E 27-060-A-10

Pie plano del adulto

E. Toullec
El sndrome pie plano valgo incluye varias afecciones que se distinguen por la magnitud
de las deformaciones, que consisten en la combinacin de un colapso del arco medial
del pie, un valgo del retropi, una abduccin y una supinacin del antepi. La causa o
la consecuencia es la claudicacin de los sistemas de amortiguamiento del pie durante
la marcha, lo que conduce a un defecto de propulsin, el cual a menudo es agravado
por una lesin tendinosa por utilizacin excesiva del tendn tibial posterior y retraccin
del trceps sural y de los peroneos. La valoracin clnica, completada por radiografas en
carga, tiene por objeto establecer la localizacin de las lesiones y su reducibilidad. La reso-
nancia magntica (RM) y la ecografa son tiles para analizar el tendn tibial posterior
y el ligamento calcaneoescafoideo plantar (spring ligament) en las formas reducibles,
mientras que la tomografa computarizada (TC) se recomienda para las formas irreduci-
bles en busca de una artrosis o una sinostosis. Entre los recursos teraputicos, las ortesis
plantares son el tratamiento sintomtico de primera eleccin, aun cuando su ecacia
sobre la correccin de las deformaciones es discutida. La retraccin tendinosa posterior y
lateral, as como el dcit de inversin, pueden requerir una rehabilitacin especca. La
inmovilizacin total con un yeso puede ser necesaria ante una crisis dolorosa. Aunque la
tcnica quirrgica relativa a las tendinopatas del tibial posterior con una deformacin
moderada del pie est bien establecida, al igual que en las formas irreducibles con artro-
sis en las que se recomienda la artrodesis del retropi, la correccin de los casos con una
deformacin acentuada reducible puede necesitar procedimientos ms funcionales (en
curso de validacin). Por ltimo, el pronstico concierne a la tibiotarsiana, cuya lesin
artrsica constituye una autntica dicultad teraputica.
2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Pie plano valgo; Tendn tibial posterior; Spring ligament; Baropodometra;
Osteotoma de alargamiento del calcneo
Plan
Introduccin 1
Fisiopatologa 2
Diagnstico 2
Exploracin fsica 2
Pruebas de imagen 3
Valoracin evolutiva y etiolgica 4
Adolescente y adulto joven 4
Adulto de ms de 45-50 a nos 5
Principios teraputicos 5
Rehabilitacin 5
Ortesis plantares 5
Inmovilizacin 6
Ciruga 6
Conclusin 7
Introduccin
El pie plano valgo es el colapso del arco medial del pie,
que por lo general se maniesta en carga (pie plano est-
tico) y a veces en descarga (pie plano inveterado). Esta
deformacin, que la mayora de las veces es asintomtica,
se acompa na de un valgo del retropi y de un abduc-
cin del mediopi y del antepi, cuya intensidad variable
dene varios morfotipos. La consecuencia es un defecto de
bloqueo del pie durante la marcha, que se hace ms lenta
y difcil en una supercie irregular. La disfuncin del ten-
dn tibial posterior es un factor que suele asociarse, pero
no es necesariamente la causa.
Las mltiples facetas de esta deformacin exigen
comprender los mecanismos para poder detectar las
estructuras lesionadas responsables de los sntomas. Los
tratamientos curativos, para ser totalmente ecaces,
deben incluir todas las estructuras patolgicas.
EMC - Podologa
1
Volume 14 > n

2 > abril 2012

http://dx.doi.org/10.1016/S1762-827X(12)62105-1
E 27-060-A-10 Pie plano del adulto
Fisiopatologa
El pie plano valgo se dene por el colapso del arco
medial del pie debido a la claudicacin de los sistemas
de amortiguamiento, en especial la articulacin astraga-
localcaneoescafoidea o coxa pedis
[1]
. La mayora de las
veces, existe una lesin del ligamento calcaneoescafoi-
deo plantar o spring ligament y del tendn tibial posterior,
sin que pueda precisarse si se trata de la causa (lesin
traumtica inicial) o de la consecuencia (estiramiento
degenerativo progresivo). Bonnel
[2]
ha demostrado la
existencia de morfotipos seos predisponentes: por ejem-
plo, un astrgalo de mayor longitud que el calcneo, lo
que conere una mayor funcin de apoyo a la hamaca
tendinoligamentosa plantar y medial de la articulacin
astragaloescafoidea o spring ligament. Otros factores son
la morfologa de las articulaciones subastragalinas y la
congruencia articular astragaloescafoidea.
