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Irving B. Weiner
PERTURBAES PSICOLGICAS NA ADOLESCNCIA
Traduo de Ftima Anderson
Fundao Caloust Gulbenkian Lisboa
2 Edio, 1995
Prefcio
Tal como a sua predecessora, a segunda edio deste livro
destina-se a clnicos, educadores e estudiosos das cincias sociais
que se preocupam em identificar e melhorar a perturbao
psicolgica na adolescncia. Ao longo dos 22 anos decorridos desde
o aparecimento da primeira edio, acrescentaram-se novas ideias e
dados acumulados ao que j era conhecido sobre o desenvolvimento
psicopatolgico da adolescncia e o modo como aplicar este
conhecimento prtica clnica. Consequentemente, esta segunda
edio s se parece superficialmente com a primeira. Todos os
tpicos substantivos abordados na edio de 1970 aparecem outra vez
mas o texto que lhes consagrado foi amplamente re-escrito. Alm
disso, h captulos escritos pela primeira vez sobre estados-limite
e abuso de drogas, bem como novas seces sobre distrbio bipolar e
distrbio obsessivo-compulsivo. A extensa lista de referncias
bibliogrficas includa em cada captulo tambm inteiramente
nova, excepo feita s referncias histricas significativas.
Perturbao psicolgica na adolescncia comea com dois
captulos introdutrios dedicados, respectivamente, normalidade e
anormalidade na adolescncia, e com a classificao da
psicopatologia do adolescente. Estes captulos relacionam o tema do
distrbio do adolescente com os problemas mais amplos da psicologia
do desenvolvimento; revem as linhas de referncia que visam
distinguir a perturbao psicolgica dos padres normativos do
comportamento dos jovens; e colocam o diagnstico diferencial da
psicopatologia do adolescente no contexto de se o comportamento
anormal pode ser classificado e como isso ser possvel.
Os tpicos do Captulo 3 ao Captulo 10 foram escolhidos na
perspectiva do clnico. Mais do que tentar uma cobertura
enciclopdica da psicopatologia, esses captulos consideram em
profundidade os poucos padres de perturbao psicolgica que
explicam a vasta maioria dos problemas apresentados pelos jovens
aflitos que acodem observao profissional.
IX
Os Captulos 3 a 6, especificamente, discutem as manifestaes
nos adolescentes das quatro principais categorias de perturbao
psicolgica diagnosticvel: perturbaes esquizofrnicas,
perturbaes afectivas, estados-limite e perturbaes neurticas,
com particular ateno para as obsesses, compulses e fobias
escolares. Estes quatro captulos fazem a reviso da literatura
clnica e experimental relacionada com as origens, frequncia e a
causa destas perturbaes e descrevem os mtodos de interveno que
tm utilidade no seu tratamento. Os Captulos 7 a 10 continuam de
forma semelhante no que diz respeito aos quatro principais tipos de
problema de comportamento: fraco aproveitamento escolar,
comportamento delinquente, comportamento suicida e
toxicodependncia.
O captulo final do livro (Captulo 11) apresenta e ilustra
princpios de conduo de psicoterapia com adolescentes
perturbados. A discusso toma em considerao os objectivos da
psicoterapia do adolescente, aspectos do incio, construo e termo
da relao teraputica e o papel do trabalho com os pais.
Agradeo aos muitos colegas, passados e presentes, cuja
sensibilidade s necessidades dos adolescentes e dedicao ao bem
estar da gente nova me ajudaram a formular as concluses e
recomendaes apresentadas neste livro.
Irving B. Weiner
Tampa, Flrida
Novembro de 1991
X
X
Captulo 1
NORMALIDADE E ANORMALIDADE NA ADOLESCNCIA
Desde os primeiros tempos registados pela histria que os
problemas da adolescncia tiveram importncia para a sociedade.
Plato preocupou-se com a inconstncia dos jovens e dedicou o
Livro III de A Repblica aos mtodos de educao da juventude
tendo em vista uma cidadania adulta e responsvel. Aristteles
preocupou-se com a natureza instvel e imprevisvel da juventude
que descreveu, na Retrica, como impulsiva, irascvel, muito
emocional de um modo geral e incapaz de diferir as gratificaes
ou de tolerar a crtica. A despeito da sua dedicao educao
da gente nova, Scrates tambm se alarmou com os seus
comportamentos:
As crianas agora amam o luxo. Tm ms maneiras,
desprezo pela autoridade. Mostram desrespeito pelos mais
velhos e adoram conversar em vez de trabalhar. As crianas
so agora os tiranos e no os criados dos seus lares.

