Este documento describe varios tipos de gastritis y gastropatías. Describe la gastritis crónica, incluida la gastritis por Helicobacter pylori, la gastritis atrófica metaplásica ambiental y la gastritis atrófica autoinmune metaplásica. Explica la clasificación, los hallazgos endoscópicos e histológicos, y las indicaciones para las biopsias gástricas en el diagnóstico de estas afecciones.
Este documento describe varios tipos de gastritis y gastropatías. Describe la gastritis crónica, incluida la gastritis por Helicobacter pylori, la gastritis atrófica metaplásica ambiental y la gastritis atrófica autoinmune metaplásica. Explica la clasificación, los hallazgos endoscópicos e histológicos, y las indicaciones para las biopsias gástricas en el diagnóstico de estas afecciones.
Este documento describe varios tipos de gastritis y gastropatías. Describe la gastritis crónica, incluida la gastritis por Helicobacter pylori, la gastritis atrófica metaplásica ambiental y la gastritis atrófica autoinmune metaplásica. Explica la clasificación, los hallazgos endoscópicos e histológicos, y las indicaciones para las biopsias gástricas en el diagnóstico de estas afecciones.
ESQUEMA DEL CAPITULO Clasificacin 845 Gastritis crnica 846 Helicobacter pylori Gastritis 846 Metaplasia Ambiental Gastritis atrfica 846 Autoinmune metaplsico Gastritis atrfica 847 Carditis 848 Infecciosas gastritis 849 Los virus 849 Bacterias 849 Hongos 851 Parsitos 852 Granulomatosa gastritis 852 La sarcoidosis 853 Xantogranulomatosa Gastritis 853 Distintivo gastritis 853 Colagenosa Gastritis 853 Gastritis linfoctica 853 Gastritis eosinoflica 854 Formas diversas de Gastritis 855 Gastritis en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal (Colitis de Crohn y la colitis) 855 La gastritis qustica profunda 855 Gstrico injerto contra husped Enfermedad 856 Alrgica Gastritis 856 Gastropatas reactivas (aguda erosiva Gastritis) 856 Los medicamentos y las toxinas presentes 856 Alcohol 856 Portal hipertensiva Gastropata 857 Cocana 857 Estrs 857 Radiacin 857 Reflujo Biliar 857 Isquemia 858 Prolapso 858 Lineales Erosiones en una hernia hiatal (Cameron lesiones) 858 Envejecimiento Gastropata 858 Hyperplastic gastropatas 858 Enfermedad de Mntrier y Hyperplastic, hipersecretoras Gastropata 858 Zollinger-Ellison 859 Diagnstico diferencial de Gastritis y Gastropata 859 Tratamiento y prevencin de la gastritis y Gastropata 859 Los pacientes, los mdicos, los endoscopistas y patlogos tienen rencia rentes conceptos de lo que es la gastritis. Algunos piensan que es un complejo de sntomas, otros como una descripcin del endoscpica apariencia del estmago, y an otros usan el trmino para describir la inflamacin microscpica del estmago. Este tercera definicin de la gastritis se utiliza en este captulo. Ahi esta no una estrecha relacin entre la presencia de micro inflamacin escpica (gastritis histolgica) y sntoma gstrico toms (dolor epigstrico, nuseas, vmitos, hemorragia). El correlacin entre microscpica y gastroscpico anormal formalidades tambin es pobre. 1-2 De hecho, la mayora de los pacientes con histolgico gastritis son asintomticos y tienen gastroscpico normales hallazgos. Ciertos trastornos de la mucosa gstrica incluyendo procesos erosivos y trastornos hiperplsicos pueden ser aso- ATED con poca o ninguna inflamacin (gastritis). Estos condicin ciones colectivamente se conocen como reactivo y hiperplsicas gastropatas, respectivamente. Por la definicin anterior, una biopsia gstrica se debe obtener ser capaz de diagnosticar la gastritis. Cada biopsia representa un excelente oportunidad para que el clnico y el patlogo comunicar a correlacionar datos clnicos, hallazgos endoscpicos, y patologa. Los errores pueden ocurrir cuando el patlogo los intentos para diagnosticar biopsias de entrada sin clnica. Es importante para el patlogo para familiarizarse con el gama de resultados de la biopsia gstrica normal porque muchos de gas biopsias gastrointestinales obtenidos muestran endoscpicamente normales mucosa. 3 Las indicaciones de biopsias gastroscpicos incluyen gstrico erosin o lcera, pliegue grueso gstrico (s), plipo gstrico (s) o masa (s), y el diagnstico de la infeccin por Helicobacter pylori. A conjunto de cinco biopsias debe tomarse de pacientes en los que hallazgos clnicos o endoscpicos son sospechosas de uno de los formas de gastritis crnica (discutidos ms adelante). Los sitios preferidos para este conjunto de biopsias se muestra en la Figura 51-1. La ubicacin cin de los sitios de la biopsia debe ser identificada para el patlogo lo esencial en una forma accessioning. CLASIFICACIN 2-7 No existe una clasificacin universalmente aceptada de la gastritis. El sistema de Sydney fue un intento de unificar la terminologa para endoscpico e histolgico de gastritis y gastropata, y fue actualizado en 1995. 4 Sin embargo, la complejidad de la Sistema de Sydney impidi su uso generalizado. El no obtener un nmero suficiente de biopsias de diferentes regiones del estmago (vase la fig. 51-1) a menudo evita clasificacin exacta y con frecuencia se opone a una evaluacin exhaustiva de la distribucin cin de la gastritis. 5 En este captulo se utiliza una combinacin de las clasificaciones de gastritis por cuatro expertos: Rubin, 2 Genta, 4 Appelman, 6 y Montgomery. 7 La piedra angular de la clasificacin mencionada es el hecho de que H. pylori y antiinflamatorio no esteroideo frmacos (AINE) son las causas ms comunes de gastritis y gastropatas reactivos (gastritis erosiva aguda), respectivamente. El captulo de titulares proporciona una clasificacin basada en la etiologa cin de la gastritis y gastropatas. 845
Page 2 846 Seccin VI de estmago y duodeno La gastritis crnica 7-9 La mayora de las formas de gastritis crnica son clnicamente silentes. Su importancia se relaciona con el hecho de que estos gastritis son el riesgo factores para otras enfermedades como la enfermedad de lcera pptica, plipos gstricos, y neo-gstrica benigna y maligna plasmas. 8,9 Se reconocen tres tipos de gastritis crnica (Figs. 51-2 y 51-3). Las biopsias del antro y la incisura son tiles para diagnosticar H. pylori con su antral- difusa gastritis predominante. Sin embargo, las biopsias de la gstrico mucosa cuerpo puede ser ms de diagnstico para H. pylori En algunos pacientes tratados con inhibidores de la bomba de protones. Ambiente del medio gastritis atrfica metaplsico (tambin llamado multi- gastritis atrfica focal, o MAG) es desigual e implica la antro y cuerpo mucosa y, a veces, pero no siempre, est asociada con H. pylori. 7 El diagnstico de gastritis atrfica autoinmune metaplsico, tambin llamado difundir gastritis atrfica corporal (DCAG) y escriba un gas Tritis, se puede confirmar con mltiples biopsias de la cuerpo gstrico que muestran atrofia y biopsias del antro que no muestran atrofia. En la mayora de los casos se obtienen las biopsias en el momento de la endoscopia. Gastritis por Helicobacter pylori 2,6,7,10-19 H. pylori gastritis (HPG) es causado por la infeccin del antro mucosa con H. pylori. 2,6,7 En los Estados Unidos H. pylori gastritis se observa principalmente en bajo nivel socioeconmico y la inmigracin poblaciones de subvencin, 7 y no hay un aumento en el riesgo del cncer gstrico cncer. La mayora de los pacientes con HPG son asintomticas. En la mayora casos el antro parece normal al endoscopista; algunos pacientes con enfermedad activa en el antro pueden demostrar vetas rojas. Diferencias radiogrficas entre gastri- antral tis debido a H. pylori y no debido a H. pylori haber sido descrito; espesado pliegues gstricos, especialmente en un polipoide configuracin y areae ampliada favor gastricae H. pylori como la causa, mientras que las erosiones antrales favorecen causas distintas de H. pylori. 10 Histolgicamente, un difuso, infiltrado inflamatorio crnico que incluye numerosos linfocitos y clulas plasmticas expande la lmina propia y el epitelio (vase la figura 51-3). 7 La presencia de clulas inflamatorias agudas es mejor designado una gastritis activa y no gastritis aguda. Micro adicional cambios microscpicos incluyen lesiones a la superficie y foveolar epitelio con prdida de mucina apical y nuclear reactiva cambios y erosiones. 6,11 Los folculos linfoides con germinal centros son caractersticos de una infeccin con H. pylori. 3,12 Organismos H. pylori se encuentran en la capa mucosa superficial a lo largo la superficie de la mucosa y dentro de las fosas gstricas. Aunque los organismos se pueden ver en hematoxilina de rutina y eosina-manchado tejido cuando numerosos organismos estn presentes, tinciones especiales son tiles cuando pocos organismos estn presentes. Las manchas que se pueden utilizar para resaltar los organismos son Giemsa, tincin de plata de Warthin-Starry, tincin de Gram y manchas inmunocitoqumicas. 13-15 Heilmannii Helicobacter bacterias espirales son una causa menos frecuente de gastritis activa. 16-18 Los organismos originalmente conocidos como hominis Gastrospirillum son ms largos que H. pylori y tiene mltiples espirales. 16,17 A Estudio topogrfico de H. densidad y distribucin pylori y la comparacin de los sitios de la biopsia para el tico histopatolgico tico de H. pylori concluir que dos especmenes de biopsia antral para hombre, uno de la menor y uno de la curvatura mayor, tener cerca de 100% de sensibilidad para la deteccin de H. infeccin pylori cin (ver Fig. 51-1). 19 Las muestras de biopsia del corpus aumentar el rendimiento diagnstico si extensa metapla- intestinal sia est presente en el antro. 19 AMBIENTAL metaplsico ATRFICA GASTRITIS 4,7,20-32 Gastritis atrfica metaplsico Ambiental (EMAG), tambin llamado mutifocal gastritis atrfica (MAG), se caracteriza por la implicacin del antro y el cuerpo con la mucosa atrofia y la metaplasia intestinal. 4,7,20-22 La gastritis atrfica que afecta el cuerpo puede estar asociada con pseudopyloric metaplasia, en el que se asemeja a la mucosa mucosa antral pero las manchas de pepsingeno I (PGI), una proenzima expresan en mucosa cuerpo. 23 Gastroscopia pueden mostrar una mucosa plida, brillante superficie, y los vasos submucosos prominentes, 24 y magnify- Figura 51-1. Protocolo de biopsia gstrica. Smbolos azules y negras representan sitios de los cuales deben obtenerse las biopsias de la mucosa gstrica. Biopsias del antro (mayor y menor curvatura) y de la incisura son til para diagnosticar la infeccin por Helicobacter pylori. Las biopsias de la gstrico corporal (mayor y menor curvatura) son tiles para el diagnstico autoinmune gastritis atrfica metaplsico. Las biopsias del antro y el cuerpo en composicin combinacin son tiles para el diagnstico de atrofia metaplsico ambiental gastritis. Figura 51-2. Patrones topogrficos de, gastritis crnica inespecfica. El reas ms oscuras en los esquemas de atrfica autoinmune metaplsico gastritis y meta-ambiental gastritis atrfica plstico representan reas de atrofia focal e intestinal metaplasia. Difusa gastritis antral Difusa gastritis atrfica corporal Gastritis atrfica multifocal
