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Introduccin
Personas de todas las edades, nacionalidades y niveles ecnomicos pueden contraer
la tuberculosis. Ms de 23,000 estadounidenses, incluyendo a ms de 3,000 que viven en la
ciudad de Nueva York, contraen la tuberculosis cada ao. Sin embargo, hoy en da la
tuberculosis puede curarse con la ayuda de la medicina moderna. Adems, La tuberculosis es
una de las enfermedades ms antiguas conocidas por la humanidad, citadas incluso desde el
antiguo Egipto. A travs de la historia ha sido de las epidemias que ms muertes ha causado en
el mundo. Actualmente, la tuberculosis mata cerca de 3 millones de personas cada ao,
incluyendo ms adultos que el Sida, malaria y enfermedades tropicales combinadas. Esto
continuar empeorando a menos que el mundo haga un mejor uso de
las herramientas disponibles en la lucha contra la epidemia. Recientemente el mundo ha
ganado la oportunidad de liberarse del antiguo terror. Desde 1944, cinco muy
efectivas drogas antituberculosas han sido descubiertas. En 1977
nuevas estrategiasde control desarrolladas en Tanzania, probaron que fue posible derrotar la
enfermedad en los pases pobres y en 1993 la Organizacin Mundial de laSalud (OMS) declar
la tuberculosis como una emergencia global, haciendo el esfuerzo de movilizar
los recursos para luchar contra el empeoramiento de la epidemia.
En nuestro medio, el tratamiento de la tuberculosis esta normada y dirigida por
el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis, que es un ente dependiente del Ministerio
de Salud.
2. Formas Clnicas de la TBC
Primoinfeccin tuberculosa
En cualquier rea donde el bacilo se localice provocar una reaccin inflamatoria que
constituye el chancro de inoculacin normalmente pulmonar y a veces digestivo, cutneo o
mucoso. Alrededor del bacilo se agrupan una serie de clulas gigantes (celulas de Langhans). El
centro de este folculo o granuloma suele necrosarse, se rodea de una cpsula y luego se
calcifica . Esta lesin suele esterilizarse, aunque a veces los bacilos pueden persistir en forma
latente y dar posteriormente una reactivacin. Clnicamente se manifiesta como primo
infeccin. Esta puede ser totalmente asintomtica y en otros casos provocan manifestaciones
atenuadas como fatiga, febrcula vespertina, palidez, palidez, adelgazamiento y alteracin
del estado general. A veces da un cuadro semitifoideo, eritema nodoso, querato-conjuntivitis
flictenular, pleuresa serofibrinosa, chancro de inoculacin externo cutneo o mucoso.
Radiologicamente pueden observarse imgenes ganglionares en las regiones paratraqueales o
interbronquiales hiliares, con opacidades de variabledensidad, que pueden dejar una cicatriz
indeleble y a veces se calcifican.
Las imgenes parenquimatosas del chancro de inoculacin son habitualmente reducidas,
localizadas en la parte media o inferior de los pulmones, y no suelen verse en radiografas a no
ser que tengan dimensiones importantes. A veces se observan imgenes pleurales u opacidades
parenquimatosas localizadas.
La mayora de los casos quedan en esta primoinfeccin, que da lugar a la alergia tuberculnica
que sensibiliza en uno o dos meses al organismo frente a M. tuberculosis y que se manifiesta
por la positivizacin en la reaccin de tuberculina, y a la inmunidad tuberculosa, que provoca
un estado defensivo en el organismo hacia nuevas infecciones o a la diseminacin de la
infeccin en curso. Esta inmunidad fallara en los sujetos inmunodeprimidos, provocando una
enfermedad tuberculosa meses o aos despus de la infeccin por el mismo bacilo o por
reinfeccin exgena.
