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MANUAL DE

HEMOTERAPIA
2

7 edio

MANUAL DE

HEMOTERAPIA
2

7 edio

Prof. Dr. Manoel Joo Batista Castello Giro


Diretor Presidente da COLSAN

Prof. Dr. Luc Louis Maurice Weckx


Diretor Vice-Presidente da COLSAN

Prof. Dr. Jos Carlos Del Grande


Diretor Financeiro da COLSAN

Dr. Jos Augusto Barreto


Superintendente Geral COLSAN

Este manual foi


elaborado por

Dr. Jos Augusto Barreto


Superintendente Geral da COLSAN

Dr. Fabrcio Oliveira Carvalho


Diretor Tcnico-Cientfico da COLSAN

Dr. Alexandre Szulman


Responsvel pela Agncia Transfusional do Pronto
Socorro Central-SBC e HMU-SBC da COLSAN

Dr. Andr Luiz Albiero


Responsvel pelo Posto de Coleta e Agncia
Transfusional do Hospital Ermelino Matarazzo da
COLSAN

Silvia Renata C. Parolin Rizzo


Diretora da Gesto da Qualidade COLSAN

Apresentao

Mesmo com a aplicao de todos os recursos disponveis para obteno de hemocomponentes de excelente
qualidade, a transfuso de um componente sanguneo
nunca estar isenta de riscos. Seja inerente as reaes
que podem ocorrer entre substncias do doador e do
receptor, desencadeando febre, reao alrgica e reaes anafilticas, ou seja por conta de doenas transmitidas por transfuso, as quais mesmo com a grande
evoluo dos testes de triagem, podem ainda ser
transmitidas , persistindo o risco residual.
A prtica da medicina transfusional exige , cada vez
mais , servios de hemoterapia bem equipados , com
recursos humanos altamente qualificados e com
sistema de gesto de qualidade bem implementados ,
com uma estrutura gerencial que contemple uma boa
articulao entre todos os setores da rea tcnica e
administrativa.
A indicao da utilizao teraputica de hemocomponentes deve ser criteriosa e exige amplo conhecimento
terico-prtico, o qual na maioria das vezes de amplo
domnio apenas dos profissionais especializados na rea
de hemoterapia. Portanto necessria a superviso
direta ou indireta destes profissionais na prtica da
medicina transfusional.
No intuito de continuar colaborando com a prtica da
Medicina Transfusional realizamos algumas modificaes na 6. edio com a incluso de captulos sobre
transplante de medula ssea e biossegurana.

Jos Augusto Barreto


Superintendente Geral da Colsan
5

ndice

Captulo 1
Grupos Sanguneos .........................................................11

Captulo 2
Testes Pr-Transfusionais ...............................................17

Captulo 3
Uso de Hemocomponentes e Hemoderivados .........21
Introduo ......................................................................23
Sangue Total ...................................................................24
Concentrado de Hemcias ...........................................25
Concentrado de Hemcias Lavadas ............................29
Concentrado de Plaquetas ..............................................30
Afrese de Plaquetas ....................................................32
Concentrado de Granulcitos......................................34
Plasma Fresco Congelado (PFC) ..................................35
Crioprecipitado..............................................................36
Albumina ........................................................................38

Captulo 4
Indicaes de Transfuso em Pediatria.........................41
7

Captulo 5
Reaes Transfusionais ........................................................53
Introduo..............................................................................55
Avaliao de uma possvel Reao
Transfusional..........................................................................56

Captulo 6
Reaes Transfusionais Imediatas ....................................61
Hemlise Imuno-mediada................................................63
Reaes Febris No-Hemolticas (RFNH) ......................68
Reao Urticariforme..........................................................69
Reaes Anafilticas............................................................70
Deficincia de IgA ................................................................71
Reaes Anafilactides ou Atpicas
relacionadas a inibidores da ECA....................................73
Leso Pulmonar Aguda relacionada
Transfuso (TRALI) ou Edema
Pulmonar Agudo No-Cardiognico .............................73
Sobrecarga Circulatria .....................................................75
Reaes adversas relacionadas
Transfuso Macia ............................................................76
Embolia Gasosa.....................................................................78
Contaminao Bacteriana.................................................79
8

Captulo 7
Reaes Transfusionais Tardias ..........................................83
Aloimunizao por antgenos
eritrocitrios...........................................................................85
Doena do Enxerto Contra o Hospedeiro
Associada a transfuso (DECH-AT).................................86
Prpura Ps-Transfusional ................................................88
Sobrecarga de Ferro ............................................................90
Efeitos Imunomodulatrios da
Transfuso..............................................................................91
Doenas Transmissveis por
Transfuso..............................................................................92

Captulo 8
Biossegurana.........................................................................95

Captulo 9
Transplante de Medula ssea..........................................109

Captulo 1
Grupos
Sanguneos

1 | GRUPOS SANGUNEOS

O mais importante de todos os sistemas de grupos


sanguneos o ABO. No lcus ABO, localizado no brao
longo do cromossomo 9, existem trs genes alelos: A, B e O.
O gene A expressa o antgeno A, o gene B expressa o
antgeno B, o gene AB expressa o antgeno A e B e o gene
O no expressa antgenos. Os anticorpos so expressos
naturalmente e so da classe IgM.
O sistema de grupo sanguneo Rh o segundo mais
importante e o mais complexo, formado por 45
antgenos. No sistema Rh o antgeno mais importante
o D. Quando se define que uma pessoa Rh positiva,
significa que ela tem o antgeno D e no caso de ser Rh
negativo, que no possui esse antgeno.
Existem trs nomenclaturas para designar os antgenos
Rh: Rosenfield, Fisher-Race e Wiener. Na nomenclatura
Fischer-Race, os 5 antgenos mais frequentes so assim
designados: D, C, c, E, e. No existe o antgeno d.
O antgeno D o mais imunognico dos sistemas de
grupos sanguneos e representa um dos antgenos de
maiores interesse clnico, por seu envolvimento na
doena hemoltica perinatal (DHPN), nas reaes
transfusionais hemolticas e na anemia hemoltica autoimune (AHAI).
No total, existem mais de 500 antgenos de hemcias j
caracterizados. Alm dos citados acima, vale mencionar
a importncia dos sistemas Kell, Duffy, Kidd e MNS, que
podem levar ao desenvolvimento de anticorpos contra
os antgenos especficos, tendo significado clnico
transfusional, como reaes ps-transfusionais ou
DHPN.
Desde a descoberta dos antgenos ABO em 1901, os
testes realizados em banco de sangue tm sido baseados em mtodos de hemaglutinao. Estes mtodos
dependem da reao antgeno/anticorpo e so realizados com hemcias e anti-soros comerciais.

13

1 | GRUPOS SANGUNEOS

Neste sculo uma nova tecnologia est gradativamente


se infiltrando na medicina transfusional e complementando as tcnicas sorolgicas: a genotipagem de grupos
sanguneos atravs de mtodos moleculares.
O conhecimento das bases genticas dos polimorfismos
dos grupos sanguneos adquirido nos ltimos anos
permitiu o desenvolvimento de diversos protocolos
moleculares para deduo dos antgenos eritrocitrios.
A aplicao destes protocolos na prtica tm contribuido significativamente na segurana transfusional de
pacientes aloimunizados e/ou que necessitem de
transfuses crnicas.
Os testes moleculares tm sido utilizados para:
n
Elucidao de fentipos eritrocitrios de pacientes com
transfuses recentes, difceis de serem determinados
por tcnicas sorolgicas devido presena de
hemcias de doador na circulao.
n
Pacientes com teste direto da antiglobulina positivo;
n
Distino entre auto e aloanticorpos;
n
Identificao de antgenos raros, que no possuam
anti-soros comerciais disponveis;
n
Resoluo de discrepncias nas tipagens sorolgicas;
n
Deteco da presena de antgenos que reagem
fracamente;
n
Determinao de variantes Rh:D fracos, D parciais e
variantes RhCE;
n
Avaliao do risco de doena hemoltica do recmnascido;
n
Deteco de novas variantes e antgenos de grupos
sanguneos;
n
Screening de doadores para realizao de compatibilidade mais exata em pacientes politransfundidos.
Nexte contexto, o futuro dos grupos sanguneos sem
dvida envolve a biologia molecular como uma
ferramenta importante para aumentar a segurana
transfusional e materno-fetal.
14

anti-A

B/O, B/B

AB

AB

--

anti-B

A/O, A/A

A/B

anti-A, anti-B
anti A-B

0/0

--

Anticorpo(s)
no plasma

Gentipo

Antgeno(s)
na hemcia

Grupo

TABELA 1 - TIPAGEM ABO

1 | GRUPOS SANGUNEOS

15

Captulo 2
Testes
Pr-Transfusionais

2 | TESTES PR-TRANSFUSIONAIS

So os testes imunohematolgicos realizados para


selecionar o hemocomponente compatvel, a fim de
garantir uma transfuso segura.
So eles:
1 - Tipagem ABO direta e reversa e Rh(D) do receptor;
2 - Pesquisa de anticorpos irregulares (Coombs
Indireto) do receptor, para detectar a presena de
anticorpo(s) contra antgeno(s) de hemcias que
no o anti-A e anti-B. Nessa pesquisa utiliza-se o
soro do receptor, e hemcias comerciais;
3 - Prova de compatibilidade maior: uma prova de
compatibilidade entre as hemcias do doador e o
soro do receptor. Na prtica, simulamos in vitro, o
que pode acontecer in vivo.

19

20

AB

A
B

+
-

Clulas B

Grupo
ABO

Clulas A1

Soro Anti-B

Reao do soro do
paciente com

Soro Anti-A

Reao das Hemcias


do paciente com

TABELA 2 - TIPAGEM ABO E COMPATIBILIDADE

A, B, AB, O

B, O

A, O

Hemcias
Compatveis

O, A, B, AB

AB

B, AB

A, AB

Plasma
Compatvel

2 | TESTES PR-TRANSFUSIONAIS

Captulo 3
Uso de
Hemocomponentes
e Hemoderivados

3| USO DE HEMOCOMPONENTES
E HEMODERIVADOS

INTRODUO
Antes de tecermos comentrios sobre a utilizao de
cada hemocomponente, devem ser feitas algumas
consideraes, vlidas para todas as transfuses.
Requisies
A solicitao deve ser feita numa requisio adequada,
caracterizando a urgncia ou no da transfuso, a data
da solicitao, se uma reserva, o tipo de componente e
a quantidade solicitada.
A identificao do paciente deve ser legvel e completa,
incluindo com preciso a clnica e leito, alm de dados
clnicos relevantes do paciente. O diagnstico e os
medicamentos em uso podem auxiliar no raciocnio
para elucidao de possveis reaes positivas nas
provas imunohematolgicas pr-transfusionais.
Os dados que identificam o mdico solicitante tambm
devem ser legveis e conter o nmero de inscrio no
CRM.
Indicao
Deve ser criteriosa, baseada em dados clnicos e, se
necessrio, laboratoriais. O mdico deve ter conhecimento dos benefcios e riscos de cada hemocomponente a ser solicitado, consultando um hemoterapeuta
sempre que houver dvidas.
Rotina aps o incio da transfuso
O paciente deve ser monitorado nos primeiros 15
minutos.
Ocorrncias a serem observadas: tremores, cianose,
23

3| USO DE HEMOCOMPONENTES
E HEMODERIVADOS

reaes urticariformes, dor no trajeto da infuso, dor


lombar, hipotenso, choque, urina escura, taquicardia,
febre (vide REAES TRANSFUSIONAIS: captulos 5, 6 e 7).
Material Especfico
Equipo de transfuso com filtro para reter partculas
entre 170 e 200 mcras ou maiores.
SANGUE TOTAL
Descries
O sangue coletado de um doador considerado sangue
total, com volume mdio de 450ml de sangue, misturado
com soluo preservante e anticoagulante (63 ml.)
Em geral no se encontra mais disponvel nos servios de
hemoterapia, pois a partir dele obtemos:
n
Concentrado de Hemcias (CH);
n
Concentrado de Plaquetas (CP);
n
Plasma Fresco Congelado (PFC);
Crioprecipitado (CRIO).
n
Indicao do Uso de Sangue Total
As indicaes atuais so raras, pois no traz vantagens na
correo de anemias em relao ao concentrado de
hemcias, devido sobrecarga de volume a ser infundido. Quando estocado por mais de 24 horas, contm
poucas plaquetas, leuccitos e fatores de coagulao
viveis, e raramente est disponvel antes das 24 horas,
devido ao tempo necessrio para a realizao de exames
sorolgicos e imunohematolgicos.
A indicao primria seria para pacientes que apresen24

3| USO DE HEMOCOMPONENTES
E HEMODERIVADOS

tem sangramento ativo com perda volmica superior a


20%.
Armazenamento
Em geladeira apropriada a temperatura de 4C ( 2-6C).
Validade
35 dias no caso de se utilizar bolsas com a soluo
preservadora anticoagulante CPDA-1.
Dose
Adulto: 1 unidade de sangue total aumenta o nvel de
hemoglobina em cerca de 1 g/dl.
Criana: 8ml/kg resulta numa elevao do nvel de
hemoglobina em cerca de 1g/dl.
Tempo de infuso
Depende da condio clnica do paciente, no devendo
exceder 4 horas.
Compatibilidade
Tipagem ABO/Rh e prova cruzada.

