Modulo Nervioso Revisado

Dr.
Sergio Guzmn Garca

1
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
UNAN - LEON

DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA

MODULO SISTEMA NERVIOSO
V AO DE MEDICINA

DR. SERGIO DANILO GUZMAN.
COORDINADOR

PROFESORES ASIGNADOS:

TUTORES: - DR. RICARDO CUADRA
- DR. SERGIO GUZMAN
- DR. ARNOLDO ORTIZ

LEON, MARZO DEL 2014

Dr. Sergio Guzmn Garca
2
INFORMACION ADMINISTRATIVA DEL MODULO

FACULTAD: Ciencias Mdicas

CARRERA: Medicina

MODULO: SISTEMA NERVIOSO

AO ACADMICO: V

PLAN DE ESTUDIO 2002

DEPARTAMENTO DOCENTE RESPONSABLE CIENCIAS FISIOLOGICAS

NUMERO DE HORAS PRESENCIALES : 174

NUMERO DE HORAS NO PRESENCIALES : 66

3
MALLA CURRICULAR

AO COMUN
Mdulos: Fundamentos de Matemtica I, Comunicacin y Lenguaje I, Ingles, Identidad Cultural y Globalizacin,
Consejera, rea no cognoscitiva I, Fundamentos de Matemticas II, Comunicacin y Lenguaje II, Ingles II, Medio
Ambiente, Desarrollo y progreso humano, Consejera II, rea no cognoscitiva II
SEGUNDO AO
Mdulos: Nuevos Paradigmas Educativos. Nuevos Paradigmas en Salud, Salud y comunidad.. Sistema Digestivo I,
Sistema Respiratorio I.. Sistema Cardiovascular I
Electivas: I.- Atencin Mdica de Urgencia en Situaciones de Desastres Naturales.
II.- Organizacin del Expediente Clnico.

TERCER AO
Mdulos: Sistema Reproductor I. Epidemiologa, Salud Mental. Piel y Tejidos Blandos, Salud y Sistema Jurdico,
Osteomuscular.
Electivas: III.- Toma y Manejo de Muestras para estudios en Patologa,
IV.- Uso Racional de Medicamentos

CUARTO AO
Mdulos: Sistema Digestivo II. Sistema Cardiovascular II. Sistema Respiratorio II. Sistema Endocrino, Reproductor II,
Administracin y Gerencia.
Electivas: V.- Salud Ocupacional.
VI.- Medicina Forense.
QUINTO AO
Mdulos:. Sistema Nervioso, rganos de los Sentidos, Sangre y Sistema Linftico. Sistema Inmunolgico, Sistema Nefro
Urinario, Urgencias.
Electivas: VII.- Gentica
VIII.- Hemoterapia
SEXTO AO
Prctica Mdico-quirrgica: Internado Rotatorio

C

O

M

U

N

I

D

A

D
A U L A S - L A B O R A T O R I O S

C

O

N

S

E

J

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V
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A
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O

C
O
G
N
O
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C
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T
I
V
A
S
P
R
A
C
T
I
C
A
S

P
R
O
F
E
S
I
O
N
A
L
E
S
AREAS DEL CURRICULUM
AREA COGNOSCITIVA
H A B I L I D A D E S

H

O

S

P

I

T

A

L
4
PALABRAS CLAVE

Absceso cerebral
Afasia
Aneurisma
Ataque isqumico reversible
Ataque isqumico transitorio o
asintomtico
Ataque vascular enceflico
Cefalea
Conmocin cerebral
Contusin cerebral
Disartria
Edema cerebral
Empiema subdural
Encefalitis
Encefalopata
Epilepsia
Estupor
Hematoma
Hemorragia epidural
Hemorragia subaracnoidea
Hemorragia subdural
Hipercapnia
Hipoxemia
Meningitis

Neoplasias intracraneales
Neuropata
Petit-mal
Puncin lumbar
Trauma
Trombosis
Vrtigo
5
JUSTIFICACIN

La calidad de vida, la reinsercin a una actividad productiva, y la prevencin, deben ser valoradas
en muchas patologas del Sistema Nervioso (Central y Perifrico), con sus beneficios
econmicos y sociales; es por ello que el mdico deber estar preparado para realizar el
diagnstico precoz y el tratamiento correspondiente a las patologas neurolgicas y utilizar los
criterios de referencia en los problemas en los que no se cuente con la complejidad tecnolgica
apropiada.

Los problemas del Sistema Nervioso ms frecuentes en nuestro medio son: la crisis convulsiva
generalizada y parcial simple, la meningitis bacteriana, la meningitis viral, la encefalitis, la
neurocisticercosis, el paciente con crneo hipertensivo, la isquemia cerebral transitoria, el ACV
etc. La incidencia de estas enfermedades del Sistema Nervioso debido a mltiples factores como:
procesos infecciosos, agentes medioambientales, traumas, malos hbitos, alteraciones propias de
la edad, etc., ha permitido que sean un factor importante de morbilidad y mortalidad.

A travs del Mdulo Sistema Nervioso se le facilita al estudiante de la carrera de medicina
empoderarse de los conocimientos necesarios que le permitirn reconocer al Sistema Nervioso
como centro de regulacin, comunicacin y control homeosttico de las estructuras orgnicas y
su relacin con el medio ambiente integrando aspectos morfofuncionales y farmacolgicos e
interpretando la dinmica del sistema nervioso a travs de los mtodos de estudio comnmente
utilizados en la exploracin clnica. Valorando y reconociendo la importancia que tiene para el
individuo conectarse e integrarse con el medio ambiente, y la sociedad.

6
OBJETIVOS DEL MDULO

OBJETIVO GENERAL
Capacitar al estudiante en el reconocimiento morfofuncional y patolgico del Sistema Nervioso
para el desarrollo de habilidades y actitudes que le permitan la identificacin, el diagnstico y
tratamiento de las enfermedades ms frecuentes en el mbito de la atencin primaria de nuestro
pas y la rehabilitacin de los pacientes; de forma objetiva, eficiente, integral, multidisciplinaria,
con principios y valores humanos. Haciendo nfasis en la promocin de la salud y la prevencin
de estos problemas.

OBJETIVOS ESPECFICOS:

1. Explicar la Morfofuncin del sistema nervioso central y perifrico.

2. Discutir el mecanismo fisiopatolgicos de la cefalea en el crneo hipertensivo y en la
migraa.

3. Describir los mecanismos desencadenantes de las crisis convulsivas, factores de
riesgo, manejo y criterios de referencia.

4. Describir la fisiopatologa, la epidemiologa, la etiologa, cuadro clnico, mtodos
diagnsticos y tratamiento de las infecciones del sistema nervioso (Meningitis y
encefalitis).

5. Discutir la fisiopatologa, la clasificacin, factores de riesgo, cuadro clnico, mtodos
diagnsticos y manejo del paciente con enfermedad cerebro vascular.

6. Reconocer la fisiopatologa de la Parlisis facial y Neuralgia del Trigmino.

7. Discutir los mecanismos del trauma craneoenceflico y de columna, el cuadro clnico,
medidas de urgencia, y el traslado oportuno.

8. Discutir los mecanismos fisiopatolgicos de las Neuropatas y encefalopatas ms
frecuentes del adulto y el nio, tanto en su fase aguda como crnica; las repercusiones
psicolgicas, socioeconmicas y manejo.

9. Promover acciones de promocin, prevencin y educacin para la salud sobre las
enfermedades del sistema nervioso.

10. Deliberar sobre los aspectos ticos que se presentan durante la prctica clnica de los
pacientes con problemas del sistema nervioso.
7
DESCRIPCIN DEL MDULO

CONTEXTUALIZACIN.
El sistema nervioso, y en particular el cerebro, constituye una central de inteligencia responsable
de que podamos aprender, recordar, razonar, imaginar, crear y gozar de sentimientos.
Interaccionar con el medio ambiente, recibiendo, procesando y almacenando los estmulos
recibidos por los rganos de los sentidos.
El sistema nervioso es un sistema vital para la economa humana, el cual puede estar sometido a
tensiones y riesgos dependiendo del medio ambiente en que se encuentre, puede estar
influenciado adversamente por diferentes factores que puedan alterar el equilibrio de su funcin,
estos factores puede ser: Ambientales u ocupacionales, hbitos, neoplsicos, inmunolgicos,
traumticos y congnitos.
Este mdulo aborda las enfermedades ms comunes del Sistema Nervioso, sus complicaciones,
la prevencin y promocin de ambientes saludables, as como aspectos relacionados con la
biotica.

8

VASCULAR
Derrame cerebral
FUNCIONAL
Neuralgias
INFECCIOSO
Absceso epidural
ESTRUCTURAL
Guillan
-Barret
Hemorragia Subaracnoidea
Accidente isqumico
transitorio
Mareos
Epilepsia
Cefalea
Meningitis
Encefalitis
Poliomielitis
S. Tnel carpiano
Alteraciones
Raquimedulares
Trata
Trastornos
De origen
Como
Como
Lesiones o tumores
del encfalo o Mdula
Esp.
Ejm.
Degenerativa Compresiva Medular Radicu-
lares
dular
Como
Para su
Diagnstico
Se apoya en
En conocimientos
de
Fisiologa
Bioqumica

Neuroanatoma
Inmunologa

Biologa Molecular
Psiquiatra
Tecnologa Inform.
Gentica
Semiologa
Farmacologa
Microbiologa
Patologa
Imagenologa
T.B. Mal
de Pott
Factores de Riesgo
Edad
Cultura
Sexo
Gentico

como
Migraa
EL MDULO
SISTEMA NERVIOSO
Como
Estudia
9
DISCIPLINAS QUE CONTRIBUYEN AL MDULO

DISCIPLINAS ESENCIALES: DISCIPLINAS COMPLEMENTARIAS:

Neurologa Imagenologa
Neurociruga Salud Pblica
Neuroanatoma Epidemiologa
Neurohistologa Biotica
Semiologa Fisiologa
Sociologa Psiquiatra
Psicologa
Farmacologa
Bioqumica
Microbiologa
Tcnicas y procedimientos diagnsticos

10
RELACIN DEL MODULO SISTEMA NERVIOSO CON OTROS MODULOS.

Nuevos Paradigmas Educativos: Metodologa de Enseanza/ Aprendizaje
Nuevos Paradigmas en Salud: Concepcin proceso Salud / Enfermedad
Salud y Comunidad: Aspectos Poblacionales
Sistema Digestivo I y II: Patologas digestivas y diagnostico diferencial con dolor.
Epidemiologa : Evala daos provocados por la exposicin a
txicos y que se expresan en alteraciones del
Sistema Nervioso y del comportamiento, con
daos tempranos, as como la toma de acciones para su
recuperacin.
Salud Mental: En aspectos neuroconductuales, psicopatolgicos e
reinsercin en la sociedad /calidad de vida.
Piel y Tejidos Blandos: A travs de una comunicacin multidireccional
con neurotransmisores producidos por la epidermis,
dermis y tejido celular subcutneo.
Osteomuscular: Entre la estructura y funcin.
Sistema Endocrino: Actividad conjunta y efectiva.
rgano de los Sentidos: Con el estado morfofuncional
Sangre y Sistema Linftico: Con la comunicacin y el intercambio de seales
Sistema Inmunolgico: El sistema nervioso modula al sistema inmune.
Urgencias: Patologas neurolgicas de urgencia
11

MACROPROGRAMACION

COMPETENCIA CONOCIMIENTOS HABILIDADES ACTITUDES
Sistema Nervioso
Aborda integralmente al
paciente de todas las edades
con problemas del SNC y
sistema nervioso perifrico:
Crneo hipertensivo y
Cefaleas
Crisis convulsiva
Meningitis, encefalitis
Accidente Vasculocerebral.
Trauma crneo enceflico,
de columna vertebral y
hernia discal.
Neuropatas /
encefalopatas.

Problemas del Sistema
Nervioso Central y Perifrico
mas frecuentes en nuestro
medio:
Morfofuncin
Fisiopatologa y factores de
riesgo.
Epidemiologa de
enfermedades importantes
de controlar.
Semiologa
Cuadro clnico
Tcnicas y procedimientos
diagnstico y exmenes de
laboratorio especficos para
problemas del SNC y del
sistema nervioso perifrico.
Diagnstico y Diagnstico
Diferencial.
Tratamiento farmacolgico
y no farmacolgico.
Medidas de promocin,
prevencin y rehabilitacin.
Normas del MINSA.
Criterios de referencia y
contrarreferencia.

