Unidad II

Evaluacin y estudio del paciente respiratorio agudo

peditrico y adulto
III Unidad:
Evaluacin y estudio del paciente
respiratorio crnico peditrico y adulto
FLUJ OMETRA
Medicin del flujo espiratorio mximo.
PEF Flujo espiratorio mximo.
(Peak espiratory flow)
Procedimiento simple pero muy dependiente del
esfuerzo.
Existe paralelismo entre PEF y VEF1
Equipo barato y confiable
Ayuda en el diagnstico y seguimiento de enfermedades
crnicas respiratorias, especialmente el ASMA ya que
mide cambios en la resistencia de la va area.
FLUJ OMETRA
Si yo hago pasar un flujo a presin constante, la
velocidad es proporcional al dimetro del tubo.
La resistencia se relaciona con el largo del tubo
y es inversamente proporcional al cuadrado del
radio .
Todas estas variables son fijas, excepto el radio
de la va area por lo que es un buen predictor
de obstruccin bronquial.
FLUJ OMETRA
Evidencia el volumen de aire que la persona puede botar
dependiendo de su sexo, talla y edad y se expresa en la tabla de
valores normales.
Es un examen que vara mucho en su normalidad, su error es de
aproximadamente 30% (flujo dependiente).
Es poco til para evaluar las variaciones entre la poblacin.
Es especialmente til para ver las variaciones de un individuo en
relacin a s mismo.
Evala cambios en el tratamiento, o la historia natural de la
enfermedad. En el EPOC la utilidad de la flujometra es limitada, se
usa ms en los asmticos, ya que mide cambios en la resistencia de
la va area. Si vara ms de 20 litros o si cambia en forma
significativa, indirectamente evala la obstruccin.
Las variables respiratorias al igual que otras
variables biolgicas tienen ritmo circadiano
(alrededor del sol) que duran
aproximadamente 24 horas.
Al medir el flujo en litros / minutos vara entre 2
y 4%, con un tope mximo cerca de las 4 de la
tarde y un nadir cerca de la 4 de la maana. El
flujo siempre es peor en la noche y las
fluctuaciones son ms marcadas entre los
asmticos. Se acentan las fluctuaciones
circadianas del tono broncomotor.
FLUJ OMETRO
El flujmetro apareci en una congreso de tecnologa simple y
ocupa un principio fcil.
En un tubo con un mbolo hay una resistencia que se mide a travs
de un resorte.
Al soplar con fuerza se despega el mbolo contra la resistencia y se
evala con una escala.
El error de medicin es de 20 ml
La escala marca cada 10ml y no mide de 5 en 5.
Es un instrumento porttil, de uso individual, cuyas mediciones se
pueden reproducir, aunque es esfuerzo dependiente.
PEF
Mayor flujo logrado durante una espiracin
efectuada con mxima fuerza partiendo
del nivel de mxima insuflacin pulmonar
Determinantes del PEF
Volumen pulmonar - Dimensiones torcicas
- Estatura
Propiedades elsticas del pulmn
Poder y coordinacin de los msculos
respiratorios
Su valor se expresa en volumen por
unidad de tiempo:
litros/minuto (al medir en flujometros porttiles).
litros/segundo (al medir por curva flujo/volumen
mediante una espirometra).
Denominaciones
FEM (Flujo Espiratorio
Mximo)
PEF (Peak EspiratoryFlow)
FEF (Flujo Espiratorio forzado
cuando se valora en curva
flujo/volumen de espirometra)
Al inicio de una espiracin forzada se considera tradicionalmente que no hay
limitacin al flujo de aire, es decir, el flujo de aire siempre es proporcional a la
presin (esfuerzo o fuerza muscular).
En etapas siguientes de la maniobra de espiracin forzada el flujo de aire alcanza
un mximo que no puede ser incrementado, aun cuando se aumente el esfuerzo
(limitacin al flujo)
Es por esto que se dice que la etapa inicial es esfuerzo dependientey posterior es
esfuerzo independiente.
El FEM pone de manifiesto la obstruccin de la va
area de gran calibre.
Su gran valor radica en la correlacin con el VEF1.
Instrumentos de medicin de FEM
Flujmetros de Orificio Variable / Mecnicos:
Equipos sencillos, pequeos y econmicos, Tipo tubulares con
boquillas, el flujo desplaza un indicador.
Mini Wright.
Vitalograph Asmaplan.
