CIUDADANO:

JUEZ DEL TRIBUNAL DE MEDIACIN Y SUSTANCIACIN DE

PROTECCIN DE NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES DE LA
CIRCUNSCRIPCIN JUDICIAL DEL ESTADO ________
Su despacho.-

Yo ___________________, venezolana, civilmente hbil, de este domicilio y
Titular de la Cdula de Identidad N V-__________ en mi condicin de madre
y representante legal de la adolescente ___________________ Titular de la
Cdula de Identidad N V-__________ , encontrndome asistida en este acto
por la Abogada en Ejercicio, XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX,
INPREABOGADO N XXXXXX, ocurro ante usted con el debido respeto y
con la finalidad de solicitar: ciudadano(a) Juez(a) sirva decretar
AUTORIZACIN JUDICIAL a mi persona, para que yo pueda proceder a
tramitar el pasaporte de mi hijo anteriormente identificado ante el Servicio
Administrativo de Identificacin, Migracin y extranjera (SAIME ) ya que su
padre xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx venezolano, civilmente hbil Titular
de la Cdula de Identidad N V-__________ y domiciliado en
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx se ha negado reiteradamente
en acceder a dar su consentimiento para realizar este tramite el cual es
indispensable para que mi hijo pueda viajar fuera del territorio Venezolano, es
el caso ciudadano juez que mi hijo y yo vamos a realizar un viaje fuera del
pais por motivos de --------------- y necesitamos con urgencia dicho pasaporte,
as mismo ocurro ante usted para que haga valer efectivamente el derecho a la
libertad de transito de mi prenombrado hijo que se encuentra establecido en el
literal b del articulo 39 de la Ley Orgnica para La Proteccin Del Nio Nia
Y Adolescente; y sea usted quien decida lo que convenga al inters superior
de mi hijo. Es justicia en Maracay, a la fecha de su presentacin.-

es todo; se ley, conforme firman.

El(la) Diligenciante Abog. Asistente.