Entrevistador: Daniel Abdiel Rivera Acosta Fecha: Agosto 2014 I. DATOS DEL PACIENTE Apellidos y Nombre: _____________________________________Edad: _____ Fecha y lugar de nacimiento: _______________________________________ Instruccin: ___________________ Ocupacin: _________________________ Estado civil: ____________________ Religin: ________________________ Nombre del Padre_________________________ Telf.:________________ Nombre de la Madre _______________________Telf.:________________ Hermanos: ___________________________________ Edades: _____________ Centro de estudio: _______________________________ Grado: ________ Lugar de habitacin: _______________________________________________ Procedencia: __________________________ Telfonos: ________________ Email: ___________________________ Recomendado por: ______________ Con quin Convive? II. PROBLEMA ACTUAL Motivo de consulta Problema actual 1 Inicio y curso (sntomas) Factores desencadenantes del problema actual (agravantes y repercusin en su vida social, riesgos para s o para los dems) ltimos tratamientos recibidos (fsicos y psicolgicos) Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Tipo: Tipo: Tipo: Tipo: Auto-descripcin de la personalidad Cmo describira su personalidad? Cul es su filosofa de vida? 2 III.HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL 1. Gestacin (pre-natalidad): Edad de la madre al nacer: 2. Parto: Tipo de atencin: Eutcico: Distcico Por qu? Fue a trmino? SI ( ) No ( ): Presentacin (utilizacin de Frceps, cesrea) Post-natalidad Estatura al nacer: Estatura al nacer Peso: Permetro ceflico: Torcico: Llor: Reflejos: 3. Desarrollo psicomotor: Lenguaje: Juego: A qu edad camin: Control de esfnteres: Encopresis si ( ) no ( ). Control a los ( ) aos. Enuresis si ( ) no ( ). Control a los ( ) aos Motricidad gruesa: Movimiento de pinza: 4. Alimentacin en la infancia: 3 5. Crianza por parte de los padres: Solo padre: Solo madre: Ambos: Otro(s) pariente(s) (Indicar): 6. Juego infantil Juega solo o con otros nios: Amigos imaginarios: 7. Carcter y comportamiento en los primero aos: 8. Relacin Social (niez) Con los padres: Con los hermanos: Otros familiares: Conocidos: Grado de integracin con ellos: 9. Escolaridad: Ingreso a la escuela (se adapt?): Integracin con los compaeros: Comportamiento en el saln de clases: En las horas de esparcimiento (recreo): Relacin con los dems: Aislamiento: si ( ) no ( ). Explique: 4 10. Experiencias durante lo estudios primarios (recurso y apoyo, problemas de indisciplina): Dificultades acadmicas (cmo fue la experiencia de los exmenes): 11. Experiencias durante el bachillerato (recurso y apoyo, problemas de indisciplina): Dificultades acadmicas (cmo fue la experiencia de los exmenes): 12. Experiencias durante los estudios superiores (recurso y apoyo, problemas de indisciplina): Dificultades acadmicas (cmo fue la experiencia de los exmenes): 5 13. Problemas afectivos en la pubertad, desde la pubescencia cuando se dan los cambios fisiolgicos y aumento del ritmo de madurez (caractersticas sexuales primarias y secundarias otras particularidades): 14. Particularidades de la adolescencia: 15. Problemas afectivos o de conducta en la adolescencia: 16. Valores (concepcin de la vida y el mundo). Estilo de vida: Sexualidad activa e inactiva 6 17. Problemas legales: Normativa familiar / Valores 18. Hbitos e intereses (consumo de alcohol, drogas, etc.): 19. Enfermedades y accidentes (desde la niez a la actualidad): 20. Eleccin de profesin u oficio (libre, influenciado o forzado): 7 21. Ambiente social/trabajo (actual y anteriores): Vivienda: Economa: Relaciones con los jefes, superiores, compaeros, subalternos: Crecimiento psicosocial: Ambiciones laborales: Cambios de profesin, oficios o trabajos (frecuentes, circunstanciales y sus causas): Cuadro familiar: Relaciones interpersonales: Religin: Recreacin: 22. Eleccin de pareja: Le cuesta trabajo elegir pareja? Es fiel y exigente? Noviazgo (nmero y duracin de ellos) Matrimonio (edad del paciente y la pareja) Qu opinin tiene acerca del matrimonio? Particularidades del da de la boda: Vida matrimonial (armona o desarmona conyugal) Separacin: Divorcio (causas): 8 23. Historia sexual Cundo y cmo aprendi por primera vez sobre el sexo? Le comentaron alguna vez en casa el tema del sexo? Cul era la actitud de tus padres acerca del sexo? Describa sus primeras experiencias sexuales: Si se masturbaba, cundo fue su primera vez? Cundo tuvo su primer coito? Has tenido alguna vez una experiencia homosexual? Cmo es su actividad sexual en la actualidad? Si te masturbas, qu imaginas cuando te masturbas? Si es mujer: Cundo tuvo su primer periodo? Son regulares sus perodos? Son cmodos sus perodos? 