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Psicofarmacologa 3 GRADO Aitziber Laguardia

Curso 20112012 !"#D
TEMA 5: Psicofarmacologa de la Psicosis. Caps 10 y 11
Captulo 10: Psicosis y esquizofreia
1. !escripci" clica de la psicosis Lectura
La psicosis es un sndrome, que puede asociarse a muchos trastornos psiquitricos
diferentes, pero que no constituye un trastorno especfico por s mismo en esquemas
diagnsticos como el DSM IV !sicosis significa delirios y alucinaciones, incluye sntomas
como el ha"la desorgani#ada, conducta desorgani#ada y distorsiones groseras en la
e$aluacin de la realidad
Los trastornos que requieren presencia de psicosis como caracterstica definitoria del
diagnstico incluyen la esqui#ofrenia, el trastorno psictico inducido por sustancias, el
trastorno esqui#ofreniforme, el trastorno esqui#oafecti$o, el trastorno delirante, el
trastorno psictico "re$e, el trastorno psictico compartido %o inducido& y el trastorno
psictico de"ido a una afeccin m'dica general
#. Cico dimesioes sitom$ticas e la esquizofreia Lectura
%. &as cuatro 'as dopami(rgicas cla'e y la )ase )iol"gica de la
esquizofreia
La "ase "iolgica de la esqui#ofrenia sigue siendo desconocida Sin em"argo, el
neurotransmisor monoamin'rgico dopamina %D(& ha desempe)ado un papel cla$e en di$ersas
hiptesis so"re ciertos aspectos de las dimensiones sintomticas de la esqui#ofrenia
*ig +,- Las cuatro $as dopamin'rgicas del cere"ro
La neuroanatoma de las $as neuronales dopamin'rgicas en el cere"ro puede e.plicar tanto los efectos
terap'uticos como los efectos secundarios de los agentes antipsicticos conocidos/
Va dopamin'rgica nigroestriada / se proyecta desde la sustancia negra a los ganglios "asales %situados
en el cuerpo estriado&, forma parte del sistema ner$ioso e.trapiramidal, y controla los mo$imientos
Va dopamin'rgica mesolm"ica / se proyecta desde el rea tegmentaria $entral del mesenc'falo al
n0cleo accum"ens, parece estar implicada en muchas conductas, como las sensaciones placenteras, la
euforia de las drogas de a"uso, y los delirios, y las alucinaciones de la psicosis 1s decir, los sntomas
positi$os de la psicosis
Va dopamin'rgica mesocortical / se proyecta desde el rea tegmentaria $entral del mesenc'falo y
en$a sus a.ones a la corte#a lm"ica, donde es posi"le que estos desempe)en un papel en la mediacin
de los sntomas negati$os y cogniti$os de la esqui#ofrenia
Va dopamin'rgica tu"eroinfundi"ular / se proyecta desde el hipotlamo a la glndula pituitaria
anterior 2ontrola la secrecin de prolactina
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%.1 &a 'a dopami(rgica mesolm)ica y la *ip"tesis dopami(rgica de los
stomas positi'os de la psicosis
1sta $a desempe)a un importante papel en las conductas emocionales, especialmente en
las alucinaciones auditi$as, pero tam"i'n en los delirios y el trastorno del pensamiento
Se ha o"ser$ado que los frmacos/
3ue incrementan la dopamina / aumentan o producen sntomas psicticos positi$os
14emplo/ anfetamina y cocana que si se administran repetidamente, pueden causar una
psicosis paranoide prcticamente indistingui"le de la esqui#ofrenia
3ue disminuyen la dopamina / reducen o interrumpen lo sntomas positi$os 5loquean los
receptores dopamin'rgicos, particularmente los dopamin'rgicos D6
7iptesis dopamin'rgica mesolm"ica de los sntomas psicticos positi$os / Se cree que es
la hiperacti$idad de esta $a dopamin'rgica la que media en los sntomas positi$os de las
psicosis La hiperacti$idad de la $a dopamin'rgica mesolm"ica e.plica/ *ig +,8
Los sntomas psicticos positi$os tanto si dichos sntomas forman parte de la
enfermedad de la esqui#ofrenia o de una psicosis inducida por drogas como si los
sntomas psicticos positi$os acompa)an a la mana, la depresin o la demencia
Sntomas agresi$os y hostiles de la esqui#ofrenia y otras enfermedades relacionadas,
especialmente si el control serotonin'rgico de la dopamina es a"errante en pacientes que
carecen del control de impulsos
%.# &a 'a dopami(rgica mesocortical
Sus cuerpos celulares surgen en el rea tegmentaria $entral del tronco cere"ral, cerca
de los cuerpos celulares de las neuronas dopamin'rgicas de la $a dopamin'rgica
mesolm"ica 1sta $a est relacionada con la $a dopamin'rgica mesolm"ica y se proyecta
a di$ersas #onas de la corte#a cere"ral, especialmente a la corte#a lm"ica
1l papel de 'sta $a en la mediacin de los sntomas negati$os y9o cogniti$os de la
esqui#ofrenia sigue siendo una cuestin discutida (lgunos in$estigadores creen que los
sntomas negati$os, y pro"a"lemente los cogniti$os pueden de"erse a un d'ficit de
dopamina en las reas de proyeccin mesocorticales, como la corte#a prefrontal
dorsolateral *ig +,+, y +,++
1l estado de deficiencia dopamin'rgica de las neuronas dopamin'rgicas mesocorticales/
Implica d'ficit conductual sugerido por sntomas negati$os y cogniti$os de la
esqui#ofrenia, que se traducen en/
7ipoacti$idad
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(gotamiento de los sistemas neuronales
Las causas de estos sntomas negati$os y9o cogniti$os pueden ser/
Deficiencia dopamin'rgica primaria / :n d'ficit de D( en las reas de proyeccin, como
la corte#a prefrontal dorsolateral 3ue puede estar relacionado con hiperacti$idad
e.citot.ica de los sistemas glutamat'rgicos/
1s un proceso neurodegenerati$o que puede e.plicar el progresi$o empeoramiento de
los sntomas y un estado de d'ficit en continuo aumento en algunos pacientes con
esqui#ofrenia
Deficiencia dopamin'rgica secundaria a un "loqueo del receptor de dopamina D6, en
concreto se produce por/
:n e.ceso de serotonina %;7<& en esta $a, es decir, si es hiperacti$a, causa una
deficiencia relati$a de D( por inhi"icin de la li"eracin de D(
:n "loqueo de los receptores de dopamina %D6& por frmacos antipsicticos/
<ericamente, aumentar la D( en la $a dopamin'rgica mesocortical podra me4orar
los sntomas negati$os o, posi"lemente, incluso los sntomas cogniti$os Sin em"argo,
dado que hipot'ticamente e.iste ya un e.ceso de D( en la $a dopamin'rgica
mesolm"ica, cualquier nue$o incremento de la D( en esa $a en realidad empeorara
los sntomas positi$os (s pues, esto plantea un dilema terap'utico/ =2mo se puede
incrementar la D en la $a mesocortical al mismo tiempo que se reduce la acti$idad dopamin'rgica
en la $a dopamin'rgica mesolm"ica>
%.% &a 'a dopami(rgica igroestriada
Se proyecta desde los cuerpos celulares dopamin'rgicos de la sustancia negra del
cere"ro hasta los a.ones que terminan en los ganglios "asales o estriados *ig +,+6 *orma
parte del sistema ner$ioso e.trapiramidal y desempe)a un papel cla$e en la regulacin de
mo$imientos
Las deficiencias de D( en la $a dopamin'rgica nigroestriada causan trastornos motores,
incluyendo la enfermedad de !ar?inson, que se caracteri#a por rigide#, acinesia o
"radicinesia y tem"lores
Las deficiencias de D( en los ganglios "asales, puede producir acatisia y distona
La hiperacti$idad de D( en la $a D( nigroestriada/ son la "ase de $arios trastornos
motores hipercin'ticos, como la corea, las discinesias y los tics
1l "loqueo crnico de los receptores D6/ dan como resultado un trastorno motor
hipercin'tico conocido como @Discinesia tarda inducida por neurol'pticosA
%.+ &a 'a dopami(rgica tu)eroifudi)ular
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Se proyectan desde el hipotlamo a la pituitaria anterior Bormalmente estas neuronas
son acti$as e inhi"en la li"eracin de prolactina *ig +,+C 1n el estado de porsparto, el
ni$el de acti$idad de la $a se reduce, y por lo tanto, durante la lactancia los ni$eles de
prolactina pueden aumentar para que se produ#ca la secrecin de la leche
Los ni$eles de prolactina altos pueden ser/
