Tecnologia em Saúde Suplementar PDF

Faculdade de Tecnologia de Americana
Curso Superior de Tecnologia em Processamento de Dados

TECNOLOGIA DA INFORMAO NO SISTEMA
DE SADE SUPLEMENTAR

FBIO GABRIEL DA SILVA

Americana, SP
1. Semestre de 2010
Tecnologia da informao no sistema de sade suplementar
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ii

Faculdade de Tecnologia de Americana
Curso Superior de Tecnologia em Processamento de Dados

TECNOLOGIA DA INFORMAO NO SISTEMA
DE SADE SUPLEMENTAR

FBIO GABRIEL DA SILVA

Americana, SP
1. Semestre de 2010

Trabalho de graduao apresentado
Faculdade de Tecnologia de Americana,
como requisito parcial para obteno do
ttulo de Tecnlogo em Processamento
de Dados, sob a orientao da Prof.
Ms.Rosilma Mirtes dos Santos Roballo e
avaliado pela banca de professores
composta pelo Prof. Antonio Alfredo
Lacerda e Prof. Carlos Henrique
Rodrigues Sarro.

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BANCA EXAMINADORA

Prof. Ms. Rosilma Mirtes dos Santos Roballo (Orientadora)

Prof. Antonio Alfredo Lacerda

Prof. Carlos Henrique Rodrigues Sarro

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AGRADECIMENTOS

Agradeo a todos, amigos e profissionais que me auxiliaram na
elaborao deste trabalho, sem os quais a concluso deste no seria possvel.
Agradeo em especial a minha orientadora, professora Ms. Rosilma
Mirtes dos Santos Roballo, pelo apoio, sugestes e acompanhamento dispensado,
que acima de tudo me deram um norte a seguir.

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v
RESUMO

TTULO: Tecnologia da informao no sistema de sade suplementar
Fbio Gabriel da Silva

O objetivo principal deste trabalho demonstrar de forma simplificada a
realidade do setor de sade suplementar e como este setor esta em plena ascenso
e portanto realizando grandes investimentos em tecnologias.
O principal motivo destes investimentos foi o surgimento da ANS,
agncia nacional de sade suplementar, em 1998 que ano aps ano vem exigindo
cada vez mais do setor. Este acompanhamento s possvel atravs de interao
entre sistemas de informao, onde para este fim as operadoras esto investindo
pesado em novos softwares.
Nos ltimos anos o TISS (Troca de Informao em Sade Suplementar)
foi a principal alterao no funcionamento do setor, padronizando e regulamentando
as comunicao entre os mdicos, clnicas, hospitais, laboratrios, operadoras e
governo. Estas regulamentaes tornaram obrigatrio a utilizao dos chamados
autorizadores on-line, j que esta prev o fim da utilizao da guia em papel.
Tomando por base esta obrigatoriedade, este trabalho contempla uma
ampla explanao do funcionamento destes autorizadores, a fim de compreender o
elevado nvel tecnolgico e adaptaes operacionais que sofreram as operadoras.

Palavras Chave: Sistema de informao para sade, Autorizador, ANS, TISS
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ABSTRACT

Title: Technology of information in the supplementary health system
Fbio Gabriel da Silva
The main reason of this project is show by a simplified way, the reality
of the supplementary health sector and how this sector is in complete growing and
therefore doing big investments in technologies.
The main reason of these investments was the emergence of the ANS
(Agncia Nacional de Sade Suplementar / National Agency of Supplementary
Health) in 1998 that year after year makes more requirements to the sector. This
accomplishment is just possible through the interaction between systems of
information, where, for this purpose, the operators are doing hard investments in new
software.
In the last years the TISS (Troca de Informao em Sade Suplemetar
/ Exchange of Information in Supplementary Health) was the main change in the
functioning of the sector, standardizing and regulating the communication between
doctors, clinics, hospitals, labs, operators and government. These regulations made
obligatory the use of the authorizers on-line, a time that this one provides the end of
the use of the paper guide.
Starting from this obligatorily, this project covers a full explanation of
the functioning of these authorizers, to understand the high technological level and
operational adjustments that have suffered these operators.

Key words: Information system of health, Authorizer, ANS, TISS
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SUMRIO

LISTA DE FIGURAS ................................................................................................... 1
LISTA DE TABELAS .................................................................................................. 2
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ..................................................................... 3
INTRODUO ............................................................................................................ 4
1. Setor de sade suplementar ............................................................................ 6
1.1 ANS (Agncia Nacional de Sade Suplementar) ............................................................. 7
1.2 Viso mercadolgica do setor e impactos da regulamentao .......................................... 9
2. Interaes com a ANS .................................................................................... 12
2.1 SIB (Sistema de Informao de Beneficirios) ............................................................... 12
2.2 SIP (Sistema de Informao de Produtos) ...................................................................... 14
2.3 Contabilidade .................................................................................................................. 16
3. TISS (Troca de Informaes em Sade Suplementar) ................................. 21
3.1 Tecnologias adotadas no TISS ........................................................................................ 24
4. Tecnologia da informao para gesto de sade suplementar .................. 25
4.1 Principais caractersticas dos sistemas de tecnologia em sade suplementar ................. 25
4.2 Estrutura operacional dos sistemas de tecnologia em sade suplementar ...................... 26
5. Sistema de Autorizao On-Line ................................................................... 32
5.1 Funcionamento do Autorizador....................................................................................... 32
5.2 Validaes e banco de regras .......................................................................................... 39
5.3 Mecanismos de segurana ............................................................................................... 44
5.3.1 Carto Magntico ....................................................................................................... 45
5.3.2 Leitura biometria das digitais ..................................................................................... 46
CONCLUSO ........................................................................................................... 48
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ......................................................................... 49
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viii
ANEXO A .................................................................................................................. 50
ANEXO B .................................................................................................................. 52
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1

LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Formulrio principal do sistema SIB ....................................................................... 13
Figura 2 Modelo TISS para guia de Consulta ....................................................................... 22
Figura 3 Modelo TISS para guia de SADT (Procedimentos, Exames e Terapias) ............... 23
Figura 4 Modelo de comunicao entre os sistemas de gesto de sade suplementar .......... 27
Figura 5 - Formulrio de acesso ao sistema on-line ................................................................. 33
Figura 6 - Formulrio principal do sistema AutorizaNet ......................................................... 34
Figura 7 - Formulrio de parmetros do sistema ...................................................................... 35
Figura 8 - Formulrio de emisso de consulta .......................................................................... 37
Figura 9 Formulrio de emisso de Exames / Procedimento (Primeira Tela) ....................... 38
Figura 10 - Formulrio de emisso de Exames / Procedimento (Segunda Tela) ..................... 38
Figura 11 Exemplo de autorizao negada ............................................................................ 42
Figura 12 Exemplo do processo de validao de autorizao ............................................... 43
Figura 13 AutorizaNet solicitando a validao biomtrica ................................................... 45
Figura 14 - Imagem de um leitor de carto magntico ............................................................. 45
Figura 15 - Imagem de um leitor biomtrico ............................................................................ 46

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2

LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Tabela comparativa de coberturas .......................................................................... 10
Tabela 2 - Tabela comparativa de carncias ............................................................................. 10
Tabela 3 - Classificaes dos produtos (Planos) ....................................................................... 15
Tabela 4 Exemplo de abertura de contas contbeis de receita ............................................ 18
Tabela 5 Exemplo de abertura de contas contbeis de despesas (Eventos) ........................ 18
Tabela 6 - Validaes padres em sistemas de atendimento on-line ....................................... 41

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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ANS = Agncia Nacional de Sade Suplementar
COPISS =
Comit de padronizao das informaes em Sade
Suplementar

DIOPS =
Documento de Informaes Peridicas das Operadoras
de Planos de Sade

IN = Instruo Normativa
MS = Ministrio da Sade
OMS = Organizao Mundial da Sade
RN = Resoluo Normativa
SIB = Sistema de Informao de Beneficirios
SQL = Structured Query Language
SIP = Sistema de Informao de Produtos
SUS = Sistema nico de Sade
TISS = Troca de Informaes em Sade Suplementar
XML = Extensible Markup Language
WEB = World Wide Web

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INTRODUO
O setor de sade suplementar rene mais de 2000 empresas
operadoras de planos de sade, milhares de mdicos, dentistas e outros
profissionais, hospitais, laboratrios e clnicas. Toda essa rede prestadora de
servios de sade atende a mais de 37 milhes de consumidores que utilizam
planos privados de assistncia sade para realizar consultas, exames ou
internaes.
O objetivo geral deste estudo demonstrar como o setor de servios
de sade, em especial os servios de sade suplementar, est em ascenso e se
tornou um grande consumidor de tecnologias, principalmente em sistemas de
informao. Todo este crescimento e necessidade de novas tecnologias se devem
ao surgimento da ANS, agncia nacional de sade suplementar, que alm de
regulamentar o setor, obrigou os empresrios a investirem em tecnologias para
atender as incessantes normativas.
Desde o surgimento da ANS, o mercado de sade suplementar sempre
esteve em grandes mudanas, do ponto de vista sistmico, est sempre
necessitando de novos produtos, nesta viso, o objetivo central deste estudo
demonstrar de forma prtica os mais recentes sistemas de interao que as
operadoras de sade se viram obrigadas a adotar, principalmente com a
regulamentao do TISS (Troca de Informaes em Sade Suplementar), que dentre
outros aspectos promove a obrigatoriedade da comunicao entre os credenciados
e a operadora via arquivo no formato XML ou por meio de empresas de
conectividade, que so os chamados autorizadores on-line.
O mtodo de pesquisa utilizado para a realizao deste estudo, foi a
metodologia de pesquisa secundria, atravs de estudo bibliogrfico, principalmente
pela interpretao das regulamentaes e instrues normativas da ANS e o
acompanhamento do mercado, tanto do ponto de vista das empresas de software
como das operadoras de sade.
O trabalho foi estruturado em cinco captulos, sendo que no primeiro
conceitua-se a criao da agncia reguladora (ANS) e a viso mercadolgica do
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setor, o segundo demonstra como so realizadas as interaes com a ANS, o
terceiro demonstra de forma mais aplicada as dificuldades e as grandes
transformaes que passaram as operadoras de sade e os sistemas de gesto com
a regulamentao do TISS, o quarto tem por meta demonstrar de forma geral o
funcionamento dos sistemas de tecnologia da informao em uma operadora de
sade suplementar, o quinto demonstra a utilizao dos sistemas de autorizao on-
line com suas vantagens e como estes sistemas auxiliam as operadoras e os
beneficirios e por fim, baseando-me nas informaes conseguidas a partir dos
estudos realizados nestes captulos, concluo o trabalho com as consideraes finais.

