Procedimientos de Enfermeria

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA
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RECIBO Y ENTREGA DE TURNO DE ENFERMERA

OBJETIVO:
Informar los cambios fsicos y emocionales ms relevantes en relacin con la
evolucin del estado de salud y los cuidados de enfermera realizados. ALCANCE:
desde el momento en que se recibe el turno hasta cuando se hace entrega del
turno

RESPONSABLE:

Enfermero en el turno de la maana junto al auxiliar de enfermera, y en el turno
de la noche se har entre los auxiliares de enfermera.

PROCEDIMIENTO:
1. Saludar los pacientes
2. Iniciar la entrega mencionando el nombre, cama, diagnsticos mdicos.
3. Informar las apreciaciones subjetivas y objetivas de enfermera.
4. Informar los signos vitales normales y alterados.
5. Informar y verificar: control de lquidos administrados y eliminados,
medicamentos, dieta suministrada, sondas.
6. Verificar fecha, hora y estado de equipos conectados al paciente o de invasin
directa.
7. Informar y verificar reporte de glucometra si la hay.
8. Informar y verificar el estado de la piel, presencia de heridas, tamao,
condiciones, curacin y evolucin.
9. Verificar el estado de la higiene y dems datos objetivos mencionados en la
entrega.
10. Informar acerca de los procedimientos mdicos y de enfermera realizados.
11. Informar sobre exmenes de laboratorio y dems paraclnicos tomados y los
pendientes.
12. Informar acerca de procedimientos pendientes.

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1. ADMINISTRACION DE GASES MEDICINALES

Son aquellos que se suministran en forma gaseosa, como el oxgeno y el oxido
nitroso, independientemente del estado que se encuentren almacenados en los
contenedores.
En el Hospital Maria Inmaculada ESE de San Antonio Tolima solo se utiliza el
oxgeno por ser IPS de primer nivel.

USOS MEDICINALES

- Oxigenoterapia en general
- Auxilio a la respiracin de prematuros
- Recin nacidos y adultos con dificultad respiratoria
- En casos como ataques cardiacos o sofocaciones

RIESGOS DEL GAS

1. Fuego: alimenta la combustin, produce llama y/o explosin cuando entra en
contacto con aceite o grasa. En caso de incendio, remuvalo al lugar seguro y
enfrelo con agua.
2. Salud: no es txico. Pero es perjudicial cuando se aspira seco en grandes
cantidades
3. Almacenamiento: ubicar los cilindros en lugares seguros previamente
sealizados.

SEGURIDAD EN EL EMPLEO DE REGULADORES

1. Conecte el regulador a la vlvula del cilindro. Se debe girar la conexin con la
mano para que entre suave y no dae la rosca. Verifique que el manmetro quede
paralelos con la vlvula.
2. Si se presentan problemas con el acoplamiento, reconfirme que el regulador
sea el adecuado para el cilindro, nunca utilice adaptadores para lograr acoplar un
regulador que no corresponda al gas que va a utilizar.
3. Una vez conecte el regulador abra lentamente la vlvula del cilindro y verifique
la ausencia de fugas. Luego abra la vlvula del cilindro mximo dos vueltas,
conecte la manguera de la mascarilla a la salida del humidificador y grade el flujo
de oxgeno de acuerdo a las necesidades del paciente.
4. Mantenga el cilindro en posicin vertical, en un sitio alejado de pasillos de
circulacin y de fuentes de calor, para evitar posibles cadas accidentales.

NORMAS PARA MANIPULAR CILINDROS

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Nunca permita que los reguladores hagan contacto con aceite o grasa.
No permita que las vlvulas, reguladores, accesorios se caigan; ni que los
cilindros se golpeen unos contra otros.
Nunca use los cilindros como rodillos o soportes.
Nunca intente reparar cilindros
Evite acodaduras en el sistema de flujo.
Informe inmediatamente sobre la presencia de escapes al encargado de
mantenimiento
Retire el cilindro si tiene escapes y djelo rotulado
No permita que fumen cerca de las conexiones de oxgeno
Cuando retire el equipo del paciente, depostelo en el lugar apropiado para
que sea desechado y/o esterilizado.

1.1 ADMINISTRACIN DE OXIGENO POR CNULA NASAL

DEFINICIN
Consiste en la administracin de oxgeno a bajo flujo por medio de una
cnulanasal, con el fin de restablecer la tasa normal de oxgeno en la sangre.

OBJETIVO
Proporcionar al paciente la concentracin de oxgeno necesaria para conseguir
un intercambio gaseoso adecuado.

PRECAUCIONES
1. Comprobar la permeabilidad de las fosas nasales.
2. Realizar limpieza de las fosas nasales, segn necesidad.
3. Utilizar un flujo mximo de 5 litros por minuto.
4. Valorar las fosas nasales para descartar irritaciones.
5. Instilar gotas de SSN 0.9% o agua estril para lubricar segn necesidad.

MATERIALES Y EQUIPOS

1. Cnula nasal
2. Bala de oxgeno
3. Humidificador con agua estril (el agua se debe cambiar cada 24 horas)
4. Pulsioxmetro.
5. Carro para trasporte de la bala

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PROCEDIMIENTO
1. Lvese las manos
2. Explique el procedimiento al paciente y colquelo en una postura adecuada
semifowler.
3. Conecte el humidificador al sistema de oxgeno y verifique su correcto
funcionamiento.
4. Realice pulsioximetra al paciente, antes de la administracin de oxgeno.
5. Administre el flujo de oxgeno indicado segn lo preescrito por el mdico
tratante.
6. Introduzca la cnula en las Carinas, comprobando su correcta colocacin para
evitar lesionar la mucosa.
7. Pase la cnula por detrs y por encima de las orejas, fijndola por detrs de la
cabeza o debajo de la barbilla, comprobando que resulte cmodo para el paciente.
8. Realice pulsioximetra y lleve los registros en la historia clnica, especificando el
flujo o litros por minuto de oxgeno administrados.
9. Valore con frecuencia las fosas nasales y aplique gotas de SSN 0.9% o agua
estril segn necesidad.
10. Explquele al paciente que le llame ante cualquier inquietud o cambio
detectado.
11. Registrar en las notas de enfermera el procedimiento.

ADMINISTRACIN DE OXIGENO POR MSCARA

DEFINICIN

Consiste en la administracin de oxgeno a flujos medianos o altos por medio de
una mscara simple o con bolsa de reserva.

OBJETIVO

Obtener concentraciones medianas o altas de oxgeno para conseguir un
intercambio adecuado.

CONSIDERACIONES PRELIMINARES O PRECAUCIONES

Utilizar flujos mayores de 5 litros de oxgeno.
Observar que la mscara cubra la nariz y la boca.
Verificar la permeabilidad de los orificios laterales de la mscara.
Sostener la mscara graduando la banda para evitar que quede muy floja o
apretada.

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MATERIALES Y EQUIPOS

1. Mscara y banda elstica
2. Humidificador con agua estril.
3. Pulsioxmetro
4. Bala de oxgeno
5. Flujmetro
6. Carro para trasporte de la bala

PROCEDIMIENTO

1. Lvese las manos
2. Salude amablemente al usuario y explique el procedimiento.
3. Coloque al usuario en la postura ms adecuada elevando la cabecera de la
cama hasta 30 o 45.
4. Conecte el humidificador a la bala de oxgeno y verificar su correcto
funcionamiento.
5. Realice pulsioximetra al paciente, antes de la administracin de oxgeno.
6. Conecte la mscara al humificador.
7. Establezca el flujo de oxgeno indicado, segn lo preescrito por el mdico
tratante.
8. La mascarilla se coloca comenzando por la nariz (se adapta la banda de
aluminio maleable que presenta sobre la nariz del paciente) y siguiendo hacia
abajo. Debe quedar ajustada al contorno de la cara del paciente (evite las fugas
hacia los ojos que pudieran producir conjuntivitis).
9. Ajuste la banda elstica alrededor de la cabeza, encima de las orejas de forma
que quede cmoda y segura.
10. Inspeccione la piel de la cara frecuentemente en busca de humedad o
irritaciones, lave y seque para evitar lesiones faciales.
11. Deje la unidad en orden
12. Explique al usuario que le llame en caso de cualquier inquietud o cambio
detectado
13. Registrar en las notas de enfermera el procedimiento.

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2. ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS

DEFINICIN

Es la administracin de frmacos con fines teraputicos, profilcticos o
diagnsticos por vas indicadas: Oral, endovenosa, intramuscular, subcutnea,
intradrmica, por sonda, tpica, oftlmica, rectal y vaginal, teniendo en cuenta las
necesidades y el estado clnico del paciente.

OBJETIVOS

Recuperar y mantener la salud del paciente a travs del tratamiento
farmacolgico.
Prevenir o limitar las enfermedades o sus complicaciones
Preparar al paciente para diferentes procedimientos diagnsticos
Aplicar las normas bsicas de seguridad en la administracin de diferentes
frmacos

EQUIPOS
- Bandeja.
- Tarjeta de medicamentos.
- Medicamento en presentacin correcta
- Jeringas.
- Torundas impregnadas de alcohol.
- SSN
- Esparadrapo.
- Torniquete.

PRECAUCIONES
- Lavarse las manos.
- Conocer la medicacin que se va a administrar y la tcnica correcta de
administracin
- Realizar pruebas de sensibilidad de los medicamentos indicados para prevenir
reacciones alrgicas.
- Explicar al paciente que medicamentos se le va administrar y para que
- Debe tener en cuenta los 5 correctos: paciente, medicamento, va de
administracin, hora y dosis. Adems verificar la fecha de vencimiento del
medicamento.
- Emplear tcnica asptica en la preparacin y administracin de los
medicamentos.
- Proteger las ampollas con algodn para evitar lesiones al destaparlas.

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- Retirar siempre el aire de la jeringa antes de inyectar el lquido.
- Elegir el sitio adecuado a puncionar para evitar traumatismo innecesario.
- Ensear al paciente que cuando el medicamento es sublingual o chupado no lo
degluta.
- Introducir los supositorios por el extremo ms delgado para que la contraccin
del esfnter anal lo impulse hacia adentro con mayor facilidad.
- No aplicar medicamento parenteral en zonas endurecidas o eritematosas.
- Registre el medicamento suministrado teniendo en cuenta la fecha, la hora, el
nombre del medicamento, la dosis y la va de administracin en la historia clinica
del usuario

PROCEDIMIENTO

A. Va oral: Es la administracin de medicamento de accin local o general por
laboca.
- Explique el procedimiento al paciente.
- Lvese las manos
- Levante la cabeza del paciente sino est contraindicado o hgalo sentar.
- Brndele el medicamento y verifique que lo degluta ofrecindole un vaso con
agua.
- Registre el medicamento administrado en la hoja de registro de tratamiento,
teniendo en cuenta fecha, hora, nombre de la medicamento, dosis, va de
administracin y firma de quien la administra.
Administracin Sublingual. Algunos frmacos estn diseados para que se
disuelvan una vez colocados debajo de la lengua y se absorban rpidamente.
Estos frmacos no deben deglutirse o no se conseguir el efecto deseado, por
ejemplo, la nitroglicerina se suele administrar por va sublingual. No se deben dar
lquidos al paciente hasta que el frmaco est completamente disuelto.
- Explique el procedimiento al paciente.
- Lvese las manos
- Levante la cabeza del paciente sino est contraindicado o hgalo sentar.
- Brndele el medicamento y evite que lo degluta, permitiendo que ste se absorba
sublingualmente.
- Registre el medicamento administrado en la hoja de registro de tratamiento,
teniendo en cuenta fecha, hora, nombre de la medicamento, dosis, va de
administracin y firma de quien la administra.
PRECAUCIONES:
- Evitar la administracin de medicamentos orales a pacientes inconcientes, con
nuseas, vmito, problemas de boca, garganta o esfago.
- Si el paciente es un nio o tiene problemas para deglutir triturar la droga
- Las drogas que producen irritacin gstrica deben administrarse con las comidas
- Cerciorarse de que la droga debe darse antes o despus de las comidas

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B. Va Vaginal: Es la introduccin de medicacin por va vaginal ya sea vulos
vaginales, cremas y geles.

