Você está na página 1de 10

www.medicinaatual.com.

br
AVE isqumico - patogenia e fatores de risco

Autor(es)
Ayrton Roberto Massaro
1

Nov-2011

1 - O que acidente vascular enceflico (AVE)?
AVE se caracteriza por um dficit neurolgico focal, sbito e persistente. Aproximadamente
80% destes pacientes apresentam AVE isqumico (infarto cerebral), que secundrio a uma
obstruo arterial, e 20% apresentam AVE hemorrgico, associado presena de hematoma
enceflico ou hemorragia subaracnidea.
2 - Qual a mortalidade anual relacionada ao acidente vascular enceflico (AVE) no
mundo?
Segundo dados da Organizao Mundial de Sade, ocorrem quase seis milhes de mortes por
ano relacionadas ao AVE no mundo, sendo grande parte nos pases em desenvolvimento. a
terceira causa de morte no mundo, depois das doenas coronarianas (7,2 milhes) e do cncer
(7,1 milhes), muito mais alarmante do que AIDS (2,8 milhes) e outras doenas infecciosas
como tuberculose (1,6 milhes), que recebem a maioria dos recursos mundiais de sade
pblica.
3 - Qual o impacto do acidente vascular enceflico (AVE) nas diversas regies
mundiais?
Apesar de ter sido relatada uma tendncia estabilizao da incidncia de AVE em pases
desenvolvidos, estudos epidemiolgicos mais recentes observaram que esta tendncia parece
ter sido anulada com o aumento da expectativa de vida. H excees: a Rssia apresenta uma
das maiores incidncias de AVE no mundo, devido, em parte, s recentes mudanas
socioeconmicas. Tambm no Japo, a incidncia de AVE ainda se mantm elevada, por
razes ainda discutveis, entre elas, fatores ambientais e genticos.
Na maioria dos pases desenvolvidos, tem sido observada uma significativa reduo da
mortalidade relacionada ao AVE, em especial no Japo, EUA e Europa Ocidental. Como AVE
a principal causa de incapacidade funcional, estes dados indicam a necessidade de se
reavaliar o planejamento dos sistemas de sade para incluir medidas de preveno, tratamento
hospitalar e reabilitao para grupos de faixa etria mais elevada, o segmento que mais cresce
na populao.
Apesar de haver ntidas diferenas na prevalncia e mortalidade entre as diversas regies
brasileiras, decorrentes principalmente das influncias tnicas e scio-econmicas, recentes
estatsticas indicam que o AVE ainda a causa mais frequente de bito em parte desta
populao. Enquanto a mortalidade cardaca apresenta tendncia queda no Brasil, temos a
mais alta taxa de mortalidade de AVE na Amrica Latina (85,5/100.000 homens e 61,7/100.000
mulheres, por ano).
4 - Qual a diferena entre ataque isqumico transitrio (AIT) e acidente vascular
enceflico (AVE) isqumico?
O conceito atual de AIT definido pela reversibilidade do dficit neurolgico, na ausncia de
leso isqumica ao exame de imagem. Portanto, AIT e AVE isqumico so espectros de uma
mesma doena vascular isqumica enceflica. A maioria dos pacientes com AIT apresenta
sintomas neurolgicos com durao menor que uma hora. Desta forma, a persistncia dos
sinais clnicos e a presena de alteraes nos exames de imagem que definem o AVE
isqumico.
O AIT caracterizado por um dficit neurolgico focal com durao inferior a 1 hora, podendo
durar at 24 horas e ausncia de leso documentada no exame de imagem.


1
Prof. Adjunto da Disciplina de Neurologia;
Coordenador do Setor de Neurologia Vascular UNIFESP - EPM.


www.medicinaatual.com.br
5 - Qual o risco do paciente desenvolver um acidente vascular enceflico (AVE)
isqumico aps um ataque isqumico transitrio (AIT)?
Cerca de 15% a 20% dos pacientes com AVE isqumico apresentaram um quadro clnico
prvio sugestivo de AIT. Desta forma, a rpida avaliao do evento isqumico transitrio uma
importante oportunidade de preveno do AVE isqumico subsequente. Em um estudo
recente, o risco de AVE isqumico aps um evento isqumico transitrio (AIT) foi de 8,6% em
sete dias e de 12% no primeiro ms.
Alguns modelos preditores para avaliao do risco de AVE aps um AIT foram desenvolvidos.
Destaca-se o modelo ABCD (age, blood pressure, clinical factors, duration of symptoms) que
leva em considerao as seguintes variveis para pontuar risco elevado de AVE isqumico:
idade =60 anos;
presso arterial sistlica >140 mmHg;
presso arterial diastlica =90 mmHg;
dficit motor unilateral;
distrbio da fala sem dficit motor;
durao dos sintomas =10 minutos.

