UNIN NEUROMUSCULAR Y RELAJANTES MUSCULARES

INTRODUCCIN
Eladvenimientodelosbloqueadoresneuromusculares(BNM)alastcnicasanestsicaspermiti
ajustarelgradoderelajacinmuscularenformaindependientedelaprofundidadanestsica,
facilitlastcnicasquirrgicas,evitlanecesidaddemantenerplanosmuyprofundosdeanestesia
y,portanto,elusodealtasconcentracionesdeanestsicosvoltilesquecontribuaengran
medidaaaumentarlatasademortalidadporcausasanestsicas.Alcomienzo,elusodeD-
tubocurarinaincrementlatasademortalidadseisvecesdebidoalarelajacinresidualdelos
msculosrespiratoriosenelperiodopostoperatorio,perolaventilacinmecnicaylareversindel
bloqueoneuromuscularconanticolinestersicosredujoconsiderablementelamortalidad.
La introduccin de nuevos BNM de latencia corta y diferentes vidas medias de eliminacin ha
permitidoelusoracionaldeestosmedicamentosdeacuerdoconlasnecesidadesquirrgicasylas
indicacionesdelpaciente,sinaumentarloscostosnilostiemposdeciruga.
HISTORIA
LahistoriaescritadelcurarecomienzaapartirdeldescubrimientodeAmrica.Sesabequeenel
siglo XV los indgenas suramericanos de la cuenca del ro Amazonas lo usaban para envenenar
las puntas de las flechas para la cacera de los animales que consuman como alimento, puesto
questasnoafectabanalaspersonasqueingeranlacarne.Elvenenolotransportabanentubos
debambdeahelnombredetubocurarina,encalabazasyenvasijasdebarro.EnEuropase
conociestasustanciaatravsdelosescritosdeSirWalterRaleighen1596 enellibro"Discovery
oftheLarge,RichandBeautifulEmpireofGuiana".
Alexander von Humboldt identific en 1807 la Strychnos toxifera (Bejuco de Mavacure), aunque
despus se comprob que otras especies del mismo y de distinto gnero contenan sustancias
txicassemejantes:Strychnos letalis-alestedelAmazonas-,Chondodendron tomentosum(Curare
oPereiraBrava)-aloestedelAmazonas-,Chondodendron platiphyllumyErythrina americana.
La primera informacin sobre el efecto paralizante del curare sobre los msculos respiratorios
fuesuministradaporSirBenjaminBrodie,quienen1812experimentconelcurareymostrque
la ventilacin artificial mantena con vida a los animales curarizados. En 1825, Charles Waterton
describi su experimento con curare en un asno inflando los pulmones del animal con un fuelle
medianteuntraqueostoma;deestemodolomantuvoconvidaartificialmentemientraselefectodel
curareestuvopresente.
En 1850 el fisilogo francs Claude Bernard estableci las bases cientficas de los relajantes
musculares al mostrar que el curare actuaba sobre la unin neuromuscular bloqueando el
impulsodelosnerviosmotores.Inyectcurareenelsacolinfticodelaranayobservunefecto
paralizante del msculo, pero la conduccin nerviosa estaba intacta y la estimulacin elctrica
sobre el msculo no estaba alterada. El experimento de Bernard sirvi como base para descubrir
queelefectodelbloqueoneuromusculardelcurareocurraenlaplacamotoraterminal.
En 1900, Jacob Pal descubri que los anticolinestersicos podan revertir la accin relajante del
curare.
RudolfBoehm,deLeipzig,aisllacurarinayentreglapreparacinalcirujanoArthurLwen,quien
la utiliz por primera vez en anestesia en 1912 para una ciruga abdominal utilizando ventilacin
con presin positiva. Sin embargo, este descubrimiento cay en el olvido y no fue sino 30 aos
despusquesereinicisuutilizacin.
El siguiente paso importante fue el descubrimiento de la estructura qumica de la d-tubocurarina
porKingen1935,dedondederivanlosnuevosrelajantesmusculares.Unaodespus,Westus
extractos purificados de estas plantas en el tratamiento de tres pacientes con ttanos. En 1938
Bennetsugirielusodelmedicamentoparaelectrochoques.
En 1941 el Laboratorio Squibb produjo una preparacin de curare llamada Intocostrin. En 1942,
Griffith y Johnson, dos anestesilogos canadienses, usaron este medicamento en 25 pacientes
parainvestigarlosaspectosclnicosdelcurare.
En 1947 Daniel Bovet (Premio Nobel de Fisiologa -1957) obtuvo el primer derivado sinttico que
llam gallamina. A sta siguieron pronto otros compuestos. En 1948 se sintetiz el decametonio.
En 1949 Bovet sintetiz la succinilcolina y fue utilizada en clnica por primera vez en 1951 en
variospasesdeEuropa.
En 1958 se describi el alcuronio, que fue utilizado en el hombre por primera vez en 1961; el
pancuronio se sintetiz en 1964 y se us clnicamente en 1966; el vecuronio fue introducido en
1979;elatracuriumen1980,elmivacuriumen1993yelrocuroniumen1994.

ANATOMAYFISIOLOGADELAUNINNEUROMUSCULAR

La transmisin nerviosa tiene lugar en una estructura especializada del msculo esqueltico
llamada unin neuromuscular o placa motora terminal. El mecanismo de la transmisin
neuromuscularconsisteenlaliberacindeacetilcolina,ysuuninalosreceptoresnicotnicosdela
membranapostsinptica.
El msculo esqueltico est inervado por nervios motores mielinizados. Se sabe que el interior
de una fibra nerviosa motora tiene un potencial elctrico de cerca de 70 mV ms negativo que
el exterior del nervio, y que si esta diferencia alcanza un valor umbral se genera un potencial de
accin que viaja a lo largo del axn y finalmente causa la contraccin del msculo que inerva.
A medida que el axn de la neurona motora se aproxima a la placa terminal pierde su placa de
mielina y se divide en numerosos filamentos no mielinizados, cada uno de los cuales inerva una
fibramuscular.Slounafibranerviosallegaunaplacaterminal(nohayconvergencia)sinembargo,
puede haber considerable divergencia puesto que varias placas terminales pueden ser inervadas
por un mismo nervio. El filamento nervioso no mielinizado se subdivide en botones terminales
que se invaginan en los pliegues de la membrana muscular subyacente llamados hendiduras
subneurales que incrementan el rea de la superficie en la que acta el transmisor sinptico. El
espacio entre la terminal nerviosa y la fibra muscular se denomina hendidura sinptica, que tiene
una amplitud de 20-30 nanmetros (nm). Los impulsos nerviosos son transmitidos por medio
de un transmisor qumico, la acetilcolina, que es tambin el neurotransmisor de todas las fibras
autonmicaspreganglionares.
LaacetilcolinasesintetizaenlamitocondriadelaterminalnerviosaapartirdelaacetilcoenzimaA
y la colina en una reaccin catalizada por la enzima colina O-acetiltransferasa (colina acetilasa).
La acetilcoenzima A es sintetizada en las mitocondrias y la colina es reciclada de la hendidura
sinpticahacialaterminalnerviosa,traslahidrlisisdelaacetilcolinaacolinayacetato,hacindola
disponibleparalasntesisdenuevaacetilcolina.
Colinaacetilasa
AcetilCoA+Colina
Acetilcolina+CoenzimaA
Lasmolculasdeacetilcolinajuntoconadenosntrifosfato(ATP),proteoglicanosyionesdeCa
2+
,
Mg
2+
eH
+
,sonalmacenadasenvesculasdeunos40nmdedimetroenelAparatodeGolgidel
cuerpo de las neuronas motoras de la mdula espinal, que migran hacia la unin neuromuscular
por transporte microtubular. Las vesculas estn agrupadas en el axoplasma terminal en forma
debandastransversasllamadaszonasactivas.Enlasterminacionesnerviosasdeunasolaplaca
terminalhayaproximadamente1000zonasactivasdondeexistencercade300,000vesculas.