Page 3 847 Captulo 51 Gastritis y gastropatas ing endoscopia es mucho ms sensible para detectar la atrofia. 25 La patognesis de EMAG es multifactorial. H. jugadas pylori un papel importante y se ha identificado en aproximadamente el 85% de los pacientes con EMAG. EMAG puede ocurrir temprano en la vida de H. pylori infectados por personas que viven en pases en desarrollo. 23 Los factores genticos y ambientales, especialmente la dieta, son tambin es importante. Algunos grupos de poblacin estn predispuestos a EMAG incluyendo los afroamericanos, los escandinavos, Los asiticos, hispanos, centro y sudamericanos, japons, y los chinos. En pacientes con EMAG, metaplasia intestinal es un riesgo factor para la displasia y el cncer gstrico, generalmente el intestinal escriba (vase el captulo 54). 2,4,7,22,26-31 La inflamacin en EMAG destruye las clulas epiteliales gstricas, y, finalmente, el atrfica glndulas se sustituyen por epitelio metaplsico. 4,7,22 En algunos casos, especialmente en los pacientes que viven en la cuenca del Pacfico, meta las clulas gstricas de plstico estn ciliadas, probablemente debido al entorno factores mentales que son ms prominentes en el Pacfico de las cuencas del Ocano Atlntico. 32 Debido a que los criterios para gstrica atrofia entre los patlogos se debaten, metapla- intestinal sia es el marcador ms fiable de la atrofia. Meta-Intestinal plasia de la mucosa gstrica se puede clasificar en tres tipos como se describe en el captulo 54, donde su posible asociaciones con el tipo intestinal de cncer gstrico son discutido. AUTOINMUNE metaplsico ATRFICA GASTRITIS 6,7,33-55 Gastritis atrfica autoinmune metaplsico (AMAG), tambin llamado gastritis atrfica corporal difuso (DCAG), es un auto- Figura 51-3. Gastritis crnica inespecfica. A y B, la biopsia de la mucosa gstrica normal del cuerpo / del fondo de ojo y antro, respectivamente. C, antral difusa gastritis. Las glndulas muestran un infiltrado de neutrfilos, adems de un aumento de clulas inflamatorias en la lmina propia. Esta lesin suele asociaciones ATED con infeccin por Helicobacter pylori. D, multifocal gastritis atrfica con metaplasia intestinal. Nota varias glndulas revestidas por clulas caliciformes (flecha). El muestra de biopsia es del cuerpo gstrico, y cambios similares estaban presentes en el antro. E, difuso gastritis atrfica corporal en un hombre con perniciosa anemia. La glndula en la parte inferior izquierda est revestida por clulas caliciformes. Los nidos de clulas enterocromafines como tambin son visibles (flechas). A B C D E
Pgina 4 848 Seccin VI de estmago y duodeno destruccin inmunolgica de las glndulas fndicas cuerpo /. AMAG es relacin relativamente poco comn, que representa menos del 5% de todos los casos de la gastritis crnica. Caractersticas endoscpicas de AMAG incluyen borramiento de los pliegues gstricos y un cuerpo delgado / fndica mucosa. AMAG es el proceso patolgico en pacientes con anemia perniciosa, un trastorno autoinmune generalmente ocurran, anillo en pacientes de Back-europeo o del norte de Escandinavia suelo. 33 Los pacientes con AMAG exhibicin aclorhidria o hipoclorhidria, hipergastrinemia secundaria a la baja o cido gstrico ausente con hiperplasia antral de clulas G, y baja concentraciones sricas IGP, y que a menudo han de circulacin anticuerpos frente a antgenos de las clulas parietales y al factor intrnseco. 6,7,33 Incompleto (colon) metaplasia intestinal (tipo III) se pueden ocurrir en AMAG y ser un factor de riesgo para el carcinoma gstrico en las zonas del mundo que sufren una mayor incidencia de carcinoma gstrico que en los Estados Unidos. 34 Metaplasia clulas de Paneth intestinal en AMAG parecen secretar una pptido antibacteriano de la alfa-defensin familia, humana defensina 5 (HD-5), un pptido no producidos en la normales estmago. 35 HD-5 podra ayudar al estmago contra atrfica invasin de la flora bacteriana indgenas que en el crecimiento sobrepasa estmago no cido (vase el captulo 49). Pancretica Metaplsico clulas acinares son tambin una caracterstica de la gastritis autoinmune. 36 Glndulas atrficas con extensas metaplasia intestinal son confinado en el cuerpo / mucosa fndica. Temprano en el curso de esta enfermedad, la atrofia puede ser focal y las islas conservados mucosa oxntica de relativamente normal puede aparecer polipoide endo scopically o radiolgicamente. 37 En raras ocasiones, AMAG pro congresos para difundir la atrofia (completa). La hipergastrinemia, una Con secuencia de aclorhidria, se asocia con un aumento en la hiperplasia de clulas enterocromafines-like y gstrica Los tumores carcinoides. Los casos de carcinoides gstricos y simul- cncer gstrico tneo se han descrito. 38 Car- gstrico tumores cinoid se discuten con ms detalle en los captulos 31 y 54. En un estudio realizado en Italia, la mitad de los 150 pacientes con AMAG anticuerpos tenido a H. pylori y otro 25% tenan H. pylori en su mucosa oxntica adems de que tienen anticuerpos contra H. pylori. 39 Por lo tanto, H. pylori podra haber contribuido tres cuartas partes de los casos de AMAG. Estudios recientes sugieren un papel de H. pylori en la patognesis precoz de gastritis autoinmune; evidencia de infeccin temprana en el curso de la enfermedad en individuos con anti-clula parietal cuerpos es frecuente. 40 Si la atrofia gstrica y aclorhidria desarrollar, la incidencia de H. pylori luego disminuye. Entre 267 H. pylori pacientes infectados con dispepsia, 65 tenan AMAG. En comparacin con los 202 pacientes sin AMAG, los atrophics eran de mayor edad, mayor probabilidad de tener anti- cuerpos contra cagA y vacA, ms propensos a consumir el alcohol y el caf, ms propensos a estar tomando mdicamente sedante cines, y menos propensos a tener ansiedad. 41 Ya sea H. pylori resultados en AMAG por lo tanto parece depender de la duracin de la infeccin cin, as como los factores bacterianos, dietticos, y emocionales. Con respecto a la promocin de la atrofia factores bacterianos, se Parece que cagA + / vacA + H. pylori tienen ms probabilidades de causar AMAG. Estos H. pylori a menudo son el subtipo s1m1 vacA que tambin expresan Lewis antgenos de grupo sanguneo X y Y. 42 Antgenos de Lewis pueden ayudar camuflaje H. pylori debido a que estos antgenos tambin estn presentes en las clulas epiteliales gstricas humanas. Se ha sugerido que cuando los anticuerpos anti-Lewis a gens de H. pylori desarrollan, que una reaccin cruzada con antgenos en las clulas epiteliales tales como el H + , K + ATPasa en parietal clulas, lo que resulta en la gastritis crnica autoinmune. 43 Residencia en estudios no controlados de Tokio, 44 erradicacin de H. pylori a menudo conduce a una disminucin en la cantidad de atrofia gstrica y metaplasia intestinal, mientras que la erradicacin no intentos de lograr ninguno de estos criterios de valoracin. Los anticuerpos a antgenos de las clulas parietales, sobre todo los la bomba de protones (H + , K + ATPasa) estn frecuentemente presentes en auto gastritis inmune. 45 Estos anticuerpos se detectan con frecuencia en pacientes con diversas enfermedades autoinmunes incluyendo diabetes mellitus tipo 1 46 y enfermedades de la tiroides (Graves, De Hashimoto), explicando la asociacin de estas condiciones con la anemia perniciosa. El riesgo de AMAG se incrementa de tres a cinco veces mayor en las personas con diabetes tipo 1, y algunos autores han sugerido el tipo de cribado 1 diabticos con gas espectroscopia y la biopsia de la mucosa. 47 Uno de cada ocho pacientes con hepatitis C crnica tratados con interfern- desarrolla anti- cuerpos de las clulas parietales y de tejido tiroideo, y estos anticuerpos retroceden despus de suspender la terapia 48 ; la clnica importancia de estos hallazgos en el estmago an no se ha dilucidado. Una proporcin de la CD4 + los linfocitos presentes en la infiltrado inflamatorio crnico dentro de la mucosa gstrica proliferar en respuesta a H + , K + ATPasa, y la mayora de CD4 + clulas secretan citoquinas Th1, tales como factor de necrosis tumoral- (TNF-); proporcionar ayuda para la inmunoglobulina de clulas B produccin cin; y aumentar la citotoxicidad mediada por perforina, as como Ligando Fas mediada por apoptosis. 45 Estos factores en combinacin cin puede contribuir a la destruccin en la glndula autoinmune gastritis. Un modelo animal interesante de gas autoinmune Tritis se ha desarrollado en ratones en los que CD4 + Clulas T orientar la subunidad de la H + , K + ATPasa. 49 El riesgo de adenocarcinoma gstrico en pacientes con AMAG est claro. Un estudio reciente sugiere un riesgo de cncer de poco ms del 1% por ao, 50 lo que favorecera deteccin endoscpica peridica para las personas que se sabe que tener AMAG. Sin embargo, otros investigadores han encontrado cncer mucho menos a menudo y han puesto en duda la funcin de los costos eficacia del cribado del cncer mediante endoscopia en AMAG. 51,52 La importancia de los meta-intestinal incompleta plasia (tipo III) como un predictor de cncer gstrico tambin tiene fue puesta en duda. 53 Por lo tanto, en qu intervalos pacientes AMAG deben ser examinados, en todo caso, sigue siendo motivo de debate. 54 Eventos moleculares que intervienen en la secuencia de AMAG a metaplasia intestinal estn empezando a aclararse. Por ejemplo, la expresin de la transcripcin intestinal factor de CDX2 precede a la expresin de otra especfica intestinal genes tales como CDX1, fosfatasa alcalina, MUC2, HD-5, y sacarasa-isomaltasa 55 y as puede ser un disparador temprana del proceso metaplsico que precede y displasia carcinognesis. Carditis 56,57 Ha habido recientemente la atencin a la inflamacin del intestino borde de glndulas cardacas en la porcin proximal de la estmago. 56 La patognesis de la carditis es actualmente cin polmica. 57 La inflamacin de esta rea de la glndula ha sido atribuido a H. gastritis pylori, EMAG, AMAG, gastroesofgico enfermedad de reflujo geal, y otros factores. Asimismo, en la atrofia esta rea, a menudo acompaado por metaplasia intestinal, tiene ha propuesto ser un precursor de adenocarcinoma de unin gastroesofgica (vanse los captulos 42 y 44). Der y asociados 56 reportado en 141 pacientes en los que el cardiaco mucosa podra ser identificado en biopsias endoscpicas. En esta poblacin endoscopia, todas las biopsias exhibi aguda y / o carditis crnica. Casi el 80% de ellos no tena evidencia de H. pylori en biopsias simultneas desde el cuerpo y antro gstrico. H. pylori estuvo presente en 20 pacientes, 17 de los cuales tenan pan-gastritis y 15 de los cuales tenido H. carditis pylori. La severidad de la carditis crnica estaba relacionado directamente con la exposicin al cido 24-hora de la menor esfago, mientras que la carditis aguda se relaciona con H. pylori infeccin.
