FISIOLOGI HEPAR

Hati adalah organ intestinal terbesar dengan berat antara 1,2-1,8 kg atau
lebih 25% berat badan orang dewasa dan merupakan pusat metabolisme tubuh
dengan fungsi sangat kompleks yang menempati sebagian besar kuadran kanan
atas abdomen. Batas atas hati berada sejajar dengan ruangan interkostal V kanan
dan batas bawah menyerong ke atas dari iga IX kanan ke iga VIII kiri. Permukaan
posterior hati berbentuk cekung dan terdapat celah transversal sepanjang 5 cm
dari sistem porta hepatis. Omentum minor terdapat mulai dari sistem porta yang
mengandung arteri hepatica, vena porta dan duktus koledokus. Sistem porta
terletak di depan vena kava dan dibalik kandung empedu. Permukaan anterior
yang cembung dibagi menjadi 2 lobus oleh adanya perlekatan ligamentum
falsiform yaitu lobus kiri dan lobus kanan yang berukuran kira-kira 2 kali lobus
kiri. Hati terbagi 8 segmen dengan fungsi yang berbeda. Pada dasarnya, garis
cantlie yang terdapat mulai dari vena cava sampai kandung empedu telah
membagi hati menjadi 2 lobus fungsional, dan dengan adanya daerah dengan
vaskularisasi relatif sedikit, kadang-kadang dijadikan batas reseksi. Secara
mikroskopis didalam hati manusia terdapat 50.000-100.000 lobuli, setiap lobulus
berbentuk heksagonal yang terdiri atas sel hati berbentuk kubus yang tersusun
radial mengelilingi vena sentralis.
Hati adalah organ terbesar dan terpenting di dalam tubuh. Organ ini
penting untuk sekresi empedu, namun juga memiliki fungi lain antara lain :
1. Metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein setelah penyerapan dari saluran
pencernaan.
2. Detoksifikasi atau degradasi zat sisa dan hormon serta obat dan senyawa asing
lainya.
3. Sintesis berbagai macam protein plasma mencakup untuk pembekuan darah dan
untuk mengangkut hormon tiroid, steroid, dan kolesterol.
4. Penyimpanan glikogen, lemak, besi, tembaga, dan banyak vitamin.
5. Pengaktifan vitamin D yang dilaksanakan oleh hati dan ginjal
6. Pengeluaran bakteri dan sel darah merah yang sudah rusak
7. Ekskresi kolesterol dan bilirubin.
Hati tersusun menjadi unit-unit fungsional yang dikenal sebagi lobulus yaitu
susunan heksagonal jaringan yang mengelilingi sebuah vena sentral. Hati
memiliki bagian terkecil yang melakukan tugas diatas disebut sel hati (hepatosit),
sel-sel epithelial sistem empedu dalam jumlah yang bermakna dan sel-sel
parenkimal yang termasuk di dalamnya endotolium, sel kupffer dan sel stellata
yang berbentuk seperti bintang. Tugas aktifitas fagositik dilakukan oleh makrofag
residen yang disebut sel kupffer. Setiap hepatosit berkontak langsung dengan
darah dari dua sumber. Darah vena yang langsung datang dari saluran pecernaan
dan darah arteri yang datang dari aorta. Darah dari cabang-cabang arteri hepatika
dan vena porta mengalir dari perifer lobulus ke dalam ruang kapiler yang melebar
disebut sinusoid.
Darah vena memasuki hati melalui hubungan vaskuler yang khas dan
kompleks yang dikenal sebagai sistem porta hati. Vena yang mengalir dari saluran
cerna tidak secara langsung menyatu pada vena cava inferior akan tetapi vena
vena dari lambung dan usus terlebih dahulu memasuki sistem vena porta. Pada
sistem ini produk-produk yang diserap dari saluran cerna untuk diolah, disimpan,
dan didetoksifikasi sebelum produk produk tersebut kembali ke sirkulasi besar.

