ANEXO N 1 PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

FECHA
FUN N
PRESTACIONES
PARTO NORMAL %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago Prestador %Bonif Tope $ Copago Prestador
Derecho de pabelln 6 100 171.086 100 190.096 (*) 100 Sin Tope (**)
Honorarios Mdicos 100 335.207 100 335.207 100 335.207
Honorarios Matrona 100 92.581 100 92.581 100 92.581
Atencin Inmediata recin nacido 100 18.164 100 18.164 100 18.164
Visita Neonatlogo 100 7.818 100 7.818 100 7.818
PARTO POR CESAREA
Derecho de Pabelln 7 100 238.621 100 265.134 (*) 100 Sin Tope (**)
H Honorarios Mdicos 100 431.991 100 431.991 100 431.991
Honorarios Matrona 100 92.581 100 92.581 100 92.581
O Atencin Inmediata recin nacido 100 18.164 100 18.164 100 18.164
Visita Neonatlogo 100 7.818 100 7.818 100 7.818
S APENDICECTOMIA
Derecho de Pabelln 7 100 238.621 100 265.134 (*) 100 Sin Tope (**)
P Honorarios Mdicos 100 352.712 100 352.712 100 352.712
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
I Derecho de Pabelln 10 100 559.408 100 621.564 (*) 100 Sin Tope (**)
Honorarios Mdicos 100 637.212 100 637.212 100 637.212
T HISTERECTOMIA TOTAL
Derecho de Pabelln 8 100 343.298 100 381.443 (*) 100 Sin Tope (**)
A Honorarios Mdicos 100 692.920 100 692.920 100 692.920
AMIGDALECTOMIA
L Derecho de Pabelln 5 100 119.310 100 132.567 (*) 100 Sin Tope (**)
Honorarios Mdicos 100 258.535 100 258.535 100 258.535
A CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
Derecho de Pabelln 14 100 1.152.582 100 1.280.647 (*) 100 Sin Tope (**)
R Honorarios Mdicos 100 2.817.653 100 2.817.653 100 2.817.653
EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE CEREBRAL
I Derecho de Pabelln 12 100 853.181 100 947.979 (*) 100 Sin Tope (**)
Honorarios Mdicos 100 1.113.339 100 1.113.339 100 1.113.339
A DIAS CAMA
Medicina 100 86.869 100 99.248 (*) 100 Sin Tope (**)
S Sala Cuna 100 43.435 100 49.624 (*) 100 Sin Tope (**)
UTI Adulto 100 263.670 100 292.967 (*) 100 Sin Tope (**)
UTI Pediatria 100 263.670 100 292.967 (*) 100 Sin Tope (**)
UTI Neonatal 100 263.670 100 292.967 (*) 100 Sin Tope (**)
Apendicectomia- Hospitalizacin por Neumonia 100 477.781 100 501.670 (*) 100 Sin Tope (**)
Apendicectomia- Hospitalizacin por Neumonia 100 184.597 100 203.057 100 Sin Tope (**)
CONSULTAS %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N Prestador %Bonif Tope $ Copago N Prestador
Consulta Mdica electiva 80 9.773 80 9773 80 9.773
Consulta Mdica de Urgencia 80 9.773 80 9.773 $ 5000 (**)
A Consulta Psiquiatrica (A) 80 9.773 80 9.773 80 9773
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
M Hemograma 80 2.569 80 2.569 80 2569
Estudio de Lpidos Sanguineos 80 5.336 80 5.336 80 5336
B Perfil Bioqumico 80 11.067 80 11.067 80 11067
Urocultivo 80 3.162 80 3.162 80 3162
U Orina Completa 80 1.779 80 1.779 80 1779
Densitometra Osea 80 30.986 80 30.986 80 30986
L Citodiagnstico Corriente 80 4.743 80 4.743 80 4743
Estudio Histopatolgico corriente 80 12.451 80 12.451 80 12451
A Exploracin Vitreorretinal 80 4.808 80 4.808 80 4808
Electrocardiograma de reposo 80 5.075 80 5.075 80 5075
T Ecocardiograma Doppler 80 51.288 80 51.288 80 51288
Gastroduodenoscopa 80 68.893 80 68.893 80 68893
O Hemodilisis con insumos incluidos 80 40.603 80 40.603 80 40603
Rodillera, bota larga o corta de yeso 80 13.623 80 13.623 80 13623
R IMAGENOLOGIA
Radiografa de Trax 80 14.138 80 14.138 80 14138
I Mamografa Bilateral 80 16.360 80 16.360 80 16360
Radiografa de brazo,codo,mueca o sim. 80 7.069 80 7.069 80 7069
A TAC de cerebro 80 48.473 80 48.473 80 48473
Ecotomografa Abdominal 80 19.187 80 19.187 80 19187
S Ecotomografa Ginecolgica 80 10.099 80 10.099 80 10099
MEDICINA FISICA
Ejercicios Respiratorios (A) 80 1.603 80 1.603 80 1603
Reeducacin Motriz (A) 80 1.068 80 1.068 80 1068
2,25 UF
3,07 UF
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A ______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
Se determina de acuerdo a 1 tope por evento de Hospitalizacin
Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1 de Mayo 2011 por lo que podrn experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad contemplado en su contrato. Arancel
expresado en UF y se reajusta segn valor de la UF del ltimo da del mes anterior a las prestaciones.