Pgina 5 849 Captulo 51 Gastritis y gastropatas Gastritis INFECCIOSAS 58-123 VIRUS Citomegalovirus 60-64 El citomegalovirus (CMV) es un herpesvirus humano que puede afectar el esfago, estmago, intestino delgado, colon, recto, ano, hgado y vescula biliar. La infeccin por CMV puede ocurrir en un paciente inmunocompetente. 57 Sin embargo, gastrointestinal La infeccin por CMV por lo general ocurre en los inmunocomprometidos paciente. La gastroenteritis eosinoflica con citomegalovirus Se ha informado la infeccin en un nio inmunocompetente. 62 Los pacientes con enfermedad maligna, inmunosupresin (cialmente cialmente debido a la terapia con esteroides), los trasplantes, y adquirieron sndrome de inmunodeficiencia (SIDA) puede experimentar la vida amenazando las infecciones por CMV. Los pacientes con infeccin por CMV del estmago pueden experimentar Ence dolor epigstrico, fiebre y linfocitosis atpica. Estudios radiogrficos del tracto gastrointestinal superior pueden revelar un antro gstrico rgida y estrecha sugestivo de una infiltracin trating neoplasia antral. Los estudios endoscpicos pueden revelar una mucosa congestiva y edematosa del antro gstrico, cubierto con mltiples ulceraciones, sugestivo de gstrico malignidad, masa submucosa antral, lcera gstrica o (Fig. 51-4). Un tipo hipertrfica y / o polipoide de gastritis se asemeja a la enfermedad de Mntrier con un tipo similar de gastropata con prdida de protenas se ha descrito. 58,59 El examen de las muestras de biopsia muestra inflamatoria escombros, gastritis crnica activa, y agrandamiento de las clulas con Cuerpos de inclusin CMV indicativos de una infeccin activa (vase Higo. 51-4). "Ojos del bho" inclusiones intranucleares son el Hall- marca de la infeccin por CMV en rutina de hematoxilina y eosina preparaciones histolgicas y se pueden encontrar en vascular clulas endoteliales, clulas epiteliales de la mucosa, y conectivo clulas del estroma de tejido. Mltiple, granular, basfilos, cito inclusiones plasmticos tambin pueden estar presentes. Tratamiento habitual con ganciclovir o foscarnet intravenoso es de incierta valor (vase el captulo 33). Otros herpesvirus 65-70 Participacin gstrico con herpes simple y varicela virus zoster es rara. Los individuos infectados experimentan el la infeccin a una edad temprana, y el virus permanece latente hasta la reactivacin. La activacin se ha relacionado a la radiacin terapia, la quimioterapia, el linfoma y el cncer. La tpica paciente inmunodeprimido puede experimentar nuseas, vmitos, fiebre, escalofros, fatiga, tos y prdida de peso. Un abdomen agudo causado por la varicela-zoster virus inducida gastritis despus de sangre perifrica autloga transformacin de clulas madre plantacin en un paciente con linfoma no Hodgkin tiene ha informado. 67 Radiografas de doble contraste de bario al aire muestran un patrn de adoquines, ulceraciones poco profundas con una contorno irregular, y una red entrelazada de grietas llenas con bario que corresponde a las reas de ulceracin. Alto endoscopia gastrointestinal revela mltiples, pequeas, elevadas, placas ulceradas o lineal, lceras superficiales en un crisscross- ing patrn, dando el estmago una apariencia de adoquines. Macroscpicamente, las lceras son mltiples, pequeas y de tamao uniforme. Microscpicamente, frotis y biopsias citolgico mostrar numerosas clulas individuales y grupos de clulas, con ncleos en vidrio deslustrado y la inclusin intranucleares eosinfilos cuerpos rodeados por halos. Citologa por cepillado y biopsias se debe realizar en el momento de la endoscopia. Cepille citologa ga tiene la ventaja de muestreo de un rea ms amplia de la mucosa porque las biopsias pueden no ser representativos. El tratamiento con aciclovir es razonable pero de valor probado. Virus del herpes humano 7, una causa de la rosola, es con frecuencia presentes en la mucosa gstrica pero no parece causar gastritis. 68 Virus de Epstein-Barr (EBV) puede causar un gas aguda Tritis con hiperplasia linfoide. 69 Hay poca evidencia que el VEB causa gastritis crnica. 70 Sarampin 71 Raros casos de gastritis morbiliformes con clulas gigantes de la Tipo de Warthin-Finkeldey se han descrito. 71 Enterovirus 72 Recientemente, se ha propuesto que algunos pacientes con El sndrome de fatiga crnica estn infectados crnicamente con una enterovirus no citoptico, noncytolyic que se puede detectar por inmunotincin o de la polimerasa- Reaccin en cadena (PCR) usando biopsia gstrica muestras. 72 Se esperan estudios confirmatorios. BACTERIAS Helicobacter pylori (Vase anteriormente y en el captulo 50) Flegmonosa (supurativa) y Gastritis enfisematosa 73-82 Gastritis flegmonosa es una infeccin bacterial poco comn de la submucosa y muscular propia del estmago. Agudo necrotizante gastritis (gangrena del estmago) es una enfermedad rara, menudo fatal enfermedad que ahora se piensa que es una variante de gastritis flemonosa. Se ha sugerido que aguda Figura 51-4. Citomegalovirus (CMV) gastritis. A, histopatologa bajo aumento de gastritis por CMV. Un infiltrado inflamatorio agudo est presente en la lmina propria. Destruccin glandular y glndulas reactivos estn presentes. Glndulas qusticas son tambin evidentes. B, Vista de gran potencia de la zona qustica profunda en la mucosa se muestra en A. Varias clulas citomeglicas con la tpica intranucleares e inclusiones intracitoplasmticas de citomegalovirus estn presentes. A B
Pgina 6 850 Seccin VI de estmago y duodeno gastritis necrotizante comienza gastritis como flemonosa, pro ducing necrosis primaria y gangrena. Necrotizante aguda gastritis y gastritis flemonosa se han asociado con una reciente gran ingesta de alcohol; tracto respiratorio superior infeccin; SIDA y otros estados inmunocomprometidos; y una derivacin venosa peritoneojugular infectada. Fulminante y gangrena gaseosa fatal del estmago en un hgado sano vivo Se ha informado de los donantes. 76 Los pacientes tpicamente se presentan con dolor abdominal, peritonitis, ascitis aguda purulenta superior fluido, fiebre e hipotensin. El diagnstico preoperatorio es posesin ble con la radiografa simple, ecografa, tomografa computarizada o grafa (CT), y gastroscopia con o sin biopsia y la cultura del contenido gstrico puede establecer el diagnstico. Macroscpicamente, la pared del estmago aparece gruesa y edematosa con mltiples perforaciones, y la mucosa puede demostrar trar un exudado verde-negro granular. Microscpicamente, la submucosa edematosa revela una intensa polimorfonucleares infiltrado clara y numerosos gram-positivas y gram organismos negativos, as como la trombosis vascular. El mucosa puede demostrar extensas reas de necrosis. La tasa de mortalidad de la gastritis flemonosa est cerca de 70%, probablemente debido a que es tan a menudo mal diagnosticados y porque el tratamiento se inicia demasiado tarde. El tratamiento definitivo cin es la reseccin o el drenaje del estmago, combinado inicialmente con grandes dosis de anti-sistmico de amplio espectro antibiticos dirigidos contra los organismos ms comunes tales como estreptococos, Escherichia coli, enterobacters, otra gramtica bacilos negativo, y Staphylococcus aureus. Gastritis enfisematosa es una variante de gas flemonosa Tritis en el que la infeccin en la pared gstrica se debe a organismos formadores de gas, tales como Clostridium welchii. Emphy- sematous gastritis asociada con mucor- gstrico invasivo micosis ha sido reportado. 77 Los factores predisponentes son ciruga gastroduodenal, la ingestin de sustancias corrosivas, gastroenteritis, o infarto gastrointestinal. Radiogrfica estudios (radiografas simples, TAC) muestran burbujas de gas conforme a el contorno del estmago, a menudo en forma de gas qustica bolsillos. 82 Micobacterias 83-85 La infeccin gstrica por Mycobacterium tuberculosis es una enfermedad rara entidad que por lo general se produce en asociacin con pulmonar tuberculosis. Los pacientes suelen presentar abdominal el dolor, las nuseas y los vmitos, sangrado gastrointestinal, fiebre, y prdida de peso. Tuberculosis gstrica asociada con la anemia ha sido reportado. 85 Tuberculosis gstrico puede estar asociada con obstruccin de la salida gstrica o con la hemorragia de un lcera gstrica tuberculosa. Los estudios radiolgicos revelan una estmago distendido con estrechado, antro deformado con ulceraciones prepilrica. La endoscopia superior demuestra lceras, masas o la obstruccin de la salida gstrica. Macroscpicamente, el estmago puede demostrar mltiples pequeas erosiones de la mucosa, lceras, una forma de infiltrarse en masa (hipertrfica), un esclerosante forma inflamatoria, diseminacin miliar aguda, y pilrica obstruccin bien por extensin de los nodos o peripyloric por la invasin de otros rganos vecinos. Las biopsias muestran granulomas necrotizantes con la presencia de cido-alcohol resistentes bacilos, demuestra mejor con Kinyoun tincin cido-alcohol resistentes. El tratamiento se discuti en el captulo 107. Aunque el complejo Mycobacterium avium (MAC) es una infeccin bacteriana oportunista frecuente en los pacientes con el SIDA, el estmago es raramente involucrados. Gstrico MAC puede estar asociada con un refractario lcera gstrica crnica a la terapia antiulcerosa convencional. Los pacientes pueden presentar con fiebre, sudores nocturnos, anorexia, prdida de peso, diarrea, dolor abdominal, ascitis quilosa, gastrointestinal grave hemorragia o lcera gstrica crnica. Serie TC de abdomen puede mostrar adenopatas mesentricas. La endoscopia puede mostrar una lcera gstrica crnica, un grueso mucosa duodenal granular, o bien duodenal blanco ndulos. Microscpicamente, la mucosa gstrica demuestra numerosos histiocitos espumosos que contienen muchas cido-alcohol resistentes bacilos. Tratamiento de MAC es difcil y se discute en Captulo 33. Actinomicosis 86-87 Actinomicosis gstrico primario es una enfermedad rara, crnica y progresiva sive, enfermedad supurativa caracterizada por la formacin de mul- abscesos tiple, los senos paranasales drenan, abundante granulacin, y tejido fibroso denso. Actinomicosis abdominal es ms comn y tiene una predileccin por el leon terminal, el ciego y el apndice. Los sntomas de presentacin incluyen fiebre, dolor epigstrico, hinchazn epigstrica, la pared abdominal abscesos con fstulas y sangrado gastrointestinal superior. Los estudios radiolgicos con frecuencia sugieren un tumor maligno o una lcera. La endoscopia es sugerente de una circunscrito y carcinoma gstrico ulcerado. Macroscpicamente, el estmago resecado demuestra un mal definida, gran masa ulcerada en la pared del estmago que mide hasta 4 cm. Microscpicamente, abscesos mltiples muestran que el agente infeccioso, Actinomyces israelii, un filamentosos bacteria anaerbica gram-positivos que normalmente reside en la boca. Una biopsia de una masa que contiene pus o una biopsia de un seno de drenaje puede revelar actinomicosis. Si la enfermedad se reconoce slo por histo- examen lgica, el pronstico es bueno. Prolongado (6 a 12 meses) con dosis altas de antibiticos con penicilina o amoxicilina se indica. Sfilis 88-94 La incidencia de la sfilis en los Estados Unidos aument 34% 13,7-18,4 casos por cada 100.000 personas entre 1981 y 1989, varios informes de casos y series pequeas enfatiza tamao de la importancia del gastroenterlogo y patlogo permaneciendo atentos a las manifestaciones proteicas de la sfilis y familiarizado con el patrn histopatolgico de la enfermedad. Participacin gstrico en la sfilis secundaria o terciaria es raramente reconocido clnicamente, y su diagnstico por examen cin de biopsias endoscpicas ha informado con poca frecuencia. Las caractersticas de la sfilis en el estmago debe ser reconocido, ya que pueden proporcionar una ventana de tunidad tunidad para el tratamiento antibitico eficaz antes de la pro enfermedad congresos y causa una discapacidad permanente. Los pacientes tpicamente presentarse con sntomas de la enfermedad de lcera pptica, y el ms queja gstrica comn es el tracto gastrointestinal superior sangrado. Otras enfermedades que pueden confundirse con sfilis gstrica incluir la enfermedad de lcera benigna, carcinoma gstrico, gstrica linfoma, tuberculosis, y la enfermedad de Crohn gstrico. Gstrico la sfilis en la fijacin de virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ha sido reportado. 92 La gastritis aguda de la seccin temprana la sfilis secundaria produce el primer radiolgicamente detectable signo capaz de la enfermedad. Las radiografas muestran una no especfica gastritis con pliegues difusamente engrosados que puede llegar a ser nodular con o sin lceras detectables. Las estenosis en la del centro del estmago (estmago "reloj de arena") puede estar presente (Fig. 51-5 A). La endoscopia muestra numerosos superficial, irregular lceras con exudado blanco cubre y rodea eritema (vase la fig. 51-5 B). Los mucosa circundante tambin demuestra un aspecto nodular. Gastroscopia tambin puede demostrar pliegues gstricos prominentes, edematosos. Macroscpicamente, el estmago puede espesarse y se contrajo y puede mostrar mltiples lceras serpiginosas. Gastrec- parcial especmenes tomy pueden mostrar compacta, gruesa, pliegues de la mucosa y numerosas pequeas lceras mucosas. Microscpicamente, biop- SIES muestran gastritis severa con infiltrado de clulas plasmticas densa en la lmina propia, nmero de neutrfilos y variando linfocitos, la destruccin de la glndula, vasculitis y granulomas.
