EPIDEMIOLOGA DEL SIDA/VIH EN MXICO;

DE 1983A MARZO DE 1995

JOS LUIS VALDESPINO-GMEZ, M.C., M.S.P.,( 1 ) MA.
DE LOURDES GARCA-GARCA, M.C., M. EN
C.,
(
'
)
AURORA DEL RO-ZOLEZZI,
M.C.,( 1 )
ELIA Loo-MNDEZ, M.C., M.S.P.,
( 2)
CARLOS MAGIS-RODRGUEZ, M.C., M.S.P.,(
2
)
REY ARTURO SALCEDO-ALVAREZ, LIC. EN ENF.
( 1 )
El objetivo de este artculo fue analizar la magnitud, dis-
tribucin, frecuencia, patrones, tendencias, factores de
riesgo, grupos en riesgo, predicciones y evaluacin de las
intervenciones del SIDA/VIH en Mxico, en los ltimos do-
ce aos. Se presentan los resultados del Registro Nacio-
nal de Casos de SIDA, encuestas centinelas de VIH en 18
ciudades del pas, anlisis de los certificados de de-
funcin, estudios transversales y longitudinales, obser-
vacionales y de intervencin. Hasta el primer trimestre
de 1995 se han estimado 34 230 casos de SIDA, 120 000
infectados por Hy21 000 muertes por SIDA. La ten-
dencia es de crecimiento amortiguado con periodos de
18 meses de duplicacin de los casos. El patrn epide-
miolgico es de transmisin, principalmente en hom-
bres homosexuales y bisexuales, y con una relacin
hombre-mujer de 6 a 1. En 1992, en Mxico el SIDA
constituy la dcimo novena causa de muerte en pobla-
cin general. Existen por lo menos dos patrones de
transmisin, uno urbano-occidental que contribuye con
ms del 90% de los casos, y uno rural-caribeo, de ms
reciente aparicin. La transmisin sangunea del SIDA
( 1 ) Cuando se elabor este trabajo, Instituto Nacional de Diagnstico y Referencia Epidemiolgicos ( INDRE) , Secretara de Salud
( SSA) y Comit de
Epidemiologa del Consejo Nacional de Prevencin y Control del SIDA ( CONASIDA) . Actualmente, Secretara Acadmica, Instituto Nacional de Salud
Pblica, Mxico.
( 2) Cuando se elabor este trabajo, INDRE, SSA/Comit de Epidemiologa del CONASIDA, Actualmente Direccin de Investigacin de CONASIDA,
SSA, Mxico.
Fecha de recibido: 8 de febrero de 1 995
55 6
Valdespino-Gmez JL, Garca-Garca ML,
Del Ro-Zolezzi A, Loo-Mndez E,
Magis-Rodrguez C, Salcedo-Alvarez RA.
Epidemiologa del SIDA/VIH en Mxico;
de 1983 a marzo de 1995.
Salud Publica Mex 1995;(37):556-571.
RESUMEN
Fecha de aprobado: 25 de julio de 1 995
Valdespino-Gmez JL, Garca-Garca ML,
Del Ro-Zolezzi A, Loo-Mndez E,
Magis-Rodrguez C, Salcedo-Alvarez RA.
Epidemiology of AIDS-HIV in Mexico,
1983-March 1995.
Salud Publica Mex 1995;(37):556-571.
ABSTRACT
The purpose of this study is to analyze the HIV/AIDS
magnitude, distribution, frequency, patterns, trends, risk
factors, risk groups, estimation and evaluation of inter-
ventions in Mexico during the last twelve years. Results
of a summary of statistics and results from several
sources are presented including the National Registry of
AIDS cases, HIV sentinel surveillance in 18 cities of the
country, analysis of death certificates, cross-sectional,
longitudinal, observational, and intervention studies. As
of March 1995, 34 230 AIDS cases, 120 000 HIV infec-
tions and 21 000 AIDS deaths are estimated. A damaged
exponential growth with duplication of AIDS cases every
18 months can be seen. Epidemiological patterns of
transmission are found primarily among men with ho-
mosexual and bisexual practices. The male:female ratio
is 6 to 1. In 1992 AIDS was the 19th cause of death among
the general population. At least two patterns oftransmis-
sion have been identified: one is the western-urban pat-
tern which contributes with more than 90% of cases and
the other, more recent, has been described as Caribbean-
rural. Blood transmission of AIDS shows a downward
SALUD PBLICA DE MXCO
tiene una tendencia descendente; la heterosexual y la
perinatal son moderadamente ascendentes. La seropre-
valencia en la poblacin general adulta es de 0.06%; en
cambio en grupos con prcticas de riesgo se encuentran
tasas hasta del 50%. Los factores de riesgo identificados
son semejantes a los descritos en otros pases y han ser-
vido para el diseo de intervenciones. Se han realizado
evaluaciones de las intervenciones con resultados po-
sitivos en la prevencin de la transmisin sangunea y
por va sexual en prostitutas; los resultados en
homo-
sexuales
no han sido satisfactorios. Para el ao 2000 se
calcula la cifra de 77 000 a 88 000 casos acumulados
de SIDA
en Mxico.
Palabras clave: SIDA; VIH; epidemiologa; Mxico
E
N 1 983 COMENZARON a notificarse los primeros
casos de SIDA en Mxico, mismos que se haban
iniciado en 1 981 , ao que se considera como el
principio de la epidemia. El objetivo de este artculo
es presentar lo que ha ocurrido en los primeros doce
aos de la epidemia de SIDA/VIH en Mxico as como los
diferentes enfoques y tcnicas epidemiolgicos para su
estudio.
En la primera etapa ( 1 981 -1 984) el propsito se redujo
a conocer la distribucin y la frecuencia de los casos de
SIDA. A partir de 1 985 se iniciaron las encuestas serol-
gicas, que se transformaron en encuestas centinelas para
determinar seroprevalencias, factores de riesgo e inciden-
cia en grupos poblacionales.
Los datos descriptivos, la identificacin de los facto-
res de riesgo ( mediante anlisis bivariado y multivariado)
y las encuestas de comportamiento permitieron la elabo-
racin del Programa Nacional de Prevencin y Control
del SIDA 1 990-1 994 y el diseo e implementacin de
medidas de intervencin.
En 1 987 hubo necesidad de formular predicciones del
nmero de casos e infectados para un futuro cercano. Sin
embargo, las limitaciones del conocimiento de la historia
natural y de los modelos epidemiolgicos originaron erro-
res en el clculo de las primeras estimaciones.
Desde la primera etapa de la epidemia fue indispensa-
ble considerar enfoques sociales, particularmente sobre
NOVIEMBRE-DCIEMBRE DE 1 995, VOL. 37, No. 6
VALDESPINO-GMEZ JL Y COL
trend, and heterosexual and perinatal transmission is
slightly increasing.
Seroprevalence among adults is
0.06%: however, among groups with risk practices,
rates up to 50% have been found. Risk factors are similar
to those described in the literature in other countries, and
have been used for designing interventions. Evaluation of
interventions has been accomplished by demonstrating
positive results in the prevention of blood transmission
and sexual transmission among female commercial sex
workers; prevention efforts directed to men with ho-
mosexual practices have not been successful. Between
77 000 and 88 000 cumulated AIDS
cases are estimated
in Mexico for the year 2000.
Key words: AIDS; HIV; epidemiology; Mexico
Solicitud de sobretiros: Dr. Jos Luis Valdespino Gmez. Secretario Acadmico, Instituto Nacional de Salud Pblica. Av. Universidad 6 55, colonia Santa
Mara Ahuacatitln, 6 2508 Cuernavaca, Morelos, Mxico.
ciencias del comportamiento, y utilizar tcnicas cualitati-
vas para un mejor entendimiento de las variables socio-
epidemiolgicas.
Las diferentes etapas del abordaje de la epidemiolo-
ga del
VIH/SIDA
se han ido agregando a las anteriores
y en la actualidad un propsito importante es el uso de
la epidemiologa en la evaluacin de intervenciones y la
medicin de las repercusiones de la epidemia.
El desarrollo de la epidemiologa del
VIH/SIDA
es el
resultado del diseo de tcnicas y mtodos cuantitativos y
cualitativos en epidemiologa, pero tambin depende de
los avances en la biomedicina, la clnica y la sociologa.
SITUACIN DEL VIH/SIDA EN EL MUNDO
Hasta el 31 de diciembre de 1 994 se haban reportado a
la Organizacin
Mundial de la Salud ( OMS) 1 025 073
casos de SIDA
en el mundo; se estima que han ocurrido
cuatro millones de casos y 1 6 millones de infectados por
el virus de la inmunodeficiencia humana
( VIH) , de los
cuales permanecen vivos de 1 3 a 1 4 millones.'
