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FACULDADE SANTA MARIA

CURSO BACHARELADO EM FISIOTERAPIA






Jos Diego Bezerra Arraes



HIDROTERAPIA APLICADA ENCEFALOPATIA CRNICA
NO PROGRESSIVA INFANTIL (ECNPI)
- PARALISIA CEREBRAL ESPSTICA -








CAJAZEIRAS
2014





Jos Diego Bezerra Arraes


HIDROTERAPIA APLICADA ENCEFALOPATIA CRNICA
NO PROGRESSIVA INFANTIL (ECNPI)
- PARALISIA CEREBRAL ESPSTICA -














CAJAZEIRAS
2014
HIDROTERAPIA APLICADA ENCEFALOPATIA CRNICA NO PROGRESSIVA
INFANTIL (ECNPI)
- PARALISIA CEREBRAL ESPSTICA-

INTRODUO
Avanos nos estudos da anatomia patolgica, avanos da gentica mdica desde a etiologia
at a evoluo clnica e os estudos por imagem contriburam para o esclarecimento da Paralisia
Cerebral e permitiram ampliar o conhecimento do aspecto morfolgico e funcional do crebro
lesado em idade precoce, trazendo perspectivas importantes nos casos de Paralisia Cerebral.
A Paralisia Cerebral no doena, nem condio patolgica ou etiologia e esse termo no
sugere causa ou gravidade. O termo denota uma srie heterognea de sndromes clnicas. O
diagnstico dessas sndromes essencial, pois envolvem programas de tratamento e prognsticos
especficos.
Apesar de sua incidncia no estar diminuindo, o reconhecimento da paralisia cerebral e a
interveno teraputica precoce tm mostrado bons resultados na melhora das competncias
motoras, cognitiva e social, facilitando a adaptao da famlia deficincia da criana.
Baseados nestes resultados, nos efeitos teraputicos da gua e no fato de que para um
determinado grupo de crianas portadoras da doena, a hidroterapia muito mais benfica do que
tratamentos fisioterpicos realizados dentro de um hospital ou centro de reabilitao, realizamos o
presente trabalho a fim de elaborar uma sesso hidroteraputica para a reabilitao motora de
pacientes portadores de Paralisia Cerebral Espstica.

CONCEITO
Paralisia cerebral ou encefalopatia crnica no progressiva um conjunto de leses
permanentes no crebro que ocorrem no perodo pr-natal, peri-natal ou ps natal, ou seja, antes,
durante ou aps o nascimento. As leses cerebrais variam conforme a rea afetada (pode acontecer
em uma ou mais partes do crebro), o tempo de leso e intensidade da mesma, porm neste tipo de
encefalopatia a leso no progressiva. Essas leses so provocadas muitas vezes pela falta de
oxigenao das clulas cerebrais. importante saber que o portador possui inteligncia normal (a
no ser que a leso tenha afetado reas do crebro responsveis pelo pensamento e pela memria).
Segundo Little Club (1959) "paralisia cerebral uma desordem do movimento e da postura,
persistente, porm varivel, surgida nos primeiros anos de vida pela interferncia no
desenvolvimento do sistema nervoso central, causada por uma desordem cerebral no
progressiva." Outra definio aquela formulada por Barraquer Bordas (1966), segundo a qual a
"PC" a sequela de uma agresso cerebral, que se caracteriza primordialmente por um transtorno
persistente, porm no invarivel, do tnus, da postura e do movimento, que surge na primeira
infncia e que no somente secundria a esta leso no evolutiva do encfalo, mas se deve
tambm influncia que a referida leso exerce sobre a maturao neurolgica.
O termo paralisia cerebral no o mais correto, embora seja usualmente falado, pois
caracterizaria desta forma uma perda total das funes cerebrais, o que no define as leses focais
ocorridas com consequncias no desenvolvimento neurolgico do paciente.
Diversos autores, com o passar dos anos, buscaram definir a Paralisia Cerebral de forma a
caracteriza-la da melhor forma possvel para que no seja erroneamente confundida com outra
patologia.
Bax (1864) definiu Paralisia Cerebral, como uma desordem do movimento e da postura
devido a um defeito ou leso do crebro imaturo.
Para Nelson (1980), a Paralisia Cerebral pode ser considerada uma encefalopatia esttica,
sendo um distrbio no progressivo da postura e do movimento que pode associar-se epilepsia, a
anormalidades da fala e da viso e tambm a alteraes intelectuais.
Bobath (1984) caracterizou este distrbio como sendo uma leso que afeta o crebro imaturo
e interfere com a maturao do sistema nervoso central, trazendo consequncias especficas em
termos do tipo de Paralisia Cerebral que se desenvolve, seu diagnstico, avaliao e tratamento.
De acordo com Shepherd (1996), a Paralisia Cerebral um grupo de distrbios cerebrais,
devido a uma leso ou a anormalidades do desenvolvimento ocorridas durante a vida fetal ou
primeiros meses de vida.
Sanvito (1997) define como um distrbio cerebral no progressivo e no hereditrio, com
incio antes ou no momento do parto ou mesmo logo aps o nascimento.
Souza e Ferraretto (1998) consideram a Paralisia Cerebral um evento lesivo que pode
ocorrer no perodo pr, peri ou ps-natal, sendo um grupo no progressivo mas frequentemente
mutvel de distrbio motor, secundrio leso do crebro em desenvolvimento.
Burns e MacDonalds (1999) definem como sendo um distrbio persistente, porm no
imutvel da motricidade devido a uma leso cerebral no evolutiva que ocorreu antes dos trs anos
de idade.
Para Long e Cintas (2001), so distrbios de origem pr, peri e ps-natal, que podem levar
ao desenvolvimento de limitaes neuromuscoesquelticas progressivas, frequentemente
associadas a uma insuficincia placentria, prematuridade e hemorragia intraventricular de
graus III ou IV.
Geoffrey Miller (2002) definiu a Paralisia Cerebral como sendo uma srie heterognea de
sndromes clnicas caracterizadas por aes motoras e mecanismos posturais anormais.