Hepar merupakan kelenjar terbesar pada tubuh yang berbentuk baji yang
dibungkus oleh jaringan ikat (Glissons Capsule), beratnya 1500 gram (1200-1600
gram dan menerima darah 1500 ml permenit, serta mempunyai fungsi yang sangat
banyak. Fungsi hepar terutama dapat dibagi menjadi tiga diantara lain dapat
memproduksi dan sekresi empedu, berperan dalam metabolisme karbohidrat,
lemak, protein, serta berperan dalam filtrasi darah, mengeliminasi bakteri dan
benda asing yang masuk peredaran darah dari saluran pencernaan. Hepar
merupakan satu-satunya organ yang bisa meregenerasi sendiri, jika salah satu
bagian diangkat maka sisanya dapat tumbuh kembali ke besar dan bentuk semula.
Hepar mempunyai dua facies (permukaan) yaitu ;
1. Facies diaphragmatika
2. Facies visceralis (inferior)

Facies diaphragmaticaFacies diaphragmatica berbentuk konveks, menempel
dipermukaan bawah diaphragma dan dibagi lagi menjadi facies anterior, superior,
posterior dan dekstra yang batasan satu sama lainnya tidak jelas, kecuali dimana
margo inferior yang tajam terbentuk. Facies visceralis agak datar dan melandai
kebawah, kedepan dan ke sebelah kanan dari facies posterior tanpa batas yang
jelas. Perbatasan facies anterior dan viseral membentuk margo inferior yang
tajam, menyusuri lengkung arkus aortae melintasi epigastrium. Umumnya
pembuluh darah besar dan duktus masuk keluar porta hepatis yang terletak di
facies visceralis, kecuali v. hepatika yang muncul dari facies posterior.
Dari facies diaphragmatica dan visceralis, lipatan peritoneum menyeberang
berturut-turut ke diaphragma lalu turun ke lambung, hal ini menetap dari
mesogastrium ventralis dimana bakal hepar berasal dan berkembang.
Sebagian besar facies diaphragma terbungkus oleh peritoneum. Facies anterior
dilihat dari depan berbentuk segitiga serta berhubunga dengan diaphragma, paru-
paru dan pleura kanan dengan batas :
Superior : diaphragma
Inferior : kartilago kosta ke 6-10 pada sisi kanan dan 6-7 pada sisi kiri.
Sebagian facies ini berada dibelakang angulus kosta dan ditutupi oleh dinding
abdomen anterior daerah epigastrium.
Facies superior berbatasan dengan diaphragma bawah jantung dan perikardium
pada bagian tengahnya dan bawah pleura dan paru pada sisi-sisinya. Pada
lengkung anterior, ligamentum falsiformis terikat pada hepar bagian tengah
menuju pada titik dimana ligamentum teres terletak di tepi bebasnya. Titik ini
terdapat di sebelah kiri fundus vesika felea. Perlekatan di bagian atas ligamentum
falsiformis berjalan kekiri sepanjang permukaan superior sebagai ligamentum
triangularis. Lembar ligamentum falsiformis yang kanan berjalan didepan vena
kava inferior, dan akan menjadi lapisan atas ligamentum koronarius yang tidak
akan terlihat dari depan.
Facies dekstra meluas dari iga ke -7 ke iga ke-11 dengan struktur sebagai berikut
- Sepertiga bawah berbatasan dengan iga dan diaphragma
- Sepertiga tengah dengan iga, pleura dan diaphragma
- Sepertiga atas dengan iga, pleura dan diaphragma.
Facies posterior merupakan kelanjutan permukaan konveksitas superior dan
dekstra, yang berlanjut kebawah menjadi facies viseralis atau facies inferior.
Struktur yang terdapat pada permukaan ini adalah area nuda, impresio supra renal
kanan, alur v. kava inferior, lobus caudatus dan prosesus kaudatus, fisura lig.
Venosum, impresio esophagus dan bagian atas gaster, serta tuber omentalis
pankreas.