CONCENTRADO DE HEMCIAS
Descrio
Preparado a partir de uma unidade de sangue total
atravs da remoo de 130 a 230 ml aproximadamente
25

3| USO DE HEMOCOMPONENTES
E HEMODERIVADOS

de plasma. O volume final de aproximadamente 220 a


320ml. O hematcrito varia entre 65% a 80%. Contm
leuccitos, plaquetas e plasma.
Indicao
Tratamento de anemia em pacientes com necessidade
de aumento do transporte de oxignio. A indicao
primariamente clnica. Com a preocupao crescente
quanto ao uso racional do sangue devido a custos,
disponibilidade edoenas infecto-contagiosas, o nvel
de hemoglobina mnimo para indicao de transfuso
discutvel.
Anemia Crnica
Em geral a transfuso indicada quando os nveis de
hemoglobina esto abaixo de 8g/dl.
Entre 8 e 10 g/dl, a possibilidade de transfuso pequena
e vai depender das condies clnicas de base do
paciente. Acima de 10 g/dl, a necessidade de transfuso
muito rara.
Na presena de sangramento e um ou mais dos critrios
abaixo:
Perda maior que 10-15% da volemia, conforme
n
avaliao mdica;
PA sistlica < 100 mmHg ou hipotenso postural;
n
Freqncia de pulso > 100 bpm.
n
Armazenamento
Em geladeira apropriada a temperatura de 4C ( 2-6C).

26

3| USO DE HEMOCOMPONENTES
E HEMODERIVADOS

Validade
35 dias no caso de se utilizar bolsas com a soluo
preservadora anticoagulante CPDA-1.
Dose
n
Adulto: 1 unidade de concentrado de hemcias
eleva os nveis de Hb em 1 g/dl.
n
Criana: usamos a dose de 10 ml/kg.
Tempo de Infuso
Depende da condio clnica do paciente, no devendo
exceder 4 horas.
Compatibilidade
Tipagem ABO/Rh e prova cruzada.

ATENO
Transfuso Macia
Definio: Transfuso de uma volemia ou mais num
perodo de 24 horas ou transfuso de 50% da volemia
em poucas horas.
Complicaes
n
Coagulopatia por hemodiluio;
n
CIVD;
n
Intoxicao por citrato;
n
Hiperpotassemia;
n
Hemlise mecnica pela infuso rpida;
n
Hipotermia.

27

3| USO DE HEMOCOMPONENTES
E HEMODERIVADOS

Preparaes Especiais
LEUCOREDUO
Descrio
Uso de filtro para remoo de leuccitos.
Indicaes
n
Preveno de Reao Transfusional Febril NoHemoltica.
n
Profilaxia de aloimunizao em pacientes a serem
politransfundidos (por exemplo, em pr-Transplante de
Medula ssea).
n
Preveno da infeco pelo CMV.
Material
Filtro especfico para hemcias.
IRRADIAO
Descrio
O concentrado de hemcias submetido irradiao, na
dose 2500 rads, em irradiador especfico para sangue.
Indicao
Prevenir a Doena do Enxerto Contra o Hospedeiro
Associada a Transfuso (DECH-AT).
Grupos de Risco para DECH-AT:
n
Imunodeficincias congnitas;
28

3| USO DE HEMOCOMPONENTES
E HEMODERIVADOS

Transplante de medula ssea;


n
Exsanguneo-transfuso em RN;
n
Transfuso intra tero;
n
Neoplasias hematolgicas;
n
Pacientes em quimioterapia (notadamente aqueles
n
em uso de fludarabina ou correlatos);
Parentes de primeiro grau (para doaes dirigidas);
n
Dose
2.500 rads;
Material:
Irradiador especfico para hemocomponentes.
CONCENTRADO DE HEMCIAS LAVADAS
Descrio
Preparado a partir de uma unidade de concentrado de
hemcias, submetido a lavagem com soluo salina
estril, atravs de centrifugao, removendo quantidades significativas de restos celulares, potssio, plasma,
plaquetas e leuccitos. O volume final de aproximadamente 220 a 320ml. O hematcrito varia entre 50% a 75%.
Indicao
Reao Transfusional Febril No-Hemoltica repetitiva,
n
sem disponibilidade de filtro de leucodepleo;
Reao alrgica s protenas do plasma (urticria,
n
anafilaxia).

29

3| USO DE HEMOCOMPONENTES
E HEMODERIVADOS

Armazenamento
Em geladeira apropriada a temperatura de 4C ( 2-6C ).
Validade
24 horas aps a abertura do sistema.
Dose
n
Adulto: 1 unidade de concentrado de hemcias eleva
os nveis de Hb em 1 g/dl.
n
Em criana: usamos a dose de 10 ml/Kg de peso
corpreo.
Tempo de Infuso
Vai depender da condio clnica do paciente, no
devendo exceder 4 horas.
Compatibilidade
Tipagem ABO/Rh e prova cruzada.
CONCENTRADO DE PLAQUETAS
Descrio
Preparado a partir de uma unidade de sangue total, por
centrifugao. O volume final de aproximadamente 50
a 70ml e deve conter, no mnimo, 5,5 x 1010 plaquetas.
Indicao
Profiltica:
30

3| USO DE HEMOCOMPONENTES
E HEMODERIVADOS

Se a contagem plaquetria estiver menor que


20.000/mm, associada a uma ou mais das situaes
listadas a seguir:
n
Temperatura > 38,5C;
n
CIVD;
n
Sepse;
n
Se a contagem plaquetria estiver menor que
10.000/mm.
Dose
1 unid./10Kg de peso corpreo.
Profiltica para procedimento invasivo:
Contagem plaquetria < 50.000/mm.
Dose
1 unidade / 10Kg de peso corpreo.
OBS: Nas plaquetopenias autoimunes no utilizar
transfuso profiltica.
Teraputica
Paciente com sangramento e plaquetas < 50.000/mm;
Disfuno plaquetria:
Dose
1 unidade/10 kg de peso corpreo.

31

3| USO DE HEMOCOMPONENTES
E HEMODERIVADOS

Antes de prescrever as plaquetas:


n
Caracterizar se o sangramento realmente secundrio Plaquetopenia.
n
Definir a importncia clnica do sangramento.
Armazenamento
Em temperatura de 20-24C, sob agitao constante.
Validade
5 dias
Tempo de Infuso
Rpido
Preparaes Especiais
Leucoreduo
Irradiao
Compatibilidade
ABO/Rh e prova cruzada.
AFRESE DE PLAQUETAS
Descrio
Obtido por coleta em mquina de afrese, a partir de
doador nico. O volume final mnimo de aproximadamente 200ml e deve conter, no mnimo, 3,0 x 10
plaquetas.
32

3| USO DE HEMOCOMPONENTES
E HEMODERIVADOS

Vantagens
Uma unidade de afrese de plaquetas contm 3,0 x 10
plaquetas, enquanto uma unidade de concentrado de
plaquetas, obtida a partir do sangue total, contm, 5,5 x
1010 plaquetas. Um paciente de 70 Kg de peso necessitaria de 07 unidades de concentrado de plaquetas
em mdia ou 01 unidade de afrese de plaquetas, o que
o exporia a um nmero menor de doadores.
Indicao
As mesmas do Concentrado de Plaquetas.
Armazenamento
Em temperatura de 20-24C, sob agitao constante.
Validade
5 dias.
Tempo de Infuso
Rpido
Preparaes Especiais
Leucoreduo
Irradiao
Compatibilidade
Tipagem ABO/Rh e prova cruzada.

33

3| USO DE HEMOCOMPONENTES
E HEMODERIVADOS

CONCENTRADO DE GRANULCITOS
Descrio
Obtido por coleta em mquina de afrese, a partir de
doador nico e deve conter, no mnimo, 10x1010
granulcitos. O volume final deve ser < 500ml
Indicao
Neutropenia (<500 neutrfilos/mm), com quadro
infeccioso severo, que no responde a antibioticoterapia
aps 48 horas.
Armazenamento
Em temperatura de 20-24C.
Validade
24 horas aps coleta.
Dose
1,0 x 10 10 granulcitos, diariamente, at a recuperao
do processo infeccioso e/ou os nveis de granulcitos se
elevarem para pelo menos 500/mm.
Tempo de Infuso
Rpido
Compatibilidade
Tipagem ABO/Rh; realizar prova cruzada.

34

3| USO DE HEMOCOMPONENTES
E HEMODERIVADOS

Observao:
1. No usar filtro de leucticos.
2. Irradiar
3. No usar
PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC)
Descrio
Obtido a partir do sangue total, pela separao e
congelamento do plasma, dentro do perodo de at 8
horas aps a coleta. O volume final de aproximadamente 170ml.
Indicao
O PFC utilizado primariamente para:
n
Reposio de fatores de coagulao;
n
Reverso do efeito dos dicumarnicos;
n
Nas deficincias das protenas C,S e AT III;
n
Plasmafrese em PTT (Prpura Trombocitopnica
Trombtica), como soluo de reposio.

ATENO
Contra Indicaes
Expanso de volume;
n
Reposio protica.
n

35

3| USO DE HEMOCOMPONENTES
E HEMODERIVADOS

Armazenamento
Em temperatura de -20C ou menor.
Descongelamento
n
Em banho maria, com temperatura entre 30 e 37C.
n
Em equipamento especfico que usa sistema de
microondas.
Depois de descongelado, pode ser armazenado em
temperatura de 1-6C por at 24 horas.
Validade
1 ano
Dose
10-15ml/Kg peso/dose, avaliando-se resposta atravs de
dosagem de TAP, TTPA.
Tempo de Infuso
Rpido.
CRIOPRECIPITADO
Descrio
Obtido a partir do descongelamento at 4C de uma
unidade de PFC, retirando o plasma sobrenadante e
deixando 10-15ml de plasma e o precipitado de
colorao branca, e recongelando a -20C. Volume de
unidade: 10 a 30ml.
36

3| USO DE HEMOCOMPONENTES
E HEMODERIVADOS

Composio
n
Fibrinognio: 150-250mg;
n
Fator VIII: 80-120 UI;
n
Fator XIII: 20-30% da quantidade inicial;
n
Fator de Von Willebrand: 40-70% da quantidade inicial.
Indicao
n
Hemofilia e Doena de Von Willebrand- quando no
houver disponvel concentrado de fator VIII - ou em
pacientes que no respondem ao DDAVP;
n
CID e graves hipofibrinogenemias;
n
Doena de Von Willebrand;
n
Hipofibrinogenemia congnita e adquirida;
n
Deficincia de Fator XIII.
Armazenamento
Em temperatura de -20C .
Descongelamento
Em banho-maria, com temperatura entre 30 e 37C ou
equipamento especfico que usa sistema de microondas.
Depois de descongelado, pode ser armazenado em
temperatura de 1-6C por at 6 horas.
Validade
1 ano

37

3| USO DE HEMOCOMPONENTES
E HEMODERIVADOS

Dose
1-2 Unidades para cada 10 Kg de peso corpreo ou
utilizar a seguinte frmula:
Aumento do fibrinognio desejado ( g/l ) = (0,2 x
nmero de unidades de crioprecipitado)/volume
plasmtico ( L ).
Tempo de Infuso
Rpido.

ATENO
Preencher o formulrio para comunicao de uso de
crioprecipitado conforme exigncia da Agncia
Nacional de Vigilncia Sanitria (RDC N23 de 24 de
Janeiro de 2002).

ALBUMINA
Descrio
Principal responsvel pela manuteno da presso
osmtica intravascular
Obtida a partir do plasma de doadores de sangue total
ou plasmafrese.
Produo diria de albumina: 120-200mg/kg
Solues Disponveis
Concentraes de 4%, 5%, 20% e 25%
38

3| USO DE HEMOCOMPONENTES
E HEMODERIVADOS

Indicao conforme RDC n115, 10 de maio 2004, da


ANVISA:
n
Hipotenso aps paracentese;
n
Plasmafrese teraputica;
n
Paciente com hipotenso ou choque secundrio
hemorragia, que no tenha sido responsivo ao uso de
cristalides ou colides;
n
Nefropatia/Enteropatia Perdedora de Protenas com
edema que no responde ao uso de diurticos;
n
Queimaduras com hipoproteinemia;
n
Hiperbilirrubinemia do RN;
n
Sndrome de Hiperestimulao Ovariana.
Armazenamento
Em temperatura de 2-10C.
Validade
5 anos.

