Pediatria Integral - XVIII-2 PDF

rgano de expresin de la Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria
PediatraIntegral
Programa de Formacin Continuada
en Pediatra Extrahospitalaria
Sumario
P
A
T
O
L
O
G
A
I
N
F
E
C
C
I
O
S
A
Comisin de Formacin Continuada
de las Profesiones Sanitarias de
la Comunidad de Madrid
6
VOLUMENXVIII
NMERO2
MARZO2014
CURSOV
Editorial
De los cursos de simulacin al entrenamiento
sistemtico de los profesionales
L. Snchez Santos 73
Temas de Formacin Continua
Profilaxis antimicrobiana y postexposicin
J. Mars Bermdez 75
Profilaxis antiinfecciosa del nio viajero
M. Merino Mona, J. Bravo Acua 89
Actualizacin en tos ferina
D.L. Van Esso Arbolave 101
Celulitis preseptal y orbitaria
J. Benito Fernndez, M. Montejo Fernndez 108
Regreso a las Bases
Gua prctica de utilizacin de antimicrobianos
para el tratamiento de las infecciones
bacterianas ms prevalentes
J.M. Vilanova Juanola 115
El Rincn del Residente
Imagen en Pediatra Clnica. Haz tu diagnstico
M. Garca Morin, P. Cobo Elorriaga, F. Gonzlez Martnez
A Hombros de Gigantes
+Pediatr@
D. Gmez Andrs 124
Noticias 129
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PediatraIntegral
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Valladolid
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Mlaga
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Santiago
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Santiago
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Sevilla
Programa de Formacin Continuada en Pediatra Extrahospitalaria
En portada
La tos ferina, en los ltimos aos, se considera una
enfermedad reemergente al haberse constatado
brotes de la misma en diversas partes del mundo.
Los cuadros ms graves, incluso mortales, ocurren
en recin nacidos y lactantes pequeos. Han contri-
buido a ello la ausencia de inmunidad permanente
tras la infeccin natural, la proteccin limitada en el
tiempotras la vacunacin y la dificultaden sospechar
y confirmar el diagnstico. Los desafos actuales son
mejorar el diagnstico, la vacunacin de adoles-
centes y adultos jvenes incluyendo la vacunacin
de la embarazada y conseguir vacunas de mayor
inmunogenicidad.
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Normas de publicacin
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El Rincn del Residente: casos e imgenes clnicas
6
Ped Int XVIII-2 2014.indb 67 07/05/14 12:52
Official publication of the Spanish Society of Community Pediatrics and Primary Care
PediatraIntegral
VOLUME XVIII
NUMBER2
MARCH2014
COURSE V
Continuing Education Program
in Community Pediatrics
Summary
6
I
N
F
E
C
T
I
O
U
S
D
I
S
E
A
S
E
Editorial
From the systematic training simulation
courses of the professionals
L. Snchez Santos 73
Topics on Continuous Training in Paediatrics
Antimicrobial prophylaxis and post-exposure
J. Mars Bermdez 75
Antiinfectious prophylaxis of the child traveler
M. Merino Mona, J. Bravo Acua 89
Update on whooping cough
D.L. Van Esso Arbolave 101
Preseptal and orbital cellulitis
J. Benito Fernndez, M. Montejo Fernndez 108
Return to the Fundamentals
Practical guide of the use of antimicrobials
for treatment of the most prevalent
bacterial infections
J.M. Vilanova Juanola 115
The Residents Corner
Images in Clinical Pediatrics. Make your diagnosis
M. Garca Morin, P. Cobo Elorriaga, F. Gonzlez Martnez
On the Shoulders of Giants
+Pediatr@
D. Gmez Andrs 124
News 129
C
uando estamos cercanos a cumplir 6 aos desde que
la SEPEAP realizase su apuesta firme y decidida por
el uso de la simulacin avanzada como herramienta
efectiva para el entrenamiento y capacitacin de sus socios
en el manejo del nio grave, me corresponde una vez ms
el honor, como coordinador del Grupo de simulacin de
la SEPEAP, de escribir el editorial de Pediatra Integral para
resumir las actividades del grupo y su perspectiva de futuro.
Textualmente, en el editorial que presentaba el nmero
monogrfico de simulacin en el ao 2011, escriba: Podra
decirse que el ao 2008 fue el ao de inicio del proyecto,
el ao 2009 el de su consolidacin y 2010 ha sido el de
su internacionalizacin. En la actualidad, las actividades del
grupo de simulacin avanzada de la SEPEAP no se limitan a
la realizacin de cursos, sino que incluyen tambin colabora-
ciones para el desarrollo de nuevos simuladores y evaluacin
de nuevos productos, adems de proyectos de colaboracin
con entidades formativas y centros de simulacin interna-
cionales Qu ha sucedido en los ltimos aos que me-
rezca la pena ser destacado en este contexto? Los aos 2012
y 2013 han supuesto dos ejercicios de intensa produccin
cientfica; al margen de los 6 artculos publicados en revistas
indexadas en las bases de datos cientficas internacionales, y
las ms de 50 comunicaciones remitidas a modo de pster
o comunicaciones orales a diferentes Congresos y reuniones
cientficas, hay que destacar la puesta en marcha y elaboracin
de 6 tesis doctorales por parte los miembros del grupo, cuyo
contenido principal est basado en la Simulacin clnica y la
seguridad del paciente.
En el plano internacional, nuestros colaboradores, en los
aos 2013 y 2014, han participado o est prevista su parti-
cipacin como ponentes en Congresos como: el Congreso
Europeo de la Sociedad de Urgencias y Emergencias (EU-
SEM, Marsella, septiembre de 2013), el Congreso Mundial
de Medicina de Familia (WONKA, Praga, junio de 2013), el
Congreso de la Confederacin Europea de Pediatras de Aten-
cin Primaria (ECPCP, Tel Aviv, julio de 2013), el Congreso
Consensus in Pediatrics (CIP, Bangkok, febrero de 2014) y el
Congreso de la Academia Europea de Pediatra (EAPS, Barce-
lona, septiembre de 2014).
Estos ltimos dos aos han servido, adems, para de-
sarrollar nuevos formatos de actividades; el Curso SATRAP
(Simulacin Avanzada en Trauma Peditrico), objeto de un
monogrfico en Pediatra Integral electrnica (http://www.
pediatriaintegral.es/numeros-anteriores/Monografico-
2013-10/Portada-Monografico/) desarrollado al amparo del
convenio de colaboracin que mantienen la SEPEAP y el 061
de Galicia, la consolidacin del Curso de Emergencias Onco-
lgicas en Pediatra, cuya 4 edicin tendr lugar el prximo
junio, y el nuevo Curso de Simulacin avanzada de asistencia
y estabilizacin del recin nacido en sala de parto que, con
L. Snchez Santos
Coordinador del grupo de trabajo de Simulacin de la SEPEAP . Presidente de la Confederacin
Europea de Pediatras de Atencin Primaria (ECPCP). Junta directiva de la SEPEAP
73 PEDIATRA INTEGRAL
Editorial
DE LOS CURSOS DE SIMULACIN AL
ENTRENAMIENTO SISTEMTICO DE
LOS PROFESIONALES
Medir y comparar, son en
esencia, los dos caminos a
seguir de forma ineludible
para alcanzar la excelencia
EDITORIAL
PEDIATRA INTEGRAL 74
un espritu integrador, pretende ser una herramienta efec-
tiva de entrenamiento para los pediatras que trabajando en
diferentes mbitos, tienen en comn la responsabilidad de
atender partos.
En este aspecto el docente el Curso de simulacin in-
tegral de paciente peditrico, ha alcanzado su 98 edicin
en el mes de marzo, y terminar el ao superando las 105
ediciones. Es, sin duda, una muestra de la potencia de esta
herramienta, que es percibida de forma reiterada por nuestro
socios como necesaria y adecuada para ganar en efectividad
y seguridad en el manejo de los nios graves.
Sin embargo, los aspectos ms relevantes de la actividad
del grupo de Simulacin, reflejo de este nuevo compromiso
de los pediatras con la seguridad de los nios, se centran en
la innovacin y la presencia institucional de estas actividades.
En lo que respecta a los aspectos innovadores, consideramos
de gran importancia la participacin activa de la Simulacin
Avanzada en el contexto del Proyecto Innova Sade del Ser-
vicio Gallego de Salud (SERGAS), proyecto financiado por la
Comisin Europea a travs del Ministerio de Ciencia, Innova-
cin y Competitividad para el periodo 2012-2015. Aprovechar
esta oportunidad supondr avanzar de forma significativa en
el terreno del entrenamiento sistemtico, la integracin de
recursos y la capacidad de estimar de forma objetiva (ms
all de encuestas de satisfaccin y de impacto subjetivo) y
el impacto del entrenamiento de los profesionales sobre la
asistencia. Medir y comparar son, en esencia, los dos caminos
a seguir de forma ineludible para alcanzar la excelencia. La
presencia institucional de la Simulacin ha avanzado en varios
terrenos, incorporndose como un indicador para evaluar la
programacin docente de diferentes instituciones, desarro-
llando la actividad como una ciencia transversal en el cuerpo
docente de algunas especialidades, y generando, en definitiva,
sinergias entre Universidades (formacin pregrado), Masters
Universitarios y Formacin Especializada (formacin postgra-
do) y cursos de entrenamiento dirigidos a profesionales (For-
macin Continuada). Como consecuencia de esta presencia
institucional, es una gran satisfaccin que varios miembros
del grupo se hayan incorporado como profesores titulares
o asociados al cuerpo docente de diferentes universidades.
Los objetivos del grupo en el corto plazo se centran en
fortalecer todas las sinergias descritas con anterioridad; ac-
tividad docente, cientfica y presencia institucional, con el
objetivo de colaborar en la integracin del entrenamiento de
los profesionales y el mantenimiento de competencias en su
jornada laboral, nico camino posible para alcanzar el objetivo
final, capacitacin del profesional y seguridad de los pacientes.
Introduccin
A
unque la prescripcin de anti-
biticos con el fin de evitar la
aparicin de una infeccin es
una tentativa en la praxis clnica, son
pocas y muy concretas las situaciones
Profilaxis antimicrobiana
y postexposicin
J. Mars Bermdez
Institut Peditric Mars-Riera. Blanes, Girona
Resumen
La profilaxis antimicrobiana se basa en la utilizacin de
antibiticos en ausencia de infeccin para prevenir el
desarrollo de la misma. Son pocas y muy concretas las
situaciones clnicas en las que esta estrategia se puede
considerar beneficiosa y recomendable. Siempre que
se plantee una profilaxis antibitica, debe considerarse
si los riesgos de la misma podran minimizar
significativamente el beneficio esperado.
La profilaxis postexposicin es una estrategia que
pretende evitar el desarrollo de una enfermedad
infecciosa en una persona susceptible que ha
presentado una exposicin de riesgo a un agente
infeccioso. Puede realizarse con antibiticos, con
inmunoglobulinas y con vacunas, dependiendo del
microorganismo.
Por su mayor inters en Atencin Primaria, se
analizarn en esta revisin las indicaciones de profilaxis
antimicrobiana en las siguientes situaciones: oftalma
neonatal, mordeduras, otitis media aguda, infeccin
urinaria, endocarditis bacteriana, fiebre reumtica,
asplenia, tos ferina, infeccin meningoccica,
infeccin por H. influenzae tipo b y tuberculosis; y
la inmunoprofilaxis postexposicin para hepatitis B,
hepatitis A, varicela y sarampin.
Abstract
Antimicrobial prophylaxis is based on the use of
antibiotics in the absence of an infectious disease in
order to avoid the development of it. They are few and
very specific clinical situations in which this strategy
can be seen as beneficial and recommended. When
planning antibiotic prophylaxis should be considered if
the risk of it could significantly minimize the expected
benefit.
Post-exposure prophylaxis is a strategy that aims to
prevent the development of an infectious disease in
a susceptible person who has filed a risk exposure to
an infectious agent. It can be done with antibiotics,
immunoglobulins and vaccines, depending on the
microorganism.
Of greatest interest in primary care, we are discussed
in this review antimicrobial prophylaxis in the following
situations: neonatal ophthalmia, bites, acute otitis
media, urinary tract infection, bacterial endocarditis,
rheumatic fever, asplenia, pertussis, meningococcal
infection, H. influenzae type b infection, and
tuberculosis; and postexposure immunoprophylaxis for
hepatitis B, hepatitis A, varicella, and measles.
Palabras clave: Prevencin; Profilaxis antimicrobiana; Profilaxis post-exposicin.
Key words: Prevention; Antimicrobial prophylaxis; Postexposure prophylaxis.
Pediatr Integral 2014; XVIII(2): 75-88
La profilaxis antimicrobiana consiste
en la administracin preventiva de antibi-
ticos con la finalidad de evitar el desarrollo
de una enfermedad infecciosa. La profilaxis
postexposicin es una estrategia que pre-
tende evitar el contagio de una infeccin
cuando una persona se ha expuesto a ella.
PROFILAXIS ANTIMICROBIANA Y POSTEXPOSICIN
clnicas en las que esta estrategia se ha
documentado como beneficiosa y re-
comendable.
La profilaxis antimicrobiana se
basa en la utilizacin de antibiticos
en ausencia de infeccin para prevenir
el desarrollo de la misma. Existen unas
premisas que deben tenerse muy en
cuenta cuando se plantea esta estrategia
preventiva y que permiten un adecuado
balance entre el beneficio y los riesgos
de la medida. Los frmacos utilizados
deben: ofrecer una cobertura ajustada
a los patgenos ms prevalentes para
cada indicacin concreta, tener un es-
pectro antimicrobiano lo ms estrecho
posible y utilizarse durante un periodo
de tiempo breve
(1)
. En cualquier con-
texto en que se plantee la profilaxis
antibitica, es obligado cuestionarse
si los riesgos podran minimizar sig-
nificativamente el beneficio esperado:
la aparicin de resistencias bacteria-
nas es un problema ya asociado al uso
general de los antimicrobianos y, por
tanto, muy a tener en cuenta cuando
estos se utilizan profilcticamente, la
presencia de efectos adversos relacio-
nados con el frmaco utilizado y, fi-
nalmente, el impacto, reconocido pero
no adecuadamente estudiado en cuanto
a sus consecuencias para la salud, por
la eliminacin de la flora bacteriana
comensal y muy concretamente por la
modificacin de la microflora intesti-
nal
(2)
. A pesar de estas consideraciones,
existen situaciones en las que, para al-
gunos microorganismos concretos, en
situaciones clnicas bien definidas, o en
huspedes especialmente vulnerables,
la profilaxis antibitica es eficaz y pue-
de ser recomendable.
La profilaxis postexposicin es otra
estrategia que pretende evitar el desarro-
llo de una enfermedad infecciosa en una
persona susceptible a la misma, pero
cuya indicacin se sustenta por haber
presentado un tipo de exposicin que
se considera de alto riesgo de contagio
debido a un contacto con un pacien-
te enfermo o con sus secreciones. En
la profilaxis postexposicin, y depen-
diente del microorganismo implicado,
pueden utilizarse antibiticos (profilaxis
antimicrobiana), inmunoglobulinas y/o
vacunas (inmunoprofilaxis)
(3)
.
Por su mayor frecuencia y por re-
querir una implicacin ms especfica
del pediatra de Atencin Primaria, se
han seleccionado para este captulo las
situaciones clnicas y las enfermedades
infecciosas tributarias de profilaxis an-
timicrobiana y postexposicin que se
incluyen en las tablas I y II. No se abor-
dar la profilaxis antibitica del paciente
inmunodeprimido, oncolgico, con en-
fermedad crnica, quemado o quirr-
gico, y del viajero, ya que se escapa del
objetivo de esta actualizacin.
En este apartado, se tratarn diversas
situaciones clnicas de especial riesgo de
infeccin, infecciones con tendencia a
la recurrencia, procesos patolgicos que
hacen al husped ms vulnerable a de-
terminadas infecciones y enfermedades
prevenibles con profilaxis postexposi-
cin, todas ellas tributarias de profilaxis
antimicrobiana (Tabla I).
Oftalma neonatal
La profilaxis de la oftalma neonatal
es una estrategia recomendada para todos
los neonatos.
Aunque se considera la oftalma
neonatal a toda conjuntivitis que se pro-
duce en las primeras 4 semanas de vida,
la profilaxis de la misma va dirigida
especficamente a la prevencin de la
infeccin ocular por Neisseria gonorr-
hoeae y Chlamydia trachomatis. De for-
ma ideal, la profilaxis de estas infeccio-
nes debera ir dirigida a la deteccin y
tratamiento antes del parto de las em-
barazadas afectadas y sus parejas sexua-
les, pero esta estrategia es compleja y,
probablemente, insuficiente, debido a
que la mayora de estas infecciones pue-
den ser asintomticas en las madres y
suelen pasar desapercibidas
(4)
. El neo-
nato se contagia generalmente en el
canal del parto, el riesgo de infeccin
es elevado y causan conjuntivitis severas
que pueden dejar graves secuelas, en
algunos casos una ceguera. Se han des-
crito tambin infecciones por va ascen-
dente, por lo que tambin se considera
a los nacidos por cesrea, neonatos con
riesgo de infeccin
(1)
. Otros patgenos
implicados en la oftalma neonatal son
bacterias (estreptococos, estafilococos,
Haemophilus influenzae no tipable)
presentes en el canal del parto y que
ocasionan conjuntivitis habitualmente
leves, con excepcin de las producidas
por el virus del herpes simple de madres
infectadas que puede generar una que-
ratoconjuntivitis grave.
Se recomienda la profilaxis univer-
sal de la oftalma neonatal a todos los
Tabla I. Situaciones clnicas y enfermedades tributarias de profilaxis
antimicrobiana, de manejo habitual por el pediatra de Atencin Primaria
Situaciones
clnicas
Infecciones
recurrentes
Husped
vulnerable
Profilaxis
postexposicin
Oftalma
neonatal
Mordedura
humana y por
animales
Otitis media
aguda
Infeccin del
tracto urinario
Endocarditis
bacteriana
Fiebre
reumtica
Asplenia
Tos ferina
Infeccin
meningoccica
Infeccin por
Haemophilus
influenzae tipo b
Tuberculosis
Tabla II. Enfermedades de manejo habitual en Atencin Primaria tributarias de
profilaxis post-exposicin mediante quimioprofilaxis (profilaxis antimicrobiana) o
mediante inmunoprofilaxis (inmunoglobulinas y/o vacunas)
Profilaxis postexposicin
Quimioprofilaxis Inmunoprofilaxis
Tos ferina
Infeccin meningoccica
Infeccin por Haemophilus influenzae tipo b
Tuberculosis
Hepatitis B
Hepatitis A
Varicela
Sarampin
neonatos (incluidos los nacidos por
cesrea) mediante la aplicacin tpica
en ambos ojos de un antimicrobiano
apropiado. Aunque la utilizacin de la
solucin de nitrato de plata al 1% es
efectiva, su uso se ha abandonado por la
gran incidencia de conjuntivitis qumica
que provoca. Las dos preparaciones re-
comendadas son las pomadas oftlmicas
de eritromicina al 0,5% o de aureomici-
na al 1%, ambas disponibles en nuestro
medio y con una eficacia superponible.
La profilaxis es muy efectiva frente a la
conjuntivitis por gonococo y, aunque
reduce tambin la conjuntivitis por C.
trachomatis, no evita la colonizacin
nasofarngea y el riesgo de neumona
por clamidia. Tambin, reduce la inci-
dencia de oftalma producida por otras
bacterias presentes en el canal del par-
to
(3,4)
.
Se administra una dosis nica en
el saco conjuntival inferior de ambos
ojos, lo antes posible despus del na-
cimiento, idealmente antes de 1 hora.
El retraso en la aplicacin puede re-
ducir la eficacia de la medida. Tras la
aplicacin, deben frotarse suavemente
los prpados para extender la pomada.
No deben enjuagarse los ojos tras la
aplicacin.
Mordeduras humanas o por animales
Las mordeduras no requieren, de forma
sistemtica, profilaxis antibitica.
Las mordeduras humanas o por
animales son una consulta frecuente
en Atencin Primaria y plantea al pe-
diatra la disyuntiva sobre la necesidad
o no de indicacin del tratamiento
antibitico para evitar la infeccin de
la lesin. No hay datos fiables que
cuantifiquen la frecuencia de las mor-
deduras humanas y, de hecho, muchas
de ellas no llegan a ser atendidas en un
centro sanitario. En lactantes y nios
pequeos, suelen ser debidas a mor-
deduras directas entre ellos o por ca-
das con hincamiento de los dientes. En
nios mayores, adems de los meca-
nismos anteriores, se aaden las debi-
das a puetazos en la cara, con lesiones
incisas y punzantes en la mano del
agresor provocadas por la denticin del
agredido. Ms del 80% de las morde-
duras por animales en nuestro medio
son producidas por perros, poco ms
del 10% por gatos y el resto por otros
animales domsticos, como: conejos,
hamsters u otras mascotas menos con-
vencionales
(2)
.
Aunque clsicamente se ha conside-
rado que una mordedura es sinnimo
de herida infectada, la realidad es que
slo entre un 10-15% de las morde-
duras humanas se infectan, entre un
10-15% de las de perro y entre un
10 a 50% de las producidas por gatos.
Cuando se produce la infeccin, suele
ser polimicrobiana, con una media de
hasta 5 grmenes que, en ms del 50%
de los casos, corresponden a una mezcla
de microorganismos aerobios y anaero-
bios. Son comunes las bacterias aerobias
Gram + y Gram -, como: estafilococos,
estreptococos, especies de Moraxella y
de Neisseria, y anaerobias, como: Fu-
sobacterium, Bacteroides, Porphyro-
monas, Prevotella, Propionibacterium,
y especies de Peptostreptococcus. En las
mordeduras infectadas por animales, las
especies de Pasteurella son los microor-
ganismos ms frecuentemente aislados,
predominantemente P. canis en caso de
perros y P. multocida en caso de gatos;
mientras que, en las humanas es muy
frecuente Eikenella corrodens (anaero-
bio Gram -).
Una revisin de la Cochrane Library
en 2001, conclua que existe evidencia
que la administracin de antibiticos
reduce la probabilidad de infeccin
despus de las mordeduras humanas,
pero no es concluyente cuando se aplica
de forma sistemtica en las de perros
y gatos
(6)
. Deben considerarse, adems
del origen, animal o humano, otros
factores para recomendar la profilaxis
de este tipo de lesiones, como son las
caractersticas de la herida, el periodo
transcurrido desde la mordedura, la lo-
calizacin y la presencia de patologa en
el husped, que incrementen el riesgo
de infeccin. No se requiere profilaxis
antibitica en todas las heridas por
mordedura. Los pacientes con heridas
leves en las que la piel est erosionada
no necesitan ser tratados con agentes
antimicrobianos. En el resto de morde-
duras, debe limitarse la indicacin de
profilaxis a los casos con mayor riesgo
de infeccin y que, en general, se con-
cretan en
(1,5)
:
ier.das con es.ones moderadas
graves, especialmente si hay edema
o lesin por compresin, o con di-
ficultades para desbridar o limpiar.
ier.das punzantes ,espec.amen-
te, por gato) y siempre que exista
penetracin del hueso, la vaina del
tendn o la articulacin.
ier.das en cara manos p.es zona
genital.
ier.das en personas .nmunocom-
prometidas y asplnicas.
El primer paso para evitar la infec-
cin de una mordedura es la adecuada
limpieza y desinfeccin de la herida. Si
se considera tributaria de profilaxis, el
antibitico de eleccin, tanto para las
mordeduras de origen humano como
animal, es la asociacin de amoxicilina-
cido clavulnico a la dosis de 40-50
mg/kg/da (en base a la amoxicilina),
administrada cada 8 horas durante 3-5
das. La profilaxis debe iniciarse ideal-
mente en las primera 8-12 horas tras
sufrir la mordedura, y es recomenda-
ble revisar la herida a las 48 horas de
iniciado el tratamiento para descartar
la presencia de infeccin. En pacientes
alrgicos a los betalactmicos, puede
utilizarse cefadroxilo o cefuroxima aso-
ciados a clindamicina, o clotrimoxazol
(trimetoprim-sulfametoxazol) tambin
con clindamicina. La azitromicina pre-
senta una adecuada cobertura para la
mayora de las bacterias implicadas, y
es una alternativa en estos casos, aun-
que no hay datos clnicos que avalen
su eficacia. En mayores de 8 aos la
doxiciclina es tambin una buena op-
cin. Siempre debe comprobarse que el
paciente est correctamente vacunado
frente a ttanos, e iniciar o completar
la vacunacin si fuere necesario. En las
mordeduras humanas, debe considerar-
se el riesgo potencial de transmisin de
la hepatitis B, en funcin de la suscepti-
bilidad y el estado serolgico del agre-
sor y del agredido. Aunque tericamente
tambin existe riesgo de transmisin del
VIH y de hepatitis C, estas infecciones
no se transmiten de una forma eficien-
te por las mordeduras y slo debera
considerarse el riesgo en situaciones
muy concretas. En las mordeduras por
animal, se debe tener en cuenta, segn
la zona geogrfica, el animal y las cir-
cunstancias, la necesidad de observar
el animal ante sntomas de rabia y/o
la profilaxis postexposicin antirrbica
del paciente
(1,5)
.
Otitis media aguda
Algunos de los pacientes con otitis
media recurrente sin derrame crnico en
odo medio pueden beneficiarse de una
profilaxis antibitica.
La otitis media aguda (OMA) es una
de las enfermedades infecciosas en los
nios que con mayor frecuencia es mo-
tivo de consulta mdica y consumo de
antibiticos. El problema adquiere an
ms relevancia cuando hasta un 20-40%
de los nios desarrollan episodios de
otitis media aguda recurrente (OMAr),
otitis media secretora o con exudado
(OME) de larga evolucin, o ambas. Es
conveniente diferenciar estas dos situa-
ciones, ya que su manejo es distinto. La
OMAr hace referencia a los pacientes
que presentan 3 episodios o ms de
OMA en los ltimos 6 meses, o 4 epi-
sodios en los ltimos 12 meses, habien-
do presentado al menos el ltimo epi-
sodio en los 6 meses precedentes a la
consideracin de este diagnstico. La
OME hace referencia a la persistencia
del derrame del odo medio despus de
los episodios de OMA, situacin que
suele resolverse espontneamente en la
mayora de los casos entre las 2 semanas
y los 2 meses tras la OMA. La persisten-
cia de la OME a partir de los 3 meses,
indica cronicidad del derrame en el odo
medio que puede tener repercusiones
funcionales auditivas y, adems, asociar-
se o no a recurrencias (OMAr)
(7)
. Exis-
ten dificultades para el diagnstico de
la presencia de derrame en el odo me-
dio; ya que, la otoscopia muchas veces
no es concluyente y para ello debera
realizarse una otoscopia neumtica o,
preferiblemente, una timpanometra.
Existen unos factores personales
que incrementan el riesgo de padecer
OMAr, como: ser varn, antecedentes
de prematuridad, presentar un primer
episodio de OMA en el primer ao, es-
pecialmente en los primeros 6 meses,
historia familiar de OMAr en padre o
hermanos o historia personal de atopia.
Pero tambin existen unos factores am-
bientales que incrementan el riesgo, que
pueden ser modificables, y actuar sobre
ellos es la primera estrategia a recomen-
dar en caso de OMAr: tabaquismo pa-
sivo, asistencia a la guardera o uso de
chupete. La lactancia materna tiene un
efecto protector sobre la incidencia de
OMA y, por tanto, reduce el riesgo de
OMAr. La vacunacin antineumocci-
ca y la vacunacin antigripal tambin
deben considerarse como herramientas
preventivas para el desarrollo de OMA
y OMAr
(7)
.
En los nios con OMAr se han plan-
teado diversas estrategias de manejo,
desde la actitud expectante tratando los
episodios agudos, la profilaxis antibi-
tica y la colocacin de tubos de ventila-
cin transtimpnica. Diversos estudios
han corroborado que la profilaxis an-
tibitica (amoxicilina o sulfonamidas)
reduce significativamente el nmero de
episodios de OMA en estos nios, en
una media de 1,5 a 3 episodios me-
nos por ao. Esta reduccin es similar a
la que se obtiene por la colocacin de
tubos de ventilacin transtimpnicos,
y en ambos casos superior al placebo.
No obstante, la profilaxis antibitica
no debe recomendarse en los nios
con derrame persistente en odo me-
dio (OME), en los que la estrategia de
eleccin, cuando est indicada la pre-
vencin, es el drenaje transtimpnico
quirrgico. La profilaxis antibitica debe
reservarse para los nios con criterios de
OMAr que no presentan derrame per-
sistente en odo medio (OME) entre los
episodios de OMA. Adems, por elevado
riesgo de desarrollar recurrencias, deben
considerarse como tributarios de pro-
filaxis antibitica los pacientes que han
presentado un episodio de OMA en los
primeros 6 meses de vida o dos en el
primer ao, si tienen historia familiar
(padres o hermanos) de OMAr
(2,7,8)
.
Los riesgos de la quimioprofilaxis
estn vinculados al desarrollo de resis-
tencias bacterianas que compliquen el
manejo posterior de nuevos episodios
de OMA. Los antibiticos mejor estudia-
dos y con los que se ha corroborado la
eficacia de la estrategia preventiva son
el clotrimoxazol (trimetoprim-sulfa-
metoxazol) y la amoxicilina. Las dosis
recomendadas son aproximadamente
la mitad de la dosis teraputica diaria
(trimetoprim 3-4 mg/kg/da-sulfame-
toxazol 15-20 mg/kg/da, o amoxicili-
na a 20-25 mg/kg/da) administradas
en una sola dosis, preferiblemente por
la noche
(7)
. En nuestro medio la mayo-
ra de autores recomiendan amoxici-
lina dada la mayor tasa de resistencias
in vitro al clotrimoxazol, aunque no
hay estudios que evalen las posibles
diferencias de efectividad en nuestro
entorno. La prevencin debe realizarse
durante los meses de mayor riesgo de
infecciones respiratorias, otoo e invier-
no, con una duracin de 3 a 6 meses,
suspendindose en primavera y verano.
Aunque en la praxis clnica tambin
se utiliza azitromicina en dosis nica
semanal o la asociacin amoxicilina-
cido clavulnico en dosis nica diaria,
no hay estudios clnicos que avalen estas
alternativas, y por su ms amplio espec-
tro antimicrobiano que, adems, repre-
senta un mayor riesgo de desarrollo de
cepas resistentes, no es recomendable
su utilizacin, al menos como primera
eleccin
(2)
.
Las OMA que se produzcan durante
el periodo de quimioprofilaxis, deben
tratarse con un antibitico distinto,
siendo recomendable indicar amoxici-
lina-cido clavulnico como tratamiento
de eleccin y, en caso de fallo teraputi-
co, ceftriaxona intramuscular
(7)
.
Infeccin del tracto urinario
No se recomienda de forma rutinaria
la profilaxis antibitica despus de una
primera infeccin urinaria no complicada
en la infancia.
La profilaxis antibitica en la pre-
vencin de las infecciones urinarias re-
currentes ha sido una pauta establecida
durante dcadas, especialmente dirigida
a los pacientes con reflujo vesicoureteral
u otras anomalas urolgicas. El objetivo
de la profilaxis estuvo siempre plantea-
do para evitar la aparicin de cicatrices
renales secundarias a pielonefritis y que
conllevarn el desarrollo evolutivo de
una nefropata con proteinuria, hiper-
tensin y, finalmente, con insuficiencia
renal crnica (IRC). Con la aparicin en
los ltimos aos de diversos estudios
que cuestionan el beneficio real de esta
quimioprofilaxis, incluso en algunos
casos de la correccin quirrgica del
reflujo, se han producido cambios muy
relevantes en las recomendaciones del
manejo de estas patologas y de la pau-
ta de actuacin ante un paciente con
infeccin del tracto urinario (ITU).
La ITU es un proceso frecuente en la
edad peditrica, que afecta entre el 3 y
el 7% de los nios, siendo frecuente la
recurrencia, que se observa hasta en el
30% de los casos. Entre el 15 y 35% de
los pacientes con ITU, presentan reflujo
vesicoureteral (RVU) de grado variable
y, alrededor de un 5-10%, otras malfor-
maciones renales, como hidronefrosis o
duplicacin renal. El 60% de los nios
con ITU febril presentan realmente una
pielonefritis aguda y, de estos, el riesgo
de dao renal con cicatrices permanen-
tes oscila entre el 15 y el 60%. Cuanto
mayor grado de RVU, mayor riesgo de
cicatrices renales. Tambin, la presen-
cia de infecciones recurrentes, inde-
pendientemente del grado de reflujo,
se asocia a mayor riesgo de dao renal.
Hoy sabemos que el riesgo de que
un nio con ITU desarrolle una IRC es
de 1/10.000 y que, aunque la ITU es
una patologa frecuente que puede te-
ner tendencia a la recurrencia, slo de
forma muy ocasional es un marcador de
dao renal congnito o de obstruccin
urinaria. Y, adems, en ausencia de una
de estas alteraciones estructurales, f-
cilmente demostrables con la ecografa,
las infecciones urinarias recurrentes re-
presentan muy bajo riesgo de desarrollo
de patologa renal crnica. Por tanto, un
nio con riones normales no presenta
un riesgo muy significativo de desarro-
llar una enfermedad renal crnica por
el hecho de presentar una ITU incluso
con recurrencias
(9,10)
.
Paralelamente, en los ltimos 10
aos, diversos estudios han puesto en
evidencia la ineficacia de la profilaxis en
la prevencin de infecciones urinarias
recurrentes en pacientes con y sin RVE,
incluso en la reduccin del dao renal
asociado o, en todo caso, con un benefi-
cio discreto. Adems, se corrobora un in-
cremento de resistencias a los antibiti-
cos en las infecciones en pacientes some-
tidos a profilaxis antimicrobiana. Sobre
la base de todos estos datos, la American
Academy of Pediatrics (AAP) actualiza en
2011 sus recomendaciones para el ma-
nejo de la ITU, enfatizando que lo ms
importante, cara a evitar un dao renal
permanente, es el diagnstico precoz y
el tratamiento efectivo de la ITU y sus
recurrencias, independientemente de la
existencia de RVU o de que el paciente
reciba profilaxis antibitica
(11)
.
En espera de nuevos datos de estu-
dios prospectivos que clarifiquen el rol
que juega la profilaxis en el manejo de
estos pacientes, las recomendaciones ac-
tuales y definidas en la gua de prctica
clnica del Sistema Nacional de Salud
establecen, para la edad peditrica, las
siguientes consideraciones
(12)
:
ò se aconseja a pro:.ax.s ant.b.o-
tica de forma rutinaria despus de
una primera ITU no complicada.
ò se recom.enda a pro:.ax.s en
nios o nias con bacteriuria asin-
tomtica.
:e recom.enda a pro:.ax.s ant.-
bitica en pacientes con RVU muy
dilatado (grados IV-V) y de forma
individualizada en pacientes con
pielonefritis recurrentes.
:e recom.enda e uso de pro:.ax.s
antibitica en los pacientes con di-
latacin de la va urinaria con sos-
pecha de obstruccin (ectasia pilica
>10-15 mm en perodo postnatal),
hasta que se confirme y se trate
adecuadamente. No es necesaria la
profilaxis en las dilataciones de la
va urinaria en las que se descarta
la obstruccin.
Los frmacos de eleccin para la
profilaxis son trimetoprim-sulfameto-
zaxol y nitrofurantona. En menores de
2 meses, y de forma transitoria hasta
que superen esta edad, se recomienda
la utilizacin de amoxicilina o una cefa-
losporina de primera generacin, como
cefalexina o cefadroxilo. En la tabla III,
se incluye la pauta posolgica de los fr-
macos utilizados. No se recomienda la
utilizacin de otros antibiticos como
amoxicilina-cido clavulnico o cefa-
losporinas de espectro amplio, por su
mayor impacto sobre la flora intestinal,
y su mayor riesgo de generar resisten-
cias, dificultando el manejo de nuevas
ITU en caso de recurrencias.
Es aconsejable que la duracin de
la profilaxis se limite idealmente a un
ao, dependiendo de la recurrencia de
infecciones, o hasta que se compruebe
la reduccin del grado de reflujo en los
casos con reflujo de grado alto. En los
pacientes con dilataciones obstructivas
de la va urinaria, debe mantenerse hasta
la resolucin de la obstruccin.
Endocarditis bacteriana
Las actuales recomendaciones redu-
cen significativamente las condiciones
cardiacas y los procedimientos en los que
se aconseja la profilaxis.
Desde hace ms de 50 aos, la ad-
ministracin profilctica de antibiticos
ha sido una prctica mdica habitual en
la prevencin de endocarditis bacteriana
en pacientes con cardiopatas. Paralela-
mente, han ido apareciendo estudios
que ponan en cuestin la validez de esta
estrategia en algunas de las indicaciones
universalmente aceptadas. En 2007, la
Asociacin Americana de Cardiologa
emiti unas nuevas recomendaciones
que modificaban muy sensiblemente las
establecidas previamente, y que en 2009
fueron tambin aceptadas y asumidas
por la Sociedad Europea de Cardiologa
y la Sociedad Espaola de Cardiologa.
El cambio de recomendaciones se sus-
tenta en la evidencia de que la endocar-
ditis bacteriana es mucho ms probable
que se produzca como consecuencia de
las bacteriemias espontneas asociadas
a las actividades diarias normales, que
con las debidas a procedimientos odon-
tolgicos, gastrointestinales o genitou-
rinarios. El mantenimiento de una p-
tima higiene y salud bucodental es ms
importante que la profilaxis antibitica
para reducir el riesgo de bacteriemias y
de endocarditis bacteriana en pacientes
con cardiopatas. Incluso considerando
Tabla III. Antimicrobianos recomendados en la profilaxis de las infecciones del
tracto urinario en la infancia
Frmaco Posologa
Edad >2 meses:
Trimetoprim/sulfametoxazol*
Nitrofurantoina
2 mg/kg/da de TMP
1-2 mg/kg/da
Lactantes <2 meses
:
Amoxicilina
Cefalexina o cefadroxilo
10-15 mg/kg/da
10 mg/kg/da
*: clotrimoxazol; TMP: trimetoprim;
: Al cumplir los 2 meses de edad el antibitico

