Coma y compromiso agudo de conciencia

Dra. Canales.

Transcrita por: Juanca, Bea, Romi, Caro.
Mencin especial a Primo

Cuando se comienza a evaluar al paciente neurolgico se parte por decir Cmo est de conciencia?
Conciencia significa estar plenamente de consciente de uno y del medio que lo rodea. Para eso se requiere
estar despierto, cuando la persona duerme no est consciente, no sabe lo que pasa a su alrededor, por ej. un
nio puede ser movido por los padres, desvestido, llevado al bao sin que l se de cuenta.
La alteracin de conciencia puede ser:
Cuantitativa: Se refiere a profundidad, o al grado de alerta. Puede variar desde estar plenamente alerta
a menor alerta y va disminuyendo hasta llegar al coma.
Cualitativo: Se refiere a los contenidos de la funcin mental, cuando se est consciente de ser alumno,
estudiante de medicina, etc. que va a variar de un grado mnimo, muy leve que puede pasar inadvertido
a un grado fisiolgico.

Alteracin cuantitativa de conciencia
- Obnubilacin: en el que el paciente se ve despierto, est despierto, uno conversa con l, pero est un
poco irritable, con periodos de somnolencia, puede estar desorientado en el tiempo y en el espacio,
est lento, cuando uno le dice que invierta series, los das de la semana al revs no lo puede hacer, es
bien frecuente en pacientes que estn jugando futbol, chocan dos cabezazos quedan medio tirado en el
suelo, lo paran y lo que a uno le cuentan despus es que dijo: no, no, estoy bien, sigamos, sigamos, y
sigui corriendo, y despus uno habla con el tipo y no se acuerda de un montn de cosas que pasaron
en la cancha posteriormente y de repente se desmay y los amigos dijeron, mejor lo llevamos al
hospital. Hay un rato que parece estar despierto, pero ninguno de sus compaeros le hizo un examen
ms fino de conciencia, el tipo se para, sigui jugando, siguiendo la pelota pero no estaba plenamente
consciente, est obnubilado.
- Sopor: va a parecer como dormido o con tendencia al sueo, en la medida que uno le va aplicando
estmulos ms fuertes lo va despertando, se habla de sopor superficial cuando uno dice: Don Juan, Don
Juan y el tipo dice, si, qu, qu, se despierta. Hay otros que no basta el estmulo verbal, hay que hacerle
estmulo fsico, remecerlo un poco y en otros el dolor, en que uno aplica a nivel de la apfisis estiloides,
un estmulo bien doloroso, o le pellizca la tetilla que tambin es un estmulo bien doloroso para ver si
se defiende, si ubica el dolor o no; eso es sopor profundo.
- Coma: hay ausencia de respuesta a estmulos y la respuesta puede ser cero o un mnimo de respuesta,
cambios en el patrn respiratorio, respira un poco ms agitado, pero no se defiende, no abre los ojos,
no emite lenguaje, nada de eso. Puede haber reflejos anormales incluso, que los vamos a ver.
Alteracin cualitativa de conciencia.
Habitualmente uno habla que el paciente est cualitativamente alterado de conciencia cuando lo que
dice no nos gusta y uno tiene que diferenciarlo de un delirio.
- Delirio: Habitualmente se habla de l en cuadros agudos, compromiso de conciencia agudo con
alteracin del contenido de la conciencia. Tpico el tipo que se emborracha y tiene delirium tremends,
en el que el paciente est agitado y habitualmente tiene alucinaciones que son de animales, ven
cucarachas, ratones que se suben a la cama y comienzan a aletear, reaccionan frente a esta alucinacin.
El lenguaje puede ser incoherente, pueden presentarse alucinaciones o ilusiones, la alucinacin es algo
que no existe en la realidad, la ilusin es algo que es modificado de la realidad, por ej. cuando ve la
cortina, y se mueve y uno dice que hay alguien detrs y est movindose por el viento. La alucinacin
es ver un elefante en la sala interrumpiendo la clase.

Utilidad de evaluar constantemente el estado de conciencia
No siempre uno puede clasificar al paciente, pero sirve mucho describir el estado de conciencia del
paciente. Si estn en un hospital general alejado de la mano de dios, ms importante todava, por que sirve de
gua, es decir, si yo pongo que un paciente estaba obnubilado pero que sabia donde estaba, estaba un
poquitito desorientado en el tiempo pero me obedeca todas las rdenes, y al otro da, o a los das despus me
doy cuenta que ya no sabe donde est, que est con ms tendencia al sueo, yo voy a decir: est cosa est
progresando.
Me recuerdo de un paciente, cuando llegu a Talca, no haba scanner ni neurocirujano, de tal modo que
cualquier paciente que requera scanner haba que mandarlo a stgo. Obviamente que no se poda mandar a
stgo por cualquier tontera, uno escoga los paciente con pinza. Atend un nio de 18 aos que tuvo un TEC. Lo
fui atender, se vea vigil, saba donde estaba, lo interrogu, me deca todo bien, no tena signos de focalizacin.
Yo quede un poco intranquila, era un viernes por la maana cuando lo vi por primera vez y lo fui ver al
domicilio el viernes en la noche y ya no me poda decir los das de la semana de atrs para delante, y en la
maana si lo poda decir. Lo deriv, lo mand a stgo y tena un hematoma subdural de fosa posterior. La
progresin del foco del cuadro me sirvi, no fue que alguien ms vea la progresin. Porque a veces cuando uno
controla al paciente uno dice Cmo estaba antes? Est mejor, est peor?