A literatura clssica da psicologia clnica e do
desenvolvimento, da psiquiatria e da psicanlise, trata tambm da
adolescncia, desde os seus primrdios. G. Stanley Hall publicou
a sua primeira psicologia geral da adolescncia em 1904,
sensivelmente ao mesmo tempo que a psicologia do desenvolvimento
em geral se afirmava como disciplina autnoma. O prprio Hall,
para alm de ter sido pioneiro na psicologia da adolescncia,
conhecido como o pai da psicologia da criana nos Estados
Unidos (Dennis, 1949; Nance, 1970).
A primeira clnica de aconselhamento infantil nos Estados
Unidos parece ter sido o Juvenile Psychopathic Institute fundado
por William Healy em 1909 para trabalhar com delinquentes
juvenis, em Chicago, e que foi o precursor do que se veio a
tornar no bem conhecido Institute for Juvenile Research (Reisman,
1976, p. 78). Vrios anos mais tarde, Healy (1915) publicou o
primeiro estudo sistemtico dos factores psicolgicos da
delinquncia juvenil. Este interesse pelas necessidades dos
adolescentes perturbados seguiu-se pouco tempo aps os
verdadeiros marcos histricos da psicologia clnica e da
psiquiatria que foram a abertura da primeira clnica psicolgica,
por Lightner Witmer, em 1896, o desenvolvimento do primeiro teste
de inteligncia verdadeiramente til por Binet e Simon, em 1905,
(1905/1916) e a publicao da monografia de Eugen Bleuler, em
1911, na qual ele cunhou o termo esquizofrenia (1911/1950).
Quanto teoria psicanaltica, Sigmund Freud interessou-se
pelos acontecimentos do desenvolvimento que ocorrem geralmente
durante os primeiros 5 ou 6 anos de vida e, por isso, no teve
muito a dizer sobre a adolescncia. No entanto, numa das suas
primeiras obras, Trs Ensaios sobre a Teoria da Sexualidade,
publicada em 1905, incluiu um painel de discusso sobre as
mudanas nos objectos e objectivos sexuais depois da puberdade.
A despeito destes primrdios foi lenta a acumulao de dados
empricos susceptveis de ajudar os estudiosos a compreender os
problemas da adolescncia, tal como sucedeu com formulaes
clnicas que ajudassem os terapeutas a avaliar e a tratar esses
problemas. Tal como apontado na edio de 1970 do presente
livro, este era especialmente o caso no que dizia respeito aos
mtodos de distinguir, de forma consistente, entre o
desenvolvimento adolescente normal e anormal. A literatura
relevante sobre o assunto tem, todavia, aumentado
substancialmente nos ltimos 20 anos; excepo feita para alguns
ttulos com significado histrico, so escassas as referncias
bibliogrficas desta segunda edio que remontem a anos
anteriores a 1970.
Ainda que bem recebida por clnicos e investigadores, a sempre
crescente literatura sobre os distrbios da adolescncia no
resolveu ainda algumas incertezas sobre as fronteiras entre o
comportamento adolescente normal e anormal. Confrontados com uma
imensido confusa de formulaes conceptuais, uma pltora de
categorizaes de diagnstico, e uma por vezes desordenada
quantidade de dados, muitos profissionais tm desesperado de
conseguir alguma vez estabelecer linhas orientadoras claras e
teis para a classificao psicopatolgica nos anos da
adolescncia. Este desespero tem-se alimentado de persistentes
conceitos mticos do tumulto adolescente normativo, segundo o
qual a natureza da adolescncia exclui a possibilidade de chegar
a tais linhas orientadoras.
Como pano de fundo para a ponderao de categorias especficas
de distrbios psicolgicos na adolescncia, este captulo
introdutrio faz a reviso do mito do tumulto adolescente
normativo e mostra como ele interferiu com o reconhecimento
adequado e com o tratamento de distrbios diagnosticveis em
jovens. Este conceito ser seguidamente corrigido luz das
descobertas da investigao. que apontam o caminho para
distines fiveis entre a normalidade e a anormalidade na
adolescncia.
**O MITO DO TUMULTO NORMATIVO DO ADOLESCENTE
No seu texto pioneiro sobre a psicologia da adolescncia, Hall
props uma teoria evolutiva do desenvolvimento baseada na lei da
recapitulao. De acordo com a assim chamada lei, os indivduos
desenvolvem-se ao longo de fases pr-determinadas, desde o
primitivismo at ao comportamento civilizado, de uma maneira que
recria o desenvolvimento da raa humana (Hall, 1904, Vol. 1,
p. 2). Hall encarava a era adolescente como anloga ao perodo
turbulento da histria humana que anunciou a civilizao moderna.
Comparado com a infncia, disse, o desenvolvimento adolescente
menos gradual e mais abrupto, lembrando um perodo antigo de
tempestade e tenso em que se quebraram velhas amarras e se
atingiu um nvel superior (Vol. 1, p. xv). Assim elaborada por
Hall e por numerosos clnicos influentes que chegaram s mesmas
concluses, esta concepo mtica de tempestade e tenso
desabrochou num retrato vigoroso do desenvolvimento tpico do
adolescente que seria um perodo de vrios anos de
discontinuidade e de ruptura, de instabilidade e de perturbao
emocional, de crise de identidade e de conflito entre geraes.
**Discontinuidade e ruptura: G. Stanley Hall
A formulao evolucionista de Hall interpretou a adolescncia
como uma poca de desenvolvimento claramente distinta e com
poucas conexes quer com os padres de comportamento infantil que
a procediam quer com o comportamento adulto que se lhe seguia.
Hall argumentou que tornar-se adolescente corta repentina e
abruptamente os laos da pessoa com o passado:
Com o despertar da adolescncia quebra-se a velha unidade
e harmonia com a natureza; a criana expulsa do seu paraso
e tem de iniciar uma longa e penosa caminhada de asceno,
tem de conquistar para si prpria um reino humano superior,
criar um novo lugar no grupo social e desenvolver
gradualmente uma histria mais moderna para a sua natureza
psicofsica (1904, Vol. 2, p. 71).
Hall considerava inevitvel que, ao longo de vrios anos
subsequentes ruptura da unidade e harmonia com a natureza, a
vida de um jovem seria marcada pela turbulncia, incerteza e
vrias formas de comportamento perturbado e perturbador. Dizia
ele que este perodo de quezlia e imprevisibilidade tem de ser
suportado at que se atinja o pleno estatuto do adulto, altura em
que a agitao declina e emerge uma nova figura adulta, uma
pessoa civilizada com poucas semelhanas com o adolescente sem
rdeas que o precedeu: A juventude desperta para um novo
mundo... um novo e maravilhoso nascimento.
(1904, Vol. 1, p. xv).
**Instabilidade e perturbao emocional: Anna Freud e Peter Blos
Hall foi muito explcito na sua convico que a
discontinuidade e a ruptura que acompanha o desenvolvimento do
adolescente produzem um perodo inevitvel de instabilidade e
perturbao em que a principal faceta predizvel do comportamento
jovem a sua imprevisibilidade:
Os adolescentes so emocionalmente instveis e mrbidos.
a idade do inebriamento natural sem necessidade de intoxicao
que levou Plato a definir a juventude como embriaguez
espiritual. um impulso natural para experimentar estados
psquicos ardentes e inflamados e caracteriza-se pela
emocionalidade... vemos aqui a instabilidade e as flutuaes
to caractersticas neste perodo. As emoes desenvolvem-se
por contraste e reaces opostas (1904, Vol. 2, pp. 74-75).
Hall elaborou ento uma lista de traos opostos que, na sua
opinio, caracterizavam o adolescente normal: alternncia de
vontade, gosto, entusiasmo e curiosidade intelectual com apatia,
inrcia e indiferena propositada; oscilaes entre o prazer e a
dor, euforia e melancolia; perodos de egosmo extremo e tambm
de humildade abjecta; egocentrismo e altrusmo, conservadorismo e
radicalismo, sociabilidade e isolamento alternantes; passagem da
sensibilidade intensa fleuma imperturbvel, dureza de corao
e crueldade; vacilao entre o conhecer e o fazer e entre a
ascendncia dos sentidos e do intelecto; e a justaposio da
sabedoria e da loucura (Vol. 2, pp. 75-88).
Considera-se geralmente que a primeira contribuio
psicanaltica importante para a compreenso do desenvolvimento
adolescente O Ego e os Mecanismos de Defesa de Anna Freud,
publicado pela primeira vez em 1936. A sua descrio da
adolescncia normal extraordinariamente semelhante de Hall:
Considerando-se o centro do universo e nico objecto de
interesse, os adolescentes so demasiado egostas, no entanto,
em nenhum outro momento da sua vida ulterior sero capazes de
tanto sacrifcio pessoal e dedicao. Eles formam as mais
apaixonadas relaes de amor mas quebram-nas to abruptamente
como as comearam. Por um lado, atiram-se entusiasticamente
para a vida da comunidade e, por outro, tm um desejo todo
poderoso de isolamento. Oscilam entre a submisso cega a algum
autoproclamado chefe e a rebelio desafiadora contra toda e
qualquer autoridade. Eles so egostas e materialistas e, ao
mesmo tempo, cheios de exaltado idealismo. So ascticos mas
mergulharo inesperadamente em excessos instintivos do tipo
mais primrio. Por vezes o seu comportamento com as outras
pessoas spero e sem considerao e, no entanto, eles
prprios so extremamente susceptveis. O seu humor varia
entre o optimismo bem disposto e o mais negro pessimismo. s
vezes trabalham com entusiasmo incansvel e outras vezes so
indolentes e apticos. (A. Freud,1936/1946, pp.149-150)
Em obra posterior, Anna Freud afirmou a sua convico que a
adolescncia quebra a continuidade do desenvolvimento da
personalidade e origina comportamento tempestuoso e imprevisvel:
As revolues no carcter e na personalidade so
frequentemente to extensas que o retrato da anterior criana
fica inteiramente submerso na imagem do adolescente que agora
emerge... A adolescncia constitui, por definio, uma
interrupo no crescimento pacfico e assemelha-se, na
aparncia, a uma srie de outras perturbaes emocionais e
revolues estruturais... A manuteno de um equilbrio
estvel durante o perodo da adolescncia anormal em si
mesma. (A. Freud, 1958, pp. 267 & 275; 1969, p. 7)
Freud observou que, por causa desta interrupo do
crescimento pacfico, os adolescentes apresentam normalmente
pensamentos, sentimentos e aces desadaptativas que sugeririam
psicopatologia se ocorressem em adultos: Considero que normal
para um adolescente comportar-se de maneira inconsistente ou
imprevisvel durante um perodo de tempo considervel... Tais
flutuaes seriam consideradas altamente anormais noutro perodo
da vida (A. Freud, 1958, p. 267)
As teorias de Anna Freud e de outras duas figuras proeminentes
da psicanlise - Peter Blos e Erik Erikson - tm influenciado
muitas das maneiras como o desenvolvimento adolescente encarado
pelos clnicos e pelo pblico em geral, hoje em dia. No seu
livro: On Adolescence: A Psychoanalytic Interpretation, publicado
em 1962, Blos concordou com Anna Freud em que tenso e as
exigncias da adaptao adolescncia produz um perodo de
perturbao emocional em que um id relativamente forte enfrenta
um ego relativamente fraco. Blos prestou ateno especial ao que
encarava como as inevitveis perturbaes associadas com a
experincia do adolescente de aprender a separar-se dos pais e de
se tornar uma pessoa independente:
A individualizao adolescente acompanhada de sentimentos
de isolamento, solido e confuso... A descoberta da
irrevogabilidade do termo da infncia, da natureza limitativa
dos compromissos, da limitao clara da existncia individual
em si mesma - esta descoberta cria uma sensao de urgncia,
medo e pnico. (Blos, 1962, p. 12)
*/*Crise de identidade: Erik Erikson
O conceito de crise de identidade emergiu das descries de
Erik Erikson (1956,1963) das tarefas de desenvolvimento e dos
riscos que as pessoas enfrentam em diferentes perodos das suas
vidas. No que toca adolescncia, Erikson, tal como Hall,
encarava o advento da puberdade como um tempo em que toda a
singularidade e continuidade so mais ou menos postas em causa
outra vez (1963, p. 251). Isto exige que os jovens passem vrios
anos a construir pontes entre os papis e competncias que
cultivaram em crianas e os papis e responsabilidades que tero
como adultos.
Esta transio desenvolvimentista descrita por Erikson,
actualmente bastante conhecida como formao da identidade, o
processo pelo qual os adolescentes mais velhos e os jovens
adultos alcanam uma compreenso bastante clara e estvel acerca
do tipo de pessoas que so, daquilo em que acreditam e do que
querem fazer das suas vidas. tambm muito conhecida a ideia de
Erikson de que o processo de formao da identidade implica,
especificamente, episdios de crise de identidade. Os desafios da
formao duma identidade levam a gente jovem a comportar-se, de
quando em vez, de maneiras inconsistentes e desajustadas, diz
Erikson, de modo que os distrbios e a aparente psicopatologia se
tornam caractersticas normativas do desenvolvimento adolescente:
A despeito da semelhana dos episdios e sintomas dos
adolescentes com os episdios e sintomas neurticos e
psicticos, a adolescncia no uma calamidade mas uma crise
normativa, isto , uma fase normal de conflito exacerbado
caracterizada por uma aparente flutuao da fora do ego... O
que pode parecer a um escrutnio preconceituoso como o
desencadear de uma neurose no passa muitas vezes de uma crise
exacerbada que poder passar por si e contribuir, de facto,
para o processo de formao da identidade... O mesmo tem de se
dizer acerca da fluidez das defesas do adolescente que
tantas vezes cria perplexidades a clnicos preocupados. Muita
desta fluidez tudo menos patolgica, pois a adolescncia
uma crise em que s as defesas fluidas conseguem ultrapassar
uma sensao de sacrifcio resultante de exigncias internas e
externas, e em que apenas a tentativa e erro podem levar s
vias mais adequadas de aco e expresso pessoal. (Erikson,
1956, pp. 72 & 73)
**Conflito de geraes: Coleman, Keniston e Mead
Ao longo dos anos, trs proeminentes cientistas sociais
contriburam para o mito da perturbao normativa da adolescncia
ponderando que a natureza do desenvolvimento adolescente,
particularmente no ambiente industrializado moderno, conduz
inevitavelmente a conflitos entre os jovens e os pais e entre a
gerao de adolescentes e as geraes adultas. James Coleman
(1961) concluiu em The Adolescent Society que, como os
adolescentes contemporneos tm de suportar uma existncia
marginal entre a infncia e a idade adulta, ficam separados da
gerao dos pais e enredados numa cultura jovem, alienada do
mundo adulto. Do mesmo modo, Kenneth Keniston (1965) em The
Uncommitted: Alienated Youth in American Society sustenta
similarmente que as sociedades tecnologicamente avanadas colocam
tantos obstculos no caminho da obteno do estatuto de adulto e
da independncia que os jovens no podem deixar de se alienar dos
sistemas de valores dos adultos. A modernizao da sociedade
americana, em particular, produziu um sndroma de alienao,
adolescente, diz Keniston, caracterizado por uma procura estril
de valores positivos, uma orientao existencialista pessimista,
uma desconfiana em relao aos compromissos e uma ruptura com a
condio de adulto.
Os pontos de vista largamente citados de Coleman e Keniston
suscitaram uma quantidade enorme de literatura sobre a alienao
dos teenagers (ver Weiner, 1972, 1976). O tema recorrente
nestes escritos o de que os tempos modernos esto a presenciar
uma quebra da organizao familiar e da autoridade parental. A
gente nova est a ser submetida a experincias que os pais nunca
tiveram nem podem compreender, dizem os autores partidrios do
conceito de alienao, e cresceu desdenhosa de uma gerao adulta
que tem provado ser incapaz de eliminar a guerra, a injustia, a
pobreza e a degradao humana.
Margaret Mead (1970) levou esta preocupao ainda mais alm em
Culture and Commitment: A Study of the Generation Gap, onde
advertiu que um fosso entre as geraes de adultos e de
adolescentes ameaava minar os fundamentos da nossa sociedade. A
no ser que a gerao mais velha encontre melhores meios de
comunicar atravs desse fosso, disse Mead, a gerao mais nova
controlar e destruir muitas das nossas instituies
fundamentais. Ao rever o livro em 1978 para ponderar os
acontecimentos que envolveram a juventude dos anos 70 e tambm a
dos anos 60, Mead continuou firmemente convencida que o mundo
moderno est a enfrentar um insidioso e potencialmente disruptivo
fosso entre geraes:
A gerao mais nova, os bem-falantes jovens rebeldes de
todo o mundo que atacam os meios de controlo a que esto
sujeitos, so como a primeira gerao nascida num novo pas...
So as duas geraes - os pioneiros duma nova era e os seus
antecessores que tm ainda que encontrar uma maneira de
comunicar acerca do mundo em que ambos vivem. (Mead, 1978,
pp. 72, 83).
Os temas alienao adolescente e fosso entre geraes
captaram a imaginao de autores que escreviam para o grande
pblico e ainda dos que se dirigiam a audincias de
profissionais. Artigos de jornais e revistas, guies para cinema
e televiso retratam regularmente a juventude de hoje como
rebelando-se contra os desejos dos pais, rejeitando os valores
tradicionais, ridicularizando a autoridade, preferindo o prazer e
a brincadeira ao trabalho rduo e ao planeamento esforado,
mergulhando irreflectidamente na delinquncia, no abuso das
drogas e na promiscuidade sexual. Como resultado desta influncia
dos meios de comunicao, pelo menos em parte, podem ouvir-se
pessoas de muitas camadas diferentes queixar-se daquilo a que os
jovens esto a chegar, hoje em dia (todos maus, presumivelmente),
e de como J no os h como eram dantes (todos bons,
presumivelmente).
difcil deixar de sublinhar a semelhana entre esta
linguagem referente ao modo como a juventude costumava ser e as
palavras de Scrates citadas no princpio deste captulo. Mesmo
ento, 400 anos antes de Cristo, Scrates aparentemente no
estava a dizer nada de novo. Lauer (1973) relata que uma tabunha
com 4000 anos de idade, descoberta durante as escavaes da
cidade bblica de Ur, tinha a seguinte inscrio: A nossa
civilizao est condenada se se permitir que continuem os actos
nunca vistos da nossa gerao mais nova (p. 176).
A civilizao, claro, continuou, mas as coisas pareciam
pouco melhores no tempo de Shakespeare:
Quereria que no houvesse idade entre dez e vinte e trs,
ou que ajuventude dormisse durante o resto; porque no h nada
neste intervalo a no ser meter-se com mulheres grvidas,
fazer mal aos idosos, roubar, lutar. (The Winter's Tale,
Act III, Scene iii).
No que diz respeito a G. Stanley Hall, com quem esta discusso
comeou, a sua perspectiva em 1904 sobre o que estava a acontecer
juventude do seu tempo diz assim: A vida moderna dura e, em
muitos aspectos, mais ainda para a juventude. A casa, a escola, a
igreja no conseguem compreender a sua natureza e necessidades e,
talvez principalmente, os seus perigos... Nunca a juventude
esteve exposta a tais perigos... O crescimento da vida urbana com
as suas tentaes, prematuridades... emancipaes precoces e um
reduzido sentido do dever e da disciplina... a louca corrida para
o enriquecimento rpido (1940, Vol. l, pp. xiv-xvi).
Estas e muitas outras expresses semelhantes de preocupao,
que podiam ser extradas das pginas da histria, levantam alguma
dvida sobre justamente at que ponto os bons velhos tempos o
foram de facto. Com efeito, numa leitura cuidadosa da histria,
como a empreendida por Gillis (1974) e Elder (1980) sugerem que
as relaes entre geraes da juventude contempornea no so
muito diferentes das dos tempos passados. Um grau moderado de
rebelio contra os pais constitui um aspecto da individuao do
desenvolvimento do adolescente que parece ter caracterizado a
adolescncia normativa atravs da histria escrita. Do mesmo
modo, narrativas do horror dos adolescentes pela estrutura das
respectivas sociedades tm aparecido e desaparecido, ao longo dos
anos, em resposta a ciclos de guerra e paz, pobreza e
prosperidade, liberdade e represso, iluminismo intelectual e
estagnao.
**Implicaes clnicas
Perspectivas histricas parte, a convico de que as
geraes adolescentes e adultas se entrelaam num conflito
destrutivo combinou-se com os pressupostos sobre a
discontinuidade do desenvolvimento, a instabilidade emocional e a
crise de identidade durante os anos da adolescncia para esta
combinao constituir as pedras angulares da ideia mtica da
perturbao normativa do adolescente. Esta ideia levou, por sua
vez, s seguintes trs opinies sobre comportamentos
problemticos dos adolescentes, frequentemente expressas e
amplamente subscritas:
1. A maioria dos adolescentes apresenta sinais de perturbao
psicolgica aparente que, na realidade, no constituem
psicopatologia.
Ainda que a puberdade possa tomar muitos caminhos,
pensamos predominantemente em comportamento tempestuoso e
imprevisvel, marcado por oscilaes do humor, entre a
alegria e a melancolia. (Eissler, 1958, p. 224).
Durante a constante luta pela identidade, podem surgir
muitos sintomas mais ou menos graves... Concorda-se, em
geral, que a adolescncia tem um fim aps uma luta
dolorosa, de maior ou menor durao. (Deutsch, 1967,
pp. 34, 37).
Uma das caractersticas nicas da adolescncia... a
repetitiva alternncia de episdios de comportamento
perturbado com perodos de calma. (Group for the
Advancement of Psychiatry, 1968, p. 61).
Se existe alguma coisa que se possa considerar tpica do
perodo adolescente essa a qualidade de difuso da
identidade. (Giovacchini, 1978, p. 326).
2. difcil, se no impossvel, distinguir o desenvolvimento
adolescente normal do anormal.
As profundas mudanas biolgicas e psicolgicas so to
grandes nesta transio da infncia para o estdio de jovem
adulto que as linhas entre o normal e o patolgico jamais
sero to confusas e indistintas (Redlich & Freedman,1966,
p. 693).
Estes jovens do-nos frequentemente uma imagem
distorcida, problemtica para o clnico. Por vezes,
dificilmente se diferencia entre psicopatologia e crises
normais de crescimento. (Ekstein, 1968, p. 347).
A adolescncia um tempo de grande perturbao
psicolgica interna e, como resultado, a avaliao da
normalidade ou da patologia particularmente difcil.
(Settlage, 1970).
No trabalho com adolescentes, uma tarefa bastante
difcil conseguir separar no quadro clnico o que uma
perturbao normal da idade devida revoluo no
desenvolvimento e o que constitui uma condio
verdadeiramente psicopatolgica. (Blos, 1983, p. 106).
3. A maioria dos exemplos de comportamento aparentemente
desviado em adolescentes, constituda por perturbaes
passageiras que desaparecero por si.
A minha principal abordagem teraputica com pais de
adolescentes... a experimentada e verdadeira frase dos
homens da antiga igreja que, quando atormentados pelo
imprevisvel e aparentemente incontrolvel, se consolavam,
a si mesmos e aos outros com as palavras Vai passar. Vai
passar. (Gardner, 1947, p. 540).
A cura para a adolescncia pertence ao tempo e ao
processo de amadurecimento gradual. (Winnicott, 1971,
pp. 40-41).
Embora estas opinies tenham gozado de popularidade
considervel, elas acham-se seriamente comprometidas pela maneira
como foram usadas. Emergiram, no de um estudo sistemtico de
amostras representativas de adolescentes, mas das impresses
clnicas formadas no decurso de trabalho com pacientes
adolescentes. H muitas ocasies em que as observaes clnicas
podem produzir hipteses ricas sobre o comportamento humano que,
se adequadamente validadas, contribuem para o conhecimento real.
Na ausncia de confirmao adequada, porm, as generalizaes
abrangendo todos os adolescentes, baseadas no comportamento de
adolescentes em avaliao ou em tratamento por dificuldades de
adaptao, podem dar lugar a erros - tais como pintar de negro a
adolescncia normativa com o pincel da perturbao.
Ao longo dos anos, deram-se grandes passos para evitar medidas
no sistemticas e amostragens no representativas em estudos
clnicos de adolescentes. Um nmero crescente de estudos tem
aplicado procedimentos estandartizados de avaliao a
adolescentes em tratamento por problemas emocionais ou de
comportamento, bem como a grupos representativos de jovens que,
no fora assim, no teriam chamado a ateno profissional. Os
resultados destes estudos tm impugnado com veemncia as trs
opinies precedentes demonstrando, pelo contrrio, o seguinte:
(a) relativamente poucos adolescentes tornam-se perturbados do
ponto de vista do desenvolvimento; (b) o desenvolvimento normal e
o desenvolvimento perturbado podem ser claramente distinguidos
durante a adolescncia; e (c) tanto os padres de comportamento
normal como os de comportamento perturbado tendem a manter-se
estveis da adolescncia para a idade adulta. Estes dados podem
ser resumidos fornecendo trs rectificaes ideia mtica de
perturbao normativa do adolescente.
RECTIFICAO I: A ADOLESCNCIA NORMATIVA ADAPTATIVA
Contrariamente crena bastante difundida relativa
turbulncia dos jovens, as provas empricas demonstram que a
adolescncia caracteristicamente uma fase adaptativa do
crescimento, caracterizada pela continuidade no desenvolvimento,
a estabilidade emocional, a formao de identidade sem crise
incapacitante e a harmonia entre geraes.
O desenvolvimento da personalidade contnuo
A viso de Hall do desenvolvimento adolescente como novo
nascimento foi questionada no primeiro manual importante sobre a
psicologia do adolescente, aparecido aps o seu, escrito por Leta
Hollingworth, em 1928. Hollingworth rejeitou a inevitabilidade da
tempestade e da tenso nos jovens e discordou de Hall em que
comecem a formar-se, na adolescncia, traos de carcter e de
personalidade inteiramente novos:
A criana cresce imperceptivelmente at ser adolescente e o
adolescente torna-se progressivamente um adulto... [O] mito
bastante espalhado de que cada criana um mutante que, na
puberdade, surge como uma personalidade diferente , sem
dvida,... folclore. (pp. 1, 17).
Em apoio da posio de Hollingworth, uma quantidade
considervel de dados longitudinais tm demonstrado, desde ento,
que o desenvolvimento contnuo e transitrio em muitos
aspectos. Esse trabalho longitudinal comeou com estudos bem
conhecidos empreendidos, em 1928, no Instituto de Desenvolvimento
Humano (Institute of Human Development), da Universidade da
Califrnia em Barkley e, em 1929, no Instituto de Investigao de
Fels (Fels Research Institute). Durante um perodo de 30 a 40
anos, os sujeitos deste estudo foram seguidos e avaliados de
vrias maneiras, medida que se desenvolviam da infncia para a
adolescncia e amadureciam para a vida adulta e a meia-idade.
Muitas das caractersticas adultas destes sujeitos eram
predizveis a partir de comportamentos do mesmo tipo apresentados
durante a infncia (designadamente, dependncia, passividade,
tendncia para a raiva e nvel de ansiedade) e a partir de traos
de personalidade notrios na adolescncia (como a introspeco, a
assertividade, a amabilidade, o controlo excessivo, a loquocidade
e satisfao consigo prprio (Eichorn, Mussen, Clausen, Haan &
Honzik, 1981; Kagan & Moss, 1962).
Dois projectos de investigao mais recentes oferecem uma
prova impressionante da continuidade do desenvolvimento da
personalidade. Num estudo contnuo que acompanhou as crianas
desde o nascimento at idade de 10, 11 anos, Sroufe e Jacobvitz
(1989) verificaram, em 180 crianas, uma considervel
continuidade em caractersticas como flexibilidade do ego,
confiana em si prprio, competncia, passividade e dependncia:
Os nossos dados comprovam a continuidade da adaptao
individual, tanto desde os primeiros anos at ao meio da infncia
como tambm, e com mais fora, da idade pr-escolar at meio da
infncia (p. 197).
No que diz respeito especificamente aos adolescentes, Bachman,
O'Malley e Johnston (1979) estudaram uma amostra nacional
representativa de 1628 rapazes, desde a sua entrada para a 10
classe at atingirem a idade de 23 anos. Os dados representam um
quadro de estabilidade, no de mudana: Contrariamente ao que
esperariam aqueles que encaram a adolescncia como um perodo de
grande turbulncia e tenso, ns verificamos uma grande
consistncia em medidas de atitudes, aspiraes e conceito de si
prprio (p. 220).
Estes resultados da investigao no significam que a
personalidade se torna rgida e imutvel no princpio da vida. Em
primeiro lugar, o que tem consistncia ao longo do tempo, no
um conjunto especfico de padres de comportamento mas antes
dimenses da personalidade nas quais as pessoas tendem a manter a
mesma posio relativa. Por exemplo, as pessoas tendem a
tornar-se cada vez mais capazes de controlo prprio medida que
amadurecem e a maioria dos adultos manifesta mais controlo
prprio do que manifestava quando era adolescente. No entanto,
como esta uma dimenso da personalidade bastante consistente,
os indivduos que, em jovens, tm um controlo prprio fraco
tendem, em adultos, a apresentar menos controlo prprio do que as
pessoas da sua idade.
Nesta linha, comunicaes recentes mostram que rapazes e
raparigas que, aos 4 e 5 anos de idade, tm menos capacidade do
que as outras crianas para diferir a gratificao, apresentam
menos tolerncia ao stress do que os seus pares, na adolesncia
(Caspi, Elder & Bem, 1987); que crianas de ambos os sexos, da
quarta classe, avaliadas pelos professores com alta e baixa
agressividade, tm probabilidade razovel de serem classificadas
do mesmo modo em agressividade, na dcima classe (Cairns, Cairns,
Neckerman, Ferguson & Gariepy, 1989); e que rapazes e raparigas,
entre os 8 e os 10 anos, com inclinao para demonstraes de
raiva, tornam-se adultos relativamente mal-humorados, 30 anos
mais tarde (Mischel, Shoda & Peake, 1988).
Em segundo lugar, mesmo para caractersticas de personalidade
que revelaram, uma de estabilidade temporal significativamente
mais alta do que o acaso, em estudos longitudinais, as
correlaes obtidas raramente foram suficientemente grandes para
explicar pelo menos metade da varincia no comportamento (isto ,
maior do que 0,70; ver Moss & Susman, 1980; Rutter,1987). Estas
correlaes maiores do que o acaso, mas ainda de peso modesto,
significam que existem amplas oportunidades de experincias de
vida, bem como de maturao, para mudar o modo como as pessoas
so, da adolesncia para a idade adulta. Uma reviso detalhada do
problema da continuidade conduziu Rutter (1989) a uma concluso
semelhante: O processo do desenvolvimento est conectado com a
mudana e no razovel supor que o padro fique definido cedo
na vida... No entanto, ocorrero continuidades porque as crianas
trazem consigo os resultados da aprendizagem anterior e da
anterior mudana estrutural e funcional (p. 26).
Em terceiro lugar, algumas caractersticas da personalidade
so mais consistentes do que outras, ao longo do tempo, e as
pessoas diferem umas das outras no que diz respeito
consistncia com que se comportam, da adolescncia para a idade
adulta. Tal como Block (1981) observa ao comentar os dados de
Berkeley, Alguns indivduos [so] impressionantemente
predizveis a trinta, trinta e cinco anos das estruturas de
carcter no princpio da sua adolescncia ao passo que outros
indivduos so irreconhecveis, anos mais tarde, face s suas
descries feitas nos anos de liceu (p. 36).
Os dados disponveis documentam, pois, no que diz respeito
continuidade do desenvolvimento durante a adolescncia, no que
as pessoas no mudam - o que no , de todo, o caso - mas to s
que o seu modo de ser como adolescentes, no totalmente
independente ou no relacionado com o que foram em crianas e com
o que sero como adultos. As pessoas mudam com o tempo,
especialmente quando so novas, e uma considervel variabilidade
no comportamento determinada por outros factores que no os
traos persistentes da personalidade. Por isso, a adolescncia
nem tanto um perodo sem expresso, em completa continuidade
com os padres de comportamento infantil e preditor da
personalidade adulta, nem um remoinho inexplicvel, sem relao
com a latncia calma que o antecede ou com a civilizada idade
adulta que lhe sucede.
**Os adolescentes so emocionalmente estveis
*/*
Investigaes de vrios tipos desafiam a afirmao que a
adolescncia ou necessita ser um perodo de alterao
emocional. No primeiro estudo normativo importante sobre este
problema, Douvan e Adelson (1966) reuniram dados de entrevista de
mais de 3000 rapazes e raparigas representativos dos estudantes
do liceu nos Estados Unidos. Muito poucos destes jovens
descreveram a sua vida em termos de perturbao, conflito e
instabilidade. Em vez disso, os comentrios daqueles sujeitos,
que os entrevistadores de Douvan e Adelson ouviram com mais
frequncia, convenceram-nos de que s o adolescente nos
extremos e no o jovem tpico aquele que reage com perturbao
agitao instintiva e psicossocial da puberdade (p. 351).
Num outro original projecto de investigao, que usou uma
abordagem clnica de profundidades em vez do mtodo de
investigao por inqurito de Douvan e Adelson, Daniel Offer e
colegas (Offer, 1969; Offer & Offer, 1975) conduziram um estudo
de 8 anos em que 73 rapazes normais, da classe mdia do oeste
americano, foram avaliados vrias vezes, em entrevistas, testes
psicolgicos e a partir de relatrios dos pais, desde o primeiro
ao ltimo ano da escola secundria. Sessenta e um destes jovens
foram depois avaliados da mesma maneira durante 4 anos de
universidade. S raramente estes sujeitos apresentaram sinais de
desorganizao da personalidade, dos 14 aos 22 anos. Em vez
disso, tendiam a mostrar um padro de progresso adaptativo e
razoavelmente sereno, desde a adolescncia at ao estado de jovem
adulto; apenas uma quinta parte do grupo revelou inquietao
interior ou problemas manifestos de comportamento dignos de
meno.
Offer e outros investigadores obtiveram os mesmos resultados,
nos ltimos 20 anos, em grandes levantamentos que utilizaram um
instrumento de descrio pessoal chamado Offer Self Image
Questionnaire (Offer, Ostrov & Howard, 1981a). Este questionrio
de 130 itens foi aplicado a muitos milhares de adolescentes, com
muitas amostras diferentes de rapazes e raparigas que vivem em
diversos ambientes. As respostas destes jovens sugerem fortemente
que a vasta maioria dos jovens so indivduos felizes, confiantes
em si prprios, optimistas e socialmente bem adaptados, livres de
quaisquer dores pungentes de perturbao adolescente:
Na essncia, os teenagers do nosso levantamento
retrataram-se de modo pouco semelhante ao dos jovens
stressados, violentos e rebeldes, descritos originalmente por
G. Stanley Hall (1904), Anna Freud (1946) e por tericos
psicanalticos posteriores. Tanto quanto sabemos, quase todos
os investigadores que estudaram uma amostra representativa de
teenagers normais chegaram concluso de que, de modo
geral, uma boa capacidade de se desenvencilhar nas situaes e
uma transio fcil para o estado adulto so muito mais
frequentes do que o contrrio. Entre os estudantes da
secundria pertencentes classe mdia, 80 por cento podem ser
descritos, em geral, como normais, sem sintomas e sem
alterao. (Offer & Sabshin, 1984, pp. 100-101)
Muitos outros estudos documentaram que a perturbao mais a
excepo do que a regra, dentro das amostras representativas de
adolescentes no pacientes, e que a interrupo de um crescimento
pacfico no necessria para que ocorra o desenvolvimento
adolescente normal. A investigao contempornea da indicao de
que a passagem para a adolescncia no exige efeitos negativos
comuns no bem-estar psicolgico e na adaptao, nem produz nenhum
aumento de variabilidade emocional no dia-a-dia (Larson &
Lampman-Petraitis, 1989; Nottelman, 1987; Simmons & Blyth, 1987).
Revises desta prova deixam poucas dvidas de que desenvolvimento
da personalidade adolescente , na sua maior parte, um processo
relativamente sereno em que a maturao ocorre gradualmente e sem
tumulto (Petersen, 1988; Powers, Hauser & Kilner, 1989).
A recolha destas concluses da investigao, para corrigir
impresses clnicas enganosas acerca do desenvolvimento do
adolescente, no deve ser tomada como base para cobrir todos os
clnicos com os vus da ignorncia. A despeito da influncia
dominante da noo de alterao do adolescente, sempre houve
clnicos observadores que duvidaram da sua validade. Leo Kanner,
por exemplo, um distinto pioneiro no campo da psiquiatria
infantil, que publicou, em 1935, o primeiro livro em lngua
inglesa sobre psiquiatria da criana, antecipou, h 50 anos,
alguma da melhor pesquisa actual:
A combinao de sanidade inata, uma infncia saudvel e
orientao de pessoas mais velhas compreensivas ajuda a
maioria dos adolescentes a tactear o seu caminho sem perigos
atravs de exploraes e tropeos que muitas vezes precedem a
maturao. A maioria passa com dificuldade ou abre
esforadamente caminho atravs da adolescncia, com eficcia
razovel, e surge com qualquer tipo de soluo aproveitvel
para os seus problemas. Eles so ajudados pela sua capacidade
de fazer uso dos seus talentos sem se embaraarem com os
obstculos. (Kanner, 1941, pp. 515, 525).
Tendo-se provado que no h fundamento suficiente para esperar
instabilidade emocional e comportamento desadaptado nos
adolescentes normais, o que dizer da frequncia das perturbaes
psicolgicas nos adolescentes? A primeira resposta a essa
pergunta foi dada por James Masterson (1967) que avaliou padres
de sintomas em 101 no-pacientes, com idades entre os 12 e os 18
anos, seleccionados como grupo de controlo de uma amostra de
adolescentes doentes que estavam a ser observados na clnica
Payne Whitney. Verificou que 20% dos no-doentes tinham sintomas
psicolgicos que prejudicavam bastante ou seriamente a capacidade
de funcionar na escola ou nas relaes sociais; 63% tinham
sintomas ocasionais, principalmente ansiedade e depresso que, de
vez em quando, causavam prejuzos ligeiros na sua capacidade de
funcionar; e os restantes 17% estavam completamente livres de
sintomas.
Noutro estudo clnico, com no-pacientes, Michael Rutter e
colegas examinaram a escolaridade, sade e comportamento de todas
as crianas e adolescentes da ilha de Wight, uma pequena ilha de
100000 habitantes junto da costa sul de Inglaterra e com uma
composio social semelhante. Consideraram-se, neste estudo,
avaliaes clnicas detalhadas feitas com 200 sujeitos, de 14 e
15 anos, seleccionados ao acaso. Cerca de metade destes
adolescentes referiram sentimentos de ansiedade ou depresso mas
apenas 16,3% foram considerados como tendo uma perturbao
psicolgica significativa (Rutter, Graham, Chadwick & Yule,
1976).
Estes e outros estudos cuidados da prevalncia da perturbao
psicolgica em amostras representativas de adolescentes concordam
em geral em que cerca de 20% dos adolescentes experimentam
diminuies de funcionamento clinicamente significativas que
constituem psicopatologia diagnosticvel e justificam tratamento
de sade mental; outros 60% tm episdios ocasionais de ansiedade
e depresso mas no de uma maneira que produza alguma disrupo
importante nas suas vidas correntes; e os restantes 20%
apresentam poucos ou nenhuns sinais de perturbao psicolgica
(Esser, Schmidt & Woerner, 1990; Kashani, Beck, Hoeper, Fallahi,
Corcoran, McAllister, Rosenberg & Reid,1987; Offer, Ostrov &
Howard, 1987; Tuma, 1989).
interessante que estas sejam mais ou menos as mesmas
percentagens que se encontraram em diversos estudos normativos de
larga escala da adaptao adulta. Num qualquer momento da vida,
16 a 25% dos americanos adultos sofreram, nos 6 meses anteriores,
de problemas psicolgicos ligeiros a severos que constituem
perturbao clinicamente diagnosticvel; 51 a 58% tm actualmente
ou tiveram recentemente problemas ligeiros ou transitrios e
18 a 19% tiveram poucos ou nenhuns problemas (Dohrenwend,
Dohrenwend, Gould, Link, Neugebauer & Wunsch-Hitzig, 1980; Myers,
Weissman, Tischler, Holzer, Leaf, Orvaschel, Anthony, Boyd,
Burke, Kramer & Stoltzman, 1984). Assim, nos adolescentes e
tambm nos adultos, cerca de 60% das pessoas apresentam formas
ligeiras de formao de sintomas e os restantes 40% esto
divididos, igualmente, entre os que no apresentam sintomas e os
grupos mediana ou severamente atingidos. Mesmo que se d uma
margem para uma pequena variao de erro nestes nmeros, eles
parecem revelar de maneira clara que (a) a perturbao
psicolgica no reconhecidamente caracterstica da adolescncia
e que (b) os adolescentes no tm mais probabilidade do que os
adultos de ficar psicologicamente perturbados.
A formao da identidade gradual
Os resultados da investigao confirmaram muitas das
afirmaes de Erikson no que diz respeito formao da
identidade. A gente nova passa caracteristicamente vrios anos a
ensaiar diferentes papis e ideologias que lhes sirvam. Eles
ponderam diversas possibilidades de emprego e carreira, fazem
relaes de amizades e amorosas com diferentes tipos de pessoas e
pesam as vantagens de pontos de vista sociais, polticos,
econmicos e religiosos divergentes. Porque esto vivamente a
examinar as alternativas antes de escolher entre elas, os
adolescentes vacilam muitas vezes quanto ao que querem fazer, com
quem se querem associar e ao que preferem acreditar. Isto
significa que a gente nova tende a ser um tanto volvel e
imprevisvel, pelo menos segundo os padres dos adultos, e que
tem de lutar contra alguma incerteza, ao mesmo tempo que prepara
o esprito para os compromissos do futuro (ver Kimmel & Weiner,
1985, Captulo 8).
Na sua maioria, porm, os adolescentes no experimentam
qualquer dificuldade desadaptativa enquanto se esforam por
alcanar um sentimento de identidade nem a sua vacilao implica
qualquer desequilbrio emocional pronunciado ou preocupaes
perturbadoras acerca de quem ou do que so actualmente. Estudos
empricos constataram sistematicamente que a ocorrncia de crises
disruptivas a par do processo de formao da identidade a
excepo, no a regra (Coleman, Herzberg & Morris, 1977; Larson,
Czikszentmihalyi & Graef, 1980; Waterman, 1982).
Alm do mais, o processo de esforo pela formao da
identidade est mais associado com conceitos de si prprio
progressivamente mais estveis do que com qualquer disrupo da
imagem de si de um adolescente. A gente nova vulnervel a uma
imagem instvel de si prpria, principalmente na puberdade,
altura em que lida com as grandes mudanas no tamanho e na
aparncia do corpo. Seguindo o surto de crescimento pubertrio,
verifica-se que a viso que os jovens tm de si prprios s muda
de maneira gradual e na direco de uma estabilidade
progressivamente maior (Dusek & Flaherty,1981; Protinsky &
Farrier,1980).
Estes dados corroboram as opinies expressas, h alguns anos
atrs, por Roy Grinker, outro distinto psiquiatra que, como Leo
Kanner, ps em causa a ideia da perturbao normativa do
adolescente. Tendo como base entrevistas clnicas com estudantes
universitrios do sexo masculino, que considerava mentalmente
saudveis e que descreveu como um tipo de jovem adulto que
ainda no tinha encontrado no meu papel de psiquiatra, Grinker
chegou seguinte concluso: O crescimento biolgico e
psicolgico ou maturao no est naturalmente associado a
crises... As mudanas que se tenham dado nos mundos dos nossos
sujeitos foram graduais e puderam ser absorvidas sem demasiado
esforo (Grinker,1962, p. 449).
As relaes entre geraes so harmoniosas
A ampla investigao sobre relaes entre geraes de
adolescentes e de adultos indica que muito poucos jovens esto em
rebelio quer contra as familias quer contra a sociedade. Pelo
contrrio, a maior parte dos adolescentes partilha o sentido dos
valores dos pais e d-se bem com eles. Em estudos anteriormente
mencionados de Douvan e Adelson (1966) e de Offer e os colegas
(Offer, 1969; Offer, Ostrov & Howard, 1981a), por exemplo, a
maioria dos milhares de adolescentes inquiridos relatou que
respeitava os pais, queria ser como eles e tinha relaes
harmoniosas com eles e com outros adultos tambm. A maioria dos
jovens inquiridos nestes estudos exprimiu satisfao
relativamente aos seus lares e descreveu os pais como pessoas de
sabedoria, de confiana, compreensivas e simpticas. Embora
declarassem que no concordavam com os pais em assuntos como as
horas de recolher a casa, uso do carro da famlia e estilo de
vesturio ou de arranjo pessoal, as discusses sobre estes
assuntos relativamente triviais raramente ameaavam os laos
bsicos de afecto nas famlias: Contrariamente mitologia
corrente, os adolescentes normais que estudmos no vem
problemas importantes entre si e os pais (Offer & Sabshin, 1984,
p. 94).
Trabalho posterior envolvendo grandes e socioculturalmente
diferentes grupos de sujeitos produziram consistentemente provas
semelhantes de relaes predominantemente positivas entre os
adolescentes e os pais (Hill, 1987; Montemayor, 1983, 1986;
Siddique & D'Arcy, 1984; Smetana, 1989; Steinberg, 1987). Estes
estudos, empreendidos em diferentes tempos e em diferentes
contextos, confirmam que o padro tpico de relao entre as
geraes de adolescentes e de adultos contm mais harmonia do que
contenda, mais afecto do que alienao, e mais dedicao do que
rejeio da vida familiar.
Verifica-se que, mesmo entre os jovens que defendem pontos de
vista socialmente no convencionais, a maioria f-lo de acordo
com os pais e no como rebelio contra eles (Lerner & Knapp,
1975; Offer & Sabshin, 1984).
No seu conjunto, estes e outros resultados da investigao
levaram muitos escritores a concluir que, a despeito de ideias
muito difundidas e persistentes em contrrio, a rebelio
adolescente e o fosso entre geraes so, em grande parte,
conceitos mticos, pelo menos no que diz respeito esmagadora
maioria dos jovens (Conger, 1981; Manning,1983; Weiner, 1972,
1976).
CORRECO II:
A PERTURBAO ADOLESCENTE REFLECTE UMA ADAPTAO DESVIADA
Naqueles casos pouco frequentes em que a perturbao
adolescente emerge de facto, ela acompanha-se tipicamente por
sinais e sintomas de alterao psicolgica que distinguem, de um
modo seguro, a gente nova que se est a desenvolver de modo
normal e anormal. Contrariamente s expectativas de alguns
quadrantes segundo as quais o desenvolvimento descontnuo da
personalidade, a instabilidade emocional, as crises de identidade
e o conflito familiar disruptivo caracterizam geralmente a
adolescncia normal, verifica-se que estas facetas da alterao
do adolescente reflectem, de uma maneira consistente, uma
adaptao desviada, no-normativa.
No que diz respeito instabilidade emocional, por exemplo,
Offer e colaboradores (1981a, Captulo 8) compararam as respostas
de adolescentes normativos ao Offer Self Image Questionnaire com
as respostas de trs amostras com diagnsticos diferentes,
constitudas por indivduos com idades entre os 13 e os 18 anos,
e recebendo tratamento numa instituio psiquitrica. Estes
pacientes tinham maior probabilidade de que os adolescentes
no-pacientes de se descreverem como emocionalmente
desequilibrados e eles referiram tambm menor auto-estima do que
os adolescentes normativos, uma imagem corporal mais pobre e mais
dificuldade em dar-se bem com os seus pares. Numerosos outros
estudos mostraram relaes entre estas manifestaes de
turbulncia emocional e outros indcios de transtorno psicolgico
em evoluo (Kashani, Beck, Hoeper, Fallahi, Corcoran,
McAllister, Rosenberg e Reid, 1987; Offer, Ostrov & Howard, 1986;
Sroufe & Rutter, 1984; Tolan, Miller & Thomas, 1988).
No que diz respeito crise de identidade, as descobertas.
empricas indicam que quanto mais os adolescentes se percepcionam
como em mudana e quanto mais inseguros se sentem relativamente
identidade do seu papel sexual, tanto mais provavelmente estaro
a sentir diflculdades de adaptao. Verifica-se que os poucos
jovens que experimentam, realmente, uma crise de identidade se
encontram, geralmente, so perturbados que necessitam de ajuda
profissional (Handel, 1980; Keyes & Coleman, 1983; Marcia, 1980).
No que se respeita s relaes no seio da familia, h boas
indicaes de que os adolescentes que sentem ou referem conflito
acentuado com a familia, ou alienao em relao a ela, tendem a
ser psicologicamente desadaptados. No estudo de Offer e
colaboradores (1981a), os sujeitos que recebiam tratamento tinham
bastante mais probabilidades do que os adolescentes normativos de
subscrever atitudes negativas para com as famlias (por exemplo,
Durante anos guardei rancor contra os meus pais; Tento ficar
fora de casa a maior parte do tempo), e bastante menos
probabilidades de subscrever atitudes positivas (por exemplo, Em
geral, posso contar com os meus pais; Os meus pais esto, em
geral, contentes comigo. Na investigao da ilha de Wight,
Rutter e colaboradores (1976) descobriram que um grupo de 156
sujeitos de 14 anos, com perturbao psicolgica diagnosticvel,
tendia muito mais do que um grupo de comparao, de 123 jovens de
14 anos sem perturbao, a apresentar dificuldades de
comunicao, alteraes e retraimento fsico nas suas relaes
com os pais.
O trabalho de muitos outros investigadores tem confirmado que
o conflito, a insatisfao e a escassa comunicao entre os
membros da familia ocorrem, com muito maior frequncia, nos lares
de adolescentes perturbados do que nos de adolescentes normativos
(Doane, 1978; Petersen, 1988; Schwarz & Getter, 1980). As
contendas familiares e os conflitos entre geraes esto
associados com o desenvolvimento adolescente perturbado e a
rebelio impressionante contra a intimidade no seio da familia
constitui comportamento desviado. As famlias onde reina o
conflito srio tende a ter filhos perturbados no seu seio e os
jovens perturbados tendem, muito mais do que os seus pares bem
adaptados, a ser oriundos de famlias que, no seu conjunto, no
esto a funcionar de maneira satisfatria.
H, no entanto, dvidas sobre se as tenses familiares so uma
causa de os adolescentes se tornarem perturbados ou so, pelo
contrrio, um resultado do impacto stressante que os jovens
perturbados podem ter nas familias. Esta importante questo
etiolgica est contemplada em captulos posteriores, em relao
com tipos especficos de perturbao psicolgica. O ponto
principal da presente discusso que os conflitos familiares
ocorrem em associao com o desenvolvimento adolescente anormal,
independentemente dos adolescentes perturbados terem sido a fonte
das relaes familiares tensas ou se terem tornado perturbados
por efeito delas. Os adolescentes que se do mal com os pais no
so, geralmente, adolescentes em desenvolvimento que revelam os
problemas comuns do seu grupo etrio; so, antes muito
provavelmente, jovens que se debatem com dificuldades de
adaptao.
Alm de demonstrar que certas facetas da alterao adolescente
diferenciam os adolescentes normais dos perturbados, os estudos
clnicos comeando com o trabalho de Masterson (1967)
identificaram algumas dimenses especficas da formao de
sintomas que ajudam a precisar esta diferenciao. Em comparao
com aproximadamente 60% dos adolescentes que esto a
desenvolver-se normalmente sem que, no entanto, deixem de
apresentar certa formao de sintomas, os adolescentes
perturbados que necessitam de cuidados profissionais, apresentam
um maior nmero de sintomas que so mais duradouros e tendem a
abranger componentes cognitivos e comportamentais alm de
emocionais (Hudgens, 1974; Weiner, 1990).
Estes dados fornecem trs linhas mestras para diferenciar a
desenvolvimento normal do anormal, num adolescente com sintomas:
(a) quanto mais sintomas um adolescente apresentar, (b) quanto
mais esses sintomas implicarem problemas cognitivos e
comportamentais, em vez da ou alm da turbulncia emocional, e
(c) quanto mais tempo persistirem quaisquer tipo de sintomas,
tanto mais provvel ser que o jovem venha a ser psicologicamente
perturbado.
CORRECO III:
A FORMAO DE SINTOMAS EM ADOLESCENTES PSICOPATOLGICA
Contrariamente crena de que a formao manifesta de
sintomas em adolescentes um fenmeno normal, transitrio e de
remisso espontnea, h bastantes provas de que quaisquer
sintomas de uma perturbao psicolgica justificam preocupao e
ateno, tanto em adolescentes como em adultos. Claro que, como
se observou na seco anterior, a probabilidade e a gravidade de
uma perturbao diagnosticvel variaro com o nmero, espcie e
persistncia de sintomas que um jovem apresenta. Por outro lado,
os dados da clnica e da investigao contradizem firmemente a
ideia de que a formao de sintomas em jovens pode ser geralmente
ignorada, na expectativa de que passar com o tempo. Por isso,
toda a formao de sintomas num adolescente deve ser encarada,
pelo menos potencialmente, como psicopatolgica.
Esta concluso apoia-se nas provas de estudos longitudinais
quer de no-pacientes quer de indivduos perturbados, de que,
para o bem ou para o mal, o nvel de adaptao de uma pessoa
relativo aos seus pares tende a permanecer bastante estvel
durante a adolescncia e da adolescncia para a idade adulta. Por
exemplo, Rutter e colaboradores (1976) na investigao da ilha de
Wight, com populaes normativas, encontraram uma considervel
continuidade de adaptao deficiente desde o princpio at meio
da adolescncia. As crianas deste levantamento que apresentavam
problemas emocionais nas idades de 10 e 11 anos, tendiam duas
vezes mais do que os seus pares da mesma idade a ter tais
problemas aos 14 e 15 anos. Nos Estudos de Crescimento de
Berkeley (Berkeley Growth Studies), verificou-se que uma boa
sade psicolgica (SP), aos 40 anos, era predizvel a partir de
uma boa adaptao na adolescncia, tanto no sexo masculino como
no feminino (Livson & Peskin, 1981).
Vaillant (1978) comunicou resultados semelhantes, num estudo
de 35 anos de durao com 268 estudantes do sexo masculino, no 2
ano de faculdade, 94 dos quais se disponibilizaram a ser
entrevistados aos 54 anos. A adequao da adaptao destes
homens, durante o ensino secundrio, avaliada a partir das
informaes que prestaram como estudantes universitrios,
relacionava-se significativamente com a adequao da sua
adaptao psicolgica em adultos. Uma boa adaptao social, na
adolescncia, predizia boa adaptao social, na meia idade destes
homens, e a m adaptao na meia idade era caracteristicamente
precedida por fraca adaptao na adolescncia.
Noutro estudo prospectivo, Vaillant & Vaillant (1981) seguiram
456 indivduos citadinos do sexo masculino, dos 14 aos 47 anos de
idade. A eficcia com que estes sujeitos, quando adolescentes, se
confrontavam com trabalhos de tipo profissonal em casa, na
escola e em empregos de tempo parcial, predisse
significativamente a sua sade mental e capacidade para relaes
interpessoais, em adultos. Outros estudos mais recentes de grupos
normativos, tanto masculinos como femininos, confirmaram a
estabilidade das diferenas individuais na eficincia em lidar
com as situaes, desde a infncia at idade adulta, passando
pela adolescncia (Caspi e Bem, 1987; Lerner, Hertzog, Hooker &
Hassibi, 1988; Raphael, 1988, Rutter, 1987).
Avaliaes longitudinais de adolescentes perturbados
detectaram do mesmo modo uma consistncia ao longo do tempo do
nvel de adaptao dos jovens relativamente aos seus pares. Estes
estudos indicam que, na sua maioria, os adolescentes que
manifestam sintomas evidentes de perturbao psicolgica
diagnosticvel no os ultrapassam com o tempo. Aqueles que
parecem perturbados tendem a ser perturbados e a permanecer
perturbados a menos que recebam tratamento adequado. No estudo de
Masterson (1967), por exemplo, um seguimento de 5 anos revelou
que quase dois teros da sua amostra de pacientes continuava a
ter incapacidades de funcionamento moderadas ou severas. Weiner e
Del Gaudio (1976) obtiveram resultados semelhantes num estudo
comunitrio, de longa durao, com 1334 sujeitos de idades entre
os 12 e os 18 anos, que tinham sido seguidos, durante um perodo
de 2 anos, numa instituio de sade mental ou por um mdico.
Durante os 10 anos seguintes 54,2% destes pacientes voltaram, uma
ou mais ocasies, para receber novos cuidados profissionais. Esta
taxa de dificuldades psicolgicas persistentes ou peridicas
excede, de longe, o que seria de esperar, se as perturbaes
iniciais tivessem sido simplesmente fenmenos da maturao
destinados a passar com o tempo.
Como testemunho final do significado da formao de sintomas,
os relatrios de numerosos hospitais psiquitricos indicam que os
adolescentes que carecem de tratamento em internamento correm um
maior risco relativo de m adaptao na idade adulta. As
avaliaes longitudinais, at 10 anos aps a alta hospitalar,
revelaram que, apesar destes jovens perturbados quase sempre
melhorarem, eles tendem, posteriormente, muito mais do que a
populao adulta em geral, a sofrer de dificuldades psicolgicas
que interferem nas suas vidas. Em consistncia com outros dados
relativos a estabilidade temporal do nvel de adaptao relativa,
a gravidade da psicopatologia, apresentada nestes estudos pelos
adolescentes perturbados, revelou-se preditora do grau de
perturbao que apresentam em adultos (Gossett, Lewis & Barnhart,
1983; Welner, Welner & Fishman, 1979).
Como a formao de sintomas na adolescncia patolgica,
enquanto considerada como desvio em relao s expectativas
normativas e pelas suas implicaes na desadaptao posterior,
no pode nem deve ser ignorada. O comportamento desadaptado nos
jovens precisa de ser identificado, avaliado e tratado a fim de
se reduzirem os efeitos incapacitantes e neutralizar a sua
contribuio para uma psicopatologia persistente.
CONCLUSES
Este captulo delineou a noo mtica de perturbao
adolescente normativa e fez a reviso dos dados da investigao
que devem servir para a dissipar. Reuniram-se provas para
mostrar, nomeadamente, que a adolescncia normativa adaptativa,
que a perturbao adolescente reflecte adaptao desviada e que a
formao de sintomas nos adolescentes psicopatolgica. As trs
concluses seguintes podem agora substituir as opinies errneas
apresentadas previamente:
1. O sofrimento psicolgico que resulta em sintomas que no
sejam episdios transitrios de ansiedade ou depresso ou
que produzam mais do que uma perda ligeira do funcionamento
escolar e/ou social no uma caracterstica normativa do
desenvolvimento do adolescente.
2. Podem fazer-se, com facilidade e segurana, distines
entre o desenvolvimento adolescente normal e anormal, tendo
em devida ateno o nmero, tipo e persistncia dos
sintomas psicolgicos que um adolescente apresenta.
3. A perturbao psicolgica manifesta num adolescente no
tende a desaparecer por si mesma; pelo contrrio, na
ausncia de interveno apropriada, tende a progredir
regularmente para uma perturbao adulta.
H alguma coisa de novo e dramtico acerca destas concluses
ou elas j constituam um saber tradicional? Era mesmo necessrio
um captulo pormenorizado para, nestes tempos modernos, dissipar
o conceito mtico de perturbao normativa adolescente? A
histria confirma que a compreenso clnica contempornea do
desenvolvimento e comportamento adolescentes , neste e noutros
respeitos, uma redescoberta da roda. Em 1905, quando o conceito
de perturbao normativa adolescente acabara de se enraizar no
Adolescence de Hall, C. W. Burr escreveu um artigo no Journal of
the American Medical Association que reflecte correctamente os
melhores dados que hoje esto disponveis:
Qualquer anormalidade mental que ocorra, durante o perodo
de desenvolvimento, tem importncia, por mais insignificante
que parea, pois indicadora de instabilidade mental ou de
tendncia para o desvio do normal, que pode ser corrigida com
uma educao adequada mas que, se deixada sem correctivo,
conduzir certamente a um desastre no futuro. (p. 36).
Uma vez florescidos, os mitos podem, no entanto, tornar-se
excessivamente difceis de fazer desaparecer. Por isso, Horrocks
(1951) ao escrever, meio sculo depois do trabalho de Hall, um
manual sobre a psicologia da adolescncia, teve que dizer, O
novo pensamento favorece uma abordagem que reconhece que as
presses e tenses da adolescncia no so inevitveis... Este
ponto de vista, como muitas vezes o caso de novas intuies
cientficas, no foi inteiramente ouvido ou aceite pela maioria
do pblico (p. 5).
Novas intuies cientficas ora essa! A incisiva intuio de
Burr em 1905, publicada no jornal mdico mais amplamente lido,
foi repetida por Hollingworth, no seu manual de psicologia
adolescente de 1928, e por Kanner nas suas afirmaes de 1941
acerca da normalidade na adolescncia (aqui anteriormente
citadas). No entanto, estas claras afirmaes de facto
mostraram-se insuficientes para refrear o entusiasmo com que
muitos clnicos abraaram, posteriormente, as ideias de
discontinuidade do desenvolvimento, instabilidade emocional,
crise de identidade e conflito entre geraes, como sendo as
marcas do desenvolvimento normativo adolescente.
Os dados de Offer, Ostrov e Howard (1981b) revelaram que o
mito da perturbao normativa adolescente ainda estava muito vivo
no comeo dos anos 80. Offer e colaboradores pediram a 62
profissionais de sade mental, abrangendo psiquiatras, psiclogos
clnicos, tcnicos do servio social e enfermeiras psiquiatras,
que preenchessem o Offer Self Image Questionnaire, do modo como
pensavam que um adolescente bem adaptado o faria. As respostas
destes profissionais indicaram que eles consideravam os
adolescentes normais como sofrendo muito mais problemas do que na
realidade tinham sido endossados no mesmo questionrio por uma
amostra de 407 adolescentes no-pacientes. De facto, os
profissionais atriburam a percepo de mais problemas pessoais
aos adolescentes bem adaptados do aqueles foram expressos mesmo
pelas amostras de adolescentes emocionalmente perturbados ou
delinquentes.
Por isso, quando este livro est a ser escrito, permanece a
necessidade de considerar em pormenor a natureza e origens da
viso tempestade e tenso da adolescncia e de continuar a
documentar o seu erro com os resultados da investigao. Os
clnicos preocupados com os jovens so instados a abandonar as
perspectivas equvocas e ultrapassadas sobre o desenvolvimento
adolescente, que no encaixam nos factos, e a encorajar os
colegas a fazer o mesmo.
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27
Captulo 2
CLASSIFICAO DA PSICOPATOLOGIA DO ADOLESCENTE

A classificao da psicopatologia do adolescente tem
finalidades importantes facilitando a explorao cientfica,
guiando intervenes clnicas e promovendo a comunicao
profissional. No entanto, alguns profissionais das cincias
sociais e de sade mental tm-se questionado, ocasionalmente, se
a classificao dos diagnsticos de distrbio psicolgico cons-
titui um procedimento adequado na sua concepo e empiricamente
vlido. Outros, ainda que subscrevendo uma classificao, tm
discordado quanto melhor maneira de formular categorias de
diagnstico e aplic-las a adolescentes. Este captulo (a) rev
os objectivos e algumas armadilhas potenciais da classificao
dos diagnsticos, (b) descreve as diversas abordagens da
classificao dos problemas de comportamento dos jovens e, (c)
indica o modo como os tpicos foram seleccionados para os
captulos seguintes deste livro.
CLASSIFICACO DOS DIAGNSTICOS: OBJECTIVOS E ARMADILHAS
POTENCIAIS
A explorao cientfica comea com a classificao de objectos
e acontecimentos. Os investigadores que desejam estudar plantas
ou animais tm de determinar primeiro que objectos do mundo so
plantas e quais so animais. Os esforos para compreender os
tremores de terra ou o comportamento desordeiro tm de provir de
critrios para decidir quando est a acontecer um tremor de terra
ou uma rixa. Esta discriminao entre uns objectos e outros ,
por isso, essencial investigao sistemtica das suas
caractersticas distintivas.
Do mesmo modo, a classificao dos diagnsticos da perturbao
psicolgica facilita a pesquisa psicopatolgica, designando os
sujeitos apropriados para o estudo. Para explorar as
caractersticas que as pessoas possam possuir, tm de se utilizar
mtodos para identificar

28
as pessoas com essas caractersticas. Para estudar a natureza dos
distrbios psicolgicos, os investigadores necessitam de ser
capazes de discriminar entre indivduos que apresentam vrias
espcies de perturbaes e indivduos que no apresentam nenhuma.
Os sistemas de classificao de tipos de transtornos tornam
possveis estas discriminaes e a adequao dos mtodos de
classificao ao nosso dispor determina a medida em que a
investigao em psicopatologia pode ser conduzida em linhas
cientficas.
No que respeita prtica clnica, a identificao de tipos de
problemas que as pessoas tm fornece uma base til para
determinar que tipos de interveno que podero benefici-las.
Os profissionais de sade mental concordam geralmente com a
declarao de 1973 da Comisso Conjunta para Sade Mental das
Crianas quanto a este assunto: O psicodiagnstico individual
encarado como a condio necessria para o encaminhamento para
uma das muitas formas de interveno psicoteraputica (Joint
Conimission on the Mental Health of the Child,1973, p. 110). Mais
recentemente, Klerman (1986) exprimiu do seguinte modo a
contribuio que a classificao pode ter:
Hoje, todavia, as decises quanto a tratamentos no podem
ser
configuradas e implementadas sem uma base nosolgica robusta.

medida que os tratamentos efectivos para as doenas mentais se


tornam distintos, torna-se mais clara a necessidade de um
sistema de diagnstico altamente diferenciado (p. 5).

