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CAPTULO
CAPTULO
Infeces Respiratrias
Fernando Pinto Pessoa
CONCEITO
Infeco respiratria todo processo de inflamao do revestimento do
trato respiratrio, desde as fossas nasais e ouvido mdio at os alvolos
pulmonares, afetando faringe, laringe, traquia, brnquios e bronquolos,
propagando-se aos tecidos adjacentes.
Assim, os processos inflamatrios ao longo das vias areas so deno-
minados, sucessivamente, rinite, otite, nasofaringite, orofaringite, amigdali-
te ou tonsilite, epiglotite, laringite, traquete (em geral, traqueobronquite),
bronquite, bronquiolite, cada uma com suas caractersticas clnicas, e alveolite,
que compe a pneumonia e a bronquiolite. As alteraes inflamatrias, quando
em nvel do parnquima pulmonar, se denominam pneumonia, sendo tam-
bm chamadas de pneumonite, quando existe pneumonia atpica ou pneu-
monia intersticial ou quando existe cronicidade.
ETIOLOGIA, PATOGNESE E PATOLOGIA
Microrganismos diversos so causas diretas (vrus que constitui a
maioria , bactrias, fungos, parasitos), inclusive os especficos de doen-
as, como tuberculose, micose, sarampo, coqueluche, varicela, varola, febre
tifide, leptospirose, mononucleose, malria, brucelose, dengue, tularemia,
toxoplasmose, estrongiloidose etc. As agresses qumicas (cido clordrico,
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cloro, alumnio etc.) e fsicas (exploso, irradiao) so causas indiretas que
confinam na infeco microbiana.
Nos pases desenvolvidos cerca de 70% das infeces respiratrias so
causadas por vrus (a maioria atinge o trato respiratrio superior) e 30% por
outros microrganismos, predominando a bactria. Nos pulmes a incidncia
virtica menor, na forma de pneumonia e, principalmente, de bronquiolite
em crianas. A pneumonia primria por vrus, porm, com maior freqn-
cia, se torna secundria por bactria. Exemplo: pneumonia por estreptococo
hemoltico do grupo A secundria a sarampo. Nos pases em desenvolvimento
a maioria das pneumonias de origem bacteriana, cuja mortalidade nas cri-
anas, por exemplo, superior a trs milhes por ano.
Tais fatores de agresso so exgenos e ocorrem por inalao ou por
aspirao. No entanto, quando a agresso em nvel pulmonar, o germe ou
corpo estranho pode ter origem endgena por embolia, ocorrncia rara, so-
bretudo em crianas.
O epitlio de revestimento, principalmente das mucosas, reage ao agressor
de modo diferenciado, conforme a virulncia do agente e as defesas do or-
ganismo hospedeiro. Estas defesas so formadas no sistema respiratrio (ver
Apndice III) pelos seguintes fatores: filtrao do ar nas fossas nasais, ao
mucociliar, fagocitose por macrfagos em nvel alveolar e bronquiolar termi-
nal, defesas imunolgicas celulares e humorais, com produo principal de
IgA, ao bactericida do surfactante, drenagem linftica e reflexo de tosse
(no caso de poluio atmosfrica, por agresso qumica e fsica).
O epitlio de revestimento do trato respiratrio vai at os bronquolos
respiratrios. Parte deste revestimento e os ductos alveolares j no tm epitlio.
A poro que contm glndulas chama-se mucosa e s se estende at onde
existe cartilagem, o que significa que os bronquolos no tm glndulas e,
portanto, no tm mucosa. Vale salientar que a diferena entre brnquio e
bronquolo no questo de tamanho ou tipo de revestimento: a diferena
consiste em que os brnquios deslizam no tecido intersticial, isto , nos septos;
em contraste, os bronquolos correm no tecido pulmonar. Em resumo: os
brnquios so extrapulmonares e os bronquolos, intrapulmonares.
Bipsias em vrios nveis demonstraram o que so as alteraes patol-
gicas da infeco respiratria. A primeira reao do hospedeiro o edema
do revestimento, seguido da descamao celular epitelial e descobrimento da
camada celular profunda, de onde partir a futura regenerao do epitlio;
aparecem alteraes profundas com infiltrao de polimorfonucleares e
linfcitos. Por vezes tambm a membrana basal totalmente destruda. Tan-
to bactrias como vrus aproveitam o metabolismo celular do epitlio para
se reproduzirem, cujo balano entre mortes e produo microbiana depende
dos fatores referidos anteriormente (defesas e virulncia). No so raras as
hemorragias subepiteliais e a formao de lceras. Na luz do trato respirat-
rio, tanto alto como baixo, principalmente nos brnquios, forma-se material
purul ento, al gumas vezes sangui nol ento. Nos brnqui os h al teraes
peribrnquicas com infiltrao de hemcias e leuccitos. As desordens in-
flamatrias so tanto mais pronunciadas quanto menores forem os brnquios.
