Sade Pblica, Rio de Janeiro, 30(4):875-877, abr, 2014
875 Frum: sade e povos indgenas no Brasil. Posfcio Forum: health and indigenous people in Brazil. Postscript Foro: salud y pueblos indgenas en Brasil. Eplogo 1 Centro de Pesquisas Lenidas & Maria Deane, Fundao Oswaldo Cruz, Manaus, Brasil. Correspondncia L. Garnelo Centro de Pesquisas Lenidas & Maria Deane, Fundao Oswaldo Cruz. Rua Terezina 476, Manaus, AM 69057-070, Brasil. luiza.garnelo@amazonia. fiocruz.br Luiza Garnelo 1 Diversidade homogeneizada: para onde caminha o Subsistema de Sade Indgena? Os resultados apresentados no painel Sade e Povos Indgenas no Brasil: Desafios Nacionais e Insights Locais expressam olhares mltiplos so- bre realidades locais diversificadas, formando um mosaico capaz de exprimir, simultaneamen- te, situaes comuns e singulares nas condies de sade de populaes indgenas no territrio nacional. James Welch, coordenador do painel, reme- mora um depoimento indgena ali enunciado, no qual as cores vvidas do cotidiano despontam com fora, remetendo-nos s dificuldades sani- trias enfrentadas pelos povos indgenas. Aquilo que a linguagem da sade pblica designa por termos asspticos como dificuldade de acesso, baixa resolutividade, baixa efetividade, elevadas taxas de morbimortalidade e outros conceitos correntes no nosso campo de trabalho transmu- ta-se, na voz xavante de Supretapr, em dores e humilhaes sofridas no dia a dia em busca de ateno sade, nos duros quilmetros percor- ridos em busca de gua potvel no ofertada nas aldeias, no intil peregrinar dos doentes crni- cos que recebem atendimento sem conforto, sem dignidade e sem meios diagnsticos e teraputi- cos adequados, e que entram e saem de unidades de sade mais confusos e, muitas vezes, mais do- entes do que estavam ao adentrar nelas. FRUM FORUM A fala de Supretapr vem do Distrito Sanitrio Especial Indgena (DSEI) Xavante, no centro do Brasil, mas seu teor guarda forte semelhana com a dos pesquisadores que tambm se apre- sentaram no painel. o caso de Diehl & Pelegrini que evidenciam importante contradio inter- nas nas diretrizes institucionais que orientam a formao e qualificao da fora de trabalho alocada no Subsistema de Sade Indgena (SASI). Com eles aprendemos que a Poltica Nacional de Sade Indgena (PNASPI) enfatiza a necessidade de formao e qualificao dos profissionais in- dgenas, mas na PNASPI seu perfil limitado categoria dos agentes indgenas de sade. Por ou- tro lado, guias importantes da conduo tcnica, poltica e operacional como as Conferncias de Sade em particular a 4 Conferncia Nacional de Sade Indgena tratam genericamente de di- retrizes para a qualificao para indgenas e no indgenas, mas as recomendaes do relatrio final direcionam-se primordialmente para subsi- diar a atuao da fora de trabalho no indgena. digno de nota que as diretrizes institucionais do SASI ignorem o crescimento expressivo do n- mero de profissionais indgenas de nvel mdio e superior, os quais vm sendo formados no Brasil no mbito da educao escolar indgena e da po- ltica de cotas que ampara o acesso das minorias tnicas s vagas nas universidades. Diehl & Pelegrini demonstram que tambm no plano operacional os dispositivos normativos no tm se traduzido em aes capazes de efetivar http://dx.doi.org/10.1590/0102-311XPO010414 Garnelo L 876 Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 30(4):875-877, abr, 2014 a propalada sensibilidade cultural, tema designa- do, nos documentos oficiais, pelo termo ateno diferenciada. Tomando como exemplo pesquisas realizadas em DSEI localizados no Sul-Sudeste, no Centro-oeste e na Amaznia, Diehl & Pelegrini mostram que tais realidades so diversas, tendo em comum o etnocentrismo; o desconhecimen- to das culturas indgenas e da historicidade que permeia a vida contempornea nessas socieda- des; o despreparo para lidar com a alteridade; e a homogeneizao das prticas sanitrias calca- das em aes biomdicas de baixa resolutivida- de e elevada descontinuidade. A distribuio e alocao dos profissionais de nvel superior nos DSEI so congruentes com o perfil das j conhe- cidas desigualdades regionais, porm carecem de iniciativas capazes de reduzir as iniquidades de acesso e de oferta de servios de sade nas terras indgenas, mesmo aps quinze anos de implan- tao da poltica de sade indgena. Tomando como base fontes documentais relativas consultoria encomendada pelo Mi- nistrio da Sade, Marina Cardoso empreende uma verdadeira arqueologia dos fundamentos ticos e polticos da PNASPI, ampliando o enten- dimento do cenrio acima descrito. A argumen- tao e concluses de Cardoso indicam que a institucionalizao do SASI tanto padece de uma adequada concepo dos modelos assistencial e operacional, quanto de prticas organizativas capazes de responder aos desafios e necessida- des de estender a cobertura assistencial a regies remotas, ou mesmo s aldeias geograficamen- te prximas, mas tambm com baixo acesso s polticas pblicas. A autora aponta problemas j antigos mas nunca superados pelos rgos de governo que remetem incapacidade do gestor federal em prover diretamente a ateno sade populao indgena sob sua responsabilidade sanitria, perenizando a estratgia de terceiriza- o das aes, mediante a adoo de convnios e /ou de compra de servios de entidades no go- vernamentais e de sistemas municipais de sa- de. Tais prticas de gesto tm ferido princpios fundamentais do SUS como a universalidade, a