INSTITUT

LA

CONFRENCE

H I P P O C R AT E

www.laconferencehippocrate.com

Cas Clinique
Hisham Masmoudi

juin 2008
DITORIAL
LInstitut la Confrence Hippocrate, grce au mcnat du groupe de recherche SERVIER,
contribue la formation des jeunes mdecins, et en particulier la prparation au concours
de lInternat depuis 1982. Cette dmarche repose sur deux lments cls : une mthode de
travail rigoureuse, et la consultation de documents de rfrence, dsormais disponibles
gracieusement sur internet. Les rsultats obtenus par nos tudiants depuis 25 annes (16 majors
du concours, entre 90 % et 95 % de russite et plus de 50% des 100 premiers aux preuves
Classantes Nationales depuis 2004) tmoignent du srieux et de la valeur de lenseignement
dispens par les confrenciers Paris, Lyon, Marseille, et Lille, dans chaque spcialit mdicale
ou chirurgicale.
Lquipe pdagogique de la Confrence Hippocrate propose dsormais une rubrique de cas
cliniques mensuels, rpondant aux objectifs pdagogiques du deuxime cycle des tudes
mdicales, et qui a pour but doptimiser votre prparation aux Epreuves Classantes Nationales,
en vous permettant de vous familiariser avec la docimologie de lpreuve.
Nous esprons vivement que ces cas cliniques vous seront pleinement profitables et nous
vous souhaitons bon courage et bonne chance !

Walid Amara, Alain Combes

et toute l'quipe pdagogique de lInstitut la Confrence Hippocrate.

Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite.

Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, microfilm, bande magntique,
disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues
par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.
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Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier

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LINSTITUT LA CONFRENCE HIPPOCRATE

ORGANISE

Deux Epreuves
Classantes Nationales blanches (ECN)
Les samedi 10 et dimanche 11 janvier 2009
Les samedi 14 et dimanche 15 mars 2009
Ces preuves se drouleront simultanment Paris
et dans les facults de mdecine suivantes :
Amiens, Angers, Besanon, Bordeaux, Brest, Caen, Clermont-Ferrand,
Dijon, Lille, Limoges, Lyon, Marseille, Montpellier, Nancy, Nantes, Nice,
Poitiers, Reims, Rennes, Saint-tienne, Strasbourg, Toulouse, Tours
Chaque ENC blanches comportera 4 preuves de 3 heures chacune :

Samedi : 9h00 / 12h00 - 14h00 / 17h00

Dimanche : 9h00 / 12h00 - 14h00 / 17h00
3 preuves de 3 dossiers transversaux.
1 preuve de Lecture Critique dArticle.
Corrigs dtaills distribus aux tudiants lissue des preuves.
Classement National de lensemble des candidats sous 15 jours sur internet :
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Le concours de janvier 2009 constituera lpreuve de slection pour le tour
de Printemps de la Confrence Hippocrate Paris :
Tour de printemps, en fvrier-mars-avril (12 confrences) :
1 confrence par semaine avec 5 dossiers pluridisciplinaires et transversaux
Le concours de mars 2009 constituera lpreuve de slection pour le tour de
DCEM4 de lInstiut la Confrence Hippocrate Paris :
Ouverture des inscriptions sur Internet en novembre 2008
Pour toute information : 01 47 07 13 46
Paris : 01 47 07 13 46
Lille : 03 20 12 06 03
Lyon : 04 78 54 21 05
Marseille : 04 91 22 69 77
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Dossier internet
1-7-80

DOSSIER INTERNET
Monsieur P..., 56 ans, droitier, vous consulte pour l'apparition rcente d'une fermeture progressive de son il droit.
Il est peintre dans le btiment, tabagique actif 60 paquet-annes, et mesure 1m70 pour
89 kilogrammes.
Il vous raconte qu'il y a un mois environ, il a chut au travail et s'est fait mal au niveau du cou
mais il n'a pas jug ncessaire de consulter.
A l'examen clinique, vous constatez effectivement un abaissement de la paupire droite avec
une pupille droite serre et non ractive. Vous notez par ailleurs la prsence de ganglions au
niveau sus-claviculaire droit.
L'examen de lil gauche est normal.

Question n 1
Compltez votre examen clinique neurologique.

Question n 2
En prenant en compte l'vnement d'il y a un mois, quelle est, ce stade, l'tiologie la plus probable ?

Question n 3
Vos investigations permettent d'liminer cette tiologie et votre examen est normal hormis les anomalies constates dans l'nonc.
Monsieur P... vous signale galement que, depuis quelques jours, est apparue une douleur de son
membre suprieur droit, localise au niveau de la face interne du bras et irradiant au niveau des
deux derniers doigts de la main. Cette douleur le rveille la nuit et l'empche de travailler.
Quel est alors le diagnostic prcis le plus probable ?
Justifier votre rponse en utilisant l'imagerie fournie.