- Proporcione privacidad a la paciente.
- Explique el procedimiento a la paciente.
- Coloque a la paciente en posicin ginecolgica.
- Lvese las manos y colquese guantes.
- Pdale a la paciente que puje (producir menos molestias).
- Introduzca con los dedos el vulo en el canal vaginal, s el medicamento es en
crema introdzcalo con el aplicador.
- Dgale al paciente que guarde reposo, limpie el exceso de medicamento si es
necesario.
- Retire los guantes y lvese las manos.
- Registre el procedimiento en la historia clinica.

C) Va Rectal.
- Proporcione privacidad a la paciente.
- Explique el procedimiento a la paciente.
- Coloque al paciente en posicin de Sims: decbito lateral izquuierdo, sobre el
lado apoyado extiende el miembro inferior y el opuesto lo flexiona.
- Con la mano izquierda separe los glteos y con la derecha introduzca el
supositorio hasta 5 7 cm, hacia adentro del esfnter anal.
- Haga presin en los glteos por unos 5 minutos.
- Deje al paciente cmodo.
- Registre el procedimientoen la historia clinica.

D. Va Nasal
- Explique el procedimiento.
- Sostenga la cabeza del paciente en ligera hiperextensin.
- Realice limpieza de fosas nasales si es necesario.
- Instile las gotas medicadas en las fosas nasales y advierta al paciente que
mantenga la posicin por unos minutos y que realice una respiracin profunda y
corta.
- Registre el procedimiento.

E. Va tica

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- Coloque al paciente acostado o sentado con el odo afectado hacia arriba, hale
hacia atrs en los adultos, hacia abajo y hacia atrs en los nios.
- Dgale al paciente que mantenga la posicin por unos minutos.
- Limpie con una torunda de algodn el exceso de medicamento.
- Registre el procedimiento.

F. Va Oftlmica.
- Coloque al paciente acostado o sentado con la cabeza en ligera hiperextensin.
- Realice la limpieza ocular desde el ngulo externo al interno con una gasa o
torunda impregnada de solucin salina.
- Indique al paciente que mire hacia arriba.
- Instile las gotas en el ngulo interno del ojo.
- Recomiende al paciente que parpadee suavemente evitando apretar los
prpados.
- En caso que sea necesario oclyale el ojo.
- Limpie el exceso de lquido que salga al exterior del ojo.
- Acomode al paciente
- Registre el procedimiento en la historia clnica

G. Va intradrmica
Sitios de Aplicacin: El sitio adecuado para la prueba de sensibilidad es la regin
ante cubital o rea media ventral del brazo.
Volmenes de 0.1 - 0.3 cc
- Desinfecte el rea con un a torunda de algodpon impregnada de alcohol en
forma circular de adentro hacia afuera sin devolverse
- Deje secar la solucin.
- Envase el medicamento.
- Coloque la jeringa en una forma que la aguja quede casi paralela a la superficie
del brazo y con el bisel hacia arriba. Avance la aguja a lo largo de la epidermis de
manera que siempre este visualizado el bisel a travs de la piel;
- Asegure la jeringa al brazo con el dedo pulgar introduzca la aguja 3 mm
aproximadamente. NO ASPIRE.
- Inyecte el medicamento con la mayor lentitud y suavidad posible, cuando haya
terminado de inyectar, deje la aguja por unos instantes y observe la formacin de
la ppula, lo que indica que la aplicacin fue correcta.
- Retire la aguja lentamente, no realice masaje. Observe las posibles reacciones
durante y despus de la aplicacin.
- Registre el procedimient en la historia clinica.

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H. Va subcutnea
Sitios de Aplicacin: Libre de terminaciones nerviosas sensoriales y aquellos que
no posean grandes vasos sanguneos o tejido seo cerca de la superficie. La
mejor zona es aquella que posee un pliegue de grasa de 2.5 cm. (Zona
periumbilical, zona par deltoidea y zona supra externa del muslo).
- Seleccione el sitio de puncin.
- Desinfecte el rea con una torunda de algodn impregnada de alcohol de
manera circular de adentro hacia aguera sin devolverse.
- Pellizque un pliegue de tejido de unos 5 cm con los dedos pulgar e ndice,
introduzca la aguja con un ngulo de 45 a 90 grados segn el tejido del paciente.
No compruebe si existe reflujo sanguneo
- Inyecte el medicamento lentamente y luego retire la aguja. No masajee, esto
podra contribuir a lipodistrofia o hematomas.
- Registre el procedimiento en la historia clinica.

I. Va Intramuscular

Sitios de Aplicacin: Zona gltea, zona de deltoides.
- Desinfecte el rea con una torunda de algodn impregnada de alcohol de
manera circular de adentro hacia afuera sin devolverse
- Introduzca la aguja en ngulo de 90. En el ngulo externo, del cuadrante
superior externo del glteo.
- Aspire, si obtiene sangre deseche el material y cambie el sitio de puncin.
- Aplique el medicamento en forma lenta.
- Retire la aguja con un movimiento nico, presione con algodn seco en el sitio de
la puncin.
- Observe la presencia de posibles reacciones del paciente.
- Registre el procedimiento

J. Va Intravenosa

Sitios de Aplicacin: Evitar la puncin en miembros inferiores debido al alto
riesgo de tromboflebitis y embolismo en los mismos.
- Informar al paciente.
- Colocar la paciente en posicin cmoda preferiblemente semifowler.
- Aplique torniquete, slo en caso necesario 6 - 10 cm arriba del sitio de la
puncin.

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- Introduzca la aguja con el bisel hacia arriba en un ngulo de 45 y canalice la
vena 1 - 2 cm arriba del sitio de puncin de la piel.
- Aspire haciendo presin negativa con el embolo de la jeringa.
- Suelte el torniquete (si lo ha colocado).
- Administrar lentamente la medicacin directamente en la vena o a travs del
equipo de macrogoteo o microgoteo ,en los crculos que trae en el extremo
conectado al usuario previa desinfeccin con alcohol. En el caso de antibitioticos
adminstrese en buretrol en 50 cc de solucin salina en 10 minutos.
- Inyectar solucin salina despus de la administracin del medicamento para
favorecer el cuidado de la va venosa.
- Desechar los residuos en el recipiente adecuado.(agujas en el guardian , jeringas
el la bolsa roja ,papel en la bolsa gris).
- Registre el procedimiento en la historia clnica del usuario.

K. Va Tpica: Piel, transdrmica y mucosa.
- Los frmacos aplicados sobre la piel y las mucosas generalmente tienen efectos
slo locales. Los medicamentos se aplican sobre la piel impregnndola o
extendindolos sobre un rea, aplicando apsitos hmedos, empapando regiones
del cuerpo con la solucin o dando baos con soluciones de los medicamentos. S
la piel del paciente es fina, s la concentracin del frmaco es alta o si el contacto
con la piel es prolongado se pueden producir efectos sistmicos.

COMPLICACIONES. Dolor, calor, ardor, inflamacin, reacciones alrgicas e
infecciones. Posibilidad de lesionar los vasos sanguneos y los nervios por
administracin inadecuada de los medicamentos.
Garanta de La Calidad.
Recomendaciones Generales: la higiene y la meticulosidad en la administracin
del medicamento puede evitar complicaciones como infecciones cruzadas.
Adems la medicacin deber ser pautada por el mdico indicando dosis, va,
paciente y horario. Es importante el lavado de manos antes de la preparacin del
medicamento y del contacto con el paciente.
Dentro de la poltica de seguridad del paciente para el seguimiento de eventos
adversos y creacin de planes de mejoramiento es necesario la notificacin de
lesiones o daos generados al paciente de manera no intencionado durante su
atencin, en primera instancia al mdico tratante y realizar la descripcin en el
formato y en la nota de enfermera.

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3. ADMINISTRACIN DE LQUIDOS PARENTERALES

DEFINICIN
Es la infusin de una solucin al torrente sanguneo, a travs de una vena o
Arteria, de acuerdo a los requerimientos del paciente.

OBJETIVOS:
Mantener hemodinmicamente estable al paciente.
Restablecer y mantener los requerimientos bsicos de lquidos y
electrolitos.
Administrar medicamentos de acuerdo a las necesidades del paciente y
orden Medica
Brindar manejo terapeutico en el menor tiempo posible

EQUIPO:
- Bandeja
- Torniquete
- Torundas.
- Alcohol antisptico.
- Venoclisis.
- Yelco o catter.
- Jeringa.
- Solucin a administrar.
- Esparadrapo.
- Guantes.
- Marcador

PROCEDIMIENTO

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1. Revise cuidadosamente la orden mdica sobre las soluciones a administrar.
2. Calcule las horas que debe durar cada solucin de acuerdo con la orden mdica
y la frmula para administracin de lquidos.
3. Aliste el equipo necesario de acuerdo a la solucin que va a administrar.
4. Rotule cada solucin llenando en su totalidad los siguientes datos:
5. Nombre del paciente, nombre de la solucin, medicamento adicionado, fecha,
hora de inicio y de terminacin.
6. Se lava las manos y se coloca guantes
7. Prepare la solucin o mezcla.
8. Explique el procedimiento al paciente en una forma clara y sencilla
9. Empate el equipo de venoclisis a la solucin: retire el protector del tapn
conector.
10. Retire la venoclisis de su empaque, cierre la llave y quite el protector extremo
de la cmara de aire utilizando tcnica asptica, introdzcalo a la solucin.
11. Purgue el equipo de venoclisis y cmara, llene los 3/3 con solucin que va a
administrar.
12. Revise si tiene vena canalizada y tiempo de canalizada.
13. Si no est canalizada o no hay permeabilidad, canalice una vena. Cambie si
lleva ms de 72 horas.
14. Revise la permeabilidad de la vena por donde va a administrar la solucin.
15. Si est permeable empate el sistema al yelco del paciente.
16. Grade el goteo de las soluciones segn lo ordenado.
17. Inmovilice el brazo si es necesario.
18. Observe la reaccin del paciente al iniciar la administracin de la solucin.
19. Si presenta reaccin adversa, suspenda inmediatamente la infusin e informe
al mdico.
20. Cambie el venoclisis cada 72 horas, si la infusin va a ser prolongada (o antes
si hay signos de flebitis).
21. Indicarle la paciente que llame ante cualquier reaccin.
22. Haga las anotaciones correspondientes en la hoja de enfermera, hoja de
tratamiento y en la hoja de control de lquidos. Consigne fecha, nombre de la
solucin, medicamento adicionado, goteo, tolerancia del procedimiento y nombre
de la persona que lo realiz.

PRECAUCIONES

Comprobar antes de suministrar cualquier solucin o medicamento
endovenoso, que no existan alergias durante los primeros quince (15)
minutos.
Vigilar permeabilidad de la vena.

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Cuando se mezclan frmacos, comprobar que no exista incompatibilidad.
Rotular adecuadamente todas las mezclas.
Cambio de sistema de lquidos parenterales cada setenta y dos (72) horas

4. ASEO DIARIO Y TERMINAL DE LA UNIDAD DEL PACIENTE

DEFINICIN

El aseo diario es la limpieza y arreglo que se hace diariamente a los elementos
que conforman la unidad del paciente.
El aseo terminal es la limpieza y desinfeccin que se hacen a los elementos y
equipos de la unidad, cuando el paciente ha salido del servicio en forma definitiva.

OBJETIVOS
1. Mantener el orden y conservar la limpieza.
2. Proporcionar comodidad y seguridad al paciente actual y al que ingresar al
servicio.

