DUREREA

DUREREA...
este o experien senzorial i
emoional dezagreabil asociat cu
leziuni tisulare reale sau posibile
este ntotdeauna subiectiv,
senzaie resimit de ctre una sau
mai multe pri ale corpului, i care,
datorit acestui fapt, constituie o
experien emoional (Asociatia
Internationala de Studiu a Durerii)

Una din cele mai frecvente cauze de
prezentare la medic i de
automedicaie
MECANISMELE
I CILE DURERII
TIPURI DE DURERE
ACUT
Asociat cu un traumatism
Recuperare complet
Exemple: durere
postoperatorie, traumatisme
CRONIC
Patogeneza mai puin clar
Uneori fr cauz organic


PSIHOGEN
Patologie non-organic
Nociceptiv
Leziuni periferice
Neurogen (neuropatic)
Leziuni ale SNC periferic sau
central
Ex: durere neuropat diabetic
Mixt
ORGANIC
Patologia organic este
identificat
ABORDAREA GLOBAL DUREREA
este un semnal (important, uneori chiar esenial)
Dificil de msurat
De cele mai multe ori este tratabil
Analgezia complet este de cele mai multe ori
imposibil de realizat
DUREREA - TRATAMENT
DUREREA ACUT
Nonfarmacologic


Farmacologic
DURERE CRONIC
Nonfarmacologic
Abordare psihologic i
educativ
Psihoterapie, TENS,
acupuntur, bloc
Farmacologic








ABORDARAREA FARMACOLOGIC
SCARA TRATAMENTULUI ANTIALGIC A OMS
Treapta 1: non-
opioide
Paracetamol, AINS
Treapta 2: Opioide non-
opioide
Codein, dextropropoxifen,
tramadol
Treapta 3 : Opioide majore
Morfin
DUREREA
ABORDARAREA FARMACOLOGIC
DUREREA ACUT Se incepe cu palierul 1,2 sau 3 in funcie de
intensitatea durerii
Treapta 1: non-
opioide
Paracetamol, AINS
Treapta 2: Opioide non-
opioide
Codein, dextropropoxifen,
tramadol
Treapta 3 : Opioide majore
Morfin
DUREREA
ABORDARE
DESCENDENT
ABORDARAREA FARMACOLOGIC
DUREREA CRONIC Se pleac de la primul palier
Treapta 1: non-
opioide
Paracetamol, AINS
Treapta 2: Opioide non-
opioide
Codein, dextropropoxifen,
tramadol
Treapta 3 : Opioide majore
Morfin
DUREREA
ABORDARE
ASCENDENT
AINS LOCUL IN TRATAMENTUL DURERII
PRIMA TREAPT: Paracetamol AINS
AINS ca prim intenie:
dureri acute pe perioade scurte de timp
efectul antialgic > paracetamol ca
intensitate i durat

patologie inflamatorie
AINS LOCUL IN TRATAMENTUL DURERII
Medicament NNT
Paracetamol 500mg 5,6
Ibuprofen 200 mg 3,3
Naproxen 220 mg 3,1
NNT numrul de pacieni care trebuie tratai pentru ca durerea acut s se reduc
cu 50 la suta la un pacient

IBUPROFEN 200 MG
PARACETAMOL 500 MG
PARACETAMOLUL
Ca prima intenie.
n dureri acute cnd AINS sunt contraindicate
n dureri cronice - efecte adverse mai reduse




CARE ESTE ROLUL ASPIRINEI ?
..Ca antiagregant plachetar
ASOCIEM 2 AINS?
NICIODAT
Au acelai mecanism de aciune
Fr efect antialgic suplimentar semnificativ
Efect toxic aditiv
Canal
hidrofobic
Buzunar
hidrofil
Cox 1 Cox 2
hem
hem
+ Arginin 120
+ Arginin
120

Acid
arahidonic
Canal
hidrofobic
Buzunar
hidrofil
Cox 1 Cox 2
he
m
he
m
+ Arginin 120
+ Arginin
120