39

Captulo 4
Indicaes de
transfuso em
pediatria

4 | INDICAES DE TRANSFUSO
EM PEDIATRIA

Transfuso de Concentrado de Hemcias (CH)


Das causas de anemia no perodo neonatal: anemia
tardia do prematuro, sangramentos ocultos devido a
acidentes obsttricos e malformaes de placenta e/ou
(rotura de) cordo, hemorragia oculta feto-placentria,
corioangioma, transfuso gmeo-a-gmeo, hemorragia
intracraniana e retroperitonial, a mais importante a
espoliao: a coleta excessiva de amostras para a
realizao de exames laboratoriais.
A presena de infeco associada causa um prejuzo na
sntese de eritrcitos e favorece a hemlise. O estado de
sepse provoca distrbios de hemostasia e facilita
sangramentos. Logo, a anemia e as indicaes de
transfuso de glbulos em recm-nascidos podem ser
decorrentes de vrios fatores associados.
A necessidade de transfuso de CH em prematuros
maior que para os recm-nascidos de termo porque os
nveis de Hb que indicam essa necessidade para os
primeiros so mais elevados que para os ltimos.
Dentre os critrios para indicar a necessidade de
transfuso de CH para o RN, o de mais fcil utilizao o
Oxignio Disponvel (O2D).
O O2D pode ser obtido pelo clculo: [0,54 + (0,005 x IG
corrigida*)] x Hb (g/dl). Se O2D < 6 ml/dl, transfundir. Se
> 7 ml/dl, no transfundir. Se entre 6 e 7 ml/dl, a deciso
depende do estado clnico do RN.
unnime a distino nos limites dessa indicao de
acordo com a presena ou ausncia de fatores de risco
associados anemia: insuficincia respiratria,
processos infecciosos e hemorrgicos. RN com riscos
* Idade gestacional ao nascimento + idade ps-natal
43

4 | INDICAES DE TRANSFUSO
EM PEDIATRIA

associados so transfundidos com nveis de Hb maiores


que os sem riscos. O tempo de vida do RN e a sua
maturidade ao nascer tambm so parmetros
freqentemente utilizados.
Posto isto, as indicaes de transfuso de CH de acordo
com o nvel de Hb podem ser mais conservadoras (de 9,0
a 13,0 g/dl), ou mais liberais (de 7,0 a 12,0 g/dl). partir
do segundo ms de vida, os nveis sricos de Hb que
indicam necessidade transfusional j so semelhantes
aos dos praticados em adultos.
O hemocomponente indicado para transfuso de
pequenos volumes de CH no precisa ser fresco. A
irradiao gama est indicada somente para recmnascidos com menos de 1.200 g. Tambm deve ser
negativo para Hb S e com sorologia negativa para CMV
e/ou leuco-reduzidos. Um programa para a restrio da
exposio dos recm-nascidos a mltiplos doadores
recomendvel.
A determinao do fentipo ABO humano depende da
presena de antgenos e anticorpos (iso-hemaglutininas). At 4 meses de idade, a expresso desses
antgenos pode ser incompleta (expresso fraca) e os
anticorpos detectados so de origem materna.
Nessa faixa etria, o que orienta a transfuso de CH a
compatibilidade com o soro materno. A disponibilidade
de uma amostra de sangue da me torna prescindvel a
amostra do RN para os testes de compatibilidade. Se a
amostra da me no for disponvel, a tipagem reversa na
amostra da criana deve ser feita com antiglobulina para
aumentar a sensibilidade dos testes.

44

4 | INDICAES DE TRANSFUSO
EM PEDIATRIA

Entretanto, quando a criana expressa antgenos A


e/ou B e no h incompatibilidade materno-fetal, a
transfuso de hemcias isogrupo plenamente
aceitvel.
A opo pela transfuso isogrupo recai sobre o fato de
que cerca de 40% dos doadores de sangue de tipo O
tm ttulos de iso-hemaglutininas (principalmente antiA) superiores a 512. Esses ttulos oferecem o risco de
causar hemlise por incompatibilidade menor em
recm-nascidos. Se o servio de hemoterapia no
determinar o ttulo de anticorpos dos doadores O (que
no obrigatria no Brasil), a transfuso indiscriminada
de CH O em RN desaconselhada.
Crianas com menos de 16 semanas de vida ainda no
tm capacidade de desenvolver anticorpos irregulares
contra antgenos eritrocitrios. Por isso, a repetio da
pesquisa de anticorpos irregulares para essas crianas
desnecessria mesmo que tenham recebido transfuso
prvia de CH. Essa medida, juntamente utilizao de
micromtodos (ex: gel teste), constituem esforos para
poupar o RN da espoliao e por conseqncia, diminuir
sua necessidade transfusional.
O volume de CH a ser transfundido depende da
diferena entre o nvel srico de Hb desejado e o
encontrado, da tolerncia da criana a infuso de
volume e das caractersticas dos produtos disponveis. O
rendimento dos produtos com menor concentrao de
Hb/ml proporcionalmente menor.
O volume recomendado de CH em conservados em
CPDA-1 o de 10 ml/Kg de peso. Esse volume deve

45

4 | INDICAES DE TRANSFUSO
EM PEDIATRIA

proporcionar um incremento de 3,3 g/dl de Hb. Para


aumentar 1,0 g/dl de Hb, transfundir 3 ml/Kg de peso.
As solues aditivas conservam os CH por mais tempo
(42 dias) com menos leses de estocagem. Para obter-se
rendimento semelhante ao obtido com o concentrado
em CPDA-1, preconiza-se o volume de 15 a 20 ml/Kg de
peso.
Esses volumes representam 10 a 20% da volemia das
crianas e podem ser infundidos a 2,5 ml/min. Os riscos
de sobrecarga de volume so grandes em recmnascidos com insuficincia cardaca e renal. Recmnascidos com insuficincia respiratria podem ter queda
de saturao de O2 durante a transfuso. Nesses casos, a
velocidade da transfuso deve ser diminuda ou
interrompida.
Diante da iminncia de sobrecarga de volume, induzir
balano hdrico negativo, transfundir mais lentamente
(at o limite de 4 horas por unidade) e/ou em alquotas
menores.
O equipo correto para transfuso em recm-nascidos
tem bureta graduada e filtro de macro-agregados (140 a
170). Se o fluxo do CH estiver muito limitado pela
viscosidade na via de acesso do RN, pode-se acrescentar
20% do volume original em soluo fisiolgica para
diluio na bureta, beira do leito, com os cuidados
padro de assepsia.
Toda transfuso deve ser acompanhada pela equipe de
enfermagem que deve verificar os sinais vitais antes de
iniciar a transfuso. Embora no sejam comuns entre os
recm-nascidos, variaes bruscas nos sinais vitais
46

4 | INDICAES DE TRANSFUSO
EM PEDIATRIA

durante a transfuso podem ser indicativas de reao


transfusional.
Em recm-nascidos, a capacidade de manuteno da
temperatura corprea est comprometida, e hemocomponentes em baixa temperatura quando infundidos
podem provocar alteraes metablicas profundas,
com morbidade significativa (apnia, hipotenso,
hipoglicemia).
A temperatura do CH, no momento da transfuso deve
estar entre 20 e 30C. O CH conservado a 4C atinge o
equilbrio com essa temperatura ambiente em 20
minutos. Na velocidade de infuso mencionada acima, o
CH em 20 a 30C atinge rapidamente a temperatura
corprea.
O aquecimento de unidades de CH ou ST a ser transfundido justificado somente para EXT ou transfuses
macias, pois a infuso rpida em baixas temperaturas
pode levar a arritmias cardacas. H aquecedores em
linha, desenvolvidos especificamente para esse fim.
Qualquer outra forma de aquecimento desnecessria
e desaconselhada.
As solues anticoagulante/conservantes (CPDA1 e
solues aditivas) permitem uma estocagem com
garantia de riscos mnimos de leses de estocagem at o
limite de seu prazo de validade, ainda que com
freqncia diria e mesmo em prematuros. No h
relatos de problemas em transfuses com produtos
estocados em solues aditivas na dose de 15 a 20
ml/Kg. O excesso de Na+ (877 mg/100 ml) pode ser
deduzido de outros fluidos parenterais e da dieta.

47

4 | INDICAES DE TRANSFUSO
EM PEDIATRIA

Transfuso de Concentrado de Plaquetas (CP)


O CP o segundo tipo de hemocomponente mais
solicitado para recm-nascidos. O uso deste hemocomponente destina-se ao tratamento e/ou profilaxia de
hemorragias causadas por prejuzo numrico e/ou
funcional das plaquetas.
As causas da trombocitopenia do RN podem ser
congnitas (com alteraes quantitativas e qualitativas
associadas), ou adquiridas: trombocitopenia induzida
por fototerapia, alo-imunizao contra antgenos
eritrocitrios do sistema Rh, infeces, EXT, aspirao de
mecnio, policitemia, hipertenso pulmonar persistente
e outras desordens metablicas. A trombocitopenia no
perodo neonatal pode atingir 25 a 40% dos recmnascidos internados em unidades de cuidados intensivos neonatais.
H prpuras com produo medular normal ou aumentada de plaquetas, causadas por aumento do consumo
perifrico (so as mais freqentes). Alm da trombocitopenia alo-imune neonatal, h prpura trombocitopnica
imunolgica, idioptica ou secundria a doena linfoproliferativa ou auto-imune, prpura trombocitopnica
trombtica, e as no-imunolgicas: sndrome hemoltico-urmica, coagulao intravascular disseminada,
hemangioma gigante, trombocitopenia induzida por
cateteres, prteses, circulao extra-corprea, oxigenador de membrana, uremia e hepatopatia.
Trombocitopenias podem ser induzidas por drogas:
heparina, quinidina, digoxina, penicilinas e cido
valprico. As drogas inibidoras da ciclo-oxigenase
(aspirina e similares) no induzem plaquetopenia, mas
48

4 | INDICAES DE TRANSFUSO
EM PEDIATRIA

provocam uma diminuio significativa na funo de


agregao plaquetria, o que pode prolongar o tempo
de sangramento e justificar a necessidade de transfuso
de CP em caso de hemorragia e antes de procedimentos
cirrgicos.
As trobocitopenias causadas por diminuio de produo de plaquetas no RN so infreqentes, mas podem
ocorrer na aplasia congnita de medula ssea, por
processos infiltrativos (leucemias e outras neoplasias
no hematolgicas) e como resultado de quimioterapia.
A transfuso de CP deve ser indicada toda vez que
houver um sangramento ativo devido a um defeito
qualitativo e/ou quantitativo de plaquetas, independentemente de sua etiologia, desde que o banco de
sangue tenha condies de atender a essa demanda
com produtos adequados para cada caso. No que
concerne transfuso profiltica de plaquetas, a
discusso fecunda.
H fatores associados plaquetopenia que pem em
risco a hemostasia dos recm-nascidos: sistema de
coagulao imaturo, deficincia fisiolgica dos fatores
dependentes de vitamina K, capacidade significativamente diminuda de produzir trombina, dificuldade
natural de mobilizar o Ca++ intraplaquetrio, maior
fragilidade vascular e presena de anticoagulante
natural materno que atravessa a barreira placentria.
A presena de distrbio de hemostasia secundria
(coagulopatia) associado plaquetopenia eleva a
sugesto de transfuso profiltica de plaquetas para
nveis mais elevados. Na previso de cirurgia ou outros

49

4 | INDICAES DE TRANSFUSO
EM PEDIATRIA

procedimentos invasivos, manter a contagem de


plaquetas acima de 50.000/mm3. Se a cirurgia for
cardaca ou neurolgica: 100.000/mm3.
Outra situao importante a plaquetopenia dilucional
ps-EXT. A transfuso de CP indicada se a contagem de
plaquetas ps-EXT for inferior a 50.000/mm3.
A compatibilidade ABO na transfuso de CP para recmnascidos deve ser respeitada sempre que possvel. Os
antgenos do sistema de grupo sangneo ABO esto
presentes nas plaquetas e a transfuso de plaquetas
incompatveis (incompatibilidade maior) implica em
prejuzo de seu rendimento porque as hemaglutininas
maternas presentes no plasma do RN provocam o
seqestro esplnico dessas plaquetas. Na incompatibilidade ABO menor, os ttulos de hemaglutininas presentes
no plasma em que as plaquetas esto suspensas podem
implicar em risco de hemlise para o RN. A compatibilidade do sistema Rh pode ser ignorada para a transfuso
de CP no perodo neonatal.
Apesar da inteno de transfundir plaquetas ABO
idnticas em detrimento do sistema Rh, pode no haver
disponibilidade em estoque. Nesses casos, recomendamos a seleo do CP plasma-incompatvel, com o ttulo
de hemaglutininas mais baixo.
O clculo do volume indicado para transfuso de
concentrados de plaquetas (Vcp) depende da diferena
entre a plaquetometria vigente e a desejada ( plaq), da
volemia do paciente (Vmia), da concentrao de
plaquetas no produto utilizado (C) e do rendimento
plaquetrio padro aps 1 hora (0,80).

