FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA

SALUD
ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE ENFERMERA
TEMA:
OBSTRUCCIN INTESTINAL
INTEGRANTES:
FIORELLA JIHUALLANCA ARIAS
LUIS PACHECO MESTAS
NOELIA GALLEGOS TURPO
DOCENTE:
MG.SELMA ZUIGA MEDINA
AREQUIPA PER
2014









Introduccin
La obstruccin intestinal es la interrupcin del trnsito intestinal en sentido
bucocaudal, que puede ser secundaria a un bloqueo de la luz intestinal (obstruccin
mecnica) o bien a la ausencia de motilidad intestinal (leo paraltico). Aunque este
ltimo es la entidad ms comn, por lo general cede por s mismo y no requiere
intervencin quirrgica. Por su parte, la obstruccin mecnica puede obedecer a
factores intrnsecos o extrnsecos y a menudo precisa intervencin definitiva en un
periodo relativamente breve para determinar su causa y minimizar la morbilidad y
mortalidad subsecuentes.
Las oclusiones mecnicas a su vez pueden clasificarse en simples, que no suponen
compromiso vascular, y en estranguladas, en las cuales s existe alteracin vascular.
Pueden agruparse en altas, cuando involucran al intestino delgado hasta la vlvula
ileocecal, y en bajas, cuando son distales a esta vlvula.
Segn sean los sitios de obstruccin pueden clasificarse asimismo en oclusin de asa
abierta o de asa cerrada.
La obstruccin intestinal puede presentarse en cualquier etapa de la vida; la causa
vara de acuerdo con el grupo de edad. Sin embargo, el padecimiento es ms frecuente
en la cuarta y quinta dcadas de la vida, si bien en los ltimos 65 aos la causa ms
frecuente de obstruccin ha cambiado: hacia 1932 la frecuencia de obstruccin por
hernias era del 49 % y del 7 % en el caso de las adherencias, en tanto que en 1960
Davis y Sperling comunicaban una frecuencia para las hernias del 6 % y del 71 % para la
obstruccin por adherencias. Esto se explica por el aumento de las operaciones
abdominales que se practican en la actualidad, as como por la intervencin temprana
en el tratamiento de las hernias.
El 80 % de las obstrucciones intestinales se presenta en el intestino delgado y el resto
en el colon.
OBSTRUCCIN INTESTINAL
I. DEFINICIN
La obstruccin intestinal es la detencin del trnsito o de la progresin aboral del contenido
intestinal debido a una causa mecnica. Se habla tambin de leo mecnico y debe
diferenciarse de la detencin del trnsito intestinal por falta de peristalsis o ileo paraltico, sin
una obstruccin mecnica, generalmente secundaria a una irritacin peritoneal o a otras
causas ms infrecuentes.
Las bridas o adherencias peritoneales son la primera causa de obstruccin del intestino
delgado y las hernias la segunda. En nuestro pas el ileo biliar es tambin una causa frecuente,
especialmente en mujeres mayores. La causa ms frecuente de obstruccin de colon es el
cncer y otras causas menos frecuentes son la enfermedad diverticular complicada,los vlvulos
y las hernias.
Tabla 1: Causas de obstruccin mecnica del intestino.
1. Estrechez intrnseca del lumen intestinal:
o Congnitas: atresias, estenosis, ano imperforado, otras malformaciones.
o Adquiridas: enteritis especficas o inespecfica, actnica, diverticulitis.
o Traumticas.
o Vasculares.
o Neoplsicas.
2. Lesiones extrnsecas del intestino:
o Adherencias o bridas: Inflamatorias, congnitas, neoplsicas.
o Hernias: internas o externas.
o Otras lesiones extraintestinales: tumores, abscesos, hematomas, otras.
3. Vlvulos
4. Obstruccin del lumen del intestino: clculos biliares, cuerpos extraos,
bezoares, parsitos, fecalomas, otros.