Escala de Glasgow
La escala de Glasgow es algo que todos tienen que manejar, sea neurlogo o no neurlogo, porque el
glasgow se utiliza en urgencia, se utiliza en todas las patologas.
Esta escala fue hecha para TEC, fundamentalmente pensando en que era una escala que la enfermera
poda aplicar, que no era para el mdico, de tal forma que la enfermera que estaba ms tiempo con el
paciente, le iba a avisar: doctor el glasgow est bajando Qu pasa con el paciente?
Esa era la primera idea, despus se vio que era una muy buena escala en cuanto a compromiso de
conciencia y empez a aplicarse a distintas patologas.
Tiene un componente de apertura ocular, un componente de respuesta verbal y la mejor respuesta
motora.
El mximo de respuesta es 15. Hace apertura ocular espontanea, verbal est bien orientado y conversa,
mejor respuesta motora, obedece rdenes verbales. El puntaje va a variar si la apertura ocular es slo ante la
orden verbal o al dolor o a la fuerza, la verbal el que est desorientado pero conversa, el que tiene un lenguaje
incomprensible, el que slo hace sonidos ininteligibles que es igual que no haya nada de respuesta. La mejor
respuesta motora: obedece rdenes verbales, localiza el dolor, respuestas de retirada, uno por ejemplo lo
pincha y esa zona se retira en forma automtica. Flexin anormal, a este paciente cuando uno le aplica el
estmulo del dolor, flecta los brazos y extiende las piernas, se va decorticando. O anormal de descerebracin,
dao mayor todava, en que hace extenso-pronacin de las extremidades superiores y adems hace extensin
de las piernas, o no tiene respuesta. El mnimo de respuesta es 3 (un punto en cada uno de los tems).
Ojo, que a los pacientes que tiene accidente cerebro-vascular, tambin se le aplica el Glasgow, pero si
est afsico va a estar alterado, de tal modo que nos va a estar interferido el Glasgow, va a estar artificialmente
ms bajo.
Uno tiene que poner esa salvedad, digamos, poner un Glasgow pero decir que el paciente est afsico
porque nos va a alterar absolutamente.
- Glasgow bajo 8 Grave; necesita intubacin.
- Glasgow entre 12 y 9 mediana gravedad
- Glasgow entre 12 y 15 es ms aceptable.
Entonces es importante la puntacin total para ver severidad, tambin es importante poner los diferentes
items, por ejemplo Glasgow 9: Ojo 2, Verbal 4, motor 3, para poder desglosar.
Coma severo es menor o igual 8 que indica intubacin, moderado 9 a 12 y menor 13 o ms.



De qu depende que estemos conscientes?
Va a depender de varias cosas: De toda la corteza cerebral, porque la conciencia est como en toda la corteza y
del sistema reticular ascendente que esta en el tronco y que es una estructura no muy bien definida, es como
un enmaraado de ncleos grises que esta en el tronco y van a formar el sistema reticular ascendente que va a
dar informacin al ncleo de relevo talmico y tambin a la corteza. Esto mantiene el estado de alerta de tal
modo que el sistema reticular ascendente tambin tiene que ver con el sueo, tambin nos va a activar lo que
nosotros denominamos sueo-vigilia.
Entonces, la funcin de este circuito, reticular-ascendente, talmico, cortical, va a depender de:
Anatmicamente este funcionando el circuito, que no haya dao estructural.
Haya una integridad metablica, que no haya una alteracin funcional que nos est interviniendo con el
circuito.
Coma
Hay un coma que puede ser secundario a lesiones estructurales o a alteraciones metablicas y eso va a ser
sper importante catalogarlo desde el punto de vista clnico.
La tasa metablica para el oxgeno cerebral es constante: 3,3 ml/g/min. Bajo 2,5 hay compromiso de
conciencia, la hipoxia el cerebro la tolera bastante malito.
El flujo sanguneo cerebral es de 55 ml/100g/min, constituye el 20% del gasto cardiaco total, pero esto no
es constante, puede variar, si se reduce en ms de un 50 % vamos a tener alteracin de conciencia importante.
Tenemos una mayor reserva de flujo en el sentido que el cerebro puede tolerar bajas de flujo mayor sin perder
el conocimiento.
El azcar es el otro gran elemento que necesita el cerebro para funcionar. En el metabolismo normal, con
oxgeno, si nosotros tenemos azcar ms 6 tomos de oxgeno, vamos a tener esta frmula en que se nos van a
formar 32 ATP. Si nosotros tenemos glucosa sin oxgeno vamos a formar c. Pirvico, que va a pasar a c.
Lctico, vamos a tener una acidosis y el rendimiento de esto son 2 ATP, por eso que la hipoxia es muy mal
tolerada. A su vez, la glucosa, cada 100 g de encfalo captan 5,5 mg de glucosa/min, pero el cerebro tiene una
reserva enceflica de aproximadamente 2 gr. Uno puede recibir una hipoglucemia y quedar indemne ms o
menos 90 minutos, nos da un poco ms de tiempo como para actuar.







Casos clnicos

Paciente de 48 aos, alcohlico, es encontrado inconsciente. Tpico curadito que lo hayan en la calle. Lo
examinamos y tiene un tremendo moretn detrs de la oreja, equimosis retro-auricular o signo de Battle, eso
indica fractura de peazco, fractura del temporal. Adems encontramos una anisocoria en que la pupila del ojo
izquierdo esta mayor que la del ojo derecho y no es reactivo a la luz. Al examen encontramos paresia de
extremidades derechas y tena adems un babinski derecho. Dnde me ubicaran la lesin, por la primera
clase? A la izquierda, cierto. Por que la paresia es derecha y adems porque tiene un par craneano que es
izquierdo y los pares craneanos no se cruzan, recuerda, el par es el que da el lado.
A veces pasa que los pacientes tienen un golpe a un lado y por contragolpe tienen un poco de dao al otro lado
y pudieran tener como paresias mixtas, lo que nos da el lado del mayor dao va a ser el par.
Este seor, tena un hematoma extradural, es una coleccin de sangre donde se rompi una arteria y
est comprimiendo.

