EXAMEN FISICO DE BOCA Y FARINGE

El examen de la boca debe ser realizado con buena iluminacin y utilizando

un baja- lengua. Deben observarse los siguientes aspectos:
Inspeccin:
1. Color y movilidad simtrica
de los labios, cambios en las
caractersticas de la piel y
mucosas (ulceraciones,
induraciones y sensibilidad).

2. Con los labios abiertos debe
examinarse la disposicin de los
dientes y la oclusin dentaria.
Las piezas dentarias que faltan y
el estado de las restantes
(presencia de caries). Tambin
debe observarse la movilidad de
la mandbula, as como el grado
y simetra en la apertura bucal.

3. Debe evaluarse la forma y
movilidad de la lengua
(descartar paresia del
hipogloso). Evaluar la relacin
entre tamao de la lengua y
tamao de la cavidad bucal.
Para examinar el piso de la
boca, se pide al paciente que
eleve la lengua, de este modo se
pueden observar las carnculas
del conducto de Warthon.

4. Es necesario prestar mucha atencin a las caractersticas de la mucosa de la boca
y mejillas evaluando el color, textura, sequedad, presencia de membranas,
ulceraciones, tumor y alteraciones de la sensibilidad.

5. Examinar el paladar duro y blando, en busca de alteraciones en su cierre como
fisuras o alteraciones en la movilidad, como lo que ocurre con una paresia del
nervio glosofarngeo en la cul, la vula se desva hacia el lado sano. Evaluar las
caractersticas de la vula.
6. Con el baja-lengua deben
examinarse los vestbulos
superior e inferior de la cavidad
oral.

7. Debe inspeccionarse el
conducto parotdeo o Stenon
buscando su desembocadura a
nivel del segundo molar
superior. Si en forma simultnea
se realiza una palpacin de la
glndula partida del mismo
lado puede observarse la salida
de saliva y las caractersticas de
sta.

8. Finalmente con el baja-lengua
debe observarse las
caractersticas de las amgdalas
palatinas, pilares y mucosa de la
faringe. Es importante observar
el tamao, color, presencia de
lceras, secrecin purulenta o
membranas.


Palpacin:
Toda rea sospechosa en la cavidad oral debe ser siempre palpada, al igual
que la base de la lengua ya que es un rea que no se visualiza en el examen
fsico.
El mdico debe colocarse un guante en la mano derecha y con el dedo ndice
debe palpar cuidadosamente la mucosa oral en busca de induracin,
infiltracin, ulceracin o reas dolorosas
Al palpar el piso de la boca y la cara interna de las mejillas debe realizar una
palpacin externa simultnea con su mano izquierda, esto lo ayudar a
determinar mejor la presencia de alteraciones en la consistencia de las
glndulas sublingual, submandibular o partida, respectivamente, o
determinar la existencia de clculos.
Es necesario palpar la articulacin tmporomandibular en busca de resaltes,
crpitos, asimetras y dolor.
Finalmente deben palparse ambas glndulas partidas para evaluar
diferencias de tamao entre ellas. Buscar aumento de volumen difuso o
localizado, alteracin en la consistencia o presencia de ndulos firmes y
cambios de coloracin.
EXAMEN FSICO
Borremans, C.G.
Perinetti, H.A.
Si se consideran las acciones de las hormonas tiroideas y los
trastornos por su exceso o dficit, se comprende que las
manifestaciones superan ampliamente al examen del cuello. Sin
embargo, en este captulo se har referencia solamente al examen de
la regin tiroidea, la signosintomatologa asociada se estudiar con las
distintas patologas.
Inspeccin
La inspeccin se inicia ya durante el interrogatorio, detectando
anomalas evidentes de la regin, para luego investigarlas.
Para lograr un examen eficiente de la regin tiroidea, tanto el
enfermo como el examinador deben estar de pie (salvo situaciones
extraordinarias); el cuello del paciente se mantendr en una actitud
normal, con la regin infrahioidea a la altura de los ojos del mdico y
con fcil acceso de sus manos.
Se observan la contextura del cuello, su posicin y simetra, el
aspecto de la piel, su color, trofismo, presencia de cicatrices,
ulceraciones, secreciones, trayectos vasculares anormales,
eventuales actitudes antilgicas. Debe inspeccionarse en reposo, al
deglutir, y en distintas posiciones de la cabeza y el cuello.
Palpacin
Recordar que el examen de la regin es habitualmente molesto; a
veces provoca tos, sensacin de ahogo, nuseas. Para que esta fase
del examen sea til, el fonoaudilogo debe realizarla teniendo en su
memoria la clara imagen (anatoma normal) de las estructuras que
recorren sus dedos.
En primer lugar reconocer los puntos de referencia anatmica, y
luego examinar la glndula y ganglios regionales:
a. Puntos de referencia lnea media
snfisis mentoniana
cuerpo del hioides
ngulo saliente del cartlago tiroides
cartlago cricoides (anular, prominente)
anillos traqueales
horquilla esternal
b. Puntos de referencia laterales
bordes anteriores de los msculos esternocleidomastoideos
arterias cartidas
c. Palpacin de la glndula