5. Miscelneos

La obstruccin intestinal se puede clasificar tambin en simple o complicada: simple en los
casos en que no hay compromiso vascular o de la circulacin del intestino y complicada con
estrangulacin en los casos en que hay dificultad o ausencia de irrigacin del segmento
intestinal comprometido, con necrosis isqumica y gangrena. En algunos casos la obstruccin
puede ser parcial y en ellos es mejor hablar de obstruccin incompleta y no de suboclusin
intestinal, que parece ser un mal trmino.
II. ETIOLOGA
Conviene diferenciar desde el comienzo, dos entidades clnicas bien distintas. Por un lado el
leo paraltico, que es una alteracin de la motilidad intestinal, debida a una parlisis del
msculo liso y que muy raras veces requiere tratamiento quirrgico. No obstante el
acodamiento de las asas, puede aadir un factor de obstruccin mecnica. Por otro lado, el
leo mecnico u obstruccin mecnica, y que supone un autntica obstculo mecnico que
impide el paso del contenido intestinal a lo largo del tubo digestivo, ya sea por causa parietal,
intraluminal extraluminal.
Cuando la obstruccin mecnica desencadena un compromiso vascular del segmento intestinal
afecto, hablaremos de obstruccin mecnica estrangulante. Denominamos oclusin en asa
cerrada, cuando la luz est ocluida en dos puntos. Este tipo de oclusin tiene mayor tendencia
a la isquemia y por lo tanto a la perforacin.
En general la causa ms frecuente de obstruccin intestinal en pacientes intervenidos de
ciruga abdominal, son las adherencias bridas postoperatorias (35-40%). Tanto es as que
debe ser considerada siempre como la causa en pacientes intervenidos, mientras no se
demuestre lo contrario.
La segunda causa ms frecuente son las hernias externas (20-25%), ya sean inguinales,
crurales, umbilicales laparotmicas. La causa ms frecuente de obstruccin intestinal baja
son las neoplasias de colon y recto. En la siguiente tabla se recogen las causas ms frecuentes
de oclusin intestinal, ya sean de origen mecnico paraltico.
III. SNTOMAS
Los sntomas y signos son muy variables y dependen, sobre todo, de la localizacin y la causa
de la obstruccin, as como del tiempo transcurrido desde el comienzo.
El paciente tpico con obstruccin intestinal aguda presenta un cuadro de retortijones,
vmitos, distensin abdominal y alteracin del ritmo intestinal. Sin embargo, como ya se
mencion en el captulo de Abdomen agudo, esta presentacin tpica est ausente en un
porcentaje de los ancianos y son frecuentes las presentaciones atpicas como cadas, delrium,
etc.
ANAMNESIS
Dolor abdominal
Es el sntoma ms frecuente y, generalmente, el primero en aparecer, sobre todo en
los mecnicos. Es de tipo clico, insidioso o brusco e intenso si existe compromiso
vascular (estrangulacin), perforacin o peritonitis.
Aunque existe una amplia variacin individual en la obstruccin mecnica de intestino
delgado, el dolor suele localizarse en mesogastrio y tiende a ser ms intenso cuanto
ms alta sea la obstruccin; el dolor puede disminuir a medida que progresa la
distensin.
En la obstruccin colnica, en general, el dolor es de menor intensidad, pudiendo
incluso estar ausente. En la obstruccin mecnica del colon el dolor suele localizarse
en el piso abdominal inferior.
Vmitos
Presentes desde el comienzo si la obstruccin es alta, de aspecto biliogstrico o
alimenticio. En la obstruccin del intestino grueso, los vmitos aparecen mucho ms
tarde o faltan, y son, en general, fecaloideos.
Ausencia de ventoseo y deposicin
Es signo tpico de que la obstruccin es completa, aunque en los mecnicos puede
haber emisiones aisladas diarreicas. La existencia de diarreas frecuentes, sin embargo,
es signo de obstruccin incompleta y de pseudoobstruccin, y si stas se acompaan
de sangre puede ser signo de estrangulacin o isquemia en las asas.
Distensin abdominal
Localizada selectivamente en los mecnicos y difusa en el adinmico.
Exploracin fsica
El examen general nos aporta datos de gravedad evolutiva, valorando la afectacin del
estado general, el estado de hidratacin, la fiebre, la alteracin del pulso y tensin
arterial, as como la actitud en que est el paciente. Tempranamente, en el leo
mecnico complicado y, ms tardamente, en el funcional pueden aparecer signos de
gravedad como shock y sepsis.