EQUIPO
Platn con agua
Compresero
Dos paos
Jabn lquido o en polvo
Guantes
Recipiente con solucin desinfectante

PROCEDIMIENTO ASEO DIARIO
1. Aliste los elementos y se coloca guantes.
2. Recoja pato y rionera, llvelos al sitio asignado para el aseo.
3. Limpie la mesa de noche
4. Afloje los tendidos de la cama o retrelos segn el estado del paciente y
depostelos en el compresero.
5. Limpie las barandas, costados de la cama y colchn.
6. Realiza el tendido de cama abierta o cama ocupada de la siguiente forma:

CAMA ABIERTA:

Coloque la cama en posicin horizontal.

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Estire el plstico del colchn, para garantizar que no haya arrugas.
Ubique la sabana encima de la cama, aproximadamente en el centro.
Estire y sujete las esquinas haciendo ngulo e introduzca debajo del
colchn, al igual que los extremos laterales.
Coloque la cobija en el centro de la cama, estrela de forma que quede el
borde superior a unos 20 cm. de la cabecera de la cama.
Alise y ajuste a la parte inferior de la cama.

CAMA OCUPADA

Coloque la cama en posicin horizontal, si el paciente lo tolera.
Retire la cobija y colquela sobre el compresero o la silla.
Movilice el paciente hacia el lado opuesto al que usted va a trabajar
Enrolle la sbana hacia el paciente.
Desdoble la sbana limpia y colquela sobre el colchn, haciendo los
ngulos necesarios del lado donde est trabajando.
Coloque la sabana de movimiento e introduzca el borde debajo del colchn
Movilice el paciente hacia el lado tendido
Pase al lado contrario y retire tendidos sucios, depostelos en el
compresero y tienda de la misma forma.
Movilice el paciente hacia el centro de la cama
Coloque los tendidos respectivos sobre el paciente.
Retire el equipo de aseo, deje en orden la unidad.
Retrese los guantes.
Lvese las manos.

PROCEDIMIENTO ASEO TERMINAL

1. Verifique que el paciente haya egresado del servicio.
2. Aliste los elementos.
3. Abra la ventana y retire la mesa de noche.
4. Colquese guantes.
5. Verifique que no haya elementos cortopunzantes.
6. Afloje los tendidos y recoja las sabanas, cobijas y colquelo todo en el
compresero, (no se deben arrojar la ropa sucia en el piso).
7. Lleve el orinal, rionera y pato y realice la desinfeccin con hipoclorito diluido a
1000ppm en el bao o sitio destinado para ello.
8. Limpie los elementos de la mesa de noche con hipoclorito de sodio a 1000 ppm

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9. Limpie la baranda superior de la cama con el agua y jabn y el colchn con
hipoclorito o glutaraldehido dblelo por la mitad de arriba abajo y haga el aseo por
este lado.
10. Limpie las barandas libres, malla y soportes de la cama.
11. Doble la otra parte del colchn de abajo hacia arriba, lvelo y haga limpieza en
el resto de la cama.
12. Coloque todas las cosas en su sitio respectivo.
13. Tienda la cama cuando este seca (20 minutos aproximadamente). El tendido
corresponde a cama cerrada el cual ser realizado as:

CAMA CERRADA

Coloque la sabana y extindala sobre el colchn, asegure el extremo del
colchn y haga el ngulo correspondiente Coloque la cobija y realice un
doblez ancho en el extremo superior, en la parte inferior introduzca los
bordes debajo del colchn con el ngulo correspondiente.

NOTA: el tendido de cama cerrada se hace cuando se tiene elementos
suficientes, sino nicamente se extiende una sbana sobre el colchn.

5. ATENCIN DEL PARTO Y PUERPERIO

DEFINICIN

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Conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones para la asistencia de las
mujeres gestantes en los procesos fisiolgicos y dinmicos del trabajo de parto,
expulsin del feto, alumbramiento y puerperio inmediato.

OBJETIVO
Disminuir los riesgos de enfermedad y muerte de la mujer y el recin nacido y
optimizar el pronstico de los mismos a travs de la oportuna y adecuada atencin
intrahospitalaria del parto.

PROCEDIMIENTO

ADMISIN DE LA GESTANTE EN TRABAJO DE PARTO:
Realizar anamnesis a la gestante y llenar los respectivos registros:
iniciacin de las contracciones, percepcin de movimientos fetales,
expulsin de tapn mucoso y tiempo ruptura de membranas, sangrado
genital.

Toma de signos vitales y examen fsico: valoracin del aspecto general,
color de la piel, mucosas e hidratacin, fetocardia.

ATENCIN DEL PRIMER PERIODO DEL PARTO

1.1 (DILATACIN Y BORRAMIENTO).

Canalizar vena perifrica con yelco nmero 18 o 20 que permita, en caso
necesario, la administracin de cristaloides a chorro.
Tomar signos vitales a la madre cada hora: frecuencia cardiaca, tensin
arterial, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca fetal.
Evaluar la actividad uterina a travs de la frecuencia, duracin e intensidad
de las contracciones y los movimientos fetales.
Pasar a sala partos cuando el mdico lo indique
6. ATENCIN DEL SEGUNDO PERIODO DEL PARTO (EXPULSIVO).

Alistar el equipo completo de sala de partos y el equipo para la atencin del
recin nacido de acuerdo con la Norma Tcnica para la atencin del Recin
Nacido.

Estimular el pujo voluntario durante el expulsivo y en las contracciones.

Tomar signos vitales cada 10 minutos :frecuencia respiratoria , pulso,
tensin arterial, frecuencia cardiaca fetal.

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7. ATENCIN DEL ALUMBRAMIENTO

Administrar una infusin I.V. de 5-10 Unidades de Oxitocina diluidas en 500cc
1.000cc de Cristaloides segn orden mdica para prevenir la hemorragia postparto
por atona uterina.
Se considera normal una prdida de 500cc de sangre luego del parto vaginal
normal.

Limpiar a la gestante y organizarla para posteriormente trasladarla a sala
puerperio.

8. ATENCIN DEL PUERPERIO INMEDIATO

Este periodo comprende las dos primeras horas postparto. Durante ste, se
producen la mayora de hemorragias por lo cual es preciso vigilar la hemostasia
uterina, teniendo en cuenta los siguientes aspectos:

- Signos vitales matemos.
- Sangrado genital.
- Episiotoma para descartar la formacin de hematomas.

Si no se producen alteraciones en este periodo, la madre debe trasladarse al
sector de alojamiento conjunto y all se le Instruir y apoyar sobre la lactancia
materna a libre demanda.

En caso de presentarse hemorragia, debe evaluarse la capacidad resolutiva de la
institucin y si es necesario deber ser remitida a un nivel de mayor complejidad,
previa identificacin de su causa, estabilizacin hemodinmica e inicio del
tratamiento, asegurando su ingreso en la institucin de referencia.
5. ATENCIN DURANTE EL PUERPERIO MEDIATO.

Este periodo comprende desde las primeras 2 hasta las 48 horas postparto.

Las siguientes acciones deben incluirse durante este periodo, adems de las
acciones descritas en el puerperio inmediato:

Vigilar y controlar la involucin uterina y el aspecto de los loquios.
Detectar tempranamente las complicaciones como hemorragia, infeccin
puerperal, taquicardia, fiebre, taquipnea, sub involucin uterina,
hipersensibilidad a la palpacin uterina y loquios ftidos.

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Deambulacin temprana.
Alimentacin adecuada a la madre.

Si no se han presentado complicaciones se puede dar de alta a la madre con su
recin nacido.

6. ATENCIN PARA LA SALIDA DE LA MADRE Y SU NEONATO.

En esta fase es preciso dar informacin a la madre sobre:

Medidas higinicas para prevenir infeccin materna y del recin nacido.
Signos de alarma de la madre: fiebre, sangrado genital abundante, dolor en
hipogastrio y/o en rea perineal, vmito, diarrea. En caso de presentarse
alguno de ellos debe regresar a la institucin.
Importancia de la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses.
Alimentacin balanceada adecuada para la madre.
Informar y dar consejera sobre planificacin familiar.
Inscribir al recin nacido en los programas de crecimiento y desarrollo y
Vacunacin.
Estimular el fortalecimiento de los vnculos afectivos, autoestima y
autocuidado como factores protectores contra la violencia intrafamiliar.
Entregar el registro de nacido vivo y promover que se haga el registro
civil del recin nacido en forma inmediata.
La gestante debe egresar con una cita mdica ya establecida a fin de
controlar el puerperio despus de los primeros siete das del parto.

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6. ATENCIN INMEDIATA DEL RECIN NACIDO EN SALA DE PARTOS

DEFINICIN
Es la atencin inmediata directa que se le ofrece al Recin Nacido, en sala de
partos.

OBJETIVOS
Apoyar, conducir o inducir el proceso de adaptacin a la vida extrauterina,
mediante la deteccin, prevencin y control de los problemas en forma temprana,
con el fin de lograr un recin nacido sano, reducir as las mltiples secuelas
discapacitantes en la niez y las altas tasas de morbilidad y mortalidad tanto
neonatal como infantil.

Remitir oportunamente al servicio correspondiente, en el caso que el recin nacido
presente alguna anormalidad, Segn Orden Medica

EQUIPO
- Mesa del recin Nacido
- Fuente de calor para la mesa del recin nacido

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- Aspirador en funcionamiento
- Sondas de aspiracin Nelatn No. 8, 10, 12
- Compresas y guantes estriles
- Pinzas y tijera
- Ligaduras de cordn
- Solucin de alcohol yodado
- Torundas de algodn estriles
- Solucin oftlmica
- Vitamina K
- Cinta mtrica
- Balanza
- Ropa del Recin Nacido, previamente calentada
- Equipo de reanimacin

- Tirilla marcada para la toma del TSH.
- Tubo para serologa materna y hemoclasificacin del recin nacido
- Bala de Oxigeno.
-Jeringa de insulina.

PROCEDIMIENTO
1. Se lava las manos antes y despus de la atencin del recin nacido
2. Prepare el equipo necesario para la atencin inmediata del recin Nacido.
3. Reciba el Recin nacido con guantes estriles y un campo estril previamente
calentado.
4. Aspire secreciones de boca y nariz, en caso necesario con la pera
5. Tome la muestra de TSH del cordn umbilical pasados tres minutos de la
expulsin del RN.
6. Seque al Recin Nacido y envulvalo en campos secos
7. Deje al Recin Nacido en decbito prono, con la cabeza hacia un lado.
8. Realice la ligadura con clap
9. Realice profilaxis umbilical con alcohol yodado, cubriendo la piel alrededor del
ombligo con compresa o gasa estril.
10. Realice profilaxis ocular con terramicina en cada ojo, aplique desde el ngulo
externo al interno.
11. Aplique vitamina K 1mg. I.M en cuadrante anterolateral del miembro inferior
previa limpieza con torunda de algodn o gasa impregnada de alcohol o SSN.
12. Realice toma de peso, talla, permetro ceflico y torcico
13.Vestir al Recin Nacido con ropa adecuada
14.Iniciar rpidamente el contacto madre hijo, estimulando la lactancia materna.
15.Consigne en el libro de control de partos:
Nombre de la madre
Sexo del Recin Nacido

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Hora del parto
Fecha de nacimiento
Peso del Recin Nacido
No. De historia clnica de la madre
16.Observe continuamente al Recin Nacido en sala de partos.
17.Consigne todos los datos en los registros respectivos de la historia clnica del
Recin Nacido.
18.Lleve al Recin Nacido con la madre al alojamiento conjunto (sala de
puerperio).

PRECAUCIONES Y RECOMENDACIONES

Verificar funcionamiento de la fuente de calor.
Mantener precalentada la mesa de atencin del recin nacido.
Verificar funcionamiento de la bala oxgeno.
Verificar funcionamiento del aspirador.
Conectar sondas de aspiracin al aspirador.