Sin embargo, el pie plano puede comenzar en la arti-
culacin cuneometatarsiana o escafocuneana, con una
hipermovilidad dorsal del primer metatarsiano, o a nivel
tibiotarsiano como consecuencia de una lesin ligamen-
tosa medial. Por consiguiente, el pie se desestabiliza
durante el desarrollo del paso, con un apoyo mediali-
zado que agrava la deformacin: el valgo del retropi
se intensica por la supinacin del antepi, la abduc-
cin lo hace debido al apoyo medial sobre el primer
metatarsiano y, por el apoyo medial sobre el hallux, se des-
arrolla un hallux valgus. Algunos pies planos presentan
un aumento considerable de la divergencia astragalocal-
cnea, lo que conduce a la prdida de apoyo de la cabeza
del astrgalo por el sustentculo astragalino y la prona-
cin del calcneo. Cabe mencionar tambin la posibilidad
de una inestabilidad rotatoria de la articulacin subas-
tragalina por estiramiento progresivo de las estructuras
ligamentosas de esta articulacin
[3]
. A veces se observa
un conicto entre el tubrculo lateral del astrgalo y la
apsis mayor del calcneo, que como reaccin produce
geodas e incluso, raras veces, una fractura del calcneo.
Diagnstico
Exploracin fsica
Debe ser completa y precisa (segn Fabi
[4, 5]
). Con ella
se pretenden denir las zonas anatmicas lesionadas y su
reducibilidad.
La anamnesis detecta las causas especcas a tra-
vs de los factores de riesgo (obesidad, diabetes) y de
las circunstancias de aparicin (traumtica, neurolgica,
inamatoria, etc.).
Tambin es interesante conocer los tratamientos ante-
riores (ortesis plantares, calzado y rehabilitacin), as
como las repercusiones del pie plano en la vida diaria. La
intensidad, la frecuencia y la localizacin del dolor se bus-
can de modo sistemtico. La mayora de las veces, el dolor
es perimaleolar medial (a lo largo del tendn tibial poste-
rior o articular en algunos casos), pero tambin a menudo
lateral debido a un conicto vinculado a la abduccin del
mediopi, que avanza hasta la artrosis calcaneocuboidea
o el valgo del retropi, con la posibilidad de causar una
fractura del malolo lateral. Tambin se ven sndromes
dolorosos del seno del tarso, debido al conicto entre el
tubrculo lateral del astrgalo y el calcneo.
Inspeccin
Debe ser:
anterior para analizar la abduccin del antepi, un posi-
ble hallux valgus, los ejes de los miembros inferiores y
el morfotipo rotacional;
posterior para el valgo del retropi, la abduccin (signo
de demasiados dedos [too many toe sign]), los ejes de
Figura 1. La vista plantar en decbito supino muestra la
abduccin del antepi por la angulacin del borde lateral del
pie.
los miembros inferiores y la amiotroa del trceps sural;
la prueba de Caroll
[6]
permite analizar la correccin del
valgo del retropi cuando los talones se colocan sobre
una tablilla de 2 centmetros, lo cual anula efecto de
la supinacin del antepi sobre el retropi; la prueba
de Coleman consiste en colocar el calce bajo la cabeza
del primer metatarsiano para corregir la supinacin del
antepi y analizar la correccin del valgo del retropi;
lateral medial para el colapso del arco medial y el edema
perimaleolar medial;
inferior (vista plantar en decbito supino) para la abduc-
cin y la supinacin, que se mide con el valgo del
retropi corregido (si es reducible) (Fig. 1).
Movilidad y laxitud articulares
Se miden de modo sistemtico en:
la articulacin tibiotarsiana, buscando un valgo por
laxitud medial;
la articulacin subastragalina, la mayora de las veces
con una rigidez en caso de sinostosis o artrosis, pero a
veces con una laxitud subastragalina;
la articulacin astragaloescafoidea, con una abduccin
o aduccin excesiva del antepi;
la primera articulacin cuneometatarsiana y escafocu-
neana, con una hipermovilidad del primer radio en
comparacin con los radios laterales;
la primera articulacin metatarsofalngica, con un
hallux valgus y un defecto de bloqueo de la exin
dorsal.
Prueba de reducibilidad
Se efecta corrigiendo el valgo del retropi con una
mano, la abduccin del mediopi con la otra mano y luego
la supinacin del primer radio con el pulgar de la mano
distal.