En Amrica Latina se han notificado 1 1 1 770 casos de
SIDA;
se estiman 480 mil casos, dos millones de infecta-
dos en forma acumulada y 1 .5 millones de infectados
vivos.'
Mxico ocupa el dcimo tercer lugar en cuanto al
nmero de casos notificados mundialmente y el tercero
557
EPIDEMIOLOGA DEL SIDA/VIH EN MXCO
en el continente americano; sin embargo, tiene la posicin
69 respecto a la tasa de incidencia acumulada.'
Se han identificado los serotipos de VIH-1 y VIH-2; el
primero se ha difundido en todo el mundo, es ms trans-
misible y de ms rpida progresin en la enfermedad
que el VIH-2 . Este ltimo se presenta principalmente en
Africa Occidental y, con menor frecuencia, en otras
reas del mundo.'
Los VIH son retrovirus con una gran diversidad ge-
notpica; hasta hace poco se haban descrito ocho subti-
pos de VIH-1denominados de la A a la H; sin embargo, en
junio de 1994 la OMS convoc a una reunin para ana-
lizar las implicaciones de la aparicin de un nuevo sub-
tipo del VIH-1 : el 0. Este no puede detectarse en una
proporcin importante mediante las pruebas serolgi-
cas, particularmente las de segunda y tercera generacin?
PATRONES DE TRANSMISIN
Recientemente la OMS ha descrito la distribucin de la
epidemia en nueve regiones del mundo y cinco patrones
de transmisin del VIH/SIDA.'
Estados Unidos de Amrica, Europa Occidental y Aus-
tralasia.
La transmisin ms importante contina siendo
en hombres con prcticas homosexuales y en drogadictos
intravenosos (DIV). En esos pases la transmisin hetero-
sexual se est incrementando en forma moderada. El SIDA
en reas urbanas es una causa importante de muerte en
adultos jvenes de 20 a 40 aos.
Latinoamrica y el Caribe. L
a transmisin heterosexual
se ha incrementado en algunos pases del Caribe (Hait,
Repblica Dominicana), Centroamrica (Honduras) y
Sudamrica (Brasil). La seroprevalencia de infeccin
por VIII en mujeres embarazadas en estos pases es del
1 % al 2%. La mayor transmisin contina siendo en
homosexuales y DIV.
Africa - sur del Sahara.
En los pases de esta regin se
estima que ha ocurrido ms de la mitad de los casos
mundiales de SIDA; la transmisin es principalmente he-
terosexual y, por lo tanto, existe una elevada transmi-
sin perinatal. El SIDA representa una causa importante
de muerte en la poblacin infantil y en los adultos.
Sudeste Asitico. Esta regin muestra el crecimiento ms
rpido de la epidemia en los ltimos aos y se estiman
558
2.5 millones de infectados por VIH. La transmisin ocu-
rre asociada principalmente a drogadiccin intravenosa
y contactos heterosexuales.
Resto del mundo. Las regiones con la menor transmi-
sin de los VIII hasta ahora son el Lejano Oriente y el
rea del Pacfico del Continente Asitico, el centro de
Asia, los pases de Europa Oriental y el Norte de Africa.
En algunas partes del mundo como Estados Unidos
(EUA) y Europa Occidental, la prevalencia de casos en
los ltimos aos se ha estabilizado, lo que indica que el
nmero de nuevos casos de SIDA iguala a las defunciones.
En cambio en otras regiones, como el Sudeste Asitico,
se presenta un crecimiento exponencial en la actualidad.
MATERIAL Y MTODOS
DEFINCIN DE CASO DE SIDA EN ADULTOS
EN LOS ESTADOS UNIDOS
El primer reporte de casos en los EUA sucedi en junio
de 1981' y la primera definicin de caso de SIDA se
bas en criterios clnico-epidemiolgicos y se public
en 1982.
5
En junio de 1985 los Centros para el Control y
Prevencin de Enfermedades (CDC) publicaron una nue-
va definicin de caso de SIDA, incluyendo criterios de
diagnstico de laboratorio y aspectos clnicos.' En 1987,
basados en mejores conocimientos sobre la fisiopato-
loga
y manifestaciones clnicas, se propuso una nueva
definicin, incluyendo algunas otras enfermedades opor-
tunistas, el "sndrome de desgaste y la encefalopata por
VIII".'
Finalmente en diciembre de 1992 se public la
definicin de caso "expandida", que incluy como crite-
rio el conteo de linfocitos T CD4, y se incluy adems
tuberculosis pulmonar, neumona recurrente y cncer
cervicouterino de tipo invasor.'
DEFINCIN DE CASO DE SIDA EN ADULTOS EN MXCO
En Mxico los primeros enfermos de SIDA iniciaron
su padecimiento en 1981 y se diagnosticaron en 1983;
9
a partir de esto se adopt la definicin de caso formu-
lada por los CDC en 1982 y su revisin de 1985.
Con fines de vigilancia epidemiolgica, en 1986 en
Mxico se adicion el SIDA a la lista de enfermedades
sujetas a notificacin inmediata de casos. En marzo de
1987 se public la primera definicin de caso "mexi-
SALUD PBLICA DE MXICO
cana", adaptada de la formulada por los CDC en 1985
y la propuesta por la OMS para pases africanos." En
septiembre de 1988 se formul en Mxico la segunda
definicin, incluyendo la tuberculosis pulmonar en la de-
finicin propuesta por la OMS en 1988, que a su vez se
basaba en la definicin de 1987 de los CDC. Esta de-
finicin se utiliz durante cuatro aos y en 1993 se
adicion la neumona recurrente y el cncer cervico-
uterino invasor y, por considerarlo poco factible para
nuestro medio, se decidi no incluir el criterio de cuenta
11,12
de linfocitos T CD4.
DEFINCIN DE CASO EN NIOS
En julio de 1987 se public, en el boletn de SIDA de
Mxico, la traduccin y adaptacin de la definicin de ca-
so de SIDA publicada por los CDC en el Reporte Semanal
de Mortalidad y Morbilidad (MMWR ). Los aspectos ms
i mportantes son el que seala el estadio P-0 "infec-
cin indeterminada", en nios menores de 15 meses
expuestos a infeccin por va perinatal con anticuer-
pos positivos, pero sin la comprobacin de la infeccin.
Asimismo, incluye patologas propias de los nios como
neumonitis intersticial y enfermedad neurolgica pro-
gresiva.'
3
REGISTRO NACIONAL DE CASOS DE SIDA
A partir del reporte de los primeros casos de SIDA en
Mxico, stos fueron registrados en forma nominal en una
hoja de clculo hasta 1987. A partir de 1988 el archivo de
ms de 1 000 casos se integr en una base de datos para
su procesamiento electrnico con paquetes estadsticos.
En 1989 empez a utilizarse el programa EPI-INFO en
sus diferentes versiones." En la actualidad el Registro
Nacional est integrado por 22 312 registros y se ubica
en el Instituto Nacional
<
de Diagnstico y Referencia Epi-
15
demiolgicos (INDRE).
El formato de notificacin de caso de SIDA est in-
tegrado por las siguientes secciones: institucin notificante,
datos sociodemogrficos, antecedentes epidemiolgi-
cos, caractersticas clnicas, datos de laboratorio y segui-
miento. Las definiciones de caso con fines de notificacin
epidemiolgica se han modificado de acuerdo con las re-
comendaciones de organismos internacionales." Se
mantiene en absoluta confidencialidad el nombre o iden-
tificacin de los casos y se utilizan los mecanismos de
reporte por correo, fax o correo electrnico.
NOVIEMBRE-DCIEMBRE, DE 1995, VOL. 37, No. 6
VALDESPINO
-GMEZ
JL Y COL
Los criterios para evaluar los sistemas de notificacin
de casos con fines de vigilancia epidemiolgica son co-
bertura, oportunidad e integridad de los datos." En
1993, con el propsito de mejorar la cobertura y oportu-
nidad de la notificacin
(
disminuir el subreporte y el
retraso en la notificacin), se adopt un formato simplifi-
cado
para la
notificacin
de casos, lo cual ha mejorado los
dos primeros indicadores, pero tambin ha disminuido la
integridad de la informacin, particularmente en lo que se
refiere
a las categoras de transmisin y las manifestacio-
nes clnicas. Se estn realizando esfuerzos para mantener
la cobertura y la oportunidad y regresar al mismo nivel de
12
integridad de los registros.