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1. Setor de sade suplementar
O setor de sade suplementar formado pelas empresas operadoras
de planos de sade ou de planos odontolgicos, sejam estas particulares,
cooperativas ou filantrpicas.
Onde os servios oferecidos so de ampla escala, podendo atender
planos de assistncia odontolgica apenas, ambulatorial, mdico/hospitalar, ou
ambos. Onde o usurio destes servios, chamado pelo setor de beneficirio, pode
realizar os servios de acordo com o produto que contratou.
Basicamente, o setor funciona como uma espcie de seguro, onde o
beneficirio paga um valor mensal e fica segurado quanto as possveis
necessidades de sade que vier a ocorrer, deste de que estejam cobertas pelo
produto contratado.
Com o crescimento da procura pelo servio, muitas operadoras de
sade foram abertas, alm de muitos servios informais prestados por conjuntos de
mdicos ou mesmo associaes. Tais grupos se multiplicaram e cresceram porm o
beneficirio no estava amparado legalmente para cobrar os servios contratados,
onde por exemplo os procedimentos de maior custo eram retirados da cobertura,
fazendo com que o beneficirio no tivesse atendimento quando necessrio,
recorrendo nestes casos a sade publica ou ao atendimento particular.
Outros grandes problemas enfrentados pelos beneficirios eram:
O alto valor dos reajustes, principalmente nas faixas etrias consideradas
de alto custo (acima de 60 anos);
O desligamento do beneficirio por parte da prestadora de servio,
quando este, por exemplo, apresentava um alto ndice de, tornando-se
neste caso financeiramente desinteressante para a operadora;
A abertura de falncia pela prestadora de servio, deixando os
beneficirios sem cobertura e quando estes beneficirios procuravam
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outras prestadoras de servios tinham que novamente cumprir as
carncias.
Desta forma em 3 de junho do ano de 1998, foi publicado a lei numero
9.656/1998 que outorgava ao governo mais controle sobre o setor e esta lei foi as
bases para mais a frente criar a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS).

1.1 ANS (Agncia Nacional de Sade Suplementar)
(...)A Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS
uma agncia reguladora vinculada ao Ministrio da
Sade. A atuao da ANS visa promover o equilbrio
nas relaes entre todas as partes interessadas na
sade suplementar, e construir, em parceria com a
sociedade, um mercado slido, equilibrado e
socialmente justo.
Tendo por base a lei 9.656/1998, em 28 de janeiro do ano de 2000, foi
publicada a lei de numero 9961/2000 que criava a ANS, Agncia Nacional de Sade
Suplementar, que tem por objetivo principal a regulamentao e a fiscalizao da
assistncia a sade suplementar, garantindo os direitos do beneficirio e a
normalizao do setor.
(...) Art. 1
o
criada a Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS,
autarquia sob o regime especial, vinculada ao Ministrio da Sade, com
sede e foro na cidade do Rio de Janeiro - RJ, prazo de durao
indeterminado e atuao em todo o territrio nacional, como rgo de
regulao, normatizao, controle e fiscalizao das atividades que
garantam a assistncia suplementar sade.
Com a criao da ANS, as relaes do beneficirio com as
operadoras de sade sofreram e continuam sofrendo grandes alteraes,
que visam o maior controle por parte do governo dos servios de sade
que esto sendo oferecidos, realizados, ou mesmo os servios que esto
sendo negados, pois cada vez mais o beneficirio tem direitos em relao
ao que pode ou no realizar em seu plano de sade.
(...) Art. 3
o
A ANS ter por finalidade institucional promover a defesa do
interesse pblico na assistncia suplementar sade, regulando as
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operadoras setoriais, inclusive quanto s suas relaes com prestadores e
consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das aes de sade
no Pas.
(...) XI - estabelecer critrios, responsabilidades, obrigaes e normas de
procedimento para garantia dos direitos assegurados nos arts. 30 e 31 da
Lei n
o
9.656, de 1998;

(...) III - elaborar o rol de procedimentos e eventos em sade, que
constituiro referncia bsica para os fins do disposto na Lei n
o
9.656, de
3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades;

Antes da regulamentao do setor e principalmente antes da criao da
agncia reguladora, os reajustes de preos aplicados no seguiam nenhum tipo de
regulamentao e por tanto o beneficirio quando atingia uma faixa etria avanada
era considerado de alto risco e sofria altos reajustes. Com o surgimento da agncia,
os reajustes anuais e de faixa etria foram ao longo do tempo padronizados e
seguem uma rgida estrutura, passvel de multa caso seja desrespeitado pela
operadora.
(...) XVII - autorizar reajustes e revises das contraprestaes
pecunirias dos planos privados de assistncia sade, ouvido o
Ministrio da Fazenda; (Redao dada pela MP n 2.177-44, de 24 de
agosto de 2001).
XVIII - expedir normas e padres para o envio de informaes de
natureza econmico-financeira pelas operadoras, com vistas
homologao de reajustes e revises;
Com as modificaes dos direitos dos beneficirios, outro ponto de
responsabilidade da ANS so as chamadas impugnaes, ou ressarcimento ao SUS
(Sistema nico de Sade), onde caso um beneficirio de uma operadora de sade
realize qualquer procedimento pelo SUS, os custos destes procedimentos so
repassados para a operadora, atravs de cruzamento de informaes cadastrais
passadas pelas operadoras atravs do SIB (Sistema de Informao de Beneficirios)
e os dados coletados pelo SUS.
(...) VI - estabelecer normas para ressarcimento ao Sistema nico de
Sade - SUS;

(...) XIX - proceder integrao de informaes com os bancos de dados
do Sistema nico de Sade;

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1.2 Viso mercadolgica do setor e impactos da regulamentao
O setor de sade suplementar sofreu uma grande transformao com o
processo de regulamentao. Cada um dos setores envolvidos foi afetado direta ou
indiretamente com a implementao da regulamentao.
Os beneficirios de planos de sade sejam estes de contratos
individuais, familiares ou empresariais passaram a contar com apoio legal, que lhes
garantiram coberturas assistenciais que antes da regulamentao somente algumas
poucas operadoras ofereciam aos seus beneficirios, conforme podemos observar
na tabela 1.
A regulamentao proporcionou ao consumidor muitas garantias para
os novos planos, tais como:
Extino dos limites (dirias) para internao, incluindo UTI;
Nos procedimentos cirrgicos os pacientes passariam a ter cobertura para
as rteses e prteses;
A cirurgia de miopia e os transplantes de Rins e Crnea passaram a ser
cobertos pelas operadoras.
Alm das novas coberturas mencionadas, o que mais impactou na
regulamentao do setor, no que se refere a cobertura assistencial foi a incluso de
todas as doenas relacionadas pela Organizao Mundial de Sade (OMS),
aumentando deste modo a gama de procedimentos que devem ser cobertos pelos
novos planos de sade comercializados aps a regulamentao, como podemos
visualizar na Tabela 1.
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Principais alteraes da
Regulamentao
Antes da
regulamentao (lei
9656/98)
Aps a Regulamentao
(lei 9656/98)
Cobertura as doenas
reconhecidas pela O.M.S.
Como Aids, Cancer, etc
A critrio da Operadora,
onde a maior parte das
operadoras no cobria.
Obrigatrio para todos as
operadoras de sade, para
contratos firmados aps a
implementao da Lei
9656/98.
Procedimentos de alto
Custo como Cirurgias e
Transplantes
implementao da Lei
9656/98.
Exames de Alto Custo como
Ressonncia Magntica e
Tomografias
implementao da Lei
9656/98.
Tabela 1 - Tabela comparativa de coberturas
Fonte: Elaborado pelo autor com base em informaes da Lei 9656/98 e Regulamentaes
Normativas da Agncia Nacional de Sade.

Alm das modificaes na cobertura assistencial, outro fator que
alterou drasticamente o setor foram as modificaes quanto a utilizao das
carncias de cobertura por parte das operadoras, onde conforme institudo pela
ANS, ficaram bem menores que os ndices praticados anteriormente, alm da
extino dos limites de dirias de internao, incluindo UTI, um exemplo prtico
destas transformaes foram a quantidade de dias mximos de carncias para
internao, que passou a ser de no Mximo 180 dias e de no Mximo 365 dias para
parto, dentre outras, como podemos observar na tabela 2.
Prazos para as Carncias Antes da regulamentao
(lei 9656/98)
Aps a Regulamentao
(lei 9656/98)
Consultas Estabelecidas em mdia
entre 0 e 180 dias
Sem carncias, utilizao
imediata.
Exames Simples Estabelecidas em mdia
entre 0 e 180 dias
Sem carncias, utilizao
imediata.
Internaes e cirurgias Estabelecidas em mdia
entre 18 e 24 meses
Mximo de 180 dias
Parto Estabelecidas em mdia
entre 10 e 18 meses
Mximo de 365 dias
Tabela 2 - Tabela comparativa de carncias
Fonte: Elaborado pelo autor com base em informaes da Lei 9656/98 e Regulamentaes
Normativas da Agncia Nacional de Sade.
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Nenhuma das alteraes citadas at o momento teve tanta influncia
administrativa e operacional nas operadoras, quanto os limites mximos de reajuste
anuais, definidos pela ANS para os planos individuais e familiares juntamente com a
impossibilidade legal de excluso do beneficirio por parte da operadora.
Para que uma operadora de Plano de Sade possa ser autorizada pela
ANS a efetuar um reajuste no valor da mensalidade do beneficirio de contrato
individual ou familiar, a operadora precisa demonstrar atravs de planilhas e dos
mecanismos de integrao da operadora com a ANS (Interaes como SIB, SIP e os
balancetes contbeis), a real necessidade deste reajuste, e estas informaes
somente se aplica a dados histricos sem qualquer tipo de projeo de novos
custos.
Uma alternativa encontrada pelas operadoras para diminuir a utilizao
dos beneficirios e uma forma de reduzir os custos, foi a criao do Fator Moderador
e da Franquia, pois sem a possibilidade de limitar dias de internao ou a
quantidade de consultas, os custos tiveram um aumento significativo. O Fator
Moderador, tambm conhecido como Co-Participao consiste na cobrana direta ou
em boleto de uma parte dos custos com a consulta, por exemplo, a cobrana de R$
10,00 a cada consulta efetuada ou a cobrana a partir de uma determinada
quantidade de consultas ao ano, j a Franquia, consiste na cobrana direta ou em
boleto de um percentual dos custos das consultas, procedimentos mdicos ou dos
exames, onde, por exemplo, pode-se cobrar 20% do custo total do exame. Tanto o
Fator Moderador quanto a Franquia somente podem ser praticados pelas
operadoras de sade mediante aprovao e especificao do produto cadastrado
junto a ANS.
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2. Interaes com a ANS
Desde o incio da vigncia da Lei 9.656/98 tornou-se obrigatrio o envio
de informaes. Estes dados possibilitam ANS promover diversas anlises e, em
especial, acompanhar a evoluo dos custos, condio essencial para a autorizao
de reajustes para os planos de pessoa fsica, alm de prover dados estticos e
epidemiolgicos para o Ministrio da Sade.
As principais informaes que as operadoras devem fornecer a ANS
so o SIB (Sistema de Informao de Beneficirios), SIP (Sistema de Informao de
Produtos) e a DIOPS (Dados relacionados ao balancete contbil).

