Evaluacion del dolor de hombro

Dr. Daniel Apablaza C

Universidad Catlica del Maule- Chile



EPIDEMIOLOGA

El dolor de hombro es un problema comn que con frecuencia presenta dificultad diagnstica y
en muchos casos es un desafo terapetico.
Correponde a la tercera queja ms comn del sistema musculoesqulito en la poblacin
general.
5% de todas las consultas al mdico general. Urwin M, Ann Rheum Dis 1998; 57:649-55.
Peters D, Br J Gen Pract 1994; 44:25-9.
Incidencia con peack entre 4 y 6 dcada. Van der Windt DA, Ann Rheum Dis 1995; 54:959-64
8-13% de las lesiones deportivas,
3.9% consultas nuevas a urgencia Hill JA. Clin Sports Med 1983; 2:241-6.
Watters DA, Arch Emerg Med 1984; 1:105-11.


DIAGNSTICO DIFERENCIAL

La edad del paciente ayudar a enfocar el diagnstico diferencial. (Tabla 1)
Menos del 1% de las lesiones del hombro que ocurren en pacientes menores de 30 aos son
roturas completas del MR. En los mayores de 45 aos ocurre en el 35 %. Teefey SA, J Bone Joint
Surg Am 2000; 82:498-504.
El MR es la estructura ms afectada y el sndrome de pellizcamiento (SPSA) es la primera
causa de lesin del MR.
Neer, describi tres etapas del pellizcamiento del hombro y estim que llevaban a un 95 % de
rotura de MR. J Bone Joint Surg 1972; 54A:41-50.
Causas del SPSA son actividades repetitivas sobre la cabeza, trauma agudo, inestabilidad
(atraumtica). La tendinopata generada por la irritacin contra el arco coracoacromial, puede
progresar a una rotura completa del manguito con el tiempo.
Las Fuentes de dolor referido deben ser incluidas en el Dg. diferencial del Dolor de Hombro; las
ms communes son espondilosis cervical, artritis cervical, discopata cervical, IAM, DSR, Sind.
Oprculo torcico e irritacin diafragmtica.



Tabla 1: Diagnstico diferencial del dolor de hombro


Diagnstico

Distribucin At.
Primaria (%)

Edad promedio de
presentacin y DS (DS)

SPSA

48-72

Estado I (edema y hemorragia) 16 23 (7)
Estado II (fibrosis y rotura parcial) 42 41 (11)
Estado III (Rotura completa) 15 62 (12)
Capsulitis Adhesiva 16-22 53 (10)
Bursitis Aguda 17
Tendinitis Clcica 6
Sd. Dolor Miofascial / Diskinesias 5
Artrosis Glenohumeral 2.5 64 (10)
Sd. Operculo Torxico 2
Tendinosis P.orcin Larga Biceps 0.8




HISTORIA Y EXAMEN FSICO

La evaluacin clnica comienza identificando la molestia principal y la historia completa.
Las molestias principales incluyen: dolor, debilidad, rigidez, inestabilidad, bloqueo,
atrapamiento y deformidad. Determinar la duracin de los sntomas y el mecanismo de lesin
es til para acotar el diagnstico diferencial. Si hubo trauma el mecanismo determinar las
necesidades radiolgicas. Factores agravantes o atenuantes deben ser registrados incluyendo
trabajo, recreacin, deportes o hobbies. Dolor nocturno al acostarse sobre el lado afectado e
historia de trauma en un paciente mayor de 65 aos sugieren rotura del MR. Pero ningn
sntoma individual es definitivo para el diagnostico. (Tabla 2) (Litaker D, Returning to the bedside:
using the history and physical exam to identify rotator cuff tears. J Am Geriatr Soc 2000; 48:1633-7).
Dolor con trabajo sobre la cabeza puede indicar sndrome de pellizcamiento especialmente si el
paciente es sintomtico dentro del arco de 60-120.
El examen fsico incluye: observacin, palpacin, ROM, y pruebas de provocacin.

Observacin requiere adecuada exposicin de ambos hombros. Debe buscarse
deformidades, asimetras, atrofia muscular, disparidad acromioclavicular (AC),
o evidencia de trauma. La atrofia del supra e infraespinoso es un predictor
moderado de rotura de MR en ancianos con un VPP de 81 % este signo no es
til si est ausente ya con un valor predictivo negativo (VPN) de 43%. Litaker D,
J Am Geriatr Soc 2000; 48:1633-7)


Palpacin: Ningn estudio ha evaluado el rol de la palpacin en la evaluacin del
hombro doloroso. An as el rol de esta en diferenciar patologa de la AC del
hombro y patologa cervical la hacen parte til del examen.