Un
cuantorepresentaelcontenidodeacetilcolinadeunavesculapresinptica,quealmacena5.000a
10.000molculas.
Cuando el potencial de accin que viaja por el axn de una neurona motora llega a la terminal
presinptica, se produce la apertura de los canales de Ca
2+
operados por voltaje y de esta
maneraseelevalaconcentracindeCa
2+
enlaterminalnerviosa.ElCa
2+
queentraalaterminal
nerviosa se combina con la calmodulina. La calmodulina es una protena dependiente del Ca
2+
,
esencial para el proceso de la regulacin de la exocitosis de acetilcolina en la terminal nerviosa.
La calmodulina interacta con una de las protenas ntimamente relacionadas con el proceso
de exocitosis, la sinapsina I, que en estado desfosforilado inmoviliza las vesculas al unirse con
ellas. Las sinapsinas son un grupo de protenas de la vescula de acetilcolina, que las une al
citoplasmayevitasumovilizacin. LafosforilacindelasinapsinaIporlaprotenaCaM-kinasaII
(dependientedelcalcioylacalmodulina)anulasuafinidadporlasvesculassinpticaseinduceel
desplazamientoyfusindelasvesculasdeacetilcolinahacialamembranadelaterminalnerviosa
producindose as la exocitosis de la acetilcolina hacia la hendidura sinptica (Fig 1). El nmero
de cuantos liberados se incrementa considerablemente con los impulsos nerviosos aferentes,
varadirectamenteconlaconcentracinextracelulardeCa
2+
einversamenteconlaconcentracin
extracelulardeMg
2+
.
La liberacin de acetilcolina ocurre espontneamente cuando la clula nerviosa est en reposo,
liberndose en forma aleatoria uno o ms cuantos de acetilcolina a la hendidura sinptica; este
fenmeno produce diminutas espigas de despolarizacin llamadas potenciales miniatura de placa
terminal (PMPT), que tienen una duracin de pocos milisegundos y una amplitud entre 0.5 y 1
milivoltio.Ademsdelaliberacinespontneaqueocurreenformapermanente,laacetilcolinase
libera cuando un potencial de accin presinptico alcanza la terminal nerviosa y se liberan 100 a
200cuantosdeacetilcolina,quesonlosqueoriginanlospotencialesdeplacaterminal(PPT)de
15a20mVdeamplitud,capacesdeiniciarunaondadedespolarizacinenlafibramuscular.El
PPTesgeneradoporlasumatoriaelctricademuchosPMPTdescargadossincrnicamentedelas
zonasactivas.
Una vez que se libera, una molcula de acetilcolina se une a cada una de las dos subunidades
de los receptores nicotnicos de la membrana postsinptica. La acetilcolina tiene un grupo
amoniocuaternariodecargapositiva,queesatradoporelsitiodelreceptor,decarganegativa.La
compuertadeestosreceptoresesactivadaporunligando,enestecaso,laacetilcolina.Unligando
esunasealqumicaqueocupaunlugarespecficoenelreceptor.Laactivacindelreceptorpor
la acetilcolina da origen a un cambio conformacional de ste, que da lugar a la rpida apertura
del canal inico por el que entra Na
+
y sale K
+
. Al entrar el Na
+
se despolariza la membrana
de la clula muscular (Fig. 2). Esta despolarizacin local lleva a la activacin de los canales de
Na
+
vecinos, que amplifican y propagan los potenciales de accin a toda la superficie de la fibra
muscular y hacia los tbulos transversos donde existe una alta densidad de canales de Ca
2+
.
La liberacin de grandes cantidades de Ca
2+
del retculo sarcoplsmico produce la contraccin
muscular. La transduccin de la seal elctrica de la superficie de la membrana muscular a
la liberacin de Ca
2+
intracelular del retculo sarcoplsmico se conoce como el acoplamiento
excitacin-contraccin.
Cuando se libera, aproximadamente el 50% de la acetilcolina debe ser removida rpidamente
para que ocurra la repolarizacin. La hidrlisis es llevada a cabo en menos de un milisegundo
por la enzima acetilcolinesterasa, que se encuentra en la terminal nerviosa unida a la membrana
postsinptica. La enzima desdobla la acetilcolina en in acetato y colina; esta ltima no acta
comotransmisordelimpulsonervioso.Larpidaactividaddelaenzimaimpidequelaacetilcolina
reaccione ms de una vez con el receptor y evita la acumulacin de la acetilcolina en la unin
neuromuscular. La disociacin de la acetilcolina en sus componentes ocasiona el cierre del
canal.Laacetilcolinesterasaestpresenteentodoslossitiosdondelaacetilcolinafuncionacomo
neurotransmisor
8
.

Entreloscompuestosquepuedeninhibirlasntesisyliberacindeacetilcolinaestnel
hemicolinio,queinhibelasntesisdeacetilcolina,latoxinabotulnicaqueinhibelaliberacindel
neurotransmisorporquebloquealafusinentrelasvesculasdelterminalsinpticoylamembrana
perifrica,losantagonistasdelcalcioquebloqueanloscanalesdecalcioalnivelpresinptico
necesariosparaelmovimientodecontraccin,losaminoglicsidosquebloqueanlaliberacinde
acetilcolinaporalgnmecanismodeinteraccinconelprocesodeexocitosisoporantagonismo
delcalcio.

ELRECEPTORNICOTNICODELAACETILCOLINA

Se han identificado receptores de acetilcolina en msculo esqueltico, el sistema nervioso

central y perifrico, y en los ganglios del sistema nervioso autnomo. Se conocen al menos
tres tipos de receptores en la unin neuromuscular: los receptores presinpticos que se
encuentran en la terminal nerviosa y dos receptores postsinpticos en el msculo, que segn su
ubicacin se clasifican en intrasinpticos y extrasinpticos (tambin conocidos como unionales y
extraunionales). Se acepta que los receptores preunionales son de tipo muscarnico y nicotnico.
Ladensidaddelosreceptoresesaproximadamentede50millonesporcadaplacamotora.
Receptores extrasinpticos: Estos sufren una involucin progresiva luego del nacimiento;
desaparecen aproximadamente a los 20 meses, siempre que no haya lesiones nerviosas, falta
de movimiento o miopatas que determinen su permanencia por ms tiempo. Los receptores
extrasinpticos aun cuando no estn usualmente presentes en el msculo de adultos normales,
son importantes en la medida en que aparecen en los msculos que reciben una estimulacin
nerviosa menor que la normal. Estos receptores inmaduros estn presentes tambin en infantes,
neonatosypacientescondficitneuronal,sonmuchomssensiblesquelosintrasinpticosalos
agentes despolarizantes pero menos sensibles a los agentes no despolarizantes y por lo tanto
estospacientespuedentenerunarespuestaanormalaestosrelajantes.
Receptorespresinpticos:Haysuficienteevidenciadelaexistenciadereceptoresnicotnicosen
la membrana presinptica con morfologa diferente a los receptores postsinpticos, pero en vez
de proporcionar retroalimentacin positiva y aumentar la cantidad de acetilcolina disponible para
ser liberada, es probable que funcionen movilizando los depsitos y aumentando la sntesis del
neurotransmisor. Por tanto, la acetilcolina aumenta su propia sntesis y movilizacin. El bloqueo
deestosreceptoresporagentesnodespolarizanteseslacausadeldebilitamientodelarespuesta
al estmulo tetnico y al tren de cuatro . Se ha concluido que los receptores presinpticos estn
implicadoseneldebitamientopostetnicoporquela bungarotoxina,unbloqueantepostsinptico
puro, no lo produce. La liberacin de acetilcolina normalmente disminuye durante la estimulacin
de alta frecuencia porque los depsitos disminuyen ms rpido de lo que pueden reponerse .
Sin embargo, esto no tiene consecuencias debido al margen de seguridad. Fisiolgicamente,
el requerimiento de acetilcolina para la estimulacin repetida sugiere que hay un gran exceso
de neurotransmisor almacenado en la terminal nerviosa, suficiente quiz para 10
4
estmulos.
En otras palabras, la cantidad de acetilcolina liberada durante el estmulo de alta frecuencia es
ms que suficiente para despolarizar la placa motora. Durante el bloqueo parcial esta reduccin
de la cantidad de neurotransmisor produce debilitamiento, o sea una progresiva reduccin de la
respuesta muscular con cada estmulo. Adems, la presencia de RMND acenta la reduccin de
laliberacindeacetilcolinaconestmulosdealtafrecuenciaproduciendomsdebilitamiento.Este
efectoesmediadoprobablementeporlosreceptorespresinpticos.

