SEMANA 1

Psicopatologa adultos
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LA PSICOPATOLOGA Y SU DEVENIR HISTRICO.
ORIGEN, CONTEXTO Y DESARROLLO.

1. INTRODUCCIN
La psicopatologa constituye un vasto campo de estudios y su historia
convoca, ineludiblemente, una revisin de las disciplinas y prcticas que le son
afines. En ella confluyen los aportes de distintas teoras para fundar una prctica
caracterstica de la modernidad: la psiquiatra. Se trata de una rama de la
medicina que se consagra al estudio y tratamiento de la enfermedad mental.
En la actualidad, la psiquiatra utiliza un vocabulario psicopatolgico
compartido globalmente, que goza de gran estabilidad a partir del siglo XIX. Casi
universalmente se emplea ahora un lenguaje (psicopatologa descriptiva, PD) para
designar los sntomas de la enfermedad mental, y consta de un vocabulario, una
sintaxis, conjeturas sobre la naturaleza de la conducta y algunas reglas de
aplicacin (Berros, 2008, p. 25). Dicho lenguaje da sustento conceptual a la idea
contempornea de salud mental. Se trata de una nocin cuyos efectos se ciernen
sobre planes sanitarios y polticas pblicas permitindonos conocer y evaluar el
impacto de la psicopatologa sobre nuestra vida cotidiana. En tal sentido, la
psicopatologa es una disciplina de gran influencia social, cuyas incidencias se
expresan en un campo tan amplio como el de sus objetos de estudio, desde un
simple tic hasta los complejos fenmenos que caracterizan a la locura.





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2. ANTECEDENTES
En nuestro pas, la reforma de la salud del siglo XXI toma sus fundamentos
de las prioridades suscritas para la dcada 2000-2010; intenta, por consiguiente,
solucionar la problemtica sanitaria de los chilenos, conjugando las diversas
orientaciones que existen sobre el tema (MINSAL, 2002).
El clculo de tendencias en materia de morbilidad para el periodo 1985-
1999, junto con las expectativas de vida hacia 2010, consignan los datos para el
anlisis. La visin epidemiolgica en uso ana cuatro objetivos generales
(MINSAL, 2002):
a) La sustentabilidad de los logros sanitarios ya alcanzados.
b) El enfrentamiento de los desafos derivados del envejecimiento de la
poblacin y los cambios operados en la sociedad.
c) El trmino de las iniquidades existentes en materia de salud.
d) La promocin de servicios acordes con las expectativas de los usuarios.
El soporte de tales objetivos viene precedido por transformaciones sociales,
cambios culturales y estilos de vida emergentes, todo lo cual se orienta a una
revisin permanente del escenario psicopatolgico. Finalmente, la actualizacin
permanente de la psicopatologa y la psiquiatra se traduce en tcnicas,
tratamientos y planes de cobertura especficos. Los estudios estadsticos, por su
parte, hacen de las enfermedades mentales un asunto prioritario reforzando la
necesidad de examinar los conocimientos psicopatolgicos de manera
sistemtica.

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), en su Dcima Revisin de la
Clasificacin Internacional de Enfermedades, Trastornos Mentales y del
Comportamiento (CIE-10) define la salud mental como la capacidad de la
persona, de la familia o de la comunidad, para interactuar entre s y con el
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medio ambiente a fin de promover el bienestar subjetivo, el desarrollo y uso
ptimo de sus potencialidades psicolgicas, cognitivas, afectivas y
relacionales. De ello, se deriva una idea de salud mental, como aquel estado
donde el individuo es consciente de sus propias capacidades, enfrenta con xito
las tensiones de la vida cotidiana, trabaja productivamente y contribuye al
desarrollo de su comunidad. Por contraste, las enfermedades mentales son
procesos que perturban dicho bienestar y se diagnostican como entidades
nosolgicas preestablecidas de acuerdo con criterios internacionales (CIE-10,
DSM-IV).
La prevalencia nacional de enfermedades mentales para la dcada 1990,
calculada sobre una muestra urbana de sujetos mayores de 15 aos, flucta entre
34% y 42% cuando el indicador evaluado es alguna vez en la vida, y entre 23% y
28% para su pesquisa dentro de los ltimos seis meses (MINSAL 2000). Su
impacto en la sociedad se estima en funcin del deterioro de la calidad de vida,
siendo una de las primeras causas de sufrimiento y discapacidad. En conjunto con
los accidentes y otras enfermedades no transmisibles, constituye un desafo
sanitario de orden mundial para las prximas dcadas.