Pgina 7 851 Captulo 51 Gastritis y gastropatas Tincin de plata de Warthin-Starry o plata Steiner modificado mancha de impregnacin revela numerosas espiroquetas. Serum Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) y Trepo- estudios de inmunofluorescencia nema pueden ser positivos, y el Gen Treponema pallidum puede ser detectado por el PCR. El tratamiento con la penicilina es altamente eficaz (vase la Fig. 51-5 C). Otras bacterias 95,96 Debido a que aproximadamente el 25% de los pacientes con gastri- crnica tis tiene ninguna evidencia actual o pasada de la infeccin con H. pylori u otros Helicobacters tales como H. heilmannii , otra bacterias se han buscado. Un bacilo gram-negativo, ACI- netobacter lwoffi , es un comensal comn que es normalmente no patgena en seres humanos, pero se ha propuesto para causar gastritis en una manera anloga a H. pylori. 84 Un caso de gastritis transitoria causada por el enterococo gram-positivos Tambin se ha descrito. 85 HONGOS Candidiasis 97,98 La contaminacin por hongos de las lceras gstricas con Candida especies No es raro. Los datos de algunos estudios sugieren que colonizacin fngica en pacientes con lceras gstricas y gastritis crnica tienen poca importancia clnica, mientras que otros sugieren que la infeccin por hongos y agrava persona perpeta la ulceracin gstrica. Endoscpicamente, lceras gstricas asociada con Candida albicans tienden a ser ms grandes en de dimetro y son ms a menudo presuntamente neoplsica que las lceras gstricas tpicos. Difusa erosiones superficiales puede Debe observarse. Colonizacin fngica del tracto gastrointestinal es cuencia Quent en pacientes con neoplasia maligna subyacente y en inmunizacin pacientes nocompromised que han sido tratados con antibiticos o glucocorticoides, pero puede ocurrir tambin en inmunizacin pacientes nocompetent. Los sntomas son inespecficos. Massive el crecimiento de las levaduras en la luz gstrica (bezoar levadura) es una complicacin potencial de los procedimientos quirrgicos gstricos, por lo general para la enfermedad de lcera pptica. Candida infeccin de la estmago puede ocurrir en pacientes alcohlicos que ingieren corrosin sivos productos qumicos tales como cido sulfrico concentrado y tio- cianatos. Los estudios radiolgicos muestran pequeas erosiones aftoides, que representan el cambio radiogrfico detectable ms temprano en candidiasis gstrico. lceras aftoides progresan a lo profundo lceras lineales. Macroscpicamente, la mucosa gstrica demuestra pequea aftosa erosiones; puntiforme generalizado, ulceraciones lineales; o gstrica lceras. Microscpicamente, la capa de fibrinoide necrtico escombros demuestra levaduras o pseudohifas. El nizacin ismos se puede ver en la tincin de hematoxilina y eosina; manchas sin embargo, especiales, tales como cido peridico de Schiff-dia- mancha stase o Gomori metenamina de plata pueden ser requerida. El tratamiento generalmente no es necesario, pero si sntoma candidiasis tomatic se sospecha, el fluconazol es razonable pero de eficacia no probada. La histoplasmosis 99-101 Histoplasmosis diseminada progresiva es poco frecuente, que ocurre con mayor frecuencia en los muy jvenes o los adultos mayores o en aquellos con inmunodeficiencia. Aunque diseminada histoplasmosis puede afectar a cualquier parte de la gastrointe- tracto stinal, complicacin gstrica es rara. Gstrica hipertrfica pliegues o una masa que imita un carcinoma gstrico puede ser asociada con histoplasmosis diseminada gstrica o histoplasmosis ha sido reportado. 100 Los estudios radiolgicos puede demostrar una lesin anular del infiltrante Figura 51-5. sfilis gstrica (gastritis luetic). Film de una serie gastrointestinal superior (A) que muestra una estenosis en el centro del estmago (reloj de arena estmago), con deformidad antral. El aspecto endoscpico antes de (B) y 4 semanas despus (C) la terapia con penicilina en otro paciente con sfilis gstricos. A B C
Pgina 8 852 Seccin VI de estmago y duodeno estmago, y la endoscopia puede demostrar ampliada y pliegues gstricos enrojecidos. Las muestras de biopsia muestran una intensa infiltracin de macrfagos que contienen Histoplasma cap- sulatum . Histoplasmosis gstrico tambin se ha asociado con una hemorragia fatal de una lcera gstrica. El tratamiento con anfotericina B intravenosa es adecuada. Ficomicosis 102-104 Ficomicosis gstrico (tambin llamado cigomicosis o mucor- micosis) es una infeccin mictica rara y altamente letal. Fi- comycosis generalmente afecta los senos paranasales, el centro de sistema nervioso o pulmones y rara vez se limita a la tracto gastrointestinal. Los factores de riesgo incluyen la desnutricin, inmunosupresin, la terapia con antibiticos, y la acidosis, cetoacidosis diabtica generalmente. Un brote nosocomial de mucormicosis gstrica debido a la contaminacin de la madera depresores de lengua por Rhizopus microsporas ha sido reportado. La mayora de los pacientes se presentaron con gastrointe- superior sangrado stinal. 103 Ficomicosis gstrico puede clasificarse como invasiva o no invasiva (colonizacin). El primero es caracterizada por invasin profunda de la pared del estmago y por implicacin de los vasos sanguneos con el hongo. Dolor abdominal es el motivo de consulta ms frecuente. En la no invasiva Tipo sive, el hongo coloniza la mucosa superficial sin causar una respuesta inflamatoria. Macroscpicamente, piezas quirrgicas de pacientes afectados revelan necrosis hemorrgica que afecta la mucosa gstrica y pared. Microscpicamente, septadas de 10 a 20 micras hifas ramificado en ngulos rectos estn presentes en el tejido y se infiltrarse en las paredes de los vasos sanguneos. El tratamiento es la reseccin de la parte necrtica afectada del estmago. Desafortunadamente, ficomicosis gstrica invasiva es casi siempre fatal. La aspergilosis 105-106 Gastritis aguda Aspergillus en un caso de anemia aplsica fatal y un caso mortal de la gastritis pseudo-membranosa debido a esta Se han notificado organismo. PARSITOS (Vanse tambin los captulos 109 y 110) La criptosporidiosis 107-110 La criptosporidiosis puede rara vez involucran el estmago. Gstrico obstruccin de la salida y la estenosis del antro debido a cryptosporidi- osis han sido reportados en pacientes con SIDA y diarrea. Un caso de erosiva criptosporidiosis asociada a gastritis en un Tambin se ha informado de pacientes con infeccin por VIH. Adems, criptosporidiosis asociada con los inmunocomprometidos Se ha informado que el cncer de pulmn de clulas pequeas y estado. 110 Estrongiloidiasis 111-115 El estmago es raramente afectado por Strongyloides stercoralis. Sin embargo, los organismos pueden colonizar la gstrica intacta mucosa y puede estar asociada con una hemorragia por lcera pptica. S. stercoralis hiperinfeccin se ha asociado con terapia de cimetidina en un paciente inmunodeprimido y fue diagnosticado por biopsia gstrica endoscpica. Diagnstico puede ser realizado mediante una biopsia endoscpica, el examen de las heces, examen de aspirado duodenal, y el examen de frotis de sangre perifrica con el recuento de eosinfilos elevado. A histo- diagnstico lgica de estrongiloidiasis debe tenerse en con- consideracin al examinar las biopsias gstricas y duodenales en pacientes inmunocomprometidos. 113 Strongy- diseminada loidiasis puede ser rpidamente fatal. El tratamiento se discute en Captulo 110. La anisakiasis 116-120 Anisakiasis invasiva puede ser posterior a la ingestin de pescado crudo peces marinos que contienen las larvas de nematodos del gnero Anisa- kis. Cientos de casos de anisakiasis se han diagnosticado en Japn, y el nmero de casos notificados en los Estados Unidos tambin ha aumentado. El parsito puede migrar a la pared del estmago, el intestino delgado o el colon. Tpicamente, los pacientes se presentan con dolor epigstrico espordica o no tienen sntomas en absoluto. Perforacin gstrica debido a gstrica crnica aniskiasis ha sido reportado. 120 El diagnstico errneo es comn. Algunos pacientes pueden experimentar una eosino- perifrica leve philia. La endoscopia puede mostrar firme, submucosa amarillenta masas con erosiones. 119 Los estudios radiolgicos pueden revelar defectos-sombra muescas sugestivos de un tumor gstrico. Macroscpicamente, el estmago demuestra focos erosivos mltiple con hemorragia y 5 a las lesiones gstricas pequeas de 10 mm en la pared del estmago. Microscpicamente, las secciones del estmago mostrar una inflamatoria granulomatosa eosinoflica marcada proceso con abscesos intramurales y tejido de granulacin. El absceso eosinoflica puede contener un pequeo gusano medi- suring 0,3 mm de dimetro, que se pueden identificar como la forma larvaria. El diagnstico se puede confirmar mediante un serodiag- prueba diag- para anisakiasis humana en el suero del paciente cuando las larvas ya no puede ser detectable por endoscopia. La ascariasis 121122 Aunque ascariasis gstrica es rara, los pacientes tienen experiencia mentado crnica, obstruccin de la salida gstrica intermitente causada por lombrices intestinales (Ascaris lumbricoides) que habitan en el estmago. Ascariasis gstrico tambin se ha asociado con La hemorragia digestiva alta con examen endoscpico nacin que muestra varias Ascaris gusanos en el estmago y duodeno. Anquilostoma 123 Descubrimiento endoscpica y captura de Necator americanus en el estmago ha sido reportado. 123 GRANULOMATOSA gastritis Una variedad de enfermedades granulomatosas afecta al estmago. La enfermedad de Crohn es la ms comn ( fig. 51-6 ) y se visualiza cussed ms tarde y tambin en el captulo 111 La nstico diferencial tico de la gastritis granulomatosa tambin incluye la sarcoidosis, as como las condiciones ms raras como xantogranulomatosa Figura 51-6. Histopatologa de la gastritis granulomatosa en un paciente con La enfermedad de Crohn. Un granuloma no caseosos est presente dentro de la lmina propria. (Hematoxilina y eosina, 200).
