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EVOLUO DAS POLTICAS


E DO SISTEMA DE SADE
NO BRASIL
Otvio Azevedo Mercadante
Coordenador
Alfredo Schechtman Bianca Antunes Cortes Ermenegyldo Munhoz Junior Eugnio
Vilaa Mendes Julio Alberto Wong Un Marcelo Medeiros Maria do Socorro A.
Lemos Miguel Malo Serrano Ricardo Henrique Sampaio Meirelles Roberto Passos
Nogueira Srgio Piola Solon Magalhes Vianna Valeska Carvalho Figueiredo
Ant ecedent es
O seguro social surgiu no Brasil em 1923 com a promulgao, pelo
Presidente Artur Bernardes, da Lei n 4.682 de 24 de janeiro, de autoria do
Deputado Eloy Chaves. Com esta lei ficou institudo o sistema de Caixas de
Aposentadorias e Penso (CAPs), que atendeu, em um primeiro momento,
aos trabalhadores ferrovirios e, posteriormente, aos martimos e estivadores.
Ao final de 1932, existiam 140 CAPs com quase 19 mil segurados
ativos, 10.300 aposentados e aproximadamente 8.800 pensionistas. Entre as
prestaes oferecidas aos segurados das CAPs, constavam, alm das de natu-
reza previdenciria, a assistncia mdica e o fornecimento de medicamen-
tos. Mas havia grandes diferenas entre os planos de benefcios, porque
inexistiam regras comuns de funcionamento tcnico e administrativo. Cada
rgo estabelecia seu regulamento, que refletia parcialmente os anseios de
cada segmento da classe trabalhadora e dependia da capacidade de receita
disponvel por meio das contribuies.
Em substituio ao sistema extremamente fragmentrio das CAPs,
foram fundados os Institutos de Aposentadoria e Penso (IAPs), congregan-
do o conjunto dos trabalhadores de um dado ofcio ou setor de atividade. O
primeiro Instituto, destinado aos funcionrios pblicos federais, foi criado
em 1926, mais tarde denominado Instituto de Previdncia e Assistncia dos
Servidores do Estado (IPASE). O ltimo a ser criado foi o dos Ferrovirios e
Empregados em Servios Pblicos (IAPFESP), em 1953.
Na assistncia sade, a maior inovao aconteceu em 1949, du-
rante o segundo governo Vargas, quando foi criado o Servio de Assistn-
cia Mdica Domiciliar de Urgncia (SAMDU). A importncia histrica desse
evento decorre de trs caractersticas inovadoras da iniciativa: o atendi-
mento mdico domiciliar at ento inexistente no setor pblico, embora
comum na prtica privada; o financiamento consorciado entre todos os
IAPs e, principalmente, o atendimento universal ainda que limitado aos
casos de urgncia.
Apesar de o atendimento mdico ser uma das prerrogativas dos
beneficirios da previdncia, desde a promulgao da Lei Elloy Chaves, as
legislaes dos vrios IAPs revelam que os servios de sade tinham impor-
tncia secundria e restries que variavam de rgo para rgo. Assim, no
Instituto dos Martimos (IAPM), O perodo de internao era limitado a trinta
dias, e a despesa do Instituto com ateno mdica no poderia ultrapassar
8% da receita do ano anterior. J em outros IAPs, como o dos industririos e
o dos trabalhadores em transportes e cargas, a ateno mdica poderia
i mpl i car a c obr a n a de c ont r i bui o supl ement ar . Dessa forma, as
disparidades normativas entre os IAPs contriburam para que surgissem rei-
vindicaes em favor de um sistema de previdncia unificado e menos desi-
gual. Mas existiam vozes contrrias que viam, na unificao dos IAPs, a perda
de poder por parte dos trabalhadores e o risco de centralizao e concen-
trao de poder no Estado.
Esse cenrio originou uma soluo intermediria. A Lei Orgni-
ca da Previdncia Social (LOPS - Lei n 3807 de 26/8/1960), posterior-
mente regulamentada pelo Decreto n 48. 959, em setembro do mesmo
ano, uniformizou as regras, mas manteve a organizao institucional seg-
mentada. De qualquer forma, a promulgao da LOPS trouxe um avano
significativo no sentido de viabilizar a futura unificao da previdncia
social, visto que uniformizava os tipos de benefcios concedidos, a forma
de cont ri bui o par a o financiamento do sistema e os procedi ment os
administrativos dos institutos. A vigncia da LOPS, contudo, no corrigiu
todas as distores originrias da multiplicidade de institutos: aps sua
promulgao ainda prevalecia uma falta de uniformidade na distribui-
o dos gastos entre os diversos programas. Por exemplo, enquanto, o
instituto dos bancrios despendia 33% do seu oramento em assistncia
mdica, no instituto dos industririos esse percentual era inferior a 8,5%.
Entretanto, havia ociosidade nos servios de sade oferecidos por cer-
tos institutos, sem que os trabalhadores pertencentes a outras categorias
pudessem ter acesso a eles.
Em que pese o crescimento gradual do nmero de categorias pro-
fissionais e do elenco de benefcios em quatro de dcadas, a previdncia
social, na primeira metade dos anos 60, ainda estava longe da universalizao.
Em 1960, no final do perodo desenvolvimentista de Kubitschek, os segura-
dos da previdncia somavam pouco mais de 5 milhes (dos quais 4 milhes
eram contribuintes ativos e o restante composto por aposentados e pensio-
nistas), ou seja, apenas 7,3% de uma populao da ordem de 70 milhes.
Enquanto a assistncia mdica evolua de forma segmentada e res-
trita aos contribuintes urbanos da previdncia social, no mbito da sade
pblica surgia a primeira mudana na cultura campanhista de atuao
verticalizada do governo federal com a criao, em 1942, do Servio Espe-
cial de Sade Pblica (SESP). Esse servio, criado em funo do acordo entre
os governos do Brasil e dos Estados Unidos, tinha por objetivo fundamental
proporcionar o apoio mdico-sanitrio s regies de produo de materiais
estratgicos que representavam, na poca, uma inestimvel contribuio do
Brasil ao esforo de guerra das democracias no desenrolar da II Guerra
Mundial. Por isto, seu espao geogrfico inicial de atuao limitou-se Ama
znia (produo de borracha), ao estado de Gois e ao Vale do Rio Doce
(minrios). Seu primeiro plano de trabalho foi esboado na III Conferncia
do Ministro do Exterior de 21 Repblicas Americanas, realizada no Rio de
Janeiro em 1942.
No decorrer de sua existncia, o SESP (transformado, em 1960, em
fundao do Ministrio da Sade) destacou-se pela atuao em reas geo-
grficas distantes e carentes e pela introduo de inovaes na assistncia
mdico-sanitria, tais como tcnicas de programao e avaliao e mtodos
de capacitao de pessoal em sade pblica. Foi tambm pioneiro na aten-
o bsica domiciliar, com o uso de pessoal auxiliar e, sobretudo, na im-
plantao de redes hierarquizadas de ateno integrada sade, proporci-
onando servios preventivos e curativos, inclusive internao em especiali-
dades bsicas em suas Unidades Mistas. A atuao bem-sucedida e o decor-
rente prestgio como organizao, deve-se em grande medida gesto pro
fissional viabilizada pela adoo de regime de trabalho em tempo integral e
dedicao exclusiva de seus quadros.
Foi no perodo 1966-1976 que se consolidou a duplicidade de
responsabilidades federais no campo da sade, divididas entre o Minist-
rio da Sade (MS) e o Ministrio da Previdncia Social. Isto porque a
fuso das instituies de seguro social fortaleceu a previdncia social tan-
to administrativa como, sobretudo, financeira e politicamente, contribuin-
do para o fracasso das tentativas integracionistas conduzidas na rbita do
Ministrio da Sade.
O Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS) foi criado pelo
Decreto Lei n 72 de 21/11/1966, com o objetivo central de corrigir os
inconvenientes da segmentao institucional e, com isto, aumentar a eficin-
cia do sistema. Foram ainda introduzidas algumas modificaes na LOPS e no
extinto o SAMDU. A despeito da justificativa racionalizadora, a rapidez e efic-
cia da fuso podem ser atribudas fundamentalmente ao instrumento autori-
trio (Decreto-Lei) que a gerou, em plena vigncia do regime de exceo
instaurado em abril de 1964.
Este perodo registra tambm o maior avano em termos de exten-
so de cobertura, com a incorporao da populao rural, ainda que em
regime diferenciado, tanto em benefcios quanto na de forma de contribui-
o. A assistncia mdico-hospitalar aos trabalhadores rurais foi condicio-
nada, a partir de 1971, disponibilidade de recursos oramentrios. A mes-
ma lei determinou que a "gratuidade" seria total ou parcial segundo a renda
familiar do trabalhador. Toda a legislao previdenciria foi estabelecida
com a Consolidao das Leis da Previdncia Social (CLPS), de 1976. A assis-
tncia mdico-hospitalar previdenciria continuou sob a responsabilidade
do Ministrio do Trabalho e Previdncia Social (MPAS).
Objeto de ampla polmica em 1968 (governo Costa e Silva), o assim
denominado Plano Nacional de Sade (PNS) foi elaborado por iniciativa do
ento Ministro da Sade, Leonel Miranda, caracterizando-se como a principal
preocupao para o setor sade aps a instaurao do regime de 1964. O PNS
se notabilizou por algumas caractersticas centrais que, se implementadas,
teriam modificado substancialmente o sistema de sade vigente no pas, entre
elas, a universalizao do acesso e a integrao da assistncia mdica no Mi-
nistrio da Sade, o que foi objeto de forte resistncia, ainda que no explcita,
da rea previdenciria. Aspectos particularmente polmicos do plano incluam
a privatizao da rede pblica e a adoo do preceito de livre escolha, pelo
paciente, do profissional e hospital de sua preferncia, sendo a remunerao
aos provedores proporcional ao nmero e complexidade dos procedimentos.
A iniciativa mobilizou entidades representativas das profisses de
sade, organizaes sindicais de trabalhadores, governos estaduais, como
os de So Paulo e Rio Grande do Sul, entre outros, que manifestaram oposi-
o e perplexidade ao inusitado da proposta. A repercusso negativa na
mdia e, certamente, a resistncia velada da rea previdenciria, - j que a
proposta implicava perda de poder da medicina previdenciria em favor do
Ministrio da Sade - conduziram o governo a cancelar o Plano.
No vcuo deixado pelo cancelamento do PNS, o novo ministro da
Sade, Mrio Machado de Lemos, tentou implementar um conjunto de prin-
cpios e diretrizes destinados a orientar a ao e deciso do governo, defi-
nindo os postulados bsicos a serem observados na institucionalizao e
implementao do Sistema Nacional de Sade (SNS). A prestao de servi-
os gerais de sade seguiria alguns princpios, que hoje regem o Sistema
nico de Sade (SUS), tais como a universalizao da assi st nci a, a
regionalizao dos servios e a integrao entre servios preventivos e de
assistncia individual. Ao forar, entretanto, o cumprimento do disposto no
art. 156 do Decreto Lei n 200, de 25 de fevereiro de 1967, ou seja, ao
assumir de fato e de direito a competncia para implantar e coordenar a
Poltica Nacional de Sade, o Ministrio de Sade provocou forte antagonis-
mo. A integrao no nvel federal adviria da criao do Instituto Nacional de
Assistncia Mdica, autarquia vinculada ao Ministrio da Sade e que absor-
veria todos os organismos at ento na rbita da previdncia social (MPAS).
O projet o abor t ou e os el ement os que estavam no seu cer ne
(universalizao, regionalizao, hierarquizao da rede e comando nico)
s seriam retomados quinze anos mais tarde, na VIII Conferncia Nacional
de Sade e na assemblia Nacional Constituinte.
Se a busca de um sistema de sade universal fracassou nas tentativas
hegemnicas do Ministrio da Sade, o Ministrio da Previdncia (ministro
Nascimento e Silva), um ano depois, deu um passo importante com o Plano de
Pronta Ao (PPA). Este passo, embora coerente com a estratgia gradualista
de extenso de cobertura adotada pela previdncia social, rompeu - mais uma
vez (a primeira foi com a criao do SAMDU) - a lgica da vinculao do direito
de assistncia mdica condio de contribuinte da previdncia.
O PPA consistia num conjunto de mecanismos normativos cuja finali-
dade maior, como explicitado ento, era proporcionar condies para que
fosse progressivamente atingida a universalizao da previdncia social. Sua
principal inovao foi a determinao de que os casos de emergncia deve-
riam ser atendidos por todos os servios prprios e contratados independen-
temente do paciente ser ou no um beneficirio (segurado ou dependente) da
previdncia. Quando o atendido no fosse previdencirio, as despesas com os
servios prestados limitar-se-iam durao do estado de emergncia.
A importncia histrica dessa poltica est no fato de que, pela pri-
meira vez aps a extino do SAMDU, a previdncia social admitia o uso de
seus recursos no atendimento universal. Isto s foi possvel em um contexto
criado pelas repetidas denncias na imprensa sobre omisso de socorro
que, em alguns casos, tinha consequncias trgicas, a que acrescia a existn-
cia de uma relativa folga no caixa previdencirio. Na dcada de 1970, as
receitas previdencirias cresciam em ritmo superior ao da economia como
um todo, j que o dinamismo do sistema dependia, sobretudo, dos setores
mais modernos da economia, em que as relaes formais de trabalho esta-
vam mais presentes. Este aspecto e a importncia poltica de mostrar a face
social do regime autoritrio tambm explicam, em alguma medida, outras
polticas de ampliao de direitos sociais da poca, tais como a extenso da
previdncia ao trabalhador rural e a criao do beneficio mensal aos idosos
no contribuintes.
Como era previsvel, dada a vigncia da modalidade de remunera-
o dos servios contratados por unidade de servio, adotada pela previ-
dncia na sua pactuao com rede privada, a universalizao do atendimen-
to de emergncia, na dcada de 1970, gerou inmeras distores, entre as
quais um excesso de internaes hospitalares, principalmente nos estados
do Rio de Janei ro, So Paulo, Minas Gerais, Rio Grande do Sul e Santa
Catarina, conforme reconheceu o prprio presidente do INSS.
Em 1975, o governo federal (ministro da Sade: Paulo de Almeida
Machado) toma a iniciativa de organizar o setor sade sob forma sistmica.
Promulgada em 17 de julho de 1975, a Lei n 6229, dispondo sobre organi-
zao do SNS, definiu dois grandes campos institucionais: 1) o do Ministrio
da Sade, de carter eminentemente normativo, com ao executiva prefe-
rencialmente (sic) voltada para as medidas e os atendimentos de interesse
coletivo, inclusive vigilncia sanitria; e 2) o do Ministrio da Previdncia e
Assistncia Social, com atuao voltada principalmente (sic) para o atendi-
mento mdico-assistencial individualizado.
O Sistema Nacional de Sade, ento institudo oficialmente pela Lei n
6229 de 1975, com o objetivo principal de corrigir a multiplicidade institucional
descoordenada no setor pblico, ficou conceituado como: "O complexo de
servios do setor pblico e do setor privado, voltados para as aes de interesse
de sade, organizado e disciplinado nos termos desta Lei, abrangendo as ativida
des que visem a promoo, proteo e recuperao da sade".
Caberia ao Conselho de Desenvolvimento Social (CDS) apreciar a
Poltica Nacional de Sade formulada pelo Ministrio da Sade, bem como
os planos setoriais do MPAS e MEC, no que se refere, respectivamente,
assistncia mdica e formao de recursos humanos para sade, fixando
as diretrizes para sua execuo.
Os estados, territrios e o Distrito Federal teriam como atribuies o
planejamento integrado de sade, criao e operao de servios de sade
em apoio s atividades municipais. Enquanto aos municpios caberia a ma-
nuteno de servios de sade, especialmente os de pronto-socorro (sic);
vigilncia epidemiolgica. A funo do setor privado foi referida como de
"prestao de servios de sade as pessoas" sobretudo mediante contratos
com a previdncia social e sob sua fiscalizao.
A despeito de suas limitaes, a chamada Lei do SNS pode ser reco-
nhecida como um passo adiante. No s por se tratar da primeira tentativa
concreta para racionalizar o sistema, dentro dos limites permitidos no con-
texto poltico ento vigente, como por representar o reconhecimento oficial
de algumas das imperfeies na organizao do sistema h muito apontadas
por estudiosos do setor.
Na assemblia da Organizao Mundial de Sade (OMS) realizada
em 1975, Halfdan Mahler, seu diretor geral, afirmou: "para vencer a dram-
tica falta de mdicos no mundo inteiro indispensvel aproveitar todo o
pessoal disponvel, as parteiras curiosas, o pessoal de nvel elementar e at
mesmo os curandeiros". O pronunciamento da OMS vinha ao encontro do
que, na poca, era consensual e corrente entre parte significativa de forma-
dores de opinio nacionais no setor sade: a nica possibilidade de levar a
assistncia mdico-sanitria a todos dos que dela carecem atravs da utili-
zao de tcnicas simples e de baixo custo, aplicveis sem dificuldade ou
risco, por pessoal de nvel elementar recrutado na prpria comunidade e
remunerado de acordo com os padres locais.
O Programa de Interiorizao de Aes de Sade e Saneamento
(PIASS), aprovado pelo o Decreto n 76.307 de 24/8/1976, foi criado com
linhas de ao ajustadas a esse propsito. O Programa reconhecia que a
complexidade nosolgica de uma comunidade aumenta na medida em que
cresce o seu grau de desenvolvimento. Essa circunstncia recomenda que
os servios de sade sejam organizados de forma hierarquizada, descentra
lizando - para unidades mais simples localizadas na periferia - as aes de
sade de maior frequncia e de fcil aplicao, mas centralizando - em locais
estratgicos - os recursos e servios especializados ou de maior porte.