En los EUA tambin se ha presentado este problema
y en diciembre de 1993 se tenan 34 952 casos de SIDA
clasificados
como "riesgo no reportado". Despus de un
enorme esfuerzo se logr
reclasificar
14 787 de esos ca-
sos, que en general tuvieron la misma distribucin de las
categoras de transmisin de los casos con reporte com-
pleto, quedando por
reclasificar
20 165 casos con in-
formacin incompleta.`
VIGILANCIA DE INFECCIN POR VIH Y
ENCUESTAS CENTINELA
En mayo de 1983 investigadores del Instituto Pasteur
describieron el agente etiolgico del SIDA; en 1984 se
produjeron los primeros reactivos para la deteccin
de anticuerpos contra este virus. La disponibilidad de es-
tas tcnicas permiti el estudio de la epidemiologa de la
infeccin por VIH. En 1985 nuestro equipo inici las pri-
meras encuestas seroepidemiolgicas de VIH en Mxico
en un grupo con prcticas de riesgo en el Distrito
Fede-
19
ral. Enmayo de 1986 se estableci la obligatoriedad
de investigar anticuerpos contra VIHen todos los donado-
res de
sangre.`
Para 1988 se realizaban estudios serol-
gicos tranversales para VIHen ocho ciudades del pas y
en cinco grupos poblacionales (homosexuales, prostitu-
tas, prisioneros, hemoflicos y
embarazadas).
21
En 1990
se adopt la metodologa de encuestas centinela de in-
feccin por VIHrecomendada por la OMS y se realizaron
en 18 ciudades del pas; adems se incorporaron a este
tipo de estudios los pacientes con tuberculosis
.16
Hasta el momento se han estudiado ms de 55 000
i
ndividuos en estudios serolgicos centinelas de infec-
cin por VIII. El criterio de seropositividad para este
reporte es el de infeccin
confirmada
por la tcnica de
inmunoelectrotransferencia (Western blot).
559
EPIDEMIOLOGA DEL SIDA/VIH EN MXCO
ANLISIS DE LA PREVALENCIA DE INFECCIN POR VIH
EN DONADORES
En 1986 se analizaron las frecuencias de infeccin en
esta poblacin, a partir de la norma que establece la
obligatoriedad de la deteccin de anticuerpos contra VIII
en donadores de sangre y la creacin de la Red Nacional
de Laboratorios de VIH para la Secretara de Salud (SSA).20
Hasta junio de 1994 se han practicado 1.5 millones de
pruebas en donadores de sangre de los establecimientos
22
de la SSA.
ESTUDIOS SOBRE COMPORTAMIENTO Y SIDA
En 1987 nuestro grupo realiz encuestas de Conocimien-
tos, Actitudes, Creencias y Prcticas (CACP) en relacin
con la sexualidad y el SIDA en seis ciudades del pas y
en cinco grupos poblacionales (poblacin general, es-
tudiantes, personal de salud, prostitutas y hombres con
prcticas homosexuales). Se encuestaron 4 192 indivi-
duos. La encuesta se repiti en 1988 para evaluar los
cambios atribuibles a las campaas de educacin realiza-
das en 1987. De 1989 a 1992 se realizaron diversos es-
tudios socioepidemiolgicos con tcnicas cualitativas
como estudios etnogrficos, de mercadeo social y eva-
luacin de intervenciones educativas
.23-24
RESULTADOS
MAGNITUD DE LA EPIDEMIA DEL VIH/SIDA EN MXICO
Desde 1983 y hasta el 1 de abril de 1995 se haban
notificado 22 312 casos de SIDA que integran el Registro
Nacional de Casos de SIDA, de los cuales 39% perma-
necen vivos.` Puesto que en Mxico, como en la mayora
de los pases, existe retraso tanto en la notificacin, como
en la subnotificacin,
25
es necesario corregir estos fac-
tores, por lo que se estima que han ocurrido 34 230
casos. A partir de los datos de los casos de SIDA, de las
tasas de infeccin por VIH en poblacin general (dona-
dores y embarazadas),
22
y el modelo epidemiolgico
propuesto por la OMS,
26
se estima que en forma acumu-
lada ha habido 120 000 infectados por VIH desde su
introduccin en Mxico; asimismo se estima que han
ocurrido 34 230 casos y 21 000 muertes por SIDA.
Para 1995 se estima que hay 86 000 infectados por
VIII que permanecen asintomticos (el resto ya present
manifestaciones de SIDA); hay 13 000 enfermos vivos
560
(los otros 21 000 casos han fallecido) y durante los pr-
ximos 12 meses morir por esta causa la mitad de los
enfermos actuales. Existe una importante subcertifica-
cin de las defunciones por SIDA.
En la actualidad se ha modificado la estimacin del
nmero de infectados acumulados por VIH por cada caso
de SIDA registrado. La OMS estima, a nivel mundial, 16
millones de infectados en forma acumulada y cuatro mi-
llones de casos con una razn global de cuatro a uno,
2
por
lo que en Mxico, de acuerdo con las estimaciones des-
critas previamente, los valores son semejantes a dicha
razn.
CATEGORAS DE TRANSMISIN DE LOS CASOS DE SIDA
EN MXICO
De los 22 312 casos de SIDA reportados en Mxico
desde marzo de 1983 hasta marzo de 1995, 624 (2.8%)
han sido en menores de 15 aos; 3 021 (13.5%) en
mujeresadultasy 18 667 (83.7%) en hombres adultos.
La razn de casos es de 6 en hombres por cada caso en
mujeres.
15
De los 13 746 hombres registrados con factor de
transmisin conocido, dos terceras partes (65.9%) son
homosexuales o bisexuales; una quinta parte (22.9%),
heterosexuales; 5.7% tenan riesgo por transfusin
sangunea; 2.1% eran exdonadores de sangre porpaga;
1.2%, hemoflicos; 2.5%, DIV (dos terceras partes eran,
adems, homosexuales); y slo hubo un caso notificado
como riesgo ocupacional en un trabajador de la salud.
En los 2 242 casos de SIDA en mujeres adultas con
factor de riesgo conocido, la mitad (49.6%) se debe a
transfusin sangunea; 47.6% a transmisin heterosexual;
2.1% son exdonadoras de sangre por paga; y 0.6% dro-
gadictas IV.
En 522 casos de SIDA en menores de 15 aos se ha
notificado el factor de transmisin, de los cuales ms de
la mitad (58.4%) son por transmisin perinatal; una cuarta
parte por transfusin sangunea (24.1%); 15.7% tenan
hemofilia; y 1.7% adquirieron el SIDA por abuso sexual.
No se ha notificado el factor de riesgo de transmisin
en 102 casos peditricos, 779 mujeres adultas y 4 921
hombres adultos.
Los motivos por los cuales no se documentan los
factores de riesgo son dos: uno de ellos se presenta en
los casos que por vez primera ingresan al Registro
Nacional de Casos de SIDA a travs de los certificados de
defuncin (que no consignan el factor de riesgo), y el
SALUD PBLICA DE MXICO
otro es por el creciente nmero de casos notificados
exclusivamente, mediante el formato simplificado que
ha mejorado la cobertura y oportunidad de la notifica-
cin, pero ha disminuido la integridad, particularmente
en los datos de factores de transmisin.
TENDENCIAS DE LA MORBILIDAD Y MORTALIDAD POR
SIDA EN MXICO
La curva de morbilidad por SIDA en Mxico puede divi-
dirse en tres etapas: de 1983 a 1985, la etapa inicial de la
epidemia, present un crecimiento lento. En 1986 se ini-
ci la etapa de rpido crecimiento que se observ hasta
1990. Este rpido crecimiento a nivel nacional est ajus-
tado a una curva de crecimiento exponencial, con pe-
riodos de seis meses para la duplicacin del nmero de
casos acumulados. A partir de 1991 se present en M-
xico, al igual que en otros pases occidentales, un fenmeno
de desaceleracin o de crecimiento amortiguado con
periodo de duplicacin de 12 meses, y a partir de 1993
ha descendido a 16 meses.
Como consecuencia de la letalidad cercana al cien por
ciento y de los periodos de sobrevida cortos, en 1987 el
SIDA empez a representar una causa importante de muer-
te con una tasa de 3.6 por 100 000 habitantes; para 1988
la tasa se duplic y para 1992 fue ocho veces mayor (29.4
por 100 000 habitantes); en este ao ingres a la lista de
las veinte primeras causas de mortalidad general, ocu-
pando el decimonoveno lugar.
En varones de 25 a 44 aos, el SIDA representaba en
1988 la decimocuarta causa de muerte nacional con una
tasa de 34 por 100 000. Para 1992 ocup la sexta cau-
sa de muerte con una tasa de 1.3 muertes por cada 1000
hombres del mismo grupo de edad.