Sin embargo, una articulacin no siempre es irreduci-
ble debido a una lesin articular, sino que puede estar
contenida por una retraccin tendinosa (tendn de Aqui-
les/gastrocnemios o peroneo corto). La relajacin de los
tendones tras la exin plantar del tobillo permite for-
mular este diagnstico. La retraccin de los gastrocnemios
se conrma mediante la maniobra de Silverskiold
[7, 8]
: la
exin dorsal del tobillo se limita con la rodilla en exten-
sin y se restablece al exionar la rodilla, con el valgo del
retropi corregido.
La valoracin muscular del tibial posterior se efecta
en inversin contra resistencia a partir de la posicin de
exin plantar del tobillo y eversin del pie. Los otros
grupos musculares del tobillo se examinan en bsqueda
de una causa neurolgica.
La exploracin en decbito prono, con la rodilla exio-
nada a 90

o en posicin sentada con la pierna colgante,

permite analizar las movilidades articulares sin la retrac-
cin de los gastrocnemios. La torsin tibial externa se
mide por el eje del pie con relacin al eje del muslo. En el
pie plano valgo es a menudo exagerada.
2
EMC - Podologa
Pie plano del adulto E 27-060-A-10
A B
Figura 2.
A. La postura bipodal sobre la punta de los
pies analiza la capacidad de bloqueo del par
de torsin.
B. La postura monopodal sobre la punta del
pie pone a prueba la funcin del tendn
tibial posterior y del spring ligament.
Figura 3. La prueba de rotacin lateral de la pierna sobre el
pie apoyado, o prueba de Hintermann, analiza la reducibilidad
del valgo del retropi y la supinacin inducida en el antepi.
Pruebas dinmicas
Slo son tiles en los pies planos reducibles.
Punta de los pies
Al sostenerse sobre la punta de los pies en postura bipo-
dal, el pie se dispone normalmente en inversin. Si el pie
se coloca en eversin o la prueba es imposible, se trata de
una disfuncin del par de torsin (rigidez o hiperlaxitud)
(Fig. 2A).
Si el pie presenta una inversin normal en postura
bipodal y se mantiene en eversin al sostenerse sobre la
punta de un pie, se trata de una disfuncin del tendn
tibial posterior o del calcaneoescafoideo (spring ligament)
(Fig. 2B)
[9]
. El centro de gravedad est lateralizado respecto
a la insercin del tendn tibial posterior durante la prueba
monopodal y medializado durante el apoyo bipodal.
Si la postura sobre la punta de un pie es normal, la
prueba se repite ocho veces para tratar de despertar el
dolor del tendn tibial posterior o un agotamiento por
el esfuerzo, que son signos de tendinopata.
Prueba de Hintermann
[10, 11]
(Fig. 3)
Consiste en reducir el valgo del retropi mediante una
rotacin externa de la pierna con el pie en carga y analizar
la correccin o no de la supinacin del antepi, visualizada
por el apoyo o no de la cabeza del primer metatarsiano
sobre el suelo. Esta prueba no es factible en caso de retrac-
cin del peroneo corto o de rigidez del par de torsin, que
impide la reduccin del valgo del retropi.
Prueba de Jack (Fig. 4)
Analiza la excavacin del arco medial del pie y la correc-
cin del valgo del retropi por la exin dorsal pasiva del
hallux. Puede efectuarse en carga o en descarga. En carga,
la tensin del exor largo del hallux por el valgo del retro-
pi puede limitar la exin dorsal pasiva de la primera
articulacin metatarsofalngica, con lo cual la prueba no
es factible. Debe corregirse entonces de modo pasivo el
valgo del retropi para poder recuperar la exin dorsal
de la primera articulacin metatarsofalngica. En algunas
Figura 4. La prueba de Jack demuestra la reducibilidad del
colapso del arco medial por el mecanismo de torno. A veces
hace posible la reducibilidad del valgo del retropi.
hipermovilidades del primer radio, la exin dorsal de la
primera articulacin metatarsofalngica no est limitada,
debido a la distensin de los msculos plantares y el exor
largo del hallux, lo cual revela la falta de bloqueo del arco
medial del pie por el mecanismo de torno
[12]
.
Anlisis de la marcha y baropodometra
dinmica
El anlisis de la marcha revela el valgo del retropi, el
despegamiento precoz del taln por la retraccin del ten-
dnde Aquiles y el colapso del arco medial, con un defecto
de propulsin axial debido a la medializacin del impulso.