2.1 SIB (Sistema de Informao de Beneficirios)
O SIB, Sistema de Informaes de Beneficirios, consiste no envio
mensal, at o dia 10 de cada ms, dos beneficirios inclusos, exclusos ou alterados
na operadora no ms anterior a remessa.
Atualmente, o arquivo deve ser encaminhado no formato de texto
seguindo as normas do layout estabelecido pela ANS conforme resoluo normativa
RN/17/2002 e instruo normativa IN/08/2002 contemplando as alteraes
institudas na RN/53/2003, RN/37/2003, RN/88/2005, IN/15/2005 e IN/18/2005. A
RN/17/2002 a resoluo que institui a nova forma de envio eletrnico dos dados
dos beneficirios, conforme podemos observar no Anexo A.
Com o aprimoramento da internet e dos recursos tecnolgicos, a ANS
desenvolveu e cedeu para uso das operados de sade um programa chamado SIB,
que responsvel pelo envio e recebimento de arquivos com a ANS.
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Figura 1 - Formulrio principal do sistema SIB
Nota: Verso 3.0.4 Programa retirado do site da ANS (www.ans.gov.br)

Atualmente o sistema SIB est na verso 3.0.4, conforme podemos
visualizar na Figura 1, e pode ser instalado baixando os programas do site oficial da
ANS, www.ans.gov.br, e a principal funo deste sistema a validao e envio do
arquivo gerado pelo sistema da operadora, contendo os dados dos beneficirios
inclusos, exclusos e alterados em um determinado perodo. O sistema SIB tambm
responsvel pelo recebimento do arquivo de retorno, contendo as informaes do
processamento efetuado no arquivo enviado anteriormente e a cada trs meses o
recebimento do arquivo de sincronizao, que permite a operadora, mediante
ferramenta do sistema de gesto, sincronizar as informaes dos beneficirios
constantes na agncia com as que constam no banco de dados da operadora, e a
partir destas informaes atualizar, mediante o envio do prximo arquivo, os dados
na ANS.
A segurana do acesso as informaes de cada operadora realizado
atravs de uma senha nica, disponibilizada a cada empresa do setor. Esta senha
permite o envio, recepo e o acompanhamento dos processos referente as
informaes dos beneficirios, bem como um histrico dos ndices de quantidade de
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vidas ativas na operadora em cada remessa, quantidade de rejeies em cada
arquivo, etc.
Os principais objetivos da ANS com as informaes dos beneficirios
controlar o recebimento da taxa de sade, taxa paga trimestralmente, sendo
calculada pelo numero de beneficirios ativos no plano no perodo e o
acompanhamento destes beneficirios no SUS, onde caso haja alguma utilizao de
um dos beneficirios na rede publica, o Ministrio da Sade encaminha para a
operadora o que chamado de impugnao, que consiste na solicitao do
ressarcimento do custo do atendimento realizado pelo beneficirio na rede publica,
ressarcimento este que a operadora pode negar o pagamento, mediante justificativa,
que pode ou no ser aceita pelo Ministrio da Sade, onde em caso de negativa do
recurso da impugnao a operadora fica obrigada a ressarcir o governo dos custos
com o atendimento.

2.2 SIP (Sistema de Informao de Produtos)
O SIP (Sistema de Informaes de Produtos), consiste no envio
trimestral dos dados referente aos atendimentos em cada tipo de produto
comercializado pelas operadoras, sendo que os produtos so os planos oferecidos
aos beneficirios, por exemplo, plano individual e familiar, plano empresarial com
patrocinador, plano empresarial sem patrocinador, alm das classificaes quanto ao
tipo de beneficirio, exemplo, beneficirio exposto e exposto no beneficirio,
conforme podemos observar mais detalhadamente na tabela 3:
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Nomenclatura utilizada
quanto ao tipo de
contratao
Descritivo
Individual e Familiar Contrato assinado entre um indivduo e uma
Operadora de planos de sade para assistncia
sade do titular do plano (individual) ou do titular e de
seus dependentes (familiar).
Coletivos com Patrocinador Planos contratados por pessoa jurdica com
mensalidade total ou parcialmente paga operadora
pela pessoa jurdica contratante. Inclui tambm os
contratos mantidos por autogesto em que o
beneficirio paga parcialmente a mensalidade.
Coletivos sem Patrocinador Planos contratados por pessoa jurdica com
mensalidade integralmente paga pelo beneficirio
diretamente operadora.
Nomenclatura utilizada
quanto ao tipo de
beneficirio
Descritivo
Beneficirio Exposto So os beneficirios de qualquer tipo de contratao
que esteja sobe responsabilidade da operadora
mantenedora do cadastro.
Exposto no Beneficirio So os beneficirios de qualquer tipo de contratao
que esteja sobe responsabilidade da operadora,
porm so cadastrados em outra operadora de sade,
como por exemplo repasses de beneficirios
realizados pelas operadoras de abrangncia nacional
a operadoras da regio.
Beneficirio no Exposto So os beneficirios de qualquer tipo de contratao
que esteja sobe responsabilidade de outra operadora
de sade, como por exemplo repasses de
beneficirios feitos para outras operadoras de sade,
passando assim mediante contrato a responsabilidade
pelos atendimentos que estes beneficirios possam
necessitar.
Tabela 3 - Classificaes dos produtos (Planos)
Fonte: Elaborado pelo autor com base nas Regulamentaes Normativas.

As informaes enviadas so sintticas e se dividem em quatro anexos
diferentes, sendo estes Anexo II, Anexo IIA, Anexo III e Anexo IV que tem por
principal finalidade o envio de informaes de quantidade de expostos, valores de
despesas e estatsticas, onde estas informaes so confrontadas com o DIOPS
para identificar a veracidade das mesmas.
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At o ano de 2009 o envio dos dados do SIP era realizado com o
aplicativo SIP disponibilizado pela ANS, aplicativo este que o operador inclua as
informaes geradas pelos sistemas de gesto nos campos especficos e o sistema
j validava previamente a consistncia dos dados, como por exemplo a quantidade
de internaes declaradas do Anexo II deveria bater com a quantidade de partos
naturais, cesreas e demais internaes do Anexo IV bem como a quantidade de
partos deve bater com os dados de nascido vivo e nascido morto do anexo III.
Atualmente o envio dos dados do SIP esto suspensos at agosto de 2010, onde a
partir desta data tomar novo formato e dever ser encaminhado em formato XML.
2.3 Contabilidade
Os controles contbeis de uma operadora de sade so extremamente
complexos, havendo a necessidade de especialistas em contabilidade de sade
suplementar para efetuar o acompanhamento das informaes contabilizadas.
A maior dificuldade da contabilidade de uma operadora de sade se d
pelas exigncias especificas da ANS quanto a estrutura do Plano de Contas, sendo
este subdivido em 13 dgitos, conforme podemos verificar nos anexos da IN09 e nos
trechos de aberturas contbeis exemplificados na Tabela 4 e 5. No Anexo B deste
trabalho pode-se verificar um trecho extrado do Anexo 1 Captulo 1 da IN09.
A estrutura do plano de contas esta formatada de forma a considerar
todas os tipos de produtos possveis de uma operadora, ou seja, subdivide os
lanamentos contbeis tanto de receita (Grupo 3) como de despesa (Grupo 4) em:
Co-responsabilidade assumida, Co-responsabilidade transferida ou
Normal, onde se define se o beneficirio um repasse, ou se foi
repassado ou se um beneficirio normal.
Anterior ou Posterior a Lei, definindo se o plano do beneficirio
anterior a lei 9656/98 ou posterior.
Tipo de contrato, separando se individual/familiar, Coletivo
Empresarial com patrocinador ou Coletivo Empresarial sem
patrocinador.
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Tipo de cobertura, separando se Ambulatorial, Ambulatorial +
Hospitalar com ou sem obstetrcia, Odontolgico, etc.
Tipo de Pagamento, separando entre pr pagamento e ps
pagamento.
E para os casos de Despesas, que so os lanamentos contbeis
das Guias mdicas, chamados de eventos, os lanamentos alm
das subdivises acima descritas, so separados ainda por tipo de
credenciamento do prestador executante, podendo ser Prprio,
Cooperado ou Conveniado, e por tipo de evento: Consultas,
Exames, Terapias, Internao / Honorrios, Internao / Exames,
Internao / Terapias, Internao / Materiais, Internao /
Medicamentos, Internao / Outras Despesas, Outros
Atendimentos AMB, Demais despesas, ODONTO Consultas,
ODONTO Exames, ODONTO - Procedimentos. Preventivos,
ODONTO - Procedimentos de periodontia, ODONTO -
Procedimentos de dentstica, ODONTO - Procedimentos de cirurgia
ambulatorial, ODONTO Exodontias, ODONTO - Procedimentos
de endodontia e ODONTO - Outros procedimento.