De"ido a lesiones o por la accin de determinadas sustancias que interrumpen el
funcionamiento de las neuronas dopamin'rgicas tu"eroinfundi"ulares
(sociados a galactorrea %secreciones mamarias&, amenorrea, y posi"lemente otros
pro"lemas, como disfunciones se.uales Se pueden dar despu's del tratamiento con
muchos frmacos antipsicticos que "loquean los receptores de D6
+. ,ip"tesis euroe'oluti'a de la esquizofreia
La esqui#ofrenia tiene su origen en anomalas en el desarrollo cere"ral fetal durante las
primeras etapas de la seleccin y la migracin neuronales
(unque normalmente los sntomas de la esqui#ofrenia no se hacen e$identes hasta
alrededor de los 6, a)os, es posi"le que @la suerte est' echadaA desde mucho antes 1s
decir, puede que se @acti$eA gen'ticamente un proceso degenerati$o anormal en una fase
muy temprana del desarrollo fetal del cere"ro Sin em"argo, los sntomas no se dan hasta
que el cere"ro re$isa e.tensamente sus sinapsis en la adolescencia, e hipot'ticamente es
este proceso normal de reestructuracin el que desenmascara los pro"lemas de la seleccin
y la migracin neuronales que pre$iamente esta"an ocultos
Datos que sustentan esta hiptesis/
La esqui#ofrenia se incrementa en quienes presentan una historia fetal de
complicaciones o"st'tricas, que $an desde las infecciones $ricas hasta la inanicin,
pasando por otros pro"lemas autoinmunes y otros pro"lemas parecidos en la madre
em"ara#ada
1stas o"ser$aciones sugieren que una ofensa al cere"ro en las primeras fases del
desarrollo fetal podra contri"uir a causar la esqui#ofrenia
<odos estos factores de riesgo podran tomar la $a final com0n de reducir los factores
de crecimiento ner$ioso, as como estimular ciertos procesos noci$os que destruyen
neuronas fundamentales, como las citoquinas, la infeccin $rica, la hipo.ia, el trauma, la
inanicin o el estr's 1sto puede estar mediado por la apoptosis o la necrosis *ig +,+D
2uyo resultado podra ser/ +& anomalas estructurales manifiestas, 6& otros pro"lemas
ms sutiles, incluyendo la seleccin de neuronas errneas para que so"re$i$an en el feto,
la migracin neuronal a lugares equi$ocados, la iner$acin neuronal de dianas errneas y
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la confusin de se)alas de crecimiento de modo que lo que iner$e a esas neuronas sea
tam"i'n catico
1studios con gemelos apoyan que la esqui#ofrenia tiene una "ase gen'tica
Los factores de riesgo de la esqui#ofrenia son/
Eenes anormales/ es pro"a"le que haya m0ltiples anomalas gen'ticas, cada una de las
cuales contri"uya de formas comple4as a la $ulnera"ilidad a la esqui#ofrenia y otras
enfermedades psicticas *ig +,+; a +,+8
*actores am"ientales crticos
!ro"a"lemente en la causa de la esqui#ofrenia est' la actuacin con4unta o en la
secuencia, de los factores gen'ticos y am"ientales de riesgo
Si la esqui#ofrenia est causada por un desarrollo cere"ral anmalo en sus primeras
fases puede resultar prcticamente imposi"le re$ertir dichas anomalas en la edad adulta
Sin em"argo, es posi"le que alg0n da se puedan compensar estas supuestas dificultades
neuroe$oluti$as por medio de otros mecanismos, o interrumpir un mecanismo que toda$a
est' presente en el paciente sintomtico
5. ,ip"tesis eurodegeerati'a de la esquizofreia
Durante la e$olucin de la esqui#ofrenia puede e.istir un proceso neurodegenerati$o
con p'rdida progresi$a de funcin neuronal.
Datos que corro"oran la hiptesis/
La presencia de anomalas tanto funcionales como estructurales mostrada en los
estudios de neuroimagen del cere"ro de pacientes con esqui#ofrenia
La esqui#ofrenia es un trastorno con un carcter progresi$o, en el que se pueden
distinguir distintas etapas/ *ig +,6,
1tapa I %asintomtica&/ Desde los , hasta la adolescencia !rogresa desde un estado en
gran medida asintomtico anterior a la adolescencia !aciente funciona al +,,F
1tapa II %*ase prodromal&/ Desde la adolescencia hasta los 6, a)os !rogresa a un
estado prodromal de @e.centricidadA e inicio de sntomas negati$os sutiles
1tapa III %*ase aguda&/ De 6, a D, a)os/ *ase acti$a de la enfermedad, con sntomas
positi$os destructi$os, caracteri#ados por una e$olucin con alti"a4os cuando hay
tratamiento, por las recadas, y porque el paciente ya no recupera del todo el mismo ni$el
de funcionamiento tras las recadas o e.acer"aciones agudas
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1tapa IV %*ase final&/ De D, a)os en adelante/ Bi$el en su mayora esta"le de
funcionamiento social po"re con sntomas negati$os y cogniti$os prominentes, con
algunos alti"a4os, pero con un considera"le descenso del ni$el de funcionamiento "asal, lo
que sugiere una fase ms esttica de la enfermedad que a $eces se denomina
@agotamientoA
La respuesta de un paciente esqui#ofr'nico a un tratamiento antipsictico puede
cam"iar %disminuir& con la e$olucin de la enfermedad, es decir, con el tiempo el paciente
responde menos al tratamiento antipsictico, de forma que quedan sntomas residuales
despu's de los episodios o e.arce"aciones, a la $e# que se reducen las capacidades
funcionales del paciente
1ste desarrollo de resistencia al tratamiento durante los sucesi$os episodios de la
enfermedad sugiere que la psicosis es peligrosa para el cere"ro !arece posi"le, que los
pacientes que reci"en un tratamiento continuo temprano y efica# se puede e$itar el
progreso de la enfermedad o, al menos, el desarrollo de resistencia al tratamiento
5.1 E-citoto-icidad
Los acontecimientos neurodegenerati$os pueden estar mediados por un tipo de accin
e.cesi$a de neurotransmisor glutamato, que ha pasado a conocerse como e.icitoto.icidad
La hiptesis propone que las neuronas degeneran de"ido a la e.cesi$a neurotransmisin
e.citadora en las neuronas glutama'rgicas 1ste proceso/
2onstituye una hiptesis para la esqui#ofrenia
1.plica la neurodegeneracin de di$ersas patologas neurolgicas y psiquitricas,
incluyendo la enfermedad de (l#heimer y otras demencias degenerati$a, la enfermedad
de !ar?inson, la esclerosis lateral amiotrfica %enfermedad de Lou Eehrig&, e incluso la
apople4a
5.# .eurotrasmisi" glutamat(rgica
Sntesis del glutamato / 1l aminocido glutamato, o cido glutmico, es un neurotransmisor,
aunque su funcin predominante es la de ser$ir como aminocido esencial en la "iosntesis
de protenas 2uando funciona como neurotransmisor, se sinteti#a a partir de la glutamina /
*ig +,6+
3ue se con$ierte en glutamato por la accin de la en#ima mitocondrial @glutaminasaA
Despu's se almacena en las $esculas sinpticas para su posterior li"eracin durante la
neurotransmisin
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La propia glutamina se puede o"tener de las c'lulas gliales adyacentes a las neuronas del
glutamato Las c'lulas gliales contri"uyen a sustentar a las neuronas tanto estructural
como meta"licamente 1n este, el glutamato procedente de las reser$as meta"licas de
la gla se con$ierte en glutamina a tra$'s del en#ima glutamnGsintetasa 1ntonces la
glutamina se transporta hacia la neurona para su con$ersin en glutamato que se utili#ar
como neurotransmisor
1liminacin del glutamato / Las acciones del glutamato/ no se detienen de"ido a una
destruccin en#imtica, como ocurre en otros sistemas neurotransmisores *ig +,66
Se detienen mediante su eliminacin por medio de 6 "om"as de transporte/
5om"a de transportador presinptico de glutamato , que funciona como todos los dems
transportadores de neurotransmisores, es decir, se produce una recaptacin del
glutamato en el espacio sinptico a la neurona presintpica
5om"a locali#ada en la gla cercana a la neurona del glutamato , elimina el glutamato del
a sinapsis y termina con sus acciones en este lugar, lle$ando el glutamato dentro de la
gla %captacin del glutamato&