Inspeccin: hay que inspeccionar el abdomen en busca de cicatrices de intervenciones
previas y de hernias inguinales. Apreciaremos si el abdomen est distendido (de forma
general en el leo adinmico, o local en el leo mecnico).
Auscultacin: previa a la palpacin para no alterar la frecuencia de ruidos intestinales.
Se valora la frecuencia y caractersticas de estos ruidos.
Al principio presenta ruidos hidroareos aumentados, de lucha y metlicos (en
intestino delgado), borborigmo (en intestino grueso) y en fases avanzadas silencio
abdominal.
Percusin: ayuda a evaluar la distensin dependiendo de su contenido, gaseoso
(timpanismo) o lquido (matidez), y ser dolorosa si hay afectacin de las asas o
peritoneo.
Palpacin: debe ser superficial y profunda, realizarse con extrema suavidad y
comenzando siempre desde las zonas ms distales al dolor. El dolor selectivo a la
descompresin abdominal, considerado esencial en el diagnstico de irritacin
peritoneal, est ausente en gran nmero de ancianos. El vientre en tabla puede estar
ausente en muchos pacientes mayores, y el signo de rebote tpico depender de la
localizacin del proceso, de la integridad del sistema nervioso, as como de la velocidad
de instauracin del cuadro.
Tacto rectal: detecta presencia o no de tumores, fecaloma o restos hemticos y un
fondo de saco de Douglas doloroso por afectacin peritoneal.
Debe realizarse despus del estudio radiolgico.
IV. EPIDEMIOLOGIA
Ocupa el segundo lugar con un 20% de frecuencia de las admisiones quirrgicas.
Las frecuentes son las obstrucciones incompletas.
Las adherencias y las hernias son las causas ms frecuentes de obstruccin del
intestino delgado.
Los vlvulos y tumores son las causas ms frecuentes de obstruccin del intestino
grueso.
En los nios las bandas congnitas pueden causar obstruccin.
La obstruccin intestinal puede presentarse en cualquier etapa de la vida; la causa vara de
acuerdo con el grupo de edad. Sin embargo, el padecimiento es ms frecuente en la cuarta y
quinta dcadas de la vida, si bien en los ltimos 65 aos la causa ms frecuente de obstruccin
ha cambiado: hacia 1932 la frecuencia de obstruccin por hernias era del 49 % y del 7 % en el
caso de las adherencias, en tanto que en 1960 Davis y Sperling comunicaban una frecuencia
para las hernias del 6 % y del 71 % para la obstruccin por adherencias. Esto se explica por el
aumento de las operaciones abdominales que se practican en la actualidad, as como por la
intervencin temprana en el tratamiento de las hernias.
El 80 % de las obstrucciones intestinales se presenta en el intestino delgado y el resto en el
colon.
V. CUADRO CLNICO
El dolor abdominal similar al clico, el vmito, la distensin abdominal y la incapacidad para
canalizar gases o defecar conforman el cuadro clnico caracterstico. El dolor abdominal es
difuso, no localizado y por lo regular de tipo clico; adems, se alternan periodos de dolor con
periodos asintomticos.
Cuando ms alta sea la obstruccin ms frecuente ser el intervalo del dolor. En caso de
distensin de las asas el dolor se vuelve constante y ardoroso. Si la complicacin es una
perforacin el paciente muestra signos de irritacin peritoneal.
El vmito a su vez aparece ms tempranamente cuanto ms alta sea la obstruccin. El aspecto
fecal es secundario a la estasis del contenido intestinal y al crecimiento bacteriano y la
produccin de estercobilina; este rasgo guarda relacin con el tiempo y la longitud de la
obstruccin. Puede aparecer el vmito porrceo, cuyo aspecto es semejante al de la yerba
molida.
La distensin abdominal es resultado de la acumulacin, por arriba del sitio de la obstruccin,
del gas deglutido.
Conforme pasa el tiempo la distensin se incrementa por el aumento de lquido en la luz y la
pared intestinales.
