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INSUFICIENCIA RENAL POSPARTO

Insuficiencia renal que se inicia entre 1 da y varias semanas despus del parto
consecutiva a una gestacin sin incidentes notables. Los sntomas son oliguria o anuria,
que evolucionan a azoemia, con complicaciones de anemia hemoltica o coagulopata.
El tratamiento es de sostenimiento, pero dirigido principalmente a reducir la presin
arterial.
La brusca aparicin hemoltica que progresa rpidamente con fracaso renal agudo, que
genera se produce en el posparto. En la mayora de casos existe hipertensin. Entre el
primer y el dcimo da de parto.
Hay lesiones arteriales o arteriolares en todos los casos a nivel renal. Un hallazgo muy
consistente es el marcado engrosamiento subendotelial por ensanchamiento del tejido
conjuntivo edematoso, el cual algunas veces ha sido descrito como mucinoso, que
reduce sustancialmente la luz de las pequeas arterias musculares (3-12). Se reportan
trombos en varios estados de organizacin en pequeas arterias musculares y en la
arteriola aferente. Se ha descrito diapdesis de eritrocitos en paredes arteriales y
necrosis mural. Las lesiones vasculares recuerdan las observadas en la esclerosis
sistmica progresiva y en el tipo proliferativa de la nefroangioesclerosis maligna. Hay
anomalas glomerular es en la mayora de los casos, con engrosamiento focal de las
paredes del capilar glomerular, hipercelularidad en base a polimorfonucleares y rara vez
eosinfilos o incremento en las clulas del glomrulo, bien sean mesangiales,
endoteliales o epiteliales. Se han descrito medias lunas (3). Puede existir necrosis focal
o segmentaria del glomrulo, asociada o no a trombosis de capilares. Se ha informado
esclerosis glomerular global o segmentaria a largo plazo, as como colapso del ovillo
glomerular. Hay cambios tubulares de degeneracin, dilatacin y atrofia, con presencia
de edema intersticial.
En el diagnstico diferencial debe incluirse la preeclampsia del puerperio, pero el curso
clnico de las pacientes con IRAIP sin hipertensin arterial previa, con intervalo libre de
sntomas y dao renal progresivo, a ms de los hallazgos tpicos de biopsia, hacen el
diagnstico .La prpura trombocitopnica trombtica produce microtrombos en diversos
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rganos y compromiso multisistmico. La necrosis tubular aguda y la necrosis cortical
se distinguen por la forma de presentacin, el curso de la enfermedad y los hallazgos
histolgicos. La nefroesclerosis acelerada tiene curso previo de hipertensin arterial
severa y cambios avanzados en el fondo de ojo al momento del ingreso. La esclerosis
sistmica progresiva compromete otros rganos especialmente la piel. Para
diferenciarlo del sndrome hemoltico-urmico del adulto, se utiliza el estudio histolgico
con mayor alteracin vascular a nivel de asas capilares en ste, mientras en la IRAIP se
presenta a nivel de arteriolas aferentes y arterias interlobulares. En estudio reciente se
incluye la IRAIP en el grupo de sndrome hemoltico-urmico del adulto.
La etiologa permanece desconocida. Se han involucrado los alcaloides de la
ergotamina as como otras sustancias vasopresoras; pero han ocurrido varios casos en
mujeres que no recibieron este tipo de medicacin. Se ha sugerido que corresponde a
una reaccin de Schwartzman humana en la cual la retencin de productos placentarios
podra desencadenar la coagulopata; sin embargo, el resultado patolgico de esta
reaccin es usualmente necrosis cortical. Podra ser una enfermedad primaria de los
vasos renales de causa desconocida, con anemia hemoltica microangioptica dado
que algunos casos mejoran despus de nefrectoma bilateral. Podran vincularse a su
patognesis trastornos en factores de coagulacin y cambios hormonales.
El tratamiento es usualmente inefectivo. Hay casos que pueden mejorar
anticoagulndolos con heparna, informando recuperacin completa de funcin renal en
dos casos, pero tambin se reportan dos casos con mejora espontnea incluida uno de
nuestra casustica. Es prematuro pensar que se encuentra ms rpida recuperacin con
heparina aunque el tratamiento puede ser beneficioso, especialmente si se administra
en la fase temprana de la enfermedad. La IRAIP no es uniformemente irreversible y
puede ser recurrente
Un caso descrito en la literatura se excluye en esta revisin por no cumplir los criterios
diagnsticos, y otros tres por ser pacientes que tomaron anovulatorios despus del
parto, medicacin que puede desencadenar cuadro de anemia hemoltica
microangioptica, hipertensin arterial e insuficiencia renal aguda con cuadro
histolgico de nefroangioesclerosis maligna; muy parecido a la IRAIP.
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Diagnstico diferencial del sndrome durante el embarazo.
Preclampsia: presin arterial elevada,
Nefritis lpica: ttulos de Positivos anticuerpos anti-DNA Positivos, complementos bajo,
sedimento nefrtico.
Nefropata diabtica: historia de diabetes pendienanterio.
Glomerulonefritis aguda: enfermedad de cambios mnimos o nefritis focal negativos
urinario inflamatorio con moldes de clulas, Albmina. Sin embargo, si el edema
progresa y la concentracin de albumina alcanza niveles de 2 g o inferiores, est
indicada la administracin de albumina pobre en sal.
Glucocorticoides.
Indicados cuando la causa del sndrome nefrtico es lupus eritematoso o enfermedad
de cambios mnimos.
Profilaxis antibitica.
Riesgo de desarrollar infecciones urinarias. Las pautas mas empleadas son 500mg de
ampicilina, 500mg de cefalosporina o 200mg de ampicilina, 500mg de cefalosporina o
200mg de nitrofurantoina administrados al acostarse.
Seguimiento.
Las gestantes con sndrome nefrtico desarrollan con frecuencia una preeclampsia
sobreaadida. Es necesario que controlen la presin arterial en su domicilio. Si se
desarrolla hipertensin, deben ser hospitalizadas y en la mayora de los casos hay que
extraer el feto. Estas pacientes deben pesarse a diario. Su funcin renal se debe
monitorizar peridicamente mediante determinaciones del BUN, creatinina y cido rico.
Suelen desarrollar anemia que no responde a la administracin de hierro, debido a las
perdidas urinarias de transferrina.
Monitorizacin fetal.
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Riesgo de sufrir crecimiento intrauterino retardado, nacimiento pretrmino y sufrimiento
fetal ante parto.
Glomerulonefritis aguda:
La glomerulonefritis aguda durante el embarazo se confunde frecuentemente con la
preeclampsia o con un sndrome nefrtico idiopticonostico. debe considerarse en las
que desarrollan proteinuria sin hipertensin un sedimento urinario con caractersticas
notorias y moldes de clulas rojas. Las prednisona dosis de 60-100ml.
BIBLIOGRAFA

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