG.
Obs.: para o diagnstico de epilepsia se impe histria
de duas ou mais crises epilpticas.
177
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
ATENDIMENTO DE CRISE EPILPTICA
NA UNIDADE DE EMERGNCIA

Histria clnica; Exame fsico
Epilptico Sem Histria prvia
de Epilepsia
Duas ou mais crises Crise Isolada Crise Isolada
Na ausncia do neurologista, convoque-o.
Inicie DAE
Uso regular da DAE. Uso irregular da DAE Ex.fsico e laboratoriais de
rotina e TC
Reintroduzir a DAE
Ex. de rotina, e nvel srico
de DAE, TC e /ou LCR se
necessrios
Ex. fsico ou
complementar anormal
Observar, se estvel,
exames normais e
assintomtico
Paciente estvel e
assintomtico.
Normal
Internar para tratamento
Neurolgico.
Encaminhar para
Ambulatrio de Neurologia.
Alta para ambulatrio de
neurologia
DAE =Droga antiepilptica.
TC =Tomografia computadorizada
LCR =Lquido cefalorraquiano.
Crise epilptica
Sintomtico, ou nova crise ou
exames anormais
178
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
ATENDIMENTO DE EMERGNCIA AO PACIENTE
COM ESTADO CONFUSIONAL AGUDO (ECA)
1- Consideraes gerais
Essa uma situao relativamente freqente nas unidades de emergncias assim como em UTI. Determinada
por causa isolada ou multifatorial decorre tanto de doenas sistmicas como neurolgicas, pelo uso de drogas e
intoxicaes. O neurologista deve ter uma abordagem rpida e criteriosa.
2- Aspectos clnicos sinais e sintomas
Alterao do contedo de conscincia de instalao sbita
Agitao psicomotora: alucinaes, delrios, hiperatividade simptica
Ausncia de anormalidades em nervos cranianos (exceto na sndrome de Wernicke por paralisias extra-
oculares; e nas intoxicaes por tricclicos com pupilas fixas)
Ausncia de sinais focais persistentes.
Movimentos involuntrios anormais (Mioclonias, asterixis, tremores)
Achados eletroencefalogrficos altamente sugestivos de encefalopatias metablicas (atividade delta rtmica
bissncrona, ondas trifsicas, lentificao e/ou supresso da atividade de base).
Causas de E.C.A:
Sistmi cas
- Spsis
- Uremia aguda
- Insuficincia heptica
- Insuficincia cardaca
- Insuficincia respiratria
- Infeco respiratria
- Infeco urinria
- Distrbios hidroeletrolticos
- Porfrias
- Sndrome carcinide


Endocrinopati as
- Tireide
- Paratireide
- Disfuno adrenal
- Disfuno hipofisria
- Pncreas (hiperglicemia/encefalopatia
pancretica)


Deficincias nutricionais
- Tiamina (encefalopatia de Wernicke)
- Niacina
- Vitamina B12
- Folato


Sndromes de abstinnci a
- lcool
- Drogas
Intoxicaes
- Drogas ilcitas
- lcool
- Metais pesados
- Medicaes (anticolinrgicos em idosos)


Infeces do SNC
- Encefalite


Leses intracrani anas
- TCE
- Leses agudas (parietal, occipital bilateral, tal-
mica e frontal mesial)
- Hematoma subdural
- Abcesso cerebral


Encefalopatia hipertensiva


Psiquitricas
- Mania
- Esquizofrenia
- Depresso


Outros
179
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
ESTADO CONFUSIONAL AGUDO
Histria
Antecedentes mdicos
Suporte bsico de vida
Sinais vitais
Exame fsico completo
Vias areas prvias
Acesso venoso (2 vias)
Escala de Glasgow
Medidas Iniciais
Glicose 50% 25 a 50mg EV
Tiamina 100mg EV
02 sob cateter via nasal 2l/min
Monitorizar E.C.G
Hemograma, glicemia, eletrlitos
Screening para intoxicao e etanol
Gasometria arterial
Radiografia de Trax
Tomografia computadorizada do crnio
Acionar neurologista.
DROGAS UTILIZADAS NA FASE AGUDA
DOSE INDICAO OBSERVAES
Meperidina 10-30mg IV Agitao/dor Depresso respiratria
Naloxone 0,4-0,8mg IV Usurios de narcticos
Diazepam 10-40mg IV
Irritados, impulsivos e
abstinncia alcolica
- Evitar em idosos, demenciados e
cometidos por encfalopatia heptica
- Depresso respiratria
- Efeito paradoxal
Haloperidol
5-10mg IM
1-5mg IV (repetir 30/30min
at 40mg SN)
Agitados, violentos e TCE
- Diminui limiar epilptico
- Efeitos extrapiramidais (contra-
indicado em doena de Parkinson)
- Risco de sndrome neurolptica
maligna
Clorpromazina
25-50mg IM
(mx. 200mg/dia em
4 aplicaes)
50-200mg VO
(mx. 800mg/dia em
4 tomadas)
Psicticos, agressivos
- Diminui limiar epilptico
- Efeitos extrapiramidais (contra-
indicado em doena de Pakinson)
- Risco de sndrome neurolptica
maligna
- Efeito cardiovascular
Midazolam 0,15-0,2mg/kg IV
Irritados, impulsivos e
abstinncia alcolica
- Evitar em idosos e demenciados e
cometidos por encfalopatia heptica
- Depresso respiratria
- Efeito paradoxal
- Taquifilaxia
180
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES

Anamnese, ex. fsico, ex. rotina
Distrbios psiquitricos converso,
Sndrome do Pnico
Convoque o psiquiatra. Se no for
possvel, chame o Neurologista
Arritmia cardaca, sintomas e sinais
sugestivos de cardiopatia ou IAM
Suspeita diagnstica
compatvel com sncope,
com outros distrbios
neurolgicos ou
inconclusiva
Convoque o cardiologista
Transfira para a UTI cardiolgica
Na ausncia do neurologista,
convoque-o
Diagnstico diferencial da
sncope com outras condies
Avaliaes especiais teste da
mesa inclinada
Drop Attack; epilepsia; labirintopatia,
especialmente neuronite vestibular;
enxaqueca; doena cerebrovascular
(especialmente insuficincia
vertebrobasilar, hemorragia
subaracnideo), hipoglicemia, drogas
TRATAMENTO
ESPECFICO
Relato de perda da conscincia
SD Sncope neurocardiognica
ATENDIMENTO AO PACIENTE COM HISTRIA
DE SNCOPE NA UNIDADE DE EMERGNCIA
1- Consideraes gerais
A sncope se caracteriza por uma breve perda da conscincia, decorrente de reduo sbita e temporria
do fluxo sangneo cerebral e do tnus muscular. comum em crianas e idosos. O espectro etiolgico amplo e varia
desde as psicognicas at graves como hemorragia subaracnidea, choque cardiognico (ex. no IAM) e insuficincia
do sistema vertebrobasilar. O diagnstico diferencial com crises epilpticas, AIT, disautonomia primria ou adquirida e
sncope neurocardiognica implica em uma avaliao neurolgica detalhada na unidade de emergncia.
2- Anamnese
Histria clnica questionar: tonturas, antecedentes de sncope, diplopia, hemianopsia, cefalia, jejum
prolongado, palpitaes, periodicidade das crises, prdromos, fatores desencadeantes (ambiente fechado, impacto com
a viso de sangue, stress, mudana de decbito, hemorragia, ansiedade, dor,mico, tosse, vmitos), fenmenos motores
e neurovegetativos (sudorese, palidez, taquicardia) durante a sncope, tempo de recuperao e estado geral aps a
sincope; doenas prvias: cardiopatia, diabetes, hipertenso arterial e seu tratamento, uso de drogas (neurofrmacos).
3- Exame fsico
Avaliao de dados vitais (aferir tenso arterial em ambos os membros superiores em decbito e
ortostase); sinais de trauma; disfunes neurovegetativas; exame neurolgico.
4- Exames de rotina
Hemograma; glicemia; eletrlitos; CK; CKMB; LDH; ECG; EEG, RX do Trax.
ATENDIMENTO DO PACIENTE COM SNCOPE
181
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES

EEG =Eletroencefalograma
PEA-TC =Potencial evocado auditivo tronco cerebral
PESS =Potencial evocado somatossensitivo
PET =Positron Emission Tomography**
SPECT =Single Photon Emission Computer Tomography***
* No HSR, o mtodo mais adequado no momento o Doppler transcraniano.
** Tomografia por emisso de psitrons.
*** Tomografia computadorizada por emisso de fton nico.
Diagnstico conhecido?
H condies de exceo?
Choque, hipotermia, drogas
depressoras do SNC,
distrbios metablicos
INTERROMPE O PROTOCOLO
Exames:
- Doppler Transcraniano*
- Neurofisiolgicos (EEG, PESS e PEA-TC)
- Angiografia cerebral
- Radioistopos (SPECT, PET)
MANTER TRATAMENTO
Preencher termo de declarao de
morte enceflica (anexo) e
comunicar ao rgo Controlador
Estadual (Lei 9.434/97, art. 13).
Conclusiva Inconclusiva
Exame neurolgico:
ausncia de funes corticais
e do tronco cerebral?
No
Investigao diagnstica
Sim
No
Sim
No
Manter tratamento clnico e
corrigir tais distrbios.
Distrbios corrigidos?
Ausncia de atividade ou
perfuso cerebral?
Sim
Sim
No
Sim
Observao por tempo adequado e
repetio de exame clnico conforme
resoluo CFM n 1.480, de 8/8/97.
Confirmado morte enceflica?
No
Sim No
Paciente em coma profundo com sinais de irreversibilidade
DIAGNSTICO DE MORTE ENCEFLICA
182
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
TERMO DE DECLARAO DE MORTE ENCEFLICA
PROTOCOLO DE MORTE ENCEFLICA
ANEXO
IDENTIFICAO DO HOSPITAL
TERMO DE DECLARAO DE MORTE ENCEFLICA
(Res. CFM n. 1.480, de 8/8/97)
Nome:_________________________________________________________________________________________
Pai:____________________________________________________________________________________________
Me:___________________________________________________________________________________________
Idade: ____ anos ______ meses ________ dias______ Data de Nascimento __________________
Sexo: M F Raa: A B N Registro Hospitalar: _________________________________
a. Causa do Coma:
a.1. Causa do coma
a.2. Causas do coma que devem ser excludas durante o exame
a) Hipotermia Sim ( ) No ( )
b) Uso de drogas depressoras do sistema nervoso central Sim ( ) No ( )
Se a resposta for sim a qualquer um dos itens, interrompe-se o protocolo
b. Exame Neurolgico
Ateno: verificar o intervalo mnimo exigvel entre as avaliaes clnicas, constantes da tabela abaixo:
Idade Intervalo
7 dias a 2 meses incompletos 48 horas
2 meses a 1 ano incompleto 24 horas
1 ano a 2 anos incompletos 12 horas
Acima de 2 anos 06 horas
(Ao efetuar o exame, assinalar uma das duas opes SIM/NO. Obrigatoriamente, para todos os itens abaixo).
Elementos do exame neurolgico Resultados
1 exame 2 exame
Coma apreceptivo ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No
Pupilas fixas e arreativas ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No
Ausncia de reflexo crneo-palpebral ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No
Ausncia de reflexos oculoceflicos ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No
Ausncia de respostas s provas calricas ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No
Ausncia de reflexo de tosse ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No
Apnia ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No
c. Assinaturas dos Exames Clnicos
(Os exames devem ser realizados por profissionais diferentes, que no podero ser integrantes da equipe de remoo
e transplante).
1 Primeiro Exame 2 Segundo Exame
Data: _____________ Hora: ___________ Data: __________Hora: _________________
Nome do Mdico: ____________________ Nome do Mdico:______________________
CRM: ___________ Fone: _____________ CRM: _________ Fone: _________________
End.: ______________________________ End._________________________________
Assinatura: _________________________ Assinatura: ___________________________
183
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1. Angiografia
cerebral
2. Cintilografia
radioisotpica
3. Doppler
Transcraniano
4. Monitorizao
da
Presso
Intracraniana
5. Tomografia
Computadorizada
com Xennio
6. Tomografia
por
emisso de
fton nico
7. EEG 8. Tomografia por
emisso de
psitrons
9. Extrao
cerebral
de oxignio
10. Outros (citar)

d. Exame Complementar
Indicar o exame realizado e anexar laudo com identificao do mdico responsvel.
e. Observaes:
1 Interessa, para o diagnstico de morte enceflica, exclusivamente a arreatividade supra-espinal.
Conseqentemente, no afasta este diagnstico a presena de sinais de reatividade infra-espinal (atividade reflexa
medular) tais como: reflexos osteotendinosos (reflexos profundos), cutneo-abdominais, cutneo-plantar em flexo
ou extenso, cremastrico superficial ou profundo, ereo peniana reflexa, arrepio, reflexos reflexores de retirada dos
membros inferiores ou superiores, reflexo tnico cervical.
2 Certificar-se de que no h obstruo do canal auditivo por cermem ou qualquer outra condio
que dificulte ou impea a correta realizao do exame.
2.2 Usar 50 ml de lquido (soro fisiolgico, gua, etc.) prximo de 0 graus Celsius em cada ouvido.
2.3 Manter a cabea elevada em 30 (trinta) graus durante a prova.
2.4 Constatar a ausncia de movimentos oculares.
3. Teste da apnia no doente em coma, o nvel sensorial de estmulos para desencadear a respirao
alto, necessitando-se da pCO2 de at 55mmHg, fenmeno que pode determinar um tempo de vrios minutos entre
a desconexo do respirador e o aparecimento dos movimentos respiratrios, caso a regio pontobulbar ainda esteja
integrada. A provada epnia realizada de acordo com o seguinte protocolo:
3.1 Ventilar o paciente com 02 de 100% por 10 minutos.
3.2 Desconectar o ventilador.
3.3 Instalar cateter traqueal de oxignio com fluxo de 6 litros por minuto.
3.4 Observar se aparecem movimentos respiratrios por 10 minutos ou at quando o pCO2
atingir 55 mmHg.
4. Exame complementar. Este exame clnico deve estar acompanhado de um exame
complementar que demonstre inequivocadamente a ausncia de circulao sangnea intracraniana ou atividade
eltrica cerebral, ou atividade metablica cerebral. Observar o disposto abaixo (itens 5 e 6) com relao ao tipo
de exame e faixa etria.
5 Em pacientes com dois anos ou mais 1 exame complementar entre os abaixo mencionados:
5.1 Atividade circulatria cerebral: angiografia, cintilografia radioisotpica, doppler transcraniano,
monitorizao da presso intracraniana, tomografia computadorizada com xennio, SPECT.
5.2 Atividade eltrica: eletroencefalograma.
5.3 Atividade metablica: PET, extrao cerebral de oxignio.
6 Para pacientes abaixo de 2 anos:
6.1 De 1 ano a 2 anos incompletos: dois eletroencefalogramas com intervalo de 12 horas.
6.2 De 2 meses de idade a 1 ano incompleto: dois eletroencefalogramas com intervalo de 24 horas.
6.3 De 7 dias a 2 meses de idade (incompletos): dois eletroencefalogramas com intervalo de 48h.
7. Uma vez constatada a morte enceflica, cpia deste termo de declarao deve obrigatoriamente
ser enviada ao rgo controlador estadual (Lei 9.434/97, art. 13).
184
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
1- Consideraes Gerais
Essa uma condio extremamente grave que exige uma abordagem clnica inicial com
medidas gerais.
A- Avaliao da ventilao, se necessrio, intubar imediatamente.
B- Correo de distrbios hemodinmicos.
C- Venclise e coleta de sangue para exames laboratoriais rotineiros e especiais.
D- Administrar tiamina e glicose, conforme algoritmo.
E- Histria clnica detalhada com nfase em questes sobre: trauma, intoxicaes, alcoolismo,
uso de drogas; doenas prvias como: diabetes, epilepsia, hipertenso, cardiopatias,
cirrose, insuficincia renal.
F- Exame clnico sinais de trauma, infeces, leses cutneas por administrao de drogas
intravenosas, colorao da pele e das mucosas, sinais clnicos de doenas sistmicas.
G- Proteja os olhos, controle a agitao, instale sonda vesical e nasoenteral, evite complicaes
relacionadas com a imobilidade (profilaxia de trombose venosa profunda), inicie a profilaxia da lcera de stress.
2- Importantes informaes para o diagnstico e conduta do paciente em coma
1- A avaliao neurolgica do paciente em coma, requer uma sistemtica que permita um diagnstico
rpido e um tratamento adequado.
2- Para que haja comprometimento do nvel de conscincia, necessrio que exista uma das
seguintes alternativas:
a) Leso anatmica ou funcional da formao reticular mesenceflica.
b) Disfuno bilateral dos hemisfrios cerebrais.
c) Leses associadas dessas duas estruturas.
3- As condies que produzem as alternativas acima so as seguintes:
a) Leses supratentorias que comprimem ou deslocam o diencfalo ou o tronco enceflico (tumor
cerebral, AVC, hematoma subdural e outras).
b) Encefalopatias metablicas, txicas ou infecciosas, as quais comprometem difusamente ambos
os hemisfrios cerebrais (hipo/hiperglicemia, uremia e outras).
c) Leses expansivas ou destrutivas infratentoriais, que promovam dano ou compresso formao
reticular mesenceflica (hemorragia e infarto cerebelar, neoplasias e outras).
4- importante o diagnstico diferencial com os distrbios psiquitricos que cursam com
ausncia de resposta.
5- A chave para o diagnstico consiste em:
a) Interpretao adequada dos sinais que refletem o comprometimento dos diversos nveis do encfalo.
b) Determinar qual das condies citadas no item 3 pode ser a responsvel pelo quadro atual do
paciente. A tabela 1 indica os correspondentes sinais e sintomas caractersticos.
ATENDIMENTO DO PACIENTE EM COMA
185
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
Tabela 1- Caractersticas clnicas das condies que determinam o estado de coma
1-Massas ou leses supratentoriais que
comprimem ou deslocam o diencfalo ou tronco
cerebral:
2- Massas infratentori ais ou leses que
causam coma:
a) Sinais de disfuno progressiva rostro-caudal.
b) Sinais que traduzem o comprometimento de uma
determinada regio do encfalo.
c) Posturas assimtricas com ou sem estmulos.
a) Histria anterior de disfuno do tronco
enceflico
b) Rpida instalao do coma.
c) Sinais de comprometimento do TE proce-
dendo ou concomitante. (Paresias ou paralisias
de nervos cranianos).
d) Aparecimento precoce de disfuno neuro-
vegetativa.
3- Coma de origem metablica, txi ca ou
infecciosa:
4- Distrbios psiquitricos causando falta de
resposta aos estmulos:
a) Confuso mental e estupor precedendo os sinais
motores.
b) Sinais motores, quando presentes, freqentemente
simtricos.
c) Reaes pupilares usualmente conservadas.
d) Asterixis, mioclonias, tremores e convulses so
comuns.
e) Hiper ou hipoventilao so freqentes.
a) Fechamento ativo das plpebras.
b) Pupilas reativas ou dilatadas (cicloplgicas).
c) Reflexo culo-vestibular fisiolgico.
d) Tnus motor inconsistente ou normal.
e) Eupnia ou hiperventilao so usuais.
f) Nenhum reflexo patolgico est presente.
g) EEG normal.
c) Estabelecidos os provveis mecanismos do estado de coma, o neurologista deve investigar a
natureza etiolgica. Estudos de imagem, laboratoriais, eletrofisiolgicos e eventualmente testes teraputicos so os
recursos disponveis. Na tabela 1, subitem 4, observe as caractersticas clnicas dos distrbios psiquitricos que
mimetizam o estado de coma.
3- O Exame neurolgico do paciente em coma
a) Avaliao do nvel de conscincia (com e sem estmulo) descrever com detalhes:
- Resposta verbal
- Abertura ocular
- Resposta motora
b) Ritmo respiratrio
c) Fundoscopia
d) Nervos cranianos
- Exame das pupilas
- Motricidade ocular extrnseca: oftalmoplegias supranucleares, nucleares e internucleares; observao
de movimentos espontneos como nistagmo, opsoclonus, bobbing ocular.
- Reflexo culo-ceflico (olho de boneca) e culo-vestibular (prova calrica).
- Reflexo crneo-palpebral.
- Reflexo de tosse- Resposta motora
e) Motricidade
- Movimentos involuntrios
- Fora muscular
- Tnus e posturas anormais (decorticao, descerebrao)
- Reflexos profundos e superficiais
f) Sinais de irritao meningo-radicular
g) Avaliao autonmica (midrase, taquicardia e hipertenso estimulao lgica)
Obs.: referir o escore da escala de Glasgow.
186
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ATENDIMENTO A PACIENTES COM
CEFALIA NA UNIDADE DE EMERGNCIA
1- Introduo:
De todos os estados dolorosos que atingem os seres humanos a cefalia sem dvida uma
das queixas mais comuns nas unidades de emergncia. A cefalia pode estar associada a diversas condies,
como trauma de crnio, intoxicao alcolica, depresso, tumor cerebral ou representar uma cefalia primria
como a enxaqueca, havendo estimativas de que 90% dos homens e 95% das mulheres tenham cefalias por
ano. Estima-se que a cefalia seria responsvel por 1% a 16% de todas as visitas nas unidades de emergncia.
Em um estudo recente, do Servio de Neurologia do Hospital So Rafael, onde foram selecionados
randomicamente 1.200 fichas de pacientes com idade >13 anos, atendidos na Unidade de Emergncia
durante o ano de 1996 (100/ms), mostrou a alta freqncia de cefalia nesta unidade de Salvador (10,9%).
Determinar caractersticas da dor deve ser prioridade na anamnese dirigida, assim como obter
informaes sobre fenmenos premonitrios, padro de incio, localizao, durao, intensidade, irradiao,
freqncia, sintomas associados, tipo de dor assim como fatores agravantes e de alvio, medicamentos j
utilizados e seu padro de consumo. Os demais elementos da anamnese tambm so importantes, como o
interrogatrio sistemtico e os antecedentes. O exame fsico e o neurolgico podem confirmar o diagnstico
sugerido pela anamnese.
Existe uma classificao atual elaborada em 1988 pela Sociedade Internacional de Cefalia
que abrangente, porm, ainda necessita de ajustes. A cefalia pode estar na dependncia de uma patologia
orgnica intracraniana ou extracraniana, ou de uma doena sistmica. Nesses casos, ela pode ser o primeiro
sintoma e nico por um certo intervalo de tempo e que se pode chamar de cefalia sintomtica. As cefalias
sintomticas de doena primariamente neurolgica so, habitualmente, de instalao aguda (hemorragias
cerebrais e menngeas, meningites e meningoencefalites) ou subaguda (abscessos cerebrais) e freqentemente
esto associadas com vmitos e febre.
Podem, contudo, ter um incio insidioso, com aumento progressivo da intensidade da dor, o
que caracterstico das neoplasias intracranianas.
Freqentemente, a dor de cabea decorre de mecanismos fisiopatognicos nem sempre
totalmente elucidados e que so desencadeados por fatores variados, s vezes mltiplos ou desconhecidos
pelos pacientes. Nesses casos a dor de cabea a queixa principal, constituindo-se na prpria doena. o
caso da enxaqueca, da cefalia tensional e da cefalia em salvas que tem caractersticas prprias.
Em crianas e adolescentes, o incio abrupto de cefalia severa freqentemente causada
por infeco do trato respiratrio superior ou por enxaqueca. Ateno especial deve ser dada em crianas
com dor em regio occipital. Tumores cerebrais e hemorragia intracraniana so raros em crianas e quando
presentes so acompanhados de mltiplos sinais neurolgicos.
Considerando sua elevada prevalncia, poucos estudos foram conduzidos no Brasil, em
particular no que diz respeito ao tratamento da cefalia em emergncias. Em nosso meio, boa parte dos
hospitais pblicos no conta com medicaes especficas para o tratamento da crise enxaquecosa, como
compostos ergotamnicos ou triptanos. Usam-se, em geral, analgsicos e antiinflamatrios no hormonais
parenterais. Por outro lado, drogas de uso freqente em nosso meio, tal como a Dipirona, no so rotineiramente
utilizadas em outros pases. Pelo fato da Dipirona no ser droga aprovada pelo FDA e os hospitais da Amrica
do Norte e Europa disporem de drogas especficas para o tratamento das cefalias primrias, praticamente
no existem estudos sobre a eficcia dessa droga nesses pases. No entanto, estudos retrospectivos no
Brasil demonstram que a Dipirona promoveu alvio da dor em cerca de 80% dos casos em que foi utilizada. ,
portanto, droga barata, eficaz e, a nosso ver, segura, sendo necessrios estudos duplo-cegos, randomizados,
adotando os critrios de melhora dos sintomas mais utilizados em pesquisas atualmente, para avaliao de
seu real papel no tratamento das cefalias agudas.
A associao Diclofenaco e Dipirona no conferiu eficcia adicional Dipirona isoladamente.
O Diclofenaco foi a segunda droga mais utilizada. Apresentou sua maior eficcia nos casos de cefalia
tensional em um estudo recente realizado no Brasil. Antiemticos parecem aumentar a eficcia analgsica,
alm de diminurem a morbidade causada por nuseas e vmitos. A Clorpromazina foi utilizada na maior parte
das vezes em que os sintomas no cederam com outras drogas, tendo sido segura e eficaz nesses casos.
Assim tais drogas apresentam perfis semelhantes em eficcia e custo, que justificam estudos mais
aprofundados.
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CEFALIA

Obs.:
- Se o neurologista for disponvel na emergncia, deve fazer o primeiro atendimento. Em torno de 90% das
cefalias na unidade de emergncia tm causa neurolgica.
- Internao: para cefalias secundrias de causa neurolgica e para as seguintes primrias 1- Estado de Mal
Enxaquecoso e 2- Enxaqueca transformada/cefalia crnica diria.
R.O.T. =Reflexos osteotendinosos
S.I.M. =Sinais de irritao menngea
F.O. =Fundo do olho
AINH =Antiinflamatrio no hormonal
TCC =Tomografia computadorizada do crnio.
RM =Ressonncia magntica
ANAMNESE
(sinais de alerta)
Dor de incio aps 50 anos

Instalao sbita

Piora progressiva (durao,
freqncia e/ou intensidade) -

Piora com tosse, esforo
excessivo e/ou atividade sexual -

Confuso mental

Perda de memria, distrbios visuais

Tontura intensa, vmitos

Distrbio da coordenao motora e do
equilbrio

EXAME FSICO
Hipertenso e febre
Alterao de conscincia
S.I.M.
F.O: papiledema, hemorragia,
anisocoria e/ou pupilas pouco
reativas, queda da plpebra.
Hipoestesia em face ou membros
Fraqueza muscular
Assimetria de ROT
Resposta plantar anormal
Incoordenaco e desequilbrio
Alterao do pulso carotdeo
Tratamento (sugesto do autor)
Cateter Heparinizado ou
Infuso Venosa (a critrio do plantonista)
Dipirona 2ml +Glicose 25% 8ml, lentamente
Metoclopramida 1 ampola EV.
AINH EV
Obs.: *nos casos de migrnea (enxaqueca)
utilize, se possvel, um triptano.
Dor severa e/ou
sbita?
SIM NO
Al gum sinal de alerta?
NO SIM
SIM NO
SIM
NO
Melhora
Espontaneamente?
SIM

SIM
1.Tratar a dor.
2. Encaminhar para o ambulatrio de neurologia
NO
Hemograma, VHS,
Glicemia,
Eletrlitos,
Gasometria,
E.C.G. RX Trax
TCC
Se necessrio:
RM
LCR
Arteriografia
cerebral
Consulta
neurolgica
NO
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INFECO INTRACRANIANA - SUSPEITA
Exames Laboratori ai s de Roti na
Hemograma, eletrlitos, glicemia
hemocultura; urocultura
tempo de protrombina
hemogasometria arterial;
RX do trax
Guardar soro da fase aguda
ATENDIMENTO
1- ASPECTOS CLNICOS:
Anamnese: idade, dados epidemiolgicos.
Histria
Presena de sintomas meningoenceflicos (cefalia, rigidez de nuca, fotofobia, letargia, vmitos repetidos, crises
epilpticas, febre)
Durao dos sintomas
Infeces associadas (sinusite, mastoidite, celulite, pneumonia, endocardite)
Fatores de risco (DM, alcoolismo, TCE recente, neurocirurgia, drogadio, hemoglobinopatias)
Condies imunossupressoras (Aids, linfoma, leucemia, quimioterapia citotxica, corticides)
Histria remota de infeco (BK, Lues, herpes labial e genital)
Exame fsico:
Nvel de conscincia, orientao, afasia.
Petquias ou rush.
Sinais de mastoidite, sinusite ou pneumonia.
Sopro cardaco.
Sinais de trauma.
Paralisia de nervos cranianos, fraqueza muscular, dficit sensoriais, ataxia.