Entre ms baja sea la obstruccin mayor ser la distensin.
La incapacidad para evacuar o canalizar gases es considerada un signo de obstruccin
completa, tomando en cuenta que el gas y la materia fecal acumulados delante de la
obstruccin deben excretarse para que se presente este signo. Cuanto ms baja sea la
obstruccin menos tiempo tomar la aparicin de este sntoma.
A la exploracin fsica se aprecia distensin abdominal, aunque sta tal vez no sea obvia en
etapas tempranas. Si la distensin es muy importante puede presionar al diafragma y
desencadenar sntomas de compromiso respiratorio, como taquipnea y respiracin superficial.
La bsqueda de cicatrices quirrgicas, hernias o masas abdominales puede contribuir a
precisar el origen de la distensin. La auscultacin de los ruidos peristlticos revela aumento
de su frecuencia e intensidad y tonalidad metlica.
Adems, no deben pasarse por alto los probables signos de deshidratacin y desequilibrio
electroltico.
VI. DIAGNOSTICO
Ante la sospecha de obstruccin intestinal habr que solicitar:
Analtica
Bioqumica y hemograma:
La deshidratacin producir hemoconcentracin.
La leucocitosis indicar hemoconcentracin o compromiso vascular.
Anemia: puede ser debida a prdidas crnicas por neoplasias.
La amilasa srica puede estar moderadamente elevada, as como la LDH en afectacin
isqumica de asas.
Las alteraciones en la bioqumica (hiponatremia, hipocaliemia, acidosis/alcalosis metablica,
elevacin de urea/creatinina) pueden ser:
Consecuencia del secuestro de volumen.
Causa metablica responsable del leo paraltico.
RX simple de abdomen
Al menos en dos proyecciones (decbito supino y bipedestacin o decbito lateral con rayo
horizontal).Es la prueba ms rentable y til.
Nos fijaremos en el luminograma intestinal y su distribucina lo largo del tubo digestivo. Lo
primero que llama la atencin es la dilatacin intestinal y la presencia de niveles hidroareos
en la radiografa de abdomen en bipedestacin.
Deben incluirse las cpulas diafragmticas paravalorar la presencia de neumoperitoneo.
La imagen caracterstica de la obstruccin del intestino delgado (ID) consiste en la dilatacin de
asas en posicin central, con edema de pared y la caracterstica imagen de pilas de monedas,
al hacerse patentes los pliegues mucosos del ID (vlvulas conniventes).
En las obstrucciones colorrectales los hallazgos radiolgicos dependern de si existe o no una
vlvula ileocecal competente. Si sta funciona, el gas se acumula fundamentalmente en el
colon (por encima de 10 cm de dimetro mayor en ciego aumenta el riesgo de perforacin).
Aparecern las asas dilatadas ms lateralmente y mostrando los pliegues de las haustras.
La presencia o ausencia de gas distal puede indicar una obstruccin completa o tratarse de una
suboclusin o de un leo paraltico.
La imagen de un grano de caf es muy sugestiva del vlvulo intestinal.
Si encontramos aerobilia, podemos sospechar que el origen de la obstruccin es por un clculo
que ha pasado a travs de una fstula colecistoentrica y que se suele localizar en leon
terminal.
La radiografa de trax siempre debe realizarse para descartar patologa torcica causante de
la obstruccin, al mismo tiempo que nos ayuda a detectar colecciones lquidas subfrnicas o
neumoperitoneo.
Ecografa abdominal
Uso controvertido por los artefactos que ocasiona el gas intestinal. No obstante, permite
detectar asas edematizadas, patologa biliar (leo biliar), presencia de lquido libre peritoneal,
abscesos as como patologa renal causa de leo reflejo.
OTROS ESTUDIOS
Enema opaco
Debemos solicitarlo ante la sospecha de una tumoracin obstructiva o estenosante para
diagnosticarla y comprobar el grado de obstruccin. En caso de vlvulo intestinal puede
ser diagnstico y teraputico.