El estudio pormenorizado de la situacin sanitaria en el pas, revela el
incremento de las tasas de abuso y dependencia de drogas ilcitas, depresin,
trastornos ansiosos y estrs post-traumtico. Por el contrario, enfermedades de
fuerte influencia gentica, como la esquizofrenia y la enfermedad bipolar,
muestran una prevalencia estable en el tiempo. Conjuntamente, los trastornos en
aumento se asocian con una mayor presencia de violencia domstica, abuso y
maltrato. Por su parte, las distinciones de gnero, segregan los hallazgos de la
siguiente manera: en mujeres destaca el aumento de la depresin, los trastornos
ansiosos y el estrs post-traumtico, mientras que en hombres resulta ms
frecuente el abuso y la dependencia de drogas ilcitas y alcohol (MINSAL, 2002).

Los propsitos sanitarios se agrupan en objetivos de impacto y desarrollo.
En el mbito del impacto esperado, los objetivos se estructuran con la intencin de
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reducir, disminuir y detener una serie de fenmenos que encuentran su
fundamento etiolgico en la identificacin de factores externos al sujeto. Las
transformaciones sociales, cambios culturales y estilos de vida emergentes son
sindicados como determinantes de las condiciones mrbidas en consideracin. En
este sentido, no puede obviarse que la propia salud mental, primero como
concepto y luego, como un discurso organizado y sostenido en el aporte de
diversas disciplinas como la psicopatologa, la psicologa y la neurociencia se
integra como un agente de esa determinacin externa.

Suscrita una definicin de las enfermedades mentales, en tanto formas
nosolgicas preestablecidas con acuerdo a criterios internacionales (CIE-10, DSM-
IV), resulta indispensable el estudio de su constitucin, tanto como de la estructura
que las habilita. ste sera, sumariamente, el cometido de una epistemologa
psiquitrica (Braunstein, 1980), la cual, ms all de su enclave ideolgico
disciplinario, ha de acoger el examen detallado de una especialidad cuyos
motivos esenciales, cientficos, socioeconmicos y polticos deben sealarse
cuidadosamente en cada momento de su evolucin (Postel y Qutel, 1983, p. 7).

Por un lado, cabe consignar una evaluacin crtica referida al estatuto
cientfico de las clasificaciones psiquitricas, todas herederas de una disciplina
que se consagra a la nosologa a partir del siglo XVIII. Esto al amparo de una
herencia nominalista, la que recurre a la observacin emprica al momento de
elaborar un registro clasificatorio de clases, gneros y especies (Bercherie, 1999).
Por el otro, el convencimiento de que la problemtica transita por una
identificacin de patologas que responden fuertemente al canon de la poca, en
tanto que las enfermedades mentales responden a un fenmeno de ndole
comunitario en conjunto a factores sociales y a un malestar asociado a la cultura.

Las enfermedades mentales existen, finalmente, en el vocabulario
psicopatolgico y en las clasificaciones psiquitricas (CIE-10 & DSM-IV), razn por
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la cual es necesario saber cmo fueron constituidas, segn qu procesos de
produccin, dentro de qu coyuntura terica y cmo se articulan con el resto de
los objetos del discurso psiquitrico (Braunstein, 1980, p. 21).

En la actualidad enfrentamos un fenmeno que sintetiza estas
preocupaciones de manera paradigmtica. Las enfermedades mentales se
proclaman bajo la rbrica de una pandemia mundial que demanda, por parte de
los estados, sendos planes preventivos y de tratamiento. La depresin se anuncia
como el mal del siglo XXI (Nepomiachi, 2008) y se la ubica en el primer lugar de
una serie en que se acumulan desrdenes de la personalidad, violencia
domstica, estrs y adicciones. Estos trastornos, ms all de sus diferencias y
multicausalidad, se agrupan en torno a una normativa mundial de las
enfermedades mentales.
La psiquiatra, prctica que convoca distintos discursos sostenidos por la
hiptesis de la salud mental, se une al carcter hegemnico que ostenta la
neurociencia y su correlato diagnstico derivado de clculos numricos de gran
contundencia. As, la suma comporta variables descriptivas que intentan explicar y
clasificar el comportamiento del individuo.
Los cambios sociales en curso hacen de la conquista de la salud y del
bienestar una exigencia prioritaria. El inters por el cuerpo, la bsqueda de
satisfacciones inmediatas, la primaca otorgada al desarrollo humano y al xito
individual, en definitiva, lo que en palabras de Roudinesco, fundara el culto a la
felicidad (2005, p. 36), relevan el compromiso familiar, social y poltico que alguna
vez confiri sentido y propici la incorporacin del sujeto en la civilizacin. Una
nueva fenomenologa del sntoma se instala como clave hermenutica del fracaso,
de la frustracin y el envejecimiento.

