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4.- CLIMATERIO
Es el periodo de transicin en la vida reproductiva de la mujer a la no reproductiva. Inicia
aproximadamente entre 5 y 10 aos antes de la menopausia y su duracin es de 10 a 15 aos.
MENOPAUSIA.- Es la fecha en que se presenta la ltima menstruacin espontnea y se requiere que
transcurran por lo menos 6 a 12 meses de amenorrea en ausencia de otros factores que pudieran
provocarla. Siendo aproximadamente entre los 48 y los 51 aos.
FACTORES DE RIESGO Y EPIDEMIOLOGA.-
De acuerdo con las estimaciones de la Organizacin Mundial de la Salud, en 1974, la esperanza de vida
en todo el mundo era de 55 aos; para finales del siglo XX era de 65 aos y las proyecciones sugieren
que para el 2025 se acerque a los 70 aos de edad. De acuerdo con estos datos, se calcula que para
2025, 20% de la poblacin mundial tendr 60 aos de edad o ms. De esta manera, en la actualidad la
esperanza de vida en los pases industrializados es de 75 aos; casi 90% de las mujeres alcanzan la
edad de 65 aos y 30% los 80. Considerando que la edad promedio a la que se presenta la menopausia
es de 50 aos, la mayora de las mujeres de estos pases pasarn 30 a 35% de su vida en la
posmenopausia y cada una de cada dos de ellas vivir 30 aos en estas condiciones.
En las mujeres mexicanas la menopausia ocurre, en promedio, a los 49 aos de edad. Varios
padecimientos crnico-degenerativos como osteoporosis, enfermedad cardiovascular artero-esclerosa,
atrofia genitourinaria y alteraciones neurolgicas, originan en ellas deterioro de la calidad de vida e
incremento en la morbi-mortalidad general.
CLASIFICACION.-
Menopausia Artificial.- Cese de la menstruacin debido a prdida de a funcin ovrica por extirpacin
quirrgica de ambos ovarios, con o sin histerectoma, o ablacin de la funcin ovrica por quimioterapia,
radiacin, etc.
Menopausia natural.- Corresponde al ltimo perodo menstrual que ocurre debido a la prdida de
actividad folicular del ovario. Se diagnostica en retrospectiva, una vez que hayan transcurrido 12 meses
consecutivos de amenorrea, para la cual no exista ninguna otra causa obvia, patolgica o fisiolgica.
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Menopausia Prematura.- Situacin en la que la menopausia ocurre a una edad menor a dos desviaciones
estndar de la media estimada para una poblacin de referencia. Se acepta la edad menor de 40 aos
como criterio prctico.
CUADRO CLNICO
El hipoestrogenismo resultante del Climaterio es el responsable de diversas manifestaciones clnicas que
dan lugar a una serie de signos y sntomas que conforman el sndrome climatrico.
El sndrome climatrico incluye:
Cambios en los periodos menstruales.
Sntomas y signos vasomotores.
Alteraciones genitourinarias.
Insomnio.
Cambios en la piel y en el pelo.
Cambios psicolgicos.
Otros como ganancia de peso y dolores articulares.
Tardamente se ha asociado directamente como factor de riesgo de Osteoporosis y como parte de los
factores de riesgo Cardiovascular. Por el proceso de Envejecimiento natural, el Climaterio se ha
asociado indirectamente con otras enfermedades Crnico-degenerativas como la Diabetes y la
Hipertensin Arterial.
PROTOCOLO DE ESTUDIO Y CRITERIOS DIAGNSTICOS
1. Historia clnica.- se efectuar una historia clnica completa y orientada al climaterio que incluir
determinacin de Factores de Riesgo de Enfermedad Cardiovascular, Cncer de Endometrio, Cncer de
Mama y de Osteoporosis, As como la valoracin de los sntomas climatricos, que son vasomotores,
tegumentarios, sexuales, neuro-psquicos, msculo esquelticos, urinarios y atrfico-genital. Se realizar
una exploracin fsica completa que debe incluir: Examen mamario, Examen Ginecolgico (plvico
bimanual y rectal). Exploracin Cardiaca y Abdominal. Perfil hormonal.- los niveles sricos por
Normal (50 aos)
Fisiolgica
Prematura
(antes de los 40 aos)
Menopausia
Por ooforectoma
Artificial
Por radioterapia
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radioinmunoanlisis (RIA) de estradiol <30 pg/ml y de FSH y LH >40 mUI/ml son indicadores confiables
de hipoestrogenismo y falla ovrica respectivamente. Los niveles de FSH entre 17 y 39 MUI indican ya
una deficiente actividad ovrica, an con niveles de E2 normales.