Page 9 853 Captulo 51 Gastritis y gastropatas gastritis, cuerpos extraos, 105 linfoma, 106 Enfermedad de Whipple (Vase el captulo 106), 107 La histiocitosis de clulas de Langerhans (gstrico granuloma eosinfilo), 108 vasculitis granulomatosa 109 (Sndrome de Churg-Strauss), y granulomatosa crnica enfermedad de la infancia. 110 Un hecho aislado, granulomatosis idioptica gastritis matous tambin se produce. 111 Algunos de estos ltimos casos puede evolucionar a la enfermedad de Crohn o la sarcoidosis con el tiempo. Aparecen otros casos de "idioptica" gastritis granulomatosa que se debe a H. pylori infeccin y pueden resolver, aunque lentamente, despus de la terapia antibitica apropiada. 112113 Ideogrfico gastritis matous pathic granulo puede estar asociada con gstrica cncer. 114 SARCOIDOSIS 124-137 Las manifestaciones gastrointestinales de la sarcoidosis son uncom- mon (vase el captulo 35). La sarcoidosis es una enfermedad sistmica, con frecuencia afecta los pulmones, los ganglios linfticos, la piel y los ojos. El diagnstico de la sarcoidosis del estmago no se puede hacer con la confianza en la ausencia de la enfermedad en otros rganos. El estmago (por lo general el antro) es la parte ms comn del tracto gastrointestinal afectada en la sarcoidosis, siendo involucrado en 10% de los casos. 137 Los pacientes afectados, por lo general en la tercera y la quinta dcadas de la vida, por lo general se presentan con dolor epigstrico, nuseas, vmitos ing, y prdida de peso. De vez en cuando se presentan con masiva hemorragia. Sarcoidosis gstrico puede causar salida pilrica obstruccin, aclorhidria y anemia perniciosa. Radio- grficamente, sarcoidosis gstrica puede imitar la difusa forma de carcinoma gstrico ("linitis plstica") o Mntrier de enfermedad. La endoscopia puede revelar una mitad distal estrecha del estmago con mltiples lceras o erosiones prepilrica, atrofia, de espesor gstrica se pliega con una apariencia de adoquines difusa, o mucosa normal asociado con granulomas microscpicos. Las muestras quirrgicas de pacientes con sarcoidosis gstrica mostrar una pared del estmago espesado con focos de erosiones y lceras. Microscpicamente, biopsias de la mucosa muestran mltiples granulomas no caseificantes. Sin embargo, la presencia de nonca- Asientos de granulomas en el tejido gastrointestinal es un no especfica hallazgo y especiales manchas se deben realizar para descartar infecciones, especialmente tuberculosis. En algunos casos puede ser difcil diferenciar la sarcoidosis gstrica desde gstrico Enfermedad de Crohn o de aislado, granulomatosa idioptica gastritis. El tratamiento con glucocorticoides es la piedra angular del tratamiento de la sarcoidosis gstrico. Reseccin gstrica subtotal se reserva para pacientes con obstruccin y hemorragia severa. Xantogranulomatosa GASTRITIS 138-139 Gastritis Xantogranulomatosa se caracteriza por inflamacin macin de la pared gstrica por histiocitos espumosos, inflamacin matory clulas, clulas gigantes multinucleadas y fibrosis. El proceso inflamatorio puede extenderse en destructiva adyacente rganos centavos y simular una neoplasia. Xantogranulomatosa gastritis se ha asociado con xantogranulomatosa colecistitis. Xantogranulomatosa gastritis con pseudotallo cambios dosarcomatous simulando una neoplasia ha sido reportado. 139 Gastritis DISTINTIVOS Gastritis colgena 140-148 Fibrosis subepitelial se ha informado en el colon (Colitis colgena), intestino delgado (bebedero de colgeno), y estmago (gastritis colgeno). Gastritis colgeno es una rara forma de gastritis, y menos de 20 casos han sido reportado en la literatura. Gastritis colgeno puede ser ciacin ciados con colitis colgena, colitis linfoctica y enfermedad celaca. Los pacientes pueden experimentar minal epigstrico intermitente inal dolor, hematemesis, hematoquecia, anemia, diarrea, hipotensin, o la prdida de peso. Gastritis colgena en un Corea del nio que haba estado recibiendo tratamiento para la refraccin tory anemia por deficiencia de hierro ha sido reportado. 144 Alto radiografa de bario gastrointestinal puede demostrar una superficie de la mucosa anormal con un patrn de mosaico en la cuerpo del estmago, que corresponde a la mucosa nodularidad. La endoscopia puede revelar mltiples difusamente esparcidos, discreta hemorragias submucosas; erosiones; y nodularidad de la cuerpo del estmago a lo largo de la curvatura mayor. Las muestras de biopsia del cuerpo y del antro con el estmago revelar un irregular, crnica, gastritis superficial, focal atrofia, y la deposicin focal de colgeno en la subepi- telial regin de la lmina propia, que mide desde 20 a 75 mm (de espesor . Fig 51-7 ). Erosiones pequeas de la superficie epitelio estn presentes, y el infiltrado inflamatorio consiste principalmente las clulas plasmticas, linfocitos intraepiteliales y eosinfilos, conjuntamente con una marcada hipertrofia de ms- Cularis mucosas. 144 Se sabe poco sobre la etiologa, historia natural y el tratamiento adecuado de esta enfermedad rara. LINFOCTICA GASTRITIS 149-157 Gastritis linfoctica se caracteriza por una densa lin- infiltracin phocytic de superficie y gstrica pit epitelio ( Fig. 51-8 A ). Gastritis linfoctica est relacionada con una endo forma escpica de gastropata conocida como gastritis varioliforme. Figura 51-7. Histopatologa de gastritis colgena (arriba, Hematoxilina y eosina, 200; inferior, tricrmico de Masson, 400). El subepitelial engrosamiento de la banda de colgeno es evidente. (De Wang HL, Shah AG, Yerian LM, et al. Gastritis colgena: Una asociacin inusual con pro prdida de peso encontrado. Arch Pathol Lab Med 2004; 128: 229). 1 2
Pgina 10 854 Seccin VI de estmago y duodeno Gastritis linfoctica tambin se ve en H. pylori infeccin y en la enfermedad celaca. Recientes hallazgos proporcionan convincente evidencia de que la gastritis linfoctica puede ocurrir como manifes- tacin de la enfermedad celaca, y por lo tanto la infiltracin linfoctica cin de la enfermedad celaca puede afectar a la mucosa del epitelio gstrico clulas. Linfoctica gastritis en la enfermedad celaca no tratada puede estar asociado con cambios funcionales tales como el aumento permeabilidad. Biopsias gstricas de 10 de 22 pacientes con diarrea o mala absorcin y el intestino delgado cambios caracteres rstica de la enfermedad celaca mostr golpeando gas linfoctica Tritis. Tras institucin de una dieta libre de gluten, linfoctica gastritis se resuelve despus de aproximadamente dos aos. Gastritis linfoctica tambin se ha atribuido a un atypi- cal respuesta inmune del husped a H. pylori . H. pylori erradicacin tratamiento en pacientes con gastritis linfoctica causas mejora significativa en la lin- intraepitelial gstrica infiltrado phocytic, inflamacin corpus, y dispepsia sntomas. H. pylori puede ser la causa de algunos casos de con prdida de protenas gastritis linfoctica hipertrfica. El enfermedad puede resolver clnicamente, endoscpicamente, y patgeno lgicamente con la erradicacin de la teraputica de H. pylori en algunos pacientes. La relacin entre la gastritis linfoctica y la hiperplasia linfoide gstrico, que tambin se asocia con H. pylori, no est todava claro . 154 Los pacientes con linfoma gstrico tienen una significativamente aumento de la prevalencia de gastritis linfoctica debido a H. pylori. Debido a que los linfocitos intraepiteliales se especula tener un papel en la regulacin de la inflamacin de la mucosa normal, reaccin toria, tambin podr participar en el de patgenos nesis de linfoma de la mucosa. En un estudio de seguimiento de 10 aos de gastritis linfoctica, los pacientes con gastri- linfoctica tis tambin parecan tener un aumento significativo en el grado de metaplasia intestinal en la mucosa corpus. En otro estudio, gastritis linfoctica fue ms prevalente en los pacientes con adenocarcinoma gstrico (16 de 30 casos [12,3%]) que en pacientes no seleccionados sometidos a endoscopia (0,8% a 2,5%). Linfoctica gastritis con anasarca y venosa trombosis en la confluencia de la esplnica y mesentrica venas ha sido reportado. 153 Endoscopia en la gastritis linfoctica muestra mucosa gruesa pliegues, ndulos, y la erosin aftosa, histricamente conocida como gastritis varioliforme. Biopsias gstricas muestran expansin de la lmina propia por un infiltrado de plasma las clulas, los linfocitos y los neutrfilos raras. Estos hallazgos puede verse en la mucosa antral slo solamente, mucosa cuerpo, o en antral, as como mucosa cuerpo. La superficie y epitelio fosa superficial muestra una marcada intraepitelial infiltrarse con los linfocitos T, con aplanamiento de la epi- telio y la prdida de la secrecin de mucina apical. Cuantificacin de linfocitos epiteliales revelado 46,5 por linfocitos 100 clulas epiteliales en la gastritis linfoctica, en comparacin con 3,5 linfocitos por 100 clulas en los controles normales y 5.1 linfocitos por cada 100 clulas en los controles de enfermedades incluyendo ing pacientes con H. pylori gastritis. La inmunohistoqumica perfil qumico de la gastritis linfoctica en la enfermedad celaca y H. pylori infeccin y la interaccin entre la infeccin y la inflamacin ha sido reportado. Slo intraepitelial se aumentaron los linfocitos positivos para CD3 y CD8 significativamente en los pacientes con enfermedad celaca con o sin H. pylori infeccin. 