O objeto central do Programa era dotar as comunidades do Nordeste
- cidades, vilas e povoados at 20 mil habitantes - de uma estrutura bsica e
permanente de sade pblica capaz de contribuir na soluo dos problemas
mdico-sanitrios de maior reflexo social. A rede de servios, fundamental-
mente estadual e municipal, se desdobrava em trs nveis de atuao: ele-
mentar, intermedirio e de apoio. Os dois primeiros estavam constitudos
por unidades operadas por pessoal de nvel elementar. As unidades de apoio,
estrategicamente localizadas, estavam formadas por unidades integradas de
sade, dispondo de recursos humanos de nvel profissional e, em alguns
casos, de facilidades para hospitalizao.
To importante quanto o financiamento destinado aos diversos pro
jetos que compunham o PIASS, parte dele oriundo do FAS, operado pela Caixa
econmica Federal (CEF), eram a previso do remanejamento dos recursos
e a reorientao doutrinria, determinadas para as atividades desenvolvidas
pelo INPS e, sobretudo, pelo Funrural na regio. A contribuio da previ-
dncia social foi considerada indispensvel para viabilizar o custeio do pro-
grama depois de sua fase de implantao. A participao do MPAS no custeio
da rede, sob o respaldo formal da Lei n 6229, que lhe atribua competncia,
dentro do Sistema Nacional de Sade, para experimentar "novas modalida-
des de prestao de servio de assistncia, avaliando sua melhor adequao
as necessidades do pas", representava uma reviso ttica da previdncia
social visando a acelerar a universalizao de suas prestaes.
Inicialmente restrito ao Nordeste, o Programa foi estendido s de-
mais regies a partir de 1979, marcando, desde seu comeo, um ponto
importante de inflexo na forma de atuao da previdncia. At ento atuan
do, de forma direta, por intermdio de sua rede prpria concentrada nos
centros de maior porte e, indiretamente, mediante contratos com a rede
privada, o INPS, com o PIASS, expande sua atuao indireta formalizada pelos
convnios com as secretarias de Sade dos governos subnacionais. Essa
forma de parceria com instncia subnacional s tinha acontecido antes no
Distrito Federal, a partir da criao de Braslia em 1960.
No final dos anos 1970 e no incio da dcada seguinte, repercutiam
sobre o setor sade os primeiros movimentos da transio democrtica e a
profunda crise econmica do pas, com especial repercusso no financia-
mento do Estado. Com a abertura poltica - "lenta, gradual e segura" - para
usar a expresso cunhada na poca (governo Ernesto Geisel) - emergem
novos atores e movimentos sociais. Reivindicaes por servios e aes de
sade passam a integrar com mais destaque a pauta de demandas.
A crise econmica teve duplo efeito. Por um lado, agravou a dis-
tribuio da renda e a qualidade de vida da populao, o que aumentou
as necessidades de ateno sade; por outro, diminuiu as receitas fiscais
e as contribuies sociais, com impacto sobre o volume de recursos destina-
dos sade. Nesse cenrio, consolidou-se no pas o movimento pela Reforma
Sanitria, cujas principais bandeiras eram: 1) a melhoria das condies de
sade da populao; 2) o reconhecimento da sade como direito social uni-
versal; 3) a responsabilidade estatal na proviso das condies de acesso a
esse direito; 4) a reorientao do modelo de ateno, sob a gide dos princ-
pios da integralidade da ateno e da equidade; 5) a reorganizao do sistema
com a descentralizao da responsabilidade pela proviso de aes e servios.
A construo de slida aliana poltica em torno dessas teses fo-
ram legitimadas, em 1986, na VIII Conferncia Nacional de Sade (CNS).
As sete primeiras conferncias haviam sido eventos tcnicos, com presen-
a seletiva de especialistas, em sua maioria vinculados ao Ministrio da
Sade e problemtica sanitria de responsabilidade dessa agncia. A VIII
CNS no s ampliou a participao de outros segmentos tcnicos, sobretu-
do da previdncia social, como incluiu ampla representao de usurios
dos servios de sade.
A dcada de 1980, em particular a sua primeira metade, foi bastante
frtil para o processo de articulao intra-setorial, configurando o que se
pode chamar de 'fase das estratgias racionalizadoras'. Foram iniciativas
importantes do perodo:
criao, em 1980, da Comisso Interinstitucional de Planejamento
(CIPLAN), cuja principal funo era fixar os repasses federais dos dois minis-
trios (Sade e Previdncia Social) para o financiamento de servios presta-
dos pelas redes estaduais e municipais, alm de estabelecer normas de arti-
culao programtica entre Ministrio da Sade, Previdncia e Educao
(hospitais universitrios e de ensino);
instituio, em 1982, do Plano de Reorientao da Assistncia Sade
no mbito da Previdncia Social, mais conhecido como Plano do CONASP, que
seguia diretrizes como a prioridade para a ateno primria, a integrao das
diferentes agncias pblicas de sade em um sistema regionalizado e
hierarquizado e a diminuio da capacidade ociosa do setor pblico. O Plano
CONASP, elaborado em 1982, props - como forma de controlar os gastos com
sade e, simultaneamente, viabilizar a expanso da cobertura - a reverso do
modelo centrado na assistncia hospitalar, a eliminao da capacidade ociosa
do setor pblico e a melhoria da operao da rede, atravs do aumento da
produtividade, da racionalizao e da qualidade dos servios.
Integrando, mediante convnios, os sistemas pblicos estaduais e
municipais prestao de servios de sade, o Plano, mesmo sem ter sido
implementado integralmente, criou as bases para novas polticas pblicas de
expanso de cobertura nos anos seguintes, quais sejam:
implantao, em 1984, das Aes Integradas de Sade (AIS), que
reforou a atuao da CIPLAN na rea federal, e estimulou a criao de Comis-
ses Interinstitucionais de Sade, no mbito dos estados, das regionais esta-
duais de sade e dos municpios. Como decorrncia desse esforo de articu-
lao e coordenao da ao pblica na rea da sade, at o final de 1987,
2.500 municpios j eram signatrios do convnio das AIS;
incio do Programa de Desenvolvimento de Sistemas Unificados e Des-
centralizados de Sade nos Estados (SUDS), em 1987. Esse programa, como as
AIS, enfatizava os mecanismos de programao e oramentao integradas e
as decises colegiadas tomadas no mbito das Comisses Interinstitucionais.
Avanando no sentido da descentralizao da gesto do sistema, tinha como
foco as secretarias estaduais de sade, que deveriam assumir as responsabili-
dades de rgos reitores dos sistemas estaduais de sade. Uma antecipao, em
certa medida, do modelo posteriormente adotado pelo SUS com a Comisso
Interinstitucional Tripartite e as Comisses Bipartites.
Ao lado desse quadro poltico-institucional, crescia, a partir de 1985,
um amplo movimento poltico setorial que teve, como pontos culminantes, a
realizao da VIII CNS (1986), os trabalhos tcnicos desenvolvidos pela Co-
misso Nacional de Reforma Sanitria (CNRS), criada pelo Ministrio da Sa-
de, em atendimento a proposta da VIII CNS, e o projeto legislativo de elabora-
o da Carta Constitucional de 1988.
O reconhecimento da sade como direito inerente cidadania, o
consequente dever do Estado na promoo desse direito, a instituio de um
si st ema ni co de s a de , t endo como pr i nc pi os a uni ver s al i dade e
integralidade da ateno, a descentralizao, com comando nico em cada
esfera de governo, como forma de organizao e a participao popular
como instrumento de controle social, foram teses defendidas na VIII CNS e
na CNRS que se incorporaram ao novo texto constitucional.
0 Sistema Cnico de Sade
Marco normativo
O conceito de seguridade social - "um conjunto integrado de aes
de iniciativa dos poderes pblicos e da sociedade, destinados a assegurar os
direitos relativos sade, previdncia e assistncia social" (CF, art. 194) -
constitui uma das mais importantes inovaes incorporadas Constituio
promulgada em 5 de outubro de 1988. 0 novo conceito imps uma trans-
formao radical no sistema de sade brasileiro. Primeiro, reconhecendo
a sade como direito social; segundo, definindo um novo paradigma para a
ao do Estado na rea. Esse novo marco referencial est expresso em dois
dispositivos constitucionais:
Art. 196 - o direito sade dever ser garantido "mediante polticas
econmicas e sociais que visem reduo do risco de doena e de outros
agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua
promoo, prot eo e recuperao", reconhecendo, por conseguinte, a
mltipla determinao e a estreita relao da sade com o modelo de
desenvolvimento;
Art. 198 - as aes e servios pblicos de sade sero organizados em
uma rede regionalizada e hierarquizada, constituindo um sistema nico de
sade, de acordo com as seguintes diretrizes: 1) o atendimento integral,
com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios
assistenciais; 2) a descentralizao com direo nica em cada esfera de
governo e 3) a participao comunitria.
Ao detalhar os princpios e diretrizes sob os quais o sistema passou
a ser organizado e as competncias e atribuies das trs esferas de governo,
a regulamentao (Leis n 8080, de 19/9/1990, e n 8142, de 28/12/1990),
buscou delinear o modelo de ateno e demarcar as linhas gerais para a
redistribuio de funes entre os entes federados. O SUS foi definido como
constitudo pelo conjunto de aes e servios de sade, prestados por r-
gos e instituies pblicas, federais, estaduais e municipais, da administra-
o direta e indireta e das fundaes mantidas pelo poder pblico (Lei n
8080, art. 4, caput). A iniciativa privada pode participar do SUS em carter
complementar (CF, art. 199, l ; Lei n 8080, art. 4 2 , mediante contra-
to de direito pblico, mas as entidades filantrpicas e as sem fins lucrativos
tero preferncia (CF, art. 199, 1, Lei 8080, art. 25).
Os contornos do novo modelo de ateno esto configurados nos
princpios constitucionais da universalidade, equidade e integralidade da
assistncia. Tais elementos de natureza doutrinria apontam a construo
de um sistema de sade que reverta a lgica de proviso de aes e servios,
reorientando a tendncia hegemnica da assistncia mdico-hospitalar, pre-
dominante no modelo anterior, e substituindo-a por um modelo de ateno
orientado para a vigilncia sade.
Consolidando o processo de evoluo do sistema pblico de sade,
a Constituio Federal de 1988 consagrou o acesso universal e igualitrio
aos servios de sade como um direito de cidadania (CF, art. 196). Sua
regulamentao (Lei 8080/1990) inclui, entre os princpios do ento criado
SUS, a "igualdade da assistncia, sem preconceitos ou privilgios de qual-
quer espcie" (art. 7, inciso IV). A Lei (art. 43) ainda garantiu a gratuidade
da ateno de modo a impedir que o acesso fosse dificultado por uma bar-
reira econmica alm das j existentes, como a distncia dos servios, o
tempo de espera, o horrio de funcionamento, a expectativa negativa quanto
ao acolhimento, alm de fatores educacionais e culturais.
Uma anlise geral da Lei n 8080 suficiente para detectar as suas
principais tendncias: realce das competncias do Ministrio da Sade, res
tringindo-lhe a prestao direta dos servios apenas em carter supletivo;
nfase na descentralizao das aes e servios para os municpios; e valo-
rizao da cooperao tcnica entre Ministrio da Sade, estados e munic-
pios, onde estes ainda eram vistos, preponderantemente, como receptores
de tecnologia.
O Ministrio da Sade o grande responsvel pela estratgia naci-
onal do SUS, seu planejamento, controle, avaliao e auditoria, bem como
pela promoo da sua descentralizao. Ao Ministrio tambm cabem a de-
finio e a coordenao dos servios assistenciais de alta complexidade,
redes nacionais de laboratrios, de sangue e hemoderivados em nvel naci-
onal. Uma terceira misso exclusiva do poder central a regulao do setor
privado, mediante a elaborao de normas, critrios e valores para remune-
rao dos servios, bem como de parmetros de cobertura assistencial.
A Secretaria de Estado est encarregada de planejar, programar e
organizar uma rede regionalizada e hierarquizada de servios, cujo funcio-
namento deve acompanhar, controlar e avaliar. Portanto, ao Estado tambm
cabe coordenar os servios assistenciais de alta complexidade, laboratrios
de sade pblica e hemocentros sob a sua responsabilidade. No entanto, a
Lei Orgnica da Sade (LOAS) no faz referncia a um papel estratgico do
Estado, similar ao definido para o nvel federal. Igualmente, no est prevista
uma atuao reguladora dos servios privados de sade.
evidente que o modelo original do SUS concede protagonismo ao
municpio. Secretaria Municipal, alm, naturalmente, da gesto e execu-
o das aes e servios pblicos de sade, so confiados o seu planeja-
mento, organizao, controle e avaliao, inclusive a gesto dos laboratrios
pblicos de sade e dos hemocentros. O poder municipal tambm exerci-
do na celebrao de contratos e convnios, controle, avaliao e fiscalizao
das atividades de iniciativa privada.
A incluso da participao da comunidade como umas diretrizes
para a organizao do sistema pblico de sade foi umas mais importantes
inovaes introduzidas pela assemblia Nacional Constituinte em 1988 (CF,
art. 198, III), propiciando a criao de diversos mecanismos de articulao
entre esferas de governo e de participao e controle social sobre as polti-
cas pblicas.
Na rea da sade, tais mecanismos so de duas naturezas. Uma se
refere aos fruns exclusivos de representantes das instncias subnacionais
de governo, 'beneficirias', por assim dizer, da descentralizao. Isto , esta-
dos e municpios, para os quais o processo descentralizador, em tese, trans-
fere poder retirado do nvel central. Os dois fruns de participao e articu-
lao, neste caso, so: 1) o Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de
Sade (CONASS), criado em 1980 e que rene os secretrios de Sade dos 26
estados e do Distrito Federal, e 2) o Conselho Nacional de Secretrios Muni-
cipais de Sade (CONASEMS), institudo em 1988 e ao qual esto filiados secre-
trios de cerca de 90% dos municpios.
Esses dois colegiados, criados antes da nova Constituio, tiveram
atuao destacada no processo constituinte. Embora, eventualmente, tenham
interesses polticos no coincidentes, j que representam diferentes esferas
de poder, constituem elementos fundamentais na articulao entre instn-
cias de governo tanto no mbito estadual (Comisses Bipartites) como no
federal (Comissso Tripartite).
A segunda natureza se refere aos colegiados que funcionam como
mecanismos de participao popular para o controle social. Coerente com o
processo adotado para sua formulao, a nova Constituio instituiu meca-
nismos e diretrizes que asseguram a participao social. o caso da inicia-
tiva popular na proposio de leis (CF, art. 61, 2) e, especificamente no
campo da sade, como j referido, a incluso, entre as diretrizes para a
organizao do sistema nico de sade (CF, art. 198), da "descentralizao"
(CF, art. 198,1) e da "participao da comunidade" (CF, art. 198, III).
Os fruns setoriais para participao popular no desenho e gesto
de polticas pblicas tm como fundamento tais dispositivos constitucionais.
Na rea da sade, esses instrumentos de participao so os Conselhos e as
Conferncias nacionais, estaduais e municipais de Sade. Nesses colegiados,
a sociedade civil tem presena significativa. Nos Conselhos e Conferncias de
Sade, os representantes dos usurios ocupam metade dos postos, a outra
metade formada pela representao dos provedores de servios (governo,
profissionais de sade e setor mdico-hospitalar privado).
A criao desses colegiados na sade fez progressos a partir da Lei
n 8142/90 que a regulamentou. Em menos de seis anos foram instalados
conselhos de sade na rea federal em todos os estados e em 3.031 munic-
pios (55% do total). Atualmente, quase todas as municipalidades contam
com esse tipo de rgo colegiado.
A CNS, por sua vez, reunindo milhares de delegados, precedida
de fruns similares estaduais e municipais. A partir da VIII CNS, realizada
em 1986, e que contou com a participao de representantes de vrios
segmentos sociais, as conferncias tm sido convocadas regularmente a
cada quatro anos para avaliar a situao de sade e oferecer diretrizes
para a formulao da poltica setorial. A XI CNS foi realizada em Braslia
em dezembro de 2000.
Logo no incio dos anos 1990, as relaes internas ao SUS passaram
a ser subordinadas por normas tcnicas publicadas em Portarias Ministeri-
ais. As Normas Operacionais Bsicas, conhecidas como NOBs, e editadas
entre os anos de 1991 e 1996, foram o referencial dessa regulao, fixando
as bases de funcionamento do Sistema, a saber:
pagamento por produo de servios para rgos de governo, me-
diante a apresentao de faturas (esse procedimento, at ento comum para
com prestadores de servios privados, agora era estendido aos prestadores
pblicos);
definio dos critrios para alocao de recursos, condicionando
a sua liberao apresentao de planos, programas e projetos;
criao de mecanismos de deciso com eminente carter
participativo e descentralizador.
Em princpios de 1998, o paradigma de transferncias de recur-
sos foi redefinido. Em substituio ao pagamento de servios por com-
provao de faturas, os repasses seriam determinados com anteriorida-
de e realizados sob a responsabilidade do Fundo Nacional de Sade
(FNS), diretamente para os Fundos Municipais. A grande novidade era o
estabelecimento de um valor per capita mnimo, base de clculo do
produto oramentrio destinado ao municpio. Finalmente, com a cria-
o do Piso Assistencial Bsico (PAB) e a sua transferncia regular e
automtica, o Ministrio da Sade assegurava ao municpio um montante
fixo mensal para a execuo de servios essenciais, individuais e coleti
vos, de promoo e assistncia sade e bem-estar da sua populao -
atendimento bsico, vacinao, assistncia pr-natal, pequenas cirurgias
em ambulatrios etc.
A garantia de efetividade do PAB apoiava-se no comprometimento
do gestor em adequar o seu programa de governo aos recursos orados.