Elabora la historia clnica
neurolgica.
Identifica los signos y
sntomas de las
enfermedades
prevalentes del S.N.C. y
sistema nervioso
perifrico.
Indica e interpreta los
exmenes de laboratorio
de rutina y especiales.
Realiza puncin lumbar
Realiza el diagnstico y
diagnsticos
diferenciales.
Elabora plan de
tratamiento segn el
problema.
Promueve estilos de vida
saludables.
Aplica normas del
MINSA.
Utiliza criterios de
referencia y
contrarreferencia.

Disposicin al trabajo
en Equipo.
Comportamiento
tico.
Inters y motivacin
para la apropiacin de
conocimientos.
Responsable.
Autodidacta.
Acucioso.
Deseo de superacin.
Coordina con otros
niveles y disciplinas.
Mantiene
actualizacin
cientfica.
Conducta educativa
hacia el paciente y
familiares.
Conducta
investigativa
permanente.

Queda IGUAL

12

MICROPROGRAMACION
Primera semana

Competencia Dimensiones de la Competencia Evaluacin
Competencia Conocimientos Habilidades Actitudes Criterios Evidencias
Aborda
integralmente al
paciente adulto con
problemas de
Cefalea, Migraa y
Crneo Hipertensin
Morfo
funcin
Fisiopatologa y
factores de riesgo
Semiologa
Cuadro clnico
Planes
diagnsticos
Diagnostico
diferencial
Tratamiento
farmacolgico y
no farmacolgico
Medidas de
promocin y
rehabilitacin.
Criterios de
referencias y
contra referencias

Elaborar Historia
clnica completa.
Identifica signos y
sntomas de
enfermedades
migraosas y
crneo
hipertensivo
Indica e interpreta
exmenes de
laboratorio y
especiales
eletroencefalogra
ma.
Realiza funcin
lumbar
Realiza
diagnostico
diferencial.
Elabora plan de
tratamiento segn
problema.
Promueve estilo
de vida
saludables.
Aplica normas de
MINSA.
Utiliza criterios de
referencia y contra
referencias.

Comportamiento
Etico.
Disposicin al
trabajo en equipo.
Interes y
motivacin para
la aprobacion de
conocimientos.
Responsable
autodidacta y
ajucioso.
Mantiene
actualizacin
cientfica
Conducta
educativa hacia
paciente y
familias.
Conducta
investigativa.
Coordina con otras y
niveles de disciplina
Aplica estrategias del
mtodo clnico usando
datos pivotes y ficha
de libro y ficha de
paciente para abordar
integralmente al
paciente adulto con
cefalea, migraa y
crneo hipertensivo.
Informe escrito
sobre la tarea
problema usando
el mtodo clnico
Reporte de
Examen escrito u
oral.
Informe escrito de
Examen OSLER.

13
HORARIO DE LA SEMANA 1

HORA LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES

7-10

PRACTICA
CLINICA
Hospital

PRACTICA
CLINICA
Hospital

PRACTICA
CLINICA
Hospital

PRACTICA
CLINICA
Hospital
Conferencia: Neuro
radiologa
Dra. Indiana Pastora

PRACTICA
CLINICA
Hospital

9-11

Conferencia sobre
Anatoma del Sistema
Nervioso
Dr. Carlos Gmez

10-12

Apertura de Tutora
El paciente con
Cefalea

Cierre de tutora
El paciente con
Cefalea
11-12

12-1

1-2

2-3

Laboratorio
de Anatoma
Dra. Liechen
Betanco

3-4

4-5

5-6

14
PRIMERA SEMANA

ACTIVIDAD No. 1
INTRODUCCIN Y ORIENTACION AL MDULO SISTEMA NERVIOSO.
El Mdulo Sistema Nervioso se desarrollar en el transcurso de seis semanas, durante este perodo
deben cumplirse diversas actividades de aprendizaje:
1- Conferencias: En total se realizarn 7 conferencias que estarn a cargo de expertos y tendrn
una duracin de 2 horas semanales. Estas conferencias sern participativas y tendrn una
evaluacin formativa, tal modalidad es orientadora, dinmica y cumple con los objetivos o
propsitos que pautan la instruccin.
2- Tutoras: Una tutora semanal. En total se realizaran 6 tutoras en las cuales el grupo realizar
la tarea problema en dos sesiones, utilizando la estrategia del aprendizaje basado en problemas
(ABP). Se realizarn los 5 primeros pasos del ABP, se leer el caso identificando los trminos
que requieran aclaracin, los miembros del grupo aclaran dudas y se efectuar una lluvia de
ideas y se plantearn las situaciones que merecen ser investigadas. El tutor o facilitador
motivar a los estudiantes del Grupo Tutorial a confrontar el contenido del caso con sus
conocimientos y experiencias previas. Se har entonces el planteamiento del problema y los
objetivos de aprendizaje.

En la segunda sesin el trabajo ser enriquecido por la investigacin individual efectuada en la semana
y por la socializacin de los productos personales. El tutor invitar a cuestionar los aspectos
identificados en la primera sesin emitiendo sus opiniones al respecto y tomando en cuenta los nuevos
conocimientos adquiridos mediante la consulta. Esta tarea deber permitir al estudiante conocer
diferentes puntos de vista sobre un determinado tema, adems de aprender a reflexionar crticamente
sobre normas y valores personales de la profesin y de la sociedad, promoviendo la tolerancia, y el
respeto a las opiniones diferentes a la propia. No se espera que formulen una solucin al problema,
sino que adquieran un punto de vista propio bien meditado y sustentado.

15
Evaluacin de las tutoras se compone de tres instancias:
Autoevaluacin
Evaluacin a cargo de los pares (estudiantes)
Evaluacin a cargo del tutor:

3- Seminario: Durante el Mdulo Sistema Nervioso se desarrollarn tres actividades de seminario
los cuales tendrn una duracin de dos horas cada una y estarn a cargo de expertos. El
propsito de la actividad es reforzar o complementar el conocimiento general de los estudiantes
en cuanto al funcionamiento fisiolgico, bioqumico y clnico del Sistema Nervioso.
4- Laboratorios: Durante el Mdulo Sistema Nervioso se realizarn dos Laboratorios que tendrn
por objetivo reforzar los conocimientos de los estudiantes en la parte anatmica, funcional y
mtodos diagnsticos.
5- Plenarias: Durante el transcurso del Mdulo se desarrollarn cinco plenarias cuya finalidad es
la participacin activa en la discusin de patologas o enfermedades del Sistema Nervioso. En
estas plenarias se contar con expertos que brindaran sus conocimientos y aportes.

EVALUACIN: De acuerdo al sistema de evaluacin vigente.

16
ACTIVIDAD No. 2
TUTORA
Temario: El paciente con Dolor de cabeza.
Contextualizacin:
La cefalea es una causa de consulta frecuente en las emergencias y en las oficinas de los mdicos. Es
un sntoma que debe de ser bien interpretado ya que puede ser debido a una variedad de causas por lo
que el mdico tiene que investigar a travs de la historia clnica completa y exmenes
complementarios para llegar a un diagnstico que le permita un plan teraputico preciso
Propsitos:
Que el estudiante haga un anlisis integral de las causas, fisiopatologa, epidemiologa, cuadro clnico
y manejo de la cefalea como sntoma frecuente de consulta y las repercusiones que conllevan a los
pacientes con este problema.

Tarea problema:
Don Fausto de 75 aos de edad, originario del Barrio de Guadalupe, con antecedentes de trabajar en el
campo. Antecedentes de cefaleas vespertinas despus del trabajo desde hace aproximadamente un ao.
Consulta por dolor de cabeza que en los ltimos 10 das se ha incrementado tanto que a pesar de tomar
mltiples analgsicos el dolor persiste. Adems refiere que cuando camina lo hace con inseguridad y
que en un par de ocasiones ha sufrido cadas. Dos das antes de su ingreso presenta vmitos no
precedidos de nuseas que no responden ni con antiemticos intravenosos. Adems refiere perdida de
peso que lo ha notado en los ltimos dos meses, ha tenido que correr la faja dos espacios.

En emergencia el mdico que lo recibe reporta un paciente orientado en las tres esferas, quejumbroso,
con anisocoria, fondo de ojo reporta edema de la papila bilateral. Presin intraocular 36.5 mm.
Cardiopulmonar sin hallazgos patolgicos, abdomen normal, miembros inferiores Babinski bilateral.
El mdico interno consulta con su superior para evaluar la posibilidad de hacer puncin lumbar.

17
Productos:
El estudiante debe elaborar un resumen de no ms de 4 pginas acerca de los objetivos de aprendizaje
acordados en el grupo tutorial y considerando los elementos a enfatizar planteados en la tarea estudio.
El resumen debe incluir un mapa conceptual u organizador grafico en que se resuman los principales
aspectos del paciente con Cefalea, Migraa y Crneo hipertensivo.

Evaluacin: De acuerdo al sistema de evaluacin vigente.

Bibliografa: Ver anexo.

18

MICROPROGRAMACIN
SEGUNDA SEMANA

Competencia

Aborda al paciente
adulto
ntegralmente con
crisis convulsiva.
Conocimientos

Definicin y
clasificacin de
internacional de
epilepsia
Identifica las
causas etiolgicas
de las causas
convulsivas.
Fisiopatologa.
Cuadro clnico
Planes
diagnsticos
Diagnostico
diferencial
Tratamiento
farmacolgico y no
farmacolgico
Medidas de
promocin y
rehabilitacin.
Criterios de
referencias y
contra referencias.
Normas del
MINSA-
Habilidades

Elaborar Historia
clnica completa.
Identifica el tipo
de convulsin.
Identifica signos
y sntomas de
enfermedades
hipertensivo
Indica e interpreta
exmenes de
laboratorio y
especiales. (RX,
TAC y
Electroencefalogr
ama
Realiza funcin
lumbar
Realiza
diagnostico
diferencial.
Elabora plan de
tratamiento segn
problema.
Promueve estilo
de vida
saludables.
Aplica normas de
MINSA.
Utiliza criterios
de referencia y
contra
referencias.

Actitudes

Comportamiento
Etico.
Disposicin al
trabajo en equipo.
Inters y
motivacin para
la apropiacin de
conocimientos.
Responsable
autodidacta y
ajucioso.
Mantiene
actualizacin
cientfica
Conducta
educativa hacia
paciente y
familias.
Conducta
investigativa.
Coordina con
otras y niveles de
disciplina.

Criterios

Aplica
estrategias del
mtodo clnico
usando datos
pivotes y ficha
de libro y ficha
de paciente para
diagnosticar y
abordar al
paciente con
crisis
convulsiva.
Evidencias

Informe escrito
sobre la tarea
problema
usando el
mtodo clnico.
Registro de
Examen escrito
u oral.
Registro de
Examen
OSLER.

19
HORARIO DE LA SEGUNDA SEMANA

7-8 PRACTICA
CLINICA
Hospital

PRACTICA
CLINICA
Hospital

PRACTICA
CLINICA
Hospital

PRACTICA
CLINICA
Hospital
Conferencia: Neuro
Radiologa
PRACTICA
CLINICA
Hospital

8-9

9-10

9-11
Conferencia Aspectos
Fisiolgicos del Sistema
Nervioso Autnomo
Dra. Martha Caldern
Apertura de
Tutora
El paciente
que
convulsiona
Cierre de Tutora
El paciente que
convulsiona
11-12 .
12-1
1-2
2-3

Laboratorio de Anatoma
II
Dra. Liechen Betanco.

3-4

4-5
5-6

20
SEGUNDA SEMANA:

ACTIVIDAD No. 1
PLENARIA: Se pretende la participacin activa en la discusin de la crisis convulsiva
generada por enfermedades del Sistema Nervioso. Se contar con expertos que brindaran sus
conocimientos y aportes de gran valor en el esclarecimiento de inquietudes relacionadas con el
tema.
ACTIVIDAD No. 2

TUTORIA
Temario: Crisis convulsivas.

Contextualizacin:
La epilepsia aumenta de forma progresiva con la edad. Las crisis generalizadas mantienen su
incidencia y prevalencia desde el nacimiento hasta los 70 aos; a partir de esta edad
experimentan un incremento muy importante. Las crisis parciales mantienen sus cifras desde
el nacimiento y sufren un importante incremento en la tercera dcada de la vida. El 30-40%
de las crisis epilpticas son generalizadas. Las crisis parciales varan entre el 45 y 65 %. Entre
un 8 y un 30% de los casos son inclasificables. Desde el punto de vista sindrmico, los
sndromes generalizados son el 12% de los casos; entre le 60 y 70% son epilepsias parciales;
el 15% son epilepsias indeterminadas y el 25 son sndromes especiales.El diagnstico de la
epilepsia es eminentemente clnico, las pruebas complementarias pueden ayudarnos a
confirmar la sospecha clnica o a identificar una causa responsable del cuadro.