CLASSIFICAO
Os pacientes com "PC" possuem principalmente comprometimento motor, influenciando no
seu desempenho funcional.
A PC pode ser classificada em:
Atetoide: Caracterizada por movimentos involuntrios, Neste tipo, os movimentos so
involuntrios devido a um estimulo ineficaz e exagerado que o crebro envia ao msculo no
sendo capaz de manter um padro.
Coreico: Acomete crianas e jovens do sexo feminino com movimentos involuntrios e
descoordenados dos membros e dos msculos da face (Dana de S. Guido).
Distnico: Incoordenao do tnus muscular
Atxico: Dificuldade de coordenao motora (Tremores ao realizar um movimento).
Misto: Quando apresentam pelo menos dois tipos associados de alterao do movimento
(Exemplo: espstico e atetoide)
Espstico: Ocorre uma leso do crtex cerebral, diminuindo a fora muscular e aumentando
o tnus muscular. A tenso muscular encontra-se aumentada notada ao realizar algum
alongamento da musculatura ou mesmo um estiramento.

EPIDEMIOLOGIA (INCIDNCIA)
A incidncia da ECNPI ocorre de forma moderada a severa entre 1,5 e 2,5 por 1000
nascidos vivos em pases desenvolvidos; porm tambm h registros de 7:1000. 1 Na Inglaterra
estuda-se que a incidncia ocorre em cerca de 1,5/1000, j no Brasil os estudos no foram capazes
de especificar a proporo de incidncia, suspeitando apenas de que seja alta e que apaream em
mdia 35.000 novos casos por ano.

ETIOLOGIA
Como foi citado anteriormente suas causas encontram-se nos trs perodos da gestao
(Antes, durante ou aps).
Pr-natais
Genticas: indivduos com histrico familiar e irmos monozigticos tm maior
probabilidade;
Maternas: Infeces congnitas (rubola, sfilis, AIDS); hipoxemia isqumica ( a restrio
local de fluxo sanguneo e, consequentemente, de oxignio); distrbios metablicos; transtornos
txicos (uso de drogas, tabagismo e lcool); irradiao (exposio exames como raio-x).

Peri-natais
Hemorragias intracranianas (trauma obsttrico);
Hipxia (baixo volume de oxignio);
Hematomas subdurais (acmulo de sangue entre a dura-mter e o crebro) em recm-nascido
traumatizado;
Ictercia grave do recm-nascido (sndrome caracterizada pela colorao amarelada de pele e
mucosas devido a uma acumulao de bilirrubina no organismo).

Ps-natais
Meningites bacterianas e virais;
Traumas cerebrais (traumatismo cranioenceflico);
Sndromes epilticas;
Desnutrio;
Sepse;
Hipxia ps-natal;
Fatores socioeconmicos dos pais (falta de conhecimento, ambiente em que vive etc)
O crebro o rgo que controla todas as funes do organismo e para isso necessita do oxignio.
A falta deste nutriente uma das maiores causas de leso cerebral, trazendo prejuzo para o
desenvolvimento.