Estava a se implementar, portanto, uma nova filosofia de gesto em sade
que priorizava a integrao entre planejamento e ao; e a definio clara da
responsabilidade da autoridade sanitria e corpo tcnico-administrativo lo-
cais pelo sucesso da poltica nacional de sade.
Mas o grande mrito do pioneirismo justamente a coragem de fazer do
ideal uma realidade, mesmo s custas dos erros e acertos de experincias inditas.
A proposta do PAB tambm encontrou suas limitaes que logo se fizeram sentir.
A definio a priori de uma unidade de valor nacional, por exemplo,
era incapaz de abarcar todas as realidades de um pas to diverso e distante em
si, nos seus contextos regionais. A fixao do quantitativo de R$ 10,00 por
habitante resultava em montantes inadequados s necessidades de muitos
municpios, que acabavam sendo contemplados com mais ou com menos re-
cursos que os necessrios ao desempenho mnimo das suas funes.
Exemplo significativo dos problemas causados por essa distoro
foi identificado na execuo do Programa de Sade da Famlia (PSF), uma
ao estratgica fundamental do SUS. A concepo estrutural e dinmica do
PSF previa a construo de uma rede de cobertura populacional crescente.
A reserva de um percentual fixo do PAB para as suas atividades, portanto,
no s era inadequada como impedia a rpida expanso e sustentabilidade
do PSF, especialmente nos municpios pequenos.
Outros programas sequer eram considerados pelo PAB, que res-
tringia seus recursos para a assistncia sade em detrimento das aes
de promoo e preventivas. Estas continuavam a depender da assinatura de
convnios para a sua liberao, merc de uma burocracia mais propensa
a exigncias do que eficincia.
O Ministrio da Sade concluiu que deveria redefi ni r o PAB,
rebatizando-o com o nome de Piso de Ateno Bsica. Mais do que a simples
troca de palavras, imprimia-se um novo conceito e objetivo ao Piso: a Aten-
o no s s aes de assistncia, mas tambm s de preveno e promo-
o, garantindo a extenso dos benefcios ao conjunto da ateno primria
sade. Aps meses de negociaes entre os gestores dos diferentes nveis
de governo, decidiu-se pela partilha do PAB em dois componentes distintos:
o PAB Fixo, que manteria um valor per capita nacional; e o PAB Varivel,
destinado aos programas prioritrios da iniciativa federal.
A idia de um PAB Varivel tinha por objetivo garantir o atendimento
de programas estratgicos, ampliando a 'cesta' de servios. Agora, tambm
receberiam seus recursos os parceiros mais prximos do PSF, o Programa
de Agentes Comunitrios de Sade, o Programa de Combate s Carncias
Nutricionais, o Programa de Assistncia Farmacutica Bsica, o Programa
de Aes Bsi cas de Vigilncia Sani t r i a, o Pr ogr ama de Aes de
Epidemiologia e Controle de Doenas. A introduo de cada um desses pro-
gramas, entretanto, estaria condicionada a regras, formas de financiamento
e normas de adeso especficas.
Anteriormente ao advento do PAB, 582 municpios no contavam
com qualquer recurso federal para cobrir despesas com a ateno bsica
sade da sua populao. Apenas 1.842 - 40,4 milhes de pessoas - rece-
biam do governo Federal, mediante a apresentao de faturas, valores mdi-
os que variavam de R$ 0,00 a R$ 5,00 per capita anual. Em 1997, um ano
aps o advento do Piso de Ateno Bsica, o volume total dos recursos
ultrapassaria R$ 1,2 bilho. No final de dezembro de 2001, a reserva para o
seu repasse j era de mais de R$ 1,7 bilho, um aumento to expressivo que
fez da Ateno Bsica Sade no Brasil uma prioridade indiscutvel.
O PAB trouxe estabilidade ao Sistema, mas o seu impacto no foi
imediato, seno progressivo e surpreendente: em 1996, apenas 114 munic-
pios eram diretamente responsveis pelo gerenciamento dos seus recursos;
em 1998, 1.343 j haviam sido habilitados. Em dezembro de 2001, nada
menos que 5.516 - quase a totalidade dos municpios brasileiros, uma po-
pulao de 172,1 milhes de pessoas - eram beneficiados com R$ 10,00
por habitante/ano em transferncias diretas Fundo a Fundo (ou seja, do
Fundo Nacional de Sade para os fundos municipais).
A Portaria GM/MS n 1399, de 15 de dezembro de 1999, regula-
mentou a NOB/96, no que se refere s competncias da Unio, estados,
municpios e Distrito Federal na rea de epidemiologia e controle de doen-
as. No ano 2000, o Ministrio da Sade, por intermdio da Fundao Naci-
onal de Sade, iniciou a implementao do processo de descentralizao
nessa rea. E assim, a partir de junho de 2001, o volume de recursos trans-
feridos Fundo a Fundo para estados e municpios passa a ser subdividido em
quatro itens principais:
Recursos para a Ateno Bsica (PAB Fixo e PAB Varivel);
Recursos para a Vigilncia Epidemiolgica e Controle de Doenas;
Recursos para a Assistncia de Mdia Complexidade;
Recursos para a Assistncia de Alta Complexidade.
O perodo de implementao da NOB/96, compreendido, grosso
modo, entre 1998 e 2000 (as habilitaes de municpios, no ano de 2001,
foram residuais), foi marcado por uma srie de avanos na descentralizao
do SUS. O adiantamento de recursos e sua remessa automtica, ao exigir
objetivos claros e critrios estritos na definio dos itens de despesa, permi-
tiram uma programao mais realista e segura das aes pelo gestor local,
reforando o seu papel planejador. A programao antecipada pelo nvel
federal tambm reduziu os prejuzos decorrentes de possveis contingncias
oramentrias.
A implementao do PAB constituiu um verdadeiro divisor de guas
no processo de descentralizao do Sistema. Da mesma forma, foram es-
trategicamente fundamentais a expanso das Equipes de Sade da Famlia
e a ao mobilizadora dos Agentes Comunitrios de Sade, alm, natural
mente, de experincias isoladas, no mbito local e regional, seja na rea
de ateno bsica, seja na organizao de redes de referncia em vrios
municpios e estados.
No plano da gesto, milhares de municpios integraram-se volunta-
riamente s NOBs e s suas condies, mediante ampla negociao das trans-
ferncias de responsabilidades, atribuies e recursos.
As NOBs, port ant o, foram o principal instrumento legal para a
descentralizao das aes de sade, particularmente as de ateno bsica.
O mesmo, entretanto, no se podia dizer dos servios de maior complexida-
de. Faltava, ainda, uma abordagem regionalizada e mais adequada estrutu-
ra administrativa do pas e suas particularidades.
Como exemplo, eis uma constatao bastante comum a essa reali-
dade. comum, entre os municpios habilitados em Gesto Plena e capacita-
dos a oferecer servios de maior complexidade, tentar impedir o acesso a
esse atendimento pelos moradores de cidades vizinhas, sob a argumentao
de que os recursos que recebem j esto comprometidos com a assistncia
aos seus habitantes. Sem outra sada, os municpios menores, ressentidos
com as dificuldades dessa falta de autonomia no atendimento sua popula-
o, so obrigados a expandir tais servios sem uma escala de demanda que
justifique o seu investimento, gerando 'deseconomia' na aplicao dos j
limitados recursos.
Diante disso, era necessrio pensar uma poltica de incentivos que
concebesse o municpio, sua experincia e tradio na oferta de servios de
assistncia sade de complexidade e alcance regional. Uma poltica que
superasse o vis da atomizao na municipalizao dos recursos, ampliando
a cobertura das aes e servios mais alm dos limites do municpio, com
economia de despesas e ganho de qualidade para a sade. Foi quando, em
janeiro de 2001, o Ministrio da Sade, apoiado pela Comisso Intergestores
Tripartite, tomou a deciso de instituir as Normas de Assistncia Sade
(NOAS) em substituio s NOBs.
Ao longo de todo o ano 2000, o Ministrio da Sade coordenou um
intenso processo de debate e negociao com as representaes nacio-
nais dos secretrios de estado (CONASS) e municipais (CONASEMS) de sade,
no mbito da Comisso Intergestores Tripartite (CIT) e do Conselho Nacio-
nal de Sade (CNS), com o propsito de aperfeioar e consolidar a des-
centralizao do SUS.
A publicao da Norma Operacional de Assistncia Sade (NOAS-
SUS 01/2001, em janeiro de 2001, foi resultado desse longo processo de
negociao e teve como objetivo central "promover maior equidade na
alocao de recursos e no acesso da populao s aes e servios de sade
em todos os nveis de ateno". Para alcan-lo, instituiu a regionalizao
como macroestratgia fundamental naquele momento, a partir da articula-
o de trs linhas de ao.
Um dos pontos mais importantes da NOAS diz respeito ao processo de
elaborao do Plano Diretor de Regionalizao. Coordenado pelo gestor estadual
e com a participao do conjunto de municpios, esse Plano deve contemplar:
1) a diviso do territrio estadual em regies/microrregies de sade,
definidas segundo critrios sanitrios, epidemiolgicos, geogrficos, sociais,
de oferta de servios e de acessibilidade;
2) diagnstico dos principais problemas de sade e das prioridades de
interveno;
3) a constituio de mdulos assistenciais resolutivos, formados por
um ou mais municpios, assegurando o primeiro nvel da mdia complexida-
de e o apoio necessrio s aes de ateno bsica;
4) os fluxos de referncia para todos os nveis de complexidade e os
mecanismos de relacionamento intermunicipal;
5) a organizao de redes assistenciais especficas;
6) Plano Diretor de Investimentos, que pr ocur a supri r as l acunas
assistenciais identificadas de acordo com as prioridades de interveno.
A NOAS prev a organizao de uma assistncia qualificada e de me-
lhor resolutividade na ateno bsica, a partir da identificao de reas es-
tratgicas essenciais, relacionadas a problemas de sade de abrangncia
nacional - sade da mulher, sade da criana, sade bucal, controle da
hipertenso e diabetes, controle da tuberculose e eliminao da hansenase.
Complementarmente, os gestores estaduais e municipais podem definir ou-
tras reas de ao, de acordo com as especificidades locais.
Alm de assegurar a ateno bsica em todos os municpios brasi-
leiros, a NOAS prope a formao de mdulos assistenciais resolutivos, for-
mados por um ou mais municpios, que garantam, no mbito microrregional,
o acesso gil e oportuno de todos os cidados a um conjunto de procedi-
mentos de sade necessrios para o atendimento de problemas mais co-
muns, nem sempre oferecidos em municpios menos populosos. A qualifica-
o de regies/microrregies na assistncia sade justifica-se pela tentati-
va de garantir o acesso a aes resolutivas mais alm dos limites municipais,
com ganho de qualidade e economia.
Tambm foram estabelecidas as diretrizes gerais de organizao
das demais aes de mdia e alta complexidade, por meio do mapeamento das
redes de referncia em reas estratgias especficas como gestao de alto
ri sco, urgncia e emergncia, hemot erapi a, ent re out ras. Esse tipo de
regionalizao requer uma articulao dos gestores municipais sob coorde-
nao e regulao estadual, para a negociao e pactuao de referncias
intermunicipais e sua Programao Pactuada e Integrada (PPI). Alm disso,
necessrio o fortalecimento da capacidade gestora de estados e munic-
pios sob uma nova perspectiva reguladora, de controle e avaliao do Sistema.
Do ponto de vista do financiamento, as NOAS significaram um novo in-
centivo do nvel federal. O PAB Fixo foi ampliado para a cobertura de procedi-
mentos do primeiro nvel da mdia complexidade ambulatorial, com base em um
valor per capita nacional. Essa inovao muito importante, pois assinala uma
tendncia de superao da lgica anterior de financiamento, fortemente orienta
da pela oferta preexistente de servios. O mecanismo de pr-pagamento implica
um perfil mais efetivo do gestor no planejamento dos servios, de acordo com as
necessidades e prioridades de sade da populao.
Logo em seguida publicao da NOAS, em janeiro de 2001, o Minis-
trio da Sade passou a acompanhar e oferecer apoio sistemtico aos pro-
cessos de regionalizao, desenvolvendo estratgias e instrumentos de ges-
to e organizao da assistncia sade em cada um dos estados. Foi obser-
vado grande dinamismo na articulao entre gestores estaduais e municipais
para a elaborao dos seus planos diretores de regionalizao, investimen-
tos e Programao Pactuada e Integrada. Tanto assim que todos os estados
j esboaram seus Planos Diretores e, na sua maior parte, j vm adotando
medidas significativas para a organizao da rede de servios visando sua
melhoria e amplo acesso populao.
A evoluo do processo de implantao do SUS, vista sob a tica de
alguns indicadores de descentralizao, possibilita concluses contraditrias.
Uma otimista; a outra, nem tanto. Segundo a primeira, dez anos depois (1999)
do incio efetivo (1990) do processo de implementao do SUS, 96,4% dos
municpios, correspondendo a 92% da populao brasileira, estavam habilita-
dos a uma das duas formas de gesto vigentes na poca - Gesto Plena da
Ateno Bsica (GPAB) e Gesto Plena do Sistema Municipal (GPSM).
Para os mais exigentes, estes valores ainda no seriam satisfatrios.
Em primeiro lugar, porque o processo de adeso forma mais avanada
de gesto (GPSM) alcanava apenas 491 municpios (8,9%) em um total de
5.506, embora correspondendo a quase 40% da populao brasileira. A
variao inter-regional desses valores significativa e parece no ter corre-
lao com o grau de desenvolvimento da regio. O percentual de municpios
habilitados na GPSM varia de 3,6% na regio Sul a 15,8% no Sudeste.
Em segundo lugar, porque o fato de o municpio estar enquadrado na
Gesto Plena Ateno Municipal, quando se torna o gestor local do SUS, no
significa, necessariamente, que tenha assumido todas as prerrogativas e obriga
es inerentes a essa responsabilidade. Estudo do Ministrio da Sade em 16
municpios sob GPSM, em sua maioria capitais, mostrou que o percentual de
municipalizao da rede ambulatorial pblica era de 65,5%. Para um sistema
descentralizado, ainda alto o gasto direto do Ministrio da Sade com servios
de natureza local ou estadual. A despesa do Ministrio com a prpria rede hos-
pitalar (R$1.222 milho) e com pagamento direto a provedores privados
R$ 5.003 milhes correspondeu, em 1999, a cerca de 30% do gasto bruto do
Ministrio. As transferncias de recursos chamadas Fundo a Fundo (R$ 5.901
milhes), no mesmo ano, tiveram seu uso definido de origem, deixando pouco
ou nenhum espao para prioridades locais at porque, via de regra, essas trans-
ferncias no cobrem o custo total das aes para as quais se destinam.
0 PSF como estratgia de mudana do modelo
assistencial
O Programa de Sade da Famlia (PSF) tem sido a principal estrat-
gia governamental para reorientao do modelo assistencial, atingindo a 50
milhes de pessoas, em sua quase totalidade pertencentes s camadas mais
carentes. Reconhecida como sendo a poltica pblica de maior potencial
para alcanar - com custos suportveis - a universalizao do acesso
ateno integral, o PSF tem seus prprios desafios, afora a (inevitvel, por
definio) limitao dos recursos financeiros, entre os quais:
1) a concentrao da oferta de humanos para a sade nos centros urba-
nos e, nestes, nos de maior nvel de renda;
2) a integrao das equipes de Sade da Famlia nas Unidades Bsicas
de Sade e a implantao de mecanismos efetivos de articulao (referncia
contra referncia de pacientes) entre estas unidades e os nveis secundrio
e tercirio de ateno;
3) a inadequao do ensino mdico s necessidades predominantes na
populao.
Quanto a este ltimo ponto, convm observar que o insumo crtico
para o PSF o mdico generalista, ou seja, aquele profissional capaz de
prevenir, identificar e tratar precocemente as doenas de maior prevalncia,
as quais - se deixadas ao seu livre curso - desaguariam, em sua maioria, no
hospital especializado ou nos servios de emergncias. Este programa vem
se constituindo em nicho de mercado, no setor pblico, em que se registra o
maior crescimento da demanda por essa categoria de recursos humanos.
Sem isto dificilmente ser possvel modificar o modelo assistencial. E sem
mudar o modelo ser difcil, para dizer o mnimo, conciliar universalizao
com atendimento integral.
A mudana do modelo est diretamente relacionada tambm ao
problema da desumanizao do atendimento prestado, nas diferentes mo-
dalidades assistenciais, em instituies pblicas ou privadas, ainda que com
caractersticas e intensidades distintas. A questo tem mltiplas razes, entre
as quais a prpria ineficincia do modelo de ateno vigente, a formao do
profissional, as condies de trabalho e a qualidade da gesto dos servios.
A empatia que se estabelece entre usurios e equipe do PSF, dada a frequn-
cia e a natureza dos contatos, favorece amplamente a relao mdico-paci
ente. De qualquer forma, este um aspecto do atendimento, que, por ser
muito valorizado pelos usurios (com justas razes), deve ser considerado
na estratgia de mudana. particularmente significativo que a questo te-
nha sido o tema principal da XI CNS, em dezembro de 2000.
Desde os anos 1980, a ateno bsica sade j era uma prioridade
nas intenes e nos discursos preocupados com as questes sociais. Faltava
a deciso poltica dos governantes no sentido da sua concretizao em obje
tivos, programas e metas de ao. Enquanto isso, o Sistema, em crise, cedia
espao ao avano da chamada medicina suplementar, representada pelos
planos e seguros privados de sade.
As atividades preventivas tinham de competir com as curativas - dos
primeiros socorros assistncia de alta complexidade - por escassos recur
sos. Nesse contexto adverso, iniciativas inspiradas nos modelos da medicina
preventiva tinham pouco espao para se desenvolver, restritas a aes pon-
tuais e esparsas dos outros nveis de gesto. A importncia estratgica do PSF
reside na sua vocao para substituir o antigo modelo, predominantemente
assistencial, por um conjunto de aes preventivas, teraputicas e de pro-
moo de uma vida mais saudvel e menos dependente do hospital como
foco central dos servios pblicos de sade.