Febre ou sinais e sintomas de infeco do SNC?
Anamnese, ex. fsico, ex. rotina
Sinais e Sintomas:
LEVES Internar
Irritabilidade
Letargia
Cefalia
Vmitos
Sinais de Irritao Menngea
MODERADOS Internar em UTI
Crises epilpticas
Sinais focais
Distrbio da conscincia
Papiledema
Agitao psicomotora
GRAVES Internar em UTI
Status Epilepticus
Dficit focal persistente
Coma
Sinais de herniao
TC do
Crnio
Chamar neurol ogista
Puno
Lombar
LCR Hemorrgico Investigar HSA,
Encefalite por herpes, Vasculites Tratar
LCR Turvo Antibiticos conforme agente
etiolgico e corticosteride (?)
LCR Claro +Sinais Leves aguarda resultado e tratar
+Sinais Moderados e Graves Iniciar Acyclovir IV
Avaliar fator de risco para HIV
PIC
Normal observar
Elevada
Tratar Hipertenso Craniana
Tratar Diag. Diferencial:
Abcessos
Toxoplasmose
Vasculites granulomatosas
Intoxicaes exgenas
Sind. Reye
Outros processos expansivos
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3 TRATAMENTO
Recm-Nascidos Crianas Adultos Idosos
Bacilos Gram Negativos Hemfilos ( 48%) Pneumococos Coliformes por
Streptococos grupo B Meningococos (20%) Meningococos infeces ps TCE,
Listeria Pneumococos ( 13%) Hemfilos Neoplasias ou DM
Tratamento Anti mi crobi ano
* para agente suspei to ou documentado
S. pneumoniae
N. meningitidis
H. influenzae
S. aureus (meticilina sensvel)
S. aureus (meticilina resistente)
T. monocitogenes
Streptococos (grupo A, B, etc)
Bacilos Gram Negativos
Enterobacterias
P. aeruginosa
S. epidermidis
Anaerbios
Herpes vrus
Citomegalovrus
Cefotaxime, Ampicilina, Penicilina G,
Vancomicina
Penicilina G, Cefotaxima, Cloranfenicol
Cefotaxime, Ceftriaxone
Nafcilina, Oxacilina
Vancomicina +Rifampicina
Ampicilina
Penicilina G, Ampicilina
Ceftriaxone, Cefotaxime, TMP-SMZ
Ceftriaxone, Cefotaxime
Aminoglicosdeo +Ceftazidime
Vancomicina +Rifampicina
Cefotaxime +Metronidazol +Rifampicina
Acyclovir
Gancilovir

DOSES
ANTIBITICOS CRIANAS ADULTOS
DOSE TOTAL DIRIA INTERVALO DOSE TOTAL DIRIA INTERVALO
Acyclovir 10 mg/Kg/dose 8 h 10mg/Kg/dose 8 h
Ampicilina 300-400mg/Kg 8h 12g 4/4h
Cefotaxime 200mg/Kg 8 h 8-12g 4/4h
Ceftriaxone 100mg/Kg 12h 8-10g 12h
Ceftazidime 150mg/Kg 8 h 6-8g 8h
Cloranfenicol 50-100mg/Kg 6h 4-6g 6h
Ganciclovir 10mg/Kg/dose 12h 10mg/Kg/dose 12h
Gentamicina 4mg/Kg 8 h 200mg 8h
Metronidazol 30mg/Kg 12h 1,5g 6h
Nafcilin 200mg/Kg 6 h 9-12g 4h
Oxacilina 400mg/Kg 4 h 9-12g 4h
Rifampicina 20mg/Kg 8 h 600mg 8h
Penicilina 400Ku/Kg 4 h 24 milhes u 4 h
TMP-SMZ 20mg/Kg 6 h 20mg/Kg 6 h
Vancomicina 60mg/Kg 6 h 2g 12h

Durao do Tratamento: Adultos 10 -14 dias; RN acima de 21 dias;
Corticides Crianas >2 meses - Dexametasona 0,6 mg/Kg/dia nos quatro primeiros dias de tratamento.
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FRAQUEZA MUSCULAR AGUDA
1- Consideraes gerais
Essa uma condio grave que requer uma abordagem rpida, prtica e eficiente pois em
muitas situaes existe risco de paralisia definitiva, ou at morte por falncia respiratria. A histria clnica e
o exame fsico, sobretudo o neurolgico, so os fatores mais importantes para o diagnstico e o prognstico
desses pacientes.
2- Informaes importantes para a conduta
a) A anamnese deve constar, alm dos dados rotineiros, os seguintes tpicos: modo de instalao
(sbita, aguda, subaguda ou crnica); apresentao (focal, segmentar uni/bilateral ou generalizada), presena de
dor, cibras, disestesias, disfuno esfincteriana, febre, diplopia, disfagia, dispnia, incoordenao; antecedentes:
trauma, neoplasias (prosttica, mama, pulmo, timo), endocrinopatias, infeco recente, uso de drogas, etilismo,
episdios prvios, claudicao intermitente.
b) O exame fsico deve ser completo detalhado, incluindo quando necessria a avaliao da funo
respiratria. O exame neurolgico deve responder se a fraqueza decorrente de miopatia, do envolvimento da placa
mioneural, do comprometimento do SNP ou do SNC.
c) Os exames complementares so utilizados para a definio etiolgica.
d) Exames de rotina:
Hemograma com plaquetas, VHS, glicemia, eletrlitos (Na+, K+, Ca++, Mg++), CPK, aldolase,
TGO, uria, creatinina, sumrio de urina, RX do trax, ECG.
Obs.: guardar soro da fase aguda.
SNC = Sistema Nervoso Central
SNP = Sistema Nervoso Perifrico
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ATENDIMENTO NA FRAQUEZA MUSCULAR AGUDA

Fraqueza Muscular Aguda
Sem distrbios respiratrios
Dispnia objetiva ou sinais de
insuficincia respiratria
Observar nvel de conscincia,
funo respiratria e
hemodinmica
Histria, exame fsico e ex. rotina.
Convocar Neurologista
Avaliao
compatvel com
mielopatia? (nvel
sensitivo e
comprometimento
de esfncteres)
Investigar:
Trauma
raquimedular;
Tumores medulares
(Primrios e
Mestastticos);
Compresses
inflamatrias;
Mielopatias
infecciosas
(Esquistossomose;
Vrus, Bactrias);
Esclerose Mltipla;
Vasculites;
Mielopatia Txica.
Rx da coluna
torcica ou
cervical
Ressonncia
nuclear
magntica da
coluna, LCR
Intubar, ventilar, dar suporte
hemodinmico e ex. rotina.
Internar na UTI rotina clnica
para insuficincia respiratria
Avaliao
compatvel com
neuropatia
perifrica ou
poliomielite?
(Reflexos
hipoativos ou
abolidos)
Investigar:
Sndrome de
Guillain Barr;
Porfiria;
Neuropatias
Txicas;
Inflamatrias
Infecciosas;
vasculites;
Paraneoplsicas.
Exame do LCR;
Sorologias, VHS,
Exame de urina
Pesquisa:
Porfiria, chumbo e
outros metais
pesados,
Plio?
Compatvel com
distrbio da placa
mioneural?
Compatvel com
miopatia?
(Reflexos normais
ou levemente
diminudos,
fraqueza proximal)
Diagnstico por
excluso.
Possvel
neurastenia.
Investigar:
Miastenia Gravis;
Botulismo;
Intoxicao por
organofosforado.
Investigar:
Polimiosite;
Miopatia
metablica ou
txica (lcool);
Miopatia
infecciosa.
Reavaliar para
excluir causas
orgnicas.
Teste do Tensilon
ou Prostigmine;
ENMG, Exames
Toxicolgicos.
VHS, CPK e
Aldolase.
Alta para o
Ambulatrio
INTERNAR PARA TRATAMENTO NEUROLGICO
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ABORDAGEM PSICOLGICA DO PACIENTE TERMINAL
SOLICITAO DA FAMLIA PARA NO INFORMAR AO PACIENTE SOBRE SUA DOENA
Conduta: avaliar motivo da solicitao pela famlia, valorizando sua razo e a possibilidade dela estar correta.
Solicitar entrevista com o paciente, sem inteno de revelar o diagnstico, para sondar o nvel do conhecimento do
paciente sobre sua patologia. Caso o paciente saiba e questione o mdico, relatar a verdade, dentro do limite de
conhecimento desejado pelo paciente e concili-lo com a famlia.
INFORMAO DO DIAGNSTICO AO PACIENTE TERMINAL
Conduta: sentar em local privativo com o paciente (permanecer em p sugere pressa e dificuldade em lidar
com a situao). Solicitar a presena de familiar ou amigo para ajudar na adaptao psicolgica do paciente. Avaliar
o quanto de informao o paciente deseja, observando sua reao ao anncio da seriedade do seu estado ou relatar
ao paciente que aps o trmino dos exames voltar a se reunir com ele para inform-lo sobre seu quadro. Se o
paciente expressar o desejo de no saber mais nada finalizar com uma colocao da conduta a ser realizada,
utilizando-se de um eufemismo do tipo ser retirada uma massa do seu abdome. Caso deseje mais informaes,
fornec-las de forma gradual, observando at que ponto o paciente deseja saber (isto tambm ajuda a uma adapta-
o psicolgica progressiva). Se o diagnstico for sugerido ou solicitado de forma direta pelo paciente, responder de
forma breve, descrevendo o problema de forma a dar tempo ao paciente de expressar seus sentimentos. Assegurar
a continuidade do atendimento e dos cuidados mdicos.
Evitar tticas de distanciamento do tipo:
Normalizao: o desconforto ou sofrimento do paciente explicado como inevitvel e normal naquela situao
(prefira perguntar pela razo do sofrimento); Apoio prematuro: logo aps o paciente manifestar sua preocupao,
mostrar uma soluo positiva (interromper o dilogo, evitando que o paciente expresse seus sentimentos); Informa-
es prematuras: interrompem o dilogo evitando o aprofundamento da relao mdico-paciente durante a entrevis-
ta; Mudana de assunto durante abordagem de questes problemticas para o paciente; Oferecer falsas esperan-
as; Minimizar a situao de sofrimento.
DIRETRIZES PARA O TRATAMENTO DE
EMERGNCIAS PSIQUITRICAS NO DF
PACIENTE VIOLENTO
O paciente violento um dos problemas mais difceis na prtica mdica de urgncia. Devem-se observar os
seguintes comportamentos para avaliar o potencial de violncia:
1) postura: manter-se em p, andar de um lado para o outro e atitude tensa sugerem potencial agressivo.
2) discurso: o volume da voz proporcional possibilidade de agressividade. Pacientes com discurso
acelerado, voz alta e intolerncia a abordagem indicam possibilidade de agitao psicomotora.
3) atividade motora: o paciente que apresenta dificuldade em permanecer sentado, acatar orientao e
permanecer observando fenmenos circundantes indica maior potencial violento.
Diagnstico:
O maior indicativo de agressividade seria uma histria pregressa de agressividade.
Organizamos o diagnstico diferencial em trs eixos principais que facilitem a procura dos determinantes do
quadro, as avaliaes necessrias e as condutas a adotar.
1) Quadros de etiologia orgnica: so quadros que, freqentemente, apresentam alteraes de conscin-
cia, orientao e outras funes cognitivas e humor, conhecidos como Delirium. Podem apresentar alteraes brus-
cas de comportamento. A abordagem dever, simultaneamente, pesquisar os distrbios orgnicos e promover o
tratamento da disfuno somtica, como garantir a proteo do paciente e reduzir a expresso comportamental
observada. Vide mais informaes em Transtorno Mental Orgnico.
193
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2) Quadros psicticos agudos: referem-se como os mais importantes a Esquizofrenia, outras psicoses
delirantes e Mania. Podem representar o incio de uma psicose, ainda sem tratamento, ou mesmo a reagudizao de
quadros prvios, por interrupo do tratamento, por exemplo.
3) Quadros no psicticos e no orgnicos: Destacam-se os Transtornos de Personalidades e situaes
secundrias a problemas sociais. So situaes de menor gravidade mdica imediata, mais suscetveis aborda-
gem verbal e situacional. Interveno medicamentosa, quando necessria, dever utilizar baixas doses.
Tratamento:
Conteno fsica: se faz necessria quando a abordagem verbal no suficiente para garantir a realizao
da entrevista e diagnstico ou quando o paciente persiste em atitude agressiva e resistente a tratamento.
A conteno fsica visa exclusivamente a proteo do paciente, equipe e outras pessoas presentes e permitir
a avaliao clnica. Deve, portanto, durar tempo limitado e implica em reavaliaes freqentes - pelo menos de hora
em hora e tentar a conteno qumica.
Sempre que obtiver a tranquilizao em perodo de tempo breve, como observado em quadros no psicticos,
deve-se promover a suspenso da conteno e seu encaminhamento teraputico conseqente imediato.
Tratamento medicamentoso: o tratamento medicamentoso visa, em termos gerais, a rpida tranquilizao,
reduo da ansiedade e hiperatividade.
Haloperidol 5mg, por via IM ou VO, at que se obtenha a sedao, com possibilidade de 2 doses aps 01 hora,
dose mxima total entre 10 a 20mg/dia. Doses maiores devero ser monitorizadas com ECG (para intervalos QTc
alterados considerar avaliao cardiolgica e/ou interrupo do neurolptico). Associar prometazina 25 mg VO/ 50
mg IM ou biperideno 5mg IM/ 2 mg VO.
Benzodiazepnico: diazepam ou clonazepam, por VO, devem ser cogitados, em casos de agressividade com
ansiedade acentuada.
Embora diversos esquemas sejam propostos, o esquema acima evita, ao mximo, o rebaixamento de cons-
cincia e complicaes sistmicas como alteraes dos sinais vitais.
O tratamento do quadro especfico dever ter prosseguimento, aps abordagem de emergncia, em regime de
internao ou ambulatorial.
A prescrio, quando de alta, deve prover pequena quantidade de medicamentos ao paciente para prevenir
processos de automedicao, tratamentos inadequados e dependncias.
SUICDIO
H consenso geral de que as taxas detectadas de suicdio revelam apenas uma parte dos suicdios realmente
existentes. Isto se deve a problemas no registro deste evento causados pelas atitudes culturais em relao ao fato,
pela superposio de suicdio com outros diagnsticos como ferimento por arma de fogo ou arma branca, intoxica-
es exgenas (lcool e outras), acidentes e, particularmente em nosso pas, a baixa confiabilidade dos dados
oficiais por problemas de coletas, armazenamento e processamento.
Alm disso, h uma srie de eventos que podem ser tentativas de suicdio (no sentido que o individuo objetiva
a auto-eliminao), mas cuja caracterizao enquanto tal bastante difcil: acidentes de carro, dose excessiva de
medicamentos, abandono de tratamentos, descumprimentos de orientaes mdicas (por exemplo, diabticos que
interrompam o uso de insulina e passem a ingerir acar em grandes quantidades) etc.
Aps todas essas consideraes, vamos mencionar alguns dados para melhor dimensionar o problema.Em
todos os pases ocidentais, o suicdio est entre as dez primeiras causas de morte. Estima-se, que, a cada dia,
mais ou menos 1.000 pessoas cometem suicdio no mundo.
Existem sete doenas do SNC que se associam com maior freqncia a suicdio:
1. Epilepsia;
2. Traumatismo craniano
3. Doena cardiovascular
4. Coria de Huntington
5. Demncias
6. AIDS
7. Esclerose Mltipla
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importante lembrar que todas estas doenas podem se associar a Transtorno de Humor, orgnicos ou
funcionais e disponibilidade de medicaes freqentemente utilizadas em tentativas de suicdio. Ou seja, a maioria
dos suicdios ocorre secundariamente a Transtornos Mentais. Seriam eles:
Depresso Maior; Abuso de Substncias; Esquizofrenia e; Transtornos de Personalidade Grave.
Sumarizando:
1) Quando da chegada do paciente com suspeita de tentativa de suicdio unidade de emergncia, a
prioridade para os cuidados clnicos devem incluir testes abrangentes para deteco de drogas comumente utiliza-
das para tentativas de suicdio, mesmo que o meio aparente no seja este.
2) J nesta fase deve-se tentar obter o mximo de informaes possvel dos acompanhantes sobre as
condies imediatas e mediatas onde ocorreu a tentativa.
3) A avaliao psiquitrica conclusiva deve ser feita apenas aps a desintoxicao completa.
4) A pesquisa de transtornos psiquitricos e fatores de estresse social e psicolgico deve ser extensiva.
5) Os principais fatores de risco a serem observados so: sexo masculino, acima de 45 anos, sem
cnjuge, desempregado, sem suporte familiar, acesso fcil a meios potencialmente letais, com doena crnica,
depresso, psicose, transtorno de personalidade ou dependncia de lcool ou outras substncias psicoativas, ten-
tativa prvia de suicdio, ideao suicida persistente e tentativa violenta.
6) Quanto deciso sobre a conduta a ser tomada, deve-se levar em conta as condies do paciente,
suporte de familiares e amigos e condies de tratamento extra-hospitalar.
7) No existe qualquer verdade no mito de que falar sobre o suicdio pode induzi-lo.
TRANSTORNOS ANSIOSOS
A ansiedade pode se apresentar como emergncia psiquitrica pura ou ser diagnosticada a partir de seus
sintomas somticos, ou seja, aps a avaliao clnica geral.
No vamos nos estender aqui sobre os sintomas somticos de ansiedade e seu diagnstico diferencial com
patologias orgnicas. Uma vez estabelecido que o distrbio proeminente o Transtorno Ansioso, resta fazer a
seguinte distino:
Ansiedade normal: aquela que se apresenta como reao compreensvel a fenmenos vivenciais. Por
exemplo, aps assalto, morte de ente querido, etc.
Ansiedade patolgica: aquela secundria a alguns dos vrios Transtornos Ansiosos como o Transtor-
no do Pnico, Fobias, Transtorno Obsessivo-Compulsivo, entre outros.
Ansiedade associada a outras patologias psiquitricas: a ansiedade como sintoma em Transtornos
do Humor e/ou quadros psicticos.
Tratamento:
No primeiro caso, a medicao ansioltica pode ser evitada, bastando, na maioria das vezes, uma atitude
suportiva e continente. A presena de amigos e familiares e a certeza da ausncia de patologia ou risco fsico
iminente podem ser suficientes para a reduo dos sintomas. Caso contrrio, o uso de benzodiazepnicos por via
oral, em doses baixas, indicado. No deve ser prescrita medicao de manuteno.
Na ansiedade secundria a Transtornos Ansiosos, a ausncia de patologia ou risco fsico iminente tambm
so importantes, mas devem ser associados administrao de benzodiazepnicos por via oral.
O encaminhamento para tratamento ambulatorial , provavelmente, a conduta mais importante . A prescrio
de benzodiazepnicos para o perodo (que deve ser curto) entre a alta do servio de emergncia e o incio do trata-
mento ambulatorial, pode ser benfica.
Quando a ansiedade for secundria a quadro psictico, o tratamento deste com neurolptico a conduta mais
adequada. Neste caso a utilizao de neurolpticos de alta potncia por via intramuscular o mais adequado. A
sugesto o uso de haloperidol 5mg, por via IM ou VO, at de 8/8 horas, associado a prometazina 25 mg VO/ 50 mg
IM ou biperideno 5mg IM/ 2 mg VO.
Quando for secundria a Transtorno do Humor, a prescrio de benzodiazepnicos pode ser utilizada at que
o tratamento especfico promova a melhora do quadro. Neste caso, o inicio rpido de ao a varivel mais importan-
te, sugerimos ento o uso de diazepan 5mg VO, que pode ser repetido aps uma hora, caso a sintomatologia
ansiosa no tenha cedido. Caso haja a previso do reaparecimento da sintomatologia depois de cessado o efeito da
medicao, esta dever ser prescrita para uso dirio. A a varivel mais importante a meia-vida longa do benzodia-
zepnico. Novamente, o diazepam uma boa alternativa em doses de 5 a 20mg ao dia, dependendo do grau de
sedao do paciente.
195
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Em ambos os casos, dependendo da intensidade do transtorno, o tratamento hospitalar uma hiptese a ser
considerada.
GESTAO E PUERPRIO
A reao da paciente e sua famlia pode variar conforme a estruturao psicolgica de cada um. As reaes
gravidez e ao puerprio so influenciadas por fatores culturais e devem ser avaliados de acordo. Determine se os
membros da famlia e amigos da paciente consideram seus pensamentos e comportamentos anormais.
As situaes mais comumente encontradas so:
Incio de sintomas ou agravamento destes durante perodo gestacional ou puerprio;
Mulheres com risco alto de apresentarem quadro psiquitrico puerperal e que planejam amamentar.
Psicose Puerperal uma Sndrome que ocorre aps parto, caracterizada por grave depresso e delrios. A
maioria dos casos ocorre dois a trs dias aps o parto. As queixas iniciais de insnia, inquietao e labilidade
emocional evoluem com confuso, irracionalidade, delrios e preocupaes obsessivas em relao criana. So
caractersticos os pensamentos de querer lesar o recm-nascido ou a si mesma.
Tratamento:
O tratamento medicamentoso deve ser evitado durante a gestao e a amamentao. A abordagem
medicamentosa envolve a comparao entre o risco da administrao para o feto com o risco de no oferecer o
medicamento para a me. Em geral, evite dar medicamentos durante a gestao, principalmente nos 03 (trs)
primeiros meses, j que podem ser teratognicos ou causar outros efeitos txicos sobre o feto.
A emergncia mais comum em gestantes e purperas o quadro psictico. Pode ser usado um neurolptico
de alta potncia e mais antigo, portanto mais estudado ex: haloperidol, em dose de 5mg a 20 mg por dia, VO ou IM,
conforme necessrio. A clorpromazina 25 mg VO ou IM, tambm uma droga segura e bem estuda. Quando
necessrio, em casos de agitao intensa e insnia, um benzodiazepnico pode ser associado.
Precaes contra suicdio; no deixar o recm-nascido sozinho com a me, se houver presena de delrios ou
se houver ruminaes acerca da sade da criana.
Encaminhamento para internao e/ou tratamento ambulatorial.
SNDROMES MENTAIS ORGNICAS
De acordo com o DSM III R, delirium deve ser diagnosticado quando houver reduo da capacidade de
manter e/ou mudar o foco da ateno, pensamento desorganizado e pelo menos dois dos seguintes:
Diminuio do nvel de conscincia; distrbios senso-perceptivos (iluses ou alucinaes); distrbios no ciclo
sono-viglia com sonolncia diurna e insnia noturna; aumento ou diminuio da atividade psicomotora; desorienta-
o tmporo -espacial ou pessoal; prejuzo de memria de fixao.
Este quadro tende a ser abrupto e flutuar em curtos perodos de tempo.
Deve haver tambm a evidncia de um fator orgnico especfico ao qual se possa atribuir o quadro ou ausncia
de outros quadros psiquitricos que possam justificar estas alteraes.
A presteza na interveno adequada pode ser decisiva no curso do quadro e na determinao de seqelas
posteriores.
Existem outros quadros psiquitricos que podem mimetizar delirium como: depresses graves; psicoses;
agitaes manacas e; ansiedade extrema.
Apesar disso, se aps avaliao adequada for mantida a suspeita de delirium, as condutas devem seguir,
prioritariamente, este diagnstico.
Pacientes com idade avanada ou comprometimento cerebral prvio so mais suscetveis a apresentarem
quadros de delirium mesmo com alteraes clnicas leves.
Existem vrias causas de delirium, apontaremos aqui, apenas como lembrete, tipos de patologias cerebrais e
extracerebrais que podem se associar a quadros de delirium:
1) Uso ou abstinncia de substncias psicoativas;
2) Isquemia cerebral difusa ou em territrio vrtebro-basilar;
3) Hipxia, hipoglicemia, distrbios hidroeletrolticos, hormonais e carncias vitamnicas graves;
4) Falncia de outros rgos (insuficincias renais, hepticas, cardacas etc);
5) Quadros ictais e ps-ictais;
6) Traumatismo craniano;
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7) Leses expansivas;
8) Doenas infecciosas do SNC ou de outros rgos (encefalites, AIDS,...);
9) Doenas inflamatrias do SNC;
10) Causas mistas.
Deve-se utilizar dados de histria, exame fsico cuidadoso e investigao laboratorial complementar e exames
de imagem (tomografia computadorizada e ressonncia magntica de crebro). sempre importante lembrar que a
identificao de uma causa no exclui a presena de outras. Por exemplo, pacientes alcoolistas com delirium
podem apresentar, concomitantemente, abstinncia e infeco de SNC.
Medidas Gerais:
Algumas medidas gerais podem facilitar o manuseio destes pacientes:
Ambientes mal iluminados facilitam o aparecimento de distrbios senso-perceptivos, deve-se, portanto,
manter o ambiente sempre iluminado.
Indicadores que facilitam a orientao do paciente (relgios, calendrios e vista da luz do dia).
Prover orientao adequada ao paciente, nos perodos de lucidez, em relao ao ambiente e eventual
uso de equipamentos e manipulaes, ainda que seja necessrio repetir vrias vezes a mesma informao.
Muitas vezes necessrio manter o paciente contido no leito, mesmo quando ele no est confuso no
momento, pela flutuao do quadro. Quando isto ocorrer, deve ser explicado clara e insistentemente ao paciente a
causa deste procedimento. A conteno , por si s, um estressante ambiental importante que pode ensejar reaes
de agressividade ou medo nos pacientes.
Orientar a famlia e os amigos sobre o delirium e tranqiliz-los de que os dficits do paciente so
geralmente temporrios e reversveis.
Tratamento Medicamentoso:
Quando agitao estiver presente, deve ser dada preferncia ao uso de neurolpticos de alta potncia
pelo fato de que so os que causam o menor grau possvel de rebaixamento de conscincia e baixo risco de
complicao cardiolgica.
O haloperidol pode ser utilizado por via oral ou por via intramuscular quando o controle rpido neces-
srio. O esquema sugerido o mesmo apresentado no item sobre os pacientes violentos.
Quando houver contraindicaes ao uso de neurolpticos (Parkinson, falncia heptica) ou quadros
associados a convulses e abstinncia de lcool/sedativo-hipnticos, podem ser utilizados benzodiazepni-
cos, particularmente lorazepam/diazepam/clonazepam, tendo em mente o risco de causarem sedao e pior
desempenho cognitivo.
A avaliao clnica do paciente com delirium (inclusive pacientes psiquitricos) deve obedecer a rotina
que se impe a qualquer avaliao clnica inicial na prtica mdica. Neste sentido, alm da anamnese com-
pleta, recomenda-se a investigao de algumas funes especficas, dada a alta correlao entre suas anor-
malidades e sintomas psquicos.
INVESTIGAO LABORATORIAL BSICA
PARA O PACIENTE COM DELIRIUM
Hemograma completo e plaquetas; TGO, TGP, bilirrubinas, fosfatase alcalina; uria e creatinina; funo tireoi-
deana; glicemia; urinlise; eletrlitos; clcio, magnsio e fsforo; albumina; RX do trax; gasometria arterial ou
saturao de oxignio; ECG.
1) Ataques de Pnico
2) Episdios Dissociativos
3) Mania ou Hipomania
4) Sndrome Neurolptica Maligna
5) Discinesias Agudas
6) Abstinncia Alcolica
7) Intoxicao e Abstinncia de Substncias Psicoativas
8) Agitao/Agressividade
Ateno maior quando se tratar de primeira crise e, nestes casos, sempre se deve descartar causa orgnica.
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QUADROS PSIQUITRICOS MAIS COMUNS
EM EMERGNCIA EM HOSPITAL GERAL
1) Ataques de Pnico:
Taquicardia; sudorese; dor pr-cordial; respirao curta.
Situao que exige realizao do diagnstico diferencial com: hipocalemia, hipertireoidismo, IAM, an-
gina e hipoglicemia.
Tratamento:
Benzodiazepnicos so teis durante o tratamento inicial para alvio mais urgente de ansiedade anteci-
patria e dos ataques de pnico incapacitantes. Alprazolam pode ser efetivo na dose de 1 a 2 mg/dia, embora muitos
pacientes necessitem de 5 a 6 mg/dia, em doses divididas de 2 a 4 vezes/dia; outros benzodiazepnicos so efetivos
em dosagens equivalentes.
2) Episdios Dissociativos:
Amnsia psicognica (localizada); alterao da conscincia (discreta); alterao da memria (eventos de
curto perodo); incio abrupto; alteraes motoras voluntrias (contores de mos e braos)
Situao que exige realizao de diagnstico diferencial com: TCE, TU cerebral, acidentes cardio-vasculares e uso
de substncias.
Tratamento:
Benzodiazepnicos (clonazepam) quando a desregulao afetiva apresenta-se como ansiedade; neuro-
lptico, em doses baixas, para descontrole comportamental grave.
3) Mania ou Hipomania:
Agitao psicomotora; humor eufrico e/ou irritvel; aceleramento no discurso e pensamento; dificulda-
de de concentrao.
Situao que exige diagnstico diferencial com: uso de substncias (anfetaminas e estimulantes),
hipertireoidismo, esclerose mltipla, tumor cerebral e outras doenas neurolgicas. Ateno quando sintomas inici-
arem aps 50 anos, o que raro, e fala mais para organicidade.
Tratamento:
Controlar rapidamente agitao, agressividade e impulsividade. Benzodiazepnico pode ser til em cur-
to prazo; neurolpticos VO ou IM nos casos mais graves.
4) Sndrome Neurolptica Maligna:
Febre; rigidez muscular; diminuio do nvel de conscincia; taquicardia; labilidade de presso arterial;
sudorese excessiva ; aumento da enzima creatofosfoquinase (CPK); leucocitose; uso de neurolpticos.
Situao que ocorre em decorrncia do uso dos chamados neurolpticos tpicos (antagonistas dos recep-
tores dopaminrgicos), tambm podendo aparecer pelo uso dos atpicos (alm de bloquear receptores dopaminrgicos
atuam tambm nos serotoninrgicos). Todos os neurolpticos tm o potencial de desencadear sintomas graves, inde-
pendente de ser tpico (haloperidol, periciazina, tioridazina,...) ou atpico (olanzapina, risperidona e clozapina).
Exige diagnstico diferencial com hipertermia maligna, insolao, encefalites e outras infeces do SNC.
Tratamento:
Deve ser feito em regime de Terapia Intensiva. O neurolptico deve ser interrompido imediatamente,
sendo oferecida medidas de suporte geral com controle dos sinais vitais e encaminhamento para internao em
unidade psiquitrica, em hospital geral (Hospital de Base do DF).
5) Distonias Agudas:
Contraes musculares; crises oculogiratrias; torcicolos; protuso da lngua; laringoespasmo; uso de
Neurolpticos.
Situao que ocorre,em geral,nas primeiras horas ou dias aps a introduo de medicao
neurolptica.
Tratamento:
Anticolinrgicos; em geral utilizado o biperideno, por via oral ou intramuscular, at de 8/8 horas ou a
prometazina. O laringoespasmo uma situao de risco de vida, exigindo tratamento imediato com estas medica-
es via endovenosa.
6) Sndrome de Abstinncia Alcolica:
Situao que ocorre quando as pessoas que bebem de forma excessiva diminuem ou param a sua
ingesta habitual.
No complicada:
Tremor; irritabilidade; nuseas e vmitos; taquicardia; aumento da presso arterial; sudorese; hipoten-
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so ortosttica; febre; insnia; inquietao psicomotora.
Tratamento:
Verificar anemia, dficit vitamnico, glicemia e descompensaes hidroeletrolticas; investigar compro-
metimento dos aparelhos gastrointestinal/circulatrio/respiratrio e SNC.
Aporte hdrico e nutricional. Sedao com benzodiazepnicos: Diazepam 10mg VO a cada hora at
sedao leve. Na maior parte dos casos no necessria dose extra. Suplementar dose, se necessrio, aps avalia-
o clnica. cido flico 1 mg VO 04 vezes ao dia; Tiamina 100 mg VO 04 vezes ao dia; Complexo multivitamnico VO
01 vez ao dia; Sulfato de magnsio 1g IM a cada 06 horas por 2 dias; se houver abstinncia seguida por convulses (Mg
um cofator para o metabolismo da tiamina) .
Com Delirium Tremens:
Situao com incio cerca de 72 horas aps a ltima dose e durao de 2 a 6 dias.
Estado confusional flutuante; estreitamento do campo vivencial; desorientao temporo-espacial; dficit de
memria de fixao; desagregao do pensamento; alucinaes visuais e tteis; delrios persecutrios; labilidade do afeto.
Tratamento: necessidade de internao em hospital geral, conteno mecnica e cuidados gerais como
repouso absoluto, dieta leve ou jejum. Monitorizao da glicemia, dos eletrlitos e da hidratao.
Tiamina: 300 mg /dia IM. Se apresentar confuso mental, ataxia, nistagmo, aumentar a dose.
Diazepam 10 a 20 mg VO de hora em hora ou; Clordiazepxido 50 a 100 mg VO de hora em hora ou ;
Lorazepam (nos casos de hepatopatias graves) 2 a 4 mg VO de hora em hora at sedao leve.
Se convulso: diazepam 10 mg EV na crise; Se alucinose alcolica: haloperidol 5 mg IM.
O QUE NO FAZER:
Administrar glicose indiscriminadamente (risco de precipitar a Sndrome de Wernicke causada pela
deficincia de tiamina). A glicose deve ser aplicada parenteralmente aps administrao de tiamina.
Administrar clorpromazina ou outros neurolpticos sedativos de baixa potncia para controle da agita-
o (pode induzir convulses). O mais adequado o haloperidol.
Hidratar indiscriminadamente
Exames Complementares:
Hemograma Completo; Provas de funo heptica: TGO, TGP, Gama-gt, tempo de protrombina, albumina e
protena total e fraes; Eletrlitos (Ca, Mg, Na e K); Provas de funo renal: uria e creatinina; Glicemia; Colesterol
e triglicerdeo; ECG; EAS; RX de trax.
7) Intoxicao e Abstinncia de Substncias Psicoativas:
Situaes em que o tratamento, de um modo geral, envolve observao de possveis overdoses, avali-
ao de possvel intoxicao por mltiplas substncias e patologias clnicas concomitantes, alm de tratamento de
suporte, como, por exemplo, proteger o paciente de leses. Maiores informaes vide Manual de Procedimentos de
Assistncia aos Pacientes de lcool e Drogas (Cosam/SES 2006).
8) Agitao/Agressividade:
Situao das mais difceis na prtica mdica de urgncia. Deve-se observar o comportamento para
avaliar o potencial de violncia, colher histria com familiar e traar conduta a ser seguida.
Tratamento:
Conteno fsica se faz necessria quando a abordagem verbal no suficiente para garantir a realiza-
o da entrevista e diagnstico ou quando o paciente persiste em atitude agressiva e resistente a tratamento.
O tratamento medicamentoso visa, em termos gerais, a rpida tranquilizao, reduo da ansiedade e
hiperatividade.
Haloperidol 5mg, por via IM ou VO, at que se obtenha a sedao, com possibilidade de 2 dose aps 01
hora, dose mxima total entre 10 a 20mg/dia. Doses maiores devero ser monitorizadas com ECG (para intervalos
QTc alterados considerar avaliao cardiolgica e/ou interrupo do neurolptico). Associar prometazina 25 mg VO/
50 mg IM ou biperideno 5mg IM/ 2 mg VO.
Benzodiazepnico: diazepam ou clonazepam, por VO, devem ser cogitados, em casos de agressivida-
de com ansiedade acentuada.
Embora diversos esquemas sejam propostos, o esquema acima evita, ao mximo, o rebaixamento de
conscincia e complicaes sistmicas como alteraes dos sinais vitais.
O tratamento do quadro especfico dever ter prosseguimento, aps abordagem de emergncia, em
regime de internao ou ambulatorial.
199
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Queimaduras qumicas por lcalis,
cidos, contatos com animais e
vegetais.
Instilar 01 gota de colrio
anestsico e lavar
abundantemente com soluo
de soro fisiolgico.
CRNEA OPACA
Colrio de Tobramicina e
Atropina 1% e aps,
Encaminhar para o P.S. de
oftalmologia do HBDF