Enquanto no adulto a resistncia ao fluxo areo dos tubos respiratrios pe-
rifricos pequena em relao s vias centrais, na criana que no dis-
pe de respirao colateral desenvolvida acontece o contrrio; nela os tubos
bronquiolares so apertados e de paredes finas. Por este motivo a ocluso
de bronquolos, ou pequenos brnquios, com resultante colapso distal,
freqente na criana, surgindo bloqueio por secrees, j que suas vias areas
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so mai s fl ex vei s e de menor vol ume que as do adul to. Da , o grande
risco de bronquiolite ou de pneumonia. Na criana, a bronquiolite algo
mais srio do que uma bronquite, mas menos grave do que uma pneumo-
nia. Acontece em crianas de dois a 18 meses, motivada por vrus e rara-
mente por micoplasma. A bronquiolite pode ser: catarral e mural. A catarral
apenas a presena de muco devi do a qual quer i rri tao por pol ui o
atmosfrica. A mural tem o carter inflamatrio clssico: 1) infiltrao das
paredes e congesto vascul ar na sua forma si mpl es (bronqui ol i te mural
si mpl es); 2) i nfi l trao associ ada a l eso epi tel i al , com prol i ferao e
descamao, inclusive de clulas basais, na forma proliferativa (bronqui-
te mural proliferativa); 3) infiltrao associada a destruio epitelial e dos
tecidos adjacentes, com produo de clulas gigantes e muita fibrina nos
alvolos, na forma destrutiva (bronquiolite mural destrutiva). Esta forma
uma condi o prxi ma pneumonia, sendo que a grande caracterstica
anatomopatolgica o grande espessamento da parede bronquiolar, tam-
bm observado macroscopicamente. Quando a proliferao das clulas basais
na bronquiolite mural proliferativa muito intensa, tendendo converso
ao tecido conjuntivo, tem-se o que se denomina bronquiolite obliterante
ou pneumonia criptognica (crescimento de tecido para dentro da luz
bronquiolar).
Como j foi referido, a pneumonia a inflamao do parnquima pul-
monar, que pode ter origem exgena por elemento agressivo atravs das vias
areas ou origem endgena. Vale destacar que esta via endgena constitui tambm
a segunda fase da patogenia da psitacose, doena causada por microrganis-
mo do gnero Chlamydia, quando assestado no sistema retculo-endotelial.
Existem tambm os tipos mistos de agresso ao sistema respiratrio, muito
freqente: infeco respiratria por bactria e vrus, por parasito e bactria,
por uma bactria e outra espcie de bactria (ou outras bactrias), ou, ainda,
agente qumico e bactria (pneumonia aspirativa ou sndrome de Mendelsohn
com infeces anaerbias) (ver Captulo 9). H quatro tipos patolgicos de
pneumonia: a broncopneumonia, a lobar, a intersticial e a mista. Pode-se acres-
centar um quinto tipo: pneumonia alveolar difusa (ver Captulo 9). Poucas
so as que tm especificidade patolgica. Muitos microrganismos que cau-
sam broncopneumonia ou pneumonia lobar (ver adiante) freqentemente se
encontram no trato respiratrio superior de pessoas normais. Basta uma queda
nas defesas do hospedeiro para produzir o ataque.
Os mecanismos de defesa do trato respiratrio (ver Generalidades,
Apndice III) podem falhar diante dos seguintes fatores: frio, umidade, ali-
mentos gelados, fadiga, desnutrio, alcoolismo crnico, baixa idade (bebs),
anestesia, estados de inconscincia, idade avanada, doena debilitante (cncer,
cardiopatia, nefropatia crnica), diabete, imunodepresso (medicamentos
imunossupressores, deficincias congnitas, Aids) e trauma.
Broncopneumonia. Caracteriza-se por reas consolidadas (hepatizadas)
envolvendo pequenas vias areas e os alvolos circundantes numa distribuio
centrolobular; tende a envolver outros lobos de modo multifocal, predomi-
nantemente nas bases pulmonares, numa tendncia gravitacional e bilateral.
Ao microscpio h um exsudato supurativo que enche brnquios, bronquolos
e alvolos adjacentes. O infiltrado inflamatrio principalmente neutrfilo.
Microrganismos mais agressivos podem causar necrose parenquimatosa, com
ou sem formao de abscesso. Enquanto na pneumonia lobar a tendncia,
na maioria dos casos, a limpeza dos alvolos pelos macrfagos e a restau-
rao do parnquima, embora em casos raros possam ocorrer necrose e cavi-
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dade, na broncopneumonia a tendncia habitual a destruio tissular, ge-
rando cavidade, se no houver interveno teraputica. A evoluo negativa
marcha para a complicao (Fig. 6.1). A resposta primria neutrfila se-
guida da secundria, macrofgica, englobando as bactrias nos espaos
alveolares. Com o controle da infeco o processo inflamatrio entra em fase
resolutiva. O epitlio bronquiolar freqentemente ulcerado cicatriza por
reepitelizao. Vale relembrar que a bronquiolite mural destrutiva, antes descrita,
o primeiro passo para a broncopneumonia. Os principais responsveis pela
broncopneumonia so os estreptococos, o Haemophilus influenzae e os
coliformes, alm da Moraxella catarrhalis.
Pneumonia lobar. Caracteriza-se pelo comprometimento de grandes pores
de lobo ou de todo o lobo pulmonar por hepatizao fibrinopurulenta. A
distribuio lobar nada mais do que uma funo da virulncia do germe e
das defesas do organismo hospedeiro. Microscopicamente ocorre uma exsudao
fibrinocelular e uma congesto vascular.
Classicamente h quatro fases, mas a ltima raramente acontece por causa
do tratamento. A primeira fase a de congesto, no primeiro dia: dilatao
vascular, edema intra-alveolar, com a presena de neutrfilos e numerosas
bactrias; em seguida o lobo fica pesado, vermelho e crepitante. A segunda
fase se denomina hepatizao vermelha: os alvolos agora esto cheios de
neutrfilos, fibrina e hemcias; h diminuio do nmero de bactrias li-
vres, em comparao com a fase inicial. Pode ocorrer uma reao fibrino-
supurativa da pleura. Portanto, essa hepatizao o resultado da congesto
vascular e da exsudao. A terceira fase se denomina hepatizao cinzenta:
os leuccitos e as hemcias degeneram e a fibrina alveolar aumenta. Quan-
tidades macias de neutrfilos e macrfagos enchem os alvolos, e as bactri-
as esto ausentes. O parnquima na sua aparncia macroscpica fica resse-
quido e cinzento. A quarta fase a de resoluo: o exsudato alveolar sofre
amolecimento enzimtico, cujo resduo absorvido por macrfagos, que, de-
vido acidez do meio pela isquemia desta fase, atuam com melhor performance;
ou o resduo expectorado. Todavia, o tratamento em geral suprime esta fase,
ou ento a evoluo pode ser negativa, no sentido da complicao (Fig. 6.1).