En caso de necesitarse reanimacin neonatal, debe realizarse en equipo.

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7. CATETERISMO VESICAL

DEFINICIN
Consiste en la introduccin de un catter o sonda a travs de la uretra hasta llegar
a la vejiga para la evacuacin de la orina

OBJETIVO
Lograr una adecuada evacuacin de la orina con el fin de disminuir el riesgo de
infeccin del tracto urinario, por medio de una correcta tcnica asptica al realizar
el procedimiento.

EQUIPO

Bandeja con:

Rionera
Pato
Solucin yodada
Sonda Nelaton Foley
Guantes limpios y estriles
Gasas
Jeringa
Cistoflow
Esparadrapo
Lubricante o xilocaina jalea.

PROCEDIMIENTO

1. Organizar el equipo completo y llevarlo al lado del paciente
2. Verificar la identidad del paciente y explique el procedimiento

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3. Lavarse las manos y colocarse los guantes
4. Colocar al paciente en posicin supina, piernas separadas, rodillas flexionadas;
proporcionando privacidad durante el procedimiento
5. Si es necesario repita el lavado de manos
6. Realice limpieza de los genitales con isodine y agua o SSN 0.9% como se
indica a continuacin:

En la mujer aplique agua en genitales externos, limpie con gasa impregnada con
Isodine, separe los labios mayores con los dedos ndice y pulgar de la mano
izquierda, limpie con gasa impregnada de isodine de arriba abajo, de cada lado,
luego labios menores de cada lado; retire en la misma forma de la limpieza el
isodine con gasa impregnada con agua estril o SSN 0.9% y deje una gasa seca
sobre el meato urinario, mientras se cambia de guantes.

En el hombre sostenga el pene con los dedos medio y anular y el glande y
retraiga el prepucio con el ndice y el pulgar. Levante y estire el pene en ngulo de
60 a 90 grados, sostenerlo as durante todo el procedimiento Limpie con gasas
impregnadas en isodine, alrededor del meato urinario del centro hacia fuera, retire
en la misma forma el isodine con gasa impregnadas con agua estril o SSN 0.9%,
deje una gasa seca cubriendo el meato urinario

7. Cambie de guantes para pasar el catter tome la zona foley enrollada entre sus
dedos, pida a alguien que le agregue xilocaina gel en el dorso de la mano
contraria para que impregne la zona del baln de manera circular.
8. Solicitar al paciente que puje y haga una inspiracin profunda mientras
introduce el catter previamente lubricado en forma lenta y suave por el meato
urinario
9. Si no entra fcilmente no la forc, si es mujer y por accidente se inserto en la
vagina, deseche la sonda, la sonda foley debe introducirse hasta la Y del baln
para evitar que el baln quede inflado en la uretra,
10. Si es mujer introduzca aproximadamente 7 cms. Si es hombre 18 cms.
11. Recoja la orina en un recipiente estril
12. Pince y retire la sonda despus de haber evacuado la vejiga
13. Si el catter va a ser dejado a permanencia; utilice sonda foley y siga las
indicaciones anteriores, excepto los pasos 11 y 12.
14. Infle el baln con 7-10 cc de agua estril o segn el tipo de sonda
15. Con el baln inflado hale suavemente la sonda
16. Conecte previamente la sonda foley al sistema de drenaje cerrado
(cistoflow)
17. Fije la sonda teniendo en cuenta la comodidad del paciente
18. Retire el equipo y lvese las manos

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NOTA: De los numerales 1 al 14 corresponde a cateterismo vesical intermitente y
De los numerales 1 al 18 corresponde a cateterismo vesical permanente.

8. CHEQUEO DE ORDENES MDICAS

DEFINICIN

Es el procedimiento mediante el cual se verifica y confronta con el plan de
cuidados la orden mdica suministrada diariamente a cada paciente.

OBJETIVO
Dar un seguimiento y verificar los cambios relacionados con dieta, tratamiento,
exmenes paraclnicos, y conductas a seguir con cada paciente.

INDICACIONES

El chequeo de las rdenes mdicas lo realiza el enfermero o el auxiliar de
enfermera encargado del turno bajo supervisin del enfermero
Se hace al inicio de cada turno en la maana y en la noche.
A cada uno de los pacientes hospitalizados.

EQUIPO
- Historia clnica
- Plan de cuidados krdex de enfermera
- Tarjeta de lquidos y medicamentos
- Lista de dietas
- Lapicero, lpiz y borrador.

PROCEDIMIENTO

1. Verifique que la orden mdica coincida con el plan de cuidados de enfermera
para cada paciente.
2. Realice el chequeo de cada tem y actualice de inmediato el krdex con las
indicaciones ordenadas:
3. Verifica la dieta suministrada y registra en el formato diario de dietas e informa
cambios
4. Medicamentos: verifique medicamento, dosis, va, presentacin, horario, cambio
o suspensin. Si no hay cambios se coloca la tarjeta de medicamentos en el
horario correspondiente, si hay alguna modificacin se rompe la tarjeta y se
diligencia otra.
5. Lquidos endovenosos: verifique solucin ordenada, horario, mezclas que se
deben adicionar y calcule el goteo correspondiente. Si no hay cambios se contina

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manejando la misma tarjeta y si hay modificaciones rompa la tarjeta y diligencie
otra.
6. Exmenes paraclnicos: tome o informe a la persona encargada.
Otros: actividades de acuerdo a cada paciente, traslado o egreso del paciente,
medidas de aislamiento, etc.
7. Coloca el nombre, apellido, cargo, registro de forma clara y firma.
8. Repita este procedimiento paciente por paciente

9. CONTROL DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS

DEFINICIN.
Es el control exacto de los lquidos administrados y eliminados que el paciente
recibe y pierde por las diferentes vas, para establecer el balance en un periodo
determinado de tiempo que no exceda a las 24 horas.

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OBJETIVO.
- Valorar el estado hidroelectroltico del paciente.
- Colaborar con el diagnstico.
- Establecer el tratamiento para desequilibrio hidroelectroltico y cido-bsico.
- Controlar efecto de tratamientos y frmacos.

EQUIPO.
Hoja de control de lquidos, bolgrafo negro y recipiente para ingerir y eliminar que
tenga debidamente marcados los centmetros.

PROCEDIMIENTO:
1. Llene el encabezamiento de la hoja diariamente con los datos completos:
nombre del paciente, nmero de historia clnica, cama, servicio, fecha.
2. Coloque la hora de registro.
3. Escriba claramente la clase de liquido que se le administra al paciente, la
cantidad exacta y la va de administracin (va oral, enteral o parenteral). En
pacientes que necesitan control horario: en lo posible utilice bomba de infusin
para su administracin y regstrelo administrado por hora; en los que no requieren
control estricto hgalo al terminar cada bolsa infundida.
4. Marque la Bolsa que va a iniciar a infundir con: cantidad, sustancias agregadas
(electrolitos, vitaminas, medicamentos); la hora de inicio y la hora de finalizacin,
fecha, firma de la persona responsable.
5. Cuantifique y registre los lquidos eliminados por las diferentes vas (sondas,
drenajes, vmito, deposiciones diarreicas, vas urinarias); utilice siempre un
sistema de medicin confiable, Registre las caractersticas de lo drenando. En
pacientes que requieren control horario deseche y registre lo drenando por hora.
En los que no ameriten control estricto drene las bolsas antes de que se llenen
completamente y al finalizar el turno totalice.
6. En caso de realizar reposiciones de lo eliminado tenga en cuenta descontar lo
administrado por va oral, o enteral, lo que se ha pasado en irrigacin de sondas o
catteres.
7. Al finalizar el tumo llene la columna de totales sume correctamente tanto lo
administrado como lo eliminado por las diferentes vas, realice el balance restando
a lo administrado lo eliminado. Si el paciente ha recibido ms de lo eliminado el
balance es positivo (+), si ha eliminado ms de lo administrado el balance es
negativo (-). En balances muy positivos o muy negativos se debe informar al
mdico de turno.
8. Realice las anotaciones respectivas en las notas de enfermera en forma clara y
concisa, especificando el total eliminado y administrado con su respectivo balance
y las caractersticas de lo drenado. No olvide anotar las medidas correctivas si se
han realizado.

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9. Firme al cerrar el balance y al realizar las anotaciones con nombre claro.
10.No olvide las tcnicas aspticas en los procedimientos, lavarse las manos
antes y despus de cada procedimiento, colocarse guantes cuando lo amerite.

PRECAUCIONES.

Explique al paciente y a la familia la importancia de cuantificar todo lo recibido y
eliminado.
En lo posible no delegue la medicin de los lquidos tanto administrados como
eliminados en el paciente y la familia.
No olvide anotar las caractersticas de los fluidos evacuados.
Marque todas las mezclas por administrar.
Informe a tiempo las alteraciones de eliminacin identificadas
El presente Procedimiento es de estricto cumplimiento y su incumplimiento por
parte del empleado que no se rija a lo escrito es considerado como una falta al
reglamento interno de trabajo (Articulo 85, numeral a).

10. CUIDADO DE ENFERMERA EN PACIENTES INMOVILIZADOS

DEFINICIN
Es la atencin que se brinda al paciente que ha sido inmovilizada una extremidad
en una situacin de emergencia hasta instaurarse el tratamiento definitivo o como
tratamiento complementario de fracturas.

OBJETIVO
Mantener la inmovilizacin o estabilizacin del miembro fracturado, a fin de
mantenerla en reposo, controlar la evolucin de las heridas, favorecer la curacin
o prevenir complicaciones.

PROCEDIMIENTO:

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1. Explique al paciente la importancia de mantener inmovilizado el miembro y tener
la frula limpia y seca si la posee.
2. Lvese las manos y colquese guantes
3. Observe el miembro comprometido y verifique que no exista anillos, joyas o que
los vendajes no estn muy apretados, y evale color, temperatura, pulsos
perifricos, movimiento, sensibilidad y llenado capilar del miembro comprometido.
4. Mantener elevado el miembro afectado para favorecer el retorno venoso, si no
est contraindicado
5. Si hay herida realizar curacin y cambio de vendaje, segn necesidad.
6. Verificar el estado de las articulaciones comprometidas en la inmovilizacin
junto con la articulacin que est por encima y por debajo de dicha rea.
7. Observar e informar signos de infeccin, dolor, edema, necrosis, etc.
8. Se lava las manos
9. Realizar los respectivos registros en la historia clnica sobre la valoracin
realizada.

11. ELABORACIN DE NOTAS DE ENFERMERA

OBJETIVO Unificar criterios para la elaboracin de notas de enfermera y llevar
registro de todos los procedimientos, intervenciones o situaciones presentadas
durante el turno.

ALCANCE
Desde el ingreso del paciente al servicio de hospitalizacin hasta el egreso del
mismo.

RESPONSABLE:
Auxiliar de enfermera del servicio de hospitalizacin

PROCEDIMIENTO

1. Mantener este registro en la historia clnica de cada paciente.
2. Realizar en forma clara, corta, concisa, oportuna, completa, en orden secuencial
y cronolgico el registro.

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3. Registrar la fecha y hora de elaboracin de la nota de enfermera, la cual debe
coincidir con el momento en que sucede el evento (nota intermedia) u hora de
entrega o recibo de turno.
4. Describir: a. El estado general y de conciencia en que se recibe o entrega el
paciente, b. Datos subjetivos y objetivos que indiquen cambios fsicos y psquicos
observados, c. Lquidos, goteos, sondas, drenes, oxgeno, heridas, dieta que se le
esta suministrando etc., d. Procedimientos de enfermera realizados y actividades
educativas dadas, e. Valoracin adicional por otros profesionales y 6. Evolucin
del estado clnico en general
5. Las notas intermedias son registros que se hacen de eventos RELEVANTES
sucedidos en el turno, relacionados con el paciente.
6. Registrar en el sistema de historia clnica del sistema. No se aceptan
pseudnimos, firmas o abreviaturas.

