El cncer es un conjunto de enfermedades en las cuales el organismo produce un exceso de
clulas malignas (conocidas como cancergenas o cancerosas), con crecimiento y divisin
ms all de los lmites normales, (invasin del tejido circundante y, a veces, metstasis). La metstasis es la propagacin a distancia, por va fundamentalmente linftica o sangunea, de las clulas originarias del cncer, y el crecimiento de nuevos tumores en los lugares de destino de dicha metstasis. Estas propiedades diferencian a los tumores malignos de los benignos, que son limitados y no invaden ni producen metstasis. Las clulas normales al sentir el contacto con las clulas vecinas inhiben la reproduccin, pero las clulas malignas no tienen este freno. La mayora de los cnceres forman tumores pero algunos no (como la leucemia). El cncer puede afectar a todas las edades, incluso a fetos, pero el riesgo de sufrir los ms comunes se incrementa con la edad. El cncer causa cerca del 13% de todas las muertes. De acuerdo con la Sociedad Americana del Cncer, 7,6 millones de personas murieron de cncer en el mundo durante 2007. El cncer es causado por anormalidades en el material gentico de las clulas. Estas anormalidades pueden ser provocadas por agentes carcingenos, como la radiacin (ionizante, ultravioleta, etc), de productos qumicos (procedentes de la industria, del humo del tabaco y de la contaminacin en general, etc) o de agentes infecciosos. Otras anormalidades genticas cancergenas son adquiridas durante la replicacin normal del ADN, al no corregirse los errores que se producen durante la misma, o bien son heredadas y, por consiguiente, se presentan en todas las clulas desde el nacimiento (causando una mayor probabilidad de desencadenar la enfermedad). Existen complejas interacciones entre el material gentico y los carcingenos, un motivo por el que algunos individuos desarrollan cncer despus de la exposicin a carcingenos y otros no. Nuevos aspectos de la gentica del cncer, como la metilacin del ADN y los microARNs, estn siendo estudiados como importantes factores a tener en cuenta por su implicacin. Las anormalidades genticas encontradas en las clulas cancerosas pueden ser de tipo mutacin puntual, translocacin, amplificacin, delecin, y ganancia/prdida de todo un cromosoma. Existen genes que son ms susceptibles a sufrir mutaciones que desencadenen cncer. Esos genes, cuando estn en su estado normal, se llaman protooncogenes, y cuando estn mutados se llaman oncogenes. Lo que esos genes codifican suelen ser receptores de factores de crecimiento, de manera que la mutacin gentica hace que los receptores producidos estn permanentemente activados, o bien codifican los factores de crecimiento en s, y la mutacin puede hacer que se produzcan factores de crecimiento en exceso y sin control. El cncer es generalmente clasificado segn el tejido a partir del cual las clulas cancerosas se originan. Un diagnstico definitivo requiere un examen histolgico, aunque las primeras indicaciones de cncer pueden ser dadas a partir de sntomas o radiografas. Muchos cnceres pueden ser tratados y algunos curados, dependiendo del tipo, la localizacin y la etapa o estado en el que se encuentre. Una vez detectado, se trata con la combinacin apropiada de ciruga, quimioterapia y radioterapia. Segn investigaciones, los tratamientos se especifican segn el tipo de cncer y, recientemente, tambin del propio paciente. Ha habido adems un significativo progreso en el desarrollo de medicamentos que actan especficamente en anormalidades moleculares de ciertos tumores y minimizan el dao a las clulas normales. El diagnstico de cncer en pacientes est, en gran medida, influenciado por el tipo de cncer, as como por la etapa o la extensin de la enfermedad (frecuentemente en estados iniciales suele ser confundido con otras patologas si no se realizan los diagnsticos diferenciales adecuados). La clasificacin histolgica y la presencia de marcadores moleculares especficos pueden ser tambin tiles en el diagnstico, as como para determinar tratamientos individuales. Contenido [ocultar] 1 Conceptos semejantes al cncer o 1.1 Neoplasia o 1.2 Tumor o 1.3 Cncer o 1.4 Oncologa 2 Nomenclatura del cncer 3 Epidemiologa del cncer o 3.1 Morfologa del cncer o 3.2 Crecimiento tumoral o 3.3 Invasin local 4 Biologa molecular del cncer o 4.1 Carcinognesis o 4.2 Gentica del cncer o 4.3 Naturaleza clonal del cncer (teora monoclonal) 5 Diagnstico del cncer o 5.1 Biopsia o 5.2 Estadificacin del cncer 6 Gradacin y Estadificacin 7 Tratamiento del cncer o 7.1 Aspectos emocionales 8 Pronstico del cncer 9 Prevencin del cncer o 9.1 Prevencin primaria 10 Vase tambin o 10.1 Relacionados con el cncer o 10.2 Lucha contra el cncer o 10.3 Tratamiento del dolor o 10.4 Deteccin del cncer o 10.5 Algunos tipos de cncer 11 Referencias 12 Enlaces externos [editar] Conceptos semejantes al cncer [editar] Neoplasia El trmino neoplasia: significa de acuerdo a sus races etimolgicas: "tejido de nueva formacin". "Neoplasia" se aplica generalmente a los tumores malignos (proliferaciones de clulas con comportamiento rebelde); aunque puede emplearse de manera genrica, donde significar simplemente "tumor". Las enfermedades o lesiones cuyos nombres tienen el sufijo oma indican neoplasia, como por ejemplo adenoma, osteosarcoma, leiomioma, lipoma, melanoma, etc. Existen, en resumen, dos tipos de neoplasias, que son las benignas o tumores benignos y las malignas o cncer (neoplasias rebeldes). [editar] Tumor Inicialmente, el trmino tumor, se aplic a la tumefaccin, hinchazn, "bulto" o aumento localizado de tamao, en un rgano o tejido. Incluso, el concepto an se aplica cuando se dice que los cuatro signos cardinales de la inflamacin son "tumor, dolor, calor y rubor". Con el transcurso del tiempo se olvid el sentido no neoplsico de la palabra tumor y en la actualidad el trmino es el equivalente o sinnimo de neoplasia; y por lo tanto, se dice que hay tumores benignos y tumores malignos. [editar] Cncer La palabra cncer deriva del latn, y como la derivada del griego karkinos (), significa 'cangrejo'. Se dice que las formas corrientes de cncer avanzado adoptan una forma abigarrada, con ramificaciones, que se adhiere a todo lo que agarra, con la obstinacin y forma similar a la de un cangrejo marino, y de ah deriva su nombre. Se considera a veces sinnimo de los trminos 'neoplasia' y 'tumor'; sin embargo, el cncer siempre es una neoplasia o tumor maligno. La palabra cncer, sinnimo de carcinoma, se aplica a los neoplasias malignas que se originan en estirpes celulares de origen epitelial o glandular y no a las que son generadas por clulas de estirpe mesenquimal (sarcomas). Tambin se excluyen los tumores de la sangre -es decir, de la mdula roja de los huesos- de los ganglios y otros rganos linfticos y del Sistema Nervioso Central. Los cnceres o carcinomas de mama suponen ms del 90% de los tumores malignos de las mamas, pero al menos nueve de cada diez tumores o bultos de las mamas no son malignos. [editar] Oncologa El trmino oncologa proviene del griego "onkos", tumor. Es la parte de la medicina que estudia los tumores o neoplasias, sobre todo malignos. [editar] Nomenclatura del cncer Todos los tumores, benignos y malignos, tienen dos componentes bsicos en su estructura: 1. Las clulas neoplsicas proliferantes, es decir, las clulas que forman el tumor propiamente dicho, que constituyen el parnquima. 2. Su estroma de sostn, constituido por tejido conectivo y vasos sanguneos. Se trata de tejidos no tumorales cuya formacin ha sido inducida por el propio tumor. La nomenclatura oncolgica se basa en el componente parenquimatoso. Se usan dos criterios de clasificacin: en primer lugar su carcter benigno o maligno, y en segundo lugar el tejido en el que se forman. Segn el comportamiento de los tumores: 1. Tumores benignos: Su nombre acaba en el sufijo -oma; simplemente, y segn el origen del tejido del que procedan los tumores benignos, pueden ser: fibroma (tejido conjuntivo fibroso), mixoma (tejido conjuntivo laxo), lipoma (tejido adiposo), condroma (tejido cartilaginoso), osteoma (tejido seo), hemangioma (vasos sanguneos), linfangioma (vasos linfticos), meningioma (meninges), tumor glmico (tejido nervioso de sostn), leiomioma (tejido muscular liso), rabdomioma (tejido muscular estriado), papiloma (tejido epitelial formando papilas), adenoma (tejido glandular), teratoma (clulas totipotenciales), nevus (melanocitos) Algunos de los tumores benignos derivados de tejido epitelial terminan con el sufijo "adenoma" porque el tejido epitelial de origen forma glndulas, si bien tenemos que tener en cuenta que existen mltiples excepciones a las normas de nomenclatura tumoral. Por ejemplo: El tumor benigno de melanocitos se denomina Nevus o nevo, y su forma maligna, Melanoma. 2. Tumores malignos o cncer: o Los cnceres que derivan de los tejidos mensenquimatosos o mesodermo se denominan sarcomas (del griego sarcos, "carnoso"); por ejemplo: fibrosarcoma, mixosarcoma, liposarcoma, condrosarcoma, osteosarcoma, angiosarcoma, lifangiosarcoma, sinoviosarcoma, leiomiosarcoma, rabdomiosarcoma. o Las neoplasias malignas de origen epitelial, derivadas de cualquiera de las tres capas germinales del embrin, se denominan carcinomas; por ejemplo: carcinoma epidermoide o escamoso, carcinoma basocelular, adenocarcinoma, cistoadenocarcinoma, coriocarcinoma, carcinoma de pene. o Los tumores que proceden del tejido nervioso son los gliomas (realmente no se trata de un tumor derivado de clulas nerviosas, sino de uno de los tipos celulares encargados de su sostn, las clulas gliales, el tejido "conectivo" del cerebro, por as decir). o Los cnceres hematolgicos son los linfomas y las leucemias, siempre malignos (derivados del tejido linfoide y el mieloide respectivamente). o Los tumores malignos que no cumplen las reglas anteriores y acaban en - oma, son: el melanoma, el hepatoma, el seminoma. Tambin estn los mesoteliomas, que se originan en las membranas serosas (pleura, pericardio, peritoneo), y que pueden tener componente epitelial o mesenquimatoso. [editar] Epidemiologa del cncer Frecuencia: El cncer es la segunda causa principal de muerte, detrs de las enfermedades cardacas. Sin embargo, las muertes por enfermedades cardiovasculares estn disminuyendo, mientras que las muertes por cncer estn aumentando. Se estima que a lo largo del siglo XXI, el cncer ser la principal causa de muerte en los pases desarrollados. A pesar de esto, se ha producido un aumento en la supervivencia de los pacientes con cncer. Para conocer los casos nuevos de cncer que se diagnostican en una poblacin a o largo de un periodo de tiempo, se utilizan los denominados Registros Poblacionales de Cncer, los cuales se ocupan de recoger de una forma sistemtica, continuada y estandarizada, la informacin necesaria para obtener datos de incidencia de cncer y estudiar su distribucin por edad, sexo, caractersticas tumorales as como su evolucin a lo largo del tiempo. Causa del cncer: Es desconocida pero se conocen muchos factores de riesgo que lo precipitan. El principal factor de riesgo es la edad o el envejecimiento, ya que dos terceras partes de todos los cnceres ocurren a cualquier edad. El segundo factor de riesgo es el tabaquismo, y le siguen la dieta, el sedentarismo, la exposicin solar y otros estilos de vida. Sea como fuera, no podemos pensar en el cncer como una enfermedad de causa nica, sino ms bien como el resultado final de una interaccin de mltiples factores, entre los que se incluyen el ambiente, los hbitos dietticos, la herencia gentica, etc. En la actualidad se realizan infinidad de estudios epidemiolgicos que tratan de buscar asociaciones de toda ndole con el cncer. As, por ejemplo, para discernir entre gentica y ambiente, existen estudios que comparan la incidencia de distintos cnceres en una poblacin de origen con la incidencia de los mismos cnceres en una poblacin emigrante en otro ambiente (cncer de estmago en Japn con cncer de estmago en sucesivas poblaciones de emigrantes japoneses en Estados Unidos). [editar] Morfologa del cncer Las clulas tumorales tienen una morfologa alterada que depende de la diferenciacin y de la anaplasia. La diferenciacin celular de un tumor es el grado en el que las clulas cancerosas se asemejan a las clulas normales de las que proceden, tanto morfolgica como funcionalmente. Las clulas normales que constituyen el organismo estn muy diferenciadas, lo que les permite realizar funciones especficas. Generalmente, los tumores benignos son bien diferenciados y los cnceres varan desde bien diferenciados a indiferenciados. Un grado de diferenciacin bajo indica que las clulas tumorales son muy diferentes a lo que deberan ser para desarrollar funciones habituales en el organismo. La anaplasia es la ausencia de diferenciacin que conlleva a una falta de especializacin o de funcin celular y, generalmente, cuanto ms indiferenciado sea un cncer, ms alta es su velocidad de crecimiento. En general, lo que diferencia un cncer maligno de otro benigno, es la capacidad que poseen sus clulas de lograr una trasvasacin exitosa (o metstatizar), que se define como la capacidad que posee una clula tumoral de infiltrarse al torrente sanguneo (o linftico), mediante la ruptura de molculas de adhesin celular que sujetan a las clulas a la membrana basal, con posterior destruccin de esta ltima. Esta caracterstica que se adquiere luego de sucesivas alteraciones en el material gentico celular, donde es comn observar cromosomas fragmentados, prdida de genes supresores de tumores (como el p53 o el bcl3), receptores de seales mutados autoinductivos (etapa avanzada de diferenciacin), es la que origina el proceso de metstasis; es decir, la invasin y destruccin de tejidos. Dicho proceso de trasvasacin posee una escasa eficiencia, que es del orden de 1 en 10.000 casos. La baja eficiencia se debe principalmente a la actividad del sistema inmunitario. Por otro lado, cabe destacar que la caracterstica que hace mortales a los cnceres malignos, comparativamente con los benignos (no mortales), es la mencionada capacidad de invasin de tejidos, en donde las clulas tumorales, generalmente cuando se alojan en el parnquima de un rgano, destruyen la arquitectura del mismo, siendo, a su vez, sus residuos metablicos txicos para las clulas sanas adyacentes, causando la eliminacin de este tipo celular. Una capacidad interesante propia de clulas cancerosas invasivas es la produccin de vasos sanguneos (angiognesis) para nutrirse, los cuales son los responsables de la densa red vascular que poseen los tumores (los tumores secretan hormonas responsables de la formacin de extensas redes de capilares y vasos sanguneos nuevos). Esta caracterstica le permite al parnquima tumoral tener un gran aporte de oxgeno y nutrientes, lo cual favorecer su crecimiento y proliferacin a mayor velocidad y distancia. Esta capacidad se encuentra generalmente ausente en neoplasias benignas, no generando tpicamente estos factores angiognicos y en las que adems sus clulas no poseen la capacidad de trasvasarse, por lo cual es de esperar que crezcan hasta un determinado tamao compatible con la cantidad de nutrientes de que disponen. En conclusin, segn recientes trabajos de investigacin, en general, una nica mutacin en el material gentico celular no es la responsable de transformar a una clula sana en cancerosa; por el contrario, se requieren mltiples mutaciones (que a la postre suelen degenerar en aberraciones cromosmicas), las cuales son generadas ya sea por sucesivos ciclos replicativos o por factores externos inductores de la carcinognesis (qumicos, fsicos y/o biolgicos); en donde exista algn dao especficamente en la secuencia de exones de protooncogenes y de genes supresores de tumores, que son los encargados de regular el ciclo celular y la muerte celular programada (apoptosis) respectivamente [en un lenguaje menos acadmico la apoptosis es comparable a un suicidio, con el fin de preservar la integridad celular del tejido conservando en el mismo solo clulas sanas]. Cualquier otra mutacin desencadenar en la transcripcin de genes p53, p21 y p16 responsables, entre otros, de la apoptosis. De esta manera, es posible entonces establecer una relacin entre envejecimiento y cncer por las causas mencionadas, dado a que la mayor parte de los pacientes que padecen cncer tienen edades avanzadas, aunque existen patologas cancerosas tpicamente puerperiles, juveniles o del adulto joven. En etapas tempranas, donde existe una bajo nivel de diferenciacin de estas clulas, se observa que la frecuencia de replicacin es ligeramente mayor a la esperada; pero, an en estas condiciones, las clulas siguen cumpliendo con las funciones normales propias del tejido. Luego, en estados ms avanzados, es posible detectar cambios en la bioqumica celular, donde aparecen enzimas y protenas que no son propias del tipo celular, como nuevas protenas canal (usualmente son las responsables de evacuar selectivamente altas concentraciones de quimioterpicos, y por ende de generar resistencia a los mismos), presencia de telomerasa, gradiente continuo (patolgico) de segundos mensajeros intracelulares que participan en la transduccin de seales, secuencias promotoras del ADN daadas, etc. [editar] Crecimiento tumoral El crecimiento tumoral tiene las siguientes caractersticas: Acelerado por un aumento de la divisin celular que hace que las clulas tumorales se encuentran en continuo ciclo celular con un exceso de proliferacin celular. Descontrolado, debido a que no se deja influir por los factores de crecimiento ni otros estmulos externos. Un estudio espaol (Antonio Br) sugiere que el crecimiento tumoral se puede controlar con factores externos. [editar] Invasin local La invasin es la capacidad que tienen las clulas tumorales de infiltrar o penetrar en los tejidos normales y en los vasos sanguneos, y de ah empezar la metstasis. La invasin es debida a: Angiognesis o neovascularizacin: Es la capacidad de formar nuevos vasos sanguneos por medio de la secrecin de factores de crecimiento, como el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF). Los nuevos vasos son indispensables para la nutricin de las clulas tumorales y de las metstasis. Adherencia celular: Es el anclaje de la clula tumoral por medio de la adquisicin de receptores especficos a la membrana basal y a la matriz extracelular. Estos receptores son para integrinas, MAC y caderinas. Proteolisis: Es la destruccin de la membrana basal y de la matriz celular mediante la secrecin de enzimas, como las colagenasas, que destruyen el colgeno, y as poder abrirse camino entre estas estructuras. Movilidad: Es la migracin o locomocin de las clulas malignas a travs de la matriz celular para llegar a un vaso sanguneo o linftico, intravasarse, ser transportadas por la corriente sangunea hasta lechos capilares distantes, extravasarse, y migrar una cierta distancia para iniciar la formacin de una nueva colonia (metstasis, es decir, implantes tumorales malignos con las mismas caractersticas). [editar] Biologa molecular del cncer La transformacin maligna de las clulas normales consiste en la adquisicin progresiva de una serie de cambios genticos especficos que actan desobedeciendo los fuertes mecanismos antitumorales que existen en todas las clulas normales. Estos mecanismos incluyen: La regulacin de la transduccin de seales. La diferenciacin celular. La apoptosis. La reparacin del ADN. La progresin del ciclo celular. La angiognesis. La adhesin celular. [editar] Carcinognesis La carcinognesis es la formacin del cncer por medio de los carcingenos o de enfermedades genticas. [editar] Gentica del cncer El cncer es una enfermedad gentica producida por la mutacin de determinados genes en una clula determinada, que adquiere las caractersticas del cncer. Estos genes son de tres tipos: Oncogenes: Son genes mutados que proceden de otros llamados protooncogenes, encargados de la regulacin del crecimiento celular. Su herencia sigue un patrn autosmico dominante. Genes supresores tumorales: Son los encargados de detener la divisin celular y de provocar la apoptosis. Cuando se mutan estos genes la clula se divide sin control. Genes de reparacin del ADN: Cuando el sistema de reparacin es defectuoso como resultado de una mutacin adquirida o heredada, la tasa de acumulacin de mutaciones en el genoma se eleva a medida que se producen divisiones celulares. Segn el grado en que estas mutaciones afecten a oncogenes y genes supresores tumorales, aumentar la probabilidad de padecer neoplasias malignas. [editar] Naturaleza clonal del cncer (teora monoclonal) Los cnceres se originan a partir de una clula nica, tras la suma de mltiples mutaciones (de cinco a diez) en el genotipo para que se transforme en un fenotipo maligno en el transcurso de varios aos, dando lugar a un clon de clulas, que es el tumor. Actualmente se acepta la teora de Sell y Pierce, que promueve que la mutacin, iniciacin y la transformacin maligna ocurre en la clula progenitora o "stem cell", debido a un bloqueo de su maduracin. Las mutaciones en clulas somticas no resultaran en cncer, ya que son clulas maduras con vida corta y que normalmente van a la apoptosis antes que nuevas mutaciones puedan desdiferenciarlas. La agresividad y poder metastsico del tumor va a depender de la etapa de maduracin celular en que se produce la mutacin. Los tumores derivados de una clula madre en maduracin precoz metastizarn rpidamente y tendrn un fenotipo ms heterogneo. Aquellos derivados de una clula madre en etapa ms tarda sern menos metastizantes y de fenotipo ms homogneo. [editar] Diagnstico del cncer [editar] Biopsia El diagnstico del cncer se basa en la biopsia del tumor para un estudio histolgico, con grado de diferenciacin y de invasin, y para un estudio molecular que determine sus marcadores biolgicos y genticos. [editar] Estadificacin del cncer Determina la extensin de la enfermedad basada en que el cncer se extiende en tres niveles que son el local, regional y a distancia. Existen dos tipos de estadificcin: La estadificacin clnica basada en la exploracin fsica, las radiografas, el TAC, la RMN, la gammagrafa y otras tcnicas de imagen. La estadificacin anatomopatolgica o quirrgica que consiste en el anlisis histolgico de todos los tejidos extirpados durante la ciruga, durante la extirpacin definitiva del tumor primitivo, o como un procedimiento aparte de estadiaje. [editar] Gradacin y Estadificacin La gradacin se usa para clasificar las clulas cancerosas en cuanto a su diferencia de las clulas normales cuando se ven al microscopio y a la rapidez probable de diseminacin del tumor. El grado histolgico, tambin llamado diferenciacin, se refiere a la semejanza que tengan las clulas del tumor con las clulas normales del mismo tipo de tejido. Grado: GX No es posible asignar un grado (Grado indeterminado). G1 Bien diferenciado (Grado bajo). G2 Moderadamente diferenciado (Grado intermedio). G3 Mal diferenciado (Grado alto). G4 Indiferenciado (Grado alto). El sistema de estadiaje ms empleado es el TNM (Tumor, Node (ndulo, ganglio) y Metstasis) que valora la enfermedad local (tamao tumoral), regional (nmero de ganglios afectados) y diseminacin a distancia (presencia de metstasis). El TNM fue codificado por la Unin Internacional Contra el Cancer y la American Joint Committee on Cancer. Tamao del Tumor TX El tumor primario no puede ser evaluado. T0 No hay evidencia de tumor primario. Tis Carcinoma in situ (cncer inicial que no se ha diseminado a tejidos vecinos) T1, T2, T3, T4 Tamao y/o extensin del tumor primario. Ganglios Linfaticos Regionales NX No es posible evaluar los ganglios linfticos regionales N0 No existe complicacin de ganglios infticos regionales (no se encontr cncer en los ganglios linfticos). N1, N2, N3 Complicacin de ganglios linfticos regionales (nmero y/o extensin de diseminacin). Metstasis Diseminante MX No es posible evaluar una metstasis distante. M0 No existe metstasis distante (el cncer no se ha diseminado a otras partes del cuerpo). M1 Metstasis distante (el cncer se ha diseminado a partes distantes del cuerpo). Elementos comunes de los Sistemas de Estadificacin Sitio del tumor primario. Tamao y nmero de tumores. Complicacin de ganglios linfticos (diseminacin del cncer a los ganglios linfticos). Tipo de clula y grado del tumor (qu tanto se parecen las clulas cancerosas al tejido normal). Presencia o ausencia de metstasis. [editar] Tratamiento del cncer El tratamiento del cncer se fundamenta en tres pilares: ciruga, quimioterapia y radioterapia. Existe un cuarto pilar llamado terapia biolgica que incluira la hormonoterapia, inmunoterapia, y nuevas dianas teraputicas no citotxicas. El tratamiento del cncer es multidisciplinar donde la cooperacin entre los distintos profesionales que intervienen (cirujanos, onclogos mdicos y onclogos radioterpicos), es de mxima importancia para la planificacin del mismo; sin olvidar el consentimiento informado del paciente. En todo momento, el apoyo emocional es fundamental y la bsqueda de los posibles detonantes psicoemocionales o psicobiolgicos. A veces, dada la incapacidad actual de la ciencia para curar los tipos de cncer ms agresivos en estados avanzados de evolucin, es preferible renunciar al tratamiento curativo y aplicar un tratamiento paliativo que proporcione el menor grado posible de malestar y conduzca a una muerte digna. En estos casos el apoyo emocional cobra una importancia primordial. En el plan de tratamiento hay que definir si la intencin es curativa o paliativa. La respuesta al tratamiento puede ser: Completa: Si se ha producido la desaparicin de todos los signos y sntomas de la enfermedad. Parcial: Si existe una disminucin mayor del 50% en la suma de los productos de los dimetros perpendiculares de todas las lesiones mensurables. Objetiva: Es la respuesta completa o parcial. Progresin: Si aparece cualquier lesin nueva o existe un aumento mayor del 25% en la suma de los productos de los dimetros perpendiculares de todas las lesiones mensurables. Estable: Si existe crecimiento o reduccin del tumor que no cumple ninguno de los criterios anteriores. Cuando no es posible la medida de las lesiones, los marcadores tumorales son tiles para valorar la respuesta al tratamiento. [editar] Aspectos emocionales La bsqueda de los aspectos psicoemocionales o psicobiolgicos que han podido generar la alteracin cerebral que origin la formacin del cncer, es prioritario. Si se desconoce esto, lamentablemente, es frecuente que cuando diagnostican a una persona con cncer, puede sufrir estrs y otras reacciones por su efecto nocivo, que van a agravar el cuadro clnico, debilitando su sistema inmunitario, y generando efectos iatrognicos (debido al mdico y a su tratamiento). Estas sensaciones pueden hacer que resulte difcil que el paciente piense en todo lo que desea preguntar a su profesional de salud. A menudo, el hacer una lista de preguntas de antemano ayuda en esta tarea. Tambin, ayuda recordar lo que dice el especialista, los pacientes pueden tomar notas o preguntar si pueden utilizar una grabadora. Hay personas que tienen un familiar o un amigo con ellos cuando hablan con el especialista. Los pacientes no deben sentir la necesidad de hacer todas sus preguntas o de recordar todas las respuestas en una sola vez. Tendrn otras ocasiones de pedir que su profesional de salud explique cosas y consiga ms informacin. El impacto del diagnstico y tratamiento del cncer provoca una serie de respuestas psiconeuroinmunolgicas, psicobiolgicas y psicosociales que afectan a la calidad de vida del paciente. El trabajo Diferencias en la calidad de vida: Un estudio longitudinal de pacientes de cncer recibiendo tratamiento de quimioterapia. de Terol, Lpez-Roig, Rodrguez-Marn, Pastor, Mora, Martn-Aragn, Ignacio Leyda, Neipp y Lizon, fue evaluar y comparar la calidad de vida y el Estado emocional, (ansiedad y depresin) de 21 pacientes oncolgicos entrevistados en dos momentos de su enfermedad, al inicio y en sus ltimos ciclos de quimioterapia. Los resultados mostraron que la calidad de vida global y la condicin fsica percibida se asociaron entre s y con la depresin. Slo la Condicin Fsica se diferenciaba significativamente entre las fases de estudio. En ambas fases, los Sntomas de Enfermedad, y el Impacto Econmico se asociaron, bien con la ansiedad o con la depresin. El Impacto Social se relacion con la depresin y la ansiedad en la primera fase, y la Discapacidad funcional con la Calidad de vida global, en la segunda. Al hablar de opciones del tratamiento, el paciente puede preguntar para participar en un estudio o investigacin. Tales estudios, llamados ensayos clnicos, se disean para mejorar el tratamiento del cncer. El tratamiento de los pacientes se escoge entre el paciente (cada paciente es distinto) y la eficacia de ese tratamiento. Es importante recordar, sin embargo, que las estadsticas son promedios basados en una gran cantidad de pacientes. Los pacientes pueden desear hablar con el doctor sobre la recuperacin (pronstico). Cuando los doctores hablan de cncer el hecho de sobrevivir puede ser el objetivo ms que la curacin del paciente. Conseguir una segunda opinin. Las decisiones del tratamiento son complejas. A veces es bueno que los pacientes tengan una segunda opinin sobre la diagnosis y el plan de tratamiento (algunas compaas de seguros requieren una segunda opinin; otras pueden pagar una segunda opinin si el paciente la solicita). Hay varias maneras de encontrar otro doctor a consultar: El doctor del paciente puede poder sugerir un especialista. Los especialistas que tratan esta enfermedad incluyen a psiclogos, gastroenterologistas, cirujanos, mdicos oncologistas y a oncologistas de la radiacin. 1