6 - Pacientes com ataque isqumico transitrio (AIT) devem ser hospitalizados?
Os pacientes com AIT so de alto risco vascular e instveis, principalmente nos primeiros dias
aps este evento. Desta maneira, eles iro se beneficiar de medidas preventivas precoces
adotadas aps rpida investigao e avaliao do risco de um evento isqumico definitivo e
irreversvel. Entre os principais benefcios de uma hospitalizao precoce podemos destacar:
realizao de investigao diagnstica precoce;
monitorao e identificao de pacientes com sintomas flutuantes que podero se
beneficiar de tromblise no caso de piora neurolgica;
possibilidade de identificao de doena oclusiva carotdea e realizao de
revascularizao precoce;
oportunidade para identificao e modificao dos fatores de risco vasculares.

Os custos de uma hospitalizao so dependentes do tempo de sua durao; desta forma,
uma avaliao rpida e integrada permite a definio da conduta nas primeiras 24 horas e
pode justificar a investigao ambulatorial naqueles pacientes com eventos isqumicos
transitrios que se apresentam mais tardiamente para avaliao mdica.
7 - Quais so os principais fatores de risco vascular associados ao acidente vascular
enceflico (AVE) isqumico que no so modificveis?
A reduo da incidncia do AVE isqumico depende tanto da preveno primria
(reconhecimento e atuao sobre os fatores de risco na populao), como tambm de
preveno secundria (preveno de recorrncias em pacientes que j apresentaram um
evento prvio). Para reduzir o impacto do AVE na populao preciso identificar indivduos de
alto risco vascular, assintomticos ou sintomticos, que iro se beneficiar de medidas
preventivas e teraputicas. Entre os principais fatores de risco vascular, alguns so passveis
de modificao, enquanto outros dependem de uma predisposio gentica e no so
modificveis. importante identificar os fatores de risco vascular do AVE isqumico que no
so modificveis, pois eles selecionam indivduos de alto risco que iro se beneficiar de rgidas
medidas globais de preveno. Entre eles se destacam: idade, sexo, grupos tnicos e fatores
genticos associados.
8 - A partir de qual dcada da vida h um aumento do risco de acidente vascular
enceflico (AVE) isqumico?
A idade um dos principais fatores de risco no modificveis, aumentando cumulativamente os
riscos vasculares associados. O risco de AVE duplica a cada dcada aps 55 anos de idade.
Desta forma, com o aumento da expectativa de vida, a prevalncia de AVE tender a
aumentar.