12. ELABORACIN DEL PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

OBJETIVO

Establecer una gua por escrito que organiza la informacin del paciente
individualizada, continua y orienta las actividades a realizar en el cuidado del
paciente.

ALCANCE Desde el ingreso del paciente al servicio de hospitalizacin hasta el
egreso del paciente del mismo.

RESPONSABLE: Enfermero o auxiliar de enfermera bajo supervisin.

PROCEDIMIENTO

1. Diligenciar el formato establecido del plan de cuidados de enfermera para cada
paciente, los datos de identificacin y demogrficos con tinta negra.
2. Realizar valoracin cefalocaudal del paciente y complementar informacin con
datos de historia clnica y resultados de paraclnicos.
3. Revisar rdenes mdicas, interpretar y trascribir en los formatos
correspondientes: lquidos, tarjetas de medicamentos y relacin de dietas.

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4. Actualizar o ajustar el plan de cuidados de enfermera de acuerdo a la evolucin
clnica del paciente en cada turno.
5. Trascribir el contenido de las tarjetas de los medicamentos ordenados por el
mdico al paciente, determinando fecha de iniciacin, nombre, dosis, va de
administracin.
6. Registrar el da, mes y ao en que se efecta la suspensin de un medicamento
y romper la tarjeta del medicamento suspendido
7. Colocar el plan de cuidados de enfermera en el krdex, el cual debe
permanecer en la estacin de enfermera

13. ENEMAS EVACUANTES

DEFINICIN
Es el procedimiento mediante el cual se introduce por va rectal o por estomas de
colostomas un volumen de lquido para eliminar heces de colon

OBJETIVO.
Limpiar el intestino y facilitar la evacuacin intestinal.

INDICACIONES

- Preparar al paciente para procedimientos especiales.
- En caso de estreimiento crnico.
- Administrar medicamentos.

EQUIPOS
- Kit de enema
- Guantes desechables, gasas, atril, papel higinico.

PROCEDIMIENTO
1. Requisitos previos: cercirese de la prescripcin mdica.
2. Lvese las manos.
3. Prepare el equipo y llvelo a la unidad del paciente.
4. Preparacin de la solucin prescrita.
5. Explique el procedimiento al paciente y brndele privacidad.

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6. Coloque caucho protector a la cama.
7. Colquese los guantes.
8. Coloque el recipiente o bolsa de hule en el atril, a una altura de unos 40 cm
aproximadamente por encima de la cama.
9. Coloque al paciente en posicin de Sims.
10. Separe los glteos con la mano izquierda e introduzca la sonda de 2 a 3 cm
lentamente.
11. Proceda a administrar la solucin a unos 37C aproximadamente y lentamente.
12. Indique al paciente que contraiga los glteos mientras pasa la solucin.
13. Haga que el paciente cambie de posicin durante el procedimiento (posicin
supina y lateral derecha).
14. Retire la sonda y aconseje al paciente que retenga la solucin durante 5 10
minutos.
15. Coloque el pato al paciente o si puede ir al bao llvelo, acrquele el papel
higinico y observe las caractersticas de la deposicin.
16. Indique al paciente que realice higiene del aparato genitourinario.
17. Deseche los elementos no reutilizables y qutese los guantes.
18. Recoja el material utilizado y ventile la habitacin.
19. Lvese las manos.
20. Realice el registro correspondiente en las notas de enfermera.

CUIDADO CON LOS RECURSOS MATERIALES.
Siempre que sea posible se utilizar material desechable, estar garantizada la
limpieza y desinfeccin del irrigador,

RECOMENDACIONES:
- Vigilar signos de deshidratacin como sequedad en las mucosas, hipotensin,
taquicardia.
- Tomar signos vitales.

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14. GLUCOMETRA

PROPSITO

Disminuir el riesgo de complicaciones por hipo o hiperglicemia, aumentar la
eficiencia y garantizar la calidad de los cuidados de enfermera.

DEFINICIN:
Es el monitoreo de los niveles de glucosa en sangre capilar por medio de tiras
reactivas y lectura visual o instrumental.

OBJETIVO:
1. Identificar los niveles de glucosa en sangre capilar.

EQUIPO:

Bandeja con:

tiras reactivas
lancetas o ajuga hipodrmica estril
Agua esteril
Gasa
Glucmetro.

PROCEDIMIENTO

1. Retire una tira reactiva del envase y tpelo inmediatamente.
2. Prender el glucmetro.
4. Lvese las manos y colquese guantes. Explique el procedimiento al paciente.
5. Tome en sus manos un dedo de la mano del paciente masaje suavemente la
yema del dedo. En el RN utilice el taln.
6. Realice limpieza de la yema dedo con una gasa impregnada de agua y deje

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secar.
7. Puncione el rea lateral de la yema del dedo con la lanceta.
8. Observe que aparezca en la pantalla del glucmetro la seal (gota).
9. Toque ligeramente la zona reactiva de la tira con la gota de sangre, rellenndola
toda.
10. Presion la zona de puncin con el algodn.
11. Deje la sangre sobre la tira reactiva por espacio de 15 seg.
12. Inserte la tira en el glucmetro y espere 30 segundos y anote el resultado ,
informe al medico de turno
12. Si la glucosa es menor de 60 y/o mayor de120mg/dl. Informe inmediatamente
al mdico.
14. Realice el correspondiente registro en a historia clnica del usuario.
15. Si utiliza solo la tira reactiva realice pasos de 1 7 y luego: Aplique la
sangre sobre la tira cubriendo completamente el rea reactiva
En caso de que el glucmetro indique o no arroje resultado repita el procedimiento
desde el paso 1

PRECAUCIONES

No partir las tiras de hemoglucotes.
Mantener las tiras dentro del recipiente.
No manipular las tiras en el area reactiva.
Realizar la lectura con la gua del recipiente correspondiente a la tira reactiva.
El glucmetro debe estar codificado de acuerdo a la tira porque cada recipiente
trae su respectiva codificacin.

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15. LAVADO CLINICO DE LAS MANOS

DEFINICION

Procedimiento bsico por el cual se hace una friccin breve y enrgica de las
superficies de las manos enjabonadas seguidas por un enjuague con un chorro de
agua.

OBJETIVOS

Eliminar la suciedad superficial y descamaciones de la piel.
Remover el mayor nmero de organismos patgenos presentes en la piel.
Prevenir y/o reducir la incidencia de infecciones cruzadas
Frecuencia de lavado de manos:
Antes de iniciar el turno
Antes de estar en contacto con un paciente susceptible a infectarse como
los inmunocomprometidos y los recin nacidos.
Antes y despus de manipular heridas quirrgicas, traumticas o asociadas
al uso de un artefacto o aparato invasivo.
Despus de situaciones donde pudo haber ocurrido contaminacin de las
manos, especialmente las que incluyen contacto con membranas mucosas,
sangre, lquidos corporales, secreciones o excreciones.
Despus de estar en contacto con un paciente infectado.
Despus de atender a cada paciente, para evitar las infecciones cruzadas.
Antes de preparar medicinas y/o alimentos.
Despus de satisfacer necesidades fisiolgicas.
Al finalizar el turno.

EQUIPO
- Lavamanos
- Jabn lquido o isodine espuma
- Toallas preferiblemente desechables; si se utilizan de tela deben estar bien
limpias y se deben cambiar en cada turno.

PROCEDIMIENTO

1. Retrese los anillos y el reloj abra la llave y mjese las manos

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2. Vierta jabn lquido desinfectante en la palma de las manos.
3. Friccione el jabn en las palmas de las manos hasta que haga abundante
espuma mnimo 20 segundos; luego ubique mano derecha sobre la palma
izquierda con los dedos entrelazados y viceversa, friccione espacios interdigitales
palma con palma con los dedos entrelazados, frote las yemas hacia un lado y
hacia otros sobre cada palma.
4. Enjuague las manos con abundante agua para eliminar totalmente el jabn.
Mantenga las manos elevadas. Evite sacudirse para retirar el exceso de agua.
5. Squese las manos con una toalla limpia preferiblemente desechable
6. Cierre la llave, evitando al mximo el contacto con sta, para ello puede utilizar
una toalla de papel.
7. Cuando el lavado de manos se repite en intervalos de menos de 30 minutos, se
puede prescindir del segundo enjabonado excepto cuando se ha estado en
contacto con material infectado, secreciones o excreciones

PRECAUCIONES Y RECOMENDACIONES

1. Si sus manos tocan el lavamanos o cualquier otro objeto contaminado repita el
procedimiento completamente.
2. El lavado de manos debe realizarse incluso cuando se usan guantes.
3. Despus de 30 minutos con guantes, hay reaparicin de grmenes en la piel.
4. El lavado de manos debe hacerse al tener contacto directo con el paciente, al
efectuarle diferentes procedimientos y al atender a otros pacientes.
5. Para evitar resequedad en las manos por el frecuente lavado se recomienda el
uso de cremas humectantes al finalizar el turno.
6. El lavado de manos es un componente bsico e importante de la higiene del
personal que atiende a los pacientes.

16. LAVADO GSTRICO

DEFINICIN

Procedimiento que consiste en irrigar y aspirar una solucin dentro del estomago
con el propsito de limpiar y extraer el contenido gstrico mediante una sonda
naso u oro gstrica.

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OBJETIVOS
1. Evitar riesgos vitales al paciente derivados de la absorcin gstrica de agentes
nocivos.
2. Evitar la absorcin del contenido gstrico. RESPONSABLES: mdico o
enfermero de turno

INDICACIN
Todo paciente que requiera irrigar y aspirar la cavidad gstrica.

Valoracin

Valore el estado de conciencia y signos vitales del paciente.
En caso de hemorragia evalu cantidad y caractersticas del contenido gstrico.
Evalu caractersticas (cantidad y calidad) de la ingesta, previo al lavado y tiempo
transcurrido.

EQUIPO
Bandeja con:
Sonda naso gstrico.
Guantes
Xilocaina jalea.
S.S.N. 0.9% (cantidad segn indicacin).
Esparadrapo.
Venoclisis (macrogoteo, si se requiere).
Rionera.

EDUCACIN
Explique al paciente signos y sntomas que se puedan presentar despus del
procedimiento.
Como evitar desplazamientos si la sonda es permanente.
PROCEDIMIENTO

1. Alistar el equipo
2. Explique e
l procedimiento y las molestias que ocasiona al paciente y familiares.
3. Controle signos vitales
4. Lvese las manos y colquese guantes
5. Coloque al paciente en posicin semisentado.
6. Mida la sonda desde la nariz al lbulo de la oreja y luego al apndice xifoides.
7. Lubrique la sonda con xilocaina jalea e introdzcala por un orificio nasal,
compruebe la ubicacin de la sonda en el estomago aspirando el contenido

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gstrico con una jeringa de 20 cc, o inyecte con una jeringa aire y auscultar soplo
en cavidad gstrica.
8. Comience a pasar lo solucin salina normal a travs de la sonda con jeringa o
mediante venoclisis, luego vaci el contenido a cada libre (en la rionera),
aspirando con jeringa o hacia una bolsa de drenaje.
9. Use solucin fisiolgica helada si el lavado es para cohibir hemorragias.
10. Administrar antdotos si es la indicacin (Eje: carbn activado)
11. Controle el estado de conciencia y signos vitales del paciente.
12. Retire suavemente la sonda o djela instalada segn indicacin.
13. Deje descansar al paciente hasta que los signos se establezcan.
14. Retire el equipo, lave, seque y organice.
15. Retrese los guantes y lvese las manos.
16. Registre en las notas de enfermera, fecha, hora, persona responsable,
cantidad de lquido administrado y drenado, caractersticas, cantidad de contenido
gstrico y otras observaciones.
17. Mantenga al paciente en observacin y controle signos vitales.