debe cambiarse a los frmacos recomendados para mayores de esta edad.
que la profilaxis antibitica fuera alta-
mente eficaz, slo se conseguira preve-
nir un nmero muy reducido de casos
de endocarditis. Finalmente, los efectos
adversos de la profilaxis antibitica su-
peran claramente los potenciales bene-
ficios (si realmente estos existen)
(13)
.
Con las actuales recomendaciones,
se reducen significativamente las condi-
ciones cardiacas en las que se aconseja la
profilaxis. Se considera razonable indicar
la profilaxis slo en aquellas que tienen
un mayor riesgo de mala evolucin en
caso de endocarditis, y se limitan a
(1,4,13)
:
iortadores de vavua card.aca pro-
tsica o de material protsico para
reparar una vlvula.
ntecedente de endocard.t.s bacte-
riana previa.
Determ.nadas card.opat.as conen.-
tas (CC):
CC cianosantes no corregidas,
incluyendo las que llevan con-
ductos o shunts paliativos.
Defectos cardiacos congnitos
reparados completamente con
material protsico o dispositi-
vos, colocados quirrgicamente
o mediante cateterismo, y slo
durante los primeros 6 meses
siguientes al procedimiento.
CC reparadas pero con defectos
residuales en el lugar o en la
zona adyacente de un parche o
dispositivo protsico, que inhibe
la endotelizacin.
ieceptores de traspante card.aco
que desarrollan una valvulopata.
En el momento actual, no se re-
comienda la profilaxis antibitica en
ninguna otra cardiopata congnita o
situacin distinta a las enumeradas an-
teriormente
(1,13)
.
Tambin, se reducen las indicacio-
nes en las que se considera razonable la
prctica de profilaxis antibitica, en los
pacientes con las situaciones cardiacas
citadas anteriormente, a los siguientes
procedimientos
(1,4,13)
:
iroced.m.entos bucodentaes ue
impliquen la manipulacin de teji-
dos gingivales, la regin periapical
del diente o que perforen la mu-
cosa oral. Si bien, debe considerar-
se cuando se realiza una biopsia o
se retiran puntos de sutura, no se
recomienda para la inyeccin de
anestesia en mucosa no infectada,
colocacin o ajustes de ortodoncia
extrable o brackets, extraccin de
dientes deciduales, ni en los sangra-
dos por traumatismos de los labios
o de mucosa oral.
iroced.m.entos .nvas.vos de as v.as
respiratorias que conlleven la inci-
sin de la mucosa del tracto respi-
ratorio, como amigdalectomas,
adenoidectomas o broncoscopia
con biopsia. No se recomienda en
la broncoscopia, laringoscopia o en
la intubacin endotraqueal.
ò se recom.enda a pro:.ax.s d.r..-
da a endocarditis bacteriana en pro-
cedimientos sobre piel, estructuras
cutneas o tejido musculoesqueltico.
No se considera necesaria la profi-
laxis si estos pacientes se someten a
tatuajes, pero se advierte del posible
riesgo con la colocacin de piercings.
ò se recom.enda a pro:.ax.s d.-
rigida a endocarditis bacteriana en
ningn procedimiento en el tracto
genitourinario ni gastrointestinal. No
se considera necesaria la profilaxis en
el parto vaginal o por cesrea, ni en
la prctica de histerectomas.
Un concepto distinto a la profilaxis
de endocarditis en sentido estricto,
pero que tambin pretende prevenirla.
Hace referencia a la eleccin del anti-
bitico cuando se indica una pauta de
tratamiento de un tejido infectado en el
que se va a realizar un procedimiento
invasivo. As pues, cuando los pacientes
con las condiciones cardiacas de riesgo
citadas son sometidos a procedimientos
invasivos de la va respiratoria para tra-
tar una infeccin establecida (absceso
o empiema), en el rgimen teraputico
debe incluirse un frmaco con actividad
frente a estreptococos del grupo viri-
dans y Staphylococcus aureus; en los
que se realizan procedimientos frente
a lesiones infectadas de la piel o sus es-
tructuras, o en tejido musculoesquel-
tico con infeccin, deben incluirse en la
terapia antibiticos con cobertura para
estafilococo y estreptococos beta-hemo-
lticos; y cuando se realizan en pacientes
con infeccin establecida en el tracto
gastroeintestinal o urogenital, o son
intervenciones tributarias de profilaxis
antibitica prequirrgica, deben utili-
zarse antibiticos con actividad frente
a enterococos
(13)
.
La profilaxis antibitica en los pro-
cedimientos dentales y de la va respi-
ratoria, para los que se considera indi-
cada, se realiza con una dosis nica de
antibitico 30 a 60 minutos antes del
procedimiento, siendo el frmaco de
eleccin la amoxicilina. En la tabla IV,
se esquematizan la pauta de eleccin,
las alternativas y su posologa.
Tabla IV. Pauta de profilaxis antibitica para la endocarditis bacteriana en pacientes
sometidos a procedimientos dentales y respiratorios, considerados de riesgo
Situacin Antibitico Dosis nica 30-60 min antes del
procedimiento
Nios Adultos
Va oral Amoxicilina 50 mg/kg 2 g
Imposibilidad para la
va oral
Ampicilina
o
Cefazolina o
ceftriaxona
50 mg/kg i.m. o i.v.
2 g i.m. o i.v.
1 g i.m. o i.v.
Alrgicos a penicilina
o ampicilina:
Va oral
Cefalexina*
o
Clindamicina
o
Azitromicina o
claritromicina
50 mg/kg
20 mg/kg
15 mg/kg
2 g
600 mg
500 mg
o ampicilina:
Imposibilidad para la
va oral
Cefazolina o
ceftriaxona
o
Clindamicina
1 g i.m. o i.v.
600 mg i.m. o i.v.
i.m.: intramuscular; i.v.: intravenosa; *:u otras cefalosporinas de 1 o 2 generacin
a dosis equivalentes; : no deben utilizarse cefalosporinas en pacientes con historia
de anafilaxia, angioedema o urticaria por penicilina o ampicilina.
Fiebre reumtica
El adecuado tratamiento de la faringoa-
migdalitis por estreptococo beta-hemoltico
del grupo A es realmente la principal es-
trategia de profilaxis primaria de la fiebre
reumtica.
El correcto diagnstico de la etio-
loga bacteriana de una faringitis, la
eleccin del antibitico adecuado y,
muy especialmente, la duracin del
tratamiento tienen como objetivo prin-
cipal, no ya la mejora clnica y la cu-
racin del proceso, sino la prevencin
de la fiebre reumtica
(4)
. El inicio del
tratamiento en los primeros 10 das
desde el principio de los sntomas es
eficaz para tal fin. La penicilina V por
va oral y la penicilina G benzatina por
va intramuscular siguen siendo los
frmacos de eleccin. La amoxicilina
por va oral es una alternativa adecua-
da, especialmente en los nios peque-
os, dado su mejor sabor y tolerancia,
con eficacia parecida. Las cefalospori-
nas de primera o segunda generacin
deben reservarse para pacientes con
alergia a la penicilina, y la clindamici-
na o los macrlidos para los que la
alergia es de tipo anafilctico. En la
tabla V, se detalla la pauta posolgica
de todos estos frmacos
(14)
.
La profilaxis secundaria va dirigida a
prevenir las recurrencias de fiebre reu-
mtica debidas a nuevas infecciones por
estreptococo beta-hemoltico del gru-
po A en pacientes ya diagnosticados de
fiebre reumtica, corea de Sydenham o
con lesiones cardiacas de origen reu-
mtico. La prevencin debe iniciarse in-
mediatamente en el momento en que
se confirma el diagnstico y deber ser
prolongada en funcin del mismo
(1,15)
:
i.ebre reumat.ca s.n card.t.s nasta
5 aos despus del ltimo episodio
o hasta cumplir 21 aos (la opcin
ms larga).
i.ebre reumat.ca con card.t.s pero
sin lesin cardiaca residual (sin val-
vulopata): hasta 10 aos despus
del ltimo episodio o hasta cumplir
21 aos (la opcin ms larga).
iac.entes con es.on card.aca res.-
dual (valvulopata persistente) de
origen reumtico: hasta 10 aos
despus del ltimo episodio o has-
ta cumplir 40 aos (la opcin ms
larga), aunque puede ser recomen-
dable de por vida, incluso tras el
recambio valvular protsico.
La profilaxis debe considerarse ms
all de la edad recomendada para aque-
llas personas con riesgo alto de contacto
con infectados por estreptococo beta-
hemoltico del grupo A, como padres
con hijos en edad escolar o maestros.
El frmaco de eleccin es la peni-
cilina benzatina administrada por va
intramuscular cada 4 semanas. Aunque
tambin puede utilizarse penicilina V
por va oral, la necesidad de su admi-
nistracin diaria durante periodos tan
prolongados, hace que su cumplimen-
to sea difcil de garantizar. En pacientes
alrgicos a la penicilina, la profilaxis
debe realizarse con eritromicina, sien-
do aceptables por su mejor tolerancia la
claritromicina y la azitromicina, aunque
su eficacia no ha sido evaluada para esta
indicacin (Tabla V).
Asplenia
Todos los pacientes sometidos a una
esplenectoma deben recibir profilaxis an-
tibitica al menos durante 2 aos.
Los pacientes con asplenia congni-
ta o adquirida, o los que presentan una
disfuncin esplnica por presentar una
hemoglobinopata (drepanocitosis),
presentan mayor probabilidad de pre-
sentar una sepsis grave y con evolucin
fatal. Aunque los pacientes con drepa-
nocitosis son los de mayor riesgo, en
los nios sometidos a esplenectoma por
trauma, el riesgo de sepsis es hasta 60
veces mayor en relacin a los nios sa-
nos. La mayor incidencia de sepsis en
estos pacientes se observa en los prime-
ros 5 aos de vida y, especialmente, en
los 2 aos siguientes a sufrir la esple-
nectoma
(3)
.
Aunque las infecciones pueden ser
debidas a bacterias, virus, hongos o pro-
tozoos, los microorganismos causantes
de las formas de sepsis grave son, por
orden de frecuencia: Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae
tipo b, Escherichia coli y Neisseria me-
ningitidis
(16)
.
La primera estrategia preventiva en
los pacientes con asplenia es la vacu-
nacin frente a bacterias encapsuladas:
neumococo, H. influenzae tipo b y me-
ningococo. Una vez completada la vacu-
nacin antineumoccica con la vacuna
conjugada 13-valente, debe administra-
se la vacuna polisacardica 23-valente si
el paciente tiene 2 o ms aos, o reci-
birla cuando alcance esa edad
(4)
.
Es recomendable que todos los ni-
os con asplenia, congnita o adquirida,
reciban profilaxis antimicrobiana. Se ha
comprobado una reduccin >80% del
riesgo de sepsis en nios con drepano-
citosis menores de 3 aos con la pro-
filaxis. No obstante, ya no se observa
beneficio por mantener la profilaxis ms
all de los 5 aos de edad. La profilaxis
debe iniciarse a partir de los 2 meses
de edad en los pacientes con asplenia
congnita o disfuncin esplnica, y
mantenerse en todos los casos hasta
cumplir los 5 aos. En pacientes que se
someten a una esplenectoma, la profi-
laxis debe realizarse al menos durante
los 2 aos siguientes, independiente de
la edad. El antibitico de eleccin es la
penicilina V, a la dosis de 125 mg dos
veces al da en menores de 5 aos y de
250 mg dos veces al da en mayores de
esta edad. Es aceptable utilizar amoxici-
lina, ya que es mejor tolerada en nios
pequeos, a dosis de 20 mg/kg/da en
dos tomas (dosis mxima: 250 mg por
toma). Algunos autores recomiendan
clotrimoxazol (4 mg/kg de TMP + 20
mg/kg de SMX) en lactantes de 2 a 6
meses por el mayor riesgo de sepsis por
E. coli en este rango de edad. En alrgi-
cos a la penicilina, la alternativa son la
eritromicina o el clotrimoxazol, aunque
este ltimo en nuestro medio, debido a
la alta tasa de resistencia de neumococo,
no es la mejor opcin
(3,4,16)
.
Tos ferina
La profilaxis de los contactos de un
caso de tos ferina es prioritaria cuando
estos son personas vulnerables con riesgo
de enfermedad grave.
La profilaxis antimicrobiana postex-
posicin frente a tos ferina tiene como
objetivo interrumpir la transmisin y
evitar la aparicin de casos secundarios
en la comunidad. Clsicamente, se ha
dirigido a los contactos domsticos y
otros contactos prximos de un caso
con sospecha clnica fundada o confir-
mada de tos ferina. Aunque de forma
genrica se han establecido recomenda-
ciones de profilaxis para todos los con-
tactos domsticos del caso ndice, inde-
pendientemente de su estado de vacu-
nacin
(18)
, la quimioprofilaxis debera
recomendarse siempre que existan
convivientes no o incompletamente va-
cunados, y muy especialmente cuando
existen contactos vulnerables: recin
nacidos hijos de madres sintomticas;
neonatos, lactantes y nios vacunados
parcialmente o no vacunados; personas
con enfermedades crnicas (asma, car-
diopatas, inmunodeprimidos); y
mujeres embarazadas
(2)
.
No se recomienda la profilaxis de
contactos en el entorno escolar dada
su muy reducida eficacia. En cambio,
debera considerarse en las guarde-
ras, dirigida a todos los contactos de
la misma aula (alumnos y educadores/
as), independientemente de su estado
de vacunacin, especialmente si al aula
acuden nios vacunados parcialmente
o no vacunados.
Revisiones que han evaluado el im-
pacto de la quimioprofilaxis en la reduc-
cin de casos secundarios obtienen una
efectividad global baja. Sobre esta base,
recomendaciones recientes proponen di-
rigir la quimioprofilaxis exclusivamen-
te al entorno domstico cuando en l
existen contactos vulnerables y tambin
a personas con contacto habitual con in-
dividuos de riesgo, con el nico objetivo
de evitar la aparicin de casos graves.
La profilaxis debe iniciarse precoz-
mente, siendo ineficaz si se instaura ms
all de 21 das tras la aparicin del caso
ndice. Los frmacos, la dosificacin y la
duracin de la profilaxis son idnticos a
las pautas de tratamiento. Los antibiti-
cos de eleccin son los macrlidos: eri-
tromicina, claritromicina y azitromicina.
En menores de 1 mes, se recomienda
utilizar azitromicina, por la asociacin
observada de la eritromicina con mayor
riesgo de estenosis hipertrfica del plo-
ro. En pacientes mayores de 2 meses de
edad, con intolerancia a los macrlidos,
puede utilizarse clotrimoxazol
(1)
.
Finalmente, es recomendable actua-
lizar o completar la vacunacin frente
a tos ferina de los contactos del caso
ndice tributarios de profilaxis antimi-
crobiana. En el captulo sobre tos ferina
en este mismo nmero de Pediatra In-
tegral, se detallan las pautas posolgicas
de tratamiento y profilaxis, y se ampla
la informacin de este apartado.
Tabla V. Profilaxis de la fiebre reumtica: profilaxis primaria (tratamiento de la faringoamigdalitis estresptoccica) y secundaria
(prevencin de recurrencias)
Antibitico Dosis Va Duracin
Profilaxis primaria
Penicilina V
Amoxicilina
Penicilina G benzatina
Nios <27 kg: 250 mg cada 12 h
Nios >27 kg: 500 mg cada 12 horas
Adolescentes y adultos: 500 mg/12 horas
50 mg/kg/da en 1 o 2 dosis al da (dosis mxima 1 g/da)
Nios <27 kg: 600.000 U
Nios >27 kg: 1.200.000 U
Adolescentes y adultos: 1.200.000 U
Oral

Oral
i.m.
10 das

10 das
1 dosis
Cefalexina/cefadroxilo*
Cefuroxima*
Clindamicina
Eritromicina
Josamicina o
midecamicina
Claritromicina
Azitromicina
25 mg/kg/da en 2 dosis al da (dosis mxima 1 g/da)

15 mg/kg/da en 2 dosis al da (dosis mxima 500 mg/da)
20 mg/kg/da en 3 dosis al da (dosis mxima 1.500 mg/da)
40 mg/kg/da en 3-4 dosis al da (dosis mxima 2 g/da)
50 mg/kg/da en 2 dosis al da (dosis mxima 1 g/da)

15 mg/kg/ da en 2 dosis al da (dosis mxima 500 mg/da)
12 mg/kg/da en 1 dosis al da (dosis mxima 500 mg/da)
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral

Oral
Oral
10 das
5 das
10 das
10 das
10 das

10 das
5 das
Profilaxis secundaria
Penicilina G benzatina

Peniciclina V
Nios <27 kg: 600.000 U
Nios >27 kg: 1.200.000 U
Adolescentes y adultos: 1.200.000 U
250 mg, dos veces al da
i.m.