Este otro seor, 48 aos, lo encuentran inconsciente, sin ms antecedentes. Lo examinamos y no le
hayamos ninguna focalizacin neurolgica, le hacemos un fondo de ojo y tiene hemorragia en el fondo del ojo
y esa hemorragia tiene una caracterstica especial y se llama sub-hialoidea. Y tiene signos menngeos, le
encontramos irritacin de vas menngeas. Alguien podra pensar en algo, as lo que crean no ms? Tratando
de juntar que tiene una hemorragia de fondo de ojo, no tiene signos focales y tiene signos menngeos. Lo que
tena era una gran hemorragia sub-aracnoidea, es un aneurisma roto, se fijan ah, hay sangre en toda la cisura.
Y la hemorragia sub-hialoidea es esta, se ve como que hubiera un nivel. No es una hemorragia en llama que se
ve en la hipertensin endocraneana, no es as como llamarada, aqu se ve como si uno tuviera un vasito y
estuviera ms o menos lleno, se ve un nivel. La hemorragia subhialoidea habitualmenente indica hemorragia
subaracnoidea.

Paciente de 64 aos, hipertenso sin control, diabtico, usuario de hipoglicemiante oral, sus familiares
indican que est desarrollando cuadro depresivo y ha sido encontrado inconsciente y sudoroso, al examen
presenta rigidez de decorticacin simtrica y babinski derecho. Lleg a la guardia, as que le hicieron un
scanner y estaba normal. Le hicieron una glicemia y tenia 10 mg/dL. El caballero estaba depresivo, se tom
ms hipoglicemiantes que lo indicado y en realidad esto de sudoroso, recuerden que la hipoglicemia puede dar
compromiso de conciencia generalmente va a dar sudoracin y puede dar signos neurolgicos focales a pesar
de ser algo metablico. Uno siempre, de partida, debe hacer un hemoglucotest, porque esto es algo que
podemos revertir, tenemos casi 90 minutos para poder tratarlo, pero tenemos que diagnosticarlo antes que
quede un dao irreversible.

Otro caballero, 58 aos, varn, alcohlico portador de cirrosis heptica, comenz a presentar
bradipsiquia progresiva, los familiares decan que estaba cada vez ms lento, ms aptico y que ahora estaba
desorientado, adems tiene alucinaciones y est agitado. Desde hace 24 hrs no lo logran despertar.
Una encefalopata heptica, le hicieron un scanner que era normal, un amonio plasmtico y una glutamina en
LCR elevada, era una encefalopata heptica, entonces si uds se fijan. Entre la historia y el examen fsico uno se
va orientando, vascular, metablico, etc.

Yo les dije que la conciencia estaba como en toda la corteza cerebral y en la sustancia reticular, sin
embargo, para que uno tenga un coma tiene que tener una lesin a nivel cortical muy extensa o bilateral, las
lesiones unilaterales no dan generalmente compromiso de conciencia sino que dan dficit neurolgico
especfico, hemiparesia, hemiplejia, etc.
Cundo se produce el compromiso de conciencia? Cuando una masa, por ejemplo, me est
comprimiendo y me est desviando la lnea media, si yo tengo una pequea desviacin de la lnea media, estoy
haciendo sufrir el otro lado del cerebro y eso habitualmente se traduce en compromiso de conciencia.
Qu puede provocar coma?
Lesiones supratentoriales: que secundariamente comprometen estructuras profundas en el tronco
encfalo. Tenemos una lesin supratentorial que secundariamente, por edema, me est comprimiendo
el tronco hacia abajo, eso me puede dar compromiso de conciencia; o lesiones supratentoriales
bilaterales extensas.
Lesiones infratentoriales: que van a daar directamente la sustancia reticular ascendente en el tronco y
lesiones mixtas que pueden comprometer la corteza y el tronco. Las alteraciones txico-metablicas
son mixtas, comprometen tanto a la corteza como al tronco porque son difusas, una alteracin global,
sin dao estructural en algn lado.


Las lesiones supratentoriales:
o Hematoma
o Contusiones
o Accidente vascular
o Tumores
o Infecciones con absceso. Por ej. una encefalitis herptica, una lesin provocada por el virus
Herpes Simplex, que produce una necrosis del lbulo temporal, se produce una gran
inflamacin a nivel cerebral, necrosis de lbulo temporal, por el gran edema el cerebro tiende a
buscar espacio por cualquier lado y se va a producir lo que se llama herniacin, que se ver ms
tarde. El VHS tiene afinidad por el temporal, el lbulo caractersticamente ms afectado es el
temporal, generalmente es una encefalitis difusa, pero el lbulo temporal es el primordialmente
afectado, probablemente por que la mielina de esa rea es ms parecida a alguna cosa del
herpes.
o Hematomas sub-durales, hematoma sub-dural crnico, un caballero tena sangre, no fue
tratado, la sangre se empieza a licuar y empieza a quedar lo que se llama un Higroma, queda no
con caractersticas de sangre sino como un lquido menos denso.

Yo tuve un paciente que ni siquiera tuvo compromiso de conciencia, joven, 44 aos que trabajaba en la
CCU y me lo llevaron a la consulta, porque la seora deca que ms o menos hace un mes el caballero no se
poda ir a la pega y llevaba trabajando como 20 aos en el mismo lugar y como no se saba ir a la pega ella lo
iba a dejar y lo iba a buscar. Ella no se haba percatado que eso no estaba bien, hasta que en la pega le
informaron que tampoco estaba haciendo bien las cosas, que se le olvidaban, se quedaba dormido. Tena un
Higroma (lo que queda del hematoma subdural crnico) bilateral, yo creo que por eso no hizo compromiso de
conciencia porque estaba como apuntaladito, no llego en coma pero si comprometido de conciencia, estaba
lento, desorientado, se perda en la calle y por eso no era capaz de llegar a la pega. Lo operaron y el caballero
se recuper bastante bien.






Ac tenemos una lesin cortical extensa, imagnese un perdign que atraviesa el cerebro.
Contusiones mltiples, miren ah. En el scanner la sangre se ve blanca. Ac tenemos tambin un cuadro
de hemorragia intraventricular bilateral, con hemorragias parenquimatosas.
Otro ejemplo, infarto, un tremendo aneurisma, un tumor.
Este tumor, por la localizacin interhemisfrico bi-frontal, que nos debiera dar desde el punto de vista
clnico? Una paraparesia.
Ac tenemos un tremendo tumor temporal y otro tumor rechazando lnea media que tiene metstasis.

