INTRODUCCIN

CONCEPTOS BSICOS
SOSPECHA
CAUSAS DE MUERTE EN EL POLITRAUMATIZADO
EVALUACIN INICIAL
REANIMACIN INICIAL: ABCDE PREHOSPITALARIO
A. MANTENER LA VA AREA Y CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL
B. VALORACIN DE LA RESPIRACIN
C. VALORACIN DE LA CIRCULACIN Y CONTROL DE HEMORRAGIAS
D. VALORACIN NEUROLGICA BSICA
E. EXPOSICIN DEL PACIENTE Y COLOCACIN DE SONDAS
EVALUACIN SECUNDARIA Y ESTUDIOS DIAGNSTICOS
BIBLIOGRAFA



INTRODUCCIN

En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de las primeras
cuatro dcadas de la vida. Como causa global de muerte en todas las edades, el trauma es
superado nicamente por el cncer, las enfermedades cardiovasculares y las enfermedades
respiratorias. Directa o indirectamente los traumatismos tienen adems alto impacto
financiero, por los gastos que generan en atencin mdica y en das de trabajo perdidos. Se
estima que cerca del 60% de los pacientes politraumatizados corresponden a eventos
posteriores a un accidente de trfico.
La muerte en los pacientes politraumatizados puede darse en los primeros segundos o
minutos del accidente, generalmente por lesiones difcilmente tratables (muy pocos de estos
pacientes pueden ser salvados), como laceraciones cerebrales, de mdula espinal alta o
tronco cerebral, lesiones cardacas, ruptura de aorta y de grandes vasos, hemorragias
masivas. El paciente que supera esta etapa entra en lo que se suele denominar la "hora de
oro" del paciente politraumatizado, perodo en el que se pueden evitar algunas muertes
"prevenibles" si se instaura en forma oportuna el tratamiento adecuado. En esta etapa la
muerte sobreviene por hematomas subdurales o epidurales, hemoneumotrax, ruptura de
bazo, laceracin heptica, fractura de pelvis o lesiones mltiples asociadas con hemorragia
masiva. Ms tardamente (das o semanas despus del traumatismo), la muerte deriva de
complicaciones secundarias a sepsis o falla orgnica mltiple.
De los factores que influyen en la morbimortalidad de los pacientes politraumatizados, son
vulnerables a la accin de los sistemas de salud la oportunidad del rescate y reanimacin
del paciente, la calificacin del personal que atiende al paciente, y la disponibilidad de
mtodos diagnsticos (por ejemplo, de diagnstico por imgenes) y teraputicos eficaces
(ciruga, cuidados intensivos). En la atencin de estos pacientes son muy relevantes
tambin las decisiones y disposicin de traslado interhospitalario cada vez que sea
necesario.

CONCEPTOS BSICOS
Un politraumatizado coexisten lesiones traumticas mltiples producidas por un mismo
incidente que comportan, aunque sea una sola de ellas, riesgo vital para el sujeto. Un
politraumatizado siempre conlleva el riesgo vital para su propia vida, en otros casos
hablaremos de policontusionados o polifracturados.





SOSPECHA
La existencia de un traumatismo grave debe sospecharse en cualquier paciente con
antecedente de trauma que presenta alguna de las siguientes condiciones:

Fisiolgicas
Presin sistlica menor de 90 mmhg
Dificultad respiratoria, frecuencia < 10 o > 30
Alteracin de conciencia, glasgow < 13
Anatmicas
Trax volante
dos o ms fracturas de huesos largos
herida penetrante en cabeza, cuello, dorso, ingle
trauma combinado con quemaduras
signos clnicos sugerentes de quemadura de va area
amputacin proximal a la mueca o tobillo
Parlisis de cualquier extremidad
Marca de cinturn de seguridad
Factores agravantes
edad > 60 aos
embarazo
patologa grave preexistente
condiciones medio ambientales extremas