El desarrollo del paso sobre el borde medial del pie induce
en ocasiones un apoyo excesivo sobre el borde lateral del
pie opuesto.
El anlisis baropodomtrico dinmico
[13]
distingue el
pie plano abductus, con una huella cncava del borde late-
ral, del pie plano valgus, predominante, con una huella de
falso pie cavo debido al levantamiento del borde lateral
del pie por el valgo.
La curva del ndice de fuerza lateromedial
[14]
revela la
desaparicin de la supinacin en la mitad del paso, con
una curva total o parcialmente medializada (Fig. 5).
Por ltimo, el anlisis del calzado y de las ortesis se
efecta para descubrir desgastes anmalos. En la valora-
cin cutnea del pie se buscan signos de mala tolerancia
(enrojecimiento cutneo por compresin localizada).
Pruebas de imagen
Valoracin radiogrca en carga
[15]
Se efecta en los tres planos:
en proyeccin anteroposterior (Fig. 6) muestra la abduc-
cin en el eje astrgalo-segundo metatarsiano y el
recubrimiento de la cabeza del astrgalo (ngulo de
Giannestra);
EMC - Podologa
3
E 27-060-A-10 Pie plano del adulto
Figura 5. La curva del ndice lateromedial expresa la distribu-
cin de las presiones a ambos lados de la lnea de los centros
de presin durante el paso. En el pie plano valgo, el apoyo se
produce principalmente en la zona medial del pie (zona verde
en la huella).
Figura 6. La radiografa anteroposterior en carga permite
medir la abduccin con el ngulo astrgalo-segundo metatar-
siano y vericar el descubrimiento de la cabeza del astrgalo.
en proyeccin lateral muestra el colapso del arco medial
(ngulo de Mary, formado entre el astrgalo y el pri-
mer metatarsiano) y del arco lateral (inclinacin del
calcneo), as como la divergencia de los dos ejes (diver-
gencia astragalocalcnea o ngulo de Djian-Annonier).
Esta placa localiza la articulacin o articulaciones colap-
sadas (pinzamiento dorsal y bostezo plantar), al igual
que la existencia de una artrosis. A veces, algunas pla-
cas laterales parecen normales debido a que se trata
de un valgo o de una supinacin sin colapso, pero en
estos casos puede plantearse la cuestin de la explora-
cin en carga (radiografa en posicin de la prueba de
Hintermann que reduce el colapso);
la placa con cerclaje de Mary permite medir el eje del
retropi y localizar el valgo. Como la prueba de Caroll,
se efecta sobre una tablilla de 2 centmetros colocada
debajo de los talones, lo que diere de la proyeccin
anteroposterior (AP) del tobillo. La incidencia AP de
tobillo permite buscar un dismorsmo postraumtico o
congnito de la articulacin tibiotarsiana, una fractura
del malolo lateral, un bostezo medial de la articulacin
tibiotarsiana e incluso una artrosis lateral asociada.
Radiografas en posicin forzada
Las radiografas en posicin forzada en valgo-varo (AP
del tobillo), abduccin-aduccin (AP del pie) o exin
dorsal-exin plantar (lateral del pie) pueden ser muy
tiles para validar las laxitudes.
Resonancia magntica
La valoracin tendinoligamentosa del complejo de la
coxa pedis se efecta a veces mediante ecografa
[16]
, pero
en general es la resonancia magntica (RM)
[17]
la que per-
mite ver el estado del tendn tibial posterior o del spring
ligament.
Tomografa computarizada (TC)
Slo es til en los pies planos valgos rgidos para buscar
una artrosis o una sinostosis.
Valoracin evolutiva y
etiolgica
[18]
La sntesis de la valoracin clnica y de las pruebas de
imagen permite denir cuadros morfolgicos y evoluti-
vos en funcin de las lesiones articulares y tendinosas. La
denicin de la reducibilidad es fundamental.
Las causas especcas que conducen a tratamientos
especcos se descartan en primer lugar: neurol-
gica, reumtica, hiperlaxitud constitucional, tumoral y
osteoartropata diabtica, sin olvidar la causa traumtica,
sin duda ms frecuente de lo que se cree y que se verica
mediante una anamnesis rigurosa.
Adolescente y adulto joven
En el adolescente y el adulto joven se distingue el
pie totalmente reducible, o pie plano idioptico, el pie
reducible slo en exin plantar del tobillo o pie plano
contracturado, la mayora de las veces con una retraccin
de los gastrocnemios y del peroneo corto, y, por ltimo,
el pie plano rgido por una sinostosis del retropi.