ROM (Rango de movimiento): debe evaluarse activa y pasivamente. Perdida del
rango completo en mov. pasivo y activo se encuentra en artropatas, capsulitis
adhesiva y luxaciones posteriors inveteradas. Dolor entre los 60 y 120 de
abduccin (Arco doloroso) se asocia con pellizcamiento subacromial. El dolor
posterior a los 120 indica origen en la AC.

Test de provocacin: Despus de evaluar el ROM el prximo paso es evaluar el
MR y el tendn del bceps, realizar pruebas de pellizcamiento y chequear
inestabilidad y finalmente evaluar la articulacin AC. Las pruebas enumeradas
en la tabla 2 representan el orden de preferencia por muchos autores y son las
ms respaldadas por la evidencia, los resultados estn basados en la literatura
buscada en Medline, PubMed, DARE, y Sports Discuss.



Un sitio web que muestra el examen fsico en forma ms completa puede ser encontrado en:
http://www.nismat.org/clinicians/physical-exam/evaluation-of-the-shoulder

Pruebas para el Manguito Rotador
El Drop Arm test evala la integridad del MR. Predominantemente el supraespinoso. El Empty
Can test aisla el supraespinoso contra resistencia. El Lift Off test evala la integridad del
subescapular.

Sindrome de pellizcamiento
Los signos de Hawkin's y Neer son pruebas para evidenciar y reproducir los sntomas de
pellizcamiento.

Estabilidad Glenohumeral
El test de Aprehensin evala la inestabilidad anterior del hombro. El test de Relocacin o
Recolocacin la confirma y debe ser realizado inmediatamente despus de un test de
aprehensin positivo.




Roturas del labrum
El Crank test es usado para identificar lesiones crnicas el labrum, el test de Compresin
Activa (conocido como Test de OBrien) indica lesin del labrum si el dolor es profundo en el
hombro. O'Brien SJ, The active compression test: a new and effective test for diagnosing labral tears and
acromioclavicular joint abnormality. Am J Sports Med 1998; 26:610-3

Articulacin Acromioclavicular
La prueba de compresin activa (OBrien) indica inflamacin AC, artritis, o lesin si el dolor es
localizado en la punta del hombro o en la AC.



Tabla 2:
Historia y examen fsico para el diagnstico de hombro doloroso


Historia o Maniobra
Calidad del estudio
(1A-5)

Sensibilidad

Especificidad
Rotura Manguito Rotador
Historia de Trauma 2B 36 73
Dolor Nocturno 2B 88 20
Arco Mov. doloroso 2B 33 81
Empty can test 1B 84-89 50-58
Drop Sign 1B 21 100
Lift off test
(para roturas del subescapular)

1B

21

100
Pellizcamiento
Hawkin`s test 1B 89 60
Inestabilidad
Relocation test 2B 57 100
Apprehension test 2B 68 100
Rotura Labral
Crank test 2B 91 93
O`brien test 1B 100 99
Articulacin Acromioclavicular
O`brien test 1B 100 97




EXAMENES DIAGNOSTICO (imagen)

Los estudios de imagen utilizados en la evaluacin del dolor de hombro incluyen: Rx simple,
artrografa, Tomografa computada (CT), ultrasonido (US), y resonancia magntica (RM). Las
lesiones de partes blandas son mejor identificadas por R.M o US, mientras que las Rx y TAC
se reservan para la patologa sea. Las indicaciones para el estudio con imagen incluyen:
lesin severa, dolor no controlado, falla a terapia conservadora, planificacin quirrgica etc.

Radiografas simples
Primer paso en el dg por imagen. til en trauma y cambios degenerativos
Proyecciones AP verdadera, outlet, y axilar son de rutina.
Otras proyecciones de acuerdo a la sospecha: Stryker (Hill Sach), west point (bankart), AP con
rotaciones interna o externa (cambios rx lesin MR e inestabilidad), Zanca (AC), Serendipity
(Clavicula y EC),. Proyecciones adicionales de columna cervical as como Rx de trax deberan
ser consideradas si un dolor referido se presenta como una posibilidad de diagnstico.

Artrografa
Era el examen de eleccin previo a la introduccin de la RM. Especfico para roturas del MR
pero con falta de sensibilidad ya que no puede detectar roturas parciales o lesiones asociadas
de partes blandas. An podra tener un rol en la evaluacin de la capsulitis adhesiva para
demostrar disminucin del volumen intracapsular. Howard T, O'Connor FG. The injured shoulder:
primary care assessment. Arch Fam Med 1997; 6:376-84. La prueba puede ser teraputica si la cpsula
es dilatada durante el procedimiento. Tambin es til frente a contraindicacin formal de RM.

Tomografa Computada
Evala lesiones seas, incluyendo fracturas del reborde glenoideo, humerales, y lesiones de la
AC. El Artrotac puede tener un rol en las lesiones del labrum y roturas de espesor completo del
MR. Sin embargo tiene la desventaja de ser un procedimiento invasivo con exposicin a
contrastes y escasa sensibilidad para lesiones parciales del MR o lesiones de partes blandas
asociadas.