Na sua primeira fase, a principal preocupao do Programa era
com a ampliao da sua cobertura s comunidades desprovidas de assistn-
cia. Posteriormente, o PSF se afirmou como cerne de uma mudana radical
no modelo vigente de ateno bsica. Desde ento, tem sido considerada
fundamental a sua implantao nas mdias e grandes cidades, bem como
nas regies metropolitanas.
Criado em 1994, o PSF incorpora e reafirma os princpios bsicos
do SUS na estrutura da Unidade de Sade da Famlia, vinculada rede de
servios de forma a garantir a ateno integral aos indivduos e famlias, bem
como a assegurar a sua transferncia para clnicas e servios de maior com-
plexidade, sempre que a sade da pessoa assim exigir. Cada Unidade de
Sade da Famlia trabalha em um territrio de abrangncia definido, sendo
responsvel pelo cadastramento e acompanhamento da populao adscrita
a essa rea.
A Equipe de Sade da Famlia (ESF) composta, minimamente, de
um mdico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e quatro a seis agen-
tes comunitrios de sade (ACS). Outros profissionais - a exemplo de den-
tistas, assistentes sociais e psiclogos - podem ser incorporados ou consti-
tuir uma equipe complementar, de acordo com as necessidades e possibili-
dades locais. Recomenda-se o limite de atendimento a 4.500 pessoas por
equipe. A depender da concentrao de famlias no territrio sob a respon-
sabilidade, a Unidade de Sade da Famlia atua com uma ou mais equipes de
profissionais.
O mdico atende a todos os integrantes de cada famlia, indepen-
dentemente de sexo e idade; com os demais integrantes da equipe, desenvol-
ve aes preventivas e de promoo da qualidade de vida da populao. O
enfermeiro supervisiona o trabalho do ACS e do auxiliar de enfermagem,
realiza consultas na unidade de sade, bem como assiste s pessoas que
necessitam de cuidados de enfermagem no domiclio. O auxiliar de enferma-
gem realiza procedimentos de enfermagem na unidade bsica de sade e no
domiclio e executa aes de orientao sanitria. Por sua vez, o ACS consti-
tui o elo entre os moradores e os servios de sade. Se algum adoece e
necessita de atendimento especializado, encaminhado unidade de sade
onde ser tratado, sempre acompanhado pelo ACS, at a sua completa reabi-
litao. O ACS tambm responsvel pela orientao do indivduo e da co-
munidade na promoo e proteo da sua sade, ajudando na identificao
dos riscos e na mobilizao da coletividade pela conquista de ambientes e
condies de vida mais saudveis. Ele ainda tem por dever notificar aos
servios de sade a ocorrncia de doenas que exigem vigilncia.
A sade ment al : um exemplo de mudana do
modelo assi st enci al
No Brasil, tal como na imensa maioria dos pases ocidentais, por
mais de sculo e meio, a ateno aos portadores de transtornos mentais
esteve centrada na referncia a hospitais psiquitricos especializados, resul-
tando num modelo excludente e centralizador, em que eram frequentes a
estigmatizao, a cronificao e o isolamento desta populao. Esta oferta
hospitalar concentrava-se, evidentemente, nos centros de maior desenvolvi-
mento econmico do pas, deixando vastas regies carentes de qualquer
recurso assistencial.
Em 1990, realizou-se a Conferncia de Caracas, sob a gide da Or-
ganizao Pan-Americana (OPAS), da qual resultou a Declarao de Caracas.
Este documento, do qual o Brasil signatrio, aponta para a substituio do
modelo ento vigente por outro de base comunitria. A partir das crticas
que se vinham acumulando e, notadamente, aps a realizao desta Confe-
rncia, o sistema de sade brasileiro, em sintonia com as transformaes em
curso internacionalmente, deu incio ao processo de reestruturao de sua
assistncia psiquitrica, sob a coordenao do Ministrio da Sade, e com
substancial apoio da OPAS, apresentando extraordinrio desenvolvimento nesta
ltima dcada.
Nesse per odo, cri aram-se normas objetivas de qualificao dos
servios de i nt ernao psiquitrica, bem como um dispositivo eficaz de
fiscalizao dos mesmos, o que permitiu que fosse ret i rado do sistema,
sem acar r et ar reduo da assistncia, um grande nmero de leitos ina-
dequados s exigncias mnimas de qualidade assistencial e de respei -
to aos direitos humanos e de cidadania dos por t ador es de t ranst ornos
ment ai s.
Concomitantemente, e seguindo-se a lgica de descentralizao
do SUS, foi s e ndo e s t i mul a da a c ons t i t ui o de r e d e s de a t e n o
psicossocial de base comunitria, substitutivas ao modelo centrado na
internao hospitalar, resultando na implantao gradativa de uma rede
diversificada de servios de ateno diria, que j ultrapassam a casa das
trs centenas em 2002.
Em abril de 2001, por ocasio da celebrao do Dia Mundial da Sade,
aps mais de dez anos de intensos debates, no Congresso e na sociedade civil, foi
sancionada pelo presidente da Repblica uma nova e moderna lei de sade
mental (Lei n 10.216, de 6/4/2001). Este documento que dispe sobre a pro
teo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o
modelo assistencial em sade mental, reafirmando o processo de reestruturao
da assistncia em sade mental, impondo, ademais, novos desafios sociedade
como um todo e, em particular, aos gestores pblicos de sade, no rumo da cons-
truo de um modelo assistencial que se coadune com este novo dispositivo legal.
Em dezembro de 2001, realizou-se a III Conferncia Nacional de
Sade Mental, que, tal como as anteriores, resultou em um foro privilegia-
do para a discusso dos rumos da poltica nacional de sade mental, de
batendo-se o financiamento das aes de sade mental, a fiscalizao do
parque hospitalar psiquitrico, o ritmo de implantao dos novos servios
e xt r a -h o s p i t a l a r e s , a c r i a o de novas e s t r u t u r a s de a poi o
desinstitucionalizao de pacientes com longo tempo de internao, a for-
mao de recursos humanos para as novas estruturas de ateno em sa-
de mental, entre outras relevantes questes par a a rea. Da discusso,
resultaram deliberaes que tm confludo para a construo de marcos
balizadores de uma nova poca na sade mental em nosso pas, consoante
os fundamentos de justia e incluso sociais propugnados pelo SUS.
Nesse perodo, fundamental ainda ressaltar o papel crescente de
protagonismo ativo que tm desempenhado as associaes de usuri os
de servios de sade mental e seus familiares na configurao desta nova
rede de assistncia e na discusso de seus avatares.
Re c u r s o s do s i s t e ma
Capacidade instalada
0 sistema de sade no Brasil, em sua estrutura e funcionamento
institucional, apresenta, de um lado, forte participao do setor privado
na assistncia hospitalar e, de outro, forte participao do setor pblico na
assistncia ambulatorial. As entidades privadas de assistncia sade tam-
bm participam de forma complementar ao SUS, dando-se preferncia, de
acordo com diretriz constitucional, s organizaes no lucrativas. Uma in-
vestigao realizada, em 1998, pelo Instituto Brasileiro de Opinio Pblica
(IBOPE), mostrou que 40% da populao utilizava exclusivamente o SUS para
seus cuidados de sade, 44% utilizava o SUS e outros sistemas e 16% no era
usuria do SUS.
O setor privado abrange empresas de finalidade lucrativa e institui-
es comunitrias e filantrpicas: pertenciam a este setor, em 1999, 66,5%
dos 7.806 hospitais, 70,4% dos 484.945 leitos e 87% dos 723 hospitais
especializados existentes no pas. Do mesmo modo, para as funes de apoio
a diagnstico e terapia, 95% dos 7.318 estabelecimentos eram de natureza
privada. Em contraposio, no que se refere a estabelecimentos voltados
para a ateno ambulatorial, 73% dos 41 mil estabelecimentos existentes
eram de natureza pblica.
A participao privada na oferta de leitos era ainda mais elevada no
incio da dcada de 1990, quando alcanava 75,2% do total de leitos. Ocor-
reu desde ento uma retrao de 10,9% no nmero de leitos do setor priva-
do e um crescimento simultneo de 6,2% do nmero de leitos do setor
pblico. Na rea do atendimento sem internao, tambm houve, entre 1992
e 1999, uma retrao por parte do setor privado, acarretando uma reduo
de nada menos que 36,2% do nmero de estabelecimentos em atividade.
Ainda no foram esclarecidas as causas da diminuio global da participa-
o do setor privado na oferta de servios de sade no pas, mas, como
hiptese, podem ser atribudas a uma reduo do poder aquisitivo das ca-
madas de renda mdia, afetadas pelas sucessivas crises econmicas dos anos
1990, o que pode ter ocorrido simultaneamente com a busca de uma maior
eficincia nos processos de gesto adotados por esse setor.
Em 1999, havia, no conjunto dos dois setores, pblico e privado,
2,9 leitos hospitalares por cada mil habitantes. Essa mdia nacional, variava
entre um mximo de 3,3, na regio Centro-Oeste, muito influenciada pela
rede hospitalar da capital, Braslia, e um mnimo de 2,1, na regio Norte, de
menor densidade demogrfica.
No que concerne oferta de servios de banco de sangue, os
dados disponveis apontam para uma participao da iniciativa privada
em torno de 70% nos estabelecimentos especializados e, em proporo
similar, nos estabelecimentos hospitalares que dispem de banco de san-
gue. No ent ant o, o setor pblico est dotado de uma bem aparel hada
rede de hemocent ros, localizada principalmente nas capitais dos esta-
dos, que tm a misso de controlar a qualidade dos hemoderivados dis-
tribudos por todo o pas.
O SUS r e ne um ampl o conjunt o de i ns t i t ui es ges t or as e
prestadoras de servios do setor pblico de sade, mantido pelas trs esfe-
ras de governo, e que ampliado com a participao do setor privado sob
uma relao contratual. Em 1999, 40% dos 8.769 estabelecimentos priva-
dos com i nt ernao e 14% dos 12.891 estabelecimentos privados sem
internao mantinham contrato com o setor pblico. O acesso universal por
parte da populao ateno integral de sade - um direito assegurado na
Constituio Federal - depende dessa articulao entre prestadores pbli-
cos e privados em cada local.
O setor pblico dispunha, em 1999, de 143.518 leitos, a que se
somava uma proporo de leitos no setor privado sob condies de contra-
to. Deve ser observado que os hospitais privados de maior porte ou mais
complexos costumam reservar uma parte reduzida de sua capacidade insta
lada para o atendimento SUS. Com efeito, pode-se estimar que apenas 23%
das internaes no setor privado, em 1999, referiam-se a pacientes vincula-
dos ao SUS.
Como foi observado, o setor pblico stricto sensu vem promoven-
do gradualmente a expanso do nmero de seus leitos hospitalares, o que se
faz simultaneamente com uma descentralizao da estrutura assistencial para
o nvel municipal de governo. O percentual de leitos em estabelecimentos
municipais, em relao ao total de leitos pblicos, passou de 26,5%, em
1992, para 43,4%, em 1999. Ademais, metade das internaes nos hospitais
pblicos em 1999 foi efetuada por estabelecimentos municipais.
A rede ambulatorial do SUS compreendia, em dezembro de 1999,
55.735 estabelecimentos de sade de diversos tipos. Com 109.708 consul-
trios e 43.333 consultrios odontolgicos; essa oferta corresponde a uma
taxa naci onal mdi a de 6,7 consul t r i os mdi cos e 2,6 consul t r i os
odontolgicos para cada 10 mil habitantes.
Recursos humanos
Em 1999, estavam registrados no Brasil, em seus respectivos con-
selhos profissionais, 273. 713 mdicos, 98. 554 dentistas, 76. 613 enfer-
meiros e 26.427 nutricionistas. A mdia nacional era de 1,4 mdico para
cada mil habitantes, havendo fortes contrastes na distribuio entre as
cinco regies do pas. As regies Norte e Nordeste apresentavam taxas
reduzidas, de 0,6 e 0,8 mdicos por mil habitantes, respectivamente, en-
quanto a regio Sudeste alcanava o ndice mais elevado, com dois mdi-
cos para cada mil habitantes.
A disponibilidade de recursos humanos pode ser tambm avaliada
atravs do nmero de postos de trabalho de cada categoria profissional
existentes nos estabelecimentos de sade, devendo ser notado que esse n-
mero geralmente excede o de profissionais registrados, j que um mesmo
indivduo pode ocupar dois ou mais postos de trabalho. Em 1999, os mdicos
detinham 428.808 postos de trabalho, o que representava 65,8% de todas as
categorias de nvel superior. Em segundo lugar, estavam os enfermeiros, com
70.175 postos, importando em 10,7% do total. Os odontlogos apareciam em
terceiro lugar, com 52.551 postos de trabalhos, equivalentes a 8% do total de
nvel superior. Os farmacuticos/bioqumicos absorviam 21.119 postos e os
fisioterapeutas, 18.720. A forte desproporo entre a disponibilidade de mdi-
cos em relao a enfermeiros resulta do fato de que a maior parte do trabalho
em enfermagem que realizado nos estabelecimentos de sade no est a
cargo dos enfermeiros, profissionais com formao universitria, mas, sim, de
certas categorias auxiliares de menor escolaridade formal.
Entre 1992 e 1999, o crescimento da oferta de postos de trabalho para
enfermeiros foi expressivamente maior do que a oferta de postos para mdicos
(69,1% contra 39,6%, respectivamente). Por sua vez, os postos de trabalho de
odontlogos cresceram 26,6%, de nutricionistas, 68,2%, e de farmacuticos/
bioqumicos, 18,8 %. No entanto, foram os postos de trabalho associados s
funes de reabilitao que tiveram o crescimento mais destacado - cerca de
150%, tanto para os fonoaudilogos quanto para os fisioterapeutas.
A avaliao da oferta dos principais especialistas em medicina, em
1999, indica que as quatro especialidades bsicas (cirurgia, clnica geral,
pediatria e gineco-obstetrcia) somavam 262.227 postos de trabalho, abran-
gendo nada menos que 61% do total de 429.808 mdicos. Foram registrados
23.360 postos de trabalho de anestesistas, 13.678 de radiologistas e 8.716
de psiquiatras. O nmero de postos de residentes de medicina alcanou
nesse ano, 17.204 (4% do total). A especialidade incipiente de sade da
famlia foi registrada pela primeira vez e envolvia declaradamente 3.192 pro-
fissionais de medicina. As 'outras especialidades mdicas', categoria em que
se inserem as especialidades (e subespecialidades) de alta tecnologia, re-
presentavam 23,6% do total de postos de trabalho de mdicos.
Numa anlise de oportunidades no mercado de trabalho, verifi
ca-se que, dos 429. 808 postos de trabalho de mdicos, a maior part e
(55,2%) est localizada em estabelecimentos privados e o restante no
setor pbl i co federal, estadual ou muni ci pal . A part i ci pao do setor
pblico no emprego em sade maior nas regies menos desenvolvidas:
53,8% e 61,9%, nas regies Norte e Nordeste, respectivamente, e apenas
38,4% na regio Sul.
Em seu conjunto, a proporo de postos de trabalho de mdicos
no setor pblico alcanou um pico em 1987, quando representou 53,5%
do total; diminuiu par a 48,1%, em 1992, e par a 44,8%, em 1999. Tal
tendncia de decrscimo do emprego pblico em sade deixa claro que
o setor pblico de sade na dcada de 1990 diminuiu sua capacidade de
criao de novos postos de trabalho em relao s duas dcadas anteri-
ores, o que pode ser atribudo aos conhecidos problemas de ajuste fis-
cal do Estado.
No entanto, o crescimento relativo do mercado de trabalho, defi-
nido pelo nmero de profissionais formados pelos cursos de medicina em
comparao com o nmero de novos postos de trabalho de mdicos, no
parece crtico. No perodo 1992-1999, houve uma mdia anual de 7.500
mdicos formados, resultando num contingente aproximado de 52.500
profissionais. Nesse mesmo perodo, os postos de trabalho de mdicos
aumentaram em 121.856. Resulta da uma relao de 2,3 postos de traba-
lho criados para cada mdico formado. Embora esses postos sejam ocu-
pados tambm por profissionais que j se encontram no mercado de tra-
balho, essa relao parece indicar, de qualquer modo, que no houve nos
anos 1990 um grave problema de desocupao mdica no Brasil.
A proporo de postos de trabalho criada na esfera municipal, em
comparao com as esferas estadual e federal, pode ser um indicador da
poltica de descentralizao do sistema de sade. Dos postos de trabalho
mdico pertencentes a estabelecimentos do setor pblico em 1999, 65,2%
encontravam-se concentrados na esfera municipal. Na regio Sul, tal pro-
poro elevava-se a 71,4%. No Norte e Centro-Oeste, predominava ainda um
padro relativamente centralista na distribuio desse recurso humano, vis-
to que as esferas federal e estadual, quando somadas, absorviam mais da
metade do total de postos disponveis no sistema pblico.
A formao de pessoal de nvel superior feita no Brasil por cursos
mantidos tanto por instituies pblicas quanto privadas, sendo crescente o
nmero de cursos pertencentes a instituies privadas de finalidade lucrati-
va e comunitria/filantrpica. Em 1999, havia 97 cursos de medicina, 153
cursos de enfermagem e obstetrcia e 130 cursos de odontologia. Nos cur-
sos de medicina, a participao pblica era mais elevada que a participao
privada (53,6 %), ao passo que em enfermagem era praticamente dividida
de forma igual. Na rea de odontologia alcanava 37,7%.