Todo ello amerita la revisin pormenorizada de los procesos de constitucin
y desarrollo de la psicopatologa, sus efectos sobre la definicin de salud mental,
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la discusin con respecto a las categoras de lo normal y lo patolgico y la
exposicin detallada de su elenco conceptual.

ANTECEDENTES HISTRICOS
Si se acepta que el estudio de la psicopatologa corresponde a la
descripcin de la conducta anormal, su comienzo se remonta a los albores
mismos de la civilizacin. Desde su origen, la humanidad se ha preocupado de
aislar y comprender los distintos fenmenos considerados atpicos o fuera de lo
comn. No obstante, las categoras de anlisis y comprensin han variado
sustantivamente con el paso de lo siglos.

Iniciado el medioevo, luego de la cada del Imperio Romano, la
cosmovisin griega sede su lugar al teocentrismo. La Iglesia reprime el inters
mdico por las enfermedades del alma las futuras enfermedades mentales y
consagra la medicina al estudio y tratamiento de las afecciones corporales. No
obstante, esa psiquiatra rudimentaria, abolida por la Iglesia, resurge como
demonologa. De ese modo, las manifestaciones psicopatolgicas son
consideradas como posesiones demonacas.
Distintos autores concuerdan a la hora de establecer la constitucin
definitiva de la psicopatologa moderna en el siglo XIX remontando su origen a la
medicina clasificatoria del siglo XVIII (Berros, 2008; Braunstein, 1980 & Bercherie,
1999).
En concordancia con el modelo clasificatorio propuesto por Linneo
(Braunstein, 1980), la medicina del siglo XVIII se consagra a la clasificacin de las
enfermedades como entidades naturales que deben incluirse en un catlogo ad
hoc. Con base en una metodologa descriptiva, se privilegia la observacin
detallada de los fenmenos patolgicos tal como ellos se revelan ante los
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rganos de los sentidos. La enfermedad es considerada una entidad natural,
perfectamente delimitable y ubicable, por tanto, en un espacio clasificatorio
homogneo. El cuerpo es el lugar predilecto en el que se expresa la enfermedad.
En l se manifiestan los sntomas, los signos visibles de la enfermedad. La
mirada del mdico atraviesa el cuerpo del paciente para posarse en la taxonoma
(Braunstein, 1980, p. 15) y encontrar, abstraccin mediante, los signos de su
verdadera naturaleza.

Esta metodologa ser la antesala de un nuevo mtodo denominado
antomo-clnico. De la observacin pura del sntoma se avanz a la bsqueda de
lesiones capaces de explicar el origen de las perturbaciones psicopatolgicas. Ya
no basta con la descripcin de la enfermedad, es menester encontrar sus causas.

En 1822, Bayle descubre una serie de lesiones menngeas capaces de
explicar el origen de la parlisis cerebral (Braunstein, 1980). Es el estreno del
mtodo antomo-clnico y, para Foucault, el origen mismo de la clnica moderna:
Y he aqu como () un mdico percibi una lesin anatmica del encfalo y de
sus envolturas; se trata de falsas membranas, que se encuentran con
frecuencia en sujetos afectados por meningitis crnica (Foucault, 2004, p, 1).
Este trnsito se organiza en la siguiente serie: del sntoma a la lesin y de
la lesin a la etiopatogenia. De acuerdo con Berrios:
La historia de los sntomas de los trastornos mentales durante el siglo XIX
puede analizarse desde cuatro perspectivas complementarias:
psicopatologa descriptiva, teora etiolgica, patognesis y taxonoma. La
psicopatologa descriptiva se refiere al lenguaje de la descripcin; la
etiologa a las causas subyacentes; la patognesis a los mecanismos que
alteran la estructura y/o funcin cerebral que producen los sntomas, y la
taxonoma a la reglas de clasificacin que determinan la agrupacin de los
sntomas (Berros, 2008, p, 41).
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Siguiendo a Bercherie (1999), podemos identificar la existencia de cuatro
grandes periodos en la historia de la psiquiatra:

1) La primera psiquiatra clnica.
2) La nosologa clsica.
3) La psiquiatra clsica: clnica de las enfermedades mentales.
4) La psiquiatra moderna: la era psicodinmica.