17. MANEJO DE HERIDAS

DEFINICIN
Procedimiento mecnico que permite la remocin de secreciones, de tejido
necrtico y desvitalizado proveniente de la herida.

OBJETIVOS
1. Identificar los procedimientos especficos del cuidado de las heridas, respecto a
infeccin, necrosis, exudado y profundidad de la herida.
2. Describir las acciones de enfermera y las precauciones respecto al manejo de
las heridas.

1. MANEJO DE HERIDAS LIMPIAS

Tipos de heridas:

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1.1. Incisas: Son heridas rectas, verticales y limpias que son producidas en el acto
quirrgico, o de bordes irregulares producidas por trauma Ej.: herida por arma
cortante.
1.1.2. Herida Incisa suturada

PROCEDIMIENTO

1. Inspeccione diariamente la herida.
2. Si la herida no presenta signos de infeccin (edema, exudado, eritema calor
local.) consrvela integra, no desprenda el Micropore hasta el momento de retirar
los puntos de sutura.
3. En presencia de signos de infeccin manjela como herida infectada.
1.2 Herida incisa no suturada

EQUIPO
Un par de guantes
Esparadrapo
Apsitos
Gasas
Solucin salina
Bolsa de desechos

PROCEDIMIENTO
1. Lvese las manos
2. Explique el procedimiento al paciente.
3. Colquese los guantes.
4. Retire el apsito.
5. Inspeccione la herida
6. Irrigue la herida con SSN 0.9%
1.1.3. Herida con tejido necrtico

El tejido muerto puede aparecer en una herida por diferentes causas: producto de
una lesin original, o aparecer ms tarde; una sutura demasiado apretada puede
daar el tejido que une, o los bordes de la herida unidos con demasiada tensin, el
aporte sanguneo disminuye y se producir necrosis. La infeccin es otra causa de
muerte de los tejidos. Ante la presencia de tejido necrtico tenga en cuenta los
pasos a seguir en la tcnica de curacin dependiendo del tipo de herida y realice
desbridamiento del tejido necrtico as:
Agregue al equipo:
Hoja de bistur N 15
Xilocaina simple al 2%

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PROCEDIMIENTO
a. Remoje con SSN 0.9% antes de realizar la curacin y trate de separar los
bordes.
b. Realice incisiones transversales sobre el tejido necrosado.

2. MANEJO DE LA HERIDA INFECTADA
La presencia de pus, tejido necrosado y desvitalizado determinan un manejo
diferente, donde no solo hay que tener en cuenta la limpieza de la herida, sino
tambin el desbridamiento, la frecuencia de las curaciones y la toma de cultivos
para orientar un tratamiento antibitico adecuado.
2.1. Incisas: Son heridas rectas, verticales que son producidas en el acto
quirrgico, o de bordes irregulares producidas por trauma Ej.: herida por arma
cortante, las cuales presentan signos de infeccin tales como enrojecimiento, calor
local, salida de material purulento, dolor y edema.
2.1.2 Herida Incisa suturada con signos de infeccin:

EQUIPO
Un par de guantes limpios y otro de estriles
Esparadrapo
Apsitos
Gasas
Solucin salina
Bolsa de desechos

PROCEDIMIENTO
1. Lvese las manos
3. Colquese los guantes limpios y bata, si considera que pueden presentarse
salpicaduras.
4. Retire el material que cubre la herida y deschelos en bolsa plstica.
5. Colquese los guantes estriles.
6. Inspeccione la herida
7. Limpie el rea con solucin yodada con movimientos circulares del centro hacia
afuera.
8. Deje secar.
9. Deseche los guantes.

S observa la herida con hematoma:
a. Lvese las manos
b. Explique el procedimiento al paciente.

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c. Colquese los guantes limpios y bata, si considera que pueden presentarse
salpicaduras.
d. Retire el material que cubre la herida y deschelo en bolsa plstica.
e. Colquese los guantes estriles.
f. Inspeccione la herida
g. Retire uno o dos puntos evacuando la sangre y los cogulos.
h. Realice hemostasia.
i. Coloque apsito compresivo sujeto con esparadrapo de tela.
j. Revise diariamente la herida.

Opciones de manejo:
1. Efecte limpieza de la herida con gasa impregnada en SSN 0.9% desde la
punta hasta el fondo o del centro hacia afuera. Lavar desde el rea menos
contaminada a la ms contaminada. Descartar la gasa en cada limpieza.
2. Seque la piel circundante con gasa estril seca.
3. Coloque apsito seco si la herida tiene poco exudado y sujtelo con Micropore.
4. Deseche los guantes

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18. MONITORIA FETAL

DEFINICIN.
Es el registro contino y simultneo de la frecuencia cardiaca fetal (F.C.F.) y de la
actividad uterina materna (A.U.), mediante el cual se puede valorar la respuesta a
las contracciones uterinas.

OBJETIVOS:
- Evaluar el bienestar fetal anteparto e intraparto.
- Contribuir a disminuir la morbilidad y mortalidad perinatal.

INDICACIONES

Maternas
- Eclampsia o preeclampsia
- Diabetes.
- Antecedentes de mortinatos.
- Embarazo mltiple.
- Hemorragias.
- Embarazos prolongados.
- Trabajo prolongado del parto
- Ruptura prematura de membrana (RPMO).
- Sensibilizacin de RH.
- Edad materna >35 o <16 aos

Fetales
- Enfermedad renal.
- Retardo en el crecimiento intrauterino (RCI).
- Oligohidramnios.
- Disminucin de la actividad fetal.
- Problemas de perfusin placentaria.

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EQUIPO:
- Monitor con todos sus elementos.
- Gel transductor.
- Camilla.
- Tensimetro.
- Fonendoscopio.
- Estabilizador de voltaje.
- Gasa o servilleta.

PROCEDIMIENTO:
1. Organice el equipo a utilizar.
2. Explique previamente el procedimiento al paciente.
3. Tome SV a la madre al inicio del procedimiento.
4. Coloque a la paciente en posicin semifowler.
5. Localice el corazn del feto, sitio de mayor fondo de auscultacin de FCF y
coloque el transductor correspondiente US (aplique gel).
6. Localice el fondo del tero y coloque el transductor toco. (no aplique gel).
7. Indique a la paciente cmo registrar los movimientos fetales.
8. Inicie el registro de monitoria anotando los signos vitales de la gestante.
9. Pulse el botn cero de contracciones para quitar la carga previa ejercida por la
tensin de la correa y programe el trazo de contracciones el menor nivel basal en
la impresin y el visor A.U. (programado a un 20% en los aparatos
convencionales).
10. El indicador de episodios debe sujetarlo en la mano la gestante, indquele que
pulse el botn cuando sienta que el feto se mueve.
11. Para comenzar la impresin pulse y suelte el botn de encendido de la
impresin.
12. Contine el registro al menos por un perodo de 20 minutos.
13. Realice las anotaciones en los registros correspondientes (nombre, edad,
entidad, fecha)
14. Retire los transductores y limpie el gel del abdomen de la gestante. Ayude a la
gestante a incorporarse (decbito lateral, sentada y luego de pie) si no hay
contraindicaciones.
15. Observe signos de hipotensin, mareo, taquicardia. Informe cambios.
16. Apague el monitor, desprenda el resultado, organice y deje limpio el lugar
correspondiente.
17. Marque el resultado con los datos de la paciente, fecha, hora en que se
realizo, antecedentes gineco-obsttricos.
18. Entregue el resultado al mdico de turno para lectura y realice el registro en
las notas de enfermera.

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19. Si es solicitado por consulta externa pida a la paciente que lo entregue al
mdico que lo ordeno o al mdico de turno.

RECOMENDACIONES:

Pida a la gestante que ingiera algn tipo de bebida calrica por lo menos 30
minutos antes de la prueba si no hay contraindicacin mdica.
Vigile y acompae a la paciente durante todo el registro.
Verifique que el monitor est conectado a un estabilizador de voltaje.
Evite el desperdicio de papel.
Desinfeccin: los transductores se limpian con un pao suave humedecido CON
ALCOHOL.

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19. NEBULIZACIONES

DEFINICIN
Es la generacin de micropartculas en forma de aerosol en donde se puede
incorporar medicamentos para ser inhalados por el tracto respiratorio. OBJETIVOS
Conseguir efecto broncodilatador, antinflamatorio, mucoltico dependiendo del
medicamento.
Fluidificar secreciones.

VENTAJAS
Requiere dosis proporcionalmente menores para lograr su efecto teraputico.
Accin rpida.
Menos efectos colaterales
Va de administracin simple

EQUIPO
Mscara de aerosolterapia
kit de micronebulizacin adulto o peditrico
Compresor de aire bala de oxigeno
SSN 0.9% y/o medicamento
Jeringa

PROCEDIMIENTO
1. Lvese las manos
2. Explquele el procedimiento al paciente.
3. Abra el paquete estril donde viene el micronebulizador con su respectiva
manguera lisa y la mscara de aerosolterapia cuidando de no contaminar el
equipo.
4. Conecte el medidor del flujo a una fuente de oxigeno o al compresor y
compruebe su funcionamiento.
5. Conecte el micronebulizador con la solucin ya preparada al nebulizados.
6. Coloque la mscara sobre la boca y la nariz del paciente. Agite las bandas de
sujecin y moldee la tira de metal para que se adapte al dorso de la nariz.
7. Observe al paciente.
8. Ausculte al paciente.
9. Lvese las manos.
10. Registre el procedimiento en la historia clnica y si es de consulta externa
anote en el libro de salas ERA.

RECOMENDACIONES
Explicarle el procedimiento al paciente y/o a su familia mejora la tolerancia al
tratamiento y reduce la ansiedad.

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Controlar la posicin correcta del paciente preferiblemente semifowler y fowler
segn el caso y de la mscara de aerosolterapia.
Comprobar el buen funcionamiento de los equipos.
Evaluar la presencia de sntomas como sudoracin, nauseas, vomito, aumento
de frecuencia cardiaca, aumento de frecuencia respiratoria, palidez.
Registrar el procedimiento y hacer los informes correspondientes en la historia
clnica del paciente.

20. PRUEBA DE SENSIBILIDAD A LA PENICILINA

DEFINICIN.
La penicilina es un antibitico bacterioltico de amplio espectro que acta
preferentemente sobre estreptococo, estafilococo, neumococo, gonococo,
meningococo, y otros.

MECANISMO DE ACCIN.

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La penicilina acta sobre la formacin de la pared celular de las bacterias,
destruyendo la membrana bacteriana, produciendo su muerte.

REACCIONES ADVERSAS:
- Tromboflebitis en aplicacin endovenosa.
- Reacciones de hipersensibilidad como:
Erupciones cutneas, eritematosas.
Crisis de asma bronquial.
Edema de la glotis.
Shock anafilctico
Dosis muy elevadas de penicilina sdica pueden producir insuficiencia cardiaca y
alteraciones del sistema nervioso.

OBJETIVO.
Verificar si el paciente es alrgico a la penicilina.

EQUIPO:
- 1 frasco de penicilina de 1 000.000 de unidades.
- Agua destilada.
- 1 jeringa de 10cc
- 1 jeringa de tuberculina.
- Alcohol
- Algodn.
- Tarro de desechos y guardin.

TCNICA PARA DILUIR LA PENICILINA.
1. Se diluye el contenido de un frasco de 1.000.000 de unidades en 10 ml de agua
destilada.
2. Se extrae 1 ml que equivale a 100.000 unidades y se diluye nuevamente en 9
ml de agua destilada.
3. Se extrae 1 ml que equivale a 10.000 unidades y se diluye en 9 ml de agua
destilada.
4. Se extrae 1 ml que equivale a 1000 unidades y se diluye en 9 ml de agua
destilada.
5. De esta dilucin se inyecta por va intradrmica 0.1 ml que equivale a 100
unidades.