Heceptores de glutamato / 1.isten $arios tipos de receptores de glutamato, incluyendo
BMD(, el (M!( %cido alfaGaminoGCGhidro.iG;Gmetiliso.a#olpropinico& y el ?ainato,
denominados todos ellos a partir de los agonistas a los que se ligan selecti$amente Itro
tipo es el meta"otrpico de glutamato Se e.plica alguno de ellos *ig +,6C/
BMD( %BGmetilGDGaspartato&/ 1l comple4o glutamato BMD(, es un canal de calcio que
posee m0ltiples receptores dentro y alrededor que act0an con4untamente como
moduladores alost'ricos 1st controlado por ligando/ !ara que el canal se a"ra se
necesita/ glutamato y un coGagonista %modulador alost'rico positi$o& <res de estos sitios
moduladores estn locali#ados alrededor del receptor BMD(/ *ig +,6D
Modulacin alost'rica positi$a, es decir, fa$orece el flu4o de 2alcio/ glicina y las
poliaminas
Modulacin alost'rica negati$a es decir, no fa$orece el flu4o de 2alcio/ con el #inc
1l in Magnesio puede "loquear el canal de calcio en uno de esos sitios
moduladores, que supuestamente se haya dentro del canal inico o cerca de 'l
Itro sitio modulador inhi"idor, dentro del canal inico, reci"e el nom"re de !2!,
dado que el agente psicotomim'tico fenciclidina se una a este sitio 1l !2! induce
un estado psictico que tiene algunas seme4an#as con la esqui#ofrenia, por ello es
posi"le que en la esqui#ofrenia dichos sntomas psicticos est'n modulados por
una disfuncin en el su"tipo BMD( del receptor de glutamato
Heceptores meta"otrpicos de glutamato / son receptores $inculados a la protena E y
que pueden mediar se)ales el'ctricas de larga duracin en el cere"ro a tra$'s de un
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proceso denominado potenciacin a largo pla#o, que parece desempe)ar un papel cla$e en
las funciones de memoria
La e.citoto.icidad y el sistema glutamat'rgico en enfermedades neurodegenerati$as
como la esqui#ofrenia/ Se cree que el su"tipo BMD( de receptor de glutamato media en
la neurotransmisin e.citatoria normal *ig +,6; as como en la e.citoto.icidad
neurodegenerati$a en el espectro de e.citacin del glutamato *ig +,6J
La idea es que el proceso normal de neurotransmisin e.citadora se des"oca, y en lugar
de darse una neurotransmisin e.citadora normal, se descontrola y la neurona es
literalmente e.citada hasta la muerte
1ste mecanismo se inicia con un proceso patolgico que desencadena una e.cesi$a
acti$idad glutama'rgica, lo que causa la apertura de los canales de calcio, inicindose el
proceso de en$enenamiento de la c'lula al permitir que entre demasiado calcio en ella
*ig +,6- y De esta manera acti$ando los en#imas intracelulares *ig +,6K que forman
radicales li"res potencialmente peligrosos *ig +,68 ( la larga, un e.ceso de radicales
li"res inundara a la c'lula de acciones t.icas en las mem"ranas y orgnulos celulares
*ig +,C,
:na forma limitada de e.citoto.icidad, podra ser un "uen mecanismo de @podaA para el
mantenimiento normal del r"ol dendrtico %1l r"ol dendrtico, constituye la parte
recepti$a de la neuronaL y son esenciales en la transmisin del impulso ner$ioso&, as se
eliminaran las dendritas que necesitan ser podadas
*ig +,6J 1spectro de e.citacin por el glutamato
1l espectro $a desde el canal de calcio con una apertura normal hasta una gran apertura e.cesi$a/
1.citacin normal/ la neurotransmisin es normal
1.citacin e.cesi$a, que causa sntomas patolgicos como mana o pnico
1.cito.icidad ms le$e, con el canal de calcio muy a"ierto Icasiona da)os menores a las dendritas
1.cito.icidad implaca"le, lenta y progresi$a %pe4L Icasiona 1squi#ofrenia, (l#heimer&
1.cito.icidad repentina y catastrfica %pe4L apople4a&
/. M(todos terap(uticos e-perimetales
/.1 0loqueo de la eurodegeeraci" y de la apoptosis: atagoistas del
glutamato1 2)arrederos3 de radicales li)res e i*i)idores de la caspasa
Se estn desarrollando $arios m'todos terap'uticos "asados en el glutamato, la
e.cito.to.icidad y los radicales li"res
1s posi"le que los antagonistas del glutamato, especialmente los antagonistas del BMD(,
$arios antagonistas de los sitios alost'ricos en el receptor de BMD( %pe4L el sitio de la
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glicina&, uni'ndose en el sitio agonistas del BMD(, puedan "loquear la neurotransmisin
e.citot.ica y as e4ercer acciones neuroprotectoras/
Dichos frmacos detienen la entrada e.cesi$a de calcio y sus consecuencias *ig +,C6
en e$aluacin e.perimental
Se estn desarrollando frmacos que act0an como "arrenderos de los radicales li"res,
es decir que tienen la propiedad de a"sor"er y neutrali#ar los radicales li"res t.icos
14emplos de estos @"arrenderosA son/ *ig +,CC
Vitamina 1/ es d'"il Ma se ha e$aluado en la enfermedad de !ar?inson y en la
discinesia tarda
La#aroides/ con4unto muy poderoso Denominados as por sus supuestas propiedades
consistentes en rescatar de la muerte, como a L#aro, a las neuronas que degeneran
1n#imas caspasa/ "loquean el sistema en#imtico que posi"lemente sea necesario para
que se produ#ca la apoptosis
/.# Tratamieto presit"matico
<ratamiento que inter$iene en una fase temprana de la e$olucin de la esqui#ofrenia
mediante un tratamiento con agentes antipsicticos atpicos durante la fase prodromal,
anterior al inicio de los sntomas psicticos acti$os
Dado que tericamente es posi"le que la propia psicosis sea per4udicial para el cere"ro
como resultado de la destruccin neuronal e.citot.ica durante la psicosis aguda, e.iste la
interesante posi"ilidad de que se pudiera a"ortar la enfermedad y modificar su e$olucin
natural por medio de una inter$encin temprana
Los pacientes que estn enfermos durante un perodo ms corto antes de iniciar el
tratamiento con frmacos antipsicticos la pro"a"ilidad de que respondan a ellos es mayor
que aquellos otros en los que la duracin de los sntomas pre$ios al tratamiento es ms
larga
4. ,ip"tesis mi-ta euroe'aluati'a5eurodegeerati'a
!uede ser que la esqui#ofrenia sea un proceso degenerati$o superpuesto a una anomala
neuroe$oluti$a *ig +,CD Las proyecciones dopamin'rgicas a la corte#a y las proyecciones
glutamat'rgicas que $uel$en de la corte#a a las estructuras su"corticales, es posi"le que/
Sean lugares de degenaracin
Se d' la e.cito.icidad cuando se producen los sntomas positi$os durante las recadas
psicticas
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Captulo 10: Agetes atipsic"ticos
1. 6$rmacos atipsic"ticos co'ecioales
Los primeros descu"rimientos fueron casuales 1n la d'cada de +8;,, la clorpromacina
%un antihistamnico& present efectos antipsicticos en pacientes esqui#ofr'nicos La
accin antipsictica de este medicamento no tiene que $er con su accin antihistamnica
Se encontr que la clorpromacina causa"a neurolepsis %e.trema lentitud o ausencia de
mo$imientos motores, por eso se denominaron neurol'pticos&
1stos frmacos antipsicticos con$encionales, causan un equi$alente humano de la
neurolepsis, caracteri#ado por retardo psicomotor, sosiego emocional e indiferencia
afecti$a
1.1 El )loque de los receptores dopami(rgicos !# como mecaismo de acci" de
los atipsic"ticos co'ecioales
( finales de los a)os J, y principios de los -, se reconoci que la propiedad
farmacolgica cla$e de todos los neurol'pticos con propiedades antipsicticas era su
capacidad para "loquear los receptores D6 <a"la +++ 1l pro"lema es que estos
medicamentos tienen efectos secundarios
Las acciones terap'uticas de los frmacos antipsicticos con$encionales se de"en al
"loqueo de los receptores D6 en la $a mesolm"ica *ig ++6, pero por desgracia, no es
posi"le "loquear slo esos receptores D6 en la $a mesolm"ica, ya que, tras su ingesta oral,
el frmaco se reparte por todo el cere"ro y "usca todos los receptores D6 "loquendolos