El pie plano contracturado se maniesta por una abduc-
cin del antepi (vista plantar y signo de demasiados
dedos) y un dcit de exin dorsal del tobillo con el
valgo corregido. La prueba sobre la punta de los pies en
postura bipodal es normal. En cambio, el pie se man-
tiene en eversin en la postura monopodal en caso de
sobreutilizacin del tendn tibial posterior. La prueba de
Hintermann no es factible debido a la retraccin del pero-
neo corto. La prueba de Jack demuestra la reducibilidad de
la supinacin del antepi.
El pie plano rgido debe hacer pensar en una sinosto-
sis astragalocalcnea o calcaneoescafoidea, pero a veces
hay cuadros sin autntica sinostosis con un dismorsmo
astragalocalcaneoescafoideo, ya sea en la cabeza del astr-
galo o en el escafoides (escafoides accesorio o hipertroa
del tubrculo medial). En estos casos, puede pensarse que
existe un sndrome de hiperpresin astragalocalcaneoes-
cafoidea. La prueba sobre la punta de los pies en postura
bipodal demuestra que, por bloqueo del par de torsin,
la inversin es imposible. Las otras pruebas de reducibili-
dad no son factibles, salvo la prueba de Jack para analizar
nicamente la excavacin del arco medial, pero no la
correccin del valgo del retropi. La TC es indispensable.
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EMC - Podologa
Pie plano del adulto E 27-060-A-10
Adulto de ms de 45-50 a nos
En el adulto de ms de 45-50 a nos, en la mayora de los
casos se trata de un pie plano adquirido o trofosttico. Lo
esencial es distinguir la forma reducible de la irreducible
mediante las pruebas sobre la punta de los pies en postura
bipodal y monopodal.
Blumann deni una clasicacin en cuatro esta-
dios
[19]
:
el estadio I, o tendinopata del tendn tibial posterior,
con poca o ninguna deformacin del pie;
el estadio II, o pie plano valgo reducible y elongacin o
ruptura del tendn tibial posterior;
el estadio III, con un pie plano irreducible;
el estadio IV, con lesin de la articulacin tibiotarsiana:
laxitud (IV A) o artrosis (IV B).
En el estadio II distingue:
el estadio II A o pie plano exible con supinacin
del antepi, lo que ocasiona un valgo del retropi.
La vista plantar permite comprobar la supinacin,
con el valgo corregido, y poner a prueba su reduci-
bilidad (prueba de Jack). La prueba de Hintermann
distingue la supinacin reducible (estadio II A1) de
la irreducible (II A2). No hay que olvidar la bs-
queda de un posible valgo asociado de la articulacin
tibiotarsiana (prueba de Caroll, radiografa en valgo
forzado);
el estadio II B o pie plano en abduccin: la vista plan-
tar y el signo de demasiados dedos son especcos. La
valoracin radiogrca anteroposterior precisa el diag-
nstico de la abduccin;
el estadio II C o hipermovilidad del primer radio:
no hay supinacin en la vista plantar, pero a veces,
debido a la falta de apoyo del primer metatarsiano,
se observa una callosidad debajo de la cabeza del
segundo metatarsiano. En ocasiones tambin se detecta
una dureza debajo de la primera falange del hallux,
lo cual es un signo de estabilizacin compensatoria.
La prueba de movilizacin dorsoplantar comparativa
del primer radio con relacin a los radios laterales
revela una movilidad superior a 8 mm. La prueba
de Jack en descarga demuestra un defecto de excava-
cin por hiperexin dorsal de la primera articulacin
metatarsofalngica (distensin de los exores y del
abductor del hallux). En la valoracin radiolgica se
busca una hipertroa del segundo metatarsiano, un
signo de apoyo excesivo o un bostezo plantar de
la primera articulacin cuneometatarsiana o de la
escafocuneana.
Los estadios III y IV se expresan por una eversin sobre
la punta de los pies en postura bipodal, con jacin del par
de torsin. La TC es indispensable para el diagnstico de
la artrosis asociada, que puede localizarse en varios sitios.
En estos estadios no debe omitirse la valoracin del pri-
mer radio, que a veces presenta una artrosis dorsal por
pinzamiento y vinculada a la abertura articular plantar, y
de la articulacin tibiotarsiana, cuya laxitud medial con-
duce de modo progresivo a la artrosis lateral. La artrosis
rotatoria subastragalina se localiza principalmente en el
seno del tarso debido al deslizamiento del astrgalo, con
hundimiento del tubrculo lateral en la apsis mayor del
calcneo.