Fig. 6.1
PNEUMONIA
Alteraes na troca de gases Toxicidade e
Anoxia
Derrame Pleural Abscesso pulmonar SEPSE
Pericardite
Meningite
Peritonite
Artrite
Endocardite
Pneumatocele
ou Cisto
Simples
Empiema
(sobretudo em
crianas)
Baixo
dbito
CHOQUE
SARA
BITO
Cianose
Dispnia
Acidose
Insuficincia
Respiratria
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Portanto, a resoluo completa pode falhar. Pode aparecer abscesso por
necrose parenquimatosa, principalmente quando h estafilococo ou Klebsiella
pneumoniae. Pode se formar tambm um tecido de granulao entre os es-
paos areos. Neoformao vascular e fibroblastos preenchem esses pontos.
Se a proliferao fibroblstica for intensa aparece excesso de colgeno resul-
tando em fibrose. O fenmeno pode ocorrer igualmente na pleura dando origem
a aderncias pleurais.
A pneumonia lobar causada pelo Streptococcus pneumoniae e ocasio-
nalmente por Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus
pyogenes, Legionella pneumophila, Haemophilus influenzae e bacilos gram-
negativos.
Pneumonia intersticial. Broncopneumonia e pneumonia lobar so graus
de variao de patologia da periferia pulmonar, consistindo em hepatizao
fibrinopurulenta. Em contraste, pneumonia intersticial no exibe exsudao
alveolar significante, diferenciando-a da pneumonia difusa alveolar (ver adi-
ante); a inflamao tende a confinar nos interstcios que incluem as paredes
alveolares e o tecido conectivo em torno das estruturas broncovasculares. A
infeco intersticial pulmonar pode ter distribuio difusa ou se apresentar
em condensaes isoladas, uni ou bilaterais. A macroscopia revela um teci-
do avermelhado, congesto e subcrepitante, sem qualquer hepatizao. A pleura
freqentemente lisa, sem inflamao. Microscopicamente h um infiltrado
inflamatrio nos interstcios; os septos alveolares so grossos e infiltrados
por edema e clulas mononucleares. O infiltrado intersticial apresenta linfcitos,
histicitos e clulas plasmticas. Nos casos agudos esto presentes os
neutrfilos. Algumas vezes existe material proteinceo nos espaos alveolares.
Membrana hialina nas paredes alveolares, ao lado de exsudato alvolo-celu-
lar, indica leso inespecfica alveolar. A resoluo completa do processo
patolgico habitual, mas nas infeces mais graves acontece a fibrose do
tecido pulmonar comprometido. Os germes principais que causam a pneu-
monia intersticial so os seguintes: Mycoplasma pneumoniae; vrus (vrus
influenza A e B, vrus sincicial respiratrio, adenovrus, rinovrus, vrus
varicela); Chlamydia pneumoniae e psittaci; Coxiella burnetti; Pneumocystis
carinii.
Os pulmes tambm respondem s injrias com manifestaes no-in-
fecciosas: desordem vascular do colgeno, reao iatrognica, reao de hi-
persensibilidade e reao radioatividade. Tais reaes constituem tambm
uma pneumonia intersticial, melhor chamada de pneumonite, que resulta,
em geral, em fibrose pulmonar intersticial, a qual no se deve confundir com
a pneumonia intersticial descamativa ou sndrome de Hamman-Rich (Cap-
tulo 27).
Pneumonia de padro misto. Este padro ocorre quando h superposio
de pneumonia virtica com pneumonia bacteriana. Neste tipo de pneumo-
nia ocorre uma reao inflamatria fibrinopurulenta dos espaos areos, ao
lado da inflamao intersticial mononuclear e necrose epitelial bronquiolar.
Os processos obstrutivos na pneumonia mista geram enfisema obstrutivo
ou atelectasia (Captulo 20), que pode facilitar a destruio parenquimatosa
progressiva. E a persistncia obstrutiva confina numa bronquiolite obliterante
(Pneumonia Proliferativa Criptognica, Captulo 9), caracterizada por tecido
de granulao dentro das vias areas. Microscopicamente membranas hialinas
revestem as paredes alveolares. Em outras reas hiperplsicas pneumcitos
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tipo II indicam reparo regenerativo. Alvolos podem se encher de materi-
al proteinceo, clulas alveolares soltas e fibrina. As leses alveolares difusas
ocorrem na pneumocistose e na citomegalovirose (Captulos 10 e 15), po-
dendo acontecer ou no pneumonia intersticial, que na presena de edema
pul monar si gni fi cante se confunde com ou o mesmo que SARA (Cap -
tulo 34).
A pneumonia sem tratamento ou resistente ao tratamento produz efei-
tos imediatos e tardios (Fig. 6.1).
CLASSIFICAO DOS FATORES ETIOLGICOS
RELAO, INCIDNCIA E PROPRIEDADES DOS VRUS NAS INFECES
RESPIRATRIAS (ORDEM DE FREQNCIA)
A verificao da etiologia virtica nos centros de pesquisa e grandes
hospitais se faz por meio de aspirados nasofaringianos para cultura, de tc-
nicas de imunofluorescncia e de testes de fixao de complemento.
1. Vrus sincicial respiratrio (VSR). Principal causa das bronquiolites.
Estimula o aparecimento de IgA nas secrees respiratrias e produz pneu-
monia atpica primria.