Mais especificamente, a classificao de perturbaes do
comportamento torna possvel concluir se os problemas de uma
pessoa determinada so parecidos ou diferentes dos problemas que
anteriormente se mostraram manejveis ou refractrios a modos
especficos de interveno. Assim, a classificao permite aos
terapeutas recorrer aos conhecimentos acumulados quanto ao melhor
modo de tratar as pessoas que apresentam vrias caractersticas
que j foram observadas antes. Sem as orientaes da
classificao para identificar semelhanas entre tipos de
perturbao psicolgica, os clnicos teriam de formular planos
teraputicos, a partir do zero, de cada vez que comeassem a
trabalhar com um novo paciente. Medin (1989) comenta, com
especial oportunidade, este objectivo da classificao:
Ainda que se espere que os planos de tratamento sejam
feitos
medida das necessidades dos indivduos, a idiossincrasia
absoluta impe o preo proibitivo da ignorncia. Os clnicos
necessitam de uma maneira de trazer o seu conhecimento e
experincia para aplicar ao problema em estudo, e isto requer
a
apreciao de alguma semelhana ou relao entre a avaliao
da
situao actual e o que se passou antes (p. 1469).

Dada a importncia de uma classificao adequada, para uma
investigao cientfica frutuosa e para uma interveno clnica
capaz, os captulos seguintes deste livro pem nfase ao
cuidadoso estudo do diagnstico como base para a compreenso e
ajuda de adolescentes perturbados. Numerosos autores da
psicologia clnica e da psiquiatria que representam posies
tericas diversas e que se preocupam com os problemas de pessoas
de todas as idades,

29
subscrevem, do mesmo modo, o papel da classificao na pesquisa
psicopatolgica e no planeamento do tratamento (Cantwell, 1988a;
Hersen & Last, 1989; Kazdin, 1983; Robins & Helzer, 1986).
Como tambm comenta a maioria destes autores, a classificao
de problemas psicolgicos possui o valor adicional de promover a
comunicao eficaz. As categorias de diagnstico ajudam os
profissionais de sade mental a trocar informaes duma maneira
econmica. Por exemplo, pessoas perturbadas que podem ser
descritas como satisfazendo os critrios bem conhecidos de
esquizofrenia ou depresso grave podem ser discutidas em
sesses de superviso ou discusses de tratamento, e isto com
menos palavras do que se os aspectos bsicos da esquizofrenia ou
da perturbao depressiva tivessem que ser repetidos em cada
caso. O dispor de uma linguagem comum serve, alm disso, para
apoiar o desenvolvimento e a multiplicao dos programas de
ajuda, destinados a responder s necessidades das pessoas com
tipos especficos de problemas identificveis.
Mesmo apreciando o papel facilitador que a classificao de
diagnsticos desempenha no delineamento da investigao, no
planeamento do tratamento e na comunicao, acadmicos e clnicos
tambm tm que reconhecer algumas armadilhas potenciais em
rotular indivduos como portadores de vrias categorias de
transtornos. Algumas dessas armadilhas levaram a preocupaes
conceptuais acerca da propriedade de classificar os distrbios de
comportamento, e outras armadilhas esto reflectidas em
preocupaes empricas com a garantia e a validade dos esquemas
de classificao.
A propriedade de classificar os distrbios de comportamento
Alguns clnicos e cientistas sociais tm vindo a expressar
preocupao porque a classificao de diagnsticos da
psicopatologia constitui um procedimento desumanizante,
estigmatizante, que faz mais mal do que bem e que at pode criar
perturbaes que, de outra forma, no existiriam. Quando
desumanizao, os fundadores da psicologia humanstica defenderam
que cada pessoa deveria ser considerada na sua prpria qualidade
de ser nico, nico membro da sua classe. Deste ponto de vista, a
pessoa ficaria despida da sua dignidade ou individualidade ao
ser-lhe atribudo um rtulo classificatrio baseado em
caractersticas presumivelmente partilhadas com um grupo de
pessoas (Bugental, 1978; Maslow, 1962; Rogers, 1961).
Os clnicos tm de dar ateno a esta preocupao, para evitar
a crena errada de que uma categoria de diagnstico fornece
informao suficiente para formular um plano de tratamento. A
classificao sintetiza as facetas importantes dos problemas de
uma pessoa perturbada, mas no especifica, necessariamente, o
modo como se originaram esses problemas ou como que eles se
tornaram manifestos numa determinada pessoa. A classificao
descreve a perturbao mas diz muito pouco acerca das
experincias de vida e das caractersticas adaptativas da pessoa
que tem o distrbio. Esta compreenso individualizada

30
das pessoas perturbadas e das suas circunstncias, que vai muito
mais longe do que chegar apenas a uma classificao de
diagnstico, um ingrediente essencial para um planeamento
eficiente de interveno.
Do ponto de vista dos efeitos possivelmente estigmatizantes da
classificao de diagnstico, escritores influentes, como Goffman
(1963), Hobbs (1975) e Rosenham (1973), exprimiram a preocupao
de que o ser-se rotulado como emocionalmente perturbado pode
expor as pessoas a experincias devastadoras de preconceito e
rejeio. As pessoas consideradas perturbadas esto em risco de
ser rejeitadas pelos outros, afirmam estes autores, e h proba-
bilidades de lhes ser negado o acesso a escolas que desejam
frequentar, a carreiras para cujo prosseguimento tm
habilitaes, e a bairros onde querem viver. Os outros muitas
vezes tm a expectativa de que estas pessoas se comportam de
modos estranhos e destrutivos, mesmo que nunca o tenham feito,
sendo muitas vezes vistas a actuar de modo peculiar mesmo que no
estejam. Como resultado, concluem aqueles autores e muitos outros
com as mesmas convices, as pessoas que tenham tido o azar de
serem rotuladas como perturbadas so vtimas de crticas
injustas, castigos injustos e restries injustas naquilo que
lhes permitido fazer.
A vitimizao de pessoas classificadas como tendo uma
perturbao psicolgica tem sido um tema frequente dos autores
interessados com o impacto dos procedimentos de sade mental
sobre as liberdades civis (Halleck, 1971; Magaro; Gripp &
McDowell, 1978; Rothblum, Solomon & Albee, 1986; Szasz, 1963,
1987). A classificao de diagnstico atinge o seu auge
pernicioso, dizem estes autores, quando utilizada como
justificao para certas instituies da sociedade lidar com as
chamadas pessoas indesejveis mandando-as para lugares
indesejveis - como fechar adultos perturbados em hospitais
psiquitricos ou relegar os jovens disruptivos para instituies
correccionais.
Tal como o estigma e a desumanizao potenciais, a possvel
vitimizao das pessoas com perturbaes psicolgicas carece da
vigilncia dos profissionais de sade. Seja qual for a situao
ou perigo particular ou o simples acaso, a prtica tica requer
todo e qualquer esforo, dentro do razovel, que minimize os
possveis efeitos perniciosos da classificao da perturbao
psicolgica.
No entanto, h vrias razes para pensar que o dano potencial
que advm da classificao diagnstica menor do que o que
pretendido por alguns crticos preocupados. Em primeiro lugar, a
classificao no exclui, nem mesmo restringe, a ateno
cuidadosa individualidade. A qualidade nica do indivduo no
tem de ser ignorada para se identificarem algumas caractersticas
que tenha em comum com outras pessoas e que sugerem uma certa
classificao diagnstica. Pelo contrrio, a compreenso do
comportamento individual implica o saber como se parece uma
pessoa com, pelo menos, algumas outras e em que difere da maioria
delas. De uma perspectiva clnica, as maneiras como os indivduos
se parecem e diferem uns dos outros constituem pores
complementares de informao que podem, e devem, ser utilizados
em conjunto nos esforos para compreender e aliviar o sofrimento
psicolgico.

31
Em segundo lugar, no que diz respeito ao exagero provvel
quanto ao dano potencial da classificao diagnstica, o pblico
americano desde h muitos anos tem vindo a tornar-se
progressivamente mais conhecedor e tolerante em relao ao
distrbio psicolgico; a tal ponto de a atitude do cidado mdio
para com os indivduos perturbados poder ser descrita mais
rigorosamente como de aceitao do que como rejeitante
(Aviram & Segal, 1973; Rabkin, 1974). Sinais destas atitudes em
mudana incluem a proclamao nacional da Semana da
Sensibilizao Doena Mental (Mental Illness Awareness), o
crescimento de organizaes tais como a Associao Nacional para
a Doena Mental (National Association for Mental Health) e a Liga
Nacional para a Doena Mental (National Alliance for the Mentally
I11), e o aparecimento generalizado de grupos de auto-ajuda e
apoio para doentes e famlias que enfrentam problemas de sade
mental, como abuso de substncias txicas, esquizofrenia,
distrbio manaco-depressivo e autismo. No passado, as famlias
muitas vezes negavam ou escondiam a presena de um membro doente
no seu seio, ainda que ao mesmo tempo, subrepticiamente lhe
procurassem tratamento. Hoje em dia, as familias no s procuram
tratamento psicolgico mais abertamente do que dantes mas tambm
sadam as oportunidades de partilhar experincias e aprender com
famlias com aflies semelhantes.
Como terceira razo, h sinais de que o preconceito e a
rejeio dirigidos contra pessoas perturbadas so mais baseados
no modo como elas se comportam do que no modo como so rotuladas
(Fernald, Williams & Droescher, 1985; Hemphill & Siperstein,
1990).
Quarto, constata-se que as atitudes negativas e as
expectativas criadas pelos rtulos diminuem em consequncia de se
conhecer algum que tambm tem esse rtulo. A aquisio de mais
informao acerca das condies de limitao resulta geralmente
em atitudes mais favorveis e receptivas para com a pessoa com
rtulo de limitao (Fernald & Gettys, 1980; Handlers & Austin,
1980; Jones, Sowell, Jones & Butler, 1981).
Deixando estes dados da investigao e voltando para a prtica
clnica, importante reconhecer que os casos de classificao
diagnstica, que resultaram em estigmatizao ou prejuzo nos
indivduos, implicam geralmente um abuso ou um erro de
diagnstico. No h nada intrinsecamente prejudicial ou
destruidor em ser-se classificado: uma classificao adequada
fornece meramente informao rigorosa acerca do tipo de problema
que o indivduo tem e do tipo de ajuda profissional de que pode
necessitar. As pessoas que distorcem o significado de um rtulo
no esto informadas e deveriam ser educadas. Os profissionais
que conhecem melhor mas ignoram ou distorcem as implicaes de
uma classificao rigorosa com propsitos menos claros, esto a
ser eticamente incorrectos e devem ser sancionados. Mais, aquele
que conscientemente atribui uma classificao errada a uma
pessoa, para justificar a tomada de aces deletrias contra ela,
est a violar os direitos dessa pessoa e deve ser processado.
A teoria do desvio por rotulao
Uma acusao especialmente dogmtica contra a classificao
diagnstica vem da convico defendida por alguns de que os tipos
distintos de psicopatologia s existem aos

32
olhos dos que querem neles acreditar e raramente constituem
caractersticas reais das pessoas. Desta perspectiva, a
classificao diagnstica raramente representa uma resposta
vlida ou justificvel para provar uma perturbao psicolgica.
Pelo contrrio, tende o mais das vezes a ocorrer como um juzo
pejorativo feito quando membros relativamente influentes de uma
sociedade, achando censurveis as atitudes ou aces de certos
indivduos menos influentes, decidem rotul-los de desviados.
Conhecida como a teoria do desvio por rotulao este
presumvel estado de coisas considerado pelos seus proponentes
como tendo duas implicaes importantes. Primeira, as pessoas
ficam rotuladas como desviadas ou como manifestando um padro de
psicopatologia, no porque estejam de facto diminudas
psicologicamente mas porque o seu estilo de vida encarado como
nocivo por outros que podem exercer autoridade sobre elas.
Segundo, o acto de rotular e de reagir a uma pessoa como se fosse
perturbada contribui para essa pessoa desenvolver uma identidade
como se o fosse e comear a comportar-se desse modo (Sarbin,
1969, Scheff, 1981, 1984; Schur, 1971).
Dito de outro modo, a partir da perspectiva da rotulao, a
psicopatologia no existe at ao momento em que rotulada e a
maioria dos casos de comportamento verdadeiramente desviado
seriam transitrios se no fosse pela reaco pblica, comeando
com a classificao, que tende a reforar e perpetuar o desvio.
De acordo com Silverman (1983), por exemplo, tipos claramente
definveis de psicopatologia so virtualmente inexistentes
excepto no esprito e manuais dos profissionais. A crena na sua
existncia, continua, est includa num grupo de ideologias que
mascaram um qualquer programa de intimidao e controlo dos
socialmente poderosos sobre os que no tm poder (p. vii-viii).
Gibbs (1982, p. 15) afirma, de um modo semelhante, que Quando
os profissionais de sade mental se empenham no processo de
rotulao assumem uma posio reprovadora e moralista para com a
pessoa rotulada, o que d nfase superioridade do juiz,
dependncia da pessoa rotulada e que contrria a um papel de
ajuda. Na opinio de Rothblum e colaboradores (1986, p. 182),
Uma esmagadora maioria de pessoas a quem damos rtulos
psiquitricos no so de uma espcie diferente do resto de todos
ns.
Tal como as preocupaes acerca dos efeitos potencialmente
desumanizantes e estigmatizantes da classificao diagnstica, a
teoria do desvio por rotulao levanta problemas que os
profissionais de sade mental no devem ignorar. No entanto,
revises cuidadosas da literatura parecem indicar claramente que
(a) a vasta maioria das pessoas diagnosticadas pelos clnicos
como manifestando alguma forma de psicopatologia so de facto
incapazes de funcionar eficazmente e, (b) so as suas perdas de
funcionamento confirmadas, e no julgamentos sociais pejorativos,
a principal razo para lhes ser dado um rtulo diagnstico (Eron
& Peterson, 1982; Gove, 1982; Robins, 1981; Strauss, 1979).
Para mais, a experincia da maioria dos clnicos sugeriria
seguramente que o processo de rotulao, quando implementado
cuidadosamente no contexto de uma prtica clnica informada e
responsvel, tem mais probabilidades de desencadear intervenes
que limitem
33
a gravidade e a persistncia da perturbao psicolgica do que de
promover reaces que agravem ou prolonguem a perturbao.
Contrariamente hiptese central da teoria da rotulao,
verifica-se que os adultos seriamente perturbados que aceitam o
rtulo de estar mentalmente doentes passam a funcionar melhor
(no pior) do que aqueles que rejeitam o seu diagnstico (Warner,
Taylor, Powers & Hyman,1989). Quanto aos adolescentes
perturbados, no se demonstrou que o diagnstico e a
hospitalizao perpetuem casos de comportamento anormal ou
constituam uma inevitvel influncia nociva no conceito de si
prprios (Chassin, Young, Presson & Light,1981). A verdade dos
factos que se produziu muito pouco apoio emprico para o
argumento de que a classificao nociva para os indivduos com
perturbaes psicolgicas (Cantwell, 1988a).
Porque os benefcios da classificao diagnstica excedem de
longe as suas possveis armadilhas, as discusses respeitantes
avaliao e tratamento de perturbaes psicolgicas na
adolescncia envolvem, neste livro, a identificao de jovens que
tenham um ou outro tipo de perturbao. No entanto, os clnicos
devem estar em alerta constante em relao aos alarmes tocados
pelos proponentes da teoria da rotulao. medida que os
clnicos fazem o seu trabalho e avaliam o trabalho dos outros,
deve tomar-se cuidado para (a) proteger os adultos excntricos
que desafiam as sensibilidades da maioria de serem apelidados de
esquizofrnicos ou casos limite e encaminhados para
hospitalizao; (b) evitar que crianas agitadas, cujo nvel de
energia excede a tolerncia dos professores, sejam por isso
chamadas hiperactivas ou com comportamento perturbado e
excludas das classes regulares; e, (c) assegurar que
adolescentes no convencionais que arranjam frices com os
adultos no sejam consequentemente considerados anti-sociais ou
hipomanacos, ou lhes seja dado outro rtulo que produza um
diagnstico inapropriado ou uma recomendao de tratamento
desnecessria.
Problemas de garantia e de validade
Numerosos profissionais de sade mental que, em princpio, se
sentem bem com a classificao da psicopatologia tm-se
preocupado, no entanto, com a garantia e a validade de tais
esforos. As provas da investigao sumariadas por Zubin em 1967,
indicam que os clnicos discordam frequentemente nas suas
impresses de diagnstico, que os diagnsticos no so
especialmente consistentes ao longo do tempo e que os rtulos
diagnsticos no provam ser particularmente teis na
identificao das origens das perturbaes psicolgicas ou da sua
evoluo provvel e resposta ao tratamento. Estas insuficincias
empricas conduziram a algumas srias reservas quanto base
cientfica e utilidade clnica das categorias tradicionais de
diagnstico e mtodos de avaliao. Os psiclogos de orientao
behavorista, por exemplo, tinham tendncia, durante os anos 70, a
recomendar a substituio dos tradicionais termos de diagnstico
pelas descries, menos inferenciais e presumivelmente

34
mais seguras, de padres de comportamento observveis (Adams,
Doster & Calhoun, 1977; Costello, 1970; Goldfried & Kent, 1972).
Ainda que estes acontecimentos produzissem um perodo de
desencorajamento acerca da classificao, tornou-se necessrio um
olhar mais atento aos dados. Em primeiro lugar, a classificao
foi abordada de muitas maneiras diferentes e com uma
multiplicidade de esquemas de classificao alternativos. Algumas
destas abordagens provaram ter mais garantia e validade do que
outras, e verifica-se tambm que esquemas alternativos
reflectindo a mesma abordagem geral diferem na sua garantia e
validade (Achenbach, 1982; Sprock & Blashfield, 1983).
Consequentemente, qualquer afirmao acerca da justificao
emprica da classificao da psicopatologia necessita de ser
qualificada no que diz respeito abordagem especfica ou esquema
de classificao que est em discusso.
Em segundo lugar, as categorias individuais dentro de um
esquema especfico de classificao tendem a variar nas suas
propriedades empricas. Por exemplo, os estudos de categorias de
diagnstico alargadas tm revelado, consistentemente, que os
clnicos conseguem um melhor acordo no diagnstico de
perturbaes orgnicas e psicticas do que de perturbaes
neurticas e de personalidade (Spietzer & Wilson, 1975). Assim,
medida em que a classificao diagnstica segura depender no
s da abordagem e do esquema especfico de diagnstico que se
est a utilizar, mas tambm da psicopatologia que est a ser
identificada.
Terceiro, as limitaes empricas, como as consequncias
desumanizantes, constituem uma armadilha potencial da
classificao, mas no um impedimento inevitvel. A classificao
da psicopatologia no intrinsecamente mais destituda de
garantia ou de validade; to pouco intrinsecamente prejudicial
ou causadora de danos. Tal como se observou anteriormente, as
possveis desvantagens pessoais de ser classificado podem ser
reduzidas pela sensibilidade de clnicos informados e
responsveis. De forma paralela, a garantia e validade da
classificao da perturbao psicolgica pode ser melhorada
atravs de uma ateno cuidadosa de investigadores sofisticados
aos meios de aperfeioar os esquemas de classificao e os
mtodos de avaliao.
Como um exemplo, muitos dos primeiros estudos, em que os
clnicos mostravam fraco acordo quanto ao diagnstico, envolviam
falhas metodolgicas que se acumulavam impedindo juzos
fidedignos. Estas falhas incluam (a) pedir aos clnicos que
escolhessem entre categorias de diagnstico para as quais no
havia critrios claramente definidos ou com muitas
caractersticas em comum; (b) fornecer poucas orientaes
consistentes quanto ao tipo de dados de diagnstico que os
clnicos deveriam obter e quanto ao modo como deveriam avaliar
esses dados; e (c) usar, como juzes, clnicos relativamente
inexperientes a quem faltava treino completo de como suscitar e
interpretar dados crticos de diagnstico diferencial num caso
clnico complexo.
A investigao mais recente demonstrou que o acordo de
diagnstico aumenta substancialmente quando se do vrios passos
para corrigir tais falhas metodolgicas. Estes incluem (a)
desenvolver critrios claros e explcitos para decidir quando uma
determinada condio
35
est presente; (b) reduzir, tanto quanto possvel, a sobreposio
entre critrios para identificao de condies diferentes; (c)
adoptar modos estandardizados de recolher os dados de
diagnstico, garantindo assim que os clnicos esto a trabalhar
com o mesmo tipo e quantidade de informao, e que essa
informao relevante para os critrios das condies a serem
diferenciadas; e (d) treinar adequadamente os juzes clnicos no
modo como relacionar a informao que obtm com os critrios
estabelecidos para as condies que esto a tentar diagnosticar.
Quanto mais uma investigao observar estas condies, mais
probabilidades h de fornecer uma avaliao adequada da garantia
potencial de um dado esquema de classificao, e tanto mais se
verifica tambm que os clnicos concordam nos seus juzos de
diagnstico (Grove, Andreasen, McDonald-Scott, Keller & Shapiro,
1981).
Estas consideraes gerais deram bastante fruto durante os anos
80, que foi uma dcada muito interessante no que respeita
classificao, marcada por avanos importantes para o
desenvolvimento de critrios de diagnstico de garantia e
relacionando-os de uma maneira vlida com as origens, tratamento
e evoluo das perturbaes psicolgicas.
ABORDAGENS CLASSIFICAO DE PROBLEMAS DE COMPORTAMENTO
Para compreender os benefcios da classificao
psicopatolgica, os clnicos e investigadores devem ser capazes
de chegar a um sistema de classificao claramente descrito,
conceptualmente robusto e internamente consistente que fornea
uma base vlida para (a) compreender a natureza e as origens de
condies distintas, (b) utilizar mtodos de avaliao que
identifiquem com sucesso e discriminem entre essas condies e
(c) implementar meios eficientes de as tratar e prevenir.
Infelizmente, no existe um tal sistema. A tarefa de classificar
o comportamento perturbado foi abordada de muitas formas
diferentes, cada uma das quais contribuiu para compreender os
objectivos da classificao mas nenhuma das quais provou, at
agora, ser inteiramente satisfatria. As trs abordagens mais
geralmente utilizadas na classificao do diagnstico reflectem
primordialmente quadros de referncia clnicos, tericos e
empricos.
Abordagens clnicas
Nas abordagens clnicas para classificar a psicopatologia, os
clnicos procuram primeiro as coincidncias entre as
manifestaes das perturbaes que observam nos seus pacientes e
depois descrevem padres de sintomas claramente recorrentes que
constituem um sndroma. Quanto mais frequentemente se observar
certo padro de sintomas e quanto mais claramente parecer
associado a acontecimentos antecedentes ou subsequentes ntidos,
tanto mais provavelmente se identificar como um sndroma e
ganhar valor como rtulo de diagnstico.

36
Uma vez que so clinicamente identificados, os sndromas podem
estimular especulaes tericas e tornar-se assunto de estudos
sistemticos de investigao. No entanto, inicialmente, no
derivam nem da teoria nem da investigao mas sim das observaes
e descries dos clnicos que inferem categorias latas de
perturbao, a partir dos sintomas apresentados pelos pacientes.
Como testemunho da importncia do clnico individual nas
abordagens clnicas classificao, temos que os sndromas foram
frequentemente designados com os nomes das pessoas que os
observaram e descreveram em primeiro lugar. Ainda que este tipo
de classificao tenha caracterizado mais vezes as doenas
fsicas do que as psicolgicas, os psicopatologistas
desenvolvimentistas tm de estar familiarizados com as condies
assim chamadas, como o sndroma de Down, o sndroma de La
Tourrette e o sndroma de Briquet.
Ainda que nenhum sndroma tenha o seu nome, Emil Kraepelin
aparece como o pioneiro da classificao clnica e sistematizador
das perturbaes psicolgicas. O seu manual de psiquiatria,
publicado em nove edies de 1883 a 1927, estabeleceu os mtodos
para o uso de observaes clnicas cumulativas do incio e
evoluo da sintomatologia manifesta como base para diferenciar
categorias discretas de perturbao psicolgica. Em reconheci-
mento pela sua contribuio, a abordagem clnica classificao
que d nfase s descries dos sintomas, muitas vezes referida
como o mtodo kraepeliniano.
A classificao de Kraeplin foi de grande utilidade para os
mdicos e os investigadores ao pr ordem no caos que existia
antes do seu aparecimento. Tanto do ponto de vista histrico como
na continuao, at aos dias de hoje, as abordagens clnicas so
dignas de muito mrito por favorecerem as contribuies da
classificao para o planeamento do tratamento, para o
delineamento de investigao e para a comunicao profissional.
Especialmente significativo tem sido, neste particular, o lao
estreito entre a classificao baseada na clnica e a observao
e intervenes dirias dos clnicos que trabalham com as pessoas
perturbadas. Esta conexo tem desenvolvido categorizaes dos
diagnsticos que os clnicos acham fceis de utilizar e fceis de
relacionar com as perturbaes que encontram na consulta.
No entanto, infelizmente, a classificao clnica tradicional
um sistema aberto em que h poucas restries ao nmero e
natureza dos sndromas susceptveis de ser inseridos na
nomenclatura. Como resultado disto, esta abordagem pode falhar na
defesa contra a proliferao de sndromas justapostos que podem
envolver sintomas semelhantes. Quando mais justaposio houver
num esquema de classificao que tenha muitas perturbaes
diferentes com muitas caractersticas em comum, tanto mais
difcil se torna, para os clnicos, concordar sobre que
perturbao est presente, e, mais difcil para o esquema
alcanar uma garantia respeitvel.
A esta limitao sua garantia acrescenta-se que os esquemas
de classificao clnica tm duas outras armadilhas que podem
limitar a sua validade. Primeiro, a classificao clnico-
descritiva pode no explicar adequadamente o facto de que uma e a
mesma condio pode manifestar-se de diferentes maneiras, em
diferentes momentos. Algumas perturbaes
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produzem sintomas que mudam, ao longo da sua evoluo, e outras
manifestam-se de maneiras diferentes, em diferentes idades. A
estrita confiana nos sintomas manifestos no momento, para
classificar a psicopatologia pode, consequentemente, levar a
erros de diagnstico e conceptuais.
Pensou-se, por exemplo, em determinada altura, em relao aos
jovens, que a condio chamada sndroma da criana hiperactiva
(HACS) seria ultrapassada na adolescncia, porque a sua
manifestao primria - a hiperactividade - diminui medida que
as crianas amadurecem e passam puberdade. As conceptualizaes
posteriores sobre a HACS - primeiro como disfuno cerebral
mnima (MBD) depois, como distrbios de ateno (ADD) e, mais
recentemente, como dificuldades de ateno-hiperactividade (ADHD)
- reconhecem que ela no se cura por maturao. Muito pelo
contrrio, na falta de uma interveno efectiva, esta condio
persiste sob a forma de sintomas que mudam ao longo do tempo.
Assim, as crianas ADHD, tratadas inadequadamente, tendem a
apresentar problemas de aprendizagem escolar e/ou comportamento
anti-social, quando chegam adolescncia (ver Captulos 7 e 8).
Do mesmo modo, dado que as crianas e os pr-adolescentes
raramente apresentam os padres sintomticos completos que
caracterizam a depresso adulta, afirmou-se, no passado, que os
jovens, especialmente antes do meio da adolescncia, no
desenvolvem transtornos depressivos. Provas mais recentes
documentam que as crianas e os pr-adolescentes podem
desenvolver e desenvolvem, de facto, perturbaes depressivas mas
tm tendncia a manifestar a sua depresso de maneira diferente
dos adultos, dada sua fase de desenvolvimento (ver Captulo 4).
Como uma segunda armadilha sua validade, a classificao
diagnstica baseada exclusivamente na sintomatologia manifesta,
pode, por vezes, falhar na predio da resposta ao tratamento e
na identificao de intervenes eficientes. muito provvel que
isto ocorra quando uma perturbao subjacente produz sintomas que
parecem reflectir um outro transtorno. Por exemplo, os
adolescentes que esto deprimidos podem, em certas
circunstncias, manifestar a sua depresso principalmente atravs
da delinquncia. Quando estes jovens so tratados por problemas
de conduta, apresentam muito pouca evoluo, mas, o seu grau
geral de adaptao tende a melhorar e o seu comportamento
delinquente tende a desaparecer quando so tratados da depresso
subjacente (ver Captulos 4 e 9).
Como escolhos potenciais da classificao em geral, estas
possveis armadilhas da classificao de base clnica no so
intransponveis. Pelo contrrio, os esforos actuais para
melhorar a garantia e a validade dos esquemas de classificao
originrios da clnica, atravs de investigao sistemtica, tm
sido muito frutuosos. Conhecido como movimento neo-kraepeliniano,
estes esforos recorrem aos dados empricos para redefinir as
categorias tradicionais de diagnstico, segundo modos que
aumentaro a sua garantia inter-avaliadores e se esquematizam
categorias distintas, no-sobreponveis, da sua etiologia, da sua
evoluo e da sua resposta ao tratamento.

38
O movimento neo-kraepeliniano em classificao conduziu
terceira edio do agora profusamente utilizado Diagnostic and
Statistical Manual, publicado pela American Psychiatric
Association em 1980 (DSM-111), revisto em 1987 (DSM-III-R). Muito
mais do que as duas verses anteriores deste manual, a terceira
edio fornece descries detalhadas das perturbaes e critrios
bastante especficos para diagnosticar e distinguir entre um
vasto leque de perturbaes. Estes critrios tornaram possvel
conseguir um acordo diagnstico razovel entre clnicos com
treino adequado. Em duas fases de experincias de campo feitas
com o DSM-III e envolvendo vrias centenas de adultos, o
coeficiente kappa de acordo teve uma mdia de 0,70, nas
principais categorias de sndromas.
De um modo consistente com a experincia do passado,
verifica-se, no entanto, que as categorias individuais do DSM-III
variam quanto garantia com que podem ser identificadas. Os
transtornos orgnicos, esquizofrnicos e afectivos apresentaram
taxas apreciavelmente mais altas de acordo entre os tcnicos de
diagnstico do que os transtornos de ansiedade, adaptao e
personalidade. Os critrios para muitos dos transtornos do DSM-
III foram modificados na reviso de 1987, e a investigao
subsequente pode vir a demonstrar melhor garantia da resultante.
Mesmo assim, j se identificaram algumas das dificuldades persis-
tentes na distino entre categorias de perturbaes da
personalidade. As categorias de perturbaes de personalidade do
DSM-III parecem ser internamente consistentes, mas muitas delas
tm um tal nmero de caractersticas justapostos que impede os
clnicos de as distinguir rapidamente umas das outras (Blashfield
& Breen, 1989; Morey, 1988; Widiger, Frances, Spitzer & Williams,
1988).
Enquanto se reconhece a necessidade de mais melhoramentos na
garantia, no DSM-N, que est a ser preparado neste momento, a
maioria dos nosologistas acredita que o advento do DSM-III
injectou, pelo menos, uma parcela de acordo clnico na
classificao diagnstica. Para mais, as categorias do DSM-III e
DSM-III-R esto a ser gradualmente ligadas aos procedimentos
discriminativos de avaliao e com os resultados diferenciais dos
tratamentos que ajudam a valid-las. No que diz respeito
avaliao, tm sido elaborados vrios guies de entrevistas
estruturadas para ajudar a identificar as categorias DSM, tanto
em adultos como em jovens. A Structure Clinical Interview of DSM-
III-R (SCID), a Schedule for Affective Disorders and
Schizophrenia (SADS) e a sua verso para crianas (K-SADS, a
Diagnostic Interview for Borderlines (DIB) e o Diagnostic
Interview for Children and Adolescents (DICA), esto entre as
medidas deste gnero mais cuidadosamente preparadas e melhor
conhecidas. As revises de Edelbrock e Costello (1990),
McReynolds (1989) e Wiens (1990) fornecem mais informao sobre
estas medidas.
No que diz respeito ao tratamento, a garantia do DSM para
discriminar entre os principais tipos de transtornos facilitou os
estudos do modo como diferem estas perturbaes na sua evoluo
natural e na sua resposta a tipos alternativos de interveno.
Esta investigao comeou a dar fruto sob a forma de manuais de
terapia desenvolvidos especificamente para traduzir os
diagnsticos do DSM em planos diferenciais de tratamento (Perry,
Frances & Clarkin, 1990; Reid, 1989).
39
A despeito destas evolues positivas, muitos clnicos
permanecem preocupados porque o DSM-III e o DSM-III-R do
demasiada nfase aos critrios de classificao das perturbaes
a expensas das formulaes conceptuais para a compreenso das
mesmas e muitos investigadores continuam preocupados porque
muitos destes critrios ainda assentam mais em impresses
clnicas do que em dados empricos (por exemplo, Epstein, 1987;
Eysenck, 1986; Vaillant, 1984). Estas preocupaes reconhecem a
necessidade de mais progressos na validao das categorias do
DSM, no s em relao aos mtodos de avaliao e tratamento mas
tambm em termos das diferentes origens bio-psico-sociais. A
maior utilidade do DSM-IV e dos seus sucessores geralmente
encarada como dependente dum maior conhecimento relativo s
causas e indicadores pr-mrbidos das perturbaes que
classificam (Cantwell, 1988b; Morphy, 1988; Quay, Routh &
Shapiro, 1987).
No que diz respeito especificamente classificao de
distrbios em pessoas jovens, o DSM-III proporcionou uma adio
substancial em relao aos seus predecessores ao acrescentar
diversas categorias de perturbaes que aparecem pela primeira
vez na lactncia, infncia ou adolescncia. Tal como so
revistas no DSM-III-R, estas categorias consistem em perturbaes
de desenvolvimento (abrangendo atraso mental, perturbaes
generalizadas do desenvolvimento e perturbaes especficas do
desenvolvimento); transtornos de comportamento disruptivo
(incluindo ADHD e perturbao de conduta); perturbaes de
ansiedade na infncia e na adolescncia; perturbaes da
alimentao; perturbaes da identidade sexual; tiques;
perturbaes da eliminao; perturbaes da fala no
classificadas noutro local; e outras perturbaes da lactncia,
da infncia ou da adolescncia. s pessoas com menos de 18 anos,
consoante a sua perturbao parea indicar, podem ser atribudas
uma ou mais destas categorias especficas da idade ou qualquer
dos diagnsticos dos sndromas de adultos.
O acordo inter-avaliadores para estas novas categorias de
transtornos em crianas e adolescentes foi um tanto mais baixo
nas iniciais experincias de campo do DSM-III, do que as
alcanadas em avaliao de adultos, com coeficientes kappa
agrupando-se volta de 0,60 para os jovens em vez dos 0,70 para
adultos. Posteriormente, no entanto, talvez como resultado de uma
maior familiarizao dos clnicos com estas novas categorias,
estas comearam a demonstrar garantias comparveis s que so
encontradas no diagnstico de adultos (Quay, 1986; Rey, Plapp &
Stewart, 1989; Werry, Methven, Fitzpatrick & Dixon, 1983). Para
mais, tal como nas avaliaes de adultos, a maioria das
categorias de perturbao orgnica ou psictica, e de problemas
especficos como perturbao da conduta, abuso de substncias
txicas, distrbios da ateno e perturbao da alimentao,
revelaram coeficientes de acordo acima de 0,70 para os jovens.
Tanto as categorias de crianas e adolescentes do DSM-III,
como as categorias de adultos parecem autorizar um optimismo
cauteloso com respeito validade. Resta ainda muito trabalho at
que se logre ligar estas categorias, no s a mtodos
discriminantes de as tratar e avaliar, como a distintas causas
biogenticas e psicossociais. Por outro lado, de acordo com a
reviso de Achenbach (1988), a investigao j disponvel
corrobora a validade de