[editar] Pronstico del cncer Ningn mdico puede estar completamente seguro de que el paciente que atiende se vaya a curar. Las posibilidades de una persona dependen primordialmente, de lo temprano que se haya descubierto la enfermedad, pero tambin del tipo de cncer, pues algunos son ms agresivos que otros. Otro factor que interviene es la condicin fsica del paciente; es muy importante que su forma fsica sea buena, y la disposicin hacia su enfermedad, ya que debe afrontarla y ayudar con su estado de nimo a curarla. A partir de la dcada de 1990 y con las tcnicas teraputicas disponibles, el cncer es curable en aproximadamente el 50% de los pacientes diagnosticados. El pronstico del cncer depende sobre todo de: La localizacin del tumor primario. El tipo histolgico con su grado de diferenciacin celular, sus caractersticas biolgicas y citogenticas. El estado del cncer o extensin de la enfermedad. La edad del paciente. El estado funcional o la reserva fisiolgica del paciente. Recientemente, estudios en psiconeuroimnunologa apuntan igualmente a la influencia de los factores emocionales en el curso de la enfermedad. [editar] Prevencin del cncer Aunque la causa del cncer es desconocida en muchos casos y multifactorial en otros, se conocen unos factores de riesgo, que aumentan la probabilidad de padecer cncer y que deberan evitarse, como por ejemplo el tabaquismo o todo otro modo de fumar. Se estima que hasta un 50% de los cnceres podran ser evitables. Existe una vacuna recientemente aprobada contra el cncer de cuello de tero. La comercializacin de esta vacuna fue aprobada en varios pases y se estudia la aprobacin de otras vacunas contra el cncer de piel y el cncer de prstata [cita requerida] . [editar] Prevencin primaria Es la deteccin del cncer en individuos asintomticos, con el objetivo de disminuir la morbilidad y la mortalidad. Educacin y hbitos saludables: 1. Dejar de fumar: salva y prolonga la vida ms que cualquier actividad de Salud Pblica. Adems del tabaco con su nicotina, prcticamente todo humo que se inhala frecuentemente posee elementos carcingenos (por ejemplo: el alquitrn es un carcingeno que se encuentra en diversas sustancias fumables). 2. Dieta saludable: en tal sentido se recomienda que sea variada, con la suficiente cantidad de nutrientes (en especial vitaminas y elementos como los fitoesteroles, azufre, selenio y cidos grasos esenciales como el Omega 3 y nunca el omega 6 por ser pro inflamatorio y por tanto favorecedor del desarrollo tumoral), por este motivo se recomienda el consumo de alimentos orgnicos en particular repollos o coles, coliflores, brecoles o brocolis; frutas ricas en vitamina C, granada, tomate, almendra, los ctricos ( por ejemplo la cscara de mandarina posee salvesterol Q40 compuesto con propiedades anticarcingenas) y los alimentos ricos en fibra como el pan integral facilitan el trnsito intestinal y as la eliminacin de toxinas, lo mismo hace el consumo de ms de un litro de agua potable por da (el agua potable debe estar libre o poseer solo nfimas cantidades de arsnico). A da de hoy sabemos que el omega 3 es anti-inflamatorio y que el omega 6 es pro- inflamatorio, y que ingerimos una cantidad desproporcionada de omega 6, principalmente por un cambio de alimentacin del ganado que pasa a toda la cadena alimentaria, y por el abuso de grasas y aceites vegetales en alimentos industriales. La soja y el maz con el que se alimenta al ganado es una de las causas por las que la incidencia de cncer se ha disparado. Sin duda la alimentacin es uno de los pilares fundamentales, ya que la incidencia de cncer en pases altamente contaminados como India es mucho menor que en los pases occidentales. Tambin sabemos que los asiticos que emigran a Estados Unidos, en cuestin de 1 o 2 generaciones tienen proporciones de cncer similares a la de los americanos y no a la de los asiticos (mucho ms baja en numerosos tipos de cncer) La explicacin slo puede estar en la cadena alimentaria principalmente, y en otras causas como radiaciones ionizantes. Es aconsejable tomar proporciones de 4:1 entre omega 3 y omega 6. Sin embargo los occidentales tomamos proporciones de 20:1 o 30:1 a favor de omega 6. Hay que resear que los cidos grasos omega 6 interfieren en la absorcin con los omega 3, y las nicas fuentes de omega 3 que no contengan altas proporciones de omega 6 son los pescados y nunca, pese a la publicidad, los vegetales como la soja. Es de resear que la pirmide alimenticia solo recomienda tomar pescado 2 veces por semana por la contaminacin de los mares con mercurio, metal altamente txico, por lo que no es recomendable abusar del pescado ya que los efectos beneficiosos del omega 3 se veran sobrepasados por los perjuicios del mercurio. En este sentido pueden ser interesantes los suplementos de aceite de pescado o aceite de krill, molecularmente destilados para desechar los metales pesados. El t verde ha demostrado ser especialmente eficaz en el tratamiento antitumoral, por lo que se debera incorporar a la alimentacin cotidiana, junto a otras especias como el curry con alta concentracin en crcuma, y N-acetyl-cisteina, que demuestra elevar los niveles de uno de los antioxidantes ms potentes conocidos, sintetizado por nuestro cuerpo: el glutatin. Tambin otro cambio de alimentacin importante, adems del citado con los cidos grasos, ocurre con el azcar, y los monosacaridos en general aadidos a la alimentacin industrial y refrescos. La entrada de azcar en sangre provoca la accin de la insulina y el IGF1. Niveles elevados de insulina e IGF1 incrementan la incidencia de cncer. Por eso son aconsejables los carbohidratos complejos y ricos en fibra, y se ha de evitar el pan blanco, refrescos, hamburgesas, etc, que adems de cncer predisponen a diabetes mellitus y obesidad y las comorbilidades asociadas. En general, debemos cambiar el modelo de alimentacin por completo, y de preferencia alimentarse de agricultura ecolgica libre de pesticidas y de ganado alimentado con exceso de omega 6. Es tambin reseable la falta de formacin de onclogos en alimentacin para minimizar en lo posible la inflamacin y estimular el sistema inmune, por lo que sera deseable la entrada de nutricionistas especializados en oncologa en la sanidad espaola. Se consideran muy nocivas las fast foods en especial las que poseen ciclamato de sodio o sacarina como "endulzantes", as como las abundantes en nitratos (tal como ocurre con los hot dogs), tampoco resulta conveniente el demasiado consumo de azcar, del mismo modo resultan nocivos los alimentos contaminados por micotoxinas (por ejemplo aflatoxinas). Se recomienda mucho el consumo del aceite de oliva virgen y extravirgen pero se desaconseja el "aceite de oliva" de tercer refinado; son nocivas las grasas hidrogenadas y las grasas trans. Se desaconseja absolutamente el uso de aceite refrito y el comer frecuentemente los alimentos parcial o totalmente quemados. Tambin tienen compuestos carcingenos de efectos nocivos, si el consumo es crnico, los alimentos ahumados. Se desaconseja el consumo asiduo de bebidas alcohlicas: existe una cierta tolerancia del cuerpo humano a dosis moderadas de bebidas alcohlicas fermentadas como el vino, la cerveza o la sidra pero resultan muy predispositivas a diversas formas de cncer las bebidas alcohlicas destiladas (vodka, whisky, ginebra, etc.). El exceso de consumo de grasas animales parece proclivizador para cnceres de seno. En cuanto al consumo de carnes, estudios del ao 2007 desaconsejan consumir ms de 500 g de carne roja por semana, en cambio, se considera positivo el consumo de pescado, en particular de los llamados pescados azules (como el atn) pero la contaminacin de las aguas hace que los grandes peces puedan acumular en sus tejidos productos nocivos que los hara txicos a largo plazo. Por ltimo, se aconseja estar sanamente delgado. El escaso consumo de fibras vegetales ralentiza la actividad del tracto digestivo lo cual provoca que se acumulen toxinas en los intestinos, de modo que conviene una dieta con fibras naturales comestibles (la celulosa de los gajos de los ctricos, la celulosa presente en los panes y harinas integrales, los preparados con arroz integral granos de arroz con su cascarilla- etc, son casi siempre benficos.). Evitar la exposicin prolongada al Sol (o a otras fuentes de radiaciones UV), es casi obvio que se deben evitar todo lo posible las exposiciones a otras radiaciones ionizantes como lo son los rayos x y elementos radiactivos, tambin se ha observado un riesgo en las microondas as como en las altas frecuencias electromagnticas que se producen cerca de cables de alta tensin o de poderosas antenas emisoras de radio. Para una persona de tez clara en latitudes subtropicales (como ocurre en gran parte de Argentina, Australia, Espaa, Grecia, Italia, Mxico, sur de Estados Unidos etc.) al nivel del mar el tiempo de exposicin directo diario recomendable sera de 30 minutos, luego de este plazo se hace necesario el uso de protectores contra la radiacin ultravioleta. Las personas de tez clara pueden tolerar mayor asoleamiento en zonas ubicadas entre los paralelos 40 (Sur y Norte) hasta las latitudes polares...si no existen agujeros de ozono, tngase en cuenta que la radiacin solar tambin se hace muy intensa si se superan los 1000 msnm o se potencia por reflejo en zonas cubiertas de arena, nieve, e incluso agua. Las poblaciones de tez ms pigmentadas tienen mayor resistencia al efecto de la radiaciones ultravioletas pero aun as conviene siempre evitar el exceso de exposicin a la radiacin solar o toda fuente de UV. 1. Evitar la exposicin prolongada a aparatos que causen efectos de radiacin (esto vale por ejemplo para la luz fluorescente y la llamada luz negra sin el adecuado filtrado). El sedentarismo (principalmente la falta de actividad fsica) y en particular el sobrepeso es proclivizador de los cnceres. Atender las enfermedades gastrointestinales comunes, la bacteria (Helicobacter pylori) que provoca la lcera gstrica o lcera pptica produce toxinas carcingenas. Observar el desarrollo de lunares en especial los nevos de colores: lunares de gran tamao o asimtricos requieren especial precaucin y se sugiere su exceresis o extirpacin, en cuanto a queratosis y verrugas siempre es aconsejable la consulta al mdico, las verrugas raramente se malignizan aunque conviene la precaucin en especial si afectan zonas genitales o zonas de frecuente rozamiento. Quimioprevencin: Es la utilizacin de determinados agentes qumicos, naturales o sintticos, para revertir, suprimir o impedir la carcinognesis antes del desarrollo de una neoplasia maligna. 1. Quimioevitacin: Es la evitacin de determinados agentes qumicos cancergenos o de los que no se tiene la seguridad de que no provocan cncer. 2. Coherente con el punto anterior, el ambiente donde se vive o se trabaja debe estar en todo lo posible libre de elementos carcingenos como el smog, las dioxinas, aerosoles de alquitrn, plomo, PCB, amianto exceso de ozono, o aguas contaminadas con mercurio o arsnico. Las prcticas sexuales deben ser seguras, muchas enfermedades de transmisin sexual pueden degenerar en cnceres (por ejemplo la hepatitis C y la hepatitis B, el virus de papiloma genital o el VIH-sida). La vida emotiva incide en factores anticancergenos o, por el contrario, cancergenos. Anticancergeno cuando el estado anmico del individuo es alegre o de felicidad (muchas veces facilitado por las actividades fsicas, las distracciones y diversiones o, incluso por el buen dormir o por la simple posibilidad de poder ver luz del da -siempre y cuando no exista un exceso en la exposicin solar y menos an en los ojos- ); o los cancergenos cuando el estado emotivo (generalmente por angustia) bajan la capacidad del sistema inmune, entre los cuales podemos encontrar principalmente a la depresin (en especial la derivada de los duelos) y el estrs, pero ante todo, el miedo a la muerte (tanatofobia) o con tendencia a la hipocondra. Vacunacin: Las vacunas para determinados virus, pueden prevenir determinados tipos de cncer. Por ejemplo la vacunacin universal contra la hepatitis B, puede reducir la incidencia de hepatoma. Se ha observado que un dficit crnico de vitamina D predispone al ser humano a ser afectado por diversos tipos de cncer. [editar] Vase tambin Oncologa Hiptesis de Knudson Cncer infantil Terapia fototrmica [editar] Relacionados con el cncer Tumor Metstasis Clula madre cancerosa Oncogn Virus oncognico Carcingeno [editar] Lucha contra el cncer Terapia fototrmica Quimioterapia Radioterapia Inmunoterapia Anticuerpos monoclonales Antineoplsico Antineoplaston Antiangiognico Citosttico Clula madre Ciruga [editar] Tratamiento del dolor Escalera analgsica de la OMS Analgsico TENS Electroestimulacin cutanea [editar] Deteccin del cncer Marcador tumoral [editar] Algunos tipos de cncer Cncer colorrectal Cncer de colon Cncer de corazn Cncer de esfago Cncer de estmago Cncer de hgado Cncer de laringe Cncer de lengua Cncer de mama Cncer de ovario Cncer epitelial del ovario Cncer de pncreas Cncer de piel Cncer de prstata Cncer de pulmn Cncer de rin Cncer de testculo Cncer de tiroides Cncer de tero Cncer de cuello de tero (o cncer del cervix) Cncer de vejiga Cncer de vescula Cncer seo Cncer rinofarngeo Carcinoma microctico pulmonar Cancer Muscular Leucemia Linfoma Mieloma mltiple Tumor cerebral [editar] Referencias 1. El servicio informativo del cncer, (en Estados Unidos 1-800-4-CANCER), puede informar a quien llame sobre instalaciones del tratamiento, incluyendo los centros del cncer y otros programas apoyados por el instituto nacional del cncer. Los pacientes pueden conseguir los nombres de doctores de su sociedad mdica local, de un hospital prximo, o de una escuela mdica. El cncer colorrectal, tambin llamado cncer de colon, incluye cualquier tipo de neoplasias del colon, recto y apndice. Se piensa que muchos de los casos de cncer colorrectal nacen de un plipo adenomatoso en el colon. Estos crecimientos celulares en forma de hongo son usualmente benignos, pero de vez en cuando se vuelven cancerosos con el tiempo. En la mayora de los casos, el diagnstico del cncer localizado es por colonoscopia. El tratamiento es por lo general quirrgico, y en muchos casos es seguido por quimioterapia. Contenido [ocultar] 1 Epidemiologa o 1.1 Factores de riesgo o 1.2 Alcohol 2 Patogenia 3 Anatoma patolgica 4 Sntomas o 4.1 Cncer de colon derecho o 4.2 Cncer de colon izquierdo o 4.3 Cncer de rectosigma 5 Diagnstico o 5.1 Tacto rectal o 5.2 Prueba de sangre oculta en las heces o 5.3 Sigmoidoscopia 5.3.1 Proctosigmoidoscopia rgida 5.3.2 Sigmoidoscopia flexible o 5.4 Colonoscopia o 5.5 Enema de bario con doble contraste o 5.6 Colonoscopia virtual o 5.7 Otras 6 Complicaciones o 6.1 Metstasis 7 Prevencin 8 Enlaces externos 9 Referencias [editar] Epidemiologa Es la decimoquinta forma ms comn de cncer y la segunda causa ms importante de mortalidad asociada a cncer en Amrica. El cncer colorrectal causa 639,000 muertes a nivel mundial cada ao. 1
[editar] Factores de riesgo El riesgo de contraer cncer de colon, en los Estados Unidos es de alrededor del 7%. Ciertos factores aumentan el riesgo de que una persona desarrolle esta enfermedad, entre ellos: Edad. El riesgo de contraer cncer colorrectal se incrementa al aumentar la edad. La mayora de los casos ocurren entre los 60 y 70 aos, mientras que antes de los 50 aos es poco comun, a menos que haya una historia familiar de aparicin temprana de cncer colorrectal. Polipos de colon, en particular plipos adenomatosos. El eliminar plipos del colon durante la colonoscopia reduce el riesgo subsecuente de cncer de colon. Historia de cncer. Los individuos, quienes previamente hayan sido diagnosticados y tratados por tener cncer, tienen un mayor riesgo que la poblacin general de contraer cncer colorrectal en el futuro. Las mujeres que hayan tenido cncer de ovario, tero o del seno tienen un riesgo aumentado de la aparicin de cncer de colon. Herencia: o Historia en la familia de cncer colorrectal, en especial de un familiar cercano menor de 55 aos o mltiples familiares. o Poliposis adenomatosa familiar, conlleva cerca de un 100% de riesgo de contraer cncer colorrectal para la edad de 40 aos, si no ha sido tratado. o Sndrome de Lynch o cncer colorrectal hereditario no asociado a poliposis. Colitis ulcerosa crnica o enfermedad de Crohn, aproximadamente 30% a partir de los 25 aos si el colon entero est afectado. Fumar. Es ms probable que una persona que fuma muera de cncer colorrectal que una persona no fumadora. La Sociedad Americana de Cncer hizo un estudio donde se encontr que era un 40% ms probable que las mujeres que fuman murieran de cncer colorrectal que una mujer que nunca haya fumado. Los fumadores masculinos tienen un riesgo 30% mayor de morir de esta enfermedad que sus homlogos no fumadores. 2
Dieta. Los estudios demuestran que una dieta rica en carne 3 y baja en frutas, vegetales, aves de corral [cita requerida] y pescados aumenta el riesgo de cncer colorrectal. En junio de 2005, una investigacin por el Estudio Prospectivo Europeo Sobre Cncer y Nutricin, sugiri que las dietas altas en carnes rojas, al igual que aquellas bajas en fibra, estn asociadas a un riesgo de cncer colorrectal. Aquellos que frecuentemente comen pescado mostraron un riesgo disminuido. 4 Sin embargo, otros estudios ponen en duda la aseveracin de que una dieta rica en fibra disminuya el riesgo de cncer colorrectal, ms bien, las dietas bajas en fibra estn asociadas a otros factores de riesgo que es lo que ha causado la confusin de asociarla con cncer. 5 De modo que la relacin entre la fibra diettica y el riesgo de cncer colorrectal permanece an en controversia. Actividad fsica. Aquellos que son activos fsicamente tienen un menor riesgo de desarrollar cncer colorrectal. Virus. El estar expuesto a ciertos virus, en particular el Virus del papiloma humano puede estar asociado con cncer colorrectal. Colangitis esclerosante primaria, ofrece un riesgo independiente a la colitis ulcerativa. Bajo contenido corporal de selenio. [editar] Alcohol La pgina del Instituto Nacional de Cncer de los Estados Unidos, no contempla el alcoholismo como uno de los riesgos del cncer colorrectal. 6 Sin embargo, otros artculos del mismo instituto citan que el abuso en el consumo de bebidas alcohlicas puede aumentar el riesgo de cncer colorrectal. 7
Otros informes citan estudios epidemiolgicos en los que se ha notado una leve, aunque consistente asociacin del consumo dosis-dependiente de alcohol y el cncer de colon 8
9
aunque se est controlando la fibra y otros factores dietticos. 10
11 A pesar del gran nmero de estudios, la causa de las relaciones alcohol y cncer de colon an no ha sido determinada a partir de los datos disponibles. 12
Un estudio encontr que quienes beben ms de 30 gramos de alcohol cada da, y en especial aquellos que beben 45 gramos por da, tienen un riesgo mayor de contraer cncer colorrectal. 13
14 Otro estudio demostr que el consumo de una o ms bebidas alcohlicas cada da se asocia con un riesgo cercano al 70% de cncer de colon. 15
16
17 Mientras que se encuentra un duplicado riesgo de cncer de colon por consumir alcohol, incluyendo cerveza, aquellos que beben vino tienen un riesgo disminuido. 18 Las conclusiones de un estudio citan que para minimizar el riesgo de cncer colorrectal, es mejor beber con moderacin. 12 El consumo de alcohol puede causar la aparicin temprana de cncer colorrectal. 19
[editar] Patogenia
Imagen histopatolgica de carcinoide de colon teido con hematoxilina y eosina. La patologa del tumor de colon se reporta por lo general del anlisis de tejido obtenido de una biopsia o una operacin. El reporte patolgico usualmente contiene una descripcin del tipo de clula y el grado de avance. El tipo ms comn de clula cancergena es el adenocarcinoma, el cual ocupa un 95% de los casos. Otros tipos menos frecuentes incluyen los linfomas y el carcinoma de clula escamosa. El cncer del lado derecho (colon ascendente y ciego), tiende a tener un patrn exoftico, es decir, el tumor crece hacia la luz intestinal comenzando desde la pared de la mucosa. Este tipo raramente causa obstruccin del paso de las heces y presenta sntomas como anemia. El cncer del lado izquierdo tiende a ser circunferencial, y puede obstruir el intestino al rodear la luz del colon. [editar] Anatoma patolgica El adenocarcinoma es un tumor de clulas epiteliales malignas, originndose del epitelio glandular de la mucosa colorrectal. Invade la pared, se infiltra hacia la muscularis mucosae, la submucosa y la lmina muscularis propia. Las clulas malignas describen estructuras tubulares, promoviendo estratificacin anmala, luz tubular adicional y estromas reducidos. A veces, las clulas del tumor tienen un patrn de crecimiento discohesivo y secretan moco, el cual invade el intersticio, produciendo lagunas mucosas y coloides (en el microscopio se ven como espacios vacos), llamados adenocarcinoma mucinosa o coloide, pobremente diferenciado. 20 Si el moco permanece dentro de la clula maligna, empuja el ncleo hacia la periferia, formando la caracterstica clula en anillo de sello. 21 Dependiendo de la arquitectura glandular, el pleomorfismo celular y la mucosecrecin del patrn predominante, el adenoma puede presentar tres grados de diferenciacin: pobre, moderadamente o bien diferenciada. 22
[editar] Sntomas El cncer colorrectal no suele dar sntomas hasta fases avanzadas y por eso la mayora de pacientes presentan tumores que han invadido toda la pared intestinal o han afectado los ganglios regionales. Cuando aparecen, los sntomas y signos del carcinoma colorrectal son variables e inespecficos. La edad de presentacin habitual del cncer colorrectal es entre los 60 y 80 aos de edad. En las formas hereditarias el diagnstico acostumbra a ser antes de los 50 aos. Los sntomas ms frecuentes incluyen hemorragia rectal, cambios en las defecaciones y dolor abdominal. La presencia de sntomas notables o la forma en que se manifiestan depende un poco del sitio del tumor y la extensin de la enfermedad: [editar] Cncer de colon derecho Los sntomas principales son dolor abdominal, sndrome anmico y, ocasionalmente, la palpacin de un tumor abdominal. Como el contenido intestinal es relativamente lquido cuando atraviesa la vlvula ileocecal y pasa al colon derecho, en esta localizacin los tumores pueden llegar a ser bastante grandes, produciendo una estenosis importante de la luz intestinal, sin provocar sntomas obstructivos o alteraciones notables del hbito intestinal. El dolor abdominal ocurre en ms del 60% de los pacientes referido en la mitad derecha del abdomen. El sndrome anmico ocurre tambin en ms del 60% de los casos y se debe a prdida continuada, aunque mnima, de sangre que no modifica el aspecto de las heces, a partir de la superficie ulcerada del tumor. Los pacientes refieren fatiga (cansancio, debilidad) palpitaciones e incluso angina de pecho y se les descubre una anemia microctica e hipocroma que indica un dficit de hierro. Sin embargo, como el cncer puede sangrar de forma intermitente, una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa. Como consecuencia, la presencia de una anemia ferropnica en cualquier adulto, con la posible excepcin de la mujer multpara premenopusica, obliga a hacer un estudio preciso endoscpico y radiolgico de todo el colon. Por razones desconocidas, las personas de raza negra tienen una incidencia mayor de lesiones en el colon derecho que las personas de raza blanca. Puede pasar desapercibido si se localiza en el ngulo heptico del colon y ste se oculta bajo la parrilla costal. [editar] Cncer de colon izquierdo Por ser ms estrecho, el dolor clico en abdomen inferior puede aliviarse con las defecaciones. Es ms probable que estos pacientes noten un cambio en las defecaciones y eliminacin de sangre roja brillante (rectorragia) condicionados por la reduccin de la luz del colon. El crecimiento del tumor puede ocluir la luz intestinal provocando un cuadro de obstruccin intestinal con dolor clico, distensin abdominal, vmitos y cierre intestinal. [editar] Cncer de rectosigma Como las heces se van concentrando a medida que atraviesan el colon transverso y el colon descendente, los tumores localizados a este nivel tienden a impedir su paso al exterior, lo que origina un dolor abdominal tipo clico, a veces con obstruccin intestinal (ileo obstructivo) e incluso con perforacin intestinal. En esta localizacin es frecuente la rectorragia, tenesmo rectal y disminucin del dimetro de las heces. Sin embargo, la anemia es un hallazgo infrecuente. A veces la rectorragia y el tenesmo rectal son sntomas frecuentes de hemorroides, pero ante una rectorragia con o sin trastornos del hbito intestinal (diarrea o estreimiento) es preciso realizar un tacto rectal y una proctosigmoidoscopia. La uretritis ocurre cuando el tumor se encuentra muy cerca de la uretra y puede comprimirla y originar infecciones recurrentes urinarias. Cuando su extensin sobrepasa los lmites de la pared rectal, el paciente puede aquejar sntomas urinarios atribuibles a invasin vesical como hematuria y polaquiuria. Si aparece una fstula rectovesical hay neumaturia e infecciones urinarias recidivantes. [editar] Diagnstico Existen varias pruebas que se usan para detectar el cncer colorrectal. Con los sntomas que relate el paciente al mdico, se realizar una historia clnica, donde se detallarn los sntomas, los antecedentes familiares y factores de riesgo en la anamnesis. El mdico tambin le har una exploracin fsica completa que incluir un tacto rectal. Con los datos obtenidos se solicitarn exploraciones complementarias o pruebas diagnsticas para confirmar el diagnstico, determinar un estadio clnico y establecer un plan de tratamiento. [editar] Tacto rectal Mediante el tacto rectal se pueden palpar el 20% de los carcinomas colorrectales y valorar su grado de fijacin al tejido vecino. El tacto rectal puede llegar casi 8 cm por encima de la lnea pectnea. Aunque se ha demostrado que casi la mitad de los cnceres colorrectales ocurrirn cerca del ngulo esplnico (y seran inaccesibles), un restante 20% puede palparse. En caso de un cncer de recto es necesario hacer un tacto rectal cuidadoso, para valorar el tamao, fijacin y ulceracin del cncer, as como el estado de los ganglios u rganos vecinos y la distancia del extremo distal del tumor al margen anal. El tacto rectal debe formar parte de cualquier exploracin fsica de rutina en adultos mayores de 40 aos, ya que sirve como prueba de deteccin de cncer de prstata en hombres, y es parte de la exploracin de la pelvis en las mujeres, y una maniobra barata para detectar masas en el recto. El tacto rectal no se recomienda como nica prueba para el cncer colorrectal, porque no es muy preciso debido a su alcance limitado, pero es necesario realizarlo antes de introducir el sigmoidoscopio o el colonoscopio. Si bien esta prctica es ampliamente conocida, y fcil de realizar, la mayora de los tumores no se encuentran al alcance del dedo, y cuando estos son palpables el pronstico ya suele ser ominoso. Quedando de esta manera otras alternativas como la solicitud de Sangre oculta en materia fecal como un mtodo ms fiable y que ha demostrado disminuir la mortalidad por cncer de colon en un 33% en algunos estudios. [editar] Prueba de sangre oculta en las heces La prueba de sangre oculta en las heces (PSOH) se usa para detectar sangre invisible en los excrementos. Los vasos sanguneos que se encuentran en la superficie de los plipos, adenomas o tumores colorrectales, frecuentemente son frgiles y se daan fcilmente durante el paso de las heces. Los vasos daados normalmente liberan una pequea cantidad de sangre en el excremento. Slo raramente hay sangrado suficiente para que las heces se tian de rojo (rectorragia o hematoquecia). La PSOH detecta la presencia de sangre mediante una reaccin qumica. Si esta prueba es positiva, es necesario realizar una colonoscopia para ver si es un cncer, un plipo o si hay otra causa del sangrado, como por ejemplo hemorroides, diverticulitis o enfermedad inflamatoria intestinal. Los alimentos o los medicamentos pueden afectar los resultados de esta prueba, por lo cual es necesario evitar lo siguiente: Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como el ibuprofeno (Neobrufen, Espidifen), naproxeno (Naproxyn) o Aspirina, durante siete das antes de la prueba porque provocan sangrado digestivo. Ms de 250 mg de vitamina C ya sea de suplementos o de frutas y jugos ctricos durante tres das antes del examen porque interfiere con las sustancias qumicas de la prueba. Carne roja durante tres das antes de la prueba porque contiene gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre. Las personas que se hacen esta prueba deben recibir instrucciones detalladas que expliquen cmo obtener una muestra de heces o excremento en el hogar (generalmente tres muestras). El material se entrega al consultorio del mdico o a un laboratorio clnico para su posterior anlisis. La prueba de una muestra de heces que el mdico obtenga mediante un tacto rectal no es una prueba adecuada de PSOH. Aunque la PSOH se realice en condiciones ideales, tiene limitaciones importantes como tcnica de deteccin precoz. Aproximadamente el 50% de los pacientes con cncer colorrectal demostrado, tienen la PSOH negativa (falso negativo), un hecho relacionado con el patrn de hemorragias intermitentes de estos tumores. Cuando se hacen estudios aleatorizados en cohortes de personas asintomticas, de un 2 a un 4% tienen una PSOH positiva. Pero slo de un 5 a un 10 % de estos pacientes tiene un cncer colorrectal (el 90- 95% son falsos positivos) y en un 20 a un 30% se encuentran plipos benignos. Por tanto, en la mayora de las personas asintomticas con la PSOH positiva no se encontrar una neoplasia colorrectal. 23 No obstante, las personas con PSOH positiva deben someterse de forma sistemtica, a ms estudios mdicos, que incluyen sigmoidoscopia, enema de bario y colonoscopia, tcnicas que no slo son incmodas y caras, sino que tambin se asocian con un riesgo bajo, pero real de complicaciones importantes. El coste de estos estudios justificara si el nmero pequeo de pacientes con neoplasia oculta que se descubren por tener una PSOH positiva tuvieran un pronstico mejor y un aumento de la supervivencia. Para algunas asociaciones mdicas el cribado poblacional basado exclusivamente en la PSOH no es aconsejable, mientras que para otros lo es. 24 Los ensayos en los que se ha investigado este planteamiento son plenamente maduros con aproximadamente 300.000 participantes en ensayos aleatorizados bien diseados. Demuestran que la reduccin de la mortalidad existe, aunque en algunos casos, dependiendo de la tcnica usada para la PSOH es modesta y despus de corregir por un sesgo de observacin, la reduccin de la mortalidad por cncer colorrectal no result estadsticamente significativa. La aparente simplicidad de la prueba no puede ser un argumento a favor de su uso generalizado. La mala especificidad de la pruebaes decir, la PSOH puede ser positiva en otras patologaspuede conducir a que una gran proporcin de pacientes se sometan indebidamente a enema de bario y colonoscopias repetidas. Actualmente existen varios tipos de PSOH: el ms antiguo es el test de guayaco que busca la presencia o ausencia de actividad peroxidasa del grupo hemo en las deposiciones, es ste el que arroja gran cantidad de falsos positivos. Existe tambin el test inmunohistoqumico que consiste en anticuerpos mono o policlonales que detectan porciones intactas de hemoglobina humana, disminuye los falsos positivos con hemoglobinas no humanas (carnes rojas, vitamina C, etc.). ltimamente se puede encontrar un test inmunohistoqumico que detecta mutaciones de ADN, puede encontrar 15 aberraciones frecuentes en K-ras, APC, p53, etc. Es ms sensible y especfico en la deteccin del cncer colorrectal. [editar] Sigmoidoscopia Un colonoscopio es un tubo iluminado, delgado, flexible y hueco, que tiene el grosor aproximado de un dedo. Se introduce a travs del recto, en la parte inferior del colon. El mdico adems de ver a travs del sigmoidoscopio para detectar cualquier anomala, tambin puede conectarlo a una cmara de vdeo y a un monitor de vdeo para visualizarlo mejor y grabarlo en algn soporte como documento visual. Esta prueba puede ser algo incmoda, pero no debe ser dolorosa. Debido a que tiene slo 60 centmetros de largo, slo se puede ver menos de la mitad del colon. Antes de la sigmoidoscopia, el paciente debe aplicarse un enema para limpiar la porcin inferior del colon. La estrategias de deteccin precoz se han basado en el supuesto de que ms del 60% de las lesiones precoces se localizan en el rectosigma y por tanto son accesibles con el sigmoidoscopio. Sin embargo, por razones desconocidas, en los ltimos decenios se ha producido una disminucin constante de la proporcin de cnceres de intestino grueso que se localizan inicialmente en el recto con el correspondiente aumento de los que lo hacen en la zona proximal del colon descendente. Esta tcnica indudablemente tiene importantes dificultades como: 1. El importante gasto sanitario que conlleva un cribado por rectosigmoidoscopia, que segn refieren algunos autores, cada vida salvada costara unos 60.000 Euros 2. La falta de adherencia de los pacientes a esta tcnica, ya que en una encuesta de pacientes americanos asintomticos, informados sobre la conveniencia de practicar este examen cada 3 a 5 aos para prevenir el cncer colorrectal, solo un 13% aceptaban someterse a esta prueba. 3. La posibilidad de riesgo yatrgeno relacionado con el procedimiento, ya que se ha sealado que ocurren perforaciones en 1 de cada 1.000 a 10.000 exmenes y hemorragias en 1 de cada 1.000. [editar] Proctosigmoidoscopia rgida Se trata de un tubo con iluminacin mediante el que se puede detectar entre un 20-25% de los carcinomas colorrectales. Es til para seleccin de adultos menores de 40 aos con riesgo. [editar] Sigmoidoscopia flexible El sigmoidocopio es un instrumento fibrptico que mide 6 dm de largo, til para la exploracin del colon izquierdo, pudiendo llegar hasta el ngulo esplnico. No requiere preparacin completa del intestino, no debe utilizarse para polipectoma teraputica (excepto circunstancias especiales) y puede detectar el 50% de los carcinomas. [editar] Colonoscopia