Oral
Cada 4
semanas

Diaria
Eritromicina
Claritromicina
Azitromicina
250 mg, dos veces al da

10-15 mg/kg/ da en 2 dosis al da (dosis mxima 500 mg/da)
10 mg/kg/da en 1 dosis (dosis mxima 500 mg/ da)
Oral
Oral
Oral
Diaria
Diaria
Diaria
IM: intramuscular; *: no deben utilizarse cefalosporinas en pacientes con historia de anafilaxia, angioedema o urticaria por penicilina
o ampicilina; : en nuestro medio hasta un 20% de los estreptococos beta-hemolticos del grupo A son resistentes a macrlidos
de 14 tomos (eritromicina y claritromicina) y de 15 tomos (azitromicina), por lo que es recomendable utilizar los de 16 tomos
(josamicina y midecamicina); : La duracin del tratamiento depender de la situacin clnica: 5-10 aos, o hasta cumplir 21 o 40
aos, o de por vida (vase texto).
Infeccin meningoccica
Los contactos domsticos de un enfer-
mo con enfermedad invasiva por meningo-
coco son los que presentan mayor riesgo
de contagio.
Los contactos, cercanos o ntimos,
de nios o adultos con enfermedad me-
ningoccica presentan un riesgo eleva-
do de contraer la enfermedad invasiva
y, por tanto, es aconsejable que reciban
quimioprofilaxis. Los contactos en el
entorno domstico son los de mayor
riesgo, con tasas de ataque de enferme-
dad muy superiores a las observadas en
otros entornos o en la poblacin gene-
ral. Por esta razn, cualquier paciente
con una enfermedad febril en el con-
texto de un paciente afecto de enferme-
dad meningoccica invasiva debe eva-
luarse sin demora.
Las situaciones consideradas de ries-
go elevado en las que se recomienda la
profilaxis antibitica son
(1,17)
:
Conv.v.entes todas as personas
que son contactos domsticos que
mantienen una relacin prxima,
frecuente y duradera con el enfermo.
Contactos esporad.cos con expos.-
cin directa a secreciones del en-
fermo (besos), o han compartido
cubiertos, vasos, cepillo de dientes,
o han dormido en el mismo entorno
en los 7 das previos.
iersonas ue nan pract.cado a pa-
ciente la respiracin boca a boca o
una intubacin endotraqueal sin
proteccin en los 7 das previos al
inicio de la enfermedad o hasta 24
horas despus de iniciar el trata-
miento.
iersonas ue en os ut.mos 7 d.as
hayan viajado en avin sentados di-
rectamente al lado del caso ndice,
en vuelos de 8 o ms horas de dura-
cin. Un contacto transitorio, como
sentarse al lado del enfermo durante
un viaje en coche, tren o autobs,
no representa un riesgo especial.
Contactos de uarder.a o parvua-
rio: todos los compaeros y educa-
dores/as del mismo grupo o clase
del caso ndice que han asistido a la
guardera en los ltimos 7 das. Slo
en los casos en que no sea factible
delimitar el grupo o clase, podra
considerarse la profilaxis en toda la
guardera.
in centros escoares de educac.on
primaria, secundaria o bachillerato
se debe valorar la administracin
de la quimioprofilaxis slo a los
compaeros que han tenido, en
los ltimos 7 das, un contacto ms
prximo y frecuente con el caso:
compaeros ms prximos en clase
o de mesa en el comedor. Si no es
posible delimitar el grupo de riesgo
se puede considerar a toda la clase
como mximo. Si aparecen ms ca-
sos, al tratarse de un brote, deben
seguirse las recomendaciones de las
autoridades sanitarias.
No se considera necesaria la pro-
filaxis a los contactos de bajo riesgo
como:
Contacto casua s.n expos.c.on d.-
recta a secreciones orales del caso
ndice (contacto laboral, escolar).
Contactos .nd.rectos son as perso-
nas que han estado en contacto con
otro contacto de riesgo (incluso de
alto riesgo) pero no con el caso n-
dice.
iro:es.onaes san.tar.os ue nan
atendido al caso ndice pero sin
contacto directo con sus secreciones
orales.
En situaciones de brote, puede ser
recomendable la quimioprofilaxis inclu-
so en los pacientes de bajo riesgo y, para
ello, deben seguirse las indicaciones de
las autoridades sanitarias competentes.
Los antimicrobianos adecuados para
la quimioprofilaxis son: rifampicina, ce-
ftriaxona, ciprofloxacino y azitromicina,
todos con una eficacia similar, que oscila
entre el 90-95%. El frmaco de elec-
cin, tanto en nios como en adultos,
es la rifampicina. La dosis en lactantes
mayores de 1 mes, nios y adultos, es
de 10 mg/kg/dosis (mximo 600 mg),
va oral, cada 12 horas, durante 2 das.
En menores de 1 mes de edad, la dosis
se reduce a 5 mg/kg/dosis, tambin
cada 12 horas y durante 2 das. La ri-
fampicina interfiere con algunos anti-
epilpticos, anticoagulantes y con los
anticonceptivos orales, y est contrain-
dicada en embarazadas. La ceftriaxona
se administra por va intramuscular en
dosis nica de 125 mg en menores de
15 aos y de 250 mg en mayores de
esta edad y en adultos. Es el frmaco
de eleccin en embarazadas y en todos
los casos cuando no es factible la va
oral. El ciprofloxacino se administra en
dosis nica de 500 mg por va oral, slo
indicado para mayores de 18 aos. La
azitromicina no se recomienda de for-
ma rutinaria. En caso de que se utilice,
la dosis de 10 mg/kg (dosis mxima
500 mg) en dosis nica por va oral, ha
mostrado una eficacia similar a la rifam-
picina en la erradicacin de la Neisseria
meningitidis de la nasofaringe
(1)
.
Infeccin por Haemophilus influenzae
tipo b
La enfermedad invasiva por H. influen-
zae tipo b es actualmente excepcional en
nuestra poblacin gracias a la vacunacin
sistemtica.
La vacunacin, adems de conseguir
el descenso de la carga de la enfermedad
invasiva, ha disminuido la colonizacin
nasofarngea por H. influenzae tipo b
(Hib), reduciendo la capacidad de trans-
misin a personas no vacunadas, dando
lugar a una inmunidad de grupo. El
riesgo de enfermedad se circunscribe a
nios menores de 4 aos no vacunados,
especialmente si son contactos domici-
liarios y, en menor grado, a contactos
de guardera.
La profilaxis se recomienda en to-
dos los contactos domiciliarios, inde-
pendientemente de la edad, si al menos
uno de los contactos es menor de 4 aos
y no est correctamente inmunizado, o
es menor de 12 meses y no ha com-
pletado la serie primaria de vacunacin.
Tambin, en caso de que uno de los con-
tactos sea un nio inmunodeprimido,
independientemente de su estado de
vacunacin. La profilaxis de contactos
en una guardera o parvulario se reco-
mienda si se han producido 2 o ms
casos de enfermedad invasiva por Hib en
un periodo de 60 das, pero slo cuando
asisten a ella nios menores de 4 aos
parcialmente inmunizados o no inmu-
nizados. En tal situacin, se recomienda
quimioprofilaxis a todos los alumnos
y cuidadores independientemente de
su edad y estado vacunal. En todos los
casos, debe procederse, adems, a com-
pletar la vacunacin frente a Hib con
vacuna conjugada en los incompleta-
mente vacunados o iniciarla en los no
vacunados
(1)
.
La quimioprofilaxis se realiza con
rifampicina, a dosis de 20 mg/kg/dosis
(mx. 600 mg), va oral, cada 24 horas,
durante 4 das. En menores de 1 mes de
vida, la dosis se reduce a 10 mg/kg/do-
sis, cada 24 horas, durante 4 das. No se
recomienda la profilaxis en las mujeres
embarazadas.
Tuberculosis
El objetivo de la quimioprofilaxis pos-
texposicin es evitar el desarrollo de formas
graves de la enfermedad en los contactos.
La deteccin de un caso de tubercu-
losis bacilfera, habitualmente un adul-
to enfermo, implica siempre la evalua-
cin de todas las personas que, por ser
contactos de riesgo, puedan infectarse,
tengan ya una infeccin tuberculosa la-
tente o en algunos casos estn afectos
de una enfermedad tuberculosa. La es-
trecha vigilancia del ncleo familiar, del
entorno laboral y cuando proceda del
entorno escolar, con un riguroso estudio
de los contactos de riesgo y la instaura-
cin adecuada de pautas de quimiopro-
filaxis, permite evitar formas graves de
tuberculosis, especialmente en los nios.
Se debe considerar a un nio como
expuesto a tuberculosis cuando ste ha
tenido un contacto reciente y sustan-
cial (>4 horas diarias) con un adulto
con sospecha fundada o confirmada de
tuberculosis y, una vez evaluado, no pre-
senta ni signos ni sntomas de la enfer-
medad, la radiografa de trax es normal
y la prueba de tuberculina es negativa.
En esta situacin est indicada la qui-
mioprofilaxis primaria, especialmente
en menores de 4 aos e inmunodepri-
midos, siendo el frmaco de eleccin la
isoniazida a dosis de 5-10 mg/kg/da
(dosis mxima 300 mg/da), adminis-
trada en una dosis diaria. En todos los
contactos considerados como expuestos
a tuberculosis, hayan iniciado o no la
quimioprofilaxis primaria, debe repe-
tirse una prueba de tuberculina a las
10-12 semanas de la exposicin al caso
fuente. Si persiste el resultado negativo
el paciente puede considerarse como no
infectado y suspender la quimioprofi-
laxis. Si la tuberculina resultara positiva
(induracin 5 mm), el paciente sigue
asintomtico y con radiografa de t-
rax normal se considerar afecto de
infeccin tuberculosa latente y deber
continuar la terapia con isoniazida hasta
completar 9 meses
(1,18)
.
Se define como infeccin tuber-
culosa latente a los casos con prueba
de tuberculina positiva, sin signos ni
sntomas de enfermedad y con radio-
grafa de trax normal. En estos casos
debe instaurarse una quimioprofilaxis
secundaria, cuyo objetivo es evitar el
desarrollo de la enfermedad en un pa-
ciente ya infectado. Aunque en adultos
la eficacia de esta estrategia oscila entre
el 60-80% por al menos 20 aos, en
nios se aproxima al 100%, especial-
mente cuando se realiza como conti-
nuacin de la quimioprofilaxis primaria
en pacientes que finalmente resultaron
infectados. Todos los lactantes, nios y
adolescentes con infeccin tuberculosa
latente deben recibir isoniazida, a igual
dosis que en la quimioprofilaxis pri-
maria, durante un periodo de 9 meses.
En los casos de tuberculosis resistente a
la isoniazida, sospechada o confirmada
en el caso fuente o por razones epide-
miolgicas (reas geogrficas de alta
prevalencia de resistencia), o en caso
de contraindicacin, la terapia puede
realizarse con rifampicina (10 mg/kg/
da, dosis mxima 600 mg) durante 6
meses. Si en el caso fuente, la infeccin
es debida a un bacilo multirresistente,
la terapia deber individualizarse con la
utilizacin combinada de varios frma-
cos antituberculosos
(1,18)
.
Inmunprofilaxis
postexposicin
La inmunoprofilaxis mediante inmu-
noglobulinas y vacunas permite reducir
el riesgo de infeccin postexposicin en
determinadas infecciones vricas.
En este apartado se incluyen, de for-
ma breve, enfermedades infecciosas que
no son tributarias de profilaxis con an-
timicrobianos, pero en las que existen
indicaciones precisas de profilaxis pos-
texposicin mediante la utilizacin de
inmunoglobulinas o vacunas (Tabla II).
Hepatitis B
Los tipos de exposicin con riesgo
de contagio de hepatitis B en perso-
nas susceptibles en contacto con una
persona HBsAg positivo, o con estado
serolgico desconocido y, por tanto, tri-
butarias de profilaxis, son: la exposicin
perinatal por contagio a travs del canal
del parto, la exposicin por contacto se-
xual, la percutnea por pinchazo acci-
dental, la exposicin cutneo-mucosa
por salpicaduras o contacto con sangre
o secreciones, y el contacto familiar no
sexual.
La profilaxis para el riesgo perinatal
consiste en la administracin en los re-
cin nacidos de madre HBsAg positivo
o desconocido, de una dosis de 0,5 ml
(va intramuscular) de inmunoglobu-
lina hiperinmune frente a hepatitis B
(IGHB), coadministrada con una dosis
de vacuna antihepatitis B monovalente,
en zonas anatmicas distintas y en las 12
primeras horas de vida. Posteriormente,
debe completarse la vacunacin con dos
dosis adicionales a los 1-2 meses y 6
meses de edad. En los recin nacidos de
peso inferior a 2.000 g, son necesarias
3 dosis adicionales, administradas a la
edad de 1, 2 y 6 meses. La efectividad
de la profilaxis es cercana al 95%
(19)
.
Cuando se produce una exposicin
de riesgo a una persona HBsAg positivo
o desconocido, la actitud a seguir de-
pender del estado vacunal de la persona
expuesta y del nivel de seroproteccin
adquirido (cuando es conocido) que
determinarn su susceptibilidad a la
infeccin. En la tabla VI, se describe el
protocolo de actuacin ante una expo-
sicin de riesgo a hepatitis B.
Las personas vacunadas en las que se
haya comprobado la respuesta seropro-
tectora y presenten una concentracin
de anticuerpos frente al antgeno de su-
perficie de hepatitis B (Ac-HBs) igual o
mayor a 10 UI/ml tras la vacunacin,
deben considerarse seroprotegidas, sin
necesidad de nuevas comprobaciones y
a pesar de que, en un control posterior,
la concentracin de Ac-HBs fuera infe-
rior a este nivel. Pero, si una persona va-
cunada, de la que se desconoce el estado
de seroproteccin, sufre una exposicin
de riesgo a sangre o secreciones de un
individuo HBsAg + o desconocido,
debe determinarse el nivel de Ac-HBs.
Si el resultado es <10 UI/ml, se consi-
dera no seroprotegido y debe recibir 1
dosis de IGHB (0,06 ml/kg, dosis m-
nima 0,5 ml, dosis mxima 5 ml) por
va intramuscular y, simultneamente,
una dosis de vacuna frente a hepatitis
B. Debe controlarse la tasa de Ac-HBs a
los 1-3 meses y proseguir la vacunacin
con 2 dosis ms si la concentracin es
menor a 10 UI/ml
(19)
. Debe considerar-
se tambin en estos casos realizar una
serologa basal frente a VIH y hepatitis
C, siendo necesario un nuevo control a
los 3 y 6 meses tras la exposicin para
poder descartar con certeza un posible
contagio
(1)
.
En cuanto al riesgo de contagio
por contacto familiar no sexual, debe
recomendarse la vacunacin de todos
los contactos familiares de un portador
crnico del virus de la hepatitis B. Ser
necesaria, adems, la administracin de
inmunoglobulina hiperinmune si el fa-
miliar padece una hepatitis B aguda y los
contactos son menores de 12 meses, o a
cualquier edad si han compartido obje-
tos que pudieran estar contaminados con
sangre, como cepillo de dientes, etc.
(19)
.
Hepatitis A
Actualmente, en Espaa, las perso-
nas no vacunadas frente a hepatitis A y
que tampoco la han padecido, deben
considerarse susceptibles a esta infec-
cin independientemente de su edad.
En nuestro pas, la hepatitis A presenta
una endemicidad baja o muy baja, lo
que ocasiona que ya no sea una enfer-
medad de mayor incidencia en la infan-
cia, donde generalmente es anictrica
o asintomtica, desplazndose a edades
superiores y adultos con mayor expre-
sividad clnica y gravedad. Esta situa-
cin tambin justifica el mayor riesgo
de aparicin de brotes en la comunidad
cuando se produce un caso, debido a
la facilidad de transmisin fecal-oral
que presenta este virus. Ante un caso
de hepatitis A, debe realizarse profilaxis
post-exposicin a todos los contactos
susceptibles considerados de riesgo
(1)
:
intorno domest.co :am..ares
cuidadores convivientes, y contac-
tos sexuales.
Guarder.as pro:.ax.s a todos os
asistentes al centro, nios y cuida-
dores, siempre que se produzca:
Uno o ms casos de hepatitis A
en el personal o en los nios de
la guardera.
Dos o ms casos en contactos
domiciliarios de nios que acu-
den a una misma guardera.
Si en la guardera no hay nios in-
continentes, puede restringirse la pro-
filaxis slo a los que asisten a la misma
clase del caso ndice.
ixpos.c.on a una :uente comun
(manipulador de alimentos):
Se realizar a los que hayan con-
sumido alimentos manipulados
por el caso ndice, cuando se
haya corroborado el riesgo de
transmisin en un entorno ce-
rrado: comedores escolares,
campamentos, casas de colonias,
hospitales
A todos los manipuladores de
alimentos que trabajan con el
caso ndice.
No se recomienda la profilaxis en
los contactos escolares o laborales de un
solo caso, aunque puede ser recomen-
dable en los compaeros con contacto
ms estrecho o personal. El adecuado
aislamiento y la correcta higiene de ma-
nos son las medidas ms importantes en
estas situaciones.
La inmunoglobulina polivalente
(0,02 ml/kg, va intramuscular), ad-
ministrada en los primeros 14 das tras
la exposicin, es eficaz para la profilaxis
post-exposicin a todas las edades
(1,20)
.
No obstante, es ms recomendable rea-
lizar la profilaxis con la administracin
de una dosis de vacuna frente a hepatitis
A en todas las personas de edad com-
prendida entre 12 meses y 40 aos, y
reservar la inmunoglobulina poliva-
lente para los menores de 12 meses y
mayores de 40 aos. Si el paciente es
inmunodeprimido o sufre una hepa-
topata crnica, se recomienda admi-
nistrar simultneamente la vacuna y la
inmunoglobulina polivalente en lugares
anatmicos distintos. La utilizacin de
la vacuna, adems de ofrecer una efica-
cia post-exposicin superponible a la
inmunoglobulina en el rango de edad
comentado, confiere proteccin a largo
plazo y, por ello, es preferible. Precisa-
mente para garantizar esta proteccin
a largo plazo, los vacunados debern
recibir una segunda dosis de vacuna
pasados 6-12 meses
(19)
.
Varicela
La vacunacin universal frente a va-
ricela a partir de los 12 meses de edad
es la estrategia preventiva preferible para
hacer frente a esta enfermedad, con un
impacto beneficioso y claramente signi-
ficativo en la comunidad, con reduccin
del nmero de casos, complicaciones,
hospitalizaciones y mortalidad debidas
a esta infeccin. En los nios mayores
de 9 meses, adolescentes y adultos in-
Tabla VI. Protocolo de actuacin ante una exposicin de riesgo de contagio del virus de la hepatitis B.
Estado vacunal de la persona
expuesta
Profilaxis segn el estado de HBsAg de la persona o caso fuente
HBsAg positivo HBsAg negativo HBsAg desconocido
No vacunado IGHB + vacuna (3 dosis) Vacuna (3 dosis) IGHB + vacuna (3 dosis)
Vacunado
Protegido
Ac-HBs 10 mUI/ml
Ninguna Ninguna Ninguna
No protegido/no respondedor* IGHB (2 dosis) Ninguna IGHB (2 dosis)
Proteccin desconocida Determinar ac:
Ac-HBs +: Ninguna
Ac-HBs -: IGHB + vacuna (1 dosis)**
Ninguna Determinar ac:
Ac-HBs +: Ninguna
Ac-HBs -: IGHB + vacuna (1 dosis)**
HBsAg: antgeno de superficie de hepatitis B; IGHB: inmunoglobulina hiperinmune frente a hepatitis B; dosis: 0,06 ml/kg (mn.
0,5 ml, mx. 5 ml) por va intramuscular; *: no respondedor se consideran los personas con tasa de Ac-HBs negativos despus de
dos tandas de 3 dosis de vacuna; **: determinar Ac-HBs a los 1-3 meses y si persisten <10 mUI/ml, continuar con 2 dosis ms de
vacuna. Modificada de Moraga FA, Campins M
(19)
.
munocompetentes, no vacunados y
susceptibles por no haber sufrido la
enfermedad, la vacuna puede indicarse
tambin como profilaxis post-exposi-
cin. La vacuna es eficaz si se administra
en los 5 primeros das post-exposicin,
idealmente en los primeros 3 das, evi-
tando el desarrollo de la enfermedad en
el 70-80% de los casos
(19)
.
Existen adems situaciones de es-
pecial riesgo de varicela complicada o
grave, en las que est indicada de forma
especfica la profilaxis postexposicin a
un caso de varicela, y en las que no es
posible la administracin de la vacuna.
En estas situaciones, debe administrarse
inmunoglobulina hiperinmune antivari-
cela (endovenosa o intramuscular) pero,
al no estar disponible en nuestro pas,
puede realizarse con inmunoglobulina
polivalente endovenosa (200-400 mg/
kg) o intramuscular (0,6-1,2 ml/kg,
dosis mxima: 20 ml)
(20)
. Es efectiva si
se administra, lo antes posible, en las
primeras 96 horas tras la exposicin,
aunque se considera til para evitar o
atenuar la enfermedad si ha sido admi-
nistrada hasta los 10 das posteriores al
contacto. Son indicaciones de inmuno-
globulina polivalente, como profilaxis
postexposicin a varicela
(1)
:
iersonas con .nmunode:.c.enc.as o
inmunodepresin. Los enfermos con
VIH pueden recibir la vacuna si en el
recuento de linfocitos el porcentaje
de CD4 es 25%.
iec.en nac.dos de madre ue na
presentado la varicela 5 das antes
o 2 das despus del parto.
irematuros nosp.ta.zados de edad
gestacional menor de 28 semanas o
peso inferior a 1.000 g.
irematuros nosp.ta.zados de madre
susceptible.
imbarazadas suscept.bes
Tambin puede considerarse la
utilizacin de aciclovir (20 mg/kg/
dosis, 4 veces/da, 7 das) iniciando
la administracin a partir del 7 da
postexposicin como alternativa a la
inmunoglobulina (sin disponibilidad)
en sujetos de alto riesgo como inmuno-
deprimidos o enfermos con patologas
cutneas graves que no han podido ser
vacunados. Aunque puede prevenir o
atenuar la enfermedad, el aciclovir no
evita la infeccin, y no se recomienda
en inmunocompetentes
(1)
.
Sarampin
La profilaxis post-exposicin frente
al sarampin en individuos susceptibles
puede realizarse mediante vacunacin,
si no existe contraindicacin para la
misma, o con inmunoglobulinas, in-
dicadas en personas que, por su edad,
(menores de 6 meses) o por su estado
(embarazo, inmunodepresin, etc.) no
pueden vacunarse. La vacuna frente al
sarampin, administrada en las primeras
72 horas de la exposicin, proporcio-
na una proteccin en la mayora de los
casos y es la estrategia de eleccin en el
control de brotes en el entorno escolar.
La inmunoglobulina puede prevenir o
modificar el sarampin cuando se ad-
ministra hasta 6 das despus de la ex-
posicin. En la tabla VII, se detallan las
indicaciones y la posologa de ambas
estrategias preventivas
(1,19,20)
.
A los nios menores de 1 ao que
reciban una dosis de vacuna como pro-
filaxis postexposicin, se les debern
administrar dos dosis adicionales de
vacuna a partir de la edad de 12 meses
para considerarlos adecuadamente in-
munizados. En los mayores de 1 ao, ya
vacunados con una sola dosis, es reco-
mendable administrales la segunda dosis
si se exponen a sarampin, no estando
indicada la inmunoglobulina en esta
situacin. En cambio, en los pacientes
inmunodeprimidos ya vacunados pre-
viamente con una o dos dosis, deberan
recibir una dosis de inmunoglobulina
polivalente en caso de exposicin con
riesgo de contagio de sarampin.
Bibliografa
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a
juicio del autor.
1.*** American Academy of Pediatrics. Red
Book: 2012 Report of the Committee on
Infectious Diseases. En: Pickering LK, ed.
29th ed. Elk Grove Village, IL: American
Academy of Pediatrics; 2012.
2. Van Esso D, Rodrigo C. Profilaxis anti-
bitica y postexposicin. Pediatr Integral.
2010; XIV: 66-74.
3.*** Bradley JS. Chemoprophylaxis. En: Long
SS, Pickering LK, Prober CG, eds. Princi-
ples and practice of pediatric infectious
diseases. 4th ed. Philadelphia: Elsevier
Inc; 2012. p. 68-76.
4.*** Overturf GD. Antimicrobial prophylaxis.
En: Feigin RD, Cherry J, Demmler GJ, Ka-
plan SL, eds. Feigin and Cherrys textbook
of pediatric infectious diseases. 6th ed.
Philadelphia: Saunders Elsevier; 2009. p.
3220-38.
5. Harper MB. Infection following bites.
En: Long SS, Pickering LK, Prober CG,
eds. Principles and practice of pediatric
infectious diseases. 4th ed. Philadelphia:
Elsevier Inc; 2012. p. 521-6.
6. Medeiros I, Saconato H. Antibiotic pro-
phylaxis for mammalian bites. Cochrane
Database Syst Rev. 2001(2): CD001738.
7. Klein JO, Bluestone CD. Otitis Media. En:
Feigin RD, Cherry J, Demmler GJ, Kaplan
SL, eds. Feigin and Cherrys textbook of
pediatric infectious diseases. 6th ed.
216-37.
8. Leach AJ, Morris PS. Antibiotics for
the prevention of acute and chronic
suppurative otitis media in children.
Cochrane Database Syst Rev. 2006; 4:
CD004401.
9. Craig JC, Williams GJ. Denominators do
matter: its a myth-urinary tract infection
does not cause chronic kidney disease.
Pediatrics. 2011; 128: 984-5.
10. Salo J, Ikheimo R, Tapiainem T, Uhari
M. Childhood urinary tract infection as
a cause of chronic kidney disease. Pedia-
trics. 2011; 128: 840-7.
Tabla VII. Indicaciones de inmunoprofilaxis postexposicin a sarampin, en
personas susceptibles
Profilaxis post-exposicin a sarampin
Con vacuna (primeras 72 h postexposicin)
Nios de 6 a 12 meses
Nios mayores de 12 meses no vacunados
Adultos susceptibles
Con inmunoglobulina polivalente intramuscular (dosis 0,25 ml/kg, mximo 15 ml)
(hasta 6 das postexposicin)
Menores de 6 meses hijos de madres susceptibles
Menores de 6 meses de EG <28 semanas o <1.000 g de peso, aunque la madre
sea inmune
Embarazadas susceptibles
Inmunodeprimidos (0,5 ml/kg, mximo 15 ml)
11. Roberts KB, Subcommittee on urinary
tract infection, Steering committee on
quality improvement and management.
Urinary tract infection: clinical practice
guideline for the diagnosis and manage-
ment of the initial UTI in febrile infants
and children 2 to 24 months. Pediatrics.
2011; 128: 595-610.
12.** Grupo de trabajo de la Gua de Prctica
Clnica sobre Infeccin del Tracto Uri-
nario en la Poblacin Peditrica. Gua de
prctica clnica sobre infeccin del tracto
urinario en la poblacin peditrica. Plan
de calidad para el Sistema Nacional de
Salud del Ministerio de Sanidad, Poltica
Social e Igualdad. Instituto Aragons de
Ciencias de la Salud; Guas de Prctica
Clnica en el SNS: I+CS n 2009/01;
2011.
13. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Loc-
khart PB, Baddour LM, Levison M, et
al. Prevention of infective endocarditis:
guidelines from the American Heart As-
sociation: a guideline from the American
Heart Association Rheumatic Fever, Endo-
carditis, and Kawasaki Disease Commit-
tee, Council on Cardiovascular Disease in
the Young, and the Council on Clinical
Cardiology, Council on Cardiovascular
Surgery and Anesthesia, and the Quality
of Care and Outcomes Research Inter-
disciplinary Working Group. Circulation.
2007; 116: 1736-54.
14. De la Flor JE. Patologa otorrinlaringo-
lgica 1: Resfriado comn. Faringitis.
Laringitis. Gripe. En: Bras J, de la Flor JE,
Martn I, Torregrosa MJ, eds. Pediatra en
atencin primaria. 3 edicin. Barcelona:
Elsevier Espaa, SL; 2013. p. 514-30.
15. Gerber MA, Baltimore RS, Eaton CB,
Gewitz M, Rowley AH, Shulman ST, et
al. Prevention of rheumatic fever and
diagnosis and treatment of acute Strepto-
coccal pharyngitis: a scientific statement
from the American Heart Association
Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawa-
saki Disease Committee of the Council on
Cardiovascular Disease in the Young, the
Interdisciplinary Council on Functional
Genomics and Translational Biology, and
the Interdisciplinary Council on Quality
of Care and Outcomes Research: endor-
sed by the American Academy of Pedia-
trics. Circulation. 2009; 119: 1541-51.
16. Price VE, Blanchette VS, Ford-Jones EL.
The prevention and management of
infections in children with asplenia or
hyposplenia. Infect Dis Clin N Am. 2007;
21: 697-710.
17. Arrazola P, de Juanes JR. Quimioprofilaxis
y otras medidas de control de la trans-
misin de la infeccin meningoccica.
En: Moraga Llop FA, ed. La enfermedad
meningoccica: pasado, presente y futu-
ro. Sant Hilari Sacalm (Girona): Grafiques
Montseny; 2013. p. 367-81.
18.** Sociedad Espaola de Infectologa Pedi-
trica. Documento de consenso sobre el
tratamiento de la exposicin a tubercu-
losis y de la infeccin tuberculosa latente
en nios. An Pediatr (Barc). 2006; 64:
59-65.
19. Moraga FA, Campins M. Vacunacin pro-
filctica post-exposicin. En: lvarez F,
Arstegui J, Moreno D, eds. Vacunas en Pe-
diatria. Manual de la AEP 2012. Madrid:
Exlibris Ediciones SL; 2012. p. 147-57.
20. Moreno D, Moraga F. Inmunoglobulinas:
indicaciones, dosificacin y seguridad.
En: lvarez F, Arstegui J, Moreno D, eds.
Vacunas en Pediatria. Manual de la AEP
2012. Madrid: Exlibris Ediciones SL;
2012. p. 547-61.
Bibliografa recomendada
American Academy of Pediatrics. Red
Book: 2012 Report of the Committee
on Infectious Diseases. Pickering LK, ed.
29th ed. Elk Grove Village, IL: American
Academy of Pediatrics; 2012.
Libro de consulta imprescindible. Revisin actua-
lizada por los expertos de la American Academy
of Pediatrics de gran utilidad para el manejo
prctico de las enfermedades infecciosas en la
edad peditrica.
Bradley JS. Chemoprophylaxis. En: Long
SS, Pickering LK, Prober CG, eds. Princi-
ples and practice of pediatric infectious
diseases. 4th ed. Philadelphia: Elsevier
Inc; 2012. p. 68-76.
Tratado recientemente actualizado sobre enfer-
medades infecciosas en pediatra, cuyo captulo
sobre quimioprofilaxis ofrece una visin amplia
y clara sobre los beneficios y las indicaciones de
la misma. Lectura muy recomendable.
Overturf GD. Antimicrobial prophylaxis.
En: Feigin RD, Cherry J, Demmler GJ, Ka-
plan SL, eds. Feigin and Cherrys textbook
of pediatric infectious diseases. 6th ed.
3220-38.
Tratado clsico sobre enfermedades infecciosas
en pediatra, muy recomendable para profundizar
en el conocimiento de la patologa infecciosa, las
estrategias teraputicas y preventivas. Captulo de
profilaxis antimicrobiana excelente.
Grupo de trabajo de la Gua de Prctica
Clnica sobre Infeccin del Tracto Uri-
nario en la Poblacin Peditrica. Gua de
prctica clnica sobre infeccin del tracto
urinario en la poblacin peditrica. Plan
de calidad para el Sistema Nacional de
Salud del Ministerio de Sanidad, Poltica
Social e Igualdad. Instituto Aragons de
Ciencias de la Salud; Guas de Prctica
Clnica en el SNS: I+CS n 2009/01;
2011.
Gua de Prctica Clnica del SNS recientemente
actualizada con las nuevas recomendaciones para
el manejo de la infeccin urinaria en pediatra.
Disponible en http://www.guiasalud.es/egpc/
ITU/completa/index.html
Sociedad Espaola de Infectologa Pedi-
trica. Documento de consenso sobre el
tratamiento de la exposicin a tubercu-
losis y de la infeccin tuberculosa latente
en nios. An Pediatr (Barc). 2006; 64:
59-65.
Actualizacin sobre el manejo de los contactos
expuestos a tuberculosis y las pautas de trata-
miento y profilaxis recomendadas en nuestro
medio. Lectura recomendable.
Juan es un varn de 8 aos afecto de estenosis artica
por malformacin valvular congnita, con gradiente de 25
mmHg, sin repercusin hemodinmica, sin necesidad de
tratamiento farmacolgico y sin indicacin quirrgica actual-
mente. Sigue control semestral en consultas de cardiologa.
Est programado para practicar endodoncia y obturacin de
caries profunda en molar definitivo (pieza dental n 46).
Los padres nos consultan a peticin del odontopediatra para
valorar la necesidad de prevencin antibitica dada su car-
diopata.
Caso clnico
Algoritmo. Pauta de actuacin ante un caso de exposicin a tuberculosis
Prueba de tuberculina
PPD 5 mm
Radiografa de trax: normal
Infeccin latente
Quimioprofilaxis secundaria
Isoniazida 5-10 mg/kg/da hasta 9 meses
Estudio y tratamiento
Radiografa de trax: patolgica
Enfermedad tuberculosa
Suspender quimioprofilaxis
Paciente infectado
PPD <5 mm
Asintomtico
Radiografa de trax normal
Quimioprofilaxis primaria
Isoniacida 5-10 mg/kg/da 10 semanas
Realizar estudio diagnstico
y tratamiento adecuado
No S
Nio inmunocompetente
Contacto con tuberculosis bacilfera
PPD 5 mm
PPD <5 mm
Profilaxis antimicrobiana y
postexposicin
1. En un nio de 5 aos con una mor-
derdura por perro, todas las afir-
maciones siguientes son ciertas,
EXCEPTO:
a. En toda mordedura por animal
est siempre indicada la profi-
laxis, ya que se trata de un he-
rida infectada.
b. El ant i bi t i co de el ecci n
cuando se indica la profilaxis es
la amoxicilina-ac. clavulnico.
c. En las mordeduras en la cara
siempre se recomienda la pro-
filaxis.
d. En las mordeduras en manos y
pies, siempre se recomienda la
profilaxis.
e. Slo entre un 10-15% de las mor-
deduras por perro se infectan.
2. En cul de las siguientes situa-
ciones est indicada la profilaxis
antibitica para la prevencin de
nuevos episodios de infeccin uri-
naria?
a. Lactante de 3 meses con ante-
cedente de pielonefritis aguda,
con ecografa renal normal, en
espera de practicar cistografa.
b. Lactante de 3 meses, antecedente
de pielonefitis aguda, ecografa
renal normal y reflujo vesicou-
reteral bilateral grado II.
c. Lactante de 3 meses, antecedente
de pielonefitis aguda, ecografa
renal normal y reflujo vesicou-
reteral unilateral grado III.
d. Lactante de 1 mes con ectasia
pilica prenatal que, en el control
post-natal, presenta una dilata-
cin de la pelvis renal de 16 mm.
e. Todas las anteriores son ciertas.
3. Cul de los siguientes antibiticos
no es adecuado para la profilaxis
de las infecciones recurrentes del
tracto urinario?
a. Cotrimoxazol (trimetoprim-
sulfametozaxol).
b. Nitrofurantona.
c. Amoxicilina-ac. clavulnico.
d. Amoxicilina (menores de 2 me-
ses).
e. Cefadroxilo (menores de 2 me-
ses).
4. En relacin a la profilaxis antimi-
crobiana, todas las afirmaciones
siguientes son ciertas, EXCEPTO:
a. La profilaxis de la oftalma neo-
natal es tambin necesaria en los
nacidos por cesrea.
b. Los nios con otitis media
aguda recurrente (>3 episo-
dios en ltimos 6 meses) que
desarrollan derrame crnico
en odo medio (OME) pueden
beneficiarse de profilaxis con
amoxicilina.
c. El tratamiento correcto de la
amigdalitis estreptoccica con
penicilina V o amoxicilina du-
rante 10 das tiene como obje-
tivo prevenir la fiebre reum-
tica.
d. Los pacientes esplenectomizados
deben realizar profilaxis antimi-
crobiana por su mayor riesgo de
sepsis.
e. Los contactos domiciliarios de
un caso de meningitis menin-
gococia deben recibir siempre
profilaxis antibitica.
5. Sandra, de 12 horas de vida, es
una recin nacida a trmino de
3.400g. Su madre acaba de ser
diagnosticada de varicela al pre-
sentar lesiones vesiculosas carac-
tersticas que ella misma ha
observado despus del parto. Qu
actitud adoptara?
a. Aislar a la madre del recin na-
cido (RN) para evitar el con-
tacto.
b. Ninguna. No hay riesgo de vari-
cela grave en el RN en este caso.
c. Administrar una dosis de vacuna
frente a varicela al RN.
d. Administrar al RN inmunoglo-
bulina hiperinmune o, si no est
disponible, inmunoglobulina
polivalente.
e. Administrar aciclovir endove-
noso al RN.
Caso clnico
6. En relacin a la cardiopata que
presenta el paciente y, sobre la base
de las actuales recomendaciones
de profilaxis de la endocarditis
bacteriana, indique la respuesta
CORRECTA:
a. No es un cardiopata tributaria
de profilaxis.
b. La profilaxis de endocardits bac-
teriana esta recomendada en to-
das las valvulopatas congnitas.
c. La profilaxis de endocarditis bac-
teriana est recomendada en to-
das las cardiopatas congnitas.
d. La profilaxis de la endocarditis
bacteriana es prioritaria en todas
las comunicaciones interventri-
culares.
e. La profilaxis slo est indicada
en los pacientes que se han so-
metido a ciruga cardaca.
PEDIATRA INTEGRAL - PREGUNTAS
A continuacin, se expone el cuestionario de acreditacin con las preguntas de este nmero de Pediatra Integral, que deber
contestar on line a travs de la web: www.sepeap.org.
Para conseguir la acreditacin de formacin continuada del sistema de acreditacin de los profesionales sanitarios de carcter
nico para todo el sistema nacional de salud, deber contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se podrn realizar los
cuestionarios de acreditacin de los diferentes nmeros de la revista durante el periodo sealado en el cuestionario on-line.
CUESTIONARIO DE ACREDITACIN
7. En relacin al procedimiento que
realizar el odontopediatra, debe
considerarse la endodoncia y obtu-
racin con anestesia local de un
diente definitivo como tributario
de profilaxis?
a. S, en las cardiopatas considera-
das de riesgo de endocarditis de
mala evolucin.
b. S, en todas las cardiopatas con-
gnitas.
c. No, slo se considera de riesgo
si se manipula un flemn.
d. No, la endodoncia no es un pro-
cedimiento de riesgo.
e. a y b son ciertas.
8. Qu medicacin profilctica indi-
cara a Juan antes de la interven-
cin?
a. Una dosis nica de amoxicilina
de 50 mg/kg, 30-60 minutos
antes de la intervencin.
b. Juan no precisa ninguna profi-
laxis.
c. Una dosis de amoxicilina de 50
mg/kg, 60 minutos antes de la
intervencin y continuar con
igual dosis repartida cada 8 ho-
ras en las 24 horas siguientes.
d. Amoxicilina-cido clavulnico a
50 mg/kg, 30-60 minutos antes
de la intervencin.
e. a y d son opciones correctas.
Introduccin
E
n 2012, el nmero de llegadas de
turistas viajeros en todo el mundo
se estima en mil millones, lo que
supone un incremento del 48% sobre
la cifra alcanzada en el ao 2000
(1)
. De
la misma forma, los viajes internacio-
nales de nios y adolescentes son cada
vez ms frecuentes en nuestro medio,
tanto los relacionados con los periodos
vacacionales como los provocados por
cambios de residencia por motivos la-
borales, docentes u otros.
Aunque no son los nicos a con-
siderar, cuando estos desplazamientos
tienen como destino pases tropicales
(gran parte de frica, el sudeste asiti-
co y algunos pases del sur y el centro
del continente americano), suponen
un riesgo para la salud, especialmen-
te respecto a la posibilidad de padecer
enfermedades infecciosas, muchas de
ellas endmicas en esas regiones y que,
cuando menos, resultan molestas, pero
que, en ocasiones, pueden suponer un
Profilaxis antiinfecciosa
del nio viajero
M. Merino Mona, J. Bravo Acua
Centro de Salud El Greco. Getafe
Resumen
Los viajes internacionales, cada vez ms frecuentes,
suponen un riesgo de contagio de diversas
enfermedades infecciosas, especialmente para
nios y adolescentes, adems de para las mujeres
embarazadas. En esta revisin, se plantea una
puesta al da sobre las medidas preventivas a llevar
a cabo para evitar la patologa infecciosa en el nio
viajero, resaltando la importancia de las diferentes
vacunaciones a aplicar en funcin del destino y
las caractersticas del desplazamiento y tambin la
quimioprofilaxis antipaldica. Se comenta el papel del
pediatra de Atencin Primaria como agente situado
en una posicin estratgica para la recomendacin de
las medidas preventivas y como consejero sobre los
recursos a utilizar para el asesoramiento especializado.
Finalmente, se facilitan algunos recursos de internet
relacionados con la proteccin de la salud en los
viajeros.
Abstract
International travels are increasingly frequent and
it pose a risk of transmission of various infectious
diseases, mainly for children and adolescents, as
well as for pregnant women. In this issue we review
and update the prevention measures to carry out
when children visit foreign countries in order to avoid
infectious diseases. Those measures depend on the
destination and the travel conditions. Vaccinations
needed and malaria chemoprophylaxis is specially
remarked. We discuss the role of the primary care
pediatrician as agent in a strategic position for
recommending preventive measures and as an advisor
on the resources to use for expert advice.
Finally, we offer some basic and reliable internet
resources about travelers health protection.
Palabras clave: Prevencin; Viaje; Infeccin; Nios; Adolescentes.
Key words: Prevention; Travel; Infection; Child; Adolescent.
Las infecciones y tambin los acciden-
tes pueden formar parte lamentablemente
de los recuerdos de un viaje lejano con ni-
os si no se adoptan ciertas prevenciones.
PROFILAXIS ANTIINFECCIOSA DEL NIO VIAJERO
problema serio que incluso puede ame-
nazar la vida.
Los nios, junto con las embara-
zadas, resultan ser la poblacin ms
vulnerable para sufrir este tipo de pa-
decimientos infecciosos en sus formas
ms graves.
La bsqueda de la prevencin, cen-
trada en particular en las vacunas, pero
tambin en otras importantes medidas
de proteccin, se convierte en el eje
central de la intervencin de los profe-
sionales sanitarios que atienden a fami-
lias que van a realizar un viaje de estas
caractersticas
(2,3)
.
En este artculo de revisin, se des-
cribirn las principales recomendacio-
nes respecto a la prevencin de enfer-
medades infecciosas en el nio que va
a realizar un viaje internacional, con
especial hincapi en las vacunaciones.
El caso particular de los hijos de
inmigrantes procedentes de pases en
desarrollo, que visitan a sus familiares
en los pases de origen, merece una
consideracin especfca, al ser una si-
tuacin que favorece especialmente la
adquisicin de determinadas enferme-
dades infecciosas.
No podemos dejar de mencionar
que los peligros relacionados con los
viajes internacionales no se circuns-
criben a la patologa infecciosa y que
tambin habrn de ser tenidos en con-
sideracin otros riesgos que corren
los nios cuando se desplazan, como
la posibilidad de sufrir accidentes de
diferentes tipos y, en particular, los
accidentes de trfico; por lo que, se
recomienda la observancia estricta de
las recomendaciones de seguridad vial,
con nfasis en las relativas a los sistemas
de retencin infantiles, que protegen a
los nios cuando son transportados en
automviles.
Prevencin antes, durante y
despus del viaje
La prevencin de infecciones relacio-
nadas con los viajes internacionales tienen
estos tres periodos, los tres de capital im-
portancia para un buen resultado.
Antes del viaje
La primera recomendacin, cuan-
do se plantea la posibilidad de hacer
un viaje internacional, es evaluar con
sufciente antelacin la necesidad de
tratamientos preventivos especfcos,
como son las vacunaciones y otras
medidas concretas relacionadas con el
pas o pases que se vayan a visitar y la
forma y circunstancias propias del via-
je
(4,5)
. Es recomendable que la consulta
al pediatra se realice preferiblemente
dos meses antes de la salida; en esta vi-
sita, adems, se indicar la necesidad o
no de evaluacin por parte de un centro
de vacunacin internacional y consejo
al viajero
(6)
.
En la visita al pediatra, se podrn
realizar las siguientes actividades:
Comprobac.on de cump.m.en-
to del calendario de vacunaciones
sistemticas y actualizarlo, si fuera
necesario, con las dosis oportunas
y entrega de la cartilla individual de
vacunaciones.
Conocer as caracter.st.cas part.cua-
res del viaje por si fuera convenien-
te realizar alguna recomendacin
especfca, como las medidas para
evitar las enfermedades de contagio
fecal-oral, prevencin de picaduras
de insectos, proteccin solar, etc.
er.:.cac.on de a conven.enc.a o
necesidad de otras vacunas, como
la de la hepatitis A, febre tifoidea,
encefalitis por garrapata (encefalitis
japonesa?) o febre amarilla
(5)
.
er.cac.on de a neces.dad de tra-
tamiento antipaldico y, en su caso,
reforzar la importancia de mantener
el tratamiento incluso despus de la
vuelta.
ins.st.r en as med.das prevent.vas
de lesiones por accidentes de tr-
fco y en los comportamientos que
aumentan la seguridad en las activi-
dades al aire libre y, en especial, las
acuticas.
iecomendar un bot.u.n bas.co
con el material requerido para el
tratamiento de heridas y los me-
dicamentos habituales para enfer-
medades comunes (sobres para la
elaboracin de solucin rehidra-
tante, analgsicos, etc.), incluida la
medicacin necesaria en caso que se
est recibiendo de forma crnica.
ivauar as c.rcunstanc.as prop.as
del paciente en el caso de inmu-
nodeprimidos, enfermos crnicos,
alrgicos, etc., y sus implicaciones
ante un viaje internacional.
Durante el viaje
La responsabilidad principal en el
mantenimiento de conductas preventi-
vas adecuadas durante el viaje recae en
los padres o los responsables del nio.
stas pueden resumirse en:
Cbservanc.a de as recomendac.ones
que buscan evitar las infecciones de
transmisin fecal-oral y la adminis-
tracin de solucin rehidratante oral
en el caso de que se produzcan.
:o.c.tar atenc.on med.ca en caso
de diarrea con sangre o febre o si
aparecen signos de deshidratacin,
y ante cualquier cuadro febril im-
portante.
àntener de :orma r.urosa a toma
de medicacin proflctica del palu-
dismo, en el caso de que sea nece-
sario.
ins.st.r en as med.das de preven-
cin de picaduras de artrpodos:
mosquiteras con repelentes, ropa
adecuada, etc.
iv.tar e contacto con perros atos
y, en particular, con animales salva-
jes, como murcilagos y monos.
t..zar s.stemas de retenc.on .n:an-
til en los desplazamientos en auto-
mvil.
Despus del viaje
na vez na.zado e v.aje puede
ser conveniente la consulta al pediatra,
donde se pueden presentar diversas cir-
cunstancias, como:
aorac.on de os probemas de sa-
lud que tuvieron lugar durante el
viaje. Ante cualquier manifestacin
de enfermedad infecciosa general o
cutnea ha de tenerse en cuenta el
antecedente del viaje y sus circuns-
tancias.
iev.s.on de os tratam.entos s. :uera
preciso, en especial en el caso de la
proflaxis oral antipaldica, que se
mantendr durante cierto nmero
de das tras la llegada, siguiendo las
indicaciones recibidas.
Cont.nuac.on de pautas de vacuna-
cin, como la de la hepatitis A, etc.
in e caso concreto de paud.smo
se ha de tener presente que, ante un
cuadro febril que se presente hasta
2 meses (y a veces ms) despus de
viajar a una zona endmica, debe
descartarse la posibilidad de que est
originado por esta enfermedad.
Prevencin de enfermedades
por va entrica
Diarrea
Los procesos diarreicos son caracte-
rsticos de los viajes a ciertos pases y su
prevencin es posible aplicando medidas
generales fciles de seguir.
Las diarreas constituyen una patolo-
ga infecciosa muy frecuente en los via-
jeros y ms an si su destino es un pas
tropical. En los nios pequeos, resulta
preocupante por su mayor tendencia a
la deshidratacin.
Los microorganismos habitualmen-
te implicados son: Escherichia coli,
Campobacter :n.ea :amonea
y Cr.ptospor.d.um y el contagio est
relacionado con la ingestin de agua y
alimentos contaminados; por lo que, su
prevencin est directamente relaciona-
da con la interrupcin de la transmisin
fecal oral. Las medidas que se han mos-
trado tiles para este fn son:
i avado :recuente de manos sobre
todo antes de comer y despus de
cambiar paales y de defecar.
avar os utens..os de os n.nos pe-
queos como chupetes o juguetes
que puedan estar en contacto con
el suelo o ser manipulados por otras
personas.
in e caso de os mas peuenos a
lactancia materna tiene un efecto
protector, tanto por sus propiedades
antiinfecciosas como porque hace
innecesario el uso de los biberones.
t..zar aua emboteada prec.n-
tada para beber, lavarse los dientes,
preparar cubitos de hielo, cocinar y
elaborar las comidas (purs, papillas,
etc.). Tambin, puede emplearse agua
hervida (1 minuto) o clorada (leja
apta para la desinfeccin del agua de
consumo, a razn de 2 gotas/litro
si su concentracin es de 20 g de
cloro/litro y dejar reposar 30 min).
iv.tar os a.mentos crudos poco
cocinados o que hayan estado ex-
puestos al aire y a los insectos du-
rante algn tiempo, y evitar tambin
las frutas o ensaladas, por muy ape-
titosas que parezcan. Las frutas pue-
den ser seguras si las lava y las pela
el propio comensal.
:e recom.enda :ormar a os padres en
la preparacin de solucin rehidratante,
y en los cuidados bsicos del nio con
diarrea, explicando las causas que les de-
ben llevar a solicitar atencin mdica
(7)
.
Los medicamentos antidiarreicos
no se aconsejan en la infancia y el uso
emprico de antibiticos tampoco est
evaluado en los nios, aunque podra
considerarse en algunas circunstancias.
En el caso de utilizarse, en menores de
12 aos se recomienda azitromicina (10
mg/kg/da, durante 3-5 das, va oral,
dosis mxima 500 mg/da) y en los
mayores de esa edad puede emplearse
ciprofoxacino (20-30 mg/kg/da, re-
partidos en 2 tomas, dosis mxima de
500 mg/12 horas, va oral, durante 3
das)
(8)
.
El clera debe considerarse como un
caso aparte de la diarrea del viajero y ha
de ser tenido en cuenta cuando se viaja
a regiones con endemia o que sufran
brotes epidmicos de esta grave enfer-
medad diarreica y si se va a tener con-
tacto directo y frecuente con la pobla-
cin (cooperacin, ayuda humanitaria
o personal sanitario). A las medidas de
prevencin enumeradas anteriormente,
se une la posibilidad de vacunacin. En
nuestro pas hay una vacuna oral co-
mercializada (Dukoral) que se puede
administrar a partir de los 2 aos de
edad. La vacunacin ha de completarse
antes de iniciar el viaje y consta de 3
dosis en los nios de 2 a 6 aos, con
intervalos de una semana entre ellas, y
de 2 dosis, separadas por una semana,
a partir de esa edad.
Hepatitis A
Esta enfermedad es endmica en gran
parte del planeta. Si el contagio se produ-
ce en un nio mayor o un adolescente, se
desarrolla la clnica tpica.
La hepatitis A es una enfermedad de
transmisin entrica prevenible por va-
cunacin y que se adquiere con frecuen-
cia en los viajes internacionales.
En funcin del grado de circulacin
del virus y la consiguiente representa-
cin en la prevalencia de anticuerpos
contra l en la poblacin, las regiones
del mundo se dividen en de baja, media
y alta endemicidad
(9)
(Fig. 1), mante-
niendo una correlacin directa y del
signo opuesto con el nivel socioecon-
mico. Espaa es, actualmente, un pas
de baja endemicidad; de forma que, los
nios no tienen contacto con el virus en
los primeros aos y no resultan inmu-
nizados por una infeccin subclnica,
como resulta habitual en los pases de
alta circulacin viral (hasta el 70% de
los infectados menores de 6 aos).
La enfermedad tiene un periodo
de incubacin promedio de un mes y,
cuando se manifesta clnicamente, pro-
voca un cuadro caracterstico, de inten-
sidad y duracin variables, consistente
en febre, vmitos, malestar y dolor ab-
dominal, seguido pocos das despus de
ictericia, coluria y heces hipoclicas.
Para su prevencin ayudan las me-
didas comentadas para la evitar la dia-
rrea infecciosa, puesto que el contagio
Figura 1. Prevalencia estimada de virus de la hepatitis A (Traducido de Jacobsen KH. Vac-
cine. Sep 2010
(9)
).
Prevalencia
estimada del virus
de la hepatitis A
Alta
Intermedia
Baja
Muy baja
se produce a travs de la ingestin de
agua (o hielo) o alimentos contami-
nados, especialmente los moluscos bi-
valvos y tambin vegetales lavados con
agua contaminada. Tambin es posible
que el contagio siga al contacto con un
enfermo, aunque este mecanismo de
transmisin es ms frecuente dentro de
los pases de baja endemia y la forma
en que surgen los brotes de hepatitis A
en pases como el nuestro, portada por
viajeros que retornan.
La actividad preventiva ms efcaz es
a vacunac.on ,1aba i) ue debe .n.-
ciarse al menos 15 das antes de iniciar
un viaje a pases de endemicidad media
y alta y, sobre todo, si se va a residir en
el medio rural, que habitualmente dis-
pone de peores condiciones higinicas.
La edad mnima para la vacunacin
son los 12 meses y la pauta es de dos
dosis, aunque, tras la primera, la pro-
teccin ya es excelente. La 2 dosis, in-
dicada a los 6-12 meses de la inicial,
asegura una inmunidad probablemente
de por vida.
En el caso de contraindicacin vacu-
nal o en menores de 12 meses de edad
con un riesgo importante, pueden re-
cibir inmunoglobulina estndar a una
dosis de 0,02 ml/kg en dosis nica por
va intramuscular, dos semanas antes del
viaje, estimndose una duracin de la
proteccin de hasta 1-2 meses aunque,
si se precisa un efecto ms prolongado,
con la pauta de 0,06 ml/kg alcanzar
hasta 3-5 meses.
En el caso de los nios inmunode-
primidos o los que padezcan enferme-
dades hepticas crnicas y que tengan
un ao de edad o ms, se aconseja la
administracin simultnea de la vacuna
a iG en m.embros contraateraes
Esta vacuna, como todas, puede ad-
ministrarse simultneamente con otras
vacunas.
Fiebre tifoidea
Erradicada prcticamente de Espaa,
la fiebre tifoidea se previene con medidas
generales para la evitacin de enfermeda-
des de transmisin entrica, unidas a la
vacunacin especfica.
La febre tifoidea es una enfermedad
producida por la bacteria :amonea
typhi. El contagio se produce por la in-
gestin de la bacteria a travs de alimen-
tos o agua contaminados. Es, por lo
tanto, una enfermedad relacionada di-
rectamente con las condiciones higi-
nico-sanitarias del pas.
El germen se reproduce en el in-
testino y alcanza el torrente sanguneo
produciendo un cuadro, a veces grave,
de varias semanas de duracin, consis-
tente en importante afectacin general
con febre alta, dolor abdominal intenso,
estreimiento, hepatoesplenomegalia y,
en ocasiones, un sarpullido pasajero co-
noc.do como roseoa :.n tratam.ento
antibitico adecuado, la enfermedad
puede llegar a ser mortal. El nico re-
servorio es el hombre. La bacteria se
excreta por las heces y la orina, pro-
ducindose a menudo una situacin de
portador asintomtico durante meses. La
febre paratifoidea, causada por la :a-
monella paratyphi A y B, produce unos
sntomas similares, pero, por lo general,
ms leves.
Para prevenir el contagio, se deben
aplicar las medidas ya comentadas para
evitar infecciones de transmisin ent-
rica, pero tambin existen vacunas que
hacen menos probable la enfermedad,
pero que no aseguran la proteccin
completa.
Hay dos vacunas disponibles en Es-
pana ,1aba ii) una atenuada ora ue
contiene tanto grmenes atenuados
como inactivados de :amonea tpn.
de la cepa Ty21a. El preparado dispo-
nible en nuestro pas contiene 3 cp-
sulas que deben ingerirse enteras (sin
masticar), con 48 horas de intervalo
entre eas :u ecac.a no se ve aterada
por la administracin de otras vacunas
vivas, como la de la febre amarilla, tri-
ple vrica o varicela. La otra vacuna es
.nact.vada se adm.n.stra por v.a i`
Cont.ene e po.sacar.do capsuar . de
la :amonea tpn. Ambas vacunas son
ya efcaces transcurridas dos semanas de
su administracin
(10)
.
Tabla I. Vacunas frente a la hepatitis A disponibles en Espaa
Nombre comercial
(Laboratorio) Presentaciones (edades) N de dosis (pauta)
Epaxal* (Crucell) Presentacin nica (a partir de
1 ao)
2 dosis (0 y 6-12 meses
despus de la 1)
Havrix (GSK) Havrix 720 Junior (de 1 a 18 aos)
Havrix 1.440 Adulto (a partir de
19 aos)
despus de la 1)
Vaqta (Sanofi
Pasteur MSD)
Vaqta 25 (de 1 a 17 aos)
Vaqta 50 (a partir de 18 aos)
despus de la 1)
Twinrix (conj. A
y B)
(GSK)
Twinrix Peditrico (1-15 aos)
Twinrix Adultos (a partir de 16
aos)
3 dosis (0, 1 y 6 meses
despus de la 1)
4 dosis en pauta rpida
(0, 7, 21 das y 12
meses despus de la 1).
*: Epaxal est contraindicada en personas con hipersensibilidad a protenas de huevo.
Tabla II. Vacunas contra la fiebre tifoidea disponibles en Espaa
Nombre comercial
(Laboratorio) Administracin (edades) N de dosis (pauta)
Vivotif
(Crucell)
Oral (a partir de 3 aos) 3 dosis administradas
con intervalos de 2 das
Revacunar cada 1-3
aos, si es necesario
Typherix
(GSK)
IM (a partir de 2 aos) 1 dosis
Revacunar a los 2-3
Typhim Vi
(Sanofi Pasteur
MSD)
IM (a partir de 2 aos) 1 dosis
Revacunar a los 2-3
Prevencin de enfermedades
producidas por picaduras de
insectos y otros artrpodos
Dedicar especial atencin a la preven-
cin de las picaduras de insectos y otros
artrpodos puede permitir un viaje ms
agradable y seguro.
Los viajes internacionales y ms si
el destino es un pas tropical implican
con frecuencia la exposicin a molestas
picaduras de artrpodos. Pero, adems
de incmodas, estas picaduras pueden
suponer la inoculacin de protozoos,
bacterias o virus capaces de producir
enfermedades graves. Los principales
implicados, como vectores de enferme-
dades infecciosas, son: el mosquito (pa-
ludismo o malaria, febre amarilla, den-
g u e , e n c e f a l i t i s j a p o n e s a y
leishmaniasis), la garrapata (encefalitis
centroeuropea por garrapatas y febre
botonosa del mediterrneo) y la chin-
cne ,en:ermedad de Cnaas)
Describiremos a continuacin una
serie de medidas preventivas dirigidas
a evitar picaduras de artrpodos, gran
parte de ellas aplicables en cualquier
situacin:
Conocer as caracter.st.cas de act.v.-
dad del artrpodo y adaptar el via-
je para una menor exposicin. Por
ejemplo, la hembra del mosquito
Anopheles, que trasmite el paludis-
mo, es ms activa en la puesta de
sol y el amanecer; mientras que, el
Aedes, mosquito que transmite, por
ejemplo, el dengue, es ms activo
por el da, y que las garrapatas se
encuentran en el csped o zonas de
vegetacin.
evar ropa adecuada de mana ar-
ga, botas, calcetines altos y gorro o
sombrero, rocindolos con repelen-
tes/insecticidas como la permetrina.
ò abr.r as ventanas por a nocne
Emplear mosquiteras en las camas,
entremetidas bajo el colchn e
idealmente rociadas con permetrina.
t..zar repeentes en a p.e expuesta
En la piel y la ropa, se recomienda
usar productos que contengan alguna
de las siguientes sustancias:
Dii1 ,`d.et.mtouam.da o `
dietil-3-metilbenzamida) que se
puede utilizar en nios por encima
de los 2 meses de edad. La concen-
tracin superior al 50% no tiene
ventajas y la menor del 10% ofrece
poca proteccin y debe adminis-
trarse a menudo iroductos ieec
extrafuerte
a +0` Go.b. Xtrem
al
45%, Mosquitomilk
a 2` Go.b.
adultos
al 18%.
i.car.d.na o barepe en concen-
traciones de 10-20% es tan efcaz
como el DEET y su proteccin puede
extenderse hasta 8 horas. Producto:
Autan
del 16 al 18%.
ce.te de euca.pto de .mon o i`D
(para-mentano-3,8-diol). Producto:
Mosi-guard
del 30 al 55%.
ii`.`. ,`` ut.àcet.am.-
nopropionato de etilo). Producto:
Go.b. .n:ant.
al 16% y Moskicid