Cmo las lesiones supratentoriales pueden ocasionar coma?

Generalmente, cuando existe una lesin supratentorial lo primero que aparece son sntomas focales
del lugar donde se produjo el dao; es el paciente que dice que se le empez a dormir el brazo, despus no lo
poda mover y despus no se acuerda ms porque perdi el conocimiento. Pero parte diciendo que tiene
sntomas focales. Y puede provocar compromiso del hemisferio contralateral, porque el hemisferio daado se
hincha e invade el otro lado, lo que se llama Herniacin del Cngulo, que pasa como por debajo de la hoz del
cerebro y empuja hacia el otro lado. Puede tambin comprimir hacia el abajo, hacia el tronco, lo que se llama
Herniacin Central o Dienceflica; como que todo el cerebro se trata de bajar por el agujero magno y apreta
hacia abajo. Se puede producir una Herniacin del uncus del temporal a travs de la tienda del cerebelo y
comprime el tronco, y tambin se pueden salir las amgdalas cerebelosas hacia abajo. Entonces como que el
cerebro busca espacio por los distintos lugares, y como hay mucho edema, se intenta salir.
Una de las formas de mejorar esto es que uno le saca un pedazo de crneo y el cerebro se queda como
afuera, entonces uno descomprime esto.
Aqu se presenta de que el cerebro se est herniando a travs de una fractura, pero uno eso lo puede hacer
artificialmente, entonces uno le saca la mitad del crneo al paciente y hace que el cerebro se expanda y no se
comprima hacia el otro lado o hacia abajo. Se llama Cranectoma descompresiva y se limita principalmente a
pacientes jvenes, que tenan una gran HTE y a pesar del tratamiento antiedematoso el cerebro sigue
hinchndose. Lo que uno trata de evitar es el enclavamiento, que es una herniacin que ya se llev a cabo, pero
uno lo refiere especialmente cuando se herniaron las amgdalas cerebelosas y comprimen el tronco, o cuando
se hernia el uncus del temporal y comprime el tronco, que llevan a sintomatologa propia de enclavamiento. El
edema cerebral lleva a una gran deformacin de la anatoma cerebral.

Cuando hay mucho edema se puede producir un Infarto de Protuberancia secundaria a la obstruccin
de la circulacin del tronco, porque se empieza a apretar y comienza a comprimir las bases que estn irrigando
al tronco, de tal modo que uno puede tener hemorragias o infartos a nivel del tronco infartos secundarios a la
lesin alta.

Por qu se caracterizan las lesiones supratentoriales?
- Primero son signos neurolgicos focales.
- Luego, va a progresar generalmente de rostral a caudal.
- Los signos neurolgicos van progresando paso a paso de acuerdo al rea anatmica comprometida:
diencfalo, mesencfalo, protuberancia.
- Los signos motores generalmente van a ser asimtricos porque va a estar un lado del cerebro ms
comprometido que el otro.

Qu cosas infratentoriales nos pueden producir coma?
Aqu se daa directamente el sistema reticular ascendente.
- Neoplasias
- Accidentes vasculares
- Trauma
- Hemorragia cerebelosa (porque el cerebelo se hincha y nos comprime secundariamente al tronco)
- Enfermedades desmielinizantes
- Mielinolisis pontina central (cuando se hace la correccin de hiponatremia muy apresurada. Pero
tambin se puede ver en pacientes alcohlicos crnicos que tienen carencia de vitamina B1).



Mielinolisis pontina central, RNM Cavernoma que sangr; el cavernona es una malformacin
vascular, que es como un remanente vascular, queda como
una bolsita de endotelio, pero no tiene comunicacin con
arterias o venas, est desconectado del flujo sanguneo gral.
A diferencia de aneurismas por ejemplo. Es sangramiento ser
discreto en los cavernomas.


Aqu tenemos un gran tumor, que nos est comprimiendo
secundariamente el cerebelo y el tronco, esto se llama un Neurinoma del Acstico o un Schwannoma del
Vestibular; un tumor del nervio auditivo, que crece y comprime el nervio auditivo y recin ah nos dar
compromiso del conciencia. Antes el paciente dice que tena zumbidos, que no escuchaba, que tena
desequilibrio, que se le estaba durmiendo la cara y despus viene el compromiso de conciencia.

Lesin desmielinizante cervical.

Caractersticas de las lesiones infratentoriales
- Historia de disfuncin de tronco o inicio sbito del coma.
- Signos de localizacin de tronco preceden o acompaan al coma.
- Parlisis de nervios craneales son frecuentes.
- Trastornos respiratorios bizarros, comunes, y generalmente presentes al inicio del coma.

Causas de Coma
Plum y Posner estudiaron 500 casos de coma y sealaron:
- 101 de ellos eran supratentoriales (20.2%), de los cuales 44 eran por hemorragia intracraneal.
- 65 de ellos eran lesiones subtentoriales (13%), de los cuales 40 eran infartos de tronco.
- 326 de ellos correspondan a disfuncin difusa o metablica (65.2%), de las cuales 149 eran por
intoxicaciones por drogas.

Caractersticas del coma metablico
- Confusin y sopor generalmente preceden a los signos motores (pueden no haber signos de
focalizacin).
- Los signos motores muchas veces no se presentan o son generalmente simtricos.
- La reaccin pupilar generalmente est preservada, excepto en intoxicacin por colinrgicos (dan pupila
midritica), opiceos (dan pupila mitica), barbitricos (dan pupila mitica). Hay unas pelotitas que son
como rojitas, que vienen de un rbol, cuando los nios se las comen, dan intoxicacin por colinergia.
- Asterixis, mioclonus, temblor son frecuentes.
- Alteraciones cido base con hipo o hiperventilacin son frecuentes.

Dificultades diagnsticas:
Hay signos de focalizacin que pueden pasar desapercibidos como por ejemplo un hemianopsia en un
paciente que est en coma.
Y hay patologa metablica que puede dar clnica con focalizacin, como la hipoglicemia que es la ms
frecuente, encefalopata heptica.