PROCEDIMIENTO:
1. Alistar el equipo.
2. Interrogar al paciente y/o familiares sobre si se han colocado antes o si tiene
antecedentes alrgicos a la penicilina.
3. Informe al paciente sobre el procedimiento.

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4. Lvese las manos.
5. Pngase guantes.
6. Extraiga 0.1 ml de la dilucin con una jeringa de tuberculina.
7. Descubra la cara anterolateral del antebrazo.
8. Limpie la piel con alcohol en el borde superior del tercio medio del antebrazo e
inyecte intradrmicamente 0.1 ml de penicilina dejando una ppula.
9. Mantenga al paciente en observacin durante 20 minutos.
10. Despus de 20 minutos observe la reaccin local (intradermoreaccin).
11. Se considera positiva si se encuentra eritema, induracin, enrojecimiento o
cualquier otra reaccin.
12. Si la reaccin es negativa comenzar con el tratamiento indicado.

21. TCNICA DE VENOPUNCION

DEFINICIN: instauracin de una va de acceso al sistema venoso mediante la
colocacin de un catter de diverso tipo, material calibre y longitud cuya eleccin
depende de las finalidades de su uso y las caractersticas del enfermo.

OBJETIVO
- Obtener una muestra de sangre para exmenes de laboratorio.
- Introducir medicamento o solucin con fines teraputicos, diagnsticos o
profilcticos.
- Contar con una va venosa accesible.

INDICACIN
Administracin de medicamentos Sueros

EQUIPO:

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Catteres de variable calibre, torniquete, algodn, alcohol, espadadrapo.

RECOMENDACIONES RELACIONADAS CON EL PROCEDIMIENTO.

Seleccin del catter
- Elija el calibre de acuerdo al paciente y tipo de procedimiento, ya sea toma de
muestra o infusin de lquidos endovenosos.
- Verifique que se adapte a la jeringa y al equipo de venoclisis
- Seleccin y preparacin del sitio de puncin.
- Al escoger el sitio de puncin se debe tener en cuenta el propsito y la duracin
de la terapia endovenosa y evitar traumatismos innecesarios al paciente.
- Normalmente se realiza en los miembros superiores, iniciando en la parte ms
distal para dejar disponibles las venas ms proximales al cambiar el sitio de
puncin.
- Se debe evitar en lo posible, realizar puncin venosa en miembros inferiores en
los adultos, pues se aumenta el riesgo de complicaciones por tromboflebitis.
- La mayora de las venas superficiales del cuerpo pueden ser puncionadas, pero
se debe tener presente que la fosa anticubital o pliegue de codo, que son elegidas
por tener mayor calibre, no siempre son las ms aconsejables, pues en terapias
prolongadas imposibilitan los movimientos en el paciente.
- Las venas ms aconsejables para la terapia prolongada son las que permiten
una mejor fijacin de catter, el equipo y la movilizacin del paciente, stas son: la
baslica y ceflica por encima de la fosa antecubital; las metacarpianas y las
dorsales de la mano.

EQUIPO:
Bandeja con:
Jeringa.
Agujas hipodrmicas, 20, 22 24.
Recipiente con torundas, solucin desinfectante, alcohol al 70% o solucin salina
normal.
Torniquete
Sello de heparina.
Esparadrapo
Yelco # 18, 20, 22 24.
Guardin
Guantes.
Bolsa de desechos.
Tubos para recolectar muestras para exmenes (segn corresponda).
Tarjeta de medicamentos y medicamentos (segn corresponda).

PROCEDIMIENTO:

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1. Lea cuidadosamente la orden mdica.
2. Identifique plenamente al paciente teniendo en cuenta el nombre y su ubicacin
dentro de la sala.
3. Prepare el equipo necesario y llvelo hasta la unidad del paciente.
4. Explique en forma clara al paciente el procedimiento que se le va a realizar y de
qu forma l puede colaborar.
5. Lvese las manos y colquese guantes de procedimientos.
6. Ubique al paciente en una posicin cmoda y que tambin lo sea para el
operador.
7. Revise el rea a puncionar, la que debe estar libre de suciedad, grasa o materia
orgnica.
8. Aplique una solucin antisptica alcohol al 70% en forma circular desde el sitio
donde va a puncionar hacia afuera en un dimetro de 5 cm.
9. Deje secar la solucin.
10.Coloque un torniquete en la parte superior del sitio de puncin a ms o menos
unos 6 a 10 cm.
11.Solicite al paciente que empue la mano suavemente y fije la vena
traccionando la piel suavemente.
12.Retire la aguja elegida para la puncin del protector, teniendo cuidado de
sostenerla por el empate y mantenerla libre de contaminacin.
13.Inicie la venopuncin 1cm por debajo del sitio previsto y colocando siempre el
bisel de la aguja hacia arriba.
14.Sostenga la aguja en un ngulo de 30 con relacin a la piel, perfore
firmemente la piel, el tejido celular subcutneo y luego perfore la vena de eleccin
y espere el retorno de sangre.
15.Si punciona con catter (aguja plstica) retire la aguja suavemente y as mismo
introduzca la aguja sobre la vena
16.Mantenga firme pero suave el catter y contine con el procedimiento segn
sea el caso.
17.Si es para tomar una muestra para laboratorio y no est contraindicado
mantenga el torniquete.
18.Si va administrar medicamentos retire el torniquete y coloque el medicamento
ordenado segn las recomendaciones del fabricante.
19.Si va a colocar lquidos endovenosos coloque el equipo de venoclisis
previamente purgado, cuadre el goteo y observe todo el tiempo la presencia de
edema, dolor o enrojecimiento y signos de extravasacin.
20.Si no va a colocar lquidos endovenosos pero desea mantener la va
permeable, coloque un sello de heparina.
21.Asegure la aguja con esparadrapo e inmovilice si es necesario.
22. Anote en el esparadrapo con que fij la aguja a la piel la fecha y hora del
procedimiento.
23. Deje cmodo al paciente.

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24. Retire el equipo que uso en la unidad del paciente, deseche los guantes y el
material utilizado de acuerdo con las normas de bioseguridad.
26. Registre en las notas de enfermera el procedimiento realizado, la fecha y
hora, la reaccin del paciente y el nombre del responsable.

PRECAUCIONES:

Con el paciente
Lea cuidadosamente la orden mdica e identifique al paciente
Genere un ambiente clido y de confianza con el paciente.
Vigile constantemente al paciente durante el procedimiento buscando cualquier
reaccin adversa.
Evite traumas innecesarios.
Con el equipo
Revise que el equipo necesario est completo.
Cudese y cuide al paciente de pinchazos innecesarios y peligrosos.
Recuerde que el sitio y equipo de venopuncin debe cambiarse cada 72 horas,
para evitar infeccin y dao de la vena.

Con el procedimiento

Lvese las manos antes y despus de realizar el procedimiento.
Mantenga durante todo el procedimiento la tcnica asptica.
Vigile al paciente en busca de cualquier tipo de reaccin adversa.
Registre los procedimientos en las nota de enfermera.

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22. TOMA DE ELECTROCARDIOGRAMA

DEFINICIN:
Procedimiento mediante el cual se valora la actividad elctrica del corazn.

OBJETIVOS:
1. Contribuir al diagnostico clnico del paciente con alteracin de su estado
hemodinmica y cardiovascular.
2. Identificar alteraciones del ritmo cardiaco tales como arritmias; alteraciones
como hipertrofias, crecimiento de cavidades, bloqueos, isquemias e infartos.

INDICACIONES:
1. Patologas cardiovasculares.
2. Trauma de trax
3. Insuficiencia renal.
4. EPOC
5. Examen pre y posquirrgico.

EQUIPO:
Electrocardigrafo
Papel para electrocardigrafo.
Gel
Torundas de algodn o toallas de papel

PROCEDIMIENTO
1. Verifique el equipo:
Papel para electrocardigrafo
Gel
Torundas de algodn o toallas
Cuatro placas metlicas
Seis chupas

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2. Conecte el electrocardigrafo a una toma de corriente elctrica. Verifique que
los filtros estn encendidos.
4. Acueste cmodamente al paciente segn el caso.
5. Retire la ropa y objetos metlicos de brazos, piernas y trax, respetando la
privacidad del paciente.
6. Limpie cuidadosamente la piel de trax, antebrazos y piernas con alcohol.
7. Aplique gel en las partes del cuerpo que estarn en contacto con los
electrodos (parte distal de antebrazos, piernas,y trax).
8. Coloque en cada brazo y pierna una placa metlica, verificando que queden
firmes. Coloque los electrodos de la siguiente forma:
Brazo izquierdo AVL
Brazo derecho A VR
Pierna izquierda LL
Pierna derecha R L
9. Coloque las derivaciones torcicas usando las marcas anatmicas
convencionales.
V1: 4 Espacio intercostal derecho con borde paraesternal.
V2: 4 Espacio intercostal izquierdo con borde paraesternal
V3: Punto medio entre V2 Y V4.
V4: 5 Espacio intercostal izquierdo con lnea clavicular media.
V5: 5 Espacio intercostal izquierdo con lnea axilar anterior.
V6: 5 Espacio intercostal izquierdo con lnea axilar media.
10.prenda el equipo dele inicio oprimiendo la tecla automatico o manual segn el
caso y deje que el equipo imprima ;muestreloal medico de turno quien idicra si hay
que repetir o no . Apague el electrocardigrafo, desconecte el paciente y limpie los
sitios donde se colocaron los electrodos.
11. Haga vestir al paciente.
12. Marque el trazado electrocardiogrfico con los datos del paciente: nombre
completo, entidad a la que pertenece, la fecha y hora de toma.
13. Valore el trazado y entrguelo al mdico. Posteriormente archvelo en la
historia clnica y registre en sta la toma del electrocardiograma, anotando las
alteraciones encontradas y las conductas tomadas.

PRECAUCIONES:
1. Verificar el buen estado del electrocardigrafo
2. Limpiar cuidadosamente la piel con alcohol para eliminar la capa grasa de la
piel.
3. Siempre aplicar gel para la toma del EKG
4. Verificar siempre la adecuada colocacin de los electrodos.
5. Revisar peridicamente la calibracin del equipo.

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6. Debe estandarizarse la amplitud del voltaje y constatar que quede registrado en
el papel.
El presente Procedimiento es de Obligatorio cumplimientomo

23. TOMA DE MUESTRAS SANGUINEAS

DEFINICIN

La toma de muestra sangunea consiste en extraer un volumen de sangre al
paciente con fines diagnsticos.

OBJETIVO.
Confirmar el diagnstico del paciente y adems valorar el estado clnico del
paciente y su evolucin.

RESPONSABLE: bacteriloga o auxiliar en el servicio de hospitalizacin.

EQUIPO:
- Jeringa de 10 y 5 cm.
- Torundas de algodn.
- Alcohol o solucin salina normal.
- Tubos para recolectar la muestra.
- Torniquete.
- Guantes.
- Guardin

PROCEDIMIENTO.
1. Revisar rdenes mdicas.
2. Explicar el procedimiento al paciente.
3. Seleccionar el tubo adecuado (ver anexo) para la muestra y rotularlo con
nombre del paciente, nmero de la historia clnica, servicio, nmero de cama,
fecha y hora.
4. Valorar el estado de las venas del paciente y seleccionar una de buen calibre.
5. Lvese las manos y colquese guantes.
6. Colocar torniquete.
7. Realizar desinfeccin del rea segn tcnica asptica.
8. Puncionar la vena seleccionada en un ngulo de 45 grados, con el bisel hacia
arriba, en direccin paralela a la vena, reducir el ngulo de la aguja, insertar de 3 a
6 mm en la vena y aspirar la cantidad de sangre requerida para el examen.
9. Quitar torniquete y retirar la aguja lentamente haciendo presin con algodn
seco.

