i

PRESENTASI KASUS

SPINAL ANASTESI DENGAN SEDASI PADA SECTIO
SECARIA













Oleh :
Fatimatuzzarah
2009 031 0171

Dosen Pembimbing : dr. Tinon Anindita, Sp. An




PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
ANASTESIOLOGI
RSUD KOTA SALATIGA
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2014
ii


HALAMAN PENGESAHAN


Telah disetujui dan disahkan
Presentasi Kasus dengan Judul
Spinal Anastesi dengan Sedasi pada Sectio Secaria




Disusun Oleh :
Fatimatuzzarah
2009 031 0171



Stase Anestesiologi
RSUD Kota Salatiga



Telah dipresentasikan
Hari / Tanggal : Kamis, 18 September 2014



Mengesahkan
Dosen Pendidik Klinis


Dr. Tinon Anindita, Sp. An
iii


DAFTAR ISI



PRESENTASI KASUS ............................................................................................................................ i
HALAMAN PENGESAHAN................................................................................................................. ii
DAFTAR ISI .......................................................................................................................................... iii
BAB I ...................................................................................................................................................... 4
LAPORAN KASUS ................................................................................................................................ 4
1. IDENTITAS PASIEN ................................................................................................................. 4
2. ANAMNESIS ............................................................................................................................. 4
3. PEMERIKSAAN FISIK ............................................................................................................. 4
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG ................................................................................................ 5
5. DIAGNOSIS ............................................................................................................................... 5
6. PENATALAKSANAAN ............................................................................................................ 5
BAB II ..................................................................................................................................................... 6
TINJAUAN PUSTAKA ......................................................................................................................... 6
1. PENGERTIAN ........................................................................................................................... 6
2. FISIOLOGI ................................................................................................................................. 6
3. AGEN ANASTESI LOKAL ....................................................................................................... 6
4. INDIKASI DAN KONTRAINDIKASI ...................................................................................... 7
5. ANASTESI SPINAL & MASALAH MEDIS ............................................................................ 8
6. IV PRE-LOAD ............................................................................................................................ 8
7. JENIS SPINAL BLOCK ............................................................................................................. 8
8. HIPOTENSI ................................................................................................................................ 9
9. KOMPLIKASI ............................................................................................................................ 9
10. SPINAL PADA OBSTETRIC ................................................................................................ 9
11. KELEBIHAN ANASTESI SPINAL .................................................................................... 10
12. KEKURANGAN ANASTESI SPINAL ............................................................................... 10
BAB III ................................................................................................................................................. 11
PEMBAHASAN ................................................................................................................................... 11
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................................................... 12

4

BAB I
LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : Ny A
b. Usia : 20 tahun
c. Alamat : Argomulyo Salatiga
2. ANAMNESIS
a. Keluhan Utama
Kenceng kenceng sejak kemaren sore lusa
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien G1P0A0 kenceng kenceng sejak kemaren lusa, ketika di bawa ke RSUD dan
dilakukan pemeriksaan dalam pasien dalam pembukaan 1. Sejak tadi malam hingga
pagi hari tanggal 10 pasien dalam pembukaan 7 tanpa ada kemajuan walaupun sudah
diberi drip oxytocin sebelumnya. Akhirnya diputuskan untuk dilakukan persalinan
dengan metode pembedahan
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat operasi, asma dan alergi disangkal oleh pasien
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat kelainan pada penyembuhan luka disangkal oleh pasien

3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : sedang,
b. Kesadaran : compos mentis
c. Vital Sign
- Nadi : 98x/menit
- Respirasi : 22x/menit
- Tekanan Darah : 110/65
d. Thorax : pergerakan dada simetris (+), suara nafas vesikuler (+/+),
ronki (-/-), whezing (-/-), suara jantung S1 S2 reguler,
bising (-)
e. Ektremitas : akral hangat (+/+), tonus otot baik, edem (-/-), CRT < 2
detik
5


4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tabel 1. Hasil Pemeriksaan Darah Rutin Tanggal 09/09/2014
Parameter Hasil Nilai Normal
Angka Leukosit 9,0 4,5 11,0 x 10
3
/L
Angka Eritrosit 5,2 4 6 x 10
6
/L
Hemoglobin 10,5 12 16 g/dL
Hematokrit 37,8 38 47 %
MCV 98 85 100 FL
MCH 30 28 31 Pg
MCHC 32 30 35 g/dL
Angka Trombosit 223 150 450 x 10
3
/L
Gol Darah A

5. DIAGNOSIS
G1P0A0 dengan kala I tidak maju rencana SC menggunakan anastesi spinal

6. PENATALAKSANAAN
Setelah dilakukan injeksi intrathecal dengan heavy bunascan 0,5 % dan ditunggu kurang
lebih 10 menit, pasien merasa kesemutan minimal dan masih mampu mengangkat
ekstremotas bawahnya. Akhirnya diputuskan untuk menambahkan sedative dengan
ketamine 50 mg pada pasien ini. Sebelumnya telah dilakukan pre loading dengan cairan
Hes pada pasien ini.