Principios teraputicos
El tratamiento se ajusta al estadio y al morfotipo lesio-
nal denidos en la clasicacin de Blumann. En los
estadios iniciales, cuando la prueba de posicin sobre
la punta del pie es normal en inversin, aunque resulte
dolorosa, el tratamiento consiste en la asociacin de anti-
inamatorios, ortesis plantares y rehabilitacin. Cuando
en la prueba sobre la punta de un solo pie se detecta
un dcit de la inversin, la propulsin se efecta sobre
el borde medial del pie y es difcil mantenerla con las
ortesis y el calzado. La ciruga de estas formas reduci-
bles est en curso de evaluacin. En cambio, si la prueba
sobre la punta de los pies en postura bipodal no per-
mite la inversin de los pies, la mayora de las veces
se indica ciruga con una artrodesis de las articulaciones
alteradas.
Rehabilitacin
Una retraccin tendinosa posterolateral reducible en
equino del tobillo (tendn de Aquiles, gastrocnemio o
peroneos) y una distensin de las estructuras mediales
(tendn tibial posterior, exores de los dedos, abductor
del hallux) justican la rehabilitacin.
Los ejercicios de estiramiento de los msculos pos-
teriores y laterales se hacen siempre con correccin
del valgo del retropi. El fortalecimiento de los ms-
culos plantares y de los exores de los dedos (dedos
apoyados en el suelo) mejora con la exin dorsal
del tobillo: por ejemplo, masajes plantares con una
pelota de tenis. Tambin se recomiendan los ejercicios
de fortalecimiento de los inversores del pie: inversin
activa en descarga, caminar apoyando el borde lateral de
los pies.
En el pie plano contracturado asociado a un sndrome
doloroso del seno del tarso, una inltracin con corticoi-
des en el seno del tarso puede permitir la recuperacin del
centro propioceptivo.
Ortesis plantares
La confeccin de las ortesis plantares necesita una valo-
racin precisa
[20]
, en la que deben tenerse en cuenta la
reducibilidad de las deformaciones y el aspecto funcional
(baropodometra dinmica). Las ortesis plantares tienen
una accin analgsica, pero de ningn modo corrigen las
deformaciones
[21]
.
En las formas reducibles, los elementos se adaptan a las
correcciones de las deformaciones:
el valgo del retropi necesita una cu na supinadora
debajo del tubrculo posteromedial del calcneo;
la abduccin del antepi puede disminuirse con una
cu na pronadora anterior o una cu na debajo del cuboi-
des;
el colapso del arco medial justica el uso de una bveda
de apoyo sucientemente rgida, cuyo vrtice se dis-
pone debajo del ngulo radiolgico del primer radio.
La altura se evala con la prueba de Jack y la prueba de
Hintermann. No debe dicultar el calzado.
En las retracciones tendinosas posteriores, es deseable
colocar una talonera para mantener el eje del retropi.
Un calzado con un tacn de 2 centmetros reduce la ten-
sin de las cadenas posteriores de igual modo. La ortesis
plantar debe revisarse despus de la rehabilitacin, pues
sta debera aumentar la reducibilidad del pie.
En las formas irreducibles, el efecto de apoyo antil-
gico del arco medial colapsado se consigue con ortesis
termoformadas o de poliuretano.
El resultado de las ortesis se evala con la escala del
dolor (escala visual analgica [EVA]), la comodidad al
caminar, el desgaste del calzado y de la ortesis, la correc-
cin visual con el pie descalzo sobre las ortesis y la
baropodometra.
Se recomienda un calzado que sostenga bien el pie y el
tobillo. Debe sujetar el retropi como un cors e impedir
el deslizamiento del pie sobre la bveda medial con un
refuerzo lateral.
En algunas formas graves, puede considerarse el uso de
cubiertas rgidas de sujecin del retropi o bien algunas
de las ortesis especcas desarrolladas en los pases anglo-
sajones
[22, 23]
.
EMC - Podologa
5
E 27-060-A-10 Pie plano del adulto
Inmovilizacin
En la crisis dolorosa aguda, se recomienda la inmovili-
zacin con yeso o el vendaje de sujecin en inversin con
un calzado rgido y alto durante 4-6 semanas. La inl-
tracin ecoguiada de corticoides en la vaina tendinosa,
pero nunca en el tendn, puede proporcionar un alivio
considerable.