www.medicinaatual.com.br
9 - H diferenas entre os sexos em relao ao risco de acidente vascular enceflico
(AVE) isqumico?
AVE mais prevalente no sexo masculino do que no feminino. Apesar da prevalncia de AVE
ser maior no sexo masculino, as mulheres tm sido cada vez mais acometidas devido sua
maior sobrevida, alm da mortalidade cardaca mais precoce que acomete os homens. Fatores
associados ao uso de anticoncepcionais orais e a gravidez aumentam o risco de AVE nas
mulheres jovens.
10 - Quais os grupos tnicos que apresentam maior risco de acidente vascular cerebral
(AVE) isqumico?
So observadas diferenas entre os grupos tnicos, no somente em relao mortalidade,
mas tambm quanto frequncia dos fatores de risco vascular e aos subtipos de AVE. Nos
EUA, a mortalidade por AVE dos pacientes negros maior do que a dos brancos. Apesar do
fato de estas diferenas poderem ser explicadas, em parte, pelas diferenas de frequncia dos
fatores de risco vascular, como hipertenso arterial, diabetes e obesidade, as caractersticas
scio-econmicas e interao gentico-ambiental tambm podem interferir. As populaes
asiticas tambm apresentam uma maior incidncia de AVE.
11 - Quais os fatores genticos associados com aumento do risco de acidente vascular
enceflico l (AVE) isqumico?
Os fatores genticos associados com o aumento do risco de AVE so basicamente
relacionados aos fatores de risco vasculares individuais e a raras doenas familiares
associadas ao AVE. Muitos dos fatores de risco vasculares modificveis, como hipertenso
arterial e diabetes, tm componentes genticos e ambientais. Doenas hematolgicas
especficas, como anemia falciforme ou trombofilias, tm componente gentico associado. Uma
rara doena familiar, CADASIL, que apresenta infartos subcorticais associados demncia
vascular no-hipertensiva, foi descrita pelos franceses e tem sido relatada nos vrios
continentes, inclusive no Brasil. Uma outra doena gentica rara que pode estar relacionada ao
AVE a doena de Fabry, para qual recentemente foi introduzido um tratamento enzimtico.
12 - Qual a relao entre presso arterial e risco de acidente vascular enceflico (AVE)
isqumico?
Os nveis de presso arterial definidos como ideais so os inferiores ou iguais a 120x80 mmHg.
A relao da hipertenso arterial com o AVC ainda maior do que aquela observada no infarto
do miocrdio. Entre os fatores de risco modificveis destaca-se a hipertenso arterial pela sua
elevada prevalncia, tanto nos pacientes com AVE isqumico, como tambm naqueles com
AVE hemorrgico. O risco vascular est diretamente relacionado com os nveis de presso
arterial e o controle efetivo da hipertenso arterial tem reduzido o risco de AVE. A presso
arterial, particularmente a sistlica, aumenta com a idade. O tratamento da hipertenso arterial,
inclusive da hipertenso sistlica isolada, eficaz para a reduo do risco de AVE. Apesar
disso, o tratamento e o controle dos nveis pressricos ainda no so satisfatrios em nosso
meio. As recentes diretrizes internacionais e nacionais para o controle da hipertenso arterial
definem nveis pressricos mais restritos, os quais para a maioria dos hipertensos, h
necessidade de tratamento farmacolgico.
13 - Quais so os medicamentos anti-hipertensivos indicados para a preveno primria
e secundria do AVE isqumico?
H evidncias clnicas que sugerem a utilizao de diurticos, betabloqueadores, antagonistas
dos canais de clcio, inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) e antagonistas
dos receptores da angiotensina na preveno primria do AVE. Em um ensaio clnico recente,
foi demonstrado que pacientes que receberam losartana obtiveram maior reduo do risco de
AVE do que aqueles que receberam atenolol, apesar de no ter havido diferena nos nveis
pressricos entre os grupos estudados.
Pacientes com AVE ou ataque isqumico transitrio que apresentam hipertenso ou presso
arterial limtrofe devem ser tratados para a preveno de um outro evento vascular. Um dos
principais ensaios clnicos, o estudo PROGRESS, sugeriu o uso da combinao de diurticos e
inibidor da ECA. Resultados recentes do estudo MOSES indicam a superioridade do
eprosartan, um inibidor da angiotensina II, quando comparado com a nitrendipina, um
bloqueador do canal de clcio.