Propsito:
Que el estudiante sea capaz de identificar y discutir las principales causas de convulsiones en
nuestro medio y proponer un plan teraputico.

21

Tarea Problema:
Apolonio de 35 aos de edad. Sin antecedentes patolgicos conocidos. Originario del rea
rural. En su casa no tienen letrina. Con historia de ingerir carne de cerdo, es un trabajador no
permanente en la agricultura.

Familiar refiere que dos horas previo a su ingreso observ alteracin de la conciencia,
salivacin, lo encuentra miccionado y defecado. Es trado a emergencia donde el mdico de
turno encuentra al examen fsico un paciente somnoliento, sin rigidez de cuello, con signos de
excoriacin en los brazos y en la cara, pupilas normales, cardiopulmonar normal y Babinski
positivo en el pie derecho.

Se decide hacer una puncin lumbar donde encuentra presin de liquido cefalorraqudeo 20
milmetros de mercurio. No leucocitos, no eritrocitos, no bacterias.

Se le enva TAC de crneo la cual est pendiente al reporte.

Productos:

El estudiante debe elaborar un resumen de no ms de 4 pginas acerca de los objetivos de
aprendizaje acordados en el grupo tutorial y considerando los elementos a enfatizar planteados
en la tarea estudio. Un organizador grafico que explique los pasos y el manejo de un paciente
que presenta crisis convulsiva.



.
22
MICROPROGRAMACIN
TERCERA SEMANA

Competencia

Aborda al paciente
adulto integralmente
con enfermedades
infecciosas del
sistema nervioso
central (Meningitis,
encefalitis)
Conocimientos

Etiologia. .
Fisiopatologa y
factores de riesgo.
Cuadro clnico
Planes
diagnsticos
Diagnostico
diferencial
Tratamiento
farmacolgico y
no farmacolgico
Medidas de
promocin y
rehabilitacin.
Criterios de
referencias y
contra referencias.
Normas del
MINSA-
Habilidades

Elaborar Historia
clnica completa.
Identifica signos y
sntomas de
enfermedades
Indica e interpreta
exmenes de
laboratorio y
especiales.
Realiza funcin
lumbar
Realiza
diagnstico
diferencial.
Elabora plan de
tratamiento segn
problema.
Promueve estilo
de vida
saludables.
Aplica normas de
MINSA.
Utiliza criterios
de referencia y
contra referencias.

Actitudes

Comportamiento
Etico.
Disposicin al
trabajo en equipo.
Inters y
motivacin para
la apropiacin de
conocimientos.
Responsable
autodidacta y
ajucioso.
Mantiene
actualizacin
cientfica
Conducta
educativa hacia
paciente y
familias.
Conducta
investigativa.
Coordina con
otras y niveles de
disciplina.

Criterios

Aplica estrategias
del mtodo
clnico usando
datos pivotes y
ficha de libro y
ficha de paciente
para diagnosticar
a pacientes con
enfermedades
infecciosas del
Sistema Nervioso
Central.
Evidencias

Informe escrito
sobre la tarea
problema usando
el mtodo clnico.
Reporte de
Examen escrito u
oral.
Reporte de
Examen OSLER.

23
HORARIO DE LA TERCERA SEMANA

7-8
PRACTICA
CLINICA
Hospital

PRACTICA
CLINICA
Hospital

PRACTICA
CLINICA
Hospital

PRACTICA
CLINICA
Hospital
Conferencia: Neuro
radiologa
Dra. Indiana
Pastora

PRACTICA
CLINICA
Hospital

8-9

9-10

9 -11
Conferencia
Meningoencefalitis
Dr. Roger Delgadillo
Crisis convulsiva en
el nio
Apertura de
Tutora
El Paciente con
Meningitis
Cierre de
Tutora
El Paciente
con
Meningitis

11-12
12-1
2-3

Laboratorio de
Histoembriologia
Dra. Mara
Eugenia Lara

3-4

4-5
5-6
24
TERCERA SEMANA:

ACTIVIDAD No. 1
PLENARIA: Se pretende la participacin activa en la discusin de las infecciones del sistema
nervioso. Se contar con expertos que brindaran sus conocimientos y aportes de gran valor en
el esclarecimiento de inquietudes relacionadas con el tema.
ACTIVIDAD No. 2
TUTORA
Temario: Meningitis

Contextualizacin:
Entre los padecimientos ms graves y dainos, por su importancia epidemiolgica y sus
consecuencias, estn la meningitis y la encefalitis, que conllevan invalidez e incluso la muerte.
Dentro de ellas se agrupan las causadas por agentes de tipo viral, bacteriano, mictico, y en
algunos casos por protozoarios.

Propsito:
Que el estudiante sea capaz de identificar y discutir las principales causas de infecciones del
sistema nervioso central en nuestro medio, reconocer su cuadro clnico y proponer un plan
teraputico.
Comprender el Mecanismo de accin de Antimicrobianos utilizados en meningitis bacteriana:
a) lactmicos; penicilina g cristalina, ampicillina, ceftriaxona, cefotaxima; B) Frmacos
antituberculosos, Rifampicina; c) Tetraciclinas, Minociclina; d) Cloranfenicol; ) Quinolonas
Fluoradas, ciprofloxacina; adems de su absorcin distribucin, eliminacin y
biotransformacin, t, dosis, efectos adversos y usos.

Tarea Problema:
Ramiro es un joven de 15 aos de edad, estudiante de secundaria del INO y viaja diario
procedente de los Lechecuagos. Refiere su mama que 10 das antes de su ingreso se quej de
dolor en el odo derecho por lo que le dio diclofenac mejorando el dolor. 3 das antes de su
ingreso presenta fiebre y dolor de cabeza de poca intensidad que aumento progresivamente en
25
las siguientes 24 horas. Un da antes de su ingreso el dolor se hace ms intenso y que se queja
de dolor en el cuello con incapacidad de movimiento y vmitos que se le agravaban con los
cambios de posicin. 12 horas antes del ingreso lo nota que no responde al llamado y que
responde poco a los estmulos dolorosos por lo que decide traerlo a la Emergencia del Hospital
Escuela.

El mdico de emergencia lo examina encontrando una presin arterial de 90/70; frecuencia
cardiaca 110 X ; Frecuencia respiratoria 20 X; temperatura 39.5
0
C. Estuporoso, rigidez de
nuca, expulsin de material amarillento del conducto auditivo externo del odo derecho.
Procede a realizarle una PL la cual esta pendiente a los reportes de laboratorio y se le realiza
Tincin Gram del material del odo derecho.

Productos:
en la tarea estudio. El resumen debe incluir un mapa conceptual donde se resuman los
principales aspectos del paciente con meningitis.


26
MICROPROGRAMACIN
CUARTA SEMANA

Competencia

Aborda al paciente
con problemas
enfermedades
vascular cerebral

Conocimientos

Definicin y
clasificacin de la
enfermedad
vascular cerebral.
Fisiopatologa y
factores de riesgo.
Cuadro clnico
Planes
diagnsticos
Diagnostico
diferencial
Tratamiento
farmacolgico y
no farmacolgico
Medidas de
promocin y
rehabilitacin.
Criterios de
referencias y
contra referencias.
Normas del
MINSA-
Habilidades

Elaborar Historia
clnica completa.
Identifica signos y
sntomas de
enfermedades
Indica e interpreta
exmenes de
laboratorio y
especiales. (RX,
TAC).
Realiza funcin
lumbar
Realiza
diagnostico
diferencial.
Elabora plan de
tratamiento segn
problema.
Promueve estilo
de vida
saludables.
Aplica normas de
MINSA.
Utiliza criterios
de referencia y
contra referencias.

Actitudes

Comportamiento
tico.
Disposicin al
trabajo en equipo.
Inters y
motivacin para
la apropiacin de
conocimientos.
Responsable
autodidacta y
jucioso.
Mantiene
actualizacin
cientfica
Conducta
educativa hacia
paciente y
familias.
Conducta
investigativa.
Coordina con
otras y niveles de
disciplina.

Criterios

Aplica estrategias
del mtodo
clnico usando
datos pivotes y
ficha de libro y
ficha de paciente
para diagnostico y
manejo inicial del
paciente con
Enfermedad
Cerebro Vascular.
Evidencias

Informe escrito
sobre la tarea
problema usando
el mtodo clnico
del departamento.
Reporte de
Examen escrito u
oral.
Reporte de
Examen OSLER.

27

HORARIO DE LA CUARTA SEMANA

7-8 PRACTICA
CLINICA
Hospital

PRACTICA
CLINICA
Hospital

PRACTICA
CLINICA
Hospital

PRACTICA
CLINICA
Hospital
Conferencia: Neuro
radiologa.
Dra. India Pastora.
PRACTICA
CLINICA
Hospital

8-9

9-10

9 -11
Conferencia
Abordaje del
Pte. Con
alteracin de
la conciencia
Dr. Arnoldo
Ortiz
Apertura de
Tutora
El paciente
con
enfermedad
Cerebro
Vascular
Cierre de Tutora
El paciente con
enfermedad
Cerebro Vascular
11-12

12-1
1-2
2-3

Seminario de Fisiologa
de Neurotransmisores I
Dra. Martha Caldern

3-4

4-5
5-6

28
CUARTA SEMANA:

ACTIVIDAD No. 1
PLENARIA: Se pretende la participacin activa en la discusin de la enfermedad
vasculocerebral del sistema nervioso. Se contar con expertos que brindaran sus
conocimientos y aportes de gran valor en el esclarecimiento de inquietudes relacionadas con el
tema.
ACTIVIDAD No. 2
Tutora:
Temario: Enfermedad Vasculo Cerebral
Contextualizacin:
Las enfermedades cerebrovasculares constituyen una causa importante de muerte e
incapacidad en nuestro pas. Para disminuir sus efectos se precisa un cambio en la mentalidad
y una ofensiva diagnstica que debe comprender:
1) Diagnstico de individuos con factores de riesgo,
2) Diagnstico de enfermos cerebrovasculares que an no han desarrollado un ictus y
3) Diagnstico rpido del accidente cerebrovascular (ictus).

Propsito:
Que el estudiante sea capaz de identificar y discutir las principales causas de accidentes
cerebrovasculares en nuestro medio, reconocer su cuadro clnico y proponer un plan de
manejo integral.

Tarea Problema:
Rodrigo de 76 aos, fue trado de una comunidad rural al servicio de urgencias del Hospital
Regional con disminucin en el estado de conciencia, refiriendo su compadre que ese da por
la maana lo encontr tirado en el bao de su casa y que desde hace das presenta lenguaje
incoherente. Al interrogatorio indirecto su amigo relata que Rodrigo es alcohlico desde los
18 aos, pero que en los ltimos dos aos ingiere alcohol puro diariamente en forma
considerable, despus de que su esposa e hijos lo abandonaron.
29
Al explorarlo, se le encontr taquipneico, con respiracin audible a distancia, con apertura de
los ojos al estmulo verbal, retirada de la extremidad al aplicarle estmulos nociceptivos y
respuestas verbales confusas. Isocoria, con reflejo fotomotor normal, en fondo de ojo aumento
del reflejo arteriolar y borde de papilas ntido; salida de abundante saliva por la boca; pulsos
catotdeos normales, frecuencia respiratoria de 32 por minuto y campos pulmonares con
estertores gruesos transmitidos. En las extremidades derechas la fuerza muscular estaba
disminuida, con Babinski derecho. El mdico le dio una puntuacin en la escala de Glasgow
de 11, siendo su pronstico incierto. Minutos despus present convulsiones generalizadas
controladas con 10 mg de diacepam endovenoso. Se le aspiran secreciones bronquiales y se le
mantiene en observacin. Una TAC de crneo reporta zona hipodensa frontopariental
izquierda de 3 cm. de dimetro, con halo de edema asociado, datos con los que se diagnostic
Infarto Cerebral de hemisferio izquierdo de tipo isqumico.
En vista de los hallazgos, el mdico ordena se le administren 3000 UI de heparina intravenosa
en bolo y 600 UI cada hora con microgotero regulado, esteroides I:V: y medidas generales. Se
le avis a la familia y se le inform sobre el posible curso de la enfermedad.

Producto:
en la tarea problema.
El resumen debe incluir un esquema donde se resuman la evolucin clnica del paciente con
ACV.