Exemplo de abertura de contas contbeis (Receita)
3.1.1 CONTRAPRESTAES LQUIDAS
3.1.1.1 CONTRAPR.EMITIDAS DE ASSIST.MD.HOSPITALAR
3.1.1.1.1 CONTRAPR. EMITIDA
3.1.1.1.1.1 COB. ASSISTENCIAL COM PREO PR-ESTABELECIDO
3.1.1.1.1.1.1 CONTRAPR. PECUNIRIA
3.1.1.1.1.1.1.0 CONTRAPR. PECUNIRIA
3.1.1.1.1.1.1.0.0 CONTRAPR. PECUNIRIA-PREO PR-ESTABELECIDO
3.1.1.1.1.1.1.0.0.1 ANTERIOR A LEI
3.1.1.1.1.1.1.0.0.1.1 INDIVIDUAL/FAMILIAR
3.1.1.1.1.1.1.0.0.1.1.01 AMBULATORIAL
3.1.1.1.1.1.1.0.0.1.1.02 HOSPITALAR C/OBSTETRCIA
3.1.1.1.1.1.1.0.0.1.1.03 HOSPITALAR S/OBSTETRCIA
3.1.1.1.1.1.1.0.0.1.3 COLETIVO COM PATROCINADOR
3.1.1.1.1.1.1.0.0.1.3.01 AMBULATORIAL
3.1.1.1.1.1.1.0.0.1.3.02 HOSPITALAR C/OBSTETRCIA
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3.1.1.1.1.1.1.0.0.1.3.03 HOSPITALAR S/OBSTETRCIA
Tabela 4 Exemplo de abertura de contas contbeis de receita

Exemplo de abertura de contas contbeis (Eventos)
4.1.2.1.1 CONSULTAS MDICAS
4.1.2.1.1.1.1 Pessoal Prprio (Assalariado) / Cooperados
4.1.2.1.1.1.1.0 Pessoal Prprio (Assalariado) / Cooperados
4.1.2.1.1.1.1.0.0 Pessoal Prprio (Assalariado) / Cooperados
4.1.2.1.1.1.1.0.0.1 ANTERIOR A LEI
4.1.2.1.1.1.1.0.0.1.1.06 AMBULATORIAL + HOSP.C/OBSTETRCIA
4.1.2.1.1.1.1.0.0.2 POSTERIOR A LEI
......

4.1.2.1.2 EXAMES
4.1.2.1.2.1.2 REDE CONTRATADA
4.1.2.1.2.1.2.0 REDE CONTRATADA
4.1.2.1.2.1.2.0.0 REDE CONTRATADA
4.1.2.1.2.1.2.0.0.1 ANTERIOR A LEI
4.1.2.1.2.1.2.0.0.2 POSTERIOR A LEI
Tabela 5 Exemplo de abertura de contas contbeis de despesas (Eventos)

Alm da complexidade das subdivises dos lanamentos, at o ano de
2009 era obrigatrio para a contabilidade o uso do Faturamento Antecipado, onde as
mensalidades dos boletos emitidos em um ms cujo vencimento fosse em meses
posteriores, era necessrio a contabilizao em um conta transitria, e no ms do
vencimento se fazia o ajuste da competncia, ou seja, se retirava os valores da
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conta de Faturamento Antecipado e revertia para as contas de resultado, seria
simples estes clculos se no fosse as exigncias quanto ao desmembramento do
boletos em diversos lanamentos e ao fato de que o boleto no composto s de
mensalidade mais sim de Opcionais (Produtos ou servios contratados
separadamente ao plano assistencial, como por exemplo servio de atendimento
residencial), Fator Moderador, Complementos e Descontos.
Para o ano de 2010, as dificuldades se intensificaram, pois o processo
de Faturamento Antecipado deixou de existir e tornou-se obrigatrio a utilizao do
processo de Pr-Rata, que consiste em lanar em uma conta transitria os boletos
que a emisso do ms, porm a vigncia contratual do boleto ultrapassa o ms ou
completamente nos meses posteriores. Desta forma, por exemplo, o boleto emitido
em janeiro cuja a vigncia contratual de 20 de janeiro a 19 de fevereiro, deve ser
lanado na contabilidade da seguinte forma:
Valor da mensalidade correspondente ao boleto dividido por
30 dias e multiplicado pela quantidade de dias do primeiro
ms. Este valor encontrado deve ser lanado como Receita
normal.
Valor da mensalidade correspondente ao boleto dividido por
30 dias e multiplicado pela quantidade de dias do segundo
ms. Este valor encontrado deve ser lanado como Receita
na conta transitria de Pr-Rata.
Sendo assim no ms do ajuste da competncia do Pr-Rata o calculo
deve ser refeito e retirado da conta transitria e inserido nas contas de resultado
com todas as subdivises j comentadas anteriormente, porm agora no
considerando o valor total da mensalidade, mas sim s o que corresponde ao ms
da vigncia.
Com a subdiviso estabelecida desta forma, se torna impossvel o
controle contbil sem o auxlio de sistemas de informao, onde estes se
aprimoraram para contemplar as necessidades bem como sua integrao aos
sistemas contbeis existentes no mercado, assim muitas operadoras deixaram de
utilizar seus sistemas prprios e esto investindo na compra de softwares de gesto
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capazes de atender todas as exigncias da ANS. Alm dos sistemas de gesto das
operadoras, os sistemas contbeis que investiram nas adaptaes para o padro
ANS tiveram uma forte aceitao e conseqentemente um grande crescimento, pois
um fator importante na questo contbil das operadoras o alto nvel de
modificaes na estrutura do plano de contas a cada ano.
Para analisar as informaes contbeis, a ANS disponibilizou um
padro de envio trimestral, chamado DIOPS, atualmente deve ser encaminhado no
formato XML e compreende todos os dados do balancete contbil e das contas
analticas. Estas informaes so checadas e validadas pela Agncia e
posteriormente confrontadas com os dados estticos do SIP, qualquer divergncia o
arquivo negado e pode acarretar em fiscalizao ou interveno na operadora.

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3. TISS (Troca de Informaes em Sade Suplementar)
No inicio do ano de 2003, a ANS iniciou os trabalhos para a
elaborao do TISS (Troca de Informaes em Sade Suplementar), onde em um
primeiro momento nomeou uma equipe para pesquisa, desenvolvimento e
implantao de um padro de comunicao entre os segmentos de sade.
O COPISS (Comit de padronizao das informaes em Sade
Suplementar) a equipe responsvel pelo acompanhamento do TISS, o qual
formado pelos representantes das diversas categorias de sade suplementar. Foram
analisados os padres e informaes j trocados no mercado, com o objetivo de
propor um modelo unificado de troca de informaes entre os segmentos de sade
suplementar, nestas analises foram verificados aproximadamente de 50 modelos de
guias utilizadas pelo mercado, realizadas visitas prestadores e operadoras com o
intuito de conhecer o processo operacional, levantar dificuldades e analisar a
qualidade de troca de informaes entre operadoras e prestadores. Com base
nestes levantamentos foi desenvolvido um padro de troca de informaes, seja ela
eletrnica ou no, este padro consolidou o TISS com o objetivo de facilitar e
padronizar a comunicao entre os diversos sistemas de informao utilizados.
Em julho de 2004, foi dado inicio as chamadas oficinas TISS, a nvel
nacional, que tinha como objetivo a discusso junto ao setor de sade suplementar
das propostas de padronizao e trocas de informaes entre operadoras e
prestadoras de servios. Dentre os temas abordados nestas oficinas podemos
destacar a elaborao das guias e os campos, que seriam a partir do novo padro
obrigatrios, e o padro de comunicao eletrnica XML. Com base nos dados
levantados nas oficinas, em novembro de 2005 foi publicado a IN 17 e RN 114
apresentando a primeira verso do padro TISS. Na Figura 2 e Figura 3, podemos
visualizar o modelo de guia de consulta e de exame, verificando assim a quantidade
de campos inseridos nas guias, onde anteriormente as guias eram digitadas
basicamente somente com as informaes do cdigo e nome do beneficirio, o
nome do profissional executante e o procedimento realizado.
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Figura 2 Modelo TISS para guia de Consulta
Fonte: IN 21 Anexo I, Pagina 2.

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Figura 3 Modelo TISS para guia de SADT (Procedimentos, Exames e Terapias)
Fonte: IN 21 Anexo I, Pagina 6.

Atualmente este padro adotado em todas as operadoras, pois uma
exigncia da ANS, e esta padronizao e a troca eletrnica de informaes
trouxeram inmeros benefcios, entre os quais:
Melhora radicalmente a comunicao entre os diversos ramos de atividade
do setor, pois padroniza a comunicao, tornando-a idntica a todos;
Reduz os custos, pois com a utilizao de meios eletrnicos o trabalho
operacional tende a diminuir.
Reduz o uso de papel, pois a comunicao tende a ser eletrnica,
trazendo maior agilidade para o beneficirio final;
Possibilidade de avaliar a qualidade dos atendimentos oferecidos, pois
com os dados unificados e com o uso das ferramentas.
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3.1 Tecnologias adotadas no TISS
Sem duvida a maior mudana que o setor de sade suplementar sofreu
desde a regulamentao do setor foi a implementao do TISS, principalmente
devido as necessidades tecnolgicas para se cumprir com as exigncias.
Muitas empresas de Tecnologia da Informao deixaram o setor devido
ao alto ndice de modificaes necessrias e assim as empresas especificas do
setor ganharam fora e competitividade. Outro fator que ajudou as empresas de TI
do setor foi a necessidade das operadoras e principalmente as Santas Casas de
Sade de abandonarem seus sistemas prprios e optarem por empresas
terceirizadas, e portanto especificas da rea e com maior capacidade de
implementaes a curto prazo para as adequaes da agncia reguladora.
Todo este movimento devido principalmente a duas tecnologias
exigidas pela ANS, a transferncias de informaes em formato de arquivo XML (no
padro TISS) e a necessidade da utilizao de sistemas de conectividade (Captulo
5), ou seja, sistemas de autorizao on-line de consultas, exames e internaes.
Estas tecnologias, aparentemente simples, alteraram toda a estrutura
dos sistemas de informao existentes at ento, pois imps a unificao dos
padres de troca de informao entre os diversos ramos do setor de sade, tais
como, consultrio, ambulatrios, hospitais, laboratrios e operadoras e exigiram a
utilizao de novas tecnologias como Java (Linguagem de programao de alta
tecnologia), WebService (Tecnologia para comunicao entre sistemas), XML
(Padro de formato de arquivo), grandes bancos de dados como Oracle e SQL
Server , alm de grandes projetos em sistemas para web para propiciar maior
interao entre o beneficirio, credenciados e a operadora.

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4. Tecnologia da informao para gesto de sade suplementar
A rea de tecnologia da informao para gesto empresarial voltados
para a realidade do setor de sade suplementar est em grande ascenso, motivado
principalmente as normas rgidas impostas pela ANS ao setor, como pudemos
observar nos estudos da regulamentao e da implementao do TISS. Este grande
crescimento promove constantes aprimoramentos tecnolgicos, devido a busca de
solues cada vez mais especificas e completas por parte das operadoras de sade,
deste modo grandes empresas desenvolvedoras de sistemas de informao como
MV Sistemas, Benner, DataSul, MicroSiga, Tasy, AGSI Sistemas, esto
investindo em novos softwares voltado exclusivamente ao setor.
Somente em nossa regio podemos destacar a P&F em Araras, HM
em Limeira, AGSI em Americana, WireLine em Campinas, empresas estas que
esto focadas no desenvolvimento de solues em tecnologia da informao
voltadas exclusivamente ao setor de sade e principalmente em sade suplementar.
Tais empresas possuem uma gama muito grande de clientes, abrangendo todo o
territrio nacional.