CAUSAS DE MUERTE EN EL POLITRAUMATIZADO
La mortalidad debida a un politraumatismo tiene una distribucin modal en tres picos
(trimodal):
Primer pico: la muerte sobreviene de forma inmediata o en los minutos siguientes al
accidente por rotura de grandes vasos, lesiones de rganos vitales, obstruccin de la va
area, trauma torcico grave, etc...
Segundo pico: pasados los minutos iniciales hasta las 3-4 horas despus del incidente. Las
muertes son debidas a hematomas o hemorragias cerebrales, hemoneumotorax, rotura de
vsceras (bazo, hgado..) y lesiones o fracturas asociadas a grandes hemorragias.
Tercer pico: muerte tarda, das o semanas despus del politraumatismo. Debida a sepsis o
fallo multiorgnico. En las lesiones del primer tipo poco se puede hacer. Son las del
segundo tipo las susceptibles de tratamiento, por lo que se beneficiaran de una asistencia
sanitaria inmediata. As se habla de la hora dorada, para que sta alcance su mxima
eficacia y el mnimo de mortalidad han de cumplirse tres condiciones:

1) Inicio del tratamiento de forma inmediata.
2) Reduccin al mximo del tiempo de transporte desde el lugar del traumatismo
hasta un centro adecuado.
3) Transporte en un medio adecuado y con personal cualificado y competente.

EVALUACIN INICIAL

Al llegar al lugar del suceso, una vez evaluado que es un lugar seguro, obtendremos una
primera impresin de lo sucedido y las posibles lesiones vitales. En este sentido
debemos conocer la biomecnica del trauma, ya que nos indicar la probabilidad de
lesiones graves y el tipo de stas ms frecuentes. Actualmente el ingreso de un
politraumatizado en un servicio de urgencias hospitalarias suele realizarse por una
ambulancia medicalizada (SAMU), con lo cual el paciente suele venir intubado,
relajado, con collarn cervical semirrgido y con una va perifrica.

REANIMACIN INICIAL: ABCDE PREHOSPITALARIO

A. MANTENER LA VA AREA Y CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL

1. Si est consciente y responde: la va area est permeable, adecuada
perfusin cerebral. Administraremos O
2
suplementario si es necesario y
colocaremos collarn cervical.

2. Paciente inconsciente, no responde, con sospecha de obstruccin de va
area: Una importante causa de muerte evitable es la obstruccin de la va
area, sta puede tener mltiples causas en el paciente politraumatizado
siendo las ms frecuentes: por disminucin del nivel de consciencia con
relajacin de los msculos de la hipofaringe, traumatismo facial o
cervical severo, quemados, cuerpos extraos o hematomas locales.

Las tcnicas de mantenimiento de la va area principales son:

Mirar y retirar cuerpos extraos si son accesibles.
Maniobra elevacin del mentn: se eleva la mandbula con los dedos
pulgar ndice mientras que con la otra mano se asegura la inmovilidad
cervical.

Durante todas estas maniobras de permeabilizacin de la va area o
exploracin del cuello, la proteccin cervical se realiza de forma manual.

Un ayudante coloca una mano en la regin posterior del cuello y los dedos
pulgar e ndice de la otra mano en los ngulos mandibulares, sin permitir la
movilidad del cuello, con ligera traccin. Posteriormente se volver a
colocar un collarn semirrgido ideal con apoyo mentoniano tipo Philadelpia.






B. VALORACIN DE LA RESPIRACIN

En este punto comprobaremos que el gas entra con facilidad y el trax se
expande bien y de forma simtrica. Mediante la inspeccin de cuello y trax
(desviacin de trquea, heridas y erosiones), la palpacin (puntos dolorosos),
auscultacin (ruidos respiratorios asimtricos, tonos cardiacos, alteracin
murmullo vesicular) y percusiones del trax (timpanismo o matidez), debemos
descartar lesiones de riesgo vital sobre las que actuaremos inmediatamente:

Neumotrax a tensin: desviacin de la trquea, timpanismo
TRATAMIENTO: puncin con Abbocath 14, kit neumotrax, tubo torcico
20 FR y rayos X posteriormente
Neumotrax abierto :
TRATAMIENTO : rayos X y traslado a ciruga torcica.
Hemotrax masivo
TRATAMIENTO : tubo torcico 22 FR y cirugia

Se debe asegurar una correcta ventilacin espontnea y si no es segura, valorar
ventilacin mecnica. Las indicaciones de aislamiento de la va area mediante
intubacin orotraqueal son:

Apnea
Obstruccin va area no resuelta (hematoma cervical, lesin larngea o
traqueal, trauma maxilofacial severo, lesin por inhalacin...)
Glasgow menor de 9
parada cardiaca.