Facies ViseralisGambaran utamanya adalah struktur-struktur yang tersusun
membentuk huruf H.
Pada bagian tengahnya terletak porta hepatis (hilus hepar). Sebelah kanannya
terdapat v. kava inferior dan vesika fellea. Sebelah kiri porta hepatis terbentuk
dari kelanjutan fissura untuk ligamentum venosum dan ligamentum teres. Vena
kava terletak dalam sulkus yang dalam atau kadang-kadang dalam canalis pada
bagian cembung facies superior. Di bagian v. kava terdapat area nuda yang
berbentuk segitiga dengan v. kava sebagai dasarnya dan sisi-sisinya terbentuk
oleh lig. Koronarius bagian atas dan bawah. Puncak segitiga ini (pertemuan
lapisan atas dan bawah lig. Koronarium), membentuk lig. Triangularis dekstra.
Lapisan bawah ligamentum koronarius terdapat pada batas tumpul antara
permukaan difragmatika dan viseral. Disini sebuah llapisan peritoneum
menyelimuti kebawah diatas hepatorenal pouch dan ruang paracollic gutter kanan.
Bila diikuti terus kekiri perlekatan, lapisan bawah lig. Koronarius akan bertemu
dengan lig. Falsiformis. Pertemuan ini ke posterior melalui celah membentuk lig.
Venosum. Ligamen-ligamen tersebut membatasi lobus kaudatus hepar. Lobus
kaudatus hepar merupakan bagian yang berada pada bursa omentum. Lobus ini
melalui diaphragma di sebelah depan aorta thoracalis, disebelah kiri v. kava
inferior dan sebelah kanan esophagus.
Porta hepatis adalah hilus hepar dan dilengkapi oleh kedua lapisan omentum
minus yang pada sebelah kirinya terikat dengan ligamentum venosum. Porta ini
ditempati oleh duktus hepatika dekstra dan sinistra, a. hepatika dekstra dan
sinistra serta v. porta. Susunannya dari belakang ke depan adalah vena-arteri-
duktus.
Duktus cystikus terletak pada sebelah kanan porta hepatis dan pada tempat ini
terdapat beberapa nodus limftikus. Nodus limfatikus ini bersama saraf menempel
diantara tepi bebas omentum minus. Di sebelah kanan porta terdapat vesika fellea
yang terletak dalam fossa. Leher vesika ini terletak dalam tempat yang lebih
tinggi dari fundusnya. Struktur yang ada pada permukaan viseral adalah: porta
hepatis, omentum minus yang berlanjut hingga fissura lig. Venosum, impresio
ginjal kanan dan glandula supra renal, bagian kedua duodenum, fleksura kolli
dekstra, vesika fellea, lobus kuadratus, fissura ligamentum teres dan impresio
gaster.

Stabilitas
Hepar dipertahankan pada tempatnya oleh :
Vena hepatica dan vena cava inferior. Seluruh vena hepatica terletak intra
hepatika terletak intra hepatik dan masuk kedalam vena cava inferior ketika
melewati sulkus di facies posterior hepar.
Perlekatan lig. Triangularis kiri dan lig. Teres.
3. Organ visera dibawahnya (gaster dan fleksura hepatika kolon).
Hepar dihubungkan dengan dinding abdomen dan diaphragma oleh 5 ligamen
yaitu :
Lig. Falsiformis
Lig. Koronarius
Lig. Triangularis kanan dan kiri
Lig. Fibrosa (terbentuk dari embriogenik vena umbilikalis)

Proyeksi permukaan heparHepar diproyeksikan pada dinding anterior abdomen
setinggi xiphisternum. Batas superior kiri adalah sic V, 7-8 cm dari linea mediana
dan kekana pada sic V melengkung ke bawah membentuk batas kanan , dari iga 7
hingga 11 pada linea midaksilaris.

Lobus - lobus hepar
Lobus-lobus hepar adalah lobus sinistra, kaudatus, kuadratus dan dekstra. Secara
anatomis, pada sisi anterosuperior oleh lig. Falsiformis dibagi menjadi lobus
dekstra dan sinistra. Pada sisi posterior, lobus kaudatus terletak diantara v . cava
inferior dan fissura lig. Venosum . Lobus ini memiliki prosessus kaudatus (
berupa ismus jaringan hepar ) yang menghubungkannya dengan lobus dekstra.
Lobus kuadratus terletak antara fossa vesika fellea dan fissura lig. Teres.
Secara fungsional, lobus kaudatus dan lobus kuadratus termasuk lobus sinistra
karena pendarahannya berasal dari cabang cabang a. hepatika sinistra dan v.
porta serta menyalurkan empedu ke duktus hepatikus sinistra.

