Patologa y Clnica Mdica I

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HISTORIA CLNICA Y EXPLORACIN FSICA




INTRODUCCIN


El diagnstico de las enfermedades se basa en la correcta realizacin de la
historia clnica o anamnesis del enfermo, su exploracin fsica y en la
adecuada interpretacin de las exploraciones complementarias que puedan
haberse realizado guiadas por la informacin obtenida mediante los anteriores
procedimientos. Una buena historia clnica y exploracin fsica permiten
orientar la mayor parte de los diagnsticos clnicos.




HISTORIA CLNICA O ANAMNESIS

Consiste en la recogida de los sntomas que refiere el enfermo.
Generalmente es la parte ms importante del proceso diagnstico; debe
realizarse de forma ordenada y sistematizada sobre la base del relato inicial
espontneo del enfermo. En esta fase se debe ganar la confianza del paciente
con una buena relacin personalizada basada en el respeto y deseo de mejorar
su calidad de vida.

Las preguntas que se hagan deben ser claras, lgicas y de fcil
comprensin, evitando con ellas inducir el tipo de respuesta. Inicialmente las
preguntas deben ser abiertas y generales para fomentar el relato espontneo
del paciente; posteriormente podrn ser ms especficas para poder matizar
las respuestas obtenidas.

Despus de saludar al enfermo y de la presentacin, la primera
pregunta suele ser: que le pasa? o cual es su problema? o que
molestias tiene? ... etc. A esta pregunta el enfermo suele responder con un
relato espontneo de sus sntomas cuya organizacin, precisin o relacin con
su enfermedad fundamental es variable segn cada paciente. Una vez
escuchada atentamente esta parte fundamental de la historia clnica, sta
debe ordenarse en los siguientes apartados que no siempre tendrn que
seguir la misma secuencia, de forma que la anamnesis deber adaptarse al
enfermo y no al revs.

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1. MOTIVO DE LA CONSULTA

Sntoma y/o signo principal por el que el enfermo consulta.

2. ENFERMEDAD ACTUAL

En esta fase de la historia clnica se recoge la descripcin ms completa
posible de los sntomas/signos ms importantes por los que consulta el
enfermo. Despus de su espontnea descripcin por el paciente, se precisarn
los siguientes matices del sntoma principal:

Localizacin e irradiacin.
Calidad: como es?.
Intensidad.
Horario: da, noche, duracin, frecuencia ...
Circunstancias en los que aparece el sntoma.
Factores de alivio o agravamiento.
Sntomas asociados.


3. ANTECEDENTES PERSONALES

Patolgicos: Enfermedades previas, intervenciones quirrgicas, alergias,
medicacin, txicos.

Generales: estado civil, trabajo, dieta, ejercicio fsico, viajes,
vacunaciones, situacin biogrfica familiar y social. En ancianos: actividades
de la vida diaria e instrumentales, domicilio/residencia.


4. ANTECEDENTES FAMILIARES

Enfermedades hereditarias. Enfermedades/causa de muerte en padres
y hermanos. Enfermedades ms prevalentes: hipertensin arterial, dislipemia,
diabetes, cncer, tuberculosis... etc. Salud/enfermedad de hijos.


5. ANAMNESIS POR APARATOS O SISTEMAS

En esta fase de la historia clnica se pregunta por la existencia o
ausencia de los principales y ms significativos sntomas/signos de cada
aparato o sistema por si el paciente no los hubiera mencionado en su relato
inicial. Las preguntas son especficas, de forma que si la respuesta del
paciente es positiva a alguna de ellas, debern matizarse las caractersticas
del sntoma/signo segn el esquema anterior.

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SNTOMAS GENERALES: fiebre?, sudoracin?, cansancio?, malestar?,
dolores?, peso?, apetito?

A. DIGESTIVO: disfagia?, ardores?, vmitos?, dolor abdominal?,
pesadez postprandial?, ritmo y tipo de deposiciones?, ictericia?,
hemorragia?...

A. RESPIRATORIO: tos?, expectoracin?, ruidos respiratorios?,
hemoptisis?...

A. CIRCULATORIO: disnea?, dolor torcico?, edemas?, palpitaciones?,
claudicacin? ...

GENITOURINARIO: disuria?, alteraciones de la orina?, incontinencia?,
clculos?, dolor/inflamacin/secrecin en genitales?., impotencia,
vaginismo, dispareuria, frigidez.

S. ENDOCRINO/METABLICO. sed?, poliuria?, bocio?, intolerancia al
fro/calor?, cambio de aspecto corporal?, infertilidad? . En mujeres
adems: menarquia?, menstruacin?, menopausia?,
bultos/dolor/secrecin anormal en mamas?, hemorragia anormal? ...

LOCOMOTOR: Inflamacin?, dolor?, impotencia funcional?, debilidad?,
fracturas? ...

PIEL Y FANERAS: erupcin?, picores?, cambio de coloracin?,
uas/cabello?...

CABEZA S. NERVIOSO Y ORGANOS DE LOS SENTIDOS: dolor de
cabeza?, mareos?, lesiones?... Ojos: agudeza visual?, enrojecimiento?,
dolor?... Odos: sordera?, ruidos?, secrecin?... Nariz: olfato?,
obstruccin?, hemorragia?,... Boca y garganta: gusto?, lceras?,
hemorragia?, dolor?, cambio de voz?, memoria?, cambio de
conducta/carcter?, parlisis?, prdida de conciencia?, convulsiones?,
dolor?, movimientos anormales?, sueo? ...

PSIQUITRICO: ansiedad?, depresin?, nerviosismo?, alucinaciones,
delirios; cambios de humor, fobias, manas, obsesiones ...



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EXPLORACIN FSICA


Su objetivo es la recogida de los signos normales o anormales de los
diferentes aparatos o sistemas mediante la inspeccin, palpacin, percusin y
auscultacin segn proceda. La exploracin fsica debe ser practicada de
forma completa y sistematizada prestando una especial atencin al aparato u
rgano que, mediante la informacin obtenida en la historia clnica, parezca
ser responsable de los principales sntomas de la enfermedad.

Suele ordenarse segn el siguiente esquema:

SIGNOS VITALES: temperatura, pulso, presin arterial, ritmo
respiratorio, peso y talla.

INSPECCIN GENERAL: postura, marcha, aspecto general, estado de
nutricin e hidratacin, coloracin, estado mental y colaboracin
(transferencia). Piel.

o CABEZA: crneo, cara, ojos, odos, nariz, boca y
faringe.

o CUELLO: forma, movilidad, vasos, tiroides, ganglios
linfticos.

o TRAX: morfologa, movilidad, lesiones, adenopatias
axilares.

Corazn: latido de la punta, frmitos, ritmo, tonos
anormales, soplos, roces.

Pulmn: sonidos percutorios, ruidos aadidos
en la inspiracin/espiracin, vibraciones vocales.

Mamas: asimetrias, retracciones, ulceraciones,
ndulos.


ABDOMEN: morfologa, piel, cicatrices, ruidos intestinales, soplos
vasculares, masas/visceromegalias y sus caractersticas (tamao, forma,
consistencia, movilidad, sensibilidad, uniformidad...etc.), dolor a la palpacin
/percusin, contractura / defensa, ascitis, puopercusin renal, hernias,
adenopatias inguinales. Genitales. Ano y recto.


EXTREMIDADES: piel y anejos, tono, reflejos y sensibilidad,
musculatura, vascularizacin, articulaciones, edemas.