Receptores postsinpticos: El receptor es un pentmero compuesto por 5 subunidades

proteicas dispuestas en forma circular que forman un canal inico en el centro; cada subunidad
contiene 4 dominios denominados M1, M2, M3 y M4. El receptor fetal y el extraunional contiene
5subunidades:dos,una,unayuna,mientrasqueelreceptordesarrolladooadultoest
formadopordossubunidades,una,unayuna(Fig.3).Slolassubunidadescontienen
lasecuenciaquereconocelaacetilcolina,aunquelosmismossitiospuedenserocupadostambin
por antagonistas reversibles como la dTC, e irreversibles como la bungarotoxina. Todas las
subunidades tienen una conformacin geomtrica molecular muy semejante, y vistas en conjunto
tienen una estructura en forma de embudo. Cada uno de los dominios tiene forma helicoidal en
algunos segmentos, unidos entre s por cadenas proteicas en forma de asa. Los dominios M2 de
cada una de las 5 subunidades se disponen de tal forma que se unen en el centro del receptor
paraformarelcanalinico.
El receptor nicotnico de la acetilcolina existe en 3 estados funcionales: cerrado, abierto y
desensibilizado; en el estado abierto conduce iones y cuando est cerrado o desensibilizado no
los conduce. Durante el ciclo de transicin entre uno y otro estado los receptores, estando en
estado de reposo, se unen a dos molculas de acetilcolina y se isomerizan al estado abierto; si
continualauninconlaacetilcolinauotroligandoagonista,sedesensibilizanyelcanalpermanece
cerrado. El papel de la desensibilizacin en la transmisin colinrgica en condiciones fisiolgicas
es incierto, pero es evidente bajo algunas condiciones patolgicas y en la neurotransmisin con
otrosneurotransmisores.
Cada receptor tiene dos sitios de unin para el ligando, que estn ubicados en la conexin de
las subunidades - y - . La forma del canal es ms amplia en el vestbulo extracelular y se
estrecha hasta tomar dimensiones inicas en su base. Los residuos proteicos esenciales para la
selectividadinicaseencuentranenlascapasmscercanasalextremoqueestencontactocon
elcitoplasmadelsegmentoM2.
La unin de las dos molculas de acetilcolina con los dos sitios del receptor de las dos
subunidades ocasiona un cambio en la conformacin geomtrica del receptor, que es
responsabletantodelaselectividadpordeterminadosionescomodelaaperturadelacompuerta
del canal despus de la unin con el ligando . Aunque el canal est cerrado en los estados de
reposoydedesensibilizacin,laevidenciaindicaquelaestructuraenambosestadosesdiferente,
siendomsamplialacompuertaenelestadodesensibilizadoqueeneldereposo
6
.Laausenciade
acetilcolinaenlossitiosdeuninhacequelascincosubunidadesseacodenparacerrarelcanal
en la cara interna de la membrana, y la presencia de este ligando hace que las subunidades se
rectifiquenparaabrirpasoalosionesdeNa
+
yK
+
.

CLASESDEBLOQUEONEUROMUSCULAR

Elconocimientodelafisiologadelaplacamotoraylosreceptoresnicotnicossonlabaseparala
comprensindelosdiferentestiposdebloqueoneuromuscular.Estosson:
(1)Bloqueonocompetitivo,despolarizanteodeFaseI
(2)Bloqueocompetitivoonodespolarizante
(3)Bloqueodual,deFaseIIodedesensiblizacin

BLOQUEONOCOMPETITIVO,DESPOLARIZANTEODEFASEI

El bloqueo despolarizante ocurre cuando dos molculas de succinilcolina, o bien una de

succinilcolinayotradeacetilcolina,seunenalasdossubunidadesdelreceptor.Deestamanera
la succinilcolina imita la accin de la acetilcolina ocasionando la despolarizacin de la membrana
postsinptica. Inicialmente, la despolarizacin genera un potencial de accin que ocasiona
contracciones musculares asincrnicas que clnicamente se observan como fasciculaciones.
Puesto que la succinilcolina no es destruida por la acetilcolinesterasa y su hidrlisis es ms
lenta que la de la acetilcolina, el estado de despolarizacin persiste hasta cuando el agente sea
eliminado de la unin neuromuscular. La interrupcin de la transmisin nerviosa en la unin
neuromuscular ocurre porque la membrana despolarizada no responde a la acetilcolina que se
sigue liberando. La repolarizacin de la clula muscular no es posible hasta que la colinesterasa
plasmtica (pseudocolinesterasa) hidrolice la molcula de succinilcolina, por tanto, el bloqueo
despolarizante ocasiona la apertura sostenida del canal del receptor. Se necesita que las
molculas de succinilcolina ocupen slo el 20% de los receptores de acetilcolina para que se
establezca un bloqueo neuromuscular (BNM) del 95%. El canal abierto en forma sostenida
y la despolarizacin de la membrana postsinptica permiten el paso de K
+
hacia el exterior,
ocasionandounaumentodelaconcentracindelK
+
sricodeaproximadamente0.5mEq/L.
Elbloqueodespolarizantesepotenciaaladministraranticolinestersicospuestoquestosinhiben
tanto la acetilcolinesterasa como la pseudocolinesterasa, impidiendo as el metabolismo de la
succinilcolina. Cuando se administra un relajante muscular no despolarizante despus de la
succinilcolina, el resultado es el antagonismo del bloqueo neuromuscular despolarizante, aunque
esta accin no es lo suficientemente efectiva para producir movimiento muscular, pero s se
observaconelestimuladordenervioperifrico.
La hiperkalemia, la hipermagnesemia y la hipotermia potencian la accin de los agentes
despolarizantes,mientrasquelahipokalemiaylahipomagnesemiareducensuactividad.

El nmero de dibucana: la dibucana es un anestsico local no utilizado en clnica que inhibe

la colinesterasa plasmtica y se usa para detectar la presencia de una variante gentica anormal
de pseudocolinesterasa (pseudocolinesterasa atpica). Esta variante anormal responde a la
dibucana en forma diferente que la pseudocolinesterasa normal. El nmero de dibucana
significa el porcentaje de actividad de la colinesterasa plasmtica inhibida por la dibucana. La
pseudocolinesterasa normal es inhibida en un 80% mientras que la variante lo es en un 20%. En
consecuencia, un paciente con nmero de dibucana de 70 80 tiene una pseudocolinesterasa
normal (homozigota tpica). Un paciente con nmero de dibucana de 20 30 tiene una
pseudocolinesterasa homozigota atpica y presenta una respuesta prolongada a la administracin
de succinilcolina (4-8 horas). (Anesthesia, Miller, p. 420-1) Nmeros intermedios indican variantes
heterozigotas.

BLOQUEODUAL,DEFASEII,OPORDESENSIBILIZACION

Se manifiesta como la transformacin de un bloqueo de fase I a fase II. Durante la exposicin

prolongada del receptor a un agonista, tal como la acetilcolina o la succinilcolina, los receptores
se desensibilizan y no es posible la apertura del canal. Si la desensibilizacin tiene lugar por la
administracin de succinilcolina a dosis altas ya sea por bolos repetidos o por infusin, tiene
lugar el bloqueo de fase II, que se caracteriza por la prolongacin de bloqueo neuromuscular
ms all del tiempo previsto para el metabolismo de la succinilcolina, y porque las respuestas
musculares al estmulo elctrico son similares a las del bloqueo no despolarizante. Lo mismo
que ste, puede ser revertido con anticolinestersicos, pero los efectos de la neostigmina en
presencia de actividad atpica de la colinesterasa plasmtica son impredecibles y pueden llevar a
intensificacindelbloqueo.ElbloqueodefaseIIpuedeserpotenciadoporlosagentesanestsicos
inhalatorios. El mecanismo de transicin de Fase I a Fase II est an en estudio. Este tipo de
bloqueo tambin se observa cuando el paciente presenta actividad atpica de la colinesterasa
plasmtica.