40
constructo de muitos dos sndromas do DSM-III nos jovens,
inclusiv o autismo, perturbao da conduta, distrbios de
ateno e depresso infantil.
Os clnicos de crianas, do mesmo modo que os que se preocupam
principalmente com adultos, no tm sido unnimes em relao
contribuio do DSM-III e DSM-III-R para a resoluo das
necessidades dos seus pacientes. Alguns tm chamado o DSM-III um
avano importante (Kazdin, 1983) e outros um passo atrs
(Rutter & Schaffer, 1980), no que diz respeito classificao da
perturbao juvenil. Alguns pem nfase nas vantagens do uso do
DSM-III com gente jovem, tais como sejam a clareza das definies
e a ampla cobertura da psicopatologia desenvolvimentista (Hersen
& Last, 1989; Mezzich & Mezzich, 1985), enquanto outros autores
concentram-se nas desvantagens de o fazer, como a incluso de
categorias de diagnstico sem garantia e ainda por validar
(Bemporad & Schwab, 1986; Tanguay, 1984).
Nova investigao, em particular estudos longitudinais sobre a
emergncia e evoluo das perturbaes psicolgicas, ter uma
importante palavra a dizer sobre exactamente quo bom o DSM-
III-R ou pode vir a s-lo. A informao actualmente disponvel
dir-se-ia indicar que o DSM-III-R (a) um sistema imperfeito que
ser aperfeioado por dados adicionais e por novas ideias num
DSM-IV melhorado e, (b) um bom sistema que constitui uma melhoria
slida em relao aos seus predecessores e que alcanou uma
razovel respeitabilidade cientfica e uma utilidade clnica
digna de meno.
Abordagens tericas
Nas abordagens tericas classificao, so identificadas
vrias perturbaes, no na base dos seus sintomas manifestos
mas, em vez disso, de acordo com os processos de personalidade
inferidos que se crem estar na origem de certos transtornos
especficos. Tal como foi formulado basicamente, no quadro das
conceptualizaes psicodinmicas do funcionamento da
personalidade, as classificaes de base terica diferenciam as
perturbaes psicolgicas apoiadas em consideraes como (a) as
foras relativas e as interrelaes de vrias estruturas
inferidas da personalidade, muito especialmente o id, o ego e o
superego, (b) o estado de desenvolvimento dessas estruturas de
personalidade com respeito a sinais de imaturidade, de pontos de
fixao e de regresso, (c) os tipos especficos de conflitos
internalizados que um indivduo parece estar a sofrer; e (d) os
tipos de defesas psicolgicas que a pessoa est manifestamente a
tentar reduzir a ansiedade que decorre desses conflitos.
Os exemplos clssicos desta abordagem terica da classificao
na literatura psicanaltica, incluem a perspectiva de Freud sobre
a neurose obsessiva, como constituindo uma fixao no estdio
anal do desenvolvimento psicossexual, e a sua distino entre
neurose e psicose consoante os conflitos ocorrem entre o id e o
ego (neurose) ou entre o ego e o mundo exterior (psicose) (Freud,
1913/1958, 1924/1961). Um exemplo mais recente o delineamento
41
da organizao da personalidade limite de Kernberg (1977, 1978),
essencialmente em termos de inferncias acerca da difuso da
identidade e da confiana na clivagem de objecto, como uma
operao defensiva (ver Captulo 5). Tambm dignos de nota nesta
tradio, foram os esforos de Vaillant (1977, 1986) para
formular as diferenas entre nveis de psicopatologia psictica,
caracteriolgica e neurtica, em termos de uma hierarquia
desenvolvimentista dos modos preferidos de se defender contra a
ansiedade.
As consideraes tericas tiveram uma certa proeminncia no
DSM-II que precedeu o DSM-III (American Psychiatric Association,
1968). Por exemplo, no DSM-III, a neurose fbica defmida em
termos de medos de um objecto, de que o paciente no tem
conscincia, deslocados para um outro objecto ou situao fbica
(p. 40). Como reflexo, no DSM-III, da mudana da classificao
terica para a neo-kraepeliniana, a neurose fbica descrita sem
nenhuma referncia a mecanismos de defesa como deslocamento, nem
a quaisquer aspectos inconscientes da perturbao (American
Psychiatric Association, 1980, p. 225).
No que diz respeito especificamente psicopatologia
desenvolvimentista, as abordagens tericas da classificao
tiveram em Anna Freud um defensor extremamente firme e influente.
Ela considerava que as categorias clnico-descritivas
tradicionais de diagnstico serviam de pouco para compreender e
trabalhar com gente jovem e que elas aumentam os aspectos
confusos do quadro clnico, em vez de os diminuir (Freud, 1965,
p. 110). Freud incitou os clnicos a avaliar crianas e
adolescentes nos termos das conceptualizaes psicanalticas do
desenvolvimento da personalidade, como a evoluo normalmente
esperada do processo primrio de pensamento para o processo
secundrio e do princpio de prazer em princpio de realidade.
At hoje, o nico esforo sistemtico para desenvolver uma
categorizao da psicopatologia desenvolvimentista de base
terica foi a noticiada, em 1974, pelo Grupo para o Avano da
Psiquiatria (Group for the Advancement of Psychiatry - GAP). Este
relatrio do GAP distingue entre oito amplas categorias de
perturbaes em crianas e adolescentes: perturbaes reactivas,
desvios do desenvolvimento, perturbaes psiconeurticas, pertur-
baes da personalidade, perturbaes psicticas, perturbaes
psicofisiolgicas, sndromas cerebrais e atraso mental. Estas
categorias so definidas em termos psicodinmicos que tm muito
mais em comum com a abordagem de Anna Freud do que com as
descries neo-kraepelinianas contidas no DSM-III e DSM-III R. No
que diz respeito s perturbaes psiconeurticas, por exemplo, o
relatrio do GAP afirma que esta categoria est reservada para
aquelas perturbaes que tm por base conflitos inconscientes
sobre o manejo dos impulsos sexuais e agressivos que, embora
eliminados da conscincia pelo mecanismo de recalcamento,
permanecem activos e no resolvidos (p. 57).
Ao concentrar-se mais no funcionamento da personalidade do que
nos sintomas observveis, as abordagens tericas da classificao
podem explicar facilmente padres mutveis de sintomas associados
a uma condio nica, especialmente porque estes podem ocorrer
durante o processo de desenvolvimento. Do mesmo modo, ao chamar a
ateno para os

42
processos de personalidade subjacentes de que a doena
originria, a classificao de base terica promove o planeamento
do tratamento dirigido mais aos problemas psicolgicos bsicos do
que s manifestaes superficiais desses problemas. Os clnicos
que operam com uma slida abordagem terica ao classificar a
psicopatologia, no devero cometer erros como tratar um
adolescente delinquente por uma perturbao de conduta quando o
seu problema real consiste numa depresso subjacente.
No entanto, h que pagar um preo por estas vantagens da
abordagem terica. Sempre que se acrescenta a inferncia
observao torna-se mais difcil conseguir uma classificao
dotada de garantia. Quanto mais nveis de inferncia estiverem
envolvidos no estabelecimento de um diagnstico, tantas mais
ocasies de desacordo entre os diagnosticadores se criam. Do
mesmo modo, quanto menos os critrios diferenciadores chave
puderem ser observados, tendo ento de ser pressupostos, como no
caso da clivagem de objecto, tanto mais difcil se torna
formular critrios objectivos para reduzir os desacordos de
diagnstico. O DSM-III e o relatrio do GAP sofriam ambos de
falta de critrios especficos de diagnstico e de mtodos de
avaliao especificveis. Como consequncia, os dois sistemas
revelaram uma garantia medocre, com coeficientes de acordo
inter-avaliadores bem abaixo dos 0,70 para a maior parte das
categorias de perturbao (Beitchman, Dielman, Landis, Benson &
Kemp, 1978; Edelbrock & Costello, 1990).
A classificao de base terica pode tambm dar origem a
plarios de tratamento exclusivamente dirigidos aos processos
subjacentes da personalidade, a expensas duma ateno adequada s
dificuldades de comportamento manifestas. Suponhamos, por
exemplo, que um adolescente se tornara socialmente retrado, em
consequncia de preocupaes neurticas subjacentes quanto a ser
explorado ou rejeitado pelas pessoas. A psicoterapia centrada no
alvio desses medos irrealistas pode mostrar-se insuficiente para
ultrapassar o retraimento desse jovem, especialmente se o estar
isolado se tornou um padro de comportamento habitual, auto-
reforante, e se o adolescente carece de aptides sociais para
estabelecer boas relaes interpessoais. Para promover a mudana
positiva do comportamento em tais situaes, a terapia deve ir
mais alm da resoluo dos problemas subjacentes identificados na
classificao terica e deve dirigir-se s dificuldade
manifestas, como comportamento habitualmente desadaptativo ou
aptides sociais inadequadas.
A despeito do rico potencial das abordagens tericas
classificao, para ajudar a explicar e compreender o
comportamento, para alm de o descrever, as suas insuficincias
psicomtricas e a distncia que medeia entre os fenmenos
observados e aquilo que inferido pareceu constituir, durante
muitos anos, as sementes da sua destruio. No apareceram
nenhuns novos esquemas importantes, nem revises para melhorar ou
substituir a classificao do GAP. Alguns autores actuais esto a
comear a referir-se a esta abordagem apenas pelo seu interesse
histrico. Ao mesmo tempo, os avanos recentes na avaliao da
personalidade parecem estar a insuflar uma vida nova na
classificao teoricamente baseada, ao fornecer ndices
psicolgicos garantidos de conceitos que anteriormente no tinham
sido medidos.
43
A este respeito tem sido particularmente notvel o
desenvolvimento de ndices de cotao fivel da clivagem de
objecto de Kernberg e de outras orientaes interpessoais desa-
daptadas que se mostraram bem sucedidas na discriminao entre
distrbio limite da personalidade e outras condies clnicas
(Blatt & Lerner, 1983; Lerner & St. Peter, 1984; Stuart, Westen,
Lohr, Benjamin, Becker, Vorus & Silk, 1990). Tambm a ideia de
Vaillant de diferenciar a psicopatologia de acordo com as defesas
preferidas foi operacionalizada, em parte, pelo Defense Mechanism
Inventory que revelou discriminar entre adultos e adolescentes
que apresentam vrios padres de formao de sintomas. Por
exemplo, as defesas que localizam o conflito fora do self, como a
projeco e o deslocamento, tendem a estar associadas a condies
externalizadas como problemas de conduta, enquanto que as defesas
que colocam o conflito dentro do self, como as introjeces,
tendem a estar associadas a condies internas como a depresso
(Cramer, 1988; Noam & Recklitis, 1990).
Estes desenvolvimentos tm estado, at agora, limitados a
teorias especficas e a situaes seleccionadas e no anunciam,
provavelmente, a emergncia de novos esquemas integrativos de
classificao baseados em formulaes conceptuais. So, no
entanto, encorajantes para os tericos psicodinmicos ao
demonstrar que as ideias tericas, quando cuidadosamente
buriladas e ponderadamente operacionalizadas, podem contribuir
para diferenciaes empiricamente vlidas e para uma compreenso
enriquecida de situaes psicopatolgicas.
Abordagens empricas
Enquanto as abordagens clnicas ou tericas da classificao
se formam a partir de impresses, a classiflcao da
psicopatologia empiricamente obtida comea com procedimentos
experimentais. As caracterizaes comportamentais de pessoas
perturbadas, mais do que as teorias do funcionamento da
personalidade, proporcionam o ponto de partida para as
categorizaes empricas da perturbao e as tcnicas
estatsticas multivariadas, mais do que os juzos clnicos, so
usadas para determinar quais daquelas caracterizaes se agregam
e devem ser rotuladas como um tipo de transtorno.
Ao evitar as intuies dos clnicos sobre os padres de
sintomas que se agregam e as inferncias dos tericos sobre os
processos subjacentes, a manipulao estatstica multivariada das
caracterizaes do comportamento real dispe de um potencial
considervel para objectivar o processo de diagnstico e para
gerar categorias de perturbao que encontram fceis consenso,
possibilidade de validao e de comunicao. No entanto, at h
pouco tempo, algumas desvantagens de uma abordagem estritamente
emprica limitaram a realizao deste potencial.
No que diz respeito garantia, os esforos empricos para
estabelecer uma categorizao consistente das perturbaes foram
travados pela pltora de instrumentos de medida e de fontes de
dados com os quais esta abordagem tem estado ligada. A
classificao emprica

44
tem suscitado vrias combinaes de informao proveniente da
histria do caso, observaes do comportamento, relatos pessoais
e descries feitas pelos pares, pais, professores e
profissionais de sade mental, as quais constituem os dados
brutos a ser objecto de anlise de clusters. Pelo facto de
terem sido utilizados para este fim muitos formatos diferentes de
observao, inquritos, escalas de avaliao e questionrios,
tempo houve em que os resultados dos esforos empricos de
classificao variavam largamente. A anlise multivariada dos
dados das diferentes fontes produziam numerosas categorizaes
que diferiam substancialmente entre si, quanto ao nmero e
natureza das categorias que identificavam, e as garantias inter-
avaliadores, mesmo para as categorizaes cuidadosamente
estabelecidas dos transtornos da infncia, mesmo se melhores do
que os acordos para a classificao do GAP, situavam-se bem atrs
das conseguidas com o DSM-III (Edelbrock & Achenbach, 1980;
Morey, Skinner & Blashfield, 1986; Quay, 1979).
Quanto validao, a validade de contedo e preditiva das
classificaes de base emprica tendem a ser limitadas pelo facto
de que nada pode emergir da anlise multivariada das
caracterizaes do comportamento para alm do que est
estritamente abrangido pelas descries que esto a ser
analisadas. Por isso, condies dramticas mas raras que seriam
prontamente identificadas e categorizadas numa abordagem clnica
da classificao, podem no emergir, numa abordagem multivariada,
como um agrupamento de comportamentos a ser rotulado. Por
exemplo, a menos que se organizem estudos empricos num
enquadramento especializado que inclua um razovel nmero de
adolescentes com esquizofrenia ou perturbao da alimentao, as
dimenses comportamentais que definem estas situaes ocorrero
com demasiada raridade para serem identificadas como um sndroma
distinto. Tal como observou Quay (1986), algumas doenas dignas
de nota e clinicamente inferidas continuam muito pouco estudadas
pelos empiristas em virtude da sua baixa incidncia em crianas
(por exemplo, perturbao global do desenvolvimento) ou da sua
natureza muito circunscrita (por exemplo, distrbio obsessivo-
compulsivo).
Com respeito comunicao, os autores de classificaes
multivariadas tm-se, de facto, concentrado tradicionalmente em
apenas algumas mas amplas dimenses da perturbao do
comportamento juvenil, como sejam a perturbao de conduta e a
ansiedade-retraimento, com o fim de melhorar a garantia do
diagnstico e estabelecer a validade em relao s diferenas nas
suas causas, evoluo e resposta ao tratamento. No entanto,
provvel que os clnicos necessitem de mais do que algumas
categorias apenas, para se sentirem vontade ao diagnosticar
adolescentes perturbados e ao formular planos de tratamento para
eles.
Da que o limitado leque e a especificidade da maioria dos
esquemas de classificao de origem emprica os tenha impedido de
ter um grande impacto na linguagem com que os clnicos de sade
mental comunicam. principalmente devido ao facto das tipologias
multivariadas no terem conseguido mostrar o mbito e variao de
padres de psicopatologia que se observam no trabalho dirio com
adolescentes perturbados, que elas ainda no
45
entraram apreciavelmente no modo como os clnicos reflectem sobre
os clientes e os diagnosticam (Skinner & Blashfield, 1982).
Os dados acumulados e as perspectivas em mudana comearam a
alterar a situao ao melhorar a solidez psicomtrica e a
aplicabilidade clnica da classificao emprica. A despeito da
divergncia das fontes, as concluses das anlises multivariadas
esto a convergir, pelo menos, para identificar sete sndromas
empiricamente determinados e claramente discriminados, em
crianas e adolescentes, sndromas estes que tm diferentes
correlatos de resposta etiolgicos e de tratamento: agressivos,
ansiosos/deprimidos, problemas de ateno, delinquentes,
esquizides, queixas somticas e retraimento (Achenbach, Conners,
Quay, Velhulst & Howell, 1989). Ao mesmo tempo, muitos empiristas
influentes, que outrora eram crticos severos das abordagens
clnicas classificao, esto a debruar-se sobre as seme-
lhanas entre sndromas multivariados e nosolgicos, incluindo os
equivalentes daquelas perturbaes empricas nas categorias do
DSM-III-R, respectivamente, distrbios de conduta agressiva
solitria, distmia/forte ansiedade, dificuldades de ateno-
hiperactividade, condutas de grupo, personalidade esquizotpica,
somatizao e evitamento (Achenbach, 1988; Achenbach, Conners,
Quay, Verhulst e Howell, 1989). Estes esforos construtivos para
lanar pontes entre as abordagens emprica e clnica, para alm
de reduzir as barreiras da linguagem, esto a ter um efeito
salutar em ambas as direces: as categorias de perturbaes
empiricamente obtidas esto a ser mais largamente discutidas e
usadas pelos clnicos, e as categorias clinicamente obtidas esto
a ser cada vez mais refinadas pelos mtodos de anlise de
clusters.
Concluso
No que respeita colheita dos benefcios potenciais da
classificao, cada uma das abordagens, clnica, terica e
emprica, traz algumas vantagens e algumas desvantagens ao
processo de formulao de categorias de perturbao. Nenhuma
proporcionou todas as respostas, at agora. O tema mais comum na
histria dos esforos para melhorar a classificao das
perturbaes psicolgicas tem sido o vaivm entre a preciso e a
significncia; tradicionalmente, ao longo dos anos, os avanos
numa tm sido conseguidos a expensas da outra.
Apesar disso, fez-se um progresso incontestvel,
fundamentalmente em resultado da influncia que as abordagens
divergentes tiveram umas nas outras. A classificao clnica
enquanto resumida pelo DSM-III-R exprime, actualmente, um
compromisso slido com as demonstraes empricas de garantia e
validade: os proponentes da classificao emprica encorajam a
formulao de tipologias que os clnicos possam reconhecer e
aplicar na sua prtica, e as abordagens tericas ajudaram a
injectar na classificao clnica, como na emprica, um
reconhecimento de que a perturbao psicolgica pode ser mais do
que aquilo que salta vista.
Independentemente da abordagem da classificao preferida de
cada um, tambm a solidez e utilidade dos sndromas de
perturbao psicolgica esto a ser melhoradas por uma

46
viragem dos critrios categoriais para os critrios dimensionais
do respectivo diagnstico. Quando se utilizam os critrios
categoriais para fazer diagnstico, o que tem sido tradicio-
nalmente o caso, ou uma pessoa satisfaz os critrios duma
categoria de diagnstico e ento -lhe atribudo o diagnstico,
ou a pessoa no satisfaz aos critrios e, nesse caso, o diagns-
tico no lhe feito. O DSM-III foi um tanto flexibilizado, neste
aspecto, pelo uso de critrios politticos de preferncia aos
critrios monotticos. Isto significa que, em vez de ter de
satisfazer todos os critrios dum diagnstico antes deste ser
feito, suficiente a presena de apenas um certo nmero de
critrios duma lista. Por exemplo, o
DSM-III-R enumera 13 manifestaes de perturbaes de conduta mas
a presena de quaisquer 3, ou mais, permite o diagnstico de
perturbao de conduta.
Poder seleccionar os sintomas de uma perturbao, ao
diagnostic-la, em vez de ter de documentar uma lista completa de
sintomas, aumenta a probabilidade de conseguir uma classificao
vlida e fivel. No que diz respeito garantia, a reduo do
nmero de fenmenos necessrios para chegar a uma concluso,
reduz o nmero de oportunidades de discordncia entre os
observadores ao tirar as suas concluses. No que diz respeito
validade, poder inferir uma perturbao a partir das vrias
combinaes de sintomas, estar perto da realidade bvia de que
muitas perturbaes se podem manifestar de vrias maneiras. Entre
indivduos deprimidos, por exemplo, alguns podem estar muito
particularmente disfricos e anednicos e outros basicamente
pessimistas e autocrticos.
O DSM-III-R permanece, no entanto, um esquema de classificao
categorial que no pode debruar-se facilmente sobre os fenmenos
do mundo real que, mais do que serem inteiramente iguais, tendem
a ser mais ou menos parecidos ou diferentes uns dos outros.
Segundo a reflexo de numerosos nosologistas actuais, os prximos
pasos para melhorar a classificao dos diagnsticos implicaro,
provavelmente, mudanas das afirmaes categoriais para as
afirmaes dimensionais. Em vez de indicar se uma pessoa est ou
no numa situao especfica, afirmaes dimensionais registaro
o grau em que a pessoa apresenta as caractersticas associadas
com as diversas condies. Os critrios para determinada condio
constituiro pois um prottipo e no um requisito, e os pacientes
sero avaliados pela extenso em que as suas dificuldades se
assemelham s associadas com uma ou mais condies prototpicas
(Blashfield, Sprock, Haymaker & Hodgin, 1989; Broughton, 1990;
Cantor & Genero, 1986; McReynolds, 1989).
CATEGORIZACO DA PERTURBAO PSICOLGICA NA ADOLESCNCIA
Para alm de se preocuparem em geral com os objectivos e
mtodos de classificao da psicopatologia, os clnicos tm
necessidade de considerar (a) se as perturbaes especficas na
adolescncia so suficientemente estveis e distintas para serem
significativamente classificadas e, (b) se as categorias
tradicionais de diagnstico, tal como esto materializadas
47
no DSM-III R, so aplicveis a este grupo de idade. A primeira
destas consideraes seria para discutir se no fosse ainda a
ideia mtica remanescente de que a adolescncia um tempo de
vida turbulento e imprevisvel, em que os fenmenos transitrios
do desenvolvimento passam por perturbaes psicolgicas. Se, de
facto, o tumulto normativo do adolescente produzisse geralmente
sintomas de perturbao psicolgica, ento a psicopatologia do
adolescente seria realmente demasiado voltil e mal definida para
permitir qualquer classificao sistemtica. No entanto, provas
imperiosas em contrrio, tais como as apresentadas no Captulo 1,
deixam pouca dvida de que as perturbaes moderadas ou severas
na adolescncia no so nem normativas, nem autolimitativas e
podem, e devem, ser classificadas, quando ocorrem.
Quanto aplicao das categorias de diagnstico, a ideia da
perturbao adolescente teve ainda a outra consequncia infeliz
de encorajar os clnicos a evitar uma terminologia denotativa e a
optar antes por diagnsticos pouco especficos como o de
distrbio situacional transitrio. Como se especifica no DSM-II
de 1968, os distrbios situacionais transitrios constituem uma
reaco aguda a um stress ambiente esmagador ocorrendo em
indivduos sem qualquer distrbio mental subjacente aparente e
envolvendo sintomas que habitualmente desaparecem quando o
stress diminui Estes distrbios dividem-se em cinco categorias
de reaco de adaptao relacionadas com a idade: da lactncia,
da infncia, da adolescncia, da idade adulta e dos ltimos anos
de vida.
Como testemunho da popularidade de atribuir este tipo de
diagnstico no-patolgico a adolescentes, antes do advento do
DSM-III, Weiner e Del Gaudio (1976) verificaram no seu estudo
comunitrio mencionado no Captulo 1, que dos 1334 sujeitos, com
idades compreendidas entre os 12 e os 18 anos, que recebiam
tratamento psiquitrico, foram diagnosticados 27,1% como tendo um
distrbio situacional transitrio. A frequncia de tal diagns-
tico no-especfico era ainda mais alta no inqurito nacional do
Departamento de Sade e Servios Humanos (Department of Health
and Human Services) dos Estados Unidos a todas as pessoas abaixo
de 18 anos que foram vistas em servios de psiquiatria durante
1975. Em 160036 pacientes de idades compreendidas entre 10 e 14
anos, foram classificados como apresentando reaco de adaptao
de crianas e jovens, 48,2% dos sujeitos da consulta externa e
43,6% dos sujeitos em unidades de internamento. O mesmo estudo
verifica que em 149033 sujeitos de idades compreendidas entre 15
e 17 anos, 37,6% dos pacientes externos e 25,4% dos internados
receberam aquele diagnstico (Sowder, Burt, Rosenstein & Milazzo-
Sayre, 1981,
pp. 50-51).
Os estudos longitudinais tornaram patente o erro de encarar
uma to grande proporo de adolescentes, vistos em instituies
de sade mental, como estando essencialmente isentos de
perturbao e apenas a reagir de modo transitrio a um stress
ambiente agudo. Quando Weiner e Del Gaudio (1976) examinaram a
frequncia com que a sua populao de pacientes reaparecia para
tratamento psiquitrico, nos 10 anos seguintes sua avaliao
inicial, verificaram que os adolescentes que haviam sido
inicialmente diagnosticados com um distrbio
48
situacional transitrio (51,9% do grupo) tinham a mesma
probabilidade de procurar cuidados psiquitricos posteriores do
que os que tinham sido diagnosticados inicialmente com uma
perturbao neurtica (51,7% taxa de retorno consulta) ou com
uma perturbao de personalidade (51,3% taxa de retorno
consulta). Mais ainda, os que foram diagnosticados com um
distrbio situacional transitrio tiveram aproximadamente, em
mdia, o mesmo nmero de contactos psiquitricos subsequentes,
durante o perodo de seguimento do estudo, do que os que foram
diagnosticados com uma perturbao neurtica ou de personalidade.
Do grupo de indivduos com distrbio situacional transitrio
inicial que receberam cuidados posteriores, 85% deles receberam
posteriormente um diagnstico diferente do de distrbio
situacional transitrio; 21,3% foram mesmo considerados
portadores de um distrbio esquizofrnico, nalgum momento dos 10
anos seguintes avaliao inicial.
Estes resultados levaram Weiner e Del Gaudio (1976) a concluir
que a designao distrbio situacional transitrio estava a ser
utilizada, aparentemente, para descrever um nmero substancial de
jovens perturbados que, de facto, estavam a desenvolver
psicopatologia diagnosticvel e que estavam destinados a ter um
sofrimento psicolgico recorrente. Em conformidade, aqueles
autores advertiram os clnicos para que fossem prudentes em
relao situao de perturbao transitria como diagnstico
para adolescentes perturbados, especialmente se o honrar desta
maneira a assim chamada noo de tumulto normativo da
adolescncia, minimiza a gravidade da perturbao do jovem e
subvaloriza a sua necessidade de tratamento.
Dados publicados por Andreasen e Wasek (1980) constituem mais
uma prova do uso insensato da categoria de distrbio situacional
transitrio do DSM-II para classificar adolescentes cujo percurso
e histria clnica apontam para distrbios que so mais srios do
que reaces agudas autolimitativas ao stress ambiente. Estes
investigadores fizeram a reviso dos registos de 199 adolescentes
vistos nos servios psiquitricos dos Hospitais da Universidade
de Iowa (University of Iowa Hospitals) e diagnosticados com
distrbio situacional transitrio. Mais de 40% destes
adolescentes foram internados no hospital, aps a sua avaliao
inicial, onde dois teros deles permaneceram por mais de 2
semanas e quase um tero ficou mais de 1 ms. Quase 80% do grupo
total parecia ter estado a sofrer perturbao h mais de 3 meses
data em que foram avaliados, e quase metade tinha aparentemente
estado a sofrer de problemas psicolgicos significativos h mais
de 1 ano. Dois teros destes adolescentes com distrbio
situacional transitrio foram admitidos para determinada forma
de tratamento e um quarto dos que foram tratados foram medicados.
Um subgrupo destes adolescentes seleccionado ao acaso foi
reavaliado por Andreasen e Hoenk (1982), 5 anos depois do seu
diagnstico inicial. S 44% foram considerados, nessa altura,
como estando psiquiatricamente bem, enquanto 23% apresentaram uma
perturbao afectiva diagnosticvel, 19% foram considerados com
distrbio anti-social de personalidade e o restante deu prova de
vrias outras perturbaes actuais ou incidentais.
O significado destes resultados parece claro. Aqui estava um
grupo de adolescentes psicologicamente perturbados, muitos dos
quais careceram de hospitalizao, tiveram uma
49
longa histria de dificuldades, necessitaram de tratamento e
sofreram de distrbios durante os 5 anos seguintes. Para muitos
destes jovens, alguma doena deve, pois, ter estado presente e
sido classificvel com outra categoria que no a de distrbio
situacional transitrio do DSM-II que se destinava a identificar
uma condio aguda e passageira que sofre remisso em reaco a
melhores circunstncias ambientes.
A insatisfao generalizada com o distrbio situacional
transitrio como diagnstico possvel levou a sua eliminao do
DSM-III que mantm a categoria de distrbio de adaptao mas j
no a especifica em relao a diferentes grupos de idade. A
categoria de distrbio de adaptao do DSM-III restringe-se
explicitamente a situaes que podem ter origem num stressor
psicossocial identificvel que tenha ocorrido no mais de 3 meses
antes do incio do distrbio e s deve ser usada quando a
perturbao da pessoa no satisfaz os critrios de nenhuma outra
situao. O
DSM-III-R especifica ainda que as queixas actuais no podem ter
sido manifestas durante mais de 6 meses.
Ainda que o conceito de distrbio de adaptao do DSM-III
reduzisse os problemas de diagnstico insuficiente associados com
o excessivo uso da categoria de distrbio situacional transitrio
do DSM-II, o ltimo captulo desta histria ainda no foi
escrito. Num estudo dos diagnsticos do DSM-III feitos em 100
consultas seleccionadas ao acaso de adolescentes (com idades
entre 13 e 17 anos de idade), na urgncia psiquitrica dum
hospital geral, Hillard, Slomowitz e Levi (1987) verificaram uma
frequncia de 42% de distrbio de adaptao. Ao contrrio, 100
consultas de adultos escolhidas ao acaso, no mesmo servio de
urgncia durante o mesmo perodo de tempo, resultaram numa
frequncia de apenas 13% de distrbio de adaptao - isto a
despeito do facto de (a) quase tantos adolescentes (42%) como
adultos (46%) vindos s consultas de urgncia estarem a receber,
no momento, alguma forma de tratamento e, (b) de os pacientes
adolescentes e adultos destas amostras serem classificados com
necessidades de interveno sensivelmente iguais.
Noutro estudo esclarecedor, Mezzich e colegas examinaram os
diagnsticos feitos a mais de 11000 pacientes de hospitais e
clnicas vistos durante um perodo de mais de 4 anos no Instituto
Psiquitrico do Oeste da Universidade de Pittsburgh (University
of Pittsburgh Western Psychiatric Institute) (Mezzich, Fabrega,
Coffman & Haley, 1989). Entre os sujeitos com menos de 18 anos,
16,3% foram diagnosticados com distrbio de adaptao, em
comparao com 10,8% no grupo de idades entre 18 e 59 anos. No
h qualquer razo forosa para esperar que pessoas mais novas
sejam algo mais susceptveis a um distrbio de adaptao.
Consequentemente, a diferena de idade nestes dois estudos
contemporneos, especialmente quando o diagnstico de distrbio
de adaptao especialmente frequente num grupo de adolescentes
que estavam nesse momento a receber tratamento ou eram conside-
rados como estando em necessidade urgente de tratamento, sugere
que o diagnstico insuficiente de jovens permanece como herana
infeliz da ideia espria do tumulto adolescente.
Voltando-nos para a aplicabilidade geral das categorias do
DSM-III s perturbaes do adolescente, foram referidos dados
positivos num estudo bastante citado de Strober, Green

50
e Carlson (1981). Estes investigadores obtiveram duas avaliaes
clnicas independentes de conduta de 95 pacientes entre os 12 e
os 17 anos, internados consecutivamente no Instituto Psiquitrico
de UCLA (UCLA Neuropsychiatric Institute). Para 5 destes
adolescentes apenas ambos os clnicos consideraram os sintomas
apresentados demasiado vagos ou ambguos para satisfazerem os
critrios de diagnstico do DSM-III e, a esses casos, atriburam
a classificao de doena no diagnosticada; em 9 outros casos,
um dos clnicos chegou a esta concluso. Deste modo, 90 dos 95
pacientes adolescentes do estudo puderam receber um diagnstico
especfico DSM-III pelo menos de um dos clnicos, e 81 obtiveram
um diagnstico DSM-III dos dois avaliadores. Os clnicos de
Strober e colaboradores concordaram no diagnstico de 73 dos 95
pacientes e a sua concordncia geral forneceu um coeficiente
kappa de 0,74. Para a maioria das categorias individuais de
diagnstico, o coeficiente kappa estava bem acima dos 0,70; o
coeficiente kappa caiu abaixo de 0,60 apenas nas perturbaes de
ansiedade da infncia e da adolescncia e nas doenas no
diagnosticadas.
Outra investigao revelou garantias de teste-reteste
adequadas para os diagnsticos DSM-111 de adolescentes. Edelbrock
e colegas avaliaram, independentemente, 85 pacientes de 14 a 18
anos de idade, em duas ocasies, com 2 a 3 semanas de intervalo,
usando a Diagnostic Interview Schedule for Children (DISC).
Trata-se de uma entrevista altamente estruturada que cobre uma
ampla faixa de sintomas e comportamentos e destinada
especificamente ao diagnstico de perturbaes de jovens, de
acordo com os critrios DSM-111. A codificao total de sintomas
da entrevista mostrou uma garantia teste-reteste de 0,81 nestes
adolescentes. Um cluster de sistemas de comportamento/conduta
(que inclua categorias de ansiedade, medos e fobias,
perturbaes obsessivas-compulsivas, esquizides/psicticas e
afectivas) teve um coeficiente de estabilidade de 0,80
(Edelbrock, Costello, Dulcan, Kalas & Conover, 1985).
Finalmente, no que diz respeito ao uso do DSM-III no
diagnstico da perturbao adolescente, os dados de Mezzich e
colaboradores (Mezzich, Fabrega, Coffman e Haley, 1989) parecem
confirmar que os clnicos podem usar estas categorias com jovens
e tambm com pessoas mais velhas. Dos 1868 pacientes desta
amostra, abaixo dos 18 anos de idade, 60,2% foram diagnosticados
com uma das perturbaes que geralmente se tornam evidentes pela
primeira vez na lactncia, infncia ou adolescncia, o que
demonstra a utilidade de dispor destas categorias. Para apenas
5,7% do grupo de crianas e adolescentes pacientes, o diagnstico
foi protelado e, para apenas 2,1% no se fez qualquer
diagnstico, isto comparado com uma frequncia de 8,0% de
diagnstico diferido nos adultos e frequncia de 2,9% de ausncia
de diagnstico tambm nos pacientes adultos. Por consequncia,
no houve qualquer diferena relacionada com a idade no que
respeita medida em o DSM-III adequado para uma concluso
diagnstica.
No que diz respeito ao seu desenvolvimento em geral e na sua
aplicabilidade em particular,o DSM-III parece, portanto, fornecer
uma base razoavelmente precisa e relevante para a categorizao
dos diagnsticos das perturbaes psicolgicas na adolescncia.

