1.

- DATOS DEL PETITORIO

NOMBRE DEL PETITORIO MINERO:
Sustancia: Metlica No metlica
DATOS DEL REA SOLICITADA:
DISTRITO(S) :
PROVINCIA(S) :
DEPARTAMENTO(S) :
EXTENSIN(hectreas) :
NMERO DE LA HOJA DEL IGN: NOMBRE DE LA HOJA:
ZONA : , ESCALA____________________________
2.- COORDENADAS UTM, SISTEMA PSAD 56, DE LOS VRTICES DE LA(S)
CUADRCULA(S) O POLGONO
del INGEMMET presente un original y 03 copias
(Si el nombre est compuesto por dos o ms palabras deje un casillero en blanco y no utilice rayas, puntos, comas u otros
smbolos. No use un nombre igual a otro Derecho Minero vigente, slo utilice los recuadros asignados)
17 18 19
CONSIGNE TODOS LOS DATOS QUE SE SOLICITAN, PARA QUE NO TENGA INCONVENIENTES EN LA TRAMITACIN DEL PETITORIO
MINERO. EL NMERO Y NOMBRE DE LA HOJA SE REFIERE A LA CARTA NACIONAL.
(Lugar de recepcin, fecha, hora y cdigo del derecho minero)
PETITORIO MINERO
(Solicitud presentada por persona(s): NATURAL(ES), JURDICA(S) O AMBAS
Llenar con letra imprenta. Presente un original y 02 copias en Lima. En los Organos Desconcentrados
(Coordenadas UTM referidas al Sistema Geodsico local PSAD 56. Indique los vrtices del rea en sentido horario)
VRTICE
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3.- DATOS DEL PETICIONARIO
NORTE STE
NOTA: SI EL REA A SOLICITAR TIENE MS DE 20 VRTICES, FOTOCOPIE ESTA PGINA Y CONSIGNE LAS
COORDENADAS UTM DE LOS SIGUIENTES VRTICES.
PERSONA NATURAL
A).- PORCENTAJE DE PARTICIPACIN EN EL PETITORIO %
B).- DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO :
APELLIDO MATERNO :
NOMBRES :
NACIONALIDAD : DNI O CARN DE EXT. :
R.U.C.
ESTADO CIVIL :
E-MAIL (*) :
TELFONO (*) :
FIRMA :
(*) opcional.
C).- DOMICILIO LEGAL
Av., Jr., Pasaje, Calle N Urbanizacin
D).- DATOS DEL CNYUGE
APELLIDO PATERNO :
APELLIDO MATERNO :
NOMBRES :
NACIONALIDAD : DNI O CARN DE EXT. :
SEPARACIN DE PATRIMONIO-DATOS DE INSCRIPCIN: N DE ASIENTO______________FICHA_______________
4.- DATOS DEL PETICIONARIO
Distrito Provincia Departamento
INSCRITO EN LOS REGISTROS PBLICOS DE: _____________________________________
NOTA: Si el Petitorio es solicitado por dos o ms Personas Naturales, fotocopie esta pgina y consigne los datos
solicitados.
PERSONA JURDICA
A).- PORCENTAJE DE PARTICIPACIN EN EL PETITORIO %
B).- DATOS DE LA PERSONA JURDICA
RAZN SOCIAL :
R.U.C. :
TELFONO (*) :
E-MAIL (*) :
N DE RESOLUCIN :
(*) opcional.
REGISTROS PBLICOS DE______________________________________________________
D).- DOMICILIO LEGAL
Av., Jr., Pasaje, Calle N Urbanizacin
E).- DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
APELLIDO PATERNO :
APELLIDO MATERNO :
NOMBRES :
NACIONALIDAD :
DNI O CARN DE EXT. :
FIRMA :
REGISTROS PBLICOS DE _______________________________________________________
DATOS DEL APODERADO COMN (Art. 17, Inc. 1-a del D.S. 018-92-EM)
APELLIDO PATERNO :
NOTA: Si el Petitorio es solicitado por dos o ms Personas Jurdicas fotocopie esta pgina y consigne los datos
solicitados.
(sealar apoderado comn slo si el petitorio lo solicitan dos o ms personas naturales y/o jurdicas)
Distrito Provincia Departamento
DATOS DE INSCRIPCIN DEL PODER OTORGADO AL REPRESENTANTE LEGAL EN LOS
REGISTROS PBLICOS
N DE FICHA N DE ASIENTO
(Colocar el nombre con el que figura en la escritura de constitucin)
(Si se tratase de SMRL constituida de oficio por el INGEMMET)
C).- DATOS DE INSCRIPCIN EN LOS REGISTROS PBLICOS
N DE FICHA N DE ASIENTO
APELLIDO MATERNO :
NOMBRES :
NACIONALIDAD :
DNI O CARN DE EXT. :
R.U.C. :
E-MAIL (*) :
TELFONO (*) :
FIRMA :
(*) opcional.
DOMICILIO LEGAL
Av., Jr., Pasaje, Calle N Urbanizacin
RGIMEN A ADOPTAR :
(Llenar este campo slo si el petitorio es solicitado por dos o ms personas naturales y/o jurdicas)
SOCIEDAD CONTRACTUAL
SOCIEDAD LEGAL (SMRL)
CAPITAL INICIAL (ART. 193 Y SGTES. DEL D.S. 014-92-EM):
NMERO DE PARTICIPACIONES:
VALOR DE CADA UNA DE LAS PARTICIPACIONES:
NOMBRES Y APELLIDOS DEL GERENTE:
5.- ANEXOS
I.- Recibo de pago por DERECHO DE TRMITE
* Banco de la Nacin
DATOS DE LA SOCIEDAD LEGAL (SMRL) A CONSTITUIR POR EL INGEMMET, CUANDO EL PETITORIO ES
SOLICITADO POR DOS O MS PERSONAS NATURALES Y/O JURDICAS:
NOTA: Si adopta el rgimen de Sociedad Contractual, deber inscribir la constitucin de la sociedad en los Registros Pblicos, previo
al otorgamiento del ttulo de concesin minera.
Distrito Provincia Departamento
* Caja del INGEMMET
N de recibo : Monto:
II.- Recibo de pago por DERECHO DE VIGENCIA
BANCO
N de recibo : Monto:
III.-
N de Certificado: Fecha de Caducidad: Monto:
TITULAR DEL CERTIFICADO:
IV.-
Constancia de Pequeo Productor Minero (PPM)
Constancia de Productor Minero Artesanal (PMA)
N de Constancia: Fecha de aprobacin:
Fecha de expiracin
6.- OBSERVACIONES:
Constancia : (Si usted tiene la condicin de PPM o PMA complete la informacin solicitada y adjunte
copia de su Constancia)
Certificado de Devolucin de Derecho de Vigencia : (Si usted acredita el pago del derecho
de vigencia con Certificado, llene la informacin solicitada y adjunte el Certificado original.
(Lugar de recepcin, fecha, hora y cdigo del derecho minero)