BLOQUEOCOMPETITIVOONODESPOLARIZANTE

Este tipo de bloqueo resulta de la administracin de un relajante muscular no despolarizante

(RMND). El relajante muscular tiene un mecanismo de accin competitivo con la acetilcolina al
unirse a una de las subunidades de los receptores nicotnicos de la membrana postsinptica,
peronoactivalosreceptores.Ladespolarizacinesinhibidayelcanalinicopermanececerrado.
La ocupacin del 70% de los receptores por un relajante muscular no despolarizante no produce
evidencia de bloqueo neuromuscular, segn lo indica la respuesta muscular a un estmulo
nico con el estimulador de nervio perifrico. Sin embargo, la ocupacin de ms del 80% de los
receptoresbloquealatransmisinneuromuscular.Estoconfirmaelampliomargendeseguridadde
la transmisin neuromuscular y constituye la base para el monitoreo del bloqueo neuromuscular.
El factor de seguridad consiste en un exceso de receptores que garantiza la formacin de un
potencial de placa terminal suficiente para propagar un potencial de accin. Para iniciar un
potencial de accin muscular (PAM) deben abrirse como mnimo entre un 5% y un 20% de los
canales de la unin neuromuscular. Gracias al factor de seguridad, la amplitud del PPT debe ser
menor que el 70% de su valor inicial para que el relajante muscular bloquee la propagacin del
potencialdeaccin.
Entre los factores que aumentan el bloqueo neuromuscular con los RMND estn: hipotermia,
acidosis respiratoria, hipokalemia, hipocalcemia, hipermagnesemia, funcin adrenocortical
reducida, pacientes gravemente enfermos. Tambin algunas drogas tales como anestsicos
voltiles; antibiticos aminoglicsidos, clindamicina, estreptomicina, polimixina A y B, anestsicos
locales; antiarrtmicos cardiacos como lidocaina, quinidina, procainamida, bloqueantes de
los canales de calcio; diurticos de asa, furosemida, azatioprina, tiazidas; magnesio; litio,
clorpromazina,fenitonaybloqueantesganglionares.
Las penicilinas, el cloramfenicol y las cefalosporinas no producen alteraciones del bloqueo
neuromuscular. La disminucin del flujo sanguneo y el shock de cualquier etiologa aumentan el
tiempodelatenciayprolonganlaaccindelosRMND.
Reducen la magnitud del bloqueo neuromuscular no despolarizante los siguientes factores:
hiperkalemia,hipertermia,quemadurasdemsdel35%,paresiaohemiplejia.
La evaluacin del BNM depende de los patrones caractersticos de respuesta a las diferentes
clasesderelajantesmusculares,quesepresentanenlasiguientetabla(vermonitoreodelaRNM):

Despolarizantes Nodespolarizantes
Fasciculaciones +
Respuestatetnica Nosedebilita Sedebilita
Facilitacinpostetnica +
Anticolinestersicos Potencianelbloqueo Reviertenelbloqueo
DosisadicionaldeRMND Antagonismo Potenciacin
Dosisrepetidas PuedeninducirBloqueodeFaseII Noalteraciones

RELAJANTESMUSCULARES

Todo paciente que requiera relajacin muscular debe estar primero bajo el efecto de hipnticos y
analgsicosparaevitarlaansiedadyeldolor,yaseaparaventilacinmecnicaoparaciruga.

CLASIFICACINDELOSRELAJANTESMUSCULARES

Los relajantes musculares se clasifican en despolarizantes y no despolarizantes de acuerdo con

su accin en los receptores. El nico relajante despolarizante en uso es la succinilcolina. Los
relajantesmuscularesnodespolarizantes(RMND)sonamonioscuaternarios,queseclasificanen
dosgrandesgrupos:losesteroideosylasbenzilisoquinolinas.

RELAJANTESMUSCULARESDESPOLARIZANTES

SUCCINILCOLINA(Suxametonio)

Es el relajante muscular de menor tiempo de latencia de 30 a 60 seg; es ideal para facilitar la

intubacinendotraquealyparaprocedimientosquirrgicoscortos;laduracindesuaccinesde2
a 6 minutos despus de la administracin de 1 mg/kg. La succinilcolina imita la accin de la
acetilcolina en la unin neuromuscular pero la hidrlisis es mucho ms lenta. Por tanto, la
despolarizacinesprolongadayseproduceelbloqueoneuromuscular.AdiferenciadelosRMND
su accin no puede ser revertida y la recuperacin es espontnea, mediante la
pseudocolinesterasa plasmtica. Los anticolinestersicos tales como la neostigmina potencian el
bloqueo neuromuscular. La succinilcolina se administra en la induccin de la anestesia, despus
de que el paciente pierda la conciencia. En adultos, la administracin de una dosis nica puede
causar taquicardia, pero con dosis repetidas puede ocurrir bradicardia; en nios la bradicardia se
observaconlaprimeradosis.Condosismayoresa2mg/kgodosisrepetidaspuededesarrollarse
un bloqueo dual, que se traduce en parlisis prolongada y es causado por la transformacin del
bloqueodefaseIenbloqueodefaseII.ParaconfirmareldiagnsticodebloqueodualodefaseII
se puede utilizar edrofonio. Los individuos con miastenia gravis son resistentes a la succinilcolina
pero pueden desarrollar bloqueo dual. La parlisis muscular prolongada puede ocurrir tambin
cuando existe colinesterasa plasmtica atpica. La ventilacin mecnica debe continuar hasta
cuando se restaure la funcin muscular espontnea. La dosis en de 1-2 mg/kg IV. La
administracin de una pequea dosis (10%) de un RMND (pretratamiento) es profilctica de las
fasciculacionesinducidasporsuccinilcolinay,posiblemente,paralasmialgiaspostoperatorias.Un
meta-anlisis concluy que el pretratamiento con varios RMND, una benzodiazepina o un
anestsicolocalreducanenun30%laincidenciademialgiasaladministrarse3minutosantesde
lasuccinilcolina.Elpretratamientomsusadoeracon0.07mg/kgd-tubocurarina,yque0.05mg/kg
derocuronioprevienentambinlasfasciculaciones.
CONTRAINDICACIONES: quemaduras recientes, trauma medular con paraplejia o cuadriplejia
entre los das 2 y 100 despus de la lesin; hiperkalemia, trauma muscular severo, insuficiencia
renal, colinesterasa plasmtica atpica e historia familiar de hipertermia maligna. Debe ser usada
con precaucin en enfermedades musculares puesto que existe propensin a la hipertermia
maligna.
VENTAJAS: el tiempo de latencia es el ms corto de todos los relajantes musculares conocidos
hasta la fecha, por tanto es muy til y no ha podido ser reemplazado para la induccin de
secuenciarpidaencasodetenerquedaranestesiaaunpacienteconestmagolleno.
EFECTOS ADVERSOS: Cardiovasculares: la succinilcolina puede causar bradicardia,
especialmente si es la segunda dosis, o ms. Los nios son ms susceptibles a desarrollar esta
complicacin.
EFECTOS METABLICOS: el nivel de K+ se incrementa en 0.5 mEq/l (1 mmol/l); por tanto, es
necesariotenerprecaucinenlospacienteshiperkalmicos.
AUMENTO DE LA PRESIN INTRAOCULAR E INTRACRANEANA: se produce un aumento de
estas presiones inmediatamente despus de la administracin de succinilcolina, por tanto, debe
evitarseenpacientesconheridasdegloboocularyentraumaotumoresintracraneanos.
RELAJACIN MUSCULAR PROLONGADA: en casos de colinesterasa plasmtica atpica o
bloqueodual.
HIPERTERMIA MALIGNA: la succinilcolina puede estimular la aparicin de hipertermia maligna
en los pacientes susceptibles. Esta entidad es una alteracin autosmica dominante del msculo
esquelticoocasionadaporunadeficienciadelreceptorderianodina,responsabledelcontroldel
flujodecalcioenelmsculoesqueltico.Lapresentacinclnicadeestamiopatasonhipertermia,
metabolismomuscularacelerado,acidosismetablica,contracturas,taquicardiaymuerte,sinoes
tratadaoportunamenteconelrelajantemuscularpostsinpticodandroleno.
MIALGIAS: las fasciculaciones producidas por este medicamento antes de la relajacin muscular
causandolormusculargeneralizadoenelperiodopostoperatorio.
METABOLISMO: La succinilcolina es metabolizada en 5 a 10 minutos por la colinesterasa
plasmtica a succinil-monocolina (cuyas propiedades relajantes musculares despolarizantes son
clnicamenteinsignificantes)yenunpasoposterior,sufrehidrlisisalcalinamslentamenteenel
plasma a cido succnico y colina, ambos inactivos. Cerca del 10% del medicamento se excreta
inmodificadoenlaorina.

DECAMETONIO

Esunagonistadelosreceptorescolinrgicospostsinpticos,aligualquelaacetilcolina,elcarbacol
ylasuccinilcolina.Noesdestruidoporlacolinesterasaplasmtica,porlocualtieneunefectoms
prolongadoquelasuccinilcolina.Enlaactualidadnoseempleaenclnica.