!or eso, el "loqueo de los receptores D6 mesolm"icos tiene un ele$ado precio
Vamos a $er los efectos de los antipsicticos con$encionales, en cada una de las $as
so"re las que act0an/
Va mesolm"ica / <rata los sntomas psicticos positi$os/ Se ha planteado que el "loqueo
de los receptores D6 postsinpticos por la accin de un antagonista D6 en la $a
mesolm"ica media en la eficacia antipsictica de los frmacos antipsicticos y en su
capacidad para disminuir o "loquear los sntomas positi$os *ig ++6
Va mesocortical / Se ha planteado que el "loqueo de los receptores D6 postsinpticos
por la accin de un antagonista D6 en la $a mesocortical, ello puede producir
em"otamiento emocional y pro"lemas cogniti$os que imitan los sntomas negati$os y
cogniti$os de la esqui#ofrenia ( $eces esos efectos secundarios cogniti$os de los
antipsicticos reci"en el nom"re de @Sndrome deficitario inducido por neurol'pticosA
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!or lo tanto, la medicacin con frmacos que "loquean dichos receptores puede empeorar
sus sntomas negati$os *ig ++C
Va nigroestriada / 1l "loqueo a largo pla#o de los receptores D6 por la accin de
antagonista D6 en la $a nigroestriada, produce trastornos motores, que pueden
parecerse mucho a los de la enfermedad del par?inson, por eso a $eces se ha"la de
par?insonismo inducido por frmacos Dado que esta $a se proyecta a los ganglios
"asales, una parte del denominado sistema ner$ioso e.trapiramidal, a $eces los efectos
secundarios asociados al "loqueo de los receptores D6 en esta parte se denominan
sntomas e.tramiramidales S1! :na consecuencia clnica de ello puede ser el trastorno
motor hipercin'tico conocido como discinesia tarda %inducida por neurol'pticos& 1sta
regulacin al al#a puede ser consecuencia de un $ano intento por parte de la neurona por
superar el "loqueo inducido farmacolgicamente de sus receptores (lrededor del ;F de
los pacientes que mantienen el tratamiento con antipsicticos con$encionales desarrollan
cada a)o discinesia tarda *ig ++D y ++;
Va tu"eroinfundi"ular / controla la secrecin de prolactina 2uando los receptores D6 de
esta $a se "loquean por la accin de un antagonista dopamin'rgico D6, los ni$eles de
prolactina aumentan, generando un afeccin denominada hiperprolactinemia, a $eces
hasta el punto de que en las mu4eres se puede iniciar una lactancia inapropiadamente,
una afeccin conocida como galactorrea <am"i'n puede aparecer amenorrea !uede
interferir en la fertilidad %especialmente en las mu4eres& y una desmielini#acin de los
huesos %so"re todo en mu4eres posmenopusicas& que no reci"an tratamiento con
estrgenos Itros pro"lemas son disfuncin se.ual y ganancia de peso *ig ++J
1.# El dilema del )loqueo de los receptores dopami(rgicos !# e las + 'as
dopami(rgicas
Las medicaciones antipsicticas con$encionales tienen acciones terap'uticas
espectaculares en los sntomas positi$os de la psicosis al "loquear las neuronas
dopamin'rgicas hiperacti$as en la $a dopamin'rgica mesolm"ica (unque los delirios y
alucinaciones se reducen al "loquear los receptores D6 en la $a mesolm"ica, los efectos
secundarios en las otras $as son muy negati$os/
Si se "loquean los receptores D6 mesocorticales los sntomas negati$os y cogniti$os de
la psicosis pueden empeorar
Si se "loquen los receptores D6 nigroestriados se pueden producir S1! y discinesia
tardia
Si se "loquean los receptores D6 tu"erinfundi"ulares se puede producir
hiperprolactinemia y sus complicaciones
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!or lo tanto el dilema es, encontrar unos frmacos que act0en so"re los receptores D6
mesolm"icos, pero no so"re los receptores de las otras tres $as, para e$itar sus efectos
secundarios !arece que con los antispsicticos atpicos puede ha"er quedado parcialmente
solucionado este dilema
1.% 7iesgos y )eeficios del tratamieto a largo plazo co atipsic"ticos
co'ecioales
Los antipsicticos con$encionales reducen los sntomas psicticos positi$os en la mayora
de los pacientes despu's de $arias semanas de tratamiento, sin em"argo, en los pacientes
esqui#ofr'nicos la interrupcin de estos frmacos causa la recada de la psicosis en una
proporcin apro.imada del +,F por mes/ a los J meses de ha"er interrumpido el
tratamiento, el ;,F ha recado 1sto podra ser un incenti$o para que los pacientes no
a"andonen el tratamiento, pero los gra$es efectos secundarios hacen que duden de los
"eneficios a largo pla#o, no compensa los "eneficios de los pro"lemas que causan
1sto lle$a a muchos pacientes a a"andonar el tratamiento, por lo que recaen y lle$an una
$ida tipo @puerta giratoriaA, entrando y saliendo del hospital 2on demasiada frecuencia, los
pacientes prefieren los riesgos de recaer que sufrir los gra$es efectos secundarios, so"re
todo los pacientes con inquietud motora o rigide#, el em"otamiento, el retraimiento social,
la anhedonia y la apata
<am"i'n e.iste el riesgo de una rara pero fatal complicacin, el sndrome neurol'ptico
maligno, que se asocia con una rigide# muscular e.trema, fie"re alta, coma e incluso la
muerte
1.+ Propiedades )loqueates coli(rgicas muscaricas de los atipsic"ti'os
co'ecioales
Los antipsicticos con$encionales no slo "loquean los receptores D6 tam"i'n, poseen
otras propiedades farmacolgicas/ *ig ++-
5loqueo de los receptores muscarnicosGcolin'rgicos %M+&
5loqueo de los receptores adren'rficos (lfa +
5loque de los receptores histamnicos %7+&
Su capacidad de "loquear los receptores colin'rgicos muscarnicos, es importante 1ste
"loqueo puede causar efectos no desea"les como/ sequedad de "oca, $isin "orrosa,
estre)imiento y em"otamiento cogniti$o *ig ++K
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Los antipsicticos con$encionales que causan ms S1! son los agentes que slo tienen
propiedades anticolin'rgicas d'"iles, mientras que los antipsicticos con$encionales que
causen menos S1! son los agentes que poseen propiedades anticolin'rgicas ms fuertes
=!or qu' el "loqueo de los receptores M+ reducen S1! causados por "loqueo de D6 en la
$a nigroestriada> La D( y la (cetilcolina %(ch& e4ercen una relacin recproca en la $a
nigroestriada/
Las neuronas D( esta"lecen cone.iones postsinpticas con las neuronas colin'rgicas
Bormalmente, la D( inhi"e la li"eracin de (ch de las neuronas colin'rgicas
nigroestriadas postsinpticas, suprimiendo as la acti$idad de la (ch en esta #ona *ig
++8
Si la D( ya no puede suprimir la li"eracin de (ch de"ido a que los receptores D( estn
siendo "loqueados por un frmaco antipsictico con$encional, entonces la (ch se $uel$e
demasiado acti$a 1sto se asocia a la aparicin de sntomas e.trapiramidales %S1!& 1l
mecanismo farmacolgico del los S1! parece ser una deficiencia relati$a de D( y un
e.ceso de (ch *ig +++,
:na forma de compensar la hiperacti$idad de la (ch producida cuando se "loquean los
receptores dopamin'rgicos consiste en "loquear tam"i'n los receptores de (ch con un
agente anticolin'rgico !or lo tanto, los anticolin'rgicos superan el e.ceso de acti$idad
de la (ch causado por la eliminacin de la inhi"icin dopamin'rgica cuando los receptores
de D( son "loqueados por los antipsicticos con$encionales 1sto comporta tam"i'n la
reduccin de los S1! *ig ++++
Si las propiedades "loqueantes D6 estn presentes en el mismo frmaco con propiedades
"loqueantes D6, 'stas tendern a mitigar los efectos del "loqueo D6 en la $a
nigroestriada (s, los antipsicticos con$encionales con propiedades anticolin'rgicas
potentes tienen menos S1! que los que tienen propiedades anticolin'rgicas d'"iles
Los efectos del "loqueo D6 en el sistema nigroestriado tam"i'n se pueden mitigar
administrando con4untamente un agente con propiedades anticolin'rgicas 1sto ha