Em 1998, formaram-se 7.616 profissionais em medicina, 5.447 de
enfermagem e obstetrcia e 7.710 de odontologia. O nmero mais expressivo
de profissionais formados procede da rea de psicologia, que tem interface
com cincias humanas e cincias da sade: 11.253 egressos em 1998. Dos
169 cursos existentes nesta rea de conhecimento, em 1999, 75,7% tinham
natureza privada. Em farmcia, no ano de 1998, foram formados 5.422 pro-
fissionais e, em nutrio, 2.066 profissionais. Cabe destacar a oferta cada vez
maior de profissionais nas reas de 'reabilitao': em fisioterapia gradua
ram-se 4.202 alunos, nesse ano, e, em fonoaudiologia, 1.797.
A qualidade da produo de pessoal de nvel superior vem sendo
aferida desde 1996, quando o Ministrio da Educao passou a aplicar,
aos alunos egressos dos cursos, um exame de avaliao de conhecimentos
que, associado a outros elementos de informao, visa a analisar tanto a
qualidade quanto a eficincia do ensino em cada rea de conhecimento.
Esto obrigados a prestar esse exame todos os concluintes do curso como
condio necessria para o registro do seu diploma. Contudo, o registro
no est condicionado ao resultado do exame, o qual funciona, portanto,
como um parmetro de avaliao do curso do qual provm o aluno. De
acordo com esses resultados, os cursos obtm conceitos que variam de A
(mais alto) a E, que resultam de cinco faixas de percentis. No ano 2000, de
81 cursos de medicina avaliados, 11 obtiveram conceito A, 16 obtiveram o
conceito C e 33 obtiveram o conceito D. De um modo geral, os cursos de
instituies pblicas tiveram um desempenho notavelmente superior aos
cursos de natureza privada.
Embora o tema da recertificao tenha sido amplamente debatido
nos ltimos anos, ainda no se tomou qualquer iniciativa oficial com o obje
tivo de reavaliar periodicamente o desempenho dos profissionais com tal
finalidade. Portanto, o registro anual obrigatrio nos rgos de controle do
exerccio de profissionais da sade continua a ocorrer sem qualquer exi-
gncia de avaliao de desempenho, ao contrrio do que ocorre, por exem-
plo, com os candidatos ao exerccio da advocacia que devem se submeter
previamente ao exame da OAB. De um modo geral, esses rgos corporativos
vm manifestando uma preocupao em assegurar o acesso a meios de edu-
cao permanente para seus filiados, utilizando, na maioria dos casos, cur-
sos a distncia.
Os trabalhadores de nvel tcnico e auxiliar em funes especficas
de sade so responsveis, estimadamente, por 1,4 milho de postos de
trabalhos. Em 1999, o Ministrio da Educao registrou a existncia de 703
cursos de formao de tcnicos e auxiliares de sade, em que se formaram
28.862 alunos. Calcula-se que cerca de 225 mil dos trabalhadores exercem
funes de sade para as quais no esto devidamente preparados e certifi-
cados. A maioria dos trabalhadores sem credenciais est constituda por
auxiliares que atuam na ateno de enfermagem em hospitais pblicos e
privados. O Ministrio da Sade est desenvolvendo atualmente um amplo
projeto de financiamento e cooperao tcnica - o PROFAE - que visa a redu-
zir esse dficit nacional de pessoal auxiliar qualificado em enfermagem, e,
assim, diminuir o risco de prticas inadequadas e contribuir para a regula-
rizao e empregabilidade do pessoal auxiliar de enfermagem. O custo do
projeto alcana a considervel cifra de US$ 370 milhes, dos quais 50%
financiados pelo Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID).
Um dos maiores desafios enfrentados pela poltica nacional de re-
c ur s os huma nos de sade e nc ont r a -s e em desenvol ver c a pa c i da de
institucional para prover educao permanente de pessoal em sade da
famlia. Para dar mais consistncia tcnica a esse treinamento e para buscar
alternativas de capacitao atravs de cursos de especializao e de residn-
cias, vm sendo constitudos, os chamados Plos de Formao em Sade da
Famlia, junto a mais de vinte instituies de ensino de medicina e de enfer-
magem. Espera-se que essa articulao entre setor formador e o setor pbli-
co empregador possa contribuir, a mdio e longo prazos, para as mudanas
e ajustes curriculares indispensveis no mbito da graduao desses dois
profissionais.
Financiamento
Historicamente, o financiamento pblico da sade no Brasil tem
sido fortemente dependente de recursos federais. Em 1980, por exem-
plo, o financiamento federal correspondia a 75% do gasto pblico total.
Em anos recent es, sobretudo em consequncia do aumento dos recur-
sos municipais, essa participao est em torno de 60%. No ano 2000, o
gasto pblico total foi estimado em R$ 34 bilhes, o equivalente a 3,4%
do PIB.
At os primeiros anos da dcada de 1990, o financiamento federal
contou com importante participao de recursos da previdncia social, ba-
sicamente da contribuio de empregados e empregadores sobre a folha de
salrio. Na dcada anterior, essa contribuio respondeu, em mdia, por
80% do gasto federal com sade. Na Constituio de 1988, com a criao do
Oramento da Seguridade Social, foram institudas contribuies sobre o
faturamento das empresas (Contribuio para o Financiamento da Seguridade
Social - COFINS) e sobre o lucro lquido de empresas (Contribuio sobre o
Lucro Lquido - CSLL), que tambm se incorporaram ao financiamento fe-
deral da sade. A partir do incio dos anos 1990, recursos originrios de
contribuies sociais incidentes sobre o faturamento, lucro e movimentao
financeira (esta ltima a partir de 1997) tm sido responsveis, em mdia,
por mais de 70% do financiamento federal da sade.
At 1993, a contribuio de empregados e empregadores sobre
folha de salrio ainda era, isoladamente, a principal fonte de financia-
mento do setor sade no mbito federal, correspondendo a 31,6% do
total. A partir de 1994, entretanto, essa contribuio passou a se desti-
nar exclusivamente para o pagamento de encargos previdencirios, crian-
do dificuldades ao financiamento da sade. Nesse ano criou-se o Fundo
Social de Emergncia, posteriormente rebatizado como Fundo de Esta-
bilizao Fiscal (FEF), que foi a principal fonte de financiamento do
gasto federal com sade em 1994.
Desde o incio da implementao do SUS, em 1990, o financia-
mento tem sido uma das questes centrais. Afinal, no se passa de um
sistema de sade dimensionado para 90 milhes de pessoas, como no
auge da medicina previdenciria, para outro com responsabilidades
atuais sobre mais de 160 milhes, sem um aporte significativo de re-
cursos novos.
Os constituintes de 1988 j manifestavam preocupao com o finan-
ciamento da sade, ao dispor no artigo 55 do Ato das Disposies Constitu-
cionais Transitrias (ADCT) que, at ser aprovada a Lei de Diretrizes Ora-
mentrias (LDO), trinta por cento, no mnimo, do Oramento da Seguridade
Social, excludo o seguro desemprego, deveria ser destinado ao setor sade.
Este dispositivo foi colocado, nos anos subsequentes, em algumas LDOs,
servindo, contudo, mais como um teto oramentrio inicial, do que como
garantia para a realizao efetiva de despesas.
A crise financeira eclodiu em 1993, quando, em virtude do aumento
das despesas da previdncia social, os recursos originrios sobre a contri-
buio de empregados e empregadores sobre a folha de salrios, tradicio-
nalmente utilizados para compor o financiamento da sade, deixaram de ser
repassados ao Ministrio da Sade.
Assim, diante das dificuldades de financiamento do SUS, comea-
ram a surgir no mbito do Legislativo, desde 1993, diversas propostas para
dar maior estabilidade ao financiamento setorial. Uma soluo emergencial
foi a criao da Contribuio Provisria sobre a Movimentao Financeira
(CPMF) em 1996. Esta contribuio tem sido prorrogada desde ento, dei-
xando de ser uma contribuio exclusiva para a sade, embora ao SUS ainda
corresponda a maior parcela.
Finalmente, no ano 2000, foi aprovada a Emenda Constitucional n 29,
que promoveu a vinculao de recursos para a sade nos oramentos das
trs esferas de governo, assegurando um patamar mnimo de recursos da
Unio, estados e municpios. Estados e municpios foram obrigados a alocar,
a partir de 2000, pelo menos 7% das receitas resultantes de impostos e
transferncias constitucionais para a rea da sade. Esse percentual deve
crescer gradualmente at atingir 12% para estados e 15% para municpios,
at 2004. A Unio teve de destinar sade, no ano 2000, 5% a mais do que
despendeu em 1999; para os anos seguintes, o valor apurado no ano ante-
rior deve ser corrigido pela variao nominal do PIB.
Ainda que, em ltima instncia, o volume de recursos pblicos para
o setor dependa da evoluo das receitas pblicas, no caso de estados e
municpios, e do crescimento da economia, no caso dos recursos da Unio,
um dos pontos importantes dessa vinculao, a despeito das dificuldades
encontradas em seu monitoramento, foi trazer maior segurana sobre o
volume de recursos, representar uma espcie de 'seguro' contra a instabi-
lidade excessiva, alm de comprometer efetivamente as trs esferas de governo
no financiamento da sade, quebrando a cultura da dependncia ao financi-
amento federal.
Estimativas realizadas pelo Instituto de Pesquisa econmica Aplica-
da (IPEA), para 1998, indicam a seguinte participao relativa das trs instn-
cias de governo no financiamento pblico da sade: Unio (63,0%), estados
(20,6%) e municpios (16,4%). Dados do SIOPS, referentes ao ano 2000
(atualizados at 1/7/2002), anteriores, portanto, vigncia da Emenda
Constitucional n 29, indicam reduo da participao relativa dos estados
(18,5%) e da Unio (59,9) e crescimento municipal (21,6%).
Em valores absolutos, o gasto pblico total foi estimado em
R$ 33.982,3 milhes no ano 2000, sendo R$ 20.351,5 milhes correspon-
dentes a recursos da Unio (59,9%) e R$ 13.630,8 milhes (40,1%) oriun-
dos de estados e municpios.
Em 1993-1994, o gasto lquido mdio do Ministrio da Sade foi
de R$ 111,91 por habitante, valor que passou a R$ 146,72 em 2000-
2001, o que representa um crescimento de 31% no perodo. A anlise
ano a ano do gasto lquido per capita, por sua vez, revela que, desde
1995, seu valor vem oscilando em torno de R$ 140,00, mas com ligeira
tendncia de crescimento.
Os nmeros apontam tambm para uma mudana importante de
prioridades no financiamento federal. Em 1998, o financiamento das aes
bsicas de sade absorvia 9,1% do gasto per capita do Ministrio da Sade;
em 2001, este percentual passou para 14,3%, representando um crescimen-
to de 57%. Com essa poltica foram particularmente privilegiados iniciativas,
como o Programa de Sade da Famlia (PSF) e o Programa de Agentes
Comunitrios de Sade (PACS), considerados estratgicos para a mudana
do modelo assistencial.
As alocaes federais para o financiamento da assistncia sade
historicamente privilegiaram as regies mais desenvolvidas com maior e
melhor estrutura de oferta de servios. A partilha dos recursos do INAMPS, em
1986, refletia essa tradio histrica.
Pode-se verificar que as regies mais ricas, Sudeste e Sul, recebiam
recursos proporcionalmente superiores sua populao, enquanto as regi-
es Nordeste e Norte recebiam recursos proporcionalmente inferiores s
suas populaes. A alocao de recursos, presidida pela disponibilidade de
oferta, acabava privilegiando os estados que tinham maior capacidade insta-
lada, em detrimento dos mais necessitados de recursos humanos e materi-
ais. Era evidente que a reduo das disparidades na alocao dos recursos
federais regionais s aconteceria com a mudana nos critrios, mediante a
adoo de polticas assistenciais e de investimentos diferenciadas, que tives-
sem como objetivo explcito a reduo das desigualdades.
A implantao do Piso Assistencial Bsico (PAB) que propicia a
transferncia regular e automtica de R$ 10,00 per capita a todos os muni-
cpios brasileiros para o custeio de servios bsicos de sade representou
um passo importante em direo a uma maior equidade na distribuio dos
recursos do SUS, graas ao aporte da CPMF. Com essa iniciativa, adotada a
partir de 1998, mais de 70% dos municpios viram aumentar significativa-
mente os recursos disponveis para ateno bsica de sade.
A evoluo dos tetos financeiros da assistncia sade, apresentada
na Tabela 4, elucidativa da poltica de reduo das desigualdades regionais,
quando comparada situao vigente em 1986. A evoluo dos percentuais
destinados ateno bsica e aos servios de mdia e alta complexidade indi-
cam, por sua vez, que a diminuio das desigualdades inter-regionais no
ficou restrita somente aos servios de ateno bsica, mas incluiu, tambm, os
servios ambulatoriais e hospitalares de maior complexidade.
O gasto nacional em sade (pblico e privado) foi estimado, em 1997,
em 6,5% do PIB. Esse percentual est prximo ao de alguns pases desenvolvi-
dos como Reino Unido, Espanha e Canad, onde os sistemas de sade tambm
so de acesso universal. Contudo, em valores per capita, o gasto nacional
muito inferior ao dos pases referidos. Ademais, diferentemente de outros pa-
ses com sistemas pblicos de acesso universal, a participao do gasto pbli-
co bastante baixa em relao ao gasto nacional total - menos de 50%, ao
passo que o percentual mdio dos pases desenvolvidos de 70% (Tabela 5).
A magnitude do gasto privado em sade no Brasil explicada pela
grande dimenso do setor de Planos e Seguros de Sade. Este segmento
financiado pelo dispndio das famlias e pelas despesas patronais com assis-
tncia sade de empregados e dependentes, e atende, de forma mais ou
menos abrangente, cerca de 24,5% da populao brasileira. Ademais, as
famlias realizam importantes gastos diretos com medicamentos e assistncia
odontolgica.
Sistema de informao
No Brasil, a produo e a utilizao de informaes sobre sade se
processam em um contexto muito complexo de relaes institucionais, com-
preendendo variados mecanismos de gesto e financiamento. Esto envolvi-
das: estruturas governamentais nos trs nveis de gesto do SUS; o IBGE,
rgo coordenador do sistema brasileiro de geografia e estatstica; outros
setores da administrao pblica que produzem dados e informaes de
interesse para a sade; instituies de ensino e pesquisa; associaes tcni
co-cientficas e as que congregam categorias profissionais ou funcionais e
organizaes no-governamentais.
Nas ltimas dcadas, importantes sistemas nacionais de informao
foram desenvolvidos pelo Ministrio da Sade, com notveis avanos na dis-
seminao eletrnica de dados sobre nascimentos, bitos, doenas de noti-
ficao, atendimentos hospitalares e ambulatoriais, ateno bsica e ora-
mentos pblicos em sade, entre outros. Foram tambm construdos indica-
dores que servem de base para avaliar o cumprimento de metas e orientar o
financiamento da ateno sade. Os principais sistemas de informao do
Ministrio da Sade e suas caractersticas gerais so referidos a seguir:
Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) - o mais antigo no
pas. Foi institudo pelo Ministrio da Sade em 1975, com dados consolida-
dos a partir de 1979- Conta com apoio do Centro Brasileiro de Classificao
de Doenas (CBCD), sediado na Faculdade de Sade Pblica da USP. O CBCD
atua como referncia nacional para informaes sobre mortalidade e como
centro colaborador da OMS para classificao de doenas em portugus. O
registro da causa de morte baseia-se na Classificao Internacional de Doen-
as, estando implantada a 10 Reviso desde 1996.
Sistema de Informaes sobre Nascidos-Vivos (SINASC) - foi concebido
semelhana do SIM e implantado gradualmente pelo Ministrio da Sade a
partir de 1990. Propicia informaes sobre nascidos-vivos, com dados so-
bre a gravidez, o parto e as condies da criana ao nascer. O documento
bsico a Declarao de Nascido-Vivo (DN), padronizada nacionalmente e
distribuda pelo Ministrio da Sade em trs vias. Para os partos realizados
em hospitais e outras instituies de sade, a primeira via da DN deve ser
preenchida e enviada secretaria de Sade correspondente. No caso de
partos domiciliares, essa comunicao cumpre ser feita aos cartrios do
registro civil.
Sistema de Informaes de Agravos de Notificao (SINAN) - tem como
objetivo coletar, transmitir e disseminar, nas trs esferas de governo, dados
gerados rotineiramente pelo sistema de vigilncia epidemiolgica para apoiar
processos de investigao e de anlise das informaes sobre doenas de
notificao compulsria. Concebido como sistema modular e informatizado
desde o nvel local, pode ser operado a partir das unidades de sade.
Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (SIH/SUS) - foi concebi-
do para operar o sistema de pagamento de internao aos hospitais contra-
tados pelo Ministrio da Previdncia. Em 1986, foi estendido aos hospitais
filantrpicos; em 1987, aos universitrios e de ensino; e, em 1991, aos hos-
pitais pblicos municipais, estaduais e federais (administrao indireta e
outros ministrios). Rene informaes sobre 60-70% das internaes hos-
pitalares realizadas no pas.
Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS) - o sistema
responsvel pela captao e processamento das contas ambulatoriais do
SUS, que representam mais de 130 milhes de atendimentos mensais.
Sistema de Informaes da Ateno Bsica (SIAB) - destina-se
coleta de informaes aplicadas ao planejamento, acompanhamento e
avaliao das atividades dos agentes comunitrios de sade e das equi-
pes do Programa de Sade da Famlia (PSF). Essas informaes baseiam-se
no c a da s t r o das famlias at endi das e i ncl uem dados demogr f i cos,
socioeconmicos, ambientais e culturais, alm dos relativos morbidade
e mortalidade.
Sistema de Informaes do Programa Nacional de Imunizao (SI-PNI)
- foi desenvolvido para orientar as aes do Programa Nacional de Imuniza-
es (PNI), constituindo-se dos mdulos de: apurao do programa de
imunizaes (API); estoque e distribuio de imunobiolgicos (EDI); avali-
ao dos imunobiolgicos utilizados (AIU); eventos adversos ps-vacinao
(EAPV) e programa de avaliao do instrumento de superviso (PAIS).
Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade (SIOPS)
- foi implantado pelo Ministrio da Sade em parceria com o Ministrio
Pblico Federal, a partir de 1999, com o objetivo de subsidiar o planejamen-
to, a gesto, a avaliao e o controle social do financiamento e do gasto
pblico em sade nas trs esferas de governo, mediante a formao e manu-
teno de um banco de dados sobre receitas e despesas com aes e servi-
os de sade sob responsabilidade do poder pblico.
A disponibilidade desses dados tem motivado sua crescente utili-
zao nas instituies de ensino de sade pblica. Entre as informaes de
outras fontes, que so essenciais para a anlise das condies de sade no
Br as i l , de s t a c a m-s e as p r o d u z i d a s pel o IBGE. Alm dos c e ns os
demogrficos, o IBGE vem ampliando a realizao de estudos amostrais de
base domiciliar, que fornecem informaes confiveis, de mbito nacio-
nal, sobre aspectos demogrficos, socioeconmicos e de sade. Outros
setores de governo tambm produzem dados e informaes que, embora
se destinem a objetivos institucionais especficos, oferecem subsdios para
a anlise de sade.
Apesar desses avanos, persistem desafios tais como:
ampliar o uso dessas informaes para a gesto do sistema de sade,
em todos os nveis;
promover maior articulao entre as instituies que atuam na pro-
duo, anlise e disseminao das informaes de interesse para a
sade;
incentivar a contribuio da massa crtica de profissionais capacita-
dos no pas, para a anlise dos dados disponveis.
Nesse sentido, uma importante iniciativa tomada pelo Ministrio
da Sade em 1996, em conjunt o com a OPAS, foi a cr i ao da Rede
Interagencial de Informaes para a Sade (RIPSA), que articula cerca de
40 entidades representativas dos segmentos tcnicos e cientficos nacio-
nais envolvidos com o tema. A RIPSA publica anualmente um conjunto sele
cionado de Indicadores e Dados Bsicos para a Sade no Brasil (IDB), no
total aproximado de 100 i ndi cadores devidamente qualificados nas se-
gui nt es c a t e g o r i a s : de mogr f i c os , s o c i o e c o n mi c o s , mo r t a l i d a d e ,
morbidade e fatores de risco, recursos e cobertura. Vrios estudos e an-
lises tm sido realizados a partir desses dados, oferecendo contribuies
importantes para decises na rea de sade.
Papel r egul ador
Como qualquer outro setor da economia, a sade requer o acom-
panhamento tcnico-financeiro sistemtico e a interveno do gestor pbli-
co na regulao dos bens produzidos e servios oferecidos pela iniciativa
privada, bem como na defesa dos seus consumidores e clientes. Para desem-
penhar esse papel, o governo no pode prescindir de estrutura administra-
tiva adequada, legislao especfica e quadro tcnico capacitado.
No esteio da reforma do Estado, a institucionalizao do modelo de
Agncia Executiva e do seu papel regulador sobre a economia apresentou-
se como uma estratgia importante para a consecuo desses objetivos. As
agncias reguladoras, expresso adotada e difundida pela nova estrutura
administrativa, dispem de maior liberdade de ao que os outros rgos de
governo em seus moldes tradicionais. Estabilidade dos dirigentes, capacidade
de arrecadao, autonomia financeira e possibilidade de uma poltica de
pessoal diferenciada so os principais fatores dessa distino. A avaliao
do desempenho da agncia governamental mais estrita: as normas presen-
tes no seu contrato de gesto definem indicadores e metas cujo
descumprimento injustificado autoriza a demisso do seu dirigente pela au-
toridade do rgo a que est vinculada.
Com base nesse modelo geral, o Ministrio da Sade tomou a inici-
ativa de criar duas agncias: uma dedicada regulao das atividades de
sade suplementar e outra, voltada vigilncia sanitria no Brasil.
At o final da dcada de 1990, tornou-se lugar-comum a divulgao
de denncias sobre restries de cobertura, ineficincia dos profissionais e
insatisfao dos usurios com a qualidade dos servios prestados pelos pla-
nos e seguros de sade, e, sobretudo, com os aumentos abusivos nos valores
das mensalidades e restries de atendimento. Isto mostrou opinio pbli-
ca que esse mercado, no obstante a sua importncia social, ainda no con-
tava com uma regulamentao firme e eficaz. Em 1998, o Ministrio da Sa-
de iniciou um processo de discusses com o objetivo de criar uma estrutura
adequada e uma legislao especfica e consistente, para a regulao da
assistncia privada supletiva sade no Brasil.
A Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), vinculada ao Mi-
nistrio da Sade, instituda com a publicao da Lei 9961, de 28 de janeiro
de 2000, representou a insero definitiva da autoridade ministerial na re-
gulamentao do mercado de medicina suplementar, at ento da compe-
tncia exclusiva da rea econmica do governo, que limitava esse controle
superviso do desempenho econmico-financeiro das empresas. Finalmen-
te, a Lei 9656, publicada no Dirio Oficial da Unio de 4 de junho de 2000,
trouxe garantias legais e benefcios evidentes no atendimento aos clientes
dos planos de sade:
1) exigncia de atendimento a todos os agravos previstos no Cdigo
Internacional de Doenas (CID);
2) fixao de limites aos valores dos prmios em funo da faixa etria;
3) proibio da recusa de clientes com idade avanada;
4) proibio da excluso de cobertura em funo de doenas
preexistentes, passados 24 meses da assinatura dos contratos;
5) ressarcimento pelas operadoras dos procedimentos prestados a seus
clientes em hospitais vinculados ao SUS;
6) autorizao participao de empresas estrangeiras no mercado da
assistncia sade.
Por sua vez, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) tem
como finalidade institucional promover a proteo da sade da populao
por intermdio do controle sanitrio da produo e da comercializao de
produtos e servios submetidos vigilncia sanitria, inclusive dos ambien-
tes, processos, insumos e tecnologias. A agncia tambm exerce o controle
de portos, aeroportos e fronteiras, assim como a interlocuo junto ao Mi-
nistrio das Relaes Exteriores e instituies estrangeiras sobre assuntos
internacionais na rea de vigilncia sanitria.
Criada pela Lei 9-782, de 26 de janeiro de 1999, na qualidade de
autarquia sob regime especial, sua independncia administrativa e autono-
mia financeira lhe permitem gerar seus prprios recursos mediante a co-
brana de taxas de fiscalizao. Essa condio ampliou seu oramento, que
praticamente dobrou entre 1998 e 2001. Quando da sua instituio, a ANVISA
incorporou as competncias da antiga Secretaria de Vigilncia Sanitria
do Ministrio da Sade, s quais se somaram novas tarefas: coordenao do
Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria, do Programa Nacional de San-
gue e Hemoderivados, e do Programa Nacional de Preveno e Controle de
Infeces Hospitalares; atribuies relativas regulamentao, controle e
fiscalizao da produo de fumgenos; suporte tcnico na concesso de
patentes pelo Instituto Nacional de Propriedade Industrial; controle da pro-
paganda de produtos sujeitos ao regime de vigilncia sanitria; e monitorao
de preos de medicamentos e outros itens de interesse para a sade.
A rea de atuao da ANVISA bastante abrangente, o que acaba por
diluir a sua imagem institucional por trs de tantas atividades. Contudo, a
agncia vem adquirindo maior visibilidade pblica com o impacto do volu-
me crescente do registro de medicamentos genricos, tarefa a ela atribuda.
Tendnci as pa r a a pr i me i r a dcada do
sculo XXI
Estudo Delphi realizado no IPEA em 2001 identificou tendncias em dife-
rentes reas temticas no campo da sade. O Mtodo Delphi uma tcnica
prospectiva para obter informao essencialmente qualitativa, mas relativamente
precisa sobre o futuro. Com este mtodo, busca-se encontrar consensos em
torno de determinados problemas entre pessoas de diferentes reas, inclusive
fora do sistema de sade, escolhidas em funo de sua insero social e poltica,
liderana, trajetria profissional, e, por isto, consideradas formadoras de opi-
nio no segmento a que pertencem - organizaes da sociedade civil e Minist-
rio Pblico, gestores do SUS das trs esferas de governo, diretores e gerentes da
rede pblica de sade, profissionais de sade, polticos, pesquisadores e docen-
tes das reas de sade coletiva, economia e gesto da sade, dirigentes da rede
privada, e empresrios e executivos da indstria farmacutica, medicina supleti-
va e da rea mdico-hospitalar - ou mesmo alm dele.
Universalidade da ateno integral
A possibilidade de o SUS, no horizonte de dez anos, alcanar pro-
gressos marcantes no acesso a aes e servios foi vista de forma positiva
por 58% dos painelistas. Tambm esto divididas as opinies quanto pos-
sibilidade de o Programa de Sade da Famlia (PSF) vir a ser efetivamente
estendido a toda a populao: 54,8% dos painelistas acham que essa exten-
so 'pouco provvel' ou 'no se efetivar'.
J para 62,8% dos painelistas, a cobertura dos planos e seguros
de sade cont i nuar aument ando na prxi ma dcada. Para 68,6% do
painel, existe a possibilidade de o SUS adotar um elenco de aes e servi-
os preventivos e curativos que passe a ser 'efetivamente' garantido a toda
a populao usuria.
Desigualdades
A possibilidade de o sistema de sade obter resultados concretos na
reduo das desigualdades em sade reconhecida por 60,8% dos partici-
pantes da pesquisa. Contudo, no h simetria nesta percepo entre os dife-
rentes grupos. A equidade, entendida como "igual acesso a tratamento para
igual necessidade", ser um objetivo prioritrio da poltica de sade na pr-
xima dcada para 71,7% dos painelistas.
Organizao e gesto
Para quase trs quartos dos painelistas (74,4%), ser reduzido o
papel dos estados e municpios na prestao direta de servios.
A t endnci a de t ransformao de hospi t ai s e out r as uni dades
operados pelo setor pblico em 'entes pblicos', com maior autonomia,
mas submetidos a alguma forma de controle social, admitida por 86%
dos painelistas no caso das unidades atualmente operadas pelo Minist-
rio da Sade. No caso das unidades operadas pelas secretarias estaduais
de Sade e das uni dades ope r a da s pel as s e c r e t a r i a s muni ci pai s , os
per cent uai s so tambm expr essi vos, embor a mais bai xos: 79,6% e
78,9%, respectivamente.
O setor privado empresarial, para 41,8% dos painelistas, e as entida-
des pblicas no estatais, segundo 41,0%, sero as formas organizacionais
que apresentaro maior crescimento na oferta de servios mdico-assistenciais.
O mercado de trabalho para mdicos generalistas crescer tanto no
setor pblico quanto na rea privada em geral, segundo, respectivamente, a
opinio de 82% e 75,5% dos participantes da pesquisa.
A exigncia de titulao especfica para o exerccio de funes de
direo nos estabelecimentos pblicos de sade, principalmente nos de maior
porte, uma tendncia indicada por 77,2% dos painelistas.
Financiamento
A maioria dos painelistas, quase 90%, acredita na continuidade do
crescimento do gasto nacional (pblico e privado) com sade nesta primei-
ra dcada do sculo XXI. Mas, para 72%, o gasto privado crescer em ritmo
superior ao do gasto pblico. O pessimismo quanto eficcia das estratgias
de conteno de gastos atualmente utilizadas manifestado por 56,7% dos
painelistas.
As transferncias financeiras do governo federal para estados e
municpios sero mais diretas, regulares e automticas para 80% dos
painelistas, porm menos de 60% confiam na adoo de critrios mais trans-
parentes e equitativos na definio dessas transferncias
Promoo da Sade: discutindo uma nova
poltica e um novo conceito de sade
A I Conferncia Mundial de Promoo da Sade, realizada em 1986
no Canad, ficou mundialmente conhecida pela Carta de Ottawa. Esta Carta
definiu a viso e o conceito de promoo da sade. Sade conceituada no
como o objetivo da existncia humana, mas, sim, como a fonte de riqueza da
vida cotidiana. Promoo da sade consiste em proporcionar aos povos os
meios para melhorarem sua situao sanitria e exercerem maior controle
sobre sua sade. So considerados condies e requisitos para a sade:
a paz, a educao, a moradia, a alimentao, a renda, o ecossistema estvel, a
justia social e a equidade. As estratgias para promover a sade incluem
o estabelecimento de polticas pblicas saudveis, a criao de ambientes
favorveis, o fortalecimento de aes comunitrias, a reorientao dos servi-
os de sade e o desenvolvimento de habilidades e capacidades individuais,
de forma a promover possibilidades de escolhas e oportunidades para per-
seguir a sade e o desenvolvimento.
A Carta de Ottawa difunde a idia de que sade um bem socialmen-
te produzido. Sade para todos compromisso e responsabilidade de todos
os setores da sociedade. Portanto, a estratgia de promoo da sade de-
manda uma ao coordenada entre os diferentes setores sociais: as aes do
Estado em suas polticas intersetoriais, da sociedade civil e do sistema de
sade propriamente dito.
A II Conferncia Mundial de Promoo da Sade, realizada em 1988
em Adelaide, na Austrlia, reafirmou a de Ottawa quanto definio dos
determinantes de sade e s condies de acesso equitativo aos bens e ser-
vios em geral e, sobretudo, aos equipamentos e assistncia sade. O
conceito de poltica pblica saudvel foi aprofundado, ressaltando-se
a importncia do compromisso poltico de todos os setores envolvidos com a
sade como condio de realizao dessas polticas. Fortalece-se o entendi-
mento de que as polticas pblicas, em todos os setores, influenciam os
determinantes de sade e so o veculo principal das aes para reduzir as
desigualdades sociais e econmicas. Quatro reas prioritrias de ao fo-
ram identificadas na II Carta Mundial de Promoo da Sade: sade das
mulheres, acesso alimentao e a nutrientes saudveis, reduo do consu-
mo de tabaco e lcool e criao de ambientes saudveis.
As conferncias seguintes foram realizadas em Sundsvall, Sucia,
em 1991, e em Jacarta, Indonsia, em 1997. A Declarao de Jacarta estabe
leceu cinco prioridades para a promoo da sade: promover a responsabi-
lidade social pela sade, aumentar as capacidades de ao e de proposio
das comunidades, aumentar o 'empoderamento' (empowering) dos indiv-
duos e de suas comunidades, expandir e consolidar as parcerias para a
promoo da sade, aumentar investimentos na construo de infra-estru
tura para a promoo da sade.
A preocupao com a equidade est no centro do conceito de pro-
moo da sade e o fio condutor de todas as Conferncias e suas Declara-
es. A V Conferncia, realizada em 2000 na cidade do Mxico, ratificou o
entendimento de que os determinantes das desigualdades em sade tm
melhorado significativamente, ainda que as circunstncias de desigualdades
sociais e econmicas continuem a corroer as condies de/para sade. Por
estas razes, a equidade, tanto no interior dos pases como entre eles, foi seu
tema central. Nesta Conferncia, dez ministros de Sade firmaram a Declara-
o Mundial do Mxico para a Promoo da Sade, que pode assim ser
resumida: afirmao da contribuio das estratgias de promoo da sade
para manuteno das atividades de sade em nvel local, nacional e interna-
cional; e compromisso dos pases de desenharem planos nacionais de ao
para monitorar o progresso feito pela incorporao das estratgias de pro-
moo da sade na poltica de planificao em nvel nacional e local.
Estes encaminhamentos se justificam pelo reconhecimento da per-
manncia de dois desafios: a importncia de aprimorar os mecanismos de
comunicao, atravs da divulgao de exemplos e evidncias, das conquis-
tas que demonstram que a poltica de promoo da sade pode fazer dife-
rena para a sade e a qualidade de vida; e, da mesma forma, uma estrat-
gia que favorece o alcance de uma equidade maior em sade.
A pauta das Conferncias Mundiais de Promoo da Sade uma
convocao responsabilidade individual e coletiva na definio dos cami-
nhos pelos quais podemos-devemos 'tecnocientificamente' modificar o mundo
que nos cerca, e 'eticamente', repensar o(s) modo(s) de desenvolvimento e
organizao da vida em sociedade. Numa expresso: a estratgia da promo-
o da sade coloca em destaque o desafio de desvendar as tramas que
tecem as relaes entre conhecimento, poder e tica.
Um novo paradigma?
Na modernidade, a estruturao do setor sade se organiza em tor-
no da ateno doena, e h uma predominncia da dinmica dos hospitais
como centro dessa assistncia. No imaginrio coletivo se confunde o discur-
so sobre sade com doena, e o setor sade como responsvel por atender
as enfermidades.
A definio de sade da OMS marca a tentativa de superao desta
perspectiva, que se estrutura melhor com o informe Lalonde de 1974, o qual
aponta a necessidade da inverso dos oramentos pblicos canadenses com
servios assistenciais s doenas cujos gastos desconhecem os fatores
determinantes das mesmas.
A Carta de Ottawa (1986), cuja base o informe Lalonde, ao discutir
polticas pblicas e ambientes saudveis, a importncia da ao comunitria
e o desenvolvimento de habilidades pessoais como estratgias para alcanar
sade, alm de reorientao dos servios, cumpre o papel de trazer esta
pauta para a agenda poltica dos pases.
No campo da sade pblica, fica cada vez mais reconhecida a inca-
pacidade do modelo de ateno vigente - baseado hegemonicamente no
conhecimento biolgico, no parque tecnolgico mdico, no risco e ateno
individual - par a r esponder aos probl emas de sade da popul ao. O
aprofundamento deste debate refora a discusso das aes e estratgias da
promoo da sade na Amrica Latina e no mundo. A promoo da sade
reinaugura o debate de que a sade no um anlogo inverso doena, mas
um conceito a ser socialmente construdo e a servir de base para o trabalho
do setor e a sociedade em seu conjunto.