FISIOPATOLOGIA
As alteraes anatomopatolgicas da encefalopatia crnica da infncia so variveis, porque
se trata de uma sndrome que pode resultar de vrias enfermidades, em diversos momentos do
desenvolvimento do SNC.
A dilatao ventricular com atrofia cortical ou crtico-subcortical a situao mais
frequente, e caracteriza-se por diminuio do nmero de neurnios de forma difusa ou localizada.
A porencefalia, que pode ser uni ou bilateral, caracteriza-se pela presena de uma cavidade
no SNC, devido ausncia de tecido nervoso. Apresenta comunicao com o sistema ventricular
ou com o espao subaracnideo, e significa sempre a ocluso de um vaso importante que
provocou infarto, com posterior amolecimento e necrose dessa regio.
Os hematomas subdurais, principalmente os situados na convexidade cerebral, evoluem de
forma subaguda ou crnica. Ao redor do hematoma subdural forma-se uma cpsula fibrosa,
constituda de vrias lminas de tecido conjuntivo, que pode calcificar-se totalmente ou em parte.
O tocotraumatismo e o traumatismo crnioenceflico do lactente podem ser responsveis
pela formao de aderncia meningocortical, com importante gliose.
Outra observao importante a presena de kernicterus, com pigmento amarelo-ouro, que
corresponde impregnao dos ncleos da base por bilirrubina. Em alguns casos, tambm, o
crtex e os ncleos de nervos cranianos podem estar impregnados. A bilirrubina parece ser txica
para o neurnio, produzindo sua destruio.

QUADRO CLNICO
A Paralisia Cerebral Espstica apresenta os seguintes tipos clnicos:

1) TETRAPLEGIA: mais frequente e muito grave. As manifestaes clnicas so observadas
desde o nascimento e se agrava conforme a criana vai crescendo. H uma imprpria distribuio
do tnus muscular: hipertonia dos msculos dos membros superiores e inferiores e hipotonia dos
msculos eretores da cabea e do tronco, que no consegue sustentar a cabea na poca normal,
por volta dos trs meses, e quando manipulados apresentam espasticidade.

Compromete:
Desenvolvimento psicomotor, ou seja, a manipulao de objetos com membros superiores,
no sentam, engatinham ou ficam em p na poca normal;
Fala;
Sono;
No consegue cerrar a boca, salivao excessiva (sialorria) e dificuldade para
engolir(disfagia);
Durante o choro a hipertonia se evidncia, ocorrendo hiperextenso do tronco e membros;
Membros inferiores ficam em extenso e aduo formando um X, s vezes em posio
viciosa: p equino, flexo das pernas sobre as coxas;
Membros superiores ficam muito espsticos, com o cotovelo e punho em flexo. Ocorre
incapacidade motora, s vezes necessitando de correo cirrgica. Os casos com
espasticidade muito intensa apresentam-se em extenso;
Os reflexos arcaicos persistem sendo que nos casos mais graves as mos ficam fechadas e
os dedos fortemente fletidos;
Esto presentes frequentemente a preenso reflexa dos dedos da mo e do p, reflexo de
Moro, mesmo com um limiar muito baixo, e a marcha reflexa, podendo dar impresso de
que a criana est querendo andar. Estes reflexos deveriam ter desaparecidos por volta dos
trs meses, se fosse normal;
As convulses ocorrem em 50% dos casos, acompanhadas por espasmos em flexo e
extenso, que podem ocorrer agrupados ou isolados. Quanto mais grave o caso, maior o
nmero de espasmos e mais frequentes estes aparecem;
H diminuio do permetro craniano, achatamento da regio parietoccipital de um dos
lados e diminuio do Q.I. com consequente diminuio das funes intelectuais;
A fala rudimentar ou ausente, e a percepo da palavra diminui;
A criana sofre frequentes infeces nos pulmes e vias areas superiores.

2) HEMIPLEGIA: no notada nos primeiros dias de vida, a criana s levada consulta com
alguns meses de vida, geralmente quando os pais notam que ela s utiliza os membros de um
hemicorpo. Em alguns casos em que a hemiplegia muito acentuada, logo ao nascer percebida a
patologia. Os pais confundem os filhos com canhotos em hemiplegias direitas, que so mais
frequentes que as esquerdas.