50

4 | INDICAES DE TRANSFUSO
EM PEDIATRIA

Vcp (ml) = plaq (plaqs/l) x 1.000 (l/ml) x Vmia (ml)


C (plaqs/ml) x 0,80
O valor de (C) varia de 9,1 x 108 plaqs/ml para CP
standard a 1,5 x 109 plaqs/ml para CP afrese ou buffycoat. O clculo da volemia varia de acordo com idade,
peso e sexo do paciente. No caso dos recm-nascidos,
importa tambm o grau de prematuridade. A volemia
dos prematuros pode chegar a 110 ml/Kg.
O tempo de infuso dos CP depende da capacidade de
sobrecarga circulatria, das funes: cardaca e renal, e
da relao entre o volume do hemocomponente e a
volemia da criana, em geral, de 20-30 minutos, sem
ultrapassar 4 horas aps a abertura do sistema.
O risco de contaminao bacteriana em CP bem maior
que em CH, pois o estoque entre 22 e 24C favorece a
proliferao espontnea de bactrias em concentrados
de plaquetas. A transfuso de plaquetas com contaminao bacteriana pode produzir choque e distrbio de
coagulao. Amostras da(s) unidade(s) suspeitas
devem ser encaminhadas para bacterioscopia e cultura.
Hemocultura da criana tambm deve ser colhida.
Transfuso de plasma fresco congelado (PFC)
A transfuso de PFC pouco freqente na faixa etria
neonatal. O PFC indicado, sobretudo na reposio de
fatores dependentes de vitamina K (II, VII, IX, X, protena
C e protena S) em recm-nascidos que apresentam
tempo de protrombina prolongado e sangramento
ativo ou necessitam de cirurgia de emergncia; na
51

4 | INDICAES DE TRANSFUSO
EM PEDIATRIA

reverso de alteraes da hemostasia decorrentes de


EXT, nos quais a deficincia de fator seja a principal
alterao. Na coagulao intravascular disseminada
(CID), o tratamento deve ser direcionado para o
tratamento da doena de base e a terapia de reposio
est indicada aguda quando ocorre hemorragia.
A entidade conhecida como prpura neonatal fulminante decorre de uma deficincia congnita de Protena C,
que promove trombose microvascular e fenmenos
hemorrgicos semelhantes aos da CID. O diagnstico
difcil, ela no responde reposio de vitamina K e o
tratamento das formas graves (homozigticas) exige PFC
ou reposio de Protena C purificada.
Na deficincia da C1 esterase, o PFC est indicado como
terapia profiltica antes da cirurgia para prevenir edema
larngeo em RN com angio-edema hereditrio, quando
no houver disponibilidade do concentrado especfico e
em cirurgia com circulao extra-corprea.
O PFC contra-indicado como expansor de volume e
como suplementao nutricional. Na circulao extracorprea, para neutralizar o efeito da heparina, o uso de
PFC tambm incorreto. Neste caso, indica-se protamina.

52

Captulo 5
Reaes
Transfusionais

51

5 | REAES TRANSFUSIONAIS

Reaes transfusionais so agravos ocorridos durante


ou aps a transfuso sangunea e a ela relacionados,
que na maioria das vezes no colocam em risco a vida do
paciente.
Podem ser classificadas em:
n
Incidentes transfusionais imediatos: no incio da
instalao dos hemocomponentes ou at 24 horas
aps;
n
Incidentes transfusionais tardios: aps 24 horas da
transfuso realizada.
O presente manual visa oferecer ao mdico no
hemoterapeuta os dados para identificar, caracterizar e
tratar uma reao transfusional.
Os principais sinais e sintomas associados que levam
suspeita de uma possvel reao transfusional aguda
so:
n
Febre com ou sem tremores, definida como o aumento
de 1 C da temperatura corporal;
n
Tremores e calafrios, com ou sem febre;
n
Dor no stio de infuso, trax, abdmen e flancos;
n
Alterao na presso sangunea: hipertenso ou
hipotenso;
n
Aparecimento de rubor, eritema, urticria ou edema
generalizado ou localizado;
n
Nuseas com ou sem vmitos;
n
Choque associado a:
a) Febre, calafrios, hipotenso, no caso de Reao
Hemoltica Aguda;
55

5 | REAES TRANSFUSIONAIS

b) Insuficincia cardaca de alto dbito no caso de sepse


ou choque sem febre e calafrios associado a reao
anafiltica;
n
Mudana na colorao da urina. Esse pode ser o sinal
mais precoce de uma reao hemoltica aguda em
pacientes anestesiados.
AVALIAO DE UMA POSSVEL
REAO TRANSFUSIONAL
O papel da enfermagem
O profissional de enfermagem geralmente o primeiro a
suspeitar de uma reao transfusional e o primeiro a dar
ateno adequada. Cabe a ele:
n
Se o paciente apresenta sinais que lembram uma
reao transfusional, a transfuso deve ser interrompida de imediato, e devem ser checados: rtulo
da bolsa do hemocomponente em uso, identificao
e registros do paciente e se o hemocomponente
transfundido foi realmente destinado ao receptor. O
servio de hemoterapia e o mdico do paciente
devem ser imediatamente notificados;
n
Manter um acesso com soluo fisiolgica a 0,9%;
n
A bolsa restante, equipo, solues conectadas (se
houver) e rtulos devem ser enviados ao laboratrio
de imunohematologia, seguindo as precaues
padres. Em alguns casos, a amostra de urina ps-

56

5 | REAES TRANSFUSIONAIS

reao pode ser til.


O Papel do Mdico
n
Deve avaliar o tipo de reao transfusional que est
ocorrendo e qual conduta deve ser tomada
(reinstalao, desistncia ou nova transfuso);
n
Solicitar os exames necessrios para avaliar a reao;
n
Registrar o ocorrido na ficha de transfuso e no
pronturio do paciente;
n
Preencher e encaminhar a Ficha de Notificao e
Investigao de Incidentes Transfusionais da
Hemovigilncia - ANVISA.
O PAPEL DA AGNCIA TRANSFUSIONAL /
LABORATRIO DE IMUNOHEMATOLOGIA
O laboratrio deve, aps notificao e recebimento do
material, checar possveis erros de identificao,
hemlise e incompatibilidade sangunea.
Checagem dos erros de identificao
As identificaes das amostras do paciente e do
hemocomponente (doador) devem ser checadas para
verificar discrepncias. Se alguma discrepncia for
notada, o mdico do paciente ou outro profissional da
sade responsvel deve ser notificado imediatamente. A
procura dos dados feita para determinar se o erro de
57

5 | REAES TRANSFUSIONAIS

identificao pe em risco a vida de outros pacientes.


Checagem Visual de Hemlise
O soro ou plasma das amostras ps-reao devem ser
inspecionados para evidncia de hemlise e comparados com a amostra pr-transfusional, se disponvel. A
colorao rosa ou vermelha, aps a reao, sugere
destruio de hemcias e a liberao de hemoglobina
livre. A hemlise intravascular, a partir de 5-10 ml, produz
hemoglobinemia visvel. Mioglobina liberada da leso
muscular tambm pode causar colorao rosa ou
vermelha do plasma e deve-se suspeitar se o paciente
sofreu trauma ou leso muscular. Se a amostra no
colhida em at 5 a 7 horas aps o episdio de hemlise
aguda, os produtos de degradao da hemoglobina,
especialmente a bilirrubina, podem causar uma
colorao amarela ou marrom. O aumento da bilirrubina
pode comear to cedo quanto uma hora ps-reao,
com pico em 5-7 horas e desaparecer em at 24 horas se
a funo heptica for adequada.
No exame de urina, importante diferenciar hematria,
hemoglobinria e mioglobinria.
Checagem de Incompatibilidade
O TAD (Teste de Coombs Direto) deve ser realizado na
amostra ps-transfusional, colhida com EDTA, afim de
evitar o revestimento de eritrcitos com protenas do
complemento. Se for positivo, deve ser realizado
tambm na amostra pr-transfusional e comparado com
58

5 | REAES TRANSFUSIONAIS

o da amostra ps-transfusional.
Se as hemcias incompatveis transfundidas esto
ligadas ao anticorpo, mas no imediatamente destrudas, o TAD da amostra ps-transfusional tende a ser
positivo, frequentemente com o padro campo-misto.
Se as hemcias transfundidas foram rapidamente
destrudas, o TAD pode ser negativo se a amostra
colhida algumas horas aps o evento.
Hemovigilncia
O Sistema Nacional de Hemovigilncia (SNH), institudo
em 2002, um sistema de avaliao e alerta, que recolhe
e avalia informaes sobre os efeitos indesejveis e/ou
inesperados da utilizao de hemocomponentes, afim
de prevenir seu aparecimento ou recorrncia.
A Hemovigilncia um importante aspecto da medicina
transfusional, contribuindo para a melhoria da qualidade do processo, ocupando-se da cadeia transfusional.
A Hemovigilncia baseia-se na rastreabilidade,
notificao atravs da Ficha de Notificao e
Investigao de Incidentes Transfusionais e na ao dos
comits transfusionais.
Hemovigilncia cabe:
n
Julgar o significado dos eventos em todos os nveis;
n
Coletar dados e analis-los;
n
Detectar novos eventos;
n
Informar de modo gil e eficaz;
n
Contribuir para a segurana transfusional e qualidade
59

5 | REAES TRANSFUSIONAIS

dos hemocomponentes;
n
Propor aes corretivas, elaborar protocolos e normas
tcnicas;
n
Oferecer treinamentos.
Segundo a Hemovigilncia Brasileira as reaes adversas
transfuso podem ser:
Incidentes transfusionais imediatos:
No incio da instalao dos hemocomponentes ou at 24
horas aps;
Incidentes transfusionais tardios:
Aps 24 horas da transfuso realizada.

60

Captulo 6
Reaes
Transfusionais
Imediatas

6 | REAES TRANSFUSIONAIS
IMEDIATAS

HEMLISE IMUNO-MEDIADA
A mais grave reao hemoltica ocorre quando hemcias
transfundidas interagem com anticorpos pr-formados no
receptor.
A interao de anticorpo com antgeno na membrana da
hemcia pode iniciar uma sequncia de respostas
neuroendcrinas, ativao do complemento, efeitos na
coagulao e liberao de citoquinas, que levam a uma
srie de manifestaes clnicas de uma Reao
Hemoltica Aguda (RHA). A maioria secundria
transfuso de hemcias ABO incompatveis. A RHA pode
ocorrer aps a transfuso de pequenas quantidades (1015 ml) de hemcias ABO incompatveis.
Respostas Neuroendcrinas
A combinao do anticorpo com o antgeno na
membrana da hemcia forma um imunocomplexo
capaz de ativar o fator de Hageman (Fator XIla) o qual,
por sua vez, age no Sistema de Cinina, gerando bradicinina. A bradicinina aumenta a permeabilidade capilar e a
dilatao arteriolar, causando queda da presso arterial
sistmica. Aminas vasoativas induzidas pelo complemento e a ativao de plaquetas tambm podem
contribuir para hipotenso. A hipotenso gera resposta
do Sistema Nervoso Simptico, caracterizada pelo
aumento dos nveis de noradrenalina e outras catecolaminas que produzem vasoconstrio em rgos cujo
leito vascular rico em receptores alfa-adrenrgicos,
como o rim, bao, pulmo e pele. Vasos cerebrais e
coronarianos, nos quais h poucos receptores alfaadrenrgicos, raramente participam da reao.
63

6 | REAES TRANSFUSIONAIS
IMEDIATAS

A formao do complexo imune ativa complemento na


membrana da hemcia; se toda a cascata do complemento for ativada, o resultado ser hemlise intravascular. A ativao do complemento rpida e completa em
reaes associadas a incompatibilidade ABO, e a
destruio eritrocitria intravascular libera hemoglobina
livre e estroma no plasma. A Hb livre era, historicamente,
considerada causa da insuficincia renal, mas atualmente a vaso-constrio alfa-adrenrgica mediada parece
ter papel mais importante.
Ativao da Coagulao
A interao Ag-Ac pode ativar a via intrnseca da
coagulao atravs do fator de Hageman, pela circulao do estroma de hemcias incompatveis e/ou pela
liberao de materiais tromboplsticos dos leuccitos e
plaquetas. Se a Coagulao Intravascular Disseminada
(CID) ocorre, teremos ento:
1) mbolos trombticos na microvasculatura e dano
isqumico aos rgos e tecidos;
2) Consumo de fibrinognio, plaquetas, fator V e VIII;
3) Ativao do sistema fibrinoltico;
4) Aparecimento dos produtos de degradao de fibrina.
O resultado pode ser um estado de hemorragia
sistmica caracterizado por sangramento incontrolado.
Citocinas
Leuccitos expostos interao antgeno/ anticorpo
secretam uma variedade de citocinas, cujos efeitos
combinados incluem febre, hipotenso, mobilizao de
neutrfilos da medula, ativao de clulas endoteliais
64

6 | REAES TRANSFUSIONAIS
IMEDIATAS

que expressaram molculas de adeso e atividade prcoagulante, ativao de linfcitos T e B. H liberao de


citocinas como Fator de Necrose Tumoral (FNT),
Interleucina Ib (IL-Ib), Interleucina 6 (IL-6) e Interleucina
8 (IL-8).
Insuficincia Renal
A IR a complicao mais importante de uma RHA no
tratada. A combinao de hipotenso sistmica,
vasoconstrio reativa e formao de trombos intravasculares compromete o suplemento sanguneo cortical. A
isquemia resultante pode ser transitria ou progredir
para uma Necrose Tubular Renal e Insuficincia Renal.
Tratamento
O tratamento vigoroso da hipotenso e a promoo de
um fluxo renal adequado podem prevenir o choque e a
insuficincia renal. O dbito urinrio deve ser, no
mnimo, de 100ml/h em adultos. O tratamento da
hipotenso ou choque deve utilizar soluo salina
intravenosa.
Diurticos melhoram o fluxo renal e aumentam o dbito
urinrio: Furosemida I.V. na dose de 40-80 mg para
adulto ou 1-2 mg /kg para crianas, aumentam o fluxo
sanguneo para o crtex renal. Se no ocorrer resposta
em poucas horas, deve-se suspeitar do diagnstico de
Necrose Tubular Aguda (NTA). Neste caso, novas
administraes de fluidos podem ser danosas para o
paciente .
O tratamento da hipotenso com agentes pressores, que
65