Ibuprofen
Celecoxib
Naproxen
AINS = OTC
Multe AINS sunt vndute fr reet
Sunt cele mai utilizate medicamente ca automedicaie
Reaciile adverse sunt frecvente i importante
Reconsiderearea accesibilitii la AINS
Administrarea pe perioade ct mai scurte posibil
Administrarea n doze reduse
PREVENIREA REACIILOR ADVERSE GI
Grup de risc Strategie
Risc sczut Cel mai puin ulcerogenic AINS n doza cea mai
mic eficient
Risc moderat (1-2 factori de risc) Cel mai puin ulcerogenic AINS plus
antisecretor sau misoprostol
Sau inhibitor Cox2
Risc crescut ( >3 factori sau
utilizarea concomitent de
aspirin, steroizi sau ACO)
Cox 2 inhibitor + IPP sau misoprostol (
aspirin)
Sau Cox2 inhibitor+ misoprostol (ACO)
Sau Cox2 inhibitor (steroizi)
Risc foarte crescut (pacieni cu
istoric recent de ulcer complicat)
Evitarea AINS
Sau Cox2 inhibitor + IPP
F.K.L. Chan, D.Y. Graham Aliment Pharmacol Ther 19(10):1051-1061, 2004.
Factori de risc: Vrsta, Boli cv, Aspirina, Steroizi, anticoagulante
Hospitalization for
Drug Death CHF MI
Diclofenac any use 2.08 1.35 1.36
<100 mg/day 1.31 1.34 1.14
>100 mg/day 5.54 1.42 2.43
Naproxen any use 1.22 1.18 1.52
<500 mg/day 0.88 1.18 1.47
>500 mg/day 1.97 1.18 1.62
Other NSAID 1.28 1.27 1.32
Gislason GH et al. Arch Intern Med 2009; 169:141-149.
HAZARD RATIO OF DEATH AND HOSPITALIZATION FOR CHF
OR MI ASSOCIATED WITH VARIOUS NSAIDS/COX-2
INHIBITORS
AINS I INTERACIUNILE MEDICAMENTOASE
Interaciune Efect
Diuretice
Beta blocante
IEC
Anticoagulante
Litiu
Metotrexat
ANTIALGICE OPIOIDE - OPIOIDE MINORE
Codein: preparat retard sau n combinaie
(Prodeine 30, Eferalgan C)
Dihidrocodeina
Dextropropoxifen
Tramadol
Petidina (Mialgin)
Pentazocin (Fortral)

ANTIALGICE OPIOIDE
Opioide majore:
Morfina (cpr retard
10, 30, 60, 100, 200
mg, sol. Inj 2%)
Hidromorfona
Fentanil

Eliberarea de durere trebuie privita ca un drept al oricarui pacient cu cancer, iar
accesul la un tratament al durerii ca o masura de respectare a acestui drept.
Comitetul de Experti asupra Controlului Durerii Asociate Cancerului, al OMS

Coeficient de echianalgezie
Morfin 90 mg/zi Fentanyl 25 patch
Morfin 180 mg/zi Fentanyl 50 patch
Morfin 270 mg/zi Fentanyl 75 patch
Morfin 360 mg/zi Fentanyl 100
patch
FORME FARMACEUTICE
Calea oral:
comprimate (clorhidrat de morfin)
Comprimate retard (sulfat de morfin)
Parenteral (i.v sau s.c): clorhidrat de morfin
Calea rectal: supozitoare - Tramadol
Calea transdermic: plasturi cu fentanil
DCI DC Doza*
Morfina ( hidroclorid)



