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DADOSDO(A) SEGURADO(A)

Nomedo(a) Segurado(a) CPF/CNPJ


WELLINGTONCOSTADEOLIVEIRA 022825437-00
Endereo
R. CARIJOS, 910APT102
Bairro CEP E-mail
FILADELFIA 39803-193
Cidade UF Telefone/Fax
TEOFILOOTONI MG 0-XX-338854-9570
DADOSDAAPLICE
Aplice Endosso N doContrato
31-95-026.041 404068 21478477/ 2
VignciadoSeguro QuantidadedeVeculos(Itens)
Das24:00hsde25/11/2013s24:00hsde21/10/2014 00001
Declara-separaosdevidosfinseefeitosque, apartir de25/11/2013, procede-senapresenteaplicepor meiodeste
aditivoasubstituiodo(s) veculo(s) segurado(s), conformedadosaseguir:
DEMONSTRATIVODEPRMIO
PrmioLquido(R$) Adic. Frac. (R$) CustoAplice(R$) IOF(R$) PrmioTotal (R$) Juros(%)
0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 4,2
FORMADEPAGAMENTO
TipodeCobrana
FICHACOMPENSACAO
N Parcelas
00
N doTeleoc
Parcelas Banco Ag. CC N Cheque Vencimento Valor (R$)
ITEM001- DADOSDOVECULOSUBSTITUDO
CdigoFIPE Marca/TipodoVeculo AnoFab/Mod
024155-5 207SEDANPASSIONXR1.4FLEX8V4P(GAS.) 2011/ 20110KM
Chassi Placa Capacidade Categoria
9362NKFWXCB021518 HGH-1597 005PAS VEICULOSNACIONAISDEPASSEIO
ITEM002- DADOSDOVECULOATUAL
CdigoFIPE Marca/TipodoVeculo AnoFab/Mod
004427-0 AGILELTZEASYTRONIC1.48VFLEXPOWER5P 2013/ 2013
0KM
Chassi Placa Capacidade Categoria
8AGCN48XODR215072 A/C0000 005PAS VEICULOSNACIONAISDEPASSEIO
Utilizao Reg. Tarif./CEPPernoite TipoFranquia CI Atual
PARTICULAR 1700/ 39800 0,5FACULTATIVA 51809500260524
Gravame/Alienao Antifurto
NOPOSSUI
ClasseBnus RenovaodaAplice/Seguradora TrminodeVigncia
2 32326938/ INDIANASEGUROSS.A 21/10/2013
DADOSDOSEGURO/COBERTURA
CoberturasContratadas LMI (R$) Prmio(R$) Franquia(R$)
BASICA01-COMPREENSIVA VMRx100% 561,71 1.342,00
CARRORESERVA/ DESC. FRANQUIA15DIAS 0,00 113,29 0,00
LibertyAutoPerfil
Endosso
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BSICO
LIBERTYVIDROSVIP 0,00 70,58 ver inf.
complementares
LIBERTYASSISTNCIAVIP 0,00 114,79 0,00
RESPCIVILFACULTATIVODANOSMATERIAIS 75.000,00 245,53 0,00
RESPCIVILFACULTATIVODANOS
CORPORAIS
75.000,00 152,61 0,00
ACIDENTESPESSOAISPASSAGEIROSMORTE 1.000,00 2,20 0,00
ACIDENTESPESSOAISPASSAGEIROS
INVALIDEZPERMANENTE
1.000,00 2,20 0,00
RESPCIVILFACULTATIVODANOSMORAIS 0,00 0,00 0,00
INFORMAESCOMPLEMENTARES
LIBERTYVIDROSVIPFranquiaPra-brisaR$110,00/Retrovisores, FariseLanternasR$65,00(08007014120)
LIBERTYASSISTNCIAVIP(08007014120)
CARRORESERVAPADROBSICOPOR15DIASOU25,00%DEDESCONTONAFRANQUIA, LIMITADOAR$
1.500,00, EMCASODEPERDAPARCIAL, COMLIVREESCOLHADEOFICINAS.