Colonoscopia
Menos til por la difcil preparacin colnica del paciente, pudiendo ser teraputica en
casos de vlvulos (sera el tratamiento de urgencia, y si fracasa la desvolvulacin o se
sospecha gangrena o perforacin estar indicada la ciruga urgente) o diagnstica
(neoplasias).
TAC y RMN
Valoracin de patologas no diagnosticadas por los anteriores medios, pues detectan
dilatacin diferenciada de asas, participacin o complicacin peritoneal y
retroperitoneal.
VII. TRATAMIENTO
Debe iniciarse ya durante la fase diagnstica si existe alteracin del estado general, del estado
de hidratacin y/o cardiopulmonar.
a. LEO FUNCIONAL
Iniciamos un tratamiento conservador mediante:
1. Dieta absoluta.
2. Reposicin hidroelectroltica, guiada por ionograma.
3. Colocacin de sonda nasogstrica aspirativa si existe dilatacin de asas de delgado o
vmitos asociados.
4. Control de diuresis: valorar si precisa sondaje vesical.
5. Antibioterapia emprica:
Cefalosporina con actividad anaerobicida (cefoxitina, cefotaxima).
Betalactmicos (amoxicilina-clavulnico, piperacilina-tazobactn).
Quinolonas (cipro o levofloxacino).
En la mayora de los cuadros debidos a leo paraltico y obstruccin por bridas este tratamiento
ser suficiente.
Sin embargo, en las infecciones graves se recomienda:
Carbapenemes (imipenem, meropenem, ertapenem).
Clindamicina o metronidazol + aminoglucsido.
Clindamicina o metronidazol + cefalosporina de 3. generacin.
Clindamicina o metronidazol + fluoroquinolona.
Si en 24-48 horas el cuadro no mejora o, por el contrario, empeora (aumento de la
leucocitosis, del dolor o signos de irritacin peritoneal) en el postoperatorio temprano estar
indicada la ciruga urgente.
En la pseudoobstruccin aguda colnica (sndrome de Ogilvie), al principio se seguirn las
mismas pautas conservadoras asociadas a uso de descompresin por tubo rectal. En caso de
no resolverse en cuatro-cinco das, se recomienda la descompresin colonoscpica.
El retraso del diagnstico quirrgico en obstruccin de intestino delgado tiene consecuencias
nefastas, principalmente en pacientes mayores de 80 aos y en mujeres, con un claro aumento
de la mortalidad, as como aumento de la estancia hospitalaria.
b. LEO MECNICO
El leo mecnico simple se trata al inicio de forma conservadora: con descompresin
nasogstrica si aparecen vmitos, reposo digestivo, rehidratacin, analgesia y antibioterapia
emprica/terapetica.
En casos de impactacin fecal, se proceder a su eliminacin de forma manual o bien con
enemas de aceite mineral templado.
El leo mecnico complicado (si el diagnstico es seguro de obstruccin completa o en la
incompleta que no se resuelve en 48 horas de tratamiento conservador), o hay estrangulacin
por hernia, se indica tratamiento quirrgico urgente.
La ciruga de urgencia inmediata debe ser mxima para evitar complicacin isqumica y
peritontica:
Hernias estranguladas e incarceradas.
Peritonitis/neumoperitoneo.
Estrangulacin intestinal y sospecha.
Vlvulos no sigmoideos.
Vlvulos sigmoideos con toxicidad y peritonitis.
Obstruccin completa.
La laparotoma permite una exploracin abdominal completa, liberacin de bridas o hernias,
extirpacin de causas obstructivas cuando es posible (reseccin intestinal, tumoral) o
derivacin del trnsito, bien por derivaciones internas (entero-enterostomas), o hacia el
exterior (ileostoma, colostoma).
En caso de obstruccin intestinal, en un paciente en situacin terminal con indicacin de
Medicina Paliativa, la sonda nasogstrica, aspiracin y sueroterapia slo estn indicadas si
existen posibilidades de resolucin en crisis pseudooclusivas o si hay posibilidades de
intervencin quirrgica. Se valorar presencia de fecaloma, para extraccin manual y enemas.
Se utilizar preferentemente la va subcutnea, administrndose haloperidol como
antiemtico de eleccin y morfina para el control del dolor.