2. Vrus parainfluenza. Causa faringite, laringite e traquete, com muita
rouquido, sndrome de crupe nas crianas e, raramente, bronquiolite.
3. Vrus influenza (tipos A, B e C). Em geral se associa pneumonia,
miocardite e encefalite, sobretudo nos idosos e portadores de doenas res-
piratrias crnicas; ocorre de forma epidmica ou pandmica. Tambm pro-
duz pneumonia atpica primria.
4. Adenovrus. Em geral responsvel por faringite e conjuntivite; na
adolescncia produz forte bronquite; raramente causa pneumonia na infn-
cia. , igualmente, uma das causas da pneumonia atpica primria.
5. Rinovrus. o vrus do resfriado comum. Exacerba a bronquite cr-
nica e, s vezes, provoca pneumonia na infncia. Est nesta ordem de fre-
qncia porque, estatisticamente, no se computam os resfriados; caso con-
trrio, ocuparia o primeiro lugar na incidncia.
6. Enterov rus. D ori gem a fari ngi tes, herpangi na (Coxsacki e A),
pleurodnia e, raramente, pericardite ou miocardite (Coxsackie B).
7. Vrus do sarampo. Complica o paciente, no raramente, com pneu-
monia e traqueobronquite, muitas vezes seguidas de pneumonia bacteriana
secundria.
8. Vrus Epstein-Barr. Causa mononucleose complicada por infeces
do trato respiratrio superior, principalmente faringite e tonsilite.
9. Citomegalovrus. Produz pneumonia intersticial e alveolar. Ataca fa-
cilmente o imunodeprimido (Captulo 10).
10. Vrus Herpes simplex (VHS). A mais importante caracterstica deste
vrus, entre outras, produzir necrose das mucosas brnquica e traqueal, e
necrose extensa do revestimento alveolar com hemorragias.
11. Vrus de outras doenas infecciosas que podem comprometer o tra-
to respi ratri o: rubol a, vari cel a, var ol a, doena dos quatro cantos
(Hantavrus).
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RELAO DAS BACTRIAS (BACILOS) MAIS IMPORTANTES NAS INFECES
RESPIRATRIAS
Culturas de aspirados de puno pulmonar ou de bipsia de pulmo
determinam, com 78% de certeza, a etiologia bacteriana, existindo a possibi-
lidade de 22% serem falso-negativas.
1. Bactrias gram-positivas aerbias
Streptococcus pneumoniae (a causa bacteriana mais freqente das
pneumonias comunitrias)
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes (beta-hemoltico, grupo A)
2. Bactrias gram-negativas aerbias
Acinetobacter (diversas espcies)
Bordetella pertussis
Enterobacter (diversas espcies)
Brucella (diversas espcies)
Escherichia coli
Haemophilus influenzae
Klebsiella pneumoniae (bacilo de Friedlander)
Legionella pneumophila (diversas espcies) (pertence a um grupo cau-
sador de pneumonia atpica)
Moraxella catarrhalis
Proteus (diversas espcies)
Pseudomonas aeruginosa
Pseudomonas pseudomallei
Serratia marcescens
3. Bactrias anaerbias
Bacteroides melaninogenicus
Fusobacterium nucleatum
Peptostreptococcus (diversas espcies)
Lysteria monocytogenes (sepse no beb)
4. Bacilos lcool-cido-resistentes (BAAR)
Mycobacterium (diversas espcies)
5. Outros tipos de bactrias
Chlamydia (diversas espcies que produzem pneumonia atpica primria)
Coxiella burnetti (bactria, denominada rickttsia diversas espcies
, que produz doenas em animais; no homem, febre Q e, raramente, pneu-
monia atpica)
Mycoplasma pneumoniae (principal bactria da pneumonia atpica)
Treponema Pallidum (causa infeco no feto, inclusive no pulmo)
Nocardia asteroides (bactria aerbia gram-negativa e no fungo)
A diferena entre pneumonia tpica e atpica de natureza clnica. A
pneumonia tpica ou clssica, que exclusivamente bacteriana, produz fe-
bre, tosse produtiva, dor torcica e condensao radiolgica lobar; a pneu-
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monia atpica, ao contrrio, insidiosa, causa mal-estar, indisposio, mialgias,
cefalia, febre, tosse seca e infiltrado intersticial. Os agentes etiolgicos da
pneumonia atpica so o micoplasma, a clamdia, a coxiela, a legionela e os
vrus influenza, adenovrus, VSR, o Hantavirus e outros.
RELAO DE PROTOZORIOS E HELMINTOS DA INFECO PULMONAR
Ver no Captulo 15
RELAO DE FUNGOS DA PNEUMONIA FNGICA OU MICTICA
Ver no Captulo 14
CLASSIFICAO E PROPRIEDADES DO PRINCIPAL GRUPO DE BACTRIAS
DA INFECO RESPIRATRIA
So bactrias participantes do ponto de partida para o protocolo tera-
putico emprico das pneumonias (Captulo 9).
Mycoplasma pneumoniae. uma bactria, tipo coco, muito pequena,
anaerbia obrigatria e facultativa, filtrvel como vrus, com componentes e
propriedades de bactrias, porm, sem parede celular. Ataca o trato respira-
trio superior e o inferior, causando a chamada pneumonia atpica prim-
ria. mais freqente nos jovens e constitui um dos cinco mais provveis
germes de um grupo onde predomina o Streptococcus pneumoniae nos pa-
cientes portadores de pneumonia comunitria, com idade inferior a 60 anos.
menos provvel nos pacientes hospitalizados, salvo se for paciente grave
em UTI, caso em que sua incidncia alta, no constituindo, porm, uma
pneumonia nosocomial (Classificao das Infeces Respiratrias, definies
das diferentes pneumonias), mas uma pneumonia comunitria em paciente
grave que est em terapia intensiva. No caso da pneumonia nosocomial o
micoplasma no fator etiolgico. Na criana freqente nos escolares. Bi-
ologicamente esta bactria apresenta uma caracterstica importante: produz
perxido e superxido, que atacam as clulas epiteliais e paralisam os clios
vibrteis, destruindo em parte as defesas naturais.
