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TERMO DE CONSENTIMENTO PS-INFORMADO PARA REALIZAO DE

PROCEDIMENTO MDICO
PROCEDIMENTO INFORMADO:
ESTERILIZAO CIRRGICA HUMANA POR VASECTOMIA

BENEFICIRIO:
Nome:.
Idade:.

Estado Civil:

Naturalidade:
Nacionalidade:.
Identidade:
CPF:.
Profisso:.
Endereo:
Telefone:
Endereo Eletrnico:
Nmero de Filhos vivos: DOIS.
Nome e Idade dos Filhos:...............................................................................................
1).
2)
3).....................................................................................................................................
4).....................................................................................................................................
5).....................................................................................................................................
Nome do cnjuge/Companheira:
Identidade:.................................. CPF:...........................................................................
Telefone:

EU EDSON DA PAIXO acima qualificado, vem pelo presente Termo de Consentimento e por sua livre e
espontnea

vontade,

solicitar

ao

seu

mdico,

Dr.(a)

___________________________________________________, em que o submete ao procedimento


cirrgico de Vasectomia.

Aduz ainda o solicitante que seu cnjuge companheira, abaixo assinado, tem pleno conhecimento de
sua deciso e de todas as consequncias da mesma.
Declara ainda estar perfeitamente ciente de todos os aspectos que envolvem o aludido procedimento
cirrgico, conforme a seguir explicitado:
1. Que as cirurgias de esterilizao humanas so procedimentos definitivos e irreversveis,
consistindo basicamente da interrupo da continuidade das tubas uterinas ou dos canais
deferentes, com o objetivo de se impedir a fecundao de vulo;
2. Que foram disponibilizadas outorgantes informaes sobre todos os outros mtodos
contraceptivos usualmente utilizados, tais como os Mtodos de Barreira, Anticoncepo
Hormonal, Contracepo Intra-Uterina e mtodos naturais. Na ocasio, foram feitas observaes
quanto ao grau de eficincia, limitaes, contra indicaes, e possibilidade de reversibilidade de
cada um desses mtodos;
3. Que um futuro arrependimento da outorgante no pode ser descartado, em decorrncia de
situaes extraordinrias como morte do cnjuge ou de filho, separao, novo casamento,
dentre outras, e que nenhuma soluo referente reverso da cirurgia poder ser oferecida
neste caso;
4. Que a vasectomia, semelhana dos demais mtodos contraceptivos, no possui 100% de
eficcia;
5. Que est ciente de que, como em qualquer outro ato operatrio, ao submeter-se a cirurgia de
vasectomia est tambm sujeito a sofrer complicaes e idiossincrasias, intra-operatrias e psoperatrias, tais como: reaes aos medicamentos administrados, hemorragias, leses ou
perfuraes de rgos, queimaduras por bisturi eltrico, infeces (abscessos de parede ou
intracavitrios, pelviperitonites), seromas, cistites, anemia, eventrao, tromboembolismo,
hematomas, parada cardiorrespiratria, dentre outras;
6. Que cada uma dessas complicaes e o significado de seu nome tcnico lhe foram
detalhadamente explicadas por seu mdico;
7. Que, como em toda interveno cirrgica, existe um risco excepcional de mortalidade,
decorrente do prprio ato cirrgico ou das condies vitais do paciente;
8. Que se ocorrem intercorrncias ou imprevistos a equipe mdica poder adotar tcnica cirrgica
diferente de programada, sempre em beneficio do paciente;
9. Que, na eventualidade acima descrita, o tempo de hospitalizao poder estender-se alm do
programado;
10. Que, estando o paciente de posse do presente termo, lhe foram concedidos 60 (sessenta) dias
para discutir com sua cnjuge acerca da convivncia de se submeter ao procedimento cirrgico
esterilizatrio;
11. Que lhe foi esclarecido ser do seu livre arbtrio a deciso a ser tomada, bem como que poder
desistir de realizar o procedimento cirrgico em epgrafe a qualquer momento, sem necessidade
de apresentar qualquer explicao, podendo neste caso optar por outros mtodos
contraceptivos.
Consoante ao que vai acima exposto, declara estar plenamente satisfeito com as informaes recebidas
e perfeitamente inteirado do alcance e dos riscos inerentes ao tratamento cirrgico de vasectomia.

E para que fique registrado o seu pleno consentimento em se submeter esterilizao cirrgica pelo
mtodo de vasectomia, firma o presente documento 03 (trs) vias de igual teor e forma, as quais vo
tambm assinadas por sua cnjuge/companheira e por mais 02 (duas) testemunhas.
Local e data: CASCAVEL, 17 DE JULHO DE 2014.
Paciente: ..................................................................................................................... (assinatura autenticada)
Cnjuge ou Companheira (quando aplicvel):............................................................ (assinatura autenticada)
Testemunha 1:.............................................................................................................
Testemunha 2 ............................................................................................................
Mdico Responsvel:.................................................................................................. (assinatura e carimbo)

Termo de Recebimento
Declaro que recebi o presente Termo de Consentimento 60 (sessenta) dias antes da data
prevista para a realizao da vasectomia.
Paciente:.........................................................................................................................

Documentos Anexos
Cpia da Certido de Casamento/Declarao de Unio Estvel (quando aplicvel)
Cpia da Carteira de Identidade e CPF do beneficirio e da cnjuge
Cpia das Certides de Nascimento de dos Filhos
Relatrio Psicolgico da condio emocional e pscicolgica do beneficirio
Termo de Revogao
Revogo o consentimento prestado no presente documento, declarando que
no desejo prosseguir com o tratamento, que dou com este finalizado.
Local e Data:..................................................................................................................
Paciente:........................................................................................................................

Nota: Todas as folhas do presente documento devero ser assinadas pelo paciente, por
seu cnjuge e por 02 (duas) testemunhas.

Cascavel, 17

de JULHO

de 2014.

Unimed

DECLARAO DE CINCIA PARA PROCEDIMENTO CIRRGICO.


, portador (a) do casado (a) com, portador (a) do CPF ______________________________,
RG ___________________________

declaro

que

recebemos o

presente

termo

de

consentimento e apresentamos todas as documentaes necessrias para a realizao da


Laqueadura Tubria/Vasectomia e estamos cientes e de comum acordo do procedimento
cirrgico para interrupo da fertilidade, o qual nos impedir de termos filhos e manifestamos
aqui, nossa vontade de eu EDSON DA PAIXO

ser submetido (a) Laqueadura

Tubria/Vasectomia por livre e espontnea vontade.

Nome do Beneficirio (a):


Assinatura do Beneficirio(a):___________________________

Nome do Cnjuge:
Assinatura da Cnjuge: ______________________________

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