Ferraris.
Flujmetros Digitales:
Equipos sofisticados y caros (mini espirmetros), Utilizan los mismos
principios de lectura que los neumotacgrafos, lectura a travs de un
contador ptico.Tienen capacidad de memoria de registros.
PC Control Plus.
Vitalograph Asma1, COPD6.
Rangos:
Peditricos 0- 400 L/min.
Adultos 0-900 L/min.
Vitalograph Asmaplan y Asmaplan Plus
Flujometro de bolsillo Ferraris.
Flujo metro Mini Wright.
Tcnica de medicin PEF
De pie o sentado (debe hacerlo siempre en la misma
posicin).
Inspiracin profunda sin apnea previa.
No toser ni ocluir con la lengua la boquilla.
Soplar con esfuerzo mximo. No es necesario la
espiracin hasta volumen residual, lo mas rpido y
fuerte posible.
Repetir la maniobra 3 veces y registrar el mejor valor
realizado.
Si es necesario el sujeto debe saber como reaccionar
ante valores de su PEF.
Reproducibilidad: la diferencia entre los 2 mejores
PEF debe ser <20 l/min.
Factores que influyen en el PEF e inconvenientes.
El esfuerzo coordinado voluntario.
El calibre de la va area (intra y extra torcica).
El volumen pulmonar (sexo, edad, talla y raza).
La fuerza muscular.
Las caractersticas mecnicas y elsticas del
parnquima pulmonar.
El ritmo circadiano.
Indicaciones de Flujometra.
Sujetos con sospecha de asma pero con
espirometra normal, para registrar en casa la
variabilidad diurna.
Sujetos con sospecha de asma inducida por el
ambiente laboral o ejercicio, monitoreando antes y
despus del desencadenante.
Asmticos lbiles para ajustes de tratamiento.
Valoracin de la descompensacin del asma.
En investigacin para deteccin de otras
enfermedades obstructivas.
Vigilancia de otras enfermedades obstructivas.
Valores de Referencia, Ecuaciones de Prediccin.
Se expresa como porcentaje de un valor terico
segn tablas o porcentaje de un valor mejor
conocido.
Los valores tericos deben hacerse considerando
idealmente sujetos normalescon la misma raza,
sexo, talla y contextura corporal.
Existen Tablas de PEF en Sujetos Normales (Gregg,
A.J . Nunn, British Medical J ournal, 1973)
Gregg, A.J . Nunn, British Medical J ournal, 1973
Estudio en 202 hombres y 199 mujeres.
Con flujometro de Wright.
No fumadores que cumplieran con rigurosos criterios de
normalidad.
Incluy pocos hombres sobre 55 aos y mujeres sobre 65
aos.
Por lo tanto estas ecuaciones no eran validas para PEF
predichos en personas en edades mayores.
Se actualiza este estudio y Tablas en 1989 (se agregan 23
hombres >55 aos y 29 mujeres >65 aos con mismos
criterios que estudio anterior).
Conclusiones del estudio:
Mximos valores de FEM en ambos sexos estn entre los 30 a 35
aos de edad.
Despus de los 50 aos el FEM cae en:
hombres 4 lt./min. x ao
mujeres 2 a 5 lt./min. x ao
En sujetos con bronquios y alvolos normales el FEM esta
determinado por el esfuerzo (musculatura espiratoria) y esta
influenciado por la contextura corporal, principalmente el volumen
torxico.
El nico indicador confiable de contextura corporal es la estatura,
pero sta tiene pobre correlacin con el volumen torxico.
El mayor volumen torxico y fuerza muscular hacen que los
valores de FEM sean mayores en los hombres versus mujeres.
EL FEM de sujetos de origen europeo es mayor que el de sujetos
de raza negra, hind o china.
1) Flujometra en la Evaluacin de la
Obstruccin
Calculo de PEF en base a un valor de referencia = PEF medido x 100
PEF terico o
mejor conocido
2) Flujometria en la Evaluacin de la Reversibilidad de Obstruccin
Cuando se realiza PEF para Dg. de Asma se debe realizar la prueba
de broncodiltacin (evaluar reversibilidad de la obstruccin).
Prueba broncodilatadora (PBD) en flujometria:
Se considera positiva cuando, despus de inhalar con 200-400
ugs. de SBT el PEF aumenta >12% del predicho.
Recordar que una PBD negativa no excluye el dg. de asma.