Chlamydia pneumoniae. Trata-se de uma bactria intracelular. Nos ido-
sos produz grave pneumonia; foi encontrada, recentemente, em coronrias
de enfartados. uma bactria importante nos esquemas empricos de trata-
mento da pneumonia de adultos sem comorbidade, com menos de 60 anos,
e de crianas escolares, mas no nos internados em UTI. Ocasiona a pneu-
monia atpica, como j referido, e no se deve confundi-la com a espcie
psitacci, que causa doena nos pssaros, e a psitacose, no homem.
Legionella pneumophila. Bactria gram-negativa encontrada nas guas,
no ar mi do dos si stemas de ar condi ci onado. Causa a doena dos l e-
gionrios, um tipo de pneumonia atpica primria que foi descoberta, em
1976, entre dezenas de legionrios americanos em conveno. altamente
considerada nos protocolos da ATS (American Thoracic Society) para tra-
tamento emprico da pneumonia comunitria, tambm denominada pneu-
monia adqui ri da na comuni dade (PAC) e nos protocol os teraputi cos de
Pediatria.
Streptococcus pneumoniae. Bactria gram-positiva aerbia, chamada
pneumococo. Existem dezenas de sorotipos, cujo componente polissacardico
da cpsula qualifica o grau de virulncia da bactria. o germe predomi-
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nante do grupo microbiolgico responsvel pela pneumonia comunitria, do
hospitalizado ou no, inclusive de UTI, e pela pneumonia hospitalar, alm
de outras infeces graves. Em cerca de 30% dos casos causa de pneumo-
nia na criana pr-escolar.
Streptococcus pyogenes (beta-hemoltico do grupo A). Bactria gram-po-
sitiva aerbia. Produz faringite, tonsilite, sepse, glomerulonefrite, febre reu-
mtica e, s vezes, pneumonia. Portanto, no que tange ao trato respiratrio,
tem menos significao do que o S. pneumoniae. No entanto, causa 15% dos
empiemas, complicao da prpria pneumonia (Fig. 6.1). Nas crianas uma
bactria predominante do ps-sarampo e da varicela, assim como da infec-
o pelo vrus influenza; produz choque sptico.
Streptococcus agalactiae (grupo B). Bactria gram-positiva aerbia, uma
das responsvei s pel a sepse de recm-nasci dos, i ncl usi ve de ori gem
pneumnica.
Haemophilus influenzae. Bactria gram-negativa aerbia que vive no trato
respiratrio superior de pessoas sadias, adultos e crianas. Entre os seis tipos
existentes, o tipo b o que ataca o trato respiratrio quando ocorre baixa
imunidade do hospedeiro ou uma superpopulao microbiana. considera-
da principal nos esquemas de protocolo teraputico da American Thoracic
Society (ATS), em adultos com pneumonia PAC (nos hospitalizados ou no
e nos admitidos ou no em UTI) e com pneumonia nosocomial, bem como
em bebs (tipos A e B) e crianas maiores. O H. influenzae no-tipvel , ao
lado do S. agalactiae, do estafilococo e de outras bactrias gram-negativas,
um dos responsveis pela sepse dos recm-nascidos.
Staphylococcus aureus. Coco gram-positivo aerbio. causa menos fre-
qente de pneumonia. A bactria produz enzimas importantes, como a
penicilinase em certas cepas (o que significa a presena de estafilococo re-
sistente s penicilinas), hialuronidase, hemolisinas, enzimas necrosantes (que
produzem necrose dos tecidos, originando no pulmo a formao de absces-
sos, cistos, pneumotrax e empiemas). Tambm vive como comensal nas vias
respiratrias, pelo que se pode deduzir que a estafilococcia geralmente uma
auto-infeco. O estafilococo participa da tabela da ATS para tratamento da
pneumonia comunitria (PAC), nos hospitalizados ou no, mas no em pa-
cientes de UTI. No caso da pneumonia nosocomial o estafilococo presente
o meticilino-sensvel no grupo I e o meticilino-resistente no grupo II da ta-
bela da ATS (Captulo 9).
A bactria meticilino-sensvel quando sofre a ao de antibiticos do
grupo da meticilina; meticilino-resistente quando no responde ao antibi-
tico do referido grupo (meticilina, oxacilina, dicloxacilina, cloxacilina,
nafcilina, flucloxacilina).
Quanto infeco pulmonar estafiloccica na criana, observa-se nos
casos de imunodeprimidos. Raramente o estafilococo pode ser responsvel
pela pneumonia e sepse do recm-nascido (Harris) (ver item anterior).
Moraxella catarrhalis. Coco gram-negativo aerbio responsvel pela otite
mdia, sinusite e broncopneumonia; muito encontrado nos casos crnicos
(bronquiectasias etc.); predomina nos pacientes com mais de 60 anos. Por
isso, nos esquemas da ATS este microrganismo situa-se no grupo de paci-
entes idosos, e tambm em pacientes hospitalizados sem internao em UTI.
No considerado um agente da pneumonia hospitalar. Em crianas, tanto
em bebs como em escolares, um germe raro, tal qual a L. pneumophila e
o bacilo de Koch nesse grupo etrio.