conducido a la estrategia com0n de administrar agentes anticolin'rgicos 4unto con
antipsicticos con$encionales De todas formas, este uso concomitante, no reduce la
capacidad de causar discinesia tarda, as como los efectos secundarios de los agentes
anticolin'rgicos/ sequedad de "oca, $isin "orrosa, estre)imiento, retencin de orina y
disfuncin cogniti$a
1.5 8tras propiedades farmacol"gicas de los agetes atipsic"ticos
co'ecioales
Los antipsicticos con$encionales tienen otros efectos no deseados en/
(cti$idad no deseada en los receptores adren'rgicos alfa + La porcin alfa +
%antagonista alfa +& se inserta en los receptores adren'rgicos alfa +, lo que causa
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efectos secundarios como el mareo, disminucin de la presin arterial y somnolencia *ig
+++C
(cti$idad no deseada en los receptores histamnicos 7+ La porcin 7+ %antihistamnica&
se inserta en los receptores de histamina, lo que causa efectos secundarios como
ganancia de peso y somnolencia *ig +++6
!or eso, los antipsicticos con$encionales pueden diferir en sus perfiles de efectos
secundarios aunque no difieran en sus perfiles terap'uticos 1s decir/ algunos
antipsicticos con$encionales son ms sedantes que otrosL algunos tienen mayor capacidad
de causar efectos secundarios cardio$asculares que otros y algunos son ms potentes que
otros (s por e4emplo, el haloperidol, tiene poca acti$idad anticolin'rgica o antihistamnica
*ig+++;
#. 6$rmacos atipsic"ticos atpicos: el atagoismo serotoi(rgico9
dopami(rgico y lo que 'arios f$rmacos atipsic"ticos tiee e com:
Los frmacos antipsicticos atpicos se pueden definir desde dos perspecti$as/
!erspecti$a farmacolgica / en parte como antagonistas serotonin'rgicosGdopamin'rgicos
%(SD& *ig +++J
!erspecti$a clnica / por las propiedades clnicas que distinguen a tales frmacos de los
antipsicticos con$encionales
Los atpicos tienen caractersticas comunes y otras que los diferencian entre s
2riterios farmacolgicos y clnicos de los ; antipsicticos atpicos %2lo#apina, Hisperidona,
Ilan#apina, 3uetiapina, Niprasidona&/
!oseen propiedades farmacolgicas antagonistas ;7<6( y D6
2ausan menos S1! que los con$encionales
Me4oran los sntomas positi$os %lo mismo que lo hacen los con$encionales&, pero son ms
eficaces con los sntomas negati$os
#.1 El atagoismo serotoi(rgico9dopami(rgico y el cotrol serotoi(rgico de
la li)eraci" de dopamia e las cuatro 'as dopami(rgicas cla'e
La Serotonina %;7<& tiene una importante influencia en D(, diferente en cada $a
dopamin'rgica 1s decir, la ;7< inhi"e la li"eracin de D( en los terminales a.nicos
dopamin'rgicos, pero el grado de control difiere de una $a dopamin'rgica a otra
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#.# ;teraccioes serotoia9dopamia e la 'a igroestriada
La ;7< inhi"e la li"eracin de D(, tanto en el ni$el de los cuerpos celulares
dopamin'rgicos como en el de los terminales a.nicos dopamin'rgicos *ig +++-
Las neuronas serotonin'rgicas del rafe del tronco cere"ral in$er$an a los cuerpos
celulares dopamin'rgicos de la sustancia negra y tam"i'n se proyectan a los ganglios
"asales, donde los terminales a.nicos dopamin'rgicos *ig +++- ++6,
1n am"as reas, la ;7< interact0a con los receptores ;7<6( postsinpticos de la
neurona D(, y eso inhi"e la li"eracin de la dopamina 1s decir, cuando la ;7< ocupa su
receptor ;7<6( en la neurona D( eso inhi"e la li"eracin de D(, de modo que no hay D(
en la sinapsis
1n la $a dopamin'rgica nigroestriada la ;7< e4erce un fuerte control so"re la li"eracin
de la D( de"ido a que se da en dos ni$eles/
1n el ni$el de la iner$acin serotonin'rgica de la sustancia negra , los terminales a.nicos
llegan de la sinapsis del rafe con los cuerpos celulares y las dendritas de las c'lulas
dopamin'rgicas *ig ++K a ++66
1n el ni$el de los terminales a.nicos
La interaccin serotonin'rgica con las neuronas D( tam"i'n puede darse a tra$'s de las
sinapsis a.oa.nicas o a tra$'s de la neurotransmisin por $olumen %no sinptica& de la
;7<L que se difunde a los terminales a.nicos dopamin'rgicos desde los terminales
a.nicos serotonin'rgicos *ig ++K a ++6,
#.% &a 'a igroestriada y la farmacologa de stomas e-trapiramidales reducidos
1l antagonismo ;7<6( re$ierte el antagonismo D6 en la $a dopamin'rgica nigroestriada
Dado que la estimulacin de los receptores ;7<6( inhi"e la li"eracin de D( *ig ++66, lo
contrario tam"i'n es cierto, es decir, el "loqueo de los receptores ;7<6( fa$orece la
li"eracin de D( *ig ++6C y ++6D
2uando la li"eracin de D( resulta potenciada por un antipsictico atpico a tra$'s del
"loque de los receptores ;7<6(, permite que la D( e.tra compita con el antipsictico
atpico para re$ertir el "loqueo de los receptores D6L *ig ++6D es decir, 1sto da como
resultado la reduccin, o incluso, la ausencia de S1! y de discinesia tarda, dado que e.iste
una reduccin del "loqueo de los receptores D6 en 'sta $a
Las propiedades antagonistas serotonin'rgicdasGdopamin'rgicas %(SD& de todos los
antipsictiocs atpicos e.plotan esta capacidad de antagonismo ;7<6( de desempe)ar el
papel de una especie de @tira y aflo4aA en relacin al antangonismo D6, causando la
li"eracin de D(, que a su $e# mitiga o re$ierte el antagonismo D6
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!or lo tanto hay dos alternati$as +& antagonismo D6 y 6& estimulacin dopamin'rgica 2ual
de ellas resulte $encedor dependera del frmaco %para los con$encionales el antagonismo
D6&, de la dosis %en dosis ms altas de antipsicticos atpicos $ence el antagnismo D6& y de
la $a del cere"ro *ig ++6D
1l <1! re$ela que en los pacientes esqui#ofr'nicos, los antipsicticos atpicos se unen a
menos receptores D6 en los ganglios "asales que los antipsicticos con$encionales con
eficacias antipsicticas compara"les/
Las dosis antipsicticas de los frmacos antipsicticos con$encionales, saturan la
capacidad de unin de receptores D6 postsinpticos 1l 8,F de los receptores D( son
"loqueados a la dosis antipsictica, por lo que tales dosis causan S1! *ig ++6;
2on los antipsicticos atpicos, Slo el -,GK,F de los receptores D( son "loqueados, por
eso causan menos S1! *ig ++6J
#.+ &a 'a mesocortical y la farmacologa de la me<ora de los stomas egati'os
1l (ntagonismo ;7<6(/
Va D( nigroestriada Va D( mesocortical
He$ierte el (ntagonismo D6 %como
hemos $isto&
!redominan los receptores D6 so"re
la ;7<6(
Incremento de la acti$idad D(
!redomina la ;7<6( so"re los receptores D6
Los antipsicticos atpicos con propiedades (SD/
5loquean los receptores corticales ;7<6(, densamente po"lados, que da como resultado
la unin de una cantidad considera"le de antagonista ;7<6(, dando lugar a una
considera"le li"eracin de D( !or lo que podemos o"ser$ar, la li"eracin de D( $ence
de nue$o so"re el "loqueo de la D( en el @tira y aflo4a mesocorticalA
5loquean los receptores corticales D6, que al estar escasamente po"lados, que da como
resultado una unin poco antagonista D(, por lo que no se produce li"eracin de D(
La $a dopamin'rgica mesocortical puede mediar en los d'ficit del funcionamiento
cogniti$o y en los sntomas negati$os de la esqui#ofrenia a causa de una deficiencia relati$a
de D(, de"ida "ien a una deficiencia primaria, o "ien a $arias causas secundarias, como un
e-ceso de 5,T 1n cada caso, el "loqueo de los receptores ;7<6( con un antipsictico
atpico de"era producir la li"eracin de D(, lo que podra compensar la deficiencia
dopamin'rgica y me4orar los sntomas negati$os y cogniti$os De hecho los antipsicticos
atpicos me4oran los sntomas negati$os me4or que los place"os y que los antipsicticos
con$encionales
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La naturale#a de los (SD en la $a mesocortical ha ayudado a los antipsicticos atpicos a