6

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA


1. PENGERTIAN
Anastesi spinal adalah salah satu jenis dari anastesi regional yang bertujuan
penghilangan sensasi tekanan dan nyeri dengan injeksi agent anastesi local ke CSF di
daerah intratekal, biasanya L2 pada dewasa dan L3 pada anak-anak. Anastesi spinal
umumnya digunakan untuk prosedur pembedahan umbilicus ke bawah.
2. FISIOLOGI
Ada 3 macam jenis saraf
Saraf motorik: ketika terstimulasi akan menimbulkan kontraksi pada oto,
ketika dihambat akan menimbulkan paralisis pada otot
Saraf sensorik: menghantarkan sensasi sentuhan dan rasa nyeri ke korda
spinal untuk kemudian diteruskan ke otak
Saraf autonom: mengontrol kalibrasi pembuluh darah, denyut jantung dan
kontraksi usus
Pada anastesi spinal, agen anastesi local yang dimasukkan ke ruang subarachnoid
akan menghambat konduksi impuls dari saraf yang berhubungan. Biasanya saraf
autonom dan sensorik yang akan terlebih dahulu dihambat. Ketika saraf autonomy
dihambat, akan timbul vasodilatasi pembuluh darah sehingga muncul penurunan
tekanan darah. Setelah saraf sensorik, pasien masih mampu mengenali adanya tekanan
dan gerakan tapi tidak dapat merasakan nyeri.
3. AGEN ANASTESI LOKAL
Ada beberapa macam anasttesi local yang dapat digunakan untuk anastesi spinal.
Ada 3 jenis agen berdasar kekuatannya terhadap CSF
Hyperbaric (heavy), tekanannya lebih tinggi dibanding CSF, apabila
diinjeksikan akan segera mengalir ke bawah mengikuti gaya gravitasi
Hypobaric (lighter), tekanannya lebih rendah dibanding CSF, jarang
digunakan
Isobaric, tekanannya sam dengan CSF, dapat dijadikan sedian hyperbaric
dengan penambahan dextrose
Berikut agen yang biasa dipakai pada anastesi spinal:
Bupivacaine: 0,5 % hyperbaric merupakan agen terbaik yang selama ini
digunakan, 0,5 % plain juga cukup popular , bupivacaine memiliki efek yang
lebih lama dibanding agen anastesi spinal lainnya yakni 2-3 jam
7

Lidocaine: akan memberi hasil terbaik apabila dikombinasikan dengan 0,5
% hyperbaric bupivacaine dan memberi efek 45-90 menit, sediaan lainnya
yakni Lignocaine yang memiliki durasi yang lebih pendek namun akan
memanjang apabila dikombinasikan dengan adrenalin 1:1000 0,2 ml
Cinchocaine: 0,5 % hyperbaric dan memiliki karakteristik yang mirip
dengan bupivacaine
Tetracaine: 1%, diencerkan dengan dextrose, saline atau air sebelum
diinjeksikan
Mepivicaine: solution yang mirip dengan lignocaine
Pethidine: solution 5 % (50 mg/ml), isobaric dengan dosis 0,5-1 mg/kg
Ropivicaine: obat baru yang menawarkan long acting local anaestethic effect
yang belum mendapat lisensi untuk spinal
4. INDIKASI DAN KONTRAINDIKASI
Indikasi:
Prosedur pembedahan pada daerah umbilical ke bawah (hernia,
gynecology, urology, daerah perineum dan genital)
Secara spesifik sangat cocok untuk pasien geriatric dan pasien dengan
penyakit kronik sistemik (DM, HT)
Kontrindikasi
Alat dan obat-obatan resusitasi yang tidak memadai
Gangguan pembekuan darah: kadar platelet yang rendah, mengkonsumsi
obat-obat antikoagulasi (heparin, warfarin), pasien dengan penyakit liver
dan preeklamsia
Kondisi hipovolemik: salah satu efek spinal dalah hipotensi sehingga
sebelum dimasukkan anastesi passion harus dalam kondisi hidrasi cukup
terlebih dulu
Pasien menolak walaupun telah diberikan penjelasan yang cukup mengenai
anastesi spinal dan anastesi general
Anak-anak: sebenarnya spinal pada anak-anak pernah dilaporkan
dikerjakan dengan sukses, akan tetapi lebih baik dikerjakan oleh anastesi
pediatric karena pertumbuhan saraf dan anatomis pada anak masih belum
sempurna sehingga akan sulit dilakukan
Sepsis
Kondisi septicemia: peningkatan resiko untuk terjadinya abses spinal
Deformitas anatomis pada punggung: kontraindikasi relative
Penyakit neurologis: anastesi spinal memiliki nilai positif dan negative jika
dilakukan pada pasien ini sehingga dibutuhkan penilaian lebih lanjut