Compromete:
Desenvolvimento motor, notado aps seis meses, quando comea usar os membros
inferiores para ficar em p, engatinhar e andar;
A hemiplegia desproporcional, ou seja, mais acentuada nos membros superiores;
A face raramente comprometida; - quadro menos grave que o anterior, h sincinesia
(imitao), do hemicorpo afetado em relao ao lado so;
A inteligncia bem menos afetada que na anterior, e no h diferena entre hemiplegia
direita e hemiplegia esquerda em relao ao Q.I.;
A fala tambm afetada, s vezes pode ser normal apenas com retardo na aprendizagem;
A ocorrncia de convulses tambm bem menor, sendo mais freqente nas hemiplegias
adquiridas durante a infncia;
Membros Superiores: hipertonia em flexo;
Membros Inferiores: hipertonia em extenso, p eqinovaro: apoio sobre os dedos, com
deformao e posio viciosa. Os membros se atrofiam, ficando bem menores que os sos,
dificultando ainda mais a marcha.

3) DIPLEGIA CEREBRAL: (Paraplegia) ocorre em 17.7%. Difcil diagnstico de incio desse
tipo de Paralisia Cerebral. Grande predomnio de distrbios motores e do tnus nos membros
inferiores, sendo os membros superiores pouco atingidos. O quadro neurolgico caracterizado
por:
Comprometimento motor dos membros inferiores no 1 semestre:
Nota-se atraso no ultrapassar as etapas de controle da cabea e do tronco;
Retardo para sentar-se ou manter-se sentado.

DIAGNSTICO
Feito por meio de: anamnese; exame fsico e tambm com exames complementares.
O diagnstico de ECNPI est ligada ao atraso no desenvolvimento neuropsicomotor com
associao ou no de outros sintomas. A criana apresenta alguns reflexos indevidos para sua
idade e dificuldade em adquirir outros prprios de sua idade atual. Uma boa avaliao da criana
com anamnese e exame fsico detalhado auxilia na definio precisa do tipo de distrbios do
Sistema Nervoso Central. Conforme a intensidade e o tipo de anormalidades neurolgicas, um
eletroencefalograma (EEG) e tomografia computadorizada (TC) podem ser teis para identificar o
local e a extenso das leses ou malformaes congnitas.
Outros testes podem ser includos para auxiliar o diagnstico.

TRATAMENTO FISIOTERAPUTICO
Como na Paralisia Cerebral ns s poderemos tratar as alteraes musculares, que so a
conseqncia e no a causa da doena, o objetivo final do tratamento ortopdico a melhora da
funo motora da criana para que ela possa desempenhar cada vez melhor suas atividades
fsicas.
O tratamento fisioterpico tem como objetivos gerais:
* promover experincias normais de desenvolvimento;
* reduzir o reforo ativo de padres de movimento e posies anormais;
* diminuir deformidades msculo- esquelticas congnitas e contraturas articulares adquiridas.

O objetivos especficos so:
* normalizar o tnus;
* normalizar os movimentos, restabelecendo e estimulando as reaes de endireitamento,
reeducando os padres centralizados dos movimentos (rotaes) e reeducando os padres
recprocos dos movimentos (coordenao e ritmo);
* minimizar contraturas e deformidades;
* melhorar equilbrio;
* melhorar marcha;
* melhora da capacidade respiratria e aerbica;
* melhora da circulao perifrica;
* melhora da funo;
* benefcios psicolgicos.

Para que haja a diminuio do tnus, deve-se associar o calor da gua (que ir provocar inibio
da atividade tnica)com movimentos lentos e rtmicos e rotaes e alongamentos suaves.
FORTALECIMENTO membros comprometidos (neurnio motor superior ou inferior):
movimento com auxlio da flutuabilidade sem aumentar o tnus.
RESTABELECER E ESTIMULAR AS REAES DE ENDIREITAMENTO TRONCO E
CABEA Densidade relativa, turbulncia e metacentro. Progresso aos exerccios: instruir o
paciente a olhar em vrias direes (para cima, para baixo, para os lados), a abaixar um brao e a
mov-lo para frente e para trs, a mover ambos os braos na gua, a flexionar uma perna.
REEDUCAR OS PADRES CENTRALIZADOS dficit de movimento e controle nas cinturas
escapular e plvica. Rotaes.
REEDUCAR OS PADRES RECPROCOS DE MOVIMENTOS coordenao e ritmo dos
movimentos: base para os padres funcionais da locomoo.
MELHORA DA FUNO equilbrio e coordenao, reduo do medo de cair, maior tempo de
reao, melhora da dor, rolamentos, transferncias.