30
MICROPROGRAMACIN
QUINTA SEMANA

Competencia

Aborda al paciente
con trauma
craneoenceflico de
columna vertebral y
hernia discal.
Conocimientos

Morfo funcin.
Fisiopatologa y
factores de riesgo.
Cuadro clnico
Planes
diagnsticos
Diagnostico
diferencial
Tratamiento
farmacolgico y
no farmacolgico
Medidas de
promocin y
rehabilitacin.
Criterios de
referencias y
contra referencias.
Normas del
MINSA-
Habilidades

Elaborar Historia
clnica completa.
Identifica signos y
sntomas de
enfermedades
Indica e interpreta
exmenes de
laboratorio y
especiales (RX.
TAC).
Realiza funcin
lumbar
Realiza
diagnostico
diferencial.
Elabora plan de
tratamiento segn
problema.
Promueve estilo
de vida
saludables.
Aplica normas de
MINSA.
Utiliza criterios
de referencia y
contra referencias.

Actitudes

Comportamiento
tico.
Disposicin al
trabajo en equipo.
Inters y
motivacin para
la apropiacin de
conocimientos.
Responsable
autodidacta y
acucioso.
Mantiene
actualizacin
cientfica
Conducta
educativa hacia
paciente y
familias.
Conducta
investigativa.
Coordina con
otras y niveles de
disciplina.

Criterios

Aplica estrategias
del mtodo
clnico usando
datos pivotes y
ficha de libro y
ficha de paciente
para el
diagnostico de
pacientes con
trauma
craneoenceflico,
columna vertebral
y hernia discal..
Evidencias

Informe escrito
sobre la tarea
problema usando
el mtodo
clnico..
Reporte de
Examen escrito u
oral.
Informe escrito de
Examen OSLER.

31

HORARIO DE LA QUINTA SEMANA

7-8 PRACTICA
CLINICA
Hospital

PRACTICA
CLINICA
Hospital

PRACTICA
CLINICA
Hospital

PRACTICA
CLINICA
Hospital
Conferencia de Neuro
radiologa
PRACTICA
CLINICA
Hospital

8-9

9-10

9 -11
Conferencia Neuropata
Perifrica
Dr. Ricardo Cuadra
Apertura de
Tutora
El paciente
con
enfermedad
Cerebro
Vascular
Cierre de Tutora
El paciente con
enfermedad
Cerebro
Vascular
11-12

12-1

1-2

2-3

Seminario de
fisiologa
Neurotransmisores II
Dra. Martha Caldern

3-4

4-5

5-6

32

33
QUINTA SEMANA:

ACTIVIDAD No. 1
PLENARIA: Se pretende la participacin activa en la discusin del trauma crneo
enceflico. Se contar con expertos que brindaran sus conocimientos y aportes de gran valor
en el esclarecimiento de inquietudes relacionadas con el tema.

ACTIVIDAD No. 2
Tutora:
Temario: Trauma craneoenceflico y de columna
Contextualizacin
Las patologas de la columna vertebral representan un ndice de 80% del total de la poblacin
alguna vez en su vida, requiriendo la presentacin de este problema, conocimiento primario en
su abordaje. Trauma Craneoenceflico son de difcil manejo inicial, requiriendo conocimiento
previo en el problema. Ambos se relacionan como parte del SNC y su conocimiento nos da
un punto para poder entablar los mejores niveles de resolucin de problemas Traumticos del
SNC.

Propsito
Introducir al Estudiante a ser un primer eslabn en el Tratamiento de estos problemas que son
un elemento fundamental para el adecuado seguimiento de dichos problemas y su tratamiento
inicial adecuado.

Tarea Problema
Francisco Martnez, vendedor ambulante del mercado central, de 45 aos de edad, que
consulta por presentar dolor, e incapacidad para caminar posterior a trauma recibido por
automvil que le golpe directamente. Fue cargado por transentes del lugar inmediatamente
del accidente y trasladado en una carreta de caballos durante 30 minutos posterior al trauma.
No recuerda, hasta que lleg al Hospital, pues haba perdido el conocimiento.

34
Se encuentra al examen fsico, consciente, con prdida de la memoria reciente, midriasis lado
derecho, ausencia de sensibilidad de miembros inferiores a partir de nivel umbilical, dolor a la
palpacin en la apfisis espinosa de L1. Durante su estada en emergencia inicia dolor de
cabeza y nuseas, con midriasis en ojo derecho.
Productos.
- Integrar conocimientos bsicos
- Aplicar la Morfofisiologa
- Aplicar Metodologa de Interrogatorio y examen fsico
- Emplear mtodos de Evaluacin Inicial de paciente con TCE y Trauma Espinal.
- Aplicar tratamiento adecuado inicial.
- Evaluacin del paciente inicial ABCDE.
- Manejar las complicaciones de cada uno de estos problemas.
- Determinar la gravedad social que provocan estas lesiones a la familia.


35
MICROPROGRAMACIN
SEXTA SEMANA

Competencia

Aborda al paciente
con neuropata,
encefalopata y uso
de sustancias
alucingenas.
Conocimientos

Morfo funcin.
Fisiopatologa y
factores de riesgo.
Cuadro clnico
Planes
diagnsticos
Diagnostico
diferencial
Tratamiento
farmacolgico y
no farmacolgico
Medidas de
promocin y
rehabilitacin.
Criterios de
referencias y
contra referencias.
Normas del
MINSA-
Habilidades

Elaborar Historia
clnica completa.
Identifica signos y
sntomas de
enfermedades
Indica e interpreta
exmenes de
laboratorio y
especiales.
Realiza funcin
lumbar
Realiza
diagnstico
diferencial.
Elabora plan de
tratamiento segn
problema.
Promueve estilo
de vida
saludables.
Aplica normas de
MINSA.
Utiliza criterios
de referencia y
contra referencias.

Actitudes

Comportamiento
Etico.
Disposicin al
trabajo en equipo.
Inters y
motivacin para
la apropiacin de
conocimientos.
Responsable
autodidacta y
ajucioso.
Mantiene
actualizacin
cientfica
Conducta
educativa hacia
paciente y
familias.
Conducta
investigativa.
Coordina con
otras y niveles de
disciplina.

Criterios

Aplica estrategias
del mtodo
clnico usando
datos pivotes y
ficha de libro y
ficha de paciente
para diagnostico
de pacientes con
neuropata,
encefalopata y
uso de sustancias
alucingenas..
Evidencias

Informe escrito
sobre la tarea
problema usando
el mtodo clnico
del departamento.
Reporte de
Examen escrito u
oral.
Informe escrito de
Examen OSLER.

36
HORARIO DE LA SEXTA SEMANA

7-8 PRACTICA
CLINICA
Hospital

PRACTICA
CLINICA
Hospital

PRACTICA
CLINICA
Hospital

PRACTICA
CLINICA
Hospital
Conferencia:
Neuro radiologa
Dra. India pastora.
PRACTICA
CLINICA
Hospital

8-9

9-10

9 -11

10-12 Apertura de Tutora
Neuropata
Perifricas

Cierre de
Tutora
Neuropata
Perifricas

12-1

1-2

2-3

Seminario de
farmacologa
clnica de los anti
convulsionantes
Lic. Ana Mara
Martnez
Laboratorio
Aspectos
Microbiolgicos del
Sistema nervioso
central

Lic. Eugenia Carera.

3-4

4-5
5-6

37
SEXTA SEMANA:

ACTIVIDAD No. 1
PLENARIA: Se pretende la participacin activa en la discusin de la neuropata alcohlica y
neuropata diabtica. Se contar con expertos que brindaran sus conocimientos y aportes de
gran valor en el esclarecimiento de inquietudes relacionadas con el tema.

ACTIVIDAD No. 2
Tutora:
Temario: Alcoholismo y Neuropata.

Contextualizacin:
Producto de las dificultades del medio ambiente y social, donde los necesidades bsicas son
escasamente satisfechas y teniendo como cultura social el alcohol, se encuentra este problema
como una enfermedad del 45 % de los nicaragenses, donde uno de cada dos son vctimas de
este problema, planteamos la necesidad de discutir este tema y sus relaciones con el individuo
y la sociedad, as como sus complicaciones neurolgicas.

Propsito
Introducir al Estudiante a ser un primer eslabn en el Tratamiento de estos problemas que son
un elemento fundamental para el adecuado seguimiento de dichos problemas y su tratamiento
inicial adecuado.

Tarea Problema:
Tarea Problema:
Mujer de 35 aos de edad, con historia de consumir alcohol desde hace ms o menos 15 aos.
Habita en el Barrio el Laboro, tiene una familia de 6 hijos, trabaja vendiendo agua helada en
la terminal de buses; donde permanece la mayor parte del tiempo. Los hijos quedan al cuidado
de las dos nias mayores y con ayuda de los vecinos les ajusta para medio comer. Un sbado
por la noche la seora fue encontrada a media cuadra de su casa por unos vecinos.
38
Tenia aliento alcohlico y no poda caminar por si sola. Al interrogatorio ella reconoce que
haba venido notando prdida de la fuerza al agarrar objetos de la mesa y dificultad para
algunas tareas domesticas y del trabajo. La Seora fue internada para su debido tratamiento.

Elementos a enfatizar:
- Factores de riesgo
- Epidemiologa
- Clasificacin
- Cuadro Clnico de Nefropata diabtica y alcohlica
- Manejo farmacolgico y no farmacolgico
- Exmenes de Laboratorio
- Manejo del caso
- Resumen del caso
- Aspecto biopsicosocial

Productos.
- Integrar conocimientos bsicos
- Aplicar la Morfofisiologa
- Aplicar Metodologa de Interrogatorio y examen fsico
- Emplear mtodos de Evaluacin Inicial de paciente con Alcoholismo y Neuropata.
- Aplicar tratamiento adecuado inicial.
- Evaluacin del paciente inicial ABCDE.
- Manejar las complicaciones de cada uno de estos problemas.
- Determinar la gravedad social que provocan estas lesiones a la familia.


39

40

BIBLIOGRAFA:

1. Gadner, (1998). Anatoma Clnica Humana. Edit. El manual Moderno.

2. Carpenter, Malcom B. Fundamentos de Neuroanatoma / Malcom B. Carpenter
Buenos Aires; El Ateneo. 1975

3. Strong, Oliver S. Neuroanatoma Humana / by Oliver S. Strong and Adolph Elwyn.
Edited by Raymond C. Truex Malcom B. Carpenter 3a. ed. Buenos Aires: El Ateneo
1967

4. Arthur C. Guyton, M, D. (1999). Tratado de Fisiologa Medica. 9 edicin.
Interamericana.

5. Goodman y Gilman, (1996). Las bases farmacolgicas de la teraputica. McGraw-Hill
Interamericana.

6. Kumar, V., Cotran. R. y Robins. (2003). Patologa Humana. 7 edicin. Ediciones
Harcourt.

7. Robbins, Stanley L. Patologa Humana / Stanley L. Robbins, Marcia Angell, Vinay
Kumar; traduccin Homero Vela Trevio. -3. Ed.- Mxico: Nueva Editorial
Interamericana, 1985.

8. Harrison Fauci. (2003). Compendio de medicina interna. 15 edicin.

9. Medicina Interna de Cecil Bennet (1997). 20 edicin.

10. El Manual Merck, (1999). 10 edicin.

11. Hoppenfeld, Stanley. Exploracin fsica de la columna vertebral y las extremidades
/Stanley Hoppenfeld. Mxico D. F.: Editorial El Manual moderno, 1979.

12. Prives, M. Anatomia Humana / M. Prives, N. Lisenkov, V. Bushkovich; traducido del
ruso Humberto Valdes. 4 ed. Mosc: Editorial Mir, (1981).

13. Microbiologa clnica e inmunolgica , Ernest Jawetz; editorial Mcgraw-Hill. Edicin
7, 2002.

41
CASOS CLINICOS MODULO SISTEMA NERVIOSO:

Tarea problema No 1:
Don Fausto de 75 aos de edad, originario del barrio de Guadalupe, con antecedentes de trabajar en
el campo. Antecedentes de cefaleas vespertinas despus del trabajo desde hace aproximadamente
un ao.
Consulta por dolor de cabeza que en los ltimos 10 das se ha incrementado tanto que a pesar de
tomar mltiples analgsicos el dolor persiste. Adems refiere que cuando camina lo hace con
inseguridad y que en un par de ocasiones ha sufrido cadas. Dos das antes de su ingreso presenta
vmitos no precedidos de nuseas que no responden ni con antiemticos intravenosos. Adems
refiere perdida de peso que lo ha notado en los ltimos dos meses, ha tenido que correr la faja dos
espacios.
En emergencia el mdico que lo recibe reporta un paciente orientado en las tres esferas,
quejumbroso, con anisocoria, fondo de ojo reporta edema de la papila bilateral. Presin intraocular
36.5 mm, cardiopulmonar sin hallazgos patolgicos, abdomen normal, miembros inferiores Babinski
bilateral.
El mdico interno consulta con su superior para evaluar la posibilidad de hacer puncin lumbar.