RELAJANTESMUSCULARESNODESPOLARIZANTES

Despus de la administracin intravenosa la debilidad muscular progresa rpidamente a parlisis

flcida.Losmsculospequeoscomolosextraocularesylosdelosdedosseafectanprimeroque
los de los miembros, el cuello y el tronco. Posteriormente se relajan los msculos intercostales y
porltimoeldiafragma.Larecuperacindelafuncinocurreenordeninverso.
Losrelajantesmuscularesnodespolarizantesseclasificanendoscategorasfarmacolgicas:
1. Benzilisoquinolinas: derivados de la d-Tubocurarina. Pueden causar liberacin de
histaminaadosisteraputicas.Notienenefectosvagolticos.
D-Tubocurarina,Alcuronio,Cis-atracurio,Atracurio,Mivacurio,Doxacurio
2. Aminoesteroides: derivados del pancuronio. No liberan histamina. El pancuronio tiene
efectovagoltico.
Pancuronio,Vecuronio,Rocuronio,Pipecuronio,Rapacuronio

Unasegundaclasificacindependedeladuracindesuaccin:
Muycorta(<8min):Rapacuronio
Corta(820min):Mivacurio
Intermedia(2050min):D-Tubocurarina,atracurio,cis-atracurio,vecuronio,
rocuronio
Larga(>50min):Pancuronio,pipecuronio,doxacurio

En la tabla se presentan algunos de los relajantes de uso comn. La dosis efectiva 95 (DE95)
es la dosis media para producir una depresin de la respuesta muscular del 95% (bloqueo
neuromuscular)enelmsculoaductordelpulgar.Ladosisestndardeintubacinsetomacomo2
veceslaDE95paraparalizareldiafragmaylamusculaturadelavaarea.

Droga
DE95
(mg/kg)
Latencia Duracin Metabolismo
Elim.
renal
Elim.
heptica
Mivacurio 0.08 23min 1520min Pseudocolinesterasa9599% <5% 0
Rocuronio 0.3 1.52min 3060min No ~40% ~60%
Vecuronio 0.056 23min 6075min Hgado3040% 4050% 5060%
Pancuronio 0.07 36min 60100min Hgado1020% 85% 15%
Atracurio 0.26 23min 4560min
Elim.deHoffman+hidrlisis
ster
1040% 0
Cis-atracurio 0.05 23min 4560min
Elim.deHoffman+hidrlisis
ster
0(?) 0(?)

D-tubocurarina:Eselejemploclsicodelosantagonistascompetitivosenlauninneuromuscular.
Esunabenzilisoquinolina.Elbloqueodelosreceptorescolinrgicosnoesselectivosobrelaunin
neuromuscular y el bloqueo de los ganglios autnomos simpticos produce hipotensin. Puede
liberarhistaminaadosisdeusocorriente.Producebloqueosimptico.Laaparicindedrogasque
no tienen estos efectos secundarios ha limitado el uso de la d-Tubocurarina a la precurarizacin
parareducirenun30%laincidenciadefasciculacionesymialgiascausadasporlasuccinilcolina.
La dosis de precurarizacin es de 0.07 mg/k. Tiempo de latencia: 3 5 minutos. Produce un
bloqueoneuromuscularprofundoadosisde0.3mg/kg,conunaduracinde70-90minutos.

Atracurio: El besilato de atracurio es un relajante muscular del tipo de las benzilisoquinolinas

con duracin de accin intermedia. El atracurio experimenta un extenso metabolismo seguido
a la inyeccin intravenosa, con menos del diez por ciento excretado sin cambios en la orina. El
atracurioesmetabolizadopordosmecanismosdiferentes:laeliminacindeHoffmanylahidrlisis
ster, siendo la laudanosina el metabolito de ambas reacciones. La eliminacin de Hoffman
es una degradacin espontnea no enzimtica a temperatura y pH fisiolgicos, que ocurre en el
nitrgeno cuaternario del lado aliftico de la molcula de atracurio y cis-atracurio. La hidrlisis
ester es mediada por esterasas no especficas no relacionadas con la colinesterasa plasmtica.
Ambas vas para la eliminacin son independientes de la funcin renal y heptica, hecho que
permitesuusoenpacientescondeterioroenlafuncindeestosrganos.Elatracurioserelaciona
con reacciones adversas en un 0.01-0.02 % de los pacientes; la mayora se deben a liberacin
de histamina. Los efectos adversos incluyen anafilaxia, hipotensin (2%), vasodilatacin, flushing
(5%),taquicardia(2%),disnea,broncoespasmo(0.2%),laringoespasmo,rashyurticaria(0.1%). La
laudanosina, de excrecin renal, ocasiona convulsiones a concentraciones altas; por este motivo
sedebenevitarinfusionesporlargotiempoenpacientesconenfermedadrenal.
Su duracin corta y la escasez de efectos cardiovasculares secundarios hace del atracurio una
droga adecuada para pacientes con falla renal y heptica, enfermedad cardiovascular y ciruga
ambulatoria.
Dosis:0.3-0.6mg/kg.Duracindelaaccin:30minutos.Dosissuplementarias:5a10mg.Dosis
deinfusin:5-10g/kg/min.Ampollasde50mg.

Cis-atracurio: El cis-atracurio es uno de los ismeros del atracurio. Pertenece a las
benzilisoquinolinas. Produce menos liberacin de histamina que el atracurio, por tanto ocasiona
menos efectos secundarios hemodinmicos a dosis elevadas. Es ms potente y la duracin de
suaccinelligeramentemayorqueladelatracurio.Elcisatracurioesmetabolizadoenelplasma
por la va de Hoffman, independientemente de la funcin heptica y renal. La va metablica
mediadaporlasesterasasplasmticastieneunpapellimitado.Lavidamediadedegradacindel
cis-atracurio en el plasma es de 29 minutos. Los metabolitos terminales son la laudonosina y un
alcoholsinefectorelajante.Elcisatracurioesde4a5vecesmspotentequeelatracurio.Utilizado
eninfusindurante24horaslaconcentracindelaudonosinaesde3a4vecesmenorqueconel
atracurioadosisequipotentes.Lavidamediadeeliminacinesde22-25minutos.AdosisDE95
laliberacindehistaminaesmuyinferioralatracurio.
La dosis recomendada para la intubacin es 150g/kg. Esta dosis produce una iniciacin de la
relajacinsimilaralvecuronioyatracurio,perodemayorduracin.Ladosisdemantenimientode
la curarizacin puede ser en bolos de 30g/kg cada 20 minutos aproximadamente, o en infusin
continuaa1.5g/kg/minuto.
Mivacurio:, es una benzilisoquinolina, tiene duracin de accin corta. Es metabolizado por la
colinesterasaplasmticaNoseasociaconactividadvagolticanibloqueoganglionar.Puedeocurrir
liberacindehistamina,especialmenteeninyeccinrpida.Laneostigminaaceleralarecuperacin
de la curarizacin por mivacurio. El mivacurio produce liberacin de histamina, como el atracurio.
La dosis en bolos de 100 g/kg tiene una duracin de 10 minutos. La dosis recomendada es
de 150 g/kg. Dosis de 200 g/kg tienen una duracin de 15-20 minutos. El tiempo de latencia
disminuye aumentando la dosis. Infusin: El mivacurio es el curare de eleccin en infusin
continuaporestardesprovistodeefectosacumulativos.Lasdosisparalainfusinsonde6-8g/
kg/minutoconmonitoreodelacurarizacin.

Rocuronio: ejerce su efecto a los 2 minutos; es el RMND de latencia ms rpida. Es un
aminoesteroide de accin intermedia. Tiene mnimos efectos de liberacin de histamina y
cardiovasculares;adosisaltastienemoderadaactividadvagoltica.Escaptadoporelhgadopara
sereliminadoporlabilisnometabolizado.Menosdel30%seencuentraenlaorina.Lavidamedia
de eliminacin es de 131 minutos. Un metabolito del Rocuronio, el 17-desacetil rocuronio, rara
vezsehaencontradoenelplasmaoenlaorinadespusdeunadosisde0.5mg/kga1.0mg/kg,
conosininfusinsubsecuentehastapor12horas.Estemetabolitotieneunaactividadbloqueante
muscularaproximadade1/20deladelrocuronio.
Unadosisde600g/kgpermitebuenascondicionesdeintubacinen60-90sconunaduracin
clnica de 30 minutos. Mantenimiento: Bolos de 1/4 de la dosis inicial (150 g/kg). Dosis de
infusin:5-10g/kg/minuto.Esindispensablelamonitorizacindelarelajacin.

Pancuronio: es un relajante muscular aminoesteroideo, no despolarizante de larga accin.