1) Primera psiquiatra clnica: en el momento de su constitucin, la psiquiatra
despoja a la locura de su esotrica medieval y separa a los locos de las clases
marginadas creando un dispositivo especfico para su reclusin: el Hospital
Psiquitrico inaugurado por Phillipe Pinel. Es en el contexto de la Revolucin
Francesa, a fines del siglo XVIII, cuando la locura se trasforma en una
problemtica de ndole social. Se trata, especficamente, de la relacin del sujeto
con la sociedad. Inspirado por el iluminismo racionalista caracterstico de la
ideologa de la revolucin, Pinel considera la enfermedad mental como un
hecho natural. Como representante del nominalismo, considera que la misin
psiquitrica conlleva la observacin de los fenmenos y su respectiva clasificacin.
Pinel adjudicaba la locura a causas pasionales y morales (no en un sentido tico
sino en relacin con las costumbres) y patrocina un tratamiento moral
(antecedente de la psicoterapia) basado en ganar la confianza del enfermo y en
administrar premios y castigos.
2) Nosologa clsica: conforme al modelo que corresponde al estudio de la
parlisis general de Bayle, las enfermedades mentales son concebidas como
entidades clnicas especficas de origen somtico. As, se despliega un proyecto
organicista que supone el origen de la enfermedad en el cuerpo (como en el caso
de las lesiones menngeas). En este contexto se constituye formalmente el mtodo
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antomo-clnico caracterstica fundamental en la comprensin de las
enfermedades mentales durante el siglo XIX y se funda la clnica en su versin
moderna: se habilita la lgica del diagnstico diferencial, el anlisis evolutivo de la
enfermedad y, por tanto, la posibilidad de formular pronsticos.
3) Psiquiatra clsica: se ubica a continuacin de la nosologa clsica, hacia fines
del siglo XIX, y culmina entrado el siglo XX. Su representante ms caracterstico
es Kraepelin y los psiquiatras de la escuela franco-alemana. Se trata de una
clnica de las enfermedades mentales definidas como entidades singulares: se
busc construir un modelo apto para cada enfermedad con su respectivo cuadro
clnico: sntomas, sndromes, etiopatogenia, evolucin, forma terminal, diagnstico
diferencial, pronstico y tratamiento.
4) Era psicodinmica: en este periodo se inicia el desarrollo de la psiquiatra
contempornea y se consolida a comienzos del siglo XX. Su mximo
representante es Jaspers y la escuela fenomenolgica. Cabe mencionar,
igualmente, a la psiquiatra dinmica americana, al organodinamismo de Ey y a la
antipsiquiatra. Culmina con la formulacin del DSM, que permite hacer
diagnsticos con base en el agrupamiento descriptivo de sntomas.











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Referencias
Bercherie, P. (1999). Los fundamentos de la clnica. (Trad. C. de Santos). Buenos
Aires: Manantial.
Berros, G. (2008). Historia de los sntomas de los trastornos mentales. (1.ed.).
Mxico: Fondo de cultura econmica.
Braunstein, N. (1999). Psiquiatra, teora del sujeto, psicoanlisis (hacia Lacan).
Mxico: Siglo Veintiuno.
Foucault, M. (2004). El nacimiento de la clnica. Argentina: Siglo Veintiuno.
Chile. Ministerio de Salud. Divisin de Rectora y Regulacin Sanitaria.
Departamento de Epidemiologa. Los objetivos sanitarios para la dcada
2000-2010. Santiago, 2002.
Chile. Ministerio de Salud. Serie Guas Clnicas MINSAL N XX. (1.ed.), Santiago,
2006.
Nepomiachi, R. (2008). La depresin: afecto del siglo XXI. En AA. VV. Actualidad
en psicoanlisis, Caracas: Venezuela.
Postel, J. y Qutel, C. (1993). Historia de la psiquiatra. (Trad. F. Gonzlez).
Mxico: Fondo de Cultura Econmica.
Roudinesco, E. (2005). Estado del psicoanlisis en el mundo. En R. Major (2005).
Estados generales del psicoanlisis. Perspectivas para el tercer milenio.
(Trad. S. Kot). Buenos Aires: Siglo Veintiuno, pp. 29-38.