www.medicinaatual.com.br
H uma discusso crucial nos estudos de preveno secundria de eventos enceflicos com
anti-hipertensivos sobre o impacto da reduo da presso arterial versus o efeito especfico do
anti-hipertensivo. A escolha do medicamento anti-hipertensivo e o nvel pressrico a ser
mantido no paciente com AVE ou ataque isqumico transitrio prvio deve ser particularizado
em cada paciente com base nas caractersticas clnicas especficas individuais, como estenose
aterosclertica das artrias cervicais ou intracranianas, comprometimento renal ou cardaco e
diabetes.
Alm do tratamento medicamentoso, medidas educacionais e mudanas nos hbitos de vida,
como dieta com restrio de sal, reduo de peso e exerccios regulares, tambm devem ser
adotadas no tratamento destes pacientes.
14 - Qual a relao entre diabetes e acidente vascular enceflico (AVE) isqumico?
O diabetes mellitus afeta aproximadamente 8% da populao adulta. frequentemente
encontrado em pacientes com AVE isqumico, em torno de 2% a 30%. O diabetes tem sido
reconhecido como um fator de risco independente para os pacientes com AVE, especialmente
quando associado a hipertenso arterial. Alm disso, ele est associado a elevado risco de
recorrncia de AVE isqumico. Os pacientes diabticos tm uma elevada susceptibilidade para
a aterosclerose das artrias coronrias, cerebrais e perifricas e uma maior frequncia de
hipertenso arterial, obesidade e dislipidemia. O controle mais rigoroso das dislipidemias em
pacientes diabticos recomendado, com reduo de nveis de LDL abaixo de 70 mg/dl.
Os mecanismos pelos quais os pacientes com diabetes tm risco aumentado de AVE
isqumico incluem tanto os efeitos aterognicos sobre a parede arterial, como tambm os
efeitos sobre as plaquetas e a coagulao. O impacto do risco de AVE muito maior em jovens
com diabetes, bem como parece ser mais prevalente nos latino-americanos. Nos pacientes
diabticos e hipertensos, o tratamento deve ser intensificado e se recomenda o controle
rigoroso da presso arterial com inibidores da ECA ou antagonistas do receptor da
angiotensina.
15 - Qual o papel das estatinas na preveno do AVE isqumico?
A dislipidemia um fator de risco bem demonstrado, principalmente nos pacientes com
cardiopatia isqumica. Por muito tempo, os dados referentes ao papel dos lpides no AVE
isqumico foram controversos, porm, estudos recentes sugerem o risco aumentado destes
pacientes. Pacientes com AVE isqumico ou AIT que apresentam colesterol elevado, com
doena coronariana associada ou evidncia de doena aterosclertica, devem ser orientados
de acordo com as diretrizes nacionais e internacionais, sendo recomendado o uso de estatinas.
Os nveis de LDL para os pacientes com doena aterosclertica sintomtica devem
permanecer abaixo de 100 mg/dl e, em caso de indivduos de alto risco vascular e mltiplos
fatores de risco, recomenda-se manter os nveis de LDL abaixo de 70 mg/dl. Recentes
resultados positivos do estudo SPARCL, que utilizou doses de 80 mg de atorvastatina para a
preveno secundria em pacientes com AVE isqumico, devero modificar as diretrizes
internacionais para o uso mais amplo das estatinas em pacientes com AVE isqumico. Alm
disto, pacientes com AVE isqumico ou AIT que permanecem com HDL baixo devem ser
considerados a receber niacina ou gemfibrozil.
16 - Qual o risco de um paciente com fibrilao atrial ter um acidente vascular enceflico
(AVE) isqumico?
Entre as vrias causas cardacas relacionadas com o risco de AVE isqumico de origem
emblica, a fibrilao atrial , sem dvida, uma das mais importantes, levando-se em
considerao seu risco e frequncia. O risco anual de AVE nos pacientes com fibrilao atrial
no-valvar de 3% a 5%. No entanto, este risco aumenta com a idade, podendo variar de
1,5% (idade entre 50 a 59 anos) at 23,9% (entre 80 a 89 anos). Entre os fatores preditivos de
AVE nos pacientes com fibrilao atrial encontram-se a presena de ataque isqumico
transitrio ou AVE prvio, hipertenso arterial sistlica ou histria de hipertenso arterial,
disfuno ventricular esquerda, diabetes mellitus e idade superior a 75 anos. Recentemente, a
idade entre 65 e 74 anos, a presena de doena aterosclertica e o sexo feminino tm sido
relacionados com maior risco de AVE nos pacientes com fibrilao atrial.




www.medicinaatual.com.br
17 - Como prevenir acidente vascular enceflico (AVE) isqumico em pacientes com
fibrilao atrial?
O uso de varfarina reduz o risco de AVE isqumico em aproximadamente 70% dos pacientes
com fibrilao atrial, sendo o cido acetil-saliclico menos eficaz (21%). Desta maneira, o uso
de anticoagulao oral prolongada com varfarina (mantendo RNI entre 2 e 3) ou dabigatrana
(discutida a seguir) deve ser considerado para a maioria dos pacientes. O risco de AVE
isqumico deve ser pesado com o risco de hemorragia secundria anticoagulao.
O esquema de estratificao de risco de AVE mais usado nos pacientes com fibrilao atrial
o CHADS2. Neste esquema, os pacientes com AVE isqumico ou AIT prvios recebem 2
pontos e 1 ponto dado na presena de insuficincia cardaca, hipertenso arterial sistmica,
idade maior ou igual a 75 anos e diabetes. Os pacientes com CHADS2 igual a zero so
considerados de baixo risco e com CHADS2 igual a 1, risco moderado. Os pacientes com
CHADS2 maior ou igual a 2 so considerados de alto risco e devem ser anticoagulados. Os
pacientes com CHADS2 igual a zero recebem aspirina e com CHADS2 igual a 1 podem
receber aspirina ou anticoagulante.
Porm, tem-se observado que a estratificao pelo CHADS2 pode subestimar o risco de AVE
isqumico em um nmero expressivo de pacientes. Uma nova proposta de estratificao de
risco o CHA2DS2-VASc. Nesse esquema de estratificao 2 pontos so dados para idade
maior ou igual a 75 anos e AVE isqumico ou AIT prvios e 1 ponto dado na presena de
insuficincia cardaca, hipertenso arterial, diabetes, doena aterosclertica, idade entre 65 e
74 anos e sexo feminino. Nos pacientes com CHA2DS2-VASc maior ou igual a 2,
anticoagulao oral recomendada.Nos pacientes com pontuao 1 recomenda-se
anticoagulao oral ou aspirina, preferindo o uso da anticoagulao oral. Nos pacientes com
pontuao 0, opta-se por aspirina ou nenhum tratamento antitrombtico, dando-se preferncia
para nenhum tratamento.
Quanto estratificao do risco de sangramento com o uso de anticoagulante, o esquema mais
utilizado o HAS-BLED. Nesse esquema, os itens avaliados so: hipertenso arterial no
controlada (presso sistlica >160 mmHg), funo renal alterada, funo heptica alterada,
AVE prvio, sangramento prvio, labilidade do INR, idade maior ou igual a 65 anos e uso de
lcool ou medicamentos que aumentam o risco de hemorragia como antiinflamatrios no
hormonais. Um ponto dado para cada item apresentado e na presena de uma pontuao
maior ou igual a 3 o risco de hemorragia mais alto.
O algoritmo abaixo demonstra a abordagem atual do paciente com fibrilao atrial quanto ao
tratamento antitrombtico