Compite con la acetilcolina en los receptores nicotnicos de la unin neuromuscular. Antagoniza
competitivamente los receptores autonmicos colinrgicos y causa estmulo del sistema nervioso
simpticoybloqueovagalcardiacoselectivo.Produceunaelevacindel10al15%enlafrecuencia
cardiaca, la presin arterial media y el gasto cardaco. No libera histamina. En pacientes con
isquemia miocrdica se debe evitar la taquicardia. El prolongado tiempo de latencia de 3 - 4
minutoslimitasuutilidadparalaintubacinendotraqueal.Generalmenteseusaparalaventilacin
mecnicaprolongadaenlasunidadesdecuidadosintensivos,oencirugasdelargaduracin.
Dosis:0.1mg/kg.Dosisdeintubacin:0.15mg/kg.Duracin:4060minutos.
Laexcrecinesrenalenun80%sincambiosenlaestructura,ybiliarenun510%sincambios.
La degradacin es por desacetilacin heptica en un 10 a 40%. La vida media de eliminacin es
2.4horas.

Vecuronio: El vecuronio es un relajante muscular esteroideo derivado del pancuronio, de
duracin intermedia. No produce liberacin de histamina y no tiene efectos cardiovasculares. El
vecuroniohasidopropuestoparalacurarizacinenelinsuficienterenalseveroporsueliminacin
predominantemente heptica. Es metabolizado en el hgado por desacetilacin. La eliminacin
renal tiene un papel menos importante. Se elimina del 20 al 30 % por la orina. La vida media de
eliminacindelvecuronioesde116minutosconunaduracindeaccincomparablealatracurio.
Debeutilizarseenelshock,pacientescoronarios,hipertensinarterialyenalrgicos.Enpacientes
coninsuficienciahepticaycolestasisdebeutilizarseconprudenciaysiempreconmonitorizacin.
La liberacin de histamina es casi nula. A dosis 10 veces superiores a las curarizantes no tiene
efectos gangliopljicos. No tiene efectos simpaticomimticos. Los efectos hemodinmicos son
discretos. Se han descritos casos de bradicardia importantes en la induccin posiblemente por la
utilizacindealtasdosisdeopiceos.
Dosis:Adulto:0.070.1mg/kg.Produceunaduracindeunos40minutos.Mantenimiento:Bolos
de 1/4 de la dosis inicial. Infusin: 1 - 2 g/kg/minuto. Se recomienda el uso de monitoreo de la
curarizacin. Elvecuronioesfcilmenteantagonizadoporlaneostigmina.
Rapacuronio:eselnicoRMNDquetienecortotiempodelatenciaycortaaintermediaduracin
deaccin.Sutiempodelatenciaesmuysimilaraldelasuccinilcolina,yladuracindeaccines
comparable a la del mivacurio. Las reacciones adversas son el broncoespasmo en los adultos,
taquicardiaenlosnios,ylahipotensinenlosancianos.Puedeserrevertidoprecozmenteapartir
de un bloqueo profundo, lo que le da una duracin clnica similar a la succinilcolina. Aunque ha
sidodiseadoparareemplazaralasuccinilcolina,nohayproblemaparausarlocomoagentenico
con dosis de repeticin, teniendo en cuenta que se transforma en un relajante con espectro de
duracinintermedia.
Representaunaalternativaverdaderaparalasubstitucindefinitivadelasuccinilcolinaenaquellos
procedimientos que requieren de un corto de inicio de accin (estmago lleno, cesrea, heridas
perforantesocularesetc.),yparausarcomorelajantenicoenprocedimientosquerequierendeun
cortoperododerelajacin(reduccinortopdicadefracturasyluxaciones,electroshock,etc.).
La dosis de intubacin recomendada es 1.5 mg/k. El tiempo de latencia es 55 a 70 s. La
recuperacin espontnea con T1 del 25% (Primera contraccin: 25% del control) es de 14 min y
el intervalo T1 25% - TDC = 0.8 toma 19 minutos. Si se requieren tiempos de recuperacin ms
cortossedeberevertirconanticolinestersicos.

INTERACCIONES

Antibiticos
Los antibiticos que potencian el bloqueo neuromuscular son estreptomicina, gentamicina,
kanamicina,neomicina,clindamicina,polimixinaAyB,ytetraciclina.Losaminoglucsidos reducen
la liberacin de la acetilcolina de las terminales presinpticas al competir por el Ca
2+
y, por tanto,
este efecto se puede revertir con cloruro o gluconato de Ca
2+
; la tetraciclina causa los mismos
efectos debido a la quelacin del Ca
2+
; la lincomicina y la clindamicina bloquean fsicamente los
canales abiertos. Otros antibiticos actan en la membrana presinptica o postsinptica. Los
antibiticos que no tienen ninguna actividad sobre la unin neuromuscular son las penicilinas, las
cefalosporinasyelcloramfenicol.

Anestsicoslocalesyantiarrtmicos
Estosagentespotencianlaaccindelosdosgruposderelajantesmusculares.
Losmecanismosson:lareduccindelaliberacinneuronaldeacetilcolina,laestabilizacindela
membranapostsinpticaysecreequelareduccindeladuracindelestadoabiertodelcanal.
Losmecanismosdeaccindelafenitonasonsimilaresalosdelosanestsicoslocales.
La procainamida y la quinidina potencian la accin de los bloqueantes neuromusculares
posiblementeporestabilizarlamembranapostsinptica.
Los bloqueantes de los canales del calcio potencian la accin de los relajantes musculares
posiblementeporlareduccindelaentradadelCa
2+
alaterminalnerviosa.

Diurticos
La furosemida tiene efectos de acuerdo con la dosis: a dosis bajas inhibe las protein-kinasas y a
dosis altas inhibe la fosfodiesterasa. El aumento del Ca
2+
en la terminal nerviosa es mediado por
la fosforilacin del canal dependiente del AMPc, por tanto, los inhibidores de la fosfodiesterasa
aumentanlaliberacindeacetilcolinayantagonizanelbloqueocompetitivo.
Lafurosemidatieneefectosbimodales:adosisbajaspotencianladTCyaaltasdosisantagonizan
laliberacindeacetilcolina.Estosefectossonclnicamentesignificativos.
Las tiazidas y el cido etacrnico tambin potencian los efectos de los relajantes musculares,
posiblementeporlaalteracindelvolumendedistribucinyelbalanceelectrolticosecundariosa
ladiuresis.

MONITOREODELBLOQUEONEUROMUSCULAR
El monitoreo de la funcin neuromuscular tiene las siguientes utilidades: (a) administracin de
la dosis ptima individual de relajantes musculares y sus antdotos, (b) administracin de estos
medicamentos en el momento adecuado e identificar el momento de revertir su accin, (c)
identificacin del tipo de relajante en caso de bloqueo residual. Por tanto, se evita la sobredosis,
seprevieneelriesgodesubdosificacinquepuedeserdegravesconsecuenciasenneurociruga
o en ciruga de cmara anterior del globo ocular abierta, entre otras, permite administrar el
anticolinestersicoenelmomentoadecuado,seutilizamenorcantidaddemedicamento,seevitael
riesgoderelajacinprolongada,yenconsecuencialarecuperacinesmsrpida.
1) El monitoreo clnico es el punto de partida cualitativo para determinar el grado de relajacin.
ste tipo de monitoreo utiliza pruebas con movimientos musculares voluntarios que evalan el
estadoderelajacin.Losmsculosextraocularessonlosltimosenrecuperarsedelosefectosde
los relajantes musculares, mientras que diafragma es el primer msculo que se recupera puesto
queslonecesitatenerlibresel10%delosreceptoresparacontraerse.
Elexamenclnicodebeincluir:
Aperturaocular
Reflejoslarngeosyrechazoaltuboendotraqueal
Fuerzaalapretarlamanodelanestesilogodurante5a10seg
Capacidadparalevantaractivamentelacabeza
Profundidaddelainspiracinforzada
Efectividaddelatos
Cuantificacindelapresinnegativainspiratoriaalocluirlaentradadegasalbaln;sta
debeseralmenosde20cmdeH
2
O
Calidaddelosmovimientosventilatorios:debensersuaves,efectivos,sinjadeos
PresindeCO
2
engasespirado

2) El monitoreo instrumental de la funcin neuromuscular consiste en la aplicacin de corriente
elctrica sobre el territorio de un nervio perifrico para provocar un potencial de accin; el grado
de la respuesta muscular evocada por la corriente cuantifica en forma aproximada la cantidad
de receptores unidos al relajante muscular. Para que las respuestas obtenidas sean confiables y
repetibles,elestmulodebedereunirciertascaractersticas:formarectangular,duracininferioral
periodorefractarioeintensidadsupramxima.
Bajoanestesiaseutilizanlasrespuestasevocadasconelestimuladordenervioperifrico.Cuando
seestimulaelnerviocubital,laintensidadrequeridanoexcedelos50mA,perosiladistanciaentre
el electrodo y el nervio est aumentada por obesidad o edema, la resistencia estar aumentada,
ysenecesitarnintensidadesentre50y70mA.Laposicindeloselectrodossobrelapielpuede
modificar la respuesta motora debido a la distancia del trayecto del nervio. Los electrodos deben
contenergelelectroconductivo.
Alestimularunnervioesconvenientequelarespuestaobservadacorrespondaaunsolomsculo.
Los nervios ms utilizados son el cubital, cuyo estmulo ocasiona la contraccin del msculo
aductor del pulgar; el nervio facial, que permite la contraccin del msculo orbicular de los
prpados; si la posicin requerida por la ciruga impide el monitoreo de estos nervios tambin
se pueden utilizar el tibial posterior, el poplteo lateral, el mediano, y otros nervios perifricos de
trayectosuperficial.