Lacerao do Globo Ocular
Lacerao Palpebral
Ocluso do olho afetado com curativo oftlmico
antibiticoterapia e sedativo para dor
Encaminhar para o P.S. de Oftalmologia HBDF
Contuses Oculares com Hifema
LACERAES OCULARES
TRAUMAS QUMICOS
200
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CORPOS ESTRANHOS (CE) CONJUNTIVAIS OU CORNEANOS
TRAUMA OCULAR

Instilar colrio anestsico e
remover
CE REMOVIDO
Tratar com pomada de antibitico
curativo oclusivo e retornar em 24
a 48 horas.
CE NO REMOVIDO
Encaminhar para P.S. de
Oftalmologia do HBDF.
CORPO ESTRANHO (CE) VISVEL
PIO - Presso Intraocular
201
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OLHO VERMELHO

DOR ?
NO
Avaliar hemorragia subconjuntival, olho seco leve,
alergia ocular, pterigeo, etc; tratamento com col-
rios sintomticos: lgrimas artificiais, vasoconstrito-
res, AINHs
Diminuio da
Acuidade Visual?
NO:alterao s conjuntival? NO
CE; trauma Historia (protocolo especfico)
Uvete R C A (protocolo especfico)
Ulcera/ceratite Crnea Flor +(protocolo especfico)
Glaucoma PIO alta (>25) (protocolo especfico)
SIM
Conjuntivite bacteriana
Secreo purulenta, papilas. tobramicina, AINHs,
lubrificantes, compressas geladas, higiene.
Conjuntivite viral
Secreo serosa ou mucoide, irritao > prurido,
folculos, linfonodo pr auricular +, acompanha
quadro viral de vias areas superiores. AINHs,
lubrificantes, compressas geladas, higiene. A
presena de pseudomembranas, ceratite ou
nubeculas virais indica o uso de fluormetolona
Conjuntivite alrgica
Secreo serosa, prurido >irritao, papilas, atopia
+. AINHs, lubrificantes, dexametasona,
antialrgicos, compressas geladas, higiene
Conjuntivite por
Clamdia
Olho vermelho crnico (+30d), secreo geralmente
serosa, fta Abs p/clamidia +. Azitromicina 1g VO 1x,
ou 10mg/kg x3d. pomada de tetraciclina 6/6h
Pingueculite/episclerite
Hiperemia localizada
AINHs/fluormetolona/cicloplegico
* NEONATOS: tempo de incubao/etiologia da conjuntivite
24 horas Qumica
At 48 72h Gonoccica
5 a 7 dias Bacteriana
10 a 15 dias Clamdia
202
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UVETES
DOR OCULAR PS CIRURGIA OFTALMOLGICA

Possui alterao vitreorretiniana?
NO
(dilatar sempre
ambos os olhos)
SIM
Uvete anterior
Uvete
facoanafilatica
Midritico,
dexametasona
colrio,
hipotensor
ocular
Catarata total ou
morganiana.
Internar p/ extrao
cristaliniana;
midritico,
dexametasona
colrio, hipotensor
ocular,
acetazolamida
Endoftalmite Uvete
Historia de cirurgia
ocular ou infeco
sistmica grave. In-
ternar para puno
vtrea + injeo de
antibitico intravtreo
Iniciar tratamento com
midritico, dexameta-
sona, hipotensor ocu-
lar se houver envolvi-
mento da cmara
anterior ou aumento
da PIO. Solicitar:
VHS, hemograma
completo, PPD, VDRL,
toxoplasmose IgM e
IgG, HIV. *1
*1 : Uveite por toxoplasmose: sulfametoxazol + trimetoprim 2 comp. VO 12/12h;
pirimetamina 25mg 1 comp. VO por dia; prednisona 20 a 100mg/dia; cido Folnico
5mg - 2x por semana; avaliar hemograma semanalmente.
203
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ABRASES CORNEANAS
Antibioticoterapia com Tobramicina tpica:
Considerar prescrio de analgsico oral e ocluso de rea extensa ou muita dor
LCERA DE CRNEA
Bacteriana Antibioticoterapia tpica com colrio de ciprofloxacina e Atropina 1% colrio.
Fngica - Natamicina 5% colrio e pomada / colrio de Fluconazol 2%
Antibioticoterapia e internao se extensa ou no responder a tratamento em 48 a 72 h.

REA FLOR POSITIVA - : ESTA INFECTADA?
NO
SIM
(colher GRAM)
OLHO SECO
Deficincia de lubri-
ficao tipo dellen
ou irregularidade de
tecido
Ocluso, lubrifica-
o com colrios, gel
ou pomada, ocluso
de pontos lacrimais
LCERA ESTRIL
{auto imune, em
escudo (alergia),
ps trauma, txica
(medicamentosa, p.
ex. aps tratamento
de lcera bacte-
riana), qumica}.
Ocluso, AINH, lu-
brificao com col-
rios, gel ou pomada,
midritico, ciproflo-
xacino profiltico,
dexametasona para
alrgica/auto-imune.
No caso de ceratite
qumica lavar com
SF mesmo que j
tenha sido lavado
em outro servio;
evitar ocluso.
Caractersticas de lcera
infectada: dor significativa,
olho vermelho, hipopio,
RCA, infiltrado corneano,
secreo.
LCERA
BACTERIANA
Dor muito forte, hipe-
remia intensa, infil-
trado presente, RCA,
hipopio
Colrio de ciprofloxa-
cino ou gentamicina
fortificada 15-15 min,
30-30 min, 1-1h,
midritico, AINH.
LCERA VIRAL (HSV)
Padro geogrfico,
sem historia de trau-
ma, RCA leve, sen-
sibilidade corneana,
pode acompanhar le-
ses de pele.
Acyclovir pomada.
5x ao dia
Lubrificantes
Midritico
ciprofloxacino
profiltico
LCERA FUNGICA
(filamentoso fusarium)
Pouca dor, evoluo
arrastada, trauma com
vegetal, leses satli-
tes
Pimaricina 5% col-
rio, 5x ao dia. Segun
da escolha: anfoteri-
cina B colrio (mani-
pular no PS)
Lubrificantes
Midritico
ciprofloxacino
profiltico
LCERA DE
AGENTE
INFECCIOSO
INDEFINIDO
Colher tambm cultura
Teste teraputico
com antibitico A
enquanto aguarda-
se o gram /cultura.
204
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GLAUCOMA

Acuidade Visual Projeo Luminosa
(Exceto catarata total)
NO SIM
Glaucoma
absoluto
Dor do olho
cego
Atropina 1% 12/12h +
Dexametasona 4x ao dia
Injeo retrobulbar de
dipirona 2ml
Evisceraao
Cmara Anterior rasa?
NO
SIM
Glaucoma crnico/ neo
vascular descompensa do/
recesso angular x trauma
Maleato de Timolol
Avaliar trabeculectomia
Glaucoma Facotopico (2
posio cristalino)
Glaucoma facoanafilatico (2
protenas cristalino)
Extrao cristalino
Maleato de Timolol
Dexametasona
Avaliar trabeculectomia
Uvete Ver protocolo especfico
Por uso corticides
Descontinuar:
Corticide e colrios
anti-hipertensivos
Avaliar trabeculectomia
Glaucoma agudo
Pilocarpina 2% 2 vezes, ambos os olhos
- bloqueador
agonista
acetazolamida 250mg 2 comp. VO 1x
indicar iridotomia laser ou cirrgica
Secluso pupilar/
ris bomb
Midriticos
Maleato de Timolol
Dexametasona
Avaliar iridotomia / Trabeculectomia
Glaucoma
maligno (ps
oper. / trauma)
Avaliar com US
Midritico
Maleato de Timolol
Dexametasona
Puno vtrea
Todos as
patologias com
cmara anterior
normal
Tabela acima
205
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CERATOCONJUNTIVITE POR RADIAO
SOLAR OU POR SOLDA ELTRICA
Ocluso com pomada de Tobramicina e controle em 24 h.
CELULITE ORBITRIA
CT de crnio e rbita
Encaminhar para o P.S. de Oftalmologia no HBDF
Tratamento: antibiticoterapia venosa +internao +reavaliao at a alta
DACRIOCISTITE
Tratamento: antibiticoterapia venosa +internao +reavaliao at a alta
Se grave encaminhar ao P. S. do HBDF
Encaminhar ao Ambulatrio de Plstica Ocular
TUMOR PALPEBRAL

EST INFLAMADO?
NO SIM
Benigno / sem
sintomas
Benignidade duvidosa
Acompanhamento /
biopsia excisional
Biopsia excisional

Localizado,
sem febre
Compressas mornas
AINH VO
Tobramicina local
Dexametasona local
Disseminado
/ com febre
Compressas mornas
AINH VO
Tobramicina local
Dexametasona local
CT rbitas
Cefalexina VO
Bipsia

206
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CONJUNTIVITE BACTERIANA
CONJUNTIVITE VIRAL
CONJUNTIVITE POR HERPES SIMPLES
Sintomas Sinais
Vermelhido,
Sensao de corpo estranho,
Prurido.
Secreo purulenta moderada a leve,
Reao papilar, Hiperemia conjuntival,
Quemose.
CONDUTA
- Swab conjuntival para cultura e antibiograma de rotina e colorao de Gram;
- Antibitico tpico (ofloxacina ou ciprofloxacina 04 vezes ao dia, pomada de tobramicina ou
bacitracina 04 vezes ao dia por 05 a 07 dias.
Vermelhido,
Sensao de corpo estranho,
Prurido,
Ardncia,
Histria de infeco respiratria do trato superior,
Contato com algum com olho vermelho.
Secreo muco aquosa,
Folculos na conjuntiva tarsal,
Plpebras vermelhas e edemaciadas,
Ndulo pr-auricular palpvel,
Membrana ou pseudomembrana,
Infiltrados subepteliais.
Conduta
Lgrimas artificiais, 06 vezes ao dia (01 a 03 semanas);
Compressas frias vrias vezes ao dia;
Se houver membrana ou pseudomembrana: remoo;
Se houver infiltrados subepteliais ou membrana: esteride tpico (fluormetolona ou acetado de prednisolona
0,125% de 06 em 06 horas por sete dias, reduzindo lentamente;
- Lavar as mos com freqncia e orientaes para evitar contgio
Sintomas Sinais

Conduta
Sensao de corpo estranho, dor e ardncia.
Se a pele estiver envolvida:
Pomada antibitica duas vezes ao dia, para as leses de pele;
Pomada de Aciclovir tpica 03 vezes ao dia.
Se a margem palpebral estiver comprometida:
acrescentar pomada de Aciclovir
Se a crnea estiver envolvida:
Pomada de Aciclovir
Cicloplgico, se houver reao de cmara anterior;
Reduo de esterides tpicos, caso em uso, at retir-los completamente, quando h doena epitelial de crnea;
Debridamento do epitlio infectado.
Reao conjuntival folicular unilateral,
Vesculas herpticas,
Ndulo pr-auricular palpvel.
Sensao de corpo estranho,
dor e ardncia.
Sintomas Sinais
Pode haver histria prvia de herpes simples ocular
* Observao Quando h suspeita de doena herptica primria: Aciclovir 400mg, via oral, cinco vezes ao dia
(por 07 a 14 dias)
* Contra-indicado em pacientes grvidas e/ou com doena renal.
207
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CONJUNTIVITE ALRGICA
Conduta
Eliminar o agente causador;
Compressas frias;
Lgrimas artificiais;
Anti-histamnico de 06 em 06 horas (emedastina colrio)
Em casos mais severos, usar esterides tpicos leves (fluormetolona por 02 semanas e anti-
histamnico oral).
Pruridos,
Secreo aquosa
Histria prvia de alergia
Quemose,
Papilas conjuntivais,
Plpebras vermelhas e com edema.
Sintomas Sinais
CONJUNTIVITE PRIMAVERIL/ATPICA
Sintomas Sinais
Prurido,
Secreo espessa filamentosa
sazonal recorrente
Histria de atopia prvia
Papilas conjuntivais grandes sob a plpebra superior ou
ao longo do limbo,
lcera corneana superior, em forma de escudo,
Ceratopatia puntacta superior superficial,
Pontos brancos palpebrais (ponto de Horner-Trantas)
Conduta
Tratar como alergia e iniciar olopatadina ou cromoglicato de sdio por duas a trs semanas
antes do incio da estao;
Se houver lcera: esteride tpico 04 vezes ao dia, antibitico tpico 04 vezes ao dia,
cicloplgico (03 vezes ao dia).
HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL

Sintomas Sinais
Olho vermelho, irritao branda,
geralmente assintomtica.
Sangue subconjuntival localizado
Conduta
Colrio vaso constritor;
Compressas frias
Se houver irritao branda: usar lgrimas artificiais 04 vezes ao dia, durante 2 semanas.
Investigar distrbio de coagulao, uso de Aspirina, coceira ocular, trauma, Valsalva, levantamento de peso,
tosse crnica, hemorragia subconjuntival recorrente;
Descartar leso conjuntival, verificar presso intra-ocular;
Pesquisar hipertenso arterial sistmica (existncia ou controle insuficiente);
Se houver hemorragias subconjuntivais recorrentes, investigar: tempo de sangramento, tempo de
tromboplastina parcial e contagem sangnea completa com plaquetas e protenas C e S, tempo de
protrombina;
208
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
HORDOLO/CALZIO

Sintomas
Sinais
Tumorao localizada, edema, dor,
hiperemia palpebral, sensibilidade
Ndulo subcutneo visvel ou
palpvel, no interior da plpebra;
Edema e Eritema palpebral,
sensibilidade localizada palpao;
Conduta
Examinar as glndulas de Meibmio e everter a plpebra comprometida para visualizar o ndulo;
Compressas de gua morna 04 vezes ao dia, de 15 a 20 minutos;
Antibitico tpico, pomada de tobramicina de 12 em 12 horas, por 10 a 15 dias;
Corticosteride tpico colrio de Dexametasona, por 10 a 15 dias;
Se permanecer a tumorao sem sinais flogsticos (Calzio), aps 03 a 04 semanas de tratamento, indica-se
inciso e curetagem da leso.
BLEFARITES
Observao:
Tetraciclina no deve ser usada em mulheres grvidas ou que estejam amamentando, ou em crianas abaixo de oito
anos. Pode-se substituir por eritromicina 250mg VO, 04 vezes ao dia.
EPISCLERITE

Sintomas Sinais
Prurido, sensao de corpo estranho,
lacrimejamento, ardncia, dor leve,
crostas ao redor do olho ao despertar
Margens palpebrais com crostas vermelhas e espessas,
com vasos sangneos proeminentes e/ ou glndulas
sebceas espessadas nas margens palpebrais
Injeo conjuntival, plpebras edemaciadas, ceratite
puntacta superficial, descarga mucosa leve;
Infiltrado corneano e flictnulas podem estar presentes
Conduta
Lavar as margens palpebrais com xampu palpebral ou infantil, com cotonete;
Compressas quentes por 15 minutos, 04 vezes ao dia;
Lgrimas artificiais, 04 a 08 vezes ao dia;
Se moderada, pomada de tobramicina, 04 vezes ao dia (por 07 dias);
Quando recorrente, utilizar tetraciclina 250mg VO, 04 vezes ao dia, ou doxaciclina 100mg VO, 02 vezes ao dia
(por 01 ou 02 semanas).