www.medicinaatual.com.br


18 - Qual o papel das novas drogas anticoagulantes na preveno de AVE no paciente
com fibrilao atrial?
Os resultados dos ensaios clnicos SPORTIF-III e V demonstraram que o uso de ximelagatran
(36 mg duas vezes ao dia) foi equivalente ao uso controlado de varfarina (RNI entre 2 e 3).
Apesar dos potenciais benefcios iniciais deste medicamento, a necessidade de monitorao
das enzimas hepticas e suas possveis complicaes levaram as agncias regulatrias
mundiais a decidir por no aprovar esta substncia.
Recentemente a ANVISA aprovou a dabigatrana nas doses de 110 e 150 mg para preveno
de AVE em pacientes com fibrilao atrial no valvar. Esta droga um anticoagulante inibidor
direto de trombina. Apresenta baixo perfil de interao com drogas e alimentos e no h
necessidade de ajuste de doses. A dose de 110 mg foi no inferior varfarina na preveno de
AVE, apresentando menores taxas de sangramento, enquanto a dose de 150 mg foi superior
varfarina na preveno de AVE e no inferior nas taxas de sangramento. Nas duas doses
disponveis, esta nova medicao foi muito superior na reduo de sangramento intracraniano.
Outras drogas com ao direta no fator X ativado ou na trombina mostraram-se promissoras
nos estudos clnicos, porm ainda no foram aprovadas no nosso pas. Estas novas drogas
no foram relacionadas hepatotoxidade em seus respectivos estudos.
19 - Quais so outras possveis doenas cardacas associadas a um aumento do risco de
acidente vascular enceflico (AVE isqumico?
Outras doenas cardacas podem contribuir para o risco de AVE isqumico, como as doenas
valvares (principalmente quando associadas a fibrilao atrial e com aumento do trio
esquerdo), infarto recente do miocrdio, miocardiopatia dilatada e endocardite bacteriana. AVE
tambm uma complicao frequente nos pacientes com doena de Chagas na fase crnica
que apresentam miocardiopatia e alteraes do ritmo cardaco. Outros fatores de risco, como
presena de forame oval patente e aneurisma de septo atrial, so encontrados mais
frequentemente em pacientes jovens com AVE isqumico de origem indeterminada.
20 - Prolapso da valva mitral um fator de risco para acidente vascular enceflico (AVE)
isqumico?
Embora o prolapso da valva mitral seja muito frequente em adultos, no est relacionado, na
maioria das vezes, ao AVE isqumico. No entanto, esto descritos fenmenos
tromboemblicos associados ao prolapso da valva mitral, quando outras possveis etiologias
foram afastadas. Desta forma, para pacientes com prolapso de valva mitral que apresentam