resol$er el dilema de cmo incrementar el terico d'ficit de D( en la $a mesocortical para
tratar los sntomas negati$os y, sin em"argo, reducir la D( en la $a mesolm"ica para
tratar los sntomas positi$os *ig ++6-
La <1! re$ela que una dosis antipsictica de un frmaco antipsictico con$encional no
"loquea los receptores ;7<6(, ya que dichos fmacos carecen de propiedades de unin
*ig ++6K !ero una dosis antipsictica de un antipsictico atpico produce un "loqueo casi
completo de los receptores ;7<6(, por lo que se li"erar D( Lo cual e.plica porque los
antipsicticos atpicos me4oran los sntomas negati$os me4or que los con$encionales
#.5 &a 'a tu)eroifudi)ular y la farmacologa de reducci" de la
*iperprolactiemia
1l (ntagonismo ;7<6( 1n $a tu"eroinfundi"ular puede re$ertir el antagonismo D6/
La D( inhi"e la li"eracin de prolactina al estimular los receptores D6 *ig ++C,
La ;7< fa$orece la li"eracin de prolactina al estimular los receptores ;7<6( *ig ++C+
2uando los receptores D6 son "loqueados por los antipsicticos con$encionales , la D( ya
no puede inhi"ir la li"eracin de prolactina, de modo que los ni$eles de prolactina
incrementan *ig ++C6
2uando los receptores D6 son "loqueados por un antipsictico atpico , se da la inhi"icin
de los receptores ;7<6(, de modo que la ;7< ya no puede estimular la li"eracin de
prolactina *ig ++CC 1sto tiende a mitigar la hiperprolactinemia del "loqueo de los
receptores D6 7ay algunos antagonistas serotonin'rgicosGdopamin'rgicos que no reducen
en a"soluto la secrecin de prolactina
#./ &a 'a mesolm)ica y la farmacologa de me<ora de los stomas positi'os
Osta es la 0nica $a en la que no queremos que se re$ierta el antagonismo D6 y,
afortunadamente, el antagonismo ;7<6( no lo re$ierte =M por qu' sucede esto>/
1l antagonista por parte de le ;7< so"re los efectos de la D( es esta $a no es lo
"astante fuerte como para causar la re$ersin de los D6 por parte de los antipsicticos
atpicos o para mitigar las acciones de los antipsicticos atpicos so"re los sntomas
positi$os de la psicosis
#.4 7esume de las accioes de los atipsic"ticos atpicos como clase
1n el caso de los antipsicticos con$encionales, el "loqueo de la D( $ence el @tira y
aflo4aA en todas las $as dopamin'rgicas, dando como resultado acciones antipsicticas
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so"re los sntomas positi$os, pero al precio del empeoramiento de los negati$os, la
produccin de S1! y discinesia tarda e hiperprolactinemia
1n el caso de los antipsicticos atpicos, permiten @nadar y guardar la ropa3/ el "loqueo
de la D( $ence a la li"eracin de D( en la $a mesolm"ica
%. Atipsic"ticos atpicos: =>arios f$rmacos :icos1 o ua clase itegrada
por 'arios f$rmacos?
(SD es un concepto cla$e para e.plicar algunas acciones clnicas atpicas se algunos
antipsicticos atpicos, pero no e.plican suficientemente todas las propiedades de esos
agentes terap'uticos 0nicos
(lgunos (SD %lo.apina& no poseen las propiedades clnicas atpicas de los ;
antipsicticos atpicos ya mencionados 1s importante considerar otros factores
farmacolgicos para comprender los di$ersos antipsicticos actualmente considerados
atpicos %clo#apina, risperidona, olan#apina, quetiapina y #iprasidona& (lgunos frmacos con
escasos S1! %amisulpride& no son (SD
Los antipsicticos atpicos no son simplemente (SD 1n realidad, presentan algunas de
las ms comple4as me#clas de propiedades farmacolgicas de la psicofarmacologa (parte
del antagonismo de los receptores ;7<6( y D6, algunos agentes de esta clase interact0an
con otros muchos su"tipos de receptores, tanto de la D( como de la ;7<, incluyendo
;7<+(, ;7<+D, ;7<62, ;7<C, ;7<J, ;7<-, y D+, DC y DD <am"i'n participan otros
sistemas de neurotransmisores, incluyendo el "loque de recaptacin de norepinefrina como
de serotonina, adems del "loqueo antimuscarnico, antihistamnico y adren'rgico alfa + y
alfa 6 Sin em"argo, no hay 6 antipsicticos atpicos con id'nticas propiedades de unin, lo
que pro"a"lemente contri"uya a e.plicar por qu' todos ellos poseen propiedades clnicas
diferenciadas *ig ++CD
Los antipsicticos atpicos poseen crecientes acciones farmacolgicas adems de las
acciones (SD, adems presentan propiedades clnicas adicionales fa$ora"les y
desfa$ora"les/
*a$ora"les
Me4oran sntomas negati$os en pacientes esqui#ofr'nicos me4or que los antidepresi$os
con$encionales
Me4oran sntomas positi$os en pacientes esqui#ofr'nicos resistentes a los
antidepresi$os con$encionales
2ausan poco incremento de los ni$eles de prolactina
Me4oran estado de nimo y reduce suicidios en pacientes esqui#ofr'nicos y "ipolares
Desfa$ora"les
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Eanancia de peso
Sedacin
(taques con$ulsi$os
(granulocitosis
2ada uno de los principales antipsicticos atpicos difiere de los dems en el grado en
que se han esta"lecido las di$ersas caractersticas clnicas fa$ora"les y desfa$ora"les Los
pacientes indi$iduales pueden presentar respuestas distintas de la media predicha
Bo est claro por qu' los di$ersos antipsicticos atpicos difieren entre sL lo ms
pro"a"le es que la respuesta est' en las propiedades distintas del antagonismo ;7<6( y
D6 que no tienen en com0n =Son los antipsicticos atpicos con m0ltiples mecanismos
me4ores que aquellos que poseen menos mecanismos terap'uticos> *ig ++C;/
Los antipsicticos originarios "asados en la fenotiacina se clasifican como antidepresi$os
con$encionales con la desea"le propiedad farmacolgica del antagonismo D6, mientas que
sus otras propiedades farmacolgicas se consideran no desea"les y son causa de efectos
secundarios 1n consecuencia, cuando se introdu4eron los antagonistas D6 de mayor
potencia y con menores propiedades secundarias, como el haloperidol, se consider un
a$ance Durante esa 'poca, la idea era que los agentes ms desea"les eran los que tenan
mayor selecti$idad y slo una accin primaria %antagonismo D6& Despu's, en la 'poca de los
(SD, se desarroll el concepto de que se de"era com"inar el antagonismo ;7<6( y el D6
%al menos& para conseguir un antipsictico efica# y me4or tolerado1 el antipsictico atpico
1l siguiente paso es la propuesta de que se puede o"tener una eficacia a0n mayor con una
nue$a me#cla de propiedades farmacolgicas, especialmente para la esqui#ofrenia
refractaria al tratamiento y para tratar las adicionales dimensiones sintomticas de la
esqui#ofrenia aparte de los sntomas positi$os y negati$os, como los sntomas relacionados
con el estado de nimo y la cognicin
La idea de la sinergia entre m0ltiples mecanismos farmacolgicos constituye la "ase
lgica de la com"inacin de frmacos de distintas acciones terap'uticas en pacientes que
no responden a los di$ersos antidepresi$os con mecanismos farmacolgicos 0nicos 1l me4or
antipsictico atpico para un paciente indi$idual se descu"re por ensayo y error
%.1 Clozapia
1s el ms efica# pero tam"i'n el que ms efectos secundarios tiene Se trata del
prototipo de los antipsicticos atpicos porque fue el primero en el que se o"ser$ que,
aspectos positi$os/
<ena pocos efectos secundarios e.trapiramidales
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Bo causa"a discinesia tarda
Bo ele$a"a los ni$eles de prolactina
!articularmente efica# cuando han fracasado los agentes antipsicticos con$encionales
Se puede dar un 2despertarA %en el sentido de Ili$er Sachs& 1stos despertares se han
o"ser$ado en raras ocasiones asociados tam"i'n al tratamiento con antipsicticos
atpicos, pero casi nunca con antipsicticos con$encionales
1s el 0nico antipsictico atpico asociado al riesgo de una complicacin peligrosa/
1n concreto, al riesgo de agranulacitosi s !or eso, los pacientes de"en controlar sus
recuentos sanguneos semanalmente durante los primeros J meses de tratamiento, y