Imagen endoscpica de un cncer colorrectal. Este estudio permite observar la mucosa de la totalidad del colon, recto y por lo general del leon terminal. El colonoscopio es un tubo flexible con una cmara de vdeo en la punta y mide 16 cm de largo. La colonoscopia es el mtodo ms preciso para detectar plipos menores de 1 cm de dimetro. Tambin permite tomar biopsias, realizar polipectomas, controlar hemorragias y dilatar estrecheces. En el caso de cncer de recto es necesario observarlo con un sigmoidoscopio rgido, tomar una biopsia adecuada, predecir el riesgo de obstruccin y medir cuidadosamente la distancia desde el borde distal del tumor hasta la lnea pectnea. En la actualidad, la colonoscopia es el examen ms preciso y completo del intestino grueso, pero esta prueba junto con el enema con bario deben considerarse complementarios entre s. Un colonoscopio es una versin larga del sigmoidoscopio. Se introduce a travs del recto hasta el ciego, y permite observar la mucosa de todo el colon. Si se encuentra un plipo pequeo, de menos de 3 cm, generalmente es posible la polipectoma. Algunos tipos de plipo, incluso los que no son cancerosos, podran malignizarse y por eso normalmente se extirpan. La polipectoma endoscpica se realiza pasando un asa de alambre a travs del colonoscopio para cortar el plipo de la pared del colon mediante una corriente elctrica. Siempre que es posible, el plipo se enva a anatoma patolgica para analizarla en un microscopio y detectar si tiene reas que se hayan malignizado. Si se detecta un plipo o tumor de gran tamao o cualquier otra anomala, se realizar una biopsia. Para tomar una biopsia a travs del colonoscopio se extrae una pequea porcin de tejido. El examen del tejido puede ayudar a determinar si es un cncer, un crecimiento benigno o el resultado de una inflamacin. Antes de realizar una colonoscopia el paciente debe tomar productos evacuantes diferentes de los laxantes habituales y, a veces, debe ponerse enemas para limpiar el colon, de manera que no haya heces que dificulten la visin. Normalmente la colonoscopia no provoca dolor, porque durante el acto se administran analgsicos y sedantes intravenosos. La colonoscopia se suele realizar ambulatoriamente y el paciente rara vez requiere ingreso hospitalario para esta prueba. Normalmente dura de 15 a 30 minutos, aunque puede tardar ms si fuera necesario extirpar un plipo. La colonoscopia se debe realizar ante una prueba de sangre oculta en heces positiva, ante el hallazgo de un plipo o tumor en la sigmoidoscopia o ante un enema de bario sospechoso, y es recomendable realizarla siempre que se tengan antecedentes familiares de plipos o cncer de colon, as como en mayores de 50 aos. Otras indicaciones habituales son la emisin de sangre con las heces, los cambios en el ritmo intestinal de reciente comienzo o la anemia por falta de hierro en varones o mujeres postmenopusicas. [editar] Enema de bario con doble contraste El sulfato de bario es una sustancia radioopaca que se usa para llenar parcialmente y abrir el colon. El sulfato de bario se administra a travs de un pequeo tubo introducido en el ano. Cuando el colon est aproximadamente medio lleno de bario, se coloca al paciente sobre una mesa de rayos X para que el bario se disperse a travs del colon. Luego se bombear aire en el colon a travs del mismo tubo, a fin de que se expanda. Esto produce las mejores imgenes de la mucosa del colon. Es preciso que el paciente tome laxantes la noche anterior y ponerse un enema de limpieza la maana antes de esta prueba para que el colon est limpio de heces. El estudio de contraste de uso ms frecuente para detectar cncer colorrectal es el enema de bario con doble contraste de aire pues tiene una sensibilidad del 90 % para detectar plipos mayores de 1 cm. Est siendo desplazado por la colonoscopia, aunque es ms barato y accesible, por lo que se puede utilizar en pacientes con alta sospecha, mientras se espera a la realizacin de una colonoscopia. Junto con la sigmoidoscopia flexible es una alternativa eficaz para los pacientes que no toleran la colonoscopia o para el seguimiento a largo plazo tras reseccin de un cncer o plipo. Tambin es til en caso de lesin estenosante que impida el paso del colonoscopio. Posibles imgenes que podemos encontrar sugerentes de cncer colorrectal son: 1. Imagen en bocado de manzana. 2. Estenosis en servilletero(tpica del sigma). 3. Imgenes de lesiones vegetantes, sobre todo en colon ascendente y ciego. 4. Defectos de replecin fijos. [editar] Colonoscopia virtual El paciente debe tener limpio el colon de heces al igual que en la colonoscopia o el enema de bario, mediante laxantes y enemas de limpieza. En esta prueba no se introduce contraste en el colon, slo se insufla aire para dilatarlo. Luego se realiza una tomografa computarizada especial llamada tomografa computarizada helicoidal o espiral. Este procedimiento es probablemente ms preciso que el enema con bario, pero no es tan eficaz como la colonoscopia para detectar plipos pequeos. La ventaja es que este procedimiento se puede realizar rpidamente y no requiere que se sede al paciente y a un costo menor que la colonoscopia. Sin embargo, una desventaja es que si se detecta un plipo o neoplasia, no se puede llevar a cabo una biopsia o extirpacin del plipo durante el examen. Actualmente se incluye la colonoscopia virtual en las pruebas recomendadas por la Sociedad Americana del Cncer en sus "Guias para el cribado del Cncer Colorrectal 2008" para la deteccin precoz del cncer colorrectal como opcin alternativa a la colonoscopia clsica para aquellos pacientes que no desean realizarse una colonoscopia clsica. [editar] Otras Otras pruebas que tambin se deben realizar son: Anlisis de sangre: en el anlisis de sangre se realizar un hemograma, para saber si el paciente est anmico por el sangrado prolongado del tumor. Tambin se solicitan enzimas hepticas que valoran la funcin heptica, ya que el cncer colorrectal tiende a diseminarse al hgado. Marcadores tumorales: los cnceres del colon y del recto producen sustancias, como el antgeno carcinoembrionario (CEA) y el CA 19-9, que se liberan al torrente sanguneo. Los anlisis de sangre que determinan estos "marcadores tumorales" se usan con ms frecuencia junto con otras pruebas durante el seguimiento de los pacientes que ya han recibido tratamiento de su cncer colorrectal ya que estas pruebas pueden informarnos de la recidiva precoz del cncer colorrectal tras una reseccin quirrgica porque su monitorizacin en el tiempo tiene valor pronstico. Estos marcadores tumorales no deben usarse como diagnstico precoz de un cncer colorrectal, es decir en personas que nunca han tenido un cncer colorrectal y se encuentran asintomticas porque posee una reducida sensibilidad y especificidad para el diagnstico mdico. Los niveles de un marcador tumoral pueden ser normales en una persona que tiene cncer y pueden ser anormales debido a otras razones adems del cncer. Por ejemplo, en la sangre de algunas personas que tienen colitis ulcerosa, tumores no cancerosos en el aparato digestivo o algunos tipos de enfermedades hepticas o enfermedad pulmonar crnica puede haber niveles ms altos de estos marcadores. Fumar tambin puede aumentar los niveles del CEA. Asimismo, desde 2010 est disponible la deteccin en sangre de un nuevo marcador tumoral gentico para el cncer de colon: la forma metilada del gen (mSEPT9), que se encuentra en ms del 90% de los tumores de colon, pasando a la sangre en forma de DNA libre. La presencia de mSEPT9 en el plasma indica la posibilidad de que exista una neoformacin relacionada con cncer de colon. Este marcador se encuentra en otro tipo de tumores con muy poca frecuencia. Biopsia: generalmente, si durante cualquier prueba se sospecha la presencia de un cncer colorrectal, se toma una biopsia durante la colonoscopia. La biopsia proporciona el diagnstico histolgico o histopatolgico, que generalmente suele ser un diagnstico definitivo y del que depende el tratamiento junto con el diagnstico de extensin. Ecografa: la ecografa abdominal no es, en general, una buena prueba para examinar el abdomen porque el aire intestinal interfiere en la imagen. Se pueden usar dos tipos especiales de exmenes de ecografa para evaluar a las personas con cncer del colon y del recto. 1. 1. La ecografa endorrectal utiliza un transductor especial que se introduce directamente en el recto. Esta prueba se usa para observar la afectacin de las paredes del recto y si se ha propagado a rganos o tejidos vecinos, como los ganglios linfticos perirrectales, en caso de cncer de recto. 2. La ecografa intraoperatoria se hace despus de que el cirujano haya abierto la cavidad abdominal. El transductor se puede colocar sobre la superficie del hgado, lo que hace que esta prueba sea muy til en la deteccin de metstasis de cncer colorrectal en el hgado. No se puede usar la ecografa para detectar tumores en el colon. Tomografa axial computarizada (TAC): esta prueba de imagen puede ayudar a determinar si el cncer de colon se ha propagado al hgado o a otros rganos. Un tipo especial de TAC, es la TAC espiral que proporciona gran detalle y tambin es til para diagnosticar metstasis de cncer colorrectal. En el TAC espiral con portografas, el material de contraste se inyecta en la vena porta, para ayudar a diagnosticar metstasis del cncer colorrectal en el hgado. La TAC tambin se utiliza para guiar con precisin una aguja de biopsia hacia una posible metstasis. Para este procedimiento, llamado biopsia con aguja guiada por TAC, el paciente permanece en la mesa de TAC, mientras se introduce una aguja de biopsia hacia la localizacin exacta del tumor. La TAC contina hasta que se est seguro de que la aguja se encuentra dentro de la masa. Se extrae una pequea muestra de tejido mediante una biopsia con aguja y se examina al microscopio. Resonancia magntica nuclear (RMN): sirve para ver la afectacin abdominal del cncer colorrectal. Produce muy buenas imgenes del cerebro y de la mdula espinal, en caso de metstasis. Radiografa de trax: esta prueba se hace para determinar si el cncer colorrectal se ha propagado a los pulmones. Tomografa por emisin de positrones (PET): se utiliza para descartar la presencia de metstasis a distancia en el cncer colorrectal. Angiografa: esta prueba consiste en la inyeccin de contraste radiolgico en un vaso sanguneo. [editar] Complicaciones Un porcentaje importante de pacientes se atiende por primera vez con sntomas agudos que indican obstruccin o perforacin del intestino grueso. Desafortunadamente es posible que los primeros signos de cncer de colon dependan de una enfermedad metastsica. Las metstasis hepticas masivas pueden causar prurito e ictericia. La presencia de ascitis, ovarios crecidos y depsitos diseminados en los pulmones en la radiografa de trax pueden deberse a un cncer de colon que puede ser asintomtico. Las principales complicaciones, por tanto, del cncer colorrectal, son la obstruccin aguda y la perforacin. 1. Cncer colorrectal con obstruccin aguda: la oclusin del colon sugiere firmemente un cncer, sobre todo en ancianos. En menos del 10% es completa. Los pacientes con obstruccin completa refieren distensin abdominal, dolor abdominal de tipo clico (lo que sugiere que el cncer est en el lado izquierdo que es ms estrecho) y se quejan de la incapacidad para eliminar gases o heces. Requiere diagnstico y tratamiento inmediato. Si la obstruccin no se alivia y el colon contina distendido, la presin en la pared intestinal puede exceder la de los capilares y no llegar la sangre oxigenada a la pared del intestino, lo que origina isquemia y necrosis. Si no se trata inmediatamente, la necrosis evolucionar hasta la perforacin con peritonitis fecal y sepsis. La obstruccin intestinal baja se produce fundamentalmente en el carcinoma de colon izquierdo (debido al menor calibre de su luz). La sintomatologa tpica de la obstruccin intestinal baja es la de dolor clico, vmitos, distensin abdominal y ausencia de emisin de gases y heces. Por tanto siempre debemos incluir al cncer de colon en el diagnstico diferencial de las obstrucciones intestinales agudas bajas. 1. Cncer colorrectal con perforacin: la perforacin del cncer de colon (complicacin poco frecuente) se puede producir por dos mecanismos: 1. Como complicacin de una obstruccin aguda en los tumores de colon izquierdo (fundamentalmente), y suele producirse en el segmento proximal a la obstruccin, que se encuentra distendido. La perforacin es muy grave por el paso de las bacterias de la flora colnica a la cavidad peritoneal, que producen una peritonitis aguda fecal. 2. Como perforacin de la propia tumoracin. sta suele darse en los tumores derechos, y suele cubrirse mediante la formacin de un plastrn (reaccin del peritoneo y epiplon), dando lugar a la formacin de una peritonitis circunscrita (absceso). [editar] Metstasis El cncer colorrectal puede diseminarse de cinco formas diferentes: 1. Directa: por continuidad a la pared intestinal y a travs de ella, a las estructuras adyacentes. En el caso del colon izquierdo, el lugar ms frecuente de propagacin directa es el urter ipsilateral. 2. Linftica: es el tipo de diseminacin ms importante porque se trata de uno de los criterios fundamentales a la hora de decidir la amplitud de exresis quirrgica. Por ello, el cirujano debe realizar sistemticamente la exresis total de los trayectos y vas linfticas correspondiente al segmento intestinal en que asienta el cncer. Distinguiremos entre: 1. Cncer de colon: las estaciones ganglionares se disponen en los siguientes grupos: ganglios paraclicos, ganglios intermedios, ganglios principales y ganglios lateroarticos y prearticos. 2. Cncer de recto: la diseminacin puede seguir las siguientes direcciones: diseminacin ascendente, diseminacin lateral y diseminacin descendente 3. Hemtica: las metstasis hemticas son frecuentes y se localizan fundamentalmente en hgado (a travs de la vena mesentrica y la porta) y pulmn; tambin puede localizarse en las suprarrenales, huesos, riones, cerebro. 4. Siembra peritoneal: la carcinomatosis peritoneal es poco frecuente, aunque muy grave, ya que significa que el cncer es irresecable con respecto a su radicalidad. Inicialmente aparecen pequeos ndulos cerca del tumor primitivo, invadiendo en fases ms avanzadas todo el peritoneo parietal, epipln y el peritoneo de las vsceras vecinas pudiendo aparecer ascitis abundante, que puede o no ser hemorrgica. 5. Intraluminal por implantacin en otros puntos del intestino: es muy frecuente que las recidivas locales ocurran en las lneas de sutura de la anastomosis intestinal, sugiriendo que se deban al injerto de clulas desprendidas en la luz intestinal. Otro tipo de recidiva se producira si el cirujano dejase los bordes de la pieza quirrgica con afectacin microscpica. [editar] Prevencin Los exmenes de prevencin se utilizan para detectar plipos y evitar que evolucionen a cncer. Los exmenes del deteccin precoz se usan para detectar el cncer en sus fases iniciales, aunque no existan sntomas ni antecedentes de dicha enfermedad. Las pruebas de deteccin precoz del cncer colorrectal no slo pueden diagnosticarlo en una etapa temprana y curable, sino que tambin pueden prevenirlo al encontrar y extirpar plipos que pueden malignizarse. Los cnceres tambin se pueden diagnosticar en sus etapas tempranas si el paciente comunica inmediatamente al mdico cualquier sntoma, pero es mejor si se somete a pruebas de diagnstico precoz antes de que aparezcan los sntomas. La Sociedad Americana del Cncer, recomienda tanto a hombres como mujeres a partir de los 50 aos de edad, las siguientes tres opciones de prevencin del cncer y tres opciones de deteccin precoz del cncer [6]: 25
Prevencin: - Colonoscopia cada 10 aos (Prueba de prevencin preferida). - Sigmoidoscopia flexible cada 5 aos (Prueba de prevencin alternativa). - Colonoscopia virtual cada 5 aos (Prueba de prevencin alternativa). Deteccin: - Test de Inmunohistoqumica Fecal en sangre (FIT) anual (Prueba de deteccin preferida). - Prueba anual de sangre oculta en heces (PSOH) (Prueba de deteccin alternativa). - Test del ADN fecal cada 3 aos. (Prueba de deteccin alternativa). Debe someterse a pruebas de prevencon y/o deteccin precoz de cncer colorrectal a una edad ms joven o hacrselas con mayor frecuencia, si existe cualquiera de los siguientes factores de riesgo de cncer colorrectal: 1. Antecedentes familiares de cncer o plipos colorrectales (cncer o plipos en un familiar de primer grado menor de 60 aos o en dos familiares de primer grado de cualquier edad). 2. Antecedentes familiares conocidos de sndromes de cncer colorrectal hereditarios (poliposis adenomatosa familiar y cncer colorrectal hereditario sin poliposis). 3. Antecedentes personales de cncer colorrectal o plipos adenomatosos: Se recomienda colonoscopia anualmente en el caso de cncer colorrectal y de uno a tres aos en el caso de plipos adenomatosos. 4. Antecedentes personales de enfermedad inflamatoria intestinal. Si la colonoscopia no est disponible, no es factible o el paciente no la desea, un enema de bario de doble contraste solamente, o la combinacin de sigmoidoscopia flexible y enema de bario de doble contraste (EBDC) son alternativas aceptables. La adicin de la sigmoidoscopia al EBDC puede proporcionar una evaluacin diagnstica ms completa que el EBDC por s solo, para encontrar lesiones significativas. Si el examen colonoscpico no puede alcanzar el ciego, es posible que se necesite un EBDC complementario, y si el EBDC identifica una lesin posible o no permite la visualizacin adecuada de todo el colon y recto, es posible que sea necesario realizar una colonoscopia complementaria. Sin embargo las recomendaciones del PAPPS, Programa de Actividades Preventivas y Promocin de la Salud (espaol) son distintas a las de los grupos americanos: Se recomienda el consumo de una dieta rica en fibra y vegetales y pobre en grasas saturadas a toda la poblacin. No existe evidencia cientfica consistente para recomendar o no la prueba de sangre oculta en heces o la rectosigmoidoscopia como pruebas de cribado efectivas y eficientes para la prevencin del cncer colorrectal en la poblacin asintomtica de nuestro medio, sin factores de riesgo reconocidos. Recomendamos la bsqueda activa de los sujetos con factores de riesgo para el desarrollo de cncer colorrectal, a travs de una completa historia personal y familiar que incluya, al menos, dos generaciones, a los que se ofertar el cribado con endoscopia, asociado o no a la prueba de deteccin de sangre oculta en heces. No se dispone de evidencia suficiente para recomendar una determinada periodicidad en el cribado, excepto en los individuos con plipos adenomatosos espordicos de riesgo, como son los de histologa vellosa y los de histologa tubular de tamao igual o superior a 1 cm, en los que se recomienda seguimiento colonoscpico a los 3 aos de la reseccin, y si esta exploracin es negativa, las colonoscopias posteriores se repetirn cada 5 aos. De Wikipedia, la enciclopedia libre Saltar a: navegacin, bsqueda El cncer de esfago es una malignidad del esfago. Existen varios subtipos, aunque la mayora se caracterizan por la presencia de sntomas como disfagia (dificultad para deglutir o tragar), dolor, prdida de peso, entre otros; y son diagnosticados por medio de biopsia. Los tumores pequeos y localizados por lo general son tratados quirrgicamente, mientras que los tumores avanzados requieren quimioterapia, radioterapia o una combinacin de ambos. El pronstico, que depende entre otras cosas de la extensin del tumor y de las complicaciones mdicas asociadas, generalmente es malo. 1
Contenido [ocultar] 1 Clasificacin 2 Sintomatologa 3 Causas y factores de riesgo o 3.1 Factores que aumentan el riesgo o 3.2 Factores que disminuyen el riesgo 4 Epidemiologa 5 Diagnstico o 5.1 Evaluacin clnica o 5.2 Histopatologa 6 Tratamiento o 6.1 Enfoque general o 6.2 Tratamiento del tumor 7 Pronstico 8 Referencias 9 Bibliografa [editar] Clasificacin Los cnceres de esfago son tpicamente carcinomas, que se presentan en el epitelio, o en la superficie que recubre el esfago. La mayora de estos cnceres caen en dos clases: carcinoma de clulas escamosas, la neoplasia maligna ms comn en el esfago que se presenta en hombres adultos de ms de 50 aos con mayor incidencia en la raza negra y generalmente asociado a la ingesta de alcohol y tabaco, y adenocarcinomas, regularmente asociados a pacientes con antecedentes de reflujo gastroesofgico y esfago de Barrett [editar] Sintomatologa La disfagia (dificultad para deglutir) es el primer sntoma que se presenta en la mayora de los pacientes, aunque tambin puede estar acompaado de odinofagia (dolor al deglutir). Los lquidos y la comida blanda usualmente son bien tolerados y no presentan problemas al momento de la deglucin, mientras las sustancias slidas o ms voluminosas les presentan ms dificultad a los pacientes. La prdida de peso es otra caracterstica del padecimiento, que est relacionado a la pobre nutricin, por la odinofagia, y a la progresin del cncer. El dolor, quemante la mayora de las veces, puede ser severo o inclusive agravarse por la deglucin. Un signo que se presenta prematuramente es el cambio de voz, que conforme progresa la enfermedad se va volviendo ms ronca y rasposa. La presencia de un tumor altera la peristalsis normal (el reflejo de deglucin), dando lugar a nuseas, vmitos, regurgitacin de la comida y tos, e inclusive de esta manera facilitar la aparicin de otros padecimientos como la neumona, una complicacin frecuente. Algunas veces la superficie del tumor puede ser frgil y romperse fcilmente originando sangrados, causando hematemesis (vmitos de sangre). El crecimiento progresivo del tumor puede comprimir estructuras locales derivando en otras complicaciones como el sndrome de la vena cava superior. Con el tiempo se puede desarrollar un fstula entre el esfago y la trquea, incrementando el riesgo de neumona, que usualmente es anunciado por la presencia de tos, fiebre o aspiraciones de alimentos. 1
En fases avanzadas, puede haberse extendido y originar otros signos y sntomas como ictericia, ascitis (ambos debido a la metstasis en hgado), falta de aire, derrame pleural (los dos causados por metstasis en pulmn), entre otros. [editar] Causas y factores de riesgo [editar] Factores que aumentan el riesgo Aqui estan una serie de factores de riesgo para el cncer de esfago. 1 Algunos subtipos de cncer estn vinculadas a determinados factores de riesgo: Edad. La mayora de los pacientes son mayores de 60 aos, y la media en EU es de 67. 1
Gnero. Es ms comun en hombres. Herencia. Es ms probable en personas que tienen parientes cercanos con cncer. Tanto el tabaquismo como la ingesta de grandes cantidades de alcohol incrementan el riesgo de la aparicin de este padecimiento, y juntos incrementan an ms esta probabilidad que cada uno por separado. Algunas sustancias dietticas, como nitrosamina. Antecedentes de otros tumores en crneo o cuello, incluyendo cncer esofgico. Sndrome de Plummer-Vinson. Tilosis y Sndrome de Howel-Evans (engrosamiento hereditario de las plantas de los pies y las palmas de las mano). Radioterapia para otros padecimientos en el mediastino. 1
La enfermedad celaca predispone el carcinoma de clulas escamosas. 2
La Enfermedad de reflujo gastroesofgico y el esfago de Barrett incrementan el riesgo de cncer de esfago, debido a la irritacin crnica de la mucosa (el adenocarcinoma es ms comn en esta condicin, mientras que todos los dems factores de riesgo predisponen ms para el carcinoma de clulas escamosas). 3
La obesidad incrementa al cudruple el riesgo de desarrollar adenocarcinoma. 4 Se sospecha que el aumento del riesgo de reflujo pueden estar detrs de esta asociacin. 3
5
De acuerdo con un estudio italiano sobre "una encuesta de la dieta completa de 5,500 italianos", un estudio que ha creado polmica por su relacin con la aparicin de cncer comer pizza ms de una vez a la semana aparentemente es "un factor que favorece la aparicin de neoplasias en esta poblacin." 6
[editar] Factores que disminuyen el riesgo El riesgo parece ser menor en personas que usan aspirina y otras drogas relacionadas (AINEs). 7
El papel de la Helicobacter pylori en la progresin a adenocarcinoma esofgico es an incierto, pero, sobre la base de datos de la poblacin, puede tener un efecto protector. 8
9 Se postula que la H. pylori previene la gastritis crnica, que es un factor de riesgo para el reflujo, que a su vez es un factor de riesgo de adenocarcinoma de esfago. 10
De acuerdo con el National Cancer Institute, "dietas con alto contenido de crucferas (repollo, brocoli, coliflor), de otros vegetales amarillos y verdes adems de frutas, estn asociadas con una disminucin en el riesgo de cncer esofgico." 11 El consumo moderado de caf tambin se asocia a la disminucin de este riesgo. 12
[editar] Epidemiologa El cncer esofgico ocupa el noveno lugar, por orden de frecuencia, entre las neoplasias malignas del mundo, si bien en los pases en vas de desarrollo alcanza el quinto lugar. Una caracterstica epidemiolgica de estos tumores es su gran variabilidad geogrfica, su incidencia en Europa occidental es de 5 casos por cada 100,000 habitantes, mientras que en el sudeste de frica y en otras reas como Irn o China las tasas de incidencia superan los 100 casos por cada 100,000 habitantes. Predomina en varones, con una relacin hombre/mujer de 4:1, aunque en algunas zonas esta relacin se reduce. En China, India y Japn, al igual que Reino Unido, y la regin que rodea al mar Caspio, parecen ser los lugares que presentan la incidencia ms alta de casos. 13 La American Cancer Society estima que durante el 2007, aproximadamente fueron diagnosticados 15,560 nuevos casos de este padecimiento en los Estados Unidos. 14 Generalmente la incidencia y mortalidad es mayor en afroamericanos que en caucasicos. 15
Mltiples reportes indicacan que la incidencia del adenocarcinoma esofgica se ha incrementando en los ltimos 20 aos, en especial en blancos no hispanos. 16
[editar] Diagnstico [editar] Evaluacin clnica El examen radiolgico con contraste demuestra la presencia de un tumor en aproximadamente el 80% de los casos. Sin embargo, la mejor forma de hacer el diagnstico es con la esofagogastroscopia, que implica el paso de un tubo flexible por el esfago y visualizacin de la pared, y mediante esta tcnica son tomadas biopsias de las lesiones sospechosas que luego son examinadas histolgicamente. La realizacin de nuevos anlisis se realizan para estimar el estado del tumor. La Tomografa computarizada (TC) de trax, abdomen y pelvis, puede evaluar si el cncer se ha propagado a los tejidos adyacentes u otros rganos distantes (especialmente el hgado y los ganglios linfticos). La sensibilidad de la TC se ve limitada por su capacidad para detectar masas (por ejemplo, ganglios linfticos agrandados o de rganos involucrados) en general, de ms de 1 cm. La exploracin por FDG-PET (tomografa por emisin de positrones) se utiliza tambin para estimar si ampliada masas son metablicamente activas, lo que indica que crecen ms rpidamente que las clulas que se podra esperar en el cncer. La eco-endoscopa esofgica puede proporcionar informacin en escena en relacin con el nivel de invasin tumoral, y la posible extensin a los ganglios linfticos locales. La localizacin del tumor es generalmente medido por la distancia de los dientes. El esfago (25 cm o 10 pulgadas de largo) se divide en tres partes, para fines de determinar la localizacin. Los adenocarcinomas tienden a aparecer en la porcin distal, mientras que los carcinomas de clulas escamosas proximalmente, pero no necesariamente. [editar] Histopatologa La mayora de los tumores del esfago son malignos. Una proporcin muy pequea (menos del 10%) son leiomiomas (tumor de msculo liso) o tumores del estroma gastrointestinal. Los tumores malignos son en general los adenocarcinomas, carcinomas de clulas escamosas, y, en ocasiones, carcinomas de clulas pequeas. Estos ltimos comparten muchas propiedades del cncer de pulmn de clulas pequeas, y son relativamente sensibles a la quimioterapia en comparacin con los otros tipos.