2. Perfil metablico.- la glucemia venosa plasmtica se recomienda realizarla despus de un ayuno
mnimo de 8 horas. Las determinaciones en ayuno entre 110 y 139 mg/dl ameritan la solicitud de una
curva de tolerancia a la glucosa por va oral de dos horas, con una carga de glucosa de 75 g y dieta libre
previa al estudio.
3. Cuantificacin de lpidos y lipoproteinas.- la concentracin en sangre del colesterol total se
correlacionan directamente con el riesgo cardiovascular. El nivel de colesterol en ayunas se considera
normal si es < a 200. Se realizar una determinacin completa de lpidos con ayuno de 12 horas,
incluyendo colesterol de alta densidad (HDL) y colesterol de baja densidad (LDL) as como Triglicridos y
la determinacin del ndice aterognico que es el resultado de dividir CT/HDL. Se considera normal por
debajo de 3.8. A las pacientes con niveles de colesterol total entre 201 y 239 mg/dl se le indicar dieta
baja en colesterol y ejercicios repitiendo la determinacin en 6 meses. Los niveles LDL <de 130 en
ayunas se les considera como normales si se encuentra entre 131 y 159 se le proporcionar dieta y
ejercicios, si se encuentran por arriba se les manejar con tratamiento
especial. Si los niveles de Triglicridos son <250 se consideran como normales si estn por arriba se
dar tratamiento diettico y mdico.
4. Citologa crvico-vaginal.- Se realizar a todas las pacientes anualmente si existe tero y cada 3
aos cuando no hay, tanto para DOC como para una evaluacin indirecta del estado hormonal.
5. Mastografa.- se considera necesaria para toda mujer que va a utilizar terapia de reemplazo. Se
sugieren las proyecciones cfalo-caudal y oblicua. Se realizar a todas las mujeres de ms de 40 aos,
cada dos aos cuando no existe riesgo alto, y se har anualmente cuando el riesgo sea alto. Despus
de los 51 aos se har anualmente.
6. Densitometra sea- la medicin de la masa sea es un auxiliar en el proceso de prevencin y
tratamiento de la osteoporosis. La densidad sea baja se correlaciona directamente con el riesgo de
fractura. Cuando la medicin de la densidad sea sea menor de 2.5 desviaciones estndar contra la
desmineralizacin sea de la poblacin joven de preferencia se realizar la densitometra axial (columna
y cadera) con foto-densitometra radiolgica DEXA.
7. Biopsia de endometrio..- se realizar al inicio del estudio y anualmente a las pacientes con riesgo
elevado de cncer de endometrio.
8. Estudios de laboratorio y gabinete.-
Biometra hemtica: cuando se sospecha anemia o algn tipo de infeccin.
Radiografa de Trax y ECG: se realizar a pacientes con sntomas cardiovasculares.
Sangre oculta en heces: se realizar en todas las mujeres de la quinta dcada de la vida, poca en la
que aumenta el riesgo de cncer de coln.
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9. Bioqumica de remodelado seo (BRO).- La relacin entre los marcadores bioqumicos de
osteformacin y osteodestruccin determinan la velocidad del recambio seo y se pedirn en la primera
consulta. La osteocalcina y la fosfatasa alcalina total y en suero son indicadores de osteoformacin. La
relacin de hidroxiprolina sobre cretainina en orina de 2 horas y la oxipirinolidina son un ndice de
osteodestruccin. La determinacin de calcio magnesio y fsforo y la relacin de calcio sobre creatinina
en orina son utilizados como ndices de mineralizacin.
TRATAMIENTO MDICO:
La terapia hormonal de reemplazo debe considerarse en pacientes en que se realice ooforectoma
sobretodo si es profilctica, y se debe explicar a la paciente los riesgos y el beneficio del tratamiento
previo a la ciruga, el apego al tratamiento es importante para reducir el riesgo de morbilidad (2).