Aunque existe buena correlacin entre PEF y VEF1, el PEF es
menos sensible que el VEF1 para detectar la obstruccin o su
reversibilidad de la obstruccin post BD.
PBD=PEF post PEF pre x 100
PEF pre
3) Flujometra en valoracin de la variabilidad del PEF
La medicin del PEF con flujmetro porttil tiene como principal
indicacin el estudio de las variaciones sobre el flujo areo.
En el asmtico est exagerada la variacin del PEF segn ritmo
circadiano, respecto de un sujeto normal.
Sujetos no asmticos tienen variabilidad <20% ( y al menos 60 l/min.)
Idealmente observar seguimiento flujo mtrico durante 15 das.
Problema: Cumplimiento del registro por parte del paciente y veracidad
de los datos.
Seguimiento flujomtrico:
Mnimo 2 lecturas al da. Mximo 5 lecturas al da.
Se sugiere 2 semanas de registros bien llevados.
Registro en formulario standard.
til en dg. De asma ocupacional : 2 semanas con exposicin laboral, 2
semanas sin exposicin laboral
4) Flujometra en Hiperreactividad Bronquial
En el asmtico existe la obstruccin exagerada de la va area como
respuesta a un estimulo externo.
La medicin del PEF en HRB estn indicados en sujetos con
espirometra normal, prueba Broncodilatadora negativa y variabilidad
del PEF<20% (Ej.: test de carrera libre en nios).
Una cada del PEF igual o mayor a 15% es respuesta positiva.
Recordar que esta medicin es menos sensible que el VEF1 en
espirometra.
La correlacin entre PEF y VEF1 disminuye en test de ejercicio.
Variabilidad del PEF=PEF Pre ejercicio- PEF post ejercicio x 100
PEF Pre ejercicio
Interpretacin de valores
Valores de referencia con poblacin normal
(% predicho)
Mximo valor previo de la persona
Variabilidad diaria (< de 20% en no asmticos)
PEF para la
clasificacin del Asma
Asma leve PEF 80 100%
Variabilidad diaria < 20%
Asma moderada PEF 60 80%
Variabilidad diaria 20 30%
Asma severa PEF < 60%
Variabilidad diaria > 30%
Interpretacin de valores
Porcentaje del valor terico o mejor
conocido
Flujometra (resumen)
1. Compara el mejor valor de un sujeto, con su terico.
2. Mide sus fluctuaciones, lo que se correlaciona con la
hiperrectividad bronquial (HRB), que a su vez tiene que ver con la
inflamacin de la va area. Un paciente bien tratado, slo
fluctuar como los normales.
3. Mide indirectamente la HRB y la inflamacin de la va area. El
aumento de la fluctuacin es capaz de adelantarse en evidenciar
una complicacin, como podra ser la exposicin a alergenos o a
virus.
4. Evala agravacin. Las hospitalizaciones son frecuentes con PEF
menores de 100 ml / min.
Flujometra
5. Evala el efecto ambiental o laboral.
6. Evala el efecto del tratamiento.
7. La flujometra puede dar el diagnstico de asma si el PEF vara
ms de 20%
8. Si a un paciente asmtico que est mal le realizo flujometras y
no vara, le debo agregar corticoides. Si est mal y sus
flujometras varan mucho, le faltan medicamentos.
9. Es poco reproducible. Pero la flujometra hace menos subjetiva la
respuesta a la disnea. Siempre debo medirla en la misma
posicin, sentado o de pie, y las prtesis dentales deben estar
bien ajustadas, o sacarla si vara mucho.
Consideraciones
Se deben considerar tres mediciones que hayan sido hechas en forma
consistente. Esto se comprueba si las variaciones mximas son de 20
ml.
Si el paciente se est autoevaluando hay que decirle que anote los
tres valores y no slo el mejor.
Un asmtico grave va a disminuir el flujo en mediciones sucesivas. La
primera ser la mejor, porque al hiperventilar se produce
broncoconstriccin (BC)
El PEF es variable a lo largo del da y en los distintos das,
especialmente en los asmticos. En las personas normales y en lo
EPOC la variabilidad es cercana al 8% Nadie tiene siempre las tres
mediciones iguales. Si los tres valores entregados son los mismos, lo
ms probable es que se copien o se inventen. Se debe soplar hasta
que no haya ms de 20 litros de diferencia entre cada una. (Sino, debe
seguir soplando)