[editar] Tratamiento [editar] Enfoque general El tratamiento est determinado por el tipo celular de cncer (adenocarcinoma o carcinoma de clulas escamosas vs otros tipos), la fase de la enfermedad, el estado general del paciente y otras enfermedades presentes en el paciente. En general, la nutricin tiene que ser adecuada, y higiene dental es vital. Si el paciente no puede tragar del todo, un stent puede ser insertado en el esfago de los pacientes; los stents tambin pueden ayudar a ocluir fstulas. Aunque una sonda nasogstrica puede ser necesaria para la alimentacin mientras se esta dando el tratamiento para el tumor, algunos pacientes requieren una gastrostoma (alimentacin por medio de un agujero en la piel que le da acceso directo al estmago). Los dos ltimos son especialmente importantes si el paciente tiende al aspirado de alimentos o saliva en las vas respiratorias, que predisponen a la aparicin de neumona. [editar] Tratamiento del tumor La ciruga es posible si la enfermedad es localizada, que es el caso en el 20-30% de todos los pacientes. Si el tumor es ms grande, pero localizado, la quimioterapia y/o radioterapia puede eventualmente reducir el tumor en la medida en que se convierta en "operable", pero esta combinacin de tratamientos (se refiere a la quimiorradiacin como tratamiento neoadyuvante) es todava un tanto polmico en la mayora de los crculos mdicos. La esofagectoma es la eliminacin de un segmento del esfago; ya que esto acorta la distancia entre la garganta y el estmago, algn otro segmento del tubo digestivo (en general, el estmago o parte de la colon) se coloca en la cavidad torcica. 17 Si el tumor ya hizo metstasis, la reseccin quirrgica no se considera que valga la pena, pero la ciruga paliativa puede ofrecer algn beneficio. La terapia con lser es el uso de una luz de alta intensidad para la destruccin de clulas tumorales con la nica afeccin del rea tratada. Esta se hace cuando la extirpacin por ciruga no es viable. El alivio de un bloqueo puede ayudar a reducir el dolor y la disfagia. Tambin existe la terapia fotodinmica, un tipo de terapia laser que involucra el uso de drogas que son absorbidas por la clulas carcergenas y que cuando son expuestas a una luz especial estas drogas se activan y destruyen a las clulas tumorales. La quimioterapia depende del tipo del tumor, pero el tratamiento tiende a ser en base a cisplatino (carboplatino u oxaliplatino) cada tres semanas con fluorouracilo (5-FU) de manera continua o cada tres semanas. En estudios ms recientes, la adicin de epirrubicina (ECF) fue mejor comparado con otros regmenes en cncer avanzado no extirpable. 18 La quimioterapia puede darse despus de la ciruga (como adyuvante, es decir, para reducir el riesgo de reincidencia), antes de la ciruga (neoadyuvante) o si la ciruga no es posible, en este caso, se usan cisplatino y 5-FU. La radioterapia se da antes, durante o despus de la quimioterapia o la ciruga, y, a veces, de forma independiente para controlar los sntomas. En los pacientes con enfermedad localizada pero con contraindicaciones para ciruga, la "radioterapia radical" puede ser utilizada con finalidad curativa. [editar] Pronstico En general, el pronstico del cncer de esfago es bastante malo, porque una gran parte de los pacientes se diagnostican en estadios avanzados: la tasa global de supervivencia a los 5 aos (TS5A) es menor del 5%. El pronstico individualizado depende mayoritariamente del estadio del cncer. Aquellos pacientes con un cncer restringido a la mucosa tienen aproximadamente una TS5A del 80%, pero se reduce a menos del 50% cuando alcanza la submucosa. La extensin a la capa muscular propia del esfago representa una supervivencia a los 5 aos del 20%, y la extensin a las estructuras adyacentes al esgago representa un 7% de TS5A. Los pacientes con metstasis a distancia (en los que no est indicada la reseccin quirrgica) tienen una supervivencia a los 5 aos por debajo del 3%. De todos los pacientes a los que se les somete a ciruga con intencin curativa, la TS5A es solamente de alrededor del 25%. Pero estas estadsticas estn mejorando, debido a que cada vez ms pacientes tienen un diagnstico ms temprano como consecuencia de la mayor concienciacin sobre el Esfago de Barrett. [editar] Referencias 1. a
b
c
d
e Enzinger PC, Mayer RJ. Esophageal cancer. N Engl J Med 2003;349:2241-52. PMID 14657432. 2. Green PH, Fleischauer AT, Bhagat G, Goyal R, Jabri B, Neugut AI (2003). Risk of malignancy in patients with celiac disease. Am. J. Med. 115 (3): pp. 191-5. PMID 12935825. 3. a
b Lagergren J, Bergstrm R, Lindgren A, Nyrn O (1999). Symptomatic gastroesophageal reflux as a risk factor for esophageal adenocarcinoma. N. Engl. J. Med. 340 (11): pp. 825-31. PMID 10080844. 4. Merry AH, Schouten LJ, Goldbohm RA, van den Brandt PA (2007). Body Mass Index, height and risk of adenocarcinoma of the oesophagus and gastric cardia: a prospective cohort study. doi:10.1136/gut.2006.116665. PMID 17337464. 5. Layke JC, Lopez PP (2006). Esophageal cancer: a review and update. American family physician 73 (12): pp. 2187-94. PMID 16836035. 6. Gallus S, Bosetti C, Negri E, Talamini R, Montella M, Conti E, Franceschi S, La Vecchia C. Does pizza protect against cancer? Int J Cancer 2003;107:283-4. PMID 12949808. Cited and qtd. by WebMD and BBC News. 7. Corley DA, Kerlikowske K, Verma R, Buffler P. Protective association of aspirin/NSAIDs and esophageal cancer: a systematic review and meta-analysis. Gastroenterology 2003;124:47-56. PMID 12512029. See also NCI - "Esophfgico an es incierto ageal Cancer (PDQ): Prevention". 8. Wong A, Fitzgerald RC. Epidemiologic risk factors for Barrett's esophagus and associated adenocarcinoma. Clin Gastroenterol Hepatol. 2005 Jan;3(1):1-10. PMID 15645398 9. Ye W, Held M, Lagergren J, Engstrand L, Blot WJ, McLaughlin JK, Nyren O. Helicobacter pylori infection and gastric atrophy: risk of adenocarcinoma and squamous- cell carcinoma of the esophagus and adenocarcinoma of the gastric cardia. J Natl Cancer Inst. 2004 March 3;96(5):388-96. PMID 14996860 10. Nakajima S, Hattori T. Oesophageal adenocarcinoma or gastric cancer with or without eradication of Helicobacter pylori infection in chronic atrophic gastritis patients: a hypothetical opinion from a systematic review. Aliment Pharmacol Ther. 2004 Jul;20 Suppl 1:54-61. PMID 15298606 11. NCI Prevention: Dietary Factors, based on Chainani-Wu N. Diet and oral, pharyngeal, and esophageal cancer. Nutr Cancer 2002;44:104-26. PMID 12734057. 12. Tavani, A; Bertuzzi M, Talamini R, Gallus S, Parpinel M, Franceschi S, Levi F, La Vecchia C. (10 2003). Coffee and tea intake and risk of oral, pharyngeal and esophageal cancer. Oral Oncol. 39 (7): pp. 695-700. PMID 12907209. 13. Stewart BW, Kleihues P (editors). World cancer report. Lyon: IARC, 2003. ISBN 92- 832-0411-5. 14. What Are the Key Statistics About Cancer of the Esophagus?. Detailed Guide: Esophagus Cancer. American Cancer Society (Aug de 2006). Consultado el 21-03-2007. 15. Incidence and Mortality Rate Trends. A Snapshot of Esophageal Cancer. National Cancer Institute (Sep de 2006). Consultado el 21-03-2007. 16. Kenneth J. Vega, M.D., M. Mazen JamaM.D.l (Sep de 2000). Changing pattern of esophageal cancer incidence in New Mexico. Changing pattern of esophageal cancer incidence in New Mexico. The American Journal of Gastroenterology. Consultado el 21-03- 2007. 17. Deschamps C, Nichols FC, Cassivi SD, et al. (2005). Long-term function and quality of life after esophageal resection for cancer and Barretts. Surgical Clinics of North America 85 (3): pp. 649-656. PMID 15927658. 18. Ross P, Nicolson M, Cunningham D, Valle J, Seymour M, Harper P, Price T, Anderson H, Iveson T, Hickish T, Lofts F, Norman A. Prospective randomized trial comparing mitomycin, cisplatin, and protracted venous-infusion fluorouracil (PVI 5-FU) with epirubicin, cisplatin, and PVI 5-FU in advanced esophagogastric cancer. J Clin Oncol 2002;20:1996-2004. PMID 11956258. [editar] Bibliografa El cncer de ovario es un tumor maligno que nace en cualquiera de las partes del ovario. El ovario es un rgano muy complejo que puede ser asiento de numerosos tumores de muy distinto rango morfolgico, algunos de los cuales estn dotados de funcin hormonal, lo que justifica la gran variedad de clasificaciones. La ubicacin ms frecuente es en el epitelio que recubre al ovario. 1 El riesgo de contraer cncer de ovario correlaciona directamente con anomalas en los genes BRCA1 y BRCA2. 2 Por lo general, el cncer de ovario no produce sntomas. 3
Contenido [ocultar] 1 Epidemiologa o 1.1 Factores de Riesgo 2 Etiologa 3 Diagnstico 4 Referencias 5 Bibliografa 6 Enlaces externos [editar] Epidemiologa Valorar la exacta frecuencia del cncer de ovario no es fcil y se encuentran grandes diferencias entre uno y otros pases. Alcanza muy alta frecuencia en los pases industrializados de Europa Occidental, Israel, Canad y EE.UU. Es el sexto tumor maligno ms frecuente en las mujeres tras el de cncer de mama, intestino grueso, pulmn, tero y linfomas. Tienen una alta mortalidad. Excluyendo el cncer de mama, supone la primera causa de muerte por cncer ginecolgico, a pesar de que su frecuencia es menor que la de tero. Presentan un diagnstico difcil y se suele actuar en estadios avanzados. En Espaa los datos que se tienen es que representa el 3,31% de todas la muertes por cncer y se sita en el octavo lugar detrs de mama, estmago, colon y recto, tero, pulmn, pncreas y leucemia (Lpez-Abente y cols. 1996). La malignidad de los tumores ovricos es ms frecuente despus de los 50 aos. La edad media se sita entre los 50 y 59 aos, pero el pico ms alto es de 89. Es un importante problema de salud, ms que por su incidencia por su tasa bruta de mortalidad, debido al diagnstico en fases avanzadas de la enfermedad, y se puede considerar como la nica neoplasia ginecolgica en la que el diagnstico precoz no ha avanzado en los ltimos aos. El cncer de ovario representa la cuarta causa de muerte por cncer en mujeres en Estados Unidos y la primera causa de muerte por cncer ginecolgico en el mundo occidental. 4
[editar] Factores de Riesgo La esterilidad y frmacos utilizados en esta para la estimulacin ovrica en tratamientos de ms de un ao de duracin, como el Clomifeno aumentan la incidencia del cncer de ovario. Por su parte, la paridad, el uso de anticonceptivos orales, la ligadura tubrica (por un mecanismo an desconocido) y la histerectoma reducen la incidencia de cncer de ovario. Algunos factores an faltan evidencia en su asociacin con el cncer de ovario, incluyendo la exposicin a talco y asbesto, la Terapia Hormonal Sustitutiva, una dieta rica en grasas y factores txicos como tabaco, alcohol, caf y radiaciones ionizantes. [editar] Etiologa Es desconocida, pero se sabe que se necesitan mltiples factores y que se suelen producir a partir de la transformacin maligna del epitelio de la superficie ovrica. Es ms frecuente en nulparas apoyado en la hiptesis de la ovulacin incesante y de el efecto protector de los anovulatorios y los embarazos. Existe un factor gentico hereditario que se conoce como cncer de ovario familiar o hereditario (entre un 5 y 10% tienen este componente), tambin hay autores que recomiendan una quimioprevencin con anticonceptivos hormonales orales en estas mujeres con factor hereditario durante un periodo igual o superior a 6 aos. [editar] Diagnstico Los cribados para el cncer de ovario no suelen ser muy sensibles, por lo que su diagnstico es tardo en aproximadamente 70% de los casos. 5 Siempre se comienza con una completa historia clnica, teniendo en cuenta la historia familiar de cncer en la paciente. 6
En los Estados Unidos se recomienda una exploracin rectovaginal anual. Tambin estn disponibles marcadores tumorales, como el CA 125. El ultrasonido transvaginal sigue siendo el mtodo de eleccin para evaluar las masas anexiales, incluyendo la velocitometra doppler color. 4
En la actualidad no hay pruebas de que exista un beneficio en el cribado en mujeres que presentan un o ningn familiar de 1er grado con cncer de ovario. 6
El carcinoma hepatocelular es un cncer del hgado que constituye el 80-90% de los tumores hepticos malignos primarios [cita requerida] . Su incidencia es ms frecuente en los hombres que en las mujeres, generalmente en personas entre los 50 y los 60 aos de edad. Se reconocen importantes variaciones geogrficas en su prevalencia. Tenemos una tasa bruta de 10,8/100.000 habitantes. Este tumor asienta sobre una cirrosis heptica en alrededor del 90% de los casos y constituye un hallazgo en el 3-4% de los estudios necrpsicos de pacientes cirrticos. El continente americano poseen una incidencia mucho menor, mientras que el frica subsahariana y el sudeste asitico constituyen reas de alta incidencia. La causa de estas diferencias geogrficas no se conoce, aunque se supone en relacin con los diferentes factores oncognicos que pueden intervenir en el desarrollo del tumor. Factores etiolgicos. Cualquier proceso con condicione una cirrosis heptica (infeccin por el virus de la hepatitis C, alcoholismo, hemocromatosis, etc). Adems, en caso de infeccin por el virus de la hepatitis B (VHB) no es necesario ni siquiera que exista cirrosis. Existe una coincidencia geogrfica entre las reas de alta incidencia de carcinoma hepatocelular y las zonas con una gran tasa de penetracin del VHB. Adems, la prevalencia de marcadores de infeccin por VHB en pacientes afectos por este tumor es ms elevada que en la poblacin general, si bien esta diferencia se atena cuando el tumor se localiza sobre un hgado no cirrtico o cuando se compara con la observada en pacientes con cirrosis, enfermedad sobre la que usualmente asienta el tumor. Por otro lado, en estudios prospectivos se ha comprobado que el riesgo relativo de desarrollar un carcinoma hepatocelular es superior en las personas infectadas por el VHB. El mecanismo oncognico del VHB es desconocido, pero estudios recientes sugieren que actuara a travs de la integracin de su DNA en el genoma del hepatocito. Determinadas hepatopatas, como la hemocromatosis o la Porfiria Cutnea Tarda, poseen un mayor riesgo para el desarrollo de este tumor. Contenido [ocultar] 1 Sntomas 2 Signos y exmenes 3 Patogenesis 4 Diagnstico 5 Complicaciones 6 Tratamiento 7 Nuevas drogas 8 Sorafenib - mecanismo de accin 9 JX-594 - ensayos clnicos 10 Vase tambin 11 Enlaces externos [editar] Sntomas Sensibilidad o dolor abdominal, particularmente en el cuadrante superior derecho. Agrandamiento del abdomen (ascitis). Tendencia al sangrado o a la formacin de hematomas. Ictericia (coloracin amarillenta de la piel y los ojos). Asintomtico. [editar] Signos y exmenes El examen fsico es de poca utilidad en fases precoces o intermedias, cuando el tumor es tratable. La alfa-fetoprotena en suero puede estar elevada. El diagnstico se basa en el estudio del hgado mediante ecografa, tomografa abdominal o resonancia magntica con inyeccin de contraste (la lesin tpica tiene una captacin iso-hipo-hipo). La biopsia del hgado confirma el diagnstico. Las pruebas de la funcin heptica pueden estar alteradas.
[editar] Patogenesis El Hepatocarcinoma, como cualquier otro tipo de cncer se desarrolla cuando aparece una mutacin en el mecanismo celular que provoca el que la clula se reproduzca a un ritmo ms elevado y/o genere una clula sin apoptosis. En concreto, las infecciones crnicas por hepatitis B y/o C pueden favorecer el desarrollo de hepatocarcinomas al provocar que el sistema inmunolgico ataque repetidamente a las clulas del hgado, algunas infectadas por el virus, otras no. Este constante proceso de dao y reparacin puede llevar a errores durante la reparacin que acabaran desembocando en una carcinogenesis. Esta situacin es ms probable en casos de hepatitis C, que ocasionara el hepatocarcinoma tras una fase de cirrosis. En el caso de la hepatitis B, sin embargo, las ltimas investigaciones apunta a que la integracin del gen viral en clulas infectadas puede llevar a un hgado no cirrtico a desarrollar la enfermedad. Alternativamente, el consumo continuado de grandes cantidades de etanol puede tener un efecto similar. Adems, la cirrosis es causada frecuentemente por el alcoholismo y hepatitis B y C crnicas. Las aflatoxinas producidas por ciertas especies del hongo Aspergillus son un carcingeno y favorecen la aparicin de hepatocarcinomas si se alojan en el hgado. Los elevados niveles de aflatoxinas y hepatitis B en escenarios como China y frica Occidental ha hecho aumentar la incidencia del cancer en estas regiones. Otras hepatitis vricas como la hepatitis A no tienen potencial para convertirse en una infeccin crnica, por lo que no se pueden relacionar con el cncer de hgado. [editar] Diagnstico El hepatocarcinoma aparece ms frecuentemente en pacientes con hepatitis crnicas virales (B o C) en un 20% de los casos, o con cirrosis (80%). Los pacientes con estas patologas quedan sometidos a vigilancia mediante pruebas de ecografa, debido al coste-efectividad. En pacientes en los que la sospecha de HC sea elevada (como niveles elevados de alfa- fetoprotena), el mejor mtodo de diagnstico sera la realizacin de un TAC abdominal con uso de un agente de contraste intravenoso y un escner de tres fases (escner antes de administracin del contraste, inmediatamente despus de la administracin, y un poco ms tarde), lo que permite al radilogo la mejor deteccin de tumores pequeos o sutles. Es importante optimizar los parmetros del TAC, ya que las patologas subyacentes que presentan muchos de los pacientes de HC puede complicar la deteccin de la enfermedad. A la vista del TAC, el HC puede presentar tres patrones de crecimiento: Un nico tumor de gran tamao Mltiples tumores Un tumor poco definido con patrn de infiltracin Una biopsia no sera necesaria en el caso de encontrarse ciertos elementos en la prueba. Una alternativa al TAC sera la realizacin de una resonancia magntica. Esta pruebas suele ser ms costosa. [editar] Complicaciones Las asociadas a la enfermedad heptica subyacente: hemorragia gastrointestinal, ascitis, insuficiencia heptica, etc. Las asociadas a cualquier proceso tumoral: prdida de peso, astenia, etc. Las derivadas de la progresin local (trombosis de la vena porta, infrecuentemente a ganglio linfticos) o a distancia (metstasis). [editar] Tratamiento Todava existen puntos controvertidos en cuanto al diagnstico y tratamiento. Pero hay cierto consenso en lo que se debe hacer con la mayora de los pacientes con hepatocarcinoma. Tratndose de tumores, sobre todo, se requiere un diagnstico y tratamiento personalizado brindado por un especialista. Estos son slo lineamientos generales. En una enfermedad que hasta hace poco no tenia ningn tratamiento, aunque hoy estn disponibles terapias para todos los estadios del tumor. Los distintos tratamientos actualmente son : 1- Para los pacientes que presentan un tumor pequeo menor a dos centmetros y con una cirrosis con funcin totalmente normal lo indicado es la reseccin quirrgica, siempre que la localizacin lo permita. 2- Para aquellos pacientes que presentan cirrosis hasta 3 tumores pequeos la mejor opcin es el trasplante heptico. 3- En los pacientes con tumores ms grandes sin diseminacin extraheptica la opcin es la quimioembolizacin (TACE por sus siglas en ingls) Este tratamiento logra reducir el tumor. Luego, dependiendo del caso, el paciente se puede trasplantar o resecar. 4- Cuando el tumor desarrolla metstasis o es muy grande puede tratarse con una droga llamada sorafenib que logra reducir el tumor y mejorar la sobrevida de los pacientes. [editar] Nuevas drogas Desde los trabajos con sorafenib, la nica medicacin hasta el momento que demostr reducir el tumor y mejorar la sobrevida de los pacientes con cncer de hgado avanzado. Se estn realizando actualmente protocolos con otras drogas para lograr mejores resultados. Este giro en el tratamiento del cncer de hgado da esperanza para que en el futuro una terapia o la combinacin de ellas junto con la ciruga y el trasplante heptico cambien la historia de ste tumor. La mayora estn en fase de estudio; sta es la lista de las nuevas drogas: Sunitinib Bevacizumab Cediranib Vatalanib Britanib Vandetanib Erlotinib Cetuximab Gefitinib Lapatanib Dasatinib Everolimus Sorafenib [editar] Sorafenib - mecanismo de accin El sorafenib es el primer medicamento comprobado que es til para el tratamiento de el cncer de hgado. El sorafenib bloquea una va de seales del ciclo celular impidiendo la proliferacin de clulas cancerosas y la creacin de nuevos vasos sanguneos que alimenten al tumor con lo que se logra la paralizacin del crecimiento del tumor y esto trae como consecuencia una mejor calidad de vida para el paciente. A diferencia de otros medicamentos, el sorafenib no trata de eliminar el cncer, slo trata de parar la proliferacin del mismo, es decir, su utilidad no es eliminar el tumor sino solo hacer que no se siga desarrollando. Este remedio ha sido fabricado por la gran farmacutica germana bayer . Se denomina cncer de prstata al que se desarrolla en uno de los rganos glandulares del sistema reproductor masculino llamado prstata. El cncer se produce cuando algunas clulas prostticas mutan y comienzan a multiplicarse descontroladamente. stas tambin podran propagarse desde la prstata a otras partes del cuerpo, especialmente los huesos y los ganglios linfticos originando una metstasis. Esta afeccin puede causar dolor, miccin dificultosa, disfuncin erctil, entre otros sntomas. La enfermedad se desarrolla ms frecuentemente en individuos mayores de 50 aos. Es el segundo tipo de cncer ms comn en hombres. Sin embargo, muchos hombres que desarrollan cncer de prstata nunca tienen sntomas, ni son sometidos a terapia. Diversos factores, incluyendo la gentica y la dieta, han sido implicados en su desarrollo, pero hasta la fecha (2005), las modalidades de prevencin primaria conocidas son insuficientes para eliminar el riesgo de contraer la enfermedad. La deteccin se lleva a cabo principalmente por la prueba en sangre del antgeno prosttico especfico, llamado PSA (acrnimo ingls de prostate-specific antigen) o por exploracin fsica de la glndula prosttica (tacto rectal). Los resultados sospechosos tpicamente dan lugar a la posterior extraccin de una muestra tisular de la prstata (biopsia), que es examinada en microscopio. El tratamiento puede incluir ciruga, radioterapia, quimioterapia, o bien una combinacin de todas. La edad y el estado de salud general del afectado, tanto como el alcance de la diseminacin, la apariencia de los tejidos examinados al microscopio y la respuesta del cncer al tratamiento inicial, son vitales en la determinacin del resultado teraputico. Debido a que el cncer de prstata es una enfermedad que afecta preferentemente a hombres mayores, muchos de ellos morirn por otras causas antes de que el cncer pueda propagarse o causar sntomas.