PATRONESDEESTIMULACION

1-Estmulonico
Serealizaconestmuloselctricosdeformarectangular,deintensidadsupramxima(15-30%
mayorqueelestmulomximoquehacequetodaslasfibrassecontraigan)yde200msde
duracin.Unestmulosupramximoaplicadoaunnerviomotorevocalacontraccin
delmsculoinervadoportalnervio.Lacantidaddemovimientoenrespuestaaunestmulo
supramximoseconocecomolaalturadelcontrol,quedebesermedidaantesdeadministrar
relajantesmusculares.Despusdeadministrarladosisderelajante,elgradoderelajacin
muscularseleecomounporcentajedelaalturadelosestmulossucesivosconrespectoalcontrol.
Lacontraccinmuscularserestablececuandoel70%delosreceptoresestn
ocupadosporelrelajantemuscular,portanto,lasensibilidaddelestmulonicoes
bajaynoestilenlaprcticaclnica(Fig4).
Fig.4.Estmulonico.Esunestmuloaislado,queaplicadoconintervalosmnimosde10segundos,puedeindicarla
tendenciadelarelajacinmuscular.Alaumentarlaintensidaddelbloqueosereducelaamplituddelarespuesta.

2-Trendecuatro(TDC):
Este patrn est indicado para evaluar el inicio, la intensidad y la recuperacin del bloqueo
neuromuscular.Consisteengruposdecuatropulsossupramximosde200msdeduracin,cada
0.5s(2Hz).
El grado de relajacin se determina cuando se compara la amplitud de la primera respuesta con
ladelasegunda,terceraycuarta.Eldebilitamientodelarespuesta(reduccindelaamplituddel
movimiento)proporcionalabaseparaevaluarelgradoderelajacinalestablecerlarelacindela
cuartarespuestaconrespectoalaprimeraT4/T1(Fig.5).Lacuartarespuesta(T4)desaparecea
una profundidad de bloqueo de aproximadamente 75% (altura de la primera respuesta: 25% del
control).
La tercera respuesta (T3) desaparece a una profundidad de bloqueo de aproximadamente 80%
(altura de la primera respuesta: 20% del control). La segunda respuesta (T2) desaparece a una
profundidad de bloqueo de aproximadamente 90% (altura de la primera respuesta: 10% del
control).
La primera respuesta (T1) desaparece a una profundidad de bloqueo del 100% (altura de la
primerarespuesta0%,bloqueointenso).

Nmerodeestmulos
(deuntrendecuatro)
Gradoderelajacin
(%dereceptoresocupados)
0 100%
1 95%
2 90%
3 85%
4 <75%
Se define como cociente TDC (T4/T1) a la altura de la cuarta respuesta dividida por la altura de
la primera de un mismo TDC. Cuando el valor es menor a 0,6 (60%), existen signos clnicos de
debilidad muscular como ptosis palpebral, dificultad para tragar y en la fonacin; con valores
mayoresde0,7(70%)elpacientepuedeabrirlosojos,tragar,toser,levantarlacabeza,apretarla
mano,sacarlalengua,levantarlosmiembrosinferiores,etc.
ElTDCesunatcnicasimpleutilizadaparaelmonitoreodelusodeRMND(relajantesmusculares
no despolarizantes). Los prematuros (< 32 semanas) tienen valores menores de TDC que los
recinnacidosdetrminoy,hastaelmesdevida,laalturadelacuartarespuestadelTDCesdel
95%, posiblemente por inmadurez de la unin neuromuscular. Tambin se utiliza para diferenciar
el bloqueo despolarizante del no despolarizante: en el primer caso no hay desvanecimiento
de las 4 respuestas, sino que stas conservan la misma altura; en el segundo, s se observa
desvanecimientodelasrespuestas.

Fig5.EnAlos4estmulostienenlamismaamplitud(T1/T4=1),loqueindicaquenohaybloqueoneuromuscular.EnB
hayagotamientodelarespuesta,bloqueoparcial:T1/T4=0.5,oseaquemenosdel75%delosreceptoresestnocupados
porelRMND.EnCseobservan3respuestas,oseaqueel85%delosreceptoresestnocupados;enDhay2respuestas:
el 90% estn ocupados y en E el 95% estn ocupados. Si no se observa ninguna respuesta, el 100% de los receptores
estnocupadosporelRMND.

ElTDCnorequiereunarespuestacontrol,yaqueelcocienteTDC(T4/T1)enausenciadebloqueo
neuromuscular es de 1. El nmero de respuestas evocadas por los cuatro estmulos puede
determinar la profundidad del bloqueo. Con respuestas inferiores al 20% de estmulo nico o
ausencia de T1 no se debe intentar la reversin de los RMND con anticolinestersicos si se ha
administrado un relajante muscular de duracin intermedia. Si el RM es de larga duracin, no se
deberiniciarlareversinfarmacolgicahastaqueaparezcantresrespuestasdelTDC.

3-EstmuloTetnico
Elestmulotetnico(ET)consisteenunestmuloelctricorepetitivoaunafrecuenciade50o100
Hz durante 5 segundos (Fig. 6). Esta alta frecuencia genera una gran demanda de acetilcolina
en la sinapsis neuromuscular, agotando los depsitos del neurotransmisor. Durante el ET el Ca
2+

entraalnervioengrandescantidadesquenoalcanzanaserexcretadasenlamismaproporcin,
acumulndose,portanto,enlaterminalnerviosa.PuestoqueeselCa
2+
elqueactivalaliberacin
del neurotransmisor, un estmulo normal aplicado a un nervio despus de un ET libera una gran
cantidad de acetilcolina. La facilitacin o potenciacin postetnica fenmeno en el que los
estmulos repetidos inducen una mayor liberacin del neurotransmisor, que permanece durante
segundos o minutos, condicionada por un estmulo tetnico previo, es propia de un bloqueo no
despolarizante. Durante el ET los depsitos de neurotransmisor en las vesculas se agotan y la
transmisincesa.Cuandoelnmerodereceptoresdisponiblesesescasoporestarocupadospor
otro agonista, por ejemplo, un relajante muscular no despolarizante, la respuesta al ttanos no
puedemantenersuintensidadinicialyapareceeldebilitamientotetnicoquesemanifiestacomola
incapacidaddesostenerlaformadelaondarectangularenlacontraccintetnicacomorespuesta
alET.

Lospatronesderespuestamuscularsonlossiguientes:
Normalnohaydebilitamientopostetnico
Bloqueoparcial,competitivodebilitamientopostetnico
Bloqueoparcial,nocompetitivonohaydebilitamientopostetnico

Elbloqueodualsediagnosticapordesarrollarseencincoetapas:
1.Bloqueodespolarizantetpico
2.Estadodetaquifilaxia
3.InhibicindeWedensky(debilitacindelarespuestatetnica)
4.Estadodefatigaypotenciacinpostetnica
5.Bloqueonodespolarizantetpico

En consecuencia, el ET es un patrn que sirve para diferenciar el tipo de relajante muscular

utilizadoparaelbloqueo:(1)Sinohaybloqueoneuromuscularosisteesdetipodespolarizante,
la contraccin se mantiene mientras dure el estmulo y (2) El decaimiento de la contraccin
muscularanteunestmulotetnicoesindicativodeunbloqueonodespolarizante.
Si entre dos estmulos tetnicos transcurre un tiempo inferior a los 6 min, ste interfiere con los
patrones de estimulacin de estmulo simple, TDC o doble rfaga, causando interpretaciones
errneas del estado del bloqueo. Este estmulo es muy doloroso si se practica al paciente
no anestesiado. La potenciacin postetnica puede observarse con cualquier mtodo de
cuantificacin.
Fig.6.SisehaadministradounRMND,larespuestaposterioraunestmulotetnicotendrmayoramplitudqueelestmulo
previoalmismo.Estefenmenosedenominafacilitacinpostetnica.