Ultrasonido
Usado en la evaluacin del MR con un grado variable de especificidad y sensibilidad
Es un procedimiento operador dependiente. La ventajas: barato, rpido y no invasivo.
Teefey SA, Ultrasonography of the rotator cuff. A comparison of ultrasonographic and arthroscopic findings in
one hundred consecutive cases. J Bone Joint Surg Am 2000; 82:498-504
Van Moppes FI, Role of shoulder ultrasonography in the evaluation of the painful shoulder. Eur J Radiol 1995;
19:142-6.
Burk DL Jr, . Rotator cuff tears: prospective comparison of MR imaging with arthrography, sonography, and
surgery. AJR Am J Roentgenol 1989; 153:87-92.

Resonancia Magnetica
Es el gold standard para el diagnstico de lesiones de partes blandas del hombro. Las ventajas
incluyen el ser no invasivo, sin medio de contraste, no irradia, alto poder de resolucin, y
capacidad de evaluar un sinnmero de patologas. Meyer SJ, Dalinka MK. Magnetic resonance imaging
of the shoulder. Orthop Clin North Am 1990; 21:497-513

Es el test preferido para evaluar el SPSA y lesions del MR. Yeu K, Correlation between MRI and
operative findings of the rotator cuff tear. J Formos Med Assoc 1994; 93:134-9.
Torstensen ET, Comparison of magnetic resonance imaging and arthroscopy in the evaluation of shoulder
pathology. J Shoulder Elbow Surg 1999; 8:42-5.

Es til para evaluar presencia de NAV, desordenes del T. del bceps, procesos inflamatorios, y
tumores. Las lesiones del labrum presentan una relativa baja sensibilidad con este examen
Green MR, Christensen KP. Magnetic resonance imaging of the glenoid labrum in anterior shoulder instability.
Am J Sports Med 1994; 22:493-8.
Torstensen ET, Comparison of magnetic resonance imaging and arthroscopy in the evaluation of shoulder
pathology. J Shoulder Elbow Surg 1999; 8:42-5

Se ha mencionado que el uso de la artroresonancia ha mejorado los resultados para evaluar
las distintas lesiones del labrum. Chandnani VP, Yeager TD, DeBerardino T, et al. Glenoid labral tears:
prospective evaluation with MRI imaging, MR arthrography, and CT arthrography. Am J Roentgenol 1993;
161:1229-1235
Sin embargo es un procedimiento caro, invasivo, causa disconfort (con la aguja), y expone al
paciente a reacciones adversas con el medio de contraste. Gusmer PB Radiology 1996; 200:519-524
Dado al riego y los limitados beneficios con respecto a la sensibilidad debera reservarse para
un pequeo sunconjunto de nuestros pacientes quienes persisten con signos o sintomas de
roturas del labrum a pesar de una RM negativa. ( Liu SH Am J Sports Med 1996; 24:149-1544-8)

Finalmente es importante notar que sobre un tercio de todos los pacientes asintomticos y ms
de la mitad de los pacientes mayores de 60 aos tienen roturas asintomticas del MR Sher JS,
Abnormal findings on magnetic resonance images of asymptomatic shoulders. J Bone Joint Surg Am 1995; 77-
A:10-5












APROXIMACIN AL PACIENTE
Se resume en la siguiente figura:





Probabilidades pre y posttest son incluidas para dar un entendimiento de como las pruebas
pueden ayudar a diagnosticar o descartar una rotura completa del MR.






Un famoso estudio prospectivo (Murrell G. Diagnosis of rotator cuff tears. Lancet 2001; 357:769-70).
combin mltiples maniobras del examen fsico y demostr que una combinacin de 3
hallazgos fsicos (debilidad del supraespinoso, debilidad a la rotacin externa, y el
pellizcamiento) junto con la edad de los pacientes pueden a menudo diagnosticar o descartar
una rotura del MR. Este grupo de pruebas no distingue entre roturas parciales y completas.
Esto se resume en la siguiente figura.








EN SUMA

Los puntos claves para esta clase son:
1. El dolor de un hombro es un motivo de consulta frecuente al medico general.
2. El sindrome de pellizcamiento subacromial y las tendinopatas del manguito rotador son los
problemas mas frecuentemente encontrados.
3. La historia y el examen fsico son los pilares claves para diagnsticar la mayora de los
problemas del hombro, particularmente cuando se usan combinados.
4. Los estudios de imagen deben indicarse frente a la falla de la terapia conservadora,
patologa severa del hombro, patologa posttraumatica y diagnstico no claro.
5. Por ltimo si tienen alguna duda escriban a dr.apablaza@gmail.com