Contenido [ocultar] 1 Anatoma patolgica e historia natural o 1.1 Histologa o 1.2 Crecimiento o 1.3 Neoplasia intraepitelial prosttica o 1.4 Localizacin 2 Prevencin o 2.1 Prevencin primaria o 2.2 Deteccin precoz 2.2.1 Antgeno de Cncer de Prstata-2 2.2.2 Antgeno prosttico especfico (PSA) 2.2.3 Tacto rectal 2.2.4 Ecografa prosttica transrectal 3 Diagnstico o 3.1 Signos y sntomas o 3.2 Biopsia 3.2.1 Resultados sospechosos o 3.3 Estadificacin 3.3.1 Exploracin fsica 4 Tratamiento o 4.1 Conducta expectante o 4.2 Ciruga o 4.3 Radioterapia o 4.4 Criociruga 4.4.1 Efectos secundarios o 4.5 HIFU o 4.6 Bloqueo hormonal andrognico o 4.7 Quimioterapia o 4.8 Tratamiento paliativo o 4.9 Opciones segn estado 4.9.1 Recurrencia 4.9.2 Metstasis 5 Bibliografa 6 Vase tambin 7 Enlaces externos [editar] Anatoma patolgica e historia natural [editar] Histologa Aunque la prstata est formada por muchos tipos de clulas diferentes, ms del 99% de los cnceres de prstata se desarrollan sobre clulas de una glndula. Las clulas glandulares producen el lquido seminal que se secreta por la prstata. El trmino mdico del cncer que se origina en las clulas glandulares se denomina adenocarcinoma. Debido a que los otros tipos de cncer de prstata son muy raros, cuando se habla de cncer de prstata, lo ms probable es que se refiera a un adenocarcinoma. Es raro encontrar sarcomas, carcinoma de clulas transicionales, de clulas pequeas, epidermoides o escamosos. La prstata puede ser asiento de metstasis, de cncer de vejiga, colon, pulmn, melanoma, linfoma u otras neoplasias. [editar] Crecimiento La mayora de los cnceres de prstata crecen muy lentamente y persisten durante mucho tiempo sin causar sntomas importantes. Los estudios de series de autopsias muestran que la mayora de los hombres mayores que mueren por otras enfermedades, tambin tienen un cncer de prstata que nadie haba diagnosticado antes. Slo alrededor de un tercio de los casos que se descubren en necropsia, se han manifestado clnicamente. Se desconoce igualmente si los tumores pueden volverse ms malignos con el tiempo. [editar] Neoplasia intraepitelial prosttica Algunos mdicos creen que el cncer de prstata procede de una lesin llamada neoplasia intraepitelial prosttica (PIN). La PIN comienza a aparecer en los hombres a partir de los 20 aos. Casi el 50% de los hombres que tienen PIN alcanzan los 50 aos. En esta situacin hay cambios de apariencia microscpica (tamao, superficie, etc.) de las clulas de la glndula prosttica. Estos cambios son clasificados como de bajo grado, lo que significa que se parecen bastante a las clulas normales, o de alto grado, lo que significa que son clulas muy alteradas y diferentes de las clulas normales. Si se diagnostica un PIN de alto grado por biopsia, existe de un 30 a 50% de posibilidades de padecer tambin un cncer de prstata. Por esta razn, los varones diagnosticados de un PIN de alto grado, son seguidos muy de cerca con biopsias de prstata peridicamente. [editar] Localizacin El cncer de prstata tiende a ser multifocal y con frecuencia afecta a la cpsula glandular. Al contrario que la hipertrofia benigna de prstata (HBP), el cncer de prstata predomina en la periferia de la prstata. Ambas caractersticas (multifocal y perifrico) hacen impracticable la reseccin transuretral (RTU). [editar] Prevencin Artculo principal: Prevencin del cncer de prstata [editar] Prevencin primaria La informacin actual sobre los factores de riesgo del cncer de prstata sugiere que algunos casos pueden ser prevenidos. Un posible factor de riesgo que puede ser cambiado es la dieta. [cita requerida] Cabe disminuir el riesgo de padecer este cncer consumiendo una dieta baja en grasas y rica en verduras, frutas y cereales. Parece que las vitaminas y los suplementos minerales pueden disminuir el riesgo de padecerlo. El mineral selenio puede reducir asimismo el riesgo. De todas formas, hay que consumir los suplementos vitamnicos con precaucin. Es ms recomendable una dieta ricamente variada con predominio de alimentos de origen vegetal que animal, que contienen todos estos micronutrientes y que actan positiva y sinrgicamente. El Prostate cancer prevention trial es un ensayo clnico, que ha reclutado a ms de 18.000 hombres mayores de 50 aos, para determinar el efecto protector de una sustancia llamada finasterida, capaz de proteger la prstata de las hormonas masculinas, pudiendo reducir el riesgo de cncer. A pesar de las expectativas creadas, la utilizacin de finasteride se asoci a una mayor frecuencia de efectos adversos de tipo sexual. Adems, se observ que el grupo tratado con el medicamento mostr una mayor tasa de cncer de prstata ms agresivos, un efecto cientficamente plausible. Cabe sealar, por ltimo, que la prevalencia de cncer prosttico entre aquellos que tomaron placebo estaba muy por encima de lo esperado, obligando as a dudar de los resultados y aplicabilidad de dicho estudio. Parece que los antinflamatorios no esteroideos, como la aspirina y el ibuprofeno, tomados diariamente se asocian con una menor incidencia de cncer de prstata en varones de 60 aos o ms, de acuerdo con algunos estudios. 1
La oxitetraciclina (terramicina)es un antibitico especializado en la cura de infecciones; ha demostrado ser muy til en pacientes con inflamacin de primer grado (cuando ya presentan pequeas piedras que generan dolor y sangrado) importante que esto sea antes de cualquier cirugia. [editar] Deteccin precoz A menudo puede ser detectado precozmente con la prueba del antgeno prosttico especfico (PSA) en sangre. Tambin puede detectarse el cncer de prstata precozmente cuando se realiza un tacto rectal. Debido a que la glndula prosttica se localiza justamente delante del recto, con el tacto rectal se puede apreciar si hay ndulos o reas de consistencia dura (leosa) en la prstata que indican a menudo que existe un cncer. Si estas pruebas se realizan anualmente de rutina y alguno de los resultados fuera anormal, tenemos la probabilidad de diagnosticar un cncer en estado precoz. La Sociedad Americana del Cncer cree que los profesionales de la salud deberan ofrecer la prueba en sangre del antgeno prosttico especfico, llamado comnmente PSA (prostate- specific antigen) y tacto rectal anualmente desde los 50 aos, a los varones que tengan una esperanza de vida mayor de 10 aos. Los hombres con alto riesgo, como los afroamericanos y los varones que tengan familiares de primer grado (padre, hermanos, tos) diagnosticados de cncer de prstata a edad temprana, deberan hacerse la prueba a partir de los 45 aos. Los profesionales de la salud deberan facilitar a sus pacientes varones un dilogo abierto sobre los beneficios y riesgos de realizarse las pruebas anualmente. Los pacientes deberan participar activamente en esta decisin para aprender sobre el cncer de prstata y los pros y contras de la deteccin precoz y su tratamiento. El estudio de deteccin de cncer de prstata, de pulmn, colorrectal y de ovario, financiado por el Instituto Nacional del Cncer de los Estados Unidos, est diseado para demostrar si ciertos exmenes de deteccin selectiva pueden reducir el nmero de muertes por estos cnceres. Este estudio est evaluando la utilidad de la deteccin precoz con tacto rectal y nivel de PSA en sangre en hombres de 55 a 74 aos. Los resultados estarn disponibles a partir de 2010, cuando finalice el estudio. [editar] Antgeno de Cncer de Prstata-2 El Antgeno de Cncer de Prstata-2 o APCP-2 es el ms reciente descubrimiento realizado en la Universidad Johns Hopkins en Baltimore. Se trata de una protena que se encuentra presente en el 90% de los casos estudiados donde se confirmaba cncer de prstata y en el 98% de los casos donde ste se haba propagado ms all de sta, quedando un relativo nivel de falsos negativos en comparacin con la prueba del Antgeno Prosttico. Por otro lado, presenta un bajo ndice de falsos positivos, dado que tiene un 97% de acierto cuando se trata de verificar que un paciente no sufre de cncer de prstata. Estos hallazgos fueron publicados en la edicin de mayo de Urology. [editar] Antgeno prosttico especfico (PSA) Artculo principal: Antgeno prosttico especfico El antgeno prosttico especfico (PSA) es una sustancia proteica sintetizada por la prstata normal y cuya funcin es la disolucin del cogulo seminal. Su produccin depende de la presencia de andrgenos y del tamao de la glndula prosttica. Prcticamente es una protena de sntesis exclusiva en la prstata. Una pequesima parte de este PSA pasa a la circulacin sangunea y es precisamente este PSA que pasa a la sangre el que se mide para el diagnstico, pronstico y seguimiento del cncer de prstata. Los niveles en sangre de PSA en los varones sanos son muy bajos, del orden de millones de veces menos que el semen, y se elevan en la enfermedad prosttica. Los valores de referencia para el PSA srico varan segn los distintos laboratorios, aunque normalmente stos se sitan en 4 ng/mL. El punto de corte de los niveles normales tambin aumenta segn la edad del paciente. De esta forma, unos niveles de PSA sricos de 4 ng/mL pueden considerarse elevados en una persona de 50 aos y ser normal en una de 80 aos. Los niveles de PSA oscilan de forma aleatoria del orden de un 15% en un mismo individuo. As, un anlisis de PSA de 3 ng/mL se puede repetir en otra ocasin y podra dar un resultado de 3,2 2,8 ng/mL de forma natural. En un paciente hospitalizado, los niveles pueden disminuir hasta un 50%. Aunque el PSA es ms abundante en el semen, una pequea proporcin se encuentra tambin en la sangre. La mayora de los hombres tienen niveles de PSA por debajo de 4 nanogramos por mililitro de sangre. El nivel de PSA srico es la prueba ms sensible para detectar precozmente el cncer de prstata, ya que se eleva en el 65% de los casos aproximadamente. [editar] Tacto rectal Aunque el tacto rectal es menos efectivo que la prueba del PSA en sangre para diagnosticar un cncer de prstata, a veces se puede diagnosticar en hombres que tienen niveles normales de PSA. Por esta razn, las guas de la American Cancer Society recomiendan el uso conjunto, tanto del tacto rectal como de la prueba del PSA en sangre para una deteccin precoz. El tacto rectal tambin se utiliza cuando se sabe que se tiene un cncer de prstata, para determinar si el cncer ha sobrepasado los lmites de la glndula prosttica y detectar recidivas despus de un tratamiento. [editar] Ecografa prosttica transrectal Se debe realizar cuando el tacto rectal es positivo o cuando el PSA est elevado. Este procedimiento dura slo algunos minutos y se lleva a cabo ambulatoriamente. La ecografa transrectal es el mtodo ms empleado para guiar una biopsia de prstata. Los tumores de prstata y el tejido prosttico normal a menudo reflejan ondas de sonido diferentes, aparecen como imgenes hipoecoicas alojadas en la periferia de la glndula. Por eso se utiliza la ecografa transrectal para guiar la aguja de biopsia hacia el rea exacta de la prstata donde se localiza el tumor. Es una tcnica sensible para diagnosticar el cncer de prstata, pero no tiene la suficiente especificidad para usarla como prueba de deteccin selectiva, por lo que la ecografa transrectal no se recomienda de rutina como prueba de deteccin precoz. [editar] Diagnstico Artculo principal: Diagnstico del cncer de prstata Si algunos sntomas o los resultados de las pruebas de deteccin precoz plantean la posibilidad de un cncer de prstata, es obligatorio efectuar otras pruebas para decidir si la enfermedad est presente. [editar] Signos y sntomas El cncer de prstata precoz normalmente no produce sntomas y se detecta por una elevacin del PSA o realizando un tacto rectal. La presencia de sntomas es indicativo de que se halla en una fase avanzada. Entre los sntomas se encuentran: disuria, tenesmo vesical, polaquiuria y nocturia, retencin de orina, goteo y hematuria terminal. El inicio brusco y la progresin rpida de los sntomas obstructivos urinarios en hombres del grupo de edad adecuado, tiene muchas probabilidades de ser causado por un cncer de prstata. [editar] Biopsia La biopsia de los ndulos de las reas sospechosas y de zonas al azar permite detectar el cncer en slo la mitad de los pacientes que presentan la prstata indurada. La biopsia tambin ayuda a determinar si el cncer es o no multifocal. En ms del 30% de los pacientes, la biopsia con aguja no puede descubrir el cncer, teniendo que recurrir a la repeticin posterior de las biopsias. La biopsia por puncin con aguja hueca (core biopsia) es la tcnica preferida (estndar) para diagnosticar un cncer de prstata. Una biopsia es un procedimiento en el que se extrae una muestra de tejido y se examina al microscopio. La ecografa transrectal se utiliza para guiar e insertar una aguja fina y hueca a travs de la pared del recto en algunas reas de la glndula prosttica. La aguja extrae un cilindro de tejido, normalmente de 1 cm de longitud y de 2 mm de ancho, que se enva a anatoma patolgica para examinar si existe cncer. Las muestras de la biopsia se envan al laboratorio de anatoma patolgica. El patlogo, un mdico especialista en diagnosticar enfermedades en muestras de tejido, determinar si existen clulas cancerosas en la biopsia, examinndola al microscopio. Este anlisis normalmente tarda de uno a tres das. Si existe cncer, el patlogo tambin asigna un grado (escala de Gleason). La clasificacin de Gleason punta de 1 a 5 el grado de diferenciacin de las 2 estirpes celulares ms representativas en el tumor, que al sumarse, dan una puntuacin sobre 10: Puntuacin 2-4. Tumor bien diferenciado. Puntuacin 5-6. Tumor medianamente diferenciado. Puntuacin 7-10. Tumor poco diferenciado o indiferenciado. A mayor puntuacin, menor diferenciacin tumoral, y por tanto mayor gravedad y peor pronstico. La biopsia de la prstata es esencial para confirmar el diagnstico y est indicada cuando se descubre alguna nodularidad al realizar el tacto rectal, al determinar una elevacin del PSA srico o alguna alteracin en las pruebas de imagen, o bien cuando aparecen sntomas del tracto urinario inferior en un varn que no tiene causas conocidas de obstruccin. [editar] Resultados sospechosos Algunas veces, cuando el patlogo detecta clulas prostticas al microscopio, algunas no parecen cancerosas, pero tampoco parecen normales. Estos resultados a menudo son llamados "sospechosos". Generalmente pertenecen a dos categoras: "atipias" o Neoplasia Intraepitelial Prosttica (PIN). La PIN se divide en bajo grado y alto grado. Muchos hombres desarrollan PIN de bajo grado siendo jvenes y no necesariamente desarrollarn un cncer de prstata. La importancia del PIN de bajo grado en relacin con el cncer de prstata an no est clara. Pero con hallazgos de atipias o PIN de alto grado, el cncer puede estar presente a la vez en alguna localizacin de la glndula prosttica. Entre el PIN de alto grado, existe un 30 a 50% de probabilidad de encontrar un cncer en una biopsia realizada ms tarde. Por esta razn, se recomienda repetir la biopsia de prstata en estos casos. [editar] Estadificacin El estadio o etapa de un cncer es el factor ms importante para elegir la opcin de tratamiento ms adecuada y predecir el pronstico del paciente. Si se confirma un cncer, es necesario practicar ms pruebas diagnsticas para saber la extensin del cncer dentro de la prstata y fuera de ella (en la vecindad de la prstata o en otras partes del cuerpo: enfermedad a distancia, diseminada o metastsica). Este proceso, llamado estadificacin, ofrece informacin acerca del cncer con varias pruebas para determinar la extensin del cncer. Los datos obtenidos del tacto rectal, nivel de PSA y puntuacin Gleason permiten saber qu pruebas hacen falta para el estudio de extensin. Los hombres con tacto rectal normal, PSA bajo y puntuacin Gleason baja, la mayora de las veces no necesitan ninguna otra prueba ms, porque la probabilidad de que el cncer est extendido fuera de la prstata es muy baja. [editar] Exploracin fsica La exploracin fsica, especialmente el tacto rectal, es una parte importante de la estadificacin del cncer de prstata. Con los datos del tacto rectal, se puede decir algunas veces si el cncer slo est en un lado "lbulo" de la prstata, si est presente en ambos lados y si tiene gran probabilidad de extenderse fuera de la glndula prosttica. Se debe explorar si los surcos prostticos estn presentes o borrados y si la palpacin de las vesculas seminales es normal. Tambin hay que palpar los ganglios linfticos inguinales en busca de adenopatas metastsicas. El tacto rectal siempre es usado junto con la prueba del PSA en sangre para la deteccin precoz del cncer de prstata. [editar] Tratamiento Artculo principal: Tratamiento del cncer de prstata El tratamiento del cncer de prstata se rige por la informacin cientfica disponible que se adapta al sistema sanitario y a los recursos econmicos de cada regin o pas. Debe ser individualizado y considerar muchos factores, sobre todo: La edad y la expectativa de vida. Las preferencias del paciente con respecto a los efectos secundarios asociados a cada tratamiento. Cualquier enfermedad grave que padezca el paciente. El estadio y el grado del cncer. La probabilidad de que cada tipo de tratamiento sea curativo. Con los datos del PSA, puntuacin Gleason y el estadio clnico T (Tablas de Partin), se puede calcular la probabilidad de que el cncer de prstata sea: Enfermedad de rgano confinada. Extensin extraprosttica (rotura capsular). Invasin de vesculas seminales. Invasin de los ganglios linfticos plvicos. Es una costumbre muy extendida en los Estados Unidos (y que cada vez tiene ms importancia en Espaa) que el paciente pida una segunda opinin acerca de la mejor opcin de tratamiento, segn cul sea su situacin, especialmente si hay varias opciones disponibles. El paciente debe sopesar, junto con su urlogo y su familia, los beneficios de cada uno de los tratamientos y tambin los posibles efectos secundarios y riesgos.
[editar] Conducta expectante Si el cncer no provoca ningn sntoma, crece muy lentamente y es muy pequeo, confinado en una pequea rea de la prstata, se recomienda mantener una conducta expectante. En determinadas circunstancias sta puede ser la mejor opcin. Este tipo de tratamiento se reserva generalmente a varones mayores de 80 aos. Debido a que el cncer de prstata a menudo crece muy despacio, si el paciente es mayor o padece otras enfermedades graves, no es necesario tratarlo. Algunos hombres eligen esperar y ver, porque no quieren padecer los efectos secundarios de los tratamientos agresivos. Mantener una conducta expectante no significa que el paciente no vaya a recibir ningn cuidado mdico o seguimiento. Todo lo contrario, el cncer va a ser observado y monitorizado. Normalmente se realizan determinaciones del PSA en sangre y tacto rectal cada seis meses, posiblemente con biopsia guiada por ecografa transrectal anualmente. Si el paciente desarrollara cualquier sntoma o el cncer creciera ms rpidamente, se tiene que considerar pasar a un tratamiento activo. Actualmente se est desarrollando un gran estudio patrocinado por el National Cancer Institute y el Veterans affairs cooperative studies program para aclarar cmo el tratamiento activo afecta a la supervivencia y a la calidad de vida de los pacientes con cncer de prstata en diferentes edades, llamado PIVOT (acrnimo ingls de Prostatic Intervention Versus Observation Trial). [editar] Ciruga La prostatectoma radical es la ciruga que se realiza con la intencin de estirpar el cncer de prstata. Tradicionalmente, la ciruga se ha efectuado en varones menores de 70 aos. Se lleva a cabo ms a menudo cuando el cncer no ha sobrepasado los lmites de la glndula prosttica (estadios T1 o T2). En esta operacin, el urlogo trata de curar extirpando la glndula prosttica ms los tejidos de alrededor. La prostatectoma radical se realiza tradicionalmente mediante laparatoma suprapbica, que es la tcnica de referencia o patrn oro actualmente. Desde 1997 se viene practicando la prostatectoma radical laparoscpica, siendo una ciruga menos invasiva y con resultados similares. 2 Una variante es la prostatectoma radical robtica, con el uso del robot Da Vinci, que consigue resultados similares. [editar] Radioterapia La radioterapia usa rayos X de alta energa (megavoltaje) o partculas para eliminar clulas cancerosas. La radiacin trata el cncer de bajo grado que est confinado en la prstata o que slo ha invadido tejido vecino. Las tasas de curacin de la radioterapia son similares a las obtenidas con la prostatectoma radical. Si la enfermedad est ms avanzada, la radiacin puede usarse para disminuir el tamao del tumor y proporcionar alivio de sntomas actuales o futuros. Tradicionalmente se ha reservado la radioterapia como tratamiento de primera lnea en los varones entre 70 y 80 aos de edad con cncer de prstata y con otros problemas de salud que contraindican la ciruga. [editar] Criociruga La criociruga, tambin llamada crioterapia o crioablacin, se emplea algunas veces para tratar el cncer de prstata localizado, destruyendo por congelacin las clulas tumorales con una criosonda metalica. A travs de una sonda vesical se hace circular agua salada tibia para protegerla de la congelacin. La sonda de metal se introduce en la prstata a travs de una pequea incisin en la piel del perin guiada por ecografa transrectal. Se requiere anestesia epidural o general durante este procedimiento. En Espaa son an pocos los centros altamente especializados donde se practica la crioterapia. La apariencia de los tejidos prostticos en las imgenes ecogrficas cambia con la congelacin. Para estar seguro de que se destruye el suficiente tejido prosttico sin daar a los tejidos vecinos, el urlogo observa cuidadosamente las imgenes de la ecografa durante este procedimiento. Esta tcnica precisa tambin de la colocacin de un catter suprapbico, a travs de una incisin en la piel del abdomen, hasta la vejiga para vaciarla de orina. El catter se retira al cabo de una o dos semanas hasta que la inflamacin prostatica desaparezca. Despus de este procedimiento, puede haber algunas molestias en el rea donde fueron insertadas las sondas. El paciente debe estar ingresado en el hospital alrededor de 24 horas. La criociruga es menos invasiva, presenta una menor prdida de sangre, una corta hospitalizacin, un corto periodo de recuperacin y menos dolor que la ciruga sea cual sea el mtodo empleado. Es una tcnica mnimamente invasiva, que al igual que la ciruga, asegura haber destruido rgano tumoral y ademas puede repetirse mas veces si es necesario. la Asociacin Americana de Urologa (A.U.A.) la considera dentro de sus guas clnicas como un tratamiento de futura referencia.
[editar] Efectos secundarios La congelacin lesiona los nervios cercanos a la prstata y causa impotencia en la mayora de los hombres sometidos a criociruga. Esta complicacin ocurre con la misma frecuencia que en la prostatectoma radical y todas las modalidades de tratamiento del cancer de prstata. Alrededor del 50% refieren hinchazn en el pene o en el escroto despus de la criociruga, normalmente durante dos semanas, y la mayora de los hombres recuperan la funcin normal de recto y vejiga tras ese tiempo. [editar] HIFU Una de las muchas aplicaciones de la tecnologa HIFU es para tratar el cncer localizado de prstata, usando ultrasonidos focalizados de alta intensidad (en ingls "HIFU"). La energa se libera a partir de una sonda endorrectal. Las ondas de ultrasonidos viajan a travs de las paredes del recto sin daarlo y son focalizadas en la prstata. Esta focalizacin produce un calentamiento intenso e instantneo que provoca la destruccin irreversible de la zona seleccionada, sin daar los tejidos circundantes. El tratamiento, que dura de 1 a 3 horas, puede llevarse a cabo bajo anestesia epidural. Esta opcin teraputica actualmente ya no se considera como experimental. [editar] Bloqueo hormonal andrognico El objetivo del tratamiento hormonal es disminuir los niveles de hormonas masculinas, los andrgenos. El principal andrgeno se llama testosterona. Los andrgenos, producidos sobre todo en los testculos, promueven el crecimiento de las clulas cancerosas de la prstata. Cuando los niveles de andrgenos son bajos, los cnceres de prstata se reducen y crecen ms lentamente. Pero el tratamiento hormonal no cura el cncer ni es substitutivo de un tratamiento curativo. El tratamiento hormonal puede ser usado en varias situaciones: Como primera lnea (tratamiento inicial o primario o principal) si el paciente no est preparado para una ciruga o radioterapia o no puede ser curado con estos tratamientos porque el cncer ha sobrepasado los lmites de la prstata. Despus de un tratamiento inicial, como ciruga o radioterapia, si el cncer persiste o hay recada. Junto con radioterapia como tratamiento inicial (terapia adyuvante) en ciertos grupos de hombres que tienen alto riesgo de recurrencia. Algunos mdicos estn ensayando el tratamiento hormonal antes de la ciruga o radioterapia (tratamiento neoadyuvante), con el objetivo de reducir el cncer y poder hacer el tratamiento primario ms efectivo. La efectividad de este procedimiento todava no est demostrada, pero parece que es superior con radioterapia. Algunos mdicos piensan que el tratamiento con bloqueo hormonal es ms efectivo si se empieza tan pronto como sea posible, una vez que el cncer se ha diagnosticado en un estadio avanzado, pero no todos los mdicos estn de acuerdo. Tradicionalmente se ha reservado al bloqueo andrognico completo para varones mayores de 80 aos con cncer de prstata sintomtico o avanzado. [editar] Quimioterapia Algunas veces se recurre a la quimioterapia si el cncer de prstata est extendido fuera de la glndula prosttica y el tratamiento hormonal no hace efecto (hormonorresistencia). En la quimioterapia sistmica se administran frmacos por va intravenosa o por va oral, los cuales entran en el torrente sanguneo y alcanzan todas las partes del cuerpo, haciendo que este tratamiento sea potencialmente eficaz en los cnceres que han metastatizado (que se han extendido hacia rganos distantes de la prstata). El objetivo de este tratamiento no es eliminar todas las clulas cancerosas, pero puede disminuir el crecimiento del cncer y reducir el dolor. Se obtiene respuesta parcial objetiva entre el 10 y el 40% de los casos. La quimioterapia no est indicada como tratamiento en caso de cncer de prstata precoz. [editar] Tratamiento paliativo La mayora de los tratamientos anteriores tienen por finalidad eliminar o destruir las clulas del cncer de prstata o enlentecer su crecimiento. Pero tambin es un objetivo muy importante la calidad de vida del paciente, que consiste en eliminar el dolor y otros sntomas que disminuyen la calidad de vida. El dolor y otros sntomas pueden ser tratados muy efectivamente: Con analgsicos, especialmente opioides, que son muy efectivos. No hay por qu inquietarse por la adiccin o dependencia, porque lo importante es mitigar el dolor. Se deberan eliminar muchas falsas creencias sobre los opioides utilizados en el dolor oncolgico. Con bifosfonatos que son sustancias que pueden aliviar el dolor causado por metstasis seas y tambin puede enlentecer el crecimiento de estas metstasis. El cido zoledrnico (Zometa) es el primer bifosfonato recientemente aprobado para el uso de las metstasis seas del cncer de prstata. Con esteroides: Algunos estudios sugieren que los esteroides, como la prednisona y la dexametasona, pueden aliviar el dolor de huesos en algunos hombres con cncer de prstata metastsico. Con radioterapia: Tanto con radioterapia externa como con radiofrmacos se puede calmar el dolor seo. Es muy importante que el dolor sea tratado con efectividad, para que el paciente se sienta mejor y pueda concentrarse en cosas que sean ms importantes en la vida. Algunos estudios han demostrado que los pacientes que reciben un buen tratamiento analgsico, pueden vivir ms tiempo y mejor. [editar] Opciones segn estado El estado del cncer de prstata es uno de los factores ms importantes para decidir el tratamiento ms idneo. Las opciones de tratamiento estn basadas en el sistema AJCC (TNM): Estado I Si el paciente no presenta ningn sntoma, es mayor o tiene algn problema importante de salud, mantener una conducta expectante es la mejor opcin. Si el paciente es joven y presenta buen estado de salud, hay que considerar la prostatectoma radical o la radioterapia, especialmente si la puntuacin Gleason o el PSA no es muy baja. Estado II Comparado con el estado I, los cnceres del estadio II tienen tendencia a crecer rpidamente y a extenderse fuera de la prstata y provocar sntomas. Como en el estadio I, la conducta expectante con seguimiento del PSA es a menudo una buena opcin para los hombres que no tienen sntomas, especialmente si son mayores o tienen otros problemas de salud importantes. Las opciones teraputicas para los hombres ms jvenes y con buena salud incluyen: Prostatectoma radical, a menudo extirpando los ganglios linfticos plvicos, algunas veces precedido por tratamiento hormonal. Radioterapia externa sola. Braquiterapia sola. Braquiterapia y radioterapia externa combinada (las dos formas de radioterapia pueden ir acompaadas de 3 a 6 meses de supresin andrognica). Criociruga (comparada con la ciruga o con la radioterapia, la efectividad a largo plazo es mucho menos conocida). Estado III Las opciones de tratamiento incluyen: Conducta expectante para los hombres mayores en los que el cncer no produce sntomas o que tienen problemas importantes de salud. Prostatectoma radical en casos seleccionados, sin conservacin de las bandeletas nerviosas, a menudo con la extirpacin de los ganglios linfticos plvicos, algunas veces precedidos por tratamiento hormonal. Radioterapia externa sola. Braquiterapia y radioterapia externa combinada. Tratamiento hormonal de supresin andrognica solo. Radioterapia ms supresin andrognica (las dos formas de radioterapia pueden ir acompaadas entre 3 y 6 meses de tratamiento hormonal). Estado IV Las opciones de tratamiento incluyen: Tratamiento de supresin andrognica. Radioterapia externa junto con tratamiento de supresin andrognica. Reseccin transuretral para calmar sntomas como sangrado u obstruccin urinaria. Conducta expectante si el paciente es mayor y el cncer no produce sntomas o el paciente presenta otros problemas ms importantes de salud. Si los sntomas no se alivian con el tratamiento estndar y el cncer contina creciendo y extendindose, la quimioterapia puede ser una opcin. El paciente puede incluirse en un ensayo clnico. El tratamiento del estadio IV incluye tratamiento paliativo para aliviar sntomas como el dolor de huesos. [editar] Recurrencia Si el cncer recae despus de la ciruga o de la radioterapia, el siguiente tratamiento depender de los tratamientos efectuados hasta ese momento. Si el paciente ha sido tratado con prostatectoma radical y el cncer recidiva slo en un rea pequea, se puede optar por la radioterapia externa. Si el tratamiento inicial fue la radioterapia y el cncer recidiva, la prostatectoma radical puede ser una opcin en casos seleccionados debido al alto riesgo de potenciales efectos secundarios, por lo que el tratamiento alternativo ser la hormonoterapia de supresin andrognica. [editar] Metstasis Si el cncer se ha extendido a otras partes del cuerpo, el paciente debe recibir tratamiento hormonal antiandrognico. El dolor de huesos puede ser tratado con radioterapia externa, con radiofrmacos y bifosfonatos. La quimioterapia y otros tratamientos incluidos dentro de un ensayo clnico tambin deben tenerse en cuenta. El carcinoma de clulas renales es la forma ms frecuente de cncer de rin, especialmente en adultos, originado de los tbulos renales. El tratamiento inicial es quirrgico pues tiene la peculiaridad de ser consistentemente resistente a la radioterapia y la quimioterapia, aunque algunos casos han respondido favorablemente a la inmunoterapia. El advenimiento de terapias antitumorales dirigidas, tales como el inhibidor de la tirosincinasa sunitinib, 1 ha mejorado grandemente el futuro del tratamiento del cncer de rin. Contenido [ocultar] 1 Epidemiologa 2 Cuadro clnico 3 Etiologa 4 Patologa o 4.1 Histologa o 4.2 Estadificacin 5 Tratamiento 6 Referencias [editar] Epidemiologa El carcinoma de clulas renales es ms comn en personas entre 50 y 70 aos de edad y tiende a ser ms frecuente en hombres. 2 Los factores de riesgo ms comunes incluyen el tabaquismo, factores genticos y hemodilisis. Cerca de un tercio de los pacientes presentan metstasis al momento del diagnstico. En Latinoamrica el pas con ms alta incidencia de cncer de clulas renales es Uruguay. 3