Clasificacin de las cefaleas.
Causas de cefalea
Clasificacin del sndrome crneo hipertensivo
Cuadro clnico del SCH
Factores de riesgo en pacientes con SCH.
Manejo teraputico del paciente con SCH.
Repercusiones psicolgicas y socioeconmicas de paciente migraoso y crneo hipertensivo.
Impacto psicosocial en el paciente con cefalea.

Interpretar los exmenes de laboratorio enviados en el paciente con cefalea.

Apolonio de 35 aos de edad. Sin antecedentes patolgicos conocidos. Originario del rea rural. En
su casa no tienen letrina. Con historia de ingerir carne de cerdo, es un trabajador no permanente en la
agricultura.
Familiar refiere que dos horas previo a su ingreso observ alteracin de la conciencia, salivacin, lo
encuentra miccionado y defecado. Es trado a emergencia donde el mdico de turno encuentra al
examen fsico un paciente somnoliento, sin rigidez de cuello, con signos de excoriacin en los brazos
y en la cara, pupilas normales, cardiopulmonar normal y Babinski positivo en el pie derecho.
Se decide hacer una puncin lumbar donde encuentra presin de liquido cefalorraqudeo 20
milmetros de mercurio. No leucocitos, no eritrocitos, no bacterias.

Se le enva TAC de crneo la cual est pendiente al reporte.

Analizar la actividad neuronal, sinapsis, potenciales de accin y sus modificaciones en las crisis
convulsivas
Clasificacin de la crisis convulsiva.
Causas mas frecuentes de epilepsia de inicio tardo.
En base al cuadro clnico y los estudios de gabinete. Cul es el diagnstico ms probable?
Manejo mdico de un paciente en crisis convulsivas.
Exmenes complementarios en el estudio de la crisis convulsiva.
42
Cul es el tratamiento de eleccin? Conocer la farmacodinamia, farmacocintica y toxicologa
de los antiepilpticos (fenitona, carbamacepina, cido valproico, diazapam), nuevos
anticonvulsivantes, su absorcin, distribucin, eliminacin y biotransformacin, t, dosis, efectos
adversos y usos.
Analizar el impacto psicolgico (trastornos emocionales y conductuales) y socioeconmicos de
este padecimiento sobre el enfermo y su entorno.
Discutir los mitos y tabes relacionados con la epilepsia.

Ramiro es un joven de 15 aos de edad, estudiante de secundaria del INO y viaja diario procedente
de los Lechecuagos. Refiere su mama que 10 das antes de su ingreso se quej de dolor en el odo
derecho por lo que le dio diclofenac mejorando el dolor. 3 das antes de su ingreso presenta fiebre y
dolor de cabeza de poca intensidad que aumento progresivamente en las siguientes 24 horas. Un da
antes de su ingreso el dolor se hace ms intenso y que se queja de dolor en el cuello con incapacidad
de movimiento y vmitos que se le agravaban con los cambios de posicin. 12 horas antes del ingreso
lo nota que no responde al llamado y que responde poco a los estmulos dolorosos por lo que decide
traerlo a la Emergencia del Hospital Escuela.

El mdico de emergencia lo examina encontrando una presin arterial de 90/70; frecuencia cardiaca
110 X ; Frecuencia respiratoria 20 X; temperatura 39.5
0
C. Estuporoso, rigidez de nuca, expulsin de
material amarillento del conducto auditivo externo del odo derecho. Procede a realizarle una PL la
cual esta pendiente a los reportes de laboratorio y se le realiza Tincin Gram del material del odo
derecho.


Epidemiologa de las meningitis.
Clasificacin etiolgicas de las meningitis
Cuadro clnico y diagnostico diferencial de la meningitis.
Manejo integral de las meningitis.
Conocer los principios generales sobre puncin lumbar.
Analizar los costos sociales y econmicos de las secuelas de la meningitis.
Conocer los programas de asistencia y aspectos ticos de los pacientes con secuelas
neurolgicas.
Discutir las repercusiones socioeconmicas y laborales en la madre soltera con un hijo
hospitalizado por padecimiento neurolgico agudo.

Rodrigo de 76 aos, fue trado de una comunidad rural al servicio de urgencias del Hospital Regional
con disminucin en el estado de conciencia, refiriendo su compadre que ese da por la maana lo
encontr tirado en el bao de su casa y que desde hace das presenta lenguaje incoherente. Al
interrogatorio indirecto su amigo relata que Rodrigo es alcohlico desde los 18 aos, pero que en los
ltimos dos aos ingiere alcohol puro diariamente en forma considerable, despus de que su esposa e
hijos lo abandonaron.

Al explorarlo, se le encontr taquipneico, con respiracin audible a distancia, con apertura de los ojos
al estmulo verbal, retirada de la extremidad al aplicarle estmulos no ciceptivos y respuestas verbales
confusas. Isocoria, con reflejo fotomotor normal, en fondo de ojo aumento del reflejo arteriolar y borde

de papilas ntido; salida de abundante saliva por la boca; pulsos carotdeos normales, frecuencia
respiratoria de 32 por minuto y campos pulmonares con estertores gruesos transmitidos a la
obscultacin. En las extremidades derechas la fuerza muscular estaba disminuida, con Babinski
derecho. El mdico le dio una puntuacin en la escala de Glasgow de 11, siendo su pronstico
incierto. Minutos despus present convulsiones generalizadas controladas con 10 mg de diacepam
43
endovenoso. Se le aspiran secreciones bronquiales y se le mantiene en observacin. Una TAC de
crneo reporta zona hipodensa frontopariental izquierda de 3 cm. de dimetro, con halo de edema
asociado, datos con los que se diagnostic Infarto Cerebral de hemisferio izquierdo de tipo isqumico.

En vista de los hallazgos, el mdico ordena se le administren 3000 UI de heparina intravenosa en bolo
y 600 UI cada hora con microgotero regulado, esteroides I:V: y medidas generales. Se le avis a la
familia y se le inform sobre el posible curso de la enfermedad.


1. Epidemiologa de ACV
2. Analizar factores de riesgo y precipitantes de ACV.
3. Investigar la clasificacin de la Accidente Cerebro vascular (ACV).
4. Cuadro clnico y diagnostico diferencial
5. Exmenes complementarios.
6. Manejo teraputico
7. Aspectos psicosociales.

Tarea problema No 5
Francisco Martnez, vendedor ambulante del mercado central, de 45 aos de edad, que consulta por
presentar dolor, e incapacidad para caminar posterior a trauma recibido por automvil que le golpe
directamente. Fue cargado por transentes del lugar inmediatamente del accidente y trasladado en
una carreta de caballos durante 30 minutos posterior al trauma. No recuerda, hasta que lleg al
Hospital, pues haba perdido el conocimiento.
Se encuentra al examen fsico, conciente, con prdida de la memoria reciente, midriasis lado derecho,
ausencia de sensibilidad de miembros inferiores a partir de nivel umbilical, dolor a la palpacin en la
apfisis espinosa de L1. Durante su estada en emergencia inicia dolor de cabeza y nuseas, con
midriasis en ojo derecho.

Elementos a enfatizar
- Conocer los diferentes Grados de Trauma Craneoenceflico, sus caractersticas y
alteraciones clnicas.
- Determinar las diferentes patologas que provocan alteraciones neurolgicas en miembros
inferiores.

Mujer de 58 aos de edad, con historia de consumir alcohol desde hace ms o menos 15 aos. Habita
en el barrio el Laboro, tiene una familia de 6 hijos, trabaja vendiendo agua helada en la terminal de
buses; donde permanece la mayor parte del tiempo. Los hijos quedan al cuidado de las dos nias
mayores y con ayuda de los vecinos les ajusta para medio comer. Un sbado por la noche la seora
fue encontrada a media cuadra de su casa por unos vecinos. Tenia aliento alcohlico y no poda
caminar por si sola. Al interrogatorio ella reconoce que haba venido notando prdida de la fuerza al
agarrar objetos de la mesa y dificultad para algunas tareas domesticas y del trabajo, ocasionalmente
ardor y adormecimiento en ambos pies. La seora fue internada para su debido tratamiento.

- Factores de riesgo
- Epidemiologa
- Clasificacin
- Cuadro Clnico de Nefropatia diabtica y alcohlica
- Manejo farmacolgico y no farmacolgico
- Exmenes de Laboratorio
- Manejo del caso
- Resumen del caso
- Aspecto biopsicosocial.
44
SEMINARIOS

UNAN, LEN
Facultad de ciencias mdicas
Departamento de morfologa
rea de anatoma macroscpica

Mdulo: Sistema nervioso (SN).

V ao de medicina, 2012

Gua de trabajo para la clase prctica

Tema: Anatoma de los sistemas nerviosos central y perifrico (SNC y SNP).

Modalidad de aprendizaje (FOE): Clase prctica (CP), Fecha:
Tiempo: 2 horas lectivas.
Local: anfiteatro del departamento de morfologa (laboratorio de anatoma).
Propsitos de aprendizaje. Que los estudiantes reconozcan las estructuras
anatmicas que conforman los sistemas nerviosos central y perifrico y las
envolturas menngeas e identifiquen en todas estas estructuras los detalles
anatmicos indicados en la gua de clase prctica.

Contextualizacin:

El Sistema Nervioso Central (SNC) est conformado por el encfalo y la mdula
espinal, esta ltima contenida y protegida por el canal vertebral localizado en el
interior de la columna vertebral o rquis. Se denomina encfalo a todos los rganos
y/o estructuras del sistema nervioso localizados en el interior de la cavidad craneal,
siendo estas: el tronco enceflico o tallo cerebral, el cerebelo, el di encfalo y el
cerebro.

El Sistema Nervioso Perifrico (SNP) lo conforman los nervios y ganglios
craneales y espinales.

Metodologa y forma de evaluacin de la actividad. Organizados en pequeos
grupos de trabajo (mesas de trabajo 8 -10 estudiantes), se proceder a efectuar la
actividad prctica.

Los estudiantes contaran con el apoyo de un profesor instructor por cada mesa o
grupo de trabajo para ayudarlos en la identificacin y/o reconocimiento de aquellas
estructuras y detalles anatmicos, indicados en la gua de trabajo, en los que se
tenga dudas. Para ello se proceder de la siguiente forma:

45
a.- Autoestudio: durante los primeros 40 minutos de la clase prctica el estudiante,
apoyndose con el material antes citado, reconocer las estructuras anatmicas
indicadas en la gua de la clase prctica.

b.- La participacin activa y acertada: durante los 60 minutos siguientes el
profesor instructor aclarar las dudas que hayan quedado despus del autoestudio,
observar y evaluar el desempeo y aprovechamiento individual de los estudiantes
lo que tendr un valor de 60 puntos.

c.- Prueba de salida: en los ltimos 20 minutos de la clase se efectuar una prueba
prctica mediante sealamientos directos y puntuales (a discrecin del profesor
instructor) en los especmenes anatmicos y/o en maquetas para constatar si se
efectu adecuadamente el reconocimiento de las estructuras anatmicas indicadas
en el guin de trabajo, en cada mesa o grupo de trabajo (subgrupos). Esta prueba
valdr 40 puntos.

Valor total de la CP: 100 puntos.

Material de apoyo para el desarrollo de la clase prctica:

- Especmenes (estructuras anatmicas naturales)
- Maquetas del SN, pancartas y lminas ilustrativas anatmicas del SN.
- Atlas y textos de anatoma humana (neuroanatoma) y cualquier otro material
visual ilustrativo anatmico que apoye el desarrollo de esta prctica.
- Apuntes de clase.

Desarrollo de la actividad prctica

Sistema nervioso central

1.- Mdula espinal. Reconocer su localizacin.

a.- En la configuracin externa: identificar los lmites, las caras, los surcos,
cordones o funculos anteriores, posteriores y laterales; las intumescencias o
engrosamientos superior e inferior, el cono medular, la cauda esquina y los medios
de fijacin (ligamentos dentados y manguitos menngeos de los nervios espinales).

b.- En la configuracin interna: identificar el canal central, la sustancia gris (los
cuernos o astas anteriores, conformados por ncleos motores y los cuernos o astas
posteriores, conformados por ncleos sensitivos), la sustancia gris intermedia y la
sustancia blanca (conformada por los fascculos de fibras nerviosas descendentes o
motoras que conforman el interior de los funculos o cordones anteriores y los
fascculos de fibras nerviosas ascendentes o sensitivas que conforman el interior de
los funculos o cordones posteriores).