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Grupo de outras bactrias aerbias gram-negativas. Trata-se de grupo
bacteriano que, ao lado de outras bactrias j referidas, apresenta probabili-
dade de presena predominante na etiologia da PAC de pacientes de qual-
quer idade, com ou sem comorbidade ou debilidade considervel, e da pneu-
monia nosocomial (grupo I, formado por Klebsiella pneumoniae, Escherichia
coli, espcies dos gneros Proteus, Serratia e Enterobacter; grupo II, consti-
tudo sobretudo por Pseudomonas e Acinetobacter), segundo a ATS. Na cri-
ana ataca o imunodeprimido, e no recm-nascido causa freqente de sep-
ticemia.
Escherichia coli. Bactria em forma de bastonete, cujo hbitat so
os intestinos; afeta recm-nascidos e diabticos, alm de idosos e debilita-
dos, devido baixa imunidade. A pneumonia por E. coli de alta mortali-
dade.
Proteus mirabilis e demais espcies. So bacilos que vivem na gua
e nos intestinos. A pneumonia complicada por sepse fatal.
Serratia marcescens. Oportunstico, um pequeno bacilo que vive
no solo, na gua e nos alimentos.
Enterobacter aerogenes e demais espcies. Bacilo que faz parte da
flora intestinal e encontrado no solo, na gua, no leite e nos vegetais.
Klebsiella pneumoniae (tambm chamado bacilo de Friedlnder).
comensal em muitas pessoas, mas sobretudo nos hospitalizados. Habita a
orofaringe e os intestinos. Constitui uma flora encontrada nos pacientes com
bronquiectasias e abscesso do pulmo.
Pseudomonas aeruginosa (tambm chamado de bacilo piocinico
porque produz pigmentos, entre outros a piocianina). encontrado na gua,
solo, ar, esgotos, nos intestinos e pele, sobretudo nas mos. comensal em
muitas pessoas, sobretudo no trato respiratrio superior de trabalhadores de
hospitais. Produz um odor caracterstico que lembra o de uvas deterioradas
e que cumula o ambiente com pacientes infectados.
Acinetobacter calcoaceticus. um cocobacilo que vive na natureza,
na pele e na orofaringe das pessoas. Quando ataca o paciente produz pneu-
monia fulminante se no for urgentemente destrudo.
Grupo de bactrias anaerbias. As principais bactrias so os bacterides,
o fusobactrio e os peptostreptococos. Participam da flora do trato respira-
trio superior. Superam os aerbios comensais: uma gota de secreo faringiana,
por exemplo, tem milhares de aerbios e milhes de anaerbios. Tambm
fazem parte de um grupo de bactrias que ataca o recm-nascido causando
sepse, includa a pneumonia. Ainda fazem parte de um grupo de bactrias
que causam pneumonia comunitria, em geral encontrado nos pacientes
hospitalizados que no na UTI. Em geral, a infeco anaerbia produz odor
nauseante.
Na sepse do recm-nascido, includa a pneumonia, seja primria ou
secundria, as principais bactrias responsveis so a Listeria monocytogenes,
os estreptococos do grupo B (Streptococcus agalactiae), os bacilos entricos
gram-negativos, o Haemophilus influenzae no-tipvel, os estreptococos dos
grupos A e D e variedades alfa-hemolticas, e bactrias anaerbias.
Pneumocystis carinii e Toxoplasma gondii. Protozorios responsveis por
infeces respiratrias no paciente imunodeprimido (Captulos 10 e15).
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FATORES ETIOLGICOS QUMICOS E FSICOS DA INFECO RESPIRATRIA
Fatores Qumicos
Os fatores qumicos agressivos ocorrem por inalao ou por aspirao
do contedo da faringe, do esfago ou do estmago, ou, ainda, pela presen-
a de fstula torcica (Captulo 16).
Fatores etiolgicos por inalao: leo mineral ou vegetal (pneumonia
lipide por parafina, leo diesel, leo vegetal etc.), oxignio, cido sulfdrico,
vapores de mercrio, cido ntrico ou muritico, bixido de azoto, cloro,
fosgnio, vandio, zinco, poeiras txicas, fumaa, hidrocarbonetos (gasoli-
na, querosene etc.).
Fatores etiolgicos por aspirao (engasgo): contedos intrnseco (suco
gstrico) e extrnseco (hidrocarbonetos ou outras substncias txicas) do aparelho
digestivo (Pneumonia Aspirativa, Captulo 9).
Fator etiolgico por fstula brnquica (Captulo 16)
Fatores Fsicos
Os fatores fsicos agressivos ao trato respiratrio ocorrem por irradia-
o (raios X, cobalto, rdio etc.) ou por exploso.
Na prtica a etiologia por mecanismo qumico ou fsico acaba associ-
ada etiologia infecciosa (por exemplo, a infeco pulmonar anaerbia por
aspirao)
RESUMO DA CLASSIFICAO DOS FATORES ETIOLGICOS DA PNEUMONIA
Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) ou Comunitria
A etiologia da PAC est representada segundo uma ordem de freqn-
cia, a fim de formar a base de um protocolo teraputico fundamentado em
probabilidades, estando excludos fatores fsicos e qumicos, alm de bacte-
riolgicos excepcionais.
PAC NA CRIANA
Perodo intra-uterino
Listeria monocytogenes
Treponema pallidum
Perodo neonatolgico (em geral, ocorrem pneumonia e sepse)
Estreptococo, grupo B, e bacilos gram-negativos entricos
Listeria, enterococos, H. influenzae no-tipvel, outros estreptococos,
grupos A e D, e os anaerbios
Staphylococcus aureus
Perodo pr-escolar
Vrus
Pneumococo e Haemophilus influenzae
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Estafilococo, estreptococos grupo B e grupo A beta-hemolticos
Idade escolar
Mycoplasma pneumoniae
Streptococcus pneumoniae
Raramente espcies de Legionella, de Moraxella ou de Salmonella,
estafilococo, bacilo de Koch etc.