Ciruga
Cuando la prueba de postura monopodal sobre la punta
del pie produce una eversin del pie o resulta imposible
realizar la prueba, la ortesis plantar es menos ecaz al nal
del paso y el tibial posterior es sometido a un esfuerzo
excesivo, lo que conduce a su degradacin. La indica-
cin quirrgica se desprende del anlisis radioclnico. La
reparacin del tendn tibial posterior como nico proce-
dimiento slo est indicada si el pie no est deformado,
lo cual es infrecuente.
Para las formas irreducibles y de causas mltiples, se
recomiendan las artrodesis que fusionan el pie en el
eje normal. Entre las posibles artrodesis, es preferible la
subastragalina y mediotarsiana (o doble artrodesis). Sin
embargo, a veces puede indicarse una artrodesis aislada
astragaloescafoidea o subastragalina
[24]
.
Para las formas reducibles, hay varios mtodos posibles
en curso de evaluacin. La artrodesis del retropi tambin
es adecuada y se recomienda mucho en algunos contextos
(obesidad, hiperlaxitud constitucional).
Hay tres procedimiento conservadores principales.
Osteotoma de traslacin medial
del calcneo
[25]
Recompone el eje del valgo del retropi mediante una
simple traslacin de la tuberosidad mayor del calcneo. De
modo sistemtico debe asociarse a un tensado del tendn
tibial posterior, pues la traslacin incrementa la abduc-
cindel pie. En caso de supinacin irreducible del antepi,
se asocia un descenso del arco medial, ya sea por osteo-
toma de sustraccin plantar o adicin dorsal del primer
cuneiforme o por una artrodesis de la primera articulacin
cuneometatarsiana o de la escafocuneana.
Osteotoma de alargamiento del borde
lateral del calcneo o tcnica de Evans
[2628]
Permite la correccin de la abduccin del antepi
mediante la colocacin de un injerto en la apsis mayor
del calcneo. Este alargamiento del calcneo induce una
rotacin del mediopi alrededor de la cabeza del astrgalo
y vuelve a calzar el hueso escafoides sobre la cabeza astra-
galina. Uno de los criterios de correccin es la alineacin
anteroposterior entre el astrgalo y el primer metatar-
siano. A veces produce una supinacin del antepi, la cual
se corrige en funcin de su magnitud. A menudo nece-
sita un alargamiento del tendn de Aquiles y del peroneo
corto, retrados en este morfotipo, lo cual puede inducir
una artrosis calcaneocuboidea.
Artrorrisis con endoprtesis en el seno
del tarso
[29]
Permite la correccin de la divergencia astragalocalc-
nea al volver a calzar el cuello del astrgalo sobre el seno
del tarso; esta correccin se mantiene con un tornillo de
expansin en el seno del tarso. A menudo se asocian tcni-
cas tendinosas y a veces seas en el arco medial. Se indica
sobre todo en el ni no.
Estas tcnicas pueden asociarse en las grandes deforma-
ciones.
Cuando el tobillo presenta una laxitud medial, en oca-
siones con una artrosis valguizante, el tratamiento es ms
Figura 7. La correccin de la huella baropodomtrica y de la
curva del ndice lateromedial son tiles para la comprensin del
resultado funcional tras la ciruga. Aqu, se muestra el resultado
de la Figura 5 tras osteotoma de Evans, artrodesis de la primera
articulacin cuneometatarsiana y alargamiento de los tendones
de Aquiles y peroneos. Se observa que la curva del ndice late-
romedial se ha invertido por completo, lo cual debe tenerse en
cuenta para la confeccin de las ortesis postoperatorias.
complejo
[30]
. Las tcnicas de reparacin del ligamento
colateral medial no estn validadas. La artrosis agrava el
pronstico: las prtesis de tobillo se usan de modo expe-
rimental en el pie plano valgo de estadio IV B y deben ir
precedidas por una correccin del retropi mediante una
artrodesis doble. Otra opcin es la panartrodesis (doble
artrodesis asociada a una artrodesis tibiotarsiana), pero
produce un resultado funcional decepcionante.
Cuidados postoperatorios del pie plano
valgo
La inmovilizacin con yeso suele extenderse durante
45-60 das sin apoyo, con el n de preservar el arco medial
corregido.