Morfina+ Atropina
Doltard,
Skenan lp
Vendal R
Mst Continus
Sevredol
10-40 mg/zi,(po,im,)
maxim:20/doza ; 60 mg/zi
Hidriromorfon
(Hidromorfon+atropina,
Hidromorfon+scopolamina)
Hidromorfon sc max: 2mg/doza, 8mg/24
Pethidina Mialgin po, i.m, i.v: 50-100mg/doza
po,im,iv: 50-200mg/zi
max: 150mg/doza; 500mg/24
po, 400mg/24sc, 300mg/24iv
Metadona Sintalgon 2,5- 10mg/zi
Pentazocina Fortral 1cpr. la 3-4ore
1f de 3-4 ori/zi, max.6f/zi
(s.c,i.m,i.v)
Tramadol Tramadol
Tramal
Tramagit
50-100 mg/doza (p.o.,
im,sc,iv,intrarectal)
max:400mg/zi
* !!! Sunt dozele de start, nu dozele in administrare cronica
Coeficientul echianalgezic (pe 24 h, raportat la morfin)
Atenie! Acestea sunt dozele echivalente aproximative, nu dozele de start!
Drug
Dose conversion
factor
Pethidine (oral) 0.125
Pethidine (i.v.) 0.4
Methadone 1.5
Oxycodone 1.5
Buprenorphine 50
Tramadol x0.20
Codeine 0.16
Dextropropoxyphene 0.1
Morphine (i.v.) 3
Morphine (oral) 1
INDICAII OPIOIDE:
Tratamentul se efectueaz n funcie de intensitatea
durerii i de nevoile pacientului
Nu exist doze standard
pot fi administrate in sigurana in doze crescande pana
ce durerea este controlata, atata vreme cat efectele
secundare sunt tolerabile
Eficacitatea se evalueaz dup 3 X T1/2 (12 h la
clorhidrat de morfin, 36-72 h la formele retard)
INIIEREA TERAPIEI
La pacienii cu dureri intense, intolerabile
(acute sau cronice):

Clorhidrat de morfin injectabil s.c (la 4 h) sau
continuu i.v
Doza iniial este de 5-10 mg cu evaluare la 2 h
INIIEREA TERAPIEI
La pacienii la care medicamentele din treapta 2 nu le ofer
efect antialgic corespunztor:
Principiul: acoperire pe 24 h, nu la nevoie
Se incepe cu 30 mg morfin retard/zi oral (0,5mg/kg/zi)
ntre doze dac mai este nevoie se suplimenteaz cu
clorhidrat de morfin
Dup 24-36 h se suplimenteaz morfina retard dac este
nevoie
EFECTELE TERAPEUTICE

Analgezie
Anxiolitic
EFECTE ADVERSE
Disforie Greaa si vom
Spasmul
sfincterului Oddi
Bronhospasm
Spasmul
sfincterului
vezical
Cresterea
tonusul m.striate
a trunchiului
Efecte endocrine Toleran
Dependena
psihic si fizic
Efecte
psihotomimetice
EFECTE TERAPEUTICE/ADVERSE
(N FUNCIE DE SITUAIA CLINIC)
Sedare Euforie
Deprimarea
respiraiei
Constipaie
Inhibarea
tusei
Mioza
Vasodilataie
arteriolara si
venoas
DEPENDENA LA OPIOIDE

apare datorit efectului euforizant Psihic
manifestat prin apariia sdr de
abstinen la ntreruperea
administrrii sau la administrarea
de agonist parial/ antagonist la
pacienii cu toleran
Fizic
psihotoxicitate
HEROINA/ MORFINA INTOXICAIA ACUT

Manifestri clinice:
Tratament:
Susinerea funciilor vitale
Naloxona (antagonist)

SINDROMUL DE ABSTINEN

la sistarea terapiei
la administrare de antagonist la cei aflai sub
tratament cronic cu opioizi

SEMNE
Midriaza
Transpiratii profuze
Piloerectie
Tahhicardie
Voma, diaree
HTA
Cscturi
Febra
Stare pseudogripala
SIMPTOME
Craving
Neliniste, iritabilitate
Greaa
Cresterea sensibilitatii la
durere
Crampe musculare
Colici abdominale
Dureri musculare
Dispozitie alterata, disforie
Anxietate
Insomnie