H suficientes evidncias empricas para compreender que o enfoque
biomdico no capaz de explicar e intervir em toda a complexidade dos
problemas de sade-doena das populaes e, por conseguinte, das formas
de organizao da sociedade para enfrent-los. O aumento de fluxo de re-
cursos para os servios de sade, tal qual esto constitudos, causa pouco
impacto sobre o estado de sade de uma populao. H uma necessidade
crescente de recursos para satisfazer a voraz incorporao e expanso de
tecnologias independentemente dos apontamentos epidemiolgicos e
avaliativos. A carga social das doenas, sequelas e mortes prematuras atuais
est cada vez menos vinculada a mudanas e expanses adicionais dos servi-
os de sade. As intervenes e mudanas estruturais fora da assistncia
sanitria clssica tm maior potencialidade de alterar as tendncias
epidemiolgicas dos grandes problemas de sade.
A busca incessante pela descoberta de fatores de riscos indivi-
duais e a preveno de doenas especficas tm levado a respostas
prescritivas e generalizadas. Por outro lado, o desenvolvimento da
epidemiologia como a cincia da sade pblica tem sido tambm articu-
lado a esta perspectiva hegemnica. O que sustentamos que a crise do
modelo biomdico parte da crise da modernidade, que se caracteriza
por no ter cumprido suas promessas, como liberdade, igualdade, soli-
dariedade e paz. O sculo XX se caracterizou por aumento da pobreza,
concentrao de riquezas, contaminao e destruio ambiental, e nun-
ca se vitimou tanto por guerras.
No Brasil, a promoo da sade deve se confundir com a constru-
o de sujeitos cidados, que se encontra assinalada nos princpios do SUS.
O SUS produto de um processo social de participao da sociedade civil
para garantir acesso universal e integral sade e, portanto, faz parte do
esforo da sociedade por qualidade de vida.
Os princpios do SUS estabeleceram as bases para a abordagem
integral da sade no Brasil, porm tm se centrado na organizao dos
servios de ateno doena. Esta dinmica pode levar inviabilidade finan-
ceira do sistema pela incorporao e utilizao de tecnologias medicalizantes
que no se pautam por critrios epidemiolgicos, estando mais sensveis a
injunes do mercado.
Por outro lado, o grande acmulo de capital social que representa
o SUS ao marcar-se por dar acesso a um modelo biomdico, alm da questo
de sua sustentabilidade, um movimento que, no campo da sade, mantm
a perspectiva hegemnica que no quebra o paradigma dominante de de-
senvolvimento.
A insero do enfoque da promoo da sade no SUS permite ques-
tionar a hegemonia do enfoque biomdico e recuperar as promessas da
reforma sanitria brasileira, que apontam para uma abordagem da sade em
toda a sua complexidade. Neste sentido, cabe realar a noo de que existe
um elo indissocivel entre promoo da sade e desenvolvimento sustent-
vel, tal como recomendado pela Associao Brasileira de Ps-Graduao em
Sade Coletiva (ABRASCO) em documento de 2002:
A concepo de desenvolvimento sustentvel, que engloba as diretrizes
de intersetorialidade, deve orientar as polticas de emprego, moradia,
acesso terra, saneamento e ambiente, educao, segurana pblica e
segurana alimentar, para que, integradas s polticas de sade, tenham
por referncia a sade das populaes como melhor indicador da qua-
lidade de vida das pessoas e das coletividades.
Polticas de promoo da sade no Brasil
Do ponto de vista legal e normativo, a promoo da sade faz parte
do elenco de responsabilidades do Estado, enunciadas na conceitualizao
de sade, nos princpios e diretrizes organizacionais do SUS, que contem-
plam a participao comunitria e a integralidade do sistema, com gesto
descentralizada, e apontam para a intersetorialidade.
As normas pactuadas nacionalmente que regulam o processo de
descentralizao e a reorganizao do modelo de ateno vm introduzin-
do, com maior ou menor intensidade, a perspectiva da promoo da sade.
A Norma Operacional Bsica do SUS - NOB 01/96, a mais explcita em rela-
o a um novo modelo de ateno orientado para promover a sade, apre-
senta como bases para sua estruturao:
participao da populao no somente nas instncias formais, mas
em outros espaos constitudos por atividades sistemticas e perma-
nentes, dentro dos prprios servios de atendimento, favorecendo a
criao de vnculos entre o servio e os usurios, e caracterizando
uma participao mais criativa e realizadora para as pessoas;
concentrao das aes de sade na qualidade de vida das pessoas e
no seu meio ambiente, bem como nas relaes da equipe de sade
com a comunidade, especialmente com as famlias;
modelo epidemiolgico considerado como eixo de anlise dos pro-
blemas de sade, segundo o entendimento de que este i ncorpora
como objeto de ao as pessoas, o ambiente e os comportamentos
interpessoais;
uso de tecnologias de educao e de comunicao social, elementos
essenciais em qualquer nvel de ao;
construo da tica coletiva, que agrega as relaes entre usurio,
sistema e ambiente, e possibilita mudanas nos fatores determinantes,
estimulando as pessoas a serem agentes de sua prpria sade;
intervenes ambientais que suscitem articulaes intersetoriais para
promover, proteger e recuperar a sade.
Considera-se, portanto, que, no processo de institucionalizao do
SUS, a promoo da sade emerge e se fortalece como diretriz orientadora
de uma Poltica Nacional de Sade que represente a concretizao das estra-
tgias de promoo da sade, isto , que tenha como objetivo maior a sade
dos cidados, a ser construda com a participao da populao, que propi
cie o desenvolvimento das potencialidades dos cidados e que reforce a
ao comunitria, alm de demonstrar potencialidades para reorganizar o
sistema de ateno na perspectiva da sade.
Se bem que os princpios e diretrizes da promoo da sade este-
jam enunciados nas formulaes jurdico-polticas da Poltica Nacional de
Sade, ainda no existe no Brasil uma poltica explcita, formalizada e
instituda, que compreenda todas as dimenses da promoo de sade.
Um exemplo que ilustra a potencialidade de intervenes que articulam
diferentes set or es e ganham o apoi o da soci edade est r epr es ent ado
pelo conjunto de leis, normas e atos administrativos de combate ao uso
do t abaco. Tais aes compreendem a obri gat ori edade do registro de
produt os fumgenos pelas empresas pr odut or as, a proi bi o de venda
de ci garros a cri anas e adol escent es, a rest ri o de propaganda em
veculos de comunicao, a proibio do uso de fumo em dependncias
de prdios pblicos, a regulao dos teores mximos permitidos de al-
cat r o, ni cot i na e monxido de car bono, e a pr oi bi o de fumo nas
aeronaves em todo o territrio nacional.
Uma I ni ci at i va Exe mpl a r de Pr o mo o d a Sa de :
a e xp e r i n c i a d o P r o g r a ma Agita So Pa u l o
0 Programa Agita So Paulo foi criado em 1996 para combater o sedentarismo
no estado de So Paulo, aumentando o nvel de atividade fsica e o conheci-
mento sobre os benefcios para a sade de um estilo de vida ativo. o
resultado de um convnio entre a Secretaria de Estado da Sade e o Centro
de Estudos do Laboratrio de Aptido Fsica de So Caetano do Sul (CELAFISCS) ,
em parcerias que hoje envolvem mais de 200 instituies governamentais,
no-governamentais e empresas privadas.
Dois desafios maiores tiveram que ser enfrentados na criao do progra-
ma. Primeiro, a escassez de trabalhos cientficos na promoo da atividade
fsica em pases em desenvolvimento. Segundo, o estado de So Paulo com-
preendia uma populao de 35 milhes de habitantes, numa rea de 248,8
quilmetros quadrados, com 645 municpios. A regio metropolitana de
So Paulo, por sua vez, a segunda maior do mundo, com mais de 16
milhes de habitantes. Num processo de planejamento de dois anos, o
CELAFISCS buscou a parceria de profissionais dos principais centros do Bra-
sil e do exterior, como o Center for Diseases Control and Prevention (CDC),
dos Estados Unidos, o Health Education Authority, na Inglaterra, e o Pro-
grama Agita Mundo.
Para desenvolver o programa, parcerias foram adotadas como estratgia
chave. Parcerias intelectuais foram o instrumento para obter experincias
de outras naes e programas internacionais. Vrios profissionais experi-
entes foram convidados a visitar o Centro Agita e compor um corpo cient-
fico nacional e internacional. As organizaes parceiras governamentais e
no-governamentais representaram o fator-chave para o sucesso do Agita.
Mais de 220 instituies fortes formaram seus quadros executivos, que
discutem as principais aes do Agita em reunies mensais. Diferentes
setores da sociedade foram representados neste quadro, como educao,
esportes, sade, indstria, comrcio e servios. A estrutura do Agita So
Paulo mostra a relao entre os quadros cientfico e executivo.
O Agita tem sua mensagem pri nci pal associada s noes de 'vida ativa' e
'atividade fsica par a a sade', em substituio a termos tradicionais, como
' es por t e' e 'fitness'. Pelo modelo 'um passo frente', uma mensagem soli-
cita aos sedent ri os que sejam mais ativos; aos ativos, que passem a ser
regul arment e ativos; e a quem j ativo, que se t or ne muito ativo, par a
cont i nuar a atividade sem l eses.
Trs contextos foram selecionados: lar, t ransport e e tempo livre. Atividades
caseiras dirias foram as mais reforadas, concentrando-se na importncia
da cami nhada (mesmo com um c a c h o r r o ), jardinagem, tarefas de casa,
comport ament os par a evitar o sedent ari smo (ficar sent ado, assistir TV),
most rando-se o significado das atividades domsticas com humor par a
at rai r a ateno dos brasi l ei ros. Andar e subir escadas foram estimulados
como meio de t r anspor t e. Danar se t ornou a incluso mais i mport ant e
par a as atividades no tempo livre, pois cri anas, adultos e i dosos podem
danar, e os brasi l ei ros amam danar.
O pr ogr ama tem se difundido por out ros estados, desenvolvendo uma rede
brasi l ei ra e l anando o Agita Bahia e o Mexe Campina, ent re out r os, o que
levou o Ministrio da Sade a convidar o Centro Agita par a organizar o Agita
Brasil. Com o objetivo de assegurar a implantao e implementao das
atividades e aes do Programa Agita Brasil, o Ministrio da Sade vem
estabelecendo parceri as com os gestores estaduais e municipais do Sistema
nico de Sade (SUS), alm de contar com o respaldo tcnico-cientfico do
CELAFISCS par a desenvolver aes de educao e promoo da sade. Ao lado
dessas alianas esto a Organizao Pan-Americana da Sade, o Conselho
Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) e o Conselho Nacional de Secre-
t ri os Municipais de Sade (CONASEMS).
Funes Es s enci ai s da Sade Pbl i c a
Metodologia
A maioria dos pases das Amricas expressou, em seus princpios de
reforma do setor da sade, a necessidade de alcanar a equidade de acesso
a servios, melhorando a qualidade e a eficincia dentro de um marco de
sustentabilidade econmica e participao social. Apesar disso, em geral, os
resultados do monitoramento dos processos de reforma na regio mostram
que no existe evidncia na reduo de desigualdades; que so escassos os
avanos na efetividade e eficincia dos modelos de sade; e em alguns pases
existe uma alta dependncia financeira para a sustentabilidade dos servios
de sade, sendo incipientes os processos de participao social. Tambm
identificou-se um alto grau de deteriorao da fora de trabalho em sade,
em quantidade e qualidade, que afeta os servios mdicos clnicos e, em
especial, a sade pblica.
A nfase das reformas de sade da dcada de 1990 foi dirigida
ateno mdica individual, reduo dos dficits financeiros e aos pr o-
cessos de regulao/desregulao para a abertura de mercados de segu-
ro. Estas reformas no atenderam s expectativas geradas, e seus resulta-
dos, em geral, so contraditrios com os direitos expressos nos mandados
constitucionais.
Nos prximos anos, a nova gerao de reformas tem como princi-
pais desafios: o processo de reconstruo da autoridade sanitria; o incenti-
vo geracional para uma nova cultura da sade, com participao cidad e
fortalecimento da infra-estrutura, da tecnologia e dos recursos humanos
para o exerccio de uma sade pblica capaz de enfrentar antigos e novos
desafios para a proteo da sade num mundo globalizado e com ampla
diversidade de realidades locais. A nova gerao de reformas tem o desafio
de trabalhar com modelos de proteo e de incluso social, incentivando os
mecanismos de solidariedade e promovendo os direitos dos cidados.
Em 1999, a Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) lanou a
Iniciativa Sade Pblica na Regio das Amricas como uma resposta orienta-
da a fortalecer o papel das autoridades sanitrias no exerccio do que se
denominou Funes Essenciais de Sade Pblica (FESP). Esta iniciativa tem
como objetivo melhorar as prticas em sade pblica com base na medio
das FESP. O desenvolvimento da iniciativa e do instrumento de FESP foi condu-
zido em conjunto pela OPAS, pelo Centro para o Controle de Doenas (CDC)
e pelo Centro Latino-Americano de Investigao de Sistemas de Sade (CLAISS).
Tambm recebeu apoio do diretor emrito da OPAS/OMS, Dr. Carlyle Guerra
de Macedo, e dos corpos diretivos da Instituio.
Em setembro de 2000, durante a sesso do Conselho Diretivo da
OPAS, foi aprovada a Resoluo 42/18, na qual os pases-membros da regio
das Amricas se comprometeram a participar do exerccio regional de medi-
o de desempenho das FESP e a utilizar os resultados para elaborar Planos
de Desenvolvimento Institucional para melhorar a prtica da sade pblica.
O uso das FESP oferece aos pases uma excelente oportunidade para
renovar os conceitos da sade pblica e refletir sobre as prticas institucionais.
Uma sade pblica entendida como responsabilidade do Estado e da socieda-
de civil interessada numa sade individual e coletiva que garanta o acesso
equitativo a servios pblicos e privados com qualidade e com uso racional
dos recursos humanos e tecnolgicos. Um exerccio renovado da sade pbli-
ca que utilize o monitoramento, a anlise e avaliao da situao da sade das
populaes como instrumento de polticas de sade para a organizao de
servios individuais e para a vigilncia, investigao e controle de riscos e
danos em sade pblica. Uma sade pblica responsvel, que interaja com os
cidados e com a sociedade, para garantir transparncia no uso dos recursos
sociais mediante mecanismos de arrecadao de contas e participao cidad.
O desafio da autoridade sanitria - e ser de forma crescente -
vigiar, orientar e regular a gesto de mltiplos prestadores pblicos e priva-
dos para cumprir as metas estabelecidas nos planos de sade para a ateno
da sade individual e coletiva com critrios de equidade, eficincia, qualida-
de e sustentabilidade financeira.
Os cinco novos desafios para as autoridades sanitrias no exerccio
das FESP se relacionam com:
melhorar a governabilidade sanitria a fim de incentivar as aes
intersetoriais, gerando novas oportunidades para reconstituir o teci-
do soci al de s oc i e da de s s egment adas , pa r a at uar s obr e os
determinantes da sade e das desigualdades sociais, utilizando recur-
sos pblicos e privados;
reestruturar a diretoria em sade, utilizando as FESP como fonte de
inspirao;
harmonizar os planos de sade regionais e locais para a gesto de
redes de servios de sade individual e coletiva em funo dos resul-
tados esperados;
incrementar as aes de regulao quanto a mercados de seguro
pblico e privado, assim como os processos de incorporao, uso e
avaliao de tecnologias; e garantia de qualidade nos servios de sa-
de individual e coletiva;
melhorar os critrios de atribuio de recursos aos servios de sade
individual e coletiva em funo das necessi dades, com cr i t r i o
redistributivo e solidrio tanto para a operao dos servios, como
para os planos de investimento e renovao tecnolgica.
A seguir, descrevem-se resumidamente as capacidades da autoridade sa-
nitria com relao a cada uma das 11 Funes Essenciais de Sade Pblica (FESP).
Monitoramento e anlise da situao da sade
A autoridade sanitria deve ter a capacidade de: dirigir e orientar
sistemas integrais para a anlise da situao de sade e seus determinantes,
com nfase nas necessidades e nos riscos e danos de acesso a servios de
sade individual e coletivo. Identificar os recursos intra e extra-setoriais
(oferta pblica e privada) para dar resposta s necessidades, riscos e de-
manda social. Desenvolver tecnologias, experincias, mtodos e mecanis-
mos de comunicao da informao para contribuir com o processo de
tomada de decises dos diferentes atores do governo e da sociedade. Manter
critrios e procedimentos para garantir a qualidade dos bancos de dados e
fontes de informao primria e secundria.
Entre os mtodos e instrumentos requeridos para exercer esta fun-
o, a autoridade sanitria desenvolve perfis de situao para orientar os
processos de atribuio de recursos, utilizando critrios de equidade; ela-
bora tendncias e parmetros para o comportamento das diferentes vari-
veis e indicadores de recursos, produo e resultados esperados; e esboa
protocolos para manter o sigilo de dados individuais.
Vigilncia e investigao de riscos em sade
pblica
As autoridades sanitrias devem ter capacidade de desenvolver sis-
temas idealmente integrados de vigilncia e investigaes sobre epidemias,
compor t ament o de doenas que podem ser preveni das, doenas no
transmissveis; acidentes, violncias e outras patologias sociais; condies
de vida e ambientais nocivas sade. Contaro com a infra-estrutura de
sade pblica (redes de laboratrio, redes de comunicao e outros) para
estudos populacionais e investigaes de caso, para dar uma resposta opor-
tuna aos diversos problemas de sade pblica. Tambm devem desenvolver
capacidade para a cooperao e ao de sade pblica internacional, ori-
entada a proteger a sade dos cidados em condies de migraes internas
e externas favorecidas por diversas condies sociais e econmicas.