51
Por outro lado, a maioria dos nosologistas concordaria com que
(a) nenhuma abordagem isolada da classificao da psicopatologia
do desenvolvimento conseguiu, s por si, monopolizar a verdade
total (ver Achenbach,1988; Cantwell,1988a) e com que (b) o DSM-
III-R carece ainda de especificidade no que respeita aos
problemas do desenvolvimento da infncia e da adolescncia (ver
Schwab-Stone, 1989; Trad, 1989).
Assim, os captulos que se seguem esto organizados volta de
um misto de categorias tradicionais e comportamentais. Os
Captulos 3 a 6 dizem respeito a categorias de perturbao que
explicam a maioria das situaes psicopatolgicas observadas nos
adolescentes: esquizofrenia, doenas afectivas, distrbios limite
e perturbaes ansiosas. Os Captulos 7 a 10 dirigem-se aos
problemas do comportamento que cruzam aquelas categorias de diag-
nstico e explicam as razes pelas quais os adolescentes so
enviados para ajuda psicolgica: fraco aproveitamento escolar,
comportamento delinquente, comportamento suicida e
toxicodependncia. O Captulo 11 fecha o livro com uma discusso
geral das linhas mestras da conduo da psicoterapia com
adolescentes perturbados.
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Captulo 3 - DISTRBIOS ESQUIZOFRNICOS
A esquizofrenia tem sido tradicionalmente descrita como um
distrbio que se desencadeia na adolescncia e nos primeiros anos
da idade adulta. Quando Kraeplin (1896/1919) aplicou, pela
primeira vez, o ttulo dementia praecox a uma variedade de casos
que foram designados subsequentemente como distrbios
esquizofrnicos, observou que estas perturbaes apareciam
caracteristicamente, pela primeira vez, na adolescncia ou no
incio da idade adulta. Bleuler (1911/1950), ao introduzir na
literatura o termo esquizofrenia, observou que quase 40% da
grande amostra de Kraeplin de pacientes de dementia praecox
tinham sofrido o incio da sua perturbao, antes dos 20 anos de
idade, e mais de 60%, antes dos 25 anos; concluiu que nno perodo
da adolescncia parece oferecer uma predisposio particular para
esta doena, (p. 340).
Ao longo dos anos, as observaes clnicas e as concluses da
investigao tm confirmado a impresso de Bleuler acerca da
vulnerabilidade esquizofrenia, maior nos anos iniciais do que
nos anos mais avanados do estado adulto (Lewis, 1989; Schulz &
Koller, 1989). Dados mais recentes tm mostrado, nos homens, um
incio mais precoce do que nas mulheres. Em 200 pacientes
esquizofrnicos, Loranger (1984) verificou que 39% dos homens, em
comparao com 23% das mulheres, tinham sofrido o seu primeiro
episdio psictico, antes dos 20 anos; e um primeiro episdio,
antes dos 25 anos, caracterizava 74% dos homens e 49% das
mulheres. As mulheres esquizofrnicas tendiam a ser mais velhas
do que os homens, data da sua primeira hospitalizao, por
causa desta doena (Burack & Zigler, 1989), o que consistente
com esta diferena; outros dados indicam que as mulheres
hospitalizadas com esquizofrenia tendem a ter perodos de
hospitalizao mais curtos do que os homens e menos readmisses
subsequentes (Goldstein, 1988).
Sejam quais forem as origens destas diferenas entre sexos,
ainda no explicadas adequadamente, no derivam de nenhuma
vulnerabilidade esquizofrenia maior entre os homens

58
do que entre as mulheres. Os distrbios esquizofrnicos ocorrem,
com igual frequncia, em ambos os sexos (Helzer, 1986; Lewine,
1981).
Foram publicados poucos dados respeitantes ao ndice de
ocorrncia da esquizofrenia nos adolescentes ou do seu
diagnstico nos pacientes adolescentes observados em servios de
sade mental. Para a populao adulta de 18 ou mais anos de
idade, estudos vastos, em comunidades, dos Estados Unidos,
confirmaram que a esquizofrenia com uma durao de 6 meses, tem
aproximadamente 1% de prevalncia (Regier, Boyd, Burke, Rae,
Myers, Kramer, Robins, George, Karno & Locke,1988). Se as
concluses de Loranger e colaboradores esto correctas, quando
sugerem que aproximadamente um tero das pessoas esquizofrnicas
se tornou perturbada antes da idade dos 20 anos, ento razovel
esperar que a esquizofrenia se declare em 1 de cada 300
adolescentes. Para que o ndice de 0,33% no parea neglicen-
civel no que toca a objectivos clnicos, especialmente em
comparao com a percentagem com que os jovens se deprimem ou
apresentam problemas de conduta (ver Captulo 4 e 8), dever ser
ponderado em ligao com o facto de que a esquizofrenia um
distrbio frequentemente crnico e potencialmente incapacitante.
O custo, em vidas estragadas ou diminudas, por incapacidade
esquizofrnica persistente, especialmente em consequncia de
atraso no diagnstico ou de tratamento inadequado, elegem a
esquizofrenia como um problema de sade dos mais importantes.
Nesta conformidade, os profissionais de sade mental devem
estar alertados para possveis sinais de esquizofrenia, nos
jovens que avaliam e a maioria dos clnicos que trabalha com
adolescentes dedica-se frequentemente avaliao e tratamento
deste distrbio. Uma vez mais, os dados relacionados com este
assunto so muito mais abundantes para os adultos do que para os
adolescentes. Informao nacional de sade mental nos E. U.,
publicada em 1985, indicou que 38% dos pacientes adultos
internados em hospitais estaduais ou de condado so
diagnosticados com esquizofrenia, como o so 30% dos internados
nos servios de internamento psiquitrico da Veterans
Administration, 25% dos internados nas unidades psiquitricas dos
hospitais gerais e 21% dos pacientes admitidos em hospitais
psiquitricos privados (National Institute of Mental Health,
1985).
Ainda que menos abrangentes, os relatrios de investigao
disponveis, acerca da frequncia da esquizofrenia em pacientes
psiquitricos adolescentes, so bastante semelhantes, sugerindo
que a esquizofrenia diagnosticada em 25 a 30% de todos os
adolescentes internados em hospitais psiquitricos privados no-
lucrativos e em cerca de 15% dos internados nas unidades
psiquitricas dos hospitais gerais, e que cerca de 15% dos
pacientes esquizofrnicos, em tratamento em hospitais
psiquitricos privados, tm menos de 18 anos (Rosenstein,
Milazzo-Sayre & Manderscheid, 1989; Strober, Green & Carlson,
1981; Weiner & Del Gaudio, 1976). Para alm destes casos de
esquizofrenia declarada, muitos jovens que esto destinados a
ficar perturbados com esquizofrenia, em adultos, tendem a
apresentar sinais prodrmicos do distrbio, entre os 13 e os 19
anos.
Conquanto os adolescentes que esto francamente
esquizofrnicos levantem, geralmente, poucas dificuldades de
diagnstico, a maioria das pessoas apresenta um quadro

59
clnico misto, nas fases iniciais ou calmas do surto
esquizofrnico, no qual as caractersticas esquizofrnicas so
secundrias, subtis ou submersas. Por ser necessrio um
diagnstico precoce rigoroso, tendo em conta uma atempada
interveno eficiente, os clnicos devem estar preparados para
identificar indcios de esquizofrenia pouco pronunciada ou
incipiente em jovens que no apresentam um quadro clnico
estabilizado do distrbio.
Este captulo dirige-se psicopatologia, ao diagnstico
diferencial e ao tratamento da esquizofrenia na adolescncia. As
primeiras trs seces deste captulo fazem a reviso dos padres
de perda psicolgica associados com a esquizofrenia adolescente,
as origens e evoluo deste distrbio e os preditores do seu
prognstico; as trs seces seguintes tratam dos aspectos
clnicos do diagnstico e tratamento de adolescentes
esquizofrnicos.
PERDAS PSICOLGICAS NA ESQUIZOFRENIA DO ADOLESCENTE
A esquizofrenia pode ser conceptualizada, com vantagem, como
sendo a falncia de certas funes psicolgicas cognitivas,
interpessoais e integrativas. Por exemplo, os indivduos que
funcionam normalmente so, em geral, capazes de pensar
coerentemente, logicamente e em nveis apropriados de abstraco;
de se percepcionar, a si mesmos e s suas experincias de forma
realista; de estabelecer e manter relaes agradveis com outras
pessoas; e de exercer um controlo adaptativo sobre os seus
pensamentos, sentimentos e impulsos. Ao contrrio, o distrbio
esquizofrnico caracterizado por pensamento desorganizado, per-
cepo imprecisa, inpcia interpessoal e controlo inadeguado. Tal
como se tem analisado numa vasta literatura, os fenmenos
clnicos da esquizofrenia decorrem, em larga medida, destas
quatro incapacidades do funcionamento psicolgico (ver Arieti,
1974; Bellak, Hurvich & Gediman, 1973; Neale & Oltmanns, 1980;
Strauss & Carpenter, 1981; Weiner, 1966).
Embora se observe que os adolescentes esquizofrnicos apresentam
o leque completo de incapacidades do funcionamento psicolgico
que definem geralmente o distrbio esquizofrnico, as concluses
clnicas e da investigao mostram alguns per is caractersticos
de perda na esquizofrenia do adolescente. De resto, a fase de
desenvolvimento em que se encontram os adolescentes
esquizofrnicos tem implicaes claras na sintomatologia
manifesta e na probabilidade de haver facetas crnicas e
paranides.
Perfis de perda
As diferenas relacionadas com a fase de maturao implicam a
existncia de alguns ndices de perda esquizofrnica que tendem a
ocorrer, mais frequentemente, em adolescentes no-esquizofrnicos
do que em adultos
no-esquizofrnicos e que, por isso, tm de ser interpretados
mais cautelosamente nos jovens. Em adolescentes e adultos no-
esquizofrnicos,
60
so igualmente raros outros indicadores patolgicos, o que os
torna to significativos de esquizofrenia nos jovens como nas
pessoas mais velhas. Estas diferenas variam dentro das quatro
dimenses mais importantes da perda esquizofrnica, como se ver
adiante.
Pensamento desorganizado
A caracterstica mais proeminente do distrbio esquizofrnico
o pensamento incoerente, ilgico ou impropriamente abstracto. O
pensamento incoerente implica uma ruptura cognitiva na qual os
pensamentos no fluem ininterruptamente de um para o seguinte
(dissociao), ou em que o processo ideativo pra completamente
(bloqueio ou pobreza de pensamento). O pensamento ilgico
consiste em concluses absurdas, extradas a partir de provas
mnimas ou circunstanciais, e d lugar a ideias delirantes e
ideias de referncia. O pensamento inapropriadamente abstracto
reflecte-se num modo demasiado concreto, excessivamente literal,
de formar conceitos e usar palavras ou numa preocupao com
nmeros, formas, ideias filosficas e outros conceitos complexos,
a expensas de ateno adequada a aspectos comuns, prticos, da
experincia (ver Andreasen, 1979a; Chapman & Chapman, 1973;
George & Neufeld, 1985; Harrow & Quinlan, 1985).
No que diz respeito aos perfis distintivos de perda, algumas
importantes diferenas no pensamento, relacionadas com a idade,
tm origem no facto de o desenvolvimento cognitivo ainda se estar
a processar durante a adolescncia. A maioria dos jovens ainda
no atingiram as capacidades adultas de raciocnio e de formao
de conceitos e, muitas vezes, confrontam-se com a incerteza sobre
o que sentem, ao tentar cnmpreender e integrar muitos tipos de
experincias novas, agarrando-se a concluses prematuras ou
abstractas (ver Kimmel & Weiner, 1985, Captulo 3).
Como frequentemente se esforam por se assegurar do que se
passa consigo e sua volta, mesmo na falta duma base slida para
as suas convices e em face de factos contraditrios, os
adolescentes, mais do que os adultos, tm tendncia a entregar-
se, frequentemente, a um raciocnio circunstancial e a ficar
demasiado envolvidos em preocupaes abstractas. A este respeito,
a prova mais clara vem da investigao com o teste de Rorschach
que proporciona alguns ndices bem definidos e fielmente
classificados de circunstancialidde e de preocupao com o
abstracto. De entre os estudos em larga escala do Rorschach, que
fornecem dados sobre os padres normativos do pensamento dos
adolescentes, so dignas de nota as avaliaes de Ames, Metraux e
Walker (1971), de Rychlak e O'Leary (1965) e de Exner e Weiner
(1982). Tambm so relevantes os estudos empreendidos por
Silverman, Lapkin e Rosenbaun (1962) e por Weiner e Exner (1978),
os quais comparam pacientes esquizofrnicos adolescentes,
pacientes adolescentes perturbados mas no-esquizofrnicos e
adolescentes saudveis.
Nestes estudos, os adolescentes saudveis deram respostas ao
Rorschach reveladoras de raciocnio circunstancial e demasiado
abstractas, numa frequncia que, a serem dadas por

61
adultos, sugeririam um pensamento desorganizado. Os adolescentes
perturbados, especialmente os que se sabem ser esquizofrnicos,
ainda tm mais probabilidades de dar tais respostas do que os
jovens saudveis. Por isso, o raciocnio circunstancial e a
preocupao com abstraces ajudam a identificar a esquizofrenia
em adolescentes, mas tm de ser mais proeminentes do que nos
adultos, para justificar o diagnstico do distrbio.
Estas diferenas relacionadas com a idade, quanto
circunstancialidade e preocupao com o abstracto diminuem com
a maturao e desaparecem geralmente no fim da adolescncia. A
investigao, com diferentes instrumentos de psicodiagnstico,
indica que o aumento normativo, entre os 12 e os 16 anos, nos
ndices deste tipo de pensamento, j no se encontram em
adolescentes mais velhos (Bilett, Jones & Whitaker, 1982). Por
consequncia, os descontos que devem ser feitos, na avaliao de
pensamento perturbado em adolescentes, devero limitar-se aos que
esto aqum dos 17 anos. No trabalho clnico com jovens de 17 ou
mais anos, devem usar-se as normas de adultos, na avaliao de
todos os aspectos do pensamento desorganizado.
Do mesmo modo, sabe-se que os adolescentes de todas as idades
pensam geralmente como adultos e no h provas convincentes de
que a dissociao ou bloqueio tenham mais probabilidade de
ocorrer em adolescentes no-esquizofrnicos do que em adultos
no-esquizofrnicos. Enquanto os indivduos no-pacientes dos 12
aos 16 anos, do estudo de Exner e Weiner, tinham 3 a 4 vezes mais
probabilidades de dar respostas indicadoras de raciocnio ilgico
do que os adultos, tinham menos probabilidades do que os adultos
de dar respostas indicadoras da dissociao. Assim, o pensamento
incoerente reflectido na dissociao e no bloqueio, igualmente
sugestivo de esquizofrenia, em adolescentes e adultos.
Percepo imprecisa
As distores perceptivas que caracterizam o distrbio
esquizofrnico reflectem-se primariamente em experincias
sensoriais incomuns e em juzo deficiente. As pessoas com uma
perda de capacidade de se avaliarem a si mesmas e aos
acontecimentos externos, de forma realista, tendem a desenvolver
concepes estranhas do mundo, a comportar-se de modos bizarros e
a nutrir ideias irreais acerca de si mesmas e do mundo sua
volta. Estando desligados da realidade, torna-se-lhes difcil
antecipar as consequncias dos seus actos e compreender as aces
dos outros. Uma preciso perceptiva diminuda fornece tambm o
contexto no qual provvel que apaream alucinaes e imagens
distorcidas do corpo (ver Assad & Shapiro, 1986; Cutting & Dunne,
1989).
Os adolescentes so to capazes como os adultos de
percepcionar objectos e acontecimentos com preciso. Embora os
jovens sejam muitas vezes criticados pelos adultos, por mostrarem
fraco discernimento, a base duma tal crtica tem de ser
encontrada, caracteristicamente, na inexperincia ou
desinformao do adolescente - ou talvez na intolerncia

62
do adulto - e no em qualquer perda de contacto com a realidade.
A este respeito so conclusivas as provas oriundas da
investigao da capacidade de testar a realidade, no Rorschach.
Os estudos previamente citados revelam que os adolescentes de
todas as idades revelam um alto grau de preciso perceptiva e uma
excelente capacidade de reconhecer e subscrever modos
convencionais de resposta. Os jovens tm a mesma frequncia que
os adultos de respostas percepcionadas com preciso e de
respostas convencionais ao Rorschach. Por conseguinte, os
indcios de percepo distorcida, tal como se manifestam em
juzos irrealistas e em comportamento estranho, tm implicaes
to srias para esquizofrenia nos adolescentes como nos adultos.
Inpcia interpessoal
Relaes interpessoais boas requerem certas competncias
sociais e algum interesse em se aproximar e estar perto dos
outros. As pessoas esquizofrnicas apresentam no s competncias
sociais fracas como retraimento das interaces humanas. No que
diz respeito s competncias sociais, o pensamento desorganizado
dos esquizofrnicos e a percepo imprecisa impedem-nos, muitas
vezes, de enviar e receber mensagens sociais claras e de manejar
capazmente as situaes interpessoais problemticas. Tendem, em
especial, a julgar erradamente os sentimentos, motivos e aces
dos outros, o que os leva a comportar-se de maneiras que as
outras pessoas acham embaraosas, insensveis, inadequadas,
presunosas, tendenciosas ou, de alguma forma, censurveis. Estas
manifestaes de fracas competncias sociais dificultam aos
esquizofrnicos fazer amigos e mant-los, mesmo quando tentam,
verificando-se, de modo consistente, que as pessoas
esquizofrnicas interagem menos frequentemente com os outros e
tm menos relaes chegadas e de confiana do que as
no-esquizofrnicas, mesmo as pessoas com outras formas de
perturbao psicolgica (Erickson, Beiser, Iacono, Fleming & Lin,
1989; Holzman, 1988; Wallace, 1984).
O retraimento dos esquizofrnicos pode ser fsico ou
emocional. Os que se retraem fisicamente tornam-se isolados,
preferindo actividades solitrias no trabalho e nas distraces,
evitando situaes que possam lev-los ao contacto prximo com os
outros. Os que se retraem emocionalmente podem mesmo procurar e
gostar de multides, particularmente quando esto todos a
partilhar um mesmo interesse, como se verifica num concerto ou
num jogo de baseball. Estes acontecimentos pblicos ajudam, s
vezes, fico dos esquizofrnicos de que esto
significativamente ligados a outras pessoas. No entanto, os
esquizofrnicos retrados permanecem de facto sozinhos na
multido, sendo o seu isolamento dos outros mais emocional do que
fsico. Mesmo quando se associam com outras pessoas, os
esquizofrnicos conservam-se a uma distncia psicolgica,
guardando pensamentos e sentimentos para si, e interagindo num
nvel formal e impessoal (ver Burnham, Gladstone & Gibson, 1969).

63
Os adolescentes esto ainda a aprender as competncias sociais
e, caracteristicamente, falta-lhes a competncia interpessoal e a
confiana em si dos adultos com maturidade. A investigao em
psicologia do desenvolvimento, no entanto, mostra que no h nada
na adolescncia propriamente dita que impea os jovens de manter
laos estreitos com os pais e irmos e de procurar e manter
relaes gratificantes com os seus pares (ver Kimmel & Weiner,
1985, Captulos 5 & 6). Mais ainda, nos estudos normativos do
Rorschach, verifica-se que raramente os jovens excluem das suas
respostas o contedo humano ou impresses de actividades humanas,
nem tm tendncia para distorcer as suas impresses de
interaces humanas. Isto indica que, dum modo geral, no so
caractersticos do comportamento adolescente o retraimento das
relaes sociais, o respectivo desinteresse e a incapacidade para
as relaes sociais sugeridas por aquelas excluses e distores
no Rorschach.
Consequentemente, os indcios de retraimento fsico ou
emocional em relao aos outros no tm as mesmas implicaes de
esquizofrenia possvel nos adolescentes como tm nos adultos. Em
certos jovens esquizofrnicos com um estilo de comportamento
calmo, discreto, muito controlado, que esconde as dificuldades de
pensar claramente e de percepcionar correctamente a realidade, a
incapacidade para se comprometer em relaes significativas com
os pais e/ou com os pares pode ser at o sinal manifesto primrio
ou nico, da sua perturbao.
Controlo inadequado
Os indivduos esquizofrnicos so frequentemente incapazes de
evitar que ideias ansiogneas e socialmente inaceitveis lhes
ocupem a mente. Fantasias sexuais, incontrolavelmente agressivas,
e antecipaes assustadoras de acontecimentos futuros horrendos
podem tornar a existncia do esquizofrnico num pesadelo
acordado. Consequentemente, os esquizofrnicos de todas as idades
esto sujeitos a surtos graves de ansiedade e auto-abominao e
tm, por vezes, dificuldade em distinguir entre os sonhos e a
realidade acordada.
As pessoas esquizofrnicas, usualmente, tm tambm dificuldade
em integrar os seus pensamentos e sentimentos. Por consequncia,
tendem a sentir e exprimir afectos que no se adequam sua
situao real e podem ficar presas de sintomas de esquizofrenia
observados com frequncia, como embotamento ou anedonia. As
pessoas esquizofrnicas podem tambm ser incapazes de impedir que
as suas ideias agressivas e sexuais se exprimam directamente no
comportamento. Podem, ento, estourar em sbitas irrupes de
violncia contra si prprio, ou contra os outros, ou em propostas
sexuais imprprias ou ofensivas (Tardiff & Sweillam, 1980).
Os adolescentes tm normalmente a mesma capacidade que os
adultos para controlar as emoes e aces. Claro que a
imaturidade adolescente produz, algumas vezes, estados emocionais
flutuantes ou tomadas impulsivas de deciso que obscurecem as
suas capacidades

64
bsicas. No entanto, no h quaisquer provas que indiquem que os
adolescentes no-perturbados tm mais tendncia que os adultos
para perder o controlo dos impulsos agressivos e sexuais ou para
revelar reaces emocionais claramente desapropriadas. Por esta
razo, a perda de controlo de si prprio e as demonstraes
afectivas desadequadas podem ter implicaes srias numa possvel
esquizofrenia em adolescentes (Delga, Heinssen, Fritsch, Goodrich
& Yates, 1989; Inamdar, Lewis & Siomopoulos, 1982). Do mesmo
modo, os adolescentes que mostram uma falta de emoes ou que do
risadinhas ou choram sem razo aparente esto a manifestar um
comportamento inabitual com implicaes patolgicas.
Por outro lado, muitos jovens no atingiram ainda o controlo
amadurecido do pensamento. Mais do que os adultos, os
adolescentes tm tendncia para tomar conscincia de pensamentos
e imagens perturbadoras que contm temas agressivos e sexuais. Os
dados normativos do Rorschach confirmam que o controlo
enfraquecido da ideao pode ser menos significativo de
incapacidade esquizofrnica nos adolescentes, do que nos adultos.
Entre 15 a 20% das respostas ao Rorschach, dadas por adolescentes
no-pacientes, contm temas de contedo tais como sangue, tripas,
morte, decomposio, destruio e sexo. Mais ainda, apurou-se que
a frequncia mdia de respostas ao Rorschach, com contedo sexual
e agressivo bvio, no difere entre adolescentes esquizofrnicos
e no-esquizofrnicos.
Resumindo, estas semelhanas e diferenas envolvem os mesmos
tipos de perda que define a esquizofrenia adulta - pensamento
desorganizado, percepo imprecisa, inpcia interpessoal e
controlo inadequado. No entanto, especialmente nas fases iniciais
ou mais calmas, a esquizofrenia tende a produzir alguns padres
distintivos de perda, no grupo de menor idade. Por outro lado, a
dissociao, o bloqueio, as percepes distorcidas, o retraimento
social, o comportamento estranho ou no controlado e as
demonstraes afectivas desadequadas so igualmente sugestivas de
distrbio esquizofrnico, tanto nos adolescentes como nos
adultos. Por outro lado, o raciocnio circunstancial, a
preocupao com abstraces e o conhecimento consciente das
imagens sexuais e agressivas cruas tm limites mais amplos de
normalidade nos adolescentes do que nos adultos e tm de estar
mais destacadamente em evidncia nos jovens do que no grupo mais
velho, para identificar o distrbio esquizofrnico.
Os clnicos tambm tm de reconhecer que nem os adultos nem os
adolescentes esquizofrnicos tero necessariamente de manifestar
todas as caractersticas definidoras deste distrbio, nem nenhuma
destas diminuies do funcionamento especfica da
esquizofrenia. Numerosos relatrios clnicos e de investigao
confirmaram a ideia de Mosher e Gunderson (1973) de que nnnenhum
dfice caracteriza todos os esquizofrnicos nem se encontra
apenas em esquizofrnicosn, (p. 20). ndices de pensamento
desorganizado no so incomuns em pacientes com perturbao
afectiva; o teste da realidade deficiente caracteriza muitas con-
dies em que as pessoas se tornam psicoticamente incapacitadas,
designadamente as psicoses orgnicas e txicas; o retraimento
social ocorre em indivduos tmidos, esquizides; e o fraco
controlo de si prprio e emocionalidade desadequada observam-se,
respectivamente, em casos de personalidade impulsiva ou
anti-social e em distrbio depressivo ou histrinico

65
(Ver Andreasen, 1979b, 1988; Harrow, Grossman, Silverstein &
Meltzer, 1982; Millon, 1981; Oltmanns, Murphy, Berenbaum &
Dunlop, 1985).
Outros sim, cada um dos fenmenos associados com a
esquizofrenia pode aparecer, de modo passageiro, em pessoas
normais, durante perodos de stress; e nenhuma caracterstica
individual da esquizofrenia suficiente, em si mesma, para a
identificao final do distrbio. Quando, no entanto, os vrios
tipos de perdas de funcionamento, descritos nesta seco, ocorrem
em conjunto e persistem por um perodo de tempo, em especial
quando o pensamento desorganizado se destaca entre eles, a
presena de esquizofrenia geralmente assinalada.
Apresentao da sintomatologia
Os adolescentes, menos provavelmente do que os adultos,
alcanaram um estilo de personalidade estvel e tendem, mais do
que os adultos, a variar, de um momento para o outro, no modo
como reagem s situaes e no modo como preferem resolver os
problemas (ver Kimmel & Weiner, 1985, Captulo 8). Por esta
razo, os adolescentes esquizofrnicos, especialmente na fase
inicial do distrbio, tm menos tendncia que os adultos a
apresentar um quadro sintomtico inequvoco. Os estudos clnicos
de adolescentes esquizofrnicos indicam que no mais de 30 a 40%
apresentam, inicialmente, indicaes claras de distrbio esquizo-
frnico. Os restantes apresentam um quadro misto de sintomas no
qual as caractersticas da esquizofrenia so secundrias ou esto
at obscurecidas por outro tipo de problemas ou queixas
(Feinstein & Miller, 1979; Hudgens, 1974, Captulo 7; Masterson,
1967, Captulo 5).
H dois tipos especiais de sintomatologia mista que podem
anunciar a esquizofrenia emergente nos jovens. Num dos tipos, o
adolescente mostra alguns sinais de esquizofrenia mas apresenta
principalmente queixas depressivas que compreendem falta de
interesse pelas pessoas, retraimento em relao a actividades
anteriormente apreciadas, sentimentos de desamparo e pensamentos
de suicdio. No outro tipo, as caractersticas esquizofrnicas
esto ensombradas por caractersticas de personalidade anti-
social, como alienao da familia, interaces agressivas com os
pares e conduta delinquente. A ateno do clnico para a
esquizofrenia pode, muitas vezes, ser posta prova por
adolescentes aparentemente deprimidos, que esto apticos e sem
reaco emocional, e por adolescentes aparentemente anti-sociais
que manifestam fraco controlo dos impulsos e relacionamento
interpessoal superficial. O diagnstico diferencial da
esquizofrenia emjovens tambm pode constituir um desafio em casos
dejovens esquizides, que so socialmente retrados, e de
adolescentes manacos, que apresentam pensamento perturbado.
Nestes casos, o diagnstico tem muitas vezes de ser
provisrio, e talvez a esquizofrenia tenha de ser caracterizada
como incipiente ou moderada. No entanto, so estas fases
incipientes ou moderadas de um distrbio esquizofrnico em
desenvolvimento que necessitam de um juzo clnico especializado.
Observadores inexperientes conseguem geralmente

66
identificar a esquizofrenia, quando esta se tornou completamente
explcita, mas, nessa. altura, ter passado o tempo mais oportuno
para uma interveno e icaz. Consequentemente, qualquer que seja
a relutncia em con iar em dados menos que conclusivos, os cl-
nicos devem tornar-se sensveis aos sinais precoces e subtis da
esquizofrenia, nos seus pacientes adolescentes, e, rotul-los
como tais, quando aparecem. Para guiar este esforo deve dar-se
especial ateno persistncia das caracteristicas
esquizofrnicas, extenso das preocupaes normativas dos
adolescentes, e proeminncia das manifestaes formais do
distrbio.
Persistncia das caractersticas esquizofrnicas
Quanto mais tempo persistem as caractersticas
esquizofrnicas, num quadro clnico misto, tanto mais ser de
esperar que o adolescente esteja a sofrer de distrbio
esquizofrnico. Esta probabilidade aumenta quando as
caractersticas esquizofrnicas permanecem evidentes, aps outro
tipo de queixas se tornado menos notrio, como no caso de um
jovem que j no est deprimido mas que ainda no est a pensar
de um modo claro.
A persistncia das caractersticas esquizofrnicas foi,
durante tempo, encarada como o princpio mais seguro do
diagnstico diferencial deste distrbio nos jovens (Masterson,
1967; Spotnitz, 1961). Infelizmente, no entanto, o momento em que
as caractersticas esquizofrnicas persistentes se tornam
concludentes para fins diagnsticos varia de pessoa para pessoa,
e esperar que chegue este momento pode protelar o planeamento
efectivo do tratamento. Este muito provavelmente o caso, quando
os adolescentes com um aparente distrbio manaco apresentam
sinais de pensamento desorganizado. Se bem que as caractersticas
de perturbao de pensamento na esquizofrenia tenham, com o
correr do tempo, mais probabilidades de persistir e menos
probabilidades de diminuir do que na mania, esta diferena tende
a no aparecer no primeiro internamento de jovens e at que
tenham recuperado suficientemente para ter alta do hospital
(Grove & Andreasen, 1985; Harrow, Grossman, Silverstein, Meltzer
& Kettering, 1986; Harrow & Marengo, 1986). Para que, em tais
casos, o diagnstico diferencial ajude a formular estratgias
teraputicas iniciais, o critrio de persistncia dos sintomas
tem de dar lugar a outros dois critrios que necessitam ambos de
informao actual disponvel.
Extenso de preocupaes normativas dos adolescentes
Os sintomas de adolescentes perturbados, mas
no-esquizofrnicos, so geralmente coloridos por preocupaes
adolescentes comuns, como adaptar-se s mudanas do corpo, no
incio da adolescncia, atingir a autonomia e adquirir
competncias sociais, no meio da adolescncia, e alcanar um
sentimento de identidade pessoal, no fim da adolescncia. Embora

67
a presena de tais preocupaes normativas no possa excluir a
possibilidade de distrbio esquizofrnico emergente, a ausncia
aumenta a sua probabilidade.
Os adolescentes perturbados que esto a ficar esquizofrnicos
tm mais probabilidades do que os pares de manifestar uma
incapacidade ou relutncia para empreender as tarefas do
desenvolvimento da adolescncia. s vezes, permanecem
extraordinariamente imaturos nas suas atitudes, interesses e
relaes sociais. Noutros casos, tentam contornar os problemas
comuns da adolescncia subscrevendo, prematuramente, perspectivas
e objectivos adultos e revestindo-se, desse modo, de uma
pseudomaturidade.
Os adolescentes imaturos procuram manter, geralmente, o tipo
de relaes de brincadeira que caracteriza os anos
pr-adolescentes. medida que os pares comeam a
interessar-se por alargar o seu crculo de amigos e pelo comeo
dos namoricos, eles gravitam volta de companheiros de jogos
mais novos que no tm esses interesses. Esta falha em manter o
passo nas relaes sociais normais em desenvolvimento
acompanhada-se, geralmente, de fantasias imaturas e de uma
conduta e estilo de vida geralmente infantis.
Um rapaz de 15 anos, um citadino que nunca tinha montado um
cavalo, revelou que os seus planos futuros eram ir para a
faculdade e tornar-se um cavaleiro de rodeo. Uma rapariga de 15
anos, quando interrogada sobre o que gostaria de ser, depois de
sair da escola, respondeu, nEu vou para a rua e brinco. Ambas
as afirmaes parecem-se com o que se esperaria de um indivduo
de 8 ou 9 anos.
Os adolescentes pseudomaturos que procuram contornar as
tarefas do desenvolvimento da adolescncia, tendem a apresentar
uma fachada de comportamento calmo, srio e bem educado, que
causa uma boa impresso nos adultos e raramente sugere
dificuldades psicolgicas aos observadores
no-treinados. Estes rapazes e raparigas pseudomaturos so
responsveis e conscienciosos, discutem, do ponto de vista dos
seus pais ou professores, os acontecimentos do mundo e o
comportamento dos seus pares, e comeam, logo aos 12 ou 13 anos,
a identificar-se com os adultos.
Um rapaz de 15 anos, filho nico, atribuiu o estar
constantemente a ser atormentado pelos seus colegas ao quanto as
pessoas so indisciplinadas, hoje em dia; referiu-se aos
compromissos sociais dos pais como Ontem, recebemos alguns
amigos nossos l em casa. A despeito do seu QI ser de 90,
raramente tomava parte nalguma actividade a no ser na companhia
dos pais, excepo feita frequncia da escola; as diversas
pessoas que tinham discutido com ele as dificuldades do grupo dos
seus pares com ele - o director, o conselheiro de orientao, o
capelo - tinham sistematicamente comeado o relatrio da entre-
vista com frases como esta este jovem inteligente, atento, com
bom aspecto, discutiu a situao comigo de uma maneira muito
aberta, sensata e matura.
O irregular desenvolvimento psicossocial dos adolescentes
pseudomaturos geralmente denunciado, como neste exemplo, pelo
testemunho de relaes pobres com os seus pares. Os seus
interesses pretensamente maturos e as interaces pretensamente
fceis com os adultos s existem a expensas do empenhamento em
actividades e amizades prprias da