HIDROTERAPIA APLIACADA PARALISIA CEREBRAL ESPSTICA
A gua altera os pontos de referncia ao equilbrio em todas as posturas, o corpo mais
facilmente desestabilizado em um ambiente de empuxo e baixa gravidade. A turbulncia da gua
pode ser utilizada como um princpio benfico no tratamento do equilbrio, gerando foras
externas desestabilizantes que neste ambiente podem ser mais facilmente percebidos e sentidos
pelo paciente, havendo necessidade deste desenvolver uma reeducao do movimento para a
aquisio do equilbrio.
As principais preocupaes dos fisioterapeutas para conduzir as crianas com paralisia
cerebral na gua so:
1. Alterao de forma e densidades;
2. Inabilidade de criar prontamente os movimentos voluntrios por causa da espasticidade;
3. Inabilidade de controlar os movimentos involuntrios da atetose e ataxia;
4. Respirao ruim;
5. Dificuldades de compreenso e comunicao.
Os problemas podem ser posteriormente compostos por:
Desordens da percepo
Dificuldade de controle da cabea
Tnus postural pobre
Falta de rotao sobre o eixo corporal.

Prope-se a aplicao de padres de Bad-Ragaz de membros inferiores e tronco associado
aos efeitos teraputicos da gua, com os seguintes objetivos:
Obter aumento de amplitude articular
Maior equilbrio muscular
Melhora nas fases da marcha
Alvio da dor
Melhora nas atividades de vida diria do paciente
Reduo da espasticidade dentro da gua facilitando a realizao dos exerccios.

Os padres utilizados ao longo das sesses so:
Rotao, flexo e extenso do tronco com cargas e repeties progressivas;
Padres de membro inferior como:
Padro 1: extenso abduo - rotao medial do quadril - extenso do joelho flexo
plantar e everso do p;
Padro 2: flexo aduo rotao lateral do quadril flexo do joelho dorsiflexo
inverso do p;
Padro 3: abduo unilateral e bilateral de membros inferiores.

ENTRADA E SADA DA PISCINA: Devemos utilizar o potencial motor tambm nessa
tarefa, assim algumas crianas entraro passando para o colo do terapeuta, com diferentes nveis
de apoio, outras sentaro na borda e podero ali ser auxiliadas pelo terapeuta e outras podero
entrar andando caso a piscina tenha rampa ou escada. Vale considerar que a sada pode envolver
uma situao de desgaste fsico e diminuir momentaneamente a capacidade funcional para subir
uma escada, por exemplo.
O estado mental (ansiedade e estresse) do paciente influi no tnus muscular do mesmo modo
que influem na tenso muscular em indivduos normais. Por isso de fundamental importncia
salientar a necessidade de manter-se relaxado e de controlar a tenso, cabendo ao fisioterapeuta
intervir com meios de relaxamento, principalmente na respirao, para que a tenso no
desencadeie a atividade muscular desnecessria.
O biofeedback consiste num fator importante na eficcia do tratamento, e cabe a ele
informar ao paciente sobre o xito ou fracasso das tentativas de realizar o movimento mais
prximo do normal.

CONCLUSO
A Paralisia Cerebral Espstica causa hipertonicidade, hiperreflexia e persistncia anormal
dos reflexos neonatais, pernas em tesoura (em aduo) posturas anormais dos membros e
contraturas, alm da dificuldade de deglutio e salivao excessiva. Levando em considerao os
efeitos teraputicos dos exerccios em piscina so principalmente: relaxamento muscular, reduo
da sensibilidade dor, reduo de espasmos musculares e espasticidade, facilitao da
movimentao articular, melhora da musculatura respiratria, aumento da circulao perifrica e
melhora da moral e confiana do paciente, e acreditando nos princpios fsicos da gua como
auxiliares no processo de tratamento.
Por sua vez, o mtodo Bad Ragaz utilizado em piscina tem como objetivo a reduo do
tnus muscular, relaxamento, aumento da amplitude articular, reeducao muscular,
fortalecimento muscular, restaurao de padres normais de movimento, alm de melhora da
resistncia geral.
Objetivos do tratamento utilizando o Mtodo dos Anis de Bad Ragaz:
* reduo do tnus;
* relaxamento;
* aumento da amplitude de movimento (ADM);
* reeducao muscular;
* fortalecimento;
* trao/alongamento espinhal;
* melhoria do alinhamento e estabilidade do tronco;
* preparao das extremidades inferiores para sustentao de peso;
* restaurao de padres normais de movimento das extremidades superiores e inferiores;
* melhoria da resistncia geral;
* treinamento da capacidade funcional do corpo como um todo.
Utilizando o Mtodo dos Anis de Bad Ragaz como auxiliar, o terapeuta fornece
estabilidade para o paciente e a posio de suas mos influencia na movimentao do paciente e
na quantidade de trabalho isomtrico e isotnico realizado. Pode-se conseguir a irradiao dos
msculos mais fortes para os que se encontram mais fracos.


































REFERNCIAS:
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Artigo de Reviso. 2004.
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