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Dossier internet

1-7-80

Question n 4
Votre diagnostic suspect la question n 3 est confirm.
Comment annoncez-vous le diagnostic au patient ?

Question n 5
De quelles ressources thrapeutiques disposez-vous pour traiter Monsieur P... ?

Question n 6
Vous dcidez de poser une chambre implantable et de traiter initialement votre patient par une
polychimiothrapie associant paclitaxel et carboplatine.
Quels sont les principaux effets secondaires que vous redoutez ?

Question n 7
Quinze jours aprs votre premire cure, Monsieur P... consulte aux urgences pour une fivre 39C
avec frissons. La saturation en air ambiant est 89 %. Sa pression artrielle 75/40 mm Hg.
A la numration formule sanguine, vous constatez :
Hb : 10g/dl, VGM 75 fL
GB : 0,8 giga/l dont 78 % de PNN, 1 % PNEo, 8 % PNB, 5 % de monocytes, 8 % de lymphocytes.
Plaquettes : 80 giga/l
Les gaz du sang pratiqus aux urgences montrent les rsultats suivants :
pH 7,22 ; PaCO2 23 mm Hg ; PaO2 50 mm Hg ; bicarbonates 9 mmol/l.
Le ionogramme sanguin montre :
sodium 150 mmol/l ; potassium 4 mmol/l ; calcium 2,31 mmol/l ; chlore 90 mmol/l ; ure
6 mmol/l ; cratinine 81 micromol/l.
a) Analysez les examens biologiques.
b) Quel est le diagnostic le plus probable ?
c) Quelle est votre prise en charge ?

Question n 8
Malgr votre prise en charge, le patient dcde dans les jours qui suivent l'hpital.
Qui peut rdiger le certificat de dcs ?
Une fois rdig, comment sera utilis ce certificat de dcs ?

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Dossier internet

1-7-80

CORRIGE DU DOSSIER
QUESTION N 1
L'interrogatoire doit prciser :
Date d'apparition des signes cliniques .......................................................................................1
Antcdent d'hypertension artrielle .......................................................................................nc
Antcdent de diabte ................................................................................................................nc
Cervicalgie : syndrome rachidien ...............................................................................................1
Cphales fronto-orbitaires droites .............................................................................................1

L'examen clinique devra rechercher :

Signes de localisation neurologique ...........................................................................................1
Niveau lsionnel clinique: syndrome lsionnel ........................................................................2
Syndrome sous-lsionnel : ...........................................................................................................2
Sensibilit proprioceptive et thermo-algique ..........................................................................1
Syndrome pyramidal .................................................................................................................1
Troubles sphinctriens ..............................................................................................................1
Atteinte des paires crniennes : ...............................................................................................nc
V
IX
X
XI b

QUESTION N 2

Dissection carotidienne droite ...................................................................................................5

Secondaire un traumatisme cervical rcent ............................................................................4

Devant :
Le terrain :
Traumatisme cervical rcent ...................................................................................................nc
La clinique :
Signe de Claude-Bernard-Horner droite ............................................................................nc

QUESTION N 3

Cancer broncho-pulmonaire non petites cellules de l'apex pulmonaire droit : ..................5

Avec syndrome de Pancoast-Tobias droit ................................................................................3
Class T3 N3 Mx ........................................................................................................................3

Devant :
Le terrain :
Homme de plus de 50 ans .......................................................................................................nc
Tabagisme actif 60 PA .............................................................................................................1
La clinique :
Syndrome de Pancoast-Tobias droit : ....................................................................................nc
* Signe de Claude Bernard Horner droit: ptsis + myosis .................................................1
* Nvralgie radiculaire C8-D1 droite ..................................................................................1
* Erosion de l'arc postrieur des deux premires ctes droite ........................................nc
Stade :
* T3 : tumeur de l'apex pulmonaire avec extension aux ctes adjacentes ..........................1
* N3: atteinte des ganglions sus-claviculaires .......................................................................1
* Mx : statut mtastatique inconnu ......................................................................................nc
* Stade III b ...............................................................................................................................1

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Dossier internet

1-7-80

L'imagerie :
Radiographie thoracique de face ............................................................................................nc
Opacit htrogne, bien limite, de l'apex pulmonaire droit ..............................................1
Pas de ganglions mdiastinaux ...............................................................................................nc
Poumon controlatral d'aspect anormal : hyperclart du sommet avec horizontalisation des
ctes bilatrales faisant suspecter un emphysme sous-jacent ............................................nc

N.B. : Ce clich sera confronter aux donnes dun examen tomodensitomtrique du thorax :
L'extension aux ctes adjacentes correspond un T3.
L'existence de ganglions sus-claviculaires classe le cancer N3.