Enfermedad tuberculosa
Se manifiesta por un gran polimorfismo con variadas localizaciones, bien pulmonares o
extrapulmonares (renales, osteoarticulares, pericardicas, etc.). La TBC pulmonar puede ser
aguda, neumnica o bronconeumonica, ulcerocaseosa o infiltrativa. Puede ocasionar tambin
una diseminacin hematgena con afectacin miliar o menngea, asi como provocar
complicaciones bronquiales debido a las adenopatias mediastnicas que pueden ocasionar por
comprimir el rbol bronquial, manifestndose en disea, tos, expectoracin y sndrome de
condensacin parenquimatosa, con opacidad en la radiografa. A veces puede provocar una
fistulizacin a bronquios con febrcula, tos, expectoracin bacilfera.
En algunos enfermos que suelen presentar disminuida su resistencia puede haber formas
extrapulmonares o destructivas que pueden considerarse "complicaciones". El empiema
tuberculoso, que puede complicarse con fistulizacin broncopleural y cutnea, es una forma
poco frecuente de pleuresa tuberculosa. Las formas miliares en sus primeras etapas presentan
poca fiebre y escasas anomalas radiogrficas, que en las fases avanzadas de la enfermedad
aparecen con innumerables tubrculos en la radiografa. Las formas de meningitis tuberculosa
pueden variar de fiebre leve y cefalea hasta graves alteraciones neurolgicas. La forma renal
empieza con piuria persistente y sin lesin visible en la pielografa, para luego extenderse al
rin, urteres, vejiga y testculos. Otras manifestaciones extrapulmonares pueden ser la
afectacin osteoarticular, ganglionar, pericardica, intestinal, peritoneal, cutnea, genital
femenina o generalizada con mltiples localizaciones.
3. Frmacos usados en el Tratamiento de la TBC
Los medicamentos esenciales mas utilizados por el PNCT son : Isoniacida, Rifampicina,
Pirazinamida, Estreptomicina y Etambutol.
Isoniacida
Constituye el frmaco primario en la quimioterapia antifimica y todos los enfermos con el
cuadro causado por cepas del bacilo tuberculoso sensible a isoniacida deben recibirla si la
toleran.
La isoniacida inhibe la sntesis de los cidos miclicos que son componentes esenciales de la
pared micobacteriana; el paso exacto en el cual se inhibe la sntesis no se conoce. La resistencia
se relaciona con sobre produccin por el gen inhA con mutacin o supresin de katG, el cual
codifica la catalasa micobacteriana. La razn por la cual se pierde la actividad de la catalasa y
que permite la resistencia a isoniacida no se conoce bien, pero puede ser que la catalasa sea un
paso importante en la activacin que permite a la isoniacida interactuar con su protena blanco.
Los sobreproductores de InhA expresan bajos niveles de resistencia y resistencia cruzada a la
etionamida; los mutantes de katG expresan altos niveles de resistencia a isoniacida y no
resistencia cruzada a la etionamida.
Esta es absorbida en el tracto gastrointestinal; la administracin de 300 mg. por va oral (5
mg./kg en nios) produce concentraciones mximas en plasma de 3 a 5 m g/mL en 1 a 2 horas.
La isoniacida se difunde en todos los lquidos y tejidos del cuerpo y la concentracin en el SNC
y en el LCR fluctua entre 20 a 100% de las concentraciones sricas simultaneas.
Entre algunas reacciones adversas por el uso de isoniacida tenemos: Fiebre y exantemas
cutneos, LES; como reacciones alrgicas. Adems hepatitiscomo efecto toxico muy frecuente,
neuropata perifrica por deficiencia de piridoxina (eliminada por isoniacida), transtornos
hematolgicos, anemia, tinnitus y transtornos gastrointestinales.
Rifampicina
Este es un grande y complejo derivado semisintetico de rifamicina, un antibitico producido
por Streptomyces mediterranei; es activo in vitro contra coco gram positivos y gram negativos,
algunas bacterias entricas, micobacterias y Chlamydia.
Los organismos susceptibles se inhiben con menos de 1m g/mL, pero las mutantes resistentes
en poblaciones microbianas existen en una frecuencia aproximada de una en 106. La
administracin de rifampicina, como frmaco nico, se selecciona para microorganismos
altamente resistente y no hay resistencia cruzada a otras clases de antimicrobianos, pero si hay
resistencia cruzada a otros derivados de rifampicina, por ejemplo rifabutina.
