Você está na página 1de 3

N da ficha:

__________________________
Data da notificao: _____ / _____ / _____________
Data de incio da
investigao:
_____ / _____ / _____________



Ministrio da Sade
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Vigilncia Epidemiolgica
Coordenao Geral do Programa Nacional de Imunizao

Nmero do carto SUS:

___________________________

Ficha de Notificao/Investigao de Eventos Adversos Ps-Vacinao

Dados de notificao
UF: Municpio de notificao: Cdigo (IBGE):






Unidade de sade notificadora: Cdigo (CNES):




Dados do paciente
Nome do paciente: Iniciais: Data de nascimento:




_____ / _____ / ___________
Idade na vacinao: Sexo: Raa:


_________
idade

1 dias
2 meses
3 anos

1 Masculino
2 Feminino
9 Ignorado

1 Branca
2 Preta
3 Amarela
4 Indgena
9 Ignorado
Nome da me: Ocupao:




Dados residenciais
Endereo (rua, praa, avenida, etc): Nmero: Complemento:




Ponto de referncia: Bairro/Distrito: Zona:

1 Urbana
2 Rural
9 Ignorado
Municpio: Cdigo (IBGE): CEP: Telefones:
( ) _________________


______________ _______
( ) _________________
Dados sobre a vacinao
Data da
vacinao
Imunobiolgico(s)
aplicado(s):
(indicar o nome
como est no
rtulo)
Dose
aplicada:
(1, 2, 3
doses;
1 e 2
reforos ou
campanha)
Via de
administrao:
(oral, IM, SC, ID)
Local de
aplicao:
(deltide, vasto
lateral, glteo e
oral)
Laboratrio(s): Lote(s): Validade:





Gestante?
Caso afirmativo qual ms de gestao
no momento da vacinao?
Recm nascido em aleitamento?
Mulheres
amamentando?
Local de vacinao:
1 Sim
2 No
9 Ignorado
____________ ms
1 Sim
2 No
9 Ignorado
1 Sim
2 No
9 Ignorado
1 Rede pblica
2 Rede privada
9 Ignorado
Dados da unidade de sade de aplicao
UF: Municpio de aplicao: Cdigo (IBGE):



Unidade de sade de aplicao: Cdigo (CNES):



Histria patolgica pregressa
Doenas pr-existentes?

AIDS/HIV

Doena cardaca
Especificar: _______________________________

Alergia alimentar
Especificar: ___________________________

Doena heptica
Especificar: _______________________________
Alergia a medicamentos
Especificar: ___________________________
Doena neurolgica e ou psiquitrica
Especificar: _______________________________

Diabetes
Doena pulmonar
Especificar: _______________________________

1 Sim
2 No
9 Ignorado
Caso
afirmativo
qual?

Doena Auto-imune
Outras
Especificar: _______________________________
Uso de medicao anterior a
vacinao?

Anticonvulsivante

Medicamentos homeopticos


Antitrmico


Quimioterapia, radioterapia
Corticides
Via: __________ Tempo de uso: ___________

Outros: ________________________________

1 Sim
2 No
9 Ignorado
Caso
afirmativo
qual?

Imunoglobulinas























Fez transfuso de sangue nos
ltimos 15 dias?
1 Sim
2 No
9 Ignorado
Caso afirmativo, data da transfuso: _____ / _____ / ___________
Histria prvia de convulses
1 Convulso febril
2 Convulso afebril
9 Ignorado
Algum EAPV anterior presente
vacinao?
Caso afirmativo, qual EAPV
anterior?
Caso afirmativo, qual vacina
administrada?
Qual a conduta indicada na ocasio
deste EAPV anterior?

1 Sim
2 No
9 Ignorado

_________________________________

_____________________________

______________________________________
Data de ocorrncia de EAPV
anterior:
Caso afirmativo, local de
vacinao em EAPV anterior:
Fez uso de medicao em
EAPV anterior?

_______ / _______ / ______________
1 Rede pblica
2 Clnica privada
9 Ignorado
1 Sim
2 No
9 Ignorado
Se sim especifique:
_________________________________
Antecedentes epidemiolgicos
Viajou nos ltimos 15 dias? Viagem: Caso afirmativo, data de ida: Caso afirmativo, data de volta:

1 Sim
2 No
9 Ignorado
1 Nacional
2 Internacional
Pas: _________________ _______ / _______ / _______________ _______ / _______ / _______________
UF: Municpio: Cdigo (IBGE):

Foi vacinado
durante a viagem?
Caso afirmativo, local de
vacinao:
Qual o motivo?
Caso afirmativo, data da
vacinao:
Recebeu vacina(s) para viajar?