del 20 al 30%.
:. se va a ap.car a m.smo t.empo
crema solar, deben aplicarse estos pro-
ductos despus y no antes de la crema.
La mayora de los repelentes son se-
guros a partir de los 2 meses de edad,
excepto el aceite de eucalipto de limn
que se usa a partir de los 3 aos. Los
nios menores de 2 meses pueden ser
protegidos en sus salidas al exterior
mediante una mosquitera que se ajuste
bien al carrito de paseo.
Para tratar la ropa o las mosquiteras
de las camas se aconseja utilizar per-
metr.na :e debe ut..zar como .nsec-
ticida la permetrina al 0,5% en spray
para impregnar la ropa o bien sumergir
las prendas en solucin al 13,3%, de
eecc.on para as mosu.teras :e venden
mosquiteras y ropa ya impregnadas en
tiendas especializadas. No se debe apli-
car la permetrina directamente sobre la
piel, slo se usa para tratar la ropa y
otros utensilios.
Fiebre amarilla
El infrarregistro de esta enfermedad,
potencialmente mortal, est llevando a
bajar la guardia mediante la eficaz inmu-
nizacin.
La febre amarilla es una enfermedad
grave producida por un virus de la fa-
m..a :av.v.rus :e c.rcunscr.be a as
regiones tropicales de Amrica y frica,
pero con especial incidencia en este l-
timo continente, donde el riesgo de caer
enfermo es 10 veces superior (Fig. 2
*incluye la cita 11*). El reservorio de la
febre amarilla son los primates, inclui-
dos los humanos, y el vector habitual es
la hembra del mosquito Aedes.
La infeccin es con habitualmente
asintomtica, pero si cursa como enfer-
medad (10-20%) lo hace inicialmente
un cuadro gripal que con frecuencia
(20-50%) evoluciona a un fracaso mul-
tiorgnico, con ditesis hemorrgica e
ictericia y con una elevada mortalidad.
El tratamiento es nicamente de so-
porte.
La prevencin descansa funda-
mentalmente en la vacunacin previa,
adems de las medidas comentadas de
evitacin de picaduras de mosquito
(12)
.
La vacuna de la fiebre amarilla es
una vacuna atenuada (viva) cultivada
en huevo y, por tanto, contraindicada
en alrgicos a este alimento. Tambin,
como otras vacunas vivas, no deben re-
cibirla las mujeres embarazadas ni los
inmunodeprimidos de cualquier causa
y se debe valorar el riesgo-benefcio en
la madre que da el pecho.
:e puede ut..zar a part.r de os
meses de edad, confriendo proteccin
Figura 2. Distribucin de la fiebre amarilla (Tomado de International Travel and Health
Interactive map. WHO 2012
(11)
).
efcaz a la semana de su administracin
y probablemente tambin de por vida,
pero est sometida a una regulacin
internacional que restringe su validez
legal a un periodo de 10 aos. El pre-
parado disponible en nuestro pas se
ama :tamar. de aborator.o :ano
iasteur `:D se adm.n.stra por v.a
subcutnea.
Hay pases que exigen el certifcado
de vacunacin si se procede de zonas
donde la enfermedad es endmica,
aunque en determinadas naciones se
exige este requisito a todos los viaje-
ros que entran en el pas. En Espaa,
slo se administra la vacuna de la fe-
bre amarilla en centros de vacunacin
internacional acreditados dependientes
de `.n.ster.o de :an.dad donde se
expide, adems, el certificado inter-
nacional de vacunacin. En el caso de
contraindicacin de la vacuna, es tam-
bin en estos centros donde facilitan el
certifcado de exencin.
Encefalitis centro europea por
garrapata
Un contagio a evitar mediante vacuna
cuando se viaja a ciertas zonas boscosas
de nuestro continente, especialmente en
acampadas.
La llamada encefalitis por garrapata
es una encefalitis vrica endmica en un
area ue s.ue una :ranja de Ceste a
Este, comprendida entre los pases de la
Europa central y los Balcanes (zonas de
ioon.a Cneu.a isovau.a iunr.a
eman.a ustr.a :u.za) extend.en-
dose por ius.a nasta ear a ,apon
:.endo a arrapata e vector de
virus, el contagio se produce en zonas
boscosas donde abunda este arcnido,
siendo, en el caso de los viajeros, una
enfermedad propia de cazadores y per-
sonas que acampan en los bosques en
primavera o verano.
La enfermedad cursa como un
cuadro gripal que, tras una mejora
transitoria, en un tercio de los casos
evoluciona a meningoencefalitis, cuyo
tratamiento ser nicamente de soporte.
Adems de las medidas comentadas
para evitar picaduras de este artrpo-
do, no volador, que se encuentra en la
hierba y matorrales, existe una vacuna
inactivada efcaz
(13)
, no comercializada
en Espaa, que ha de obtenerse como
med.camento extranjero ,1aba iii)
Encefalitis japonesa
Aunque el riesgo de padecer esta en-
fermedad es bajo, la vacuna disponible
ya puede utilizarse en nios desde los
2 meses de edad.
La encefalitis japonesa en una enfer-
medad producida por un favivirus es-
trechamente relacionado con el llamado
v.rus de Ceste de `.o is a causa mas
frecuente de encefalitis viral en Asia y se
circunscribe al sureste de ese continente
e norte de Ccean.a ,i. `) i r.eso
para los viajeros es muy bajo, salvo si
se habita durante periodos extensos de
tiempo en ambientes rurales.
La transmite la hembra del mosqui-
to del gnero Cuex La enfermedad es
habitualmente asintomtica y slo el 1%
presenta un cuadro de meningoencefa-
litis, pero de elevada mortalidad.
Adems de la evitacin de picadu-
ras, la prevencin se basa en la vacuna
inactivada
(14)
os CDC estadoun.denses
recomiendan la vacunacin si la estancia
en zonas endmicas excede el mes.
La vacuna disponible en Europa,
ix.aro puede anora adm.n.strarse desde
los 2 meses de edad (antes a partir de
los 18 aos). La vacuna disponible en
ispana ix.aro de aborator.o interce
se puede administrar desde la edad de
2 meses (antes a partir de los 18 aos),
0,25 ml en menores de 3 aos y de
0,50 ml desde esa edad, con 2 dosis (0
y 1 mes despus de la 1). No est eva-
luada la dosis de recuerdo en menores
de 18 aos.
Dengue
El dengue no se puede prevenir con
una vacuna. Su actual incremento, espe-
cialmente en el medio urbano, resulta muy
preocupante.
El dengue est producido tambin
por un favivirus. Esta enfermedad emer-
gente en los ltimos aos, puede estar
Tabla III. Vacunas de la encefalitis centroeuropea por garrapata
Nombre comercial
ENCEPUR
(Novartis)
Nios 0,25 ml (1-11 aos)
Adultos 0,5 ml (>11 aos)
3 dosis (0, 1-3 meses y
9-12 meses tras la 2 dosis)
4 dosis en pauta rpida (0,
7, 21 das y una dosis de
refuerzo a los 12-18 meses)
Revacunar a los 3-5 aos si
es necesario
FSME-IMMUN
Inject
(Baxter)
Junior 0,25 ml (1-15 aos)
0,5 ml (>15 aos)
3 dosis (0, 1-3 meses y
9-12 meses tras la 2 dosis)
Revacunar a los 3-5 aos si
es necesario
Figura 3. Distribucin de la encefalitis japonesa (Tomado de International Travel and Health
(11)
).
originada por cualquiera de los cuatro
serotipos del virus, con la particularidad
de que, si se sufre la infeccin por uno
de ellos, aumenta la probabilidad de
aparicin de formas graves en el caso de
resultar infectado por cualquiera de los
otros tres.
Cuando a .n:ecc.on no es as.nto-
mtica, el cuadro clnico habitual es
un sndrome gripal que, en ocasiones,
evoluciona a dengue hemorrgico con
fallo multiorgnico.
El principal vector es el mosquito
Aedes aegypti y, en menor proporcin,
el Aedes albopictus (mosquito tigre
asitico), propio de Asia, aunque ya
exportado a otras zonas y especialmen-
te peligroso por su alta resistencia. La
enfermedad se extiende a toda la zona
tropical del planeta con cada vez mayor
penetracin en zonas urbanas, lo que es
causa de preocupacin.
La nica prevencin posible est
dirigida a la lucha contra el vector, que
pone sus huevos en pequeos y variados
receptculos de agua, como neumticos
y otros productos del hombre, y la evi-
tacin de sus picaduras.
Paludismo o malaria
El paludismo sigue sin vacuna eficaz,
por el momento. La quimioprofilaxis es fun-
damental en su prevencin, adems de la
evitacin de los mosquitos.
El paludismo es, junto con la tuber-
culosis, una de las enfermedades infec-
ciosas ms devastadoras a nivel mundial.
Es provocada por un protozoo del g-
nero Plasmodium, del que existen cua-
tro especies que afectan al hombre: P.
falciparum, P. vivax, P. ovale (reciente-
mente subdividido en dos subespecies:
P. ovale curtisi y P. ovale wallikeri) y P.
malariae, a los que se une el Plasmo-
dium knowlesi, propio de ciertos pri-
mates asiticos. La forma ms grave y de
mayor mortalidad la produce el P. falci-
parum, caracterstico de frica, aunque
extendido a otros continentes.
El paludismo es responsable de alre-
dedor de un milln de muertes anuales,
sobre todo infantiles, el 90% de ellas en
el continente africano
(15)
. Es endmico
en ms de 100 pases del trpico, que
son visitados por ms de 125 millones
de viajeros internacionales cada ao y se
estima que los casos de malaria adqui-
rida por viajeros de pases industriali-
zados alcanza una cifra de unos 25.000
casos cada ao, de los que unos 150 son
mortales (Fig. 4).
El vector es la hembra de ciertas
especies del mosquito Anopheles, que
inyecta el esporozoito del parsito. ste
se reproduce en el hgado y, posterior-
mente, en los hemates (merozoitos),
provocando una reaccin febril inter-
mitente (febre terciana y quartana). El
dao se produce por hemlisis y fen-
menos tromboemblicos en diferentes
rganos. El periodo trascurrido desde
la inoculacin del protozoo, hasta los
primeros sntomas, vara de pocas se-
manas a meses, segn la especie de
parsito.
Las complicaciones y la muerte
por malaria se deben, principalmente,
al retraso en el inicio del tratamiento
adecuado. Los viajeros deben tener claro
que cualquier episodio febril, a partir
del 7 da de viaje, debe considerarse
paludismo mientras no se demuestre
lo contrario, por lo que deben buscar
asistencia mdica.
La prevencin de la malaria en el
viajero se fundamenta en la evitacin
de las picaduras de mosquitos y la qui-
mioproflaxis con medicamentos espec-
fcos. La recomendacin de su uso estar
determinada por la zona que se va a
visitar, la duracin del viaje, la estacin,
las resistencias locales a los antipaldi-
cos, las enfermedades previas del viajero
y su edad
(16)
. En las pginas web de la
C`: os CDC de ii e `.n.ster.o
de :an.dad espano se pueden consutar
las recomendaciones por pases.
En todos los casos, la proflaxis debe
comenzarse antes del viaje a la zona en-
dmica, mantenerse durante la estancia
y continuarse tras la vuelta, aunque con
diferentes pautas. El pediatra debe co-
mentar los posibles efectos secundarios
y cmo actuar ante ellos.
Los medicamentos que se emplean
en la prevencin del paludismo son:
a corou.na seura a cuau.er
edad y peso, aunque slo es til en
Mxico, algunas reas de Amrica
Centra e este de s.a aunos
pa.ses de Cr.ente èd.o
i prouan. s.empre se empea junto
con corou.na a C`: e `.n.s-
terio lo aconsejan para los viajes a las
zonas con resistencia a la cloroquina.
a atovacuonaprouan. a meo-
quina y la doxiciclina son de elec-
cin en la mayora de los destinos.
La doxiciclina no se debe emplear
en menores de 8 aos por su efecto
sobre la denticin.
a pr.mau.na es una aternat.va a
los anteriores, pero de mayor to-
xicidad potencial en tratamientos
prolongados.
in as tabas i se pueden con-
sultar las pautas y dosis peditricas, la
duracin y algunas caractersticas de es-
tos medicamentos que se emplean en la
proflaxis del paludismo
(17,18)
.
En cualquier caso, como medida de
cautela, se recomienda que los nios pe-
queos y las mujeres embarazadas no
viajen a zonas endmicas de malaria.
na madre ue este amamantando a su
hijo puede continuar hacindolo pese a
tomar proflaxis antipaldica, pero ha
Figura 4. Distribucin del paludismo (Tomado de International Travel and Health Interactive
map. WHO 2012
(11)
).
de evitar la doxiciclina y la primaquina
por posibles efectos secundarios y, en
caso de que el beb sea menor de 5 kg,
tampoco atovacuona-proguanil.
Prevencin de otras
enfermedades infecciosas
Infecciones de transmisin sexual
El preservativo contina siendo el arma
preventiva ms eficaz ante las infecciones
de transmisin sexual.
Los adolescentes que viajan se en-
cuentran en situacin de riesgo de con-
traer enfermedades de transmisin se-
xual, siendo de destacar el sida y la
hepatitis B. Esta ltima es motivo de
vacunacin universal desde hace aos
en nuestro pas; no obstante, se ha de
comprobar en el registro vacunal que
todo adolescente viajero ha recibido la
pauta completa de 3 dosis.
El mejor mtodo preventivo de
contagio en las prcticas sexuales sigue
siendo el preservativo. Tambin, se debe
recordar que no se deben compartir
utensilios que puedan estar contami-
nados con sangre, como cuchillas de
afeitar, cepillos de dientes o material
para realizar tatuajes o acupuntura.
Meningitis meningoccica
Nuevas vacunas se vienen desarrollan-
do frente a los serogrupos de esta temida
bacteria. La tetravalente conjugada juega
un importante papel en la prevencin en
el viajero.
La meningitis/sepsis meningoc-
cica es una enfermedad de distribucin
mundial. Los distintos serogrupos ms
relevantes de la bacteria causante (la
Neisseria meningitidis C 1`.
e Y) tienen un claro predominio regio-
nal.
frica, donde el serogrupo predo-
minante es el A, pero no el nico, es la
regin mundial ms afectada, de forma
endmica, por esta enfermedad, parti-
cularmente las regiones situadas al sur
de las zonas desrticas del tercio norte
del continente y que forman el llama-
do cinturn de la meningitis (Fig. 5)
donde, en los periodos hiperendmicos
de la estacin seca (de junio a diciem-
bre) se alcanzan tasas de incidencia de
1.000 casos por cada 100.000 personas
al ao. Los nios son los ms vulnerables
a las infecciones meningoccicas.
En los ltimos aos, se han desarro-
llado vacunas antimeningoccicas que
combinan, en un solo preparado, poli-
sacridos capsulares conjugados de los
serorupos C 1`. e in ispana
hay dos productos disponibles con es-
tas caractersticas (Menveo y Nimenrix),
pero de uso nosp.taar.o ,1aba i)
La vacunacin estara indicada cuan-
do se va a viajar a zonas incluidas den-
tro del cinturn de la meningitis y en
el caso de peregrinacin a ciudades de
rab.a :aud. ,a èca otras) donde
constituye un requisito. En caso de ex-
posicin mantenida, se recomienda la
revacunacin cada 5 aos
(19)
.
Rabia
Su erradicacin es difcil de alcanzar
al intervenir diferentes animales en su pro-
pagacin al hombre. Es esencial buscar
tratamiento ante mordeduras sospechosas.
La rabia es una zoonosis producida
por Lyssavirus, cuyos huspedes habi-
tuales son diversos mamferos doms-
ticos, en especial el perro, y salvajes,
incluido el murcilago. La transmisin
al hombre se produce por mordedura,
pues el virus se encuentra en la saliva
del animal enfermo que, depositado en
la herida, asciende a travs de los ner-
vios perifricos para alcanzar el sistema
nervioso central. El cuadro clnico es de
una encefalomielitis aguda, que provo-
ca decenas de miles de muertos anual-
mente en el mundo.
:e cons.dera bajo e r.eso de con-
traer la rabia en el oeste y centro del
cont.nente iuropeo ii Canada
Australia, Nueva Zelanda y Japn, y es
ms elevado en toda frica y Asia.
La prevencin primaria consiste en
evitar el contacto con animales salvajes,
incluidos monos, murcilagos y anima-
les domsticos callejeros, especialmente
perros y gatos, as como la vacunacin
previa, que ha de consultarse en los
centros de vacunacin internacional,
atendiendo al destino y caractersti-
cas del viaje. No obstante, la actividad
fundamental es la prevencin posexpo-
sicin, en caso de mordedura por un
animal sospechoso, que comienza con
el lavado escrupuloso de la herida con
agua y jabn y la aplicacin de alcohol
o yodo.
La vacuna, que es inactivada y de
adm.n.strac.on i` puede ap.carse a
cualquier edad y con igual pauta y dosis
(1 ml). Hay diferentes esquemas de va-
Tabla IV. Frmacos para quimioprofilaxis, segn zonas, para Plasmodium
falciparum, P. ovale, P. vivax y P. malariae en nios que viajan
Frmacos recomendados para la quimioprofilaxis en nios que viajan*
Zonas segn el riesgo
de paludismo y la
sensibilidad de los
frmacos antipaldicos Peso y edad del nio
Frmacos (por orden de
preferencia)
rea de bajo riesgo No precisa, slo medidas
preventivas frente a picaduras
de mosquito
rea sensible a
cloroquina
Cloroquina
rea resistente a
cloroquina
Si >5 kg y <8 aos Atovacuona-proguanil
Mefloquina (podra usarse en
nios <5 kg)
Si 8 aos Atovacuona-proguanil
Mefloquina
Doxiciclina
rea resistente a
cloroquina y mefloquina
Si >5 kg y <8 aos Atovacuona-proguanil
Si 8 aos Doxiciclina
*: Estas pautas son orientativas, para cada caso particular se deben consultar las
fuentes reseadas en la bibliografa y las pginas web recomendadas (OMS, CDC,
Public Health Agency y Ministerio de Sanidad espaol).
Tabla V. Pautas y frmacos indicados para quimioprofilaxis para Plasmodium falciparum, P. ovale, vivax y P. malariae en nios que
viajan
Frmacos y pautas de quimioprofilaxis en nios que viajan
Principio activo/
presentaciones/ Indicacin
Dosis peditrica (oral)
Comentarios Dosis adulto (oral)
Atovacuona-proguanil
Malarone
:
Tableta peditrica 62,5
mg atovaquona/25 mg
hidroproguanil
Tableta adultos: 250 mg
atovaquona/100 mg proguanil
Profilaxis en todas las reas
5-7 kg: tab. ped./da
8-10 kg: tab. ped./da
11-20 kg: 1 tab. ped. o
tab. ad./da
21-30 kg: 2 tab. ped. o
tab. ad./da
31-40 kg: 3 tab. ped. o
tab. ad./da
>40 kg: 1 tab. ad./da
Comienzo: 1-2 das antes de viajar a la zona de riesgo. Toma diaria
a la misma hora del da. Fin: 7 das despus de abandonar la zona
de riesgo.
Tomar con comida o bebida lctea.
Efectos adversos: dolor abdominal, nuseas, vmitos y cefalea.
No recomendado en menores de 5 kilos, embarazadas o mujeres
que dan el pecho a nios menores de 5 kg.
Contraindicado en insuficiencia renal.
La utilizacin con tetraciclina, rifampicina o rifabutina, disminuye
los niveles de atovacuona
Adulto: 1 tab. ad./da
Cloroquina (fosfato de
cloroquina)
Resochin
:
Comp 250 mg (150 mg base)
Profilaxis en reas sensibles a
cloroquina
5 mg base/kg, semanal
(8,3 mg sal/kg)
Mximo 300 mg base
Comienzo: 1-2 semanas antes del viaje. Toma semanal el mismo
da de la semana. Fin: 4 semanas despus del regreso.
Se puede emplear en nios menores de 5 kg y madres que les dan
el pecho.
Efectos adversos: gastrointestinales, cefalea, somnolencia,
cansancio, visin borrosa, insomnio y prurito. Puede exacerbar la
psoriasis
Adulto: 300 mg de base
(500 mg de sal)-2 comp
Doxiciclina
Vibracina
:
Susp oral 50 mg/5 ml
Caps 100 mg
Profilaxis en todas las reas
1,5-2 mg/kg, diaria.
Mximo: 100 mg/da
Comienzo: 1-2 das antes del viaje. Toma semanal el mismo da de
la semana. Fin: 4 semanas despus del regreso.
Efectos adversos: fotosensibilidad, gastrointestinales y
vulvovaginitis por cndida.
Contraindicado en menores de 8 aos en EE. UU., embarazadas y
madres que dan el pecho. No se debe tomar junto con anticidos
Adulto: 100 mg/da
Mefloquina
Lariam
:
Tabletas 250 mg
Profilaxis en reas sensibles a
mefloquina
5 mg sal/kg, semanal.
Mximo: 250 mg de sal
<9 kg: 5 mg sal/kg
(4,6 mg base/kg)
10-19 kg: tableta
20-30 kg: tableta
31-45 kg: tableta
>45 kg: 1 tableta
Comienzo: 1-2 semanas antes del viaje. Toma semanal el mismo
da de la semana. Fin: 4 semanas despus del regreso.
Efectos adversos: gastrointestinales, cefalea, insomnio, pesadillas,
visuales, depresin, ansiedad, somnolencia. A estas dosis son
raras las convulsiones o la psicosis.
No recomendado en < de 5 kg de peso o de 3 meses de edad.
Contraindicado si historia de convulsiones (excluidas las
convulsiones febriles), patologa neuropsiquitrica activa o pasada
y en alteraciones de la conduccin cardaca.
La vacunacin con vacunas vivas (fiebre tifoidea oral, clera) debe
completarse 3 das antes.
No utilizar si se ha tomado quinina 12 horas antes
Adulto: 1 tableta
250 mg de sal/semana
(228 mg de base)
Proguanil (asociado a
cloroquina)
Paludrine
:
Comp 100 mg
Profilaxis en reas resistentes a
cloroquina (OMS)
3-4 mg/kg, diaria.
Mximo 200 mg
<2 aos o 9-16 kg:
50 mg/da
2-6 aos o 17-33 kg:
100 mg/da
7-10 aos o 34-45 kg:
150 mg/da
Comienzo: 1-2 das antes del viaje. Toma semanal el mismo da de
la semana. Fin: 4 semanas despus del regreso.
Efectos adversos: molestias digestivas, lceras bucales y alopecia.
Contraindicado en insuficiencia renal.
La combinacin cloroquina-proguanil (100 mg-200 mg)
(Savarine
) se utiliza por encima de 40 kg, 1 comprimido al da

Adulto: 200 mg/da
Primaquina
Profilaxis de corta duracin en
reas donde predomina P. vivax
(CDC)
0,5 mg base/kg
(0,8 mg sal/kg), diaria.
Mximo 30 mg/da
Comienzo: 1-2 das antes del viaje. Toma diaria a la misma hora
del da. Fin: 7 das despus del regreso.
Contraindicado en dficit de G6PD.
No utilizar en menores de 1 ao.
Adulto: 30 mg base
(52,6 mg sal)/da
Lariam
, Paludrine
, Savarine
y Primaquina estn disponibles a travs de medicamentos extranjeros. Esta tabla ha sido elabo-
rada con informacin de varias fuentes. Antes de prescribir un medicamento a un nio debe consultarse la ficha tcnica de los
medicamentos.
cunacin, pero el habitual es de 3 dosis
preexposicin (0, 7 y 21-28 das) y 5
posexposicin (0, 3, 7, 14 y 28 das),
con administracin de inmunoglobulina
ant.rrab.ca ,20 i) a m.smo t.empo
que la primera dosis.
En Espaa hay dos vacunas comer-
c.a.zadas iab.pur acuna nt.rrab.ca
Mrieux, la primera cultivada en em-
brin de pollo y la segunda, en clulas
d.po.des numanas ,1aba ii)
Funcin del pediatra de
Atencin Primaria
El pediatra de Atencin Primaria se
encuentra en un punto clave en la apli-
cacin y asesoramiento de las medidas
preventivas que deben llevar a cabo ni-
os y adolescentes que vayan a realizar
viajes internacionales.
El puesto del pediatra de Atencin
Primaria, prximo a las familias, permi-
tir muchas veces anticipar las medidas
a tomar con tiempo sufciente para que
el viaje, desde su inicio, sea seguro.
Muchas de las actividades comen-
tadas en el apartado inicial de este art-
culo: Prevencin antes, durante y des-
pus del viaje son realizables desde la
Atencin Primaria, particularmente la
actualizacin del calendario de vacuna-
ciones y las recomendaciones preven-
tivas generales. El pediatra de Atencin
Primaria tambin debe ser el facilitador
de fuentes de informacin especfcas,
especialmente tiles, como determina-
das ebs de internet espec.a.zadas en
informacin sobre viajes y salud (Tabla
iii *incluye la cita 20*).
:on de destacar dos ebs a sec-
c.on de :an.dad ixter.or de a eb de
`.n.ster.o de :an.dad ue d.spone de
apartado La salud tambin viaja con
un buscador por pases, y excelentes
artculos de informacin para viajeros
y respuestas a preguntas frecuentes;
y la web de referencia estadouniden-
se Travelers Health, de os CDC ue
contiene una excelente y amplia infor-
macin sobre todo lo relacionado con
la prevencin de la enfermedad en los
v.ajeros de todas as edades Ctra pa.na
web espaola til para consultar las va-
cunas necesarias es el apartado acunas
para .ajeros del sitio de la Asociacin
ispanoa de acunoo.a
Tambin ser el pediatra quien acon-
seje, si se estima conveniente, solicitar
atencin en la consulta de un centro de
vacunacin internacional y consejo al
viajero.
n caso mu part.cuar por e ee-
vado riesgo de contagio de enferme-
dades infecciosas, es el de los hijos de
inmigrantes que van a visitar a sus fa-
miliares en sus pases de origen, pues se
hospedan con frecuencia en ambientes
rurales, siguiendo sus ancestrales usos y
costumbres; por lo que, la transmisin
de las enfermedades que siguen la va
fecal-oral, como la hepatitis A o la febre
tifoidea, y otras producidas por picadu-
ras de artrpodos, como el paludismo,
o de transmisin area, como la tuber-
culosis, resulta muy difcil de evitar. Esta
situacin debe estar prevista con ante-
lacin, pues la mayora de las familias
inmigrantes, antes o despus, viajan de
forma cclica o espordica a sus pases
de procedencia. Por tanto, los padres
deben estar advertidos de las medidas
a tomar y, respecto a las vacunaciones,
deben seguir un control estricto y pue-
de ser razonable vacunar a los nios en
cuanto cumplan el ao de edad de la
primera dosis frente a la hepatitis A.
Ctras vacunas a cons.derar en :unc.on
del destino, son la de la febre tifoidea
o la de la encefalitis centroeuropea por
arrapata iespecto a a CG no na una
Figura 5. Cinturn de la meningitis en frica (Tomado de International Travel and Health
(11)
).
Tabla VI. Vacunas antimeningoccicas conjugadas tetravalentes (A, C, W135 e Y)
disponibles en Espaa
Nombre comercial (Laboratorio) Presentaciones (edades) N de dosis (pauta)
Menveo (Novartis) IM (a partir de 11 aos*) 1 dosis
Nimenrix (GSK) IM (a partir de 12 meses) 1 dosis
*: En EE. UU. est aprobado por el FDA a partir de los 2 meses. Ambas son vacunas
de uso hospitalario.
Tabla VII. Vacunas contra la rabia disponibles en Espaa
Nombre comercial
Rabipur
(Novartis)
IM (cualquier edad) 3 dosis preexposicin (0, 7 y
21-28 das)
5 dosis posexposicin* (0, 3, 7,
14 y 28)
Vacuna antirrbica
Mrieux (Sanofi
Pasteur MSD)
IM (cualquier edad) 3 dosis preexposicin (0, 7, 30 das)
5 dosis posexposicin* (0, 3, 7,
14 y 28)
*: En posexposicin de individuos que hayan recibido la primovacunacin completa
en los ltimos 5 aos, 2 dosis los das 0 y 3.
recomendacin franca, pero al menos
se recomienda que tengan realizada la
prueba de la tuberculina con antelacin
al viaje.
Bibliografa
juicio del autor.
1. Harvey K, Esposito DH, Han P, Kozarsky P,
ireedman DC i.er D :ot.r `, :urve.-
ance :or 1raveieated D.seaseGeo:en-
t.ne :urve.ance :stem n.ted :tates
172011 `ì 201` 2,::0`)
11. [Consutado e 2210201`_ D.s-
ponible en: http://www.cdc.gov/mmwr/
preview/mmwrhtml/ss6203a1.htm
2*** internat.ona 1rave and ieatn ord
ieatn Cran.zat.on id 2012 [en .nea_
[consutado e 2210201`_ D.spon.be
en: http://www.who.int/ith/en/
`*** Centers :or D.sease Contro and ire-
vent.on CDC ieatn in:ormat.on :or
internat.ona 1rave 201+ è or
Cx:ord n.vers.t iress 201+ [Con-
sutado e 2210201`_ D.spon.be en
http://wwwnc.cdc.gov/travel/page/
yellowbook-home-2014
4.** La salud tambin viaja. Ministerio de
:an.dad :erv.c.os :oc.aes e iuadad
[in .nea_ [Consutado e 2210201`_
Disponible en: http://www.msssi.gob.
es/profesionales/saludPublica/sanidad
Exterior/salud/home.htm
.** acunac.on para v.ajeros eb vacunas
or soc.ac.on ispanoa de acunoo.a
[in .nea_ [Consutado e 2210200_
Disponible en: http://www.vacunas.
org/index.php?option=com_content&t
as=v.e.d=2+7+item.d=``8
Centros de acunac.on internac.ona
:an.dad ixter.or :aud pub.ca eb de
`.n.ster.o de :an.dad :erv.c.os :oc.aes
e iuadad [Consutado e 2210201`_
Disponible en: http://www.msssi.gob.
es/profesionales/saludPublica/sanidad
Exterior/salud/centrosvacu.htm
7. Di ar r hoea - prevent i on and ad-
v. ce :or t rave ers ì Ci C . n. ca
noede :ummar.es 200 Con-
su t ado e 2210201`_ D. spo-
nibl e en: http://cks. nice. org. uk/
diarrhoea-prevention-and-advice-for-
travellers#!topicsummary
8** ad.o àvarro azuez Gamero
D Garc.a opeziorteano ` D.arrea
del viajero. Prevencin y tratamiento
,v112008) Gu.a_i in:ecc.ones en
ied.atr.a Gu.a rap.da para a seecc.on
del tratamiento antimicrobiano emprico
[en .nea_ [actua.zado e `002008
consutado e 2210201`_ D.spon.-
ble en: http://www.guia-abe.es/temas-
clinicos-diarrea-del-viajero-prevencion-
y-tratamiento
,acobsen i .ersma :1 iepat.t.s
virus seroprevalence by age and world
re.on 10 and 200. acc.ne 2010
28(41): 6653-7.
10 :te.nber i .snop i iaber i Demp-
se i ioestra i` èson ,` et a
Typhoid fever in travelers: who should
be tareted :or prevent.on C.n in:ect
Dis. 2004; 39(2): 186-91.
11 internat.ona 1rave and ieatn interact.ve
map iC 2012 [en .nea_ [Consutado
e 2210201`_ D.spon.be en nttp
apps.who.int/ithmap/
12 è.son àer C eo :ever
prevention in travelers. Aus Fam Phy-
s.c.an 2010 `,8) .70` [Con-
sutado e 2210201`_ D.spon.-
ble en: http://www.racgp.org.au/
afp/201008/201008neilson.pdf
1` Dem.cne. Deba.n. `G i.vett.
acc.nes :or prevent.n t.cborne en-
cepna.t.s Cocnrane Database o: :ste-
mat.c iev.es 200 issue 1 rt ò
CD00077 DCi 1010021+.18.8
CD00077pub2
1+ àer C è.son ,apanese en-
cephalitis prevention in travellers. Aus
Fam Physician. 2010; 39(6): 389-94.
[Consutado e 2210201`_ D.spo-
nible en: http://www.racgp.org.au/
afp/201006/201006mayer.pdf
1.** iC àar.a iroramme ord à-
ar.a ieport 2012 ord ieatn Cra-
n.zat.on G.nebra 2012 [Consutado e
2210201`_ D.spon.be en nttp
www.who.int/malaria/publications/
world_malaria_report_2012/wmr2012_
no_profiles.pdf
1** Cro:t ` àar.a prevent.on .n trave-
ers C.n iv.d ,Cn.ne) 2010 [Con-
sutado e 2210201`_ D.spon.be
en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
art.cesi`C`2170
17 Capdev.a , icartb i iro:.ax.s de a ma-
ar.a en e v.ajero iev C.n isp 2010
210(2): 77-83.
18** rnaez :o.s , Garc.a opeziorteano `
Paludismo (profilaxis en nios viajeros)
,v22010) Gu.a_i in:ecc.ones en
ied.atr.a Gu.a rap.da para a seecc.on
del tratamiento antimicrobiano emprico
[en .nea_ [Consutado e 2210201`_
Disponible en: http://www.guia-abe.es/
temas-clinicos-paludismo-(profilaxis-
en-ninos-viajeros).
1** Centers :or D.sease Contro and ireven-
t.on irevent.on and Contro o: èn.no-
cocca D.sease `ì 201` 2,2) 1
[Consutado e 2210201`_ D.spon.be
en: http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/
rr/rr6202.pdf
20** èr.no ` :eecc.on de 8 recursos de
internet relacionados con la protec-
cin de la salud en los viajes inter-
nac.onaes [in .nea_ [Consutado e
2210201`_ D.spon.be en nttp
bit.ly/prev-viajes
La salud tambin viaja. Ministerio de
:an.dad :erv.c.os :oc.aes e iuadad
[in .nea_ [Consutado e 2210201`_
Disponible en: http://www.msps.es/
profesionales/saludPublica/sanidad
Exterior/salud/home.htm
Tabla VIII. Seleccin de recursos de Internet relacionados con la proteccin de la salud en los viajes internacionales
(20)
Organizacin Recurso
Direccin de Internet
(URL reducida)
Ministerio de Sanidad y Poltica Social e Igualdad (Espaa) Sanidad Exterior - La salud tambin viaja http://goo.gl/rUo5tv
Asociacin Espaola de Vacunologa Vacunas para viajeros http://goo.gl/85p9fh
Centers for Disease Control and Prevention (EE. UU.) Travelers Health (CDC) http://goo.gl/Bvq2A
National Health Service (Reino Unido) Travel Health http://goo.gl/2qmQel
Ministre des Affaires sociales et de la Sant (Francia) Recommandations sanitaires aux
voyageurs
http://goo.gl/MSrIv2
World Health Organization International Travel and Health http://goo.gl/lJqex
Public Health Agency of Canada Travel Health http://goo.gl/1V0x5
Australian Government. Department of Foreign Affairs and Trade Smartraveller http://goo.gl/Xx1Y3
ia.na eb de `.n.ster.o de :an.dad espano
dedicada a consejos sanitarios para viajeros in-
ternacionales, con informacin sobre vacunas
recomendadas, quimioprofilaxis del paludismo
recomendac.ones prevent.vas en enera in-
cluye las direcciones de contacto con los centros
espaoles de vacunacin internacional.
internat.ona 1rave and ieatn ord
ieatn Cran.zat.on id 2012 [en .nea_
en: http://www.who.int/ith/en/
iub.cac.on en .nea como .bro de a Cran.-
zac.on ùnd.a de a :aud con .n:ormac.on so-
bre los riesgos para la salud propios de los viajes
internacionales y como evitarlos, con mapas de
la distribucin mundial de varias enfermedades
infecciosas. Disponible una versin en espaol
de 2008.
Centers :or D.sease Contro and ireven-
t.on CDC ieatn in:ormat.on :or in-
ternational Travel 2014 (Yellow Book).
è or Cx:ord n.vers.t iress 201+
en: http://wwwnc.cdc.gov/travel/page/
yellowbook-home-2014
iub.cac.on de inst.tuto de :aud iub.ca de ii
d.spon.be como .bro en vers.on eec-
trnica de acceso abierto, en la que se recogen,
de forma clara y detallada, las recomendaciones
sanitarias a seguir en los viajes internacionales,
en funcin del destino y las circunstancias del
viaje, con especial atencin a la prevencin de
las enfermedades infecciosas.
Estamos en enero en Toledo. Recibimos por primera vez
en nuestra consulta de Atencin Primaria a una familia de
origen nigeriano que ha cambiado de residencia y que procede
de la Regin de Murcia. Tienen un solo hijo, de 21 meses de
edad actualmente, sano, nacido en Espaa y que nunca ha
viajado al pas de procedencia de sus padres. Nos muestran
su cartilla de vacunaciones, donde figuran registradas todas
las inmunizaciones hasta los 15 meses de edad, inclusive.
La madre nos informa de que no ha recibido ms vacunas
con posterioridad.
Le preguntamos si tienen previsto viajar a su pas en algn
momento y nos comentan que en 40 das van a ir todos a
Nigeria, al pueblo de los abuelos, para que estos conozcan al
nieto y que ste permanecer all durante 3 meses.
Adems de la informacin incluida en este artculo puede
valerse de estas direcciones de ayuda de Internet para resolver
las preguntas del caso clnico:
Calendarios de vacunacin de las comunidades autnomas
espaolas
http://www.aepap.org/vacunas/calendarios-espanoles
Web de Sanidad Exterior de Ministerio de Sanidad
http://www.msssi.gob.es/sanitarios/consejos/vacExt.do
Web Travelers Health de los CDC de EE. UU
http://wwwnc.cdc.gov/travel/
Caso clnico
Profilaxis antiinfecciosa del
nio viajero
9. Sobre vacunas para enfermedades
infecciosas del viajero, cul de las
siguientes enfermedades infeccio-
sas relacionadas con los viajes NO
se puede prevenir por medio de
una vacuna especfica?
a. Fiebre amarilla.
b. Dengue.
c. Encefalitis japonesa.
d. Fiebre tifoidea.
e. Rabia.
10. Sobre enfermedades infecciosas
transmitidas por insectos, cul de
las siguientes enfermedades infec-
ciosas propias del viajero NO tiene
como vector un insecto?
a. Chagas.
b. Fiebre amarilla.
c. Dengue.
d. Clera.
e. Encefalitis japonesa.
11. Sobre la diarrea en el viajero, seale
la frase correcta de entre las 5
siguientes:
a. En el nio con diarrea del viajero
el antibitico recomendado es la
azitromicina.
b. La congelacin previa del agua
de bebida es una medida pre-
ventiva eficaz a corto plazo.
c. El agua mineral con gas resulta
menos segura que la que no lo
contiene.
d. El agente causal ms frecuente
de diarrea del viajero infantil es
el criptosporidium.
e. La diarrea del viajero, cuando
afecta a nios, es siempre san-
guinolenta.
12. Sobre la vacuna de la fiebre amari-
lla, seale la frase correcta de entre
las 5 siguientes:
a. El antecedente de hepatitis ic-
trica desaconseja esta vacuna-
cin.
b. Si se vacuna a una embarazada
o a un nio pequeo, se apli-
carn 2 dosis con un mes de
intervalo.
c. Como otras vacunas inactiva-
das, puede administrarse si-
multneamente o con cualquier
intervalo de tiempo con otras
vacunas.
d. Aunque se considera actual-
mente que la duracin de la
inmunidad es mayor, la regla-
mentacin internacional exige
revacunacin cada 5 aos.
e. Est contraindicada en alrgicos
al huevo.
13. Sobre el Dengue, seale la frase
correcta de entre las 5 siguientes:
a. Se considera una enfermedad
emergente en las ltimas dcadas.
b. El dengue se transmite por la
picadura de la hembra del mos-
quito Phlebotomus.
c. El cuadro clnico consiste en un
sndrome gripal que, en oca-
siones, se sigue de una parlisis
ascendente que puede llegar a
ser mortal.
d. El dengue es caracterstico de las
zonas costeras de frica y Asia
tropical, permaneciendo Am-
rica libre de casos.
e. El tratamiento antibitico puede
acortar la duracin de la enfer-
medad.
Caso clnico
14. Adems de la vacuna pentavalente
correspondiente a los 18 meses y
que administraremos en esta misma
visita, al menos qu 2 vacunas de
la lista siguiente debera recibir el
nio, a la mayor brevedad, puesto
que va a viajar a Nigeria?
a. Fiebre amarilla y hepatitis A.
b. Hepatitis A y dengue.
c. Dengue y fiebre amarilla.
d. Fiebre tifoidea oral y hepatitis A.
e. Fiebre amarilla y fiebre tifoidea
oral.
15. Respecto al nio, qu otras medi-
das preventivas de infecciones
recomendara?
a. Vacunacin antimeningoccica
tetravalente.
b. Vacunacin de Chagas.
c. Quimioprofilaxis antipaldica.
d. Todas las anteriores.
e. Ninguna de las anteriores.
16. De las actitudes siguientes, cul
considera ms correcta en este
caso?
a. Proponer que pospongan el
viaje a Nigeria hasta llegada la
estacin seca (de junio a di-
ciembre).
b. Remitir a la familia a una con-
sulta hospitalaria de pediatra
social.
c. Remitir a la familia un centro
de vacunacin internacional y
consejo al viajero.
d. Derivar a la trabajadora social y
al centro de apoyo al inmigrante.
e. Vacunar en el centro de hepati-
tis A y fiebre amarilla y recetar
quinina.
Introduccin
D
esde hace dcadas, se dispone
de vacunas efectivas para esta
enfermedad. Sin embargo, a
pesar de las altas coberturas alcanza-
das en muchos pases, la enfermedad
contina siendo endmica, ya que
ni las vacunas ni la infeccin natural
conferen inmunidad permanente
(1)
.
La mayora de los casos de tos ferina
en pacientes vacunados son leves y se
caracterizan por un cuadro de tos per-
sistente. En general, y en ausencia de
un brote epidemiolgico conocido, no
despiertan la sospecha de que se pueda
D.L. Van Esso Arbolave
CAP Pare Claret. Barcelona. Institut Catal de la Salut
Resumen
La tos ferina, o pertussis, es una infeccin respiratoria
causada por una bacteria llamada Bordetella pertussis.
La ausencia de inmunidad permanente despus de la
infeccin natural, la proteccin limitada en el tiempo
tras la vacunacin y la dificultad en sospechar y
confirmar el diagnstico han dificultado el adecuado
control de esta enfermedad. Los cuadros ms graves,
incluso mortales, ocurren en recin nacidos y lactantes
de escasos meses de vida. Los macrlidos siguen
siendo los antibiticos de eleccin, tanto para el
tratamiento como para la profilaxis post exposicin.
Las nuevas estrategias de vacunacin que incluyen
la vacunacin de los adolescentes, la embarazada y
la estrategia del nido pueden contribuir a un mejor
control de la enfermedad. Las vacunas combinadas con
componentes acelulares para el antgeno pertussis han
permitido, gracias a su seguridad y buena aceptacin,
alcanzar niveles adecuados de cobertura frente a tos
ferina. Los datos de eficacia sugieren que es necesaria
ms investigacin para desarrollar vacunas con una
mejor y ms duradera proteccin.
Abstract
Pertussis is a respiratory infection caused by a
bacterium called Bordetella pertussis. The abscence of
permanent protection after natural infection, the limited
protection in time after vaccination and the difficulties
in clinical and laboratory diagnosis contribute all to
an inadequate control of this disease. The most severe
cases including deaths occur mainly in newborns and
infants of few months of life. Macrolides continue to
be the first line antibiotics both for treatment and post
exposure prophylaxis. The new vaccination strategies
which include adolescent booster dose, vaccination
during pregnancy and cocoon strategy can all contribute
to a better control of the disease. The combined
vaccines with acelular pertussis antigens are safe and
have been well accepted and have acheived high levels
of vaccination coverage for pertussis. Efficacy data
suggest the need of more research to develope vaccines
with better and longer protection.
Palabras clave: Tos ferina; Pertussis; Vacunacin; Estrategia del nido.
Key words: Whooping cough; Pertussis; Vaccination; Cocoon Strategy.
La tos ferina es una infeccin respi-
ratoria aguda causada por una bacteria
llamada Bordetella pertussis, un patgeno
exclusivamente humano que puede afectar
a personas de cualquier edad.
ACTUALIZACIN EN TOS FERINA
tratar de una tos ferina hasta transcu-
rridas algunas semanas de evolucin,
favoreciendo as el contagio a personas
susceptibles y la persistencia de la in-
feccin en la comunidad.
Los avances en el diagnstico de
la enfermedad con la introduccin de
la tcnica de reaccin en cadena de la
polimerasa (PCR), actualmente dispo-
nible en muchos laboratorios, permite
un diagnstico rpido en pocas horas,
contribuyendo a un mejor diagnstico
y control de la enfermedad. Esta tc-
nica permite tambin la deteccin de
casos poco sintomticos pero que, al ser
infecciosos, transmiten la enfermedad
y contribuyen a la propagacin de la
misma.
La tos ferina ha sido considerada
en los ltimos aos una enfermedad
reemergente al haberse constatado
en diversas partes del mundo brotes
importantes de la enfermedad
(1)
. Estos
brotes han puesto de manifesto el ries-
go que representan las personas no va-
cunadas, ya sea por fallos en los sistemas
de cobertura sanitaria como por rechazo
personal a ser vacunados, pero tambin
han demostrado que la proteccin de las
vacunas es menor a la inicialmente esta-
blecida. La ocurrencia de casos en nios
de corta edad correctamente vacunados
resulta preocupante.
La tos ferina es, por lo tanto, una
enfermedad que no est completa-
mente erradicada pero que, gracias a
la vacunacin, ha dejado de ser una
enfermedad epidmica responsable
de complicaciones graves, secuelas y
muertes.
Los desafos actuales de la enfer-
medad son extender las mejoras en el
diagnstico y acercarlas a la atencin
primaria, mejorar la proteccin de ado-
lescentes y adultos jvenes mediante la
ampliacin de la vacunacin clsica
incluyendo la vacunacin de la emba-
razada y proseguir la investigacin en
bsqueda de vacunas tan bien toleradas
como las actuales, pero con una me-
jor inmunogenicidad. Mientras esto no
ocurra, ser necesario estar vigilantes e
intentar mantener unas elevadas tasas
de cobertura vacunal y proteger adecua-
damente a los potenciales transmisores
de la enfermedad a los recin nacidos
y lactantes que constituyen el grupo de
mayor riesgo.
Epidemiologa
El agente etiolgico ms habitual de la
tos ferina es Bordetella pertussis. El gnero
Bordetella incluye, adems de B. pertussis,
otras especies de las que al menos B. pa-
rapertussis es reconocida como patgeno
respiratorio en humanos y responsable de
un cuadro clnico indistinguible del de la
tos ferina clsica por B. pertussis
(2,3)
.
Tambin, se han implicado como
responsables del cuadro otras especies
tanto del gnero Bordetella como B.
bronchiseptica, un patgeno predomi-
nantemente animal, B. holmesii y B.
hinzii, aislados de hemocultivos en pa-
cientes con enfermedades crnicas de
base y en el caso de B. hinzii tambin
de muestras respiratorias de pacientes
con fbrosis qustica
(3,4)
. Otros microor-
ganismos pueden dar lugar a cuadros
clnicamente indistinguibles de la tos
ferina
(3)
(Tabla I).
La infeccin afecta a cualquier grupo
de edad, aunque los casos ms graves
y potencialmente mortales suelen ocu-
rrir en neonatos y lactantes en los pri-
meros meses de vida. En la mayora de
las ocasiones, la fuente de infeccin se
encuentra en el entorno domstico
(5,6)
.
La transmisin se produce a partir
del contacto con secreciones respirato-
rias aerosolizadas de una persona in-
fectada. Es una enfermedad altamente
contagiosa, afectando hasta el 90% de
los contactos domsticos. La mayor con-
tagiosidad se produce al inicio de la fase
catarral y durante los primeros 21 das
del cuadro de tos. El aislamiento debe
mantenerse durante 5 das en pacientes
tratados con antibitico y 21 das en
pacientes no tratados
(1,3,5)
.
La enfermedad natural no confere
una inmunidad permanente a diferencia
de lo que ocurre con otras enfermeda-
des prevenibles mediante vacunas. La va-
cunacin genera anticuerpos y confere
una proteccin que disminuye con el
tiempo y personas correctamente vacu-
nadas pueden contraer la enfermedad
aos despus de recibir la vacunacin.
Clnica
La tos ferina, como indica su nom-
bre, es una enfermedad tusgena. La
tos es el sntoma gua que permitir el
diagnstico y, en ausencia de tos tpica,
el diagnstico es difcil y se realiza, en
general, de forma tarda, a menos que
se sospeche la enfermedad por contagio
a partir de un caso conocido.
En su forma clsica, la tos ferina pre-
senta una clnica bien definida que evolu-
ciona en tres fases consecutivas y se ca-
racteriza por un cuadro de tos en accesos
caracterstica
(1-4)
.
Tras un periodo de incubacin de
7-10 das (rango 5-21), aparecen los
sntomas correspondientes a la fase ca-
tarral de la enfermedad.
En la fase catarral, se presentan: sn-
tomas leves de rinorrea, tos, febrcula y
congestin nasal, siendo el cuadro in-
distinguible del de un resfriado comn.
Suele durar unas 2 semanas y rara vez
se sospecha la enfermedad en esta fase
a menos que se trate de un contagio de
una fuente conocida. La tos se transfor-
ma paulatinamente en paroxstica.
En la fase paroxstica, la tos se pre-
senta en forma de accesos de predomi-
nio nocturno acompaados, en oca-
siones, de congestin o cianosis facial,
vmitos, sensacin de ahogo y gallo
inspiratorio tras los golpes de tos. Es
caracterstico que se produzcan 5 o ms
golpes de tos en una misma espiracin
seguidos del tpico gallo inspiratorio.
Estos sntomas pueden tener una pre-
Tabla I. Microorganismos etiolgicos de la tos ferina y cuadros de tos pertusoide
Tos ferina Tos pertusoide. Cuadros similares a tos
ferina
Bordetella pertussis (95%) de los casos Chlamydia pneumoniae
Bordetella parapertussis Mycoplasma pneumoniae
Bordetella bronchiseptica Adenovirus
Bordetella holmesii Parainfluenzavirus
Virus respiratorio sincitial
Bocavirus
sencia ms o menos variable, facilitando
el diagnstico cuando estn presentes
y difcultndolo en caso contrario. Los
recin nacidos y lactantes ms peque-
os pueden presentar episodios de ap-
nea como sntoma ms relevante. A lo
largo de una noche, pueden sucederse
diversos accesos de estas caractersticas
separados de intervalos en los que el
paciente se encuentra sin tos. Durante el
da se presentan accesos similares pero
ms espaciados. La fase paroxstica pue-
de durar entre 4 y 8 semanas.
En la fase de convalecencia, que
suele durar otras 2-4 semanas, la tos
desaparece gradualmente. No obstan-
te, meses o aos despus de padecer la
enfermedad, los paroxismos de tos pue-
den reaparecer en relacin a infecciones
respiratorias.
No obstante, en muchos casos no se
observa este patrn clsico y nica-
mente se manifestan sntomas catarrales
leves sin la tos caracterstica. La mejora
en el diagnstico ha puesto de manifes-
to que los casos atpicos con escasos
sntomas son ms frecuentes de lo que
previamente se sospechaba
(4)
.
Las complicaciones ms frecuentes
de la tos ferina incluyen: hemorragia
subconjuntival, a consecuencia del es-
fuerzo tusgeno, sobreinfecciones bac-
terianas, como neumona y otitis media,
convulsiones, encefalopata y, en recin
nacidos o lactantes pequeos, apneas y
muerte sbita. Las complicaciones estn
relacionadas con la edad y la inmuni-
zacin previa y son ms frecuentes y
graves en recin nacidos y lactantes
susceptibles menores de 4-6 meses
(2,3)
.