La mortalidad por SIDA en Mxico presenta un cre-
cimiento exponencial y es de esperarse que, al igual que
en el resto de los pases occidentales, contine ocupando
los primeros lugares como causa de muerte en los adul-
tos jvenes de las reas metropolitanas. Desafortu-
nadamente la tasa de subcertificacin del SIDA como
causa de muerte es mayor que la subnotificacin de la
morbilidad.
DISTRIBUCIN GEOGRFCA
La distribucin geogrfica del SIDA presenta importantes
diferenciales en las tasas por 100 000 habitantes. El Dis-
trito Federal (75.8), Jalisco (48.6), Morelos (38.2) y Baja
California (37.0) son las entidades con los valores ms
NOVIEMBRE-DICIEMBRE DE 1995, VOL. 37, No. 6
VALDESPINO-GMEZ JL Y COL
elevados; en cambio Hidalgo (9.1), Tabasco (6.8), Zaca-
tecas (6.6) y Chiapas (6.0) presentan tasas 10 veces ms
bajas que el Distrito Federal.
El anlisis de las tasas de SIDA por ciudad indica que
Guadalajara (97.0) y Cuernavaca (78.7) presentan tasas
ms elevadas que el Distrito Federal (75.8).
El crecimiento de la epidemia de SIDA por entidad
federativa muestra tambin diferencias importantes. En
el Estado de Mxico, el Distrito Federal y Jalisco, que
son las entidades con el mayor nmero de enfermos, el
periodo de duplicacin de casos es de ms de ao y medio
(20 meses) y corresponden al de crecimiento amorti-
guado. En cambio en Tabasco, Nayarit, Sonora, Sinaloa,
Oaxaca, Baja California Sur, Aguascalientes y Tlaxca-
la, en donde la epidemia es ms reciente, el periodo de
duplicacin de casos es inferior a ocho meses, esto es,
semejante al observado a nivel nacional en 1987-1990.
La transmisin ms frecuente en hombres se presenta
en Durango, Nuevo Len, Baja California Sur, Chihuahua,
Coahuila y Sonora. En estas entidades la incidencia es
mayor en hombres que en mujeres: 10 a 1. En cambio la
transmisin en mujeres es ms frecuente en Tlaxcala en
donde la razn es de 2 a 1, y en Hidlgo, Jalisco, Morelos
y Puebla, donde es de 3 a 1.
Existen dos patrones "polares" de transmisin del
SIDA por entidad federativa en Mxico: uno es el urbano-
occidental, similar al de los EUA y de Europa Occiden-
tal, con periodos de duplicacin de casos mayores de 18
meses, con transmisin en homosexuales en ms del
75% de los casos y en donde el SIDA es una causa
i mportante de muerte en adultos jvenes de 20 a 40
aos; la entidad representativa de este patrn urbano es
el Distrito Federal. El otro es el rural-caribeo, con algu-
nas semejanzas a la etapa inicial del SIDA en Repblica
Dominicana y Honduras, con periodos de duplicacin
cortos (seis meses), elevada transmisin en mujeres (ms
de una tercera parte), transmisin principalmente he-
terosexual (ms de la mitad) y en donde los casos pe-
ditricos son principalmente por transmisin vertical;
Tlaxcala es representativo de este tipo de patrn de
transmisin. Las otras treinta entidades federativas se
ubican entre estos dos representantes de los patrones
polares de la transmisin de VIH-1.
INFECCIN POR VIH EN POBLACIN GENERAL
Para estimar la prevalencia de infeccin por VIH en po-
blacin general en Mxico, se cuenta con los resultados de
la deteccin de anticuerpos en donadores,
22
las encuestas
561
EPIDEMIOLOGA DEL SIDA/VIH EN MXICO
27
centinela en embarazadas y la Encuesta Nacional Sero-
epidemiolgica.
28
En la Encuesta Nacional Seroepidemiolgica en M-
xico se recolectaron los sueros en 1 987 mediante un mar-
co muestral probabilstico de hogares. Se obtuvieron
78 536 muestras de sangre conservadas en un banco de
sueros. Para la determinacin de anticuerpos contra
VIII- 1 se seleccionaron 1 0 921 sueros de hombres mayo-
res de 1 5 aos y se detectaron cuatro positivos, con una
seroprevalencia en varones adultos para 1 987 de 0.04%.
28
Las encuestas centinela de VIH en mujeres embaraza-
das se iniciaron en 1 988. En los ltimos dos aos se han
procesado 3 284 sueros en 1 5 ciudades del pas y slo
dos han resultado positivos, con una seroprevalencia de
0.06% .
27
Desde 1 986 se inici la deteccin de anticuerpos
contra VIH-1 en donadores de sangre en Mxico. Hasta
junio de 1 994 se realizaron 1 .5 millones de determina-
ciones en los laboratorios de la SSA, con una prevalencia
de infeccin confirmada con Western blot de 0.05%.
La tendencia de la seroprevalencia ha permanecido esta-
ble en los ltimos siete aos, con fluctuaciones de 0.05%
a 0.09%. Las seroprevalencias se observan con cifras ms
elevadas en los estados de la regin centro-oriente ( 0.09%)
y el Distrito Federal ( 0.08%) , y ms reducidas en el resto
del pas, particularmente en los estados del sur ( 0.02%) .
En sntesis, con base en los resultados anteriores, la
prevalencia de infeccin por VIH en poblacin general
adulta de Mxico es menor a cinco infectados por cada
1 0 000 adultos.
VIH/SIDA EN MUJERES
El primer caso femenino de SIDA en Mxico se debi a
contagio postransfusional y se diagnostic en 1 985.
29
En
los ltimos nueve aos se han notificado 3 021 casos
en mujeres que representan el 1 3.5% del total.
Suponiendo el mismo modelo e indicadores de la po-
blacin general, se calculan 4 1 00 casos de SIDA en muje-
res en forma acumulada y 1 7 6 00 mujeres infectadas por
el VIH hasta 1 994.
En los dos primeros aos de casos de SIDA en mujeres
en Mxico ( 1 985-1 986 ) la razn hombre: mujer fue de 26
a 1 ; en 1 987 de 1 2 a 1 , y a partir de 1 988 se ha estabilizado
en una razn de 6 a 1 .
El crecimiento del SIDA en mujeres es el resultado
principalmente de dos tipos de transmisin: la postrans-
fusional que representaba el 1 00% de los casos en 1 985
562
y que ha descendido en forma consistente hasta represen-
tar slo una tercera parte, y la heterosexual que, por el
contrario, se ha incrementado y represent para 1 994 dos
terceras partes del total de casos en mujeres adultas.
Los grupos ocupacionales que presentan las tasas ms
elevadas son las trabajadoras de servicios pblicos ( mese-
ras, peinadoras, otras) , las maestras y las trabajadoras del
arte y espectculos. La distribucin de casos de SIDA en
las mujeres por ocupaciones no tiene relacin con la
transmisin, con excepcin de las trabajadoras del sexo
comercial y las exdonadoras de sangre por paga. Al
principio, el SIDA slo afectaba a los estratos socioeco-
nmicos medios y altos en las ciudades; ms reciente-
mente se han presentado casos de SIDA en mujeres del
rea rural asociadas con la migracin de sus parejas se-
xuales a los EUA.
La seroprevalencia de infeccin por VIH en mujeres
con vida sexual activa es baja ( 0.06 %) , de acuerdo con
las encuestas centinela en embarazadas.`
TRANSMISIN HETEROSEXUAL DEL VIH EN MUJERES
De los 1 06 8 casos de SIDA en mujeres adultas por trans-
misin heterosexual, notificados desde 1 986 hasta marzo
de 1 995 en Mxico, se tiene el antecedente de que en
542 de stos la pareja sexual permanente se saba infec-
tada por este virus o perteneca a grupos de alto riesgo
( bisexual, usuario de drogas intravenosas, hemoflico,
exdonador de sangre remunerado) .
La tendencia de los casos de SIDA en mujeres por
transmisin heterosexual se ha incrementado en los lti-
mos cuatro aos y desde 1 993 represent ms del 6 0%
en este sexo.
La seroprevalencia en mujeres que se consideran en
alto riesgo de estar infectadas por va sexual es de 4.9%,
con rangos del 2% hasta el 1 0% ( en 4 051 estudiadas) . Las
tasas ms elevadas se observan en el Distrito Federal,
Guadalajara y en los municipios del Estado de Mxico
conurbados al Distrito Federal.` El riesgo de estar in-
fectadas por VIH por va sexual es 80 veces mayor en
estas mujeres, en relacin con mujeres adultas con vida
sexual activa en general, suponiendo que las embaraza-
das estudiadas en hospitales de obstetricia representan a
este segmento de la poblacin.