[editar] Cuadro clnico La triada clsica del cncer de rin es sangre en la orina, dolor en un flanco y la aparicin de una masa abdominal. A esta triada se le conoce como la triada demasiado tarde, pues para cuando el paciente presenta los tres sntomas, la enfermedad ha avanzado ms all de un punto curativo. En la actualidad, la mayora de los tumores renales son asintomticos y se detectan accidentalmente durante un examen de imagenologa, por lo general, en busca de causas no relacionadas. Otros signos pueden incluir: Color anormal de la orina (marrn, rojizo, cobre, etc) debido a la aparicin de hemates en la orina. Prdida de peso y apariencia malnutrida. El principal sntoma puede ser debido a una enfermedad metastsica, tal como la fractura patolgica de un hueso por diseminacin sea. Varicocele o agrandamiento de un testculo por bloqueo de la vena gonadal, por lo general del lado izquierdo debido a la compresin por el tumor de la vena renalla vena gonadal drena directamente a la vena cava inferior. Anormalidades en la visin. Palidz por hipervolemia. Hirsutismo - crecimiento excesivo de vello en las mujeres. Estreimiento Hipertensin arterial Valores elevados de calcio (Hypercalcemia) [editar] Etiologa
Carcinoma de clulas renales. Se desconoce exactamente cual es la razn de la aparicin de clulas cancerosas en el rin. Se sabe que los antecedentes personales de tabaquismo aumenta el riesgo de un carcinoma de clulas renales. Ciertas personas pueden haber heredado el riesgo de un cncer renal, por lo que es importante la historia familiar del individuo. Se ha comenzado a pensar que la inhalacin de diversos qumicos puede ser causal y se ha notado que hay un continuo aumento en el diagnstico en mujeres. Se ha visto tambin un porcentaje desproporcionado de personas obesas con cncer de rin, por lo que se espera que ese trastorno sea un factor de importancia. Aquellos con el Sndrome de von Hippel- Lindau, una enfermedad hereditaria que tambin afecta los capilares del cerebro, con frecuencia son diagnosticados con cncer renal. En riesgo estn tambin quienes, por otras enfermedades del rin, requieren de tratamiento por hemodilisis. [editar] Patologa La apariencia macroscpica muestra un tumor multilobulado de color amarillento situado en la corteza renal, el cual con frecuencia contiene zonas de necrosis, hemorragia y fibrosis. Bajo el microscopio, se ven en el tumor clulas que forman cordones, papilas, tbulos o nidos y que tienden a ser clulas atpicas, poligonales y de gran tamao. Debido a que estas clulas acumulan glucgeno y lpidos, su citoplasma tiene una apariencia clara con el ncleo celular central y una membrana plasmtica evidente. Algunas clulas pueden ser de menor tamao con un citoplasma rojizo o eosinoflico, muy similares a las clulas tubulares normales. El estroma se encuentra reducido y bien vascularizado. El tumor comprime el parnquima que le rodea, produciendo una pseudo-cpsula. 4 La produccin y secrecin de sustancias vasoactivas, como la renina, pueden causar hipertensin arterial y la liberacin de eritropoyetina puede causar una produccin aumentada de glbulos rojos o eritrocitosis. [editar] Histologa El carcinoma de clulas renales tiene 5 tipos histolgicos: 1. Clulas claras, representan un 75% de los casos, tienden a tener origen en el tbulo proximal y se presentan con tumores de clulas inusualmente claras por el citoplasma rico en glucgeno y lpidos. Es generalmente el tipo de cancer renal con modificacin gentica, por lo general una delecin en el cromosoma 3. 2. Tumores cromoflicos o papilares, representan un 15% de los carcinomas de clulas renales, tienden a ser bilaterales o multifocales y pueden tener una trisoma 7 y/o 17. Crecen en forma papilar y por lo general provienen de clulas del tbulo proximal de la nefrona. 3. Clulas poligonales largas, a pesar de tener un citoplasma plido, tiende a ser reticular, tienen un curso indolente y forman tumores slidos o sarcomatoides. Tienden a ser clulas hipodiploides y provienen de clulas del conducto colector cortical. Representan aproximadamente 3% de los carcinomas de clulas renales. 4. Oncocitoma renal, consiste predominantemente de clulas eosinoflicas que raramente causan metstasis y no exhiben citogentica como las anteriores. Constituyen un 3% de los casos y provienen de clulas del conducto colector cortical. 5. Carcinoma de clulas colectoras, es una variante poco frecuente, usualmente menos del 2% caracterizado por un curso clnico agresivo de clulas que provienen del tbulo colector medular. [editar] Estadificacin Vase tambin: Estadificacin La estadificacin del carcinoma de rin es muy similar a la estadificacin de otros tumores malignos, con aplicacin al rin diseada por y denominada Flocks y Kadesky: Estadio I: cuando el tumor se encuentra dentro de la cpsula renal. 5
Estadio II: el tumor ha alcanzado invadir el tejido adiposo que rodea al rin ms no traspasa la fascia o cpsula de Gerota que rodea al rin. 6
Estadio III: el tumor ha invadido la vena renal o la vena cava inferior, ha habido infiltracin de ganglios linfticos regionales o ambos casos. 7
Estadio IV: el tumor invade vsceras adyacentes, excluyendo la glndula adrenal del mismo lado o bien han aparecido metstasis distantes. 8
Otro sistema usado con frecuencia en el diagnstico del carcinoma de clulas renales es el sistema TNM, reportado por patlogos, radilogos, etc: Tumor primario (T): o TX Tumor primario no puede ser estudiado, o T0 No se encuentran evidencias de un tumor primario o T1 Tumor de 7 cm o ms pequeo en sus dimensiones ms grandes y limitado al rin o T2 Tumor mayor a 7 cm en su dimensin mayor, limitado al rin o T3 Tumor se extiende a las principales venas renales o invade las suprarrenales o tejidos peri-renales, incluyendo tejido graso, sin pasarse de la fascia de Gerota o T3a Tumor invado la glndula suprarrenal o tejidos peri-renales sin pasarse de la fascia de Gerota o T3b Tumor se extiende hacia las venas renales, vena cava por debajo del diafragma o T3c Tumor se extiende por las venas renales o la vena cava por encima del diafragma o T4 Tumor invade ms all de la fascia o cpsula de Gerota que rodea al rin Ndulos linfticos regionales (N) o NX Los ganglios linfticos no son accesibles para estudio o N0 No se aprecia metstasis de ganglios linfticos regionales o N1 - Metstasis en un ganglio linftico o N2 - Metstasis en ms de 1 ndulo linftico Metstasis distantes (M) o MX Metstasis distante no puede ser estudiada o M0 No se aprecian metstasis distantes o M1 Metstasis distantes evidentes Estadios o Estadio I - T1, N0, M0 o Estadio II - T2, N0, M0 o Estadio III - T1-2, N1, M0 o T3a-c, N0-1, M0 o Estadio IV - T4; o cualquier T, N2, M0; o cualquier T, cualquier N, M1 [editar] Tratamiento Las opciones de tratamiento para el cncer de clulas renales son la ciruga, radioterapia, quimioterapia, terapia hormonal, inmunoterapia o una combinacin de estas. Ms del 50% de los pacientes con cncer de clulas renales se curan en los estadios iniciales de la enfermedad, pero el pronstico para el estadio IV es considerablemente malo. La probabilidad de cura depende directamente en el estadio, es decir, el grado de diseminacin del tumor, de modo que el abordaje es curativo en las etapas tempranas. El cncer de tiroides agrupa a un pequeo nmero de tumores malignos de la glndula tiroides, que es la malignidad ms comn del sistema endocrino. Por lo general, los tumores malignos de la tiroides tienen su origen en el epitelio folicular de la glndula y son clasificados de acuerdo a sus caractersticas histolgicas. Los tumores diferenciados, como el carcinoma papilar o el carcinoma folicular, generalmente tienen buen pronstico y son curables en casi todos los casos si son detectados en etapas tempranas. Los tumores no diferenciados, como es el carcinoma anaplsico el cual tiende a cursar con un peor pronstico, tiene muy poca respuesta al tratamiento y tiene un comportamiento muy agresivo. Contenido [ocultar] 1 Epidemiologa 2 Etiologa o 2.1 Radiacin o 2.2 TSH y yodo o 2.3 Factores hereditarios, oncogenes y genes supresores tumorales 3 Diagnstico 4 Cuadro clnico 5 Clasificacin o 5.1 Cncer Papilar de tiroides 5.1.1 Tratamiento o 5.2 Cncer Folicular de tiroides o 5.3 Cncer Medular de la tiroides o 5.4 Cncer anaplsico de la tiroides 5.4.1 Tratamiento 6 Vase tambin 7 Referencias 8 Enlaces externos [editar] Epidemiologa Algunos datos sospechosos de malignidad en un paciente con enfermedad nodular tiroidea incluyen: 1. Historia familiar de carcinoma medular o neoplasia endcrina mltiple. 2. Historia familiar de cncer tiroideo. 3. Edad inferior a 20 aos o superior a 65 aos. 4. Antecedentes de irradiacin cervical en la infancia o adolescencia. Alta Sospecha: 1. Ndulo nico o dominante o ndulo mayor de 4cm de dimetro 2. Aparicin receinte y crecimiento rpido 3. Consistencia ptrea 4. Presencia de adenopatas cervicales 5. Signos y sntomas de compresin. 6. Invasin de otras estructuras cervicales 7. Metstasis a distancia 8. Ndulo fro por gammagrafa 9. Ndulo slido o mixto por ecografa 10. Reaparicin de un quiste tras puncin-aspiracin. 11. Crecimiento a pesar del tratamiento con levotiroxina. La incidencia del cncer de tiroides es de aproximadamente 9/100,000 por ao y se incrementa con la edad (aproximadamente a los 50 aos). Es infrecuente antes de los 20 aos de edad, comprendiendo slo el 1% de todos los tumores malignos ocurridos antes de los 18 aos de edad, presentando un excelente pronstico. 1 Si aparece despus de los 65 se asocian a un peor pronstico. 2 El riesgo por sexo encuentra una mayor incidencia en mujeres que en hombres. 3 Otros factores de riesgo adicionales incluyen: radioterapia cervical en la niez, tamao nodular mayor o igual a 4cm e invasin a los ganglios linfticos y metstasis. [editar] Etiologa [editar] Radiacin Recientes estudios apuntan a la radiacin externa como una causa importante en la gnesis del cncer tiroideo. Esta radiacin externa aplicada antes de los 15 o 20 aos aumenta el riesgo de desarrollar carcinoma papilar. 3 El perodo de latencia entre la irradiacin y la aparicin clnica de la neoplasia es de al menos 5 aos, el riesgo es mximo a los 20-30 aos para permanecer alto otros 20 y luego, finalmente, disminuir gradualmente. La incidencia del cncer aumenta de forma lineal con la dosis de radiacin recibida por la glndula, pero, cuando se superan los 150-200cGy, la carcinognesis disminuye seguramente por el efecto destructivo de las dosis altas de irradiacin. El riesgo de carcinoma no aumenta en los pacientes que han recibido yodo 131 para el diagnstico o el tratamiento de otras enfermedades tiroideas. [editar] TSH y yodo Las concentraciones elevadas de TSH influyen en el desarrollo de algunos carcinomas hallados en bocios dishormognicos. Adems, cuando la ingesta de yodo es baja, existe un aumento relativo del porcentaje de carcinomas foliculares y anaplsicos y una disminucin del papilar.. [editar] Factores hereditarios, oncogenes y genes supresores tumorales El 3% de los carcinomas papilares y algunos foliculares pueden tener un componente hereditario. En el sndrome de Gardner (Poliposis Adenomatosa Familiar) existe un riesgo 160 veces mayor que en la poblacin en general de desarrollar carcinomas tiroideos papilares especialmente en las mujeres menores de 35 aos de edad. Tambin existen con frecuencia tumores tiroideos (benignos y malignos) en la enfermedad de Cowden (harmatomas mltiples), en el sndrome de Peutz-Jeghers y en la ataxia-telangiectasia, y se han descrito familias con carcinomas papilares aislados. Los pacientes con tiroiditis de Hashimoto presentan un riesgo 67 a 80 veces superior que la poblacin en general para el desarrollo de ste tipo de neoplasia, sin embargo, los factores que conducen a sta an se desconocen. El 20-25% de los carcinomas medulares tiene un mecanismo de transmisin hereditaria de tipo autosmico dominante que puede originar la aparicin de carcinoma medular familiar aislado o en el contexto de una neoplasia endcrina mltiple. En stos carcinomas familiares se hallan mutaciones que se localizan en diferentes exones del protooncogn RET del cromosoma 10 y que lo convierten en un gen con actividad oncognica. 3 stas mutaciones del protooncogn RET se han identificado en el 90-95% de los carcinomas medulares familiares y en 5-10% de los espordicos. Entre 3 y 33% de los carcinomas papilares sin antecedentes de irradiacin y entre el 60 y 80% de los irradiados presentan reordenamientos en el oncogn RET/PTC y, con menor frecuencia en los NTRK, RAS y GSP. Mutaciones puntuales inactivadoras de al menos dos oncogenes supresores (p53 y gen del retinoblastoma, Rb) se han hallado con mucha frecuencia en los carcinomas anaplsicos y, en cambio, son raras en las clulas de los carcinomas diferenciados, incluso en los que coexisten con los indiferenciados en la misma glndula. [editar] Diagnstico
Gammagrafa de cuerpo entero en un paciente tras 3 das de terapia para el cncer de tiroides. Las tcnicas de diagnstico como la ecografa de alta resolucin y la puncin aspiracin con aguja fina (PAAF) permiten un diagnstico precoz. 2 La ecografa evidencia mala delimitacin del ndulo, por lo general de forma irregular por hipoecogeneidad, ausencia de halo de seguridad, calcificaciones, crecimiento comparado con exploraciones previas y vascularizacin intranodular. La PAAF es la prueba decisiva en el diagnstico de cncer tiroideo. La biopsia de tiroides muestra clulas de cncer anaplsico, folicular, medular o papilar. La gammagrafa de tiroides que muestre un ndulo fro (ndulo que no se ilumina en la gammagrafa) o una laringoscopia que muestre cuerdas vocales paralizadas suelen indicar cncer de tirodies, as como concentraciones elevadas de calcitonina en suero (para cncer medular) o tiroglobulina en suero (para cncer papilar o folicular, as como el cncer residual 2 ). [editar] Cuadro clnico Lo sntomas ms comunes es encontrar un ndulo en la tiroides, pero solo el 5% de estos ndulos son malignos. Algunas veces el primer signo es un ndulo linftico crecido. Otros sntomas presentes son el dolor, cambios en la voz y sntomas de hipotensin o hipertensin. 4
[editar] Clasificacin Las neoplasias tiroideas pueden presentarse en cualquier tipo de clulas que se encuentran en la glndula incluyendo las clulas foliculares, las clulas productoras de calcitonina (clulas C), linfocitos y elementos vasculares. Desde el punto de vista de sus caractersticas patolgicas, las neoplasias primarias de la tiroides se clasifican en: 4
Carcinomas diferenciados: o Carcinoma papilar o Carcinoma folicular o Carcinoma de Clulas de Hurtle Carcinoma medular Carcinoma indiferenciado Linfoma Los ms comunes (papilar y folicular) crecen lentamente y pueden recurrir, pero estas formas raramente son fatales en pacientes menores de 45 aos. La forma medular tambin cursa con un buen pronstico si se est restringido a la glndula tiroides; el anaplsico crece rpidamente y responde pobremente a la terapia. [editar] Cncer Papilar de tiroides Artculo principal: Cncer papilar tiroideo Es el tipo ms comn de cncer de tiroides (aproximadamente 80% de los casos) y ocurre frecuentemente en mujeres en edad reproductiva, 4 presentndose entre los 30 y 40 aos, en su mayora. 3 Tambin es el tipo de cncer predominante en nios, y pacientes que han sufrido de radiacin a la cabeza y cuello previamente (en este grupo el cncer tiende a ser multifocal con metstasis linftica temprana, con peor pronstico). La tiroglobulina puede ser usada como marcador tumoral para canceres papilares de tiroides bien diferenciados. Comnmente metastatiza a ganglios linfticos. El cncer papilar lo caracteriza en un 50% de los casos con la aparicin de cuerpos de psammoma en las revisiones microscpicas. 3
[editar] Tratamiento Ciruga: Que es la extraccin o "eliminacin" del cncer ubicado en la parte tiroidea. El mdico tratante o cirujano puede operar de las siguientes formas: Con Lobectoma: Dnde solo se extrae uno de los lados de la glndula tiroidea, que es en la que se encuentra en cncer. Con Tiroidectoma total: Dnde se extrae toda la glndula tiroides. En ambas cirugas se pueden extraer ganglios linfticos (Diseccin de ganglios linfticos) para cerciorarse y determinar si hubo metstasis en ellos (Si tambin contienen cncer) [editar] Cncer Folicular de tiroides Artculo principal: Cncer folicular de tiroides Ocurre comnmente en mujeres mayores de 50 aos y es frecuente en sociedades donde la ingesta de yodo es pobre. 3 La tiroglobulina puede usarse como marcador tumoral en canceres foliculares bien diferenciados. No es posible distinguir entre el adenoma folicular o el carcinoma mediante citologa. Si los exmenes sugieren adenoma folicular, se debe practicar la lobectoma. El carcinoma folicular tiende a metastizar al pulmn y al tejido seo por va sangunea. [editar] Cncer Medular de la tiroides
Cncer medular de tiroides vista por ecografa renal. Artculo principal: Cncer medular tiroideo Esta forma de cncer se origina en las clulas parafoliculares (clulas C), las cuales producen calcitonina y comprenden entre el 3-6% de todos los cnceres tiroideos. La calcitonina es una hormona que puede producir hipocalcemia. La calcitonina es un marcador til para detectar este tipo de cncer y monitorizar la respuesta a los tratamientos. El antgeno carcinoembriognico (CEA) tambin es til como marcador tumoral en esta situacin. Hasta el 25% de estos tumores pueden ser familiares. 5 Por ello en estos casos se recomienda el estudio de mutaciones germinales del gen RET. 5 En concreto, se deben evaluar mutaciones en los exones 10, 11, 13-16, 3 y si son negativas, se piden tambin las mutaciones del exn 8. Aproximadamente el 6-8% de pacientes con cncer medular de tiroides aparentemente espordico tienen mutaciones del proto-oncogn RET en la lnea germinal. No obstante, los estudios han encontrado mutaciones entre el 1.5% y el 25%. Por el contrario, las mutaciones somticas (slo presentes en el tumor, pero no en el ADN leucocitario) estn presentes en el 50% de los casos. El tratamiento de los portadores asintomticos de mutaciones en la lnea germinal (familiares del paciente) tiene un gran impacto pronstico, con tasas de curacin del 95%. La penetrancia de la mutacin es del 100%. El pronstico de este tipo de tumor es malo cuando se presenta en fase avanzada. Puede producir metstasis en diversos rganos como hgado, hueso, pulmn y ganglios linfticos. A diferencia de los otros carcinomas bien diferenciados, el carcinoma medular no responde al tratamiento con yodo radiactivo. La ciruga es el tratamiento ms eficaz cuando el tumor se presenta en fase inicial. En cambio, tras la recada o cuando hay metstasis al diagnstico, el enfoque es diferente. En este sentido, los inhibidores de tirosin-kinasa de la va de RET (por ejemplo, vandetanib o sorafenib) probablemente constituyan opciones de tratamiento muy tiles en el futuro, aunque en el momento actual se encuentran en fase de estudio y todava no pueden ser administrados en humanos. La quimioterapia tiene una eficacia limitada, 5 aunque los protocolos con dacarbacina y 5-FU pueden producir algunas estabilizaciones duraderas. El otro frmaco quimiotermico ms usado es la doxorrubicina, aunque con tasas de respuesta entre 15-35%. 3
[editar] Cncer anaplsico de la tiroides El carcinoma anaplsico de tiroides crece muy rpidamente y es un tipo invasivo de cncer de tiroides que ataca ms frecuentemente a personas mayores de 60 aos. La causa se desconoce. Las pruebas de la funcin tiroidea suelen ser normales. El carcinoma anaplsico representa slo el 1% de todos los cnceres tiroideos y es una enfermedad muy poco frecuente. [editar] Tratamiento Este tipo de cncer requiere tratamiento quirrgico para extirpar el tumor, o una terapia por radiacin o ambos. La ciruga puede requerir la colocacin de un tubo en la garganta para ayudar a la respiracin (traqueotoma). Este tumor no responde al yodo radiactivo que se utiliza para tratar otros tipos de cncer de tiroides y tampoco responde a la quimioterapia. La hemitiroidectomia es poco comn, debido a la agresividad de este cncer. La tiroidectoma total es realizada con el diagnstico en la mayora de casos. El diagnstico y tratamiento adecuado del hipertiroidismo depende del reconocimiento de los signos y sntomas de la enfermedad y la determinacin de la etiologa. El estudio diagnstico comienza determinando los niveles de la hormona estimulante de la tiroides (TSH). Cuando los resultados de la prueba son inciertos, la medicin de la absorcin de radionucleidos ayuda a distinguir entre las posibles causas. Cuando la tiroiditis es la causante, el tratamiento sintomtico por lo general es suficiente porque el hipertiroidismo en este caso suele ser transitorio. La enfermedad de Graves, bocio txico multinodular y el adenoma txico puede tratarse con yodo radiactivo, medicamentos antitiroideos o ciruga. La tiroidectoma es una opcin cuando otros tratamientos han fallado o estn contraindicados, o cuando un bocio est causando sntomas compresivos. Algunas nuevas terapias estn bajo investigacin. Se debe considerar tratamientos especiales en pacientes que estn embarazadas o amamantando, as como los que cursan con oftalmopata de Graves o hipertiroidismo inducido por amiodarona. 1
Contenido [ocultar] 1 Signos y sntomas 2 Diagnstico 3 Tratamiento o 3.1 Ciruga o 3.2 Yodo radiactivo o 3.3 Medicamentos 4 En otras especies 5 Referencias 6 Vase tambin 7 Enlaces externos [editar] Signos y sntomas Las principales caractersticas clnicas de este padecimiento en los seres humanos son: Gastrointestinales: prdida de peso, hiperfagia (aumento desmesurado del apetito), dolor y/o calambres intestinales, nuseas, vmitos. Piel y pelo: intolerancia al calor, pelo fino y quebradizo, perdida de cabello, aumento de la pigmentacin, piel caliente o enrojecida. Neuromusculares: fatiga, debilidad muscular, temblor fino en las manos. Cardiovasculares: taquicardia, palpitaciones, hipertensin sistlica, disnea de esfuerzo. Psicolgicos: ansiedad, nerviosismo, irritabilidad, insomnio y despertar precoz, problemas de concentracin, disminucin del umbral del estrs. Sexuales/reproductivos: oligorrea o amenorrea (disminucin de la cantidad de sangrado o falta total de la menstruacin), disminucin de la libido. Oculares: exoftalmos, retraccin del prpado superior, edema periorbitario, diplopa, enrojecimiento de la conjuntiva, bocio (tiroides visiblemente agrandada) o ndulos tiroideos . La semiologa tpica de este sndrome hormonal es variable, ya que depende del individuo que lo padece y del grado de afectacin sistmica de esta patologa (duracin, evolucin, deteccin precoz, etc.). En los pacientes mayores, estos sntomas clsicos podran no presentarse y darse slo fatiga y prdida de peso, que conduce al llamado hipertiroidismo aptico. En los nios se produce un retardo de maduracin sea, por lo que tienden a ser de talla baja. En cuanto a otros trastornos autoinmunitarios asociados a tirotoxicosis, se ha establecido una relacin entre la enfermedad tiroidea y la miastenia grave. En este caso, la enfermedad tiroidea es frecuentemente una enfermedad autoinmune que aparece aproximadamente en un 5 por ciento de los pacientes con miastenia grave. Rara vez la miastenia grave mejora tras el tratamiento del hipertiroidismo, por lo que los detalles de la relacin entre las dos enfermedades son todava desconocidos. Algunas manifestaciones neurolgicas a las que se atribuye una dudosa relacin con la tirotoxicosis son: el pseudotumor cerebral (pseudotumor cerebri), la esclerosis lateral amiotrfica y el sndrome similar al de Guillain- Barr. [editar] Diagnstico Se realiza a travs de un anlisis de sangre, midiendo los niveles de T4. Un alto nivel de esta hormona indica la presencia de hipertiroidismo (valores normales de T4: 4.5 - 11.2 g/dl; 2 y T4 libre: 0.8 - 1.9 ng/dl). Si el ndice de sospecha es bajo, muchos doctores prefieren medir hormona estimulante de la tiroides (TSH). Si la TSH se suprime, puede haber una produccin descontrolada de T4, mientras que una TSH normal generalmente descarta una enfermedad tiroidea. La medicin de anticuerpos, como el anti-receptor TSH, contribuye al diagnstico. El hipertiroidismo por lo general es curable y slo rara vez es potencialmente mortal. Algunas de sus causas pueden desaparecer sin tratamiento. El hipertiroidismo causado por la enfermedad de Graves generalmente empeora con el tiempo. Tiene muchas complicaciones, algunas de las cuales son graves y afectan la calidad de vida. [editar] Tratamiento El tratamiento del hipertiroidismo es crucial para la prevencin de complicaciones derivadas, como pueden ser enfermedades cardacas o incluso dar lugar a una situacin de altsima gravedad llamada tirotoxicosis (crisis hipertiroidea). Los posibles tratamientos de los que se dispone para esta patologa son tres: ciruga, frmacos y el yodo radiactivo. [editar] Ciruga Artculo principal: tiroidectoma La tiroidectoma (extirpar la glndula en su totalidad o parcialmente) es un tratamiento muy comn para tratar el hipertiroidismo. Se basa en la extirpacin de la fuente de produccin de hormonas tiroideas con la finalidad de restablecer los valores plasmticos normales de stas. Es una intervencin sencilla y segura, aunque puede dar lugar a ciertas complicaciones por consecuencia directa de la "inhabilitacin" de la glndula, pudiendo dar lugar a hipotiroidismo, o por algn error durante el procedimiento, como la extirpacin accidental de las glndulas paratiroides. [editar] Yodo radiactivo Artculo principal: Yodo radiactivo Tambin se puede hacer frente utilizando diferentes mtodos menos agresivos como puede ser el tratamiento con yodo radiactivo (todo depender del caso concreto del paciente). El yodo radiactivo se administra oralmente (lquido o en pastillas), en una sola toma, para eliminar la glndula hiperactiva. El yodo administrado es distinto al que se usa para el examen radiolgico. El tratamiento con yodo radiactivo se realiza una vez se ha confirmado el tiroides hiperfuncionante por medio de una radiografa con yodo marcado (estndar oro). El yodo radiactivo es absorbido por las clulas tiroideas y se destruyen. La destruccin es especfica, ya que slo es absorbido por estas clulas, por lo que no se daan otros rganos cercanos. Esta tcnica se usa desde hace unos 50 aos. No debe administrarse durante el embarazo ni tampoco durante la lactancia. La dosis exacta es difcil de determinar, por lo que frecuentemente, debido al exceso de administracin, puede desencadenarse un hipotiroidismo. Este hipotiroidismo ser tratado con levotiroxina, que es la hormona tiroidea sinttica. [editar] Medicamentos Artculo principal: Antitiroideo Los frmacos no son utilizados para su tratamiento y en su contra son los denominados frmacos antitiroideos, los cuales bloquean la accin de la glndula tiroides y, por consiguiente, impiden la produccin de hormonas tiroideas. Dentro de este grupo de medicamentos, los que principalmente se utilizan son: el carbimazol, el metimazol y el propiltiouracilo. Tambin se utilizan antagonistas de los receptores beta-adrenrgicos, como el propranolol. Otros beta bloqueantes son tambin tiles para controlar los sntomas, como profilaxis antes de la ciruga de tiroides o de la administracin de antitroideos. Los bloqueadores de la conversin de T 3 - T 4 producen una rpida disminucin de los niveles circulantes de las hormonas tiroideas, antes de la intervencin quirrgica, cuando otros medicamentos son ineficaces o estn contraindicados, durante el embarazo cuando los medicamentos antitiroideos no sean tolerados; con frmacos antitiroideos para el tratamiento del hipertiroidismo inducido por amiodarona. [editar] En otras especies En veterinaria, el hipertiroidismo es una de las enfermedades endocrinas ms comunes, que afecta principalmente a los gatos domsticos ms viejos. Esta enfermedad comenz a reportarse en los aos setenta. En los gatos, casi siempre es causado por un adenoma tiroideo benigno. Los sntomas caractersticos son: repentina prdida de peso, ritmo cardiaco acelerado (taquicardia), vmito, diarrea, aumento en el consumo de agua y orina abundante. La ciruga no es una opcin recurrente en casos de hipertiroidismo felino. Un tratamiento radiactivo o metimazol es lo recomendable para tratar los sntomas. El cncer de laringe es una enfermedad en la cual se observa la presencia de clulas cancerosas en la laringe, que es una va respiratoria y el rgano esencial de la fonacin, que se sita en la parte anterior al cuello y se comunica con la trquea. Los sonidos son producidos y luego modificados por las estructuras de la boca. La componen tres partes bsicas, la glotis (la parte que sirve de alojamiento para las cuerdas vocales y de comunicacin con la faringe), la regin supragltica (el tejido por encima de la glotis) y la regin subgltica (el tejido debajo de la glotis). La regin subgltica se conecta a la trquea, y el aire es conducido hasta los pulmones. Existen distintos factores que pueden conllevar a una persona a padecer este tipo de cncer, como aquellas personas con antecedentes de consumo de cigarrillos o alcohol. Adems de esto, aproximadamente el 90% de los caso esta directamente relacionado con el tabaquismo. Sin embargo se han determinado otros factores de riesgo, como personas que han padecido de reflujo gastroesofgico, que tienen antecedentes de radiacin y aquellas que fueron sometidas a un trasplante de laringe. Tambin parece haber una conexin entre las personas con obesidad y el cncer de garganta aunque no se conoce exactamente las razones de esa relacin. [editar] Diagnstico El especialista deslizar por la garganta un tubo que tiene una luz especial en un extremo y observar la laringe (laringoscopia). Si se encuentra tejido anormal, tendr que extraer un pedazo (biopsia) y observarlo a travs del microscopio con el fin de determinar la presencia de clulas cancerosas. Tambin palpar la garganta en busca de masas. Las posibilidades de recuperacin (pronstico) dependen: 1.- Del lugar en que se encuentra el cncer en la laringe. 2.- De si el cncer se encuentra slo en la laringe o se ha diseminado (etapa). 3.- Del estado general de salud. [editar] Sntomas Dependiendo de la localizacin del tumor los sntomas pueden diferir. Si la formacin de clulas cancerosas se ubica en la glotis, en donde se encuentran las cuerdas vocales, se presentar una disfona, cualquier molestia al hablar. La disfona es, entonces, el principal sintoma que puede indicar el cncer, a pesar de esto, la disfona es tambin un signo presente en diferentes patologas de naturaleza benigna, pero en personas fumadoras s podra indicar la presencia de este tipo de cncer y el tratamiento. Obtenido de http://es.wikipedia.org/wiki/C%C3%A1ncer_de_laringe