ESTROGENOS
Estrgenos conjugados (oral)
Estradiol micronizado (oral)
Valerianato de estradiol (oral)
17 beta estradiol gel (transdrmico)
17 beta estradiol parche (transdrmico)
PROGESTERONA
Progesterona natural micronizada
Acetato de medroxiprogesterona
Acetato de clormadinona
Acetato de noretisterona
ESQUEMA I: Estrgeno continuo sin interrupcin Peri o posmenopusica sin tero
ESQUEMA II: Estrgeno continuo sin interrupcin
ESQUEMA III: Estrgeno por 21 das ms progestgenos
ESQUEMA IV: Estrgeno combinados con progestgenos
ESQUEMA V: Estrgenos con Andrgenos combinados
ESQUEMA VI: Estrgenos locales Peri o posmenopusica con o sin tero
ESQUEMA VII: Progestgeno slo, 10 a 14 das a partir del 15 da del ciclo Peri menopausia con
tero y alteraciones menstruales y/o hiperplasia simple de endometrio
ESQUEMA VIII: Progestgeno slo sin interrupcin. Peri o posmenopusica con tero
Tibolona Esta se ha utilizado en Europa por 20 aos para el tratamiento de los sntomas menopusicos
con buenos resultados y se puede utilizar en pacientes con tero y generalmente no causa hemorragia
durante el tratamiento.
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TRATAMIENTO NO ESTROGENICO.
Calcio
Vitamina D
Bifosfonatos
Calcitonina
Veralipride
Raloxifeno
Peri o posmenopusica con tero-cclico
BIBLIOGRAFA:
1.- Proyecto de Norma oficial Mexicana para el estudio y manejo de la paciente climatrica.
2.- Effects of estrogen or estrogen/progestin regimens on Herat disease risk factors in postmenopausal
women: The Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions The writing group of the PEPI trial.
(PEPI) Trial. J AMA 1995; 273:199-208.
3.- Love RR, Mazess RB, Barden HS, Epstein S, Newcomb PA, J ordan VC, et al. Effects of tamoxifen on
bone mineral density in postmenopausal women with breast cancer. N Engl J Med 1992; 326:852-56.
4.- American College of Obstetricians and Gynecologists. Complimentary and alternative medicine. ACOG
Committee Opinion 227. Washington, DC: ACOG 1999.
5.-Norma Oficial Mexicana NOM-035-SSA2-2002, Prevencin y control de enfermedades en la
perimenopausia y postmenopausia de la mujer. Criterios para brindar la atencin mdica.
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CLNICA DE CLIMATERIO
PACIENTE
ACUDE A
SOLICITAR
CONSULTA
EN LA
CLNICA DE
CLIMATERIO
1
INICIO
MDICO DE CONSULTA
EXTERNA U. 401
PERSONAL DE
VENTANILLA U. 401
MDICO CLNICA DE
CLIMATERIO
GINECOBTETRICIA U. 112
TRABAJ O SOCIAL
MDULO
DE
CAJ A
LABORATORIO
CENTRAL
UNIDAD
DE
RADIODIAGNSTICO
EVALA A LA
PACIENTE Y
ENVA CON
INTERCON-
SULTA AL
REA
CORRESPON
DIENTE
2
OTORGA
CARNET E
INDICA
DONDE SE
ENCUENTRA
GINECOBSTE-
TRICIA U. 112
4
RECIBE
PACIENTE,
REVISA E
INDICA LOS
EXMENES
DE LAB. Y
GABINETE A
REALIZAR
5
REALIZA
ESTUDIO
SOCIOECO-
NMICO Y
CANALIZA A
LAB. Y
GABINETE
7
REALIZA
COBRO Y
EXPIDE LOS
RECIBOS
CORREPON-
DIENTES
9
REALIZA
EXMENES Y
ENTREGA
RESULTADOS
A LA UNIDAD
DE GINECO-
OBSTETRICIA
10
REALIZA
MASTOGRA-
FA Y
ESTUDIOS DE
ULTRASO-
NOGRAFA
11
ACUDE CON
INTERCON-
SULTA Y
TRAMITA
CARNET EN
VENTANILLA
3
ENVA A LA
PACIENTE A
T. S. PARA
ESTUDIO
SOCIOECO-
NMICO
6
CONTINUA
TRMITE
PARA REALI-
ZACIN DE
EXMENES
DE LAB. Y
GABINETE
8
ACUDE A
VISITAS
SUBSECUEN-
TES
12
REALIZA
EVALUACIN
DE LOS
RIESGOS
13
CANALIZA A
PACIENTE P/
INTERCON-
SULTA EN
LOS SERVI-
CIOS CUANDO
EL CASO LO
AMERITE
14
ANALIZA
RESULTADOS
DECIDE SI
REQUIERE DE
TERAPIA
HORMONAL Y
CITA EN 6
MESES
15
FIN