8

5. ANASTESI SPINAL & MASALAH MEDIS
Penyakit Respirasi: low spinal block tidak memilik masalah apabila
dikerjakan pada pasien dengan gagguan pernapasan karena tidak ada
penekanan terhadap pusat pernapasan. Namun apabila pasien mengalami
batuk terus-menerus, GA dapat menjadi pilihan karena kondisi tersubut
tidak cukup ideal bagi ahli bedah. Pada high spinal block di mana terjadi
paralisis pada otot intercostal juga masih dapat dilakukan, akan tetapi
apabila pasien tidak dapat berada dalam posisi supine (distress pernapasan
berat) maka anastesi high block ini merupakan kontraindikasi
HT tidak terkontrol, penyakit valvular berat: kontraindikasi, Karena
penurunan tekanan darah yang tiba-tiba dapat menyebabkan intractable
cardiac arrest. Prosedur spinal masih dapat dilakukan pada pasien stenosis
aorta asal memiliki tekanan darah yang stabil (sustained after-load)
Sickle cell disease/trait: anastesi spinal dapat sangat bermanfaat bagi pasien
dengan sickle cell disesase asal sebelumnya telah dipastikan bahwa pasien
dalam kondisi oksigenasi dan hidrasi yang baik
6. IV PRE-LOAD
Harus memiliki abocath besar
Jumlah cairan yang dibutuhkan: pada pasien laki-laki muda yang sehat: 500
ml, pada geriatric 1000 ml, pada wanita hamil sebelum SC minimal 1500
ml, pasien dengan rencana high block 1000 ml (pada semua golongan)
Cairan kristaloid: 0,9% normal saline, HES
D5%: hindari pemakaian cairan ini karena tidak memiliki efektifitas untuk
maintenance tekanan darah
7. JENIS SPINAL BLOCK
Tipe Blok Hyperbaric
Bupivacaine
Plain
bupivacaine
Hyperbaric
Lidocaine
Pethidine
Saddle block (daerah
perineum dan genital)
2 ml 3 ml 1 ml 0,5 mg/kg
Lumbar block (daerah
kaki, groin dan hernia)
3-3,5 ml 3-3,5 ml 2 ml 0,5 mg/kg
Mid thoracic block
(hysterectomy)
3-4 ml 3-4 ml 2 ml 1 mg/kg
9


8. HIPOTENSI
Akibat vasodilatasi dan penurunan fungsional dari volume darah yang
beredar secara efektif
Tujuan terapinya adalah untuk mengembalikan vasodilatasi dengan agen
vasopressor dan meningkatkan efektifitas volume darah dengan
penambahan cairan
Cara yang simple dan efektif: menaikkan kaiki sehingga akan terjadi
peningkatan vanous return ke jantung
Agen vasopressor: efedrin (drug of choice), methoxamine, phenylephrine,
metaraminol, epinefrin, norepinefrin

9. KOMPLIKASI
Headache: disebabkan oleh continuing loss of CSF, memburuk apabila
berdiri dan berkurang ketika tiduran, obat sakit kepala seperti ergometrin
dan paracetamol dapat mengurangi ketidaknyamanan ini
Retensi urin: saraf autonomy pada sacral adalah saraf yang paling akhir
untuk recovery sehingga apabila sangat mengganggu (nyeri akibat distensi)
dapat dipasang kateter
Permanent neurological complication: sangat jarang, biasanya akibat
injeksi obat yang tidak tepat atau agen kimia