Diagnstico
El diagnstico clnico es relativamente
sencillo en lactantes y nios no vacunados
que presentan un cuadro de tos tpica, pero
no lo es en nios vacunados, adolescentes
o adultos en los que el cuadro clnico de
tos no es caracterstico.
La tos suele ser menos tpica y, en
ocasiones, no se acompaa del resto de
las manifestaciones clsicas de la fase
paroxstica de la enfermedad (conges-
tin, gallo, predominio nocturno, etc.).
No obstante, ante un cuadro de tos no
catalogada de duracin superior a 15
das, de predominio nocturno, con con-
gestin facial y en accesos debe sospe-
charse una tos ferina. Muchos pacientes,
especialmente los adolescentes y adultos
diagnosticados de tos ferina, han sido
previamente catalogados errneamente
de cuadros alrgicos o, simplemente, de
tos prolongada inespecfca.
El diagnstico de laboratorio se rea-
liza a partir de una muestra de moco
nasofarngeo, adecuadamente recogida,
y cultivada en medio selectivo espec-
fco (agar charcoal o similares). En los
ltimos aos, la reaccin en cadena de
la polimerasa (PCR) se ha convertido en
la tcnica diagnstica de eleccin por
su sensibilidad y rapidez. La muestra
puede recogerse mediante aspirado,
lavado nasal o frotis nasofarngeo me-
diante escobillones de Dacron o alginato
clcico. El cultivo y la PCR son tiles
en las primeras 3-4 semanas. En cua-
dros de evolucin ms prolongada, el
diagnstico debe hacerse por serologa,
dada la baja rentabilidad de las muestras
nasofarngeas cuando la evolucin de la
enfermedad supera las 3-4 semanas. La
PCR puede ser incluso til en los pri-
meros 4 das de iniciado el tratamiento
antibitico
(7,8)
.
La serologa es una buena herra-
mienta para confirmar casos tardos
pero no suele ser una prueba extendida
en nuestro medio por lo que no suele
solicitarse. En lactantes y nios peque-
os, puede observarse en el hemogra-
ma una leucocitosis a expensas de un
aumento signifcativo de los linfocitos.

Tratamiento y
quimioprofilaxis
El tratamiento de la tos ferina debe ser
tanto sintomtico como etiolgico.
El tratamiento sintomtico tiene la
fnalidad de disminuir la intensidad y
frecuencia de la tos y proporcionar una
oxigenacin, hidratacin y alimentacin
adecuada especialmente en recin naci-
dos y lactantes pequeos con cuadros
severos de pertussis que pueden reque-
rir incluso ventilacin asistida.
Los antitusgenos tienen una efca-
cia limitada y se han utilizado diver-
sos tratamientos, como salbutamol o,
incluso, corticoides inhalados u orales
para intentar aliviar los cuadros de tos
sin evidencias claras de su efectividad.
El tratamiento etiolgico tiene la
fnalidad de erradicar la infeccin de la
nasofaringe y as interrumpir la trans-
misin. El impacto del tratamiento an-
tibitico sobre los sntomas es escaso y
est en relacin con la duracin previa
de la enfermedad
(9,10)
. Cuando el tra-
tamiento antibitico se inicia en las
primeras 2 semanas de la enfermedad,
puede tener algn impacto sobre la sin-
tomatologa. Cuando se inicia ms all
de las 3 semanas, el benefcio sobre la
evolucin clnica es prcticamente nulo
siendo en estos casos la erradicacin e
interrupcin de la transmisin el efecto
ms signifcativo. Los macrlidos son los
antibiticos de primera eleccin. Tanto
la eritromicina como los macrlidos
ms recientes (claritromicina y azi-
tromicina) han demostrado su efica-
cia
(11,12)
. Claritromicina y azitromicina
son los antibiticos ms utilizados por
su mejor tolerancia y comodidad po-
solgica.
La duracin del tratamiento anti-
bitico ha sido objeto de debate. Tradi-
cionalmente, se recomendaban pautas
prolongadas de 14 das de tratamien-
to. Recientes estudios han puesto de
manifesto que pautas cortas de 7 das
(claritromicina) y 5 das (azitromicina)
son adecuadas para conseguir una buena
tasa de erradicacin. La alternativa en
pacientes que no toleran los macrlidos
es el cotrimoxazol (Tabla II).
La utilizacin proflctica de los an-
tibiticos para la prevencin de casos se-
cundarios tiene la fnalidad de evitar las
formas severas de enfermedad en indi-
viduos con riesgo elevado. Los antibi-
ticos utilizados en proflaxis y las dosis
son las mismas que para el tratamiento.
Si la proflaxis se inicia precozmente tras
el contacto, preferentemente antes de
los 21 das, su efectividad est contras-
tada
(13)
. No obstante, en una reciente
revisin Cochrane se concluye que hay
insufciente evidencia para determinar el
benefcio del tratamiento proflctico de
los contactos de un caso de tos ferina
(9)
.
La indicacin de proflaxis antibitica se
debera limitar al entorno domstico y a
los contactos con riesgo elevado y no es
til para el control de brotes comunita-
rios
(10)
. No todos los autores estn com-
pletamente de acuerdo con la utilizacin
generalizada de la proflaxis antibitica
en base a los criterios antes expuestos
y consideran que debera indicarse de
forma restrictiva e individualizada
(4)
. La
mayora de los expertos estn de acuer-
do con que los pacientes ms vulnera-
bles deben recibir proflaxis incluso si
estn correctamente vacunados
(14)
. Las
recientes y nuevas recomendaciones de
la Health Protection Agency (HPA) del
Reino Unido (2012) son restrictivas en
las indicaciones de quimioprofilaxis.
Identifcan como receptores de quimio-
proflaxis a dos grupos. Grupo 1: riesgo
elevado de complicaciones graves (vul-
nerables) y Grupo 2: riesgo elevado
de transmitir la infeccin a individuos
del grupo 1 (Tabla III)
(7)
. Dado el limi-
tado benefcio de la quimioproflaxis,
solamente debera ofrecerse, segn la
HPA, a contactos estrechos cuando se
cumplan dos condiciones: inicio de la
enfermedad en el caso ndice dentro de
los 21 das previos y el contacto estre-
cho se encuentra en uno de los grupos
defnidos en la tabla III. En estos casos,
la quimioproflaxis deber aconsejarse
independientemente de la edad y estado
de vacunacin previa. No obstante, la
HPA deja abierta la posibilidad de una
quimioproflaxis ms amplia en algunas
circunstancias especiales de brotes en
unidades de lactantes, escuelas, etc.
En el caso de individuos no vacu-
nados o incompletamente vacunados,
adems de la proflaxis antibitica, debe
iniciarse o completarse la vacunacin
con la vacuna apropiada segn edad.
Prevencin
La vacunacin frente a la tos ferina
est incluida en todos los calendarios de
vacunaciones del mundo y, junto con las
vacunas frente a difteria, ttanos y polio, es
parte de la vacunacin bsica que reciben
la gran mayora de los nios.
La vacunacin es la principal medi-
da a tomar como prevencin frente a
esta enfermedad
(15-18)
.
La vacunacin ha permitido reducir
notablemente la carga de enfermedad
y casi por completo la mortalidad que
actualmente, en los pases desarrollados,
se limita, casi exclusivamente, a recin
nacidos y lactantes que, por su corta
edad, no han podido ser vacunados o
slo han recibido alguna dosis de va-
cuna y se contagian, por lo general, a
partir de su entorno familiar.
Esto ha llevado a que diversos pases
se planteen, desde hace algunos aos,
modifcar las pautas de vacunacin fren-
te a esta enfermedad, incorporando una
dosis de recuerdo en la adolescencia para
proteger a los adolescentes y adultos j-
venes que pueden ser fuente de contagio
para lactantes y recin nacidos, as como
otras estrategias complementarias que se
mencionan al fnal de esta revisin.
Las primeras vacunas frente a per-
tussis consistan en suspensiones de
clulas enteras de Bordetella pertussis
inactivadas. Estas vacunas, conocidas
como vacunas de clulas enteras, te-
nan una efcacia entre el 60-85% tras
Tabla II. Antibiticos, dosis y duracin, indicados en el tratamiento y profilaxis de la tos ferina
Edad Azitromicina Eritromicina Claritromicina TMP-SMX
<1 mes 10 mg/kg/da en dosis
nica x 5 das
Uso en esta edad
asociado a estenosis
hipertrfica de ploro
No recomendado.
Ausencia de datos
Contraindicado en
menores de 2 aos
1 a 6 meses 10 mg/kg/da en dosis
nica x 5 das
40 mg/kg/da div. cada
6 horas x 14 das*
12 horas x 7 das
TMP 8 mg/kg/da SMX
12 horas x 14 das
>6 meses 10 mg/kg/da el 1 da
y 5 mg/kg/da el 2 a 5
da. Dosis nica diaria
6 horas x 14 das* (max.
500 mg cada 6 horas)
12 horas x 7 das (max.
500 mg cada 12 horas)
TMP 8 mg/kg/da SMX
12 horas x 14 das
Adolescentes y
adultos
500 mg 1 da y 250 mg
2 a 5 da
500 mg cada 6 horas x
14 das*
500 mg cada 12 horas
x 7 das
160/800 mg cada 12
horas x 14 das
Embarazadas** Preferido*** Preferido*** No recomendado Contraindicado
*: algunos estudios recomiendan 7 das; **: en caso de estar indicado el tratamiento o profilaxis; ***: categora B de la FDA para
prescripcin de antibiticos en el embarazo.
Tabla III. Contactos en los que est indicada la profilaxis antibitica segn recomendaciones de la Health Protection Agency del
Reino Unido (2012). Adaptado por el autor
Grupo 1. Individuos con riesgo elevado de complicaciones severas (vulnerables)
Lactantes menores de 1 ao que hayan recibido menos de 3 dosis de vacuna frente a pertussis
Grupo 2. Individuos con riesgo elevado de transmitir la infeccin a individuos vulnerables del grupo 1 y que no hayan recibido
una vacuna frente a tos ferina entre 1 semana y 5 aos antes del contacto
Embarazadas (>32 semanas de gestacin)
Personal sanitario en contacto con lactantes o embarazadas
Personas cuyo trabajo implica un contacto estrecho y prolongado con lactantes que an no tienen la primovacunacin completa
(3 dosis)
Contactos domsticos con un lactante que an no tiene la primovacunacin completa (3 dosis)
la serie primaria, con gran variabilidad
entre distintos fabricantes de vacunas. El
principal inconveniente de estas vacu-
nas era su elevada reactogenicidad. Las
vacunas basadas en clulas enteras si-
guen utilizndose en la mayor parte del
mundo como vacunas combinadas con
las vacunas frente a difteria y ttanos, en
lo que se conoce como triple bacteriana
(DTP). Existen otras combinaciones que
incluyen adems HB o Hib en forma de
vacuna tetra o pentavalente. Esta penta-
valente no debe confundirse con la pen-
tavalente que se utiliza en nuestro medio
y que incluye polio inactivada y Hib.
Debido a la elevada reactogenicidad
de las vacunas de clulas enteras, se de-
sarrollaron nuevas vacunas basadas en
componentes purifcados de Bordetella
pertussis y su toxina. Esta nueva gene-
racin de vacunas frente a la tos ferina
se conoce como acelular, porque est
basada en componentes aislados de la
bacteria y toxina pertsica, pero no en
clulas enteras. Las vacunas acelulares
tienen una inmunogenicidad similar a
las de clulas enteras, pero son menos
reactgenas y presentan, por lo tanto,
menos efectos secundarios y una mejor
aceptacin por parte de la poblacin.
Las vacunas de pertussis acelular
pueden ser de carga antignica com-
pleta, en cuyo caso se abrevia como Pa
(donde P signifca pertussis de carga
antignica completa y a acelular) o pa
(donde p signifca pertussis de baja
carga antignica y a acelular).
En los diferentes preparados comer-
ciales disponibles, la vacuna frente a la
tos ferina siempre es parte de una va-
cuna combinada que incluye al menos
difteria y ttanos (DTPa si es de carga
antignica completa para los 3 compo-
nentes o dTpa, si es de baja carga anti-
gnica para difteria y pertussis) y puede
incluir tambin polio inactivada (VPI) y
Haemophilus infuenzae tipo b (Hib) en
forma de vacuna pentavalente o tambin
incluir hepatitis B en forma de vacuna
hexavalente (Tabla IV).
La primovacunacin frente a pertus-
sis comprende 3 dosis administradas en
nuestro pas a los 2, 4 y 6 meses con
dosis de refuerzo a los 18 meses y a
los 4-6 aos de edad. En total, la pauta
completa es, por lo tanto, de 5 dosis.
Esta primovacunacin deber realizarse
con vacuna hexavalente o pentavalente
en funcin de la administracin de he-
patitis B al nacer o no. En circunstancias
en las que, por algn motivo, slo pue-
de administrarse la vacuna DTPa, puede
utilizarse sta para realizar la pauta de
primovacunacin y las dosis de refuerzo
a los 18 meses y a los 4-6 aos de edad.
Las estrategias de vacunacin se cen-
traron durante dcadas, fundamental-
mente, en la proteccin de los lactantes
y nios pequeos que constituyen la
poblacin ms vulnerable por la mayor
gravedad de la enfermedad a esa edad.
Sin embargo, estas estrategias no han
Tabla IV. Caractersticas y composicin de las vacunas con componente pertussis
Nombre comercial
(Laboratorio fabricante) Indicacin
Rango de edad
recomendado
Composicin: antgenos de
pertussis Adyuvante
Infanrix Hexa

(GlaxoSmithKline)
Primovacunacin y
refuerzo
6 semanas a 3 aos Toxoide pertsico: 25 mcg.
Hemaglutinina filamentosa:
25 mcg.
Pertactina: 8 mcg
Hidrxido y fosfato de
aluminio
Infanrix -IPV+Hib

(GlaxoSmithKline)
Primovacunacin y
refuerzo
2 meses a 5 aos Toxoide pertsico: 25 mcg.
25 mcg.
Pertactina: 8 mcg
Hidrxido de aluminio
Pentavac
(Sanofi
Pasteur MSD)
Primovacunacin y
refuerzo
2 meses. La ficha
tcnica no especifica
edad mxima
Toxoide pertsico: 25 mcg.
25 mcg
Hexyon
(Sanofi
Pasteur MSD)
Primovacunacin y
refuerzo
6 semanas a 24
meses
Toxoide pertsico: 25 mcg.
25 mcg
Infanrix

(GlaxoSmithKline)
Primovacunacin y
refuerzo
2 meses a 7 aos Toxoide pertsico: 25 mcg.
25 mcg.
Pertactina: 8 mcg
Boostrix

