DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMALMENTE INSERTA

Sndrome hemorrgico como consecuencia del desprendimiento total o parcial de

la placenta normalmente inserta, despus de las 20 semanas de gestacin y antes
del periodo del alumbramiento.
Segunda causa ms frecuente de las hemorragias del segundo y tercer trimestre
de gestacin. Puede suceder en cualquier momento de la gestacin ms
frecuentemente en la segunda mitad y en especial en el tercer trimestre. Raro que
tenga lugar durante el parto, lo frecuente es que como consecuencia del DPPNI
este se desencaden. Separacin parcial o total de una placenta que se encuentra
normalmente implantada, antes de que se inicie el trabajo de parto o durante el
mismo.
En general, la hemorragia propia del desprendimiento prematuro de placenta se
filtra entre las membranas y el tero, y luego escapa por el cuello uterino y causa
hemorragia externa. Con menor frecuencia, la sangre no sale al exterior, sino
queda retenida entre la placenta desprendida y el tero, lo que da pie a
hemorragia oculta. El desprendimiento de placenta puede ser parcial o total. La
hemorragia oculta conlleva mucho ms peligro para la madre y el feto. Esto no
solo se debe a la posibilidad de coagulopata de consumo, sino tambin a que no
se aprecia la magnitud de la hemorragia y el diagnostico casi siempre se retrasa.
RELEVANCIA Y FRECUENCIA
La gravedad del desprendimiento a menudo depende del tiempo que transcurre
entre el inicio de los sntomas y la administracin de atencin. Si se retrasa,
aumenta de manera notoria la probabilidad de separacin extensa que cause la
muerte del feto. La frecuencia con la cual se diagnostica desprendimiento
prematuro de placenta vara de acuerdo a criterios diferentes, pero la frecuencia
informada de desprendimiento prematuro de placenta promedia en 1 por cada
200 partos. Cerca del 48% de los desprendimientos prematuros se considera
grave (grado 1), el 27% moderado (grado 2) y el 24% grave (grado3).

MORBILIDAD Y MORTALIDA PERINATALES
Si bien las tasas de muerte fetal por desprendimiento prematuro de placenta han
disminuido, todava son muy importantes en vista que las tasas de bito por otras
causas han disminuido. Es importante sealar que la tasa de alta mortalidad no es
debido solo al desprendimiento de placenta, sino tambin al aumento asociado a
la incidencia de partos prematuros y restriccin del crecimiento fetal.



VARIEDADES
Parcial: Uno o varios cotiledones.
Total: Totalidad.
De acuerdo al sitio:
Central: Uno o varios cotiledones en el centro. No ocurre sangrado
exterior.
Marginal: Por un borde, sangrado externo.
La causa primaria del DPPNI no es bien conocida. Se sugieren diversos factores
etiolgicos:
Traumatismos abdominales, uso inadecuado de oxitcicos, maniobra de Kristeller,
trabajo de parto prolongado, HTA (toxemia, nefropata), DM, descompresin
brusca del tero (expulsin del primer gemelo, ruptura de membranas con
polihidramnios, amniocentesis mal realizada), versin por maniobras externas,
brevedad de cordn, carencia de cido flico, multiparidad.

FISIOPATOLOGA
La separacin de la placenta se inicia por una hemorragia hacia la decidua basal,
originada por vasos pequeos de la capa basal de la decidua o vasos
fetoplacentarios. La hemorragia separa la decidua, se disemina debajo de la
placenta y la desprende por deslizamiento. A medida que se forma un hematoma,
provoca la separacin adicional de la placenta de la pared del tero con
destruccin y compresin del tejido placentario adyacente.
SNTOMAS:

La triada clsica de sntomas en el DPPNI son: hemorragia, dolor e hipertona
uterina.

Hemorragia es el signo central del desprendimiento de placenta y esta presente
externamente en el 80% de los casos.
Depende del tipo, es evolutivo. Se caracteriza por dolor abdominal intenso
consecutivo, sangrado va vaginal, estado de choque materno, a la exploracin,
hipertona uterina, sufrimiento fetal progresivo, lquido amnitico hemtico,
hemoperitoneo, infiltracin hemtica del miometrio.

COMPLICACIONES:
Shock hipovolmico
Alteraciones de la crasis sangunea
Insuficiencia renal
Necrosis hipofisaria

FORMAS CLNICAS:

Grado 0: incluidas las formas asintomticas, diagnosticadas al examinar la
placenta en el momento del alumbramiento, donde se observa un cogulo
retroplacentario generalmente pequeo.

Grado I: son las consideradas como leves, la metrorragia es escasa, la zona de
desprendimiento es inferior al 30%, dolor leve, no sntomas de hipertona,
ausencia de coagulopata, feto vivo.

Grado II: Metrorragia vaginal es moderada, evidente hipertona uterina, rea de
desprendimiento inferior al 50%, feto vivo pero con signos cardiotocogrficos de
hipoxia fetal, trastornos de coagulacin ocasionalmente.

Grado III: se caracteriza por ser un cuadro clnico grave, rea de desprendimiento
de la placenta superior al 50%, hemorragia grave, estado de shock hipovolmico,
feto muerto, tetania uterina que impide palpacin fetal y sumamente dolorosa.
Trastornos de la coagulacin suelen estar presentes.

DIAGNSTICO:

Cuadro clnico, USG (acmulo de sangre entre placenta y pared uterina), ECG
fetal (alteraciones o muerte), monitorizacin y pruebas de reserva fetal, BH
(prdida sangunea), tiempos de sangrado (diagnstico de coagulopata por
consumo), elevacin de los dmeros D y la elevacin de la trombomodulina.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Amenaza de parto prematuro
Placenta previa
Rotura uterina
Vasa previa

PRONSTICO:
Depender del medio hospitalario, experiencia del mdico, prontitud al decidir la
conducta a seguir, grado de desprendimiento, estado general del paciente, si hay
o no respuesta del tero a los oxitcicos, condiciones cervicales, estado del feto.
TRATAMIENTO:
Constituye una urgencia, se hospitaliza, aplica oxgeno, se canaliza una va con
catter de polietileno, venoclisis con solucin glucosada, se extrae sangre para
BH, grupo sanguneo y Rh, cruzar y tener disponible sangre fresca, practicar
pruebas hemticas de coagulacin sangunea y dosificacin de fibringeno, vigilar
signos vitales y auscultar el corazn fetal.
CONDUCTA OBSTTRICA:
Aplicar analgsicos por va IV, amniorrexis, solucin con oxitocina con goteo
continuo, valorar condiciones cervicales para calcular factibilidad de parto va
vaginal, aplicar frceps en periodo expulsivo, practicar cesrea oportuna,
histerectoma de ser necesario.
MEDIDAS ADICIONALES:
Advertir a la familia la gravedad del caso, contar con auxilio peditrico al
nacimiento, tener sangre fresca y fibringeno disponible, contar con recursos
quirrgicos para histerectoma.
PRONSTICO:
10% mortalidad materna, 40% fetal.