Sintomas Sinais
Hiperemia e dor leve em um ou
em ambos os olhos, geralmente
recorrente.
Hiperemia setorial, por ingurgitamento dos vasos
episclerais, amolecimento leve a moderado sobre as
reas de injeo episcleral, ou ndulo que se pode
mover levemente sobre a esclera subjacente.
Conduta
Fenilefrina 2,5% no olho afetado, reavaliando em 10 a 15 minutos aps, e os vasos devem ficar
menos congestos;
Lgrimas artificiais 04 vezes ao dia;
Dexametasona colrio, 04 vezes ao dia, durante 2 semanas;
Antiinflamatrios orais no hormonais.
Obs: caso haja recidiva, investigar doena reumtica.
209
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HIPERCALCEMIA

Hipercalcemia
(Ca >10,5 mg/dl)
PTH aumentado
Aumentado
Investigar linfoma e
doenas
granulomatosas
Tratar hipercalcemia
Boa resposta com
corticides
PTH
diminudo
Dosar PTH-rp se
disponvel
Normal
Dosar vitamina D e
metablitos
Aumento de 1,25
dihidroxicole-
calciferol
Aumento de
calcidiol
Corrigir
hipercalcemia
Orientar dieta
Ingesto
excessiva de
vitamina D
Hipercalcemia da
malignidade
Tratar conforme
nveis sricos de
clcio:
Hidratao
Bifosfonados
Calcitonina
Hiperparatireoidismo
primrio
Encaminhar para
cirurgia se preencher
indicaes
210
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CRISE TIREOTXICA

SUSPEITA CLNICA:
Febre
Taquicardia (sinusal, supra ventricular, fibrao atrial), ICC
Disfuno de SNC
Sintomas gastrintestinais (nuseas, vmitos, diarria, dor abdominal,
ictercia)
FATORES PRECIPITANTES:
Infeco, cirurgia, radioiodoterapia (I
131
), sobrecarga de iodo, interrupo de
antitireoidianos, uso de amiodarona, excesso de hormnios tireoidianos
exgenos, cetoacidose diabtica IC, toxemia gravdica, parto, embolia
pulmonar, acidente vascular cerebral, isquemia mesentrica, trauma.
SISTEMA DE PONTUAO DE BURCH E WARTOFSKY > 45 PONTOS
EXAMES COMPLEMENTARES (no devem retardar o incio do tratamento):
Hiperglicemia, hipercalcemia, aumento de enzimas hepticas e bilirrubinas
Aumento de T3, T4 e T4 livre e TSH suprimido
ECG
TRATAMENTO
PTU
Propiltiouracil
Corticoides -bloqueador Suporte Fator
Precipitante
Ataque 600 a
1000 mg via oral
Manuteno 200
a 300 mg de 6/6
a 4/4 horas
(1200 a
1500mg/dia
Iodeto de
potssio 5
gotas de 6/6
horas OU
Lugol 8 a 10
gotas de 6/6
horas OU
Acido
iopanico 0,5
a 1,5g de
12/12 horas
Hidrocortisona
ataque de 200 a
300 mg EV
seguido de 100
mg de 8/8 horas
OU
Dexametasona 2
a 4 mg EV de 5/6
horas
Preferncia:
Propranolol EV
1 mg em 5
minutos pode
ser repetida se
necessria VO
40 a 120 mg
de 6/6 horas
Oxignio
Hidratao
Correo de
eletrlitos
Monitorizao de
glicemia
Dipirona 1 a 2g EV
de 6/6 horas
Resfriamento
externo
Tratamento da IC
e arritmias
Colher culturas
Procurar e tratar
fatores
precipitantes
Suspeita de
infeco
antibiticos
Iodo
211
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COMA MIXEDEMATOSO

COMA MIXEDEMATOSO
SUSPEITA CLNICA:
Exame geral sugestivo de hipotireoidismo: edema facial ou periorbitrio, macroglossia,
reflexos tendinosos hipoativos
Antecedente de hipotireoidismo ou m aderncia ao tratamento
Alterao do nvel de conscincia
Alterao de sinais vitais: hipotermia, hipotenso, bradicardia
Hipoventilao com hipoxemia e hipercapnia
Hiponatremia
Hipoglicemia
FATORES PRECIPITANTES:
M aderncia reposio de T4, infeco, exposio ao frio, medicamentos, drogas,
doena pulmonar, AVC, ICC, sangramento digestivo, trauma ,cirurgia.
EXAMES COMPLEMENTARES:
Aumento de rea cardaca, ECG com baixa voltagem, anemia, hipotermia, aumento de
creatinina, elevao de CPK, hipercolesterolemia, hipoglicemia, hipoxemia, acidose
respiratria
TERAPIA DE SUPORTE:
Aquecimento
Ventilao mecnica
Expanso volmica e vasopressor, se
necessrio
Administrao de glicose
Evitar narcticos, sedativos
Hidrocortisona: 100 mg endovenoso
de 8/8 horas
TRATAMENTO DE DOENAS
PRECIPITANTES OU
ASSOCIADAS:
Infeco: antibilticos
Fluidos e eletrlitos
ICC
AVC
REPOSIO HORMONAL:
Escolha: T4
Dose de ataque: 300 a 500 mg VO
Manuteno: 50 a 100 mg/dia
212
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HIPOGLICEMIA

Suspeitar em rebaixamento do nvel de conscincia (RNC) ou dficit neurolgico
Realizar imediatamente uma glicemia capilar
GLICEMIA CAPILAR <60 mg/dL
SIM
Procurar outra causa
para o RNC
NO
No conseguiu acesso venoso?
Glucagon: 1 a 2 mg IM
Acesso venoso imediato
Colher uma bioqumica e
glicemia
Glicose a 50 %: 60 a 100 mL EV
Prescrever TIAMINA junto com a glicose
ou glucagon
Dose da tiamina: 100 mg EVou IM
Risco de encefalopatia de
Wernicke?
Desnutrio
Alcoolista
213
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CETOACIDOSE DIABTICA (CAD)

Checar eletrlitos, funo renal e glicose de 2/2 a 4/4 horas, at que o doente esteja estvel.
Aps, resoluo da CAD, prescrever dieta VO, continuar a insulina IV e adicionar insulina regular SC, conforme glicemia
S desligar a bomba de insulina aps 1 a 2 horas da aplicao de insulina regular SC
Iniciar esquema de insulina com mltiplas doses (regular ou lispro ou aspart +NPH ou glargina)
Se tudo estiver estvel, transferir para enfermaria
Avaliao inicial completa (histria e exame fsico minucioso) e solicitao de Na+, K+, Cl -,
hemograma, glicemia, gasometria arterial, EAS, RX de trax, ECG e cetonria.
Insulina
Insulina regular bolus de
0,15 U/kg IV
Insulina
regular em
bomba de
infuso IV
(0,1 U/kg/h)
Glicemia capilar 1/1 h
A glicemia capilar deve
cair 50 a 70 mg/h
Se cair <50 mg/h,
dobrar a taxa de
infuso da insulina IV
Potssio
<3,3
mEq/l
>5,0
mEq/l
No dar
insulina
Insulina IV
K+(20 a 30
mEq) IV lento,
diludo em SF
0,9% em 1 h
medir K+aps
a infuso
No dar K+
medir de 2/2
horas
K+entre 3,3 e5,0 mEq/l
Dar insulina (se
ainda no foi
prescrita)
K+(20 a 30 mEq) em cada litro de soro
infundido para manter entre 4,0 e 5,0 mEq/l
Checar K+de 2/2 a 4/4 horas
Avaliar necessidade de BIC
pH >7,0
No h
indicao
de BIC
Bicarbonato
indicado
pH <6,9
pH >6,9 e
<7,0
100 mEq de
BIC +400ml de
gua IV em 2
horas
50 mEq de
BIC +200ml
de gua IV
em cada 1
hora
Repetir BIC a cada 2 horas,
at que esteja >7,0
pH <7,0
Choque
cardiognico
UTI e cateter de
Swan-Ganz
Sdio
corrigido <135
mEq/l
Soro a 0,9%
250 a 500
ml/h (4-14
ml/kg/h)
Trocar o soro para NaCl 0,45% com 5% de glicose e manter 150 a 250 ml/h, nesse momento, pode-
se reduzir a dose da insulina IV para 0,05 U/kg/h, para manter a glicemia entre 150 a 200 mg/dl.
Hipotenso
leve
Soro a 0,45%
250 a 500
ml/h (4-14
ml/kg/h)
Sdio
corrigido >135
mEq/l
Manter 1 L/h
at estabilizar
Choque
hipovolmico
Grau de hidratao
Fluidos IV
Quando a glicemia chegar a
250 mg/dl
Prescrever soro fisiolgico: 1 a 1,5 l na primeira hora (15 a 20 ml/kg de peso).
214
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ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICMICO (EHH)

Potssio
Prescrever
insulina
K
+
(20 a 30mEq) IV
lento, diludo em
SF0,9% medir K
+

aps infuso
K
+
entre 3,3 e 5,0 mEq/l
Dar insulina
(se ainda no foi prescrita)
<3,3 mEq/l >5,0 mEq/l
No dar
insulina
K
+
(20 a 30 mEq) em cada litro
de soro infundido, para manter
entre 4,0 e 5,0 mEq/l
Checar K
+
de
2/2 a 4/4 horas
Insulina
Insulina regular bolus de 0,15 U/kgIV
Insulina regular em bomba
de infuso IV 0,1 U/kg/h
Glicemia capilar 1/1 h
A glicemia capilar deve cair 50 a 70 mg/h
Se cair <50 mg/h, dobrar a
taxa de infuso da insulina IV
Grau de hidratao
Choque
hipovolmico
Hipotenso
leve
Choque
cardiognico
Manter 1L/h at
estabilizar
UTI e catter de
Swan-Ganz
Sdio corrigido >
135 mEq/l
Sdio corrigido
<135 mEq/l
Fluidos IV
Prescrever soro fisiolgico: 1 a 1,5 L na primeira hora (15 a 20 mL/kg de peso)
Soro a 0,9% 250
a 500 mL/h (4-14
mL/Kg/h)
Soro a 0,45% 250 a
500 mL/h (4- 14
mL/kg/h)
Quando a glicemia chegar a 250 mg/dL
Trocar o soro para NaCl 0,45 com 5% de glicose e manter 150 a 250
ml/h, nesse momento, pode-se reduzir a dose da insulina IV para 0,05
U/kg/h, pra manter a glicemia entre 150 a 200 mg/dL.
Checar eletrlitos, funo renal e glicose de 2/2 a 4/4 horas, at que o doente esteja estvel
Aps, resoluo da EHH, prescrever dieta VO, continuar a insulina IV e adicionar insulina regular SC, conforme
glicemia
S desligar a bomba de insulina aps 1 a 2 horas da aplicao de insulina regular SC
Iniciar esquema de insulina com mltiplas doses (regular ou lispro ou aspart +NPH ou glargina)
Se tudo estiver estvel, transferir para enfermaria
Avaliao inicial completa (histria e exame fsico minucioso) e solicitao de Na+, K+, Cl-,
hemograma, glicemia, gasometria arterial, EAS, radiografia de trax, ECG e cetonria.
215
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
INSUFICINCIA ADRENAL

Sintomas:
Fraqueza, anorexia, perda de peso
Sincope
Queixas do TGI* inespecficas.
Dor abdominal
Sinais:
Hiperpigmentao
Hipotenso
Possvel insuficincia adrenal
Laboratrio :
Hiponatremia
Hipercalemia
Azotemia
Anemia
Iniciar hidrocortisona
imediatamente: 100 a 200 mg EV.
Cortisol >18 mg/dl
Insuficincia adrenal
descartada
Doente estvel hemodinamicamente Doente instvel hemodinamicamente
Cortisol plasmtico aps 30 a
60 minutos
Cortisol <18 mg/dl
Insuficincia adrenal
confirmada
Pacientes em risco:
Terapia com corticoesteroides prolongada ou em altas doses.
Doena tromboembolica em anticoagulao, ps operatrio com coagulopatia espontnea ou
iatrogenica, infeces graves, gestantes em stress ou toxemia, grandes queimados.
Identificar causa bsica
Terapia de manuteno
TGI - Trato Gastrointestinal
CRISE FALCMICA

MEDIDAS GERAIS:
Venclise
O2 sob catter nasal
Analgsicos
cido flico, 2,5mg/dia
Pesquisar fator precipitante (frio, infeco, estresse, desidratao, esforo fsico)
Pedir hemograma, eletrlitos, RX trax, EAS.
CRISE APLSICA?
SIM
Venclise
Hidratao IV
Analgsicos (Ex.: Aceto-
minofem 4x dia)
Medidas Gerais
Tratar como choque hi-
povolmico,
S transfundir papa de
hemcias se Hb <6,0g%
NO
216
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
TRANSFUSO SANGUNEA

Obs.: Tentar
manter Hb=10%
NO NO
NO
NO
NO
NO
NO
Concentrado
de hemcias
Transfuso
Sangue
reconstitudo
10 a 15 ml/kg
Exsanguineotransfuso
Habitualmente indicado em:
- Bypass cardiopulmonar
- ECMO
- Transfuso macia
RN e Lactente < 4m Lactente > 4m Condies especiais
Ht < 20%
Sintomtico e Ret
10 a 15 ml/kg
Ht<30%
- capuz de O
2
< 35% ou cnula nasal
- ventilao mecnica (VM) ou presso
positiva < 6cm H
2
O
- bradicardia e apnia importante
- baixo ganho de peso
- perda sangunea aguda
10 a 15 ml/kg
Perda sangunea > 20%
no responsiva a volume
Anemia aguda Ht<20%
D pulmonar grave e
ECMO com Ht<40%
Cardiopatia congnita
ciantica com Ht<40 a 55%
10 a 15 ml/kg
- Perda cirrgica > 15%
- Pac oncolgicos e Ht <
30%
- D medular crnica
assintomtica e Ht <
20%
- Anemia crnica com
risco de vida
- Anemia hemoltica
auto-imune com
instabilidade ou falncia
de rgos
- Paciente crtico e/ou
grave com Ht< 20%
10 a 15 ml/kg
Ht < 36%
- capuz de O
2
> 35%
- VM ou presso positiva > 6cm H
2
O
- anemia nas 1
as
24 h
- perda cumulativa > 10%
10 a 15 ml/kg
Consultar banco de
sangue
Ht < 40%
- dependncia crnica de O
2
(A)
10 a 15 ml/kg
Ht < 45%
- ECMO
- cardiopatia congnita ciantica
- RN < 1 sem de muito baixo peso
10 a 15 ml/kg
217
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TRANSFUSO DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS

NO
NO NO NO
NO
NO SIM Transfuso
Teraputica
H
Sangramento?
Transfuso
Profiltica
- RN e lactente <4m e PI <100.00/mm
3
- Criana e lactente >4m e PI <
100.000/mm
3
e acometimento de SNC
e/ou ocular;
- Criana e lactente >4m e PI <
50.000/mm
3
se sangramento em outros
locais.
- Cir. cardaca se sangramento difuso ou
perda aumentada, defeito qualitativo e
ECMO independente da contagem.
(OBS 1 e 2)
RN e lactente <
4m
Lactente <4m e
Criana
Condies
especiais
<30.000/mm
3

<50.000/mm
3
:
- Sangramento
pulmonar
- Sangramento
intraventricular
anterior
- Peso <1000g e <
1 semana de vida
- Coagulopatia de
consumo
- Prvio a cirurgia
ou exsanguneo
- Prpura aloimune
<100.000/mm
3

ECMO
(OBS 1 e 2)
<10.000/mm
3

- Oncolgicos
estveis
- Falncia de
produo
<20.000/mm
3

- LMA-M
3

- Oncolgicos
instveis
- Oncolgicos
que no possam
ser observados
(OBS 1 e 2)
<10 a 20.000/mm
3

- Puno lombar
<20.000/mm
3

- Bipsia ssea
<50.000/mm
3

- Cateter venoso central
- EDA
- Broncocospia
- CIVD
- Cirurgia grande porte
- Transfuso macia
- Procedimentos em
cirrticos
- Instalao peridural
- Extrao dentria
<50 a 100.000/mm
3

- Bipsia heptica
<100.000/mm
3

- Bypass, cirurgia
neurolgica, cirurgia
oftlmica
(OBS 1 e 2)
Obs1:
Transfundir plaquetas na dose de
10ml/kg para RN pr-termos e
crianas at 10 kg e na dose de 4
a 6 UI/m
2
sc para as demais
Obs2:
Quando componentes Rh+forem
tranfundidos em pacientes do sexo
feminino Rh-, recomenda-se
Imunoglobulina anti RhD
(Rhoganou Matergan)
Consultar
Hemoterapeuta
218
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES

NO
Obs2
NO SIM
SIM
Obs1
Obs2 Obs3
Pl asma fresco
congel ado (PFC)
RN e lactente
<4 meses
RN >4m e
crianas
- Preenchimento de ECMO
- Hemorragia por dficit de fatores
dependentes de vit K
- Utilizao nas mesmas condies descritas
para lactentes >4m e cas, porm com
maior ateno devido ao consumo mais
rpido pelos RNs e lactentes <4m e
mantendo contra-indicao de utilizao de
CPP e fator VII ativado devido ao risco de
trombose nesta idade
- Deficincia congnita ou adquirida de fatores de
coagulao (exceto as passveis de reposio com fatores
industrializados: VIII, IX, VII, XIII, VIII rico em von
Willebrand e complexo protrombnico) na preveno ou
vigncia de sangramento
- CIVD com sangramento e INR >1,5 e/ou TTPA >1,5x o
valor do controle
- Hepatopata com sangramento e INR >1,5 e/ou TTPA >
1,5x o valor do controle
- Transfuso macia com sangramento e INR >1,5 e/ou
TTPA >1,5x o valor do controle
- PTT
- Reverso rpida de dicumarnicos se no houver
Complexo Protrombnico
- Preveno em hematopatas com sangramento e INR >
1,5 e/ou TTPA >1,5x o valor do controle e que sero
submetidos a cirurgia ou procedimentos invasivos
- Trombose por dficit de ATIII (se no houver ATIII
industrializado disponvel)
- Edema angioneurtico
No transfundir
- Consultar
hemoterapeuta
Obs1
Advertncias: Considerar antes da transfuso de
PFC:
- Suspenso de anti-agregantes plaquetrios (Ex.:
Aspirina)
- Reverso de anticoagulao (Utilizao de vitamina
K e /ou complexo protrombnico), a utilizao de PFC
na dose de 5 a 8 mL/kg pode ser suficientes.
- Uso de drogas farmacolgicas para diminuir
sangramento (Ex.: Aprotinina, DDAVP).
- Para lactentes >4m e crianas a disponibilidade de
hemoderivados especficos, como complexo
protrombnico (Prothromplex T, Beriplex), fator VII
(Novoseven), fator VIII (Beriate-R, Imnanate),
fator de von Willebrand (Haemate-P), fator IX
(BenefixImmunine), fator XIII (Fibrogramamin
P)
Obs2
Para recm nascidos e lactentes <4 a
disponibilidade de hemoderivados especficos, como
fator VIII (Beriate-R, Imnanate), fator de von
Willebrand (Haemate-P), fator IX (Benefix
Immunine), fator XIII (Fibrogramamin P). Nesta
faixa etria no h indicao devido ao risco de
trombose dos seguintes produtos: complexo
protrombnico (Prothromplex T, Beriplex), fator VII
(Novoseven), fator VIII (Beriate-R, Imnanate)
Obs3
CONTRA INDICAES FORMAIS AO USO DE
PLASMA FRESCO CONGELADO
Expansor volmico
Manuteno da presso onctica
Sangramento sem coagulopatia
Imunodeficincia
Septicemia sem CIVD
Grandes queimados
Fonte de imunoglobulina
Frmula de reposio nas tranfuses macias
Acelerar processo de cicratizao
Desnutrio e como complemento da nutrio
parenteral
Preveno da hemorragia intra-ventricular do
recm nascido
Reposio de volume de sangria teraputica
Transfundir 10 a
15 ml de PFC /
kg de peso
TRANSFUSO DE PFC (PLASMA FRESCO CONGELADO)
219
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
TRANSFUSO DE CRIOPRECIPITADO
INCIDENTES TRANSFUSIONAIS NOTIFICVEIS
IMEDIATOS (AT 24 HORAS) TARDIOS (APS 24 HORAS)
Reao hemoltica aguda Reao hemoltica tardia
Reao febril no hemoltica Hepatite B (HVB)
Reao alrgica leve Hepatite C (HCV)
Reao alrgica moderada HIV/aids
Reao alrgica grave Doena de Chagas
Sobrecarga volmica Sfilis
Contaminao bacteriana Malria
Edema pulmonar no cardiognico/ Transfusion
Related Lung Injury (Trali)
HTLVI / II
Reao hipotensiva Doena do enxerto contra o hospedeiro/GVHD
Hemlise no imune
Aparecimento de anticorpos
irregulares/isoimunizao
Outros. Especificar: Outros. Especificar:
220
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
Reao
Hemoltica
aguda
Hemlise
no
imune
Reao

Hipotensiva
Reao
febril no
hemoltica
Incidentes
transfusionais
imediatos
Edema pulmonar
no
cardiognico/TRALI
Reaes alrgicas
(leves, moderadas,
graves)
Sobrecarga

Volmica
Contaminao

bacteriana
REAES TRANSFUSIONAIS
REAES FEBRIS
221
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REAO ALRGICA
Reaes
Alrgicas
Suspender transf. se o pac
tiver histria de alergia
Suspender transf em caso de prurido
intenso, generalizado, +de 5 placas de
urticria ou placa urticariforme extensa
Reaes moderadas e
graves, suspender transf e
pedir cultura para aerbios,
anaerbios e fungos
Conduta
R leves: usar
antihistamnicos ou
corticide
R moderadas: hidrocortisona IV e,
se broncosespasmo, usar
broncodilatadores ou adrenalina
R graves: adrenalina SC ou
IV, podendo chegar a usar
manobras de reanimao
cardio-respiratria
REAES HEMOLTICAS
Soro fisiolgico rpido: 1000ml em uma a duas
horas;
Monitorizao cardaca;
Furosemida 20 a 80mg IV;
Balano hdrico para prevenir hiper-hidratao;
Diurese horria para avaliao do fluxo renal;
Choque: dopamina de 1 a 10 mcg/kg/min (5 ampolas
em 500ml de soro glicosado a 5% tem aproximada-
mente 5 g/gota);
Exanguneo transfuso volumosa.
O mdico deve:

Solicitar ao Laboratrio de Imunohematologia:
investigao de reao transfusional;
Solicitar ao Laboratrio de Microbiologia: cultura da
bolsa n____ para germes aerbios, anaerbios e
fungos;
Solicitar ao Laboratrio Geral do Hospital:

- Hemograma com contagem plaquetria;
- TAP, PTT, fibrinognio e PDF;
- Uria e creatinina;
- Hemoglobina livre;
- Haptoglobina;
- E.A.S. (para avaliao de hemoglobinria).
222
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
NEUTROPENIA FEBRIL - I

EXAMES:
Hemograma
RX trax PA e P
EAS
Bioqumica
Hemoculturas
Uroculturas
Mucosite grave/profilaxia quinolona/colonizado com
S. aureus resistente ou S. pneumoniae
resistente/infeco decorrente cateter/hipotenso
SIM NO
Vancomicina +cefalosporina 3 ou 4 gerao +
avaliar aminoglicosdeo e fluconazol
Monoterapia
SIM NO
Cefepima ou
ceftazima ou
imipenem ou
meropemen.
Avaliar fluconazol
Aminoglicosdeo +
cefepima/
ceftadizidima/
imipenem/
meropemen
Avaliar fluconazol
Manter por 72 horas . Vide Neurotropenia Febril - II
Febre (temp>38,3C) ou >38C por pelo
menos 1 hora Neutropenia (<500/mm3) ou <
1000u com queda para <500 invisvel.
223
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SIM NO
Etiologia
identificada
Sem febre no dia 3
SIM NO
Guiar troca
antibiticos
por culturas
Colher novas
culturas com
pesquisa de
fungos
Mudar os antibiticos
e/ou acrescentar
vancomicina e/ou
ampliar cobertura
para gram-negativo
Persiste com febre
dias 5 - 7?
SIM NO
Avaliar
introduo de
anfotericina B
Manter
avaliao
Neutrfilos >500mm no dia 7
SIM NO
Interromper
terapia
Baixo
Risco
NO
Mucosite/neutrfilos
<100mm / Sinais
instveis
Interromper
quando sem febre
5 - 7 dias
Continuar
antibiticos
SIM
Clinicamente bem
PERSISTE FEBRE APS 72 HORAS DE TRATAMENTO OU PIORA CLNICA?
NEUTROPENIA FEBRIL - II
224
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CONDIES ESPECIAIS DO NEUTROPNICO
1 PNEUMONIA INTERSTICIAL.
BACTRIM
CLARITROMICINA, ERITROMICINA OU AZITROMICINA.
ACICLOVIR.
2 CELULITE.
ADICIONAR VANCOMICINA.
3 ABSCESSO PERIANAL OU DOR ABDOMINAL AGUDA OU GENGIVITE NECROTIZANTE.
CEFEPIME +METRONIDAZOL.
4 DOR RETROESTERNAL.
ACICLOVIR +ANFOTERICINA B.
5 LESES ULCERATIVAS EM PALATO OU MUCOSA NASAL.
ANFOTERICINA B.
6 HEMOCULTURA (+) PARA MARSA OU S. Epidermidis.
VANCOMICINA.
OBS.: A) HEMOCULTURA GRAM (+) NO COAGULASE NEGATIVO OU MARSA:
RETIRAR VANCOMICINA.
B) HEMOCULTURA GRAM (-) SE PRODUTOR DE BETALACTAMASE:
TROCAR CEFEPIME POR CARBAPENEM.
COMPLICAES INFECCIOSAS EM PEDIATRIA

FEBRE +CRIANA COM IDADE < 2
MESES OU
NEUTRFILOS < 500
CEFEPIME
QUADRO INFECCIOSO DE FERIDA
OU
SINAIS DE TOXEMIA
SINAIS DE
TOXEMIA
CEFEPIME
INFECO DE
FERIDA
TRATAR CONFORME O
STIO DA INFECO E
O GERME MAIS
FAVORVEL.
1) sinais de gravidade:
- idade inferior a 6 meses
- ictercia
- fenmenos hemorrgicos (exceto epistaxe)
- edema generalizado
- sinais de toxemia
- desnutrio grave
- co-morbidades
- enzimas hepticas acima de 5x maior que o
valor de referncia.
2) alteraes laboratoriais:
- leuccitos < 1000 ou neutrfilos < 500
- plaquetas < 50000
- creatinina srica > 2x o maior valor de
referncia
- atividade de protrombina < 70%
- bilirrubina acima do maior valor de referncia
- albumina < 2,5 g/d
- co-morbidades
225
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DISTRBIOS HIDROELETROLTICOS
HIPONATREMIA - I
Dficit de H
2
O
Corporal total e
dficit maior de
Na
+
corporal total
Dficit de H
2
O
Corporal total e
dficit maior de Na
+

corporal total
Excesso de Na
+

Corporal total. Excesso
mais acentuado de H2O
corporal total
Depleo do
volume circulante
efetivo (VCE)
Pequeno aumento do
VCE
(sem edema)
Aumento do VCE
(edema)
Perdas Renais:
- diurtico deficincia
de mineralocorticides
- nefrite perdedora de
sal - cetonria
- diurese osmtica (gli-
cose, uria, manitol)
Perdas Extra-Renais:
- Vmito, Diarria
- Terceiro Espao, Quei-
madura, Pancreatite, Ms-
culo lesado
Deficincia
Glicocorticides,
Hipotireoidismo,
Dor, Psicose,
Drogas,
SIHAD
Sndrome
Nefrtica,
Cirrose,
Insuficincia
Cardaca
Insuficincia
Renal
Aguda e
Crnica
[Na
+
] urina
>20mEq/L
[Na
+
] urina
<20mEq/L
[Na
+
] urina
>20mEq/L
[Na
+
] urina <
10mEq/L
[Na
+
]urina >
20mEq/L
Soluo fisiolgica
isotnica

Restrio
H2O livre

Restrio H2O
livre
NORMONATREMIA
226
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HIPONATREMIA II

Programar para no ultrapassar, na reposio, 1mEq/h no nvel srico de sdio ou 10 mEq/dia ou no
exce-der 130 mEq/l nas primeiras 48 horas.
O tempo da reposio depende da durao da perda.
(*) Semelhante ao tratamento do Estado de Mal Epiltico (EME)
Hipertrigliceridemia?
Hiperuricemia?
Convulses Outros
Calcular reposio
Benzodiazepnicos
+
60ml/kg de SF 0,9%
ou NaCl 7,5% 1 a
4ml/kg
Calcular dficit
*Tratar
convulses
Manter infuso
de SF 0,9%
Melhorou
Dosar Na
+

30ml/kg de SF 0,9%
ou NaCl 7,5%
1 a 4ml/kg
D =0,6 x peso x (140 -
Na
+
medido)
145 - Na
+
Srico x 0,2 x Peso
SIM NO
Reposio
30ml/kg de SF 0,9%
ou NaCl 7,5% 1 a
4ml/kg
No Melhorou
Choque
Sintomtico
(Por dficit de sdio)
Excluir pseudo-hiponatremia
227
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HIPOCALEMIA I

K
+
urinrio >40mEql
Hipocalemia
Perda renal
Perda renal
Presso Sangnea
Elevado Normal Diminudo
Vmitos, uso de
diurticos.
Fstulas gstricas
Catrtico
sudorese
excessiva
Diarria
Fstulas gastro-
intestinais baixas
pH arterial
<7,36
Diarria
(qualquer
causa)
7,36 a 7,42
Ingesta K
+

sudorese
excessiva
>7,43
Vmitos
sem
bicarbonatria
(equilbrio)
pH arterial
pH de 7,36 a 7,42
Redistribuio
celular Mg++
Cisplatina
diurese osmtica
aminoglicosdeos
leucemias
pH >7,43
Diurticos
vmitos com
bicarbonatria
mineralocorticoi-
des
Elevada
renina
plasmtica
Normal
bicarbonato
srico
Baixo Alto
Acidose
Tubular renal
Cloreto
urinrio
Baixa Alta
Hipertenso maligna
Renovascular
TU secretor de renina
Aldosterona
plamtica
<10mEq/d >10mEq/d
Vmitos
Diurticos
S. de Batter
Hiperaldosteronismo
Normotenso
Depleo de magnsio
Depleo macia de potssio
pH <7,36
Acidose
tubular renal
uretero sig-
moidostomia
ureteroileosto-
mia (longa ou
obstruda)
Alta
Hiperaldosteronismo
primrio
Baixa
Sndrome de Cushing
Uso de mineralocorticides
Hiperplasia supra renal con-
gnita
Perda extra-renal
bicarbonato srico
K
+
urinrio <20meql
hipocalemia >1 semana
perda extra-renais
228
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
HIPOCALEMIA - II
Alteraes Eletrocardiogrficas*
No Sim
Reposio oral ou reposio venosa
(basal 0,7 a 0,9 mEq/kg/dia EV)
Repor pela frmula
(K+desejado - K+medido) x 20

- Monitorizar ECG
- Soluo dever ser diluda em 100ml
e gotejar no mnimo, em 1h
*ALTERAES ST:

infradesnivelamento ST
onda T com durao acentuada
onda U proeminente
BAV I - II grau
arritmias
229
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HIPERCALEMIA - I

Hemlise?
Plaquetose?
Leucocitose?
Sim
[K
+
] plasma
Normal
Pseudo-hipercalemia
Causas
Renais
Diurese
No
Hipercalemia
verdadeira
Excreo urinria de K
+

Baixa
Alta
Causas extra-renais
Aporte de potssio
Elevado Normal
Alto
(1) Deficincia de insulina
(2) Bloqueadores
(3) Acidose
(4) Hiperosmolaridade plasmtica
(5) Necrose tissular, hematoma, he-
mlise e sangramento gastrointestinal
Normal Baixa
Aldosterona plasmtica
Normal
Baixa
Dosar renina
Baixa Alta
Defeito
tubular
Heparina
Doena de Addison
Hipoaldosteronismo isolado
Hipoaldosteronismo
Hiporeninmico
Pesquisar
causas
Medicaes:
Espironolactona
Triamtereno
Amilorida
Ciclosporina
Doenas:
Nefrite intersticial
Obstruo urinria
Nefrite lpica
Necrose papilar
Transplante renal
Oligria
Insuficincia Renal
aguda /crnica
230
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HIPERCALEMIA - II

Alteraes ECG*
Sim No
Gluconato de clcio 10%
1 a 2 amp EV lento
Redistribuio/pseudohipercalemia

Sim No
Observar Sol. Polarizante
SG 5% +Insulina
10 UI por 60 min
checar glicemia
+
NaHCO3 (1/3 dose calculada)
+
enzimas de troca
(Sorcal 30g em enema de
reteno +15g VO de 6/6h)
Entrar em
contato com
nefrologista
Dilise
*ALTERAES ECG:
- +Precoce: onda T pontiaguda, alta, tendendo
simetria
- K+=7,0: alargamento QRS
- K+>7,0: diminuio de amplitude e aumento da
durao da onda P aumento de PR
- K+>8,0 - 9,0: desaparecimento de onda P
- K+>9,0: QRS e T =complexo multifsico
clculo normal: NaHCO3 =peso X BE X 0,3
231
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HIPERCALEMIA - III
TRATAMENTO INDICAO DOSE
INCIO
DE AO
DURAO
EFEITO NO K
+
PLASMTICO
EFEITO NO K
+
CORPORAL
TOTAL
MECANISMO
DE AO
OBSERVAES
Gluconato
de clcio
Hipercalemia
severa com
alteraes
no ECG
10ml da
soluo a
10% EV
em 2 a 3
minutos
1 a 5
minutos
30 minutos Nenhum Nenhum
Reduz o limiar do
potencial de ao
e antagoniza a
toxidade
neuromuscular e
cardaca da
hipercalemia
Ao rpida.
Monitorizar ECG.
Repetir em 5
minutos se as
alteraes no ECG
persistirem.
A associao com
digital pode ser
perigosa. utilizado
para o tratamento
da complicao
aguda.
Insulina e
glicose
Hipercalemia
moderada
5 ou 10U de
insulina
regular em
50ml de
glicose a 50%
EV
15 a 45
minutos
4 a 6 horas Reduz Nenhum
Desloca o
potssio para
dentro das clulas
A glicose
desnecessria
se houver
hiperglicemia.
Se necessrio,
repetir a insulina a
cada 15 min.
Acompanhada de
infuso de glicose.
Bicarbonato
de sdio
Hipercalemia
moderada
90 mEq
(~2amp)
EV em 5
minutos
Imediato Curta Reduz Nenhum
Desloca o
potssio para
dentro das clulas
Mais efetivo na
presena de
glicose.Risco de
sobrecarga de
sdio. Atentar para
o risco de tetania
hipocalcmica.
Furosemida
Hipercalemia
moderada e
creatinina <
3mg%
20 a 40mg
(1 a 2amp)
EV
15
minutos
4 horas Reduz Reduz Caliurese
til em condies
de baixa excreo
de potssio.
Resina Sorbitol
Hipercalemia
moderada
retal: 30g de
sorcal em
200ml de
sorbitol 20%
enema com
reteno de
45min
1 hora 4 a 6 horas Reduz Reduz Remove potssio
Repetir a cada 4
horas. Usar com
cautela em
pacientes com
insuficincia
Cardaca
congestiva.
Dilise
Hipercalemia
com
insuficincia
renal
Imediato Varivel Reduz Reduz Remove potssio
232
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HIPERMAGNESEMIA

Diagnosticar a causa (interromper a
administrao, se houver)
Parada cardaca/respiratria Hemodinmica estvel
Gluconato de
clcio (1g/3min)
Diurese salina/
diurticos de ala
Dilise Persistncia sintomtica
Reflexos ( - ) Reflexos ( +)
Observao
dbito urinrio
Admini strao de cl cio
(15mg/kg/4 horas)
233
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HIPOMAGNESEMIA

*Dosagem do Mg
++
em soro desproteinizado/ultrafiltrado (sistema de micropartio).
**O teste considerado positivo quando a reposio reverte os sinais e os sintomas
clnicos prvios.
Dosagem do Mg
++
em
ultrafiltrado do plasma*
Normal (suspeita de depleo)
Mg
++
urinrio/24h
>1,5 - 2,5 mmol <1mmol
Perda renal de
magnsio
Outras causas de
hipomagnesemia
Baixo
Normal
(Teste de sobrecarga
de Mg
++
)
(Eumagnesemia)
Negativo Positivo
Mg
++
intracelular
Hipomagnesemia
extra-renal
Baixo Normal
Depleo de Mg
++
Eumagnemesia
Baixo
Mg
++
urinrio/24h
234
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HIPERCALCEMIA NO RECM NASCIDO (RN)

Clcio srico <7mg/dl ou
Clcio ionizado <3-3,5
Assintomtico ou pouco
Sintomtico
Sintomticos (Tetania ou
Convulses)
Fazer Gluconaco de Cl-
cio a 10% 4ml/Kg/dia
Manter por 24 a 48 horas
Push de Gluconaco de
clcio 10% 2ml/Kg ev lenta-
mente
Monitorizao cardaca
Manuteno 4ml/Kg/dia
HIPOCALCEMIA NO RECM NASCIDO (RN)

Clcio Srico >11 mg/dl
Leve e Assintomtico
11-12 mg/dl
Grave
Clcio Srico >14 mg/dl
Moderada
Clcio Srico 12-14 mg/dl
No tratar
Tratar
Assintomtica Tratamento
Eliminar as causas
Uso de furosemida - ex-
creo renal
Prednisona 2mg/kg/dia (ini-
be a reabsoro de clcio
nos ossos, intestino e rins)
Dilise- em casos refrat-
rios
Calcitonina 4-8 UI/Kg Sc ou
IM 6-8 horas
Pamidronato 60 a 90mg EV
em 250 a 500ml SF 0,9%
em 4h
Sintomtica
No tratar
235
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HIPONATREMIA NO RECM NASCIDO (RN)
HIPERNATREMIA NO RECM NASCIDO (RN)

Na
+
Srico <130 mEq/l

Com VEC diminudo ou normal Com VEC aumentado
RN sintomtico ou
Na
+
<120 mEq/l
Na
+
>120 mEq/l

Corrigir o sdio p/ 125mEq/l com sdio a 3%.
Na frmula:
mEq Na
+
=(Na
+
desejado Na
+
atual) x Peso x 0,6,
em 1 a 4 horas
Restrio hdrica
Restrio hdrica + furosemida
1-2 mEq/Kg/dia

Na
+
srico >150 mEq/l
Com VEC aumentado Com VEC normal ou diminudo
Aumentar administrao de gua livre
(SG 5%)

SG 5% =Peso x 0,6 (Na
+
atual -140)
Na
+
atual
Reduo da taxa de
administrao de sdio
236
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES

K
+
Srico >6 mEq/l
Grave
Com manifestaes Eletrocadiogrficas ou
K
+
srico >7 mEq/l

Gluconato de Clcio 10% 1 mEq/l em 5 10 min.
Bicarbonato de sdio 3% 1-3 mEq/Kg em 10 min
Insulina simples 0,2U para cada grama de glicose +0,5g/Kg
de glicose a 5% ou 10%
Salbutamol 4 mg/Kg EV por 30 min ou via inalatria
Resinas de trocas (poliestirenos, sulfoneto de sdio ou de
clcio) 1 g/Kg de 6/6 h VO ou retal (RNT)
Diurtico de ala (furosemida) 2-4 mg/Kg de 6/6 h ou em
infuso contnua
Dilise peritoneal na ineficcia dos procedimentos
anteriores.
Leve ou moderada
Suspender Aporte de Potssio
HIPERPOTASSEMIA NO RECM NASCIDO (RN)
HIPOPOTASSEMIA NO RECM NASCIDO (RN)

Potssio Srico <3,5 mEq/l
Leve ou Moderada
K
+
2,5 3,5 mEq/l

Infuso de K
+
de 0,4 mEq/Kg/h
Por 4 a 6 horas
Grave
K
+
<2,5 mEq/l
Aumento do Aporte dirio EV na dose
2,5-3,5 mEq/Kg/dia alm da
manuteno
237
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
HIPERMAGNESEMIA NO RECM NASCIDO (RN)
HIPOMAGNESEMIA NO RECM NASCIDO (RN)
OBS: Sulfato de Magnsio 50%= 4 mEq/ml.
Sulfato de Magnsio 12,5%= 1 mEq/ml.

Mg
++
>2,8 mg/dl
Assintomticos ou sintomas leves Sintomtico (grave)
Expectante por 48 horas
Clcio 10% 1 ml/kg EV
Aumentar diurese
Hidratao venosa
Ventilao Mecnica
Exsangneo transfuso.

Mg
++
Srico >1,5 mg/dl
Sintomas com Mg
++
+srico <1,2 mEq/dl, tremores, hiperexcitao, tnus
aumentado, abalos, convulses, cianose, vmitos, intolerncia alimentar,
choro estridente, insuficinica cardaca.
Usar sulfato de Magnsio 50% usar
0,2ml/Kg/dose IM.
Repetir com 8 horas aps se necessrio.
238
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
HIPOGLICEMIA NO RECM NASCIDO (RN)

Concentrao sangunea de glicose > 125mg/dl ou glicemia plasmtica > 145mg/dl
Fatores desencadeantes:
Diabetes mellitus transitrio neonatal
Diabetes por leso pancretica
Prematuridade
Drogas (Metilxantinas e glicocorticides)
Infeces
Asfixia
Nutrio parenteral
Dor e estresse
Tratamento
Taxa de Infuso de Glicose (TIG) gradativamente 1 mg/kg/min por vez at atingir o
objetivo
Usar insulina exgena nos casos em que no h reduo da glicemia aps
diminuio da Taxa de Infuso de Glicose (TIG) dose 0,1 a 0,2 U/kg. Monitorizao
glicmica 1h, 2h e 4h aps o uso.

RN PIG e prematuros: 6h 12h 24h
RN de Me Diabtica: 1h 2h 3h 6h 12h 24h
Doena hemoltica por fator Rh aps exsanguneo
transfuso:
6h 12h 24h e 6h aps exsanguneo-transfuso
RN com desconforto respiratrio leve j iniciar HV com
Taxa de Infuso de Glicose (TIG) = 4 mg/kg/min.
Glicemia Plasmtica > 40 mg/dl
NO SIM
Manter triagem
SINTOMTICO ASSINTOMTICO
Push na convulso com 2ml/kg
diludo em gua destilada em 1
minuto. Posteriormente, manuteno
com TIG entre 5 e 8mg/Kg/min
Iniciar a perfuso com Taxa de Infuso de Glicose (TIG)
entre 4 e 8 mg/Kg/min.
Se glicemia persistir baixa aumentar a taxa de infuso
Se mesmo assim persistir, iniciar hidrocortisona na dose
de 10 mg/kg/dia durante 2 a 3 dias
No havendo resposta usar Glucagon dose de ataque
de 0,2 mg/kg - IV ou IM
Se mesmo assim persistir usar Diazxido de 10-
15mg/kg/dia VO de 8/8h
Glicemia Plasmtica < 40 mg/dl
HIPERGLICEMIA NO RECM NASCIDO (RN)
239
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
PIODERMITES
Staphylococcus aureus
impetigo,
foliculite
celulite e
furnculos
Streptococos
impetigo,
erisipela
celulite
linfangite
FATORES PREDISPONENTES
Escoriaes; Fissuras; Queimaduras Higiene deficiente
Clima quente; Cirurgias; Drogas imunossupressoras.
Uso de cateteres, sondas; Doenas sistmicas (diabete
obesidade, alcoolismo, desnutrio, AIDS etc.)
Impetigo no bolhoso
(mais freqente)
Etiologia
Estreptocos Grupo A ,Staphylococcus
aureus , ou ambos
Clnica
Mcula eritematosa, vescula ppula.
Bolhas superficiais efmeras, o contedo
seroso desseca se resultando em crosta
melicrica que caracterstica do impetigo.
Tratamento
Limpeza e remoo com gua morna com sabone-
tes com hexaclorofeno ou leo mineral aquecido.
Pomada de neomicina, gentamicina ou mupirocina
(2 a 3 vezes ao dia).
Em leses disseminadas antibiticos sistmicos,
penicilina, cefalosporina, ou eritromicina.
Impetigo Bolhoso
Etiologia
Estafilococo do Grupo II
Clnica
Leses vesiculosas flcidas,
bolhas rotas, formando
eroses circundadas por
restos de bolhas na periferia
da leso.
Tratamento
Cuidados locais semelhantes ao
impetigo no bolhoso
Oxacilina 50 mg/kg/dia de 6/6 hs.
;
240
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
CELULITE E ERISIPELA

So infeces cutneas caracterizadas por eritema, edema e
dor. Na maioria dos casos h febre e leucocitose. Ambas
podem ser acompanhadas por linfangite e linfadenite
Fatores predisponentes: locais de trauma, abrases, leses
psorasicas, eczematosas ou tinha. Podem se desenvolver
em pele aparentemente normal
Eri sipela
Envolve as camadas mais superficiais da pele
e os linfticos cutneos
Etiologia
P. aeruginosa, estreptococos do grupo B.
As culturas dos locais de entrada,
espcimes de aspirado, espcimes de
bipsia e hemoculturas facilitam a seleo
do antibitico apropriado para esses
pacientes
Etiologia
Estreptococo beta hemoltico grupo A,
S.aureus no adulto,e Hemophilus influenzae
tipo B em crianas com menos de 3 anos de
idade.
Celulite
Se estende aos tecidos subcutneos
Clnica
A rea de inflamao est elevada em relao a
pele circundante e h uma demarcao distinta
entre a pele envolvida e a pele normal.
A parte inferior das pernas, face e orelhas so
atingidas mais freqentemente. Podem existir
bolhas, a porta de entrada nos membros
inferiores so lceras de perna, fissuras
plantares, e dermatomicose interpodatilares
Clnica
No h distino clara entre a pele
infectada e a pele no infectada.
Tipicamente ocorre prximo a feridas
cirrgicas ou uma lcera cutnea.
Episdios recorrentes de celulite aparecem
com anormalidades anatmicas locais que
comprometem a circulao venosa ou
linftica.
Crianas-Infeco bucal a mais comum
Tratamento
Repouso, elevao do membro afetado.
Penicilina procana 600.000.U de 12/ 12 h;
dicloxacilina 500 a 1000mg VO de 6/6hs;
eritromicina 500mg de 6/6hs; cefalosporina.
Casos graves - nafcilina-500mg a 1500mg IV
4/4hs
Tratamento
Repouso, elevao do membro afetado
Dicloxacilina 500 a1000mg VO de 6/6hs,
cefalosporina.
Casos graves-.nafcilina- 500mg a 1500mg IV 4/4hs
Um aminoglicosdeo deve ser considerado em
pacientes sob risco de infeco por gram-negativos
Alguns adultos podem ser infectados por Hemophilus
influenzae, e requerem antibiticos adequados.
Crianas - Certificar-se de que no h formao de
gs e/ou colees de pus, pois essas leses
requerem drenagem cirrgica agressiva e
debridamento.
241
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
FURNCULO
Definio
Coleo delimitada de pus que uma
massa dolorosa, firme ou flutuante.
Celulite pode preceder ou ocorrer
concomitantemente a ele.
Abscesso - cavidade formada por
loculaes digitiformes de tecido de
granulao e pus que se estende para
fora ao longo dos planos de menor
resistncia.
ETIOLOGIA
Em geral a microbiologia reflete a microflora da parte anatmica envolvida
Estafilococos aureus (no folculo piloso e glndula sebcea ) o mais
comum.. Outros organismos podem ser encontrados como: Aerbios -
E.coli, P. aeruginosa, S.faecalis;Anaerbios - Bacterides, Lactobacillus,
Peptostresptococcus
CONDIES PREDISPONENTES:
reas com sudorese e atrito intenso.
Ocluso da virilha e das ndegas pelas roupas, sobretudo em pacientes
com hiperhidrose. Anormalidades foliculares , como comedes, ppulas e
pstulas acneiformes so encontradas com freqncia nas ndegas e
axilas de indivduos com furunculose recidivantes.
CLINICA
Inicia-se como ppula vermelha profunda, sensvel, firme, que
aumenta rapidamente formando um ndulo sensvel e profundo que
permanece estvel e doloroso por dias, tornando-se flutuante.
A temperatura normal e no h sintomas sistmicos. A dor torna-se
moderada a grave a medida que o material purulento se acumula.
freqente nos pacientes HIV- positivos.