luego cada 6 semanas hasta el fin del tratamiento
<am"i'n entra)a un mayor riesgo de ataques con$ulsi$os, so"re todo a dosis ele$adas
Muy Sedante
Eanancia de peso
Las propiedades (SD de la clo#apina/
1.plican / los reducidos S1!, la reducida discinesia tarda, la falta de aumento de
prolactina, lo mismo que la me4ora de los sntomas de la esqui#ofrenia,
Bo e.plican / las acciones terap'uticas en los casos resistentes al tratamiento , puesto
que la clo#apina es superior a otros agentes que comparten esa propiedad, la ganancia de
peso, la sedaci $, los ataques con$ulsi$os %slo es pro"lemtico en la clo#apina& y la
agranulacitosis %e.clusi$o de la clo#apina&
1n general la clo#apina no se considera un agente de primera lnea para el tratamiento de
la psicosis, sino solo una opcin a tener en cuenta cuando han fallado $arios otros agentes
La clo#apina es 0til para sofocar la $iolencia y la agresin en pacientes difciles, puede
reducir los ndices de suicidio y puede reducir la gra$edad de la discinesia tarda,
especialmente en los perodos largos de tratamiento
%.# 7isperidoa
La risperidona se usa preferentemente en la esqui#ofrenia en dosis moderadas, en
afecciones en las que en el pasado se utili#a"an dosis "a4as de antipsicticos
con$encionales como por e4emplo, ancianos con psicosis, agitacin, trastornos conductuales
asociados con demencia y en los ni)os y adolescentes con trastornos psiquatricos
1s un antipsictico atpico positi$o por/
Su eficacia con los sntomas positi$os y negati$os de la esqui#ofrenia me4or que los
antidepresi$os con$encionales
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5a4a incidencia de discinesia tarda con su uso a largo pla#o
Me4ora el funcionamiento cogniti$o en esqui#ofrenia y (l#heimer
Me4ora estado de nimo en esqui#ofrenia y trastorno "ipolar
Menor ganancia de peso que con otros (( porque no "loquea 7+
1fica# cuando fracasan antidepresi$os con$encionales %aunque menos que la clo#apina&
1ste agente es especialmente atpico en dosis "a4as, pero en dosis altas puede $ol$erse
ms @con$encionalA y si la dosis es demasiado alta pueden darse S1! (dems en dosis altas
ele$a los ni$eles de prolactina, aunque no se sa"e por qu'
%.% 8lazapia
Ms potente que la clo#apina y con caractersticas farmacolgicas y clnicas diferenciales
Suele carecer de S1! %incluso en dosis altas&, por lo que tiende a utili#arse en casos
difciles de esqui#ofrenia y trastorno "ipolar y otros tipos de psicosis en los que se
desea un "uen control de la psicosis sin que se produ#can S1!
2arece de la sedacin e.trema como la clo#apina %aunque puede producir un poco de
sedacin&
Bo ele$a los ni$eles de prolactina
Muy "a4a incidencia de discinesia tarda
Me4ora sntomas positi$os y negati$os de la esqui#ofrenia
Me4ora el estado de nimo en la esqui#ofrenia, en las fases manacas y depresi$as del
trastorno "ipolar, podra constituir un tratamiento de primera lnea para el < 5ipolar
2uando fracasan los antipsicticos con$encionales algunos pacientes me4oran, pero no
tanto como la clo#apina
La olan#apina se asocia a la ganancia de peso, qui#s por las propiedades antihistamnicas
y antagonistas ;7<62
%.+ @uetipia
!osee una estructura qumica afn a la de la clo#apina, pero presenta $aras
caractersticas farmacolgicas y clnicas diferenciales 1s muy atpica en que/
!rcticamente no causa ning0n S1! %por eso se prefiere para !ar?inson y psicosis, lo
mismo que esqui#ofrenia, "ipolar&
Bo ele$a los ni$eles de prolactina
1fica# en sntomas positi$os y negati$os de la esqui#ofrenia
Me4ora estado de nimo en la esqui#ofrenia y trastorno "ipolar
Me4ora el funcionamiento cogniti$o en la esqui#ofrenia y la demencia
1fica# cuando fracasan antipsicticos con$encionales %aunque menos que la clo#apina&
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La quetiapina puede causar ganancia de peso, ya que "loquea los receptores histminicos
7+
%.5 Aiprasidoa
1ste agente parece ser atpico, en los siguientes hechos/
!ocos S1!
!oco o ning0n aumento de prolactina
Su principal caracterstica diferencial dentro de su clase puede ser poca o ninguna
ganancia de peso, el 0nico, porque no tiene propiedades antihistamnicas, aunque si tiene
acciones antagonistas ;7<62
1s el 0nico antipsictico atpico (ntagonista ;7<+D y agonista ;7<+(, por eso es
antidepresi$o y ansioltico
Inhi"e la recaptacin tanto de serotonina como de norepinefrina
(lgunos estudios sugieren que puede ser efica# para los sntomas positi$os y me4ora los
sntomas negati$os de la esqui#ofrenia, as como en el funcionamiento cogniti$o tanto de
la esqui#ofrenia como de la demencia
1fica# cuando fracasan antipsicticos atpicos %aunque menos que la clo#apina&
+. Cosideracioes farmacoci(ticas so)re los f$rmacos atipsic"ticos
atpicos Bo entra
5. &os atipsic"ticos atpicos e la pr$ctica clica
La informacin so"re nue$os frmacos est disponi"le en un primer momento a partir
de las prcticas clnicas y luego se modifica en funcin de las o"ser$aciones de la prctica
clnica La prctica clnica ha confirmado que los C antipsicticos atpicos %risperidona,
olan#apina y quetiapina& son aplica"les a pacientes con una amplia $ariedad de trastornos
psicticos 1l (( ms reciente es la #iprasidona, y se sa"e menos so"re 'l
(ntipsicticos de +P lnea / risperidona, olan#apina, quetiapina y #iprasidona
(ntipsicticos de 6P lnea / clo#apina y los antipsicticos con$encionales
7ay D halla#gos importantes, los antipsicticos atpicos/
1B !roducen menos S1! que los antipsicticos con$encionales
#B Heducen me4or sntomas negati$os de la esqui#ofrenia que antipsicticos
con$encionales
%B Heducen los sntomas afecti$os de la esqui#ofrenia y los trastornos "ipolares
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+B (ntipsicticos atpicos reducen los sntomas cogniti$os de la esqui#ofrenia y el
(l#heimer
!ercepciones de la e.periencia a largo pla#o deri$ada de la prctica clnica que difieren
de las primeras indicaciones/
Diferentes antipsicticos atpicos pueden tener efectos clnicos di$ersos en distintos
pacientes %no ocurre con los antipsicticos con$encionales&
Las dosis ptimas $aran de las sugeridas en los ensayos clnicos
(ntipsicticos atpicos no funcionan tan rpido como los antipsicticos con$encionales en
pacientes muy psicticos que requieren sedacin, para ellos es me4or antipsicticos
con$encionales o "en#o sedantes
Bormalmente, los pacientes no reci"en un 0nico frmaco, sino 6 antipsicticos, lo que
puede resultar racional y 4ustificado pero no siempre lo es
5.1 Cso de atipsic"ticos atpicos para los stomas positi'os de la esquizofreia
y los trastoros relacioados
Los antipsicticos atpicos se han con$ertido en tratamientos de primera lnea, tanto
para episodios agudos como de mantenimiento, para los sntomas positi$os de la psicosis, no
slo en la esqui#ofrenia, sino tam"i'n en las fases manaca aguda y mi.ta manacoGdepresi$a
del trastorno "ipolarL en la psicosis depresi$a y el trastorno esqui#oafecti$oL en la psicosis
asociada a alteraciones del comportamiento en trastornos cogniti$os como la enfermedad
de (l#heimer, la enfermedad de !ar?inson y otras psicosis orgnicasL y en los trastornos
psicticos en ni)os y adolescentes
:na situacin en la que contin0a el uso de los antipsicticos con$encionales es cuando se
da un entorno especialmente agudo en un paciente que no coopera, donde puede resultar
preferi"le no slo un frmaco con una accin de inicio rpido, sino tam"i'n una formulacin
de posologa intramuscular 1n la prctica, esto puede significar la utili#acin de
"en#odiacepinas sedantes adems de algunos de los antiguos antipsicticos con$encionales
disponi"les para su administracin intramuscular, como el haloperidol y la lo.apina