Ella tiene un asterixis asimtrico, tiene una hemorragia talmica. Si hubiera tenido en los dos brazos, asterixis
simtrico, uno debera pensar en encefalopata heptica u otra causa de tipo metablica.

Clasificacin Prctica del Coma



** Alteraciones electrolticas como Hiper o Hiponatremia.
** Dreogas como antidepresivos que tiene efecto anticolinrgico como la Amitriptilina puede provocar
coma en pacientes mayores, y uno se lo suspende y se recuperan.
** Txicos como el OH, CO (estos pacientes llegan rubicundos, vasodilatados; elemento que a uno lo
hace sospechar, y el tratamiento es O2 al 100%).
*** Adems hay causas Carenciales como el dficit de Vit B1 que provoca la encefalopata de Wernicke,
con ms frecuencia en alcohlicos, embarazadas, vmitos cuatiosos, donde el dficit de Vit B1 produce
una desmielinizacin del tronco, que nos da un cuadro de compromiso de conciencia ms alteracin de
oculomotor.

Encefalopata hipxica isqumica que afecta
fundamentalmente los ncleos de la base, bilateral.

Plum y Posner estudiaron varios casos, donde vean el diagnstico de ingreso de diversos pacientes, de
los cuales todos tenan la glicemia baja. Las alteraciones que presentaron fueron:

Edad Sntomas Dg. original Glicem
H 37 Somnolencia excesiva diurna Narcolepsia 18
H 39 Ataques recurrentes maniacos Psicosis 9
H 42 Disartria, ataxia, amnesia Intoxicacin ag 28
M 52
Coma,Hipertono ext, Babinski
bilat
Trombosis basilar 29
H 28 Coma, Rigidez descerebracin HSA 20
H 34
Coma, hiperventilacin,
respiracin estertorosa
Edema pulmonar
agudo
10
M 37 Hemiparesia izq ( obnubilada) Inf cerebral 31
H 12 Coma y convulsiones recurrentes Epilepsia 32
POR LO TANTO, A TODO PACIENTE QUE LLEGUE COMPROMETIDO DE CONCIENCIA SE LE DEBE TOMAR
LA GLICEMIA.




Alteracin difusa con compromiso menngeo
- Meningitis da ese lquido parecido al pisco sour, purulento.
- Hemorragia Subaracnoidea sale sangre en la puncin.

Coma Neurolgico
- Partimos con una lesin focal y en forma secundaria se compromete el Sistema Reticular.
o Infarto, hemorragia, tumor, hematomas.

Hematoma extradural y herniacin uncal.

Si tenemos una herniacin transtentorial podemos tener:


** La anisocoria que se presenta ser con midriasis arreflxica (no responde a la luz la pupila).
** El comprimiso directo del SR puede deberse a tumor de tronco, hematoma, infarto, etc.

Enfrentamiento del paciente en Coma
- Es una urgencia mdica que puede corresponder a distinta etiologa.
- Se presentar dificultad en colaboracin de la historia y ex fsico.
- Hay sufrimiento enceflico por lo que las causas reversibles debemos tratarlas lo antes posible.
- Hacer examen fsico rpido y el ABC, va area permeable, considerar intubacin, va venosa, no usar
soluciones hipotnicas porque nos causar ms edema cerebral.
- Hacer el hemoglucotest de inmediato.
- Tomar muestra de sangre para laboratorio.
- Lo ideal es hacer historia clnica a algn familiar que nos pueda aportar algn dato:
o Forma de instalacin.
o Perfil temporal, cmo ha progresado.
o Antec previos.
o Intentos suicidas.
o Otras enfermedades.
o Medicamentos que consume.
- Hacer un ex fsico general; Signos vitales, Inspeccin, (signos de trauma( por ej equimosis
retroauricular), color de piel (Ictericia por enecefalopata heptica, palidez anmica), aliento (fetor
heptico), etc.)
- Se debe hacer un buen examen neurolgico; evaluar nivel de conciencia.
- El patrn respiratorio no tiene valor localizatorio.
- Examen ocular;
o Pupilas
o Oculomotilidad oculoceflicos y oculo vestibulares
o Fondo de ojo (edema de papila, Hemorragia subhialoidea)
- Examen motor
- Signos Meningeos.


Qu vamos a ver de las pupilas?
Tamao: Si estn pequeas y son simtricas orientan a coma metablico.
Si estn puntiformes (como la cabecita de un alfiler) orientan a una lesin pontina.
Muy pequeas a intoxicacin monoclsica.

Simetra: Si no son simtricas (anisocoria)orienta a lesin neurolgica. Pero hay que descartar que no
lo haya visto el oftalmlogo y le haya echado gotitas al ojo para dilatarlas.

Reflejo Fotomotor: Si no tiene reflejo fotomotor eso orienta a coma neurolgico excepto en el coma
barbitrico colinrgico.











Se observa en esta imagen: anisocoria,
con lesin del lado derecho.
De los movimientos oculares vemos primero como est la posicin de reposo de los ojos, al abrir los
parpados al pacientes se mira que los ojos estn orientados en su eje, porque pudiese tener una alteracin de
alineamiento (uno vaya para arriba y otro para abajo) esto se llama ojos en balantin. Ver que desviacin en la
mirada conjugada, que el paciente siempre este mirando hacia un lado y ver si tiene movimientos oculares
espontneos (derrepente los pacientes tienen vagabundeo ocular, lo cual es bueno ya que quiere decir que el
tronco est bien). El tono palpebral, cuando se abre, nos va a decir si tiene una lesin o no y movimientos
oculares reflejos, donde tenemos los oculo-cefalicos y los vestibulooculares.
En el coma los movimientos oculares espontneos estn abolidos, de tal modo que no hay nistagmus. Cuando
se tiene un nistagmos, hay un movimiento de desviacin y un movimiento de correccin que es voluntario
(depende de la conciencia corregir). Por lo tanto en coma no hay esa correccin (nistagmus), hay solo
desviacin de la imagen.
Los oculo-cefalicos antes de hacerlos hay que descartar que no haya una lesin de columna, porque se
empieza a mover la columna y tiene una abertura a nivel cervical, no hacemos un favor. Antes de hacer los
oculovestibulares, hay que descartar que haya una lesin timpnica. Para hacer los oculo-cefalicos se gira la
cabeza y se mueve hacia arriba y abajo, el estimulo calrico se le echa agua generalmente fra por el odo y hay
que descartar que tenga una lesin del tmpano. Qu vamos a ver? Si es que hay un estrabismo, si hay paresia
de la mirada, si es que la mirada se va junta hacia un lado o haya una desconjugacin de la mirada (que un ojo
haga el movimiento y el otro no haga el movimiento de forma anormal), cuando uno mira a la derecha, los dos
ojos miran a la derecha, no es que uno mire a la derecha con un ojo y con el otro a la izquierda. Si hay
nistagmos no hay coma. En el estado vegetativo persistente se conserva los nistagmos post-calricos.