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10. Depositar la sangre de la jeringa en el tubo para la muestra haciendo que la
sangre resbale lentamente sobre las paredes del mismo.
11.S i lleva anticoagulante invertir suavemente en el recipiente para mezclar la
sangre con el anticoagulante.
12. Desechar la aguja y la jeringa en los recipientes adecuados, retrese los
guantes.
13.Lleva la muestra a la respectiva orden al laboratorio.
14.Lavarse las manos y registrar el procedimiento.

Anexo:

TIPO DE EXAMEN

REQUISITO RECIPIENTE VOLUMEN
1. Hemograma Sin ayuno previo
Frasco con anticoagulante3cc
2. Colesterol total En ayunas Tubo seco 5cc
3. Triglicridos En ayunas Tubo seco 5cc
4. Glicemia En ayunas Tubo seco 3cc
5. VDRL En ayunas Tubo seco 5cc
6. Bilirrubina serica indirecta y directa
Paciente en ayunas Tubo seco
5cc en adultos
3cc en nios

EVENTOS ADVERSOS:
Extravasacin sangunea y hematoma por la toma inadecuada de muestras
sanguneas.
Alteracin en los resultados de la prueba por errores en los volmenes, el tipo de
recipiente y el uso o no de anticoagulante, lo cual interfiere en el procesamiento y
resultados de la prueba.
Marcar equivocadamente la muestra a enviar al laboratorio clnico.

24. TOMA DE SIGNOS VITALES

DEFINICIN

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Es la forma de determinar los valores normales o anormales del funcionamiento
cardiaco, de la respiracin, y termorregulacin del organismo.

OBJETIVOS
- Evaluar el estado clnico del paciente.
- Identificar la aparicin de posibles complicaciones de la enfermedad.

INDICACIONES
- Todo paciente que ingresa al hospital a los servicios de consulta externa,
urgencias u hospitalizacin.

TOMA DE TEMPERATURA.
Es la determinacin del grado de calor del cuerpo por medio de un termmetro
clnico. Los valores normales corresponden a la oral: 36 37.5C. La axilar: 0.5 a
1.0C ms bajo que la oral. Rectal: 0.5 mayor que la oral.

EQUIPO:
Termmetro axilar, torundas de algodn, alcohol, recipiente para desechos y hoja
de registro.

PROCEDIMIENTO:
2. Desinfecte y seque el termmetro con algodn y observe que la columna de
mercurio est marcando por debajo de 35C.
3. Para temperatura axilar: Coloque el bulbo del termmetro en la axila.
4. Pida al paciente que una el brazo al costado del lado en el cual esta tomando la
temperatura.
5. Deje el termmetro durante 5 minutos, luego retrelo.
6. Lalo y registre el dato en el formato correspondiente.
7. Limpie el termmetro con algodn y djelo en el recipiente que lo contiene.
8. Para temperatura bucal: coloque el termmetro debajo de la lengua, haga
cerrar la boca cuidadosamente y djelo durante 3 minutos.
9. Retire el termmetro, desinfctelo y colquelo en el recipiente indicado.
10.Anote la temperatura en el registro.

PRECAUCIONES:
- No Tome la temperatura cuando el paciente acabe de comer, beber, fumar o
baarse, por los cambios que ocurren en el metabolismo basal.
- El termmetro debe estar completamente desinfectado antes y despus de su
uso, en buen estado y con la columna de mercurio por debajo de 35C.
- Rectifique la temperatura en caso de duda.

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25. FRECUENCIA CARDIACA

Es la medida del nmero de pulsaciones en un minuto producido por la onda de
sangre bombeada por el ventrculo izquierdo sobre las paredes de los vasos
sanguneos y se percibe cuando la arteria pasa sobre una prominencia sea.
Identificar frecuencia, ritmo e intensidad.

EQUIPO:
Reloj con segundero, lapicero, formato de registro.

PROCEDIMIENTO:

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2. Coloque el brazo del paciente apoyado sobre una superficie dura.
3. Coloque la yema de los dedos ndice, medio y anular y oprima con suavidad.
4. Una vez localizado el pulso, cuente los latidos percibidos en un minuto, valore el
ritmo y volumen, estudiando el patrn, la tensin y fuerza de los latidos
5. Registre el dato en el formato correspondiente

PRECAUCIONES:
- No palpe la arteria con el dedo pulgar, ste tiene pulsacin propia.
- No ejerza presin fuerte sobre la arteria, puede interrumpirse el paso de la
sangre y no sentir las pulsaciones.
- Tome el pulso con el paciente en reposo.

25.1 CONTROL DE FRECUENCIA RESPIRATORIA.

DEFINICION
Es el recuento que se hace mediante la observacin de los movimientos
respiratorios, inhalacin y exhalacin durante un minuto.

OBJETIVO
Identificar la presencia de dificultad respiratoria y anormalidades en la oxigenacin
del paciente.

EQUIPO
Reloj y formato de registro.

PROCEDIMIENTO:
1. Una vez tomado el pulso deje los dedos en la arteria radial para que el paciente
no se de cuenta, cuente el nmero de veces que el trax se expande y se contrae
en un minuto.
2. Observe profundidad, regularidad, coloracin de uas y labios y si hay
presencia de aleteo nasal, tiraje intercostal, ruidos inspiratorios o espiratorios.
3. Realice el registro en el formato correspondiente e informe anormalidades o
cambios.

PRECAUCIONES:
- Tome la frecuencia respiratoria con el paciente en reposo, la actividad fsica
aumenta el oxigeno y por lo tanto el nmero de respiraciones por minuto.
- Tome la frecuencia respiratoria, sin que el paciente se de cuenta, para prevenir
modificaciones por ansiedad.

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26. TOMA DE TENSIN ARTERIAL.

DEFINICION
Es el procedimiento por el cual se mide la presin que ejerce la sangre sobre las
paredes arteriales al ser expulsada por la contraccin ventricular. Se mide en
milmetros de mercurio (mmHg).

OBJETIVO
Evaluar el estado hemodinmico y funcin cardiaca del paciente.

EQUIPO
Tensimetro, fonendoscopio, lapicero y formato de registro

PROCEDIMIENTO:
1. Explique el procedimiento al paciente y colquelo sentado o acostado.
2. Apoye el brazo del paciente sobre una superficie plana (si esta acostado) y a
nivel del corazn (si se encuentra sentado).
3. Coloque el tensimetro tres dedos por encima del tercio inferior del brazo,
4. Coloque el fonendoscopio sobre la arteria braquial.

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5. Inicie la insuflacin del manguito con movimientos rtmicos hasta que deje de
escuchar el pulso y aumente 20mmHg.
6. Abra la llave del manguito dejando escapar el aire lentamente, observe
constantemente la columna de mercurio o aguja segn el tipo de tensimetro.
7. Identifique en qu cifra escucha el primer ruido que corresponde a la presin
sistlica y el segundo ruido que corresponde a la presin diastlica.
8. Realice el registro correspondiente e informe anormalidades o cambios.

PRECAUCIONES:
Tome la presin arterial con el paciente en reposo. El ejercicio aumenta el gasto
cardaco.

27. NOTA DE TRASLADO DE PACIENTE REMITIDO

DEFINICIN
Es el procedimiento mediante el cual se realiza los registros correspondientes
desde que egresa el paciente de la institucin remitente hasta el ingreso a la
institucin de referencia.

OBJETIVOS
Evaluar el estado del paciente durante el traslado y la condicin final de ste a la
entrega a la institucin de referencia.
Manejar un registro de insumos gastados durante el traslado.

RESPONSABLE
Mdico rural, enfermero rural y/o auxiliar de enfermera de disponibilidad

PROCEDIMIENTO
1. Verifica en la orden mdica los registros correspondientes en la historia clnica.
2. Se recibe el formato de remisin correctamente diligenciado.
3. Verifique en el formato de remisin la institucin que recibe y la persona que
realiz la admisin del paciente.
4. Se traslada al paciente en camilla o segn necesidad, hacia la ambulancia
5. Lleva la hoja de remisin y el formato de Nota de traslado el cual debe ser
diligenciado durante este proceso.

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6. Realiza la entrega respectiva del paciente a la institucin de referencia con la
copia de la remisin y hace firmar la copia original por la persona que lo recibe.
Durante este proceso se comenta el estado del paciente y el motivo de remisin.
7. El personal encargado de la remisin trae el formato de remisin original
firmado junto al formato de traslado el cual se anexa en un folder que se encuentra
en el servicio de urgencias. Adems a la nota de traslado la persona encargada de
facturacin fotocopia este registro para crear una factura de cobro de los insumos
gastados.

28 PROCEDIMIENTO DE ADMISIN Y EGRESO

OBJETIVO
Diligenciar y gestionar el trmite correcto del ingreso y egreso del paciente al
servicio de hospitalizacin.

ALCANCE
Desde que se expide la orden mdica de ingreso o egreso del servicio de
hospitalizacin, hasta cuando el paciente es ubicado en una cama o egresa de la
institucin

RESPONSABLE:
Mdico y/o auxiliar de enfermera de urgencias y salas de hospitalizacin

DEFINICIONES:

Ingreso: Acto de ser admitido en una institucin para acceder a los servicios de
salud.

Orden mdica de hospitalizacin: Formato con el nombre del paciente,
diagnstico, servicio y cama al cual se hospitaliza y de donde egresa, firma del
mdico que se hace responsable del paciente, durante la hospitalizacin.

Orden mdica de egreso: Formato que se diligencia en la nota de evolucin y de
orden mdica con el nombre del paciente, diagnstico, servicio y motivo de
egreso, firma del mdico responsable del paciente.

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Egreso: acto mediante el cual el paciente sale de la institucin, la cual se clasifica
por: alta mdica, alta voluntaria, paciente fallecido, paciente trasladado, paciente
fallecido.

PROCEDIMIENTO DE INGRESO
1. Asignacin de cama previa revisin de la disponibilidad de camas libres y segn
la necesidad de cada paciente.
2. Al ingreso del paciente al servicio de hospitalizacin: saludar y revisar el usuario
rpidamente verificar el estado de conciencia, de la piel, el funcionamiento de
lquidos, medicamentos, oxigeno, sondas y drenes.
3. Colocarlo en la cama y organizarlo para que quede confortable.
4. Informar al paciente y su familia sobre la normatividad del servicio.
5. Verificar que la historia clnica est en el sistema de manera correcta , completa
y los registros esten
6. Veriicar en el sistema la historia clnica con todos los formatos necesarios, los
exmenes de laboratorio actuales y otros procedimiento y/o conductas
7. Elaborar nota de enfermera de ingreso registrando en forma cefalocaudal las
observaciones del estado de salud del paciente; los lquidos, medicamentos,
sondas, drenes y su funcionamiento.
8. Realizar la apertura de registros de control de signos vitales, lquidos y de
tratamiento respectivos en la historia clnica.
9. Diligenciar el formato de identificacin del paciente, registrando los datos que
solicita el formato y colocndolo en la identificacin en el cuarto del paciente.
10. Elaborar el Plan de Cuidados de Enfermera segn orden mdica y de acuerdo
a los requerimientos del paciente. Ubicarlo en el lugar respectivo.
11. Informar al mdico hospitalario del ingreso del paciente
12. Informar a la persona encargada del suministro de dietas mediante aviso
verbal o telefnico y solicitar la dieta ordenada
13. Realiza registro en libro de ingreso y egreso de pacientes.

PROCEDIMIENTO DE EGRESO
1. Verificar en la orden mdica el egreso del paciente
2. Informar al paciente y/o familiares la salida del servicio para que estos legalizen
copagos.

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3. Se brinda orientacin individualizada a cada paciente y/o familia sobre las
recomendaciones a tener en cuenta, el motivo de salida, los controles
programados, etc.
4. Organizar las pertenencias del paciente y realizar entrega a l o su familiar.
5. Realizar el registro correspondiente en la nota de enfermera

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