Itra situacin en la que contin0a el uso de antipsicticos con$encionales es en los
pacientes que no cumplen las pautas de tratamiento, que pueden requerir inyecciones
mensuales de un antipsictico depot <oda$a no hay ning0n antipsictico atpico disponi"le
para su administracin depot 2omo alternati$a, la mayora de los clnicos generalmente
prue"an $arios antipsicticos atpicos distintos antes de recurrir a pro"ar la clo#apina, los
antipsicticos con$encionales o $arias terapias de com"inacin de antipsicticos atpicos
con otros agentes *ig ++;6
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5.# Cso de atipsic"ticos atpicos para tratar los trastoros del estado de $imo
e la esquizofreia y e los trastoros relacioados
Los profundos efectos esta"ili#adores del estado de nimo de los frmacos
antipsicticos atpicos se o"ser$aron una $e# documentados sus efectos antipsicticos Lo
ms espectacular es el impresionante efecto que los antipsicticos atpicos estn
demostrando tener en el tratamiento del trastorno "ipolar (unque el efecto me4or
documentado de dichos frmacos consiste en reducir los sntomas psicticos en la fase
manaca aguda del trastorno "ipolar, esos agentes tam"i'n esta"ili#an el estado de nimo y
pueden ayudar en algunos de los casos ms difciles *ig ++;C
Los sntomas afecti$os de la depresin estn asociados a numerosas afecciones adems
del trastorno depresi$o mayor, incluyendo los sntomas afecti$os y de ansiedad en la
esqui#ofrenia, el trastorno esqui#oafecti$o, los estados "ipolares
manacos9depresi$os9mi.tos9de ciclos rpidos, los trastornos afecti$os orgnicos, la
depresin psictica, los trastornos afecti$os de la infancia y la adolescencia, los trastornos
efecti$os resistentes al tratamiento, y muchos ms Los antipsicticos atpicos tam"i'n
pueden ser 0tiles tratamientos coadyu$antes de los antidepresi$os para el trastorno
"ipolar en pacientes no psicticos cuando han fracasado $arios otros antidepresi$os
5.% Cso de atipsic"ticos atpicos para los stomas cogiti'os de la esquizofreia
y e los trastoros relacioados
La gra$edad de los sntomas cogniti$os se corresponde con el pronstico a largo pla#o de
la esqui#ofrenia Los antipsicticos atpicos pueden me4orar la cognicin en $arios
trastornos, y lo hacen independientemente de su capacidad para reducir los sntomas
positi$os de la psicosis 1n la esqui#ofrenia, puede ha"er me4oras en la fluide# $er"al, el
aprendi#a4e en serie y el funcionamiento e4ecuti$o 1n la enfermedad de (l#heimer, puede
ha"er me4oras en la memoria y en el comportamiento, que podran resultar aditi$as, o
incluso sin'rgicas, con la me4ora o"tenida por medio de un tratamiento concomitante con
otros tipos de potenciadores cogniti$os, como los inhi"idores de la colinesterasa *ig ++;D
5.+ Cso de atipsic"ticos atpicos para stomas egati'os de la esquizofreia
Se cree que los sntomas negati$os de la esqui#ofrenia constituyen un rasgo
particularmente 0nico 2ualquier me4ora en los sntomas negati$os que se puede o"tener por
medio del tratamiento con antipsicticos atpicos resulta de gran importancia, ya que el
resultado a largo pla#o de la esqui#ofrenia se halla ms estrechamente relacionado con la
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gra$edad de los sntomas negati$os que con la gra$edad de los sntomas positi$os 7ay dos
m'todos para me4orar los sntomas negati$os a corto pla#o/
Los sntomas negati$os secundarios a los antipsicticos con$encionales se pueden reducir
inmediatamente sustituy'ndolos por antipsicticos atpicos
Los antipsicticos atpicos realmente me4oran los sntomas negati$os
1n la olan#apina y la risperidona ya se ha documentado una mayor me4ora de los
sntomas negati$os que en los antipsicticos con$encionales *ig ++;;
5.5 Cso de atipsic"ticos atpicos para tratar la *ostilidad1 la agresi" y el
escaso cotrol de impulsos e la esquizofreia y los trastoros relacioados
Los pacientes con esqui#ofrenia pueden mostrarse hostiles y agresi$os consigo mismos,
con el personal, con la familia y con la propiedad 1sto puede adoptar la forma de intentos
de suicidio, automutilacin, escaso control de impulsos, a"uso de drogas, agresin $er"al,
agresin fsica, y9o conducta amena#adoraL y es posi"le que no se correlacione
directamente con los sntomas positi$os Dichos pro"lemas suelen constituir una dimensin
sintomtica en muchos trastornos psiquitricos adems de la esqui#ofrenia, incluyendo
numerosos trastornos de la infancia y la adolescencia, como el trastorno conductual, el
trastorno oposicional desafiante, el autismo, el retraso mental y el trastorno de
hiperacti$idad por d'ficit de atencin, as como el trastorno "orderline de la personalidad,
los trastornos "ipolares y di$ersos tipos de trastornos orgnicos y da)os cere"rales,
incluyendo los traumatismos craneales, las apople4as y la enfermedad de (l#heimer <anto
los antipsicticos con$encionales como los atpicos reducen dichos sntomas, pero e.isten
muchos ms estudios so"re la hostilidad y la agresin en las enfermedades psicticas que
en las no psicticas
5./ Polifarmacia atipsic"tica y gesti" de la resistecia al tratamieto e la
esquizofreia
Los pacientes esqui#ofr'nicos normalmente responden al tratamiento con un solo
frmaco antipsictico, sea con$encional o atpico, me4orando sus sntomas positi$os al
menos en un C, o D,F al ca"o de un mes o dos de tratamiento Si no se o"ser$a un efecto
despu's de una prue"a con el primer agente antipsictico, la mayora de los clnicos cam"ian
a otro frmaco antipsictico atpico 2uando se pasa de un antipsictico atpico a otro, con
frecuencia suele ser prudente utili#ar la sustitucin gradual, es decir, disminuir la dosis del
primer frmaco a la $e# que se aumenta la dosis del segundo *ig ++;- 1sto lle$a a una
administracin transitoria de am"os frmacos, pero se 4ustifica con el fin de reducir los
efectos secundarios y el riesgo de un re"ote de los sntomas, adems de acelerar la
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administracin del segundo frmaco Sin em"argo, es posi"le quedar atrapado en la
sustitucin gradualL *ig ++;K 1ste tipo de polifarmacia no est 4ustificada, ya que las
actuales directrices de tratamiento %pe las de la (!(& recomiendan que slo despu's de
$arios fracasos con monoterapias secuenciales, incluyendo la posi"ilidad de la clo#apina y
los antipsicticos con$encionales, se de"era administrar la polifarmacia con dos
antipsicticos a largo pla#o
De todas formas, se pueden a)adir antipsicticos con$encionales a los antipsicticos
atpicos para @prepararA el inicio de la administracin de estos 0ltimos en el tratamiento de
los sntomas positi$os, cuando se necesita tam"i'n la accin de inicio rpido de los
antipsicticos con$encionalesL luego se pueden retirar los antipsicticos con$encionales de
una manera escalonada mientras se introducen, tam"i'n de forma escalonada, los
antipsicticos atpicos para el mantenimiento en una situacin menos aguda *ig ++;8
La utili#acin de dos frmacos antipsicticos parece ser uno de los fenmenos ms
practicados y menos in$estigados de la psicofarmacologa clnica Icasionalmente podra
resultar 0til com"inar dos agentes cuando ning0n agente por s solo resulta efica# (unque
los pacientes deprimidos se recuperan con frecuencia, los pacientes esqui#ofr'nicos
raramente alcan#an el "ienestar independientemente del frmaco o de la com"inacin de
frmacos que se les administre *ig ++J,
/. 8tros atipsic"ticos1 y atipsic"ticos futuros Lectura, en el foro de la
asignatura en orientaciones, $iene que no entra, en otras guas que si, el profesor
Qos' Mara 2ales, en el foro del tema ;, de"ido al error en la diferentes guas
esta"lece que este a)o no pondrn preguntas de e.amen de este apartado, pero que
recomienda encarecidamente su lectura