Tras retirar el yeso, se recomienda colocar una ortesis
estabilizadora del tobillo para compensar el desequilibrio
tendinomuscular inducido por la ciruga. Un calcetn de
contencin permite limitar el edema, a veces considera-
ble, y prevenir las complicaciones tromboemblicas. El
apoyo se reanuda de forma progresiva en funcin del
dolor, aunque a veces se presentan problemas con relacin
al uso del calzado. Se recomienda un calzado amplio con
un apoyo slido del retropi, un tacn de 2 centmetros
y, si es posible, una bveda medial.
La rehabilitacin comienza despus de retirar el yeso.
En la primera fase, consiste en reducir el edema y trabajar
la movilizacin del tobillo bien centrado. De forma gra-
dual se trabaja en el fortalecimiento muscular del trceps
sural y de los inversores.
El trabajo propioceptivo no debe iniciarse demasiado
pronto debido a la debilidad de los estabilizadores del
tobillo, es decir, por lo general no antes de 4 meses.
Por razones de calzado y de tolerancia, las ortesis plan-
tares se indican cuando ya ha desaparecido el edema. Una
valoracin baropodomtrica dinmica permite adaptar la
ortesis plantar a las correcciones inducidas por la ciruga,
al igual que la rehabilitacin (anlisis de los dcits del
trceps sural y de los exores de los dedos).
En asociacin con la cu na supinadora o la bveda de
apoyo, una cu na retrocapital central contribuye a la recu-
peracin funcional de los exores de los dedos o una
talonera de amortiguamiento compensa la talalgia por
dcit del trceps en caso de alargamiento. En el postope-
ratorio se lateraliza el apoyo del pie intervenido (Fig. 7);
sobre todo, no debe usarse una bveda que exagere la
supinacin, sino simplemente un apoyo de bveda.
6
EMC - Podologa
Pie plano del adulto E 27-060-A-10
La ortesis plantar opuesta debe modicarse, pues el pie
intervenido induce un cambio funcional del otro pie,
como lo demuestran los anlisis en baropodometra din-
mica.
La ortesis plantar se evala peridicamente durante el
primer a no, pues el pie intervenido se va modicando,
como lo demuestran los estudios baropodomtricos din-
micos a largo plazo. En algunos casos, en cambio, el
desgaste lateral del calzado debe conducir a la supresin
de la ortesis.
La recuperacin suele ser prolongada: conduccin de
automviles alrededor de los 3 meses, reanudacin del tra-
bajo en bipedestacin a los 4-6 meses, prctica deportiva
(carrera pedestre, baile de saln) a los 6 meses.
Conclusin
El tratamiento del pie plano valgo es complejo y explica
por qu sigue siendo insuciente en esta afeccin. El
tratamiento mdico con ortesis plantar se indica con regu-
laridad, mucho ms para aliviar las formas sintomticas
que para corregir la deformacin. La rehabilitacin, en
cambio, se indica menos. La ciruga ofrece numerosas
opciones, a veces combinadas, con resultados global-
mente satisfactorios, pero al precio de postoperatorios
largos. Por ltimo, conviene evitar la evolucin de los pies
planos valgos hacia la lesin de la articulacin tibiotar-
siana, que presenta dicultades teraputicas que muy a
menudo conducen a una prdida funcional del pie.
Puntos esenciales

En el pie plano valgo, cuatro articulacio-

nes deben someterse de forma sistemtica a
una exploracin destinada a evaluar la laxitud:
tibiotarsiana, subastragalina, astragaloescafoidea
y primera cuneometatarsiana.

La exploracin fsica de las movilidades arti-

culares en exin plantar permite distinguir la
retraccin tendinosa de una rigidez articular.

La prueba dinmica ms especca de la funcin

del tendn tibial posterior es la prueba de postura
monopodal sobre la punta del pie.

En el postoperatorio, la valoracin clnica y baro-

podomtrica pretende detectar un apoyo excesivo
del taln a raz de la modicacin de la posicin
de ste y, a veces, del alargamiento del tendn de
Aquiles, y un dcit de los tendones exores de los
dedos, provocado por la relajacin de los tendones
tras la correccin de la abduccin.
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E. Toullec (toullec.eric2@wanadoo.fr).
151, rue du Tondu, 33082 Bordeaux, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Toullec E. Pie plano del adulto. EMC - Podologa 2012;14(2):1-8
[Artculo E 27-060-A-10].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones
complementarias
Videos/
Animaciones
Aspectos
legales
Informacin
al paciente
Informaciones
complementarias
Auto-
evaluacin
Caso
clinico
8
EMC - Podologa