La rifampicina se una fuertemente a la subunidad b de la polimerasa de RNA dependiente del
DNA bacteriano y, por eso, inhibe la sntesis del RNA. La resistencia resulta de una de varias
posibles mutaciones que previenen la unin de las rifampicina a la polimerasa del RNA. La
polimerasa humana del RNA no se une a la rifampicina, por lo que no es inhibida por ella. La
rifampicina es bactericida para la micobacteria; puede penetrar en la mayora de los tejidos,
incluyendo a los fagocitos; puede destruir microorganismos a los que difcilmente llegan otros
frmacos, como aquellos que son intracelulares y los que son secuestrados en los abscesos y en
las cavidades pulmonares.
La rifampicina es bien absorbida despus de la administracin oral y se excreta principalmente
en la bilis, a travs del hgado, luego experimenta recirculacin enteroheptica , excretando una
gran parte como metabolito desacetilado en las heces, y pequeas cantidades en la orina. En
caso de deficiencia renal, no es necesario reajustar la dosis, la cual produce contracciones
sricas de 5 a 7 m g/mL. La rifampicina se distribuye ampliamente en todos los lquidos y
tejidos corporales; tiene una gran unin a las protenas; por lo que solo se logran
concentraciones adecuadas en el LCR en presencia de inflamacin menngea.
La rifampicina por lo general 600 mg/dia (10 mg/kg/dia) por via oral, se administra junto con
isonicida, etambutol y otro antituberculoso, para prevenir el surgimiento de resistencia. En
algunos cursos de teraputica corta se administran 600 mg de rifampicina dos veces a la
semana. La rifampicina tambin es eficaz en algunos casos de micobacterias atpicas y en lepra,
cuando se usa junto con una sulfona. Es una alternativa a la profilaxis con isoniacida en
pacientes incapaces de tomas esta ltima o en quienes tienen estrecho contacto con un caso de
TBC, producido por cepas resistentes a la isoniacida, pero susceptibles a la rifampicina.
La rifampicina muestra alguna reacciones adversas como color naranja a la orina, saliva,
lagrimas y sudor y tambin a los lentes de contacto. Ocasionalmente tambien exantemas
cutneos, trombocitopenia y nefritis; puede haber ictericia colestatica y hepatitis ocasional.
Comnmente produce proteinuria ce cadena ligera, y si se administra menos de dos veces a la
semana, produce una especie de estado gripal caracterizado por fiebre, inflamacin, mialgias,
anemia, necrosis tubular aguda, induce enzimas microsomales, incrementado la eliminacin de
muchos frmacos, como metadona, anticoagulantes, anticonvulsivantres y anticonceptivos. La
administracin de rifampicina con ketoconazol, ciclosporina o cloranfenciolproduce
concentraciones sricas mas bajas de estos frmacos, el ketoconazol, a su vez, disminuye las
concentraciones sricas de rifampicina.
Etambutol
El etambutol es un compuesto sinttico, hidrosoluble, termoestable y se percibe como la sal de
dihidroclorhidrato.
Las cepas susceptibles de M. Tuberculosis y otras micobacetrias son inhibidas in vitro por
etambutol, con 1 a 5 m g/mL. El etambutol inhibe la sntesis de arabinogalactan, un
componente esencial de la pared celular micobacteriana e incrementa la actividad de los
frmacos lipoflicos como la rifampicina y la ofloxacina, que cruzan la pared celular
primariamente en dominios lipdicos de esta estructura.
El etambutol es bien absorbido en el tracto intestinal y despus de la ingestin de 25 mg/kg se
logra una concentracin sangunea mxima de 2 a 5 m g/mL en 2 a 4 horas. Cerca de 20% del
frmaco se excreta en las heces y 50% en la orina sin cambio; se acumula en caso
de insuficiencia renal, por lo que la dosis debe reducirse a la mitad si la depuracin de
creatinina es menor de 10 mL/min; y atraviesa la BHE slo si las meninges estn inflamadas.