integralidade e a garantia de acessibilidade plena por intermdio da rede de ateno primria sade e se mostrado incapaz de garantir a con- tinuidade na prestao de cuidados de sade. um cenrio sugestivo de uma baixa institucio- nalizao do SASI e de uma restrita capacidade gerencial e operacional da Secretaria Especial de Sade Indgena (SESAI), atual gestora do SASI, que no dispe de suficientes quadros prprios nem para gerir nem para executar as funes ine- rentes ao SASI. Da anlise de Cardoso destacamos temas re- levantes como o do controle social, um conceito controverso que assumiu, no SUS, a conotao singular de controle das instituies pela socie- dade, invertendo a noo sociolgica clssica de controle e normalizao das pessoas pelo esta- do 1 . Estudos 2,3,4 sobre controle social no Brasil evidenciam que os conselhos de sade no SUS enfrentam dificuldades em efetivar a expresso das necessidades dos grupos mais vulnerveis. Tais autores apontam avanos, contudo no ne- gam que as estratgias vigentes de controle so- cial terminam por ser excludentes e incapazes de propiciar a participao dos mais pobres, menos escolarizados, menos organizados politicamente e menos informados sobre seus direitos e neces- sidades em sade. As publicaes disponveis sobre controle so- cial tratam com raras excees 5,6 da partici- pao de representantes do mundo no indgena nos conselhos de sade, no se estendendo ao que ocorre no mundo indgena. A esse, contro- versa noo de controle do Estado por meio da participao, deve se somar o fato de que conse- lhos de sade so produes culturais oriundas e ordenadas pela lgica do colonizador. Ou seja, a participao indgena nos conselhos de sade precisaria ser problematizada tambm luz das relaes intertnicas e da emergncia do asso- ciativismo indgena como sujeito de direito e de representao junto ao poder pblico. Trata-se, portanto, de um cenrio complexo que no en- contra espao na PNASPI e nem em outros do- cumentos oficiais que orientam o controle social em sade indgena. Para Cardoso, as noes simplificadoras que, implcita ou explicitamente, ordenam a PNASPI geram desencontros conceituais e nas premissas que orientam tal poltica, estendendo a confuso ao plano vocabular, nos debates travados entre agentes do poder pblico e a poltica viva do as- sociativismo indgena, participante preferencial nos fruns do controle social. Nesse contexto, evidencia-se, como prtica, o que Cardoso cha- ma de normatizao inclusiva, uma modalida- de homogeneizante de gesto e de prestao de servios que ignora tanto as desigualdades so- ciais e sanitrias entre indgenas e no indgenas quanto a diversidade, inerentes ao modo de vida indgena e ao processo colonial institudo ao lon- go do contato intertnico. Assim, o SASI parece avanar s cegas, tendo pouco sucesso em efeti- var as premissas que orientam sua concepo e se limitando a uma retrica que pouco se traduz em ao efetiva no interior das terras indgenas. Se o SASI no tem conseguido efetivar a con- tento seus processos de gesto, tampouco tem sido capaz de subsidiar anlises sistemticas e qualificadas de indicadores de morbimortalida- de e, muito menos, de reduzi-los a nveis con- SADE E POVOS INDGENAS 877 Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 30(4):875-877, abr, 2014 gruentes com aqueles j alcanados pela popu- lao no indgena. Os dados disponveis advm de fontes de outra natureza 7,8 , como o Inqurito Nacional de Sade e Nutrio Indgena, aqui co- mentado por Carlos Coimbra Jr., que apresenta um contundente retrato da situao de sade da populao materno-infantil aldeada em terras indgenas. Os resultados desse inqurito eviden- ciam um cenrio de iniquidades sociossanitrias exemplificado pelo alarmante dficit estatural e a anemia entre as crianas indgenas da amos- tra do inqurito (alcanando 40% e 51,2%, res- pectivamente) em contraponto aos dficits que persistem entre as no indgenas (5,5% e 20,9%, respectivamente). ainda mais surpreendente que esse perfil de iniquidades nutricionais seja to evidente em regies como a amaznica, onde o maior percentual de terras demarcadas e de co- bertura vegetal nos levaria a esperar melhores n- veis nutricionais que os encontrados na pesquisa. O cenrio apresentado por Coimbra Jr. con- clui a sequncia de elos necessrios para fechar a corrente de eventos e propiciar o reencontro com o relato de Supretapr. Aqui, as falas de pesquisa podem ser entendidas como tradues acad- micas das situaes relatadas pelo lder Xavante, remetendo a causas estruturais e conjunturais do cenrio de iniquidades historicamente enfren- tado pelos indgenas. Sua superao deveria ser auxiliada pelas polticas sociais emergentes, co- mo a de sade, todavia ela ainda no se mostrou capaz de apreender e aliviar o sofrimento vivido pelos indgenas em seu priplo dirio na busca por cuidados de sade. Referncias 1. Alvarez MC. Controle social: notas em torno de uma noo polmica. So Paulo Perspect 2004; 18:168-76. 2. Cortes SMV. Construindo a possibilidade da parti- cipao dos usurios: conselhos e conferncias no Sistema nico de Sade. Sociologias 2002; 7:18-49. 3. Labra ME, Figueredo JSA. Associativismo, partici- pao e cultura cvica. O potencial dos conselhos de sade. 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Braslia: Secretaria de Educao Continua- da, Alfabetizao, Diversidade e Incluso, Minist- rio da Educao; 2012. p. 60-106. Recebido em 19/Mar/2014 Aprovado em 24/Mar/2014