Llama la atencin que la tasa de infeccin por VIH en
mujeres que se consideran en alto riesgo de infeccin es
siete veces mayor que en las prostitutas que, obviamente,
tienen mltiples parejas. La explicacin est en que una
SALUD PBLICA DE MXICO
proporcin importante del primer grupo ha tenido parejas
heterosexuales con antecedente de seropositividad o que
pertenecen a grupos con prcticas de riesgo, lo cual coinci-
de con lo sealado para los casos de SIDA por transmisin
sexual en mujeres.
Los estudios de factores de riesgo de transmisin he-
terosexual en Mxico de hombre a mujer, indican que el
factor de riesgo ms importante es el antecedente de
lceras genitales; en cambio, no se encontr un riesgo
menor debido al uso de
condn."'
VIH/SIDA Y PROSTITUCIN FEMENINA
De los 1 06 8 casos de SIDA en mujeres adultas por trans-
misin heterosexual, en 1 43 ( 1 3.4%) haba anteceden-
tes de prostitucin. Aunque no se conoce el denominador
para calcular la tasa en este grupo ocupacional, sta debe
ser de las ms elevadas.
Existen diferentes modalidades de prostitucin fe-
menina en Mxico que han sido descritas;
31
en general
son jvenes con promedio de edad de 27 aos; 86 %
tienen hijos y son jefes de familia, con un bajo nivel
educativo ( 2 de primaria) . El tiempo promedio de ejer-
cicio de la prostitucin es de 5.4 aos y tienen en prome-
dio 1 2 parejas sexuales a la semana. La mayora no son
usuarias de drogas intravenosas (99%) y han adoptado
con mayor frecuencia el uso de condn; estos dos facto-
res pueden explicar la baja prevalencia de infeccin por
VIII en las encuestas centinela: hasta junio de 1 994 se
haban estudiado 20 320 prostitutas con una tasa de infec-
cin de 0.7%, con rangos de 0 a 6 %. La tendencia de la
seroprevalencia es ligeramente ascendente y las tasas
ms elevadas se observan en las grandes ciudades ( Dis-
trito Federal, Guadalajara, Tijuana y Puebla) y en algu-
nas entidades del norte del pas ( Chihuahua y Coahuila) .
Las tasas de infeccin en prostitutas de CentroamriSa,
estudiadas en Chiapas, han sido por debajo del 0.5%.
Se sabe que la transmisin del VIII se favorece en
quienes padecen alguna enfermedad de transmisin se-
xual de tipo ulcerativo o inflamatorio. Se ha encontrado
que en mujeres que ejercen la prostitucin, el 23.7%
tiene sfilis activa, 1 2.8% Chlamydia trachomatis,
1 1 .6 % gonorrea activa, 1 1 .1 % anticuerpos contra hepa-
titis B, 5.h% lceras genitales visibles y 2.5% verrugas
genitales.3
Las mujeres que ejercen la prostitucin pueden jugar
un papel muy importante en la rpida diseminacin hete-
rosexual del
VIII, como ha sucedido en Honduras o Tailan-
dia, y aunque las tasas de infeccin permanecen bajas,
NOVIEMBRE-DICIEMBRE DE 1995, VOL. 37, No. 6
VALDESPINO-GMEZJI, Y COL
existen las condiciones de transmisin para epidemias de
rpida evolucin.
VIH/SIDA EN NIOS
En 1 987 se diagnostic el primer caso de
SIDA en un nio
con hemofilia;
33
para marzo de 1 995 se haban notifica-
do 6 24 casos en menores de 1 5 aos; dos terceras partes
en hombres y 225 casos en mujeres.
La transmisin perinatal es la ms frecuente ( 58.4%) ,
seguida por la transmisin sangunea ( 24.1 %) y hemofilia
( 1 5.7%) . Se han documentado en Mxico nueve casos de
SIDA en nios, debidos a abuso sexual.
Al igual que en las mujeres, est descendiendo el n-
mero de casos de SIDA asociados con transfusin san-
gunea y hemofilia; en cambio, como consecuencia del
contagio heterosexual, los casos por transmisin perina-
tal se han incrementado y para 1 994, 8 de cada 1 0 casos
de SIDA en nios se deben a transmisin vertical.
En la mayora de los 305 casos perinatales se han es-
tablecido los factores de riesgo de la madre: 1 79 eran
parejas sexuales de infectados; 58 adquirieron la infec-
cin por va transfusional y en 51 la madre no se saba
infectada pero el padre perteneca a grupos con prcti-
cas de riesgo de SIDA. Seis de las madres tenan antece-
dente de prostitucin y slo dos eran usuarias de drogas
intravenosas.
TRANSMISIN HETEROSEXUAL EN HOMBRES
En Mxico se han notificado 3 1 47 casos de SIDA en
hombres por aparente transmisin heterosexual, cifra tres
veces mayor a la de los casos en mujeres por la misma va
de transmisin. En cambio, en los EUA se ha observado
que por cada caso de SIDA heterosexual en hombres, se
reportan dos en mujeres. En Mxico se ha documentado
el sobrereporte de casos heterosexuales en hombres y se
ha estimado que 6 2% de los casos notificados como he-
terosexuales corresponde a individuos con prcticas
homosexuales o bisexuales."
Seestima que el nmero de casos de
SIDA
en hombres
heterosexuales en Mxico es de alrededor de 1 100. En
una proporcin importante de los mismos se tiene el
antecedente de ser pareja sexual de mujer infectada (va
transfusional, exdonadora de sangre por paga y, en me-
nor proporcin, DIV).
A pesar del sobrereporte, la tendencia de los casos de
SIDA en hombres por va heterosexual se ha incrementado
en los ltimos cuatro aos.
563
EPIDEMIOLOGA DEL
SIDA/VIH
EN MXICO
La tasa de infeccin por VIH en hombres heterosexua-
les que se consideran en alto riesgo de infeccin es de
6.6%, en 619 sujetos estudiados en siete ciudades del pas.
Las tasas ms altas se presentan en el Valle de Mxico y
en Guadalajara."
En Mxico se han estudiado los factores de riesgo de
transmisin heterosexual en hombres por causa de mu-
jeres infectadas. Los factores descritos coinciden con lo
reportado en otros pases, como el coito anal y el
antecedente de leucorrea.
3
0
VIH/SIDA EN HOMBRES HOMOSEXUALES Y
BISEXUALES
Desde el primer caso de SIDA diagnosticado en Mxico
en 1983 en un hombre homosexual, hasta marzo de 1995
se han notificado 9 053 casos en hombres homosexuales y
bisexuales (ms de la tercera parte seal el antecedente
de prcticas bisexuales). Este grupo contina siendo el
que concentra el mayor nmero de casos. En 1983-1984
el total en hombres corresponda a dicho factor de trans-
misin; en 1988 el 80% y en 1994 el 60%.
De acuerdo con los casos notificados en forma acu-
mulada, los hombres que tienen relaciones sexuales con
hombres representan dos terceras partes (67.5%), y
21%
de los casos corresponden a varones con prcticas he-
terosexuales. Sin embargo, los estudios reportados por
nuestro grupo indican que las prcticas homosexuales y
bisexuales son subreportadas; al corregir esto se puede
estimar que de los casos de SIDA notificados en hombres,
81% se deben a prcticas homosexuales y slo 8% son
por transmisin
heterosexual
.34
La distribucin de los casos de SIDA en homosexuales
no es uniforme en el pas; los estados con la mayor pro-
porcin son Yucatn, Baja California Sur, Nuevo Len,
Coahuila y el Distrito Federal, en donde ms de las tres
cuartas partes de los casos en varones corresponden a
homosexuales. En cambio en Zacatecas, Chiapas, Puebla
y Tlaxcala esta proporcin es inferior al 50%.
El grupo de investigacin inici encuestas serolgi-
cas de VIH en hombres homosexuales en 1985
19
y hasta
mayo de 1994 se han estudiado 8 393 hombres homo-
sexuales y bisexuales mediante encuestas centinela en
18 ciudades del pas. La prevalencia global es del 42.1%
y los principales hallazgos son: las tasas de infeccin en
el Distrito Federal en 1985 eran del 6%, en 1987 de 25%
y desde 1988permanecen entre 30% y 40%. Un fenme-no semejante se observ en otras metrpolis como Gua-
dalajara y Tijuana. En cambio en ciudades con poblacin
56 4
intermedia como Mrida, Morelia o Ciudad Jurez, las
tasas eran de menos de 2% en 1988 y para 1993-1994
alcanzaron del 5% al 15%. En las ciudades de los estados
de Chiapas y Oaxaca se presentan las tasas de infeccin
en homosexuales ms bajas (menos de 5%).