Nota: Muestra un video, con una paciente con ojos de mueca (los ojos se van para un lado y para otro), que
indica que el tronco est indemne. Otro paciente con movimiento ocular espontaneo, que se llama bobing (hay
varios tipos de bobing, aqu se menciona el tpico), se produce un movimiento hacia abajo de los ojos y se
devuelve, hay una desviacin rpida hacia abajo y un retorno lento hacia arriba, hay ausencia de movimientos
horizontales. El paciente no mira hacia el lado, habitualmente esto sugiere una lesin protuberancial
estructural. Cul es la diferencia del bobimg con el nistagmos vertical? En el nistagmos hay una fase rpida y
una fase lenta que tiene un ritmo, en cambio en el bobing baja, se queda un rato abajo y despus sube. El
nistagmos vertical tiene ritmicidad no tiene esa fase de detencin q tiene el bobing. La fase rpida es cuando
baja, la de recuperacin es lenta. En el nistagmos hay una fase lenta de desviacin y una fase ms rpida de
recuperacin.

Orienta a coma neurolgico:
- Desviacin conjugada de mirada: los dos ojos se quedan fijo mirando para un lado
- Desconjugacin de mirada vertical: un ojo para arriba y otro para abajo.
- Estrabismo: uno para un lado y otro pal otro
- Ausencia de reflejos Oculoceflicos y oculovestibulares: aqu tambin hay un ojo mirando para un lado
y el otro para el otro.

Tiene las pupilas adems distintas, porque aqu tiene adems dos
terceros pares, entonces el VI est tirando el ojo para all, pero este
tercero es con pupila, OSEA el tercero de aqu est daado, pero adems
este tiene dao de la pupila propiamente tal. Esta igual es des-
conjugacin de la mirada horizontal, un ojo mira para all y el otro para el
otro.
Des-conjugacin de la mirada vertical, que es lo que se llama ojo en balantin, un ojo mira para arriba y
otro para abajo. (Para que lo sepan no ms) Hay una mirada que se llama en ping pon, la mirada va y vuelve.


En el examen de oculomotilidad tambin nos puede orientar hacia donde est la lesin, porque la
lesin hemisfrica, supongamos una lesin a nivel cerebral y hay una desviacin de mirada conjugada, la
mirada va a estar mirando la lesin, porque hay un ncleo de mirada horizontal a nivel cortical y hay un ncleo
de mirada horizontal a nivel protuberencial. El ncleo de mirada cortical influye sobre el cortical, y el cortical
lleva a cabo fundamentalmente el movimiento. Entonces tenemos daado a este lado, nos va a disminuir el
impulso sobre este ncleo, entonces este nos llevar la mirada hacia la derecha que es el lado lesionado. La
particularidad de esto para diferenciarlo del otro es que cuando yo le haga ojo culo-ceflico yo voy a poder
vencer esta mirada de ojo conjugada, sea al paciente yo le abro un ojo y est mirando para un lado, yo le
empiezo a mover la cabeza, como que los ojos excursiones ms lento, va a empezar a mover y pasar la lnea
media hasta el otro lado, porque lo que tengo daado es el centro de mirada cortical.



Cuando la lesin es a nivel del puente, donde est presente la mirada protuberancial de la mirada
horizontal, la mirada se aleja de la lesin, la lesin del puente est derecha, el ojo mirara a la izquierda. Cuando
les hago culo-ceflico no traspasa la lnea media.

Cultura general (no me importa que se lo sepan):
Solamente mirada horizontal, la corteza ocular frontal derecha se cruza al lado opuesto y va a la formacin
reticular pontinea para-mediana. Esta formacin reticular pontinea para-mediana le va a dar inervacin al
sexto par, este VI par inerva el recto de aqu lateral del mismo lado, para el otro lado y va fascculo longitudinal
medio (que es el relacionador publico de todos los pares craneanos), un fascculo que va por todos los pares
craneanos, va a inervar el tercero de este lado. Pero al mismo tiempo tiene que dar un estimulo para que se
relaje el sexto de este otro lado, va a inhibir el VI del otro lado y eso va a producir que la mirada sea hacia la
izquierda.
La mirada vertical tiene un solo centro que est en el mesencfalo, de tal modo que las lesiones que comprimen
el mesencfalo van a producir lesin de mirada vertical, por ejemplo un pinealoma, un tumor que est hacia la
lnea media y que comprime hacia caudal el mesencfalo puede causar hidrocefalia, puede causar una lesin de
mirada vertical, donde habitualmente va a hacer que los ojos se desven hacia abajo, por eso que se llama
como en sol naciente, ojos de sol naciente.
Cuerpos geniculados estn dentro de la sinapsis de la lesin, en el campo visual no en el movimiento del
ojo.



Dficit Motor: A nivel motor, veremos si tiene:
- Hemiparesia
- Asimetra de reflejos
- Asimetra de tono
- Asimetra de los plantares.
Posturas Normales:
- Si tiene posturas anormales (flexin, extensin).
Signos motores irritativos
- Como temblores, asterixis, mioclonus, lo que es sugerente de Coma metablico.