TRATAMENTO
Compressas quentes e midas
Inciso, drenagem e compresso
Antibiticos anti-estafiloccicos
242
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HERPES VRUS
HERPES SIMPLES

Primo infeco herptica:
Perodo de incubao 3 a 10 dias.
Caracteriza-se por erupo vsico-ulcerativa
da mucosa oral ou genital acompanhada de
adenopatia, febre e mal-estar. A regresso
ocorre dentro de 1 a 2 semanas.

Forma recidivante :
Caracteriza-se por vesculas agrupadas
sobre base eritematosa, agrupadas em
bouquet. mais comum em adultos, e tem
como principais fatores desencadeantes
estresse, exposio solar, traumas fsicos e
qumicos, infeces virais e bacterianas.
Definio Infeco viral freqente que pode comprometer pele e mucosas. causada
pelo Herpes virus homines, tipos I e II. A transmisso por via direta (pessoal).
Quadro clnico Geralmente assintomtico. Logo aps a
infeco, o vrus permanece em estado latente nos gnglios
sensoriais, manifestando-se clinicamente, quando ocorre
diminuio da imunidade
Diagnstico diferenci al
Aftas, candidase oral, candidase genital,
Sndrome de Stevens-J ohnson, impetigo,
dermatite vesicante (Pot)
Tratamento
Cuidados locais:
Aciclovir* - adulto 200mg 5x dia por 5 dias;
crianas10mg/kg/dia por 05 dias, casos graves
05 a 10 mg/kg/dia EV.
243
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
HERPES VRUS
HERPES ZOSTER

DEFINIO
Infeco causada pelo vrus varicela-zoster. mais comum
em indivduos com doenas sistmicas, particularmente
imunodepresso
QUADRO CLNICO
Caracteriza-se por vesculas agrupadas sobre base
eritematosa, dispostas em faixa unilateral acompanhando
trajeto de nervo. Dor nevrlgica pode anteceder o quadro e,
em 20% dos casos, a nevralgia intensa e persistente. Isto
ocorre principalmente em doentes idosos e/ou que se
submetem a tratamento imunossupressor. As leses cutneas
regridem em aproximadamente duas semanas e podem deixar
manchas e cicatrizes .
TRATAMENTO
Cuidados locais: compressas com gua boricada ou KMNO4.
Aciclovir 800mg 5 x ao dia durante 7 dias.
Fanciclovir 250mg de 8/8horas durante 7-10 dias.
Valaciclovir 1g de 8/8horas durante 7-10 dias
Analgsicos
ECTIMA

ETIOLOGIA
Streptococcus pyogenes do grupo
A, e/ou Staphylococcus aureus
CLNICA
Uma vescula inicial fugaz deixa uma
ulcerao superficial. Mais freqente nas
crianas e nas pernas.
TRATAMENTO
Semelhante ao impetigo: uma vescula
inicial fugaz.
244
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REAES HANSNICAS
A hansenase uma doena de curso crnico que afeta preferencialmente a pele e os nervos. As reaes so
episdios de agudizao que podem causar graves danos neurais, e correspondem a mudanas sbitas do estado
imunolgico do paciente. Cerca no ps-alta.

Ocorre na Hansenase Tuberculide e Hansenase Dimorfa
CLNICA
As leses antigas tornam-se intumescidas, edematosas e podem. surgir novas leses em outros
locais do corpo. Os sintomas gerais em geral so pouco intensos. Os MHD podem apresentar
edemas em torno dos orifcios naturais e edemas de mos e ps. freqente haver neurite em um
ou mais troncos neurais
EXAMES LABORATORIAIS A SEREM SOLICITADOS
EPF (pesquisa de estrongiloidase). Quando houver importante comprometimento geral realizar os
mesmos exames solicitados para o eritema nodoso, inclusive hemocultura e RX de trax. Esses
pacientes costumam estar em uso de corticide por perodos prolongados ficando expostos a
infeces
OBS: Pode ocorrer leve leucocitose
TRATAMENTO
Reao reversa sem neurite:
Prednisona 0,5mg -1mg/kg/dia at o dia at o controle do quadro reacional, e ento iniciar o
desmame. Paciente dever sair com uma consulta marcada com o mdico dermatologista.
Reao reversa com neurite, leses em face ou prximas a troncos nervosos importantes, ou mo
e p reacionais
Prednisona 1-2mg/kg/dia
REAO REVERSA OU REAO TIPO I
NEURITE HANSNICA

DEFINIO:
Processo inflamatrio agudo ou crnico de nervos perifricos, podendo evoluir com ou sem dor e
com ou sem dficit sensitivo ou motor. a manifestao mais grave uma vez que pode ocasionar
incapacidade e deformidade.Pode ocorrer isoladamente ou acompanhando uma reao reversa ou
eritema nodoso.
TRATAMENTO:
Prednisona 1-2mg/kg/dia
Imobilizao do membro afetado
Encaminhar ento para o servio de referncia. Em caso de abscesso neural, encaminhar
imediatamente para servio especializado para realizao de cirurgia apropriada.
SINTOMAS CLNICAS:
Dor aguda no local e/ou no trajeto do nervo acometido
Perda da sensibilidade ou perda motora no local inervado pelo tronco neural correspondente:
TRONCOS NEURAIS DE COMPROMETIMENTO MAIS FREQENTE:
Ulnar e mediano - sensitivo-motor (antebraos mos e quirodctilos), Fibular - motor- inicialmente
perda dos chinelos e depois p cado.
Tibial posterior sensibilidades dos ps, pododctilos e regies plantares
245
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ERITEMA NODOSO HANSNICO (ENH) OU REAO TIPO II

MH Dimorfa e MH Virchowiana.
Costuma ocorrer at a negativao da
baciloscopia
FATORES DESENCADEANTES
Infeces (inclusive cries dentrias), estresse
fsico e emocional, gravidez
CLNICA
Ndulos que s vezes confluem formando placas eritemato-violceas, dolorosos, em MMSS, MMII,
tronco e face. Pode ocorrer epididimite, orquite, ceratite, irite, iridociclite, poliartralgia e poliatrite.
Grande comprometimento do estado geral com febre, adenopatia generalizada, mal estar, astenia.
freqente o envolvimento neural. Leve leses cutneas em pequeno nmeros, com pouco ou
nenhum acometimento do estado geral. Moderado leses cutneas disseminadas, com
acometimento geral presente Grave leses cutneas generalizadas, com grave
comprometimento do esto geral, prostrao, limitao funcional, perda de peso intensa
ALTERAES LABORATORIAIS
Leucocitose com neutrofilia, piria
discreta, alteraes discretas das
transaminases
EXAMES LABORATORIAIS A SEREM SOLICITADOS:
Hemograma completo, EAS, eletrlitos, funo heptica
(especialmente quando em uso de PQT). Quando
necessrio urinocultura
TRATAMENTO NO HOMEM
Leve:
Talidomida 100mg/dia
Anti-inflamatrio no hormonal (AINH)-
Paracetamol 720mg 2-3x ao dia
Diclofenaco 50mg-2-3x/dia
Moderada:
Talidomida 100mg de 12/12/dia
Grave:
(Ou acompanhados de ENH necrtico, mo
e p reacional, orqui-epididimite, irite,
iridociclite, Neurite)
Talidomida 100mg 8/8horas e Prednisona
1 mg/kg/dia
TRATAMENTO NA MULHER
Leve:
Anti-inflamatrio no hormonal
(AINH) Paracetamol 1,5-2g/dia ou
Prednisona - 0,5mg/dia
Moderada:
igual ao anterior
Grave:
Anti-inflamatrio no hormonal
(AINH)
Paracetamol 1,5-2g/dia ou
Prednisona-1,5-2g/dia
Clofazimina- 300mg/dia
Observao: Depois de devidamente atendidos na emergncia os pacientes s podero receber
alta aps estarem agendados para consulta com os mdicos responsveis pelo tratamento, uma
vez que os medicamentos devero ser reduzidos de acordo com a evoluo clnica, caso contrrio
os pacientes estaro sujeitos a recidivas severas, danos neurais graves e aos efeitos colaterais das
drogas.
246
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DOENA MENINGOCCICA
(MENIGOCCCEMIA SEM MENINGITE; MENINGITE COM
OU SEM MENIGOCCCEMIA; MENINGOENCEFALITE)
*Corticoterapia:
Iniciar o uso de corticide 20 minutos antes do incio da antibioticoterapia ou simultaneamente
Na doena meningoccica (com necrose de supra-renais, utilizar hidrocortisona 200mg EV de 6/6h).
Na meningite ou meningoencefalite sem menigococcemia, usar dexametasona 10mg EV de 6/6/h
durante 4 dias.
**Colher lquor em 2 frascos estreis, uma para o laboratrio do hospital e outro para o LACEN, juntamente
com meio de cultura (4 gotas do lquor) para cocos piognicos em tudo adequado.
Isolamento Respiratrio por 24 hs.
Contatar Vigilncia Epidemiolgica para profilaxia dos Contactantes.

Com sinais de choque. Sem sinais de choque.
Acesso venoso pro-
fundo; monitoramen-
to da PVC e diurese;
S.F 0,9% - 20 ml/kg
at 3 vezes
Antibitico Emprico
Ceftriaxone 2g EV de 12/12h ou
Penicilina Cristalina 3 a 4
milhes UI- EV de 4/4h ou
Ampicilina 2g EV de 4/4h(at
confirmao diagnstica me-
lhor: Penicilina ou Ampicilina).
Mudar antibitico s se houver
resposta insatisfatria
Puno Lombar**
Persiste choque Recuperao
hemodinmica.
Noradrenalina
infuso contnua
3g/kg/min ou
outras drogas
vasoativas;e
UTI.
Continuar
tratamento:
Hidratao
venosa
antibitico;
5 a 7 dias.
Bacterioscopia
negativa
Bacterioscopia
positiva
Ceftriaxone por
5 a 7 dias.
Penicilina ou
Ampicilina por 5
a 7 dias.
Corticoterapia*
247
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LEISHMANIOSE VISCERAL (LV)

Paciente que apresentar febre acompanhada de esplenomegalia ou hepatoesplenomegalia ou
citopenia; ou caso confirmado. (Notificar a Vigilncia Epidemiolgica).
Sem sinais de alerta
(1)
e sem
sinais de gravidades
(2)

Pancitopenia
No Sim
Avaliar e continuar
investigao
diagnstica
Sorologia
e exame
parasitolgico
No disponvel
em 24h
Colher material e iniciar
tratamento
Resultado
negativo
Resultado
positivo
Avaliar clinicamente
o resultado do teste
teraputico
Negativo Positivo
Investigar outros
diagnsticos
Com sinais de alerta
(1)
ou com
sinais de gravidade
(2)

Encaminhar ao hospital de
referncia para internao
Teste sorolgico reagente ou
exame parasitolgico positivo
No Sim
Considerar o
tratamento e continuar
a investigao
Grave
Sem sinais de
gravidade
Ver algoritmo
de condutas
para
pacientes
graves
Tratar com
Antimoniato de
Meglumina.
Avaliao
clnica e
laboratorial
sistmica
Evoluo para
gravidade
No Sim
Continuar avaliao e
acompanhamento do caso
HRAS pediatria
HUB - adulto
*** importante lembrar que a prova teraputica deve ser cautelosamente indicada principalmente nos cenrios onde a leishmaniose
visceral no a causa mais importante da sndrome de febre, hepato-esplenomegalia e citopenias. (1), (2) e (3).
(2) Sinais de Gravidade:
Idade inferior a 6 meses e superior a 65
anos;
Ictercia;
Fenmenos hemorrgicos (exceto
epistaxe);
Edema generalizado;
Sinais de toxemia;
Desnutrio grave;
Co-morbidade.
(3) Alteraes laboratoriais;
Leuccitos <100.000mm ou neutrfilos
<500/mm;
Plaquetas <50.000/mm;
Creatinina srica acima de duas vezes o maior
valor de referncia;
Atividade de protombina <70%;
Bilirrubina acima do maior valor de referncia;
Enzimas hepticas acima de cinco vezes o maior
valor de referncia;
Albumina, 5g/dl.
(1) Sinais de Alerta:
Crianas com idade entre 6 m e 1 ano.
Adultos com idade entre 50 e 65 anos;
Quadro infeccioso suspeito;
Casos de recidiva de LV;
Edema localizado;
Diarria e/ou vmitos;
Febre h mais de 60 dias.
Disponvel
em 24 h
Obter material para
diagnstico e
aguardar resultado
Sorologia (RIF)
>1:80 e/ou
parasitolgico
confirmados
Sorologia e
parasitolgico
negativos
Tratar e
acompanhar
Presena de
sinais de
gravidade
(3)

Paciente com
alteraes
laboratoriais
(3)

Sim No
Sim
Ver algoritmo de
condutas para
pacientes graves
Avaliao,
acompanhamento
de rotina e alta.
Investigar outros
diagnsticos
Ver algoritmo de
condutas para
pacientes graves
248
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CONDUTA DE SUPORTE PARA PACIENTES
GRAVES COM LEISHMANIOSE VISCERAL (LV)

Paciente de LV com
presena de sinais de
gravidade.
(1) (2)

Solicitar exames
laboratoriais e RX de
trax, conforme
protocolo.
Tratamento especfico
para LV
Insuficincia renal
estabelecida ou
transplantado renal
No
Anfotericina B
lipossomal
Desoxicolato de
Anfotericina B. Na
impossibilidade,
utilizar o
Antimoniato de
Meglumina.
Toxidade ou
resistncia
Hemoglobina < 7g/dl
Concentrado de hemcias
Infeco
definida
Tratar conforme o stio de
infeco e o germe mais
provvel, de acordo com
as normas da Comisso de
Controle de Infeco
Hospitalar (CCIH).IH)
Quadro infeccioso
definido ou sinais de
toxemia.
Sinais de
toxemia
Crianas com idade
< 2 meses ou
neutrfilos <500/mm
Antibiticos recomendados
pela CCIH ou ceftriaxona +
oxaciclina
(ver dose no protocolo)
Ceftriaxona
75 -100mg/kg/dia
+
Oxaciclina
100-200mg/kg/dia
por um perodo
mnimo de 10 dias
(1)
SINAIS DE GRAVIDADE
Idade inferior a 6 meses e superior a 65 anos;
ictercia;
Fenmenos hemorrgicos (exceto epistaxe);
Edema generalizado;
Sinais de toxemia;
Desnutrio grave;
Comorbidades.
(2)
HOSPITAIS DE
REFERNCIA
HRAS Pediatri a
HUB - Adulto
Sim
Anfotericina B
lipossomal
Plaquetas < 20 mil/mm
ou 20 mil e < 50 mil
com sangramento
Concentrado
de plaquetass
Sangramento
grave no
responsivo ao
concentrado de
plaquetas.
Plasma
fresco
congelado e
vitamina k
2
4
9
S
E
C
R
E
T
A
R
I
A

D
E

E
S
T
A
D
O

D
E

S
A

D
E

D
O

D
I
S
T
R
I
T
O

F
E
D
E
R
A
L

-

S
E
S
DENGUE
A dengue uma doena dinmica, o que permite que o paciente possa evoluir de um estgio a outro, durante o curso da doena. Todo caso suspeito (com hiptese diagnstica de dengue) deve
ser noti fi cado Vi gi l nci a Epi demi ol gi ca.
Caso suspeito de dengue: Paciente com doena febril aguda, com durao mxima de at sete dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas: cefalia, dor retroorbitria, mialgia, artralgia,
prostrao ou exantema associados a histria epidemiolgica compatvel.

Alterado
Hematcrito aumentado em at 10%
acima do valor basal ou, na ausncia
deste, as seguintes faixas de valores:

crianas: >38% e <42%
mulheres: >40% e <44%
homens: >45% e <50%
e/ou
Plaquetopenia entre 50 e 100.000
cls/mm
Leucopenia <1.000 cls/mm
Hematcrito aumentado em at 10%
acima do valor basal ou, na ausncia
deste, as seguintes faixas de
valores:

crianas: >42%
mulheres: >44%
homens: >50%
e/ou
Plaquetopenia <50.000 cls/mm
Conduta
Tratamento ambulatorial
Hidratao oral rigorosa (80ml/kg/dia),
como orientado para o grupo A
Analgsicos e antitrmicos
Orientar sobre sinais de alerta
Retorno para reavaliao clnico labo-
ratorial em 24 horas e reestadiamento.
Conduta
Leito de observao
Hidratao oral supervisionada ou
parenteral: 80ml/kg/dia, sendo 1/3 do
volume infundido nas primeiras 4 a 6
horas e na forma de soluo salina
isotnica
Reavaliao clnica e de hema-tcrito
aps a etapa de hidratao
Melhora?
GRUPO B*
SINTOMATOLOGIA
Manifestaes hemorrgicas induzidas (prova do lao) ou espontneas sem
repercusso hemodinmica.
Ausncia de sinais de alerta.
Sim No
c
o
n
t
i
n
u
a

Normal
GRUPO A*
SINTOMATOLOGIA
Ausncia de manifestaes hemorrgicas espontneas ou induzidas (prova do lao)
Ausncia de sinais de alerta.
EXAMES COMPLEMENTARES
Especfico:
Em perodo no epidmico: para todos os casos.
Em perodo epidmico: por amostragem (conforme orientao da Vigilncia)

Inespecficos (recomendado):
Hematcrito, hemoglobina, plaquetas e leucograma para pacientes em situaes especiais:
gestante, idoso (>65 anos), hipertenso arterial, diabete melito, asma brnquica, doena
hematolgica ou renal crnicas, doena severa do sistema cardiovascular, doena cido-
pptica ou doena auto-imune.
Normal ou no realizado Alterado
CONDUTA
Tratamento ambulatorial
Hidratao oral: 60 a 80ml/kg/dia; um tero deste volume com SRO e o restante em lquidos
caseiros (gua, sucos naturais, chs, etc.)
Analgsicos e antitrmicos: dipirona, paracetamol. Reavaliar medicamentos de uso contnuo
Orientar sobre sinais de alerta
NO UTILIZAR SALICILATOS
No h subsdio cientfico que d suporte clnico ao uso de antiinflamatrios no hormonais
ou corticides. Avaliar o risco de sangramentos.
Pacientes em situaes especiais devem ser reavaliados no primeiro dia sem febre.
Para os outros pacientes, reavaliar sempre que possvel no mesmo perodo.
Obs:
Em vigncia de hemorragia visceral importante, sobretudo no Sistema Nervoso Central, associada plaquetopenia <50.000/mm
3
, avaliar a indicao de
transfuso de plaquetas.
Pacientes com plaquetopenia <20.000/ mm
3
sem repercusso clnica devem ser internados e reavaliados clnica e laboratorialmente a cada 12 horas.
As manifestaes no usuais (encefalite, hepatite, miocardite, entre outras) podem ocorrer em qualquer estgio da doena, e tero abordagens especficas.
*Anteriormente classificado como leve (Grupo A), Moderado (Grupo B) e Grave (Grupos C e D).
(1) Estes pacientes podem apresentar evoluo desfavorvel e devem ter acompanhamento clnico diferenciado.
(2) Os sinais de alerta e agravamento do quadro costumam ocorrer na fase de remisso da febre.
250
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES

Conduta

Leito de observao ou hospitalar
Hidratao EV imediata: 25ml/kg em 4 horas, sendo
1/3 deste volume na forma de soluo salina
isotnica
Reavaliao clnica e de hematcrito aps 4 horas e
de plaquetas aps 12 horas.
Sintomticos
GRUPO C E D*
SINTOMATOLOGIA

Presena de algum sinal de alerta e/ou Choque; manifestaes hemorrgicas ausentes ou presentes
Obs.: iniciar a hidratao imediatamente independente do local de atendimento.
EXAMES COMPLEMENTARES

Especfico: obrigatrio. Inespecficos: Hematcrito, hemoglobina, plaquetas, leucograma e outros, conforme
necessidade (gasometria, eletrlitos, transaminases, albumina, Rx de trax, ultra-sonografia)
Sem hipotenso (grupo C) Sem hipotenso ou choque (grupo D)
Conduta

Hidratao EV imediata (fase de expanso):
20ml/kg/hora com soluo salina isotnica sob
superviso mdica (at 3 vezes)
Leito de observao ou hospitalar
Reavaliao clnica (cada 15-30 minutos) e
hematcrito aps 2 horas
Sintomticos
Melhora clnica e laboratorial? Melhora?
Sim No
Etapa de
manuteno, com
25ml/kg em 8 e 12
horas
Repetir conduta
(at 3 vezes)
Melhora clnica e
laboratorial?
Sim No
Re-estadiar
Tratamento
ambulatorial
retorno em 24h
Sim
No
Avaliar Hemoconcentrao
Hematcrito em
asceno ou
hipoalbuminemia
Em queda
Expansor Plasmtico
Albumina: 3ml/kg/hora
Substitutos artificiais
Avaliar
sangramentos e
coagulopatias de
consumo
Sim No
Concentrado de
hemcias e avaliao
de especialista
No
Hiperidratao?
Verificar sinais de ICC
Sim No
Diurticos
Unidade de cuidados intensivos
Melhora?
Sim No
Sim
Melhora?
251
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
HANTAVIROSE
SNDROME CARDIO-PULMONAR

ABORDAGEM TERAPUTICA
Suporte hemodinmico
Corrigir distrbios hidroeletrolticos;
Evitar sobrecarga hdrica;
Usar drogas vasoativas conforme
parmetros hemodinmicos.
Oxigenioterapia assistncia
ventilatria precoce
*Entende-se por exposio rural: visitar, trabalhar ou morar em chcaras, bosques, matas, fazendas,
pescarias, acampamentos, entre outros.
Obs.: usar corticides EV, na fase inicial da pneumonite. Essa conduta tem melhorado o quadro
respiratrio e reduzido a letalidade em alguns servios no Brasil e no Chile.
Pessoa com exposio rural* nos ltimos 60 dias, apresentando febre e
mialgias acompanhadas de dois ou mais sintomas entre: cefalia, tosse,
nuseas/vmitos, tontura, ou dispnia
Notificar Vigilncia Epidemiolgica
Hemograma e RX de trax urgente
Uria, creatinina, AST, ALT
Sorologia para hantavrus (10 ml em tubo sem anticoagulante)
Hematcrito >50%,
Plaquetas 150.000/ mm,
Leucocitose c/ ou s/ desvio
esquerda e/ou
Infiltrado pulmonar intersticial
bilateral ou misto.
SINAIS DE ALERTA
Hipotenso arterial
Piora da dispnia
Hematcrito <50%
Plaquetas >150.000/mm
RX de Trax - Normal
Cuidados intensivos
Reavaliar caso
Observar no mnimo 24 h.
Em caso de alta, orientar
para os sinais de alerta.
Notificao compulsria e investigao obrigatria, visando: identificar local e fonte de infeco, fatores
de risco, e desencadeamento de medidas de controle.
252
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
ESTADO DE MAL CONVULSIVO (EMC) NA CRIANA
ABORDAGEM TERAPUTICA DA CRISE

Estabilizao, Avaliao e
tratamento especficos.
Abordagem das crises
epilpticas
2 Escolha
DIAZEPAN
0,3 mg/kg/dose IV, Intra
sseo (IO) ou 0,5
mg/kg/dose retal
(mx.10mg)
1 Escolha
MIDAZOLAN
0,1 a 0,2 mg/kg/dose
IV, IM, RETAL, Intra
sseo (IO), NASAL
(MAX=5MG)
SE AS CRISES NO CESSAM
FENITONA
20mg/kg/dose
IV, Intra sseo (IO)
(max. 100mg )
Nvel mx.
infuso:1mg/kg/min
FENITONA
Mais duas doses de
5 mg/kg/dose
EMC REFRATRIO
UTI
1 Opo
MIDAZOLAN

ATAQUE: 0,1 a 0,2
mg/kg/dose
IV CONTNUO: 0,1 a 1,0
mg/kg/hora
Aumentar at controle
das convulses
1 Opo
MIDAZOLAN

ATAQUE: 0,1 a 0,2
mg/kg/dose
IV CONTNUO: 0,1 a 1,0
mg/kg/hora
Aumentar at controle
das convulses
Alternativas Teraputicas no
EMC REFRATRIO
LIDOCANA
ATAQUE: 1 2 mg/kg/dose
IV CONTNUO : 1 6 mg/kg/hora
ANESTESIA INALATRIA
FLUORANO, HALOTANO

0-9 MIN

40-60 MIN
FENOBARBITAL
20 a 25 mg/kg/dose,
IV, Intra sseo (IO)
nvel max. Infuso =
30 mg/min.
253
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
CRISE EPILPTICA AGUDA


Sim
Sim No
6 a 9 min
0 a 5 min
Paciente com crise
epiltica prolongada
Histria, antecedentes.
Estabilizao cervical
Via area permevel e
ventilao adequada?
Avaliar necessidade de 0
2