27
En el Distrito Federal las tasas de infeccin son ms
elevadas en homosexuales (34%) que en bisexuales (21 %).
Aunque en los ltimos dos aos las tasas de infeccin por
VIH en homosexuales del Distrito Federal permanecen
aparentemente estables (30%-40%), reflejan un problema
debido a que el promedio de edad de los seropositivos
en 1987-1988 era cercano a los 30 aos y en 1994 de 24
aos, lo que indica que son poblaciones diferentes y que
la transmisin se presenta ahora en edades ms tempranas.
Los factores de riesgo en los hombres homosexuales
estn relacionados con su comportamiento sexual. En un
anlisis bivariado, los factores de riesgo identificados
fueron coito anal, duchas rectales, antecedente de enferme-
dades de transmisin sexual ( ETS) y elevado nmero de
parejas sexuales .
35
En cambio, en un reporte con modelo
de regresin multivariada logstica se encontr asociada
la prctica sexual insertiva y, en otro estudio, el uso de
condn disminuy el riesgo de transmisin
.36 -37
Los estudios sobre uso de condn en hombres homo-
sexuales y bisexuales indican que, aunque se incremen-
t su utilizacin en 1987-1988, esto no se ha logrado en
ms de la mitad de los individuos con prcticas de alto
riesgo.
38
Esto explica las altas tasas de infeccin por VIII
(35%) que se continan observando en homosexuales y,
adems, una importante frecuencia de otras ETS como
sfilis (38%), herpes genital activo (12%), antecedente de
hepatitis B
(7%),
3
9
retritis por clamidia (5%) y uretritis
gonoccica (4%).
VIH/SIDA
Y PROSTITUCIN MASCULINA
La epidemia de SIDA gener la necesidad de realizar
estudios centinela de VIH en un grupo poco conocido: el
de los hombres que ejercen la prostitucin homosexual.
Hasta junio de 1994 se han estudiado 2 262 trabaja-
dores del sexo comercial, mediante encuestas centinela en
cuatro ciudades del pas. En el Distrito Federal en 1986
la prevalencia de VIHen este grupo fue de 7%; en 1989
de 14%; en 1990 de 24% y desde entonces ha permaneci-
do entre
20%y30%.
En Guadalajara la tasa de infeccin
en 1993 fue de 37.5%; en Morelia ha sido menor a 5%.
27
Este grupo representa un factor de riesgo epidemiol-
gico muy importante en la transmisin del
VIH
debido a
SALUD PBLICA DE MXICO
las altas tasas de infeccin, el nmero elevado de parejas
sexuales y a que los principales usuarios, que son bisexua-
les, puedan ser el puente para favorecer la transmisin
heterosexual.
TRANSMISIN DEL VIH/SIDA POR
PRODUCTOS SANGUNEOS
En 1 986 , cuando todava los donadores de paga provean
una tercera parte de las 700 000 unidades de sangre anua-
les que se utilizaban en el pas, se realizaron las primeras
determinaciones de anticuerpos contra VIH
en 9 1 00 de
estos donadores, identificndose 6 59 infectados ( sero-
prevalencia de 7.2%)
.20
Las altas tasas de infeccin en es-
te grupo se asociaron con la contaminacin en bancos
de plasma privados.`
Las repercusiones inmediatas de esta grave epidemia
de fuente comn han sido: epidemia de SIDA en los pro-
pios exdonadores de paga; epidemia secundaria por trans-
misin del VIH en los receptores de productos sanguneos
contaminados; epidemia secundaria por transmisin se-
xual del VIH en las parejas de los exdonadores; y, epide-
mia secundaria por transmisin perinatal del VIH en los
hijos de mujeres exdonadoras de paga ( el 23% eran mu-
jeres jvenes) . Las consecuencias han sido mltiples;
algunas se han presentado en el transcurso de los ocho
aos posteriores a la epidemia y otras ms, por tratarse
de un virus lento y por presentarse epidemias secunda-
rias y terciarias, ocurrirn en los prximos aos.
Esta epidemia llev a adoptar medidas de prevencin
urgentes: en mayo de 1 986 se estableci la obligatoriedad
de la deteccin de infeccin por VIH en los donadores de
sangre; en mayo de 1 987 se proscribi la comercializa-
cin de la sangre y en 1 987 la SSA estableci en todo el
pas la Red Nacional de Laboratorios de VIII.
20,22
Para marzo de 1 995, la transmisin del VIH por pro-
ductos sanguneos ha producido 2 733 enfermos de
SIDA, de los cuales 1 992 adquirieron la infeccin por
transfusin sangunea ( 1 1 1 3 mujeres, 753 hombres y 1 26
nios) ; se han reportado 338 casos en exdonadores de
paga ( 292 hombres y 46 mujeres) y 241 casos en hombres
hemoflicos ( 1 59 adultos y 82 nios) .
La tendencia de los casos de SIDA postransfusional
desde 1 986 mostr un incremento hasta el primer se-
mestre de 1 990 y a partir de entonces ha tenido una
tendencia descendente. En el segundo semestre de 1 994
slo se presentaron 1 26 casos y se estima que las medidas
NOVIEMBRE-DICIEMBRE DE 1 995, VOL. 37, No. 6
VALDESPINO -GMEZ JL Y COL
adoptadas desde 1 986 han logrado evitar cerca de 3 200
casos de SIDA postransfusional. Lo anterior ha tenido
repercusiones muy importantes en la estabilizacin del
nmero de casos de SIDA en mujeres.
En un estudio sobre 1 6 0 casos de
SIDA postransfu-
sional notificados en 1 992-1 993, la mayora ( 83%) haba
recibido la transfusin sospechosa antes de 1 986 . El perio-
do de incubacin de SIDA transfusional promedio fue de
cinco aos ( 6 0.3 meses) ; en promedio, recibieron dos
unidades de sangre total o algn hemoderivado. Los moti-
vos de transfusin fueron quirrgicos en 39.5%, obst-
tricos en 31 .2% y traumatolgicos en 1 0%. La mayora
haba recibido la transfusin en hospitales privados ( 43 %) ,
21 % en establecimientos del Instituto de Seguridad y
Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, 1 9%
del Instituto Mexicano del Seguro Social, 1 2 % de la SSA
y el resto en otras instituciones.
Se estima que hay entre 500 y 1 000 hemoflicos in-
fectados por VIH debido a hemoderivados importados
antes de 1 986 , de los cuales se han reportado 277 casos de
SIDA; es de esperarse que continen apareciendo nuevos
casos.
En 1986 se identificaron 6 59 donadores de paga
infectados por VIH y se han reportado 31 8 casos de SIDA,
por lo que cabe esperar que la otra mitad presente ma-
nifestaciones clnicas en los prximos aos.
La Red Nacional de Laboratorios de VIH de la SSA ha
realizado 1 .5 millones de pruebas para deteccin de an-
ticuerpos contra VIH-1
en donadores voluntarios de san-
gre en los ltimos cinco aos, de los cuales han resultado
positivos 7 855 en pruebas de escrutinio ( ELISA o hema-
glutinacin) y slo 6 54 fueron verdaderos positivos
confirmados por Western
blot, con una prevalencia de
0.05%.
Las prevalencias de infeccin por
VIH en donadores
voluntarios han permanecido estables en los ltimos cua-
tro aos. Las tasas ms elevadas se presentan en la Zona
Metropolitana de la Ciudad de Mxico y en los estados
del centro del pas.
VIH/SIDAY DROGADICCIN INTRAVENOSA
Se han reportado nicamente 355 casos de
SIDA en DIV
de los cuales 1 95 son, adems, homosexuales y 1 46
slo tienen el antecedente de farmacodependencia
iv.
En mujeres slo se han reportado 1 4 casos en esta ca-
tegora.
56 5
EPIDEMIOLOGA DEL SIDA/VIH EN MXICO
El SIDA en drogadictos intravenosos se concentra en
algunas ciudades y estados del pas, como Baja California
( 57) , Guadalajara ( 51 ) , Sonora ( 30) , Distrito Federal ( 28)
y Michoacn ( 1 8) .
Las encuestas centinela deVIHen hombres DIV indican
una seroprevalencia de 9.2%; el 38.5% tiene prcticas
homosexuales; y el 19.5% practica la prostitucin ho-
mosexual. Los factores de riesgo en los drogadictos Iv
son semejantes a los de otros pases y se ha encontrado
que la prctica de compartir jeringas es el ms fuertemen-
te asociado .