(GlaxoSmithKline)
Refuerzo A partir de los 4 aos Toxoide pertsico: 8 mcg.
8 mcg.
Pertactina: 2,5 mcg (baja
carga antignica)
Hidrxido y fosfato de
aluminio
Triaxis
(Sanofi Pasteur
MSD)
Refuerzo A partir de los 4 aos Toxoide pertsico: 2,5 mcg.
5 mcg.
Pertactina: 3 mcg.
Fimbrias tipo 2 y 3: 5 mcg
(baja carga antignica)
Fosfato de aluminio
tenido en cuenta la necesidad de protec-
cin de los adolescentes y adultos que,
si bien no padecen una forma grave de
la enfermedad, constituyen un reservo-
rio a partir del cual la enfermedad se
transmite a lactantes y recin nacidos.
La necesidad de desarrollar estrate-
gias de vacunacin en adolescentes y
adultos jvenes requiere vacunas con
buena inmunogenicidad y un excelen-
te perfl de tolerancia y seguridad, un
hecho que cumplen las vacunas de baja
carga antignica
(1)
.
Las vacunas de pertussis acelular de
baja carga antignica (dTpa) se desarro-
llaron para ser utilizadas en adolescentes
y adultos, pero su uso est autorizado
a partir de los 4 aos pero nicamen-
te como dosis de refuerzo y no como
vacuna para primovacunacin. La re-
actogenicidad de las vacunas de baja
carga antignica se supone menor que
las tradicionales vacunas peditricas de
carga antignica completa
(15-17)
.
En los ltimos aos, diversos pases
europeos (Austria, Blgica, Alemania y
Francia), adems de EE. UU. y Australia,
han comenzado a introducir estas vacu-
nas de baja carga antignica como dosis
de refuerzo en la vacunacin de adoles-
centes. En Espaa, la dosis de dTpa del
adolescente solamente est incluida en
el calendario de vacunacin de Ceuta
y Melilla.
En Espaa, el calendario de vacu-
naciones de la Asociacin Espaola de
Pediatra (AEP), a propuesta de su Co-
mit Asesor de Vacunas (CAV), incluye
la dosis de dTPa del adolescente. Esta
propuesta, sin embargo, an no esta
recogida en el calendario del consejo
interterritorial ni en el de las comu-
nidades autnomas, con la excepcin
mencionada de Ceuta y Melilla.
A partir de 2010, en algunas comu-
nidades autnomas se ha comenzado a
utilizar para la 5 dosis la vacuna dTpa
que est autorizada por ficha tcnica
como dosis de revacunacin a partir de
los 4 aos de edad en lugar de la DTPa.
El Consejo Interterritorial del Sistema
Nacional de Salud reconoce la posi-
bilidad de realizar este cambio en los
respectivos calendarios de vacunacin.
Con la fnalidad de proteger al mxi-
mo a los lactantes y recin nacidos, y
como complemento a la vacunacin del
adolescente, se ha propuesto una estra-
tegia llamada estrategia del nido, que
consiste en vacunar a todo el entorno
que rodea a los recin nacidos
(1,19)
. Se
incluye, por lo tanto, la vacunacin de
la madre, el padre y tambin de otros
familiares, como los abuelos y cuidado-
res que estn en contacto con el recin
nacido. En el mismo sentido, se plantea
la vacunacin del personal sanitario de
unidades de prematuros y lactantes, as
como el personal que trabaja en guar-
deras y, en general, todos los que habi-
tualmente tengan contacto estrecho con
recin nacidos y lactantes. Esta estrategia
persigue reforzar la inmunidad de es-
tos adultos con la fnalidad de evitar el
riesgo de transmisin de enfermedad.
La vacunacin de la embarazada en
el tercer trimestre tambin se ha pro-
puesto como estrategia destinada a una
mejor proteccin del recin nacido y
lactante an no vacunado
(20,21)
. En se-
tiembre de 2012, en el Reino Unido, el
Departamento de Salud inici un pro-
grama temporal de vacunacin de las
embarazadas entre las 28-38 semanas
de gestacin con la fnalidad de aumen-
tar el nivel de anticuerpos protectores
frente a tos ferina y proteger a los recin
nacidos. Es an pronto para evaluar el
impacto de esta medida, pero es de des-
tacar la alta cobertura alcanzada (>50%)
y el descenso observado en los casos en
menores de 1 ao. Es probable que la
sensibilizacin de las embarazadas para
vacunarse y proteger a su recin nacido
se deba, en parte, al brote epidmico
de tos ferina en el Reino Unido entre
2011 y 2012, pero tambin a una buena
estrategia de comunicacin por parte de
las autoridades sanitarias. En todo caso,
es alentador constatar esta aceptacin de
la vacunacin por parte de las embara-
zadas para protegerse y proteger a sus
recin nacidos.
Es de esperar que estas nuevas es-
trategias de ampliacin de vacunacin
a grupos que previamente no se vacu-
naban tengan buena aceptacin y que
contribuyan a un mejor control de una
enfermedad que, potencialmente, sera
erradicable, al ser B. pertussis un pat-
geno exclusivamente humano.
Atencin Primaria
La tos ferina es una enfermedad
que debe sospecharse en Atencin Pri-
maria. Lamentablemente, no siempre
la tenemos presente como una posi-
bilidad diagnstica frente a un cuadro
de tos prolongada. La tos es un snto-
ma extraordinariamente frecuente en
Atencin Primaria; por lo que, con fre-
cuencia, no se hace un interrogatorio
detallado sobre las caractersticas de la
misma. Los detalles semiolgicos, como
son la caracterstica intensidad de los
accesos, su predominio horario, los
signos y sntomas acompaantes, as
como el contexto epidemiolgico son,
con frecuencia, la clave que permite al
pediatra de Atencin Primaria sospechar
la enfermedad y derivar al paciente para
un diagnstico rpido en caso de no dis-
poner de la tcnica de PCR en Atencin
Primaria. El adecuado tratamiento, as
como la proflaxis de los contactos y la
vigilancia epidemiolgica de los posi-
bles contactos, son tambin funciones
que debe ejercer el pediatra de Atencin
Primaria.
Bibliografa
juicio del autor.
1.*** Campins M, Moreno-Prez D, Gil-de
Miguel A, et al. Tos ferina en Espaa. Si-
tuacin epidemiolgica y estrategias de
prevencin y control. Recomendaciones
del Grupo de Trabajo de Tos ferina. En-
ferm Infecc Microbiol Clin. 2013; 31:
240-53.
2. American Academy of Pediatrics. [Pertus-
sis Whooping cough]. En: Pickering LK,
ed. Red Book: 2012 Report of the Com-
mittee on Infectious Diseases. 29th ed.
Elk Gove Village, IL: American Academy
of Pediatrics; 2012. p. 553-66.
3. Cherry SD, Heininger U. Pertussis and
other Bordetella infections. En: Feigin
RD, Cherry SD, Demmler-Harrison GJ,
Kaplan SL (Eds). Textbook of Pediatric
Infectious Diseases. 6 ed. Philadelphia.
Saunders Elsevier; 2009.
4.*** Heininger U. Update on pertussis in chil-
dren. Expert Rev Anti Infect Ther. 2010;
8: 163-73.
5. Schellekens J, von Konig Carl-Heinz
Wirsing, Gardner P. Pertussis Sources of
Infection and Routes of Transmission in
the Vaccination Era. Pediatr Infect Dis J.
2005; 24: S19-24.
6. Wendelboe AM, Njamkepo E, Bourillon A,
Floret D, Gaudelus J, Gerber M, et al. Trans-
mission of Bordetella pertussis to young
infants. Ped Infect Dis J. 2007; 26: 293-9.
7.*** Amirthalingam G and The Pertussis
Guidelines Group. HPA Guidelines
for the Public Health Management of
Pertussis. Health Protection Agency,
2011. Updated october 2012. http://
www.hpa.org.uk/webc/HPAwebFile/
HPAweb_C/1287142671506
8. Heininger U, Cherry JD, Eckhardt T, Lo-
renz C, Christenson P, Stehr K. Clinical
and laboratory diagnosis of pertussis in
the regions of a large vaccine efficacy
trial in Germany. Pediatr Infect Dis J.
1993; 12: 504-9.
9.*** Altunaiji S, Kukuruzovic R, Curtis N,
Massie J. Antibiotics for whooping cough
(pertussis). Cochrane Database Syst Rev.
2007; (3): CD004404.
10. Centers for Disease Control and Pre-
vention. Recommended antimicrobial
agents for the treatment and postexpo-
sure prophylaxis of pertussis: 2005 CDC
guidelines. MMWR Recomm Rep. 2005;
54(RR-14): 1-16.
11. Lebel MH, Mehra S. Efficacy and safety
of clarithromycin versus erythromycin
for the treatment of pertussis: a pros-
pective, randomized, single blind trial.
Pediatr Infect Dis J. 2001; 20(12):
1149-54.
12. Langley JM, Halperin SA, Boucher FD,
Smith B. Azithromycin is as effective as
and better tolerated than erythromycin
estolate for the treatment of pertussis.
Pediatrics. 2004; 114: e96-101.
13. De Serres G, Boulianne N, Duval B. Field
effectiveness of erythromycin prophylaxis
to prevent pertussis within families. Pedia-
tr Infect Dis J. 1995; 14: 969-75.
14. Dodhia H, Crowcroft NS, Bramley
JC, Miller E. UK guidelines for use of
erythromycin chemoprophylaxis in per-
sons exposed to pertussis. J Public Health
Med. 2002; 24: 200-6.
15. Zhang L, Prietsch SOM, Axelsson I, Hal-
perin SA. Acellular vaccines for preven-
ting whooping cough in children. Co-
chrane Database of Systematic Reviews
2008, Issue 2. Art. N.: CD001478. DOI:
10.1002/14651858.CD001478.pub3.
16. Meyer CU, Habermehl P, Knuf M, Hoet
B, Walter J and Zepp F. Immunogenicity
and reactogenicity of acellular pertussis
booster vaccines in children. Human Va-
ccines. 2008; 4: 203-9.
17. Campins Marti M, Moraga Llop FA.
Vacunacin frente a la tos ferina en el
adolescente y el adulto. Enferm Infecc
Microbiol Clin. 2008; 26 Supl1: 12-9.
18. Broder KR, Cortese MM, Iskander JK, et al.
Preventing tetanus, diphtheria, and per-
tussis among adolescents: use of tetanus
toxoid, reduced diphtheria toxoid and
acellular pertussis vaccines recommen-
dations of the Advisory Committee on
Immunization Practices (ACIP). MMWR
Recomm Rep. 2006; 55(RR-3): 1-34.
19. Healey CM, Rench MA, Baker CJ. Imple-
mentation of cocooning against pertussis
in a high-risk population. CID. 2011;52:
157-62.
20. Gall SA, Myers J, Pichichero M. Maternal
immunization with tetanus-diphtheria-
pertussis vaccine: effect on maternal
and neonatal serum antibody levels. Am
J Obstet Gynecol. 2011; 204: 334.
21. Heininger U, Riffelmann M, Br G, Rudin
C, Wirsing von Knig C. The protective
role of maternally derived antibodies
against Bordetella pertussis in young
infants. Pediatr Infect Dis J. 2013; 32:
695-8.
Campins M, Moreno-Prez D, Gil-de Mi-
guel A, et al. Tos ferina en Espaa. Situa-
cin epidemiolgica y estrategias de pre-
vencin y control. Recomendaciones del
Grupo de Trabajo de Tos ferina. Enferm
Infecc Microbiol Clin. 2013; 31: 240-53.
Una excelente revisin y puesta al da, publicada
en nuestro pas, por un amplio panel de autores
expertos en el tema. El trabajo se centra en la si-
tuacin epidemiolgica de la tos ferina y actualiza
las estrategias de prevencin y control.
Amirthalingam G and The Pertussis
Guidelines Group. HPA Guidelines
for the Public Health Management of
Pertussis. Health Protection Agency,
2011. Updated october 2012. http://
www.hpa.org.uk/webc/HPAwebFile/
HPAweb_C/1287142671506
Esta gua para el abordaje de la tos ferina desde
el punto de vista de la salud publica publicada
por la agencia de proteccin de la salud (Health
Protection Agency, HPA) del Reino Unido es una
excelente publicacin con la vision propia del
sistema pblico del Reino Unido pero de gran
utilidad tambin en nuestro medio.
Heininger U. Update on pertussis in chil-
dren. Expert Rev Anti Infect Ther. 2010;
8: 163-73.
Se trata de una puesta al da por un autor con una
enorme experiencia investigadora en tos ferina.
Resume de forma muy acertada todo el espec-
tro de la enfermedad. Es un trabajo muy bien
documentado e incluye una amplia bibliografa.
Altunaiji S, Kukuruzovic R, Curtis N,
Massie J. Antibiotics for whooping cough
(pertussis). Cochrane Database Syst Rev.
2007; (3): CD004404
Esta revisin Cochrane, sobre 13 publicaciones
relativas al uso de antibiticos para el tratamiento
y profilaxis de la tos ferina, presenta dos conclu-
siones importantes: los antibiticos, incluso en
tratamiento corto, fueron eficaces para erradicar
la infeccin pero no tuvieron impacto sobre el
cuadro clnico. La evidencia es insuficiente para
determinar los beneficios de la profilaxis anti-
bitica.
Healey CM, Rench MA, Baker CJ. Imple-
mentation of cocooning against pertussis
in a high-risk population. CID. 2011; 52:
157-62.
Implementacin de la estrategia del nido vacu-
nando a las madres en el postparto inmediato
(2008-2010) y a partir de 2009 tambin a los
contactos identificados. El trabajo analiza las difi-
cultades prcticas y barreras logsticas que acarrea
la estrategia del nido.
Heininger U, Riffelmann M, Br G, Rudin
C, Wirsing von Knig C. The protective
role of maternally derived antibodies aga-
inst Bordetella pertussis in young infants.
Pediatr Infect Dis J. 2013; 32: 695-8.
Este trabajo, recientemente publicado, es impor-
tante, ya que analiza el papel de los anticuerpos
maternos de transferencia pasiva y plantea la ne-
cesidad de profundizar en este tipo de estudios
que determinarn con mayor precisin el impacto
de la vacunacin de la embarazada.
Claudia es una nia atpica de 6 aos que presenta un
cuadro de tos paroxstica de 15 das de evolucin. Hace 2
aos fue vacunada con Tdpa (5 dosis). Ha tenido algunos
episodios de bronquitis aguda obstructiva en los 3 primeros
aos de vida. Acude a la consulta acompaada por sus abue-
los, ya que la madre est en el hospital con su otro hijo pre-
maturo que actualmente tiene 2 meses y que an permanece
ingresado. Los abuelos desconocen las caractersticas exactas
de la tos, por lo que no pueden proporcionarnos datos muy
precisos. Parece ser que Claudia vomita con los ataques de
tos, que parecen ser de predominio nocturno, aunque tambin
han observado tos durante el da. La exploracin es anodina
excepto sibilancias aisladas a la auscultacin respiratoria y
una hemorragia subconjuntival en el ojo izquierdo.
Caso clnico
17. Cul de los siguientes microorga-
nismos no es causa de tos ferina o
tos pertusoide?
a. B. bronchiseptica.
b. Adenovirus.
c. B. parapertussis.
d. Mycoplasma pneumoniae.
e. Rinovirus.
18. Cul es la duracin habitual de la
fase paroxstica de la tos ferina?
a. 1 semana.
b. 2-3 semanas.
c. 3-4 semanas.
d. 4-8 semanas.
e. Ms de 8 semanas.
19. Cul de las siguientes respuestas
no es una complicacin de la tos
ferina?
a. Apneas.
b. Neumona.
c. Hemorragia subconjuntival.
d. Petequias de esfuerzo.
e. Ictericia conjuntival.
20. Cul de los siguientes antibiticos
NO est indicado en el tratamiento
de la tos ferina?
a. Amoxicilina + clavulnico.
b. Cotrimoxazol.
c. Eritromicina.
d. Azitromicina.
e. Claritromicina.
21. En que consiste la estrategia lla-
mada del nido?
a. Vacunacin a los padres de un
recin nacido.
b. Vacunacin a los abuelos que
cuiden de un recin nacido.
c. Vacunacin a las enfermeras de
una unidad de lactantes.
d. Vacunacin a los cuidadores
principales de todo recin na-
cido.
e. Vacunacin a todo el entorno de
un recin nacido.
Caso clnico
22. Seale la afirmacin correcta:
a. No se puede tratar de una tos
ferina, ya que esta nia est co-
rrectamente vacunada.
b. La presencia de sibilancias hace
ms probable el diagnstico de
asma.
c. Si se trata de una tos ferina, slo
hay que hacer tratamiento sin-
tomtico, ya que est correcta-
mente vacunada.
d. Teniendo en cuenta que en unos
das volver a estar en contacto
con su hermano, iniciar trata-
miento emprico.
e. Derivar inmediatamente para
descartar tos ferina mediante PCR
e iniciar tratamiento antibitico
en funcin de los resultados.
23. En caso de confirmarse el diag-
nstico, el tratamiento de eleccin
sera:
a. Claritromicina x 14 das.
b. Eritromicina x 14 das.
c. Eritromicina x 10 das.
d. Claritromicina x 10 das.
e. Azitromicina x 5 das.
24. En caso de confirmarse el diagns-
tico de tos ferina, durante cun-
tos das ha de seguir aislamiento
despus de iniciado el tratamiento
antibitico:
a. 24 horas.
b. 3 das.
c. 5 das.
d. 7 das.
e. 10 das.
Celulitis preseptal
y orbitaria
J. Benito Fernndez*, M. Montejo Fernndez**
*Servicio Urgencias de Pediatra, Hospital Universitario Cruces, Baracaldo (Vizcaya).
**Centro de Salud Kueto, Sestao (Vizcaya)
Resumen
La celulitis orbitaria (CO) y la preseptal (CP) son
las causas ms frecuentes de inflamacin aguda de
la rbita, constituyendo urgencias oftalmolgicas
relativamente frecuentes y potencialmente graves en
la poblacin peditrica. En la celulitis preseptal, la
inflamacin se limita a los tejidos anteriores al septo
orbitario. En la celulitis orbitaria, la inflamacin se
extiende a la regin postseptal, con afectacin del
contenido de la rbita (grasa y msculos orbitarios). El
diagnstico diferencial entre las dos entidades puede
ser difcil desde el punto de vista clnico, pero es
importante debido a que el pronstico es muy diferente,
por la posible aparicin de complicaciones, como
abscesos subperisticos y orbitarios y complicaciones
intracraneales, en el caso de la celulitis orbitaria.
La relacin anatmica de la rbita con estructuras
vecinas, en concreto con los senos paranasales, es
clave para entender la etiopatogenia de estas entidades,
apareciendo, en la mayora de las ocasiones, como
complicacin de una sinusitis. El tratamiento inicial
suele ser mdico, con antibioterapia dirigida a los
grmenes ms frecuentes, pero puede ser necesaria
la realizacin de pruebas de imagen para descartar la
afectacin orbitaria y deteccin de complicaciones y
establecer la necesidad de tratamiento quirrgico.
Abstract
Orbital cellulitis (OC) and preseptal (PC ) are the
most frequent causes of acute inflammation of the
orbit, being relatively common ocular emergencies
and potentially serious in the pediatric population.
Different from preseptal cellulitis, in orbital cellulitis,
the infection process involves the structures posterior to
the anatomic boundary created by the orbital septum.
The differential diagnosis between the two entities
can be difficult from a clinical point of view. This
aspect is critical since the prognosis is very different
for the possible occurrence of complications such as
subperiosteal abscesses and orbital and intracranial
complications in the case of orbital cellulitis. The
anatomical relationship of the orbit with neighboring
structures, particularly with the sinuses is the key
to understand the pathogenesis of these entities,
appearing in most cases as a complication of sinusitis.
Initial treatment is usually medical with antibiotic
therapy covering the most common bacteria. May be
necessary to perform imaging tests to rule out orbital
involvement and detection of complications and
establish the need for surgical treatment.
Palabras clave: Celulitis preseptal; Celulitis orbitaria; Absceso subperistico; Tomografa axial computarizada;
Infecciones de la rbita.
Key words: Preseptal cellulitis; Orbital cellulitis; Subperiosteal abscess; Computed tomography; Orbital infections.
CELULITIS PRESEPTAL Y ORBITARIA
Introduccin
L
as celulitis orbitarias (CO) y pre-
septales (CP) constituyen urgen-
cias oftalmolgicas que no deben
ser subestimadas, debido al riesgo de
complicaciones potencialmente letales.
La clasificacin y nomenclatura se basa
en la extensin anatmica del proce-
so infeccioso-inflamatorio en relacin
al septo orbitario. Esta lmina fibrosa,
que se extiende desde el periostio de
la rbita hasta los prpados, constitu-
ye una barrera protectora que evitara
la extensin de la infeccin desde las
estructuras adyacentes hasta el interior.
El trmino celulitis periorbitaria hace
referencia a un proceso inflamatorio en
los tejidos de la rbita, siendo utilizado
muchas veces como sinnimo de celu-
litis preseptal.
Ambas entidades son ms frecuentes
en la edad peditrica que en el adulto y
la forma preseptal supone, en pacien-
tes hospitalizados, el 83-94% de los
casos
(1,2)
. Con relacin a la edad, la CP
es ms frecuente en nios pequeos,
menores de 5 aos, siendo la distri-
bucin de edad ms homognea en el
caso de la CO, aunque con tendencia a
afectar a nios de mayor edad. Existe
un predominio de aparicin en varones,
especialmente en los meses fros, poca
en la que aumenta el nmero de infec-
ciones respiratorias y complicaciones de
las mismas
(3,4)
.
Etiopatogenia
La CO suele surgir como complicacin
por contigidad de una sinusitis y la CP,
por lesiones de la piel y conjuntiva.
La relacin anatmica del tejido or-
bitario y periorbitario con estructuras
vecinas es clave para entender la pato-
genia de estos procesos, siendo diferen-
te en la CO y en la CP:
La CO surge, en la mayora de los
casos, como consecuencia de la ex-
tensin por contigidad a partir de
una sinusitis, identificndose esta va
en ms del 60% de los casos
(1,3,5)
. La
proximidad de los senos paranasa-
les (el seno frontal, seno etmoidal
y seno maxilar forman parte cons-
tituyente de la rbita) y la existen-
cia de un sistema de drenaje venoso
comn carente de vlvulas para am-
bas estructuras, facilitan la disemi-
nacin hematgena de los microor-
ganismos en caso de infeccin. La
sinusitis etmoidal es el origen ms
comn de la infeccin orbitaria al
estar separado de sta, nicamente
por una estructura porosa o lmina
papircea.
En el caso de la CP la infeccin del
tejido ocurre con ms frecuencia por
una lesin directa del prpado, de-
bida a un traumatismo, picadura de
insecto u otras lesiones cutneas (va-
ricela, mordeduras, etc.). Tambin,
se puede originar de forma secun-
daria a la extensin de un proceso
infeccioso-inflamatorio a partir de
regiones adyacentes, como ocurre en
el caso de conjuntivitis, dacrioade-
nitis y sinusitis. En nios menores
de 36 meses, la CP puede aparecer
como un foco secundario a partir de
una bacteriemia, especialmente por
neumococo y Haemophilus influen-
zae tipo b (Hib), que fue el agente
etiolgico ms frecuentemente im-
plicado en las formas bacterimicas
en la poca prevacunal
(2)
.
Etiologa
Los grmenes ms frecuentemente im-
plicados en la actualidad son el neumococo
y el estafilococo dorado.
La introduccin de la vacuna contra
el Hib supuso un punto de inflexin en
la etiologa de este proceso, con una
disminucin, no slo del nmero de
casos debido a este microorganismo,
causa principal de celulitis antes de la
introduccin de la vacuna, sino del n-
mero total de celulitis
(2)
. La prctica
desaparicin del Hib modific los fac-
tores predisponentes y agentes causales
de la CP.
En la actualidad, los agentes causan-
tes de celulitis orbitaria/preseptal que se
sealan con ms frecuencia son especies
de Staphylococcus y Streptococcus. La
identificacin del microorganismo cau-
sal en muchos casos es difcil, dado que
el nmero de hemocultivos positivos es
muy bajo. El nmero de cultivos posi-
tivos aumenta en muestras nasales o de
secrecin ocular, aunque deben inter-
pretarse con precaucin, ya que puede
tratarse de una colonizacin. Las mues-
tras obtenidas en el acto quirrgico son
las ms rentables, con cultivos positivos
hasta en el 100% de las muestras obte-
nidas de abscesos orbitarios
(6,7)
.
El S. pneumoniae, el S. pyogenes y
el S. viridans, son las especies de es-
treptococo ms frecuentemente aisladas.
Especial inters tiene el posible impacto
de la vacuna antineumoccica en la etio-
loga de las complicaciones orbitarias de
las sinusitis. En una serie retrospectiva
que incluy a 273 pacientes, con diag-
nstico de celulitis orbitaria y absceso
subperistico, encontraron un descenso
significativo en el nmero de hemocul-
tivos o muestras obtenidas de los senos,
positivas a S. pneumoniae y S. viridans,
con un incremento de S. aureus, en el
grupo de nios vacunados con la vacu-
na neumoccica conjugada heptavalente
(VCN7). Fue tambin en el grupo de
pacientes vacunados en el que se aisl
S. aureus meticiln-resistente
(8)
. Otro
estudio realizado en Canad, compa-
rando el periodo previo y el posterior
a la introduccin de VCN7, encontr un
incremento no significativo del nmero
de ingresos por celulitis orbitaria en la
etapa post-vacunal, atribuyendo este ha-
llazgo a cambios o reemplazamientos en
los serotipos de neumococo y posibles
cambios en la flora subyacente
(9)
.
Otros autores sealan al Streptococ-
cus anginosus como patgeno emergen-
te en esta patologa
(10)
, siendo ste el
germen implicado en muchas de las
complicaciones intracraneales secun-
darias a sinusitis graves. Otro aspecto
importante a destacar es el papel del S.
aureus resistente a la meticilina en esta
patologa, con una tendencia al alza y
que tiene importantes implicaciones en
el tratamiento
(6)
. En pacientes inmuno-
deprimidos y con cetoacidosis diabtica,
se han descrito caso de infecciones fn-
gicas, mucormicosis, de rpida progre-
sin, muy agresivas y, a menudo, fatales.
Finalmente, hay que sealar que muchas
de las complicaciones de la sinusitis
aguda pueden ser polimicrobianas y con
implicacin de grmenes anaerobios
(3)
.
En las series publicadas en nuestro
pas, predomina el Streptococcus (pneu-
moniae, viridans y pyogenes) y el Sta-
phylococcus aureus
(11,4,5)
.
Las celulitis periorbitarias se clasifican
en preseptales y orbitarias dependiendo del
grado de extensin de la enfermedad con
relacin al septo orbitario.
Clnica y complicaciones
La clnica se caracteriza por la infla-
macin de los prpados y, en ocasiones, la
presencia de sntomas respiratorios y ele-
vacin de la temperatura. La complicacin
ms frecuente es el absceso subperistico.
Los pacientes con CP y CO pueden
presentar sntomas similares, con infla-
macin y enrojecimiento palpebral,
siendo fundamental establecer el diag-
nstico diferencial entre las dos entida-
des, debido a las implicaciones prons-
ticas. Las complicaciones ms importan-
tes se producen en los casos en los que
existe afectacin orbitaria (CO). Algu-
nos sntomas y signos pueden ayudar a
establecer una primera sospecha diag-
nstica:
En la CP, la infeccin es superficial,
por lo que estos pacientes presentan
una agudeza visual normal, ausencia
de proptosis, movimientos oculares
normales y ausencia o dolor leve
con los movimientos oculares.
En la CO, adems del edema y eri-
tema palpebral, aparecen edema
conjuntival, alteracin de los mo-
vimientos oculares, proptosis, di-
plopia y disminucin de la agudeza
visual (Fig. 1).
En ambos casos puede existir fiebre,
pero este sntoma es ms frecuente en
los pacientes con CO que en los pacien-
tes con CP
(1)
.
Las complicaciones ms frecuentes
de la CO en la edad peditrica son el
absceso subperistico y el absceso or-
bitario, con frecuencias nada desdea-
bles. En un estudio retrospectivo, que
incluy a 918 pacientes con patologa
aguda periorbitaria u orbitaria, previa-
mente sanos y sin factores de riesgo
asociados, como inmunodepresin,
ciruga o trauma, se encontr que 111
presentaban estas complicaciones (105
abscesos subperisticos y 6 abscesos or-
bitarios)
(12)
.
El absceso subperistico se define
como una coleccin de pus entre la
lmina papircea y el periostio de la
rbita y se considera la complicacin
ms frecuente de la CO. La mayor parte
de los abscesos subperisticos se de-
sarrollan en la pared media de la r-
bita, como extensin de una sinusitis
etmoidal (Fig. 2). Esta localizacin se
relaciona con una menor necesidad de
tratamiento quirrgico y buena respues-
ta al tratamiento antibitico. Los abs-
cesos en otras localizaciones, como la
pared superior y lateral de la rbita o los
secundarios a sinusitis no etmoidales,
se relacionan con mayor necesidad de
abordaje quirrgico y con mayor riesgo
de complicaciones (Fig. 3). Estas lti-
mas localizaciones y sus complicaciones
son ms frecuentes en nios de mayor
edad
(13)
.
Chandler clasific las complicacio-
nes orbitarias de la sinusitis en 5 catego-
ras, en funcin de su clnica y severidad
(Tabla I)
(14)
:
Los pacientes que pertenecen al gru-
po 1, se presentan nicamente con
edema y eritema palpebral de gra-
do variable, pero sin alteracin de la
visin o limitacin de la movilidad
ocular.
En el grupo 2, se produce la infla-
macin del contenido de la rbi-
ta con grados variables de edema
conjuntival, dolor, limitacin de la
movilidad ocular, disminucin de la
agudeza visual y proptosis, segn la
severidad del proceso.
Los pacientes del grupo 3 se presen-
tan con grados variables de edema
conjuntival, dolor, oftalmopleja,
disminucin de la agudeza visual y
proptosis.
En el grupo 4 se produce el acmulo
de pus en los tejidos de la rbita,
presentando los pacientes, edema
conjuntival, proptosis, oftalmopleja
por afectacin de los pares craneales
II, III, IV, V, VI, y prdida de visin
moderada o severa.
Finalmente, los pacientes del gru-
po 5 que presentan trombosis del
seno cavernoso asocian afectacin
muy importante del estado general,
fiebre elevada, cefalea, hipoestesia-
parestesia facial, dolor ocular inten-
Figura 1. Nio de 2 aos con diagnstico de
celulitis orbitaria. Se observa edema palpe-
bral muy importante y proptosis moderada.
Figura 2. Absceso subperistico en cara
medial de la rbita izquierda. Afectacin de
senos etmoidales.
Figura 3. Absceso orbitario derecho. Prop-
tosis moderada.
Tabla I. Complicaciones orbitarias de la sinusitis Chandler y cols.
Grupo Extensin de la enfermedad
Grupo 1 Edema inflamatorio y celulitis preseptal
Grupo 2 Celulitis orbitaria
Grupo 3 Absceso subperistico
Grupo 4 Absceso orbitario
Grupo 5 Trombosis del seno cavernoso
so, edema periorbitario y deterioro,
con desarrollo de meningitis, sepsis
e incluso la muerte.
Aunque esta clasificacin sigue sien-
do muy utilizada, su principal limita-
cin en la prctica es que sugiere que
la enfermedad se va desarrollando en
fases, cuando en realidad no sigue una
secuencia temporal. Adems, no permi-
te diferenciar, mediante los sntomas,
entre los pacientes de los grupos 2, 3
y 4, habindose descrito a pacientes
con abscesos subperisticos muy lo-
calizados, prcticamente sin sntomas
de afectacin orbitaria. Otra limitacin
de esta clasificacin es que no incluye
las complicaciones intracraneales de la
enfermedad, que son ms frecuentes
en los nios que la trombosis del seno
cavernoso.
El retraso en el diagnstico y en el
establecimiento del tratamiento mdi-
co o quirrgico tiene importantes im-
plicaciones para el pronstico. Pueden
producirse complicaciones y secuelas
graves oculares, derivadas muchas veces
del aumento de la presin intraorbitaria
o relacionadas con la extensin local de
la infeccin y vasculitis secundaria que,
finalmente, pueden producir lesin del
nervio ptico y prdida de visin. Aun-
que menos frecuentes, tambin se han
descrito complicaciones intracraneales
como abscesos y meningitis. En la ac-
tualidad, con el tratamiento antibitico
adecuado son mucho menos frecuentes,
aunque la prdida severa de visin, es-
pecialmente en nios mayores y adultos,
sigue siendo una complicacin a tener
en cuenta
(9)
.
Diagnstico
El diagnstico se basa en la clnica
aunque, en muchas ocasiones, es preciso
realizar una prueba de imagen (TAC) para
delimitar la extensin de la enfermedad.
El diagnstico se basa en la clnica,
siendo fundamental una buena explo-
racin general en busca de factores pre-
disponentes y una exploracin ocular
detallada. En muchas ocasiones, para
delimitar la extensin de la enfermedad,
ser preciso realizar pruebas de imagen.
1. Clnica y exploracin. En todo pa-
ciente que se presente con infla-
macin ocular deben valorarse los
siguientes hallazgos (Tabla II). La
aproximacin a estos pacientes re-
quiere un enfoque multidisciplinar
con la colaboracin de otros espe-
cialistas, especialmente oftalmlo-
gos, debindose realizar valoracio-
nes seriadas del paciente.
Se ha intentado orientar el diag-
nstico diferencial entre estos dos
procesos, basndose en sntomas y
signos clnicos. La presencia de sn-
tomas oculares es altamente suges-
tiva de patologa postseptal, pero su
ausencia no la excluye y no permite
la diferenciacin entre los grupos 3
a 4 de la clasificacin previamente
mencionada. Un estudio retrospec-
tivo que incluy a 139 pacientes con
evidencia de complicaciones orbita-
rias de celulitis encontr que la pre-
sencia de oftalmopleja y proptosis,
fueron predictores de enfermedad
postseptal. La presencia de estos
factores tuvo un valor predictivo
positivo y negativo del 97% y 93%,
respectivamente
(15)
. En otra serie re-
trospectiva, que incluy a 262 pa-
cientes, la diplopa, la oftalmopleja
y la proptosis fueron variables inde-
pendientes de afectacin orbitaria
(1)
.
En esta misma serie, se registr fiebre
en pacientes con CP y CO, pero fue
significativamente ms frecuente en
el grupo con afectacin orbitaria.
En un estudio retrospectivo, Rudloe
y cols.
(12)
destacan que, a pesar de
que la proptosis, el dolor con los
movimientos oculares y la oftal-
mopleja estuvieron asociados con
la presencia de absceso, el 50,5%
de los pacientes con esta complica-
cin no experimentaban estos sn-
tomas. Otros hallazgos asociados
con la presencia de absceso fueron
el recuento de neutrfilos superior
a 10.000/ml, la ausencia de con-
juntivitis, el edema periorbitario
moderado-severo, la edad mayor
de 3 aos y la antibioterapia previa.
El 44% de los pacientes con absceso
no referan fiebre.
Estos datos parecen indicar que la
presencia de sntomas oculares es
altamente sugestiva de patologa
postseptal, pero su ausencia no la
excluye y no permite la diferencia-
cin entre los grupos 3 a 4.
2. Aunque se recomienda realizar un
recuento y frmula y recogida de
hemocultivo, estas pruebas tienen
un rendimiento muy escaso para
establecer el diagnstico y la exten-
sin del proceso.
3. No hay duda de que las pruebas de
imagen juegan un papel fundamen-
tal en el diagnstico de las compli-
caciones, siendo clave su deteccin
precoz. Como ya hemos sealado,
los sntomas y los signos no son su-
ficientemente especficos para iden-
tificar nios con complicaciones y
las pruebas de laboratorio son de
escasa utilidad. El principal desafo
es seleccionar a los pacientes en los
que estara indicada una prueba de
imagen.
La prueba de imagen de eleccin
en estos procesos es la Tomografa
Axial Computarizada (TAC) craneal
con contraste
(16)
y se debe realizar
en proyecciones axiales y corona-
les. La TAC proporciona imagen de la
rbita y de su contenido y permite
la valoracin de los senos parana-
sales. Adems, permite determinar
la extensin de la enfermedad y la
presencia de absceso subperistico
y orbitario, delimitando su tamao
y localizacin. Este ltimo aspecto
es muy importante, ya que el tama-
o y localizacin de los abscesos
Tabla II. Exploracin en los casos de celulitis
Signos y sntomas a valorar
1. Presencia de edema palpebral y si permite la apertura de la hendidura palpebral
2. Afectacin conjuntival asociada: hiperemia, edema y secrecin
3. Valoracin de la agudeza visual de ambos ojos
4. Normalidad o no de los movimientos oculares
5. Normalidad o no de los reflejos pupilares
6. En nios mayores intentar valorar la funcin del nervio ptico
7. Fondo de ojo
8. Afectacin del estado general
son aspectos crticos para decidir el
abordaje quirrgico.
Los criterios para solicitar estudio
de imagen son fundamentalmente
clnicos, la presencia de cualquier
signo o sntoma de posible afec-
tacin orbitaria como: proptosis,
oftalmopleja, dolor con los movi-
mientos oculares, diplopa y prdi-
da de visin, justifican la realizacin
de una TAC craneal. La presencia de
neutrofilia >10.000 clulas/mm
3
,
edema que se extienda ms all del
borde palpebral, los signos o snto-
mas de afectacin del SNC, la impo-
sibilidad de una adecuada valoracin
del paciente, nios menores de un
ao o pacientes que no presentan
mejora tras 24-48 de iniciado el
tratamiento, son tambin posibles
candidatos a la realizacin de una
TAC craneal
(12,15)
.
En caso de deterioro del paciente,
falta de respuesta al tratamiento o
sospecha de sinusitis fngica o com-
plicacin intracraneal, debe conside-
rarse la realizacin de una Resonan-
cia Nuclear Magntica (RNM).
Tratamiento
El tratamiento es inicialmente mdi-
co, con antibioterapia dirigida a cubrir las
bacterias ms frecuentemente implicadas.
El tratamiento quirrgico est indicado en
algunas complicaciones orbitarias.
Con relacin al tratamiento de estos
procesos, deberemos tener en cuenta
dos aspectos importantes, como son la
eleccin de tratamiento mdico y la ne-
cesidad de tratamiento quirrgico.
Tratamiento mdico
Respecto al tratamiento mdico, de-
beremos tener en cuenta lo siguiente:
No existen estudios aleatorizados
que determinen la eficacia de uno
u otro tratamiento; por lo que, la
eleccin del antibitico es emprica,
garantizando la cobertura frente a
estafilococos, estreptococos y anae-
robios. El tratamiento mdico de-
ber tener en cuenta los grmenes
ms frecuentemente implicados en
la etiologa de las sinusitis y su dife-
rente susceptibilidad antibitica, en
funcin del rea geogrfica. Sigue
habiendo controversia en cuanto a
la va de administracin, oral o in-
travenosa, especialmente en las CP
y la duracin del tratamiento.
Se deben tratar los factores implica-
dos en la etiologa del proceso, con
especial atencin a la presencia de
una sinusitis concomitante.
La atencin debe ser multidisci-
plinar, incluyendo en el proceso
diagnstico y de tratamiento a los
especialistas en ORL y oftalmologa.
Tratamiento antibitico
El tratamiento de la CP con anti-
bitico intravenoso u oral sigue siendo
debatido. En general, la mayor parte de
los nios con CP pueden ser manejados
de forma ambulatoria, con antibitico
por va oral y realizndose controles
peridicos. La Academia Americana de
Pediatra (AAP) recomienda el manejo
ambulatorio de los pacientes con CP le-
ve-moderada (disminucin del tamao
de la hendidura palpebral <50%), con
dosis altas de amoxicilina-clavulnico. Se
debe valorar la observacin hospitalaria
y el tratamiento intravenoso en nios
menores de un ao, si la exploracin es
dificultosa debido al tamao del edema
y en pacientes con afectacin del estado
general, no correctamente vacunados o
inmunodeprimidos. Tambin, se debe
considerar el tratamiento intravenoso si
existe una mala respuesta al tratamiento
oral, tras 24-48 horas de su inicio. La
duracin del tratamiento se prolonga en
general entre 7-10 das
(18)
.
La celulitis orbitaria requiere el ini-
cio de un rpido tratamiento antibitico
intravenoso, debido a la posibilidad de
complicaciones graves y potencialmen-
te fatales. La AAP considera adecuada la
administracin de vancomicina, para la
cobertura del S. pneumoniae resisten-
te a penicilina y S. aureus resistente a
meticilina, asociando bien ceftriaxona,
ampicilina-sulbactam o piperacilina-
tazobactam. Debe considerarse, ade-
ms, la posibilidad de implicacin de
anaerobios y su cobertura, por ejemplo,
con metronidazol, especialmente en los
casos de complicacin intracraneal. No
hay protocolos uniformes, utilizndose
otras opciones teraputicas, como clin-
damicina, ampicilina, etc. En pacientes
alrgicos a la penicilina puede conside-
rarse el empleo de vancomicina en com-
binacin con una fluorquinolona
(18)
.
En general, se recomienda mantener
el tratamiento hasta que se compruebe
mejora de los sntomas, un mnimo de
7 das, completndose por va oral, en
algunos casos hasta 3 semanas.
Tratamiento adyuvante
Deben asociarse medidas para el
tratamiento de los factores predispo-
nentes asociados, especialmente la si-
nusitis. Algunos protocolos incluyen el
empleo de descongestionantes tpicos
y un estudio reciente sugiere que el uso
de corticoides sistmicos puede acele-
rar la resolucin de la inflamacin sin
exacerbar la infeccin subyacente
(19)
. En
cualquier caso, la evidencia sobre estos
tratamientos es escasa.
Tratamiento quirrgico
Uno de los aspectos ms debatidos
es la necesidad de tratamiento quirrgi-
co, especialmente en los abscesos subpe-
risticos, y cuando debe realizarse. Hay
mltiples estudios que relacionan la ne-
cesidad del tratamiento quirrgico con
la edad del nio, tamao y localizacin
del absceso y sntomas. En el ao 2011,
se public una revisin basada en la evi-
dencia que resume estos aspectos. En
esta revisin, se seala que hay evidencia
para recomendar el tratamiento mdi-
co expectante en los casos de abscesos
subperisticos, siempre y cuando se ga-
rantice su seguimiento estrecho. Con los
estudios publicados hasta el momento,
las posibles indicaciones de tratamiento
quirrgico son:
Absceso mayor de 10 mm.
Si el absceso no est en localizacin
medial.
Si hay asociada complicacin intra-
craneal.
Nios mayores de 9 aos (para al-
gunos autores mayores de 6 aos).
Proptosis mayor de 2 mm.
Presencia de gas en la rbita.
Infeccin dental.
Atencin Primaria
La celulitis preseptal y orbitaria
son procesos infecciosos relativamente
frecuentes que suelen aparecer como
complicacin de una infeccin local,
cutnea, conjuntival o de los senos pa-
ranasales. La clnica se caracteriza por la