Monitor cardaco
Oximetria de pulso
A e B da reanimao
1.Iniciar oxigenoterapia - FiO
2 =
100%;
2.Monitorao cardaca;
3.Oximetria de pulso;
4.Ventilao bolsa - mscara -
vlvula
5.Avaliar necessidade de
intubao endotraqueal, se:
PaO
2
<100 mmHg e/ou paCO
2

>40 mmHg, com
suplementao de O
2

Posicionamento do
paciente
Avaliar
instabilidade
Cardiocirculatria
Acesso venoso efetivo
Reanimao fludica
Dosagens laboratoriais
(consideraes etiologia)
1.Monitorizar presso arterial e
sinais de hipoperfuso;
2. Manter paciente hidratado
3. Avaliar sinais de hipertenso
intracraniana (HIC)
SF 0,9% 10 a 20 ml/kg na
velocidade de 1 a 2 ml/kg/min
at estabilizao circulatria
1. Obter acesso vascular;
2. Iniciar reanimao flu-
dica com SF 0,9 % mas se
aps 90 seg. de insucesso
vascular, considerar aces-
so intrasseo (IO)
(crianas <6 anos)
Iniciar tratamento especifico
1. Se hipoglicemia, glicose 10%
2. Suspeita de ingesto de drogas
(naloxone =0,01 mg/kg/EV)
3. Controle de hipertermia/hipotermia
4. Manuteno do equilbrio cido
bsico;
5. Correo dos distrbios eletrolticos
6. Tratamento da patologia de base
1. Glicemia ou dextrostix;
2. Eletrlitos;
3. Hemograma e coagula-
o;
4. Gasometria arterial;
5. Triagem toxicologica;
6. Mtodos diagnsticos:
A Imagem
B Eletrofisiolgico
Tratamento das convulses
SUPORTE AVANADO DE VIDA
254
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UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA PEDITRICA - U.T.I.P.
HIERARQUIZAO DO ATENDIMENTO.
Para fins de equacionar o dficit atual no nmero de leitos, otimizar o atendimento dos pacientes peditricos
que necessitam de internao em UTI - Peditrica e considerando a disponibilidade de recursos diagnsticos e
teraputicos de cada Unidade, estabelecemos:
1. ADMISSO NOS SERVIOS:
As admisses nas U.T.I. Peditricas da S.E.S.-D.F. obedecero aos critrios normatizados pela A.M.I.B.
(Associao de Medicina Intensiva Brasileira) e pelo Ministrio da Sade, atravs da portaria n 3432, no que se
referem ao nvel de cuidados secundrios ou tercirios disponibilizados em cada Unidade, baseada na sua estrutura
fsica, recursos materiais e humanos assim como na estrutura do hospital ao qual pertena. Estas Unidades esto
atualmente assim classificadas:
A- Unidade Terciria U.T.I. Peditrica / H.B.D.F.
Receber preferencialmente pacientes politraumatizados, que necessitem de atendimento
das especialidades neurocirrgicas, cirurgia cardaca, cirurgia peditrica, oncologia, broncoesofagologia, ci-
rurgia vascular.
B- Unidade Secundria U.T.I. Peditrica / H.R.A.S.
Receber preferencialmente pacientes clnicos e de cirurgia peditrica .
C- Unidade Secundria- U.T.I. Peditrica / H.R.T.
Receber preferencialmente pacientes clnicos
2. HIERARQUIZAO DO ATENDIMENTO:
Os pacientes internados em Unidades Secundrias que necessitem de recursos de uma Unidade Terciria
devero ser transferidos para U.T.I. Peditrica / H.B.D.F., ou U.T.I. do INCOR. em caso pacientes que necessitem de
cirurgia cardaca a depender da existncia de vaga disponvel. Caso no haja vagas na rede pblica, ver possibilidade
de tranferncia para rede privada.
Caso no haja naquele momento leito disponvel na U.T.I.P./ H.B.D.F., avaliar possibilidade de troca de pacientes
Se no houver esta possibilidade o paciente dever permanecer na U.T.I. de origem aguardando a disponibili-
zao de leito para remoo com ou sem troca, o que ocorrer primeiro.
Quando no houver leitos suficientes para atender as solicitaes concomitantes de internao de diversas
Unidades, devero ser utilizados os critrios de admisso (A.M.I.B.).
Nos casos de remoo com troca de pacientes, avaliar sempre os riscos inerentes ao transporte.
Pacientes fora de possibilidade teraputica permanecem na Unidade de origem.
Os casos pol mi cos que porvent ura venham a gerar di scordnci a devero ser di ri mi dos ent re
os chef es das U.T.I.
CRITRIOS DE INDICAO DE INTERNAO
I-INDICAES PARA INTERNAO EM U.T.I.P.
Pacientes que necessitam de tratamento intensivo com possibilidade de reversibilidade.
Pacientes que necessitam de monitorizao com possibilidade de reversibilidade.
Quando no houver vagas para admisso de todos os pacientes que necessitam de leitos de U.T.I. considerar
o critrio da prioridade
II-CRITRIOS DE PRIORIDADES
PRIORIDADE 1: pacientes com necessidade de tratamento intensivo
Pacientes crticos instveis que necessitam de tratamento intensivo como suporte ventilatrio, infuso de drogas
vasoativas, mtodos dialticos. So pacientes que tm por caracterstica a falncia de um ou mais sistemas orgnicos.
Esses pacientes recebem teraputica ilimitada, devendo-se dispender todo esforo necessrio para obt-la.
255
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Os pacientes de prioridade1 tm prioridade sobre os pacientes com necessidade de monitorizao intensiva
PRIORIDADE 2: pacientes que necessitam somente monitorizao;
Pacientes cuja condio requer monitorizao clnica ou tecnolgica freqente ou contnua, beneficiando-se
com a utilizao de recursos de vigilncia intensiva pelo risco de necessitarem imediato atendimento intensivo.
Inclui-se nesta categoria pacientes com doena de base que desenvolvam doena ou procedimento de risco subja-
cente (cirurgia...). Esses pacientes tambm no tm limites teraputicos.
Os pacientes de Prioridade 2 tm prioridade sobre os pacientes terminais ou com mau prognstico de recuperao
PRIORIDADE 3: pacientes terminais ou de mau prognstico
Pacientes crticos, instveis, cujas condies prvias (bsicas ou agravantes) reduzem severamente a possi-
bilidade de recuperao e benefcio pelo tratamento intensivo. Esses pacientes recebem tratamento intensivo para
resolver as complicaes agudas, mas os esforos teraputicos podem ser suspensos quando houver a necessida-
de de medidas de exceo.
Em casos de pacientes com mesma classificao de prioridade considerar ordem do pedido de vaga.
Em casos de polmica considerar a avaliao da comisso de tica do Hospital, e as chefias.
NORMAS PARA ALTA DA U.T.I.P.
1. Toda alta dever ser decidida preferencialmente na reunio aps discusso com a equipe.
2. Os pacientes devero ser encaminhados preferencialmente para os servios de origem
Se necessitar permanecer internado no Hospital, seja para diagnstico ou tratamento especializado
deve ser encaminhado ao setor especializado aps consulta ao responsvel.
3. A sada da criana s dever ser efetivada aps conversa com os pais ou responsveis.
4. O hospital ou setor que ir receber a criana dever ser contactado pela central de regulao e pelo
plantonista da U.T.I.P., antes da alta para providenciar as acomodaes que o paciente necessitar. O paciente s
dever ser liberado pela U.T.I.P. aps a confirmao da vaga pela enfermeira.
5. Todos os pacientes devero receber alta com dois relatrios: um para o servio que vai receber a criana, e
outro para os pais.
6. No caso do paciente necessitar de transporte, este deve ser feito com medidas de segurana (acesso
venoso, tubos, etc.).
7. Marcar o retorno para acompanhamento ambulatorial (marcar na agenda) de todos os pacientes ao receber alta
NORMAS PARA TRANSFERNCIA DE PACIENTES PARA A U.T.I.P.
O contato telefnico (Para a U.T.I.Peditrica ou Central de Regulao) dever preceder a transferncia que
ser autorizada pelo plantonista quando o leito e os equipamentos estiverem prontos para receber o novo paciente
que deve ser o mais rpido possvel (Ideal 30 min.).
O plantonista da U.T.I. dever avisar a Unidade de Emergncia quando estiver aguardando a transferncia de
pacientes de outra unidade hospitalar.
Antes do transporte U.T.I. dever ser verificada a estabilidade fisiolgica do paciente.
Pacientes com deslocamento de tubo oro-traqueal, bradicrdicos ou em parada crdio-respiratria devero
ser estabilizados.
O transporte dever ser feito em MACA de transporte adequada, providas as condies adequadas para
manuteno do paciente durante o transporte (i.e., oxignio, equipamento para ventilao, acesso venoso, coberto-
res, monitores se disponveis).
Todos os pacientes devem ser acompanhados por um mdico durante o transporte para a U.T.I.. Pacientes
provenientes de outros hospitais devem ser acompanhados por um profissional do Hospital destino no trajeto at a
U.T.I. com a funo de orient-lo no interior do hospital..
256
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DRENAGEM TORCICA FECHADA NA CRIANA

Preparo e
posicionamento do
paciente
Escolha da via de
acesso
Se pneumotrax:
2 ou 3 EIC anterior na
linha mdia clavicular ou
linha axilar anterior
Se derrame pleural:
4 a 6 EIC na linha
mdia axilar
Sedao e analgesia*
Assepsia + antissepsia local
Anestsico local
Introduo do
cateter de drenagem
Fixao do cateter
de drenagem
Escolha do tipo de drenagem:
Drenagem passiva ou
Drenagem ativa.
Radiografia de trax
ps-drenagem
*Ver protocolo Sedao e analgesia
257
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SEDAO E ANALGESIA NOS PACIENTES INTERNADOS EM UTIP
I- INDICAES:
Procedimentos diagnsticos Procedimentos teraputicos Procedimentos cirrgicos
Puno arterial/venosa Cateterizao vesical Acessos venosos profundos
Broncoscopia Intubao e extubao traqueal Traquestomias
Puno lombar Insero de sondas Debridamentos
Exames de imagem Ventilao mecnica Curativos
( CT; RM) Insero/remoo de dreno
Aspirao traqueal
II- SUGESTES TERAPUTICAS:
1)paciente em ventilao mecnica:
a)analgesia-fentanil, morfina
b)sedao-midazolan, diazepan
c)miorrelaxante- rocurnio, pancurnio
2)pacientes sem ventilao mecnica:
a)dor moderada ou intensa-ps-operatrio de grandes cirur-gias, queimaduras, fraturas: fentanil, morfi-
na, meperidina. Se necessrio AINH (naproxen, diclofenaco de sdio, ibuprofeno).
b)dor moderada e leve-paracetamol, codeina, dipirona, AINH.
3)procedimentos dolorosos:
ketamina, fentanil,
4)intubao e induo anestsica:
atropina, thionembutal, fentanil, ketamina, se necessrio curare. Todo paciente curarizado deve estar
sedado e com analgesia.
5)insuficincia heptica:
Para sedar - fentanil
nas convulses - hidantal
para curarizar - rocurnio.
evitar benzodiazepnico
6)hipertenso intracraniana:
sedao -midazolan droga de escolha
propofol (>3anos)
analgsico-fentanil
7)broncoespasmo:
sedao -midazolan,
analgsico-fentanil*, ketamina, propofol (pode ter efeito broncodilatador, e contraindicado para crian-
as menores do que 03 anos)
8)insuficincia cardaca congestiva:
sedao -midazolan,
analgsico-fentanil, morfina(escolha na crise hipoxmica)
9)insuficincia renal:
sedao -midazolan,
analgsico-fentanil
OBS: antes de qualquer procedimento doloroso, realizar medidas que diminuam a dor e ou estresse,como: oferecer
glicose oral no nutritiva dois minutos antes do procedimento nos recm nascidos e lactentes,aplicar anestsico
local tpico(EMLA) quando procedimento no for urgente ou infiltrao cutnea tpica nos casos urgentes.
III)-AVALIAO DA DOR E DO GRAU DE SEDAO/ANALGESIA
ESCALA COMFORT COMPORTAMENTAL
1 Alerta
Sono Profundo 1
Sono leve 2
Cochilando 3
Totalmente acordado e alerta 4
Hiperalerta 5
2-Calma/agitao
calmo 1
Levemente ansioso 2
Ansioso 3
Muito ansioso 4
258
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Avaliao:
valores =ou <10 =sedao excessiva
de 11 a 22 =sedao adequada, mas necessita avaliaes
=ou >23 =sedao insuficiente.
As medidas avaliativas devem ser aferidas a cada 6 ou 8 horas e devem ser documentadas.
OBS: SEDAO EXCESSIVA ASSIM COMO INSUFICIENTE, SO PREJUDICIAIS AO PACIENTE. AJUSTAR
SEMPRE PARA A DOSE IDEAL.
IVdrogas mais usadas em UTIP para sedoanalgesia
SEDATIVOS E ANALGESICOS MAIS UTILIZADOS EM PEDIATRIA
Medicao
Via de
Administrao
Dose (mg/kg) Dose Mxima (mg) Precaues
Analgsico e
aspirina
VO 10 -15 975
Doena viral lcera
pptica
Ibuprofeno
Acetaminofeno
Indometacina
VO
VO
VO
5 -10
10 - 15
0,3 1
800
975
150
lcera pptica
Usado no RN para
fechamento canal
arterial
Cetorolaco IV , IM
Dose ataque 0,4 a
1,0
Manuteno 0,2 a 0,5
a cada seis horas
150
Pode ser dado por
via oral
Sedativos
Analgsicos
Morfina
IV,IM,VO
VR (no
recomendado)
0,1 0,3 10
Depresso
Respiratria
Fentanil

IV,IM
0,001 0,005 com
aumentos de 0,5
1mg/kg/min
0,05
1/3 da dose em
paciente <seis
meses
259
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Medicao
Via de
Administrao
Dose (mg/kg) Dose Mxima (mg) Precaues
Codena
Sedativos
Diazepam

VO
IV, VR
IM (no
recomendado
0,2
0,05 0,2
0,5
7, 5
10

Lorazepam
Midazolam
IV,IM
IV,IM
0,02 -0,05
0,01 -0,08
2
4
Cuidado com a
associao com
narcticos
Hidrato de cloral
Pentobarbital
VO
IV,IM

1.000
200
Doena heptica
Tiopental
Propofol
IV
IV
3 - 5
0,025 0,130mg/min

500
Hipotenso
Depresso
Cardio-respiratria

SEDAO E ANALGESIA EM UTIP

ANALGESIA
DOR LEVE:
Dipirona ou acetominofen - 10mg/kg-6/6hs

DOR MODERADA:
Morfina - 0,1 a 0,3 mg/kg IV- 6/6hs ou 4/4hs

DOR INTENSA:
Fentanil - 0,1ucg/kg/h

SEDAO
Midazolan - 0,05 a 0,1 mg/kg-IV ou propofol -
0,5 mg/kg IV

SEDOANALGESIA
Dexmedetomidina - 0,2ucg/kg-IV
CURTO PRAZO < 48HS
Iniciar:
Midazolan - 0,05 mg/kg/h +Fentanil 1ucg/kg/h ou
Propofol - 1mg/kg/h +fentanil 1ucg/kg/h ou
Dexmedetomidina - 0,4ucg/kg/h (Indicado em ps - operatrio)
LONGO PRAZO > 48HS
Midazolan - 0,05mg/kg/h + Fentanil 1ucg/kg/h
ou Morfina - 0,1 mg/kg/h
SITUAES ESPECIFICAS:

1 - Pacientes com asma grave e/ou instabilidade
hemodinmica

Com hi potenso:
Quetamina - 1 a 2 mg/kg/h + midazolan - 0,1-
mg/kg/h

Sem hipotenso:
Fentanil +midazolan ou propofol
Monitorar a sedoanalgesia com avaliao com uso de escalas a cada 6 horas.Adotar a escala
mais pratica e conhecida pela equipe.
Sugestes para uso da S A S e a Escala COMFORT comportamental.
PACIENTES SEM
VENTILAO MECNICA
PACIENTES EM
VENTILAO MECNICA


2 - Pacientes com tolerncia as drogas

Adicionar clonidina - 0,05 a 2 ucg/kg/d ou
Dexmedetomidina - 0,2 a 0,7 ucg/kg/h
260
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ABORDAGEM INICIAL DAS INTOXICAES

O primeiro atendimento de primordial importncia na sobrevida e preveno de complicaes ou
seqelas. O Centro de Informaes e Assistncia Toxicolgicas do Distrito Federal (CIAT-DF),
atende atravs de uma central telefnica, em regime de planto permanente, sendo guiado por bancos
de dados nacionais e internacionais. Serve como fonte de informaes aos profissionais de sade,
objetivando prestar o melhor atendimento como rgo de assessoria e consultoria na rea de urgncia
e emergncia, a fim de agilizar o tratamento e evitar iatrogenias. A abordagem inicial do paciente
intoxicado difere muito pouco da preconizada pelos algoritmos universais para o paciente grave.
AVALIAR RESPONSIVIDADE
Responde No Responde
Observe
Solicite orientao ao CIAT
SOLICITE AJUDA
Descontaminao
Avalie a respirao
Respirando
Coloque em posio lateral
No respirando
Libere as vias areas
Faa duas ventilaes
Avalie pulso
Com pulso
Respirao de resgate
Oxignio
IOT* o mais breve possvel
Sem pul so
Iniciar RCP**
RCP** com sucesso
Ligar para o CIAT
*IOT=Intubao Orotraqueal
**RCP=Reanimao Cardiopulmonar
CIAT - Centro de Informao e Assistncia
Toxicolgica do Distrito Federal.
Chame ou pea para algum ligar:
08006446774
08007226001
261
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ATENDIMENTO INICIAL INTRA - HOSPITALAR

O paciente intoxicado frequentemente representa uma emergncia de incio agudo, com
comprometimento de mltiplos rgos, se assemelhando frequentemente a pacientes
politraumatizados. Alm do tradicional ABC de reanimao, no paciente intoxicado so
necessrias outras medidas gerais de desintoxicao, como a descontaminao e administrao
de antdotos.
O mdico deve sempre tentar identificar o agente txico, mas sua busca no deve nunca retardar
o incio das medidas teraputicas vitais para o paciente.
Paciente com suspeita de intoxicao
Inconsciente (Glasgow <8) ou consciente
com insuficincia respiratria
Assegurar permeabilidade de vias areas
Intubao orotraqueal imediata
Canular veia perifrica com cateter calibroso
Monitorizar ECG; SaO2 e PAM
Dosar glicemia
Histria e exame fsico
Agente txico identificado ou
Quadro clnico sugestivo
Ligar para o CIAT
Iniciar tratamento
APNIA
262
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O conhecimento das sndromes toxicolgicas essencial para o reconhecimento do agente
intoxicante. A sndrome toxicolgica uma constelao de sinais e sintomas que sugerem uma
classe especfica de envenenamento.
SNDROME ESTIMULANTE
Inquietao
Verborria
Atividade motora excessiva
Tremor
Insnia
Taquicardia
Alucinaes
SNDROME SEDATIVA-HIPNTICA
Sedao
Confuso mental
Delrio
Alucinao
Coma
Parestesias
Disestesias
Diplopia
Viso turva
Lentificao da fala
Ataxia
Nistagmo
OPICIO
SNDROME ANTICOLINRGICA
SNDROME COLINRGICA
Alterao do estado mental
Miose
Bradipnia
Dispnia
Bradicardia
Diminuio dos rudos abdominais
Hipotermia
Hipertermia
leo
Rubor
Taquicardia
Reteno urinria
Pele seca
Viso turva
Midrase
Diminuio dos ruidos abdominais
Mioclonia
Coreatetose
Psicose
Alucinaes
Convulso
Coma
Salivao
Lacrimejao
Liberao esfincteriana
Diarria
Emese
Broncorria
Bradicardia
SNDROMES TOXICOLGICAS
263
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EFEITOS DAS TOXINAS

O campo de ao da substncia txica causadora do envenenamento amplo, requerendo um grande
conhecimento farmacolgico e um adequado exame fsico focado no nvel de conscincia e sinais vitais
incluindo a temperatura corporal.
Sedativos-hipnticos Antidepres. tricclicos
Salicilatos Monxido de carbono
Fenotiazinas Colinrgicos
fenciclidina Beta-bloqueadores
Opiides Arsnico
Ltio Anticolinrgicos
Chumbo lcool

Fenciclidina
Abstinncia Fenotiazinas
Simpatomimticos Nicotina
Meperidina Clonidina
Anticolinrgicos Colinrgicos
Midrase Miose
COMA PUPILAS
ESFORO RESPIRATRIO FREQNCIA CARDACA
PRESSO ARTERIAL
TEMPERATURA
Cianeto, Nicotina
Colinrgicos Abstinncia
Glicosdios cardacos Cocana, anfetamina
Bloq. dos canais de Ca
++
Simpatimimticos
Beta-bloqueadores Antidepres. tricclicos
Alfa-bloqueadores Anticolinrgicos
Bradicardi a Taquicardia
Salicilatos
Metahemoglobinemia Opiides
Insuficincia heptica Benzodiazepnicos
Acidose metablica Barbitricos
CO, CN lcool
Aumentado Diminudo
Teofilina
Sedativo-hipnticos
Fenotiazinas
Nitratos
Opiides
Ferro
Antidepres. tricclicos
CO,CN Similar taquicardia
hipotenso Hipertenso
Abstinncia
Sedativo-hipnticos Simpaticomimticos
Hipoglicemiantes Salicilatos
Etanol Fenotiazinas
Colinrgicos Metais
CO IMAOs
Beta-bloqueadores Anticolinrgicos
Hipotermia Hipertermia
264
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ANAMNESE

Aps estabilizao hemodinmica deve-se prosseguir com a anamnese e exame fsico.
ANAMNESE
Os 5 Ws.
1. Who: quem - Identificar o paciente, suas condies, patologias de base e uso de medicamentos
2. What: o qu - Identificar o agente txico
3. Where: onde - Via e local da exposio
4. When: quando - Horrio do evento
5. Why: porque - Motivo e circunstncia da exposio

EXAME FSICO
O exame fsico deve ser detalhado e orientado quanto aos aspectos toxicolgicos, facilitando o
reconhecimento de uma sndrome toxicolgica.
Sinais neurolgicos
especficos
Motilidade
intestinal
Secrees salivares
Secrees brnquicas
Odores
Sinais vitais
Temperatura
corporal
Tamanho
pupilar
265
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BASES DO TRATAMENTO DO PACIENTE INTOXICADO

O paciente intoxicado deve ser tratado objetivando prevenir, eliminar e tratar todas as
conseqncias do agente txico.
Ligar para o CIAT
Metabolizao
Exposio
Absoro
Circulao
rgo alvo
diluio mese - lavagem gstrica
carvo ativado - colestiramina
Lavar pele e olhos
Inibidores
metablicos
detoxificao
Eliminao
Quelantes
Antdotos
Imunoterapia
Carvo ativado
Remoo
Extra-corprea
Efeito txico
Antdotos
O
2
azul de metileno oximas
receptores: atropina-naloxona- flumazenil
Tratamento sintomtico
CIAT - Centro de Informao e
Assistncia Toxicolgica do
Distrito Federal.
Chame ou pea para algum
ligar:
08006446774
08007226001
266
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A descontaminao deve ser feita o mais breve possvel para:
Diminuir a exposio a txicos e toxinas
Prevenir a leso
Evitar ou diminuir a leso
Reduzir a absoro
Descontaminao
cutnea
Usar proteo individual durante
todo o procedimento
Remover a roupa contaminada
Material:
gua e sabo
Lavagem prolongada de toda a
superfcie incluindo cabelos; unhas;
pregas cutneas
Medicamentos
Agrotxicos
Base forte
cido forte
LAVAR SEMPRE
NO LAVAR
DESCONTAMINAO

DESCONTAMINAO OCULAR
Retirar lentes de contato Usar anestsicos locais
Irrigar com gua:
Baixa Presso;
Por 30 min. ou mais.
Encaminhar ao oftalmologista
A neutralizao de cidos e lcalis
NUNCA est indicada
267
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DESCONTAMINAO GASTRO-INTESTINAL

DILUIO

A diluio deve ser sempre realizada com o paciente consciente. Tm indicaes especficas.
Preferencialmente deve ser feita com gua ou leite