Segmen segmen HeparBerdasarkan pendarahannya dan drainase empedu, hepar
dibagi lagi menjadi kiri medial, kiri lateral, kanan anterior dan kanan posterior.
Bagian kanan dan kiri dipisahakan oleh v. kava inferior dan fossa vesika fellea
pada facies posterior dan oleh sisi kanan lig. Falsimorfis pada permukaan anterior.
Segmen kiri lateral adalah lobus sinistra dengan segmen kiri medial adalah lobus
kaudatus dan sebagian besar kuadratus dengan fisura lig. Venosum dan lig. Teres
membatasi lobus satu dengan yang lainnya.
Batas kanan anterior dan kanan posterior merupakan garis yang berjalan oblik dari
permukaan anterior lobus dekstra ke sulkus v. kava. Berdasarkan perdarahan dan
drainase empedu, hepar dibagi menjadi kiri medial, kiri lateral, kanan anterior dan
kanan posterior. Bagian kanan dan kiri dipisahkan lagi oleh v. kava inferior da
fossa vesika fellea pada facies posterior dan oleh sisi kanan lig. Falsiformis pada
permukaan anterior. Segmen kiri lateral adalah lobus sinistra dengan segmen kiri
medial adalah lobus kaudatus dan sebagian besar kuadratus dengan fisura lig.
Venosum dan lig. Teres membatasi lobus satu dengan yang lainnya. Batas kanan
anterior dan kanan posterior merupakan garis yang berjalan oblik dari permukaan
anterior lobus dekstra ke sulkus v. kava.

Perdarahan
Aliran darah dari seluruh traktus gastrointestinal dibawa menuju ke hepar oleh v.
porta hepatis. Cabang dari vena ini berjalan diantara lobulus dan berakhir di
sinusoid. Oksigenasi darah disuplai oleh arteri hepatica. Darah meninggalkan
hepar melalui v. sentralis dari setiap lobulus yang mengalir melalui v. hepatica.
Vena hepatika
Satu dari beberapa vena pendek yang berasal dari lobus hepar sebagai cabang
kecil. Vena ini mengarah langsung menuju v. kava inferior,mengalirkan darah
dari hepar.
Vena cava inferior
Terbentuk dari bersatunya v. iliaka komunis kanan dan kiri, mengumpulkan darah
dari bagian tubuh dibawah diaphragma dan mengalir menuju atrium kanan
jantung
Arteri hepatika
Arteri ini merupakan cabang dari truncus coeliacus (berasal dari aorta abdminalis)
dan mensuplai 20 % darah hepar.
Vena porta hepatis
Pembuluh darah yang mengalirkan darah yang berasal dari seluruh traktus
gastrointestinal. Pembuluh ini mensuplai 80 % darah hepar.
Hepar menrima darah dari dua sumber : arterial dan vena. Perdarahan arterial
dilakukan oleh a. hepatika yang bercabang menjadi kiri dan kanan dalam porta
hepatis (berbentuk Y). Cabang kanan melintas di posterior duktus hepatis dan
dihepar menjadi segmen anterior dan posterior. Cabang kiri menjadi medial dan
lateral. Kadang-kadang a. hepatika komunis muncul dari a. mesenterika superior
atau a. gastrika sinistra disebut a. hepatika abberans. Mereka ini dapat
menggantikan cabang-cabang normal atau merupakan tambahan. Yang paling
umum dijumpai adalah a. hepatika sinistra dari a. gastrika sinistra.
Darah vena dibawa ke hepar oleh v. porta yang didalam porta hepatis terbagi
menjadi cabang kanan dan kiri. Vena ini mengandung darah yang berisi produk-
produk digestif dan dimetabolisme oleh sel hepar. Hepar sebelah kiri dan kanan
tidak mempunyai hubungan arterial. Jika terpaksa dilakukan ligasi pada salah satu
cabang a. hepar, maka suplai darah dialkukan oleh anastomosis afienicus yang
cukup memberikan kolateralisasi. Dari v. porta darah memasuki sinusoid-sinusoid
hati lalu menuju ke lobulus-lobulus hepar untuk mencapai sentralnya. Darah arteri
dan vena bergabung dalam sinusoid dan masuk kedalam vena sentral dan berakhir
pada v. hepatika. Terdapat tiga vena utama yaitu: medial (terbesar), dekstra dan
sinistra.