6 | REAES TRANSFUSIONAIS
IMEDIATAS

diminuem o fluxo renal - como dopamina - est contraindicado em dose plena. Contudo, em baixas doses
(<5mg/kg/min) aumenta o dbito cardaco, provoca
vasodilatao renal e tem sido recomendado no
tratamento da NTA.
A CIVD pode ser achado clnico predominante em alguns
pacientes com RHA. A administrao de Plasma Fresco
Congelado, plaquetas e crioprecipitado est indicada. O
uso deve ser baseado na alterao laboratorial: TAP, TTPA,
contagem de plaquetas, dosagem de fibrinognio e PDF.
Na ausncia destes exames, o parmetro deve ser a
importncia do sangramento apresentado pelo
paciente.
Freqncia
A causa mais comum de transfuses ABO incompatveis
a identificao errnea da amostra ou do receptor.
A estimativa de taxa de mortalidade por RHA varia de 1/
100.000 a 1/ 600.000 transfuses nos EUA.
Preveno
A identificao correta das amostras e a checagem do
rtulo do receptor e doador "beira do leito" pelo
transfusionista pode prevenir a maioria das reaes
hemolticas agudas imuno-mediadas .
Hemlise no Imuno-Mediada
Hemcias podem ser submetidas hemlise se as
unidades so expostas a temperaturas imprprias
66

6 | REAES TRANSFUSIONAIS
IMEDIATAS

durante o transporte, estocagem ou no seu manuseio. O


funcionamento inadequado dos aquecedores de
sangue, o uso de microondas ou banhos-marias podem
causar danos relacionados temperatura. Podem ser
causa de hemlise mecnica: uso de bombas de roletes
(como aqueles usados em cirurgias cardacas de bypass), bombas de infuso sob presso, "cuffs" de presso
e agulhas de pequeno dimetro.
Hemlise osmtica na bolsa de sangue ou no equipo de
infuso pode resultar da adio de drogas ou solues
hipotnicas, como gua destilada, soluo de dextrose a
5% e inadequada deglicerolizao de hemcias
congeladas levando a hemlise aps infuso. A hemlise
tambm pode ser um sinal de crescimento bacteriano
em unidades de sangue.
Tratamento
Depende da gravidade da hemlise. Se o paciente
desenvolve grave reao com hipotenso, choque e
disfuno renal, tratamento clnico intensivo requerido
at antes da causa ser investigada. Se o paciente
apresentar apenas hemoglobinria, terapia de suporte
em geral suficiente.
Preveno
Treinamento de todo pessoal envolvido com a transfuso, a respeito do uso dos equipamentos envolvidos e
dos procedimentos transfusionais em si. Manuteno
preventiva e corretiva de todos equipamentos envolvidos.
67

6 | REAES TRANSFUSIONAIS
IMEDIATAS

REAES FEBRIS NO-HEMOLTICAS (RFNH)

Fisiopatologia
RFNH definida como o aumento de temperatura de 1C
associada com a transfuso sem qualquer outra
explicao. A definio de 1C arbitrria, j que os
mesmos eventos podem causar incrementos maiores de
temperatura. A incidncia de 0,5 a 1,5% das transfuses
CH e podem estar associadas a tremores e/ou calafrios.
Pacientes politransfundidos (CH e plaquetas) podem
experimentar tais reaes de uma maneira mais
acentuada. Muitas so benignas, embora algumas
possam causar desconforto ou alteraes hemodinmicas. O aumento de temperatura pode ser imediato ou
tardio (com incio aps vrias horas do trmino da
transfuso). Situaes que podem levar a aloimunizao,
especialmente gravidez e mltiplas transfuses,
aumentam a freqncia de RFNH.
Algumas reaes RFNH resultam da:
1) Interao entre anticorpos no plasma do receptor e
antgenos presentes nos linfcitos transfundidos,
granulcitos ou plaquetas;
2) Infuso de substncias bioativas, incluindo citocinas e
os chamados Modificadores das Respostas Biolgicas,
que se acumulam nas bolsas de sangue durante a
estocagem.
Tratamento
Na ocorrncia de RFNH, a transfuso deve ser descontinuada. A febre de uma RFNH usualmente responde a
68

6 | REAES TRANSFUSIONAIS
IMEDIATAS

antipirticos. Injeo de meperidina pode ser til em


paciente com tremores intensos ou calafrios.
Acetoaminofen (750mg) preferido ao uso de salicilatos
por no afetar a funo plaquetria. Antihistamnicos
no so indicados porque muitas reaes no envolvem
liberao de histaminas.
Preveno
Reaes febris em indivduos aloimunizados podem ser
prevenidas pela administrao de antitrmicos antes
das transfuses.Se o paciente apresentar novo episdio
mesmo utilizando pr-medicao, prudente utilizar
hemocomponentes filtrados (leucorreduzidos) .
REAO URTICARIFORME
Fisiopatologia
A reao urticariforme tpica a forma cutnea de
hipersensibilidade desencadeada pela exposio a
substncias presentes no plasma de doadores, para as
quais o receptor j estava sensibilizado.
A reao caracterizada por rash e/ou urticria e prurido,
usualmente no acompanhados de febre ou outros
achados.
Frequncia
1-3% das transfuses.

69

6 | REAES TRANSFUSIONAIS
IMEDIATAS

Tratamento
Se ocorre apenas urticria, a transfuso pode ser
interrompida temporariamente, enquanto o antihistamnico (Difenidramina 25-50mg) administrado
oralmente ou via parenteral. Sintomas leves so
rapidamente revertidos.
Preveno
Receptores que apresentam com freqncia reaes
urticariformes associadas a transfuses, podem responder bem administrao de anti-histamnicos antes
das transfuses. Se as reaes forem recorrentes,
especialmente severas, devem ser transfundidos hemocomponentes lavados.
REAES ANAFILTICAS
A incidncia desta grave reao felizmente baixa. Nos
EUA estimada em aproximadamente 1/20.000 a
1/50.000 transfuses, com mortalidade de 1 caso/ano
(FDA).
A reao anafiltica ocorre geralmente no incio da
transfuso, com sintomas sistmicos que freqentemente so graves como perda da conscincia, choque e, em
raros casos, morte. Os sintomas podem envolver um ou
vrios sistemas, notadamente o trato respiratrio (tosse,
bronco-espasmo, dispnia), trato gastrointestinal
(nuseas, vmitos e diarria), sistema circulatrio
(arritmias, hipotenso, sncope) e pele (rash generaliza
70

6 | REAES TRANSFUSIONAIS
IMEDIATAS

do, urticria). Essas manifestaes parecem reflexo


generalizado da atividade de anticorpos IgE, embora
no possa ser demonstrada no soro de muitos pacientes.
DEFICINCIA DE IgA
A explicao clssica para essas reaes seria a presena
de anticorpos dirigidos contra IgA em pessoas congenitamente deficientes desta imunoglobulina, que ocorre
em 1 a cada 700-800 pessoas de descendncia europia.
Destes, 30% tem anticorpos Anti-IgA circulantes.
Reaes transfusionais anafilticas, contudo, so
relativamente raras (1/ 170.000 a 1/18.000 ) e somente
17,5% destes pacientes tm reao imediata generalizada.
Outras condies
Eventos relacionados transfuso podem mimetizar
reaes IgE mediadas, incluindo reaes anafilactides
atpicas associadas com inibidores da ECA e TRALI (Leso
Pulmonar Aguda Relacionada Transfuso). O infarto do
miocrdio e a embolia pulmonar podem apresentar
sintomas similares. A histamina pr-formada, serotonina
e fatores ativadores de plaquetas presentes em
plaquetas estocadas podem ser capazes de produzir
broncoespasmo, hipotenso ou ambas, mimetizando
uma reao de hipersensibilidade.
Tratamento
O tratamento imediato parar a transfuso, manter o
71

6 | REAES TRANSFUSIONAIS
IMEDIATAS

acesso com salina, tratar a hipotenso, iniciar a administrao de epinefrina e continuar com a administrao de
expansores plasmticos (cristalides ou colides).
Em casos leves a moderados, a adrenalina (1:1000) deve
ser aplicada subcutnea ou intravenosamente,
comeando na dose de 0,3 a 0,5 ml em adultos ou 0,01 ml
em crianas. Essa dose deve ser repetida em uma
segunda ou terceira vez num intervalo de 5 a 15 minutos.
Nas reaes severas (presso sistlica abaixo de 80
mmHg, edema de laringe com comprometimento de
vias areas superiores), a droga deve ser administrada
intra-venosamente ( 1 : 10000 ), j que o tempo importante e a absoro da droga est prejudicada em
pacientes hipotensos. Beta 2-agonistas na forma de
aerossol ou soluo intravenosa, antagonistas histamnicos (teofilina e glucagon) podem ser requeridos em
certos pacientes nos quais o broncoespasmo no
responsivo adrenalina, devido terapia prvia com
beta-bloqueador. Corticoterapia intra-venosa intil na
fase aguda, porm tem um papel em reduzir risco de
recorrncia ou proteo contra anafilaxia. Terapia com
O2 pode ser administrada to precocemente quanto
requerida clinicamente, at com intubao endotraqueal se houver obstruo das vias areas. Instabilidade
hemodinmica persistente pode requerer monitorizao hemodinmica invasiva.
Preveno
Pacientes deficientes de IgA que j tiveram reaes anafilticas ameaadoras vida devem receber hemocomponentes sem IgA.

72

6 | REAES TRANSFUSIONAIS
IMEDIATAS

REAES ANAFILACTIDES OU ATPICAS RELACIONADAS A INIBIDORES DA ECA.


Trocas plasmticas com albumina tm como resultado
flushing e hipotenso em pacientes em terapia com
inibidores da ECA (tratamento da hipertenso e
insuficincia cardaca).
Parece que os sintomas relatados so causados pela
rpida infuso de baixos nveis de ativador de prcalicrena (metablito do fator XII), encontrado nos
produtos da albumina, os quais ativam pr-calicrena e
bradicinina, naturalmente um peptdeo vasoativo. O
metabolismo da bradicinina inibido pelo inibidor da
ECA, levando ao acmulo de bradicinina.
Reaes similares tambm tm sido associadas ao
contato do plasma com membranas dialticas, filtros de
reduo de leuccitos carregados eletronegativamente
e colunas de imunoadsoro de lipoprotenas de baixa
densidade e de protenas estafiloccicas A .
LESO PULMONAR AGUDA RELACIONADA TRANSFUSO (TRALI) OU EDEMA PULMONAR AGUDO NOCARDIOGNICO.
Fisiopatologia
A TRALI deve ser considerada quando os receptores de
transfuso apresentam insuficincia respiratria e/ ou
achados radiolgicos consistentes, com edema
pulmonar bilateral, porm sem evidncia de insuficincia cardaca.
73

6 | REAES TRANSFUSIONAIS
IMEDIATAS

A incidncia atual desconhecida, masdados sugerem


que esta complicao pode ocorrer na ordem de 1/5000
a 1/190.000 transfuses. A severidade do desconforto
respiratrio no tem relao com o volume de sangue
infundido. A reao pode incluir tremores, febre,
calafrios, cianose e hipotenso.
A TRALI pode resultar de mltiplos mecanismos.
Transfuses de anticorpos anti-HLA classe I ou II e/ou
anticorpos neutroflicos podem reagir com os leuccitos
do receptor, causando a seqncia de eventos que
aumenta a permeabilidade da microcirculao
pulmonar, provocando a entrada de fluidos nos espaos
alveolares. Raramente anticorpos circulantes no
receptor podem interagir com granulcitos transfundidos e iniciar os mesmos eventos.
Anticorpos especficos podem estar ausentes e alguns
casos de TRALI aparentemente resultam de outros
mecanismos. A ativao de complemento pode gerar
anafilotoxinas C3a e C5a, levando agregao de
granulcitos, os quais se alojam na microvasculatura
pulmonar. Recentemente, produtos lipdicos reativos
prove-nientes das membranas celulares nos hemocomponentes de doadores tm sido associados etiologia da
TRALI.
Tratamento
Reverso da hipoxemia com oxigenoterapia e assistncia
ventilatria, se necessrio. O tratamento frequentemente inclui corticosterides intravenosos, cujo papel
incerto. A maioria dos pacientes recuperam a funo
pulmonar entre 2 e 4 dias.
74

6 | REAES TRANSFUSIONAIS
IMEDIATAS

A melhora clnica mais rpida que a do quadro


radiolgico, que pode levar algumas semanas para
melhorar.
Preveno
Se o anticorpo no plasma do doador a provvel causa
da reao pulmonar aguda, devem ser evitados
hemocomponentes plasmticos. Nenhuma precauo
necessria para o paciente; se o problema for doador
especfico, os outros hemocomponentes da referida
doao devem ser descartados se ainda no foram
utilizados, e as doaes futuras deste doador devem ser
avaliadas.
SOBRECARGA CIRCULATRIA
Fisiopatologia
Terapia transfusional pode causar Edema Pulmonar
Agudo devido sobrecarga de volume. Crianas e idosos
so considerados a populao de maior risco. O rpido
aumento de volume pouco tolerado por pacientes com
comprometimento das funes cardacas e/ou
pulmonar e/ou com anemia crnica.
Quadro Clnico
Hipervolemia deve ser considerada quando o paciente
apresentar: dispnia, cianose, ortopnia, cefalia severa,
hipertenso ou insuficincia cardaca congestiva,
durante ou logo aps a transfuso.
75