155 Gastritis eosinoflica 158-164 Trastornos gastrointestinales eosinoflicas se caracterizan por eosinofilia tisular marcada en ausencia de causas conocidas eosinofilia o para otros trastornos gastrointestinales. Estos trastornos incluyen la esofagitis eosinoflica, eosinoflica gastritis, enteritis eosinoflica, y colitis eosinoflica. La gastroenteritis eosinoflica es una enfermedad poco frecuente de desconocido etiologa caracteriza por eosinofilia perifrica, eosino- flico infiltracin del tracto gastrointestinal, y gastrointestinal sintomatologa intestinal. Se discute en detalle en el captulo 27. La mucosa gstrica est frecuentemente implicado, y por lo tanto gastritis eosinoflica es una de las manifestaciones de eosino- gastroenteritis flico. La gastroenteritis eosinoflica es clasifi- cado de acuerdo a la capa de tracto gastrointestinal implicado (Es decir, enfermedad capa de la mucosa, enfermedad capa muscular, y sub enfermedad serosa). Afectacin de las mucosas pueden provocar minal inal dolor, nuseas, vmitos, diarrea, prdida de peso, anemia, enteropata perdedora de protenas, perforacin intestinal, y el hierro La anemia por deficiencia secundaria a la prdida de sangre gastrointestinal. Los pacientes con enfermedad capa muscular generalmente tienen obstruccin sntomas tivas, y pacientes con eosinoflica subserosal infiltracin desarrollar ascitis eosinoflica. Los pacientes con complicacin gstrica suelen padecer obstruccin pilrica cin. Los estudios radiogrficos pueden mostrar engrosamiento pliegues de la mucosa, ndulos o ulceraciones. La endoscopia puede revelar mucosa de aspecto normal o hiperemia edematosa mucosa con erosiones superficiales o pliegues gstricos prominentes. Figura 51-8. ejemplos histopatolgicos de dos formas distintivas de la gastritis: gastritis linfoctica (A) y gastritis eosinoflica (B). A, Vista de gran poder de la mucosa antral muestra numerosas clulas mononucleares mancha oscura con una impresionante intraepitelial linfocitosis. B, numerosos eosinfilos se observaron dentro de la lmina propia y dentro de las paredes y lumina de las glndulas gstricas. El paciente tambin tena eosinofilia en sangre perifrica. (Hematoxilina y eosina.) (Cortesa Pamela Jensen, MD, Dallas, Tex.) A B
Pgina 11 855 Captulo 51 Gastritis y gastropatas Gastritis eosinoflica simulando carcinoma gstrico ha sido reportado. 161 Biopsias de la mucosa gstrica son fundamentales para el diagnstico y espectculo marcada infiltracin eosinoflica, pit eosinoflica abscesos, necrosis con numerosos neutrfilos y epitelio Lial regeneracin (ver fig. 51-8 B ). Eosinoflica anormal infiltracin se define como al menos 20 eosinfilos por alto campo de la energa, ya sea de forma difusa o multifocalmente. Un espesor total biopsia quirrgica es necesaria para el diagnstico de msculo enfermedad capa. Como se discuti en el Captulo 27, los pacientes con la desactivacin los sntomas pueden ser tratados eficazmente con glucocorticoides (Despus de otros trastornos sistmicos asociados con perifrica eosinofilia se han excluido) o posiblemente con bucal cromoglicato de sodio. La intervencin quirrgica puede ser necesaria en pacientes con complicaciones obstructivas o refractario enfermedad. Colitis colgena asociado con eosinoflica ha informado la gastritis en una nia de cuatro aos de edad. FORMAS DIVERSAS DE GASTRITIS GASTRITIS EN INFLAMATORIA Enfermedad intestinal (enfermedad de Crohn y Colitis ulcerosa) 165-177 La enfermedad de Crohn es la enfermedad ms comn asociada con gastritis granulomatosa. 111 La enfermedad de Crohn que implica la estmago es poco comn, sin embargo, y casi siempre se produce junto con la enfermedad intestinal inferior (vase el captulo 111). Los casos pueden ser aislados hasta el estmago o el estmago y duodeno. El diagnstico de la enfermedad de los aislados de Crohn estmago debe hacerse con cautela, 165 y cerca siguiente arriba est indicado para el posterior desarrollo de la enfermedad de Crohn la enfermedad en otras partes del tracto gastrointestinal o de otra enfermedades granulomatosas tales como la sarcoidosis. Los sntomas son inespecficos e incluyen nuseas y vmitos ing, dolor, anorexia y prdida de peso epigstrico. Radiolgica estudios muestran engrosamiento de los pliegues del antro, estrechamiento del antro, lceras superficiales (aftas), o lceras profundas. La participacin de el estmago de ileal adyacente o segmentos de enfermedades del colon es mejor visualizado mediante examen radiolgico. Endoscopia permite una mejor visualizacin de los defectos de la mucosa y es carac- racterizado por mucosa enrojecida, lceras de forma irregular, y erosiones en la mucosa un patrn interrumpido. Nodular Las lesiones se producen a menudo revelan la presencia de erosiones en la parte superior de ndulos. Un patrn de adoquines atpica puede ser asociada con los ndulos rodeados por-fisura como ulceracin. En contraste con lceras ppticas, las ulceraciones y erosiones de la enfermedad de Crohn son frecuentemente serpiginosa o longitudinal, rara vez redonda u ovalada. Las ulceraciones o erosin siones asociados con la enfermedad del estmago de Crohn tpicamente camente se encuentran con mayor frecuencia en el antro y el regin prepilrica. Las caractersticas microscpicas de muestras quirrgicas de estmago La enfermedad de Crohn puede ser, pero no siempre son, similares a los en el leon o colon (vase el captulo 111). Incluyen granulacin lomas, inflamacin crnica transmural, lceras, y marcados fibrosis submucosa (ver Fig. 51-6 ). Los granulomas pueden estar presentar en la mucosa antral endoscpicamente normales. En los ltimos aos se ha reconocido que, aunque Pacientes con enfermedad de Crohn pueden tener gastritis granulomatosa, H. pylori -asociado gastritis (AST) o focal gas antral activa Tritis es an ms comn. 166-175 La mayora de pediatra enfermedad inflamatoria intestinal (EII) pacientes (enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa [UC]) tienen la AST y / o gastri- activa focal tis, aunque este ltimo es ms frecuente en los pacientes de Crohn que en los pacientes con CU. 174 La gastritis activa focal no se debe para H. pylori y se acompaa de macrfagos en el centro de la lesin y mastocitos focales en su periferia. 169 An no est claro si el tipo de gastritis identificado en pacientes peditricos con EII pueden distinguir confiablemente la enfermedad de Crohn colitis de la UC (excepto para la gastritis granulomatosa, que favorece la enfermedad de Crohn) 168 y mucho menos cierto en adultos IBD pacientes. Terapia de la gastritis en la enfermedad de Crohn debe ser impulsada por sntomas gstricos y no slo por la demostracin de gastritis en la biopsia de la mucosa. Doble ciego, aleatorizado, ensayos clnicos controlados de agentes farmacolgicos se carece en la enfermedad de Crohn gstrica y gastroduodenal. La bomba de protones inhibidores deben ser la primera terapia para sintomtica pacientes. 176177 La eficacia de los glucocorticoides, inmunoterapia medicamentos supresores, y medicamentos anti-TNF- como infliximab no se ha demostrado claramente. Gstrico obstruccin de salida refractaria a la terapia mdica puede ser tratado por gastroenterostoma, idealmente por va laparoscpica. Tratamiento de la enfermedad de Crohn se discute en ms detalle en Captulo 111. Gastritis qustica profunda 178-182 La gastritis qustica profunda es una complicacin poco frecuente de parcial gastrectoma con gastroyeyunostoma para la lcera pptica benigna enfermedad y tpicamente se produce en el sitio de la gastroenteros- tomy. La gastritis qustica profunda tambin se puede desarrollar en el estmago no operado, y gastritis crnica atrfica pueden ser un factor de riesgo para l. La radiografa y la endoscopia tpicamente demostrar mltiples masas gstricas exofticas que simular finales de una malignidad. La ecografa endoscpica puede ayudar a el diagnstico. Macroscpicamente, la superficie de la mucosa gstrica demostrado STRATES mltiples ndulos y masas exofticas. En la seccin, la pared gstrica es gruesa y mltiples quistes estn presentes. Microscpicamente, la mucosa se caracteriza por foveolar hiperplasia, y glndulas qusticas se extienden a travs de un perturbado Muscular de la mucosa hasta la submucosa y, rara vez, la muscular propia ( . Fig 51-9 ). La gastritis qustica profunda puede estar asociado con adenocarcinoma mun gstrico. La eliminacin de esta lesin por polipectoma con asa despus de sub- Se ha informado que la inyeccin de la mucosa para elevar la lesin. 179 La enfermedad tambin puede coexistir con hiper invertida gstrica plipo plstico, y este ltimo puede ser en realidad una variante de gastritis qustica profunda. 182 La gastritis qustica profunda, si Figura 51-9. Gastritis qustica profunda. Tenga en cuenta la dilatacin qustica de nume- glndulas gstricas sas que se extienden a travs de la muscular de la mucosa (flecha), simulando un carcinoma gstrico.