www.medicinaatual.com.br
AVE isqumico ou AIT sem outra causa aparente, o uso de antiagregante plaquetrio parece
ser aceitvel.
21 - Parar de fumar cigarros reduz o risco de acidente vascular enceflico (AVE)
isqumico?
O tabagismo um fator de risco comprovado para o AVE isqumico, sendo importante salientar
que parar de fumar pode reduzir esta probabilidade, pois o risco dependente no somente da
quantidade de cigarros, mas tambm da durao do hbito de fumar. Parar de fumar reduz o
risco de AVE e o risco deixa de existir cinco anos aps a suspenso do tabagismo. Existem
evidncias de que os fumantes passivos apresentam risco aumento de doenas
cardiovasculares, inclusive de AVE.
22 - Qual a relao entre bebida alcolica e risco de acidente vascular enceflico (AVE)
isqumico?
A relao entre lcool e AVE controversa. Existem slidas evidncias de que o alcoolismo ou
mesmo o abuso de lcool so fatores de risco para todos os tipos de AVE. A maioria dos
estudos identifica uma associao tipo J: baixas doses de bebida alcolica parecem exercer
um efeito protetor, enquanto ocorre um aumento do risco com doses abusivas. Os efeitos
deletrios do lcool para o aumento do risco de AVE isqumico incluem o aumento do risco de
hipertenso arterial, estados de hipercoagulabilidade e fibrilao atrial. Como lcool induz
dependncia e se constitui num dos importantes problemas de sade publica no Brasil,
prudente evitar qualquer estmulo ao hbito de ingesto de bebida alcolica.
23 - Modificar o estilo de vida reduz o risco de acidente vascular enceflico (AVE)
isqumico?
A prevalncia de obesidade tem aumentado em vrios pases, inclusive no Brasil. A obesidade
relacionada a vrios fatores de risco vascular, como hipertenso arterial, diabetes e
dislipidemia. Alguns estudos indicam que a obesidade abdominal a mais significativa. Reduzir
o peso e manter uma atividade fsica regular com exerccios de pelo menos 30 minutos
essencial para reduzir o impacto dos fatores de risco vascular associados. Deve-se associar
aos bons hbitos de vida uma dieta saudvel com frutas e vegetais e reduo do uso de sal e
aumento de alimentos ricos em potssio.
24 - Reposio hormonal ps-menopausa aumenta o risco de acidente vascular
enceflico (AVE) isqumico?
O estudo WEST (Womens Estrogen for Stroke Trial) foi desenhado para determinar os efeitos
da terapia hormonal na incidncia de eventos vasculares aps o AVE. O risco de AVE nos
primeiros seis meses foi maior nas pacientes randomizados para o uso de terapia hormonal.
Alem disto, aquelas que sofreram uma recorrncia do AVE e foram randomizadas para o uso
de terapia hormonal tiveram menor recuperao funcional.
O estudo HERS (Heart and Estrogen/Progesterone Replacement Study) avaliou o papel da
terapia de reposio hormonal para preveno secundria em mulheres com IAM. O resultado
foi negativo, ou seja, sem benefcio para a preveno do risco de AVE. Desta forma,
recomendado que a terapia hormonal ps-menopausa no deva ser utilizada para a preveno
primria de AVE em mulheres e seja contra-indicada nas pacientes que j apresentaram AIT ou
AVE isqumico.
25 - Qual o papel da hiper-homocisteinemia nos pacientes com acidente vascular
enceflico (AVE) isqumico?
Estudos clnicos identificaram a relao entre nveis elevados de homocistena e o aumento do
risco de AVE isqumico. A hiper-homocisteinemia (> 10 mol/l) um fator de risco no apenas
para a doena coronariana, mas tambm para a doena vascular cerebral. Devido ao baixo
custo e segurana, o uso de acido flico e vitamina B6 e B12 pode ser considerado em
pacientes com nveis elevados de homocistena, apesar de no haver evidncia clnica que a
reduo de seus nveis diminua o risco da recorrncia do AVE.
26 - Qual a relao entre apneia do sono e acidente vascular enceflico (AVE)
isqumico?
Estudos epidemiolgicos sugerem que a apneia do sono um fator de risco para AVE
isqumico, alm de outros eventos cardiovasculares. No entanto, as doenas do sono que
afetam o sistema respiratrio primariamente aumentam o risco de AVE interferindo com o