6 | REAES TRANSFUSIONAIS
IMEDIATAS

Tratamento
Os sintomas melhoram quando a transfuso suspensa
e o paciente colocado na posio sentada. Diurticos e
oxignio so freqentemente aplicados. Se os sintomas
no diminuem, a flebotomia pode ser indicada.
Preveno
Os pacientes com risco de sobrecarga volmica pstransfusional devem receber concentrado de hemcias
lentamente na dose de 1ml/Kg/hora. Se a quantidade
desejada ultrapassar o prazo mximo de 4 horas,
prudente transfundir em alquotas de acordo com a
necessidade do paciente. A administrao de diurticos
antes e durante a transfuso pode ser til.
REAES ADVERSAS RELACIONADAS
TRANSFUSO MACIA
Toxidade ao citrato
Fisiopatologia
Quando grandes volumes de hemocomponentes so
infundidos, excedendo o fluxo de 100ml/min, ou baixo
fluxo na presena de hepatopatia, os nveis de citrato
diminuem, resultando em hipocalcemia pela fixao do
Ca++ ao citrato.
Tratamento e preveno
Administrao intravenosa de solues de Ca++ em
pacientes com hipocalcemia poder causar hipercalce76

6 | REAES TRANSFUSIONAIS
IMEDIATAS

mia e arritmias ventriculares. A menos que o paciente


tenha uma condio predisponente que dificulte o
metabolismo do citrato, a hipocalcemia deve-se
meramente sobrecarga do citrato e no requer
nenhum outro tratamento alm da diminuio da
velocidade de infuso do hemocomponente. Na
transfuso macia ou transfuso em paciente com
doena heptica severa, podemos utilizar a dosagem do
Ca++ ionizvel como guia para terapia de reposio de
Clcio. O mesmo no deve ser administrado atravs da
via de acesso utilizada para transfuso ou na bolsa de
sangue, para evitar a formao de cogulo.
Hipotermia
Fisiopatologia
Arritmias ventriculares podem ocorrer em pacientes que
recebem grandes quantidades de sangue a temperatura
de 4C. Para ocorrer a di-minuio da temperatura
corporal em 1C (de 37 para 36 C), no nvel do n
sinoatrial - o que levaria ao surgimento de arritmia
cardaca - necessria a infuso de hemocomponente a
4C, a uma velocidade de 50 ml/kg/hora no adulto e 15
ml/kg/hora na criana.
Tratamento e Preveno
Os efeitos generalizados podem ser prevenidos atravs
da reduo da taxa de infuso ou atravs do uso de
dispositivos de aquecimento. Ateno especial deve ser
dada ao aquecimento, pois se realizado inadequadamente pode causar hemlise.

77

6 | REAES TRANSFUSIONAIS
IMEDIATAS

Hiper e Hipocalemia
Fisiopatologia
As hemcias, uma vez estocadas, liberam potssio,
elevando os nveis plasmticos do mesmo. A hipercalemia raramente ocorre no receptor, devido rpida
diluio, redistribuio para o interior das clulas e
excreo. J o bicarbonato metabolizado pela infuso de
citrato pode causar alcalose, levando a uma hipocalemia
secundria.
Hipercalemia pode ocorrer em pacientes transfundidos
maciamente, pacientes com insu-ficincia renal,
crianas prematuras e recm-nascidos recebendo
grande nmero de transfuses, como em cirurgia
cardaca ou exsanguneo-transfuso.
Tratamento e preveno
Nenhum tratamento preventivo ou es-tratgia
usualmente necessrio. Para grandes volumes, principalmente em crianas, muitos preferem hemcias com
menos de 7-10 dias de estocagem. Para pequenos
volumes, quaisquer unidades podem ser seguramente
usadas at a data de sua expirao.
EMBOLIA GASOSA
Embolia gasosa pode ocorrer se o sangue em um sistema
aberto infundido sob presso ou se entra ar em um
catter central, enquanto bolsas ou equipos de sangue
esto sendo trocados. necessrio pelo menos 100 ml de
ar para que ocorra um embolismo potencialmente fatal.

78

6 | REAES TRANSFUSIONAIS
IMEDIATAS

Quadro Clnico
Sintomas incluem tosse, dispnia, dor torcica e choque.
Tratamento
Se h suspeita de embolia gasosa, o paciente deve ser
colocado do lado esquerdo com a cabea para baixo, a
fim de dispersar a bolha de ar da vlvula pulmonar.
Aspirao da bolha de ar pode ser s vezes tentada.
Preveno
O uso apropriado de bombas de infuso, equipamentos
para recuperao de sangue, afrese e acopladores de
tubos essencial para prevenir esta complicao da
transfuso.
CONTAMINAO BACTERIANA
As contaminaes bacterianas so a maior causa de
morbimortalidade relacionada transfuso, principalmente quando se considera as transfuses de concentrados de plaquetas (por afrese ou randmicos).
As bactrias contaminantes, em sua maior parte, se
originam do doador, seja do stio de venopuno ou
como conseqncia de bacteremia. A multiplicao
bacteriana mais acentuada em componentes
armazenados em temperatura ambiente (plaquetas),
sendo bactrias gram-positivas mais isoladas nestes
componentes; j as bactrias gram-negativas so
isoladas em componentes armazenados sob refrigerao (Concentrados de Hemcias).

79

6 | REAES TRANSFUSIONAIS
IMEDIATAS

Em concentrados de hemcias observa-se uma taxa de


contaminao sintomtica de 1/1.000.000 de unidades,
isolando-se mais comumente Y.enterocolitica e S.
liquifaciens (AABB, 16 thEd).
Glbulos vermelhos contaminados por gram-negativos
levam ao aparecimento de quadro de sepse grave e
catastrfico, com taxa de mortalidade de at 60%
(dependendo da quantidade do inculo).
Cerca de 1:1000 a 1:3000 unidades de plaquetas esto
contaminadas com bactrias (AABB,16thEd ). O fato de
concentrados de plaquetas serem armazenados
temperatura ambiente, torna-os excelentes meios de
cultura para bactrias. A sepse relacionada transfuso
de plaquetas no um evento catastrfico, podendo
ocorrer horas aps a transfuso, levando dificuldade de
se relacionar o evento com a transfuso. Por isso, estas
reaes so subnotificadas. As bactrias mais comumente isolados nestes componentes so: S. aureus,
Staphylococci coagulase negativo, Streptococcus sp. e
Propionibacterium acnes.
Aspectos Clnicos
Reaes bacterianas so caracterizadas por febre,
choque e coagulao intravascular disseminada. A
multiplicao bacteriana na bolsa leva ao consumo de
oxignio, resultando em dessaturao da hemoglobina
e lise eritrocitria, ocasionando mudana de colorao
da bolsa , formao de cogulos ou hemlise, sugerindo
a contaminao.

80

6 | REAES TRANSFUSIONAIS
IMEDIATAS

Preveno
O primeiro passo importante a seleo criteriosa de
doadores de sangue, realizada atravs da entrevista.
Seleo adequada e limpeza meticulosa do stio de
puno do doador. A preparao da pele deste no
elimina o risco de contaminao, mas o reduz de
maneira importante.
Descarte da primeira alquota de sangue da coleta,
utilizando este material para realizao dos exames
complementares de triagem.
Cuidados relacionados ao manuseio dos hemocomponentes nas agncias transfusionais, notadamente no
uso de banhos-maria (limpeza rotineira destes, inspeo
das bolsas para verificar presena de fissuras antes de ir
ao banho, sempre protegidas por material plstico).
Realizao do controle de qualidade microbiolgico de
rotina nos hemocomponentes.
CONDUTA NA SUSPEITA DE CONTAMINAO BACTERIANA
n
Interromper imediatamente a transfuso;
n
Coletar material da bolsa para hemocultura;
n
Se possvel, realizar colorao de Gram do material da
bolsa;
n
Coletar material
hemocultura;

do receptor da transfuso, para

n
Administrar ao receptor sintomticos e antibiticos
conforme avaliao mdica.
81

Captulo 7
Reaes
Transfusionais
Tardias

7 | REAES TRANSFUSIONAIS
TARDIAS

ALOIMUNIZAO A ANTGENOS ERITROCITRIOS


Fisiopatologia
Aloimunizao primria se caracteriza pelo aparecimento de novos anticorpos eritrocitrios, detectados
em semanas ou meses aps a transfuso.
Neste caso, a hemlise geralmente no observada,
porque as hemcias que provocaram o estmulo imuno
primrio desapareceram da circulao com anticorpos
em nvel ainda no significante. Anticorpos podem, aps
a aloimunizao, permanecer indetectveis. Quando
houver transfuso de hemcias contendo tais antgenos,
ocorrer uma resposta anamnstica com aparecimento
de anticorpos IgG.
Reaes tardias
Na maioria dos casos a resposta anamnstica no causa
hemlise, recebendo a designao de reao transfusional sorolgica tardia. Em alguns casos, hemlise
pode ocorrer, devido presena de altos ttulos de Ac e
grande nmero de hemcias Ag positivo na circulao.
Quadro Clnico
Queda da hemoglobina em paciente com presena de
anticorpo irregular identificado recentemente o
achado mais comum. Febre, ictercia leve e leucocitose
podem tambm estar presentes. Alguns pacientes
podem no apresentar o aumento esperado da hemoglobina/hematcrito aps a transfuso. J a insuficincia renal incomum, apesar de poder ser observada.
85

7 | REAES TRANSFUSIONAIS
TARDIAS

Tratamento
Raramente necessrio, embora possa ser prudente
monitorizar o dbito urinrio do paciente, funo renal e
coagulao.
Preveno
Hemcias antgenos negativas devero ser sempre
selecionadas para as futuras transfuses, at mesmo
quando o anticorpo se torna indetectvel. Alguns
servios entregam aos seus pacientes sensibilizados um
carto de alerta, contendo informaes sobre possveis
anticorpos formados no tempo de hospitalizao, dados
estes necessrios para a esquematizao de novas
transfuses.
Transfuso de hemcias antgeno-compatveis, em
alguns grupos de pacientes que necessitam cronicamente de transfuses, pode prevenir a aloimunizao
destes.
DOENA DO ENXERTO CONTRA O HOSPEDEIRO ASSOCIADA TRANSFUSO (DECH-AT)
DECH-AT uma complicao transfusional imunolgica
fatal associada expanso clonal dos linfcitos do
doador em um hospedeiro susceptvel. Os linfcitos
transfundidos multiplicam-se em um tecido receptor
susceptvel, levando a pancitopenia refratria, com
sangramento e complicaes infecciosas, que so
responsveis primariamente por 90%-100% da taxa de
86

7 | REAES TRANSFUSIONAIS
TARDIAS

mortalidade dos pacientes afetados. Dependendo da


regio geogrfica, o DECH-AT pode ser observado em
pacientes imunocomprometidos (EUA) quase que em
sua totalidade. Ou em pacientes imunocompetentes
(Japo), graas a homogeneidade gentica da
populao.
Fisiopatologia e Quadro Clnico
A fisiopatologia de DECH-AT complexa. O mecanismo
chave o escape de linfcitos T do doador do clearance
imunolgico do receptor e subsequente expanso
clonal dessas clulas com destruio imune do tecido
hospedeiro. O resultado dessa expanso clonal tem
como achados clnicos: febre, dermatite (eritroderma)
freqentemente co-meando na palma das mos, ps,
orelhas e face; acometimento heptico, com elevao
de TGO/TGP, Fosfatase Alcalina e bilirrubinas; enterocolite com diarria secretora de grande volume; pancitopenia associada a medula hipocelular.
Sintomas clnicos aparecem de 10 a 12 dias aps a
transfuso. Fatores que determinam se um paciente tem
risco para desenvolver DECH-AT incluem o grau de
imunodeficincia do receptor, o grau de compatibilidade HLA entre doador e receptor e o nmero de
linfcitos T capazes de se multiplicarem (viabilidade).
Diagnstico
Demonstrar presena de linfcitos do doador nos
tecidos ou sangue perifrico do receptor atravs de
tipagem HLA.
87

7 | REAES TRANSFUSIONAIS
TARDIAS

Tratamento e Preveno
At o momento, no h nenhum tra-tamento efetivo
para DECH-AT; assim, enfatiza-se a necessidade da
preveno. Irradiao gama dos componentes celulares
o mtodo para a preveno da DECH-AT. A dose
MNIMA padro de 2500cGy.
Essa dose torna os linfcitos incapazes de replicao,
sem afetar substancialmente outros componentes
celulares.
Indicaes de irradiao de hemo-componentes:
1) Transfuso intra-uterina;
2) Transfuso de componentes celulares entre parentes
de 1 grau;
3) Receptores de TMO (alo ou autlogo);
4) Pacientes oncohematolgicos que devero ir a TMO
(alo ou auto);
5) Neonatossubmetidos a exsanguneo transfuso;
6) Pacientes com Doena de Hodgkin;
7) Pacientes com Imunodeficincia celular congnita;
8) Pacientes em uso de fludarabina e correlatos.
PRPURA PS-TRANSFUSIONAL (PPT)
PPT um evento incomum. At agora foram publicados
cerca de 200 casos na literatura. O quadro
caracterizado pelo incio abrupto de uma grave
88

7 | REAES TRANSFUSIONAIS
TARDIAS

trombocitopenia (contagem plaquetria <


10.000/mm), 5-10 dias aps transfuso. Predomina em
mulheres com histria de gravidez ou transfuso. A PPT
geralmente autolimitada,com completa recuperao
da contagem plaquetria > 100.000 / mm em at 21
dias. Mulheres so mais afetadas que os homens, na taxa
de 5:1, sendo a mdia de idade 50 anos.
Fisiopatologia
A grande maioria dos casos envolve pacientes cujas
plaquetas no tem o antgeno HPA-1a. e que formam o
anticorpo correspondente. Outros antgenos plaquetrios (HPA-1b e outros) e tambm aloimunicao HLA
podem ser responsveis por essas complicaes.
O anticorpo no somente destri as plaquetas HPA-1+
transfundidas, mas tambm as prprias plaquetas HPA-1
do paciente. O mecanismo de destruio das plaquetas
autlogas ainda est sob investigao. Possveis
mecanismos da destruio das prprias plaquetas pelo
paciente: formao de complexo Ag-Ac que se ligam s
plaquetas do receptor, converso de plaquetas antgeno
negativos do receptor em positivo por absoro e
componente auto-imune.
Quadro Clnico dos Pacientes
10-15% dos pacientes morrem por sangramento intracraniano. No restante, um quadro auto-limitado
evoluindo para recuperao em at 21 dias.