Las concentraciones en el LCR son variables en un intervalo de 4 a 64% de las concentraciones
sricas en caso de inflamacin menngea.
Como todos los antituberculosos, la resistencia al etambutolsurge rpidamente cuando se
utiliza solo; por eso siempre se administra combinado con antituberculosos. El mecanismo de
resistencia no se conoce.
El clorhidrato de etambutol se prescribe en dosis nica diaria de 15 a 25 mg/kg en combinacin
con isoniacida o rifampina. La dosis mas alta se recomienda para el tratamiento de la
tuberculosis menngea, la cual es de 50 mg/kg cuando se administra dos veces por semana.
La hipersensibilidad es rara; el efecto adverso ms comn es neuritis retrobulbar, produciendo
prdida de la agudeza visual y ceguera para el color rojo y verde. Este efecto colateral
relacionado con la dosis ocurre con 25 mg/kg/dia o menos, los transtornos visuales son raros ;
es deseable el examenperidico de agudeza visual si la dosis mencionada es utilizada. El
etambutol esta contraindicado en nios tan pequeos que sea difcil evaluar la agudeza visual y
la discriminacin de colores.
Pirazinamida
La pirazinamida (PZA) es un pariente de la nicotinamida, estable, ligeramente hidrosoluble y
relativamente barata. A pH neutro es inactiva in vitro, pero a pH de %;% destruye a bacilos
tuberculosos y a algunas micobacterias, en concentraciones de 20 m g/mL; el frmaco es
tomado por los macrfagos y mata los bacilos en un medio acdico.
La PZA es bien absorbida en tracto intestinal y distribuida en los tejidos, incluyendo las
meninges inflamadas. La vida media es de 12 a 24 horas permite una dosificacin una vez al
da. Una dosis de 50 a 70 mg/kg se utiliza 2 o 3 veces a la semana en algunos tratamientos.
El bacilo tuberculoso desarrolla resistencia a PZA, pero no existe resistencia cruzada con
isoniacida o con otros antimicrobianos; por esta razn, se combina ya sea con ciprofloxacina o
con ofloxacina para prevenir la enfermedad activa en contactos cerrados y en convertidores de
exmenes de tuberculina de la piel, que han sido expuestos a casos de tuberculosis
multiresistente y que se ha probado en los microorganismos aislados son susceptibles a estos
frmacos.
El principal efecto adverso de la PZA incluye hepatotoxicidad, nauseas vmitos, fiebre
medicamentosas e hiperuricemia. Esta ultima ocurre de manera uniforme y no hay razn para
suspender la teraputica; la hiperuricemia puede provocar artritis gotosa aguda.
Estreptomicina
Las especies de micobacterias no tuberculosas diferentes al complejo Mycobacterium avium y
del Mycobacterium kansasii son resistentes. Todas las poblaciones grandes de bacilos
tuberculosos contienen algunas mutantes resistentes a la estreptomicina. En promedio, puede
esperarse que de 1 en 108 bacilos tuberculosos sean resistentes a la estreptomicina en
concentraciones sw 10 a 100 m g/mL. La resistencia es debida a una puntual mutacin que
altera la fijacin en el sitio ribosomal.
La estreptomicina entra en las clulas de manera deficiente y, en consecuencia,
su accin principal es extracelular contra el bacilo tuberculoso; mientras que los frmacos
adicionales se necesitan para eliminar a los microorganismos intracelulares, que constituyen
una proporcin importante del total de las micobacterias patgenas. La estreptomicina
atraviesa la BHE y lora concentraciones teraputicas cuando las meninges estn inflamadas.
El sulfato de estreptomicina contina siendo un frmaco importante en el tratamiento de la
TBC, el cual es empleado cuando se requiere una inyeccin en pacientes con formas de
tuberculosis graves que amenazan la vida, por ejemplo, meningitis o tuberculosis diseminada o
en el tratamiento de infecciones resistentes a otros frmacos. La dosis usual es de 15 mg/kg/dia
por va intramuscular o intravenosa diaria para los adultos por varias semanas seguida por 1 a
1,5 g, 2 o 3 veces por semana durante meses. Tambin otros frmacos se dan simultanea mente
para prevenir el surgimiento de resistencia.