El cncer de pulmn es un conjunto de enfermedades resultantes del crecimiento maligno de clulas del tracto respiratorio, en particular del tejido pulmonar, y uno de los tipos de cncer ms frecuentes a nivel mundial. 1 El cncer de pulmn suele originarse a partir de clulas epiteliales, y puede derivar en metstasis e infiltracin a otros tejidos del cuerpo. Se excluye del cncer de pulmn aquellas neoplasias que hacen metstasis en el pulmn provenientes de tumores de otras partes del cuerpo. 2
Los sntomas ms frecuentes suelen ser dificultad respiratoria, tos incluyendo tos sanguinolenta y prdida de peso, 3 as como dolor torcico, ronquera e hinchazn en el cuello y la cara. El cncer de pulmn es clasificado en dos tipos principales en funcin del tamao y apariencia de la clulas malignas: el cncer pulmonar de clulas pequeas (microctico) y el de clulas no pequeas (no microctico). Esta distincin condiciona el tratamiento y as, mientras el primero por lo general es tratado con quimioterapia y radiacin, el segundo tiende a serlo adems mediante ciruga, 4 lser 5 y, en casos selectos, terapia fotodinmica. 6
La causa ms comn de cncer de pulmn es el tabaquismo, 7 siendo el 95% de pacientes con cncer de pulmn fumadores y ex fumadores. En las personas no fumadoras, la aparicin del cncer de pulmn es resultado de una combinacin de factores genticos, 8
9
exposicin al gas radn, 10 asbesto, 11 y contaminacin atmosfrica, 12
El diagnstico temprano del cncer de pulmn es el principal condicionante para el xito en su tratamiento. En estadios tempranos, el cncer de pulmn puede, en alrededor del 20% de los casos, 17 ser tratado mediante reseccin quirrgica con xito de curacin. 18 Sin embargo, debido a su virulencia y a la dificultad para su deteccin precoz, en la mayora de los casos de diagnstico donde ya ocurre metstasis; el cncer de pulmn presenta, junto con el cncer de hgado, pncreas y esfago, los pronsticos peores, con una esperanza de vida promedio de aproximadamente 8 meses. 19
El cncer de pulmn es una de las enfermedades ms graves y uno de los cnceres con mayor incidencia en el ser humano, responsable de los mayores ndices de mortalidad oncolgica a escala mundial. 20 Es la primera causa de mortalidad por cncer en el varn y la tercera, despus del de colon y mama, en la mujer, 21
22 causando ms de un milln de muertes cada ao en el mundo. 23 En el Reino Unido (2004) y en los Estados Unidos (2006) representa la primera causa de muerte por cncer en mujeres y hombres. En Espaa son diagnosticados anualmente unos 20.000 casos, lo que representa el 18,4% de los tumores entre los hombres (18.000 casos) y el 3,2% entre las mujeres (2.000 casos). 24 A pesar de la dificultad para encontrar estadsticas consistentes entre los diferentes pases de Iberoamrica y el Caribe, la supervivencia global ha ido aumentando, 24 especialmente en pacientes en tratamiento regular con quimioterapia. 25
Contenido [ocultar] 1 Historia 2 Clasificacin o 2.1 Cncer pulmonar de clulas no-pequeas (NSCLC) o 2.2 Carcinoma de clulas pequeas (SCLC) o 2.3 Cncer metastsico de pulmn 3 Epidemiologa o 3.1 Frecuencia o 3.2 Mortalidad o 3.3 Aumento de la incidencia o 3.4 Gnero o 3.5 Edad 4 Etiologa o causa del cncer de pulmn o 4.1 Tabaquismo o 4.2 Factores endgenos: gentica y sexo o 4.3 Riesgos industriales: trabajo y ocupaciones o 4.4 Contaminacin urbana y atmosfrica o 4.5 Cicatrizacin: patologa bronquial previa o 4.6 Virus o 4.7 Dieta 5 Anatoma patolgica o 5.1 Localizacin del cncer de pulmn o 5.2 Aspecto macroscpico o 5.3 Extensin o crecimiento del cncer de pulmn o 5.4 Metstasis 5.4.1 Diseminacin linftica 5.4.2 Diseminacin hemtica (metstasis a distancia) 6 Diagnstico o 6.1 Pruebas complementarias generales o 6.2 Radiografa simple de trax o 6.3 Tomografa axial computarizada o 6.4 Broncoscopia o 6.5 Citologa o 6.6 Biopsia o 6.7 Mediastinoscopia o 6.8 Otros estudios 7 Determinacin del estadiaje 8 Tratamiento del cncer de pulmn o 8.1 Ciruga o 8.2 Radioterapia o 8.3 Quimioterapia o 8.4 Terapia biolgica 9 Prevencin del cncer de pulmn o 9.1 Prevencin secundaria 10 Referencias 11 Enlaces externos [editar] Historia
Estudios en 1913, en la comunidad social de los mineros de los Montes Metlicos de Schneeberg, concluyeron que el cncer de pulmn era una enfermedad ocupacional. 26
El cncer de pulmn era muy infrecuente antes de la difusin del hbito tabquico y, al menos hasta 1791 con los reportes de John Hill, no era considerada como una entidad patolgica de importancia. 27 No fue sino hasta 1819 cuando se publicaron las caractersticas resaltantes del cncer de pulmn, una enfermedad que para entonces resultaba difcil distinguir de la tuberculosis. 28 Para 1878 los hallazgos malignos de pulmn representaban solo el 1% de los cnceres observados durante autopsias. 29 La cifra se elev a 10-15% en la primera parte del siglo XX. 29 Hasta 1912 solo se contaba con 374 casos publicados en la literatura mdica sobre el cncer de pulmn. En 1926, el cncer pulmonar de clulas pequeas fue reconocido por vez primera como una entidad de enfermedad maligna, diferente a todos los dems tipos de cncer pulmonar. 30 Al revisar esos estudios se demuestra un aumento en la incidencia de cncer de pulmn durante las autopsias de un 0,3% en 1852 a un 5,66% en 1952. El mdico alemn Fritz Lickint report en 1929 la primera prueba estadstica que relacionaba el cncer de pulmn con el consumo de cigarrillos, 31 lo que conllev a una impresionante campaa antitabaco en la Alemania nazi. Un estudio, iniciado en la dcada de 1950 por mdicos britnicos, detect la primera conexin epidemiolgica de evidencia slida entre fumar y el cncer de pulmn. 29 Como resultado, en 1964, los Estados Unidos comenz campaas pblicas sobre los efectos dainos del fumar cigarrillos. 29
La conexin con el radn fue reconocida por primera vez en la regin de los Montes Metlicos alrededor de Schneeberg, 32 en la zona fronteriza entre Baviera (Alemania) y Bohemia (Repblica Checa). Esta regin es muy rica en fluorita, hierro, cobre, cobalto y plata, esta ltima extrada desde los aos 1470. 26 La presencia de grandes cantidades de uranio y radio dio lugar a una intensa y continua exposicin al radn, un gas radiactivo con propiedades carcinognicas. Los mineros desarrollaron una cantidad desproporcionada de enfermedades pulmonares que, al hacer seguimiento epidemiolgico, conllev en 1870 al descubrimiento de ciertos trastornos variados y para entonces no reportados, que coincidan con las caractersticas, descritas aos despus, del cncer de pulmn. 33 Se estima que alrededor del 75% de estos mineros murieron de cncer de pulmn. 26 A pesar de este descubrimiento, la minera de uranio en la Unin Sovitica continu incluso hasta los aos 1950, debido a la continua demanda del metal. La primera operacin exitosa de neumonectoma para el carcinoma de pulmn se hizo el 5 de abril de 1933. 34 La radioterapia en los casos de cuidados paliativos se ha utilizado desde los aos 1940, mientras que la radioterapia radical (un intento de radiacin a dosis ms altas) comenz a emplearse desde la dcada de 1950 en adelante como teraputica en personas con cncer de pulmn, pero sin indicacin de ciruga. En 1997 la radioterapia acelerada, continua e hiperfraccionada (CHART, por sus siglas en ingls) suplant la radioterapia convencional radical para una neoplasia pulmonar. En cuanto el cncer de pulmn de clulas pequeas, los abordajes quirrgicos iniciales en 1960 y la radioterapia radical dieron resultados decepcionantes. Los regmenes de quimioterapia satisfactoria no se desarrollaron hasta la dcada de 1970. [editar] Clasificacin Frecuencia de las formas histolgicas de cncer de pulmn 35
Forma histolgica Frecuencia (%) Cncer pulmonar de clulas no-pequeas 75-80 Cncer de pulmn de clulas pequeas 15-20 Carcinoide 36 <5 Cncer de pulmn no especificado <2 Sarcoma 37 <1 La gran mayora de los tipos de cncer de pulmn son carcinomas, es decir, tumores malignos que nacen de clulas epiteliales. Hay dos formas de carcinoma pulmonar, categorizados por el tamao y apariencia de las clulas malignas vistas histopatolgicamente bajo un microscopio: los tumores de clulas no-pequeas (80,4%) y los de clulas pequeas (16,8%). 35 Esta clasificacin est basada en criterios histolgicos y tiene importantes implicaciones para el tratamiento y el pronstico de la enfermedad. 38
39
Con un microscopio se logra dividir en clases principales: los adenocarcinomas, los carcinomas de clulas escamosas, los carcinomas de clulas grandes y de clulas pequeas. Existen adems los carcinomas bronquioalveolares y varias formas mixtas. [editar] Cncer pulmonar de clulas no-pequeas (NSCLC) Artculo principal: Carcinoma pulmonar no microctico Los carcinomas pulmonares de clulas no-pequeas se agrupan por razn de que su pronstico y tratamiento son muy similares. 39 Existen tres subtipos principales: el carcinoma de clulas escamosas de pulmn, los adenocarcinomas y el carcinoma pulmonar de clulas grandes. Subtipos de cncer de clulas pulmonares no- pequeas 35
0,04 Otros adenocarcinomas 1,1 Carcinoma de clulas grandes 10,7 Carcinoma de clulas gigantes y estrelladas 0,4 Otros o no especificados del tipo clulas no-pequeas 8,9 Cerca de un 31% de todos los carcinomas de pulmn se corresponde con un carcinoma de clulas escamosas que, 35 por lo general, comienza cerca de un bronquio central. 42
Comnmente se ve necrosis y cavitacin en el centro del tumor. Aquellos tumores de clulas escamosas bien diferenciadas a menudo crecen ms lentamente que los otros tipos de cncer. 4
Los adenocarcinomas representan un 29,4% de todos los tipos de cncer de pulmn. 35 Por lo general se originan del tejido pulmonar perifrico. 42 La mayora de los casos de adenocarcinoma de pulmn estn asociados al hbito de fumar cigarrillos y en pacientes con enfermedades pulmonares previas. 43 Sin embargo, entre aquellos que nunca han fumado, los adenocarcinomas son la forma ms frecuente de cncer de pulmn. 44 Uno de los subtipos de adenocarcinomas, el carcinoma bronquioloalveolar, se ve con ms frecuencia entre mujeres que nunca han fumado y generalmente muestra respuestas diferentes al tratamiento de un individuo al otro. 45
Los carcinomas de clulas gigantes representan un 10,7% de todas las formas de cncer de pulmn. 35 Son tumores que crecen con rapidez y cerca de la superficie del pulmn. 46 A menudo son clulas pobremente diferenciadas y tienden a metastatizar pronto. 4
[editar] Carcinoma de clulas pequeas (SCLC) Artculo principal: Cncer de pulmn de clulas pequeas
Vista microscpica de una biopsia de carcinoma de pulmn de clulas pequeas. Cerca de un 15% de todos los carcinomas de pulmn se corresponden con un cncer de pulmn de clulas pequeas, tambin llamado carcinoma de clulas de avena. 47 Tiende a aparecer en las vas areas de mayor calibrecomo en los bronquios primarios y secundariosy crece rpidamente llegando a tener un gran tamao. 48 La clula de avena contiene densos grnulos neurosecretores, es decir, vesculas que contienen hormonas neuroendocrinas, que le da una asociacin con un sndrome endocrino o paraneoplsico, es decir, caracterizado por sntomas no relacionados con el efecto del tumor local. 49 Aunque es un tipo de cncer que inicialmente resulta ms sensible a la quimioterapia, conlleva un peor pronstico y se disemina mucho ms rpidamente que el cncer pulmonar de clulas no pequeas. 47 Los tumores de pulmn de clulas pequeas se dividen en una etapa limitada y una etapa avanzada o diseminada. Este tipo de cncer est igualmente asociado al tabaquismo. 50
[editar] Cncer metastsico de pulmn El pulmn es sitio comn para la metstasis diseminada desde tumores que comienzan en alguna otra parte del cuerpo. 51 Los tumores ms comunes que se propagan a los pulmones son el cncer de vejiga, cncer de mama, cncer de colon, los neuroblastomas, el cncer de prstata, sarcomas y el tumor de Wilms. Estos son cnceres identificados por el sitio de origen, de modo que un cncer de mama en el pulmn sigue siendo un cncer de mama. A menudo tienen una caracterstica forma redondeada en la radiografa de trax. 52 Los tumores primarios del pulmn hacen metstasis especialmente en las glndulas suprarrenales, hgado, cerebro, y hueso. 4
[editar] Epidemiologa
Distribucin del cncer de pulmn en los Estados Unidos, donde se encuentra la mayor mortalidad asociada a cncer de pulmn en el mundo. A nivel mundial, el cncer de pulmn es la forma ms frecuente de cncer en trminos de incidencia y de mortalidad causando cerca de 1,0 - 1,18 millones de muertes cada ao, con las tasas ms elevadas en pases de Europa y Norteamrica. 53
54 El segmento poblacional ms afectado son aquellos mayores de 50 aos de edad que tienen antecedentes de tabaquismo. La incidencia de cncer de pulmn por pas tiene una correlacin inversa con la exposicin a la luz solar o rayos ultravioleta, sugiriendo que la insuficiente irradiacin de luz ultravioleta B, lo que conlleva a una deficiencia de vitamina D, pudiera contribuir con la incidencia del cncer de pulmn. 55
[editar] Frecuencia El cncer de pulmn o carcinoma broncognico representa ms del 90% de los tumores pulmonares. 56 De este 90%, el 93% corresponde al cncer de pulmn primario y un 4% lo forman tumores secundarios o metastsicos. El 2% corresponde al adenoma bronquial y el 1% son tumores benignos. El trmino broncognico se aplica a la mayora de los cnceres de pulmn pero es algo errneo ya que implica un origen bronquial para todos ellos, a pesar de que los adenocarcinomas, que son perifricos, son ms frecuentemente de origen bronquiolar. La relacin con el tabaquismo es tal que la incidencia de muerte por cncer de pulmn es 46, 95, 108, 229 y 264 por cada 100.000 habitantes entre los que fuman media caja, media - 1 caja, 1 - 2 cajas, 2 cajas y ms de 2 cajas diarias, respectivamente. [editar] Mortalidad Tasa de mortalidad por cncer de pulmn (datos) 57 Desplegar Pas Ao evaluado Varones Mujeres Argentina 2001-2005 58 31,9 7,45 Brasil 1999 (estimado) 12,1 4,2 Chile 1985-87 21,7 6,1 Colombia 1975-77 9,8 4,9 Costa Rica 1999 59 12,27 4,84 Cuba 2001-2005 58 37,95 17,16 Ecuador 1985-88 7,4 2,9 Espaa 1997 60 58,6 6,4 Mxico 1997 61 9,05 4,3 Paraguay 1985-86 11,7 2,3 Per 1980-83 6,8 2,7 Uruguay 2001-2005 58 47,2 7,14 Venezuela 2008 62 14,1 13,7 El cncer de pulmn es una neoplasia muy agresiva: ms de la mitad de los pacientes mueren antes del primer ao despus del diagnstico, 53 fundamentalmente porque ms de dos tercios de los individuos son diagnosticados en estadios avanzados, cuando se imposibilitan los tratamientos curativos. 63 La causa ms comn de muerte relacionada con cncer es el cncer pulmonar. 64 En los Estados Unidos, ms personas mueren de cncer del pulmn que de cncer de colon, de mama y de prstata juntos. 65
66 Mientras que en otros pases, como Venezuela, la cantidad de muertes por el cncer de pulmn es superado por el cncer de prstata en hombres y el cncer de mama en mujeres. 67
[editar] Aumento de la incidencia El nmero de casos ha ido en aumento desde principios del siglo XX, duplicndose cada 15 aos. La incidencia ha aumentado cerca de 20 veces entre 1940 y 1970. A principios del siglo XX, se consideraba que la mayor parte de los tumores pulmonares eran metastsicos, y que el cncer primitivo era raro. El cncer de pulmn es menos comn en pases en vas de desarrollo, 68 sin embargo, se espera que la incidencia aumente notablemente en los siguientes aos en esos pases, 69 especialmente en China 70 y la India. 71
[editar] Gnero El cncer de pulmn es la neoplasia ms frecuente en el varn, especialmente en el este de Europa, con tasas cercanas a 70 casos por cada 100 000 habitantes y ao en los pases con ms casos y una tasa cercana a 20/100,000 en pases como Colombia, Suiza y otros pases que reportan las incidencias ms bajas. 72 La tasa entre mujeres es aproximadamente la mitad de la de los hombres, con tasas cercanas a 30 por cada 100 000 mujeres y ao en los pases con ms casos y una tasa cercana a 20 en pases como Colombia, Suiza y otros pases que reportan las incidencias ms bajas. 72 India tiene una tasa de 12,1 y 3,8 por 100 000 entre hombres y mujeres respectivamente. 72 En la mujer sigue teniendo una menor incidencia, pero la muerte por cncer de pulmn ya se ha situado en algunos pases en segundo lugar despus del cncer de mama, incluso en primer lugar. 73 Aunque la tasa de mortalidad entre los hombres de pases occidentales est disminuyendo, la tasa de mortalidad de mujeres por cncer de pulmn est aumentando, debido al incremento en el nmero de nuevos fumadores en este grupo. 53
[editar] Edad El cncer de pulmn afecta sobre todo a personas entre los 60 y los 65 aos. Menos del 15% de los casos acontecen en pacientes menores de 30 aos de edad. 53 La edad promedio de las personas a las que se les detecta cncer del pulmn es 60 aos. 53 Puesto que en muchos pases se ha observado un aumento en la cantidad de fumadores jvenes, se observarn cambios en la mortalidad por edades en las prximas dcadas. 53
[editar] Etiologa o causa del cncer de pulmn Artculo principal: Etiologa del cncer de pulmn Las principales causas del cncer de pulmn, as como del cncer en general, incluyen carcingenos tales como el humo del cigarrillo, radiacin ionizante e infecciones virales. La exposicin a estos agentes causa cambios sobre el ADN de las clulas, acumulndose progresivamente alteraciones genticas que transforman el epitelio que reviste los bronquios del pulmn. 74 A medida que el dao se hace ms extenso, la probabilidad aumenta de desarrollar un cncer. 4
Vase tambin: Anexo:Sintomatologa del cncer de pulmn [editar] Tabaquismo
Correlacin entre la aparicin del tabaquismo con la incidencia de cncer de pulmn desde comienzos del siglo XX. Fuente: NIH. Vase tambin: Anexo:Carcingenos en el humo del tabaco Se ha establecido que el tabaco y posiblemente la contaminacin atmosfrica, 75 constituyen un factor causal del cncer de pulmn. 74 Entre el 80-90% de los cnceres de pulmn se dan en fumadores 76 o en personas que hayan dejado de fumar recientemente, 74 pero no hay evidencia de que el fumar est asociado a una variedad histolgica concreta, aunque tiende a relacionarse ms con el carcinoma epidermoide y con el cncer de clulas pequeas. 77
Estadsticamente no se relaciona con el adenocarcinoma. 77 Los fumadores tienen un riesgo de 10 a 20 veces mayor de desarrollar cncer de pulmn (segn el nmero de cigarrillos fumados al da) que los no fumadores. Es decir hay una relacin dosis-respuesta lineal. 74
Cuantos ms aos de la vida haya fumado una persona y sobre todo si es a una edad temprana, est ms relacionado con cncer ya que la dosis de cancergenos es acumulativa. 78 Por ejemplo el riesgo aumenta entre 60-70 veces en un varn que fume dos cajetillas al da durante 20 aos, en comparacin al no fumador. Aunque el abandono del tabaquismo reduce el riesgo de contraer cncer de pulmn, no lo reduce a los niveles de quienes nunca fumaron. 74 Aun abandonando el hbito tabquico 79 se mantiene un alto riesgo de cncer de pulmn durante los primeros 5 aos. 80 En la mayora de los estudios el riesgo de los ex fumadores se aproxima al de los no fumadores despus de 10 aos, pero puede mantenerse elevado incluso despus de 20 aos. En un estudio realizado en Asturias (Espaa), aquellos que dejaron de fumar 15 aos antes de tener el cncer de pulmn tenan 3 veces ms riesgo que los no fumadores. 81
El fumador pasivo es la persona que no fuma pero que respira el humo del tabaco de los fumadores, ya sea en el hogar, en el trabajo o en lugares pblicos. El fumador pasivo presenta niveles elevados de riesgo de contraer cncer de pulmn, aunque inferiores en relacin al fumador activo. 82 El fumador activo tiene la posibilidad de contraer alguna enfermedad por el tabaco en un 80% de los casos, mientras que en el fumador pasivo, el riesgo es de 23%. 83 No hay evidencias que sugieran que el riesgo de contraer cncer de pulmn sea ms elevado en los fumadores pasivos que en los fumadores activos. El fumar puros, habanos o pipa tiene menos probabilidades de causar cncer de pulmn que fumar cigarrillos aun cuando la cantidad de cancergenos en el humo de pipa y el puro es al menos tan grande como en el de los cigarrillos. 84 Los cigarrillos de marihuana tienen mucho menos alquitrn que los de tabaco. Muchas de las sustancias del tabaco que causan cncer tambin estn en los productos de la combustin de la marihuana. Algunos informes mdicos indican que estos productos de combustin de la marihuana podran causar cncer de boca y de garganta con mayor frecuencia que los del tabaco. Sin embargo, debido a que la marihuana es una sustancia ilegal, no es fcil obtener informacin acerca de la relacin que los productos de combustin de la marihuana tienen con el cncer en base a fundamentos moleculares, celulares e histopatolgicos. 85
Los grupos culturales que defienden el no fumar como parte de su religin, como los Santos de los ltimos Das 86 y los adventistas del sptimo da, 87 tienen tasas mucho menores de cncer de pulmn y de otros cnceres asociados con el consumo de tabaco. El tabaco es el responsable del 30% de los cnceres en general y por orden de frecuencia decreciente son: pulmn, labio, lengua, suelo de la boca, faringe, laringe, esfago, vejiga urinaria y pncreas. 78
[editar] Factores endgenos: gentica y sexo
Polimorfismos genticos, como en el brazo corto (superior en la figura) del cromosoma 9, estn asociadas a la aparicin del cncer de pulmn, especialmente en fumadores. 88
El cncer de pulmn, igual que otras formas de cncer, 89 se inicia por activacin de oncogenes o inactivacin de genes de supresin tumoral. 90 Los oncogenes son genes que parecen hacer que un individuo sea ms susceptible de contraer cncer. Por su parte, los protooncogenes tienden a convertirse en oncogenes al ser expuestos a determinados carcingenos. 91
Hay varios estudios que indican que a igual exposicin al tabaco las mujeres tienen ms riesgo de padecer cncer de pulmn que los varones. 74
92 Los hermanos e hijos de las personas que han tenido cncer de pulmn pueden tener un riesgo levemente mayor que la poblacin general. Si el padre y el abuelo de un individuo murieron por cncer de pulmn y ste fuma, la causa ms probable de su muerte ser un cncer de pulmn. No se ha podido demostrar ningn factor responsable de la susceptibilidad gentica. Sin embargo cada da existe ms evidencia de la participacin de factores genticos y otros biomarcadores de susceptibilidad en la predisposicin al cncer de pulmn, 78 entre ellos: 1. La existencia de un factor gentico ligado a la enzima aril-hidrocarbono-hidroxilasa (AHH) que es una enzima del metabolismo del benzopireno. Se ha observado en algunos enfermos un incremento de la AHH, enzima que tiene la capacidad de convertir los hidrocarburos policclicos en sustancias altamente cancergenas. 78
93
Tambin se ha detectado en otros casos que el dficit de vitamina A podra tener un efecto similar. 94 Los datos disponibles apoyan a la hiptesis de que los carotenoides dietticos como la vitamina A reducen el riesgo de cncer de pulmn, aunque tambin sugieren la posibilidad de que algn otro factor en estos alimentos es el responsable por el menor riesgo encontrado. 95
2. Se ha demostrado la existencia de oncogenes activados en el tejido tumoral del cncer de pulmn. Estos comprenden amplificacin de los oncogenes myc en los tumores de clulas pequeas, mutaciones puntuales en regiones codificadoras de oncogenes ras en distintas lneas celulares y activaciones mutacionales especficas del oncogn K-ras en tumores de clulas no-pequeas como los adenocarcinomas. 96
En la actualidad se est estudiando si los incrementos o alteraciones de las protenas expresadas por estos genes activados juegan algn papel en la patogenia del cncer de pulmn. 3. La inmunidad celular o humoral es un factor de susceptibilidad. Hasta ahora no se ha podido aclarar si la inmunodeficiencia es anterior o secundaria a la propia neoplasia. 4. Los no fumadores con cncer de pulmn presentan un incremento de variantes del oncogen p53 con genotipo Arg homocigotos. 97
[editar] Riesgos industriales: trabajo y ocupaciones
Mesotelioma maligno (flechas amarillas) con efusin pleural (asterisco amarillo). Leyenda: 1. Pulmn derecho, 2. Columna vertebral, 3. Pulmn izquierdo, 4. Costillas, 5. Aorta, 6. Bazo, 7. Rin izquierdo, 8. Rin derecho, 9. Hgado. Artculo principal: Enfermedad profesional El asbesto es otro factor de riesgo para el cncer de pulmn. Las personas que trabajan con asbesto tienen un riesgo mayor de padecer de cncer de pulmn y, si adems fuman, el riesgo aumenta enormemente. 11 Aunque el asbesto se ha utilizado durante muchos aos, los gobiernos occidentales casi han eliminado su uso en el trabajo y en los productos para el hogar. El tipo de cncer de pulmn relacionado con el asbesto, el mesotelioma, a menudo empieza en la pleura. Tienen riesgo aumentado de presentar cncer de pulmn los trabajadores relacionados con la industria del asbesto, arsnico, azufre, (las tres A) cloruro de vinilo, hematita, materiales radiactivos, cromatos de nquel, productos de carbn, gas mostaza, teres de clorometilo, gasolina y derivados del disel, hierro, berilio, etc. An el trabajador no fumador de estas industrias tiene un riesgo cinco veces an mayor de contraer cncer de pulmn que aquellos no asociados a ellas. 74
98 Todos los tipos de radiaciones son carcinognicas. El uranio es dbilmente radiactivo, pero el cncer de pulmn es cuatro veces ms frecuente entre los mineros de las minas de uranio no fumadores, que en la poblacin general y diez veces ms frecuente entre los mineros fumadores. El radn es un gas radiactivo que se produce por la desintegracin natural del uranio. El radn es invisible y no tiene sabor ni olor. Este gas puede concentrarse en los interiores de las casas y convertirse en un posible riesgo de cncer. 10
[editar] Contaminacin urbana y atmosfrica Artculo principal: Contaminacin atmosfrica Es concebible que los contaminantes de la atmsfera, especialmente la urbana, jueguen algn papel en el incremento de la incidencia del carcinoma broncognico en nuestros das. El cncer de pulmn es ms frecuente en la ciudad que en el campo, 99 debido a: 100
Humos de motores de explosin (coches y vehculos de motor en general) y sistemas de calefaccin el dixido de sulfuro es una de las sustancias reductoras cancergenas ms importantes. Partculas de brea del pavimento de las calles. Partculas radiactivas. El gas radn natural y la radiactividad son muy abundantes en algunas zonas geogrficas. 10
Aunque la mayora de los autores reconocen la existencia de un pequeo factor urbano en la incidencia del cncer de pulmn, el principal culpable, con aplastante diferencia numrica, es el tabaquismo. 100
[editar] Cicatrizacin: patologa bronquial previa Ciertas formas perifricas del cncer de pulmn derivan de cicatrices pulmonares. En ms de la mitad de los casos de estos carcinomas asociados a cicatriz son adenocarcinomas y la interpretacin patognica supone que la malignizacin sea debida a la proliferacin atpica de clulas malignas en el proceso de regeneracin epitelial de estas lesiones, 101 o que hayan quedado atrapadas en el tejido de la cicatriz sustancias carcingenas, como por ejemplo el colesterol en las lesiones tuberculosas antiguas. La hiptesis sobre este hecho asume que este atrapamiento se podra explicar por el bloqueo linftico ocasionado por la cicatriz, con acumulacin de histiocitos cargados de partculas virales o sustancias qumicas. 102 Algunas enfermedades que causan cicatriz potencialmente asociados a cncer de pulmn incluyen: 1. Bronquitis crnica: ntimamente asociada a fumadores y a un mayor riesgo de contraer cncer de pulmn. 103
104
2. Tuberculosis: es una irritacin crnica sobre el parnquima pulmonar que deja una cicatriz tuberculosa que favorece la aparicin de cncer de pulmn (scar carcinoma o cncer sobre cicatriz, sobre todo el adenocarcinoma). 3. Bronquiectasias, zonas de infarto pulmonar, inclusiones de cuerpos extraos, fibrosis pulmonar idioptica (el 10% muere por cncer broncognico), esclerodermia y cicatrices de otra naturaleza. [editar] Virus Se sabe que ciertos virus pueden causar cncer de pulmn en animales 105
106 y evidencias recientes sugieren que tienen un potencial similar en humanos. La relacin de los virus con el cncer de pulmn tiene dos bases diferentes: 1. En el mbito experimental, se supone una incidencia de metaplasia del epitelio bronquial producida por paramixovirus, el Virus del Papiloma Humano, 107 el Papovirus SV-40, el virus BK, virus JC y el citomegalovirus. 108
2. En cuanto a la patologa humana, se observa una vinculacin con el carcinoma bronquioalveolar, probablemente por alteracin del ciclo celular y la inhibicin de la apoptosis, permitiendo divisin celular descontrolada. [editar] Dieta Algunos estudios concluyen que una alimentacin con pocos alimentos de clase vegetal, podra aumentar el riesgo de cncer de pulmn en personas que estn expuestas al humo del tabaco. Es posible que las manzanas, 109 las cebollas y otras frutas y alimentos de origen vegetal contengan sustancias que ofrecen cierta proteccin contra el cncer de pulmn. 110
Se piensa que ciertas vitaminas, sobre todo las vitaminas A y C, son protectoras de las mucosa bronquial, por su capacidad de inactivar los radicales libres de los carcingenos, o por su capacidad de regular de forma precisa ciertas funciones celulares, a travs de distintos mecanismos. 111 Sin embargo, no hay estudios que hayan podido demostrar que el uso prolongado de mulitivitaminas reduzca el riesgo de desarrollar cncer de pulmn. 112
Investigaciones relacionadas con la vitamina E muestran evidencias concluyentes que esa vitamina tomada en grandes dosis, puede aumentar el riesgo de cncer de pulmn, un riesgo especialmente importante entre fumadores. 112
113
Se ha demostrado que el -caroteno fue ineficaz como quimioprevencin del cncer de pulmn, 113 ms an, desde el ao 2007 no se recomienda el uso de -caroteno como suplemento quimiopreventivo del cncer de pulmn en individuos con antecedentes de consumo de cigarrillos mayor a 20 paquetes-ao o con antecedentes familiares o personales de cncer de pulmn. 114 Los estudios especulan que el beta-caroteno, considerado tradicionalmente como un antioxidante podra metabolizarse a "pro-oxidante" una vez dentro del organismo humano. [editar] Anatoma patolgica [editar] Localizacin del cncer de pulmn
Diagrama de las vas respiratorias bajas. Desde el punto de vista topogrfico predomina la localizacin en el pulmn derecho (relacin 6:4), en los lbulos superiores y, dentro de stos, el segmento anterior. En segundo lugar se localiza en los lbulos inferiores y en tercer lugar en el lbulo medio y lngula. El tumor de Pancoast es el tumor maligno situado en el pex pulmonar, que aparece en el 4% de los casos y no es una variedad histopatolgica. 115 Segn la localizacin, el cncer de pulmn se clasifica en: Cncer de pulmn central: aparece a nivel de bronquios principales, lobares y segmentarios (primera, segunda y tercera generacin respectivamente), hasta los de cuarta generacin, es decir preferentemente en y alrededor del hilio pulmonar. 116 El origen traqueal es raro, cerca del 1%. Se inicia con sintomatologa bronquial y son accesibles con el broncoscopio. Representan el 75% de los casos. Son cnceres centrales las variedades epidermoide (clulas escamosas) y el carcinoma indiferenciado de clulas pequeas. 117
Cncer de pulmn perifrico: aparece a partir de los bronquios de quinta generacin. Se inicia con clnica extrabronquial y no son accesibles con el broncoscopio. El adenocarcinoma es un ejemplo, que suele localizarse en reas muy alejadas, junto a la pleura. 118