4.1 Principais caractersticas dos sistemas de tecnologia em sade
suplementar
Os sistemas responsveis pelo controle dos processos de sade
suplementar so altamente complexos, principalmente pela necessidade do mesmo
estar de acordo com as normas e regulamentaes estabelecidas pela agncia
nacional de sade (ANS). Tais regulamentaes e normas so constantemente
inovadas, exigindo que o sistema se adqe as novas realidades de forma rpida e
consistente com as especificaes. Um exemplo recente destas inovaes, como
estudamos anteriormente, foi a implantao do TISS (Troca de Informaes em
Sade Suplementar), padro este que tem como meta aprimorar cada vez mais a
comunicao entre as empresas do setor, regulamentando e padronizando as
formas de comunicao, sejam estas em papel ou eletrnicas. Para adequar os
sistemas a estes padres basicamente todo o processo de emisso e
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armazenamento das informaes de entrada dos procedimentos mdicos foi
modificado radicalmente, sendo assim a alterao envolveu diretamente o ncleo de
todo o sistema de gesto.
Sendo assim importante enfatizar que a maior dificuldade das
empresas de desenvolvimento de softwares para sade suplementar estruturar um
sistema abrangente de fcil adequao e que no se desestruture, mesmo que o
processo operacional ou mesmo a estrutura base do seu projeto seja modificado
devido a novas especificaes, em outras palavras, tem que ser um sistema aberto a
mudanas mesmo que estas alterem o projeto estrutural do sistema.
Como o exemplo acima citado, do TISS, a ANS constantemente altera
ou atualiza suas regulamentaes e normas, mudanas estas que geralmente
envolvem alteraes nos processos ou nos layouts de exportaes e importaes
que so responsveis pela integrao do governo federal com a operadora de
sade. O no cumprimento as normas da agncia acarreta em autuao e multa.
Maiores informaes sobre as normas e regulamentaes podem ser encontradas
no site oficial da agncia nacional de sade, www.ans.gov.br.

4.2 Estrutura operacional dos sistemas de tecnologia em sade suplementar
Como estudado anteriormente, os sistemas de tecnologia da
informao em sade suplementar estiveram em constante aprimoramento, devido
principalmente as normativas da ANS, onde estes sistemas esto basicamente
estruturados sobre trs aspectos, sendo eles os sistemas WEB, os sistemas de
Gerenciamento e os sistemas de interao com a ANS, como podemos verificar
mais detalhadamente na estrutura exemplificada na Figura 4.
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Figura 4 Modelo de comunicao entre os sistemas de gesto de sade suplementar
Fonte: Elaborado pelo autor com base na estrutura operacional de operadoras de sade a nvel
regional e nacional, obtidas atravs de estudos de campo realizados em diversas operadoras nas
cidades de Americana-SP, Rio Claro-SP e Fortaleza-CE.

Os sistemas WEB so responsveis pela comunicao da operadora
com os demais pontos envolvidos, como os beneficirios atravs do portal, as
empresas clientes atravs do cadastro de beneficirios on-line, os mdicos
credenciados atravs do autorizador on-line e os demais prestadores como
hospitais, laboratrios com o portal e com o envio das utilizaes dos beneficirios
atravs de XML tambm pelo portal web da operadora.
O autorizador on-line, como iremos estudar mais a fundo nos prximos
captulos deste trabalho, responsvel pela liberao de atendimento mdico ao
beneficirio, no momento que este vai realizar o atendimento, no necessitando
assim que se dirija at a operadora para buscar a guia de liberao da consulta,
exame ou procedimento mdico. Este processo previsto e exigido pela ANS na
implementao do TISS, exceto para os procedimentos que necessitem de
autorizao previa da operadora, como por exemplo, os procedimentos de alto custo
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ou para os casos de beneficirios que com base em sua utilizao possam ser
encaminhados para o acompanhamento preventivo, tambm previsto e designado
pela agncia nacional de sade suplementar.
O cadastro de beneficirios on-line um procedimento comum entre as
operadoras para evitar o atraso no cadastramento de novos beneficirios por
empresas com grande numero de funcionrios, no um processo exigido pela
agncia nacional, porm como trs um aumento considerado na agilidade do
processo operacional e reduz o custo com mo de obra, uma ferramenta utilizada
com freqncia pela maioria das operadoras de sade.
O Portal, conforme institudo na RN 190, deve ser implementado em
todas operadoras de sade e tem por principal funo ser o veiculo principal de
comunicao da operadora com os demais pontos do setor. Dentre outras
aplicaes, o que mais se destaca na utilizao do portal este ser o mecanismo de
entrada dos arquivos XML dos hospitais, clnicas e credenciados que utilizem desta
forma de comunicao, alm de possibilitar ao beneficirio a visualizao da rede
credenciada disponvel ao produto que este contratou e outros servios como a
emisso de segunda via de boleto e a emisso dos relatrios de informes de
rendimentos para fins de declarao do imposto de renda.
Os sistemas de gerenciamento so responsveis pelo recebimento,
conferencia e processamento das informaes obtidas pelos sistemas web, pelo
processo de pagamento dos credenciados e do envio das cobranas dos
beneficirios e empresas, alm do gerenciamento das inadimplncias e dos
controles operacionais e gerenciais da empresa. Os mecanismos de tomada de
deciso a nvel gerencial so em sua maioria obtidos atravs de complexos
relatrios de utilizaes por especialidade, ranking de utilizao ou de custo x
receita, que geralmente consolidam a criao de grupos de acompanhamento, e
estes grupos so gerenciados pelo sistema de sade preventiva, que controlam o
andamentos dos grupos, por exemplo, grupo de obesidade, fumantes, hiper tensos,
gestantes, etc., afim de diminuir o custo da operadora com estes beneficirios,
proporcionando a estes um acompanhamento mais prximo afim de tratar a doena
ou as complicaes possveis antes do fase critica.
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O sistema de gerenciamento subdividido em vrios mdulos,
conforme os vrios departamentos existentes em uma operadora de sade, onde
cada um destes departamentos responsvel por uma parte do sistema de
informao. Departamentos como:
Emisso de Guias: Responsveis por inserir no sistema as guias
solicitadas diretamente na operadora, devido a nem todos os mdicos
estarem com o autorizador ou por se tratar de uma guia de procedimento
que necessite de auditoria ou analise mdica prvia;
Auditoria Mdica: Responsvel por analisar as internaes e efetuar as
glosas (retirada do pagamento do credenciado) dos procedimentos que
estejam fora do contrato ou no esteja de acordo com os padres
mdicos, e libera ou nega exames de auto custo solicitados por mdicos
mediante pericia.
SAB: Sistema de Atendimento ao Beneficirio, responsveis pela coleta
das reclamaes ou solicitaes dos beneficirios, bem como o
acompanhamento das solues e procedimentos tomados. Todo o
atendimento deve ser protocolado e por tanto inserido no sistema para
futuras estatsticas e acompanhamento.
Representantes Comerciais: Responsveis pelas vendas de novos
contratos individuais ou empresariais e recebem de modo geral com base
em comisses que so calculadas de acordo com o contrato de cada
vendedor pelo sistema de gerenciamento, onde por exemplo, um vendedor
recebe 50% do valor da mensalidade dos beneficirios durante os quatro
primeiros pagamentos do mesmo.
Cadastro: Responsvel pela digitao de novos cadastros trazidos pelos
vendedores e a conferencia dos dados inseridos via cadastro on-line pelas
empresas, onde, por exemplo, negam uma incluso por falta de
documentao.
Credenciamento: Responsvel pelo credenciamento dos mdicos, clnicas,
hospitais e laboratrios, tambm responsvel pelo contrato com os
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credenciados e conseguintemente incluem no sistema o cadastro dos
mesmos e as devidas formas de pagamento.
Contas Mdicas: Responsveis por processar os dados das guias
efetuadas pelos mdicos e prestadores credenciados a fim de efetuar a
conferencia e fechamento destas para pagamento, de acordo com o
contrato firmado com cada prestador pelo setor de credenciamento.
Financeiro: Responsvel pelos pagamentos e pelos recebimentos, que
com base nos dados gerados pelo departamento de Contas Mdicas
efetua os pagamentos mdicos e com base nos dados do cadastro efetua
a gerao das cobranas, sendo, portanto responsvel pelas interaes
bancrias.
Contbil: Responsvel pela contabilizao das informaes de acordo com
as exigncias da ANS.
Interao com a ANS: Responsvel pela emisso dos dados para a ANS,
nos prazos designados e pela conferencia detalhada das informaes a
fim de garantir a consistncias dos dados encaminhados e o arquivamento
das informaes para futuras consultas ou fiscalizaes por parte da
agncia nacional. Outra responsabilidade deste departamento e o
acompanhamento das novas regulamentaes da agncia nacional.
Tecnologia da informao: responsvel por manter os sistemas tanto web
quanto locais funcionando corretamente e auxiliando na interao entre
estes sistemas, a fim de garantir a consistncia dos dados e o apoio
tcnico aos demais departamentos. Com o tempo este departamento se
tornou indispensvel para o bom funcionamento das operadoras, e a cada
dia ganha mais espao e importncia.
E por ltimo, os sistemas de interao com a ANS so responsveis
pela formatao da informao do banco de dados do sistema gerencial para o
formato exigido pela agncia nacional de sade suplementar, destacando o envio
das informaes do SIB, SIP e DIOPS, processos estes que j foram explanados no
captulo 2 deste trabalho. Todo este processo de responsabilidade do setor de
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Interao com a ANS, setor este que com o advento do TISS se tornou obrigatrio e
de alta responsabilidade, onde a operadora deve nomear oficialmente junto a
agncia nacional o responsvel tcnico pelos dados encaminhados.
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5. Sistema de Autorizao On-Line
Os sistemas de autorizaes on-line so mdulos atrelados aos sistemas de
gesto da operadora para gerenciamento da utilizao do beneficirio na rede
contratada e na rede prpria. Atravs do sistema, os pontos de atendimento
(Consultrios, Hospitais, Laboratrios, etc) podem liberar senhas, executar senhas
previamente liberadas, inserir consultas, inserir exames e procedimentos e emitir
relatrios para acompanhamento e para gerenciamento dos atendimentos realizados
de uma determinada operadora.
Para os locais de atendimento que utilizam sistemas prprios, existe a
possibilidade de integrao com o sistema on-line via chamadas HTTP ou atravs de
servios de WebService conforme determina a ANS.
As determinaes da ANS quanto a utilizao dos sistemas de autorizao
on-line garantida atravs das normas do TISS quanto a possibilidade da operadora
utilizar as chamadas empresas de conectividade.
A principal vantagem dos sistemas de autorizao para as operadoras a
reduo de custo sem perca com a segurana da informao, uma vez que reduz o
setor de contas mdicas, responsvel at ento pela digitao das guias de
atendimentos.