La estreptomicina es nefrotxica y ototxica. Los efectos colaterales mas comunes son vrtigo y
perdida de la audicin, los cuales pueden ser permanentes. La toxicidad se relaciona con la
dosis y el riesgo se incrementa con la edad. Como en todos los aminoglucosidos las dosis deben
ser ajustadas de acuerdo a la funcin renal. La toxicidad puede ser disminuida al limitar el
tratamiento por un tiempo no mayor de seis meses cuando esto sea posible.
4. Esquemas Teraputicos
Los medicamentos esenciales mas utilizados por el PNCT son : Isoniacida, Rifampicina,
Pirazinamida, Estreptomicina y Etambutol.
Se tienen en cuenta tres propiedades fundamentales de los medicamentos antituberculosos:
capacidad bactericida, capacidad esterilizante, y capacidad de prevenir la resistencia.
Los medicamentos antituberculosos poseen estas propiedades en grados diferentes. La
isoniacida, rifampicina y pirazinamida son los medicmanetos bactericidas mas potentes,
activas contra todas las poblaciones de bacilos tuberculosos. La isoniacida (H) acta sobre
poblaciones de multiplicacin continua; la rifampicina (R) interfiere con duplicacin de
material gentico del Mycobacterium tuberculosis; la pirazinamida (Z) es activa en medio acido
contra los bacilos que se encuentren en el interior de los macrofagos. Debido al hecho de que
estos tres medicamentos (isoniacida, rifampicina y pirazinamida) pueden eliminar al bacilo en
cualquier localizacin extra o intracelular, se les conoce como el ncleo bsico del tratamiento
antituberculoso.
La estreptomicina (S) tiene tambin propiedades bactericidas contra ciertas poblaciones de
bacilos tuberculosos, y es activa contra los que se encuentran en fase de multiplicacin
extracelular rpida.
El etambutol (E) es un frmaco bacteriosttico que se asocia a medicamentos bactericidas mas
potentes para evitar la emergencia de bacilos resistentes.
Actualmente y localmente se lleva acabo esquemas de tratamiento antituberculoso
diferenciados. Para todo caso de tuberculosis, antes de iniciar el tratamiento deber definirse lo
siguiente:
Condicin bacteriolgica inicial por baciloscopa o cultivo.
Antecedentes de tratamiento previo.
Localizacin de la enfermedad: pulmonar o extrapulmonar.
Gravedad y pronostico de la enfermedad.
Esta definicin permitir el empleo de regmenes teraputicos diferenciados que garanticen su
mayor eficacia. Se busca lograr una eficacia teraputica del 99% y una eficacia del tratamiento
superior al 90%.
La identificacin de diferentes categoras de enfermos conduce a la utilizacin de esquemas
teraputicos diferenciados para:
Enfermos nuevos con bacteriologa positiva y formas extrapulmonares severas.
Enfermos antes tratados con bacteriologa positiva (recadas y abandonos recuperados).
Enfermos nuevos deformas paucibacilares y extrapulmonares de menor severidad.
Los casos de tuberculosis no confirmada ingresaran a tratamiento bajo responsabilidad del
medico-cirujano tratante, luego de haber cumplido elprocedimiento de seguimiento
diagnostico.
El uso incorrecto de los medicamentos antituberculosos puede originar la presencia de algunos
casos de TB-MDR, es decir, la presencia de bacilos resistentes, al menos a isoniacida y
rifampicina. Estos casos pueden contribuir a disminuir la eficacia de los esquemas de
tratamiento para pacientes nuevos y antes tratados. Por tal motivo, es necesario establecer
otras categoras de enfermos para esquemas diferenciados, como son:
Enfermos que fracasan al esquema primario (Uno) y que han ingresado al PNCT como casos
nuevos.
Enfermos que fracasan al esquema secundario (Dos) y que han ingresado al PNCT como
casos de recadas o abandonos recuperados.
Enfermos que fracasan al esquema de retratamiento estandarizado para TB-MDR.