Hay distintas alteraciones que nos va sugiriendo como se va daando el cerebro y vamos teniendo
compromiso del diencfalo, la parte por debajo del cerebelo (tlamo e hipolamo). Va haber respiracin que no
tiene un patrn localizatorio, de hecho se puede ver en uremia etc. Los reflejos de tronco van a estar normales,
la mirada va a estar mirando a la lesin y se puede mirar con el oculo-cefalico y las pupilas pueden estar
mioticas pero reactivas (no es tan localizatorio).
En la lesin dienceflica, la parte motora, vamos a tener esta postura de decorticacin, en que el
paciente est como extendido pero con los brazos flectados y las piernas flactadas, son antebrazos
flectados, pronados y adosados al cuerpo. Las manos estn flectadas con los pulgares incluidos.
En la lesin mesenceflica las pupilas pueden estar fijas y de tamao mediano, puede haber un poco de
anisocoria pero leve, puede haber un poco como que los ojos estn mirando hacia dentro. Los oculo-
cefalicos van a estar normales, no va a ser esa respuesta de ojos en mueca y a nivel motor una postura
de descerebracin en que los brazos estn hiper-extendidos, estn pronados y adducion, los dedos de
la mano estn afectados con el pulgar incluido y es frecuente el babinski espontaneo. Uno le
proporciona dolor al paciente y le provoca la postura de decerebracion.
En la protuberancia, en general la pupila ah nos empiezan a ayudar, las pupilas van a estar mioticas o
midriticas ya reflecticas, puede haber bobing, puede haber desviacin de mirada que no va a ser
revertida con los oculo-cefalico los corneales van a estar abolidos y los oculocefalicos tampoco van a
estar.

Desde el punto de vista motor vamos a tener descerebracin, que a veces se hace de forma espontnea, uno
ve a los pacientes y nota que espontneamente adquieren esta postura. En el bulbo, ya las pupilas estn
midriticas y arreflxicas, estn abolidos casi todos los reflejos. La respiracin est atxica y esto es ya casi
muerte cerebral.
Esta es por ejemplo una postura de descerebracin o de extenso pronacin.


Signos Menngeos
Entonces, si tenemos signos menngeos, eso inmediatamente orienta a que algo nos est irritando las
meninges, de tal modo que estaramos hablando de un coma menngeo. Hay que buscar siempre los signos
menngeos. Si no estn en un paciente en coma no nos descarta en un 100 %, porque si el coma es muy severo
pudiera no aparecer o si lleva muy poco tiempo de evolucin.
Entonces en un compromiso de conciencia sin causa aparente, le hicimos una glicemia y sali normal, lo
ideal sera hacer un scanner o una resonancia para ver si hay alguna lesin estructural, no encontramos nada,
hay que realizar una puncin lumbar para ver que no haya una hemorragia, meningitis viral, bacteriana,
tuberculosa, etc.

Exmenes complementarios
Scanner: habitualmente se usa en primera instancia porque es rpido (muy rpido, se mete al paciente
en el tubo y ya est lista).
Resonancia: el paciente tiene que estar por lo menos ventilando satisfactoriamente , dura por lo menos
20 minutos. Si el paciente est agitado y se mueve no va a servir. Es muy buena en las imgenes estructurales,
pero es muy difcil realizarla y es ms cara.
Puncin lumbar: nos ayuda para ver si hay sangre, inflamacin o si estamos pensando en una
carcinomatosis menngea, etc.
Electroencefalograma: nos puede ayudar, porque algunas veces un paciente tiene una convulsin, una
epilepsia, sigue convulsionando una y otra vez seguidas, eso es lo que se llama status convulsivo, uno lo trata y
aparentemente no sigue convulsionando, pero en el cerebro siguen habiendo descargas y uno en el electro ve
lo que se llama una disociacin electro mecnica (convulsiones a nivel cerebral que no se evidencian en la
clnica). Tambin ayuda en la encefalopata heptica cuando uno no sabe de que causa es, esta encefalopata
da en el electro unas ondas especiales llamadas bifsicas y uno ve eso y dice oye ojo bsquenle por el lado del
hgado). En la encefalopata herptica dan ondas elctricas bitemporales muy frecuentes y uno dice ojo puede
ser encefalopata herptica, pidan PCR para este. El electro si nos puede ayudar, no es un examen de entrada
para una posta, esos seran un escner, una glicemia y una puncin lumbar.
Radiografa de columna: siempre que haya sospecha de un trauma o que no se sepa nada del paciente.
Y obviamente tambin perfil bioqumico y gases arteriales. El toxicolgico se hace con cierta orientacin,
porque no es tan fcil. Hay que mandar la muestra a Santiago y se piden bateras de toxicolgico, por ej. Uno
pide la batera ms completa si no tiene idea o una batera para ciertas cosas. Pero no es de fcil acceso. Y
finalmente hay que monitorizarlo desde el punto de vista cardiolgico.
En urgencia se propone que cuando llegue un paciente en coma deberan haber 2 examinadores, uno
que entrevista a la familia y otro que realiza el examen fsico si es que se puede. Lo otro va a ser el ABC. Si lo va
a intubar (la idea es no hacerlo innecesariamente, porque hay que tener prctica en intubar) ABC: mantener
las vas respiratorias, una va permeable , la glicemia, etc.
Despus ya le hicimos el examen fsico, el neurolgico y a algunos pacientes se les puede colocar el
cctel de coma

El cocktail de coma consiste en:

- Suero Glucosado al 50%: Si es que no tenemos hemoglucotest o glicemia baja o no tenemos como
medir una glicemia, le colocamos igual un suero glucosado al 50% por si era una hipoglicemia, si es que
le causramos una hiperglicemia es menos grave que una hipoglicemia.
- Tiamina 90 mg endovenosa: Si el paciente no lo necesitaba no le har dao administrrsela, pero si el
paciente la necesitaba es muy importante su aporte. Se recomienda colocar tiamina a todo paciente
que se le de suero glucosado y del cual no tengamos mayores antecedentes o si posee antecedentes de
alcoholismo.