N0

N1

N2

N3

M1

T1

IA

II A

III A

III B

IV

T2

IB

II B

III A

III B

IV

T3

II B

III A

III A

III B

IV

T4

III B

III B

III B

III B

IV

M1

IV

IV

IV

IV

IV

Une localisation priphrique de ce type est en premier lieu vocatrice dun adnocarcinome (les pidermodes sont plutt centraux, et les bronchiolo-alvolaires ont un aspect radiologique typique, segmentaire ou lobaire).

QUESTION N 4
Annonce avec tact et mesure au cours d'une consultation, en tte--tte avec le patient ..nc
Donner une information claire, loyale et approprie................................................................2
Adapte au profil psychologique du patient et comprhensible ..............................................1
Eviter les termes techniques ......................................................................................................nc
Faire preuve d'empathie et d'une attitude d'coute ...................................................................2
Accepter les diffrentes ractions du patient : dni, refus, rvolte, effondrement ................1
Formuler un projet de soins, exposer les principes de la prise en charge thrapeutique....nc

QUESTION N 5
Dcision prise au cours d'une runion de concertation pluridisciplinaire (RCP)................3
Stade IIIb : mauvais pronostic ....................................................................................................1
Prise en charge palliative .............................................................................................................1
Objectifs : lutter contre la douleur et allongement de la survie sans progression...............nc
Chimiothrapie base de platine ................................................................................................1
Radiothrapie ................................................................................................................................1

N.B. : si traitement chirurgical = 0 la question

QUESTION N 6

Effets secondaires communs :

Nauses, vomissements ..............................................................................................................3
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1-7-80

Mucite ........................................................................................................................................nc
Toxicit hmatologique ..............................................................................................................3
Alopcie........................................................................................................................................1
Toxicit gonadique....................................................................................................................nc
Risque allergique.......................................................................................................................nc
Effets secondaires spcifiques :
Paclitaxel :
* neuropathie priphrique, toxicit cumulative ...................................................................3
Carboplatine :
* toxicit hmatologique accrue, portant sur la ligne plaquettaire ..................................nc

QUESTION N 7
a)
Anmie microcytaire ....................................................................................................................2
Leucopnie avec neutropnie ......................................................................................................1
Thrombopnie...............................................................................................................................1
Ces lments indiquent la prsence d'une pancytopnie........................................................nc
Acidose mtabolique svre, compensation pulmonaire insuffisante ..................................3
Hypoxie........................................................................................................................................nc
Trou anionique augment ............................................................................................................1
Secondaire au sepsis svre........................................................................................................nc
b)
Pancytopnie fbrile avec sepsis svre post chimiothrapie...................................................5
c)
Urgence mdicale..........................................................................................................................2
Hospitalisation en ranimation ou en soins intensifs...............................................................2
Isolement septique ........................................................................................................................1
O2 nasal fort dbit......................................................................................................................1
Expansion volmique avec adjonction damines vaso-actives en cas de persistance du collapsus ...................................................................................................................................................2
Hmocultures aro-anarobies : 2 paires en priphrie et sur la chambre implantable .......2
Double antibiothrapie bactricide, synergique, prolonge, parentrale intraveineuse large
spectre.............................................................................................................................................3
Surveillance ...................................................................................................................................2

N.B. Si oubli hmocultures sur le PAC = 0 la question

QUESTION N 8
Le certificat de dcs peut tre rdig par tout mdecin ths ................................................5
Le certificat est remis la famille qui le transmet l'officier d'tat civil, la mairie ...........2
La partie suprieure (nominative) est dtache et garde en mairie (Acte d'Etat Civil).......2
La partie infrieure (non nominative) est transmise par la mairie au Mdecin de Sant
Publique de la DDASS avec le bulletin de dcs, formulaire administratif comportant des
renseignements d'tat civil et socio-professionnel.....................................................................2
Ce dernier l'ouvre et transmet les donnes au service INSERM, en charge des statistiques
mdicales......................................................................................................................................nc

nc = non cot
Total ................................................. 100 points
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1-7-80

Rfrence programme Epreuves Classantes Nationales 2004 :

I-1-1 :
La relation mdecin-malade. Lannonce dune maladie grave. La
formation du patient atteint de maladie chronique. La personnalisation de la prise en charge mdicale.
I-1-8 :
Certificats mdicaux. Dcs et lgislation. Prlvements dorganes et lgislation.
I-6-69 :
Soins palliatifs pluridisciplinaires chez un malade en fin de vie.
Accompagnement dun mourant et de son entourage.
I-7-81 :
Fivre aigu chez un malade immunodprim.
I-9-133 : Accidents vasculaires crbraux.
I-10-140 : Diagnostic des cancers : signes dappel et investigations paracliniques ; stadification ; pronostic.
I-10-141 : Traitement des cancers : chirurgie, radiothrapie, chimiothrapie,
hormonothrapie. La dcision thrapeutique multidisciplinaire et
linformation du malade.
I-10-157 : Tumeurs du poumon, primitives et secondaires.
I-10-192 : Dficit neurologique rcent.
III-316 : Hmogramme : indications et interprtation.

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