5.1 Funcionamento do Autorizador
Para demonstrarmos o funcionamento real de um sistema de autorizao on-
line, estaremos demonstrando o sistema AutorizaNet, desenvolvido por uma
empresa da regio que atende diversas operadoras de mdio e grande porte em
diversos estados do pais.
O objetivo de um sistema de autorizao on-line ser utilizado por todos os
pontos de atendimento da operadora, pensando nisso o sistema que iremos verificar
utiliza plataforma Web, e com isto pode ser acessado em qualquer browser do
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mercado, e conseqentemente independe da plataforma do servidor ou mesmo do
cliente, podendo ser, por exemplo, Windows ou Linux.
Este sistema desenvolvido em Java
com arquitetura MVC, utilizando o

framework Struts
, est preparado para funcionar com banco de dados MySQL
,
SQLServer
ou Oracle
.
Para garantir que somente o determinado local tenha acesso ao sistema, este
utiliza de login e senha para acesso, ou seja, cada operador do sistema possui uma
determinada chave de acesso, caracterizada pela informao do numero do
terminal, por um login e uma senha, como podemos observar na tela de acesso ao
sistema, exemplificada na Figura 5 a baixo.

Figura 5 - Formulrio de acesso ao sistema on-line
Fonte: Sistema de autorizao on-line desenvolvido pela AGSI SISTEMAS de Americana-SP.

Aps ser inserida e validada a chave de acesso, o operador pode
selecionar qual operao deseja utilizar, das disponibilizadas antecipadamente pela
operadora aquela determinada chave de acesso. Em outras palavras, a operadora
estabelece por meio de nvel de acesso o que cada operador em cada local de
atendimento (Terminal) pode estar efetuando.
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Este controle de acesso se estende, por exemplo, ao que cada
beneficirio pode estar executando diretamente na rede da operadora sem prvia
autorizao ou mesmo barrar um atendimento por falta de pagamento por exemplo.
Outra utilizao comum dos sistemas de autorizao especificar o que cada
prestador pode estar realizando no seu estabelecimento, onde, por exemplo, pode
especificar que um cardiologista pode realizar somente consultas e eletro-
cardiograma e deve solicitar ao beneficirio que retire na operadora uma guia para
executar um exame mais complexo. As mesmas regras se aplicam aos laboratrios
e hospitais, principalmente no que se refere a carncias e preexistncias do
beneficirio.
Figura 6 - Formulrio principal do sistema AutorizaNet

Para demonstrarmos a utilizao do sistema utilizamos uma chave de
acesso de nvel gerencial, dando-nos por tanto as opes Autorizaes,
Relatrios, Gerenciamento, Contatos e Sair, conforme podemos observar na
Figura 6.
As opes Sair e Contatos so operaes bsicas, limitando a sada
do sistema e a consulta aos telefones e contatos para retirada de duvidas ou
questionamentos a operadora de sade. J a opo de Gerenciamento tem por
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funo informar ao sistema os parmetros necessrios para sua utilizao e os
dados especficos da operadora.

Figura 7 - Formulrio de parmetros do sistema

A primeira opo do menu Gerenciamento Parmetros e d
acesso a tela de parmetros do sistema, como demonstrado na Figura 7, onde os
principais parmetros so:
Seqncia da guia: Cdigo numrico da prxima autorizao, este
parmetro valido para todos os terminais, caracterizando o numero
seqencial das autorizaes efetuadas pelo autorizador;
Dias para cancelamento: Informa ao sistema quantos dias aps o
lanamento da autorizao ainda permitido seu cancelamento, aps este
perodo o sistema no permite mais que o cancelamento seja efetuado
automaticamente;
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Dias para retorno: Define o nmero mximo de dias aps uma consulta
para que seja considerado retorno, geralmente estipulado em 30 dias,
porm pode variar at 60 dias, conforme contrato firmado com a
operadora de sade;
Gerar glosa (sim/no): Especifica se o sistema deve gerar glosa
automaticamente para os casos de tentativa de lanamento de consulta de
retorno;
Quantidade de dias de inadimplncia: Define o nmero de dias de atraso
no pagamento para que o beneficirio seja considerado inadimplnte;
Verificar retorno na base de dados principal (sim/no): Define se a
verificao de retorno ser feita tambm na base de dados do sistema
gerencial.
Aps a configurao dos parmetros o sistema est pronto para ser
utilizado, onde em um primeiro momento deve-se sincronizar a base de dados da
operadora com o AutorizaNet, este sincronismo necessrio para importar as
informaes de beneficirio, mdicos, procedimentos, especialidade, duplicatas,
dentre outras informaes necessrias para o preenchimento de uma requisio de
consulta.
Como podemos observar na Figura 8, para a emisso de uma consulta
bastamos informar quatro campos, onde trs destes de preenchimento obrigatrio,
como se segue:
Campo Usurio: (Preenchimento obrigatrio) Cdigo da
carteirinha do beneficirio, que pode ser digitado ou preenchido
com a utilizao da tarja magntica do carto da operadora.
Campo Prestador: (Preenchimento obrigatrio) Deve ser
informado o cdigo ou o nome do mdico para o qual realizar a
consulta.
Campo Especialidade: (Preenchimento obrigatrio) Deve ser
informado o cdigo da especialidade do mdico na operadora.
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Campo Observaes: No de preenchimento obrigatrio e
pode ser utilizado para especificar alguma particularidade do
beneficirio, por exemplo a qual empresa pertence para ser
utilizado em algum relatrio para a clinica.

Figura 8 - Formulrio de emisso de consulta

O preenchimento dos dados de procedimentos e de exames funciona
basicamente da mesma forma que o lanamento de consultas, conforme podemos
observar na Figura 9, porm deve-se informar o mdico solicitante, uma vez que
esta informao primordial para os dados da ANS e para o levantamento dos
custos por especialidade a nvel gerencial da operadora. Aps informar os dados
bsicos apresentado ao operador uma tela para informao dos dados do TISS e a
digitao dos procedimentos a serem efetuados, conforme podemos visualizar na
Figura 10.
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Figura 9 Formulrio de emisso de Exames / Procedimento (Primeira Tela)

Figura 10 - Formulrio de emisso de Exames / Procedimento (Segunda Tela)

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5.2 Validaes e banco de regras
Aps o preenchimento da autorizao de consulta, de exame ou de
procedimentos e clicando em confirmar o sistema verifica vrias informaes do
beneficirio e do prestador, em um banco de regras, podendo este autorizar
automaticamente a consulta ou neg-la devido a algum tipo de restrio. As
validaes bsicas que por padro os sistemas de autorizao on-line de modo geral
realizam podem ser visualizadas na Tabela 6 a baixo.

Exemplo de Mensagens e validaes padres em sistema de atendimento on-line
Mensagem: O Plano do usurio no d direito a realizar este procedimento!
Descritivo: O sistema verifica os procedimentos liberados para o plano do
beneficirio e caso o mesmo no de direito ao procedimento a ser realizado o
sistema bloqueia a autorizao e por tanto impede que o mesmo seja lanado.

Mensagem: Este usurio est em carncia!
Descritivo: O sistema verifica os dias em carncia do beneficirio e se o
procedimento a ser executado esta relacionado com alguma carncia do
beneficirio, caso esteja, o sistema bloqueia a autorizao e por tanto impede que
o mesmo seja lanado.

Mensagem: Este usurio possui prexistncia!
Descritivo: O sistema verifica se o beneficirio possui alguma preexistncia, ou
seja, alguma doena ou deficincia adquirida antes do contrato com a operadora
de plano de sade, e caso possua verifica se ainda se encontra em carncia de
atendimento e caso possua o sistema bloqueia a autorizao e por tanto impede
que o mesmo seja lanado.

Mensagem: Este prestador no atende este plano!
Descritivo: O sistema verifica se o mdico esta credenciado a atender o plano do
beneficirio, um bom exemplo disso so os planos que so vendidos somente
com possibilidade de atendimento em um determinado local, caso no esteja
credenciado o sistema bloqueia a autorizao e por tanto impede que o mesmo
seja lanado.

Mensagem: retorno de consulta para este mdico!
Descritivo: O sistema verifica se o procedimento lanado uma consulta e
verifica se existe alguma outra consulta para o mesmo beneficirio e mdico em
um perodo determinado em parmetros (Geralmente 30 dias) e caso haja o
sistema bloqueia a autorizao e por tanto impede que o mesmo seja lanado.

Mensagem: retorno de consulta para esta especialidade!
___________________________________________________________________

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verifica se existe alguma outra consulta para o mesmo beneficirio e
especialidade em um perodo determinado em parmetros (Geralmente 30 dias) e
caso haja o sistema bloqueia a autorizao e por tanto impede que o mesmo seja
lanado.

Mensagem: retorno de consulta para este mdico / especialidade!
verifica se existe alguma outra consulta para o mesmo beneficirio, mdico e
especialidade em um perodo determinado em parmetros (Geralmente 30 dias) e
caso haja o sistema bloqueia a autorizao e por tanto impede que o mesmo seja
lanado.

Mensagem: Este usurio no est cadastrado no sistema!
Descritivo: O sistema verifica se o cdigo do beneficirio informado existe no
cadastro, caso no exista, o sistema bloqueia a autorizao e por tanto impede

Mensagem: Este usurio est bloqueado!
Descritivo: O sistema verifica se o beneficirio encontra-se bloqueado para
atendimento, caso esteja, o sistema bloqueia a autorizao e por tanto impede

Mensagem: Este usurio est cancelado!
Descritivo: O sistema verifica se o beneficirio encontra-se cancelado no
cadastro, caso esteja, o sistema bloqueia a autorizao e por tanto impede que o
mesmo seja lanado.

Mensagem: Usurio com restrio... contatar a Operadora.
Descritivo: O sistema verifica se o beneficirio encontra-se com parcelas da
mensalidade em atraso, caso esteja, o sistema bloqueia a autorizao e por tanto
impede que o mesmo seja lanado. Neste caso a mensagem no de
inadimplncia para evitar constrangimentos.