46
2.- Tronco enceflico. Identificar: su localizacin, lmites generales, caras, lmites
por segmentos, fosa romboidea o piso del IV ventrculo, origen aparente de los
nervios craneales (del III al XII), detalles y estructuras anatmicas visibles en la
estructura externa de cada segmento del tronco enceflico:

a.- En la mdula oblongada. Identificar: la fisura mediana anterior, la decusacin
piramidal, las pirmides y olivas bulbares.
b.- En el puente de Varolio. Identificar: el surco de la arteria basilar, el pednculo
cerebelar medio o braquia pontis.
c.- En el mesencfalo. Identificar: los pednculos cerebrales y la fosa
interpeduncular.

3.- Cerebelo. Identificar: la localizacin, los hemisferios cerebelares, el vermis
cerebelar, la fisura horizontal, los pednculos cerebelares superior, medio e inferior
(identificarlos tambin en el dorso del tronco enceflico).

4.- Diencfalo. Identificar: la localizacin, el tlamo, la adherencia intertalmica, el III
ventrculo, el hipotlamo (quiasma ptico, tubrculo ceniciento, infundbulo, hipfisis
y cuerpos mamilares).

5.- Cerebro. Identificar su localizacin.

a.- Configuracin externa. Identificar los hemisferios cerebrales la fisura
interhemisfrica o surco longitudinal del cerebro, las caras, los lbulos, surcos
y giros de cada hemisferio.

Caras: superolateral, medial e inferior.

Lbulos: frontal, parietal, occipital, temporal e insular (lbulo nsula localizado en
el fondo del surco lateral o de Silvio.

Surcos:

1.- En la cara superolateral los surcos: central o de Rolando, precentral o
prerrolndico, postcentral o postrrolndico, intraparietal, lateral o de Silvio,
frontales (superior e inferior), temporales (superior e inferior).

2.-En la cara medial los surcos: del cngulo, del cuerpo calloso y calcarino (este
ltimo relacionado con las reas analizadoras corticales visuales 17,18 y 19).

3.- En la cara inferior los surcos: olfatorios, orbitales, colateral e hipocampal.

Giros. En la cara superolateral: precentral, postcentral, frontal (superior, medio e
inferior), temporales (superior, medio e inferior) y los lobulillos parietales
(superior e inferior).

47

b.- Configuracin interna: identificar en cortes frontales u horizontales de
cerebro o en las ilustraciones de atlas, maquetas o
cualquier otro material ilustrativo de neuroanatoma
alusivo al tema.

Sustancia gris: corteza cerebral, ncleos o ganglios basales: ncleos lenticular, el
claustro o antemuro y el ncleo caudado (verlos en el atlas).

Sustancia blanca: fibras y fascculos de asociacin y comisurales: cuerpo calloso,
frmix, septo pelcido; fibras o fascculos de proyeccin:
corona radiada y cpsula interna (verlos en el atlas).

Meninges del encfalo y de la mdula espinal

Meninges del encfalo: identificar la duramadre, la aracnoides, la piamadre, la hoz
del cerebro, la tienda del cerebelo, los espacios menngeos: subdural y
subaracnoideo, y los senos sagital superior, recto, confluencia de los senos o prensa
de Herfilo y seno sigmoideo.

Meninges de la mdula espinal: identificar la duramadre, la aracnoides, la
piamadre y los espacios menngeos: epidural, subdural y subaracnoideo.

Sistema nervioso perifrico

a.- Nervios craneales. Reconocer:

1.- El origen aparente en la configuracin externa del tronco enceflico:
III, IV, V. VI, VII, VIII, IX, X, XI y XII.
2.- El sitio (agujero, fisura, etc.) por donde salen o entran a la cavidad craneal,
segn sean estos motores o sensitivos.

b.- Plexos. Se forman por el entrecruzamiento (entramado) de los ramos ventrales
de los nervios espinales relacionados con la inervacin del cuello, miembros
superiores (cinturn escapular y porcin libre) y miembros inferiores (cinturn plvico
y porcin libre).

Plexo cervical. Formado por los ramos ventrales de los nervios CI CIV.

Reconocer su localizacin y sus principales ramos.
Se localiza a nivel de los procesos transversos, ente los msculos prevertebrales,
medialmente, y los msculos escaleno medio, elevador de la escpula y esplenio del
cuello lateralmente. Se anastomosan con los nervios craneales accesorio e hipogloso
y con los troncos simpticos. Por delante est cubierto por el msculo
esternocleidomastoideo.

48
Principales ramos:

Nervio transverso del cuello
N. frnico o diafragmtico (recorrido e inervacin).

Plexo braquial. Conformado por el entrecruzamiento de los ramos ventrales de los
nervios CV CVIII, una parte de CIV y la mayor parte de TI (CIV, CV-CVIII, TI).
Reconocer su localizacin y sus tronco , fascculos y principales ramos. Se localiza
entre los msculos escalenos medio y anterior, discurre hacia la fosa supraclavicular
situndose por encima y por detrs de la arteria subclavia, desde donde se dirige
hacia la regin lateral del cuello.

1.- Troncos nerviosos primarios (troncos primarios, entre los msculos
escalenos ): Superior, medio e inferior.

2.- Los fascculos (troncos secundarios, alrededor de la arteria axilar): Posterior,
lateral y medial.

3.- Principales ramos (recorrido e inervacin):

Nervio axilar o circunflejo
N. musculocutneo
N. mediano
N. ulnar
N. radial.

Plexo lumbar. Conformado por el entrecruzamiento de los ramos ventrales de los
nervios LI LIII, una parte de TXII y la mayor parte de LIV (TXII, LI LIII, LIV). Se
localiza por delante de los procesos costiformes de las vrtebras lumbares, en el
espesor del msculo psoas mayor. Sus ramos emergen por detrs, lateralmente y
por delante de este msculo.

Principales ramos (identificarlos):

Nervio iliohipogstrico
N. ilioinguinal
N. femorocutneo lateral
N. genitofemoral
N. femoral
N. Safeno.

Plexo sacro. Conformado por el entrecruzamiento de los ramos ventrales de los
nervios SI SIV. Se localiza emergiendo por los agujeros sacros anteriores o
pelvianos, contina descendiendo entre el recto y el msculo piriforme, abandona la
cavidad plvica por los agujeros supra e infra piriforme.

49

Principales ramos (identificarlos):

Nervios glteos superior e inferior
N. pudendo
N. femorocutneo posterior
N. isquitico (citico) y sus ramos terminales: N. tibial, Nn plantares medial y lateral y
N. peroneo o fibular comn.

Bibliografa recomendada

R. D. Sinelnikof, Atlas de Anatoma Humana, Tomo III, 2da edicin, 1978 y 3ra
edicin 1986, Editorial Mir, Mosc.

Flores J. Urcuyo L. Gmez C. Texto de neuroanatoma bsica. Editado por el
departamento de morfologa, 1ra edicin, Edit. Universitaria. UNAN LEN, 1990.

M. Prives. Anatoma Humana. Tomo III, 3ra, 4ta y 5ta ediciones 1985. Editorial Mir
Mosc.

Latarget Ruiz Liard. Anatoma Humana, Vol II, 2da y 3er edicin. Editorial Mdica
Panamericana, Mxico 1992 -????

Moore, K. L. y Dalley, A. F. Anatoma con Orientacin Clnica. 3ra 4ta edicin.
Editorial 1993 202. Editorial Interamericana Mc Graw Hill.

Sobotta, Atlas de Anatoma Humana. Tomo III, H. Ferrer, Edit. Urban y
Schwarzenberg. USA, 19 - 20 ed. 1990 - ????

Llanio Navarro, Raimundo. Et. Al. Propedutica Clnica y Fisiopatologa. Tomo II,
Editorial Pueblo y Educacin.

Waxman, Stephen G. Neuranatoma Correlativa. 11 - 13 edicin 1998 - 200?;
Editorial el Manual Moderno, S. A. de C.V. Mxico D. F.

DeGroot, Stephen G. Neurotanatoma Correlativa. 9na 11 edicin 1997, Editorial el
Manual Moderno, S. A. de C. V. Mdico D. F.

Dr. Carlos A. Gmez M. MD; MSc.
Profesor titular de anatoma humana
del dpto. de morfologa. UNAN Len.

50

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE NICARAGUA
FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS
SECCIN DE FARMACOLOGA

FRMACOS UTILIZADOS EN EL MANEJO DE LAS CONVULSIONES
MODULO SISTEMA NERVIOSO

Elaborado por. Dr. Ramiro Flores Espinal.

I. OBJETIVOS:

Que el estudiante al final de esta actividad:

a. Identifique los frmacos utilizados en el manejo farmacolgico de las
convulsiones.
b. Comprenda la importancia clnica de los parmetros farmacocinticos de los
medicamentos anticonvulsivantes.
c. Analice las propiedades farmacodinmicas ms relevantes de los distintos
frmacos anticonvulsivantes.
d. Desarrolle actitudes basadas en el razonamiento cientfico que permitan una
seleccin y uso apropiado de estos medicamentos en el manejo de las
convulsiones.
e. Oriente a los pacientes sobre el correcto uso de stos frmacos.

II. CONOCIMIENTOS PREVIOS

Conceptos de: convulsin, epilepsia, epileptognesis, estado epilptico, induccin e
inhibicin del metabolismo heptico de los medicamentos, estado o nivel estable de
las concentraciones plasmticas de un frmaco, eficacia y toxicidad farmacolgica.

III. DESARROLLO:

1. Explicar brevemente los mecanismos generales de accin de los
anticonvulsivantes.

2. Clasificar los anticonvulsivantes, sealando aquellos que pertenecen a la Lista
Bsica de Medicamentos de Nicaragua.

3. En relacin a los parmetros farmacocinticos de los anticonvulsivantes
incluidos en la Lista Bsica de Medicamentos:

a. Debido a que estos frmacos sufren metabolismo heptico intenso, explique:
Cmo se produce la autoinduccin? Destaque la importancia clnica de
sta.
51
Cmo afectan los anticonvulsivantes el metabolismo de otros frmacos
administrados concomitantemente y cmo afecta la eficacia clnica de los
ltimos? Ejemplifique.
b. Por qu es importante alcanzar gradualmente el estado estable de stos
frmacos y mantener sus niveles dentro de un intervalo ptimo de
concentracin plasmtica ya establecido?

4. En relacin al uso de los frmacos en el tratamiento de las convulsiones discuta
la importancia de los siguientes aspectos:

a. Cundo considerar monoterapia o politerapia en un paciente?
b. Cmo seleccionar adecuadamente un anticonvulsivante valorando el perfil
beneficio/riesgo (eficacia, tolerabilidad, efectos teratgenos)?
c. Que va y pauta de administracin (administracin oral, intravenosa, rectal
e intramuscular) es la ms adecuada para el paciente?
d. Cmo instaurar un tratamiento? y Cundo se debe cambiar de
tratamiento?
e. Por qu es necesario el control del tratamiento (control de la eficacia y
toxicidad, monitorizacin de los niveles plasmticos)?
f. Cundo se debe retirar el tratamiento?

5. Complete la siguiente tabla tomando en cuenta los frmacos incluidos en la Lista
Bsica de Medicamentos a utilizar en pacientes adultos:

Tipo de epilepsia
Frmaco
de primera
eleccin y
segunda
eleccin
Presentacin
disponible
Intervalo
ptimo de
concentraciones
plasmticas
Adultos
Tratamiento de
mantenimiento
Dosis al
da
(mg/kg)
Tiempo
Para
alcanzar el
estado
estable
Convulsiones
parciales

Convulsiones
generalizadas (tnico
clnicas , tnicas y
mioclnicas)

Crisis generalizadas
no convulsivas
(ausencias)

6. Describa como se debe manejar un estado epilptico en el primer nivel de
atencin en salud.
7. Indique el manejo de una crisis convulsiva febril en nios.

IV. BIBLIOGRAFA

1. Flrez Jess. Farmacologa Humana. Cap. 5. p. 88 93; Cap. 6. p. 100 101.Cap. 11. p.
191 197. Cap. 29. p.517 542. Ed. Masson. Espaa. 4. Ed. 2004.
2. Lista Bsica de Medicamentos. MINSA. 2001.
52
3. Normas del Programa de Atencin a Pacientes con Enfermedades Crnicas no
Transmisibles. MINSA. 2000.
4. Arias Toms D. Glosario de Medicamentos: Desarrollo, Evaluacin y Uso. 1 edicin. OPS,
1999.