Localizado el ngulo saliente del cartlago tiroides, se desciende, palpando el
cartlago cricoides y anillos traquales; reconocer sobre ellos el istmo tiroideo
(como un almohadillado que los cubre) en la lnea media. Siguindolo hacia
los lados, sobre la laringe y trquea hallaremos los lbulos tiroideos. Investigar
la presencia del lbulo piramidal.
d. Palpacin ganglionar:

Las regiones yugulocarotdeas y laterales del cuello se investigan con
maniobras similares, aunque no se han establecido maniobras normatizadas.
Deben examinarse todos los grupos linfticos cervicales.
Recordar que la tiroides normal es accesible a la palpacin, de
consistencia blanda (carnosa), homognea, de superficie lisa, algo
mvil sobre la laringe y trquea, no adherida a los planos superficiales.
Al deglutir, asciende el esqueleto cartilaginoso laringotraqueal, y
arrastra la glndula en sentido vertical, lo que se investiga dejando
inmviles el/los dedos examinadores y pidiendo al enfermo que
degluta.
En caso de detectarse anomalas, deben investigarse sus
caractersticas: nmero, localizacin, forma, tamao, consistencia
(homognea o heterognea), superficie, simetra, movilidad
transmitida y pasiva, sensibilidad, etc., y se los consignar en la
historia clnica, incluyendo adems un dibujo esquemtico de la
glndula y sus caractersticas.
Maniobras palpatorias
Se han descripto distintas tcnicas para el examen tiroideo; se
detallarn aqu las que los autores realizan habitualmente. Algunos
procedimientos se realizan de frente al enfermo, otros, desde atrs.
Desde luego que cada examinador tendr preferencias por unas u
otras; se recomienda ejercitarlas todas, y luego, segn los mejores
resultados, hacer la eleccin, sin olvidar que no son excluyentes, y
que pueden ser complementarias.
La posicin del enfermo es la descripta, de modo que los antebrazos
y manos del mdico tengan cmodo acceso a su cuello. En el caso de
bocios sumergidos en el trax, la palpacin se facilita con una mayor
extensin cervical.
a) Maniobras anteriores
-Mtodo de Crile: la mano exploradora apoya su borde externo en el
hombro, y el pulgar (cruzando la lnea media) explora los puntos de
referencia, el istmo y el lbulo (la mano derecha explora el lado
derecho). La otra mano, auxiliar sostiene la cabeza del enfermo (con
el pulgar en la frente y los dems dedos en la regin parietooccipital),
manteniendo el cuello en simetra y sin extensin ni flexin. El otro
lbulo se examina invirtiendo las manos.

-Mtodo de Lahey: el pulgar de la mano auxiliar empuja lateralmente
la trquea; el pulgar de la mano exploradora examina la cara y borde
anterior e interno del lbulo, y los otros cuatro dedos hacen lo propio
con el borde posterior/externo (la mano derecha investiga el lado
izquierdo). Invirtiendo las manos, se investiga el otro lado.
b)Maniobras desde atrs
-Mtodo de De Quervein: ambos pulgares se apoyan en la nuca del
enfermo; los bordes externos de las manos sobre los hombros, los
otros dedos (en particular los tres mediales) palpan la regin,
reconociendo los puntos de referencia y la glndula (cada mano, el
lbulo homolateral).

-Otro mtodo: la mano auxiliar retrae el msculo ECM y la mano
activa palpa el lbulo opuesto, con esto se tiene acceso al borde
posterior del mismo. El lado opuesto se examina con igual
procedimiento, invirtiendo las manos.

Todas las maniobras se completan con la palpacin pasiva de la
glndula (dejando los dedos exploradores inmviles sobre el rea a
investigar, y pidiendo al paciente que degluta).
Los procedimientos anteriores tienen la ventaja de complementar la
palpacin con la inspeccin (advertir gestos de dolor, ver el rea que
se palpa, etc.). Por otro lado, la palpacin cruzando la lnea media
ofrece el esqueleto laringotraqueal como til plano de
apoyo.
Percusin
Las glndulas sumergidas y endotorcicas se pueden explorar por
la percusin del mango esternal y reas vecinas.
Auscultacin
Los bocios txicos (hipertiroideos) permiten auscultar un soplo
sistlico (thrill) en la regin tiroidea.
Estudios por imgenes
Se mencionan en este captulo pues son tiles complementos del
estudio anatmico de la glndula.
- Ecografa: utilizando transductores adecuados permite reconocer
alteraciones sonogrficas de hasta 1 a 2 mm. Sus principales
utilidades son las mediciones de gran exactitud, la pesquisa de
ndulos pequeos y ocultos, la deteccin de multinodularidad; por
otro lado, optimizan el seguimiento durante o luego del tratamiento.
-Tomografa Axial Computada (TAC), Resonancia Magntica Nuclear
(RMN): sus indicaciones son muy limitadas. Son tiles en bocios
penetrantes en trax y para estudiar la extensin local de tumores
malignos.
LECTURAS SUGERIDAS
Bayley H. Semiologa Quirrgica. 1 ed. Barcelona:Toray,
1963:247-.
Miatello VR. Cabeza y cuello (semiologa). En: Cossio P:
Medicina: Semiologa, Clnica, Tratamiento. B. Aires: Ed.
Medicina, 1970:143-212.
Werner SC, Ingbar SW. El Tiroides. 3 ed. Barcelona: Salvat,
1977:252-257.