68
idade e as suas referncias adultas conduzem mais frequentemente
excluso dos grupos sociais de jovens do que ao bom acolhimento
neles.
Proeminncia das manifestaes formais do distrbio
Os dados disponveis, obtidos em grande parte pela
investigao clnica, revelam uma relao directa entre a
proeminncia das manifestaes formais do distrbio e a
probabilidade de esquizofrenia em jovens adolescentes. As
manifestaes formais do distrbio referem-se ao coino uma pessoa
diz uma coisa que bizarra ou inadequada; as manifestaes de
contedo referem-se ao que a pessoa diz. Por exemplo, como foi j
referido, os adolescentes esquizofrnicos e no-esquizofrnicos
produzem um nmero semelhante de contedos nndoentiosnn no
Rorschach, mas diferem significativamente quanto frequncia com
que apresentam, no Rorschach, ndices formais de pensamento
desorganizado. Estudos, que utilizaram tambm vrios outros
instrumentos, promoveram uma longa e slida tradio que d
nfase importncia diagnstica de distinguir entre os aspectos
formais e os aspectos de contedo dos dados dos testes
psicolgicos. Falando dum modo geral, as inferncias baseadas
apenas no contedo verbal dos protocolos dos testes de
adolescentes podem provavelmente exagerar o grau de psicopato-
logia em presena, ao passo que os aspectos formais dos processos
de pensamento dos adolescentes fornecem estimativas precisas
quanto s foras e fraquezas das suas personalidades.
A distino entre manifestaes formais e de contedo do
distrbio aplica-se aos dados da entrevista, bem como aos dados
dos testes psicolgicos. Os adolescentes que descrevem fantasias
bizarras, sonhos realistas ou preocupaes pouco habituais, podem
estar a sofrer de um distrbio esquizofrnico; a probabilidade da
esquizofrenia aumenta na medida em que tais experincias so
recontadas de uma maneira bloqueada, dissociada ou
circunstancial, o que revela perturbao do pensamento formal.
Por exemplo, um adolescente que diz nnEu no tenho tempo para
fazer os meus trabalhos de casa porque estou ocupado a calcular
quando que o mundo vai acabann est a mostrar uma preocupao
pouco usual que constitui uma manifestao do contedo da
perturbao; neste caso, no entanto, o contedo expresso de
maneira clara e compreensiva. Pelo contrrio, um rapaz de 17 anos
que disse nnEu no quero casar-me porque no tenho a fisicalidade
para a sexualidadenn est a exprimir-se duma maneira esquisita e
afectada, indicadora de uma perturbao do pensamento formal.
Conquanto tais manifestaes de perturbao, formais e de
contedo, ajudem a identificar a esquizofrenia, a probabilidade
de esquizofrenia emergente, num adolescente perturbado, aumenta
na relao directa da proeminncia das manifestaes formais do
distrbio, em oposio s manifestaes de contedo.
Cronicidade e estado paranide
Os indivduos esquizofrnicos diferem consideravelmente nos
sintomas que mani- festam durante o curso da sua perturbao. De
facto, uma das mais antigas e mais consistentes

69
descobertas dos estudos clnicos e da investigao de pacientes
esquizofrnicos foi o quo variveis so (Houlihan, 1977; Shakow,
1979; Strauss & Docherty, 1979). Muita desta variabilidade
explica-se atravs de duas grandes dimenses do distrbio
esquizofrnico - a cronicidade e o estado paranide.
Cronicidade
As tradies diferem no que diz respeito pergunta se a
esquizofrenia considerada uma condio crnica ou aguda.
Bleuler (1911/1950) disse originalmente que nmunca tinha dado
alta a um esquizofrnico em quem no pudesse ver ainda sinais da
doenan, (p. 256) e esta viso ficou consagrada no ditado clnico
nnUma vez esquizofrnico, sempre esquizofrnico.nn Na anlise de
Kety (1980), acha-se generalizada a convico contempornea de
que a esquizofrenia sempre um distrbio para a vida inteira e
que, mesmo nos perodos de remisso parcial, quando podem no
estar psicoticamente afectadas, as pessoas que sofreram de crises
esquizofrnicas permanecem esquizofrnicas.
Em abono desta convico, os investigadores identificaram as
caractersticas persistentes da perda esquizofrnica,
especialmente pensamento desorganizado, desde o primeiro episdio
incapacitante at recuperao aparente da perturbao (Exner,
1986; Grove & Andreasen, 1985; Marengo & Harrow, 1987). No estudo
de Marengo e Harrow, foram avaliados jovens adultos
esquizofrnicos (mdia de idade, 23 anos), 2 e 4 anos aps a alta
de uma hospitalizao de 4 meses de durao mdia. Destes
pacientes, 40% apresentavam sintomas persistentes de pensamento
desorganizado, nas duas avaliaes, e outros 37% apresentavam
pensamento desorganizado na primeira ou na segunda avaliao de
evoluo. Falando de um modo geral da adaptao psicolgica, na
base de uma reviso detalhada de estudos de evoluo de
esquizofrenia, McGlashan (1988, p. 527) conclui que A
esquizofrenia uma doena crnica, frequentemente incapacitante,
para toda a vida.
Adolf Meyer (1907/1948), por outro lado, discordou de Bleuler,
afirmando que a dementia praecox pode ocorrer como uma reaco
aguda presso do ambiente sem ter, necessariamente, quaisquer
caractersticas crnicas. Cada uma destas perspectivas em con-
ilito tm sido defendidas com os dados clnicos e de investigao
que podem ser citados, quer a favor do ponto de vista meyeriano,
quer a favor do ponto de vista bleuleriano. De facto, Manfred, o
filho de Bleuler, aps ter seguido 208 pacientes esquizofrnicos
at morte ou pelo menos durante 20 anos, desde terem sido
hospitalizados sob os seus cuidados, concluiu que 25% de todos os
esquizofrnicos recuperam completamente e mantm-se recuperados
sem recada (M. Bleuler, 1978, 1988). Em consonncia com esta
informao, 23% dos pacientes estudados por Marengo e Harrow no
foram considerados perturbados, quer aos 2 anos, quer aos 4 anos
de avaliao de evoluo. Em todos os estudos citados por
McGlashan, para demonstrar a persistncia geral da perda de
funcionamento em pacientes esquizofrnicos,

70
h subgrupos de 20 a 25% de indivduos esquizofrnicos que no
manifestam tal persistncia e so considerados como recuperados.
A este respeito, Zubin (1986) sugeriu que a esquizofrenia
sempre um distrbio agudo, pelo menos no princpio. O que
persiste na esquizofrenia, diz ele, no distrbio mas uma
vulnerabilidade a crises episdicas. Com o tratamento adequado e
uma reduo do constrangimento do ambiente, segundo Zubin, os
pacientes esquizofrnicos recuperaro e no sofrero recadas.
Enquanto o modelo tradicional encara os esquizofrnicos como
pessoas doentes que esto intermitentemente bem, o modelo de
nnvulnerabilidadenn de Zubin encara-os como pessoas saudveis que
tm episdios intermitentes de distrbio. Quando a cronicidade
aparece, de facto, sob a forma de crises persistentes ou
recorrentes, ela provocada por stress excessivo ou por factores
como rotulao, hospitalizao e crtica da famlia que os
esquizofrnicos tm muitas vezes de suportar. Algumas provas que
apoiam esta ideia revelam que, cronicamente, o funcionamento
social afectado e as recadas, a seguir alta, em doentes
psiquitricos hospitalizados, podem, de facto, ter menos a ver
com a natureza da condio diagnosticada do que com as
experincias psicossociais subsequentes (Pogue-Geile & Harrow,
1987; Summers & Hersch, 1983). Por exemplo, num estudo de 88
adolescentes com alta de um hospital psiquitrico estadual, a
possibilidade de se manter fora do hospital nos 6 meses seguintes
estava relacionada, no tanto com o tipo e gravidade do
distrbio, mas com a questo de terem ou no voltado para a
escola e estarem a viver com, pelo menos, um dos pais biolgicos
(Bloom & Hopewell, 1982).
Estas diferentes perspectivas acerca da natureza da
esquizofrenia levantam questes que s podem ser resolvidas por
novos avanos na teoria e na investigao. Entretanto, contudo,
importante, para fins clnicos, que se adopte a distino entre
crnico e agudo, pois a cronicidade de uma perturbao tem
implicaes quanto sua gravidade, resposta ao tratamento e
resultado provvel. Quanto mais crnica a perturbao for, tanto
menos favoravelmente responder aos esforos de interveno e
tanto mais provvel ser acabar numa incapacidade de longo prazo;
quanto menos crnico for, maiores sero as expectativas de uma
resposta positiva ao tratamento e de um bom resultado. Como estas
diferenas entre esquizofrenia relativamente crnica e
esquizofrenia relativamente aguda s se tornam evidentes no
futuro, elas no contribuem para o diagnstico diferencial e o
planeamento de tratamento, no presente. No entanto, trs outras
caractersticas associadas com a cronicidade, podem ser
observadas e utilizadas numa avaliao presente do estado.
Primeira, a cronicidade, na esquizofrenia, pode ser avaliada a
partir do equilbrio entre os sintomas positivos e negativos do
quadro clnico. Os sintomas positivos implicam a presena de
comportamentos ou funes que no ocorrem geralmente, em
indivduos com funcionamento normal; na esquizofrenia, consistem
em manifestaes impressivas e facilmente detectveis do
distrbio, como pensamento marcadamente dissociado ou ilgico,
aces repetitivamente bizarras ou desorganizadas e delrios ou
alucinaes manifestos. Os sintomas negativos implicam a perda ou
a ausncia de comportamentos ou funes normais, como

71
se reflectem em manifestaes como pensamento empobrecido, afecto
embotado e retrai. mento social. Os sintomas positivos e
negativos ocorrem independentemente uns dos outros, e a maioria
dos esquizofrnicos tende a apresentar ambos, numa dada
proporo. No que respeita evoluo clnica, a predominncia de
sintomas negativos correlaciona-se significativamente com
caractersticas da cronicidade, como a refractibilidade ao
tratamento e incapacitao grave persistente (Andraesen & Ohlsen,
1982; Docherty, Schnur & Harvey, 1988; Guelfi, Faustman &
Csernansky,1989; Lenzenweger, Dworkin & Wethington, 1989;
Walker), Harvey & Perlman, 1988.
Esta distino entre sintomas positivos e negativos, na
esquizofrenia, pode tambm ajudar a diferenciar o distrbio
esquizofrnico do distrbio manaco. Dados que esto a surgir
revelam que os pacientes esquizofrnicos apresentam perturbao
negativa de pensamento mais proeminente do que os pacientes
manacos, ao passo que o pensamento desorganizado, que se observa
em muitos pacientes manacos, tende a
limitar-se aos sintomas positivos (Andraesen & Grove, 1986;
Harrow & Marengo, 1986).
Segunda, com respeito cronicidade, aproximadamente de 20 a
35% dos esquizofrnicos diagnosticados apresentam provas de
anomalias cerebrais designadamente hipertro ia ventricular,
atrofia cerebral, metabolismo cerebral perturbado, dfces visuo-
motores e visuo-espaciais e sinais neurolgicos moderados.
Espera-se que a maioria destes esquizofrnicos apresentem uma
predominncia de sintomas negativos, uma reaco mnima
psicoterapia e farmacoterapia, e uma evoluo crnica (Goetz &
Van Kammen, 1986; Green & Walker, 1985; Levin, Yurgelun-Todd &
Craft, 1989; Meltzer, 1987.
Terceira, os esquizofrnicos que esto predestinados a sofrer
perturbaes relativamente incapacitantes e persistentes, no
futuro, e que se espere que manifestem, no presente, sintomas
negativos e indicaes de neuropatologia, tambm provvel que
tenham uma histria passada de dificuldades interpessoais, e de
adaptao relacionadas com a escola ou o trabalho (Keefe, Mohs,
Losonczy & Davindson, 1989). A vida interpessoal actual dos
esquizofrnicos, com uma predominncia de sintomas negativos,
tambm pode ser caracterizada por redes sociais limitadas e
disfuncionais (Buchanan, Kirkpatrick, Heinrichs & Carpenter,
1990; Hamilton, Ponzoha, Cutler & Weigel, 1989).
Nesta conformidade, a avaliao clnica actual da cronicidade,
nos indivduos esquizofrnicos, deve debruar-se sobre a natureza
e severidade dos sintomas, estado neurolgico e histria pr-
mrbida. Quanto mais psicologicamente incapacitados estiverem,
quanto mais proeminentemente manifestarem sintomas negativos,
quanto mais provas derem de disfuno cerebral e quanto pior
tiver sido a sua histria pr-mrbida, mais cronicamente
perturbados se espera que sejam.
tambm provvel que as tendncias para a cronicidade se
reflictam em padres de incio insidioso e de tolerrccia ao
sintoma. A deteriorao lenta do funcionamento psicolgico de uma
pessoa, ao longo de um perodo de meses ou mesmo de anos, na
ausncia de quaisquer acontecimentos claramente precipitantes,
aponta para a emergncia de doena rela

72
tivamente crnica, como acontece com a falta de preocupao com
as caractersticas esquizofrnicas do seu prprio comportamento e
com uma conscincia mnima que os seus prprios problemas derivam
dessas perdas.
Ao contrrio, o distrbio esquizofrnico relativamente agudo
compreende sintomas moderadamente incapacitantes e,
principalmente, sintomas positivos que ocorrem na ausncia de
indicadores neuropatolgicos e sem uma histria anterior de
dificuldades marcantes de adaptao. Caracteristicamente, o
comportamento anterior de indivduos esquizofrnicos agudos foi
sem reparos, pelo menos aos olhos de observadores leigos, e o seu
distrbio emerge subitamente para surpresa da famlia e amigos. A
crise inicial, caracteristicamente, seguiu-se logo aos
acontecimentos precipitantes e a pessoa est geralmente ciente e
preocupada com a natureza rara dos seus sintomas (Eu no sei o
que est mal em mim; parece que j no consigo pensar direito e
acabo por fazer todo o tipo de coisas estpidas).
Estado paranide
Tal como est descrito e documentado numa extensa literatura,
a parania consiste em certas maneiras particulares de encarar e
pensar acerca do seu prprio mundo. Os indivduos paranides
tendem a ser pessoas alertas e vigilantes que esquadrinham
cuidadosamente o que os rodeia. Porque, no entanto, tambm tm
tendncia para ser rgidos, inflexveis e mesquinhos, encontram,
caracteristicamente, maneiras de encaixar o que quer que sintam
ou percepcionem nas convices j anteriormente sustentadas.
Raras so as ocasies em que ponderam uma mudana de opinio ou
alteram os seus pontos de vista. As pessoas paranides vem o seu
ambiente como sendo um lugar hostil e perigoso e, em
consequncia, lidam com as pessoas e os acontecimentos, de uma
maneira cautelosa e desconfiada. Duvidam dos motivos dos outros e
receiam ser explorados e vitimados pelas circunstncias. Conse-
quentemente, mantm-se reservados, evitando um estreito
envolvimento em actividades de grupo e mantendo uma distncia
formal nas relaes. Preferem reflectir sobre a sua prpria
experincia do que revelar-se em palavras ou actos, e preferem
guardar a sua prpria opinio a partilhar os pensamentos e
sentimentos com os outros. Como sentem, constantemente, uma
necessidade de proteger a sua integridade e auto-estima, tendem a
ser pretensiosos e hipcritas, criticando os outros sem peias e
culpando as circunstncias externas pelas suas dificuldades e
falhanos (ver Akhtar, 1990; Magaro, 1980; Meissner, 1978;
Millon, 1981, Captulo 13; Shapiro, 1965, Captulo 3).
A combinao destes estilos cognitivos e conjuntos de atitudes
com os danos esquizofrnicos de pensamento e de teste da
realidade produz sintomas dramticos de esquizofrenia paranide,
como delrios de perseguio (Eu fao parte duma lista para ser
morto), grandiosidade (Eu tenho uma viso e audio super-
humanas) e alucinaes com tintas carregadas de perseguio e de
grandiosidade (As vozes dizem sempre que me vo acontecer

73
coisas terrveis; Disseram-me que me vou tornar um santo).
Quando tais sintomas aparecem numa pessoa esquizofrnica, apontam
para a presena activa de uma forma paranide do distrbio. Os
indivduos esquizofrnicos que apresentam as atitudes e as
tendncias associadas parania mas que no manifestam,
actualmente, sintomas paranides evidentes, desenvolvero,
provavelmente, esses sintomas, se a sua condio persistir ou
piorar.
Ainda que ocorram excepes, a parania com muito mais
frequncia uma caracterstica potencial dos episdios
esquizofrnicos na adolescncia do que uma caracterstica j
estabelecida. As formas paranides da esquizofrenia desencadeiam-
se mais tardiamente do que as formas
no-paranides e aparecem raramente, antes dos 20 anos de idade
(Lewine, 1980; Zigler & Levine, 1981). As perspectivas
desenvolvimentistas fornecem duas explicaes plausveis para
esta diferena devida idade. Primeiro, a complexidade e especi
icidade de uma tendncia paranide carece provavelmente de um
grau de maturao cognitiva que a maior parte das pessoas no
alcana at atingir o estado adulto. Por exemplo, a rigidez e
inflexibilidade que so to centrais para a manuteno de um
estilo paranide caracterizam raramente osjovens que, com muito
menos probabilidade do que os adultos, iro estabilizar-se nos
seus percursos.
Segundo, o desencadear relativamente tardio das formas
paranides da esquizofrenia pode estar relacionado com os
indcios de que os esquizofrnicos paranides demonstram maior
competncia social do que os esquizofrnicos
no-paranides, antes de se tornarem perturbados, e que durante
os episdios de perturbao permanecem tambm menos incapacitados
funcionalmente (Burak & Zigler, 1989; Zigler & Glick, 1986).
Tendo melhores recursos para se desenvencilharem, as pessoas
destinadas a desenvolver uma esquizofrenia paranide podem ser
menos vulnerveis crise e ser mais flexveis face ao stress do
que as que desenvolvem esquizofrenia no-paranide; por
consequncia, podem talvez adaptar-se, durante um perodo de
tempo mais longo, antes de se tornarem claramente perturbadas. Os
esquizofrnicos
no-paranides, sendo menos flexveis e dispondo de menos
recursos para se desenvencilharem, esto predispostos a adoecer
mais cedo, o que explicaria a frequncia mais baixa dos estados
paranides entre esquizofrnicos com um incio de perturbao na
adolescncia, em oposio aos esquizofrnicos com incio de
perturbao na idade adulta.
ORIGENS DA ESQUIZOFRENIA
Os conhecimentos actuais sugerem fortemente que a
esquizofrenia causada por uma combinao interactiva de
factores genticos e de experincia pessoal. De acordo com a
teoria de diatese-stress, adoptada por muitos, do modo como a
esquizofrenia comea, as caractersticas constitucionais
predispem certos indivduos a desenvolver esta perturbao, e as
experincias de vida stressantes favorecem a emergncia da doena
em pessoas que so constitucionalmente vulnerveis a ela. Os
estudos do como e quando ocorre a crise inicial

74
esquizofrnica tambm tm identificado alguns dos precursores
tpicos da sua apario inicial. A familiarizao com estes
factores causais e os padres prodrmicos podem ajudar os
clnicos a avaliar a probabilidade futura de esquizofrenia nos
jovens que ainda no comearam a manifestar sinais claros da
perturbao.
Os factores genticos
A esquizofrenia ocorre nas famlias, o que significa que
quanto mais prximo for o parentesco entre duas pessoas tanto
mais provvel ser que elas apresentem concordncia em relao
doena. Quando comparada com a sua prevalncia aproximada de 1%
para a populao em geral, a frequncia da esquizofrenia aumenta
para aproximadamente 10% em pessoas que tm um irmo ou um gmeo
dizigtico esquizofrnico, para de 10 a 15% em pessoas que tm um
dos pais com esquizofrenia, para mais de 35% para pessoas que
nascem de pais ambos esquizofrnicos e para mais de 50% entre
gmeos monozigticos filhos de esquizofrnicos (Eaves, 1988,
Kendler & Robinette, 1983; McGue & Gottesman, 1989). Num estudo
bem ilustrativo, Kendler, Gruenberg e Tsuang (1985) encontraram
uma frequncia 18 vezes mais alta de esquizofrenia em 723
parentes em primeiro grau de pacientes esquizofrnicos do que em
1056 parentes em primeiro grau de pacientes de cirurgia
emparelhados para controlo. Com base nestes dados, a
hereditabilidade da esquizofrenia (isto , a proporo da
variabilidade na susceptibilidade que pode ser atribuda a
factores genticos) tem sido calculada dentro de uma variao que
vai de 0,68 a 0,76 - o que torna a esquizofrenia uma perturbao
com maior grau de hereditariedade do que condies mdicas, como
a hipertenso e a doena coronria, e quase do mesmo grau de
hereditariedade que a diabetes mellitus' (Kendler, 1983; McGuffm,
Farmer, Gottesman, Murray & Reveley, 1984).
Alguns tericos tm atribudo a incidncia familiar da
esquizofrenia a um mesmo ambiente de aprendizagem experimentado
por irmos e irmos gmeos, e tambm a probabilidade dos pais
esquizofrnicos criarem os filhos de uma maneira desprendida e
desorganizada (por exemplo, Lidz & Fleck, 1985). No entanto, os
resultados de investigao de vrios tipos lanam dvida em toda
e qualquer explicao estritamente ambiental.
Em primeiro lugar, os irmos tm muitas vezes experincias
diferentes do mesmo ambiente e o tipo de experincias que influem
especialmente na moldagem das dimenses da personalidade tende a
no ser vivido conjuntamente pelos membros da familia. Mais
ainda, as semelhanas existentes entre os irmos resultam
principalmente da hereditariedade partilhada e no do ambiente
familiar partilhado (Daniel & Plomin, 1985; Goldsmith, 1983;
Plomin, 1989).
Em segundo lugar, os gmeos monozigticos tm apenas uma
probabilidade ligeiramente maior do que os gmeos dizigticos de
serem tratados da mesma maneira pelos pais, o que torna difcil
explicar, em termos de ambiente, a sua muito maior concordncia
em

75
termos de esquizofrenia (Ainslie, Olmstead & O'Loughlin, 1987;
Lytton, 1977). Terceiro, os gmeos monozigticos criados
separadamente, em ambientes completamente diferentes, tm uma
concordncia to alta em relao esquizofrenia como os gmeos
idnticos criados no mesmo lar (Farber, 1981, Captulo 6;
Kessler, 1980).
Quarto, entre as crianas que so dadas para adopo muito
cedo, aquelas cujas mes biolgicas tm uma histria de
esquizofrenia tm, elas prprias, muito mais probabilidades de
desenvolver a esquizofrenia do que as crianas dadas para
adopo, nascidas de pais psicologicamente saudveis. De modo
correspondente, os adoptados que se tornam esquizofrnicos tm
maior probabilidade do que os adoptados
no-esquizofrnicos de ter pessoas esquizofrnicas entre os seus
parentes biolgicos, mas no tm maior probabilidade de ter
pessoas esquizofrnicas entre os seus familiares adoptivos
(Kessler, 1980; Kety, 1988; Lowing, Mirsky & Pereira, 1983).
Os estudos de familias apontam para um defeito
neuro-integrador como a provvel caracterstica herdada que cria
uma vulnerabilidade constitucional esquizofrenia. Muito antes
de se tornarem psicologicamente perturbadas, as crianas em risco
de esquizofrenia, por um dos pais ser esquizofrnico, tm mais
probabilidade do que os seus pares de apresentar anormalidades
neuromotoras e atraso no desenvolvimento perceptivo-motor,
dfices em tarefas que envolvam ateno, percepo e
processamento da informao e ainda uma sensibilidade acrescida
estimulao aversiva combinada com uma tolerncia geralmente
baixa ao stress (Asarnow, 1988; Nuechterlein, 1986). Estes sinais
de deficincia aparecem apenas num pequeno subgrupo de crianas
de alto risco (Marcus, Hans, Mednick, Schulsinger & Michelsen,
1985) mas este pode bem ser um grupo de jovens especialmente
vulnervel que constitui os 10 a 15% dos sujeitos que, sendo
filhos de um dos pais com esquizofrenia, vem a sofrer da
perturbao.
Factores de experincia
O papel dos factores da experincia pessoal no desenvolvimento
da esquizofrenia, bem como o dos factores genticos, torna-se
evidente pelo facto de cerca de metade dos gmeos monozigticos
de esquizofrnicos e mais de 60% das crianas nascidas de ambos
os pais esquizofrnicos no se tornarem esquizofrnicos. Isto
significa que as experincias da vida das pessoas com genes
semelhantes, ou idnticos, tm um peso especial naquelas que vm
a sofrer de esquizofrenia. Mais ainda, a incidncia de
psicopatologia grave aumenta em crianas nascidas de mes
esquizofrnicas e dadas para adopo, quando h tambm distrbio
psicolgico na familia adoptiva. As provas acumuladas sugerem que
as mais altas taxas de esquizofrenia esto associadas com a
exposio ao risco gentico (isto , um dos pais esquizofrnico)
e tambm com a exposio a um ambiente educativo perturbado.
Inversamente, ser criado numa familia adoptiva psicologicamente
saudvel parece ser um factor protector que reduz a probabilidade
das crianas em risco se tornarem esquizofrnicas (Asarnow,
1988).

76
Tem-se teorizado sobre os acontecimentos de vida que
contribuem para a susceptibilidade esquizofrenia, incluindo uma
variedade de experincias ao longo do desenvolvimento que
interferem com a aquisio de um sentimento firme de realidade,
com a aprendizagem de pensar claramente e com o conseguir estar
vontade em relaes interpessoais ntimas (ver Goldstein, 1987a;
Shapiro, 1981, Captulos 7-9). A investigao acerca destas
capacidades identificou dois padres de comunicao familiar
perturbada que parecem contribuir particularmente para as
crianas adquirirem maneiras esquizofrnicas de adaptao ao
mundo: (a) estilo desviante de comunicao e (b) estilo afectivo
negativo.
O primeiro padro envolve um estilo de comunicao desviante
no qual os pais se exprimem numa linguagem confusa e pouco clara,
muitas vezes perdem a noo do que esto a dizer, tendem a evitar
o contacto visual directo e raramente parecem envolver-se numa
troca interpessoal. Os pais que comunicam deste modo deixam os
filhos na perplexidade quanto ao que se lhes est a dizer, na
incerteza quanto ao que pensar e na dvida sobre se os pais esto
realmente a
ouvi-los. Quanto mais desviante for a comunicao parental numa
familia, tanto mais provvel ser que os filhos nessa famlia
desenvolvam uma esquizofrenia (Doane, West, Goldstein, Rodnick &
Jones, 1981; Goldstein, 1987b; Sass, Gunderson, Singer & Wynne,
1984).
O outro padro envolve um estilo afectivo em que as mensagens
dos pais para os filhos transmitem um tom emocional negativo de
hostilidade, criticismo e intromisso (presumindo saber o que o
adolescente est a pensar ou a sentir) e induzindo culpabilidade
(Causas muito aborrecimento na nossa famlia). Tal como as
formas desviantes de comunicao provvel que este gnero de
tom negativo tenha caracterizado a experincia familiar dos indi-
vduos esquizofrnicos, durante o seu crescimento, antes de
ficarem gravemente perturbados. Mais ainda, medida em que os
membros das familias dos esquizofrnicos continuam a comunicar
desta maneira negativa com eles prediz uma gravidade maior de
perturbao, uma resposta relativamente desfavorvel ao
tratamento e uma maior probabilidade de recada aps um episdio
esquizofrnico inicial (Asarnow, Goldstein & Ben-Meir, 1988;
Doane, Falloon, Goldstein & Mintz, 1985; Leff & Vaughn, 1985;
Lukoff, Snyder, Ventura & Nuechterlein, 1984; Vaughn, 1989).
A teoria de ditese-stress
As concluses da investigao sugerem que, tanto um defeito
neuro-integrativo transmitido geneticamente como os padres
perturbados de comunicao familiar, contribuem para o distrbio
esquizofrnico. No entanto, a maioria das pessoas com uma
histria familiar de esquizofrenia no desenvolve a perturbao;
e os tipos de interaco familiar desviante associados com a
esquizofrenia no produzem perturbao nalguns casos e noutros
produzem perturbaes distintas. Estes factos levaram
emergncia da teoria de
ditese-stress,
77
de acordo com a qual so necessrios, em conjunto, certos
factores constitucionaise tambm factores da experincia, para a
emergncia da esquizofrenia, ainda que nenhum seja suficiente, s
por si (ver Asarnov & Goldstein, 1986; Mirsky & Duncan,1986;
Sameroff, Seifer, Zax & Barocas, 1987; Walker, Downey & Bergman,
1989).
Esta teoria pressupe uma interaco aditiva entre a
constituio e o ambiente para determinar se a pessoa se tornar
esquizofrnica. Quanto mais forte for a
pr-disposio gentica para a perturbao, tanto mais provvel
ser que ela ocorra no contexto de stress psicossocial, mesmo que
mnimo. Por sua vez, quanto mais moderada for a pr-disposio
tanto mais a pessoa poder aguentar a desorganizao familiar e
outras presses do ambiente, sem se tornar esquizofrnica
(Gottesman & Bertelsen, 1989, Pogue-Geile & Harrow, 1987; Zubin &
Spring, 1977).
Os estudos com pacientes esquizofrnicos revelam que
acontecimentos de vida stressantes se agrupam muitas vezes num
perodo de 3 a 4 semanas precedentes a um episdio claramente
esquizofrnico (Dohrenwend & Egri, 1981; Lukoff, Snyder, Ventura
& Nuechterlein, 1984; Ventura, Nuechterlein, Lukoff & Hardesty,
1989). Muitas vezes, esses acontecimentos stressantes envolvem
mudana de circunstncias ou de lugares, que retiraram a pessoa
de um ambiente familiar ou de um conjunto de expectativas e a
colocaram num novo local, entre gente diferente ou sob novas
directivas sobre o que seja o comportamento apropriado.
Dois desses acontecimentos, enfrentados muitas vezes pelos
adolescentes mais velhos, so a sada de casa para ingressar na
universidade e a entrada no servio militar, ambos implicados,
muitas vezes, na crise psicolgica. No entanto, nem estes
acontecimentos concretos, nem outros acontecimentos stressantes
respeitantes a estar numa situao nova so especficos da
precipitao da esquizofrenia. As pessoas diferem na maneira como
respondem aos mesmos tipos de stress de vida, consoante as suas
disposies e competncias para se desenvencilharem nas
situaes. entre os que so especiflcamente vulnerveis
esquizofrenia e cuja vulnerabilidade consiste parcialmente em
baixa tolerncia ao stress e capacidades limitadas de se
desenvencilhar nas situaes, que os acontecimentos stressantes
tm probabilidades de produzir uma crise esquizofrnica.
Padres prodrmicos
Os estudos retrospectivos que examinam a histria da vida dos
adultos esquizofrnicos e os estudos longitudinais de crianas em
risco de esquizofrenia confirmaram a viso clssica de Arieti
(1974, pp. 103-107), no que diz respeito aos dois provveis
precursores da esquizofrenia: um padro esquizide de
personalidade marcado por comportamento tmido, sensvel e
isolado, e um padro tempestuoso de personalidade marcado por
comportamento inquieto, agressivo e anti-social. Esta
investigao revelou tambm algumas diferenas interessantes
entre sexos, no que respeita a estes padres prodrmicos.

78
O padro esquizide
Numa discusso do estudo de comportamento
pr-esquizofrnico, Bower, Shellhamer e Daly (1960) fizeram a
reviso de registos da escola secundria e entrevistaram os
professores de esquizofrnicos masculinos hospitalizados, de 19 a
26 anos, e de um grupo de controlo de colegas. Encontraram uma
relao importante entre o comportamento retrado na adolescncia
e a esquizofrenia nos jovens adultos. Mais de metade dos futuros
esquizofrnicos desta amostra, comparados com menos de 10% do
grupo de controlo, foram descritos como mostrando pouco interesse
nas relaes sociais e actividades de grupo, enquanto estudantes
do ensino secundrio.
Num estudo relacionado com este assunto, destinado a
representar o comportamento na escola secundria sem ter que
confiar nas lembranas dos professores, Barthell e Holmes (1968)
utilizaram o nmero de vezes que a fotografia de um finalista
apareceu no livro do respectivo ano da escola secundria, como
ndice da sua participao nas actividades de grupo dos colegas.
Verificou-se que os esquizofrnicos adultos tinham
significativamente menos fotografias no livro do que os seus
colegas do grupo de controlo. Outros estudos deste gnero, junta-
mente com a avaliao directa de filhos adolescentes de pais
esquizofrnicos, revelam, consistentemente, a incidncza
relativamente alta de isolamento social, fracos padres de
amizades e falta de envolvimento em actividades de grupo de
colegas nos adolescentes pr-esquizofrnicos (Goldstein & Jones,
1977; Lewine, Watt, Prentky & Fryer, 1980; Silberman & Tassone,
1985).
O padro tempestuoso
Num estudo de evoluo de 30 anos de 524 pacientes de uma
clnica de orientao para crianas, vistos inicialmente com a
idade mediana de 13 anos, Robins (1966) constatou que mais de
metade dos que se tornaram esquizofrnicos em adultos tinham sido
proeminentemente negativistas e anti-sociais, emjovens. Robins e
outros autores verificaram ainda que a significncia preditiva do
comportamento anti-social, em adolescentes tempestuosos, varia
com a direco que toma. As crianas e adolescentes anti-sociais,
que agem de um modo egosta e agressivo em casa e em relao
fami ia e amigos, tm uma relativa probabilidade de se tornarem
esquizofrnicos mais tarde. Por sua vez, aqueles que dirigem a
agresso principalmente contra estranhos, figuras de autoridade e
instituies da comunidade tm mais probabilidade de se tornarem
anti-sociais do que esquizofrnicos, quando adultos (Nameche,
Waring & Ricks, 1964; Watt & Lubensky, 1976).
Diferenas entre sexos
As concluses de alguns estudos sobre o comportamento
esquizide como percursor da esquizofrenia e as concluses de
outros, nesse mesmo sentido, sobre o comportamento

79
tempestuoso, reflectem em parte uma clara diferena entre sexos
nos caminhos de desenvolvimento da esquizofrenia. A investigao
da histria de vida indica que as raparigas
pr-esquizofrnicas tendem a ser mais caladas do que as outras,
mais passivas, com menor maturidade e mais introvertidas
socialmente, nos anos de escola primria. Mais tarde, na escola
secundria, tornam-se menos passivas mas ficam ainda mais
notoriamente retradas. Os rapazes
pr-esquizofrnicos mostram poucas diferenas dos outros meninos,
enquanto crianas, mas, quando adolescentes,
tornam-se claramente ofensivos, desagradveis e provocadores
(Glish, Erlenmeyer-Kimling & Watt, 1982; John, Mednick &
Schulsinger, 1982; Kendler, Gruenberg & Strauss, 1982; Wallace,
1984).
Consequentemente, embora o isolamento ou a agressividade
durante a adolescncia possam anunciar a esquizofrenia,
particularmente provvel que o primeiro seja preditivo no sexo
feminino e a segunda no sexo masculino. Por outro lado, no mais
do que metade dos sujeitos esquizofrnicos, nestas investigaes,
apresentaram um ou outro daqueles padres, enquanto adolescentes,
o que significa que a possibilidade de esquizofrenia subsequente
no pode ser excluda s porque no apareceu nenhum dos
precursores.
PROGNSTICO DA ESQUIZOFRENIA ADOLESCENTE
Quanto mais cedo na vida comea uma perturbao psicolgica
grave tanto mais provvel que persista. Por isso, em geral, a
esquizofrenia que aparece na adolescncia tem um prognstico
menos favorvel do que a esquizofrenia que comea na idade
adulta. No entanto, as circunstncias e caractersticas que
predizem o resultado na esquizofrenia so, essencialmente, as
mesmas em todas as idades.
Resultado geral
Numerosos estudos de evoluo de adolescentes que foram
hospitalizados por esquizofrenia indicam que aproximadamente 25%
recuperam, 25% melhoram mas sofrem de sintomas remanescentes ou
recadas ocasionais e os restantes 50% tm poucos ou nenhuns pro-
gressos e carecem de cuidados permanentes em lares de
internamento. Os esquizofrnicos adultos que entram num hospital
tm probabilidades semelhantes de recuperar mas a maior parte
deles (cerca de 50%) alcana pelo menos uma remisso parcial e a
menor parte deles (apenas 25%) fica permanentemente hospitalizada
ou socialmente incapacitada (Shore, 1986; Weiner, 1980).
Embora testemunhem a gravidade do distrbio esquizofrnico, estes
resultados no so totalmente assustadores. Indicam que, em
relao a metade dos adolescentes e trs quartas partes dos
adultos esquizofrnicos internados num hospital, se espera que
apresentem melhoras
80
e tenham alta. Relatrios de alguns hospitais indicam que, em
muitos casos, mesmo os pacientes esquizofrnicos de longa data
podem recuperar suficientemente de modo a retomar o seu nvel
acadmico ou a actividade ocupacional anteriores doena
(Helzer, Kendell & Brockington, 1983; Huber, Gross, Schuttler &
Linz, 1980; McGlashan, 1984). Os adolescentes esquizofrnicos que
podem ser tratados numa base de consulta externa, sem terem de
ser hospitalizados, tm, provavelmente, melhores perspectivas de
melhoras e de recuperao do que os que ficaram internados.
Infelizmente, no h dados de confiana no que diz respeito ao
progresso a longo prazo e adaptao futura de adolescentes ou
adultos esquizofrnicos no-hospitalizados. H, no entanto,
provas indicadoras de que as pessoas esquizofrnicas, que nunca
estiveram hospitalizadas, tm menos probabilidades de vir a
carecer alguma vez de tratamento em internamento do que as que j
tiveram pelo menos uma admisso num lar de colocao permanente
(Engelhardt, Rosen, Feldman, Engelhardt & Cohen, 1982).
Factores preditivos especficos
O resultado provvel da esquizofrenia varia com certos
aspectos como (a) o momento em que a perturbao comea, (b) o
modo como comea, (c) qual o aspecto dos sintomas iniciais da
pessoa esquizofrnica bem como (d) a histria anterior doena,
(d) o contexto familiar e (e) a resposta ao tratamento da pessoa.
Estes factores preditivos especficos, revistos detalhadamente
por McGlashan (1988), so aplicveis sensivelmente da mesma
maneira a adolescentes e adultos esquizofrnicos. No entanto, tm
de tomar-se em linha de conta algumas consideraes adicionais
respeitantes aos jovens.
Idade de incio
Em consistncia com a tendncia geral j apontada, quanto mais
velha for a pessoa, no momento do aparecimento do distrbio
esquizofrnico, tanto melhores sero as perspectivas de
recuperao. Inversamente, quanto mais cedo na adolescncia um
jovem se tornar manifestamente esquizofrnico, tanto mais
probabilidades ter de sofrer de deficincia psicolgica
persistente ou recorrente. Neste sentido, os dados longitudinais
indicam que os esquizofrnicos que entram no hospital, com idades
compreendidas entre os 15 e os 19 anos, tm duas vezes mais
probabilidades de ficar cronicamente hospitalizados do que os que
foram hospitalizados, pela primeira vez, entre os 20 e os 29
anos, e ambos os grupos passaro menos bem no futuro do que os
esquizofrnicos que s foram hospitalizados, pela primeira vez,
depois dos 30 anos (Kris, Schiff & McLaughlin, 1971; Pollack,
Levenstein & Klein, 1968).