9 Te sientes deprimida antes del perodo? Utilizas mtodos anticonceptivos? 24. Historial marital: Cmo te la llevas con tu cnyuge? Valora tu relacin en una escala del 1 al 10 Con qu frecuencia mantienen relaciones sociales con otras personas? Quin es la persona dominante en la relacin? Nombra algunas conductas de su cnyuge valoradas por ti como desagradables Nombra algunas conductas de su cnyuge valoradas por ti como desagradables 10 25. Problemas y perodos crticos particulares del climaterio, menopausia y edad crtica: IV. ANTECEDENTES FAMILIARES Rama Paterna Abuelo: Abuela: Padre: Tos paternos: Rama materna Abuelo: Abuela: Padre: Tos maternos: Hermanos(as) Esposo(a) Hijos Colaterales (algn familiar que haya sufrido trastornos mentales u orgnicos, conducta delictiva, etc.): 11 V. GENOGRAMA 12 VI. CONDUCTA NO VERBAL DIMENSIN NO VERBAL CONDUCTA NO VERBAL OBSERVADA I Kinestesias OJOS - Contacto ocular directo - Falta de contacto ocular sostenido - Bajar la vista, mirar hacia el suelo o evitar la mirada - Mirar fjamente a una persona o un objeto - Movimiento o parpadeo rpido de ojos; cejas contradas - Cerrar o surcar los parpados - Humedad en los ojos - Movimiento de ojos - Dilatacin de las pupilas BOCA - So nri sa - La bi os te ns os . Se l ad os - M ue rd e o le tie mbl a el labi o infer ior - Boc a abie rta sin habl ar EXPRESIN FACIAL - Con tact o ocul ar con sonr isa - Ojos tensos y surcos en las cejas, la boca cerrada - Ojos rgidos, boca rgida (inanimada) - El cliente se pone rojo, aparecen manchas rojas en su cuel o 13 SI NO CABEZA - Mueve la cabeza de arriba hacia abajo - Agita la cabeza de izquierda a derecha - La cabeza y la mandbula cuelgan hacia el pecho HOMBROS - Encoje los hombros - Dirigidos hacia el frente - Hombros encogidos, recogidos o en otra direccin que el terapeuta - Brazos cruzados frente al pecho - Manos temblorosas - Puos agarrados a algn objeto o manos cerradas - Brazos sueltos, gesticula con brazos y manos - Pocos gestos, manos y brazos tensos PIERNAS Y PIES - Las piernas y los pies parecen cmodos y relajados - Cruza y descruza las piernas repetidamente - Mueve un pie insistentemente - Las piernas y los pies parecen tensos y controlados - De cara al terapeuta o en disposicin frontal - Gira el cuerpo en otra direccin a la del terapeuta, se acurruca en el asiento - Balanceo en la sil a, se revuelve en el asiento - Tenso, postura erecta y rgida en la punta de la sil a - Retuerce el pelo repetidamente, golpea la pesa con los dedos - La respiracin es ms lenta y profunda 14 DIMENSIN NO VERBAL CONDUCTA NO VERBAL OBSERVADA II- Paralingstica NIVEL Y TONO DE VOZ - Susurra o casi no se le oye - Cambios de tono FLUIDEZ DE EXPRESIN - Tartamudeos, dudas, errores - Gimotea o balbucea - Ritmo lento, rpido o desigual en el discurso - Silencio III- Proxemia DISTANCIA - Se aleja - Se acerca POSICIN EN EL DESPACHO - Se sienta detrs o al lado de un objeto como la mesa o el escritorio - Se sienta cerca del terapeuta sin que haya entre el os ningn objeto CONTACTO FSICO - De la mano junto con una sonrisa y un saludo verbal - Toca el brazo del cliente IV- Medio - El despacho del terapeuta es pequeo, pintado de colores pasteles y hay luces suaves 15 SI NO V- Tiempo - El cliente trata muchos temas inconexos durante la sesin - Repetidamente el cliente demora las respuestas VII. SUMARIO DIAGNSTICO RESULTADOS DE EXMEN TRATAMIENTO Y EVOLUCIN 1. Sumario Diagnstico: SIGNOS Y SNTOMAS Aproximacin diagnstica PATOLOGAS SNTOMAS TRASTORNOS NIVEL DE AFECCIN (Leve, Moderado, Grave) 16