89

7 | REAES TRANSFUSIONAIS
TARDIAS

Tratamento / Profilaxia
O uso dos corticosterides ainda contro-verso. A
plasmafrese pode ser empregada como uma terapia de
primeira linha (Categoria I), promo-vendo contagem
plaquetrias > 20.000 /mm em 1 a 2 dias. O uso da
imunoglobulina intravenosa (IVIG) permite hoje uma
terapia suplementar e recu-perao da contagem
plaquetria de 100.000 / l em at 4-5 dias, e parece estar
suplantando a indicao da plasmafrese. O mecanismo
de ao da IVIG seria o bloqueio reticuloendotelial ou
possvel fixao no-especfica da imunoglobulina na
superfcie plaquetria. As plaquetas antgeno-negativas
(HPA-1--), quando disponveis, so indicadas na PPT.
Alguns autores sugerem que, em doaes futuras, estes
receptores devam receber plaquetas antgenoespecfico negativas.
SOBRECARGA DE FERRO
Cada unidade de concentrado de hemcias contm
aproximadamente 200 mg de ferro. Pacientes
transfundidos cronicamente, como aqueles portadores
de hemoglobinopatias ou mielo-displasias, tm um
acmulo progressivo de ferro e no h meios fisiolgicos
de excret-lo. O acmulo ocorre inicialmente no Sistema
Retculo Endotelial (SRE), porm quando este est
saturado, inicia-se o depsito nas clulas parenquimatosas. Danos clnicos irreversveis ocorrem quando
um paciente recebe pelo menos 50-100 transfuses.
Depsitos de ferro levam destruio do tecido normal e
substituio por tecido fibrtico, ocasionando leses
funcionais irreversveis em rgos como corao, fgado
90

7 | REAES TRANSFUSIONAIS
TARDIAS

e glndulas endcrinas. Insuficincia heptica, Diabetes


Melitus e toxicidade cardaca so as maiores causas de
morbidade e mortalidade. O tratamento direcionado a
remover o ferro sem reduzir a hemoglobina circulante. A
infuso contnua, subcutnea, controlada, de Desferoxamina, um agente quelante de Ferro, de extrema valia
para reduzir os estoques corporais totais de ferro. Outra
alternativa para pacientes dependentes de transfuso,
a transfuso de troca, minimizando a sobrecarga de
ferro.
EFEITOS IMUNOMODULATRIOS DA TRANSFUSO
Desde 1973, as transfuses so conhecidas por modular
a resposta imune ,conhecimento este obtido atravs da
observao de pacientes submetidos a transplante
renal. Apesar dos diversos estudos nos ltimos anos,
mantm-se controverso o significado clnico da imunomodulao, bem como a efetividade de sua
preveno.
Incidncia
Desconhecida.
Etiologia
Interaes ainda no perfeitamente entendidas entre os
leuccitos do doador ou seus fatores plasmticos e o
sistema imune do receptor.

91

7 | REAES TRANSFUSIONAIS
TARDIAS

Apresentao clnica
Em pacientes transfundidos foi observado aumento:
n
na sobrevida de transplantes renais;
n
nas taxas de infeco ps -operatria;
n
nas taxas de recorrncia de tumores aps resseco
cirrgica destes.
Diagnstico laboratorial
Nenhum exame especfico.
Tratamento / Profilaxia
n
Evitar transfuses desnecessrias;
n
Optar por transfuso autloga;
n
Transfuso de Concentrados de Hemcias e Plaquetas
filtrados ainda uma indicao controversa.
DOENAS TRANSMISSVEIS POR TRANSFUSO
Apesar dos avanos tecnolgicos na testagem para
agentes infecciosos, o risco de transmisso de vrus,
bactrias ou protozorios ainda persiste. Alm disso,
novos patgenos surgem ou passam a ser identificados.
Esses agentes tm como caracterstica:
Persistncia na corrente sangunea;
n
Geram doenas com estgio de latncia;
n
Populao susceptvel bem conhecida;
n
Habilidade de causar infeces assintomticas;
n
Estabilidade em sangue estocado e ,em alguns casos,
n
durante o fracionamento do plasma.
92

7 | REAES TRANSFUSIONAIS
TARDIAS

O sangue coletado deve ser testado para patgenos


prevalentes na populao que possam causar doenas
graves. Para tanto, so utilizados testes para triagem de
massa, caracterizados por sua alta sensibilidade. Entretanto, mesmo usando testes de alta sensibilidade, nem
todos os agentes so detectados, dada as limitaes
tcnicas dos testes, a existncia da janela imunolgica e
das formas mutantes dos patgenos. A diminuio do
risco transfusional residual passa, alm da triagem
sorolgica, tambm por uma seleo rigorosa de
doadores atravs da triagem clnica.
Estes agentes infecciosos tm sua transmisso afetada
por variveis como tipo de componente transfundido (se
celular ou no) e perodo de estocagem do mesmo.
No Brasil , a RDC 153 determina, que:
n
Sejam realizados exames de alta sensibilidade em
todas as doaes para identificao das doenas
transmissveis pelo sangue;
n
obrigatria a realizao de testagem para: HIV-1 e
HIV-2, HTLV-I e HTLV-II, Hepatites B e C, Doenas de
Chagas e Sfilis;
n
Nas regies endmicas, com transmisso ativa de
malria, deve ser realizado exame parasitolgico/hematoscpico, e em regies sem transmisso
ativa recomendado o exame sorolgico;
n
A sorologia para CMV deve ser realizada quando o
sangue for destinado para pacientes CMV negativos
submetidos a transplante e em recm-nascidos com
menos de 1200 g, de mes CMV negativas ou com
sorologia desconhecida (se o sangue for deleucocitado
a sorologia para CMV no obrigatria).
Quando os testes de triagem sorolgica tornam-se
93

7 | REAES TRANSFUSIONAIS
TARDIAS

positivos em um doador com doao prvia e sorologia


no reagente, ou em um paciente que recebeu transfuso de sangue, caracteriza-se o que chamamos de
soroconverso (de doador ereceptor, respectivamente).
Nestes casos, deve ser iniciado o processo de retrovigilncia, caracterizado pela identificao de todos os
hemocomponentes, doadores e receptores envolvidos
no caso, utilizando ferramentas de rastreamento e
retestagem para concluir a respeito da associao entre
transfuso e agravo. As autoridades sanitrias municipais devem ser obrigatoriamente notificadas.
Outros agentes de interesse, atualmente , em algumas
reas geogrficas especficas, so os denominados
novos patgenos: Eritrovrus, West Nile Virus e os Prons.

94

Captulo 8
Biossegurana

8 | BIOSSEGURANA

Conceito:
Biossegurana: a condio de segurana alcanada
por um conjunto de aes destinadas a prevenir,
controlar, reduzir ou eliminar riscos inerentes s
atividades que possam comprometer a sade humana,
animal, vegetal e o ambiente.
Histria da Biossegurana
O conceito de biossegurana, teve incio na dcada de
70 na reunio de Asilomar na Califrnia, onde
discutiu-se sobre os impactos da engenharia gentica na
sociedade. Esta reunio, segundo Goldim (1997), " um
marco na histria da tica aplicada a pesquisa, pois foi a
primeira vez que se discutiu os aspectos de proteo aos
pesquisadores e demais profissionais envolvidos nas
reas onde se realiza o projeto de pesquisa". A partir da o
termo biossegurana, vem, ao longo dos anos, sofrendo
alteraes. Tambm nesta dcada, a Organizao
Mundial da Sade (OMS, 1993) a definia como "prticas
preventivas para o trabalho com agentes patognicos
para o homem". O foco de ateno voltava-se para a
sade do trabalhador frente aos riscos biolgicos no
ambiente ocupacional.
Na dcada de 80 a OMS incorpora os chamados riscos
perifricos presentes em ambientes laboratoriais que
trabalhavam com agentes patognicos para o homem,
como os riscos qumicos, fsicos, radioativos e ergonmicos.
Outra definio diz que "a biossegurana o conjunto de
aes voltadas para a preveno, minimizao ou
eliminao de riscos inerentes s atividades de pesquisa,
97

8 | BIOSSEGURANA

produo, ensino, desenvolvimento tecnolgico e


prestao de servios, visando sade do homem, dos
animais, a preservao do meio ambiente e a qualidade
dos resultados" (Teixeira & Valle, 1996).
Tipos de riscos
1. Riscos de acidentes
Qualquer fator que coloque o trabalhador em situao
vulnervel e possa afetar sua integridade, e seu bem
estar fsico e psquico.
2. Riscos ergonmicos
Qualquer fator que possa interferir nas caractersticas
psicofisiolgicas do trabalhador, causando desconforto
ou afetando sua sade.
3. Riscos fsicos
Considera-se agentes de risco fsico as diversas formas de
energia a que possam estar expostos os trabalhadores,
tais como: rudo, calor, frio, presso, umidade, radiaes
ionizantes e no-ionizantes, vibrao, etc.
4. Riscos qumicos
Considera-se agentes de risco qumico as substncias,
compostos ou produtos que possam penetrar no
organismo do trabalhador pela via respiratria, nas
98

8 | BIOSSEGURANA

formas de poeiras, fumos, gases, neblinas, nvoas,


vapores, pela natureza da atividade, de exposio,
possam ter contato ou ser absorvido pelo organismo
atravs da pele ou por ingesto.
5. Riscos biolgicos
Consideram-se como agentes de risco biolgico as
bactrias, vrus, fungos, parasitas, entre outros.
Classificao de riscos
A avaliao de risco incorpora aes que objetivam o
reconhecimento ou a identificao dos agentes
biolgicos e a probabilidade do dano proveniente
destes. Tal anlise deve compor vrios critrios que
dizem respeito no s ao agente biolgico manipulado,
mas tambm ao tipo de ensaio realizado, ao prprio
trabalhador. Deve contemplar as vrias dimenses que
envolvem a questo, sejam elas relativas a procedimentos, a infraestrutura ou qualificao das equipes.
Classe de risco 1 (baixo risco individual e para a
coletividade):
Inclui os agentes biolgicos conhecidos por no
causarem doenas em pessoas ou animais adultos
sadios. Exemplo: Lactobacillus sp.

99

8 | BIOSSEGURANA

Classe de risco 2 (moderado risco individual e limitado


risco para a comunidade):
Inclui os agentes biolgicos que provocam infeces no
homem ou nos animais, cujo potencial de propagao
na comunidade e de disseminao no meio ambiente
limitado, e para os quais existem medidas teraputicas e
profilticas eficazes. Exemplo: Schistosoma mansoni.
Classe de risco 3 (alto risco individual e moderado risco
para a comunidade):
Inclui os agentes biolgicos que possuem capacidade de
transmisso por via respiratria e que causam patologias
humanas ou animais, potencialmente letais, para as
quais existem usualmente medidas de tratamento e/ou
de preveno. Representam risco se disseminados na
comunidade e no meio ambiente, podendo se propagar
de pessoa a pessoa. Exemplo: Bacillus anthracis.
Classe de risco 4 (alto risco individual e para a comunidade):
Inclui os agentes biolgicos com grande poder de
transmissibilidade por via respiratria ou de transmisso
desconhecida. At o momento no h nenhuma medida
profiltica ou teraputica eficaz contra infeces
ocasionadas por estes. Causam doenas humanas e
animais de alta gravidade, com alta capacidade de
disseminao na comunidade e no meio ambiente. Esta
classe inclui principalmente os vrus. Exemplo: Vrus Ebola.
100

8 | BIOSSEGURANA

Classe de risco especial (alto risco de causar doena


animal grave e de disseminao no meio ambiente):
Inclui agentes biolgicos de doena animal no
existente no Pas e que, embora no sejam obrigatoriamente patgenos de importncia para o homem,
podem gerar graves perdas econmicas e/ou na
produo de alimentos.

Tabela 1
A classificao publicada no Anexo II da NR 32

RESUMO DAS CARACTERSTICAS


DE CADA CLASSE DE RISCO
RISCO DE
PROFILAXIA OU
PROPAGAO
TRATAMENTO
COLETIVIDADE
EFICAZ

CLASSE DE
RISCO

RISCO
INDIVIDUAL ()

Baixo

Baixo

Moderado

Baixo

Existem

Elevado

Moderado

Elevado

Elevado

Nem sempre
existem
Atualmente
no existem

(1)
O risco individual relaciona-se com a probabilidade do trabalhador
contrair a doena e com a gravidade dos danos sade que essa pode
ocasionar.