Estas capacidades da autoridade sanitria requerem uma estreita
interao setorial e intersetorial entre as diferentes esferas de governo em
nvel nacional, intermedirio e municipal, incluindo a garantia da informa-
o pblica, oportuna, adequada e educativa para a vigilncia, controle dos
problemas de sade pblica, fatores de risco e seus determinantes.
Promoo da sade
As autoridades sanitrias devem ter a capacidade de estimular e traba-
lhar pela promoo da sade, incentivando condutas e ambientes saudveis,
trabalhando por uma nova cultura da sade baseada na promoo de fatores
protetores de riscos individuais e coletivos acessveis a todos os cidados.
Estas aes requerero, no mnimo, uma estreita aliana intersetorial com
agentes governamentais e no-governamentais, e instituies acadmicas, a
promoo e avaliao de polticas pblicas em sade e a reorientao dos
servios com enfoques de promoo da sade. Para gerar estas mudanas,
preciso contar com um enfoque de atribuio de recursos financeiros que
incentive mudanas no comportamento dos modelos de ateno vigentes.
Participao social dos cidados
As autoridades sanitrias devem ter capacidade para reforar o po-
der dos cidados e a participao das organizaes comunitrias para mu-
dar seus hbitos de vida e ser parte ativa do desenvolvimento do comporta-
mento de ambientes saudveis para influir nos fatores que afetam sua sade
e a entrega de servios de sade individual e coletivo. Fortalecer o poder dos
cidados e das organizaes comunitrias implica estimular os mecanismos
de consulta pblica e de informao sobre deveres e direitos em sade;
promover instncias de proteo dos cidados e consumidores de servios;
estimular os mecanismos de comunicao e participao das comunidades
organizadas e organismos comunitrios na anlise da situao de sade e a
gesto dos servios individual e coletiva, bem como a fiscalizao social do
uso dos recursos do setor.
Desenvolvimento de polticas e capacidade
institucional de planificao e gesto em sade
A autoridade sanitria deve ter capacidade para definir, de forma
participativa, objetivos de sade pblica em todos os nveis, que possam ser
medidos, consistentes e orientados reduo de iniquidades coerentes com o
contexto poltico, econmico e social do mbito nacional, estatal e municipal.
Esta capacidade institucional para a gesto de sistemas de sade pblica inclui a
planificao e a formulao de objetivos sanitrios, a implementao de respos-
tas aos problemas identificados e a avaliao de resultados; implica o desenvol-
vimento de competncias e a tomada de decises baseadas na evidncia; meca-
nismos de liderana e comunicao efetiva; desenvolvimento organizacional e
gesto de recursos pblicos e privados; e, finalmente, o desenvolvimento das
capacidades para a cooperao internacional em sade pblica.
A formulao de objetivos sanitrios/sade pblica com utilizao
dos perfis de situao de sade e de gesto dos servios de sade individual
e coletiva supe um processo de identificao de prioridades sanitrias e de
formulao de respostas de forma participativa, reflexiva, crtica, que envol-
ve diferentes atores do governo e da sociedade. Estes processos requerem o
desenvolvimento de liderana institucional e a comunicao social; a identi-
ficao de indicadores e mecanismos de seguimento e avaliao com pa-
dres de excelncia; o desenvolvimento organizacional e a gesto de recur-
sos para o sucesso de resultados esperados, incluindo capacidades para
negociar com as agncias de cooperao internacional.
Fortalecimento da capacidade institucional de
regulao e fiscalizao
As autoridades sanitrias devem ter capacidade para desenvolver o
marco regulatrio para proteger a sade pblica e fiscalizar o seu cumpri-
mento, assim como gerar leis e regulamentos que favoream a promoo da
sade e a construo de espaos saudveis, e protejam os cidados em sua
relao com os sistemas pblicos e privados de sade. Para elaborar este
marco regulatrio, deve-se levar em conta o desenvolvimento das FESP, as
normas nacionais e internacionais e os avanos da cincia e tecnologia.
Quanto s funes de fiscalizao, prope-se orientar os esforos educa-
o e preveno da corrupo e de transgresses.
Avaliao e promoo do acesso equitativo em sade
A autoridade sanitria deve ter capacidade para promover o aces-
so equitativo aos servios de sade individual e coletivo, incluindo o
desenvolvimento de aes para superar as barreiras de acesso. Os pro-
cessos de avaliao de acesso devero realizar-se num ambiente
multissetorial, multitico e pluricultural, trabalhando com diferentes ins-
tituies governamentais e no-governamentais, para dar soluo s de-
sigualdades observadas. Incentivam-se os mecanismos de informao
sobre os direitos dos cidados e os mecanismos de acesso s redes de
servios de sade individual e coletivo, modernizam-se os mecanismos
de informao e comunicao sobre barrei ras de acesso para os
tomadores de deciso nos diferentes nveis de governo, incentivam-se as
alianas inovadoras para a reduo de iniquidades de acesso a servios
e o tratamento especial s minorias vulnerveis.
Desenvolvimento de recursos humanos e
capacitao
As autoridades sanitrias devem ter capacidade de desenvolver
os recursos humanos em sade pblica adequados s necessidades de
servios individuais e coletivos. Estes recursos humanos requerero uma
formao orientada a: identificar e avaliar as necessidades de servios
de sade pblica; definir e conduzir processos de certificao de profis-
sionais e os processos de garantia de qualidade dos servios de sade
individual e coletivo; contribuir para formar alianas estratgicas a fim
de favorecer os processos de gesto de recursos humanos e desenvolvi-
mento de liderana da sade pblica; desenvolver capacidades para o
trabalho multidisciplinar em ambientes de diversidade cultural; desen-
volver, formar e capacitar com valores ticos sociais baseados na equi-
dade, solidariedade e respeito aos direitos e dignidade das pessoas.
Para apoiar o exerccio desta funo, devem-se manter e atualizar as
bases de dados e anlise do mercado de trabalho dos profissionais e
tcnicos da sade, a fim de apoi ar o pr ocesso de tomada de deciso
quanto s necessidades presentes e futuras.
Garantia de qualidade dos servios de sade
individual e coletiva
As autoridades sanitrias devem ter capacidade para desenvolver
sistemas de avaliao e garantia de qualidade mediante a gerao de normas
e padres de qualidade para a estrutura, processo e resultado das aes de
sade individual e coletiva; incentivar a informao dos deveres e direitos
dos usurios; estabelecer sistemas integrados ou interdependentes de ges-
to e avaliao de tecnologias para contribuir com a segurana, qualidade e
o uso racional de recursos tecnolgicos; incentivar o uso da metodologia
cientfica para avaliar as intervenes em sade em diferentes nveis de com-
plexidade; e estimular os sistemas de avaliao da satisfao dos usurios e
desempenho dos servios de sade.
Investigao em sade pblica
As autoridades sanitrias devem ter capacidade par a incentivar
a investigao e o uso de seus resul t ados no pr ocesso de tomada de
deci ses, bem como par a desenvolver e usar solues inovadoras em
sade pblica cujo impacto possa ser medido e avaliado. O desenvolvi-
mento desta funo requer alianas estratgicas entre os diferentes ato
res do governo e da sociedade, para definir uma agenda estratgica de
investigaes que apoie os processos de tomada de deciso no exerccio
pleno da autoridade sanitria. Estimulam-se os processos de participa-
o ativa para a formulao e uso das investigaes, garantindo sua qua-
lidade e oport uni dade.
Reduo do impacto de emergncias e desastres
As autoridades sanitrias devem ter capacidade para desenvolver
polticas de planificao e execuo de aes para a mitigao, preparao
e reabilitao prvia para reduzir o impacto das emergncias e desastres
sobre a sade pblica, incentivando a participao intersetorial, setorial e a
cooperao internacional. Estimula-se a produo de normas de constru-
o e manuteno de instituies e servios de sade para a preparao de
desastres e a reduo da vulnerabilidade fsica e orgnica, o desenvolvimen-
to de infra-estrutura e equipes em reas suscetveis a desastres, a produo
de uma lista de medicamentos e insumos necessrios em caso de emergn-
cia e/ou desastres, e o desenvolvimento de medidas de emergncia sanitria
em caso de epidemias.
Resultados da avaliao das Funes Essenciais
da Sade Pblica no Brasil
O Ministrio da Sade do Brasil e a OPAS acordaram, no final de
2001, a aplicao do instrumento de Funes Essenciais de Sade Pbli-
ca (FESP) no mbito do SUS. Este acordo foi fruto de um amplo consenso
entre os dirigentes do Ministrio e as instncias colegiadas do SUS. Para
operacionalizar o processo de aplicao, a OPAS/OMS apoiou a formao
de facilitadores e a simulao do processo antes da convocatria nacio-
nal. A medio de desempenho das FESP foi realizada de 15 a 17 de abril
de 2002, com a participao de cerca de 65 dirigentes do SUS das trs
esferas de governo, do Conselho Nacional de Sade (CNS), do Conselho
de Secretrios Estatais de Sade (CONASS), do Conselho de Secretrios
Municipais de Sade (CONASEMS) e do setor acadmico.
Esta reunio foi organizada pelo Ministrio da Sade, com a co-
laborao da Representao da OPAS/OMS e da Diviso de Desenvolvimen-
to de Sistemas e Servios de Sade OPAS/OMS. Este processo mostra o grau
de compromisso do Ministrio da Sade com a iniciativa de sade pblica
na regio das Amricas. O Ministrio da Sade e a OPAS/OMS destacaram,
neste pr ocesso, seu compromisso de fortalecer o papel da aut ori dade
sanitria par a garant i r servios de sade a todos os brasi l ei ros e dar
seguimento aos acor dos com r el ao ao uso da medi o das FESP na
elaborao de planos de desenvolvimento institucional para fortalecer o
papel de conduo e diretoria setorial.
O contexto da aplicao do instrumento de FESP realizou-se em
funo do exerccio da autoridade sanitria nacional, includo o desempe-
nho das trs esferas de governo. O instrumento utilizado contm as 11
Funes Essenciais de Sade Pblica. O informe preliminar dos resultados
da aplicao do instrumento de FESP no Brasil destaca a opinio favorvel
dos participantes quanto importncia das FESP para o futuro desenvolvi-
mento da sade pblica no pas e o incentivo ao uso de processos de auto-
avaliao, em nvel nacional e sub-regional, para promover a construo
de planos de desenvolvimento e fortalecimento da sade pblica. As dife-
rentes submedies de estrutura, processo e resultados para cada funo
possibilitou aos gestores do SUS identificar seus pontos fortes e fracos
num processo democrtico, que lhes permitiu refletir sobre o grau de
desenvolvimento institucional para exercer cada uma das FESP. OS partici-
pantes tambm opinaram criticamente sobre o instrumento de medio e
suas limitaes, para lograr uma avaliao mais detalhada da complexa
realidade do sistema nacional de sade, e ofereceram sugestes para seu
mel horament o. Recomendou-se incentivar a aplicao do i nst rument o
de FESP, adaptado aos nveis estatais, a fim de dar especificidade aos Planos de
Desenvolvimento Institucional, de acordo com a diversidade e complexi-
dade dos estados do Brasil.
O exerccio das FESP no Brasil convocou os mais altos e qualificados
dirigentes do SUS, da comunidade acadmica e organismos colegiados, para
garantir os resultados da medio em cada um dos grupos compostos.
FESP com desempenho alto
FESP 6 - Fortalecimento da funo de institucionalizao e regulao
da sade pblica; FESP 1 - Monitoramento e anlise da situao da sade; FESP 7
- Avaliao e promoo do acesso equitativo aos servios de sade e inves-
tigao em sade pblica.
A criao da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) e da
Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANSS) representou um passo deci-
sivo no processo de modernizao das funes reguladoras do setor sade.
No primeiro caso, orientado regulao dos mercados pblicos e privados
de bens e servios de sade, e, no segundo, regulao de um mercado de
planos e seguros de sade dirigidos a grupos com capacidade de pagamento
direto ou indireto.
O monitoramento e anlise da situao de sade tem alto grau de
insero na gesto pblica dos servios de sade coletiva, que apresenta
profundas transformaes com os processos de descentralizao e especia-
lizao de funes da Fundao Nacional de Sade. Um projeto de moderni-
zao de sua estrutura e funes encontra-se em curso para ser aprovado. O
Brasil conta com excelentes instituies acadmicas, que favorecem os pro-
cessos de anlise de situao da sade e medio de desigualdades. A ABRASCO,
a Rede de Informaes para a Sade (RIPSA - MS/OPAS) e as recentes redes de
Observatrios especializados em reforma do setor sade em nvel de alguns
estados conformam uma fora crtica nacional que contribui para o alto
grau de cumprimento desta funo. Os gestores do SUS, em nvel nacional,
so conscientes da necessidade de fortalecer estas capacidades nos nveis
subnacionais (estatais e municipais) para utilizar guias de monitoramento e
avaliao integradas para garantir o sucesso de resultados com relao a
doenas infecciosas, crnicas e degenerativas que afetam a populao com
diferente intensidade, segundo a regio social e econmica.
A recente expedio e implementao da Norma Operacional de
Assistncia em Sade (NOAS/2001) e os crescentes processos de habilitao
da Gesto Plena dos Estados no Brasil influram de forma substancial para
dar uma alta qualificao a esta funo. A NOAS/2001 incentiva a elaborao
de Planos de Desenvolvimento Regional de Servios de Sade Individual e
Planos de Investimento para fortalecer, em especial, a ateno bsica ampli-
ada e os servios de mdia complexidade em cada um dos estados. Esta
Norma gera um processo de habilitao em funo de um novo ordenamento
regional para os servios de sade. Os processos de habilitao dos estados
em gesto plena reconfiguram as responsabilidades da autoridade sanitria,
dando ao Estado, como uma de suas funes, a de cooperao tcnica para
a harmonizao e complementaridade dos planos regionais de sade indivi-
dual e coletiva. O Brasil utiliza modelos de avaliao nos quais constam infor-
mao epidemiolgica, demogrfica, social e econmica para os processos
de planificao e gesto de servios. Finalmente, neste grupo, a investigao
para o desenvolvimento da sade pblica conta com instituies como FIOCRUZ,
FUNASA e ABRASCO, que contam com uma agenda nacional de investigao ela-
borada em funo de prioridades nacionais. Os resultados das investigaes
contribuem para o processo de formulao de polticas e para a gesto
pblica dos servios oferecidos pelo SUS.
FESP com desempenho mdio alto
FESP 4 - Participao dos cidados em sade; FESP 2 - Vigilncia e
investigao de controle de riscos e danos em sade; FESP 3 - Promoo da
sade; FESP 5 - Desenvolvimento de polticas e capacidade institucional para
a gesto da sade pblica.
Estas funes apresentam grandes pontos fortes e uma capacidade
potencial de superao de obstculos com relao planificao e gesto
dos processos de sade coletiva. Identificaram-se possibilidades de melhoria
na capacidade e uso da rede de laboratrios de sade pblica; na capacida-
de e uso da epidemiologia, demografia e enfoques de promoo da sade na
autoridade sanitria estatal em apoio aos planos regionais de sade; e a
potencialidade de gerar mudanas, o desenvolvimento da capacidade e com-
petncia dos sistemas de sade pblica, em especial no nvel das Secretarias
Estatais de Sade.
FESP com desempenho mdio baixo
FESP 8 - Desenvolvimento de recursos humanos e capacitao
em sade pblica; FESP 9 - Garantia de qualidade de servios de sade
individuais e coletivos, e a reduo do impacto de emergncias e desas-
tres em sade.
O desenvolvimento dos recursos humanos tem um grande desafio
para lograr uma substancial melhoria da qualidade da fora de trabalho e
dos processos de educao contnua e de ps-graduao em sade pblica
relacionados com a diversidade cultural e social do Brasil.
O exerccio das FESP permitiu identificar a necessidade de trabalhar
de forma urgente para melhorar os sistemas de gesto tecnolgica e avalia-
o de tecnologias em sade para apoiar os processos de tomada de deciso
e avanar na cooperao tcnica, a fim de garantir a qualidade dos servios
de sade individual e coletiva.
Recomendaes
Os pontos fortes do SUS no Brasil identificados pelo instrumento de
FESP permitem afirmar que existe uma alta capacidade institucional para en-
frentar os seguintes desafios:
Consolidar e aprofundar a aplicao da planificao e gesto de servi-
os individuais de sade com enfoque regionalizado, orientado reduo
de iniquidades de acesso, incentivando o uso de ferramentas de medio de
desigualdades para o desenvolvimento dos planos de regionalizao e inves-
timento em sade.
Impulsionar a complementaridade da NOAS/2001, com uma proposta
orientada a fortalecer e gerar capacidades para a planificao e gesto dos
servios de sade coletiva com enfoque macro e microrregional, incentivan-
do os processos de participao social, a intersetorialidade e novos enfoques
de financiamento e pagamento para a sade coletiva.
Esboar e implementar uma estratgia para fortalecer as funes regu-
ladoras sobre Gesto e Avaliao de Tecnologias no mbito do SUS e dos
sistemas de seguro privado; incentivar o uso de protocolos e normas clnicas
orientados a evitar condutas evitveis ou desnecessrias.
Fortalecer a capacidade institucional dos gestores do SUS para garantir
a qualidade dos servios de sade individual e coletiva, com nfase na ateno
bsica e sade da famlia e nos servios crticos de mdia e alta complexidades.
Gerar um plano integral de desenvolvimento de recursos humanos
como fator essencial de qualidade institucional para renovar as capacidades
dos gestores do SUS em relao a manter os pontos fortes e superar os
pontos fracos identificados no exerccio das FESP.
Incentivar o uso e a aplicao das FESP no nvel dos estados para apoiar
os processos de modernizao das Secretarias Estatais e a elaborao de
planos de desenvolvimento da sade pblica.
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