inflamacin de los prpados y, en mu-
chas ocasiones, la presencia de sntomas
respiratorios y elevacin de la tempera-
tura. En general, ante la sospecha de una
celulitis periorbitaria, se debe referir el
paciente a un centro hospitalario, pero,
en nios mayores de 1 ao, sin factores
de riesgo, ni signos de afectacin ge-
neral o fiebre y aquellos con extensin
palpebral leve-moderada (<50% de la
apertura ocular), se puede considerar
inicialmente el tratamiento ambulato-
rio, con la asociacin amoxicilina-cla-
vulnico por va oral (amoxicilina a 80
mg/kg). Adems se debe aadir trata-
miento analgsico-antinflamatorio, por
ejemplo, con ibuprofeno. Si se decide el
manejo ambulatorio, se debe establecer
un control evolutivo en las siguientes 24
horas y, si no existe mejora, derivarlo
a un centro hospitalario para recibir
antibioterapia intravenosa y completar
el estudio, especialmente la realizacin
de una TAC para delimitar la extensin
del proceso.
Bibliografa
juicio del autor.
1.** Botting AM, M.McIntosh D, Mahadevan
M. Paediatric pre-and post-septal peri-
orbital infections are different diseases:
A retrospective review of 262 cases. Int
J Pediatr Otorhinolaryngolog. 2008; 72:
377-83.
2.** Ambati BK, Ambati J, Azar N, Stratton L,
Schmidt EV. Periorbital and orbital cellu-
litis before and after the advent of Hae-
mophilus influenzae type B vaccination.
Ophtalmology 2000; 107(8): 1450-3.
3. Nageswaran S, Woods CR, Benjamin DK,
Givner LB, Shetty AK. Orbital cellulitis
in children. Pediatr Infect Dis J. 2006;
25(8): 695-9.
4. La Orden Izquierdo E, Ruiz Jimnez M,
Blzquez Fernndez JA, Prados lvarez M,
Martn Pelegrina MD, Ramos Amador JT.
Revisin de celulitis periorbitaria y orbi-
taria. Experiencia de quince aos. Rev Pe-
diatr Aten Primaria. 2009; 11: 597-606.
5. Rodrguez Ferrn L, Puigarnau Vallhonrat
R, Fasheh Youssef W, Rib Aristazbal J,
Luaces Cubells C, Pou Fernndez J. Ceu-
litis orbitaria y periorbitaria. Revisin de
107 casos. An Esp Pediatr. 2000; 53(6):
567-72.
6.** McKinley SH, Yen MT, Miller AM, Yen KG.
Microbiology of pediatric orbital celluli-
tis. Am J Ophtalmol. 2007; 144(4): 497-
501.
7.** Chaudhry IA, Shamsi FA, Elzaridi E, Al-
Rashed W, Al-Amri A, Al-Anezi F, Arat Arat
YO, Holck DE .Outcome of treated orbital
cellulitis in a tertiary eye care center in
the Middle East. Ophtalmology. 2007;
114 (2): 345-54.
8.*** Pea MT, PreciadoD, Orestes M, Choi S.
Orbital complications of acute sinusitis:
changes in the post-pneumococcal vac-
cine era. JAMA Otolaryngol Head Neck
Surg. 2013; 139(3): 223-7.
9.** Fanella S, Singer A, Embree J. Presentation
and management of pediatric orbital ce-
llulitis. Can J Infect Dis Med Microbiol.
2011; 22(3): 97-100.
10.*** Seltz LB, Smith J, Durairaj VD, Enzenauer
R, Todd J. Microbiology and antibiotic
management of orbital cellulitis. Pedia-
trics. 2011; 127(3): e566-72.
11. Gmez Campdera JA, Navarro Gmez ML,
Garca-Mon Maraes F, Aranguez Moreno
G, Casanova Morcillo A. Revisin de 116
casos. An Esp Pediatr. 1996; 44(1): 29-
34.
12.*** Rudloe TF, Harper MB, Prabhu SP, Rahbar
R, Vanderveen D, Kimia AA. Acute perior-
bital infections: who needs emergent
imaging? Pediatrics. 2010; 125(4): e719-
26.
13. Ketenci I, Unl Y, Vural A, Dogan H, Sahin
MI, Tuncer E. Approaches to subperios-
teal orbital abscesses. Eur Arch Otorhi-
nolaryngol. 2013; 270(4): 1317-27.
14. Chandler JR, Langenbrunner DJ, Stevens
ER. The pathogenesis of orbital compli-
cations in acute sinusitis. Laryngoscope.
1970; 80(9): 1414-28.
15.** Sobol SE, Marchand J, Tewfik TL, Manou-
kian JJ, Schloss MD. Orbital complications
of sinusitis in children J otolaryngol.
2002; 31(3): 131-6.
16. Chadha NH. An evidence-based staging
system for orbital infections from acute
rhinosinusitis. Laryngoscope. 2012; 122
Supp 4: S95-96.
17.** Wald ER, Applegate KE, Bordley C, Da-
rrow Dh, Glode MP, Marcy SM, Nelson
CE, Rosenfeld RM, Shaikh N, Smith MJ,
Williams PV, Weinberg ST: American
Academy of pediatrics. (Clinical practi-
ce guideline for the diagnosis and ma-
nagement of acute bacterial sinusitis in
children aged 1 to 18 years). Pediatrics.
2013; 132(1): e262-80.
18. Lee S, Yen MT. Management of preseptal
and orbital cellulitis. Saud J Ophtalmol.
2011; 25(1): 21-9.
19. Pushker N, Tejwani LK, Bajaj MS, Khurana
S, Velpandian T, Chandra M. Role of oral
corticosteroids in orbital cellulitis. Am J
Ophthalmol. 2013; 156(1): 178-83.
20.*** Baring DE, Hilmi OJ. An evidence based
review of periorbital cellulitis. Clin Oto-
laryngol. 2011; 36(1): 57-64.
Pea MT, Preciado D, Orestes M, Choi S.
Orbital complications of acute sinusitis:
changes in the post-pneumococcal vac-
cine era. JAMA Otolaryngol Head Neck
Surg. 2013; 139(3): 223-7.
En este artculo de revisin, los autores sea-
lan que la introduccin de la vacuna conjugada
neumoccica heptavalente, ha prcticamente
eliminado este germen como agente causal de
las complicaciones orbitarias de la sinusitis. Este
hecho se ha asociado con la emergencia del Es-
tafilococo aureus.
Seltz LB, Smith J, Durairaj VD, Enzenauer
R, Todd J. Microbiology and antibiotic
management of orbital cellulitis. Pedia-
trics. 2011; 127(3): e566-72.
En esta revisin retrospectiva de 94 casos de celu-
litis orbitaria, con resultado microbiolgico posi-
tivo en el 31%, se pone de manifiesto la emergen-
cia del grupo del Estreptococo anginosus. Por este
motivo, apuntan a que la antibioterapia emprica
debe ir dirigida a cubrir estos patgenos.
Rudloe TF, Harper MB, Prabhu SP, Rahbar
R, Vanderveen D, Kimia AA. Acute perior-
bital infections: who needs emergent ima-
ging? Pediatrics. 2010; 125(4): e719-26.
Es una impresionante serie retrospectiva que in-
cluye a 918 pacientes con infeccin periorbitaria.
Los autores concluyen que, aunque la presencia
de proptosis y limitacin de los movimientos
oculares son muy sugestivos de afectacin orbi-
taria, muchos pacientes sin estos sntomas tienen
esta complicacin. Proponen un algoritmo basado
en los signos y sntomas de la enfermedad, la
presencia de neutrofilia, la edad y el tratamiento
previo con antibiticos, para establecer el riesgo
de afectacin orbitaria.
Baring DE, Hilmi OJ. An evidence based
review of periorbital cellulitis. Clin Oto-
laryngol. 2011; 36(1): 57-64.
En esta revisin de la literatura, los autores hacen
una actualizacin sobre el diagnstico y trata-
miento de las infecciones periorbitales, basn-
dose en la evidencia. Proponen un algoritmo de
manejo e inciden en la importancia del abordaje
multidisciplinario de la enfermedad, para mini-
mizar sus complicaciones.
Nio de 9 aos que consulta por tumefaccin progresiva
del ojo izquierdo, las ltimas 24 horas. Dos das atrs haba
comenzado con un orzuelo en el borde del prpado superior,
en el ngulo externo de la hendidura palpebral. No refiere
fiebre ni sntomas respiratorios. Hasta la consulta, haba re-
cibido dos dosis de amoxicilina + clavulnico por va oral.
En la exploracin, el nio presenta un buen estado ge-
neral y refiere dolor leve (score 3) en el ojo izquierdo. Se
aprecia edema y enrojecimiento de los prpados superior
e inferior del ojo izquierdo, con una apertura palpebral del
20%. Presenta, adems, un pequeo orzuelo en el borde
del prpado superior, en el ngulo externo de la hendidura
palpebral (Fig. 4). Presenta, adems, discreta quemosis
conjuntival, sin afectacin de la motilidad ocular ni de la
visin y ausencia de proptosis. El resto de la exploracin no
muestra alteraciones.
Se practica analtica sangunea, cuya informacin ms
relevante es: leucocitos: 13.540 (60% neutrfilos), PCR 2
mg/dl y procalcitonina 0,2 ng/l.
El paciente es ingresado en la unidad de observacin,
indicndose tratamiento con amoxicilina + clavulnico (80
mg/kg de amoxicilina) intravenoso e ibuprofeno 15 mg/kg/da
por va oral. Tras 24 horas de tratamiento, el nio permanece
afebril, pero sin cambios en la exploracin ocular. Es evaluado
por el oftalmlogo, que decide drenar el orzuelo y, de acuerdo
con l, se realiza TAC craneal (Fig. 5).
Caso clnico
Figura 4. Nio de 9 aos con inflamacin de
prpados y orzuelo.
Figura 5. TAC del caso clnico.
Celulitis preseptal y orbitaria
25. Un nio de 15 meses es llevado
a su consulta por presentar desde
hace 12 horas tumefaccin pro-
gresiva del prpado inferior dere-
cho. No tiene fiebre y los padres
refieren que creen que ha podido
ser una picadura de mosquito. En
la exploracin el nio est bien y
la apertura palpebral es del 60%.
Cul sera la opcin teraputica
ms apropiada?
a. Solicitara un hemograma y, en
funcin del resultado, decidira
si enviarlo al hospital.
b. Inicialmente propondra trata-
miento antibitico con amoxi-
cilina + clavulnico por va oral
y realizara un control en 24
horas.
c. Lo derivara al hospital porque
necesita tratamiento intrave-
noso.
d. Probablemente se trata de una
picadura de mosquito, reco-
miendo un antihistamnico por
va oral.
e. Pautara tratamiento antibitico
con amoxicilina oral 7 das y
control posterior.
26. Cul de los siguientes agentes etio-
lgicos es el ms comnmente
implicado en la celulitis orbitaria
a. Estafilococo aureus.
b. Estreptococo hemoltico del
grupo A.
c. Haemophilus influenzae no ti-
pable.
d. Neumococo.
e. Moraxella catharralis.
27. Un nio de 7 aos consulta por fie-
bre, cefalea y dolor y tumefaccin
ocular las ltimas 8 horas. Los das
previos ha presentado un cuadro
respiratorio de vas areas superio-
res. En la exploracin, el nio est
bien y, aparte de la tumefaccin
ocular, 25% de apertura ocular, no
presenta alteraciones de la moti-
lidad ocular ni de la visin. Cul
es el enfoque diagnstico ms ade-
cuado?
a. Al no tener afectacin del ojo se
trata de una celulitis preseptal.
No creo precisas pruebas diag-
nsticas. Indicara tratamiento
por va oral y control ambula-
torio.
b. Es preciso hospitalizar y tratar
con antibioterapia intravenosa
y practicar TAC orbitaria segn
evolucin clnica.
c. Creo que est indicado realizar
en este momento una TAC orbi-
taria, para descartar afectacin
orbitaria.
d. Pedira un hemograma y una ra-
diografa de senos paranasales,
para decidir manejo posterior.
e. La mejor prueba diagnstica en
este paciente es la resonancia nu-
clear magntica. Es muy proba-
ble que tenga una complicacin
intracraneal.
28. La complicacin ms frecuente de
la celulitis orbitaria en nios es:
a. El absceso subperistico en la
pared medial de la rbita.
b. El absceso subperistico en la
pared superior de la rbita.
c. La trombosis del seno cavernoso.
d. El absceso cerebral.
e. La atrofia del nervio ptico.
29. Un nio de 10 aos diagnosticado
de celulitis orbitaria y en trata-
miento con ceftriaxona y vancomi-
cina, presenta empeoramiento de
la tumefaccin y se diagnostica un
absceso subperistico de la pared
medial de la rbita de 15 mm de
espesor. No presenta diplopa ni
otros signos de afectacin de la
visin, aunque si proptosis. Cul
sera el siguiente paso en el trata-
miento?
a. Aadira metronidazol por la
posibilidad de la presencia de
anaerobios.
b. El tamao y localizacin del abs-
ceso no son preocupantes. Se-
guira con el mismo tratamiento.
c. La evolucin del paciente y el ta-
mao del absceso hacen preciso
el drenaje quirrgico.
d. nicamente los abscesos loca-
lizados en lugares diferentes a
la pared medial, precisan tra-
tamiento quirrgico. Sin em-
bargo, cambiara la ceftriaxona
por clindamicina e indicara un
control de TAC en 24 horas.
e. La ausencia de sntomas de afec-
tacin ocular es tranquilizante.
Aadira tratamiento con cor-
ticoides por va sistmica para
reducir la inflamacin.
Caso clnico
30. Atendiendo a los sntomas que el
nio presentaba en el momento
de la consulta, qu diagnstico le
parece ms probable:
a. Celulitis orbitaria.
b. Celulitis preseptal.
c. Orzuelo.
d. Conjuntivitis.
e. Blefaritis.
31. Ante la evolucin clnica y los
hallazgos de la TAC orbitaria, cul
es su impresin diagnstica en este
momento?:
a. La TAC no aporta informacin
CUESTIONARIO DE ACREDITACIN
adicional sobre el proceso, pero
la evolucin trpida es suficiente
para sospechar afectacin orbi-
taria.
b. La TAC muestra hallazgos claros
de afectacin orbitaria y se debe
valorar el tratamiento quirr-
gico.
c. Se trata de una celulitis presep-
tal. Ante la evolucin clnica, sin
signos clnicos de afectacin or-
bitaria, no le hubiera practicado
TAC.
d. La TAC muestra una sinusitis ad-
yacente al proceso inflamatorio
que podra modificar el manejo
de este paciente.
e. La TAC es normal, debo plan-
tearme otros diagnsticos.
32. El planteamiento teraputico en
este momento sera:
a. Dada la evolucin y hallazgos de
la TAC, decido continuar la hos-
pitalizacin y cambiar el trata-
miento antibitico a ceftriaxona
y vancomicina.
b. Avisar al oftalmlogo, ya que el
paciente es subsidiario de trata-
miento quirrgico.
c. Continuara con el mismo tra-
tamiento por va oral y segui-
miento ambulatorio.
d. Continuara la hospitalizacin
con el mismo tratamiento.
e. No parece un proceso infec-
cioso, suspendera el tratamiento
antibitico y administrara cor-
ticoides.
Gua prctica de utilizacin de
antimicrobianos para el tratamiento
de las infecciones bacterianas ms
prevalentes
Introduccin
El 90% de los antibiticos se prescriben en Atencin Pri-
maria (AP) y los servicios de urgencias, principalmente para
tratar infecciones del tracto respiratorio (60%). Estos datos
no incluyen las dispensaciones por receta privada y de mu-
tualidades pblicas de funcionarios.
La utilizacin adecuada de antibiticos reduce la morbi-
mortalidad por infecciones bacterianas. El uso inadecuado es
causa de fracaso teraputico, incrementa los costes y favorece
la induccin de resistencias. Adems, supone un riesgo inne-
cesario de reacciones adversas y aumenta futuras consultas por
procesos leves. El problema es especialmente grave en la po-
blacin peditrica porque cada vez es ms difcil disponer de
molculas que reemplacen aquellas para las que los patgenos
han desarrollado resistencias. Es preocupante la expansin en
la comunidad de microorganismos resistentes (enterobacterias
productoras de beta-lactamasas de espectro extendido o S.
aureus resistente a meticilina) que anteriormente slo produ-
can infecciones nosocomiales. Las infecciones por bacterias
resistentes se asocian a una mayor morbilidad, mortalidad e
incrementan el gasto sanitario.
La seleccin del tratamiento segn guas clnicas y do-
cumentos de consenso, mejora los resultados, contribuye a
frenar la expansin de cepas resistentes y reduce el gasto
sanitario.
Este artculo da una orientacin general para el uso ade-
cuado de antibiticos en la patologa infecciosa ms frecuente
en AP.
Situacin actual
(1,2)
Espaa destacaba por el consumo de antibiticos y la alta
prevalencia de resistencias bacterianas de las especies que
causan infecciones comunitarias.
Esta tendencia se ha invertido y, en los ltimos aos, el
consumo comunitario de antibiticos se mantiene en la me-
dia europea.
Amoxicilina y su asociacin con cido clavulnico supo-
nen el mayor volumen de prescripciones, seguidos de macr-
lidos y cefalosporinas de primera y segunda generacin. Se
ha acentuado la diferencia entre amoxicilina y amoxicilina-
clavulnico a favor de la primera y el consumo de cefalospori-
nas y macrlidos ha experimentado un descenso significativo.
Los pediatras espaoles tienen buen conocimiento de los
antibiticos y su prescripcin est acorde con protocolos,
guas clnicas y documentos de consenso. Los criterios de ido-
neidad por orden de importancia son: eficacia clnica, efectos
secundarios, comodidad posolgica, espectro antibacteriano,
precio y resistencias.
Fuentes de informacin
(3-5)
Los documentos de consenso y las guas actuales mejoran
los resultados clnicos, reducen los efectos adversos, dismi-
nuyen las resistencias y facilitan la seleccin de tratamientos
coste-eficaces. Sin embargo, algunas hacen una aproximacin
excesivamente economicista, otras estn elaboradas por profe-
sionales que desconocen la realidad de la AP y, en ocasiones,
las recomendaciones son dispares.
J.M. Vilanova Juanola
ABS Florida Sud. Unitat de Gesti LHospitalet Nord.
SAP Delta del Llobregat. ICS. Barcelona
REGRESO A LAS BASES
En las guas peditricas es esencial tener en consideracin
las formas galnicas adecuadas y sus caractersticas organo-
lpticas. Las guas clnicas y documentos de consenso deben
ser elaboradas por comisiones multidisciplinares, con la par-
ticipacin de los pediatras de urgencias y de AP.
Protocolos on line y la historia clnica informatizada con
sistemas de ayuda a la prescripcin son tiles para mejorar la
poltica de antibiticos.
Tratamiento antimicrobiano adecuado versus
ptimo
Se define antibioterapia adecuada como el rgimen tera-
putico con actividad demostrada in vitro frente al microorga-
nismo causal. Sin embargo, al seleccionar el tratamiento, adems
de la sensibilidad in vitro, se deben considerar: eficacia clnica,
facilidad de la adhesin, efectos secundarios y coste. Se considera
tratamiento antimicrobiano ptimo aquel que est acorde
con las recomendaciones vigentes y es correcto en dosificacin,
duracin del tratamiento y eleccin de la presentacin galnica.
Tipos de tratamientos antimicrobianos
Profilctico. Indicado para la prevencin de una potencial
infeccin.
Emprico. Utilizado antes de conocer la etiologa y sensi-
bilidad del patgeno causante.
Dirigido. Utilizado una vez conocido el agente causal y
su antibiograma.
Diferida. Prescripcin de una receta para ser utilizada en
caso de empeoramiento o persistencia de los sntomas tras
un periodo de 48 a 72 horas. La antibioterapia condicio-
nada a la evolucin (wait and see) parece til y segura
en el manejo de faringitis, otitis y bronquitis aguda. Esta
estrategia demuestra a los padres que los antibiticos no
siempre son necesarios.
Evaluacin de la calidad de la prescripcin
La evaluacin de la adecuacin prescripcin-indicacin
es la mejor forma de valorar la calidad de la utilizacin de
los medicamentos y la mejor aceptada por los facultativos.
Sin embargo, se utilizan indicadores indirectos basados en
la evaluacin de medicamentos seleccionados (indicadores
de uso relativo) o de la cantidad de medicamento prescrito
(tasas) sin tener en cuenta el diagnstico.
Prescripcin de antibimicrobianos, pasarse o
no llegar
La adecuacin de la prescripcin de antibiticos consigue
mayores tasas de curacin y ratios de resistencia ms bajos,
pero es preocupante la aparicin de mdicos resistentes a la
prescripcin de antibiticos que confan en la probabilidad
de evolucin favorable o trasladan la prescripcin a otros
compaeros o al Servicio de Urgencias. No es objetivo de
este artculo discutir los motivos de este tipo de poltica
individual de prescripcin.
Patrn de sensibilidad de los patgenos
responsables de las infecciones ms
prevalentes
(6,7)
Las infecciones ms comunes y sus agentes ms proba-
bles se exponen en la tabla I. A continuacin se detallan los
microorganismos a los que nos vamos a enfrentar con mayor
frecuencia y sus patrones de resistencia.
Streptococcus pyogenes
Agente causal de la faringitis estreptoccica y de infeccio-
nes cutneas. S. pyogenes mantiene su sensibilidad a penicilina,
amoxicilina y cefalosporinas. La resistencia a macrlidos es re-
versible y ha disminuido hasta un 20% por su menor consumo.
Los macrlidos de 16 tomos (josamicina y diacetilmi-
decamicina) y clindamicina son una buena alternativa en
pacientes alrgicos o intolerantes a penicilinas, al mantener
la actividad frente a cepas del fenotipo M. Un 15-25% de
aislamientos expresan el fenotipo MLSB con resistencia a todos
los macrlidos y clindamicina.
Streptococcus pneumoniae
Agente causal ms frecuente de otitis media aguda (OMA),
sinusitis aguda y neumonas tpicas. La mayora de aislamien-
Tabla I. Infecciones bacterianas ms comunes y sus agentes causales ms probables
Faringoamigdalitis aguda Streptococcus pyogenes
Menos frecuentes: Estreptococos betahemolticos grupos C y G, Mycoplasma pneumoniae
Otitis media y sinusitis aguda Streptocococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae no tipificable
Moraxella catarrhalis
Neumona Streptocococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae
Infecciones cutneas Streptococcus pyogenes
Staphylococcus aureus
Infeccin urinaria Escherichia coli
Menos frecuentes: Proteus, Klebsiella, Serratia, Enterobacter y Pseudomonas
Bacteriuria asintomtica Escherichia coli
Gastroenteritis aguda Campylobacter jejuni
Salmonella sp
REGRESO A LAS BASES
tos con sensibilidad disminuida a penicilina son de sensibi-
lidad intermedia y menos del 10% son de alta. La resistencia
se debe a modificaciones en las protenas fijadoras de peni-
cilina, afectando tambin a cefalosporinas. La resistencia a
penicilinas y beta-lactmicos no se debe a la produccin de
beta-lactamasa, por lo que la asociacin con cido clavulnico
no mejora su actividad.
Los aislamientos resistentes a macrlidos han dismi-
nuido hasta un 20%. Existe una clara asociacin entre la
resistencia a penicilina y macrlidos. Telitromicina es activa
in vitro frente a cepas resistentes a eritromicina y otros
antibiticos.
Los serotipos 6B, 9V, 14, 19F y 23F incluyen casi el 90%
de los serotipos resistentes a penicilina. Ninguna vacuna se
ha diseado para disminuir las resistencias a los antibiticos
o su prescripcin, pero la inmunizacin sistemtica con la
vacuna conjugada heptavalente reduce el uso de antibiticos
y la aparicin de cepas resistentes. Aunque los estudios pre-
liminares son optimistas, es necesario investigar el efecto de
la vacuna antineumoccica conjugada 13-valente (1, 3, 4, 5,
6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F y 23F).
Haemophilus influenzae
Segundo agente causal tras el neumococo de otitis media
y sinusitis agudas.
Un tercio de cepas son resistentes a ampicilina y amoxi-
cilina por produccin de beta-lactamasa. Las cefalosporinas
no estn afectadas por las beta-lactamasas, siendo las ms
activas cefixima, cefpodoxima y ceftibuteno. La combinacin
amoxicilina-cido clavulnico y cefuroxima tambin son ac-
tivas. Entre los macrlidos, azitromicina y claritromicina son
los de mejor actividad.
Moraxella catarrhalis
Patgeno oportunista que produce otitis media aguda,
sinusitis, traquetis y neumonas. Ms del 90% de aislamientos
son productores de beta-lactamasas y resistentes a ampicilina
y amoxicilina. M. catarrhalis es uniformemente sensible a
amoxicilina-clavulnico, cefalosporinas (cefuroxima, cefaclor,
cefixima) y macrlidos.
Mycoplasma pneumoniae
Agente causal de infecciones de las vas respiratorias altas
(faringitis y miringitis), traqueobronquitis y neumona. M.
pneumoniae es el agente causal ms frecuente de neumonas
atpicas en nios mayores de 5 aos.
La ausencia de pared celular explica la resistencia a beta-
lactmicos. M. pneumoniae es sensible a macrlidos, siendo
azitromicina el tratamiento de eleccin. La resistencia a ma-
crlidos es excepcional, en estos casos son tiles doxiciclina
y levofloxacino.
Chlamydophila pneumoniae
Agente causal de infecciones de neumonas atpicas en
nios mayores de 5 aos.
C. pneumoniae es sensible a las tetraciclinas, macrlidos y
fluoroquinolonas. El macrlido ms activo es claritromicina
y levofloxacino, la fluoroquinolona ms activa.
Staphylococcus aureus
Agente causal de infecciones de piel y anexos cutneos.
Hasta el 90% de cepas producen beta-lactamasas. Cloxacilina,
cefadroxilo, cefaclor y amoxicilina-cido clavulnico son los
frmacos ms activos. Cloxacilina es el antimicrobiano de
mayor actividad intrnseca pero su mala palatabilidad y la ne-
cesidad de administracin cada 6 horas explican que se utilice
poco en la poblacin peditrica. Cefadroxilo se considera el
antimicrobiano de eleccin, tiene un elevada biodisponibili-
dad y alcanza concentraciones sricas altas con menos efectos
sobre la microbiota intestinal que el resto de betalactmicos,
puede administrarse cada 12 horas y es bien aceptado por su
sabor. En la actualidad, no est comercializada la presentacin
de cefadroxilo en suspensin. La mejor alternativa para los
nios que no son capaces de tragar la presentaciones slidas
es cefaclor por su excelente tolerancia y buen sabor.
En pacientes con alergia a beta-lactmicos, clindamicina
y cido fusdico son de eleccin pero tampoco se dispone de
presentaciones lquidas. Los macrlidos no estn indicados
por el alto nivel de resistencia.
La prevalencia de infecciones por S. aureus resistente a
meticilina adquiridas en la comunidad (SARM-AC) es baja
pero se han comunicado casos en poblacin peditrica. En
pacientes con sospecha de infeccin por SAMR-AC se re-
comiendan clindamicina o cotrimoxazol. Cotrimoxazol no
cubre la infeccin por S. pyogenes, por lo que es aconsejable
asociarlo con amoxicilina si hay sospecha de coinfeccin.
E. coli
Agente causal de la mayora de infecciones de vas uri-
narias con elevadas tasas de resistencia frente a ampicilina,
cefalosporinas de primera generacin y cotrimoxazol. Amoxi-
cilina-cido clavulnico, cefuroxima y cefixima son activas
frente a ms del 90% de las cepas comunitarias. Un 97% de las
cepas son sensibles a fosfomicina. Es preocupante el aumento
en el mbito comunitario de aislamientos de E. coli producto-
res de betalactamasas de espectro extendido con resistencia a
cefixima, cefuroxima, aminoglucsidos, cotrimoxazol, cido
nalidxico y quinolonas. Fosfomicina mantiene su actividad.
Enteropatgenos bacterianos
Los ms prevalentes son Campylobacter (especialmente
C. jejuni) y las salmonelas gastroentricas.
La tasa de resistencia a macrlidos Campylobacter no es
alta pero la tendencia es creciente. Azitromicina es el trata-
miento de eleccin. Amoxicilina-clavulnico y clindamicina
tambin mantienen una excelente actividad.
En la salmonelosis, S. enteritidis y S. typhimurium son las
cepas ms prevalentes y son resistentes a ampicilina y cotri-
moxazol. El incremento de Salmonella entrica resistente a
amoxicilina-cido clavulnico, cefalosporinas de tercera genera-
cin y fluoroquinolonas es un problema de importancia clnica.
Tratamiento emprico de las infecciones ms
frecuentes
Faringoamigdalitis aguda
(8,9)
La etiologa ms frecuente es vrica. S. pyogenes es res-
ponsable del 20-30% de casos. La prevalencia es ms baja
REGRESO A LAS BASES
en menores de 3 aos (10-14%) y menor por debajo de los
18 meses.
Es difcil diferenciar, basndose en la clnica, las de etio-
loga vrica y las producidas por S. pyogenes, por lo que
se deben utilizar pruebas de deteccin rpida de antgeno
estreptoccico. Cuando no se disponga de tcnicas rpidas
pueden ser tiles escalas clnicas.
El tratamiento antibitico permite la resolucin ms rpida
de los sntomas, reduce del tiempo de contagio y transmisin,
y previene las complicaciones locales y la fiebre reumtica.
Los criterios para iniciar tratamiento son:
Cultivo o deteccin antignica positiva en pacientes sin-
tomticos.
Alta sospecha de origen bacteriano, 4-5 puntos de los
criterios de McIsaac.
Faringoamigdalitis en el contexto familiar cuando se ha
confirmado el origen estreptoccico en alguno de los
convivientes.
Antecedentes de fiebre reumtica en el nio o en algn
contacto domstico.
Las dosis y las pautas recomendadas se muestran en la tabla II.
Otitis media aguda
(10,11)
La otitis media aguda (OMA) es la primera causa de pres-
cripcin de antibiticos en AP.
Los patgenos ms frecuentes son S. pneumoniae (35%)
y H. influenzae no tipificable (25%). En menores de 2 meses,
hasta un 10% de los casos pueden ser causados por bacilos
gram negativos como K. pneumoniae y E. coli.
En pases donde las vacunas antineumoccicas conjugadas
se administran de forma sistemtica y en reas con elevada
cobertura vacunal, H. influenzae no tipificable asume mayor
relevancia. En menores de 2 aos, la asociacin de otalgia y
conjuntivitis purulenta sugiere que H. influenzae es el agente
causal.
La decisin de observar o iniciar el tratamiento antibitico
depende de la edad, el grado de certeza diagnstica, la seve-
ridad y de la presencia de comorbilidad o factores de riesgo
de mala evolucin.
Las guas recomiendan en nios con OMA leve o diag-
nstico incierto una actitud de espera, tratando con anti-
biticos slo si los sntomas empeoran o persisten al cabo
de 48-72 horas.
El antibitico de primera eleccin es amoxicilina a dosis
altas, 80 mg/kg/da, que consiguen concentraciones en odo
medio efectivas contra la mayora de cepas S. pneumoniae.
La asociacin amoxicilina-cido con clavulnico (8:1)
a dosis de amoxicilina de 80 mg/kg/da se considera de
eleccin en:
Menores de 6 meses.
Clnica grave en menores de 2 aos.
Fracaso teraputico con amoxicilina.
Nios que han recibido amoxicilina en el ltimo mes.
OMA con conjuntivitis supurada.
Amoxicilina y amoxicilina-cido clavulnico (8:1) se ad-
ministran cada 8 horas. En pacientes en los que se sospecha
incumplimiento, son aceptables 2 dosis diarias. En los pases
donde est comercializada la presentacin con una relacin
14:1, la dosis recomendada es de 90 mg/kg/da de amoxi-
cilina y 6,4 mg/kg/da de clavulnico en 2 dosis diarias.
Cefuroxima axetilo y cefpodoxima proxetilo cubren todo
el espectro excepto neumococos resistentes a penicilina y son
la alternativa en caso de alergia no anafilctica a las penicilinas.
Las tasas de resistencia de S. pneumoniae a los macrlidos
son altas, por lo que deben excluirse del tratamiento salvo
en pacientes con reaccin anafilctica a la penicilina. Cla-
ritromicina y azitromicina son los macrlidos de eleccin.
Clindamicina no es activa frente a H. influenzae.
En caso de fracaso del tratamiento con macrlidos, la
gua nacional propone levofloxacino. En nuestro pas no
Tabla II. Faringoamigdalitis por S. pyogenes: escala de
McIsaac y tratamiento emprico recomendado
Criterios Puntos Puntos
% FAA
estrepto-
ccica
Fiebre (>38C) 1 0 1
Exudado amigdalar 1 1 10
Adenopata laterocervical
anterior dolorosa
1 2 17
Ausencia de tos 1 3 35
Edad 3-14 aos 1 4 o 5 51
Edad >15 aos 0
Primera eleccin
Penicilina V:
<30 kg: 250 mg cada 12 horas x 10 das
30 kg: 500 mg cada 12 horas x 10 das
Amoxicilina 50 mg/kg da en 2 dosis x 10 das
Dosis de adultos: 500-1 g cada 12 horas x 10 das
Hipersensibilidad inmediata a beta-lactmicos
Josamicina 30-50 mg/kg da en 2 dosis x 10 das
Dosis de adultos: 500 mg cada 12 horas x 10 das
Azitromicina 20 mg/kg da dosis nica x 3 das
Dosis de adultos: 500 mg da dosis nica x 3 das
Hipersensibilidad tarda a beta-lactmicos
Cefuroxima axetilo 15-25 mg/kg da en 2 dosis x 10 das
Dosis de adultos: 250-500 mg cada 12 horas x 10 das
Hipersensibilidad inmediata a betalactmicos y fracaso de
macrlido
<12 aos
Clindamicina* 20-30 mg/kg da en 3 dosis x 10 das
Dosis de adultos: 150-300 mg cada 8 horas x 10 das
>12 aos
Clindamicina 150-300 mg cada 8 horas x 10 das
Ac. fusdico 500 mg cada 12 horas x 10 das
En casos de intolerancia, vmitos o sospecha de
incumplimiento
Penicilina benzatina
<27 kg: 600.000 U va IM, dosis nica
27 kg: 1.200 000 U va IM, dosis nica
*Las cpsulas pueden abrirse y diluir el contenido en agua
u otro lquido.
REGRESO A LAS BASES
existe presentacin lquida y tanto la FDA como la Academia
Americana de Pediatra desaconsejan su uso. Levofloxacino
y telitromicina pueden ser tiles en determinados casos,
explicando a los padres las razones y la idoneidad de este
tratamiento.
En menores de 2 aos y nios con sntomas severos se
recomiendan 10 das de tratamiento. Tambin deben com-
pletarse 10 das de tratamiento en la OMA con perforacin
timpnica, OMA recurrente y en las recadas tempranas. Un
curso de 7 das es eficaz en nios de 2 a 5 aos con OMA
leve o moderada. Para mayores de 5 aos con sntomas leves
o moderados el tratamiento se prolongara entre 5 y 7 das.
En casos de intolerancia gstrica, puede empezarse el tra-
tamiento con una dosis de ceftriaxona intramuscular de 50
mg/kg, continuando por va oral en las siguientes 24 horas. Si
la intolerancia persiste puede mantenerse 3 das. Ceftriaxona
es de uso hospitalario, sino no est disponible, es aceptable
el uso de cefonicid, una cefalosporina de segunda generacin
con espectro similar a cefuroxima.
Los tratamientos empricos recomendados de la OMA se
recogen en la tabla III.
Sinusitis bacteriana aguda
(12,13)
La sinusitis bacteriana aguda (SBA) es una complicacin
frecuente de la infeccin viral de vas respiratorias altas. Es
un diagnstico poco habitual al considerarse errneamente
una entidad de diagnstico radiolgico.
Los agentes causales coinciden con los de la OMA, S.
pneumoniae (30%), H. influenzae no tipificable (30%) y M.
catharralis (10%). En reas con altas coberturas de vacuna-
cin antineumoccica han aumentado los aislamientos de H.
infuenzae no tipificable y de M. catarrhalis.
Las ltimas guas coinciden en el diagnstico clnico, se-
alando como claves diagnsticas la persistencia, la gravedad
y el empeoramiento de la sintomatologa de un resfriado
comn. Las pruebas de imagen solo estn indicadas ante la
sospecha de complicaciones, mala respuesta al tratamiento,
procesos recurrentes y en pacientes inmunosuprimidos o con
enfermedad grave de base.
Aunque un 50-60% se resuelven espontneamente, se re-
comienda iniciar el tratamiento antibitico cuando se cum-
plan los criterios diagnsticos de SBA, a excepcin de los
nios con formas persistentes (Tabla IV).
El criterio fundamental para la seleccin del tratamiento
es la actividad antineumoccica, porque S. pneumoniae, el
agente etiolgico ms comn, y la rinosinusitis neumoccica
tiene menos tendencia a la resolucin espontnea y mayor
riesgo de complicaciones.
Amoxicilina y amoxicilina-cido clavulnico a dosis altas
son de eleccin para la mayora de SBA. Cefuroxima axetilo y
cefpodoxima proxetilo son la mejor opcin en nios con aler-
gia no anafilctica a penicilinas. A partir de los 12 aos puede
utilizarse cefditoren pivoxilo, una cefalosporina de tercera
generacin, ms activa que cefpodoxima y cefuroxima. Otras
cefalosporinas orales de tercera generacin, como cefixima y
ceftibuteno, muy activas frente a H. influenzae, apenas lo son
frente a cepas de S. pneumoniae resistentes a la penicilina,
por lo que no deben considerarse alternativa.
Los macrlidos no son una buena opcin por su alto
porcentaje de resistencias (25-30%), en caso de alergia inme-
diata (tipo I) pueden utilizarse claritromicina, azitromicina
Tabla III. Tratamiento antibitico de la otitis media aguda
Menores de 2 meses
Derivacin al Hospital. Se recomienda ingreso,
timpanocentesis y cultivo
2 a 6 meses
Amoxicilina-cido clavulnico 80 mg/kg/da en 3 dosis x 10 das
6 meses a 2 aos
OMA cierta o dudosa con sintomatologa intensa
1
:
amoxicilina + cido clavulnico 80 mg/kg/da en 3 dosis x
10 das
OMA dudosa con sntomas leves o moderados: amoxicilina
80 mg/kg/da en 3 dosis x 7 das
>2 aos
OMA con otorrea (OMA supurada): amoxicilina 80 mg/kg/
da en 3 dosis x 10 das
OMA cierta o dudosa con sintomatologa intensa
1
:
amoxicilina 80 mg/kg/da en 3 dosis x 7 das
OMA sin certeza diagnstica con sntomas leves o
moderados: observacin
2
o amoxicilina 80 mg/kg/da en 3
dosis x 5-7 das
Reaccin anafilctica:
Azitromicina 10 mg/kg/da en dosis nica x 5 das
Clindamicina 20-30 mg/kg/da en 3 dosis
Mayores de 12 aos:
Clindamicina 300 mg cada 8 horas x 10 das
Telitromicina: 400 mg/da x 5 das
Reaccin no anafilctica:
Cefuroxima-axetilo 30 mg/kg/da en 2 dosis x 10 das
Mayores de 12 aos:
Cefuroxima-axetilo 500 mg cada 12 horas x 10 das
Cefditoren pivoxilo 200 mg cada 12 horas x 10 das
Situaciones especiales
Tratamiento con amoxicilina en el ltimo mes: amoxicilina
+ cido clavulnico 80 mg/kg/da en 3 dosis
Intolerancia va oral: ceftriaxona o cefonicid IM 50 mg/kg
en dosis nica x 1-3 das
Fracaso amoxicilina a dosis altas: amoxicilina + cido
clavulnico 80 mg/kg/da en 3 dosis
Fracaso amoxicilina-cido clavulnico: ceftriaxona o
cefonicid IM 50 mg/kg en dosis nica x 3 das
Fracaso ceftriaxona IM: timpanocentesis
OMA + conjuntivitis: amoxicilina-cido clavulnico 80 mg/
kg/da en 3 dosis x 7 das
Miringitis bullosa: amoxicilina: 80 mg/kg/da en 3 dosis x
7-10 das
Fracaso macrlidos: levofloxacino
3
10 mg/kg cada 12 horas
en los nios de 6 meses a 5 aos, 10 mg/kg cada 24 horas
en > de 5 aos
1. Otalgia intensa de ms de 48 h y/o fiebre 39C en las
ltimas 48 horas
2. Asegurar el seguimiento y comenzar los antibiticos si el
nio empeora o no mejora en 48-72 h
3. Vase texto
REGRESO A LAS BASES
o clindamicina. Como ltima opcin, en pacientes con mala
respuesta al tratamiento con macrlidos podran emplearse
levofloxacino (uso off label) o telitromicina.
Se recomienda una duracin del tratamiento antibitico
de 7 a 14 das, la pauta ms aconsejada es de 10 das.
Neumona adquirida en la comunidad
(14,15)
La incidencia de neumona adquirida en la comunidad
(NAC) es alta, especialmente en los menores de 5 aos. El
diagnstico es clnico, aunque para la confirmacin se requie-
ra la radiografa de trax. En algunos casos sin criterios de gra-
vedad se acepta el diagnstico sin confirmacin radiolgica.
Las NAC de etiologa viral son ms frecuentes por debajo
de los 2 aos y su prevalencia disminuye a partir de los 6.
Excepto en el periodo neonatal, S. pneumoniae es el principal
agente causal en todos los grupos etarios. La NAC neumocci-
ca es la de mayor gravedad. M. pneumoniae y C. pneumoniae
adquieren relevancia a partir de los 5 aos. M. pneumoniae
es el principal agente de NAC atpica.
Un 20-30% de las NAC son infecciones mixtas virus-
bacteria, neumococo es la bacteria aislada con ms frecuencia
en las confecciones.
En base a la clnica y los hallazgos radiolgicos, las NAC
se clasifican en: NAC tpica, de etiologa probablemente
neumoccica, atpica (producida por virus o bacterias at-
picas) y no clasificable (casos que no cumplen criterios que
permitan incluirlos en los 2 primeros grupos). Esta diferen-
ciacin es ms difcil en menores de 4 aos.
En los pacientes con criterios de neumona tpica, amoxi-
cilina a dosis altas es el tratamiento de eleccin. En menores
de 2 aos puede utilizarse amoxicilina-cido clavulnico.
Si la informacin disponible sugiere infeccin por M.
pneumoniae o C. pneumoniae el tratamiento de eleccin es
azitromicina.
En las NAC indeterminadas, especialmente en mayores
de 4 aos pueden utilizarse amoxicilina asociada o no a azi-
tromicina. A partir de los 12 aos telitromicina puede ser de
eleccin en pacientes con alergia a beta-lactmicos o NAC
indeterminada. Aunque las fluoroquinolonas no se prescriben
en menores de 18 aos, la experiencia en nios con enfer-
medades graves avala su seguridad y eficacia. Levofloxacino
puede ser una opcin cuando hay sospecha o evidencia de
resistencias de neumococo a los macrlidos pues es efectiva
contra neumococo y bacterias atpicas.
Pocos estudios han analizado la duracin ptima de la
terapia antimicrobiana, 10 das de tratamiento con beta-lac-
tmicos y 5 das con azitromicina son los mejor estudiados.
Los tratamientos empricos recomendados de la NAC se
recogen en la tabla V.
Infecciones bacterianas de la piel y anejos
(16,17)
Son motivo de consulta frecuente y generan una parte
significativa de las prescripciones de antibiticos. Las bacte-
rias que con mayor frecuencia participan son S. aureus y S.
pyogenes.
El cido fusdico y la mupirocina son los antiinfecciosos
tpicos de eleccin. Retapamulina es efectiva en infecciones
producidas por S. aureus mupirocn y meticiln-resistentes.
El tratamiento emprico debe cubrir S. pyogenes y S.
aureus. El antibitico de eleccin es cefadroxilo. Las pre-
sentaciones en suspensin de cefaclor y amoxicilina-cido
clavulnico y cefuroxima-axetilo son buenas alternativas has-
ta que la presentacin lquida de cefadroxilo vuelva a estar
comercializada.
Tabla IV. Tratamiento de la sinusitis bacteriana aguda
Criterio de gravedad
1
Amoxicilina-clavulnico 80 mg/kg/da en 3 dosis x 10 das
Criterio de duracin
2
<2 aos: amoxicilina-clavulnico 80 mg/kg/da en 3 dosis
x 10 das
>2 aos: amoxicilina 80 mg/kg/da en 3 dosis x 10 das u
observacin
3
Criterio de mala evolucin
4
x 10 das
>2 aos: amoxicilina 80 mg/kg/da en 3 dosis x 10 das
Reaccin anafilctica
Claritromicina 15 mg/kg/da en 2 dosis x 10 das
Clindamicina 20-30 mg/kg/da en 3 dosis x 10 das
Mayores de 12 aos:
Telitromicina 800 mg dosis nica x 5-7 das
5