Pgina 12 856 Seccin VI de estmago y duodeno presente, debe conducir a un examen completo para una sincronizacin sncrona o metacrnicas el cncer gstrico, aunque exacta recomendaciones para el intervalo de vigilancia no estn claras. GSTRICA de injerto contra husped ENFERMEDAD 183-187 (Vase tambin el captulo 34) Injerto contra husped (EICH) pueden afectar a cualquier parte del el tracto gastrointestinal; por lo tanto, superior, as como menor biopsias del tracto gastrointestinal pueden proporcionar informacin de diagnstico macin no se evidencia en la biopsia de un solo sitio. EICH ocurre con ms frecuencia despus de trasplante alognico de mdula sea cin y rara vez despus del trasplante slido. GVHD se produce en una forma aguda y crnica. EICH aguda ocurre entre das 21 y 100 despus del trasplante, mientras que la EICH crnica se produce despus de das 100. El tracto gastrointestinal es comnmente afectada en la EICH aguda, especialmente la tinal pequeos y grandes pas, y en menor medida el estmago y el esfago. EICH gstrico se caracteriza por nuseas, vmitos y dolor abdominal superior sin diarrea. Biopsias estomacales que sean necesarias para diagnosticar la EICH en pacientes con alta los sntomas gastrointestinales, pero sin diarrea y normal biopsias rectales. La cin bsica lesin patolgica consiste de necrosis de clulas individuales (cuerpos apoptticos) en el criptas de la mucosa intestinal grandes y pequeos y en la regin del cuello de la mucosa gstrica. La necrosis consiste una vacuola intraepitelial llena de escombros cariorrcticos y fragmentos de citoplasma. ALERGIA EN GASTRITIS 188-190 Ya sea que las alergias a ciertos alimentos pueden provocar gastritis y si la gastritis correlaciona con gastrointestinal superior los sntomas son claros (vase el captulo 9). Los nios con los alimentos alergia diagnosticada por una prueba de provocacin eliminacin abierta no tienen mayor incidencia de gastritis que los nios sin alergia a los alimentos. 188 Una excepcin puede ser bebs que son alrgicos a la protena de la leche de vaca, en quien hematemesis y endo signos microscpicos de la gastritis son comunes. 189 Gastropatas REACTIVO (AGUDA gastritis erosiva) La mucosa gstrica puede ser daado por una variedad de agentes o factores que no producen una inflamacin importante infiltrarse. Debido a la escasez de clulas inflamatorias, la lesiones mencionadas son mejor mencionados gastropa- como reactiva Thies, a diferencia de gastritis erosiva aguda. La mucosa gstrica en pacientes que experimentan una reaccin gastropata demuestra un espectro de hemorragias, erosin siones y lceras. Las erosiones y lceras son frecuentemente mul- tiple, y la base de estas lesiones a menudo se tie de color marrn oscuro debido a la exposicin al cido. Macroscpicamente, la mayora de las erosiones y lceras agudas aparecen como bien lesiones hemorrgicas definidos de 1 a 2 mm de dimetro. Si el insulto es grave, la mucosa entre las lesiones es intensamente hemorrgico. Microscpicamente, una erosin demuestra superficial necrosis lmina propia. Una lcera es una aguda rea de necrosis que se extiende hasta la muscularis mucosa. Hiperplasia foveolar, los cambios epiteliales reactivos seccin secundaria a la regeneracin de la mucosa ( Fig. 51-10 ), es a menudo asociado con glndulas con ncleos atpicos que pueden ser mal diagnosticada como displasia o carcinoma. El diagnstico de neoplasia en un fondo de la necrosis, restos celulares, y tejido de granulacin se debe hacer con la mayor precaucin. El procedimiento de biopsia en s mismo puede inducir la hemorragia de tejidos; por lo tanto, hemorragia subepitelial debe involucrar ms de la cuarta parte de una muestra de biopsia para ser considerado significativo. 17 MEDICINAS Y TOXINAS 191-201 La aspirina (incluso en dosis diarias o menos-que todos los das de baja) y AINE (incluyendo la ciclooxigenasa [la COX] -2 cin selectiva inhibidores) son las causas ms comunes de gastropa- reactiva tu (vase el captulo 52). Tratamiento con hierro oral puede causar raramente anormalidades leves endoscpicos que consisten en eritema, pequeas reas de hemorragia subepitelial, y erosiones. 191 Cloruro de potasio oral tambin puede estar asociada con endo erosiones microscpicas. 192 Petequias endoscpica, erosiones, y eritema se han asociado con entradas de fluoruro a largo plazo gestion. 195 Los bisfosfonatos para la osteoporosis o enfermedad de Paget enfermedad tambin puede provocar erosiones gstricas, aunque su clnica importancia cal es incierto. 196197 Estos medicamentos exacerban dao gstrico de los AINE, como el naproxeno, as. Varios frmacos de quimioterapia del cncer intensivos dados a nios con leucemia, linfoma o tumores slidos son asociado con un hemorrgica o gastropata erosiva y evidencia histolgica de inflamacin, pero la causa y el efecto no se han establecido claramente en estos enfermos individuos. 198 Reactiva atipia epitelial gstrica y lcera gstrica puede estar asociada con la quimioterapia de infusin arterial heptica terapia para enfermedad metastsica en el hgado. 199200 La marcada atipia epitelial que los resultados pueden interpretarse errneamente como el carcinoma y el plomo a una ciruga innecesaria. Toxina de la ingestin de metales pesados tales como el sulfato de mercurio envenenamiento puede causar una erosiva o ulcerativa gastropata con hematemesis. 201 Lesiones gstricas son corrosivos pantalla discute en el Captulo 25. ALCOHOL 202-209 Despus de la ingestin aguda de alcohol, hemorragias subepiteliales son visto con frecuencia en la endoscopia, por lo general sin prominente inflamacin de la mucosa en las muestras de biopsia ( Fig. 51-11 ). 202 Especmenes de biopsias gstricas obtenidas de pacientes con alcoholismo crnico han demostrado una mayor prevalencia de la gastritis crnica antral por H. pylori, con casi normalizacin completa de los hallazgos histolgicos despus tratamiento. 203204 Los efectos combinados de alcohol y el ibuprofeno AINE estaban asociados con dao de la mucosa gstrica ms por endo evaluacin escpica que con cada agente por separado. La combinacin nacin de alcohol y la aspirina tambin caus ms dao en el estmago que cualquier agente solo, aunque no a una significativa Figura 51-10. Histopatologa de la hiperplasia foveolar. Las fosas gstricas mostrar una apariencia de sacacorchos alargada.
Pgina 13 857 Captulo 51 Gastritis y gastropatas Figura 51-11. Histopatologa de gastropata alcohlica. La hemorragia es confinado a la porcin superficial de la mucosa, y hay una escasez de clulas inflamatorias. grado no puede. 205 Alcohol pareca ser un desencadenante aguda factor en el 35% de los pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos para la hemorragia digestiva alta masiva en Suecia. 206 La ingestin crnica de alcohol se relacion con un mayor riesgo de gastritis crnica atrfica y hipoclorhidria en un estudio de Polonia. 207 La ingestin reciente de alcohol tambin se encontr que ser un factor de riesgo de erosiones gstricas y lceras en cirrtico pacientes referidos para endoscopia superior. 208 Otros alcoholes, adems de etanol, pueden daar el estmago. Incluso la aplicacin tpica de alcohol isoproplico (frotando alcohol) utilizado para enfriar un nio con fiebre se ha traducido en gastropata hemorrgica con hematemesis. 209 PORTAL HIPERTENSIVA Gastropata 210-214 Como se discute en ms detalle en los captulos 19 y 90, gstricos lesiones de la mucosa son comunes en la hipertensin portal, ocurran, sonar en hasta un 65% de los pacientes cirrticos, y representan un causa importante de la prdida de sangre gastrointestinal. 210 Portal gastropata hipertensiva se encontr en el 33% de los nios despus de la ciruga para la atresia biliar. Los factores de riesgo para la hipertensin portal gastropata intensivo estaban tratamiento endoscpico frecuente de varices gastroesofgico, disfuncin heptica y hipertensin splenism. 213 Las biopsias muestran ectasia vascular y la congestin en la capa de la mucosa sin un grado significativo de inflamacin infiltrado toria. Gastropata por hipertensin portal (PHG) es un factor de riesgo no slo para la hemorragia digestiva alta sino tambin por erosiones gastroduodenales y lceras en cirrtico pacientes. 208 Se ha sugerido que las perturbaciones en la los niveles tisulares de TNF-, prostaglandinas, endotelina, y xido ntrico / peroxinitrito participar en el cin vascular gestion y dao de la mucosa caracterstica de PHG. 211 Como discute en el Captulo 90, bajando cutico presin portal colgicamente o mediante la creacin de una derivacin portosistmica eficaz tivamente trata PHG y reduce el sangrado. Algunos pacientes con cirrosis y la hipertensin portal tener ectasia vascular antral gstrica (DIO), que pueden sangrar y es a veces difcil de distinguir de PHG involv- cin del antro gstrico. 212 DIO no responde tan fcilmente como PHG a las medidas que reducen la presin portal. 212 COCANA 215-217 La hemorragia gastrointestinal por la difusa exudativa la erosin a lo largo del fondo gstrico, cuerpo, antro, y bulbo duodenal ha sido reportado con el uso de crack de cocana. La hemorragia gastrointestinal o perforacin pilrica debido a cocana est bien descrita. 215-217 ESTRS 218 Las erosiones de la mucosa gstrica pueden ocurrir rpidamente despus de grandes trauma fsico o trmico, choque, sepsis, o lesin en la cabeza. Estos se refieren a menudo como lceras de estrs y se discuten en los captulos 52 y 53. RADIACIN 218-219 (Vase tambin el captulo 39) Efectos de la radiacin en el estmago dependen de la cintica de clulas de la mucosa gstrica, as como la dosis de la radiacin. La respuesta de la mucosa gstrica a la radiacin es nico, sin embargo, en que las clulas epiteliales ms radiosensibles son las clulas diferenciadas (clulas parietales y principales) en lugar que las clulas germinativas en la regin del cuello mucosa. Lesin por radiacin al estmago se puede clasificar en agudos (menos de seis meses) y crnica (ms de uno ao) fases. Se cree que el nivel de tolerancia para ulceracin gstrica inducida por la radiacin es de aproximadamente 4500 cGy. Despus de una dosis de 5500 cGy gstrica o ms, 50% de los pacientes desarrollarn evidencia clnica de lcera gstrica formacin. 218 lceras gstricas inducidas por la radiacin son por lo general solitario, de 0,5 a 2 cm de dimetro, y situado en el antro. Gastropata hemorrgica masiva que requiere endo scopically administrada la terapia para controlar el sangrado ha sido reportado. 219 Reflujo Biliar 220-231 La bilis reflujo hacia el estmago es comn despus de gastrec- parcial tomy con anastomosis al duodeno (Billroth I) o yeyuno (Billroth II) y despus de la vagotoma troncular y pylo- roplasty para la lcera pptica (ver Captulo 53). Incluso ha sido reportado despus de la vagotoma de clulas parietales. 220 La bilis reflujo gastropa- tu tambin puede ocurrir despus de una colecistectoma o sphinctero- plastia, lo que permite la exposicin continua de la bilis a la duodeno con el potencial para el reflujo duodenogstrico. Ocasionalmente, gastropata reflujo biliar se observa en adultos o pacientes peditricos que no han tenido la ciruga. 221223 Interleuquina kins, particularmente IL-8 y quizs IL-6, puede participar en el dao gstrico. 224225 Reflujo biliar contribuye a mucoso Las lesiones en el estmago y puede facilitar la H. pylori colonizacin cin en la regin corpus. 222 La endoscopia muestra hinchazn, enrojecimiento, erosiones, y la bilis tincin de la mucosa gstrica. Las biopsias muestran hiperplasia foveolar, glndulas qusticas dilatadas, glndulas atpicas que puede confundirse con displasia o carcinoma, y una escasez de clulas inflamatorias agudas y crnicas. Gstrico atrofia puede resultar y aumentar el riesgo de carcinoma en el mun gstrico (vase el captulo 54). De hecho, el reflujo biliar en el estmago no operado se ha propuesto como un riesgo factor de metaplasia intestinal en el estmago distal, en el unin gastroesofgica (cardias), y en el esopha- distal gus (esfago de Barrett). 226-228 Por desgracia, la bilis-desvo procedimientos realizados a causa de severa gastropata bilis hacen No revertir la atrofia gstrica o metaplasia intestinal. 229 Se puede la pena, en el momento de la ciruga gstrica original de para el cncer gstrico o lcera pptica, para construir un 30-cm Roux-en-Y extremidad 176 o realizar una isoperistltica de 10 a 12 cm interposicin yeyunal 230 para evitar la gastropata bilis y sub- subsiguientes cambios de metaplasia.