Nas comunidades mal desenvolvidas, onde antibiticos so vendidos
sem prescrio mdica, a etiologia revelada atravs de puno aspirativa pul-
monar apresenta a seguinte incidncia: Streptococcus pneumoniae, 28%;
Haemophilus influenzae, 27%; vrus, 24%; Staphylococcus aureus, 17%; outras
bactrias, 4%
7
. Deduz-se que o estafilococo nessas comunidades situa-se em
propores relativamente altas.
PAC NO ADULTO
Adulto com idade inferior a 60 anos, sem comorbidade
Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae, vrus e Haemophilus influenzae
Legionella pneumophila, bacilos aerbios gram-negativos entricos,
Mycobacterium tuberculosis (bacilo de Koch) e fungos
Outras bactrias
Idoso com mais de 60 anos de idade ou adulto de qualquer idade
apresentando comorbidade
Streptococcus pneumoniae, bacilos aerbios gram-negativos, vrus,
Haemophilus influenzae e Staphylococcus aureus
Moraxella catarrhalis, Legionella pneumophila, bacilo de Koch e
fungos
Outros germes raros
Observa-se neste grupo que o Mycoplasma pneumoniae e a Chlamydia
pneumoniae no aparecem, diferentemente do que acontece no grupo anteri-
or; atente-se que esta no uma regra absoluta, mas um dado baseado em
estatstica.
Hospitalizados que no chegam UTI
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, bacilos aerbios
gram-negativos, anaerbios, Legionella pneumophila, Staphylococcus aureus,
Chlamydia pneumoniae e vrus respiratrios
Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, bacilo da tuber-
culose e fungos
Microrganismos raros
Hospitalizados que chegam UTI (casos raros, cuja mortalidade alta,
de 25% a 50%)
Streptococcus pneumoniae, Legionella pneumophila, bacilos gram-
negativos aerbios, Mycoplasma pneumoniae e vrus respiratrios
Haemophilus influenzae, bacilo da tuberculose (Koch) e fungos
Outros germes
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Pneumonia Nosocomial
A etiologia da pneumonia adquirida no hospital muda sensivelmente
em relao da PAC.
PNEUMONIA DETECTADA DENTRO DOS PRIMEIROS CINCO DIAS
Provveis bactrias:
Haemophilus influenzae
Estafilococo meticilino-sensvel
Bacilos gram-negativos (E. coli, Enterobacter, Proteus, Klebsiella e Serratia)
Pneumococo (menos provvel)
PNEUMONIA HOSPITALAR COM FATORES DE RISCO OU APS OS CINCO PRIMEIROS DIAS
DA HOSPITALIZAO
Os germes so os mesmos do item anterior e mais os seguintes:
Estafilococo meticilino-resistente
Pseudomonas
Acinetobacter
Legionella (conforme zona epidmica)
Aspergillus (Captulo 14)
Bactrias anaerbias
So os seguintes os microrganismos e os respectivos fatores de risco
que fazem com que os pacientes internados contraiam pneumonia no hospi-
tal (em 50% dos casos sob ventilao mecnica os pacientes com pneumo-
nia nosocomial em UTI contraem pneumonia polimicrobiana) (ATS):
Staphylococcus aureus. Coma, di abete melli tus, traumati smo
cranioenceflico, insuficincia renal, infeco recente por vrus influenza,
antibioticoterapia prvia gerando meticilino-resistncia.
Pseudomonas aeruginosa. Antibioticoterapia prvia, ventilao me-
cnica prolongada, traqueostomia, uso de corticosterides, desnutrio, do-
ena pulmonar crnica (bronquiectasias etc.)
Haemophilus influenzae. Ausncia de antibioticoterapia prvia.
Legionella pneumophila. Uso de corticosterides, quimioterapia
citotxica, cncer, insuficincia renal, neutropenia, estado de lucidez e au-
sncia de antibioticoterapia prvia.
Aspergillus. Antibioticoterapia prvia, DPOC sob uso de corticoste-
rides.
Anaerbios. Aspirao de vmito, cirurgia toracoabdominal recente.