81
Natureza da crise inicial
Falando de modo geral, podem esperar-se melhores perspectivas
de recuperao em adolescentes em quem a crise esquizofrnica
ocorre de repente, como reaco a acontecimentos precipitantes
identificveis, do que naqueles em quem a crise inicial ocorre
gradualmente, na ausncia de circunstncias stressantes
aparentes. Esta distino prognstica entre incio abrupto e
incio insidioso da esquizofrenia consistente com a discusso
relacionada com a cronicidade na esquizofrenia, feita mais atrs
neste captulo. Em termos clnicos especficos, quanto mais curto
for o tempo entre os primeiros sinais de dificuldade psicolgica
e a crise esquizofrnica declarada, quanto mais curta for a
durao dos sintomas esquizofrnicos, antes do internamento
hospitalar, e quanto maior for o nvel do stress de vida, antes
do surto, tanto melhores sero as perspectivas de o jovem
recuperar (Harder, Gift, Strauss, Ritzler & Kokes, 1981; Helzer,
Kendell & Brockington, 1983; Westermeyer & Harrow, 1984).
Quadro inicial de sintomas
Os adolescentes esquizofrnicos que apresentam confuso,
sofrimento e humor exacerbado tm geralmente mais probabilidades
de melhorar ou recuperar do que os que aparentam impassibilidade
e exibem afecto embotado. O significado desta diferena na
apresentao dos sintomas est relacionado com o critrio de
tolerncia aos sintomas que se utiliza para identificao da
esquizofrenia relativamente crnica e reflecte tambm o fato de a
predominncia de sintomas negativos sobre os positivos, no quadro
inicial, obrigar a um prognstico cauteloso. Alm disso, provas
considerveis sugerem que a esquizofrenia paranide ter um
prognstico mais favorvel do que as formas no paranides da
perturbao (Kendler, Gruenberg & Tsuang, 1984; Zigler & Glick,
1984). O prognstico relativamente favorvel para os
esquizofrnicos paranides est associado com a idade tpica do
incio (mais velhos que os esquizofrnicos no-paranides) e com
a histria pr-mrbida (menos desorganizada do que nos
esquizofrnicos no-paranides).
Alguns investigadores tm-se perguntado se os sintomas
afectivos dos jovens pacientes esquizofrnicos, em primeiro
internamento, podem predizer o resultado (Westermeyer & Harrow,
1984); outros referem que s as caractersticas manacas dos
pacientes esquizofrnicos - no as caractersticas depressivas -
so mais susceptveis de predizer uma evoluo episdica do que
uma evoluo crnica (Clayton, 1982; Cloninger, Marton, Guze &
Clayton, 1985). Por isso, o uso clnico do humor exacerbado, como
indcio de prognstico favorvel na esquizofrenia, deve,
provavelmente, dar maior peso ao afecto expansivo do que ao
afecto deprimido. No obstante esta qualificao, o significado
de prognstico de um componente afectivo apoiado pela
verificao que os pacientes que preenchem os critrios do DSM-
III para o distrbio esquizo-afectivo tm um melhor resultado do
que os esquizofrnicos segundo

83
provar ser o melhor preditor duma eventual recada (Spiegel &
Wissler, 1986; Vaughn, Snyder, Jones, Freeman & Falloon, 1984).
Reaco ao tratamento
Os adolescentes esquizofrnicos que, desde o incio de um
programa de tratamento, se envolvem significativamente com o seu
terapeuta e apresentam uma resposta positiva, esto mais aptos a
conseguir uma melhoria a longo prazo do que os que permanecem
distanciados e parecem impassveis durante a fase inicial do
tratamento. Isto no exclui um tratamento eventualmente bem
sucedido, estendendo-se por um perodo de tempo prolongado,
necessrio para ultrapassar as barreiras que um jovem perturbado
pe a um contacto psicolgico; normalmente, no entanto, uma falta
de reaco inicial aconselha um prognstico cauteloso.
Uma resposta positiva inicial ao tratamento um indicador
especialmente favorvel, quando no h obstculos em manter o
programa de tratamento. Os esquizofrnicos jovens que so capazes
de completar um percurso planeado de internamento tm melhores
expectativas de recuperao a longo prazo do que os que, por
qualquer razo, deixam o hospital prematuramente. Do mesmo modo,
os compromissos adequados continuao dos cuidados em consulta
externa, a seguir alta, melhoram a perspectiva de manter e
desenvolver os progressos conseguidos no tratamento de
adolescentes hospitalizados (Blotcky, Dimpero & Gossett, 1984;
Gossett, Barnhart, Lewis & Phillips, 1977).
importante apontar duas outras concluses para fechar esta
seco. Primeiro, no se encontraram diferenas de sexo no
resultado a longo prazo do distrbio esquizofrnico (Loyd,
Simpson & Tsuang, 1985). Pode ser que a tendncia dos indivduos
do sexo masculino para se tornarem esquizofrnicos, numa idade
mais precoce do que os indivduos do sexo feminino (sugerindo um
melhor prognstico para as mulheres), e para os indivduos do
sexo masculino desenvolverem formas paranides de esquizofrenia,
mais frequentemente do que os indivduos do sexo feminino
(sugerindo um melhor prognstico para os homens), se compensem
uma outra, invalidando assim quaisquer diferenas de recupe-
rao entre si.
Segundo, a fora relativa dos factores preditivos no
prognstico da esquizofrenia pode variar ao longo do tempo.
McGlashan (1986) examinou 163 pacientes esquizofrnicos em trs
intervalos de tempo diferentes, a seguir ao seu internamento num
hospital: 0-9 anos, 10-19 anos e 20 anos ou mais. Verificou-se
que, durante a primeira dcada a seguir primeira crise
esquizofrnica, os aspectos do funcionamento pr-mrbido eram os
melhores preditores do prognstico. O funcionamento familiar
emergiu como o preditor de maior conflana do modo como os
pacientes passavam durante a segunda dcada; a gentica familiar
tinha a maior relevncia na adaptao, durante a terceira dcada
e para l dela.

84
PISTAS CLNICAS DA ESQUIZOFRENIA NA ADOLESCNCIA
A natureza das incapacidades de funcionamento e o quadro
clnico apresentado na esquizofrenia adolescente identificam, em
grande medida, os dados clnicos necessrios para avaliar a
presena da perturbao, em cada caso. Certos aspectos
especficos da histria clnica dos jovens, do comportamento
durante a entrevista e do desempenho em testes psicolgicos podem
fornecer pistas adicionais teis quanto incapacidade
esquizofrnica de pensamento, de teste da realidade, de
relacionamento interpessoal e de autocontrolo. Ainda que nenhum
dos indicadores discutidos nesta seco seja conclusivo em
relao esquizofrenia (ou com ela esteja exclusivamente
relacionado) cada um deles contribui, no entanto, para um
diagnstico diferencial rigoroso, em casos inicialmente ambguos
que envolvem sintomatologia mista.
Histria clnica
Os clnicos preocupados com o facto de um adolescente
perturbado poder ter uma doena esquizofrnica subjacente, ou
incipiente, deveriam prestar cuidadosa ateno, na histria
clnica, a (a) sinais de relaes deficientes com o grupo de
pares, (b) indicaes de aces e ideias bizarras ou estranhas,
(c) qualquer histria familiar de esquizofrenia e (d) relatos de
anteriores perturbaes de comportamento ou desvios de
desenvolvimento.
Relaes com o grupo de pares
No pode ser por demais sublinhada a importncia das relaes
com o grupo de pares na avaliao de possvel esquizofrenia num
adolescente perturbado. Tal como foi apontado anteriormente, h
alguns jovens esquizofrnicos cujo pensamento desorganizado e
percepes inexactas permanecem escondidas, dado o facto de
raramente comunicarem ou interagirem com as outras pessoas. Estes
jovens podem evitar fazer alguma nnloucuran,, evitando fazer seja
o que for, mas os clnicos tm de estar alerta, em tais casos,
para reconhecer a ausncia de envolvimento no grupo de pares,
apropriado idade, como um ndice potencial de esquizofrenia
subjacente. Pelo contrrio, h ocasies em que os jovens, com
maneiras excntricas de pensar e de se comportar, podem ser
identificados como no estando esquizofrnicos, tendo em conta o
seu envolvimento pessoal gratiflcante com os seus pares.
No entanto, toda a avaliao das relaes sociais adolescentes
tem de distinguir entre os envolvimentos reais e os envolvimentos
aparentes com os pares. Nos envolvimentos reais, os jovens tomam
parte em actividades de grupo de que gostam realmente e nas quais
se implicam activamente. So, pelo menos, amigos de vrias
pessoas diferentes que vem regularmente e com quem partilham uma
diversidade de interesses. As suas amizades assentam

85
em respeito mtuo, nas decises tomadas em conjunto, na troca
mtua de favores e em investimentos mtuos para manter a relao.
Pelo contrrio, alguns adolescentes que parecem envolvidos com
os seus pares, s esto a deixar-se ir na onda de comportamentos
socialmente esperados. As actividades do grupo foram-lhes
impostas pelos pais ou professores e eles participam mais como
espectadores e observadores passivos do que como entusiastas
activos. As suas amizades so escassas, passageiras e no
recprocas. Tm s um amigo de cada vez, amigo que vem raramente
a propsito de um nico interesse comum, ou flutuam entre
nnamigosnn vrios, com quem tm pouco em comum e com quem nunca
se tornam ntimos, ou ento envolvem-se em relaes nas quais so
explorados como preo da nnamizadenn. Ao usar a histria do caso
para explorar a adequao do envolvimento de um adolescente no
grupo de pares, os clnicos devem ter o cuidado com no tomar
como prova defmitiva a afirmao do adolescente (por exemplo, Eu
tenho montes de amigos) ou o que os pais dizem (por exemplo,
Ela d-se bem com os outros midos). Devem antes formar as suas
prprias concluses, depois de terem suscitado informao
especfica e detalhada relacionada com (a) quantos amigos h, (b)
com que frequncia se vem, (c) o nmero e variedade de
actividades que partilham com esses amigos e (d) a medida da
reciprocidade existente nessas relaes de amizade. Quanto menos
favorveis forem os dados nestes aspectos, tanto mais razo
existir para a preocupao com o retraimento interpessoal e com
as competncias sociais inadequadas; quanto mais favorveis forem
as concluses, tanto mais justificvel ser pr de parte a
hiptese de esquizofrenia num jovem comportamentalmente
perturbado.
Aces e ideias
Nas fases iniciais e ainda equvocas do distrbio
esquizofrnico, antes do aparecimento de aces marcadamente
bizarras ou ideias estranhas, podem identificar-se
diagnosticamente lapsos significativos na capacidade de
julgamento e de controlo prprio, prestando ateno a aces e
ideias que parecem apenas ligeiramente fora do habitual. Os
exemplos seguintes ilustram esses indcios iniciais do distrbio
esquizofrnico, posteriormente demonstrvel, em adolescentes que,
de resto, se apresentavam de maneira irrepreensvel:
Os pais de um rapaz de 13 anos, que procuravam aconselhamento
em relao sua maneira de ser imatura, comentaram, quase de
passagem, que ele andava fascinado por relgios e era capaz de
passar horas absorto a olhar para o relgio a andar. Do seu ponto
de vista, a preocupao com relgios de pulso e de parede era
apenas um entretenimento improdutivo. Clnicamente, foi
identificada como uma ruminao desadaptativa de abstraces (uma
indicao de pensamento perturbado) e como um ndice de inpcia
interpessoal (j que a sua preocupao lhe monopolizava o tempo e
contribua para o isolamento social em relao aos seus pares).

86
Um rapaz de 17 anos, finalista da escola secundria, disse que
planeava entrar na universidade, no Outono seguinte, com uma
bolsa para jogar futebol. Quando interrogado sobre a sua carreira
de futebolista durante o ensino secundrio, relatou que nunca
tinhajogado porque queria evitar o risco de uma leso e
nnguardar-me para o melhor tempo.nn A irrealidade de esperar
jogar futebol na universidade, com uma bolsa para o efeito, sem
ter tido qualquer experincia prvia em desporto, reflecte o tipo
de juzo fraco resultante da percepo incorrecta.
Um rapaz de 16 anos, ao ser avaliado em relao com uma srie
de sintomas obsessivo-compulsivos, disse que estava muito
empenhado em escrever uma verso musical de O co de Baskevilles.
Mesmo tendo em considerao o amplo leque de histrias srias que
tm sido musicadas com sucesso, o seu investimento de energia
parecia reflectir um juzo irrealista no que respeita aos limites
dentro dos quais possvel uma tal criatividade.
Quando se pediu a uma rapariga de 13 anos para indicar algumas
coisas que gostasse de ter, ela enumerou uma moto, uma guia e um
falco. A inutilidade de uma moto para uma rapariga de 13 anos
que no podia tirar carta para poder conduzir falava, s por si,
da qualidade inusitada do primeiro desejo. No que dizia respeito
guia e ao falco, ela deu as seguintes explicaes estranhas e
irrealistas: A guia podia servir para parar o autocarro da
escola, quando ela quisesse sair, e o falco podia ser utilizado
para levar mensagens.
Um rapaz de 17 anos aproximou-se, com um martelo, do seu
tesouro mais precioso, uma bicicleta de 10 mudanas, e
desf-la em pedaos. Embora os surtos agressivos no sejam de
todo especficos do distrbio esquizofrnico, a destruio
deliberada de um objecto pertencente prpria pessoa motivo
para suspeitar do tipo de controlo prprio deficiente, muitas
vezes associado com a esquizofrenia.
Tais exemplos de aces aparentemente bizarras e de ideias
estranhas tm de ser cuidadosamente tidos em considerao, luz
do comportamento normativo adolescente e da seriedade com que so
executados. Quanto mais extremamente se desviarem dos padres
normativos e quanto menos o adolescente for capaz de se
distanciar criticamente delas (como em comentrios do tipo Eu
sei que, se calhar, isto no realmente uma esperana razovel
Eu fao aquilo pelo gozo, no para ser tomado a srio ou
Aquilo foi mesmo uma estupidez), tanto mais provvel ser a
presena de um distrbio esquizofrnico.
Antecedentes familiares
Os dados de incidncia familiar anteriormente mencionados
significam que, num caso equvoco, o diagnstico diferencial da
esquizofrenia pode ser clarificado se se tomar em considerao o
contexto familiar. Quanto maior for a incidncia da esquizofrenia
na familia do paciente e quanto mais proximamente aparentados
forem os familiares esquizofrnicos, tanto mais provvel ser que
desenvolva um distrbio esquizofrnico. Ainda que a incidncia
familiar

87
aumente assim a probabilidade da emergncia da esquizofrenia num
adolescente perturbado, a ausncia de familiares esquizofrnicos
no garante a excluso dessa possibilidade. Das pessoas que se
tornam esquizofrnicas, mais de 60% no tm nenhuma histria
familiar de esquizofrenia e mais de 80% no tm um dos pais ou um
irmo esquizofrnico (Gottesman, McGuffin & Farmer, 1987).
Por outro lado, a ajuda para excluir a hiptese de
esquizofrenia pode vir, por vezes, do facto de que o distrbio
afectivo familiar raramente concordante com a esquizofrenia.
Isto significa que os clnicos devem ser muito cautelosos ao
diagnosticar uma esquizofrenia em jovens que tm um familiar
prximo com um distrbio afectivo, especialmente quando h uma
histria familiar de distrbio afectivo bipolar (ver Gottesman,
McGuffm & Farmer, 1987; Kendler & Hays, 1983).
Histria do desenvolvimento
Os adolescentes que se tornaram esquizofrnicos incipientes
tm uma vulnerabilidade subjacente a esta perturbao que, em
regra, j se manifestou numa anterior forma de perturbao ou
desvio de desenvolvimento. Quanto mais crnico for o distrbio
esquizofrnico, tanto mais notrias e prolongadas ser provvel
que tenham sido essas anteriores dificuldades de adaptao;
inversamente, quanto menos dramticos tiverem sido os casos ante-
riores de perturbao de comportamento e quanto mais recentemente
tiverem comeado os distrbios, tanto mais aguda ter
probabilidade de ser a actual condio de esquizofrenia.
Assim, quando acontece que o quadro esquizofrnico presente
constitui apenas o resultado de um longo e gradual
desenvolvimento de perturbao,n deve inferir-se a cronicidade.
Quando os sintomas esquizofrnicos actuais se desenvolveram
rpida e recentemente, seguindo-se a uma infncia sem marcas e
com poucos indcios de caractersticas identificadoras da
esquizofrenia, deve diagnosticar-se uma condio aguda. Alm do
mais, to rara a ausncia de, pelo menos, algumas indicaes
precoces em adolescentes que se tornaram esquizofrnicos, que uma
histria pr-mrbida sem qualquer indicao de vulnerabilidade a
uma psicopatologia severa pode fornecer prova decisiva de que um
adolescente, manifesta e seriamente perturbado, est a sofrer de
uma condio que no uma esquizofrenia incipiente.
Comportamento durante a entrevista
Nos casos ambguos com sintomatologia mista, os subtis
elementos estranhos que ocorrem no comportamento de um
adolescente durante a entrevista podem fazer pender a balana
para o lado da impresso dum distrbio esquizofrnico. Neste
sentido, so de importncia especial (a) os padres da fala do
jovem, (b) o estilo de relacionamento, (c) a aparncia e (d) a
qualidade do afecto e do juzo.

88
Padres da fala
A maneira como as pessoas conduzem uma conversa revela
frequentemente os problemas que tm em pensar coerentemente e em
nveis de abstraco apropriados. Isto especialmente assim
quando a incoerncia, devida dissociao, resulta numa srie de
ideias frouxamente relacionadas que so difceis de seguir. Um
adolescente com dissociao, quando lhe foi perguntado Como
est? respondeu Eu estou bem mas o meu pai nunca me leva a
pescar gostas de iscar anzis?
Nas fases iniciais e calmas da esquizofrenia, a dissociao pode
ser subtil e transitria, aparecendo s vezes apenas sob a forma
de descontinuidades entre o que o entrevistador diz e o modo como
o adolescente responde. Deve prestar-se ateno especial quando
s perguntas so dadas respostas aparentemente irrelevantes ou
tangenciais, como no exemplo precedente e nas seguintes
sequncias pergunta-resposta: Como est?/Eu vou fazer 16;
Como que veio parar aqui clnica?/A minha me trouxe-me de
carro; Parece que se sente quase sempre triste/Quase sempre
mais tempo do que muito tempo? Quando os entrevistadores tm a
certeza de estar a receber respostas evasivas a perguntas
directas e esto convictos de que o jovem no est meramente a
tentar ser engraado ou provocador, devem suspeitar de pensamento
dissociado. Os dois dilogos seguintes com um rapaz de 14 anos
so ilustrativos deste ponto:
TERAPEUTA: Que tipo de coisas que gosta de fazer?
PACIENTE: Eu gosto de jogar basquetebol; tenho boa pontaria.
TERAPEUTA: um bom marcador?
PACIENTE: Sim, no vero passado, no acampamento, eu atirei
ao alvo com balas verdadeiras.
PACIENTE: Os midos na escola chateiam-me e chamam-me todos
os nomes.
TERAPEUTA: Nomes, como?
PACIENTE: Oh, como nnestpidonn e nntontinhonn e atrasado
e coisas assim. TERAPEUTA: Eles chamam esses nomes
ao teu irmo?
PACIENTE: No, ningum me chama irmo.
A rapariga de 13 anos mencionada anteriormente que queria ter
uma moto, uma guia e um falco, apresentou o seguinte tipo de
descontinuidade subtil, em diversos pontos da sua primeira
entrevista:
TERAPEUTA: O que flzeste no passado fim de semana?
PACIENTE: O pai levou-nos ao museu no domingo.
TERAPEUTA: Saem assim juntos muitas vezes?
PACIENTE: No, o meu pai tem muito que fazer e aos domingos,
em geral, ele passa cheques. TERAPEUTA: O que o
que o teu pai faz?

89
PACIENTE: Ah, ele levou-nos ao museu e ficou l connosco
para ouvir o homem dar uma palestra.
TERAPEUTA: Eu perguntei que o que ele faz.
PACIENTE: Ah, refere-se ao negcio dele.
Durante uma entrevista, quando os entrevistados parecem perder
frequentemente o fio ao que esto a dizer e, abruptamente, cortam
o seguimento do discurso ou do pensamento, a incoerncia pode ser
devida a bloqueio ou a pobreza de pensamento e no a dissociao.
Da mesma forma, so suspeitas as pausas repetidas, durante as
quais os pacientes parecem estar prestes a dizer qualquer coisa
mas no so capazes de a fazer sair. Especialmente quando o
paciente confirma essa ntida dificuldade em encontrar as
palavras certas ou em manter uma linha de pensamento, dizendo que
no se consegue lembrar do que estava a dizer ou queria dizer, ou
que no tem nada para dizer, o bloqueio ou empobrecimento
esquizofrnicos de pensamento podem muito bem ser a causa do
problema.
Como resultado de pensar em nveis inadequados de abstraco,
as pessoas esquizofrnicas usam ou percepcionam muitas vezes as
palavras de uma maneira demasiado literal ou concreta. Isto torna
difcil para elas entender o significado de trocadilhos ou outros
comentrios que envolvam um jogo de palavras. Um entrevistador
disse a um adolescente Pra de me atirares poeira aos olhos e
este respondeu-lhe nEu nem estava a tocar nos teus olhos.
Conversas deste gnero, em que cada palavra tomada pelo seu
valor facial, sem concesso a significados alternativos ou a
referentes implcitos, reflectem muitas vezes o concretismo
esquizofrnico se, evidentemente, no houver uma incapacidade de
linguagem ou um desconhecimento da lngua que seja responsvel
pelo erro.
As pistas do discurso indicadoras de perturbao de pensamento
incluem tambm usos imprprios e estranhos de palavras que tm
sons semelhantes mas significados diferentes (por exemplo nnEu
no gosto do trabalho que estamos a fazer no laboratrio de
biografiann; nAcredita no abdominal homem das neves?nn), e
variaes inusitadas de altura, nfase e inflexo da fala. Os
jovens com a linguagem afectada por terminologia estranha ou
neologstica, que falam de maneira ciciada ou como uma lengalenga
sem relao com o que esto a dizer ou cuja articulao e
inflexo sugerem que no esto a falar na sua lngua materna
(quando esto) tm maior probabilidade de ter danos de pensamento
do que os adolescentes cuja conversao est livre de tais
estranhezas de fala.
A Scale for the Assessment of Thought, Language, and
Communication, um instrumento de investigao desenvolvido por
Andreasen (1979a,1986), defme, com um detalhe considervel, estas
e outras manifestaes de pensamento desorganizado, presentes na
conversao. Recomenda-se que os clnicos prestem ateno aos
exemplos que a autora fornece como ajuda suplementar deteco
de indicaes subtis de perturbao de pensamento durante o
processo de entrevista.

90
Estilo de relacionamento
O modo como os adolescentes se relacionam com o clnico,
durante uma entrevista, fornece uma amostra representativa da
capacidade de se envolverem em relaes recprocas com as outras
pessoas. Para poder utilizar esta amostra com fins de
diagnstico, os clnicos precisam de examinar a facilidade com
que conseguem empreender uma conversa directa com um adolescente
que suspeitam de poder ser esquizofrnico. s vezes, a apreenso
e o ressentimento diminuem o envolvimento do jovem no processo da
entrevista e, outras vezes, a timidez ou a vergonha impede o
jovem de se abrir com o entrevistador. Dados os devidos descontos
em tais circunstncias, o adolescente que a maior parte do tempo
parece no estar ali, que evita o contacto visual ou olha sem
expresso para o entrevistador com poucos sinais de interesse ou
de reconhecimento, tem muitas vezes falta de capacidade para um
relacionamento interpessoal.
Nalguns casos, os adolescentes que ficam alheados do
entrevistador a maior parte do tempo, com o olhar desviado e
falando o mnimo possvel, mostram, no entanto, um interessado
relance ocasional, um sorriso apropriado ou uma rplica
argumentativa. Estes jovens tm menos probabilidade de ter
distrbio esquizofrnico do que os que no conseguem inserir
qualquer destes sinais de resposta numa atitude geral de
retraimento. Para muitos dos adolescentes mais seriamente
perturbados mas no esquizofrnicos que vm assustados e geral-
mente silenciosos para a primeira entrevista, tais lampejos de
contacto pessoal podem ajudar a apontar o caminho de um
diagnstico correcto de no-esquizofrenia.
Aparncia
O modo como as pessoas se apresentam fornece, muitas vezes,
pistas quanto adequao do funcionamento psicolgico. No se
trata de uma questo de estilo ou de gosto mas de uma questo de
integrao e de adequao idade. Os adolescentes, oriundos de
lugares diferentes e de diferentes ambientes, vestem-se e
arranjam-se em muitas modas diferentes e estas modas tendem a
mudar rapidamente, de um ano para o outro. Embora algumas das
maneiras como os adolescentes preferem apresentar-se possam
chocar os adultos, por serem excntricas ou bizarras, essas
reaces de adultos no constituem um barmetro seguro de
psicopatologia. O que sim sugere psicopatologia o aspecto
diferente do adolescente em relao a quaisquer modos como, pelo
menos, alguns dos outros jovens se apresentam no momento ou a
ausncia de qualquer modelo consistente de vesturio e
apresentao. Uma aparncia totalmente idiossincrtica indica
muitas vezes um afastamento do grupo de pares e uma aparncia
desorganizada reflecte muitas vezes uma inadequada ateno
realidade.
De acordo com isto, devem considerar-se duas questes no que
diz respeito aparncia do paciente adolescente. Primeira
questo, tem aparncia de um adolescente?

91
Ter aparncia de um adolescente cobre muita coisa mas no
inclui o jovem cujo vesturio e aparncia so reminiscentes de
uma criana muito mais nova ou de um adulto de meia idade. O
rapaz adolescente, que parece um Lobito dos escuteiros, ou a
rapariga adolescente, que parece uma av, no tm provavelmente
relaes sociais satisfatrias com os seus pares.
Segunda questo, seja qual for a forma como o adolescente est
a tentar parecer, ser que o conjunto de alguma maneira coeso?
Quanto mais misturadas estiverem as peas de estilos diferentes
aparentemente sem a preocupao de conseguir a uma aparncia
coesa, tanto mais provvel ser que o adolescente tenha
diflculdade em exercer um juzo realista. Escusado ser dizer que
nem todo o jovem de aparncia estranha ser provavelmente esqui-
zofrnico. No entanto, no contexto de outras provas de
incapacidades esquizofrnicas, a incapacidade de apresentar uma
aparncia organizada, ou apropriada idade, pode ajudar a iden-
tificar o distrbio esquizofrnico.
Afecto e juzo
Mesmo se os adolescentes so muitas vezes relutantes em
partilhar os seus sentimentos durante uma entrevista de
diagnstico, os afectos que de facto expressam devem ser apro-
priados ao contedo do que esto a dizer. Quando os adolescentes
se tornam infantilmente tolos ou inexplicavelmente chorosos
durante uma entrevista, esto a revelar fraco controlo das
emoes. O mesmo verdade quando do risadinhas, fazem caretas,
suspiram ou se zangam sem razo aparente e quando respondem a
afirmaes relativamente incuas com reaces extremas de choque,
surpresa, incredulidade ou vergonha - tal como no caso do jovem
que, ao perguntar-se-lhe Qual o nome da escola em que andas?,
respondeu Porque que insiste em fazer-me todas estas perguntas
horrveis?
Independentemente de quo stressante a situao clnica seja
para um adolescente perturbado, ele deve ser capaz de partilhar,
pelo menos, algumas trocas emocionais adequadas com o
entrevistador - sorrirem ambos a propsito de alguma coisa
divertida, por exemplo, ou o adolescente mostrar uma adequada
tristeza, ou irritao, quando o entrevistador fez
intencionalmente um comentrio em tom negativo ou provocador com
o propsito de testar a capacidade do jovem para responder
emocionalmente. Quando o tom afectivo do adolescente est to
embotado que nem brincadeira, sarcasmo, simpatia, ou mesmo um
levantar de sobrancelhas suscitam qualquer reaco emocional,
ento deve suspeitar-se de uma diminuio esquizofrnica da
emocionalidade. A presena de embotamento emocional pode ser
especialmente til para afastar a hiptese de perturbao
afectiva em adolescentes perturbados com sintomatologia mista.
Sinais de juzo empobrecido no lidar com a situao de
entrevista pode tambm fornecer as primeiras pistas de potencial
esquizofrnico num adolescente perturbado. O excerto

92
seguinte de um relatrio clnico de uma primeira entrevista com
um rapaz de 13 anos regista um comportamento surpreendente que
sugeriu dificuldades no teste da realidade e na emocionalidade
tambm.
Desde o princpio da entrevista e vrias vezes durante ela, o
comportamento de Jack deixou-me preocupado com o seu nvel de
juzo e com a adequao das suas respostas afectivas.
Inicialmente, no manifestou nenhum nervosismo, reserva,
precauo ou defesas bvias contra os sentimentos que se poderiam
esperar normativamente num adolescente trazido primeira
consulta com um psiclogo. Pelo contrrio, quando comecei a
perguntar-lhe por que razo, em seu entender, tinha vindo ver-me,
ele desatou numa tirada sobre que o pai estava sempre a gritar
com ele e falou, durante toda a entrevista, sem hesitao e sem
perguntas sobre a razo de estar ali ou sobre o que iramos
fazer. Em diversas ocasies, interrompia abruptamente as suas
prprias frases com H mais alguma coisa que me queira per-
guntar?, o que estava geralmente muito longe do contexto da
nossa interaco. De forma semelhante, o afecto, ainda que quase
sempre apropriado, implicava s vezes uma apresentao bastante
invulgar que dizia e em lengalenga e, esporadicamente, um estilo
emocional demonstrativo que, do meu ponto de vista, nem era
apropriado ao contedo nem dentro do mbito normal para um rapaz
adolescente, em situao de entrevista.
Desempenho em testes psicolgicos
A avaliao de possveis caractersticas esquizofrnicas em
adolescentes perturbados constitui uma parte substancial do
trabalho de consulta de muitcs psiclogos examinadores. A
frequncia com que esta pergunta aparece, no meio dos pedidos
para exame psicolgico, reflecte a dificuldade de diferenciar,
nos adolescentes perturbados, a esquizofrenia incipiente das
outras possibilidades de diagnstico com base apenas na histria
do caso e nos dados da entrevista, e tambm a sensibilidade dos
testes de psicodiagnstico a muitas das alteraes de
personalidade que definem o distrbio esquizofrnico.
Nomeadamente, uma bateria de testes cuidadosamente
seleccionada permite distines bastante claras entre os aspectos
formais e de contedo da perturbao. Mediante instrumentos de
avaliao estruturados e inestruturados, os clnicos conseguem
geralmente clarificar, mais depressa do que na entrevista, at
que ponto um qualquer contedo bizarro da fantasia de um
adolescente acompanhado de peculiaridades no processo de
pensamento. Isto especialmente verdadeiro para os tipos de
combinaes, condensaes e ultrageneralizaes que caracterizam
o pensamento ilgico, a maior parte dos quais se tornam mais
claros nas respostas dos pacientes aos testes psicolgicos do que
nas tpicas entrevistas de diagnstico.
Os testes de psicodiagnsticos proporcionam, alm disso, uma
certa avaliao quantitativa de aspectos da capacidade de
funcionamento que facilitam o diagnstico diferencial da
esquizofrenia em adolescentes que esto perturbados de um modo
indefmido. No que diz

93
respeito ao contacto com a realidade, por exemplo, a bateria de
testes fornece ndices numricos da capacidade de percepcionar
correctamente o ambiente, de reconhecer as modalidades
convencionais de resposta e de apreender experincias sociais a
um nvel compatvel com a inteligncia demonstrada. Tais ndices
so teis, no apenas para avaliar a presena de distrbio
esquizofrnico mas tambm para ajuizar da sua gravidade e,
atravs do reteste, controlar a evoluo ao longo do tempo.
A extenso das respostas desviadas aos testes e a medida em
que a pessoa parece no se importar com elas reflectem at que
ponto o distrbio esquizofrnico se tornou crnico. Para
informao detalhada sobre resultados da aplicao de testes no
diagnstico da esquizofrenia, o leitor enviado para as
contribuies de Archer (1987), de Exner e Weiner (1982, Captulo
7), de Johnston e Holzman (1979) e de Weiner (1966).
Os dois casos seguintes ilustram padres comuns de uma
perturbao inicialmente calma ou mista, em adolescentes cuja
histria clnica, comportamento durante a entrevista e desempenho
em testes psicolgicos vieram a indicar uma esquizofrenia. O
primeiro caso implica uma mudana espectacular de personalidade
com um desencadear sbito de comportamento agressivo, anti-
social; o outro caso ilustra um adoecer gradual implicando,
principalmente, depresso e retraimento.
CASO 1. ESQUIZOFRENIA COM INCIO SBITO
At 6 meses antes da hospitalizao, com a idade de 16 anos,
Donald tinha sido considerado um rapaz inteligente e criativo mas
calado e reservado. Ele tinha, no entanto, muitos amigos, era
estimado na escola e nunca tivera dificuldades disciplinares.
Pouco tempo depois de comear o ltimo ano do secundrio, ficou
ligeiramente ferido num acidente pouco vulgar. Estando parado
entrada de casa, foi atingido por um carro conduzido por outro
teenager que guinou o carro para fora da estrada para o
assustar e calculou mal a distncia de travagem. Donald s sofreu
pequenas contuses e no teve nenhum sofrimento fsico que se
arrastasse em resultado do acidente. No entanto, em ntido
contraste com o seu anterior controlo caracterstico e humor
uniforme, pouco depois daquela experincia assustadora, comeou a
apresentar frequentes exploses de raiva em casa. Gritava e dizia
palavres aos pais menor provocao e batia com os ps pela
casa fora, atirando com as portas, sempre que os pais discordavam
dele.
Ao voltar para a escola no Outono, Donald comeou a receber
sobretudo notas negativas, em vez das notas acima da mdia que
obtivera regularmente no passado. Tambm, pela primeira vez,
tornou-se um problema disciplinar na escola e, uma vez estava num
grupo de rapazes presos, quando tentavam assaltar o edifcio da
escola noite. Em Fevereiro desse ano escolar, aps 6 meses de
problemas de comportamento em casa e na escola, respondeu ao
director que lhe pedia para cortar o cabelo, saindo da escola
como um furaco e recusando-se a voltar. Foi nesta altura que os
pais procuraram ajuda profissional.