Mensagem: Este prestador no tem permisso para realizar este
procedimento!
Descritivo: O sistema verifica se o prestador mdico tem permisso de realizar
um determinado procedimento, caso no tenha permisso, o sistema bloqueia a
autorizao e por tanto impede que o mesmo seja lanado.

Mensagem: Este prestador precisa de autorizao para este procedimento!
Descritivo: O sistema verifica se o prestador mdico precisa de autorizao da
operadora para realizar um determinado procedimento, caso necessite, o sistema
bloqueia a autorizao e por tanto impede que o mesmo seja lanado.

Mensagem: H reincidncia desta especialidade!
___________________________________________________________________

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Descritivo: O sistema verifica se o beneficirio j efetuou algum procedimento na
mesma especialidade, ou seja mesmo que em prestador diferente mas na mesma
especialidade, caso j, o sistema bloqueia a autorizao e por tanto impede que o
mesmo seja lanado.

Mensagem: H reincidncia deste prestador!
Descritivo: O sistema verifica se o beneficirio j efetuou algum procedimento
para o mesmo prestador, caso j, o sistema bloqueia a autorizao e por tanto
impede que o mesmo seja lanado.

Mensagem: O status do prestador invlido!
Descritivo: O sistema verifica se o prestador esta ativo no sistema, caso esteja
cancelado, o sistema bloqueia a autorizao e por tanto impede que o mesmo
seja lanado.

Mensagem: O prestador informado no atende neste terminal!
Descritivo: O sistema verifica se o prestador informado atende no terminal
selecionado no login, caso no atenda, o sistema bloqueia a autorizao e por
tanto impede que o mesmo seja lanado.

Mensagem: A empresa qual este beneficirio est vinculado est inativa!
Descritivo: O sistema verifica se a empresa do beneficirio informado, caso esta
seja uma empresa jurdica, esta ativa no cadastro, caso no esteja, o sistema
bloqueia a autorizao e por tanto impede que o mesmo seja lanado.

Mensagem: O sexo deste usurio incompatvel com esta especialidade!
Descritivo: O sistema verifica se o sexo do beneficirio compatvel com a
especialidade informada, caso no esteja, o sistema bloqueia a autorizao e por
tanto impede que o mesmo seja lanado.
Tabela 6 - Validaes padres em sistemas de atendimento on-line

Na figura 11, podemos verificar como uma restrio apresentada ao
operador do sistema, no caso do exemplo a restrio de retorno de consulta para o
mesmo prestador, no permitindo assim que o operador continue com a autorizao
da mesma, uma vez que o boto Continuar retirado.

___________________________________________________________________

42

Figura 11 Exemplo de autorizao negada

O banco de regras formado por vrias validaes e pode ser
adaptado conforme as particularidades de cada operadora de sade. E basicamente,
como podemos observar na tabela 6, formado por uma mensagem de retorno ao
operador que esta inserindo os dados na clinica, laboratrio ou hospital caso a
referida autorizao venha a ser negada por uma determinada restrio, por um
processo de validao que informa ao sistema como efetuar a verificao no banco
de dados, como por exemplo, uma funo SQL para verificar se o beneficirio possui
boletos em atraso e um descritivo detalhado de cada restrio especifica para
facilitar o entendimento por parte do operador responsvel pelo gerenciamento do
sistema.
Um aspecto importe das validaes, levanto em conta que o propsito
principal do autorizador no exigir mais que o beneficirio v at a operadora para
buscar a guia de atendimento, a chamada Liberao de Senha, onde, por
exemplo, a operadora de sade pode liberar um atendimento em uma clinica mesmo
havendo uma restrio bloqueando a autorizao. Este processo funciona da
seguinte forma: O operador da clinica, por exemplo, a secretria, valida o
beneficirio que chega at a clinica para o atendimento e este bloqueado devido a
atraso no pagamento, neste caso a secretria liga at a operadora e informa o caso
ao departamento SAB (Sistema de Atendimento ao Beneficirio) que verifica o
___________________________________________________________________

43

beneficirio e descobre que este efetuou o pagamento no mesmo dia, neste caso a
atendente do SAB emite uma liberao de senha no autorizador, liberando o
atendimento do beneficirio e passa a senha para secretria que imediatamente
insere no sistema e a restrio ignorada, liberando a autorizao e o atendimento.
Um exemplo deste processo esta representado de forma simplificada na Figura 12 a
baixo.
Figura 12 Exemplo do processo de validao de autorizao
Fonte: Desenvolvido pelo autor com base em estudos de campo.

A Liberao de Senha um procedimento muito comum, muitas
vezes motivado por erros no cadastro, no credenciamento ou no departamento
financeiro, porm cuja meta da operadora em uma primeira instancia resolver o
problema do beneficirio, quando possvel, sem a necessidade deste se deslocar at
a operadora, e posteriormente tomar as medidas cabveis para a soluo definitiva
do problema.
___________________________________________________________________

44

5.3 Mecanismos de segurana
Com a utilizao dos sistemas de autorizao, uma preocupao
comum entre as operadoras de sade a segurana da informao, mais
precisamente a confiabilidade de que o beneficirio realmente executou um
determinado atendimento.
Para tornar as transaes eletrnicas em sade suplementar mais
confiveis, do ponto de vista de garantir que o beneficirio realmente realizou o
atendimento, dois mecanismos de segurana so amplamente utilizados pelas
operadoras, sendo estes, a utilizao dos cartes magnticos e a leitura biomtrica
das digitais. Estes dois mecanismos so utilizados juntos ou separados, onde
algumas operadoras utilizam apenas o carto magntico, outras somente a leitura
biomtrica das digitais, porm a maior parte das operadoras de mdio e grande
porte adota a utilizao dos dois mecanismos de segurana simultneos.
As operadoras que utilizam os dois mecanismos, na prtica, buscam o
beneficirio atravs do cdigo da carteirinha, no disponibilizando para a operadora
do sistema na clinica, por exemplo, a secretria, buscar um beneficirio pelo nome
ou pela digitao do cdigo, mas somente com a utilizao da carteirinha, e aps o
sistema ter encontrado o beneficirio o mesmo solicita a verificao biomtrica,
como forma de checar a biometria j salva no banco de dados com a biometria
colida no momento do atendimento, um exemplo prtico desta solicitao, podemos
visualizar na Figura 13.
___________________________________________________________________

45

Figura 13 AutorizaNet solicitando a validao biomtrica

5.3.1 Carto Magntico
Como descrito acima, um mtodo muito utilizado para validao do
beneficirio, bem como para melhorar o trabalho das atendentes a utilizao dos
cartes magnticos. Estes cartes so comuns entre as operadoras de sade e
podem ser lidos em qualquer leitor magntico, como o apresentado na Figura 14.

Figura 14 - Imagem de um leitor de carto magntico

Apesar de no ser um procedimento que garanta com muita eficincia
a legitimidade do beneficirio, muito utilizado devido a seu baixo custo, tanto do
___________________________________________________________________

46

carto quanto dos aparelhos de leitura. Porm o fator de maior impacto na
implementao do uso do carto magntico a agilidade operacional que este
proporciona nos lanamentos, uma vez que a recepcionista no necessita digitar o
cdigo do beneficirio nem mesmo pesquisar pelo nome, tornando assim o trabalho
menos suscetvel a erros e mais gil.

5.3.2 Leitura biometria das digitais
A validao biomtrica das digitais, que consciste na autenticao do
beneficirio atravs da leitura eletrnica das digitais, exemplificada na Figura 15, tem
por objetivo garantir a legitimidade do beneficirio do plano de sade no momento
do atendimento mdico, evitando assim possveis fraudes ou erros de digitao das
atendentes.
Para garantir a validao da biometria no momento do atendimento,
est fica arquivada no banco de dados da operadora e comparada com a do
beneficirio toda vez que este tente utilizar algum servio disponibilizado pela
operadora. Existem diversos formatos de aparelhos biomtricos, o modelo
apresentado na Figura 15 da SecuGen, que esta entre os mais utilizados neste
mercado.

Figura 15 - Imagem de um leitor biomtrico
___________________________________________________________________

47

Para preencher o banco de dados com as biometrias dos beneficirios,
na implementao deste mecanismo, as operadoras realizam verdadeiras operaes
de coletas, alm de ativarem nos autorizadores mecanismos que a cada consulta se
o beneficirio ainda no tem biometria cadastrada ele a cadastra e se possui ele j
valida se a biometria cadastra a mesma da informada no momento, no sendo a
mesma o beneficirio encaminhado a operadora para realizar nova coleta e o
atendimento negado.

___________________________________________________________________

48

CONCLUSO
Concluo este trabalho reforando o fato deste setor de sade
suplementar ser um mercado em grande crescimento, principalmente no que diz
respeito a crescimento tecnolgico, sendo por tanto um grande consumidor de novas
tecnologias e de profissionais especializados para garantir a grande estrutura
tecnolgica e sistmica necessria para a manuteno de uma operadora de sade.
Como estudamos nos captulos anteriores deste trabalho, o governo
por intermdio da ANS, esta cada vez mais exigindo das operadoras novas
tecnologias e novas implementaes e estas se vem sem os devidos profissionais
para atuarem nos departamentos de Tecnologia da Informao, e mesmo os
profissionais existentes no esto preparados tecnicamente para o setor. urgente
e altamente interessante para o estudante se especializar neste setor.
Outro ramo em crescimento e com falta de profissionais especializados
o de desenvolvimento de softwares em sade suplementar, sistemas especficos
que contemplem toda a gama de exigncias da agncia nacional de sade
suplementar, bem como o ingresso nas grandes empresas de software deste
mercado.
Sendo assim espero ter conseguido atingir meu objetivo, em mostrar
de forma clara e contundente o grande consumidor de tecnologia de ponta que o
setor de sade suplementar e o grande mercado que se abre aos profissionais de
Tecnologia da Informao que queiram ingressar neste mercado promissor.

___________________________________________________________________

49

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
So Camilo, Universidade. Revista Cadernos v.8 n.1: Gesto de Planos de Sade.
Editorao Loyola Janeiro/maro 2002.

ANS, Entenda o Setor. Disponvel em
<http://www.ans.gov.br/portal/site/entenda_setor/entenda_setor_topico_645.asp>.
Acesso em 01 Mar 2010.