CLASSIFICAO DAS INFECES RESPIRATRIAS
As infeces respiratrias podem ser agudas ou crnicas. Estas ltimas
so estudadas do Captulo 11 ao 16. As infeces agudas so as que apre-
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Tabela 6.1
Rinite =================== Fossas nasais
Sinusite Seios paranasais
Nasofaringite =============== Nasofaringe
Otite mdia Ouvido mdio
Orofaringite =============== Orofaringe
Epiglotite Epiglote
Tonsilite ou amigdalite ======= Tonsilas ou amgdalas
Laringite Laringe
Traquete ================= Traquia
Bronquite Brnquios
Bronquiolite =============== Bronquolos
Alveolite Alvolos
(alveolite no expresso clnica)
Pneumonia ================ Pulmo
Pneumonia lobar - Pneumonia de um lobo
Broncopneumonia =========== Pneumonia caracterizada por inflamao
multifocal em lobo ou em todo o pulmo
Pneumonia lobular Lbulo pulmonar
(confunde-se com broncopneumonia,
principalmente quando h mais de um
lbulo atingido)
Pneumonia bilateral ========== Pulmes direito e esquerdo
Pneumonia difusa intersticial Paredes alveolares sem exsudao
intra-alveolar e tecido conectivo espesso
em torno de estruturas broncovasculares
Pneumonia segmentar ======== Segmento (ps-obstrutiva; aspirativa)
Pneumonia difusa alveolar Alveolite difusa, parecendo pneumonia
(pneumocistose; citomegalovirose) intersticial
Pneumonia mista ============ Pneumonia produzida por dois ou mais
(padres broncopneumnico e intersticial) germes, entre bactrias, vrus,
protozorios e fungos
Pneumonia bacteriana Pneumonia produzida por bactria
Pneumonia a vrus ou virtica ===== Pneumonia produzida por vrus
Pneumonia eosinoflica Pneumonia causada por vermes, plens,
poeiras, fungos, alimentos, medicamentos
e outros corpos orgnicos
Pneumonia alrgica =========== O mesmo que pneumonia eosinoflica
ou pulmo hipersensvel
Pneumonia peditrica Pneumonia na infncia
Pneumonia unifocal =========== Pneumonia lobar ou broncopneumonia
de um foco mnimo
Pneumonia multifocal Broncopneumonia ou pneumonia
bilateral ou lobar bilateral
Pneumonia peduncular ======== Pneumonia do grande cino a partir do
seu pednculo (a forma multifocal
confunde-se com a broncopneumonia)
Pneumonia miliar Pneumonia multifocal ou
broncopneumonia extensa de pequenos
focos, uni ou bilateral (ocorre com
freqncia na TP aguda secundria
Captulo 13 , mas outros germes
tambm so causas)
Pneumonia congnita ========== Pneumonia causada por germe
transplacentrio (toxoplasma, vrus da
rubola e herpes simplex,
citomegalovrus, Treponema pallidum,
bacilo de Koch, Listeria e micoplasma
genital)
Pneumonia perinatal Pneumonia resultante da aspirao de
lquido amnitico infectado (ou da flora
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sentam sintomatologia intensa em curso grave e curto, de poucos dias ou semanas
(Captulo 7 ao 10). A Tabela 6.1 apresenta um glossrio em duas colunas: a
da inflamao e a da regio anatmica ou da definio anatomopatolgica ou
etiolgica (o termo infeco pode ou no incluir a inflamao de origem no-
infecciosa, at porque a inflamao qumica, por exemplo, habitualmente
seguida de infeco).
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Allen RJ, Graber MA. Pneumonia. < Pneumhttp://indy.radiology.uiowa.edu/
Providers/ClinRef/FPHandbook/Chapter03/08-3.html >, Dezembro, 1996.
2. American Thoracic Society. Guidelines of the initial management of adults with
community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, and initial
antimicrobial therapy. Am Rev Respir Dis 1993;148:1418-1426.
3. Barnes P. The pathol ogy of communi ty-acqui red pneumoni a. Semi nars i n
Respiratory Infection 1995;11(3):S218-225.
4. Brewis RAL. Lectures notes on respiratory disease. Oxford: Blackwell Scientific
Publications, 1976.
5. I Consenso Brasileiro sobre Pneumonias. J Pneumol 1998;24(2):87-94.
Tabela 6.1 (continuao)
vaginal ou implante hematognico), ou
de mecnio
Pneumonia ps-natal ========== Pneumonia por contaminao extrnseca
do beb (pessoal, equipamentos, outros
pacientes)
Pneumonia comunitria (PAC) Pneumonia adquirida na comunidade
Pneumonia nosocomial (PAH) ===== Pneumonia adquirida no hospital
Pneumonia anaerbia Pneumonia por anaerbios, quase
sempre aspirativa
Pneumonia aspirativa ========== Pneumonia devido aspirao de
vmitos, secrees ou materiais
extrnsecos
Pneumonia qumica Pneumonia resultante de inalao ou
aspirao de substncias corrosivas
Pneumonia tuberculosa ========= Pneumonia aguda causada pelo bacilo
de Koch
Pneumonia mictica ou fngica Pneumonia produzida por fungo
Pneumonia por (nome do agente === Pneumonia por malria, estafiloccica,
ou doena) por toxoplasma, por Klebsiella etc.
Pneumonia atpica Pneumonia a vrus etc.
Pneumonia necrosante ========= Pneumonia que gera cavidades de
menos de 2cm (sobretudo causada por
estafilococo, anaerbios, aerbios
gram-negativos)
Pneumonia do imunodeprimido Pneumonia no indivduo debilitado
(Aids, cncer etc.)
Pneumonia piognica ========== Pneumonia aguda por germe piognico
produzindo esputo purulento
Pneumonia proliferativa criptognica O mesmo que bronquiolite obliterante
idioptica
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6. Churgay CA. The diagnosis and management of bacterial pneumonias in infants
and children. Primary Care 1996;23(4):821-835.
7. Engel S. The lung structure Charles C. Thomas. Illinois: Publisher, 1962.
8. Fishman AP. Pulmonary diseases and disorders. 2nd ed. New York: McGraw-
Hill, 1994.
9. Huang A. Atypical pneumonia. In: Fishman AP.
10. Kostman JR. Community-acquired pneumonia. In: Fishman AP.
11. Kostman JR. Unusual pneumonias. In: Fishman AP.
12. Levy H, Simpson SQ. Hantavirus pulmonary syndrome. Am J Respir Crit Care
Med 1994;149:1710-1713.
13. Mayer J, Campbell Jr. D. ATS recommendations for treatment of adults with
hospital-acquired pneumonia. Infect Med 1996;13(12):1027-1044.
14. Niederman MP. Empirical therapy of community-acquired pneumonia. Seminars
in Respiratory Infections 1994;9(3):192-198.
15. Niederman MP. An approach to empirical therapy of nosocomial pneumonia.
Med Clin N Am 1994;78(5):1123-1141.
16. Shann F. Etiology of severe pneumonia in children in developing countries. Pediatr
Infect Dis 1986;5:247-52.
17. Shann F. The management of pneumonia in developing countries. Clinical
Infectious Diseases 21(Suppl. 3):S218-25, 1995.
18. Silveira IC. O pulmo. Rio de Janeiro: EPUME, 1992.