HISTORIA CLNICA

Consejo autonmico de Enfermera de Castilla y Len

Sindicato de Enfermera, SATSE Castilla y Len
Consejera de Sanidad. Junta de Castilla y Len
HISTORIA CLNICA
Consejo autonmico de Enfermera de Castilla y Len
Sindicato de Enfermera, SATSE Castilla y Len
Consejera de Sanidad. Junta de Castilla y Len
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HISTORIA CLNICA Y NORMATIVA
Derecho del paciente. Confidencialidad.
Deber profesional. Secreto profesional.
Historia Clnica. Contenidos mnimos.
Segn el Decreto 101/2005 publicado en BOCyL el 28 de
diciembre de 2005, la Historia Clnica se define como el
conjunto de documentos que contienen los datos,
valoraciones e informaciones de cualquier ndole sobre la
situacin y la evolucin clnica de un paciente a lo largo
del proceso asistencial.
La finalidad de la Historia Clnica es garantizar una
asistencia sanitaria adecuada a cada paciente (segn el
Captulo I del mencionado Decreto).
Las actuaciones que los enfermeros/as efectan en el
ejercicio de su profesin para atender una demanda
asistencial quedarn documentadas en la Historia
Clnica de forma individual, fechadas y firmadas, de
forma que se identifique claramente al personal sanitario
que incorpora la informacin.
El contenido mnimo de la Historia Clnica definido en los
artculos 9 y 10, y dependiendo del mbito dnde de se
preste la asistencia, ser el siguiente:
Hoja de evolucin donde quedarn registrados
cronolgicamente los planes de cuidados de enfermera.
Aplicacin teraputica de enfermera.
Grfico de constantes (mbito de A. Especializada).
Actividades preventivas y de educacin para la salud
(mbito de A. Primaria).
Historia Clnica. Deber profesional.
La LOPS recoge en relacin al ejercicio de las profesiones
sanitarias que: Existir formalizacin escrita de su
trabajo reflejada en una historia clnica que deber ser
comn para cada centro y nica para cada paciente
atendido en l. La historia clnica tender a ser soportada
en medios electrnicos y a ser compartida entre
profesionales, centros y niveles asistenciales (art 7.a).
Historia Clnica.
Derecho del paciente. Deber profesional.
La Ley 41/2002 regula los derechos y obligaciones de los
pacientes, usuarios y profesionales en materia de
autonoma del paciente y de informacin y documentacin
clnica:
Todo profesional que interviene en la actividad
asistencial est obligado no slo a la correcta
prestacin de sus tcnicas, sino al cumplimiento de los
deberes de informacin y de documentacin clnica, y
al respeto de las decisiones adoptadas libre y
voluntariamente por el paciente (art. 2.6).
La persona que elabore o tenga acceso a la informacin
y la documentacin clnica est obligada a guardar la
reserva debida (art. 2.7).
Historia Clnica.
Derecho del paciente. Confidencialidad.
Deber profesional. Secreto profesional.
La historia clnica constituye un fichero de datos de
carcter personal que contiene informacin que afecta a
la intimidad del paciente. Los datos relacionados con la
salud son calificados en la L.O.P.D como datos
especialmente protegidos.
El derecho a la intimidad: Toda persona tiene derecho
a que se respete el carcter confidencial de los datos
referentes a su salud, y a que nadie pueda acceder a ellos
sin previa autorizacin amparada por la Ley (Ley 41/2002
art.7.1).
Secreto profesional: Todas aquellas personas que, en
los centros, servicios o establecimientos ubicados en el
territorio de Castilla y Len en los que se realicen
actuaciones sanitarias, ya sean de titularidad pblica o
privada, tengan acceso por razn de sus funciones a
informacin confidencial, estn obligadas al secreto
profesional, debiendo guardar la debida reserva y
confidencialidad de la informacin incluso una vez
finalizada su actividad profesional (Ley 8/2003 art. 2.1.
y art. 16).
Acceso a la Historia Clnica:
El profesional sanitario que de modo directo est
implicado en la atencin sanitaria del paciente tendr
acceso pleno a la historia clnica.
El profesional sanitario que desarrolle su actividad en el
mbito del Servicio de Salud de Castilla y Len NO tiene
derecho a acceder a la historia clnica de cualquier
paciente sino, nicamente, a la de aquellos a los que
presten el correspondiente servicio asistencial.
Se considerar un acceso ilegtimo el acceso a la
Historia Clnica de pacientes ajenos, incluso aun
cuando con ellos pueda el profesional mantener algn
vnculo laboral, familiar o de amistad.
Los accesos indebidos no estn justificados por ninguna
norma, pudiendo ser, objeto de sancin de tipo
disciplinario o penal atendiendo, respectivamente, al
art. 72 de la Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del
Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios
de salud y al art. 197.2 del Cdigo Penal.
El personal no sanitario slo podr acceder a los datos
de la historia clnica imprescindibles para realizar las
funciones que tiene encomendadas.
Normativa de Referencia:
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la
autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia
de informacin y documentacin clnica.
Decreto 101/2005, de 22 de diciembre, por el qu se regula la
Historia Clnica.
Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se
aprueba el conjunto mnimo de datos de los informes clnicos en
el Sistema Nacional de Salud.
Ley 8/2003, de 8 de abril, sobre derechos y deberes de las
personas en relacin con la salud.
Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenacin de las
profesiones sanitarias.
Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de
Datos de Carcter Personal.
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