En atenciones bajo la modalidad Libre Eleccin Regin Metropolitana, el porcentaje de bonificacin ambulatoria y hospitalaria disminuye a un 70% y 90% respectivamente.
Vigencia desde el 1 de Mayo 2011 hasta el 30 de Abril 2012.
Pieza Doble:
(*) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atencin hospitalaria si las prestaciones se realizan a travs de rdenes de atencin, en cualquiera de los prestadores de
la RED LOS VALLES PLUS ms abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelera sealado. Se excluye reembolso.
3LVR160120 LOS VALLESPLUS 1600CRI
LIBRE ELECCION
REGIONAL Excepto RG.
Metropolitana
RED LOS VALLES PLUS
(Habitacin Individual)
Clnica Ciudad del Mar, Hospital Clnico Via del Mar, Clnica ISAMEDICA, FUSAT, Hospital Naval, Clnica San Antonio,
Clnica Integral
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
BENEFICIOS ASOCIADOS A RED LOS VALLES
(Habitacin Doble o Individual)
Nota (E) : Individualizacin del prestador :
- Psiquiatra Ambulatoria
SELECCION DE PRESTACIONES VALORIZADAS
Nota (D) : Cobertura Restringida:
Nota (B) :Tope de Medicamentos
Nota(A) : Prestaciones con tope anual
RED LOS VALLES PLUS PLUS:
MEDICAMENTOS : Para los siguientes eventos : (B)
RED LOS VALLES PLUS:
MAT. CLNICOS: Para los siguientes eventos : (B)
Nota (C) : Reajustabilidad
(**) RED PLUS Clnica Reaca (Habitacion Individual)
- Ejercicios respiratorios y reeducacin motriz
Pieza Individual: Hospital Naval, Clnica San Antonio
Clnica Reaca
N Prestador - Nombre Prestador Ao ltima
acreditacin
Acreditado Condicional No Acreditado No evaluado
No evaluado: El prestador est en espera de ser evaluado en el programa.
Resultado en el PCIIH
Acreditado: El prestador cumple con todas las condiciones para asegurar la calidad en el control de inf ecciones y
realiza actividades permanentes para este f in.La certif icacin es entregada por un perodo de 3 aos.
Condicional: El prestador cumple con condiciones para asegurar la calidad en el control de inf ecciones pero debe
hacer algunos ajustes.Sera evaluado antes de un ao.
No acreditado: El prestador no cuenta con las condiciones mnimas para asegurar la calidad en el control de
inf ecciones. Debe hacer correcciones.Sera evaluado antes de 6 meses.
TABLA N 1
Resultado de la acreditacin del Programa de control de inf ecciones intrahospitalarias (PCIIH) del Ministerio de salud, de
Clnicas y Hospitales Individualizados en el Plan
Nombre Prestador Ao ltima
acreditacin
Qumica
Clnica
Hemato
logia
Bacterio
logia
Viro
loga
inmuno
logia
Micro
bacterio
logia
Parasito
logia
Sero
loga
#N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
- El prestador no entrega servicios en las areas achuradas.
- Las Cruces marcan las areas
- Las areas en blanco son areas otorgadas, pero con evaluacin insatisf actoria o an no evaluadas.
TABLA N 2
Areas con certif icado del Programa Externo de Evaluacin de la Calidad (PEEC) del Instituto de Salud Pblica. En los laboratorios clnicos
individualizados en el Plan.
Areas con certif icacin del PEEC
Nombre Prestador Con especialidad
certif icada
Sin especialidad
TABLA N 3
Mdicos segn certif icacin de especialidad, del total que f orma parte del prestador individualizado en el
Plan ( en porcentaje)
Se considern mdicos especialistas aquellos cuyos certif icados hayan sido otorgados por
CONACEM(Comisin Nacional de Certif icacin de Especialidades Mdicas) y/o por las f acultades de
medicina de universidades chilenas adscritas a ASOFAMECH (Asociacin de Facultades de Medicina
de Chile) y/o por las f acultades de medicina de Universidades Chilenas no adscritas a este organismo.