UNAN LEON
FACULTAD DE CIENCIA MEDICAS
DEPARTAMENTO DE FISIOLOGIA

FISIOLOGIA DE CELULAS EXCITABLES (PARTE I)

I. INTRODUCCION.

El funcionamiento del sistema nervioso se basa en la generacin, propagacin y transmisin del
impulso elctrico denominado potenciales de accin. La membrana celular es el sitio en el cual tienen
lugar estos procesos.

Muchos desordenes de la funcin nerviosa se logran explicar conociendo las bases fisiolgicas
moleculares de los procesos antes encontrados, por lo cual la fisiologa de los procesos bioelctricos
que tienen lugar en las clulas especializadas del organismo humano de un rea es de particular inters
para la neurologa y dems ciencias aplicadas al estudio del sistema nervioso.

Es as que conociendo el mecanismo primario del PMR y de la generacin del potencial de accin se
ha establecido el origen de enfermedades como la parlisis peridica familiar en el cual existe una
disminucin anormal de la excitabilidad de la membrana neural debido a un estado de hipopotasemia
propia de la enfermedad.

El objetivo fundamental de la presente actividad es comprender la naturaleza de los procesos que
permiten la generacin, propagacin y transmisin del impulso nervioso.

II. OBJETIVOS:

1- Explicar el rol fisiolgico del PMR y su origen inico.
2- Describir el origen y naturaleza del potencial de accin.
3- Explicar el papel de las corrientes locales en la auto propagacin del potencial de accin.
4- Describir el mecanismo por medio del cual algunos trastornos de la homeostasis: hipocalcemia,
hiperpotasemia, afectan la generacin del potencial de accin.

III. CONOCIMIENTOS PREVIOS.

Histologa de la neurona.
Tipos de neurona.
Histologa del msculo esqueltico.

IV. CONOCIMIENTOS ACTUALES:
Potencial de membrana en reposo: concepto, origen inico, rol fisiolgico.
53
Excitabilidad, reaccin de excitacin, estimulo, tipos de estimulo, caractersticas de los
estmulos.
Potencial de accin: concepto, fases, respuesta local, ley del todo o nada, origen inico,
periodo refractario absoluto y relativo.
Trastornos en la generacin del potencial de accin. Efectos de la hipocalcemia e
hiperkalemia.
Manipulacin del proceso de generacin del potencial de accin con los anestsicos locales.
Propagacin del impulso nervioso: papel de las corrientes locales, tipos de propagacin del
potencial de accin continua, saltatoria, ortodrmica, antidromica.
Patologas de la propagacin del impulso nervioso: esclerosis mltiple.
V. PREGUNTAS PARA CONTESTAR Y REFLEXIONAR:

1- Que variaciones en el PMR ocasionara la disminucin de las concentraciones extracelulares
de iones sodio?.
2- De que manera influyen los estados de hipocalcemia e hiperkalemia en la generacin del
potencial de accin.
3- Porque no se producen los fenmenos osmticos significativos en una clula excitable al fluir
libremente los iones de sodio masivamente en la fase de despolarizacin del potencial de
accin.

VI. BIBLIOGRAFIA:
1- Guyton A. Tratado de fisiologa mdica. 10 Edicin Editorial McGraw- Hill. Interamericana.
Editores, S.A. Mxico, D.F. 2001.
2- Ganong Williams F. Manuel de fisiologa Mdica. 20 Edicin. Editorial el Manual Moderno,
S.A. de C.V. Mxico, D.F. Santa Fe de Bogot, 2002.

54
UNAN LEON
DEPARTAMENTO DE FISIOLOGIA

FISIOLOGIA DE CELULAS EXCITABLES (PARTE 2)

I. INTRODUCCION.

El sistema nervioso del ser humano contiene millones de neuronas. Estos elementos bsicos
estructurales han evolucionado de clulas primitivas neuroefectoras que responden a diversos
estmulos. En los animales superiores la contraccin se ha convertido en la funcin especializada de las
clulas musculares, mientras que la transmisin del impulso nervioso es la de las neuronas.

Un sin nmero de agentes qumicos son capaces de modificar la transmisin del impulso nervioso e
una neurona a otra afectando la transmisin sinptica normal y la propagacin del impulso. De hecho
el mecanismo de accin de un amplio grupo de frmacos se basa en la manipulacin del proceso de
transmisin del impulso nervioso.

II. OBJETIVOS.

1. Establecer las diferencias entre conduccin continua y saltatoria del impulso nervioso.
2. Enumerar los componentes estructurales de la sinapsis interneuronal y neuromuscular y el rol
fisiolgico de cada uno de ellos.
3. Explicar el mecanismo de transmisin sinptica.
4. Explicar las bases inicas y la importancia fisiolgica del PPSI y PPM.
5. Describir la alteracin de la transmisin sinptica por la accin de diferentes agentes qumicos
como los pesticidas (organosfosforados).

III. CONOCIMIENTOS PREVIOS.

o Histologa de la neurona.
o Tipos de neurona.
o Histologa del msculo esqueltico.

IV. CONOCIMIENTOS ACTUALES.

1. Sinapsis: Concepto, tipos, componentes estructurales, mecanismos de transmisin en la
sinapsis qumica, papel del calcio, mecanismo de liberacin del neurotransmisor, receptor,
generacin de potenciales graduados (PPSE, PPSI), sumacin espacial, sumacin temporal
de potenciales graduados.
2. Trastornos en la transmisin, sinptica, accin de los plaguicidas organofosforados.

V. PREGUNTAS PARA CONTESTAR Y REFLEXIONAR.
1. Porque el impulso nervioso no disminuye su amplitud al propagarse a lo largo del axn?
2. Porqu los PPSE y PPSI no se rigen por la ley del todo o nada?
3. Paciente del sexo femenino de 25 aos, ama de casa. Presenta hipersalivacin, diarrea con
clicos, broncoespasmo, sensacin de opresin torcica, miosis, nauseas y vmitos.

55

Una hora antes de ser llevada a la emergencia la paciente realizo un intento de suicidio,
ingiriendo el contenido de una botella de insecticida que posteriormente se identifico como
LORSBAN (organofosforado). Dicho tipo de plaguicida inhibe la actividad de la enzima
acetilcolinesterasa.
a. Que efectos produce sobre la sinapsis interneural colinrgica la accin del plaguicida
mencionado?
b. Que relacin supone usted exista entre los sntomas y signos descritos?
c. Como manipulara usted el mecanismo de transmisin sinptica para contrarrestar la
accin del plaguicida?
4. Paciente del sexo masculino de 31 aos de edad, obrero, agrcola. Ha sido trasladado a la
sala de emergencia del HEODRA por sus familiares despus de haberlo encontrado en su
habitacin semiconsciente, vomitando y defecando espontneamente, se pudoestablecer que
haba ingerido licor por 5 das consecutivos y accidentalmente ingiri el contenido de una
botella que contena CLORPIRIFOS (agente organosfosforado), al momento de ser admitido
las pupilas del paciente presentaban diaforesis, sialorrea profusa y fasciculaciones de la
lengua y de los msculos pectorales. La medicin de la actividad de la acetilcolinesterasa
eritrocitaria y el cuadro clnico caracterstico permitieron diagnosticar una intoxicacin
grave con agente organoforforado.
a- Como relaciona usted el cuadro descrito y la fisiopatologa de la intoxicacin por
organosfosforado?.
b- Que son los llamados signos nicotnicos? En que se diferencian con los muscarinicos?.

VI. BIBLIOGRAFIA.
1- Guyton A. tratado de fisiologa mdica. 10. Edicin Editorial McGraw-Hill.
Interamericana. Editores, S.a. Mxico, D.F. 2001.
2- Ganong Williams F. Manual de Fisiologa Mdica. 20 edicin. Editorial el Manual
Moderno, S.A. de C.V. Mxico, D.f. Santa Fe de Bogota.2002.

56
UNAN LEON
DEPARTAMENTO DE MORFOLOGIA
AREA DE ANATOMIA MACROSCOPICA

GUIA DE CLASE PRACTICA

TEMA: ANATOMIA DE LOS SISTEMAS NERVIOSOS CENTRAL Y PERIFERICO (SNC Y
SNP).

PROPOSITOS DE APRENDIZAJE.
Que los estudiantes reconozcan las estructuras anatmicas que conforman los sistemas nerviosos
central y perifrico y las envolturas menngeas e identifiquen en todas estas estructuras los detalles
anatmicos indicados en la gua de clase prctica.

Contextualizacin:
El sistema nervioso central (SNC) esta conformado por el encfalo y la mdula espinal, esta ltima
contenida y protegida por el canal vertebral localizado en el interior de la columna vertebral o raquis.
Se denomina encfalo a todos los rganos y/o estructuras del sistema nervioso localizados en el interior
de la cavidad craneal, siendo estas, el tronco enceflico o tallo cerebral, el cerebelo, el diencfalo y el
cerebro.

El sistema nervioso perifrico (SNP) lo conforman los nervios y ganglios craneales y espinales.

Metodologa y forma de evaluacin de la actividad: Organizados en pequeos grupos de trabajo (mesas
de trabajo de 8 10 estudiantes), se proceder a efectuar la actividad prctica.
Los estudiantes contaran con el apoyo de un profesor instructor por cada mesa o grupo de trabajo para
ayudarlos en la identificacin y/o reconocimiento de aquellas estructuras y detalles anatmicos,
indicados en la gua de trabajo, en los que se tenga dudas. Para ello se proceder de la siguiente
manera:
a- Se iniciara con una prueba escrita de entrada con valor de 10 puntos.
b- La participacin activa y acertada, despus del auto estudio (40mint), durante los 60 minutos
siguientes el profesor instructor aclarara las dudas que hayan quedado, observar y evaluar el
desempeo individual y colectivo y el aprovechamiento individual de los estudiantes, lo que tendr
un valor de 50 puntos.
c- Prueba de salida: en los ltimos 20 minutos de la clase se efectuar una prueba prctica en cada
mesa de trabajo (subgrupo) que consistir en hacer 4 ms sealamientos prcticos puntuales en las
estructuras anatmicas estudiadas lo que tendr un valor total de 40 puntos (repartidos
equitativamente en el nmero de preguntas).
Valor total de la CP: 100 puntos.
Material de apoyo para el desarrollo de la clase prctica.
- Especmenes (estructuras anatmicas naturales)
- Maquetas del SN, pancartas y lminas ilustrativas anatmicas del SN.
- Atlas y textos de anatoma humana (neuroanatoma) y cualquier otro material visual ilustrativo
anatmico que apoye el desarrollo de esta practica.
- Apuntes de clase.

57
Desarrollo de la actividad prctica.
Sistema nervioso central (Primera parte CP).
Medula Espinal. Reconocer su localizacin.
a- En la configuracin externa: Identificar los lmites, las caras, los surcos, cordones o
funculos anteriores, posteriores y laterales; las intumescencias o engrosamientos superior e
inferior, el cono medular, la cauda esquina y los medios de fijacin (ligamentos dentados y
manguitos menngeos de los nervios espinales).
b- En la configuracin interna: identificar el canal central, la sustancia gris (los cuernos o astas
anteriores, conformados por los ncleos sensitivos ), las sustancias gris intermedia y la
sustancia blanca (conformada por los fascculos de fibras nerviosas descendentes o motoras
que conforman el interior de los funculos o cordones anteriores y los fascculos de fibras
nerviosas ascendentes o sensitivas que conforman el interior de los funculos o cordones
posteriores).

Tronco enceflico: Identificar: su localizacin, limites generales, caras, limites por segmentos, fosa
romboide o piso del IV ventrculo, origen aparente de los nervios craneales (del III al XII), detalles y
estructuras anatmicas visibles en la estructura anatmica visibles en la estructura de cada segmento
del tronco enceflico.
a. En la medula oblongada: Identificar: la fisura mediana anterior, la decusacion piramidal, las
pirmides y olivares bulbares.
b. En el puente de Varolio: Identificar: el surco de la artesana basilar, el pednculo cerebelar
medio o braquia pontis.
c. En el mesencfalo: Identificar: los pednculos cerebrales y la fosa interpenducular.