DADOSDOPERFIL
NomedoPrincipal Condutor EstadoCivil DatadeNascimento Idade Sexo
WELLINGTONCOSTADEOLIVEIRA CASADO 16/02/1972 41 Masculino
CPFCondutor Vnculoc/ Segurado UsodoVeculoparaPrest ServouVisitas KmMensal
22825437-00 PROPRIOSEGURADO NAO De0ate500
Qt VecnaResidncia Residentes18/24Anos Sexoda(s) Pessoa(s) Residente(s)
apenasosegurado NAO NAOSEAPLICA
Desejaestender coberturapararesidenteshabilitadoscomidadeentre18a24anos?
NAOSEAPLICA
GARAGEM
PernoitedoVeculo Trabalho Colgio/Faculdade
SOMENTECONDDERES. SIM NAOUTILP/ ESTEFIM
DADOSDOPROPRIETRIO
Nome CPF/CNPJ
WELLINGTONCOSTADEOLIVEIRA 022825437-00
DatadeNascimento Idade Sexo Vnculoc/ Segurado
16/02/1972 41 Masculino PROPRIOSEGURADO
OBSERVAES
Benefcio- descontode10%nafranquia, seutilizadaoficinaindicadapelaLibertynomomentodosinistro.
DADOSDOCORRETOR
Corretor CPF/CNPJ
POLARISCORRETORADESEGUROSLTDA 026.286.047/0001-57
CdSUSEP CdLiberty Estab. %PART. Telefone
0100110051 99029372 0041 100.00% 0-XX-333221-8217
DADOSDAFILIAL
Filial CNPJ SAC(reclamaesecancelamento)
VAREJOCONCESSIONARIA 061.550.141/0001-72 0800-726-1981
Endereo Bairro CEP
RUADOUTORGERALDOCAMPOS
MOREIRA, 110
CMONCOES 04571-020
Cidade UF Central deAtendimento
SAOPAULO SP 4004-5423CapitaiseReg.Metrop. 0800-709-5423DemaisRegies
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LEMBRE-SE
Os termos que regem as coberturas contratadas aqui referidas e expressamente descritos neste aplice
encontram-se especificados nas Condies Gerais do seguro, que constamno Manual do Segurado, disponvel no
sitewww.libertyseguros.com.br. Emcasodedvidas oudivergncias, entreemcontatocomseuCorretor deseguros
ou, sepreferir, utilizenossocanal decomunicaocomoSegurado(a): faleconosco@libertyseguros.com.br.
ALibertytambmdisponibilizaumcanal deOuvidoria, comOuvidor externoeindependente, quepoderser utilizado
pararevisodeprocessos, casooclientenoconcordecomadecisodaSeguradora. OregulamentodaOuvidoria
estdisponvel nositewww.libertyseguros.com.br, ondepossvel postar seurecurso. Sepreferir, orecursotambm
poder ser feito pelo e-mail ouvidoria@libertyseguros.com.br, pelo telefone 0800-740-3994, ou ainda por carta, para
aRuaDr. GeraldoCamposMoreira, n 11011 andar SoPaulo/SPCEP04571-020a/cOuvidoria.
OregistrodesteplanodeseguronaSUSEPnoimplica, por partedaquelaautarquia, incentivoourecomendao
suacomercializao.
(*)Este seguro foi contratado coma modalidade Valor de Mercado Referenciado (VMR) que garante, no caso de
indenizao integral, o pagamento de quantia varivel, emmoeda corrente nacional, determinada de acordo coma
tabeladerefernciaexpressamenteindicadanaaplicedoseguro, conjugadacomfator deajuste, empercentual, a
ser aplicadosobreovalor decotaodoveculonadatadaliquidaodosinistro. AtabelautilizadapelaLiberty a
FIPE, publicadanojornal Valor Econmico; ou, nafaltadesta, Molicar, publicadanarevistaCarro.
AtestamosavalidadedopresentecontratoeassinamosestaaplicenacidadedeSoPaulo/SP, em20deNovembro
de2013.
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