Legislao, Lei 9656. Disponvel em
<http://www.ans.gov.br/main.jsp?lumPageId=8A9588D4257EE41901257F3589BA17
08&lumS=ans.corporativo.service.legislacao&id_legislacao=8A9588D42670BEE001
2670C052E303A5&lumItemId=8A9588D42670BEE0012670C052F203A6>. Acesso
em 04 Mar 2010.

Legislao, Lei 9961. Disponvel em
<http://www.ans.gov.br/main.jsp?lumPageId=8A9588D4257EE41901257F3589BA17
08&lumS=ans.corporativo.service.legislacao&id_legislacao=8A9588D42670BEE001
2670C0482502DD&lumItemId=8A9588D42670BEE0012670C0483402DE>. Acesso
em 04 Mar 2010.

ANS, COPISS. Disponvel em
<http://www.ans.gov.br/portal/site/_hotsite_tiss/pdf/IN_19-DIDES.pdf> e
<http://www.ans.gov.br/portal/site/_hotsite_tiss/pdf/IN_20_dides.pdf> e
<http://www.ans.gov.br/portal/site/_hotsite_tiss/pdf/IN_24_dides.pdf> e
<http://www.ans.gov.br/portal/site/_hotsite_tiss/pdf/IN_30_dides.pdf>. Acesso em 08
Mar 2010.

ANS, TISS. Disponvel em
<http://www.ans.gov.br/portal/site/_hotsite_tiss/f_materia_15254.htm> e
<http://www.ans.gov.br/portal/site/_hotsite_tiss/f_materia_20260.htm> e <
<http://www.ans.gov.br/portal/site/_hotsite_tiss/f_materia_padrao_tiss.htm>. Acesso
em 08 Mar 2010.

ANS, RN114, Padrao TISS. Disponvel em
<http://www.ans.gov.br/portal/site/_hotsite_tiss/pdf/rn114.pdf> e <[11]
IN17http://www.ans.gov.br/portal/site/_hotsite_tiss/pdf/IN17_DIDES.pdf>. Acesso
em 08 Mar 2010.

ANS, Portal. Disponvel em
http://www.ans.gov.br/portal/site/_hotsite_tiss/pdf/rn190.pdf. Acesso em 01 Abr 2010.
___________________________________________________________________

50

ANEXO A

RESOLUO NORMATIVA- RN N. 17, DE 11 DE NOVEMBRO DE 2002.
Aprova novas normas para o fornecimento de informaes do cadastro de beneficirios das
operadoras de plano de sade, revoga a Resoluo da Diretoria Colegiada - RDC n 3, de 20 de
janeiro de 2000, e d outras providncias.
A Diretoria Colegiada da Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS, no uso das
atribuies que lhe so conferida pelo art. 4, inciso XXXI, c/c o art.10, inciso II, da Lei n 9.961, de 28
de janeiro de 2000, e com fulcro no disposto no art. 20 da Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998, em
reunio realizada em 22 de outubro de 2002, adota a seguinte Resoluo Normativa e eu, Diretor-
Presidente, determino a sua publicao:
Art.1 Esta Resoluo Normativa estabelece nova sistemtica de encaminhamento de
informaes do cadastro de beneficirios das operadoras de planos privados de assistncia sade,
em substituio quela adotada pela Resoluo da Diretoria Colegiada - RDC n 3, de 20 de janeiro
de 2000.
Art. 2 As operadoras de planos privados de assistncia sade devero enviar Agncia
Nacional de Sade Suplementar ANS, at sessenta dias aps concedido o registro da operadora,
os dados cadastrais de seus beneficirios, na forma desta Resoluo Normativa e Anexos, utilizando
os modelos e aplicativo disponibilizados na pgina da Internet no endereo: www.ans.gov.br.
Pargrafo nico. As operadoras que no possuem beneficirios em sua carteira igualmente
devem encaminhar o arquivo indicando a referida situao.
Art. 3 A ANS somente processar os dados ou arquivos encaminhados em conformidade
com esta Resoluo Normativa.
1 Processados os dados recebidos ser gerado um arquivo de devoluo, contendo o
resultado do processamento e os eventuais erros identificados.
2 As operadoras devero retirar o arquivo de devoluo, entre o dia 20 e o ltimo dia de
cada ms.
3 Os erros eventualmente identificados devero ser corrigidos pela operadora e
encaminhados ANS na atualizao mensal subseqente.
Art. 4 At o dia 10 de cada ms, as operadoras devero encaminhar ANS arquivo de
atualizao de cadastro, informando as eventuais alteraes ou correes, bem como incluses,
reincluses e excluses de beneficirios, ocorridas at o ltimo dia do ms imediatamente anterior.
___________________________________________________________________

51

1 S devem ser includos no arquivo de atualizao registros de beneficirios que tenham
sofrido alterao em seus dados cadastrais.
2 Para as operadoras que no possuem beneficirios em sua carteira ou para aquelas que
possuem beneficirios que, porm, no tiveram alteraes cadastrais, ser obrigatria a informao
no sistema da respectiva situao.
Art. 5 As operadoras classificadas como Administradoras na forma do art. 10 da Resoluo
da Diretoria Colegiada - RDC n 39, de 27 de outubro de 2000, devero informar mensalmente os
dados das operadoras com as quais mantm contratos de administrao e gerenciamento de carteira
de beneficirios, utilizando para tal exclusivamente o Anexo II desta Resoluo.
Art. 6 O no fornecimento dos dados cadastrais, o fornecimento incompleto ou a no
atualizao ou correo dos dados nos prazos estabelecidos nesta Resoluo, constituem infrao
punvel com multa pecuniria, conforme disposto no art. 7, inciso VI, da Resoluo da Diretoria
Colegiada - RDC n 24, de 13 de junho de 2000.
Pargrafo nico. Os arquivos recebidos fora das normas estabelecidas nesta Resoluo
sero desconsiderados pela ANS, sujeitando a operadora s penalidades previstas no art. 7 da
Resoluo da Diretoria Colegiada - RDC n 24, de 20 de janeiro de 2000.
Art. 7 As operadoras de planos privados de assistncia sade que, at a data da
publicao desta Resoluo Normativa, j forneceram as informaes referentes ao cadastro de
beneficirios devero encaminhar o arquivo de atualizao na forma do art. 4.
1 At maro de 2003, entendido este como ms de competncia, as operadoras de planos
privados de assistncia sade referidas no caput podero enviar os arquivos de atualizao no
formato previsto na Resoluo da Diretoria Colegiada - RDC n 3, de 20 de janeiro de 2000.
2 Encaminhados os dados cadastrais na forma desta Resoluo, no mais ser aceita a
utilizao do formato previsto na Resoluo da Diretoria Colegiada - RDC n 3, de 20 de janeiro de
2000.
Art. 8 Fica a Diretoria de Desenvolvimento Setorial autorizada a editar normas
complementares a esta Resoluo Normativa, bem como a dirimir os casos omissos ou excepcionais.
Art. 9 Esta Resoluo Normativa entra em vigor na data da sua publicao, ficando revogada
a Resoluo da Diretoria Colegiada - RDC n 3, de 20 de janeiro de 2000.

___________________________________________________________________

52

ANEXO B
Trecho extrado do Anexo 1 Captulo 1 da IN09.
(...)
2. Codificao do Plano de Contas

2.1 - O plano geral de codificao prev o emprego de 3 (trs)
cdigos distintos totalizando 13 dgitos:
Primeiro Cdigo - O primeiro cdigo, constitudo dos 5 (cinco)
primeiros dgitos, indica, da esquerda para a direita:
1 dgito a classe
2 dgito - o grupo
3 dgito o subgrupo
4 dgito - a conta
5 dgito - a subconta
Segundo Cdigo - O segundo cdigo, constitudo por mais 4 (quatro)
dgitos, do
6 ao 9, utilizado como desdobramentos da subconta, tem as
seguintes finalidades:
a) 6 dgito:
algarismo 1 (um) utilizar para todas as contas de produtos e
para
as subcontas 123111, 123121, 123311,
3
123321, 123411, 123421, 123911 e 123921,
indicando a modalidade de pagamento em
funo do perodo de cobertura da assistncia, a
preo pr-estabelecido;
algarismo 2 (dois) utilizar para todas as contas de produtos e
para
as contas 123112, 123122, 123312, 123322,
123412, 123422, 123912 e 123922, indicando a
modalidade de pagamento em funo do
perodo de cobertura da assistncia, a
preo ps-estabelecido;
algarismo 3 (trs) utilizar para todas as contas de produtos e
para
as contas 123123, 123323, 123423 e 123923,
de assistncia odontolgica, indicando a
modalidade de pagamento em funo do
perodo de cobertura da assistncia, com
preo misto; e
algarismo 9 (nove) - utilizado para todas as subcontas de
noprodutos,
exceto para as subcontas 123111/21,
123311/21, 123411/21, 123911/21, 123112/22,
___________________________________________________________________

53

123312/22, 123412/22, 123912/22, 123123,
123323, 123423 e 123923.
b) 7 e 8 dgitos utilizados para subcontas, a critrio da ANS,
conforme j
definido na relao de contas.
c) 9 dgito:
para as contas patrimoniais (ativo e passivo) utilizar a codificao
j
prevista pela ANS, segundo a relao de contas;
para as contas de resultado (receita e despesa) a utilizao fica
critrio da operadora segundo sua necessidade de informaes.
Terceiro Cdigo - O terceiro cdigo, constitudo por outros 4
(quatro) dgitos,
indica simultaneamente, e nessa ordem: o perodo de
implantao dos planos (10 dgito), a natureza jurdica da
contratao do plano de assistncia sade (11 dgito) e a
segmentao assistencial (12 e 13 dgitos), sendo utilizado
obrigatoriamente em determinadas subcontas dos subgrupos
dos grupos 3-Receita e 4-Despesa.
A estrutura deste 3 cdigo ser:
a) 10 dgito - perodo de implantao dos planos que, para os fins
previstos
nesta norma, est assim definido:
4
algarismo 1 Planos operados antes da vigncia da Lei 9656/98,
isto ,
at 31/12/1998;
algarismo 2 Planos operados a partir da vigncia da Lei 9656/98,
ou seja, 01/01/1999.
b) 11 dgito - natureza jurdica da contratao / participao
financeira da
pessoa jurdica contratante no plano de assistncia sade que,
segundo estabelece a Resoluo Normativa n 100, de 3 de
junho de 2005, assinala-se:
algarismo 1 Plano individual / familiar;
algarismo 3 Plano coletivo com patrocinador; ou
algarismo 4 Plano coletivo sem patrocinador.
c) 12 e 13 dgitos Segmentao assistencial caractersticas de
composio
do produto, de acordo com a RN n 100, de 3 de junho de
2005: (...)

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