Cerebelo. Identificar: la localizacin, los hemisferios cerebrales, el vermis cerebral, la fisura
horizontal, los pednculos cerebrales superior, medio en inferior (identificar tambin en el dorso del
tronco enceflico)

Di encfalo. Identificar: la localizacin, el tlamo, la adherencia intertalamica, el III ventrculo, el
hipotlamo (quiasma ptico, tubrculo ceniciento, infundbulo, hipfisis y cuerpos mamilares)

Cerebro: Identificar: su localizacin

a. Configuracin Externa: identificar los hemisferios cerebrales la fisura interhemisferica o
surco longitudinal del cerebro, las caras, los lbulos, surcos y giros de cada hemisferio.
b. Caras: superolateral, medial e inferior.
c. Lbulos: frontal, parietal, occipital, temporal en insular (lbulo nsula localizado en el fondo
del surco lateral o de Silvio.)

Surcos
1- En la cara superolateral los surcos: central o de Rolando, precentral o prerrolandico,
postcentral o postrrolandico, intraparietal, lateral o de Silvio, frontales (superior en inferior),
temporales (superior e inferior).
2- En la cara medial los surcos: del cngulo, del cuerpo o calloso y calcarino (este ltimo
relacionado con las areas analizadoras corticales visuales 17,18 y 19).
3- En la cara inferior los surcos: olfatorios, orbitales, colateral e hipocampal.

Giro: En la cara superolateral: precentral, postcentral, frontal (superior, medio en inferior), temporales
(superior, medio en inferior) y los lobillos parietales (superior e inferior).

58
Configuracin interna: identificar en cortes frontales u horizontales de cerebro o en las ilustraciones
de atlas, maquetas o cualquier otro material ilustrativo de neuroanatoma alusivo al tema.

Sustancia gris: corteza cerebral, ncleos o ganglios basales: ncleos lenticular, el claustro o antemuro
y el ncleo caudado (verlos en el atlas).

Sustancia blanca: fibras y fascculos de asociacin y comisurales: cuerpos calloso, formix, septo
pelucido; fibras o fascculos de proyeccin: corona radiada y capsula interna (verlos en el atlas).

Meninges del encfalo y de la medula espinal:

Meninges del encfalo: identificar la duramadre, las aracnoides, la piamadre, la hoz del cerebro, la
tienda del cerebelo, los espacios menngeos: subdural u subaracnoideo, y los senos sagital superior,
recto, confluencia de los senos o prensa de Herofilo y seno sigmoideo.

Meninges de la medula espinal: identificar la duramadre, la aracnoides, la piamadre y los espacios
menngeos: epidural, subdural y subaracnoideo.

SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO (Segunda CP)
a- Nervios craneales: Reconocer:
1- El origen aparente en la configuracin externa del tronco enceflico: III, IV, V, VI, VIII,
IX, X, XI Y XII.
2- El sitio (agujero, fisura, etc) por donde salen o entran a la cavidad craneal, segn estos
motores o sensitivos.
b- Plexos: Se forman por el entrecruzamiento (entramado) de los ramos ventrales de os nervios
espinales relacionados con la inervacin del cuello, miembros superiores (cinturn escapular y
porcin libre) y miembros inferiores (cinturn plvico y porcin libre).

Plexo Cervical: formado por los ramos ventrales de los nervios CI CIV.

Reconocer su localizacin y sus principales ramos.
Se localiza a nivel de los procesos transversos, entre los msculos prevertebrales, medialmente, y
los msculos escaleno medio, elevador de la escapula y esplenio del cuello lateralmente. Se
anastomosan con los nervios craneales accesorio e hipogloso y con los troncos simpticos. Por
delante est cubierta por el musculo esternocleidomastoideo.

Principales ramos:
Nervio transverso del cuello.
N. frnico o diafragmtico (recorrido e inervacin).

Plexo braquial: conformado por el entrecruzado de los ramos ventrales de los nervios CV CVIII,
una parte del CIV y la mayor parte de TI (CIV, CV- CVIII, TI).
Reconocer su localizacin y sus troncos, fascculos y principales ramos. Se localiza entre los
msculos escalenos medio y anterior, discurre hacia la fosa supraclavicular situndose por encima
y por detrs de la arteria subclavia, desde donde se dirige hacia la regin lateral del cuello.

1- Tronco nervioso primarios: (tronco primario, entre los msculos escalenos): superior, medio
e inferior.

2- Los fascculos: (tronco secundario, alrededor de la arteria axilar): Posterior, lateral y medial.
59

3- Principales ramos: (recorrido e inervacin):
Nervio axilar o circunflejo.
N. musculo cutneo.
N. mediano
N. ulnar.
N. radial.

Plexo Lumbar: conformado por el entrecruzamiento de los ramos ventrales de los nervios LI LIII,
una parte de TXII y la mayor parte de LIV (TXII,LI-LIII,LIV). Se localiza por delante de los procesos
costiformes de las vertebras lumbares, en el espesor del msculo psoas mayor. Sus ramos emergen por
detrs, lateralmente y por delante de este msculo.

4- Principales ramos: (identificarlos).
- Nervio iliohipogstrico.
- N. femorocutneo lateral
- N. genitofemoral.
- N. femoral.
- N. Safeno.

Plexo Sacro: Conformado por el entrecruzamiento de los ramos ventrales de los nervios SI-SIV. Se
localiza emergiendo por los agujeros sacros anteriores o pelvianos, contina descendiendo entre el
recto y el msculo periforme, abandona la cavidad plvica por los agujeros supra e infra piriforme.

Principales ramos: (identificarlos.
Nervios glteos superior e inferior.
N. pudendo
N. femorocutneo posterior.
N. isquitico (citico) y sus ramos terminales: N tibial, Nn plantares medial y lateral y N. peroneo o
fibular comn.

Bibliografa recomendada:
- R. D. Sinelnikof, Atlas de Anatoma Humana, Tomo III, 2da edicin, 1978 y 3ra edicin 1986,
Editorial Mir, Mosc.
- Flores J. Urcuyo L. Gmez C. Texto de neuroanatoma bsica. Editoriado por el departamento de
morfologa, 1ra edicin, Edit. Universitaria. UNAN-LEON, 1990.
- M. Prives. Anatoma Humana. Tomo III, 3ra, 4ta y 5ta ediciones 1985. Editorial Mir.
- Latarget-Ruz Liard. Anatoma Humana con orientacin clnica. 3ra o 4ta edicin editorial 1993-
202. Editorial Interamericana-McGraw Hill.
- Sobotta, Atlas de Anatoma Humana. Tomo III, H. Ferrer Edit. Urban y Schwarzemberg. USA, 19
20 ed. 1990 ????.
- Llanio, Navarro, Raimundo. Et. AI. Propedetica Clnica y Fisiopatologa. Tomo II, Editorial
Pueblo y Educacin.
- Waxman, Stephen G. Neuranatoma Correlativa. 11-13 edicin 1998-2000?. Editorial el Manual
Moderno, S.A. de C.V. Mxico D.F.
- DeGroot, Stephen G. Neuroanatoma Correlativa. 9na-11 edicin 1997, editorial el manual
moderno, s.a. de C.V. Mxico, D.F.

60
UNAN LEON
DEPARTAMENTO DE MORFOLOGIA
AREA DE ANATOMIA MACROSCOPICA

GUIA DE CLASE PRACTICA

TEMA: SISTEMA NERVIOSO.

Propsitos de Aprendizaje.
1) En una lmina de embriones de rata reconocer las vesculas primarias que dan origen a los
rganos del sistema nervioso central.
2) Conocer y adquirir la capacidad de reconocer el cerebro y el cerebelo.
3) Reconocer las diferentes capas y clulas en cortes histolgicos de cerebro y cerebelo.
4) Identificar la estructura de la mdula espinal, un ganglio espinal raqudeo y de un nervio
perifrico.
5) Realizar un informe en base a la informacin solicitada en cuestionario.

El sistema nervioso incluye todo el tejido nervioso del organismo. Desde el punto de vista anatmico
se divide en Sistema Nervioso Central (SNC) que incluye cerebro, cerebelo y medula espinal, Sistema
Nervioso Perifrico (SNP) compuesto por los nervios craneales, nervios raqudeos y ganglios
nerviosos. En la lmina embrionaria proporcionada observar la formacin de las vesculas nerviosas
primitivas y por detrs se puede observar tambin la formacin del tubo cardaco.

Lmina No. 1. CORTE SERIADO DE EMBRION DE RATA.
Tejido nervioso central.
- Mesencfalo.
- Rombo encfalo
- Plexos coroideos
Tubo Neural.
- Placas del techo
- Placa del piso
- Zona marginal
- Placa alar
- Placa basal
- Conducto neural
- Ganglios raqudeos.

Medula Espinal.
Los cortes transversales de la medula espinal estn representados (x4) por una seccin redondeada con
un pequeo orificio central que es el epndimo. El epndimo, es una estructura tubular que recorre el
centro de la mdula espinal. Esta revestido por un epitelio cbito formado por los ependimocitos.
En la medula espinal la sustancia gris se dispone internamente rodeando al epndimo, presentando una
imagen que recuerda las alas de una mariposa. La sustancia blanca rodea y engloba a la sustancia gris.
Las zonas mas anchas de la sustancia gris (asta anterior) la contienen zonas neuronales donde se
localizan las moto neuronas, clulas de gran tamao y aspecto piramidal con grandes ncleos y
nuclolo evidente.

61
Lmina No. 2. Medula Espina (H/E).

- Sustancia gris.
- Neuronas
- Ncleos y nuclolos.
- Sustancia blanca.
- Prolongaciones neuronales.

CEREBELO:
En el cerebelo se distingue una sustancia gris (corteza cerebelosa) y una sustancia blanca. La corteza
est constituida de fuera adentro por tres capas.
1- Capa molecular de caractersticas morfolgicas similares a la observada en la corteza cerebral,
aunque ms gruesa.
2- Capa de las clulas de Purkinje: es una monocapa discontinua constituida por unas clulas
piramidales de gran tamao, tincin eosinfila y nuclolo prominente, que emiten largas
prolongaciones citoplasmticas que se ramifican profusamente.
3- Capa granulosa: as denominada por estar constituida por numerosos ncleos redondeados
dispuestos muy densamente. A pequeos aumentos esta capa parece estar constituida por
granos bas filos.
Internamente a la capa de los granos se localiza la sustancia blanca del cerebelo, de caractersticas
semejantes a las observadas en el cerebro y con presencia de oligodendrocitos.

Lmina No. 3. Cerebelo (plata).
- Pia madre.
- Corteza.
- Capa molecular.
- Clulas de purkinje.
- Capa granulosa
- Sustancia blanca.

Ganglio espinal.
La observacin a pequeos aumentos de un ganglio espinal permite poner en evidencia dos
constituyentes perfectamente diferenciables.
1- Somas neuronales; son clulas que destacan por presentar gran ncleo con un nuclolo
prominente. Alrededor de los somas neuronales se pueden observar las clulas satlites.
2- Fibras nerviosas; representan las fibras neuronales mielnicas aferentes y eferentes al ganglio
espinal. Se identifican con facilidad por la imagen ondulante que presentan entre las fibras se
observan los ncleos de la clula de Schwann.

Lmina No. 4. Ganglio Espinal (plata).
Tejido nervioso perifrico.
- Neurona ganglionar.
- Clulas capsulares.
- Fibras nerviosas.

62
Cuestionario.
1- Realice un mapa conceptual con la divisin anatmica del sistema nervioso.
2- Esquematice el mecanismo de conduccin nerviosa,
3- Que son las neuroglias y que funcin desempean?
4- Clasifique las neuronas en base al tipo de neurotransmisores.
5- Existe regeneracin del sistema nervioso? Explique por que?
6- Defina brevemente, encefalopata, meningitis, hidrocefalia.
7- Explique las bases embrionarias de las siguientes malformaciones, espina bfida, anencefalia,
mielmeningocele.

Bibliografa recomendada.

- Moore Keith, Persaud T.V. Embriologa Clnica. El desarrollo del ser humano. 7ma edicin
- Langman. Embriologa Mdica con orientacin clnica 8 edicin, editorial mdica
panamericana Buenos Aires Argentina 2001.
- Sobotas/Hammersen, Fritjof. Histologa. Atlas en color de Anatoma Microscpica. Salvat,
Editores, S.A. 3 edicin Barcelona, Espaa 1988.
- Gartner Leslie P, Hiatt James. Texto atlas de histologa. Tercera edicin. Editorial Mcgraw.
Hill Interamericana 2008.
- Geneser Finn Histologa. Segunda edicin. Editorial panamericana, S.A. buenos Aireas
Argentina, 1993.

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Dr.

Sergio Guzmn Garca

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