101

8 | BIOSSEGURANA

Identificao dos materiais e ambientes


A identificao correta uma forma importante de
prevenir a manipulao inadequada de materiais ou
substncias qumicas perigosas. A necessidade e o
hbito de ler o rtulo de todo material de trabalho, assim
como a constante utilizao de equipamento de
proteo individual e coletiva, adequado para cada
procedimento, so as principais formas de prevenir
acidentes e de se proteger.
O correto armazenamento em locais adequados e
identificados com simbologia preconizada minimiza os
riscos de acidentes de trabalho (Teixeira e Valle 1998,
Carvalho, 1999)
O ambiente de trabalho corretamente identificado
tambm traz benefcios, pois transmite segurana,
confiana, alm de facilitar a busca e armazenamento de
materiais e documentos pelos funcionrios.
Equipamento de Proteo Individual - EPI
Equipamentos de proteo individual, tem o seu uso
regulamentado, pelo Ministrio do trabalho e Emprego,
em sua Norma Regulamentadora n6 (NR 6). Esta Norma
define que equipamento de proteo individual todo
dispositivo de uso individual, destinado a proteger a
sade e a integridade fsica do trabalhador. Ela preconiza
que a empresa est obrigada a fornecer aos empregados,
gratuitamente, equipamento de proteo individual
adequado ao risco e em perfeito estado de conservao
e funcionamento, nas seguintes circunstncias: - Sempre
102

8 | BIOSSEGURANA

que as medidas de proteo coletiva forem tecnicamente inviveis ou no oferecerem completa proteo
contra os riscos de acidentes do trabalho e/ou doenas
profissionais; enquanto as medidas de proteo coletiva
estiverem sendo implantadas e para atender a situaes
de emergncia.
A melhor maneira de sensibilizar e informar o uso correto
de EPI atravs de treinamentos sobre Biossegurana,
mostrando a minimizao dos riscos quando se utilizam
adequadamente esses equipamentos. Algumas
situaes so previstas pela NR n6, quanto s obrigaes dos empregados, frente aos equipamentos de
proteo individual: - Us-los apenas para a finalidade a
que se destina; responsabilizar-se por sua guarda e
conservao; no port-los para fora da rea tcnica e
comunicar ao empregador qualquer alterao que o
torne imprprio para uso.
Tipos de EPI para Bancos de Sangue
Protetores faciais tambm conhecidos como viseiras:
Destinados proteo dos olhos e da face contra leses
ocasionadas por partculas, respingos, vapores de
produtos qumicos e radiaes luminosas intensas.
culos de segurana, contra respingos, para trabalhos
que possam causar irritao nos olhos e outras leses
decorrentes da ao de lquidos agressivos. Para estes
casos indica-se o uso de mscara descartvel facial
juntamente com os culos de proteo para proteo
total da face.
Aventais e vestimentas especiais de proteo para
103

8 | BIOSSEGURANA

trabalhos em que haja perigo de leses provocadas por:


riscos de origem biolgica e riscos de origem qumica.
Luvas descartveis devem ser usadas em trabalhos em
que haja perigo de leso provocada por: Agentes
Biolgicos.
Calados fechados e impermeveis para proteo
contra agentes qumicos e agentes biolgicos.
Todos os equipamentos de proteo individual devero
possuir o Certificado de Aprovao (CA) concedido pelo
Ministrio do Trabalho e Emprego. No caso desses
equipamentos serem de fabricao de origem no
brasileira, e mesmo que eles possuam o referido
Certificado do pas de origem, tero de apresentar o
Certificado de Autorizao emitido pelo Ministrio do
Trabalho do Brasil, pois sem ele o prprio Ministrio no
o reconhece como equipamento de proteo individual.
Os Certificados de Aprovao do Ministrio do Trabalho,
concedidos s empresas fabricantes esto disponveis
no site deste ministrio. (www.mtb.gov.br).

104

Descarte em saco de lixo vermelho para execuo de processo de autoclavao e


posteriormente em saco branco (Lixo Hospitalar).

Descartar em saco branco (lixo Hospitalar)

Os resduos lquidos podero ser descartados em esgoto sanitrio.


As embalagens e os resduos slidos devero, se embalagem plstica descarte em lixo
comum, se vidro, descarte em caixa de perfuro cortante.

Descarte em sacos de lixo preto (lixo comum).

Estes materiais devero ser descartados em caixas de perfuro cortantes e posteriormente


armazenados em saco de lixo branco (lixo hospitalar).

Kits de linhas arteriais e endovenosas;


Bolsas transfusionais vazias ou com volume residual ps-transfuso;
Luvas de procedimento, esparadrapos, algodo, gazes, compressas, ponteiras de plstico,
frascos plsticos de reagentes, pipetas Pasteur descartveis, papel toalha contaminado,
tampas de tubos de amostra, toucas, aventais e mscaras descartveis, seringas.

B1 - Resduos qumicos provenientes dos kits de anlises laboratoriais; Saneantes e


domissanitrios;
B2 Medicamento vencido, contaminado, interditado, ou no utilizado;
B3 Resduo txico, corrosivo e inflamvel.

Resduos que no apresentam risco biolgico, qumico ou radiolgico a sade ou ao meio


ambiente, podendo ser equiparados aos resduos domiciliares;
Sobras de alimentos; Produtos de varrio e poda, flores e jardins;
Papel de uso sanitrio; Absorventes higinicos;
Resduos provenientes das reas administrativas.

Materiais perfuro-cortantes ou escarificantes, tais como: agulhas, escalps, ampolas de


vidros, lancetas, tubos capilares, bisturis e todos os utenslios de vidro quebrados nos
laboratrios (pipetas, tubos de coleta sangunea e placas de Petri).

A4

A1

DESCARTE

MATERIAL

Bolsas de sangue total;


Bolsas de hemocomponentes com sorologia positiva, imprprias para processamento ou j
utilizadas; Kits de afrese; Equipos e filtros utilizados com hemocomponentes;
Descartes de soroteca ou segmentos da bolsas de sangue; Frascos de cultura.

GRUPO

Tabela 2.
CLASSIFICAO E DESCARTE DE PRODUTOS BIOLGICOS

8 | BIOSSEGURANA

105

8 | BIOSSEGURANA

Exposio Ocupacional a Material Biolgico


Os acidentes de trabalho com sangue devem ser
tratados como casos de emergncia mdica, uma vez
que as intervenes para profilaxia da infeco pelo HIV
e hepatite B necessitam ser iniciadas logo aps a
ocorrncia do acidente, para a sua maior eficcia.
importante ressaltar que as medidas profilticas psexposio no so totalmente eficazes, enfatizando a
necessidade de se implementar aes educativas
permanentes, que familiarizem todos os profissionais
com as precaues bsicas e os conscientizem da
necessidade de empreg-las adequadamente, como
medida mais eficaz para a reduo do risco a infeco em
ambiente ocupacional. O uso de EPI e execuo do
trabalho de acordo com os procedimentos so de suma
importncia para esta preveno.
importante ressaltar tambm que no existe interveno especfica para prevenir a transmisso do vrus da
hepatite C aps exposio ocupacional.
Biossegurana no contexto da Gesto da Qualidade
Biossegurana visa tanto quanto possvel eliminar riscos
inerentes gerados em diferentes atividades, onde pode
ocorrer o comprometimento da sade humana, animal
e do meio ambiente (Brasil, 2000).
Sendo os problemas de biossegurana questes de
qualidade, aes de biossegurana devem fazer parte do
conjunto de aes voltadas ao gerenciamento da
106

8 | BIOSSEGURANA

qualidade como um todo. Para isso fundamental a


existncia de um programa da qualidade sendo utilizado
na Instituio.
Para que metas e objetivos da biossegurana possam ser
mais apropriadamente atingidos, considera-se ideal e
necessrio que exista um programa de qualidade
adequado com base na educao continuada e
motivao com todas as pessoas envolvidas, em todos
os nveis hierrquicos.
A Qualidade Total, Boas prticas de Laboratrio (BPL),
Normas Internacionais (ISO 9000 e 14000) e o programa
5S so perfeitamente aplicveis em questes de
biossegurana. Tais programas apresentam a prtica
voltada para o controle, manuteno e melhoria
contnua.
Como resultado, a Instituio tem processos padronizados, estmulo ao trabalho em equipe, recursos humanos
valorizado, satisfao do cliente, confiabilidade e
segurana no trabalho executado.

107

Captulo 9
Transplante
de Medula
ssea

9 | TRANSPLANTE

O transplante de medula ssea (TMO) consiste na


infuso intravenosa de clulas progenitoras hematopoticas (CPH) com o objetivo de restabelecer a funo
medular nos pacientes com medula ssea danificada ou
defeituosa.
A fonte de obteno dessas clulas pode ser a prpria
medula ssea, o sangue perifrico ou o cordo umbilical,
ou ainda, uma combinao que geralmente inclui as
duas primeiras fontes citadas.
O TMO pode ser, de acordo com o doador da CPH,
singnico, alognico ou autognico.
No singnico, as clulas progenitoras provem de um
gmeo univitelino, no alognico as clulas provem de
um doador com compatibilidade dos antgenos
leucocitrios humanos (HLA), aparentado ou no.
O transplante autognico aquele onde clulas
progenitoras hematopoticas provem do prprio paciente, colhidas e preservadas para serem enxertadas
aps o tratamento de ablao da medula ssea por
quimioterapia em alta dose. Pela sua baixa mortalidade
vem apresentando emprego crescente em uma gama de
doenas, onde se destacam as neoplasias (Linfomas,
Leucemias, Mieloma Mltiplo e uma sria de tumores
slidos) bem como doenas da imunidade, como o Lpus Sistmico e Diabete Juvenil entre outras.
Tem como princpio que o uso de altas doses de quimioterapia no tratamento de tumores pode suplantar a
resistncia das clulas tumorais a doses convencionais
de quimioterapia e tambm ocasionar imunomodu111

9 | TRANSPLANTE

lao nas doenas inflamatrias de carter auto-imune,


melhorando a resposta ao tratamento.
Aps a avaliao e a indicao do procedimento o paciente submetido ao protocolo de mobilizao que visa
estimular as CPH a serem liberadas da medula ssea para
o sangue perifrico.
Sabemos que em condies basais as CPH esto quase
que em sua totalidade retidas no ambiente da medula
ssea, e o nmero dessas clulas que circulam no
suficiente para reconstituir o tecido medular aps a aplasia dos regimes de condicionamento.
O incremento das CPH pode ser realizada atravs de
agentes quimioterpicos que causam hipoplasia do
tecido medular seguido de atividade regenerativa desse
tecido, ou pelo uso de citocinas (GCS-F), protenas de
baixo peso molecular que so capazes de regular a
expanso celular do tecido medular e o incremento das
CPH por estmulo especfico no compartimento
mielide.
A combinao de ambos mecanismos, ou seja, uso de
agentes quimioterpicos seguidos de GSC-F tem boa
capacidade em estimular as CPH para sua coleta.
O sangue perifrico, pela facilidade e comodidade ao
paciente, tem se tornado hoje a fonte de obteno de
CPH de escolha para o TMO.
Esse prazo, entre a mobilizao e o condicionamento
varivel, podendo ser realizado de poucos dias a alguns
meses aps a mobilizao.
O uso de clulas progenitoras autlogas, ou seja, reti112

9 | TRANSPLANTE

radas do prprio paciente e futuro receptor, implica no


emprego de sofisticada tecnologia.
Necessita o uso de uma hemoprocessadora (equipamento de afrese) para a retirada por centrifugao
seletiva da frao de clulas monucleares do sangue,
onde se concentram as clulas progenitoras hematopoticas, ou mesmo coleta de medula ssea em centro
cirrgico.
Tambm se deve proceder a contagem das CPH por
citometria de fluxo, e na maioria dos casos, h
necessidade de preservao celular em baixas
temperaturas, por tempo prolongado, dependente de
um laboratrio de criobiologia.
O modelo do paciente submetido a esse tipo de
tratamento, de forma simplificada, resulta na somatria
do efeito na neoplasia no hospedeiro, a toxidade dos
regimes de altas doses de quimioterpicos empregados
e suas respectivas toxicidades individuais, a imunossupresso temporria, porm profunda originada da
ablao medular e quebra das barreiras primrias de
defesa pela ao dos quimioterpicos que agem na
regenerao da pele e mucosas, alm de distrbios da
coagulao proveniente da mieloablao e efeitos
metablicos das terapias de suporte.
Nos casos de transplante alognico acrescentam-se os
efeitos do enxerto contra o hospedeiro e seu controle
farmacolgico, com graus variveis de gravidade.
O manejo dessas situaes depende do trabalho de uma
equipe multiprofissional treinada e, no caso do profissional mdico, a especializao e titulao nessa rea da
medicina.
113

9 | TRANSPLANTE

O TMO surge como realidade clnica a partir da evoluo


de diversos ramos da cincia, principalmente a farmacologia, a hemoterapia, criobiologia e a infectologia,
portanto faz parte da histria recente da medicina e por
necessitar de centros de referncia dotados de mo-deobra altamente qualificada e complexos servios de
apoio para sua realizao considerado procedimento
de alta complexidade.

114

Referncias
Bibliogrficas

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SO PAULO TEL: (11) 5055-1250


SOROCABA TEL: (15) 3224-2930
SP LESTE TEL: (11) 2942-8094
SP SUL TEL: (11) 2061-2229
JUNDIA TEL: (11) 4521-4025
ABC TEL: (11) 4332-3900

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