1 Sim
2 No
9 Ignorado

1 Rede pblica
2 Clnica privada
9 Ignorado

1 Campanha
2 Rotina
_____ / _____ / ___________

1 Sim
2 No
9 Ignorado
Qual(is)?

____________________
Dados sobre EAPV

Abscesso frio Edema Linfadenomegalia > 3 cm supurada
Abscesso com drenagem espontnea Endurao Linfadenomegalia no supurada
Abscesso quente Eritema Rubor
Atrofia no local de aplicao Exantema em local diferente da aplicao lcera
Calor Exantema generalizado Outras reaes locais
Celulite Linfadenite no supurada > 3 cm
Dor Linfadenite supurada
M
a
n
i
f
e
s
t
a

e
s

l
o
c
a
i
s


Data de incio do(s) sintoma(s): Tempo entre a aplicao da vacina e a manifestao clnica: Durao do evento:
_____ / _____ / ___________ ______ dia(s) _______ hora(s) _______ minuto(s) ______ dia(s) _______ hora(s) _______ minuto(s)

Pele/Mucosas
Angiodema de lbios Angiodema generalizado Prurido
Angiodema de laringe Cianose Urticria generalizada
Angiodema de lngua Hiperemia e coceira nos olhos Urticria no local de aplicao
Angiodema de membros Ictercia Outro evento da pele ou mucosas
Angiodema de olhos Palidez
Cardiovasculares
Hipotenso Taquicardia/Bradicardia
Respiratrias
Apnia Espirros Taquipnia
Broncoespasmo/Laringoespasmo Rinorria Tiragem intercostal
Dificuldade de respirar Rouquido Tosse seca
Dor de garganta Sensao de fechamento de garganta
Neurolgicas
Ataxia Convulso tnico-clonica Parestesia
Alterao do nvel de conscincia Hipotonia Resposta diminuda a estmulos
Convulso afebril Letargia Sinais neurolgicos focais ou multifocais
Convulso febril No responde a estmulos Outros eventos neurolgicos graves
Convulso focal Paralisia de membros inferiores Outras paralisias
Convulso generalizada Paresia
Gastrointestinais
Diarria Nuseas
Dor abdominal Vmitos
M
a
n
i
f
e
s
t
a

e
s

c
l
i
n
i
c
a
s

s
i
s
t

m
i
c
a
s


Data de incio do(s) sintoma(s): Tempo entre a aplicao da vacina e a manifestao clnica: Durao do evento:
_____ / _____ / ___________ ______ dia(s) _______ hora(s) _______ minuto(s) ______ dia(s) _______ hora(s) _______ minuto(s)

Anafilaxia Choro persistente Hiperemia bilateral nos olhos
Artralgia Dificuldade de deambular Hiperemia em articulaes
Artrite Edema articular Leses decorrentes de disseminao BCG
Calor local Evidncias clnicas de sangramentos Mialgia
Cefalia Febre igual ou maior a 39,5
Cefalia e vmito Febre menor que 39,5
O
u
t
r
a
s

m
a
n
i
f
e
s
t
a

e
s


Data de incio do(s) sintoma(s): Tempo entre a aplicao da vacina e a manifestao clnica: Durao do evento:
_____ / _____ / ___________ ______ dia(s) _______ hora(s) _______ minuto(s) ______ dia(s) _______ hora(s) _______ minuto(s)
Atendimento mdico
Recebeu
atendimento
mdico?
Data do
atendimento
Caso afirmativo, tipo
de atendimento:
Ficou em observao? Ficou em enfermaria? Ficou em UTI?