27
En 20 320 mujeres que ejercen la prostitucin en va-
rias ciudades del pas y que fueron estudiadas en encues-
tas centinela de VIH, slo 1 71 ( 0.8%) son usuarias de
drogas intravenosas y una estaba infectada por el VIH.
27
CARACTERSTICAS CLNICO-EPIDEMIOLGICAS
DE LOS CASOS DE SIDA
En la primera etapa de la epidemia ( 1 983-1 984) tres
cuartas partes de los enfermos de SIDA al momento de la
notificacin fueron reportados con sarcoma de Kaposi
( 50%) o neumona por P. carinii (25%). En estos casos no
se tena evidencia de laboratorio de la infeccin por VIH,
por no estar disponibles an las tcnicas serolgicas.
Debido a que la definicin de caso no inclua sndrome de
desgaste, tuberculosis, ni manifestaciones neurolgicas,
ninguno fue notificado con estas caractersticas.
Como ya se mencion, en 1 987 se public en Mxico
la primera definicin epidemiolgica de caso de SIDA en
adultos.
1
0 En 1 988 el anlisis de las manifestaciones cl-
nicas de los casos de SIDA al momento de la notificacin
fueron: infeccin oportunista 72.6 %; sndrome de des-
gaste 37.1 %; neumona por P. carinii 1 4.6 %; sarcoma de
Kaposi 1 2.2%; tuberculosis 1 0.6 %; y manifestaciones
neurolgicas 7.7%.
41
En los casos notificados en 1 994 slo el 9.6 % tena
sarcoma de Kaposi o neumona por P. carinii; la mayo-
ra presentaba sndrome de desgaste ( 58.2%) , tubercu-
losis ( 1 0.9%) , manifestaciones neurolgicas ( 1 2.9%) y
otras infecciones oportunistas ( 55.3%) .
El mayor conocimiento de las manifestaciones clni-
cas de los pacientes con SIDA en Mxico y los cambios
en la definicin epidemiolgica de caso han permitido un
mejor diagnstico y tratamiento.
Las 1 0 infecciones oportunistas ms frecuentemente
diagnosticadas en pacientes con SIDA son: candidiasis,
neumona por P.
carinii, neumona por agente no es-
pecificado, tuberculosis, herpes simplex, herpes zoster,
56 6
l
criptosporidiasis, criptococosis, toxoplasmosis y sal-
monelosis.
Adems del sarcoma de Kaposi, en los casos de SIDA
en Mxico se ha reportado la presencia de otras neopla-
sias como linfoma no Hodgkin y cncer cervicouterino
invasor.
En los ltimos cinco aos se ha observado un incre-
mento en la sobrevida de los enfermos de SIDA, asociado
al uso de antirretrovirales, antibiticos especficos para las
infecciones oportunistas y al manejo integral de los pa-
cientes.
En un anlisis de pacientes con SIDA en los ltimos dos
aos se encontr un promedio de 31 meses de sobrevida
en pacientes de condicin socioeconmica elevada, que
fueron atendidos en un hospital privado de alta tec-
nologa en el Distrito Federal. En los pacientes con SIDA
de nivel socioeconmico medio tratados en hospitales de
concentracin de seguridad social, la sobrevida media
fue de 1 3.9 meses con una desviacin estndar de 1 1 .5
meses.
PREDICCIONES DEL NMERO DE CASOS DE SIDA
( 1 995-2000)
Las predicciones de casos de SIDA se han formulado
a travs de tres tipos de modelos epidemiolgicos; en la
primera etapa de la epidemia se utilizaron mtodos
estadsticos de extrapolacin, usando como insumo so-
lamente el nmero de casos de SIDA notificados en el
pasado. Nuestro grupo utiliz estas tcnicas en 1 988 y
21
sobreestim las predicciones de casos de SIDA.
Las tcnicas utilizadas en la segunda etapa se basaron
en un modelo de retroclculo (back-calculation) que in-
corpor algunos elementos de la historia natural de la
enfermedad, como los periodos de incubacin y la posi-
ble eficacia de medidas de intervencin. El retroclculo
tiene mltiples limitaciones y ha sido definido como la
" metodologa de tamao mnimo" para el clculo de pre-
diccionesg
42
para Mxico se utiliz tambin este modelo
en 1 991 .
Los modelos correspondientes al tercer tipo han sido
definidos como dinmicos o complejos; incorporan as-
pectos sobre transmisin, historia natural de la enferme-
dad y variables de comportamiento.
42
La OMS desarroll
un modelo de tipo dinmico que permite el clculo del
nmero de casos de SIDA en periodos cortos ( 4-6 aos) ,
as como su adaptacin a las condiciones de cada pas o
regin;
2
6 para Mxico se han incorporado las siguientes
consideraciones: tasa de progresin de infeccin con una
SALUD PBLICA DE MXICO
media de 10 aos; tasa de sobrevida promedio de dos
aos; fecha de inicio de la transmisin en Mxico en
1978; prevalencia de VIH de 0.05% en poblacin ge-
neral adulta y de 1%-35% en grupos con prcticas de
riesgo; y para el momento epidemiolgico de la curva
se utilizaron tres hiptesis.
De acuerdo con este modelo y estimando 110 000 in-
fectados por VIII en Mxico, se calcula que para 1994
haba entre 20 000 y 32 000 casos de SIDA acumulados
(lo que concuerda con el nmero de los notificados y su
correccin por subnotificacin y retraso en la notifica-
cin), y se espera que para el ao 2000 se hayan presen-
tado entre 77 000 y 88 000 enfermos de SIDA, de los
cuales estarn vivos solamente una cuarta parte (figura 1).
Se estima que la mayor proporcin de los casos de
SIDA se presentar en hombres homosexuales y bisexua-
les, que el crecimiento de esta enfermedad por transmi-
sin heterosexual y por drogadiccin intravenosa ser
moderado, y que el nmero de casos de SIDA asociados a
transfusin sangunea y hemoderivados tender a dismi-
nuir todava ms en los prximos aos.
Estas predicciones se basan en el conocimiento actual
de la epidemia en Mxico, pero no puede descartarse la
presencia, en el futuro cercano, de epidemias de rpi-
da transmisin en drogadictos intravenosos o de trans-
misin heterosexual en prostitutas, las cuales han sido
estudiadas en pases del Caribe, Centroamrica y el
Sudeste Asitico.
~ - Notificados
~-
Corrigiendo retraso y subnotificacin
Esperados
FIGURA 1. Casos acumulados de SIDA en Mxico observados
hasta 1994 y esperados para el ao 2000
NOVIEMBRE-DICIEMBRE DE 1995, VOL. 37, No. 6
Asimismo existe el riesgo de incremento de la rura-
lizacin del SIDA en algunas entidades federativas, con
elevada transmisin heterosexual y casos de SIDA pe-
rinatal. En caso de presentarse estas condiciones, las es-
ti maciones antes formuladas subestiman la magnitud
potencial de la epidemia en Mxico.
IDENTIFICACIN DE FACTORES DE RIESGO
DE TRANSMISIN DELVIH
La identificacin de factores de riesgo de transmisin del.
VIII en Mxico se inici en 1 985 mediante estudios trans-
versales. Se identific que en varones homosexuales el
antecedente de contacto sexual con extranjeros o en viajes
a otros pases constitua un factor de riesgo importante.
1 9
El anlisis de los factores de riesgo en homosexuales
entre 1987-1989 indic que el antecedente de ETS, el
elevado nmero de parejas sexuales, el coito anal y las
duchas rectales se asociaban a la infeccin por este vi-
rus." Los anlisis multivariados en 1991-1992 indicaron
que el uso del condn tena un efecto protector y, en otro
estudio, se identificaron las prcticas sexuales insertivas
como las de mayor riesgo.
36-37
En transmisin heterosexual tambin se han descrito
los factores de riesgo de transmisin de hombre a mujer y
de mujer a hombre. Los factores identificados coinciden
con los factores descritos en otros pases.
30
El factor de riesgo de infeccin por VIH con mayor
fuerza de asociacin se describi en los donadores de
paga en bancos de
plasma.
Este hallazgo aceler la
adopcin de medidas de prevencin para la transmisin
sangunea.
En fechas recientes se ha identificado como factor de
riesgo para la transmisin heterosexual en mujeres del
rea rural el antecedente de migracin a los EUA, por
razones econmicas, de la pareja sexual'
EVALUACIN DE MEDIDAS DE INTERVENCIN
Se han realizado diferentes evaluaciones de las medidas
para la prevencin de la transmisin del VIH en Mxico.