4-Doblerfaga
Esunestmulotetnicodoble.SeidentificaeninglscomoDBS,oDobleBurstStimulation(Fig.7)
Consiste en dos rfagas cortas de estmulos tetnicos (50 Hz por 60 milisegundos) separadas
entrespor750milisegundos.Resultamuchomsfcilobservarlafatigaenformaclnicacuando
se usa la doble rfaga que cuando se usa el TDC porque la respuesta observada ser la de
dos contracciones musculares separadas. La doble rfaga tetnica es el patrn de estimulacin
empleado para detectar bloqueo neuromuscular residual, siendo el patrn ms sensible para tal
fin:laespecificidadesdel96%.Sinosedetectadiferenciaentrelamagnituddelasdosrepuestas
evocadas, esta situacin corresponde a un ndice T4/T1 superior a 0.7, lo que a su vez se ha
correlacionado con una recuperacin del bloqueo no despolarizante suficiente para que la fuerza
decontraccinmuscularsehayarecuperadototalmente.
En un msculo no relajado, las dos contracciones son cortas, de igual fuerza, mientras que si
est relajado, la segunda respuesta es ms dbil (hay debilitamiento). Hay factores que pueden
alterar la respuesta: (1) la hipotermia inferior a 36 C produce una disminucin significativa de
las respuestas en todas las modalidades de estmulos, por tanto, el paciente parece estar ms
relajadodeloquerealmenteest.(2)eledemadelostejidosy(3)laobesidad,quepuedenhacer
necesarioelusodeelectrodosdeaguja.

Fig.7.Enladoblerfagasecomparalaamplituddedosestmulostetnicosde40msegdeduracin,separados750mseg.
SiexisteaccindeunRMNDlaamplituddelsegundoestmuloestarreducida.

5.Cuentapostetnica
En bloqueos musculares muy profundos la evaluacin no es posible con TDC ni con estmulo
nico.Esposiblecuantificarestebloqueomedianteuncuentapostetnica(CPT).
La CPT consiste en: (1) Un estmulo nico de 1 Hz, y se espera un minuto; (2) Un estmulo
tetnicode50Hzdurante5segundos;(3)Tressegundosdelatencia;(4)Unaseriedeestmulos
nicos de 1 Hz por un minuto y se cuenta el nmero de contracciones musculares. Esta cuenta
de contracciones nicas permite calcular el tiempo de reaparicin de la contraccin muscular de
acuerdo con el relajante muscular administrado, de la siguiente manera: una cuenta de 2 sugiere
quenohabrrespuestasalTDCantesde35minutosparapancuronio,7-8minutosparaatracurio
y vecuronio; una cuenta de 5 indica ausencia de respuestas al TDC en los siguientes 10 15
minutos.UnaCPTde7a10indicaquelaaparicindelaprimerarespuestadeltrendecuatroest
apuntodeocurrir.
Este es el mejor mtodo para monitorear y asegurar la relajacin muscular en pacientes que
requierenparlisiscompletacomoenmicrociruga,cirugaoftlmicayneurociruga.

REVERSINDELARELAJACINMUSCULAR

La reversin espontnea de los relajantes musculares ocurre cuando el medicamento se separa

del receptor nicotnico por redistribucin, metabolismo y difusin. La reversin de los RMND se
puede acelerar con los inhibidores de la enzima acetilcolinesterasa, neostigmina o edrofonio que
antagonizan el bloqueo no despolarizante. Al disminuir la hidrlisis de acetilcolina se aumenta
la concentracin del neurotransmisor en la hendidura sinptica desplazando los relajantes
muscularesdelosreceptores.
Los anticolinestersicos tienen efectos nicotnicos que son los que se buscan para revertir
los relajantes musculares, pero tambin tienen efectos muscarnicos que siempre se deben
antagonizar. Estos efectos son: bradicardia, broncoespasmo, aumento de las secreciones
traqueobranquiales, aumento del tono y las secreciones intestinales y aumento de la
sudoracin. En los pacientes con tono vagal aumentado, como ancianos, nios y deportistas los
anticolinestersicos se deben administrar con monitoreo cuidadoso de la frecuencia cardiaca.
Losanticolinestersicosestncontraindicadosenpacientesconasma,EPOC,ytranstornosdela
conduccin cardaca. Para antagonizar los efectos muscarnicos se utilizan anticolinrgicos como
la atropina o el glicopirrolato en mezcla con el anticolinestersico, o administrados previamente.
Lamezclaesampliamenteusadapuestoqueeltiempodelatenciadelaatropinaesmenoryeldel
glicopirrolato semejante al del anticolinestersico. Al administrarse con neostigmina, la dosis de
atropinaesde15g/kgyladelglicopirrolatoesde7g/kg.Lamezclaglicopirrolato-neostigmina
ocasionamenostaquicardiaquelaatropina-neostigmina.
Paralareversinfarmacolgicasedebetenerencuentalosiguiente:
1-Farmacocinticayfarmacodinamiadelagentebloqueanteneuromuscular
2-Tiempodelbloqueo(duracinadministracindelrelajante)
3-Profundidaddelbloqueo
4-Balancetrmico
5-Estadocido-basedelpacienteytrastornoshidroelectrolticos
6-Estadofsicodelpaciente(patologa)
7-Frmacosasociados(interaccionesmedicamentosas)

NormasparalareversindelosRMND
1. TodoslosRMNDdebenserrevertidosfarmacolgicamenteantesdelaextubacin,conla
posibleexcepcindelmivacurio.
2. Los signos clnicos ms confiables para diagnosticar la adecuada restauracin de la
funcinneuromuscularson:sostenerlacabezaelevadadurante5segundos,capacidadde
apretar la mano de otra persona durante 5 seg, contraccin sostenida de los maseteros,
presinnegativainspiratoria50cmH
2
0.
3. ElbloqueonopuedeserrevertidosinohaycontraccionesvisiblesconelTDC
4. La reversin no debe intentarse antes de que existan al menos 2 contracciones visibles
conelTDC.
5. El signo ms confiable de reversin muscular adecuada es cuando no hay debilitamiento
detectabledelacontraccin,enelmonitoreocondoblerfaga.

AGENTESANTICOLINESTERASICOSDEUSOENANESTESIA

Neostigmina: Es la droga especfica para la reversin de los agentes no despolarizantes. Acta

en el primer minuto de su administracin y su efecto dura 20 a 30 minutos. La neostigmina se
debe administrar antes o con atropina o glicopirrolato para evitar los efectos muscarnicos de los
anticolinestersicos,comoaumentodelassecrecionestraqueobronquiales,bradicardia,salivacin
yotrosdelsistemagastrointestinal.
Dosis: 0.05 0.07 mg/kg IV (mximo 5 mg) con atropina 0.01 mg/kg o con glicopirrolato 0.08
0.1 mg/kg. Nombre comercial: Prostigmina . Existe una preparacin que contiene 2.5 mg de
neostigminacon0.5mgdeglicopirrolatopormililitro(Robinul),paraadministrar0.02ml/kg.
Edrofonio:Esuninhibidormuydbilydeaccinmuycortaqueseunedemaneraelectrosttica
y reversible con el sitio aninico de la acetilcolinesterasa. Esto hace que la magnitud y duracin
de su efecto sea menor. Es til para diagnosticar la miastenia gravis y evaluar la terapia, y para
diagnosticarelbloqueodualconsuccinilcolina.Sepuedeutilizarparalareversindelosrelajantes
musculares,perosuusonoescomn.
Dosis:0.50.7mg/kgIV,despusoconsulfatodeatropina0.01mg/kg.
Piridostigmina:Escuatrovecesmenospotentequelaneostigminayseusaprincipalmentepara
el tratamiento de la miastenia gravis. Sin embargo, en presentacin parenteral se puede utilizar
para la reversin del bloqueo neuromuscular no despolarizante. Puede usarse tambin en el
tratamientodelaintoxicacinconescopolamina.

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