1 Sim
2 No
9 Ignorado

____ / ____ / _______
1 Ambulatorial
2 Domiciliar
3 Hospitalar
9 Ignorado

1 Sim
2 No
9 Ignorado
____
horas

1 Sim
2 No
9 Ignorado
____
dias

1 Sim
2 No
9 Ignorado

____
dias
Nome do local de atendimento: Cdigo (CNES):



Municpio: Cdigo (IBGE): UF:












Informaes laboratoriais complementares
Tipos de exames (hematologia, bioqumica, lquor, sorologias, isolamento, exames de imagem, histopatologia, outros). Especificar resultados relevantes.
Data da Coleta: ____ / _____ / __________
Srie vermelha
Hemcias
_______ mm3
Hemoglobina
___________
Hematcrito
_________
Plaquetas
________

Hemograma
Srie branca
Leuccitos
_____ mm3
Moncitos
_______ %
Linfcitos
______ %
Neutrfilos
_______ %
Eosinfilos
________ %
Bilirrubina Total
________ mg/dl
Bilirrubina Direta
_________ mg/dl
AST (TGO)
_______ UI
ALT (TGP)
_________ UI
Uria
_______ mg/dl
Bioqumica (anotar o maior
valor encontrado,
independente da data de
coleta)
Data da Coleta
___ / ____ / ________ Creatinina
_______ mg/dl
Provas de Coagulao
_________
INR
________
PT
____________
PTT
____________
1 Sim
2 No
9 Ignorado
Data da Puno: _____ / _____ / ___________
Leuccitos
_______
mm
Neutrfilos
_______ %
Linfcitos
________ %
Cultura do lquor
ou Latex
1 Sim
Especificar: ____________
2 No
Puno Lombar
Citoqumica (Lquor)
Glicose
_______ mg
Protenas
______ mg
Bacterioscopia
1 Sim
Especificar: ____________
2 No
1 Sangue
2 Lquor
3 Tecido
4 Outros
9 Ignorado
Data da Coleta: _____ / _____ / ___________

1 Sim
2 No
9 - Ignorado
Deteco viral
(Especifique o material
analisado e o mtodo
utilizado para isolamento)
PCR
1 Positivo
2 Negativo
3 Inconclusivo
9 Ignorado
Outros mtodos:

___________________________________________
1 Sim
2 No
9 Ignorado
Data: _____ / _____ / ___________
Anatomo-Patolgico
1 Sim
2 No
9 Ignorado
Data: _____ / _____ / ___________
Histopatolgico
1 Sim
2 No
9 Ignorado
Data: _____ / _____ / ___________
Realizada Necropsia
Imunohistoqumica
1 Sim
2 No
9 Ignorado
Data: _____ / _____ / ___________
ECG Data do exame: ____ / _____ / __________ RM Data do exame: ____ / _____ / __________
EEG Data do exame: ____ / _____ / __________ ENMG Data do exame: ____ / _____ / __________
RX Data do exame: ____ / _____ / __________ USG Data do exame: ____ / _____ / __________
TC Data do exame: ____ / _____ / __________


Informaes complementares
(Descrever apenas informaes relevantes que complementem os dados da ficha)












Diagnstico
(Assinale apenas o diagnstico final)
Broncopneumonia Neurite tica
Doena neurolgica aguda associada a VFA Panencefalite esclerosante subaguda
Doena viscerotrpica aguda associada a VFA Paralisia de Bell
Encefalomielite disseminada aguda (ADEM) Pneumonia
Encefalopatia/Encefalite Prpura no trombocitopnica
Episdio hipotnico hiporresponsivo Prpura trombocitopnica
Invaginao intestinal Sndrome de Guillain-Barr (SGB)
Meningite Sndrome culo-respiratria
Mielite

Outros: ______________________________________
Concluso do caso
Erros programticos
Classificao final pelo
PNI:
Critrio de
confirmao/descarte:
Evoluo do caso: Data do bito:
1 Aplicado fora da faixa etria
2 Dose maior que a recomendada
3 Prazo de validade vencido
4 Aplicao indevida de outra vacina
5 Via de aplicao incorreta
9 Outros

1 Confirmado
2 Descartado
3 Inconclusivo
4 Provvel
5 Associao temporal

1 Laboratorial
2 Clnico
3 Clnico
Epidemiolgico
4 Post mortem
1 Cura sem seqelas
2 Cura com seqelas
3 bito por EAPV
4 bito por outras causas
5 Perda de seguimento
6 No EAPV
____ / ____ / ______
Conduta frente ao esquema vacinal: Data de encerramento:
1 Esquema mantido
2 Esquema mantido com precauo (ambiente hospitalar)
3 Contraindicao com substituio de esquema
4 Esquema encerrado
9 Ignorado
_____ / _____ / ___________
Responsvel pelo preenchimento
Nome: Funo: Telefone de contato:



Municpio: Cdigo (IBGE)



Unidade de Sade: Cdigo: (CNES) Telefone:



Assinatura: Data:


_______ / _______ / ______________