C. VALORACIN DE LA CIRCULACIN Y CONTROL DE HEMORRAGIAS

Se realizara una valoracin clnica de la
situacin hemodinmica mediante la
determinacin del pulso, color,
temperatura piel, tensin arterial (T.A).
Si existe una hemorragia externa, la
identificaremos precozmente y realizaremos compresin directa de puntos
sangrantes, el pinzamiento del vaso sangrante puede ser efectivo. El torniquete
rara vez es requerido, salvo en casos de hemorragia incontrolable en miembros
(debe anotarse la hora de realizacin y aflojar cada 20-30 minutos). Se debe
administrar una unidad de plasma por cada 4-5 unidades de sangre y una de
plaquetas cada 10 unidades para no causar trastornos de la coagulacin.



TRATAMIENTO

I. Colocar dos vas de calibre grueso (14 o 16 G)
II. Monitorizar T.A y saturacin de oxigeno > 90
III. Comprobar pulsos centrales , pulsos perifricos , frecuencia
temperatura , sudoracin y frialdad
IV. Aportar cristaloides (SF)
V. Realizar compresin manual si hay sangrado

D. VALORACIN NEUROLGICA BSICA

Se debe realizar un examen
neurolgico bsico y rpido
que sirva para tener una idea
inicial de la situacin
neurolgica del paciente
mediante la escala de coma
Glasgow y reactividad pupilar
para que sirva como como
punto de referencia para
exploraciones posteriores.
Descartando lesin medular
y/o shock hipovolmico

CLNICA

Hipotensin, bradicardia piel seca y caliente, parlisis facial flcida
arreflexica, perdida del tono del esfnter anal, priapismo, perdida del reflejo
bulbocavernoso, respiracin abdominal

TRATAMIENTO

I. Metilprednisolona 30 mg/Kg en 100 ml de SF en 15 min.
II. Tras una pausa de 45 min, perfusin de 5,4 mg/Kg/h durante las 23
horas siguientes, si se administra en las 3 primeras horas (se amplia a
48 horas)







E. EXPOSICIN DEL PACIENTE Y COLOCACIN DE SONDAS

Se debe retirar toda la ropa al paciente cortndola para evitar movimientos
inadecuados y peligrosos. Esta maniobra permitir explorar todo el cuerpo e
identificar lesiones no visibles hasta entonces, luego procederemos a colocar
ahora una sonda nasogstrica (SNG) si se sospecha de una fractura en la base del
crneo por nasorragia o nasolicuorrea, excepto en trauma facial grave que lo
contraindique, y sonda vesical, excepto en hematoma perianal, hematouria,
ausencia o desplazamiento de la prstata en tacto rectal o rotura uretral o vesical.


EVALUACIN SECUNDARIA Y ESTUDIOS DIAGNSTICOS

Se trata ahora, una vez estabilizado el paciente, de realizar una reexploracin fsica ms
detallada con pruebas complementarias urgentes y diagnsticos ms sofisticados
realizados con vistas al tratamiento definitivo (Rx, ecografas, tomografa axial
computarizada( TAC), lavado peritoneal, puncin torcica, quirfano, etc...). Para la
revaloracin se debe seguir una secuencia metodolgica empezando por la cabeza y
acabando por los pies: cabeza y cara, cuello, trax, abdomen y extremidades.


BIBLIOGRAFA

1) http://www.circulaseguro.com/como-mata-un-accidente-4-clasificacion-del-
politraumatismo-en-carretera/
2) http://www.ecured.cu/index.php/Politraumatismo
3) http://web.minsal.cl/portal/url/item/7221747c2c9f84b7e04001011f0141a4.pdf
4) http://www.comteruel.org/documentos/atencion%20al%20politraumatizado.pdf
5) http://www.enfervalencia.org/ei/72/articulos-cientificos/04.-POLITRAUMATIZADO.pdf
6) http://es.scribd.com/doc/19269837/Politraumatismo
7) http://es.slideshare.net/mgcomodoro/manejo-inicial-paciente-politraumatizado-atls
8) H.U. Dr. Peset, URGENCIAS 2010,Editorial rea cientfica Menarini, Valencia, Espaa.