10. SPINAL PADA OBSTETRIC
Kelebihan: bayi lebih alert dan less sedative, penurunan resiko aspirasi dan
pneumonitis kimia
Kekurangan: lebih sulit dilakukan karena uterus akan menghlangi flexi
lumbar, resiko tinggi headache post-operative
Pada prosedur SC blockade spinal diperlus hingga T6 (bagian bawah
sternum) dengan dosis anastesi sebagai berikut
Agen Dosis
0,5% hyperbaric bupivicaine 2-2,5 ml
0,5% isobaric bupivicaine 2-2,5 ml
10

5% hyperbaric lignocaine 1,4-1,6 ml
2% isobaric lignocaine 2-2,5 ml

11. KELEBIHAN ANASTESI SPINAL
Lebih murah
Kepuasan pasien: recovery lebih cepat, efek samping minimal
Good respiration outcome
Patent airway
Baik untuk pasien dengan diabetes, pada GA resiko hi[oglikemi yang tidak
terdeteksi lebih besar
Relaksasi otot yang baik untuk prosedur abdomen dan ekstrimitas bawah
Resiko perdarahan lebih kecil karena penurunan tekanan darah
Aliran darah splanchanic yang baik
Fungsi bowel lebih cepat kembali
Resiko post-op DVT dan emboli paru lebih sedikit

12. KEKURANGAN ANASTESI SPINAL
Cukup sulit untuk menemukan ruang duramater
Resiko hipotensi, semakin tinggi level bloknya, semakin sulit mengontrol
hipotensinya
Kejiwaan pasien: pasien dalam kondisi sadar
Tidak bermanfaat apabila durasi operasi > 2 jam, apabila ternyata operasi
berlangsung lebih lama, kita bisa pindah ke GA ringan atau memberikan
sedasi dengan ketamine IV
Resiko infeksi (lumbar puncture)
Postural headache


11

BAB III
PEMBAHASAN

Pada kasus ini pasien direncanakan SC karena partus tidak maju dengan rencana
anastesi spinal (mid thoracic block). Pasien adalah ASA I dengan CRI I. Karena setelah
penilaian 10 menit, diputuskan bahwa anastesi spinal yang diberikan tidak adekuat untuk
memunculkan efek anastesi dan analgesi, akhirnya diputuskan pasien diberi sedasi dengan
pemberian Ketamin IV 30 mg pada initial dosenya. Untuk pemeliharaan selanjutnya
ditambahkan 25 mg lagi selama operasi berlangsung sehingga total pasien mendapatkan 50
mg Ketamin.
GA pada SC dikatakan memberikan nilai APGAR yang lebih buruk dibanding anastesi
regional serta meningkatkan komplikasi maternal walaupun akan mempercepat waktu insisi.
Epidural dikatakan akan memperlama waktu insisi dan menurunkan kualitas anastesi
walaupun tidak dikatakan akan meningkatkan komplikasi maternal. Untuk anastesi spinal
akan mempercepat waktu induksi-persalinan.
Keputusan untuk jenis anastesi yang akan digunakan dipengaruhi oleh banyak factor
dan tidak dapat digeneralisasikan karena sangat tergantung dengan factor obstetric, pilihan
pasien, resiko pada janin dan penilaian oleh anestasiologist.
Sedasi merupakan bagian dari manajemen general terhadap pasien dengan anastesi
regional dengan tujuan memberikan kenyamanan pada pasien dan membebaskan pasien dari
rasa nyeri. Meskipun demikian, seperti prosedur medis lainnya sedasi juga memiliki
kemungkinan efek samping antara lain: depresi pernapasan, ketidakstabilan hemodinamik
dan gerakan tidak terkontrol.
Keputusan untuk penambahan sedasi pada anastesi spinal dapat dilakukan apabila efek
yang diinginkan tidak adekuat atau apabila operasi berlangsung lebih lama dari perkiraan.







12

DAFTAR PUSTAKA

Carey, W. F. 2001. Spinal Anaethesiology a Practical Guide. World Federation of Society of
Anaethesiologist

Practice Guideline for Obstetric Anesthesia. 2007. American Society of Anesthesiologist.
Lippincot William and Wilkin

Hohener, D., Blumenthal, S., Borgeat, A. 2008. Sedation and Regional Anaesthesia in Adult
Patient. British Journal of Anaesthasia