En 1989 se present la evaluacin de mensajes clave para
incrementar el uso del condn en prostitutas, realizando
un estudio cuasiexperimental. La evaluacin mostr un
incremento significativo en el uso del condn asociado a
la intervencin educativa y la seroprevalencia de infec-
cin por VIH se mantuvo por debajo del 1 %.
11
Se realiz un estudio semejante en homosexuales de
Guadalajara con resultados positivos, pero no satisfac-
VALDESPINO- GMEZJL Y COL
567
EPIDEMIOLOGA DEL
SIDA/VIH
EN MXICO
tonos 4
6
Se llevaron a cabo estudios para identificar los
factores que explican el abandono del uso de condn .
47
Ante la limitante de los estudios cuantitativos, se realiza-
ron estudios etnogrficos sobre la homosexualidad
masculina en Mxico
48
y se disearon y evaluaron, me-
diante tcnicas cuantitativas y cualitativas, interven-
ciones educativas para la prevencin de ETS y
VIII
.49
En el segundo semestre de 1 987 se realiz la primera
campaa educativa sobre SIDA en Mxico a travs de los
medios masivos de comunicacin; para evaluar sus lo-
gros se realizaron encuestas de conocimientos, actitudes
y prcticas en seis ciudades del pas antes y despus de la
campaa ( 1 987-1 988) . Los resultados se presentaron en
1 989 y lo%ogros ms importantes fueron en los cono-
cimientos.
La evaluacin con los resultados ms exitosos ha sido la
reduccin de los casos de SIDA asociados con transfusin
sangunea, los cuales han sido documentados .
20,22
Se han realizado dos tipos de estudios epidemio-
lgicos con intervenciones en infectados por VIH; nuestro
grupo realiz un estudio para evaluar quimioprofilaxis
contra tuberculosis en un grupo de infectados por VIII
y que adems era PPD
positivo. Los resultados fueron
tan exitosos en los 1 43 pacientes estudiados que hubo
necesidad de modificar el protocolo
inicial.`
Otra in-
tervencin que se ha realizado en seropositivos asinto-
mticos es la administracin de
AZT y, si bien los autores
nacionales reportaron resultados positivos,
52
stos se
contradicen con diversos estudios multicntricos rea-
lizados en otros pases.
DISCUSIN
El VIH/SIDA representa uno de los problemas de salud
pblica ms importantes para Mxico por su elevada
magnitud, trascendencia y vulnerabilidad; por el nmero
de infectados ( por cada 1 000 habitantes de poblacin
general y cinco veces mayor en varones de 20 a 44 aos) ;
de enfermos de SIDA ( se estimaron 1 1 000 enfermos vivos
para 1 994) y de muertes por SIDA y sus complicaciones
( 1 7 000; dcima novena causa de muerte en poblacin
general en 1 992 y en varones de 25 a 44 aos sexta causa
de muerte) .
La trascendencia del SIDA en Mxico radica en la
ocurrencia de muertes en edades tempranas. El promedio
de edad de las defunciones por SIDA en Mxico es de 33
aos; se estiman ms de 400 000 aos de vida perdidos,
que representan un impacto econmico directo de mil
millones de dlares.` Se sabe que la transmisin se-
56 8
xual puede prevenirse, pero se requiere de la aceptacin
de prcticas que difcilmente adoptan los grupos con prc-
ticas de riesgo.
En Mxico se han logrado exitosos resultados para la
prevencin de la transmisin sangunea y se estima haber
evitado cerca de 3 000 casos de SIDA
por este mecanis-
mo de transmisin.
La tendencia de los casos a nivel nacional es de cre-
cimiento amortiguado con periodos de duplicacin de 1 6
meses; sin embargo, este crecimiento lento se observa
principalmente en las reas metropolitanas del pas, en
tanto que en las entidades del Pacfico, centro y sur se
observan periodos de duplicacin de slo ocho meses.
Es importante destacar que los dos patrones de
transmisin del VIH/SIDA en Mxico en las reas metro-
politanas son semejantes a los de los EUA, con pre-
dominio en varones homosexuales, sin una importante
transmisin por drogadiccin intravenosa; en cambio el
patrn rural tiene predominio heterosexual y perinatal.
En la actualidad el patrn de transmisin rural no repre-
senta un problema por el nmero de enfermos; sin em-
bargo, es el problema potencial ms importante de la
epidemia en Mxico.
La transmisin heterosexual del SIDA en Mxico se
ha incrementado en forma paulatina; los factores que es-
tn involucrados en la diseminacin son multicausales e
inclusive se han descrito subtipos de VIH-1
q 1 e se trans-
miten preferentemente por va heterosexual
Los casos
de
SIDA
heterosexual fueron adquiridos por parejas se-
xuales permanentes de infectados.
El SIDA
en Mxico contina afectando principalmen-
te a los varones homosexuales y bisexuales; el nmero de
casos y de defunciones en este grupo sigue siendo el mayor
y las tasas de infeccin en asintomticos permanecen
estables por el recambio de grupos de edad, a la vez que
indican que el incremento por los nuevos infectados
es semejante al de los asintomticos que progresan hacia
SIDA declarado.
En infectados asintomticos y debido al fracaso en
la utilizacin de azidotimidina ( AZT) ,
se puede aplicar
quimioprofilaxis contra tuberculosis o contra
P. carinii.
En cambio, existe consenso para utilizar
AZT en em-
barazadas
infectadj
5
s, a fin de reducir el riesgo de
transmisin perinatal.
La sobrevida de los pacientes con SIDA
en Mxico se ha
incrementado en forma importante, debido al uso de an-
tivirales y antibiticos especficos contra las infecciones
oportunistas. Como se ha descrito, el promedio de sobre
vida en pacientes que fueron atendidos en un hospital
SALUD PBLICA DE MXICO
privado de alta tecnologa es cercano a los tres aos,
semejante al de hospitales de EUA. La principal ame-
naza de los infectados por VIH en Mxico es la coinfec-
cin por
M. tuberculosis, que puede reducir el periodo
asintomtico y la sobrevida del paciente.
La identificacin en 1986 de las altas tasas de infec-
cin por VIH en donadores de sangre remunerados ace-
ler la adopcin de medidas de prevencin de la trans-
misin sangunea, que han evitado la ocurrencia de 3 000
casos de SIDA por este mecanismo de transmisin.
Las predicciones del nmero de casos de SIDA en
Mxico para el ao 2000 es de 76 900 a 87 800 casos
acumulados y habrn ocurrido entre 58 000 y 66 000
muertes por esta razn, la mayora en varones de 25 a 44
aos. Para los prximos seis aos se diagnosticarn
entre 45 000 y 55 000 nuevos casos de SIDA en Mxico,
con una sobrevida de uno a tres aos, lo que originar
una creciente demanda de atencin mdica.
Estos supuestos consideran un crecimiento amorti-
guado de la epidemia, transmisin fundamentalmente en
varones homosexuales y bisexuales, un crecimiento mo-
derado de la transmisin heterosexual y perinatal y una
reduccin de la transmisin sangunea. El riesgo de que
la epidemia en Mxico se desborde puede ocurrir por
tres circunstancias: epidemias de transmisin por H
en drogadictos IV, epidemias de rpida transmisin en
prostitutas o por un incremento de la ruralizacin del
SIDA, con su consecuente incremento de la transmisin
heterosexual y perinatal.
NOVIEMBRE-DICIEMBRE DE 1995, VOL. 37, No. 6
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Elizabeth Candelas S. procesamiento de datos (1989-
1994);
Alberto Carreto L. procesamiento de datos
(1991-1994); doctor Gustavo Cordero (1987-1989); doc-
tora Cecilia Garca Sancho (1991-1993); doctor Enrique
Gallardo (1987-1988); Guadalupe Gonzlez G. pro-
cesamiento de datos (1990-1994); Qumico Bacterilogo
Parasitlogo Fernando Gonzlez D. procesamiento de
datos (1991-1994); doctor Jos Antonio Izazola L.
(1985-1990); doctor Luis Jurez (1987-1989); Qumico
Frmaco Bilogo Anglica Lpez Sotelo (1987-1994);
enfermero Juan Martnez E. (1987-1994); doctora Rosa
Arminda Morales (1987-1990); doctora Gloria Ornelas
H. (1987-1989); doctora Blanca Rico G. (1987-1989);
psicloga Luisa Rossi (1987-1990); psicloga Elisa Sa-
lame A. (1990-1994); doctora Carmen Soler Claudn
(1988-1994); doctora Patricia Uribe (1987-1989). Al
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