- Flumazenil: solo en caso de sospecha de intoxicacin por benzodiazepinas.
- Naloxona: solo en caso de sospecha de intoxicacin con opiceos (antagonista de opiceos). Estos
ltimos en realidad se usan muy poco.

Adems, se debe evaluar la presencia de hipertensin endocraneana (en caso de estar presente se
puede utilizar manitol) y la posibilidad de herniacin. En caso de convulsiones debemos tratarlas.

Diagnstico Diferencial Coma

- Con estados vegetativos, el paciente no posee percepcin de s mismo ni de su entorno, es el tpico paciente
que se alimenta por sonda desde hace mucho tiempo y que no tiene respuesta a nada, pero que no est en
muerte cerebral ya que tiene actividad de tronco (parpadea,tiene ciclo sueo-vigilia y movilidad ocular).

- Con el sndrome de enclaustramiento, donde el paciente tiene lesin a nivel protuberancial que produce una
tetraplejia, va a tener una parlisis bulbar, no puede tragar, pero va a tener preservacin de los movimientos
oculares y de la conciencia (el paciente no est en coma)

- Con muerte cerebral.

- Con estado vegetativo persistente que es cuando el paciente est en estado vegetativo ms de tres meses.

- Con estado de conciencia mnimo que es cuando el paciente tiene respuestas mnimas.

- Con pseudocoma psicgeno el paciente parece inconciente, no presenta alteraciones al exmen fsico, en el
examen neurolgico puede oponerse a la apertura palpebral, la prueba oculoceflica puede estar ausente
porque el paciente fija la mirada, en cambio los oculovestibulares si estn porque son reflejos y no estn
interferidos por la fijacin de la mirada, a un paciente conciente cuando se le realiza el oculoceflico tiende a
fijar la mirada en un punto. Estos pacientes en teora no se mueven pero al levantar la mano sobre la cara y
soltarla el paciente deja caer la mano al lado de la cara y evita golpearla, esto se ve en reacciones histricas y
en pacientes psiquitricos. El EEG va a estar normal, a diferencia del estado de comaen donde el EEG aunque
no de localizacin esta lento. Existe un coma en donde en el EEGparece que el paciente est despierto, que es
de muy mal pronstico, con ritmo alfa.

Muerte cerebral.
La definicin clsica de muerte es cuando uno deja de respirar y no late el corazn. Pero en la muerte
enceflica el corazn sigue latiendo, aunque no hay irrigacin enceflica y la respiracin es artificial. Esta
muerte es irreversible. En muerte cerebral no hay signos de funcin neurolgica. Cmo corroborar la muerte
cerebral? Con el EEG, que va a salir plano, en esto casos el EEG se debe tomar con la mxima amplitud.
Tambin podemos realizar una angiografa y ac vamos a ver que la circulacin se detiene a nivel de la
Cartida, no hay circulacin cerebral. Por lo tanto, cuando se dice que un paciente est en muerte cerebral, no
significa que est vivo y que se le declare muerto para sacarle los rganos para un trasplante. En Chile, para las
muertes cerebrales de adultos se exige solamente pruebas clnicas.







Criterios de muerte enceflica

Coma por causa conocida que provoca un dao estructural enceflico total e irreversible. Por lo tanto
un paciente en coma metablico no cabe en este criterio.
Excluir hipotermia <35C (debe estar normotermo), deben haberle quitado todos los depresores que se
usaron para ventilarlo (excluir intoxicacin por depresores), no tiene que haber ninguna alteracin
metablica o endocrina severa, excluir una parlisis por bloqueadores neuromusculares.
Ausencia de reflejos enceflicos: fotomotor, corneal, oculoceflicos, oculovestibulares, farngeos,
traqueales, decorticacin y descerebracin.
Por ultimo lo desconecto del respirador y tiene que hacer apnea. La deprivacin de oxigeno es un
estimulo importantsimo para el tronco, por eso que nadie se suicida dejando de respirar porque cae
inconsciente y empieza a respirar automticamente, muchos pacientes han reaccionado a esta prueba
de apnea.

La ley de la repblica establece normas sobre trasplante y donacin de rganos:

- La certificacin podr otorgarse luego de evaluaciones mdicas de al menos dos mdicos cirujanos, uno de
los cualesdeber desempearse en el campo de la neurologa o neurociruga y no podrn formar parte del
equipo que haya derealizar el trasplante, tampoco puede ser el mdico tratante.
- Slo en menores de 15 aos y encefalopata hipxico-isqumica se requiere EEG, el cual no debe tener
actividad, debeestar plano (2 veces), y generalmente uno est presente cuando se realiza el examen para
asegurar que no hayan artefactos comoque por ejemplo al paciente le movieron una pierna de casualidad y el
EEG detecto actividad en ese momento.
- Cumplir con los criterios de muerte enceflica.
- Realizar test de apnea.

El pronstico del paciente en coma va a depender de la etiologa, las causas metablicas tienen mejor
pronstico que las anxido-isqumicas, y stas mejor pronstico que las cerebrovasculares y la profundidad
del coma tambin nos otorga un pronstico. Un paciente que no presenta respuesta motora a las 6 horas,
solamente un 3% va a salir del coma, pero aquellos pacientes que presentan un lenguaje ininteligible pero
poseen lenguaje un 30% van a salir del coma.
A mayor tiempo menor probabilidad de recuperacin. Hacia el tercer da en coma la probabilidad de
que haya una buena recuperacin es del 7%y hasta el da 14 es de 2%. Si un paciente presenta reflejo corneal y
respuesta pupilar a la luz significa que el tronco est funcionando.
Es de buen pronstico que el paciente presente nistagmus porque significa que no posee un coma tan
profundo, que presente algn grado de lenguaje comprensible a las 48 horas, tiene un 50% de probabilidad de
recuperacin exitosa. Si se localiza el dolor dentro de las primeras 24 horas existe un 20% de probabilidad de
que recupere de buena manera.

Preguntas de coma en la prueba van? Siempre van.