www.medicinaatual.com.br
controle da hipertenso arterial e doenas cardacas, reduzindo o fluxo sanguneo cerebral,
alterando a auto-regulao cerebral e potencializando o risco de embolia paradoxal nos
pacientes com forame oval patente. O tratamento da apneia do sono pode interferir no controle
destas alteraes hemodinmicas, principalmente em indivduos obesos; contudo, no h
estudo controlado que comprove que o tratamento da apnia do sono reduza
independentemente o risco de AVE.
27 - Qual o impacto do uso de anticoncepcional oral no risco de AVE isqumico?
O risco de AVE associado ao uso de anticoncepcional parece ser baixo em mulheres jovens
sem fatores de risco vascular em uso de formulaes orais de baixa-dose. A exceo deve ser
considerada para eventos trombticos venosos cerebrais, nos quais h clara associao,
especialmente em mulheres jovens com trombofilias hereditrias.
28 - Quais so os mecanismos fisiopatolgicos do acidente vascular enceflico (AVE)
isqumico?
A identificao do subtipo de AVE isqumico pode influenciar o tratamento durante a fase
aguda e na preveno secundria, bem como avaliar o prognstico. Entre os principais
subtipos de AVE isqumico encontram-se:
infartos secundrios a aterotrombose ou aterosclerose das grandes artrias;
embolia de origem cardaca;
infartos lacunares ou doenas de pequenas artrias;
outras etiologias menos frequentes e de causas desconhecidas ou indeterminadas.

Estas categorias foram mais bem descritas no estudo TOAST. Mais recentemente, novas
classificaes esto sendo avaliadas para contribuir para a identificao da causa envolvida,
principalmente nos subgrupos de pacientes que possam ter causas multifatoriais.
29 - Quais as caractersticas do acidente vascular enceflico (AVE) isqumico
aterotrombtico ou por aterosclerose de grandes artrias?
Na doena aterosclertica, associada a importantes fatores de risco vascular como hipertenso
arterial, diabetes, dislipidemia e tabagismo, geralmente h comprometimento das artrias
maiores, tanto extracranianas, como intracranianas. O infarto pode estar localizado na regio
cortical ou subcortical, apresentar tamanhos variveis e estar relacionado tanto com a
circulao carotdea, como com a vrtebro-basilar. Nestes pacientes possvel identificar
diferentes mecanismos, como embolia de origem arterial ou ocluso arterial com subsequente
hipoperfuso dos territrios arteriais limtrofes.
30 - Quais as caractersticas do acidente vascular enceflico (AVE) isqumico lacunar ou
infarto de pequenas artrias?
Os pacientes com infarto lacunar apresentam mais frequentemente a hipertenso arterial entre
os seus fatores de risco mais importantes. Entre as sndromes lacunares tpicas destacam-se
as sndromes motoras ou sensitivas puras, que traduzem a topografia das pequenas leses
isqumicas (<15 mm) no territrio dominante das pequenas artrias perfurantes, mais
comumente na regio da cpsula interna, tlamo e ponte, sem comprometimento cortical.
31 - Quais as caractersticas do acidente vascular enceflico (AVE) isqumico por
embolia de origem cardaca?
O AVE isqumico associado embolia cardaca reconhecido frequentemente em pacientes
com quadro clnico de incio sbito, geralmente cortical, comprometendo a circulao anterior,
especialmente a artria cerebral mdia, ou a circulao posterior na regio do topo da artria
basilar. Nestes pacientes possvel identificar fonte cardaca de alto e mdio risco, como por
exemplo: estenoses e prteses valvares, fibrilao atrial, infarto recente do miocrdio,
cardiomiopatia dilatada, doena de Chagas, mixoma atrial, endocardite bacteriana, aneurisma
do septo atrial e forame oval patente.
32 - Quais so as outras etiologias de acidente vascular enceflico (AVE) isqumico?
Outras etiologias menos frequentes tambm podem ser identificadas, dependendo
principalmente da faixa etria do paciente e da ausncia dos fatores de risco e das etiologias e
mecanismos descritos anteriormente. Podemos encontrar neste grupo arteriopatias no-
aterosclerticas, tais como displasia fibromuscular, doena de moyamoya, disseco arterial ou