Pgina 14 858 Seccin VI de estmago y duodeno En general, los pacientes no operados previamente seleccionados con primaria gastropata biliar, ciruga usando una choledochoje- Roux-en-Y junostomy sin reseccin gstrica ha sido un xito. 221 En los pacientes no operados con gastropata bilis siguiente colecistectoma, la bomba de protones inhibidor de rabeprazol y sucralfato fueron igualmente eficaces en el alivio de sntomas y la mejora de la evidencia de dao de la mucosa gastroscpico en comparacin con la observacin sola (sin placebo fue dado). 231 En la actualidad, a falta de estudios definitivos, mdica la terapia debe preceder a la terapia quirrgica para gastropata bilis que ocurren en el estmago no operado tal como lo hace espontneamente o despus de la colecistectoma o biliar esfinterotoma. ISQUEMIA 232-237 Gastropata isqumica crnica puede ser secundaria a insuficiencia mesentrica crnica y puede ser revertido despus una operacin de revascularizacin. 191192 Gas isqumica crnica tropathy, as como las lceras gstricas isqumica crnica, puede tambin ocurrir en asociacin con embolizacin ateromatosa cin. 193194 Los atletas que participan en la actividad fsica intensa, especialmente de larga distancia, pueden experimentar recurrente gastropata isqumica y hemorragia gastrointestinal crnica con anemia. 195196 PROLAPSO 238-239 La mucosa del cardias gstrico puede prolapso en el luz esofgica durante arcadas y vmitos. 238 El el perjuicio resultante mecnica para el cardias se ha propuesto a ser una causa de la hemorragia gastrointestinal superior, pero esto asociacin ha sido cuestionada. 239 Esofagoscopia puede demostrar el prolapso de la mucosa gstrica. La congestionada mucosa puede mostrar erosiones y ulceraciones superficiales. LINEAL erosiones en A HIATAL HERNIA (CAMERON LESIONES) 240-241 Erosiones gstricas lineal en una hernia de hiato se discuten en Captulos 19, 24, y 52. Gastropata ENVEJECIMIENTO 242243 El envejecimiento normal se asocia con la mucosa gstrica alterada defensa contra las lesiones en animales y humanos. 242 Dos pro protenas han sido implicados en el envejecimiento gastropata: PTEN (Fosfatasa y tensina homlogo eliminan en el cromosoma 10), que se sobreexpresa con el envejecimiento, y la survivina, que se underexpressed. 243 Hiperplsico gastropatas 244-251 LA ENFERMEDAD Y Menetrier hiperplsico, Hipersecretoras Gastropata Gastropata hiperplsica es una enfermedad rara caracterizada por pliegues gstricos gigantes asociados con la hiperplasia epitelial. Dos sndromes clnicos se han identificado: Mntrier de enfermedad y una variante de ella conocen como hiperplasia, hiper gastropata secretora, y el sndrome de Zollinger-Ellison, que se discute en el Captulo 32. Figura 51-12 A y B demuestra pliegues gstricos agrandados en estas condiciones. Enfermedad de Mntrier normalmente se asocia con proteico gastropata con prdida (vase el captulo 28) y con hypochlor- Hidria, mientras que la hiperplasia, variante hipersecretora se asocia con un aumento de la secrecin de cido o normal y parietal y el jefe de hiperplasia de las clulas, con o sin exce- prdida de protenas gstrica sive. Otras condiciones ms comunes tambin pueden causar ampliada pliegues gstricos o gastropata con prdida de protenas incluyendo gstrico neoplasias (linfoma, carcinoma), gastri- granulomatosa las mareas, las vrices gstricas, gastritis infecciosas (particularmente H. pylori y CMV 58 ), Gastritis eosinoflica, y de Zollinger Ellison. La gstrica ampliado pliega en Mntrier de enfermedad se deben a foveolar hiperplasia de las clulas, edema, y grados variables de inflamacin. Los pacientes pueden cursar con prdida de peso, dolor epigstrico, vmitos, anorexia, dispepsia, hematemesis, y las pruebas de sangre oculta en heces positivo. La mayora pacientes con un sndrome clnico asociado con hipertensin gastritis plstico mostr histologa tpica del sndrome; Sin embargo, la concordancia clnico-histolgico no era abso- lad. 247 El mecanismo responsable de la baja de cido gstrico la secrecin no es clara, pero podra estar relacionado con sobreexpresin sin de factor de crecimiento transformante- (TGF-), un ligando para receptor del factor de crecimiento epidrmico (EGFR), un receptor tyro- quinasa sinusoidal. 244 Aunque la hipersecrecin de moco es a menudo visto en la enfermedad de Mntrier, anomalas en mucinas tienen no ha sido consistente en unos pocos casos que han sido examinado. 245246 Enfermedad de Mntrier puede estar asociada con hipertrfica gastritis linfoctica y un sndrome carcinoide como por aumento de la produccin de la mucosa gstrica de la prostaglandina E 2 concentraciones. Enfermedad de Mntrier puede ser autolimitada y puede resolver por completo en los pacientes menores de 10 aos de edad y cuando se produce en el perodo posparto. El causa de la enfermedad de la infancia de Mntrier puede ser la infeccin con CMV y la activacin de TGF-. El riesgo de desarrollar carcinoma en asociacin con la enfermedad de Mntrier es una pregunta abierta, y algunos autores cuestionan si existe un riesgo significativo. De los 200 casos de la enfermedad de Mntrier reportado en la literatura, 30 (15%) se han asociado con carcinoma. La mucosa de pacientes con la enfermedad de Mntrier demostrado STRATES pliegues hipertrficas irregulares que involucran a la totalidad cuerpo gstrico. La mucosa tambin demuestra una hinchada, aspecto esponjoso subdividido por los pliegues, la creacin de una imagen similar a circunvoluciones cerebrales. Una variante de polipoide Enfermedad de Mntrier que se asemeja a mltiples hiperplsico plipos gstricos se ha descrito (vase el captulo 54). Resecciones gstricas de pacientes con la enfermedad de Mntrier suelen mostrar grandes pliegues gstricos polipoides o gran cerebri- formar pliegues gstricos con preservacin antral (ver fig. 51-12 C ). En la ausencia de una gastrectoma, una mucosa gstrica de espesor completo Se necesita una biopsia para evaluar adecuadamente la histologa gstrica en pacientes con gastropata hiperplsica. El predominante caracterstica microscpica de la enfermedad de Mntrier y hiperplsico, gastropata hipersecretora es la hiperplasia foveolar con dilatacin qustica (ver fig. 51-12 D ). Las clulas parietales y principales puede ser disminuido y reemplazado por las glndulas mucosas. Inflamacin macin en gastropatas hiperplsicas es variable y puede ser ausente. La etiologa de la enfermedad de Mntrier es desconocida, aunque algunos casos, sin duda, han sido las infecciones con CMV o H. pylori. Los factores genticos han sido recientemente enfatizado despus de que el informe de la enfermedad en gemelos idnticos hombres que presentado a las 29 y 35, respectivamente edades. 247 Hiperplasia de clulas de la mucosa de superficie pueden ser debido a una mayor sealizacin EGFR ING en la mucosa gstrica debido a la sobreproduccin local de los TGF-. 244 El tratamiento ideal de la gastropata hiperplsica est claro porque la condicin es rara y los ensayos controlados son careciendo. Puede ocurrir resolucin espontnea, sobre todo en nios. Es probable que algunos casos, particularmente en nios Dren, eran en realidad casos de gastritis por CMV (ver pantalla anterior discusin). El ganciclovir ha sido utilizado con xito en nios con la enfermedad de Mntrier asociada con CMV gastritis. 249 H. pylori infeccin debe ser tratada, si est presente, y la totalidad sndrome puede resolver. 250 Los sntomas pueden mejorar con agentes antisecretores (histamina-2 [H 2 ], antagonistas de los receptores
Pgina 15 859 Captulo 51 Gastritis y gastropatas A B C D Figura 51-12. radiolgica y ejemplos histopatolgicas de gastropata hiperplsica con pliegues gstricos gigantes. A, sndrome de Zollinger-Ellison (radio-bario . grfico) B, enfermedad de Mntrier (radiografa de bario). C, totales espcimen gastrectoma en un paciente con enfermedad de Mntrier (derecha: cuerpo, revelando hiperplsico mucosa y cerebriformes pliegues rugosos; izquierda:. antro, con preservacin relativa) D, histopatologa de la enfermedad de Mntrier mostrando pliegues agrandados con foveolar hiperplasia, glndulas cystically dilatados, y gastritis mnima. agentes anticolinrgicos, inhibidores de la bomba de protones), especialmente si el paciente tiene el sndrome de Zollinger-Ellison o normo hiperplsico gastrinemic, gastropata hipersecretora. Es se ha sugerido que H 2 bloqueadores y anticolinrgicos reducir la prdida de protenas gstrico mediante el fortalecimiento intercelular uniones estrechas. Algunos pacientes con enfermedad de Mntrier tienen respondido a los glucocorticoides, octreotida, antifibrinoltica agentes, o anticuerpo monoclonal contra el EGFR. 251 Parcial o reseccin gstrica total se reserva para complicaciones severas tales como refractarios o hemorragias recurrentes, obstruccin severa hipoproteinemia, o el desarrollo del cncer. Zollinger-Ellison SNDROME (Vase el captulo 32) DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE GASTRITIS Y Gastropata Los trastornos ms importantes que pueden simular la gastritis y gastropata son plipos gstricos (no-neoplsicas y neoplas- tic) y las neoplasias gstricas tales como adenocarcinoma y linfoma (ver Captulo 54). 252253 Aunque los criterios de TC tienen sido til para la gastritis benigna distintiva o gastropata de malignidad gstrica, 254 endoscopia y biopsia gstrica con revisin por un patlogo experto son las ms tiles procedimientos de diagnstico. Clonalidad de clulas B usando PCR avanzada La tecnologa tambin puede ayudar a distinguir la zona marginal gstrico linfomas de gastritis crnica. 255 En el otro extremo de la espectro, muchos pacientes con gastritis tienen una endo normales apariencia escpica, 256 por lo que el diagnstico diferencial de gastri- tis tambin incluye la dispepsia funcional (vase el captulo 13), en cuyo caso la biopsia gstrica suele ser normal. TRATAMIENTO Y PREVENCIN DE GASTRITIS Y Gastropata 257 El tratamiento de estos trastornos depende de la subyacente etiologa (si uno puede ser identificado). En los pases donde la incidencia de H. pylori infeccin est disminuyendo, la prevalencia de la gastritis crnica disminuir tambin (vase el captulo 50). Es se ha demostrado en un estudio de casos y controles realizado en una regin del sureste de China, con una muy alta prevalencia de gastritis crnica y el cncer gstrico que la ingestin de verde t reduce el riesgo de gastritis y cncer gstrico por cerca al 50%.