[editar] Aspecto macroscpico En su desarrollo, el carcinoma pulmonar comienza como un rea de atipia citolgica in situ, que durante un periodo de tiempo no conocido produce una zona de engrosamiento de la mucosa bronquial. A partir de aqu puede seguir uno de varios patrones: 1. Ulceracin tumoral de la mucosa: el pequeo foco, generalmente de menos de 1 cm de dimetro, al progresar adquiere el aspecto de una excrecencia verrucosa que eleva y erosiona el revestimiento epitelial. Tiene bordes mamelonados de contorno irregular. 2. Tumor intrabronquial: forma una prominencia que ocupa la mayor parte de la luz del bronquio. 119
3. Infiltracin circular estenosante: de crecimiento predominantemente submucoso, aunque suele acabar ulcerndose. 4. Infiltracin peribronquial: el tumor penetra rpidamente en la pared bronquial e infiltra el tejido peribronquial, hacia la carina o mediastino. 120
Invasin del parnquima: a partir de una de las formas anteriores, puede alcanzar tamaos considerables segn el tiempo transcurrido hasta que se hace el diagnstico, constituyendo una masa slida, de consistencia firme a dura, de color grisceo o blanquecino al corte, con algunas zonas amarillentas y focos hemorrgicos. El tumor crece en un frente amplio produciendo una masa intraparenquimatosa en forma de coliflor que desplaza el tejido pulmonar adyacente. La necrosis tumoral es frecuente en la variedad epidermoide, con formacin de una cavidad central que termina por infectarse muchas veces. Esta necrosis es expresin de falta de vascularizacin del tumor, que se realiza a travs de los vasos bronquiales, y que apenas permite el aporte sanguneo de las zonas centrales. reas de hemorragia: aparecen muchas veces asociadas a reas de necrosis tumoral, sobre todo cuando el tumor es prominente, lo que da lugar a un moteado amarillo blanquecino y a reblandecimiento. Lesiones secundarias: otras lesiones asociadas son la atelectasia distal, la infeccin neumnica tambin distal a la obstruccin bronquial causada por el tumor y las bronquiectasias regionales. [editar] Extensin o crecimiento del cncer de pulmn En el momento del diagnstico menos del 20% tienen extensin localizada, el 25% tienen extensin a los ganglios linfticos y el 55% tienen metstasis a distancia. 121 El cncer de pulmn comienza en un punto determinado de la mucosa y a partir de ah tiene un crecimiento hacia el interior y exterior de la luz bronquial, ascendente y descendente a travs de la submucosa y un crecimiento circunferencial, siguiendo un patrn de diseminacin directa llamada infiltracin. 1. Crecimiento submucoso: puede abarcar toda la circunferencia bronquial y sobrepasar los lmites macroscpicos. A mayor crecimiento submucoso, ms irresecable ser el cncer. Si no se puede extirpar un centmetro ms all del lmite macroscpico, el tumor ser irresecable. En su crecimiento el tumor infiltra la pared bronquial, afectando al plexo linftico submucoso, y extendindose despus por el parnquima pulmonar segn los planos intersticiales, incluido el tejido conjuntivo perivascular de los vasos pulmonares. 2. El crecimiento intrabronquial ser el responsable de la sintomatologa bronquial como tos, hemoptisis, enfisema, atelectasia, etc. 116
3. El crecimiento extrabronquial ser responsable de la sintomatologa extrapulmonar intratorcica, 122 derivada de la invasin de estructuras como el mediastino, pared torcica, diafragma, venas cavas, pericardio, tumor de Pancoast, etc. La pleura visceral, que inicialmente resiste la propagacin, acaba por ser invadida, infiltrndose entonces diversas estructuras intratorcicas (nervios, pericardio, etc.) o diseminndose por la superficie pulmonar (implantaciones transpleurales) o a la pleura parietal, que si es invadida tambin, rpidamente se ver complicada la evolucin con la progresin del tumor por la pared torcica, con la afectacin de estructuras seas. En este tipo de invasin, hay primero formacin de adherencias pleurales, diseminndose despus las clulas neoplsicas a travs de los vasos linfticos neoformados a partir del plexo linftico subpleural. Esta participacin linftica es muy importante y precoz en los tumores del vrtice pulmonar, en conexin con el sistema linftico perineural del plexo braquial, lo que tendr una traduccin clnica importante. El crecimiento intra y extrabronquial es constante en todo cncer de pulmn. Slo el 20% de los casos, el cncer se diagnosticar en el parnquima pulmonar (localizado), y es el que tiene mejor pronstico. [editar] Metstasis El 25% de los casos diagnosticados de cncer de pulmn, ya presentan ganglios linfticos regionales afectados. Aun en estadios iniciales, alrededor del 30% de pacientes en estadio I de cncer de pulmn no microctico mueren tras la reseccin completa del tumor, debido a la presencia de metstasis indetectables al diagnstico. 123
[editar] Diseminacin linftica La frecuencia de la afectacin ganglionar vara ligeramente segn el patrn histolgico, pero oscila alrededor del 50%. Teniendo en cuenta la continuidad directa de los ganglios paratraqueales con los supraclaviculares, se puede establecer que todos los cnceres de pulmn derecho y los localizados en el lbulo inferior izquierdo podrn invadir los ganglios de la fosa supraclavicular derecha, a travs de la gran vena linftica; en cambio, los ganglios supraclaviculares izquierdos se afectarn exclusivamente en los tumores del lbulo superior izquierdo, por el conducto torcico. 1. Bases anatmicas del drenaje linftico: 1. Linfticos pulmonares: se incluyen aqu la red linftica subpleural y los ganglios lobares e interlobares; de stos, tienen especial importancia los situados entre el bronquio lobar medio (pulmn derecho), o segmentarios de la lngula (pulmn izquierdo), y el bronquio del segmento apical del lbulo inferior (segmento 6), ya que por sus conexiones interlinfticas drenan linfa de todos los lbulos en un mismo pulmn. Los ganglios hiliares representan el lmite entre este grupo pulmonar y el extrapulmonar. 2. Ganglios extrapulmonares: son los ganglios subcarinales, situados debajo de la bifurcacin traqueal, y los ganglios paratraqueales. Los ganglios mediastnicos anteriores y paraesofgicos representan ya estaciones ganglionares alejadas. 3. Ganglios extratorcicos: los grupos ms importantes son el supraclavicular, los paraarticos abdominales, los cervicales y los axilares. 2. Territorios linfticos pulmonares: son tres: 1. Superior: comprende el lbulo superior, con excepcin de las porciones posterior y lateral en el lado derecho, y la porcin lingular y parte del segmento anterior en el izquierdo. El drenaje linftico se hace hacia los ganglios paratraqueales y despus a los ganglios supraclaviculares ipsilaterales (en el lado izquierdo hay tambin una importante va de propagacin a los ganglios mediastnicos anteriores). 2. Medio: con las porciones antes excluidas de los lbulos superiores y el lbulo medio y el segmento 6 del lbulo izquierdo inferior. El drenaje linftico se hace preferentemente a los ganglios subcarinales, y de stos, a los paratraqueales del lado correspondiente aunque a veces, slo a los paratraqueales derechos. 3. Inferior: representado por todo el lbulo inferior, excepto el mencionado segmento apical o segmento 6. El drenaje linftico se hace a los ganglios subcarinales paratraqueales derechos. Los tumores de este territorio inferior presentan con frecuencia afectacin de los ganglios situados en el ligamento pulmonar (funcionalmente, stos tienen el mismo significado fisiolgico que los ganglios hiliares), desde donde progresan a los ganglios subcarinales o, ms rara vez, a los paraesofgicos. 3. Linfangitis carcinomatosa: es un cuadro anatomopatolgico muy peculiar, caracterizado por presentar una amplia zona del pulmn un aspecto edematoso y atelectsico, con regueros de infiltracin que de forma radiada se extienden desde la regin hiliar hacia la trama linftica subpleural perifrica. Considerada hace algunos aos de naturaleza metastsica, en realidad se trata de una infiltracin difusa en sentido centrfugo desde los ganglios hiliares bloqueados por la proliferacin de clulas neoplsicas hacia el plexo subpleural. [editar] Diseminacin hemtica (metstasis a distancia) El 40% en los carcinomas de clulas no pequeas y el 70% de los carcinomas de clulas pequeas presentan ya metstasis a distancia en el momento del diagnstico. 124 Las metstasis a distancia son frecuentes, hecho que se justifica por la afectacin relativamente precoz de los vasos venosos pulmonares; en la variedad histopatolgica de tumores anaplsicos de clulas en grano de avena es casi sistemtica, lo que tiene un psimo significado pronstico. Las metstasis afectan preferentemente, y en orden decreciente a hgado (30-50%), cerebro (20%), esqueleto (20%) y rin, siendo tambin alta la incidencia en las glndulas suprarrenales, lo que se observa en cerca del 30-50% de las autopsias de enfermos fallecidos por cncer de pulmn. 125 Tal vez se trate del resultado de una diseminacin linftica distante por conexin de los ganglios paraarticos con otros grupos retroperitoneales, y no por va hematgena. Finalmente, tambin hay que citar las metstasis en el propio pulmn, como resultado de una embolizacin a travs de la arteria pulmonar. No obstante, la existencia de varias masas tumorales, unilaterales o bilaterales, hace tambin considerar que se trate de diseminaciones broncgenas, como se admite en los tumores bronquioalveolares. [editar] Diagnstico Artculo principal: Diagnstico del cncer de pulmn En la mayora de los pacientes el diagnstico se plantea ante datos clnicos y cuando en un estudio radiolgico se detecta alguna anormalidad pulmonar. Con menos frecuencia se tratar de precisar el diagnstico en enfermos a los que en un estudio rutinario radiolgico se les ha puesto de manifiesto una imagen sospechosa o bien se intenta localizar el tumor ante un estudio histolgico que muestra clulas neoplsicas. [editar] Pruebas complementarias generales Se suelen realizar exmenes complementarios a los pacientes con cncer de pulmn para determinar el estado general del paciente, incluyendo la historia clnica y exploracin fsica completas, recuento hemtico completo, bioqumica sangunea (electrlitos, glucosa, calcio y fsforo sricos y funcin heptica y renal, la albmina y la LDH), electrocardiograma, pruebas de funcin pulmonar como la espirometra y la determinacin de gases en la sangre arterial, pruebas de coagulacin, marcadores tumorales como el antgeno carcinoembrionario (CEA) y alfa-fetoprotena (AFP). [editar] Radiografa simple de trax
Radiografa de trax mostrando un tumor canceroso en el pulmn izquierdo (en el recuadro). En las radiografas simples de trax se puede observar alguna anormalidad en casi el 98% de los pacientes con un carcinoma broncognico, y el 85% son imgenes sugestivas para sospechar el diagnstico por las alteraciones pulmonares distales (atelectasia), la existencia de adenopatas (ensanchamiento mediastnico) o deteccin de invasin de la pared torcica. La radiografa de trax detecta elementos sospechosos en la mayora de los pacientes con tumores pulmonares. 56 No se recomiendan las tomas radiolgicas en serie para la deteccin temprana del cncer de pulmn. 114
[editar] Tomografa axial computarizada
Imagen de una tomografa que muestra un tumor canceroso en el pulmn izquierdo (flecha). La tomografa axial computarizada es de gran utilidad en el cncer de pulmn y se recomienda en todo paciente con un ndulo pulmonar solitario detectado por radiografa. 114
Algunas ventajas de una tomografa incluyen: Encuentra su principal aplicacin en la determinacin del grado de extensin de la neoplasia; tanto intratorcica como extratorcica, y de las adenopatas mediastnicas. 126
En la diferenciacin entre ndulos benignos y malignos, adems de la deteccin de pequeos ndulos con mayor nitidez que en las radiografas simples. Proporcionan valiosa informacin sobre la existencia de cavitacin, calcificacin y en ocasiones la localizacin intrabronquial del tumor, en fin, de las caractersticas morfolgicas del tumor. La tomografa es un mtodo muy demostrativo de la afectacin mediastnica del carcinoma de pulmn, de la evaluacin de los ganglios retroperitoneales, crurales, as como del estado del hgado, suprarrenales y rin, frecuentemente afectados por metstasis. Permite adems el anlisis de lesiones subpleurales y la visualizacin de pequeos derrames, la posible afectacin de pared ya que permite una correcta visualizacin de la pared costal y la visualizacin de la extensin del tumor a otras estructuras colindantes. [editar] Broncoscopia Artculo principal: Broncoscopia Con el broncoscopio rgido se puede explorar un amplio territorio bronquial que comprende trquea, bronquios principales y bronquios lobares inferiores en visin directa. Por medio de pticas es posible llegar a visualizar la salida de los bronquios lobares superiores. Su limitacin viene dada por la imposibilidad de introducirse en bronquios segmentarios y obtener muestras de lesiones perifricas. Por el contrario, el broncofibroscopio consigue una visualizacin prcticamente total del rbol bronquial, llegando a territorios realmente perifricos, obtenindose, sin duda, un aumento considerable de la rentabilidad. La broncoscopia rgida apenas se utiliza quedando completamente desplazada por la fibrobroncoscopia. La broncoscopa permite la visualizacin directa del tumor ya que la mayora de stos son centrales y accesibles con esta tcnica exploratoria. 116
[editar] Citologa La citologa del esputo es el procedimiento diagnstico ms habitual en pacientes con sospecha de cncer de pulmn y debe constituir la primera tcnica a utilizar en todo paciente sospechoso de padecer un cncer de pulmn, bien porque as lo sugieren la clnica y la radiologa, bien porque, an no siendo sugerentes, se trate de un individuo de alto riesgo. A partir del ao 2007, no se recomienda realizar una citologa de esputo individual o en serie para el tamizaje en el cncer de pulmn. 114
La puncin para aspiracin con aguja fina (PAAF) es til especialmente en el diagnstico del carcinoma broncognico. Tiene una sensibilidad del 80%, 127 que mejora en ciertas ubicaciones torcicas a un 100% guiada con ultrasonido endoscpica. 128 Slo est indicada en tumores perifricos no accesibles a la fibrobroncoscopia o en tumores de situacin media en los que reiteradamente ha fallado la obtencin de material inflamatorio o necrtico. 129 En masas de 3-4 cm de dimetro o mayores se alcanza una rentabilidad alrededor del 80%, pero consigue obtener material de lesiones tan pequeas como ndulos de 1 centmetro de dimetro. [editar] Biopsia Artculo principal: Biopsia La biopsia entrega la mxima certeza al diagnstico de un cncer de pulmn. Hay distintas modalidades dependiendo de las circunstancias clnicas, siendo la principal la biopsia bronquial o transbronquial en el curso de una fibrobroncoscopia. La biopsia pulmonar percutnea, transparietal o transpleural se realiza generalmente con control radiolgico usando diversos mtodos como la biopsia aspirativa, la biopsia con aguja cortante y el taladro ultrarrpido de aire comprimido. La principal indicacin es en aquellos tumores perifricos de difcil o imposible acceso por otros procedimientos. Si el tumor es perifrico y existe derrame pleural se puede recurrir a una biopsia pleural. Se puede hacer con diferentes tipos de aguja, siendo la ms empleada la de Vim-Silverman. En caso de sospecha de metstasis se indica la biopsia ganglionar obtenida mediante mediastinoscopia o la biopsia percutnea de ganglios palpables. Otros tipos de biopsia, incluyendo la biopsia sea o de mdula sea pueden ser tiles en algunos pacientes. [editar] Mediastinoscopia La mediastinoscopia est encaminada a la visualizacin del mediastino anterior, por lo general para extraer tejido (biopsia) de un ganglio linftico que rodea las vas respiratorias o de cualquier tumor inusual. 130 Se realiza una pequea incisin en el cuello y se introduce un dispositivo llamado mediastinoscopio hasta la parte media del trax, pudiendo llegar al hilio pulmonar. 131 A pesar de ser una tcnica invasiva, distintos estudios han demostrado su eficacia en la estadificacin preoperatoria del cncer de pulmn y en el diagnstico de lesiones mediastinales. 132
[editar] Otros estudios El empleo de istopos radiactivos, principalmente macroagregados de albmina marcada con I131 o Tecnecio 99 para el estudio de la perfusin pulmonar. Tambin se encuentra disponible la gammagrafa con Galio 67 para la deteccin de metstasis, sobre todo ganglionares. Se realiza con bleomicina marcada con Co57 o con Ga67. Otra tcnica que se emplea es la Tomografa por Emisin de Positrones (PET) que utiliza glucosa marcada con un tomo radiactivo. Los estudios de la extensin intratorcica y extratorcica emplean diferentes metodologas exploratorias y con varias finalidades, incluyendo conocer la extensin del tumor o de las metstasis. [editar] Determinacin del estadiaje Por muchas razones, entre ellas comparar los resultados del tratamiento, es de gran utilidad la existencia de un mtodo uniforme TNM para la determinacin del estadio del cncer en funcin de su extensin anatmica en el momento del diagnstico. Estadificacin del cncer de pulmn Estadiaje Criterios Carcinoma oculto TX, N0, M0 Estadio 0 TIS, Carcinoma in situ Estadio I IA T1, N0, M0 IB T2, N0, M0 Estadio II IIA T1, N1, M0 IIB T2, N1, M0 T3, N0, M0 Estadio III IIIA T3 ( T1 T2 con N2), N0, N1 N2, M0 IIIB Cualquier T, N3 ( cualquier N con T4), M0 Estadio IV Cualquier T, cualquier N o M1 Tumor primario (T): T0 - No hay signos de un tumor primario. TX - Cncer oculto, demostrado en la citologa del lavado bronquial pero no radiolgicamente ni en la fibrobroncoscopia. Las secreciones broncopulmonares contienen clulas malignas pero no hay otros datos de la existencia de un cncer de pulmn. TIS - Carcinoma in situ T1 - Tumor menor o igual de 3 cm en su dimetro mayor, rodeado por tejido pulmonar o pleural visceral y sin invasin proximal al bronquio lobar en la fibrobroncoscopia. Tambin se clasifican en T1 los tumores poco frecuentes, superficiales, de cualquier tamao, con invasin limitada a la pared bronquial que se extienden proximalmente al bronquio principal. T2 - Tumor mayor de 3 centmetros en su dimetro mayor o tumor de cualquier tamao que invade la pleura visceral o con atelectasia o neumonitis obstructiva que se extiende a la regin hiliar. En la broncoscopia, la extensin proximal del tumor puede limitarse al bronquio lobar o estar al menos a 2 cm de la carina. La atelectasia o la neumonitis obstructiva no deben afectar a todo un pulmn. T3 - Tumor de cualquier tamao con extensin directa a la pared costal (incluidos los tumores de la cisura superior) diafragma, pleura mediastnica o pericardio, sin afectacin del corazn, grandes vasos, trquea, esfago, cuerpos vertebrales o un tumor del bronquio principal a menos de 2 cm de la carina, sin infiltracin de la misma. La atelectasia afecta a todo un pulmn. Existe derrame pleural no maligno. T4 - Tumor de cualquier tamao con infiltracin del mediastino o del corazn, grandes vasos, trquea, esfago, cuerpos vertebrales o carina o con derrame pleural maligno. Los derrames pleurales no hemticos ni exudativos y con varios estudios citolgicos negativos no se clasifican como malignos con fines de determinacin del estadio. Ganglios linfticos regionales (N): N0 - Sin metstasis demostrables en los ganglios linfticos N1 - Metstasis en los ganglios linfticos peribronquiales o hiliares ipsolaterales, o ambos, incluyendo la extensin directa del tumor. N2 - Metstasis en los ganglios mediastnicos o subcarnicos ipsolaterales. N3 - Metstasis en los ganglios mediastnicos o hiliares contralaterales, escalnico ipso o contralateral o supraclaviculares. . Metstasis a distancia (M): M0 - Sin metstasis a distancia conocidas. M1 - Metstasis a distancia presentes, especificando su localizacin por ejemplo en cerebro. La International Association for the Study of Lung Cancer clasifica el cncer microctico de pulmn, solamente en dos estadios: enfermedad localizada al trax y enfermedad diseminada fuera del trax. 133
[editar] Tratamiento del cncer de pulmn Artculo principal: Tratamiento del cncer de pulmn Las opciones de tratamiento para el cncer de pulmn son ciruga, radioterapia y quimioterapia, solas o combinadas, dependiendo segn el estado del cncer, el tipo celular del cncer y cuanto se ha diseminado, as como el estado de salud del paciente. 3 Por esta razn, es muy importante que se realicen todas las pruebas diagnsticas necesarias para determinar el estadio del cncer. [editar] Ciruga Si las investigaciones diagnsticas confirman la presencia de cncer de pulmn, una tomografa puede determinar si la enfermedad est localizada y si es posible el abordaje quirrgico o si la diseminacin es tal que no puede ser curada con ciruga. Tambin se espera que se hagan exmenes de sangre y de funcin pulmonar para determinar si el paciente est en condiciones de ser operado y si le quedar suficiente tejido pulmonar sano despus de la ciruga. Si se descubre una reserva respiratoria deficiente, como en el caso de fumadores con enfermedad pulmonar obstructiva crnica, puede que la ciruga est contraindicada. Algunos avances en tcnicas quirrgicas han hecho posible la ciruga en pacientes con serios problemas mdicos coexistentes. 134
Algunos procedimientos quirrgicos incluyen: Si se extirpa un lbulo del pulmn, el procedimiento se llama lobectoma. 135
Si se extirpa todo el pulmn, la ciruga se denomina neumonectoma. 135
La extirpacin de parte de un lbulo se conoce como segmentectoma o reseccin en cua. 135
En aquellos pacientes con una reserva respiratoria adecuada, la lobectoma es el abordaje preferido por razn de que minimiza la probabilidad de una recurrencia localizada. Si las funciones pulmonares del paciente son bajas, se aconseja una reseccin en cua. 136 Las posibles complicaciones incluyen hemorragia importante, infeccin de las heridas y neumona. Debido a que el cirujano debe realizar el corte a travs de las costillas para llegar al pulmn, las costillas dolern por un tiempo despus de la ciruga. Las actividades se limitan durante al menos uno o dos meses. La ciruga de pulmn tiene una tasa de muerte post-operatoria cercana de 4,4%, dependiendo de la funcin pulmonar y otros factores de riesgo. 137
Criterios de irresecabilidad Desplegar Criterios de inoperabilidad Desplegar [editar] Radioterapia La radioterapia implica el uso de radiacin ionizante, como los rayos X de alta energa, para destruir las clulas cancerosas y reducir el tamao de los tumores. 142
En la radioterapia externa se utiliza radioterapia generada en el exterior del cuerpo por medio de un acelerador lineal y que se concentra en el cncer. Este tipo de radioterapia es el que se usa con ms frecuencia para tratar un cncer primario del pulmn o sus metstasis en otros rganos. 135
En la radioterapia interna o braquiterapia se utilizan pequeas pastillas de material o istopo radiactivo que se colocan directamente en el rea cancerosa o en la va area prxima al rea cancerosa. 135 Este tipo de braquiterapia generalmente es de tipo paliativo y su principal indicacin es una atelectasia obstructiva por el cncer. La braquiterapia en los mrgenes de la reseccin puede reducir la recurrencia. 143
Algunas veces se usa la radioterapia como el tratamiento principal del cncer del pulmn, especialmente cuando la salud general del paciente es demasiado pobre como para someterse a una ciruga. 56 Tambin se puede usar para ayudar a aliviar el bloqueo de las grandes vas areas causado por el cncer. Se puede usar la radioterapia despus de la ciruga para destruir restos muy pequeos de cncer que no se pueden ver ni extirpar durante la ciruga (enfermedad microscpica residual). Adems, la radioterapia se puede usar para aliviar algunos sntomas de cncer del pulmn como dolor, hemorragia, dificultad para tragar, y problemas causados por las metstasis cerebrales. 56
Los efectos secundarios de la radioterapia pueden incluir problemas leves en la piel, nuseas, vmitos y cansancio. 144 Frecuentemente estos efectos secundarios duran un corto espacio de tiempo. La radioterapia tambin puede empeorar los efectos de la quimioterapia. La radioterapia en el trax puede daar los pulmones y causar dificultad para respirar. El esfago se encuentra en el centro del trax y estar expuesto a la radioterapia. Por esta razn, es posible que se experimente dificultad para tragar durante el tratamiento (esofagitis). 145 Estos efectos mejorarn despus de finalizar el tratamiento. [editar] Quimioterapia Artculo principal: Quimioterapia La quimioterapia consiste en la administracin de medicamentos antineoplsicos o citostticos por va intravenosa u oral para impedir la multiplicacin de las clulas cancerosas. 146 Estos medicamentos entran en el torrente sanguneo y llegan a todas las reas del cuerpo, lo cual permite que este tratamiento sea til incluso para aquellos cnceres que se han propagado o metastatizado en rganos distantes del pulmn. 147 Dependiendo del tipo y del estadio del cncer del pulmn, la quimioterapia se puede administrar como tratamiento principal (primario) o como tratamiento auxiliar (adyuvante) a la ciruga o la radioterapia. Generalmente en la quimioterapia para el cncer del pulmn se utiliza una combinacin de medicamentos contra el cncer (poliquimioterapia). El cisplatino (CDDP), o su similar, el carboplatino, son los agentes quimioterpicos que se usan con ms frecuencia para tratar el cncer del pulmn de clulas no pequeas (NSCLC). 148 Estudios recientes han encontrado que la combinacin de cualquiera de estos con medicamentos como gemcitabina, paclitaxel, docetaxel, etopsido (VP-16), o vinorelbina parece mejorar la eficacia en el tratamiento del NSCLC. 149 La gemcitabina se aprob inicialmente para el tratamiento del cncer de pncreas y es ahora ampliamente usado en el tratamiento del NSCLC. 150 La vinorelbina es un alcaloide que inhibe la mitosis en clulas en la fase M del ciclo celular al inhibir la polimerizacin de la tubulina. 151 La mielosupresin, es decir, una reduccin en la produccin de la lnea granuloctica de los glbulos blancos es el nico efecto adverso que limita la dosificacin de estos medicamentos. 19 Se contina investigando en estudios clnicos la mejor manera de utilizar esta combinacin de medicamentos. 150 Otros medicamentos han aparecido con resultados prometedores, tal como el pemetrexed, recomendado para estados avanzados locales e incluso metastsicos del NSCLC. 152
Algunas de las combinaciones usuales de medicamentos en la quimioterapia utilizada para pacientes con cncer del pulmn de clulas pequeas (SCLC) incluyen: 116
EP (etopsido y cisplatino) ET (etopsido y carboplatino) ICE (ifosfamida, carboplatino y etopsido) CAV (ciclofosfamida, doxorrubicina o adriamicina y vincristina). Los nuevos medicamentos como gemcitabina, paclitaxel, vinorelbina, topotecn y tenipsido han mostrado resultados prometedores en algunos estudios de SCLC. 153
154 Si la salud del paciente es relativamente buena, es posible que se administren dosis ms altas de quimioterapia junto con medicamentos denominados factores de crecimiento (factor estimulante de colonias de neutrfilos o macrfagos y eritropoyetina). Estos ayudan a prevenir los efectos secundarios de la quimioterapia en la mdula sea. Los medicamentos de la quimioterapia destruyen las clulas cancerosas pero tambin daan algunas clulas normales. 147 Los efectos secundarios de la quimioterapia dependen del tipo de medicamentos que se usen, la cantidad que se administre y la duracin del tratamiento. Los efectos secundarios temporales pueden incluir nuseas y vmitos, prdida del apetito (anorexia), prdida del cabello (alopecia) y aparicin de llagas en la boca (mucositis). 147 Ya que el cisplatino, vinorelbina, docetaxel o paclitaxel pueden daar los nervios, es posible que se experimente adormecimiento, particularmente en los dedos de las manos y los pies, y algunas veces debilidad en los brazos y piernas (neuropata). 155
Algunos estudios han sugerido que los cannabinoides derivados de la marihuana usados durante la quimioterapia han reducido las nuseas y vmitos asociados al tratamiento, permitiendo al paciente comer. 156
[editar] Terapia biolgica Recientemente se ha aprobado en algunos pases la terapia biolgica o inmunoterapia para el tratamiento del cncer de pulmn. La inmunoterapia puede indicarse en conjunto con la ciruga, la quimioterapia y la radioterapia. Estas terapias biolgicas utilizan el sistema inmune del cuerpo, ya sea directa o indirectamente, para combatir el cncer o para disminuir los efectos secundarios que pueden causar algunos tratamientos del cncer. 157 Los compuestos ms frecuentemente usados incluyen los interferones, las interleucinas, inhibidores de los factores de crecimiento como el erlotinib, los anticuerpos monoclonales como el bevacizumab, las vacunas, la terapia gnica y agentes inmunomoduladores no especficos. 158
El progreso que se ha realizado en cuanto a entender la biologa y los mecanismo oncogenticos del cncer de pulmn ha permitido el desarrollo de tratamientos basados en la composicin molecular de las clulas cancerosas. Algunas de las dianas moleculares estudiadas incluyen el factor de crecimiento vascular y sus receptores, as como el receptor del factor de crecimiento epidrmico. 159 Estos medicamentos parecen ser ms seguros y eficaces en ciertos subtipos histolgicos del cncer de pulmn, en particular el de clulas no-pequeas y sus estadios avanzados. 160 La nica desventaja hasta ahora es que se requiere de un diagnstico histolgico del cncer. [editar] Prevencin del cncer de pulmn Artculo principal: Prevencin del cncer de pulmn La prevencin primaria a travs del abandono o del evitar el consumo de tabaco, junto con una deteccin temprana representan las medidas de control del cncer de pulmn ms importantes. 19 Los esfuerzos anti-tabquicos comenzados desde los aos 1970 han resultado en una estabilizacin de la tasa de mortalidad por cncer de pulmn en los varones blancos, en tanto que entre las mujeres los casos estn todava en aumento, ya que ese grupo ha aumentado la prevalencia de consumo, disminuido la edad de inicio y aumentado la cantidad de cigarrillos fumados. 161 No todos los casos de cncer de pulmn son debidos a fumar cigarrillos, pues el papel del fumador pasivo ha estado incrementando su importancia como factor riesgo de la aparicin del cncer de pulmn. 161 Ello ha incentivado la creacin de polticas para disminuir el contacto con el humo del cigarrillo entre no-fumadores. El humo proveniente de automviles, industrias y plantas energticas tambin suponen un riesgo de cncer de pulmn. 12
14
162 Los complejos multivitamnicos tomados a largo plazo no ayudan a prevenir el cncer de pulmn, mientras que la vitamina E parece aumentar el riesgo de cncer de pulmn en fumadores. 112
[editar] Prevencin secundaria Para evitar que el cncer de pulmn alcance a manifestarse clnicamente, las polticas de salud se enfocan en el diagnstico o la deteccin precoz de la enfermedad a travs de programas de pesquisa y control del tumor. Otra manera de realizar prevencin secundaria es mediante el conocimiento por parte de la poblacin a travs de campaas publicitarias de los sntomas iniciales de sospecha del cncer de pulmn. No se recomienda el cribado con radiografa de trax ni con citologa de esputo en personas asintomticas. 163
Es probable que la deteccin precoz del cncer de pulmn a travs de pesquisas no reduzcan las cifras de mortalidad, aunque se ha demostrado que mejora la supervivencia de los pacientes diagnosticados con la enfermedad. 164