www.medicinaatual.com.br
ainda doenas como anemia falciforme, sfilis ou vasculite. As causas hematolgicas tambm
devem ser lembradas, especialmente possveis fatores trombticos, como a presena de
anticorpos antifosfolpides ou trombofilias hereditrias.
33 - Quando se caracteriza o acidente vascular enceflico (AVE) isqumico como de
origem indeterminada?
Quando no for possvel classificar o AVE isqumico entre as categorias anteriores, ele deve
ser designado criptognico ou de origem indeterminada. importante salientar a necessidade
de investigao exaustiva, repetida aps um determinado perodo, para ento classificar o AVE
como de "etiologia no definida", pois estudos incompletos podem comprometer a identificao
da causa correta, e, por conseguinte, a conduta adequada.
34 - Leitura recomendada
Adams Jr H, Bendixen BH, Kapelle LJ et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke.
Definitions for use in a Multicenter Clinical Trial. Stroke 1993;24:35-41.
Albers GW, Caplan LR, Easton JD, et al. Transient ischemic attack - proposal for a new
definition. N Engl J Med 2002;347:1713-6.
Ay H, Furie KL, Singhal A et al. An evidence-based causative classification system for acute
ischemic stroke. Ann Neurol 2005;58:688-697.
Benjamin EJ, Wolf PA, D'Agostino RB et al. Impact of atrial fibrillation on the risk of death: the
Framingham Heart Study. Circulation 1998;98:946-952.
Bousser MG. Stroke in women: the 1997 Paul Dudley White International
Lecture. Circulation 1999;99:463-67.
Dahlf B, Devereux RB, Kjeldsen SE et al. for the LIFE study group. Cardiovascular morbidity
and mortality in the Losartan Intervention for Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a
randomised trial against atenolol. Lancet 2002;359:995-1003.
Davis SM, Donnan GA. The stroke-prone state: rapid assessment of transient ischemic
attacks. Stroke 2006;37:1140.
Donnan GA, Davis SM, Hill MD et al. Patients with transient ischemic attack or minor stroke
should be admitted to hospital: for. Stroke 2006;37:1137-1138.
Feigin VL, Lawes CMM, Bennett DA et al. Stroke epidemiology: a review of population-based
studies of incidence, prevalence, and case-fatality in the late 20th century. Lancet
Neurology 2003;2:43-53.
Fisher CM. Transient ischemic attacks. N Engl J Med 2002;347:1642-3.
Goldstein LB, Adams R, Alberts MJ et al. Primary prevention of ischemic stroke: a guideline
from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council: cosponsored
by the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease Interdisciplinary Working Group;
Cardiovascular Nursing Council; Clinical Cardiology Council; Nutrition, Physical Activity, and
Metabolism Council; and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working
Group: the American Academy of Neurology affirms the value of this
guideline. Stroke 2006;37:1583-1663.
Johnston SC. Clinical practice. Transient ischemic attack. N Engl J Med 2002;347:1687-92.
Lindley RI. Patients with transient ischemic attack do not need to be admitted to hospital for
urgent evaluation and treatment: against. Stroke 2006;37:1139-1140.
Lovett J, Dennis M, Sandercock PAG et al. The very early risk of stroke following a
TIA. Stroke 2003;34:138-140.
PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-
lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic
attack. Lancet 2001;358:1033-1041.


www.medicinaatual.com.br
Rodriguez T, Malvezzi M, Chatenaud L. et al. Trends in mortality from coronary heart and
cerebrovascular diseases in the Americas: 1970-2000. Heart 2006;92:453-60.
Rothwell PM, Giles MF, Flossmann E et al. A simple score (ABCD) to identify individuals at high
early risk of stroke after a transient ischemic attack. Lancet 2005;366:29-36.
Rothwell PM, Buchan A, Johnston SC. Recent advances in management of transient ischaemic
attacks and minor ischaemic strokes. Lancet Neurol 2006;5:323-331.
Sacco RL, Adams R, Albers G, et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with
ischemic stroke or transient ischemic attack: a statement for healthcare professionals from the
American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke: co-sponsored by
the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: the American Academy of Neurology
affirms the value of this guideline. Stroke2006;37:577-617.
Schrader J, Luders S, Kulschewski A, et al. Morbidity and Mortality After Stroke, Eprosartan
Compared with Nitrendipine for Secondary Prevention: principal results of a prospective
randomized controlled study (MOSES). Stroke 2005;36:1218-1226.
Simon JA, Hsia J, Cauley JA et al. Postmenopausal hormone therapy and risk of stroke: the
Heart and Estrogen-progestin Replacement Study (HERS). Circulation 2001;103:638-42.
Toole JF, Malinow MR, Chambless LE, et al. Lowering homocysteine in patients with ischemic
stroke to prevent recurrent stroke, myocardial infarction, and death: the Vitamin Intervention for
Stroke Prevention (VISP) randomized controlled trial. JAMA 2004;291:565-75.
Viscoli CM, Brass LM, Kernan WN et al. A clinical trial of estrogen-replacement therapy after
ischemic stroke. N Engl J Med 2001;345:1243-49.
Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the
Framingham Study. Stroke 1991;22:983-988.