Diluio
Imediatamente Nunca Complicaes
lcalis
cidos fracos
Hidrocarbonetos
cidos concentrados
Substncias custicas
Conscincia
Reflexo da deglutio
Depresso respiratria
Dor abdominal
Vmitos
Broncoaspirao
Perfurao
Agravamento das leses
pr-existentes
268
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Contra - indicaes Indicaes Complicaes graves
Paciente consciente
Ingesta recente de dose txica
Depresso do SNC
Risco de convulses
Instabilidade hemodinmica
6 meses de idade
Idosos
Pacientes debilitados
Ingesto de custicos
Corrosivos e
Hidrocarbonetos
Pneumonia aspirativa
Esofagite hemorrgica
Sndrome de Mallory-Weiss
Ruptura diafragmtica
Pneumomediastino
Hemorragia intracraniana
mese
INDUO DA MESE
A induo dos vmitos um mtodo no-invasivo, simples e que no necessita de hospitalizao. Deve
ser sempre feita com o paciente consciente e com os reflexos preservados. Tcnicas:
gua morna com sal;
Detergente neutro diluido em gua;
Mtodo mecnico;
Apomorfina ou ipeca.
LAVAGEM GSTRICA
Est indicada em ingestas recentes (<2h) de uma dose txica
Este intervalo pode alargar-se em caso do paciente em coma ou aps a ingesto de substncia que retardam
o esvaziamento gstrico ou que tenham absoro lenta como: salicilatos, antidepressivos tricclicos, fenotiazinas,
opicios ou anticolinrgicos
Deve ser precedida:
administrao de 60-100g de carvo ativado adulto
administrao de 1g/kg de carvo ativado crianas
Ter sempre preparado uma sistema de aspirao
Deve ser precedida por Intubao Orotraqueal (IOT) em pacientes em coma ou com distrbios de deglutio
O paciente deve ser colocado em decbito lateral esquerdo e em leve Trendelemburgo com as pernas semi-flexionadas
Utilizar sonda oro ou nasogstrica de grosso calibre, lubrificada
Comprovar a correta localizao da sonda, ingetando ar e verificando o som no epigstrio.
Aspirar todo o contedo gstrico antes de iniciar a lavagem
Realizar a lavagem com gua morna ligeiramente salinizada(soro glicosado +fisiolgico)
Mobilizar a sonda se a quantidade de lquido que retorna menor que a injetada.Fazer massagem epigstrica
enquanto pratica as manobras de lavagem gstrica.
Quantidade de soro preconizada
RN: 500ml de SF 0,9% fracionado em doses de 50ml
Lactentes: 2 litros de SF 0,9% fracionado em doses de 50ml ou 5ml/kg
Pr-escolares: 2-4 litros de SF 0,9% fracionado em doses de 100ml
Escolares: 2-5 litros de SF 0,9% fracionado em doses de 150ml
Adultos: 3-6 litros de SF 0,9% fracionado em doses de 250ml

Lavagem gstrica
Indicaes Contra-indicaes Complicaes
Nunca fora do hospital
Pessoal experiente
Paciente cooperativo
Posio: Decbito Lateral. Esquerdo
IOT: paciente inconsciente
Sonda gstrica de grosso calibre
Via area no protegida
Cirurgia Gastro Intestinal recente
Instabilidade hemodinmica
Espasmo larngeo
Regurgitao gstrica
Leses esofgicas e gstricas
Distrbios cardiovasculares
Hipernatremia
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CATRTICOS
Os catrticos so substncias que aumentam o trnsito intestinal. Os mais usados so: sorbitol, manitol,
sulfato de magnsio e fenolftaleina.
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA (EDA)/RETIRADA CIRRGICA
Indicaes Complicaes
Diagnstico e avaliao de leses digestivas
Retirada de pilhas, drogas ilcitas e outros objetos
Rompimento de drogas ilcitas,
pilhas e baterias
ADSORVENTES
Os adsorventes so substncias que tem a capacidade de se ligarem ao agente txico, formando um com-
posto estvel que no absorvido pelo trato gastrointestinal, sendo eliminado pelas fezes.
Vrias substncias so utilizadas com esta finalidade, dentre elas o Carvo ativado e a colestiramina.
O carvo ativado administrado por via oral ou por SNG. Deve ser precedido pela administrao de catrticos
afim de previnir a impactao e de antiemticos.
Indicao de mltiplas doses:
Frmacos que possuem tempo de esvaziamento gstrico prolongado.
Frmacos que fazem o ciclo entero-heptico
Administrao do carvo ativado
Dose:
Crianas <12 anos =1g/kg - Adultos at 1g/kg
dose de ataque =50 a 60g em 250ml SF
Manuteno =0,5g/kg 4 a 6h
Recomendaes:
Eficcia mxima at 2h aps a ingesto
Deixar fechada a sonda por 2h ( aps lavagem)
Administrar antiemtico (metoclopramida) EV
Administrar catrticos- 1dose
Limitar seu uso por at 48h devido s complicaes intestinais.
A Colestiramina uma resina de troca inica que atua sobre os cidos biliares, impedindo sua reabsoro e
interrompendo seu ciclo entero-heptico. Desta maneira aumenta a sua eliminao fecal.

Carvo ativado
Indicaes Contra-indicaes Complicaes
Substncias que se
ligam ao carvo ativado
Via area desprotegida
Risco de perfurao e hemorragia
Necessidade de EDA
Ingesto de cidos ou lcalis
Ingesto de hidrocarbonetos
Bronco aspirao
Vmitos
Constipao
Obstruo intestinal
Desidratao
Distrbio hidroeletroltico
Aspirao pulmonar
270
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
MTODOS PARA AUMENTAR A ELIMINAO
Os txicos se eliminam fisiolgicamente do organismo por via respiratria, heptica e renal. Outras opes
so postas em prtica por meios artificiais de depurao.
A diurese forada e alcalina s so indicadas naquelas intoxicaes graves em que o produto txico ou seu
metablito ativo se eliminem prioritariamente por esta via. A hemodilise auxilia na eliminao do txico atravs de
sua passagem atravs de uma membrana semipermevel, para isto, o txico precisa ser hidrossolvel, de baixo
peso molecular, com pequeno volume de distribuioe e com baixa ligao protica.
ANTDOTOS
Os antdotos so substncias que tm a capacidade de inibir ou atenuar a ao do txico, quelar ou aumen-
tar a velocidade de absoro
Princpios gerais para a incluso de um antdoto em um determinado nvel assistencial:
Que esta substncia seja efetiva e de eficcia comprovada
Urgncia na aplicao do antdoto
Frequncia da intoxicao no meio
Relao risco-benefcio
Acessibilidade
Custo
271
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
AGENTE TXICO ANTDOTO
Opiides Naloxona
Paracetamol N-acetilcisteina
Isoniazida Piridoxina
Inseticidas organofosforados Pralidoxima
Paraquat Terra de fuller
Cumarnicos Vitamina k
Beta bloqueadores adrenrgicos Glucagon
Cianeto Hipossulfito de sdio
Antidepressivos, fenotiazinas, salicilatos Bicarbonato
cido ciandrico, sais solveis de
cianureto
Edta dicobltico
Frmacos ou produtos com ao
anticolinrgica
Fisiostigmina
Insulina ou hipoglicemiantes orais Glicose

272
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
ATENDIMENTO S VTIMAS DE VIOLNCIA, SUSPEITA
DE INTOXICAO EXGENA E ENVENENAMENTO

AVALIAO E TRATAMENTO CLNICO/CIRRGICO
Recuperao Alta bito
Alta hospitalar com relatrio
mdico em duas vias :
Entregar uma ao paciente
Arquivar a outra no pronturio
Coletar amostras de sangue e urina (deve ser
aproveitado o material colhido para os exames
rotineiros) e informar ao laboratrio para armazenar
as amostras at que o IML solicite.
Caber ao mdico o preenchimento da Ficha de Notificao
Compulsria para Acidentes e Violncias no DF.
Nos casos graves dos pacientes menores e idosos (abuso
sexual e espancamento), tambm notificar ao posto policial ou
delegacia de polcia.
No caso de violncia sexual contra a mulher, vide prancha
especfica.
Projteis e demais corpos estranhos:
Identificar com o nome do paciente, local da
extrao e nome do mdico cirurgio para ser
encaminhado Delegacia de Polcia
Circunscricional.
Solicitar ao IML a necropsia,
fazer relatrio clnico e resumo
dos resultados de exames
laboratoriais e de imagem. Se
possvel anexar as radiografias,
tomografias e outras imagens.
Remoo Vide rotina especfica
273
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
274
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
Inclui-se ainda o acidente ocorrido
em qualquer situao em que o
trabalhador esteja representando
ou interesses da empresa ou agindo
em defesa de seu patrimnio
Leso
grave
ou fatal?
Ignorado
No
No
No
No Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Leso por
causa externa
(acidente)
H indcios
de que estava
trabalhando?
Paciente
indo ou
voltando do
trabalho?
Paciente
menor
de 18
anos?
Notificar no
SINAN e
disparar a
investigao
do acidente
No notificar
Todos os acidentes de trabalho devem ser comunicados ao Servio Especializado de
Segurana e Medicina do Trabalho (SESMT).
Paciente
estava
trabalhando?
ACIDENTES DE TRABALHO
FATAIS, GRAVES E COM CRIANAS E ADOLESCENTES
2
7
5
S
E
C
R
E
T
A
R
I
A

D
E

E
S
T
A
D
O

D
E

S
A

D
E

D
O

D
I
S
T
R
I
T
O

F
E
D
E
R
A
L

-

S
E
S
EXPOSIO OCUPACIONAL A MATERIAL BIOLOGICO COM RISCO
PARA TRANSMISSO DO HIV( PROFILAXIA ANTI-RETROVIRAL)
sconhecida (2) Paciente-fonte
com sorologia
anti-HIV
desconhecida (2)
HIV negativo
Em geral no se
recomenda. Considerar 2
drogas de acordo com
(A) e (B).
No se
recomenda
Em geral no se
recomenda. Considerar 2
drogas de acordo com
(A) e (B).
No se
recomenda

HIV +assintomtico ou carga viral
baixa (<que 1500 Cpias/ml) (1)
HIV +sintomtico, AIDS ou carga viral
elevada (>que 1500 cpias/ml) (1)
Fonte desconhecida (2) Pa
co
des
T
I
P
O

D
E

E
X
P
O
S
I


O

(B)
+grave 3 drogas*
- grave 2 drogas **
+grave
- grave
3 drogas
3 drogas
Em geral no s
recomenda. Consid
drogas de acordo
(A) e (B).
Grande
Volume
2 drogas
Pequeno
volume
Considerar 2
drogas ***
Grande
Volume
3 drogas
Pequeno
volume
2 drogas
Em geral no
recomenda. Consid
drogas de acordo
(A) e (B).
Exposio Percutnea Exposio de membrana mucosa e pele no ntegra
SITUAO DO PACIENTE-FONTE (A)
Todos os acidentes com exposio a material biolgico devem ser registrados com a Ficha de Notificao Compuls
Especializado de Segurana e Medicina do Trabalho (SESMT)
Compulsria prpria e comunicados ao Servio
276
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
CONCEITOS UTILIZADOS NO ALGORITMO:
(+) GRAVE agulhas com lmen/grosso calibre, leso profunda, sangue visvel no dispositivo usado ou
agulha usada recentemente em artria ou veia do paciente.
(-) GRAVE leso superficial, agulha sem lmen.
PEQUENO VOLUME poucas gotas de material biolgico de risco, curta durao.
GRANDE VOLUME contato prolongado ou grande quantidade de material biolgico de risco.
(1) Estudos em exposio sexual e transmisso vertical sugerem que indivduos com carga viral <1500
cpias/ml apresentam um risco muito reduzido de transmisso do HIV.
(2) Quando a condio sorolgica do paciente-fonte no conhecida ou o paciente fonte e desconhecido, o
uso de PEP deve ser decidido em funo da possibilidade da transmisso do HIV que depende da gravidade do
acidente e da probabilidade de infeco pelo HIV deste paciente (locais com alta prevalncia de indivduos HIV +ou
histria epidemiolgica para HIV e outras DST). Quando indicada, a PEP deve ser iniciada e reavaliada a sua
manuteno de acordo com o resultado da sorologia do paciente-fonte (nos casos que envolverem paciente-fonte
conhecidos).
* 3 drogas =esquema de 2 drogas +incluso 1 IP (geralmente IND/r ou LPV/r ou NFV).
** 2 drogas =2 ITRN (geralmente AZT +3TC). Considerar, naqueles indivduos assintomticos e sem
nenhuma informao complementar laboratorial, a possibilidade de utilizar trs drogas.
*** Considerar indica que a PEP opcional e deve ser baseada na anlise individualizada da expo-
sio e deciso entre o acidentado e o mdico assistente.
Material biolgico com risco de transmisso do HIV: sangue, smen, secreo vaginal, lquor, tecidos, exsu-
datos inflamatrios, cultura de clulas, lquidos: pleural; pericrdico: peritoneal; articular: amnitico.
Materiais sem risco de transmisso do HIV: urina, fezes, escarro, vmito, lgrima a presena de sangue
nestes materiais, torna o material com sendo de risco.
O primeiro atendimento ao trabalhador vitima de acidente de trabalho com exposio a materiais biolgicos
deve ocorrer em Pronto-Socorro. Em seguida, o paciente deve ser encaminhado ao Centro de Referncia em DST/
AIDS mais prximo de sua residncia: Taguatinga, Ceilndia, Sobradinho, Planaltina, Asa Norte, Asa Sul ou Gama.
277
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
ANEXOS
E
BIBLIOGRAFIA
278
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
MEDICAMENTOS
DROGAS VASOATIVAS CARDIOVASCULARES
279
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
TABELA 2. RECEPTORES ATIVADOS PELAS CATECOLAMINAS
(DA) receptor dopaminrgico; (+) atividade baixa; (++) atividade moderada; (+++) atividade alta
TABELA 3. CATECOLAMINAS
*As catecolaminas devem ser administradas em bomba de infuso continua
TABELA 4. INIBIDORES DA FOSFODIESTERASE
TABELA 1. RECEPTORES DE CATECOLAMINAS E SUAS AES
* Administradas em bomba de infuso
DA =Receptor Dopaminrgico
280
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
INFORMAES GERAIS
CATEGORIAS DE RISCOS DO USO DE FRMACOS SOBRE O FETO NO PRIMEIRO TRIMESTRE DE GRAVIDEZ
A - Sem problemas para o feto
B - Sem problemas para fetos animais, mas sem estudos em humanos
C - Estudos humanos contraditrios, podendo ser usado apesar dos riscos
D - Evidncia de riscos para o feto humano. Uso depende do riscos versus be neficio materno
X - Alteraes fetais em animais e humanos com riscos maiores do que os possveis benefcios
AMINAS VASOATIVAS E INOTRPICOS I
DROGA DOPAMINA NORADRENALINA ADRENALINA DOBUTAMINA
Comercial Revivan Levophed Adrenalina Dobutrex
Indicao Vasopressor Vasopressor Vasopressor Inotrpico
Ampola
10 mL =50 mg e
5 mL =200 mg
4 mg 1 mg/mL 250 mg/20 mL
Diluio
250 mg/ 250 mL ou
200 mg/ 200 mL
16 mg 234 mL 2 mg/250 mL 250 mg/230 mL
Cc. diluio 1.000 g/ml 64 g/ml 8 g/ml 1.000 g/ml
Dose inicial 2 g/ml/min. 0,01 g/ml/min. 0,005 g/ml/min. 2 g/ml/min.
Dose de
manuteno
at 25 g/kg/min. At 2 g/ml/min. At 0,1 g/ml/min. At 30 g/ml/min.
Efeitos colaterais
Cefalia, arritmias,
piloereo, dispnia,
alargamento do
QRS
Euforia, arritmias,
hemorragia
cerebral, HAS, EAP,
dispnia
Euforia, arritmias,
hemorragia
cerebral, HAS, EAP,
dispnia
Arritmias, angina,
HAS, hipotenso na
hipovolemia
Gravidez C C C B

AMINAS VASOATIVAS E INOTRPICOS II
DROGA AMRINONA MILRINONA LEVOSIMENDAN
Comercial Inocor Primacor Syndax
Indicao Inotrpico (inibio da fosfodiesterase) Descompensao aguda da ICC
Ampola 100 mg/ 20mL 20 mg/ 20 mL
5 mL =12,5 mg e 10 mL =25
mg
Diluio 200 mg/SF 210mL
40 mg/SF ou SG 210
mL
12,5 mg/ SG 495 mL
Cc. diluio 800 g/ml 160 g/ml 0,025 mg/mL
Dose inicial
0,75 a 3 mg/kg em 2 a 3
min.
50 g/ml em 10 min. 12-24 g/ml em 10 min.
Dose de
manuteno
4 a 10 g/kg/min. 0,3 a 0,7 g/ml/min. 0,1 a 0,2 g/ml/min.
Efeitos colaterais
Nuseas, diarria,
arritimias, hipotenso,
plaquetopenia
Arritmias ventriculares,
hipotenso, angina
Hipotenso, taquicardia,
cefalia,
diminuio Hb, ESV, FA,
hipocalemia, tontura
Gravidez C D ?
281
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
282
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
ANALGSICOS II
DROGA CLONIDINA V.O. CLONIDINA E.V. DEXMEDETOMIDINE
Comercial Antesina Clonidin Precedex
Indicao HS, analgesia, sedao, abstinncia a opiide Analgesia e sedao
Ampola 1 cp =150 ou 200 g 1 amp =1 ml =150 g 2 ml =200 g
Diluio - 2 amp/18 ml 1 amp +SF 50 ml
Cc. diluio - 15 g/ ml 4 g/ ml
Dose inicial 150 a 300 g 2 a 6 g/ ml 1 g/kg em 10 min.
Dose de
manuteno
150 a 300 g
12/12h a 4/4h
2 g/kg 0, 2 a 0, 7 g/kg/h
Efeitos colaterais
Sonolncia, xerostomia, constipao, fraqueza, dor
muscular, agitao, cefalia, insnia, taquicardia,
bradicardia, exantemas, alucinaes, crise hipertensiva
com a suspenso sbita.
Hipotenso, bradicardia,
nuseas, boca seca, hipxia
Gravidez C C

ANTAGONISTAS
DROGA NALOXONE FLUMAZENIL NEOSTIGMINE PROTAMINA
Comercial Narcan Lanexat Prostigmine Protamina
Indicao Antagonista opiide
Antagonista
benzodiazepnico
Agente colinrgico
Antagonista dos
curarizantes
Neutralizar a ao da
heparina
Ampola 0, 4 mg 0, 5 mg 1 mg =0, 5 mg Ampola com 5 ml
Diluio - - - -
Cc. diluio - - - -
Dose inicial 0, 4 a 2 mg 0, 3 mg
2, 5 a 5 mg
(associar atropina)
1 ml neutraliza 1.000
UI de heparina
Dose de
manuteno
A cada 3 min. at
total de 10 mg
0, 1 a 0, 4 mg/h
at dose max =2
mg
- -
Efeitos colaterais
Nuseas,
abstinncia em
narctico-
dependentes
-
Bradicardia, miose,
vmitos, diarria,
clicas abdominais
Hipotenso, reaes
alrgicas,
isoladamente pode
apresentar efeito
anticoagulante
283
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
SEDATIVOS I
DROGA MIDAZOLAM DIAZEPAM LORAZEPAM PROPOFOL 1% ETOMIDATO
Comercial Dormonid Valium Lorax Diprivam Hipnomidate
Indicao
Sedativo,
hipntico
Sedativo,
hipntico
Sedativo,
hipntico
Sedativo,
hipntico
Hipntico de
ao rpida
Ampola 5, 15 e 50 mg 10 mg
2mg/ ml ou
1 e 2 mg/cp
200 a 500 mg
10 ml =20
mg
Diluio 50 mg +SF 250 ml - -
20 e 50 ml de
emulso lipdica
-
Cc.diluio 0, 2 mg / ml - 1mg / ml 10 mg / ml 2mg/ ml
Dose inicial
0, 02 a 0, 8 mg/kg
2/2h a 30/30min.
0, 03 a 0, 1 mg/kg
6/ 6h a 30/30min.
0, 02 a, 06mg/kg
6/ 6 a 2/ 2h
0, 05 a 0, 8
mg/kg
0, 03 mg/kg
Dose de
manuteno
0, 04 a 0, 2 mg/ kg/h -
0, 01 a 0, 1
mg/kg
5 a 80
g
/kg/min. -
Efeitos
colaterais
Bradipnia, nuseas,
diminuio PA,
agitao paradoxal
Diminuio mais
acentuada PA,
flebite, agitao
paradoxal
NTA, acidose
ltica
Hipotenso,
Aumento
triglicerdeos
(*)
Gravidez B B B D C
(*) Calafrios, apnia, Broncoespasmo, reaes anafilactides, movimentos clnicos espontneos, dor local da
injeo, hipotenso, oligria e supresso reversvel da funo adrenocortical.
284
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
SEDATIVOS II
DROGA HALOPERIDOL TIOPENTAL
Comercial Haldol Thionembutal
Indicao Agitao psicomotora Sedao Coma barbitrico
Ampola 5mg 1g 1g
Diluio 10 amp +SF 250 ml 2, 5g +SF 250 ml 2, 5g +SF 250 ml
Cc. Diluio 0, 16mg/ ml 10mg/ ml 10mg/ ml
Dose inicial 0, 5 a 10 mg IM/EV 50 a 100 mg At 20 mg/kg
Dose de
manuteno
2 a 10 mg EV de 8/8 at 2/2h
Infuso: at 30 mg/h
0, 01 a 0, 1mg/kg/h 2 a 8 mg/kg/h
Efeitos
Colaterais
Prolonga intervalo QT, alterao
extrapiramidais, agitao paradoxal,
hipotenso
ortosttica, galactorria, ginecomastia
Excitao paradoxal, nuseas, alergia,
apnia, hipotenso
Gravidez C D

VASODILATADORES E ANTI-HIPERTENSIVOS I
DROGA NITROGLICERINA
MONONITRATO-5
DE ISOSSORBIDA
NITROPRUSSIATO
DE SDIO
HIDRALAZINA
E.V.
Comercial Tridil Monocordil Nipride Apresolina
Indicao
Insuficincia
Coronariana,
diminuio da pr-
carga
Insuficincia
Coronariana,
diminuio da pr-
carga
HAS, EAP HAS, DHEG, ICC
Ampola 10 ml =25 ou 50mg 1 ml =10mg 2 ml =50mg 20mg
Diluio 50mg/SF 240 ml
40-100mg/SF 100
ml
1 amp/SG 248 ml 1 amp/SG 200 ml
Cc. Diluio 200 g/ ml 0, 4 a 1mg/ ml 200 g/ ml 0, 1mg/ ml
Dose inicial 10mg EV
Dose de
manuteno
5 a g/min.
0, 05 a 0, 3
g/kg/min.
0, 8 a 1 mg/kg de
8/8h
(bolus ou infuso
contnua)
0, 5 a 8 g/kg/min. 1mg/h
Efeitos
Colaterais
Cefalia, diminuio
PA, aumento FC,
tontura, nuseas,
vmitos e anafilaxia.
diminuio PA,
aumento FC
diminuio PA,
aumento FC,
cefalia tontura,
coma, acidose
toxicidade por
cianeto.
Angina, aumento
FC, sndrome
lupus-like
Gravidez C C D B

285
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
VASODILATADORES E ANTI-HIPERTENSIVOS II
DROGA LABETALOL ESMOLOL METOPROLOL ATENOLOL CARVEDILOL
Comercial
Normodyne/
trandate
Brevibloc Seloken Atenol Cardiol
Indicao HAS
Overdose
De cocana, HAS,
Antiarrtimico
HAS, diminuio
FC, diminuio
demanda,
miocrdica de
O
2
HAS,
diminuio FC
ICC, HAS,
angina
Ampola ou
Comprimido(cp)
100mg
10 ml =100mg
ou 2, 5g
5 ml =5mg
e 100mg/cp
25, 50 e
100mg/cp
3, 125; 6, 25;
12, 5 e 25
mg/cp
Diluio
300mg/SF 250
ml
2, 5g/SF 240 ml - - -
Cc. Diluio 1mg/ ml 10mg/ ml - - -
Dose inicial 1mg/kg 500g/Kg/min.
5mg de 5/5min.
at 15mg
25mg
3, 125mg
12/12h
Dose de
manuteno
1 a 3 g/kg/min.
ou 2 a 3 mg/min.
200 g/Kg/min.
50-100mg VO
de 12/12h
25-100mg/dia
3, 125 a 25 mg
12/12h
Efeitos
Colaterais
Cautela em doentes com ICC, bronco espasmo, insuficincia heptica, insufici ncia
arterial perifrica. Pode mascarar sintomas de hipogli cemia. Contra-indicado em
BAVT, bradicardia si nusal, choque.
Gravidez B B B B C

VASODILATADORES E ANTI HIPERTENSIVOS III

DROGA


PROPANOLOL

CAPTOPRIL

NIMODIPINA

MINOXIDIL

FENTOLAMINA
Comercial Inderal Capoten Oxigen Loniten Regitina
Indicao HAS, asrritimias,
Insuficincia coro-
nariana, hiperti-
reoidismo,
cadiomiopatia
hipertrfica,
feocromocitona
HAS / ICC Hemorragia
Subaracnidea
HAS grave Antihipertensivo
(feocromocitona)
Ampola 10, 40, 80 mg /cp 12, 5; 25 e 50
mg / cp
50 ml =10 mg
30 mg / cp
10 mg / cp 5 mg / amp.
Diluio - - Sem diluio - Sem diluio
Cc.diluio - - - - -
Dose inicial 10 a 60 mg 12/12
ou 8 / 8h
6, 25 a 25mg
12 / 12h
15
g
/kg/h em 2h 5 a 10 mg Dose diagnostica
=5 mg
Dose de
manuteno
40 mg 6 / 6,
80 mg 8 / 8,
160 mg 12 / 12h
ou mais
6, 25 a 50 mg 30
g
/kg/h ou
60 mg VO de
4/4h
5 a 20 mg de
4 / 4h
Antes da remoo
do TU, 2 a 5 mg
na cirurgia, 1 mg
Efeitos colaterais Cautela em
doentes com ICC,
broncoespasmo,
insuficincia
arterial.pode
mascarar
sintomas de
hipoglicemia.
Contra- indicado
em BAVT,
diminuio PA
E diminuio FC
Tosse, anemia,
broncoespasmo
, hipercalemia,
erupes
cutneas,
creatinina
Cefalia, flush,
febre, angina,
aumento FC,
diminuio PA
aumento FC,
diminuio PA,
hirsutismo
Tontura, flush,
Hipoglicemia,
diminuio PA
arritmia, angina
Gravidez B C / D B C C

286
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL - SES
BIBLIOGRAFIA
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