Reaccin no anafilctica
Cefuroxima-axetilo 30 mg/kg/da en 2 dosis x 10 das
Cefpodoxima-proxetilo 10 mg/kg/da en 2 dosis x 10 das
Mayores de 12 aos:
Cefuroxima-axetilo 250-500 mg cada 12 h x 10 das
Cefditoren-pivoxilo 200-400 mg cada 12 h x 10 das
Sntomas muy intensos
Tratamiento con amoxicilina en los ltimos 30 das
Sinusitis frontales o esfenoidales
Sinusitis maxilar de origen odontgeno
Inmunodeprimidos o con enfermedades crnicas
Fracaso amoxicilina a dosis altas: amoxicilina-clavulnico
80 mg/kg/da en 3 dosis x 10 das
Fracaso amoxicilina + cido clavulnico: ceftriaxona o
cefonicid IM 50 mg/kg dosis nica x 3 das
Fracaso ceftriaxona IM: derivacin a hospital
Fracaso macrlidos: levofloxacino
5
10 mg/kg cada 12 h en
los nios de 6 meses a 5 aos, 10 mg/kg cada 24 horas en
> de 5 aos
1: Gravedad: fiebre alta (Tax 39C) que dura ms de 3 das
con rinorrea purulenta; 2: sntomas catarrales persistentes:
congestin, rinorrea, tos que persisten sin mejora durante
ms de 10 das. La rinorrea puede ser acuosa, mucosa o
purulenta, y la tos seca o productiva, y generalmente empeora
por la noche; 3: empeoramiento de los sntomas de un res-
friado comn: aumento de la rinorrea, tos diaria, aparicin o
reaparicin de fiebre, en especial si este empeoramiento se
produce a partir de los 6 das de evolucin; 4: compartir la
toma de decisiones con la familia y asegurar el seguimiento
y el tratamiento antibitico si el nio empeora o no mejora
dentro de los 7 das de observacin; 5: vase texto.
REGRESO A LAS BASES
Cuando los beta-lactmicos estn contraindicados son de
eleccin el cido fusdico y clindamicina. cido fusdico es
activo frente a S. aureus y S. pyogenes, pero la suspensin
no est comercializada y, segn la ficha tcnica, solo puede
utilizarse a partir de los 12 aos. La tasa de resistencia de S.
aureus a clindamicina ha disminuido y actualmente es cercana
al 15%, no se dispone de presentaciones lquidas pero los
comprimidos pueden disolverse en agua.
En Espaa la prevalencia de infecciones por S. aureus re-
sistente a meticilina adquiridas en la comunidad (SARM-AC)
todava es baja pero se han comunicado casos en poblacin
peditrica, fundamentalmente celulitis, fornculos y abscesos,
a menudo recurrentes y de trasmisin intrafamiliar. En las
infecciones por SARM-AC son de vital importancia el drenaje
y desbridamiento precoces. En pacientes ambulatorios con
sospecha de infeccin por SAMR-AC, se recomiendan clinda-
micina o cotrimoxazol. Cotrimoxazol no cubre la infeccin
por S. pyogenes, por lo que se debe asociar a amoxicilina
cuando se desconoce el agente causal.
Linezolid tiene una excelente eficacia pero debe reser-
varse para pacientes con infecciones severas que requieren
hospitalizacin o que no han respondido a tratamientos
previos.
Los tratamientos empricos recomendados de las infeccio-
nes superficiales de piel y se recogen en la tabla VI.
Tabla V. Tratamiento antibitico emprico de la neumona
adquirida en la comunidad
NAC tpica (neumoccica)
x 10 das
>2 aos: amoxicilina 80 mg/kg/da en 3 dosis x 7-10 das
Alrgicos a penicilina (reaccin anafilctica)
Claritromicina 15 mg/kg/da en 2 dosis x 7-10 das
Mayores de 12 aos:
Alrgicos a penicilina (reaccin no anafilctica)
Cefuroxima-axetilo 30 mg/kg/da en 2 dosis x 7-10 das
Cefpodoxima-proxetilo 10 mg/kg/da en 2 dosis x 7-10 das
Mayores de 12 aos:
Cefditoren-pivoxilo: 200-400 mg cada 12h x 7-10 das
NAC atpica
NAC indeterminada
Amoxicilina 80 mg/kg/da en 3 dosis x 7-10 das +
azitromicina 10 mg/kg/da en dosis nica x 5 das
Mayores de 12 aos:
Fracaso amoxicilina a dosis altas
Levofloxacino 6 meses-4 aos: 10 mg/kg/dosis cada 12 horas
5-16 aos: 10 mg/kg dosis nica diaria. Dosis mxima:
750 mg/da
Fracaso macrlidos
Levofloxacino 6 meses-4 aos: 10 mg/kg/dosis cada 12
horas; 5-16 aos: 10 mg/kg dosis nica diaria. Dosis
mxima: 750 mg/da
Tabla VI. Antibiticos utilizados en infecciones de piel y
partes blandas
Tpicos
Mupirocina o cido fusdico 2-3 aplicaciones al da x 7-10 das
Sospecha de infeccin por S. pyogenes
1
Hipersensibilidad no anafilctica a betalactmicos
Cefuroxima axetilo 15-25 mg/kg da en 2 dosis x 7-10 das
Dosis de adultos: 250-500 mg cada 12 horas x 7-10 das
Hipersensibilidad anafilctica a betalactmicos
Josamicina 30-50 mg/kg da en 2 dosis x 7-10 das
Dosis de adultos: 500 mg-1 g cada 12 horas x 7-10 das
Clindamicina 20-30 mg/kg da en 3 dosis x 7-10 das
Mayores de 12 aos:
Clindamicina 150-300 mg cada 8 horas x 7-10 das
cido fusdico 250-500 mg cada 12 horas x 7-10 das
Sospecha de infeccin por S. aureus
2
o mixta
Cefadroxilo 30-50 mg/kg da en 2 dosis durante 7-10 das
Dosis de adultos: 500 mg-1 g cada 12 horas x 7-10 das
Cefaclor 40 mg/kg da en 3 dosis x 7-10 das
Dosis de adultos: 250 mg cada 12 horas x 7-10 das
Amoxicilina-clavulnico 50 mg/kg da en 3 dosis x 7-10 das
Dosis de adultos: 875 mg-125 mg cada 8 horas o 2 g-125
mg cada 12 h x 7-10 das
Hipersensibilidad no anafilctica a betalactmicos
Cefuroxima axetilo 15-25 mg/kg da en 2 dosis x 7-10 das
Dosis de adultos: 250-500 mg cada 12 horas x 7-10 das
Clindamicina
3
20 mg/kg da en 3 dosis x 7-10 das
Mayores de12 aos:
cido fusdico
4
250-500 mg cada 12 horas x 10 das
Hipersensibilidad anafilctica betalactmicos
Josamicina 30-50 mg/kg da en 2 dosis x 10 das
Dosis de adultos: 500 mg-1 g cada 12 horas x 10 das
6-12 aos:
cido fusdico 250 mg cada 12 horas x 7-10 das
Mayores de 12 aos:
cido fusdico 500 mg cada 12 horas x 10 das
Infeccin por S. aureus resistente a meticilina adquirida en
la comunidad (SARM-AC)
5
Cotrimoxazol mg/kg da en 3 dosis x 7-10 das
1: erisipela, enfermedad perianal estreptoccica, dactilitis
ampollar distal; 2: imptigo, erisipela, celulitis, furnculo,
abscesso, ntrax; 3: las cpsulas pueden abrirse y diluir el
contenido en agua u otro lquido; 4: puede utilizarse en ni-
os capaces de tragar cpsulas; 5: celulitis, fornculos o
abscesos, a menudo recurrentes y de trasmisin intrafamiliar
especialmente en nios de origen sudamericano.
REGRESO A LAS BASES
Infeccin del trato urinario
(18,19)
La infeccin del trato urinario (ITU) es frecuente espe-
cialmente en menores de 2 aos. El diagnstico se establece
con el cultivo cuantitativo de una muestra de orina obtenida
en condiciones bacteriolgicamente fiables. En nios sin con-
trol del esfnter vesical, la recoleccin de muestras limita el
diagnstico por razones tcnicas y operativas. En los nios
con sospecha de ITU febril y en escolares con manifestaciones
clnicas de pielonefritis aguda (PNA) el tratamiento debe ini-
ciarse tras recoger la muestra para urinocultivo en condiciones
bacteriolgicamente fiables. Cuando no puede asegurarse la
recogida de una muestra adecuada o no se cumplen los crite-
rios para el procesado conveniente hay que remitir al paciente
al servicio de urgencias.
E. coli es el principal agente causal (80-90%). La exposi-
cin previa a antibiticos, el antecedente de hospitalizacin o
la existencia de anomalas urinarias aumentan la probabilidad
de ITU por otros uropatgenos, como Proteus mirabilis, Kle-
bsiella spp. o Pseudomonas aeruginosa. Debemos considerar
tambin, especialmente en el lactante pequeo, Enterococcus
faecalis.
El tratamiento emprico se basa en las tasas de resistencia
de E. coli, ms del 90% de las cepas son sensibles a amoxi-
cilina-cido clavulnico, cefalosporinas de segunda y tercera
generacin, fosfomicina, aminoglucsidos y nitrofurantona.
Cefuroxima-axetilo y cefixima tienen un perfil discreta-
mente superior a amoxicilina-clavulnico frente a E. coli y
otras enterobacterias (P. mirabilis y K. pneumoniae). E. fae-
calis presenta, en cambio, buena sensibilidad a amoxicilina-
clavulnico pero es resistente a las cefalosporinas.
Por va oral, cefixima es el antibitico ms utilizado para
el tratamiento emprico de la ITU febril.
Fosfomicina es activa frente al 95% de las cepas de E. coli.
Tambin son sensibles las cepas de E. coli y Klebsiella produc-
tores de beta-lactamasas de espectro extendido con resisten-
cia a cefalosporinas, aminoglucsidos, cotrimoxazol, cido
nalidxico y quinolonas. Fosfomicina clcica est disponible
en suspensin. Una dosis nica de fosfomicina trometamol
mantiene niveles teraputicos durante 3 das, lo que favorece
el cumplimiento y reduce la seleccin de resistencias.
Cotrimoxazol es un frmaco seguro y de bajo coste pero
ms del 20% de las cepas de E. coli son resistentes, slo est
indicado cuando su eficacia est confirmada por antibiograma.
Nitrofurantona tiene buena actividad frente a un amplio
nmero de uropatgenos (excepto P. mirabilis) pero no es de
eleccin por su incmoda posologa y sus efectos adversos.
Nitrofurantona y cido nalidxico se concentran en la orina,
y son tiles el tratamiento o profilaxis de la ITU de vas ba-
jas, pero no deben emplearse para tratar la PNA porque no
alcanzan concentraciones sricas teraputicas.
En los nios con PNA y vmitos que no estn lo suficien-
temente enfermos para requerir hospitalizacin puede admi-
nistrarse una dosis intramuscular de ceftriaxona, cefonicid o
gentamicina, seguidos de antibiticos orales.
En nios mayores de 2 aos con ITU de vas bajas estn
aprobadas pautas de tratamiento de 5 a 7 das. En la ITU de
vas altas o menores de 2 el tratamiento se prolongar al
menos 10 das.
La eleccin del tratamiento emprico y la duracin del
tratamiento propuestas son las detalladas en la tabla VII. La
deteccin de bacteriuria por microscopia con tincin de Gram
es el nico test que permite orientar el tratamiento emprico.
Bacteriuria asintomtica
(20)
El trmino bacteriuria asintomtica (BA) hace referencia
a la presencia de bacterias en orina, detectada en repetidas
muestras en un nio asintomtico. La BA es frecuente en
nias de edad escolar.
Las cepas E. coli aisladas en la BA tienen baja virulencia,
una sensibilidad mayor al efecto bactericida del suero y ca-
pacidad adhesiva muy pobre.
En la mayora de las ocasiones se resuelve sin tratamiento
y solo de forma excepcional evoluciona a ITU.
Tabla VII. Tratamiento emprico de la infeccin del tracto
urinario
ITU afebril o de vas bajas (cistitis aguda)
Menor de 6 aos
Cefixima 8 mg/kg/da en una dosis x 7 das
Cefuroxima axetilo 20-30 mg/kg/da en 2 dosis x 7 das
Amoxicilina-cido clavulnico: 50 mg/Kg/da en 3 dosis
x 7 das
Alternativa
Fosfomicina 100 mg/kg/da en 3 dosis x 7 das
6-12 aos
Nias: fosfomicina trometamol 2 g en monodosis y
repetir a las 24 h
Nios: cefuroxima axetilo 20-30 mg/kg/da en 2 dosis x 7
das
Alternativa
Cefixima 8 mg/kg/da en una dosis x 7 das
>12 aos
Nias: fosfomicina trometamol 3 g en monodosis y
repetir a las 24 h
Nios: cefuroxima axetilo 250-500 mg cada 12 h x 7 das
Alternativa
Nitrofurantona 50-100 mg cada 8 horas x 5-7 das
ITU febril (PNA) sin criterios de ingreso
Cefixima 16 mg/kg primer da y luego 8 mg/kg/da en una
dosis x 10 das
Dosis mxima: 400 mg/da
Alternativas
Ceftriaxona IM 50-75 mg/Kg primer da cefixima 8
mg/Kg/da en una dosis x 9 das
Dosis mxima: 1 g/da
Gentamicina IM 5 mg/kg dosis nica diaria. Dosis mxima:
240 mg cefixima 8 mg/kg/da en una dosis x 9 das
Tincin de Gram
Grampositivos amoxicilina-clavulnico 50 mg/kg/da
en 3 dosis
Gramnegativos cefixima 8 mg/kg/da
Otros tratamientos
Cotrimoxazol 8 mg de trimetoprima/kg/da en 2 dosis.
Dosis mxima 320 mg/da
Cefaclor 20-40 mg/kg/da en 3 dosis. Dosis mxima 1 g/da
REGRESO A LAS BASES
La BA solo debe tratarse en adolescentes embarazadas y
pacientes que van a ser intervenidos quirrgicamente en las
vas urinarias.
Gastroenteritis y enterocolitis bacterianas
(21)
Los enteropatgenos ms prevalentes son C. jejuni y sal-
monelas gastroentricas. La infeccin afecta especialmente a
menores de 5 aos. El tratamiento antibitico solo es necesario
en casos graves, inmunodeprimidos, pacientes con comorbi-
lidad y en menores 6 meses.
Azitromicina es el tratamiento de eleccin de las infeccio-
nes por Campylobacter. Amoxicilina-clavulnico y clindami-
cina tambin mantienen una excelente actividad.
En la salmonelosis cefixima es el tratamiento de eleccin.
Bibliografa
1. European Centre for Disease Prevention and Control. Surveillance of
antimicrobial consumption in Europe, 2010. Stockholm: ECDC; 2013.
[consultado 22/3/2014]. Disponible en: http://www.ecdc.europa.eu/
en/publications/Publications/antimicrobial-antibiotic-consumption-
ESAC-report-2010-data.pdf
2. Pieiro Prez R, Calvo Rey C, Medina Claros AF, Bravo Acua J, Cabrera
Garca L, Fernndez-Llamazares CM, Mellado Pea MJ. Uso emprico de
antibiticos en nios en Espaa. Resultados de una Encuesta Peditrica
Nacional 2012 (Estudio ABES). An Pediatr (Barc). 2013; 79: 32-41.
3. De la Torre M, Pociello N, Rojo P, Saavedra J. Tratamiento antimicrobiano
emprico de las infecciones en la infancia. Consenso SEUP/SEIP [consul-
tado 22/3/2014]. Disponible en: http://www.seup.org/pdf_public/
pub/tto_antimicrobiano.pdf.
4. Gua ABE. Tratamiento de las infecciones en Pediatra. Gua rpida para
la seleccin del tratamiento antimicrobiano emprico [consultado
22/3/2014]. Disponible en: http://www.guia-abe.es/.
5. Protocolos de Infectologa de la Asociacin Espaola de Pediatra y de la
Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica [consultado 22/3/2014].
Disponible en: http://www.aeped.es/documentos/protocolos-
infectologia.
6. Prez-Trallero E, Martn-Herrero JE, Mazn A, Garca-De la Fuente C,
Robles P, Iriarte V, et al. Antimicrobial resistance among respiratory
pathogens in Spain: latest data and changes over 11 years (1996-1997
to 2006-2007). Antimicrob. Agents Chemother. 2010; 54(7): 2953-9.
7. Daza Prez RM. Resistencia bacteriana a antimicrobianos: su importancia
en la toma de decisiones en la prctica diaria. Inf Ter Sist Nac Salud.
1998; 22: 57-67.
8. Pieiro Prez R, Hijano Bandera F, lvez Gonzlez F, Fernndez Landa-
luce A, Silva Rico JC, Prez Cnovas C, et al. Documento de consenso
sobre el diagnstico y tratamiento de la faringoamigdalitis aguda. An
Pediatr (Barc). 2011; 75: 324.e1-e13.
9. Shulman ST, Bisno AL,Clegg HW,Gerber MA,Kaplan EL,Lee G,Martin
JM,Van Beneden C. Clinical practice guideline for the diagnosis and
management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the
Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2012; 55(10):
e86-102.
10. del Castillo Martn F, et al. Documento de consenso sobre etiologa, diag-
nstico y tratamiento de la otitis media aguda. An Pediatr (Barc). 2012.
consultado [22/3/2014]. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.
anpedi.2012.05.026
11. Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, Ganiats TG, Rosenfeld M, Sevilla
XD, Schwartz RH, Thomas PA, Hoberman DA, Jackson MA, Joffe MD,
Miller DT, Tunkel RD. The Diagnosis and Management of Acute Otitis
Media. Pediatrics. 2013; 131: e964.
12. Martnez Campos L, Albail Ballesteros R, de la Flor Bru J, Pieiro Prez
R, Cervera J, Baquero Artigao F, et al. Documento de consenso sobre
etiologa, diagnstico y tratamiento de la sinusitis. Rev Pediatr Aten
Primaria. 2013; 15: 203-18.
13. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Acute
Bacterial Sinusitis in Children Aged 1 to 18 Years. Pediatrics. 2013; 132:
e262-80.
14. Harris M, Clark J, Coote N, Fletcher P, Harnden A, McKean M, et al.
British Thoracic Society guidelines for the management of community
acquired pneumonia in children: update 2011. Thorax. 2011; 66(Suppl
2): 1-23.
15. Pui-Ying IT. Approach to Common Bacterial lnfections:Community-
Acquired Pneumonia. Pediatr Clin N Am. 2013; (60): 437-53.
16. Moraga-Llop FA, Martnez-Roig A. Enfermedades bacterianas de la piel.
Pediatr Integral. 2012; XVI(3): 235-43.
17. Sellars Casas E, Moraga Llop FA. Infecciones cutneas bacterianas. En:
Moraga Llop FA, editor. Protocolos diagnsticos y teraputicos en der-
matologa peditrica. Vol I. Barcelona: Esmon Publicidad SA; 2006. p.
29-35.
18. Molina Cabaero JC. Manejo de la infeccin urinaria en urgencias. An
Pediatr Contin. 2011; 9: 7-14.
19. Infeccin del tracto urinario R. Bentez Fuentes, J. Jimnez San Emeterio.
Pediatr Integral. 2013; XVII(6): 402-11.
20. Ochoa Sangrador C, Mlaga Guerrero S, Panel de Expertos y Grupo
Investigador de la Conferencia de Consenso. Recomendaciones de la
Conferencia de Consenso Manejo diagnstico y teraputico de las
infecciones del tracto urinario en la infancia. An Pediatr (Barc). 2007;
67(5): 517-25.
21. Mara de Toro, Cristina Seral, Beatriz Rojo-Bezares, Carmen Torres, F.
Javier Castillo Yolanda Senz, Resistencia a antibiticos y factores de
virulencia en aislados clnicos de Salmonella entrica. Enferm Infecc
Microbiol Clin. 2014; 32: 4-10.
L
actante de 6 meses, origen marroqu, que presenta 2
crisis convulsivas generalizadas. Afebril, sin otra sinto-
matologa previa. Lactancia materna exclusiva. Madre
portadora de velo. Destaca irritabilidad y aspecto dismrfico
con macrocefalia (permetro ceflico p 98), frente olmpica
(Fig. 1) y craneotabes occipital.
Analtica sangunea: Ca total: 4,7 mg/dl, calcio inico:
0,6 mmol/L, hipofosfatemia: 2,7 mg/dl (3,5-5,5), tasa de
reabsorcin de P: 96,2 (>80,8) y magnesio de 1,8 mg/dl
(1,6-2,5). ECG: ondas T picudas y QTc de 0,48 seg.
Se completa estudio metablico: aumento de fosfatasa
alcalina: 917 U/L (35-462) y de PTH: 261 ng/L (14-60) y
disminucin de 25-OH-vitamina D: <4 ng/ml (>30).
Estudio radiolgico: desflecamiento de metfisis y
ensanchamientoen copa (Fig. 2).
Analtica sangunea materna con dficit de 25OH- vita-
mina D: 6,3 ng/ml, resto normal.
1. Cul es el diagnstico de sospecha?
a. Hipocalcemia asociada a hipomagnesemia.
b. Raquitismo hipofosfatmico familiar.
c. Raquitismo carencial.
d. Raquitismo Vitamina D resistente tipo I.
e. Raquitismo Vitamina D resistente tipo II.
Imagen en Pediatra Clnica.
Haz tu diagnstico
M. Garca Morin*, P. Cobo Elorriaga*, F. Gonzlez Martnez**
*Mdico Residente. Hospital Materno Infantil Gregorio Maran. Servicio de Pediatra.
**Mdico Adjunto. Hospital Materno Infantil Gregorio Maran. Servicio de Pediatra
El Rincn del Residente es una apuesta arriesgada de Pediatra Integral. No hemos querido hacer
una seccin por residentes para residentes. Yendo ms all, hemos querido hacer una seccin por
residentes para todo aquel que pueda estar interesado. Tiene la intencin de ser un espacio para
publicaciones hechas por residentes sobre casos clnicos, imgenes y revisin bibliogrfica.
Envanos tu caso! Normas de publicacin en www.sepeap.org
Coordinadores:
J. Rodrguez Contreras, J. Prez Sanz, D. Gmez Andrs
Residentes de Pediatra. Hospital Infantil Universitario La Paz. Madrid
Figura 1. Macrocefalia con frente
olmpica.
Figura 2. Radiografa de rodilla:
metfisis ensanchadas con de-
formidad en copa.
EL RINCN DEL RESIDENTE
Respuesta correcta
c. Raquitismo carencial.
Comentario
Presentamos un caso de raquitismo carencial, con manifes-
taciones graves de hipocalcemia, en hijo de madre con dficit
de vitamina D, alimentado con lactancia materna exclusiva.
El diagnstico diferencial se debe establecer con otras
causas de hipocalcemia con hipofosforemia mediante la de-
terminacin de magnesio, la tasa de reabsorcin tubular de P
y la medicin de 25-OH VitD (normal en caso de raquitismo
resistente a Vit D tipo I y II).
Los niveles de vitamina D en la infancia dependen de su
transferencia durante la gestacin, de la sntesis tras exposicin
solar y menos de un 10% de la ingesta. El paso transplacenta-
rio se realiza como calcidiol-25(OH) con 4 semanas de vida
media
(1,3)
. Est descrita la relacin entre dficit de vitamina
D en madres y desarrollo del raquitismo con manifestaciones
graves de hipocalcemia en neonatos y lactantes
(1,3-6)
.
La leche materna contiene menos de 25 UI/L de vita-
mina D, aun suplementando a las madres con 400 UI/da,
el contenido en leche es de 25-78 UI/L, insuficiente para la
prevencin
(1,2,4)
. Por ello, se recomiendan 400 UI/da de VitD
en lactantes alimentados al pecho o con ingesta menor a 1 L/
da de frmula adaptada
(1,2)
.
El raquitismo se manifiesta a partir de los 3 meses, ini-
cialmente con craneotabes y frente olmpica. El diagnstico
se confirma con exploracin radiolgica y datos analticos.
Se recomienda tratamiento 2-3 meses con 1.000-5.000
UI/da en lactantes (1 mes-1 ao), continuando con 400 UI/
da
(1)
. Al inicio, se deben aportan suplementos de calcio oral
(30-75 mg/kg/da, 3 dosis) por el riesgo de hipocalcemia
asociado a remineralizacin sea
(7,1)
.
El pediatra debe valorar la determinacin de 25(OH)VitD
ante lactantes con sospecha de raquitismo o en situacin de
alto riesgo por falta de exposicin solar, piel oscura o hijos
de madres muy cubiertas.
Bibliografa
1. Misra M, Pacaud D, Petryk A, Collett-Solberg PF, Kappy M. Drug and
Therapeutics Committee of the Lawson Wilkins Pediatric Endocrine
Society. Vitamin D defciency in children and its management: review
of current knowledge and recommendations. Pediatrics. 2008; 122:
398-417.
2. Masvidal Aliberch RM, Ortigosa Gmez S, Baraza Mendoza MC, Garca-
Algar O. Vitamina D: fsiopatologa y aplicabilidad clnica en pediatra.
An Pediatric. 2012; 77(4): 279.e1-e10.
3. Salama MM, El-Sakka AS. Hypocalcemic Seizures in Breastfed with Ric-
kets secondary to Severe Maternal Vitamin D Defciency. Pak J Biol Sci.
2010; 13(9): 437-42.
4. Wagner CL, Greer FR, American Academy of Pediatrics Section on Breast-
feeding. American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition. Pre-
vention of rickets and vitamin D defciency in infants, children, and
adolescents. Pediatrics. 2008; 122: 1142-52.
5. Cabezuelo Huerta G, Abeledo Gmez A, Frontera Izquierdo P. Defciencia
de vitamina D en una madre lactante y raquitismo grave en su hijo. An
Pediatric. 2005; 63(6): 561-8.
6. Brunetto O, Arias Cau AC, Insa C. Convulsiones por hipocalcemia en
un paciente portador de defciencia de vitamina D, secundaria a dfcit
materno. Arch Argent Pediatr. 2006; 104: 431-44.
7. Yeste D, Carrascosa A. Patologa del Metabolismo del Calcio. Protoc
Diagn Ter Pediatr. 2011; 1: 177-92.
A Hombros de Gigantes
D. Gmez Andrs
MIR. Hospital Universitario La Paz.
Trastornos del Desarrollo y Maduracin Neurolgica. IdiPaz-UAM
Las revisiones de pediatra que te pueden interesar publicadas en las revistas
internacionales ms importantes.
Pediatra General y Extrahospitalaria
HHHHHWood RA. Allergic reactions to vaccines. Pediatr
Allergy Immunol. 2013; 24(6): 521-6. PMID: 23902374
Aunque es un evento relativamente raro, es potencial-
mente grave y genera bastante ansiedad en los padres y una
preocupacin importante en los profesionales. Este artculo
propone un anlisis detallado de los alrgenos detrs de estas
reacciones y nos proporciona fuentes de informacin y unas
recomendaciones de manejo para enfrentar estas situaciones.
HHHHHYoung people who self harm by cutting. BMJ. 2013;
347: f5250. PMID: 23996150
Breve artculo (y fcil de leer) que en poco ms de una
cara detalla los puntos clave para el manejo general de un
paciente con este problema.
HHHHHChest pain and syncope in children: a practical
approach to the diagnosis of cardiac disease. J Pediatr. 2013;
163(3): 896-901.e1-3. PMID: 23769502
El dolor torcico y los sncopes son motivos de consulta
bastante frecuentes. Este artculo propone una gua de manejo
interesante y sencilla para estos problemas. Son especialmente
destacables los algoritmos propuestos.
HHHHHealth supervision for children with Marfan syndro-
me. Pediatrics. 2013; 132(4): e1059-72. PMID: 24081994
Buena revisin sobre la clnica de esta colagenopata que
adicionalmente propone unas guas sencillas sobre el manejo.
Es una informacin interesante porque es una patologa rela-
tivamente frecuente con consecuencias clnicas importantes
y cuyos cuidados habitualmente no se ajustan a esta gua.
HHHHQuestion 1: is sedation necessary for MRI in an in-
fant? Arch Dis Child. 2013; 98(10): 825-8 PMID: 24030506
Artculo sencillo que expone las pruebas sobre la escasa
utilidad de la sedacin para la resonancia magntica en los
nios menores de 6 meses. Se echa en falta un comentario
ms profundo sobre los distintos tipos de apaciguadores
no farmacolgicos que se utilizan en cada artculo, pero
probablemente escape del objetivo principal del artculo que
es cuestionar una prctica que sigue siendo muy frecuente.
Cuidados Intensivos Peditricos
HHHHCardiac critical care: what really makes a difference.
Curr Opin Pediatr. 2013; 25: 567-73. PMID: 23995432
Los autores seleccionan una serie de avances que, en su
opinin, se han traducido en cambios muy importantes en el
manejo peroperatorio de los pacientes con cardiopatas cong-
nitas. El primero es la aparicin de biomarcadores que permiten
personalizar en cada momento el manejo hemodinmico, como
la saturacin venosa central de oxgeno o la saturacin regional
de oxgeno obtenida con NIRS. El segundo es la incorporacin
de la asistencia mecnica ventricular en forma de ECMO y del
Berlin Heart, que han permitido ofrecer un puente real hasta
el trasplante a muchos pacientes. El tercero son los avances en
los puntos de corte ms bajos para las transfusiones de glbu-
los rojos, que han conseguido reducir exposicin a antgenos
autlogos sin cambios en la morbimortalidad y la emergencia
de tcnicas salvadoras de clulas que permiten recuperar los
eritrocitos perdidos en los procesos quirrgicos. El cuarto es
la incorporacin de una metodologa de investigacin que ha
permitido la colaboracin entre centros y conseguir (y con-
seguir) una informacin impensable en tiempos recientes.
HHHHResuscitation fluids. N Engl J Med. 2013; 369(13):
1243-51. PMID: 24066745
Interesante artculo sobre la fluidoterapia en los cuidados
postoperatorios y crticos. Aunque no tiene una orientacin
puramente peditrica, ofrece una interesante visin fisiopato-
lgica y sobre los mecanismos de accin de estos tratamientos.
Digestivo
HHHHHRecognition, assessment and management of eo-
sinophilic oesophagitis. Arch Dis Child. 2013; 98(9): 702-6.
PMID: 23814082
Interesante revisin sobre la esofagitis eosinoflica que
los autores construyen a partir de la historia de la aparicin
de esta enfermedad. En mi opinin, su principal aportacin
reside en el manejo diagnstico y en su visin crtica sobre
las reas de desconocimiento que existen sobre esta entidad.
HHHHManaging cows milk allergy in children. BMJ. 2013;
347: f5424. PMID: 24041704
Artculo bsico pero claro sobre la alergia a las protenas
de la leche de vaca. Muy interesante para Atencin Primaria
slo si no se controla bien el tema o si se quiere una rpida
visin del mismo.
HHHHGastroesophageal reflux in the 21st century. Curr
Opin Pediatr. 2013; 25: 597-603. PMID: 23995426
Este artculo aporta 2 cosas bastante interesantes. Primero,
revisa el papel de la impedanciometra intraluminal multicanal
en la comprensin del reflujo gastroesofgico en la infancia
y su relacin con los sntomas extraesofgicos. Segundo, rea-
liza una crtica bastante pormenorizada de los avances en el
tratamiento no farmacolgico, farmacolgico y quirrgico
del reflujo.
Neonatologa
HHHHUsefulness of abdominal ultrasound in diagnosing
necrotising enterocolitis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.
2013; 98(5): F445-50 PMID: 23572342
La autora comienza con los detalles tcnicos de la ecogra-
fa de abdomen neonatal y con una breve explicacin de la
anatoma ecogrfica normal. Posteriormente, explica cmo
se visualizan los distintos signos ecogrficos (quiz faltan
imgenes para comprenderlo mejor) para, posteriormente,
estudiar la validez diagnstica, las ventajas y las desventajas
delimitando las potenciales indicaciones para esta situacin
clnica de la ecografa. Muy interesante para un pediatra, aun-
que no realice directamente la prueba.
HHHHLate preterm infants: near term but still in a critical
developmental time period. Pediatrics. 2013; 132(4): 741-
51. PMID: 24062372
Contribucin interesante sobre el pretrmino tardo. Revi-
san los problemas especficos de esta poblacin en tres mbitos:
la morbimortalidad neonatal, la morbilidad neurolgica a largo
plazo (estudiando su frecuencia y los posibles mecanismos
patognicos) y la morbilidad respiratoria a largo plazo (estu-
diando su frecuencia y los posibles mecanismos patognicos).
Infectologa
HHHHHDengue fever in children: where are we now? Pe-
diatr Infect Dis J. 2013; 32(9): 1020-2. PMID: 24008741
Interesante resumen sobre esta enfermedad importada.
Tras repasar la epidemiologa y la patogenia, clasifican a las
fases clnicas del dengue en fase febril, fase de defervescencia
donde pueden presentarse las formas graves con la lesin ca-
pilar y la fase de recuperacin. Estudian la clnica que puede
aparecer en cada fase y la utilidad de las distintas pruebas
diagnsticas para terminar aconsejando sobre algunos detalles
teraputicos.
Neumologa
HHHHHAsthma. Lancet. 2013; 382(9901): 1360-72. PMID:
24041942
Buen artculo sobre la fisiopatologa del asma. Precisa de
una lectura calmada porque es bastante denso y prolongado,
pero proporciona informacin muy interesante.
HHHHAn overview of respiratory problems in children
with Downs syndrome. Arch Dis Child. 2013; 98(10): 812-
7. PMID: 23814080
Los autores resumen los problemas respiratorios en los
pacientes con trisoma 21 siguiendo un esquema prcti-
co que los divide en problemas de la va area superior
(estructurales y relacionados con el sueo), de la va rea
inferior (malformaciones congnitas, infecciones y bron-
cospasmos) y repercusiones relacionadas con problemas
en otros rganos (cardiopatas congnitas, hipertensin
pulmonar, atresia esofgica y reflujo). Particularmente inte-
resantes son las conclusiones en forma de recomendaciones
para la prctica clnica. Los autores resaltan la importan-
cia de las infecciones por su frecuencia y gravedad en las
situaciones agudas y los problemas de intubacin. En las
situaciones ms crnicas, nos recuerdan que los problemas
respiratorios suelen ser multifactoriales y superpuestos y
que la evaluacin debe ser completa y estructurada, inclu-
yendo un anlisis cuidadoso de los problemas neurolgicos
y de comportamiento que pueden depender de problemas
respiratorios.
HHHHManaging snoring and obstructive sleep apnoea in
childhood. J Paediatr Child Health. 2013; 49(10): 800-6.
PMID: 24131112
Artculo que siembra ms preguntas que respuestas ofrece.
An as es muy interesante porque ofrece una visin muy
crtica sobre un problema frecuente.
Neurologa
HHHHHA systematic review of interventions for children
with cerebral palsy: state of the evidence Dev Med Child Neu-
rol. 2012; 55(10): 885-910. PMID: 23962350
Impresionante trabajo de sntesis sobre las terapias para la
parlisis cerebral infantil para las que existen ensayos clnicos.
Aunque no aporte informacin nueva, su claridad en la pre-
sentacin de resultados que consigue sintetizar la informacin
de 20 aos de intenso trabajo para mejorar a los pacientes
con esta enfermedad es digna de alabanza. Quiz la revisin
ms importante del ao en Neuropediatra.
HHHHHInvestigating microcephaly. Arch Dis Child. 2013;
98(9): 707-13 PMID: 23814088
Clarividente revisin sobre el manejo diagnstico de
la microcefalia. Como nica crtica, aporta un algoritmo
diagnstico que no resume toda la informacin del texto,
lo que obliga a leer con profundidad el artculo. Es una
buena referencia para consultar ante un paciente con este
problema.
HHHHToward better recognition of early predictors for au-
tism spectrum disorders. Pediatr Neurol. 2013; 49(4): 225-
31. PMID: 23932805
Interesante reflexin sobre el diagnstico precoz del au-
tismo. Creo que de este artculo merece la pena destacar: la
importancia de la relacin bidireccional entre la investigacin
clnica y neurocientfica bsica sobre esta enfermedad que nos
est permitiendo comprender mejor la patogenia dinmica
a lo largo de la lactancia de esta enfermedad, la necesidad de
realizar evaluaciones estructuradas y evolutivas para conse-
guir adelantar el diagnstico y las diferencias en la forma de
presentacin a lo largo de las distintas edades.
HHHHThe babkin reflex in infants: clinical significance
and neural mechanism. Pediatr Neurol. 2013; 49(3): 149-
55. PMID: 23953951
Hay pocos artculos que estudien la reflexologa del
lactante, aunque es un tema de importancia crtica en la
evaluacin neurolgica de estos pacientes. Este artculo re-
visa el valor clnico de la ausencia del reflejo de Babkin al
nacimiento (en relacin con lesiones perifricas) y de la
persistencia a los 6 meses (en relacin con lesiones centrales).
Tambin estudia los mecanismos neuroanatmicos de este
reflejo y de reflejos asociados, como el palmomentoniano o
de apertura mandibular.
+Pediatr@
D. Gmez Andrs
MIR. Hospital Universitario La Paz.
Trastornos del Desarrollo y Maduracin Neurolgica. IdiPaz-UAM
Esta nueva seccin pretende dar a conocer aquellas tecnologas nuevas para la difcil (o imposible)
tarea de enfrentarse a un ordenador para obtener informacin til (es decir, de alta calidad,
actualizada y completa pero no excesiva).
E
xcelente es esta pgina producida por la bibliotecaria
del Hospital Universitario La Paz, Mara Luisa Maque-
dano Martnez.
Tiene por objetivo proporcionar informacin sobre nuevas
fuentes y recursos para Ciencia de la Salud. La pgina se cons-
truye como repositorio y se almacenan enlaces a distintas
fuentes clasificadas en varias entradas. Es muy interesante
navegar sobre las fuentes que se nos proponen en Pediatra,
pero tambin en aquellas de Medicina Basada en la Evidencia o
en las de las especialidades de adultos que ms nos interesen.
Una idea interesante en: http://mmaquedano.wordpress.
com/
Biblioteca virtual de Ciencias de la Salud
Crtica de libros
GUA DE TABAQUISMO EN PEDIATRA
E. De la Cruz
Prlogo: Manuel Cruz.
Alicante: Editorial ECU. 2014. 99 pginas.
Es tarea muy grata redactar estas lneas de presentacin
de un libro que merece todos los apoyos necesarios para su
amplia difusin en la seguridad de que ser un instrumento
de gran utilidad para combatir el tabaquismo y tanto en manos
de profesores, mdicos, farmacuticos y otros sanitarios, como
de maestros, psiclogos, socilogos y todos los interesados
en conocer a fondo este obstculo para la salud.
Eugenio de la Cruz Amors me honra al incluirme entre
sus maestros y al encargarme el prlogo del libro, que ahora
presento a los amables lectores de Pediatra Integral. Tal vez
adquiri la vocacin docente durante los aos de estancia en
la Clnica Universitaria de Barcelona. All realiz su brillante
formacin peditrica y present con la mxima califcacin
la tesis doctoral. En ella ya apuntaba adems su preocupacin
por la vertiente social, ya que vers sobre un estudio de salud
infantil en una comunidad de gitanos. Pronto traslad un es-
pecial inters al problema del tabaquismo, en general y en la
edad peditrica muy especialmente. Un exponente elocuente
son sus contribuciones hasta en una docena de libros, sus
numerosas publicaciones en revistas, su participacin activa
en cursos, seminarios, jornadas y congresos. Si su formacin
peditrica se ha visto rubricada con el correspondiente ttulo
de especialista en pediatra, cuenta tambin con un mster
en tabaquismo, obtenido en Madrid, siendo miembro desta-
cado de la Sociedad Espaola de Especialistas en Tabaquismo
(SEDET), lo mismo que es el creador y coordinador de la
pgina Web de esta sociedad (www.sedet.es). No hay que
olvidar los premios recibidos de la Generalitat Valenciana y
de la Sociedad de Pediatra Extrahospitalaria y de Atencin
Primaria. Igualmente, me agrada aadir que no ha olvidado
en su prctica clnica ni en sus mltiples publicaciones la total
pediatra, donde hay pocos aparatos o sistemas cuya patologa
no haya merecido una publicacin por su parte.
Las revisiones de Eugenio de la Cruz me parecen bsicas
para conocer la relacin del tabaco con el nio, incluso antes
de nacer, su contacto trascendente durante la adolescencia, el
signifcado del tabaquismo pasivo y la larga serie de procesos
patolgicos relacionados con los principios txicos del tabaco.
Despus de muchos aos de ignorancia, luego incomprensin
y fnalmente de discusin, actualmente hay pocos captulos de
la patologa del nio y del adulto donde el tabaco y su agente
principal la nicotina no deje de imprimir su huella peligrosa,
pero tal vez en el trabajo peditrico haya que insistir en la ac-
cin patgena del tabaquismo pasivo y nuestra labor preventiva
en la edad escolar y adolescencia, cuando se inicia el hbito
tabquico. Mientras en el adulto el cncer de pulmn es la
mxima expresin de su impacto en la morbilidad y mortali-
dad, si bien tiene otras acciones nocivas, en el nio la posible
intervencin nociva va desde la apnea neonatal y el bajo peso
al nacer con todas sus consecuencias, hasta la muerte sbita
del lactante, asma bronquial infantil, otitis media, bronquitis,
bronquiolitis, hipertensin arterial, neoplasias o predisposi-
cin al sndrome metablico y futuro accidente cardiovascular,
as como la interferencia de los componentes del tabaco con
su posible interaccin con las hormonas y las drogas.
En suma, esta GUA expone con estilo didctico, convin-
cente y cientfco todo lo apuntado antes, basndose en una
amplia bibliografa, para ofrecer al lector la situacin actual
del problema del tabaquismo en la edad peditrica, pero de
inters al mismo tiempo para los adultos, como puede com-
probarse en los Apndices que completan el libro.
Manuel Cruz Hernndez
URGENCIAS Y TRATAMIENTO DEL NIO GRAVE
Casos clnicos comentados - Volumen VI
J. Casado Flores, A. Serrano
Madrid: Ergon 2013
Durante la revisin peridica de las novedades editoriales
de inters para el pediatra, ha llamado la atencin sobrema-
Carlos Marina
Pediatra y Mdico Puericultor
del Estado
NOTICIAS
nera el libro de los Profesores J. Casado Flores y Ana Serrano,
responsables del Servicio de Cuidados Intensivos Peditricos
del Hospital Infantil Universitario Nio Jess, en Madrid,
Urgencias y tratamiento del Nio Grave. Casos Clnicos
comentados. Volumen VI. Atractivo ttulo que deja entrever
el marcado inters de su contenido.
El lector queda rpidamente, no solo atrado, sino real-
mente entusiasmado con el brillante resultado de la labor de
equipo desarrollada por los mencionados Directores de la obra
y sus tan bien elegidos colaboradores: veinte distinguidos pe-
diatras expertos en asistencia, docencia e investigacin, como
acreditados miembros de Hospitales Infantiles Universitarios
de la capital de Espaa.
El contenido de este recomendable volumen est constitui-
do por la Historia Clnica de 51 pacientes peditricos reales,
seleccionados entre decenas de miles de nios enfermos aten-
didos a nivel hospitalario, describiendo de manera admirable
cmo se desarroll el estudio clnico, exmenes complemen-
tarios, dudas diagnsticas y teraputicas y as poder valorar la
defnitiva solucin dada a cada caso tan pormenorizadamente
estudiado y expuesto.
El inters de los casos planteados, para el pediatra con
ejercicio fundamentalmente en Atencin Primaria como la
mayor parte de los lectores de esta publicacin, se pone de
manifesto con la simple lectura de los sntomas clnicos con-
siderados el pan nuestro de cada da as: Dolor torcico,
Lactante con difcultad respiratoria, Nio con febre y tos, Fie-
bre y exantema, Otitis supurada, Nio con convulsiones, Icte-
ricia y palidez, Lactante con pausas de apnea, Diarrea crnica,
Lactante con estridor, etc., hasta completar los 51 casos tan
oportuna y didcticamente expuestos y resueltos. El criterio
de seleccin se ha hecho en funcin de su utilidad docente,
no de difcultad de diagnstico ni de rareza de enfermedad. La
consideracin de cada caso va a permitir repasar todo lo que
cualquier pediatra ha de tener siempre presente: el valor de la
historia clnica bien hecha, la etiologa, fsiopatologa, clnica,
los ms actuales exmenes complementarios, posibilidades
diagnsticas y teraputicas y evolucin.
Cada caso clnico va, adems, enriquecido en su detallada
exposicin con tablas, algoritmos y rica iconografa en color,
adems de una serie de preguntas y respuestas razonadas que,
paso a paso, mantienen en permanente alerta al interesado
lector.
Con este Volumen VI concluye felizmente el esfuerzo
realizado por los autores en el planteamiento y desarrollo
de tan ambicioso objetivo, a lo largo de los CINCO VOL-
MENES precedentes y el SEXTO que ahora se ha comentado:
el abordaje de un total de ms de 300 casos clnicos, en los
seis volmenes tan minuciosamente elaborados, abarcando
la prctica totalidad de los TRATAMIENTOS URGENTES de
las enfermedades agudas y/o graves de la edad peditrica.
Nos atrevemos a califcar de autntica joya peditrica
y de referencia obligada para pediatras y mdicos de ha-
bla hispana implicados en el cuidado de la salud de nios y
adolescentes, la inmejorable labor de formacin permanente
realizada por los Profesores Casado Flores, Ana Serrano y co-
laboradores, plasmada en seis volmenes tan extraordinaria-
mente bien editados por Ergon.
Visita nuestra web
Director: Dr. Antonio Iofro
www.sepeap.org
A travs de nuestra Web puedes encontrar:
Informacin de la Agencia Ofcial del Medicamento.
Criterios del Ministerio de Sanidad y Consumo sobre la
valoracin de mritos para la fase de seleccin de Facul-
tativos Especialistas de rea.
Puedes bajar los CD-ROM de los Congresos Nacionales
de la SEPEAP.
Puedes acceder a los resmenes de los ltimos nmeros
de Pediatra Integral.
Tambin puedes acceder a los nmeros anteriores com-
pletos de Pediatra Integral.
Informacin sobre Congresos.
Informe sobre Premios y Becas.
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la informacin que te ofrecemos.
Ofertas de trabajo.
Carpeta profesional.
A travs de nuestra Web tienes un amplio campo de co-
nexiones.
Nuestra web: www.sepeap.org Te espera!
Pediatra Integral
Volumen XVII, Nmero 10
Pediatra social
Editorial
V. Martnez Surez
1. El hijo de padres separados
P. Castells Cuixart
2. Adopcin y acogimiento familiar
C. Martnez Gonzlez
3. Impacto de las tecnologas de la informacin y la
comunicacin
H. Paniagua Repetto
NOTICIAS
4. El maltrato y el abuso sexual infantil en Atencin
Primaria de salud. Los pediatras: parte del problema y
parte de la solucin
F. Domingo-Salvany
5. Valoracin inicial del nio inmigrante
V. Fumad Prez
Imagen en Pediatra Clnica. Haz tu diagnstico
S. Alandete Germn, A. Meseguer Ripolls,
. Bartoll Alguacil
A Hombros de Gigantes. +Pediatri@. D. Gmez Andrs
De Inters Especial
Vitamina D: ms all de sus efectos sobre el
metabolismo seo
V. Martnez Surez, J. Dalmau Serra
Volumen XVIII, Nmero 1
Patologa infecciosa
Editorial
J. de la Flor i Br
1. Fiebre sin foco
C. Luaces Cubells, C. Parra Cotanda
2. Fiebre de origen desconocido
L. Escosa Garca, F. Baquero Artigao,
A. Mndez-Echevarra
3. Diagnstico diferencial de los exantemas
J.C. Silva Rico, M.C. Torres Hinojal
4. Test de diagnstico microbiolgico rpido en la
consulta de pediatra de Atencin Primaria
J. de la Flor i Br
Regreso a las Bases
Fiebre: utilizacin de analgsicos y antitrmicos
J. de la Flor i Br
Brjula para Educadores
El talento de los adolescentes
J.A. Marina
Caso Clnico MIR. Haz tu diagnstico
Distrs respiratorio tardo en recin nacido a trmino
S. Rodrguez Lpez, M.A. Santos Mata
De Inters Especial
El papel de los pediatras en la lucha contra la tos ferina.
Podemos tomar una actitud ms activa?
A. Montesdeoca Melin
Temas de los prximos nmeros
Patologa infecciosa II
1. Mononucleosis infecciosa en la infancia
J. Martn Ruano, J. Lzaro Ramos
2. Parotiditis y otras afecciones de las glndulas salivales
F. lvarez Garca, V. Rodrguez de la Ra Fernndez
3. La infeccin de VIH en la infancia y la adolescencia:
avances biomdicos y resistencias sociales
J.A. Len Leal, J.C. Gonzlez-Faraco, Y. Pacheco,
M. Leal
4. Gripe
J. Arstegui Fernndez
Urgencias
1. Traumatismos craneoenceflicos
N. Silva Higuero, A. Garca Ruano
2. Dolor abdominal agudo
R.E. Lora Gmez
3. Obstruccin aguda de la va respiratoria superior en
nios
R. Hernndez Rastrollo
4. Analgesia, sedacin y relajacin neuromuscular en
Pediatra
A. Palacios Cuesta, O. Ordez Sez
TALLERES (se podr asistir a 3 diferentes)
Interpretacin rpida del EKG
Uso de los dispositivos de inhalacin y la espirometra
Gua de sedoanalgesia para procedimientos diagnstico-teraputicos
Evaluacin de problemas del neurodesarrollo mediante casos clnicos
Simulacin mdica avanzada
SESIONES TERICAS SIMULTNEAS
Controversias actuales en nutricin infantil
Dermatologa infantil: de la imagen al diagnstico y tratamiento
MADRID Sbado 25 de enero de 2014
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Informacin en el Estand de la SEPEAP en el Congreso de Las Palmas 2013 y a travs de la Secretara
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22 Noviembre 2014
BARCELONA
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: Al cumplir los 2 meses de edad el antibitico

25 mg/kg/da en 2 dosis al da (dosis mxima 1 g/da)

250 mg, dos veces al da

a +0` Go.b. Xtrem

) se utiliza por encima de 40 kg, 1 comprimido al da

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