Drainase limfatikAliran limfatik hepar menuju nodus yang terletak pada porta
hepatis (nodus hepatika). Jumlahnya sebanyak 3-4 buah. Nodi ini juga menerima
aliran limfe dari vesika fellea. Dari nodus hepatika, limpe dialirkan (sesuai
perjalanan arteri) ke nodus retropylorika dan nodus seliakus. Pada kasus
karsinoma pylorus dapat terjadi metastasis retrograd ke nodus hepatika. Area nuda
hepar berhubungan dengan nodus limfatius ekstra peritoneal yang mengalir ke
mediastinum.

PersarafanPersarafan dilakukan oleh :
N. simpatikus : dari ganglion seliakus, berjalan bersama pembuluh darah pada lig.
hepatogastrika dan masuk porta hepatis
N. Vagus : dari trunkus sinistra yang mencapai porta hepatis mneyusuri kurvatura
minor gaster dalam omentum.

StrukturSecara mikroskopis hepar tersusun dari lobulus-lobulus hepar yang
berbentuk heksagonal dengan v. sentral di tengahnya. Dari vena sentral, sel-sel
hepatosit dan sinusoid tersusun radier ke lateralnya. Antara dua lobulus yang
berdekatan terdapat kanalis porta yang berisi a. hepatika, v. porta dan duktus
biliaris. Kedua struktur tersebut membentuk asinus yang merupakan unit
fungsional hepar. Jika terdapat aliran darah maka perjalannya dari arah kanalis
porta hepatis dan akan berakhir pada v. sentral.Rongga sinusoid dibatasi oleh sel-
sel endotelial dengan rongga-rongga interseluler yang memungkinkan plasma
mengalir keluar untuk nutrisi sel-sel hati. Sel-sel endothelia ini mempunyai
kemampuan fagositik, berisi sel Kupferr sistem retikuloendothelial.

Aplikasi klinisBiopsi jarum dilakukan melalui ruang interkostalis 8 atau 9 linea
mid aksilaris. Jarum akan lewat dibawah paru-paru tetapi sejajar sudut
kostodiaphragma dari pleura sebelum melewati diaphragma menuju hepar. Jarum
tidak boleh masuk lebih dari 6 cm untuk menghindari vena kava inferior.
Kesalahan prosedur dapat mengenai ginjal, kolon, pankreas, serta dapat
menyebabkan pneumothorax.
Lobektomi kanan adalah mengangkat jaringan hepar sepanjang bagian kiri vesika
fellea sampai sisi kanan vena kava inferior, ligasi pembukuh darah serta duktus,
sehingga lobus kanan dan vesika fellea dapat diangkat. Lobektomi kiri adalah
mengangkat lobus kiri dengan membuang lobus kaudatus serta lobus kuadratus,
tanpa mengangkat vesika fellea. Penting untuk dijaga adalah a. hepatika dekstra.
Pada transplantasi hepar, setelah mengangkat hepar pasien , v. kava inferior donor
disambung dengan v. kava inferior pasien, tetapi diklem, diikuti penyambungan v.
porta dan dilakukan sirkulasi darah mulai dari v. kava inferior donor sebelum
bergabung dengan v. kava pasien. Klem v. kava baru dibuka setelah sirkulasi
porta lancar. Faktor penting kesuksesan transplantasi hepar adalah viabilitas
duktus biliaris.