94
Durante a entrevista inicial Donald apresentou um afecto
neutro e revelou pouca preocupao com o seu problema de
comportamento e as notas negativas na escola. No havia sinais
importantes de perturbao de pensamento. No entanto, dada a
extenso da sua falta de controlo, a recusa em voltar escola e
a relao tensa com os pais, foi decidido
intern-lo no hospital para prosseguir a avaliao e o
planeamento do tratamento.
Durante o internamento hospitalar de 1 ms que se seguiu,
Donald mostrou-se refractrio aos esforos para o ajudar a
controlar o comportamento agressivo e anti-social; antes pelo
contrrio, a hostilidade e atitude recalcitrante aumentaram.
Insultava regularmente o pessoal, particularmente o terapeuta
(Voc um doutor de merda), partia a moblia, atirava com os
sapatos e outros objectos que apanhava mo aos outros pacientes
e fugiu duas vezes.
A meio da hospitalizao, a persistente incapacidade de se
controlar, o juzo fraco e algumas manifestaes ocasionais de
aparente dissociao e de bloqueio sugeriram a possibilidade de
distrbio esquizofrnico, tendo sido pedida uma consulta
psicolgica.
O desempenho de Donald no exame psicolgico identificou
claramente caractersticas de distrbio esquizofrnico. Eram
particularmente salientes um fraco teste da realidade e uma
capacidade diminuda de juzos sociais. Quase metade das
respostas ao Rorschach eram perceptivamente incomuns ou mal
vistas; no conseguiu referir a maior parte dos perceptos
frequentemente vistos e convencionalmente articulados.
Donald respondeu aos itens de compreenso social da Escala de
Inteligncia de Wechsler para Adultos de maneira irregular e
inconsistente, interpretando mal s vezes ou sugerindo reaces
impulsivas a situaes bastante bvias e defmidas e avanando,
outras vezes, anlises sofisticadas, cuidadosamente pensadas, de
pronlemas complexos.
A hospitalizao de Donald num centro mdico universitrio
acabou ao fim de 30 dias, com o expirar da cobertura do seguro
dos pais. Foi-lhe dada alta, com o diagnstico de esquizofrenia
aguda indiferenciada, e foram-lhe recomendados cuidados
permanentes num hospital estadual da zona. A famlia rejeitou esta
recomendao e Donald voltou para casa para continuar o
tratamento em consulta externa. Dada a tempestuosa estadia no
hospital e o cauteloso prognstico na alta, Donald passou
surpreendentemente bem, depois de deixar o hospital. Era quase
como se o regime hospitalar tivesse de alguma maneira perpetuado
o seu problema de conduta e, s depois de voltar ao ambiente
natural, pudesse mostrar os progressos que fizera na terapia. A
avaliao de evoluo, dois anos mais tarde, indicou que, na
generalidade, tinha retomado o estilo de personalidade calado e
controlado que o caracterizara antes da crise sbita do incio da
doena. Ele continuou a apresentar comportamento estranho mas
voltara escola sem incidentes, tinha bons resultados nos
estudos e tinha evitado mais dificuldades de comportamento.
O caso de Donald ilustra o incio sbito e agudo de
descompensao da personalidade, durante a adolescncia, com uma
mistura de caractersticas esquizofrnicas e
anti-sociais. A utilizao de testes psicolgicos ajudou a
apontar o diagnstico diferencial na direco

95
da esquizofrenia e a evoluo subsequente, com peculiaridades de
personalidade persistentes mas sem novo comportamento anti-
social, apoiou essa impresso clnica. A remisso rpida e
razoavelmente bem sucedida, juntamente com a natureza abrupta da
crise inicial, mostra uma condio esquizofrnica relativamente
aguda.
CASO 2. ESQUIZOFRENIA COM INCIO GRADUAL
Karen foi vista pela primeira vez aos 16 anos, a pedido do
mdico da famlia a quem tinha referido alguns pensamentos sobre
suicdio. Durante uma entrevista psiquitrica inicial, queixou-se
de se ter sentido deprimida durante os 2 ou 3 anos anteriores, a
seguir morte de dois cavalos que tivera. A impresso claramente
errada de que, de alguma maneira, tinha sido responsvel por
essas mortes, levara-a a desistir de montar, at ento o seu
passatempo favorito. Relatou falta de apetite, dificuldade em
dormir, preocupao exagerada com o significado da vida e uma
viso desoladora do futuro em geral. Descreveu-se como
solitria, com pouco interesse em estar com as pessoas e nenhum
interesse em sair com rapazes. Ainda que o seu humor fosse
claramente deprimido, falou livremente e sem incoerncia ou
circunstancialismo evidente. No entanto, decidiu-se organizar um
internamento hospitalar, por causa do possvel risco de suicdio.
Durante a primeira semana de hospitalizao, o comportamento
de Karen e alguns detalhes emergentes da sua histria comearam a
sugerir distrbio esquizofrnico. Ela tornou-se marcada e
estranhamente retrada. Como se para excluir do mundo, tanto
quanto possvel, ela aninhava-se num canto do quarto, com as
cortinas corridas e as luzes apagadas, de culos escuros postos.
Queixava-se amide de que a vida s dor e vazio e comeou a
perguntar se poderia icar indefinidamente no hospital. Dizia que
no se sentia ligada a ningum, particularmente aos pais - Eu
amo-os mas no me importo com eles. Dizia tambm que, s vezes,
principalmente quando estava sozinha, sentia que havia olhos a
observ-la.
Quando a interrogaram sobre o seu desinteresse em sair com
rapazes, Karen afirmou que nunca tinha aceite um convite para
sair, porque todos os rapazes esto na expectativa de carcias
ntimas, ao primeiro encontro, e ela no queria nem que a
tocassem nem ter que humilhar os homens. Soube-se no entanto
que, entre os 13 e os 14 anos, ela havia sido abraada e beijada
muitas vezes por um irmo mais velho, quando os dois ficavam
sozinhos em casa. A razo apresentada para no resistir aos
avanos do irmo nem deles ter feito queixa me foi Eu no
quero humilhar ningum.
Informao adicional fornecida pelos pais indicava que Karen
tinha sido sempre uma rapariga tmida, introvertida, com pouca
confiana em si. Quando interrogada sobre a sua timidez, Karen
confirmou que nunca se tinha sentido -vontade ao p das pessoas
da sua idade e que, a partir dos 7 ou 8 anos, tinha preferido
juntar-se aos adultos. As nicas duas

96
actividades organizadas que jamais procurara no grupo dos seus
pares foram o Club 4-H e um club de equitao, de que tinha
desistido nos 2 anos anteriores.
O isolamento fsico e emocional de Karen em relao aos
outros, o comportamento fora do comum e as ideias irrealistas
sobre sair com rapazes e ser observada sugeriam danos
esquizofrnicos. O exame psicolgico, na sequncia, provou um
grau esquizofrnico de raciocnio ilgico e de percepo
imprecisa. Aps um ms no hospital, durante o qual permaneceu
deprimida e retrada mas j no parecia suicidria, teve alta,
passando para tratamento em consulta. Trs meses depois, estava
de volta ao hospital queixando-se Eu no sou eu mesma, mudaram-
me no hospital; eu comecei a pensar que algum me ia matar e
agora penso que toda a gente me quer matar. Durante o tratamento
em consulta externa a situao tinha piorado e, segundo as suas
prprias palavras, no tinha feito nada seno estar para ali
sentada e perder toda a esperana. Duas semanas antes do segundo
internamento, tinha desenvolvido um delrio especfico em que um
homem alto com uma faca andava atrs dela para a matar. Na
readmisso parecia reservada e retrada, apresentava-se um afecto
neutro e com uma tendncia para olhar flxamente em frente, sem
expresso, e ruminava em delrios da iminncia de tornar-se
vtima.
Karen passou os 8 meses seguintes no hospital, tempo durante o
qual a depresso aliviou um pouco e a ideao paranide diminuiu.
Uma vez mais teve alta passando para terapia em consulta externa
e, vrios meses mais tarde, foi efectuado um segundo exame
psicolgico para avaliar os seus progressos. Desta vez, o exame
revelou consideravelmente menos ansiedade e muito menos
ruminaes e medos das relaes com as outras pessoas do que
tinha aparecido nos testes anteriores. Parecia, no entanto, que o
decrscimo da ansiedade interpessoal diminuda tinha sido
conseguido custa de um aumento da distncia e do afastamento
das outras pessoas. Alm disso, os sinais persistentes de
raciocnio ilgico e de perda do teste da realidade prejudicaram
o seu desempenho nos testes.
Esta evoluo sugeriu que Karen estava a caminho de uma
adaptao esquizofrnica relativamente crnica. Embora o
retraimento constitusse um concomitante desadaptativo do
distrbio esquizofrnico, este tambm podia ser encarado como um
meio de reduzir o nvel de ansiedade e lhe permitir conseguir uma
evoluo mais estvel do que no passado. Assim, a sua histria
ilustra o desenvolvimento de um distrbio esquizofrnico
relativamente crnico, com incio gradual durante a adolescncia
e com caractersticas depressivas proeminentes, dominando
inicialmente a sintomatologia em presena.
TRATAMENTO
O tratamento dos adolescentes esquizofrnicos combina
procedimentos gerais para tratar a esquizofrenia com os
princpios bsicos de conduo de psicoterapia com jovens. A
psicoterapia com adolescentes discutida no Captulo 11 e h uma
extensa literatura relacionada

97
com o tratamento de distrbio esquizofrnico atravs de
psicoterapia individual (Arieti, 1974, Parte 7; Mosher &
Gunderson, 1979; Karon & Vandenbos, 1981; McGlashan, 1983; Stone,
Albert, Forrest & Arieti, 1983), de terapia familiar e de grupo
(Anderson, Reiss & Hogarty, 1986; Goldstein, 1984; Morris, 1985;
Mosher & Gunderson, 1979), de terapias somticas (Kane, 1987;
Marder & May, 1986; Small, 1986), e de abordagens behavoristas
(Moss & Rick, 1981; Salzinger, 1981; Wallace, Donahoe & Boone,
1986). Sem laborar sobre estes tpicos gerais, a discusso que se
segue debruar-se- sobre algumas linhas mestras da psicoterapia
individual de adolescentes esquizofrnicos, algumas implicaes
da terapia medicamentosa supletiva e algumas consideraes sobre
tratamento em lares residenciais.
Psicoterapia individual
As caractersticas distintivas da esquizofrenia adolescente
compreendem duas que so relativamente acessveis interveno
psicolgica: a capacidade diminuda para relacionamento
interpessoal e a competncia reduzida para percepcionar
correctamente a realidade. Em conformidade, a construo da
relao e o teste da realidade constituem os dois RR do manejo
teraputico com adolescentes esquizofrnicos. O terapeuta precisa
de criar primeiro uma relao empenhada, confiante e mtua, que
d ao adolescente uma experincia positiva do relacionamento
interpessoal.
Esta relao pode ser depois usada para ajudar os jovens
esquizofrnicos a reconhecer e a rever as impresses distorcidas
de si mesmos, do seu ambiente e das consequncias das suas
aces. Deve prestar-se tambm ateno organizao de sistemas
familiares e comunitrios de apoio que facilitaro e sustentaro
o progresso do jovem na terapia.
Construo da relao
O sucesso no tratamento de adolescentes esquizofrnicos
depender, tipicamente, de quo bem o terapeuta consiga
impression-los como pessoa afectuosa, genuna e compreensiva que
est interessada no bem-estar deles, algum que merece confiana
para cuidar sem explorar, e que trar consigo aptides especiais
para exercer em seu favor. Os adolescentes esquizofrnicos esto
muitas vezes fsica ou emocionalmente retrados, quer porque o
seu funcionamento cognitivo perturbado os impediu de compreender
as outras pessoas, quer porque as suas fracas aptides sociais
minaram a sua capacidade de lidar e resolver problemas inter-
pessoais. Em ambos os casos a inpcia resultou, como usual, em
numerosas frustraes, humilhaes e rejeies que os tornaram
interpessoalmente aversivos. , por isso, essencial que o
terapeuta mostre que, no mnimo, pessoa que sabe compreender e
ser compreendido e com quem se pode contar para no
ridicularizar, ralhar ou rejeitar.

98
Isto no significa que no trabalho com adolescentes
esquizofrnicos se seja uniformemente aprovador ou propcio.
Embora uma abordagem tolerante promova muitas vezes o
empenhamento, quando os adolescentes esto assustados ou
deprimidos, ela tem poucas vezes impacto construtivo quando os
adolescentes esto irados ou em rebelio. Os adolescentes
agressivos ou em rebelio reagem caracteristicamente de modo
negativo aos adultos permissivos que se mantm simpticos face a
abusos. A tolerncia benevolente tende a ser tomada como prova de
se estar demasiado desinteressado para levar a situao a srio
ou demasiado fraco e cobarde para se defender a si prprio e
sua dignidade, ou demasiado ingnuo e estpido para reconhecer
quando se est a ser insultado ou manipulado, ou demasiado
desonesto para admitir que se sente zangado ou aborrecido.
Nenhuma destas impresses ajuda adolescentes hostis ou
recalcitrantes a criar entusiasmo por uma relao teraputica
empenhada.
Em vez disso, o que preciso uma abordagem que desafie
activamente as atitudes negativas e que imponha limites estritos
ao comportamento disruptivo ou destrutivo. Quando se usam, como
deve de ser, a crtica e a firmeza so usadas, sem raiva nem
punio, isso comunica que o terapeuta se importa o suficiente e
suficientemente forte para tomar uma posio e persistir, mesmo
perante a beligerncia, nos esforos para ajudar o adolescente a
ser mais bem sucedido no mundo.
Seja qual for o equilbrio que parea mais adequado assumir entre
tolerncia e firmeza, ao procurar estabelecer contacto com um
adolescente esquizofrnico, o terapeuta precisa antecipar que
muitos destes jovens entraro em terapia fortemente precavidos
contra a formao de quaisquer laos emocionais. O medo da
intimidade pode lev-los a rejeitar mesmo as propostas pessoais
mais cuidadosamente concebidas e expressas com a maior das
sensibilidades. Pode ento ser necessrio preparar o caminho para
a construo da relao interpretando esses medos e diminuindo
assim o seu impacto. Para serem eficientes, estas interpretaes
podem necessitar de ser fraseadas com um ouvido atento
qualidade frequentemente metafrica da linguagem de um
adolescente esquizofrnico. Assim, para uma pessoa que diz Eu
sou uma mquina uma resposta til poder ser Se fosse uma
mquina no teria sentimentos e no teria que se preocupar que
algum o ferisse. O papel destas comunicaes metafricas e de
outros procedimentos no estabelecimento de uma relao
teraputica com adolescentes esquizofrnicos, foi elaborado nos
bem conhecidos livros de Beulah Parker (My Language Is Me, 1962)
e Hannah Green (I Never Promised You a Rose Garden, 1964).
Mesmo os psicoterapeutas hbeis e dedicados, que trabalham com
tcnicas de eficcia comprovada, devem ter pacincia ao procurar
empenhar um adolescente resistente a nvel interpessoal numa
relao teraputica emocionalmente positiva. Os resultados da
investigao indicam que, mesmo que se passem uns meses sem a
formao de uma aliana activa efectiva, o terapeuta no deve
sentir-se desencorajado sobre o possvel benefcio que o paciente
venha a retirar da psicoterapia; indicam tambm que os
esquizofrnicos retrados que eventualmente

99
melhorem, podero levar mais ou menos at 6 meses para encetar
uma relao satisfatria de colaborao com o terapeuta (Frank &
Gunderson, 1990; Karon, 1987).
0 teste da realidade
Os terapeutas precisam de prover os adolescentes
esquizofrnicos com correces contnuas e directas das suas
percepes distorcidas. Jovens gravemente perturbados que esto a
sofrer de delrios ou alucinaes tm de ser ajudados a
reconhecer que estas impresses brotam dos seus medos e
expectativas e no tm qualquer base firme na realidade. Isto nem
implica fingir que se aceitam os delrios e alucinaes como
reais, o que seria desonesto, nem os desvalorizar como no
merecendo a pena falar deles, o que seria rejeitante. Em vez
disso, o terapeuta necessita primeiro de mostrar que, conquanto
tais experincias possam parecer reais ao adolescente
esquizofrnico, elas no so reais para o terapeuta nem para a
maior parte das outras pessoas. O passo seguinte ajudar o
paciente a identificar, a partir do contedo dessas experincias
irreais e das circunstncias em que ocorrem, a natureza das
preocupaes subjacentes que possam reflectir.
A aquisio de alguma compreenso do porqu e quando as
experincias irreais tm provavelmente vindo a ocorrer tende a
reduzir a frequncia com que essas experincias tm lugar.
Comear a compreender tais experincias ajuda tambm a pessoa
esquizofrnica a ,sentir-se menos ansiosa quando ocorrem e a
impedi-las de influenciar o que a pessoa diz ou faz. Este , em
geral, o caso de que pessoas gravemente perturbadas ficam mais
capazes de exercer controlo pessoal sobre as manifestaes
comportamentais da sua perturbao, quando conseguiram reconhecer
a natureza desadaptativa destes comportamentos e as sequncias de
acontecimentos que esto na sua origem (Breier & Strauss, 1983).
Em adolescentes menos gravemente perturbados, o teste da
realidade afectado tende a manifestar-se principalmente num juzo
social empobrecido. Como se mostrou anteriormente, os
esquizofrnicos que esto a percepcionar mal o impacto dos seus
comportamentos nos outros e a interpretar mal o significado das
aces dos outros para consigo, so muitas vezes desajeitados,
ineptos e mesmo ofensivos sem querer, em situaes interpessoais.
Isto requer que o terapeuta discuta os encontros pessoais
desagradveis que um adolescente tenha experimentado, com a
inteno de melhorar as suas aptides sociais. Como poderia uma
situao particular ter sido encarada de maneira mais cautelosa?
Como poderia o impacto das aces empreendidas ter sido
antecipado de modo mais correcto? Que modos alternativos de
reagir poderiam ter levado a um resultado mais vantajoso?
Esta abordagem do aguamento do juzo de adolescentes
esquizofrnicos encontra-se desenvolvida em numerosos livros e
comunicaes sobre o treino de aptides sociais (Ladd, 1984;
Mesibov, 1984). As situaes subsequentes tambm fornecem
oportunidades para utilizar estas estratgias. Por exemplo,
tcnicas de desempenho de papis (role-playing) e ensaio

100
de papis (role-rehearsal) podem ser muitas vezes usadas, com
bons resultados, na ajuda de adolescentes esquizofrnicos a
preparar-se para lidar com interaces sociais mais capazmente do
que o fariam de outro modo. Tal como os elementos de uma relao
positiva com o terapeuta, fragmentos de um melhor teste da
realidade conseguidos atravs daquelas estratgias, suscitam
reforos positivos do ambiente que, por sua vez, promovem a
generalizao de comportamento social mais destro a um nmero
crescente de situaes. Uma vez conseguido, um melhor teste da
realidade tem, ento, boas perspectivas de se manter mediante a
maior satisfao que proporciona pessoa esquizofrnica.
Tal como no equilbrio entre tolerncia e firmeza para
construir uma boa relao teraputica com adolescentes
esquizofrnicos, os esforos para aguar o teste da realidade tm
de ser empreendidos judiciosamente. No fcil apontar erros
maneira como as pessoas encaram o seu mundo, sem parecer
depreciativo ou hostil, e os adolescentes esquizofrnicos so
rpidos a interpretar a crtica como significando Eu no gosto
de ti ou Eu no penso grande coisa a teu respeito. Os
terapeutas no se podem permitir ser apstolos da realidade
custa da destruio da sua relao com o jovem esquizofrnico.
Isto significa que tm de manter os seus esforos por melhorar o
teste da realidade dentro dos limites da capacidade do jovem para
reagir e da sua competncia para interpretar estes esforos, mais
como uma ajuda bem intencionada, do que como desamor ou rejeio.
Promoo de sistemas de apoio
A psicoterapia individual com adolescentes esquizofrnicos,
mesmo a melhor planeada e conduzida com a maior sensibilidade,
pode provar ser de pouco benefcio na ausncia de sistemas de
apoio adequados na familia do jovem e na comunidade. Foi j
apontada a contribuio de atitudes familiares hostis e
rejeitantes para a perpetuao do distrbio esquizofrnico e
efeitos semelhantes decorrem do ambiente dos pares, da vizinhana
e da escola que fazem o adolescente perturbado sentir-se
rebaixado e rejeitado. Os terapeutas tm uma capacidade limitada
para criar, fora do consultrio, um ambiente afectuoso e de apoio
para os seus pacientes. Podem, no entanto, dar passos para
favorecer um tal ambiente atravs de um empenhamento prudente da
familia e da comunidade do adolescente esquizofrnico, na prpria
terapia.
Por exemplo, as sesses de terapia familiar fornecem muitas
vezes uma oportunidade para reduzir a comunicao desviante e
promover uma melhor compreenso entre os adolescentes
esquizofrnicos e os pais. Uma abordagem interactiva pode no ser
exequvel em face de uma alienao pronunciada entre pais e
filhos, mas isto no exclui o aconselhamento familiar destinado a
ajudar os pais a reconhecer a natureza da perturbao dos filhos
e a desempenhar um papel positivo na sua recuperao. Os pais que
so includos no tratamento dos filhos, como participantes
importantes e respeitados, tm probabilidade de

101
tornar-se, eles prprios, agentes teraputicos eficientes,
promovendo e mantendo os progressos. Os pais que so excludos do
programa de tratamento, a quem dada pouca ajuda para lidar com
os prprios problemas de adaptao s dificuldades dos filhos, e
- pior ainda - a quem se faz sentir que so agentes patognicos
que devem manter-se afastados, tm probabilidade de fazer isso
mesmo - em detrimento da recuperao dos seus filhos (ver
Bernheim, 1982; Costell & Reiss, 1982; Intagliata, Willer & Egri,
1986; Jones, Pearson & Dimpero,1989; Morris, 1985; Rossman &
Freedman, 1982).
Pode ser mais difcil para o terapeuta chegar comunidade
mais alargada do que aos pais do adolescente esquizofrnico. H,
no entanto, dados valiosos que indicam que as relaes de apoio
fora da familia imediata podem ajudar a proteger das recadas os
esquizofrnicos que melhoraram (Kettlewell, Jones & Jones, 1985;
Mirkin, Ricci & Cohen, 1985; Mosher & Keith, 1980). Para os
adolescentes perturbados, a recepo que recebem na escola e da
parte de lderes adultos das actividades extracurriculares pode
proporcionar um apoio benfico. Consequentemente, h boas razes
para o terapeuta estar em contacto com as pessoas-chave da vida
do adolescente, para alm dos pais, como meio de proporcionar um
ambiente de apoio.
A ideia de fazer tais contactos pode levantar algumas questes
acerca da violao da confidencialidade do adolescente e alguns
clnicos podem ficar preocupados no v a discusso das
necessidades especiais do jovem perturbado e dos seus problemas,
com pessoas da comunidade, exp-lo a reaces negativas
associadas com o facto de ser um maluco. 0 respeito pela
confidencialidade pode ser assegurado em discusses adequadas com
os pacientes adolescentes, antes das conversaes com as pessoas
da comunidade, e contempla, no s todos os esforos necessrios
para os convencer de que tais contactos sero em seu benefcio,
como para obter a sua permisso.
No que diz respeito s reaces negativas, h duas
circunstncias provveis que tm de ser tomadas em conta.
Primeira: no caso de adolescentes esquizofrnicos, a informao
de que tm uma perturbao psicolgica no ser, geralmente, uma
completa surpresa para um professor, um treinador, um sacerdote
ou outro adulto que tenha estado em posio de observar de perto
o seu comportamento. Uma tal informao pode, antes, ajudar a
eliminar a incerteza acerca da razo do comportamento raro do
jovem e pode levar at a uma atitude de maior aceitao (ver
Captulo 2). Segunda: os membros da comunidade cuidadosamente
identificados que so indivduos responsveis e que esto,
pessoal ou profissionalmente, envolvidos no trabalho com jovens,
merecem o benefcio da dvida; isto , os terapeutas devem
esperar que os membros da comunidade recebam a informao sobre a
perturbao de um adolescente, no como uma base para o rejeitar
ou rebaixar, mas como uma razo para se esforarem de modo
especial por serem compreensivos e apoiantes.
Terapia medicamentosa
Os resultados da clnica e da investigao tm mostrado a
eficcia das drogas antipsicticas no tratamento da
esquizofrenia. Estas drogas exercem um efeito calmante que reduz

102
os sintomas psicticos, promove um comportamento socialmente
aceitvel e aumenta a acessibilidade psicoterapia, em especial
nos esquizofrnicos com perturbao aguda que esto ansiosos,
agitados e fora de controlo. A cronicidade da perturbao tende a
limitar estes aspectos benficos da medicao, e o mesmo acontece
com uma preponderncia dos sintomas negativos sobre os positivos,
no quadro clnico (Donaldson, Gelenberg & Baldessarini, 1983;
Gold & Hurt, 1990; Spohn & Strauss, 1989).
De acordo com isto, a medicao pode desempenhar um papel no
tratamento de adolescentes esquizofrnicos, em particular nas
fases florescentes da perturbao. A maioria dos clnicos
psicofarmacologistas defende, no entanto, um uso cauteloso das
drogas, especialmente com jovens, e tambm um modo de as encarar
como modalidade suplementar, usadas mais para facilitar a
evoluo no conjunto de um programa multifacetado de tratamento,
do que como nico agente para eliminao da perturbao
(Campbell, 1985; McDaniel, 1986; Werry, 1982). O trabalho com
adolescentes gravemente perturbados deveria lutar no meramente
por eliminar o comportamento psictico e reconstruir o nvel de
funcionamento prvio mas tambm por promover o crescimento da
personalidade. As drogas, por si s, no infundem novas aptides
interpessoais nem ensinam a lidar as situaes com mais
eficincia. So necessrias as intervenes psicossociais para
melhorar a competncia social e a confiana na terapia somtica
no deve impedir a ateno adequada aos aspectos psicolgicos do
programa de tratamento.
Segunda reflexo: os pacientes que recebem medicao tendem a
ser participantes passivos no tratamento. Ingerem o que o mdico
prescreve, as drogas alteram a qumica do seu corpo e eles no
tm que fazer nada. Ainda que a passividade e o facto de no ter
que assumir responsabilidades possa interessar a alguns
adolescentes, a maioria est envolvida na tarefa
desenvolvimentista de conseguir um sentimento de autodeterminao
e de independncia psicolgica em relao aos adultos. Em
consequncia, eles reagem mal a serem controlados ou manipulados
por adultos, de formas que no podem compreender. Antes de a
tranquilidade lhes ser imposta pela medicao, os terapeutas tm,
pois, de ter um cuidado especial em explicar a natureza e a
necessidade das drogas e em suscitar a sua participao no
planeamento deste e doutros aspectos do programa de tratamento. O
reconhecimento da importncia da participao activa do paciente,
no tratamento da esquizofrenia, tem proporcionado uma base
suplementar para os argumentos de que a terapia medicamentosa
deve ser to limitada quanto possvel e aplicada no contexto de
um programa de interveno psicossocial abrangente (Falloon &
Liberman, 1983; Ryan & Puig-Antich, 1987).
Terceira: o sofrimento psicolgico de adolescentes gravemente
perturbados, por mais doloroso que seja, representa uma luta
activa para resolver as suas dificuldades de adaptao e fornece
uma motivao forte para entrar num programa de tratamento e
permanecer nele, empenhadamente. Mitigar este sofrimento, atravs
de medicao tranquilizante, pode custar ao terapeuta um
importante aliado no tratamento - a necessidade de mudar sentida
pelo paciente. Por estas razes, alguns clnicos tm advogado a
reduo da medicao usada,

103
utilizando estratgias como a administrao intermitente em vez
da administrao continuada (Carpenter & Heinrichs, 1983;
Schooler & Levine, 1983).
Tratamento em internamento
De todas as perturbaes psicolgicas da adolescncia, a
esquizofrenia uma daquelas em que mais provvel que a
hospitalizao seja necessria. Mais ainda, a maioria das pessoas
que entram em tratamentos so admitidas numa unidade de
internamento (Rosenstein, Milazzo-Sayre & Manderscheid, 1989).
Consequentemente, o tratamento desta situao envolve muitas
vezes alguns problemas importantes em matria de organizao e
planeamento do internamento. Um desses problemas a deciso
respeitante a saber-se se um adolescente perturbado deve ser
internado. H boas razes para tentar trabalhar com os
adolescentes numa base de consulta externa, se isso for de todo
possvel, e tambm para utilizar o internamento para fins de
diagnstico e de tratamento.
A hospitalizao pode ser um acontecimento muito disruptivo na
vida dum jovem. Os adolescentes devem estar em casa com as
famlias e na escola com os colegas. Retir-los do seu ambiente e
da participao nas actividades dirias rotineiras, interrompe
uma quantidade de interaces e exploraes que so vitais para o
desenvolvimento continuado da personalidade. Alm disso, o estar
hospitalizado por causa do seu comportamento transmite a muitos
jovens o sentimento assustador de inadequao e de desamparo.
O risco de tais consequncias adverte contra qualquer
internamento rotineiro ou casual de adolescentes numa instituio
residencial. Presentemente, surgem preocupaes relativas s
recomendaes para hospitalizao de jovens que assentam menos em
critrios clnicos do que em esforos para preencher camas de
hospitais privados; Schwartz (1989) cita provas de que um grande
nmero de adolescentes que entra em hospitais psiquitricos podia
ser tratado com a mesma eficincia, com intervenes menos
intrusivas.
Mesmo que seja assim, os riscos potenciais da hospitalizao
tambm ajudam a identificar algumas linhas mestras para os
programas de tratamento em internamento: a hospitalizao deve
ser to curta quanto possvel, os pais devem ser implicados na
manuteno do tipo de interaces familiares que ajudam o
adolescente a crescer, deve fazer-se todo o esforo para manter
em dia o trabalho escolar, enquanto os adolescentes esto no
hospital, e o dano causado auto-imagem por se ter estado
hospitalizado necessita de ser tratado directamente, na terapia.
Uma ateno adequada a estas linhas mestras pode reduzir ao
mnimo a descontinuidade entre a vivncia no hospital e a vida
fora do hospital. Quanto mais reduzida for esta descontinuidade,
tanto mais facilmente o adolescente perturbado pode entrar no
programa de tratamento em internamento, fazendo depois a
transio de volta ao seu enquadramento de vida, aps a alta.
No que diz respeito determinao da oportunidade de admisso
de um adolescente numa instituio de internamento, h trs
circunstncias que so geralmente encaradas como

104
recomendando hospitalizao, com o fim de responder s
necessidades de um adolescente perturbado (ver Hillard, Slomowitz
& Deddens, 1988; Mabe, Riley & Sunde, 1989; Miller, 1980;
Winsberg, Bialer, Kupietz, Botti & Balka, 1980; Wurtele, Wilson &
Prentice-Dunn, 1983):
1. Quando parece indicada uma avaliao mais profunda do que a
que pode ser executada com base na consulta externa. Por causa da
sintomatologia mista frequente em adolescentes que esto a ficar
gravemente perturbados, a crise iminente e as tendncias
destrutivas podem no se manifestar imediatamente. Quando se sus-
peita dessas possibilidades, de longe prefervel a observao
continuada, dentro da proteco relativa dum ambiente de
internamento, at que os riscos tenham passado, a expor os
adolescentes, e os que os rodeiam, a uma calamitosa perda de
controlo.
2. Quando o adolescente j est fora de controlo. Os jovens que
tm uma histria de actos destrutivos contra si prprios ou
contra outros, e que estejam num risco actual de tais surtos,
necessitam do controlo externo imposto por uma organizao de
internamento. Para alm de os proteger e de proteger os outros de
maus tratos fsicos, este controlo externo pode ajudar a aliviar
o fardo psicolgico doloroso de se sentir incapaz de controlar ou
de predizer o seu prprio comportamento.
3. Quando o stress ambiente se tornou intolervel. As presses
de um ambiente familiar perturbado ou rejeitante, de uma situao
escolar demasiado exigente ou de um grupo desagradvel de pares,
pode desequilibrar o programa de tratamento em consulta externa,
por mais cuidadosamente planeado que tenha sido. Em tais
circunstncias, mesmo os jovens que no estejam muito
perturbados, podem necessitar de ser retirados do seu ambiente, a
fim de beneficiarem de terapia e aprenderem modos mais efectivos
de lidar com o stress da sua vida real.
Um segundo problema diz respeito questo de se saber se os
adolescentes perturbados que carecem de hospitalizao devem ser
tratados num servio apenas para adolescentes ou em unidades
mistas de adultos e adolescentes. H duas tradies distintas a
este respeito. Algumas reconhecidas autoridades em tratamento de
adolescentes em internamento tm insistido em favor de unidades
s para adolescentes, fundadas em que o envolvimento com os seus
pares, e no com os adultos de quem se sentem alienados, tem mais
probabilidade de proporcionar o tipo de meio favorvel que
promove a acessibilidade interveno teraputica (Beckett,
1965; Easson, 1969; Rinsley, 1980).
Outros peritos tm defendido que unidades s para adolescentes
privam os jovens de viver num ambiente normal, entre pessoas de
idades diferentes, e os levam, por isso, a sentir-se abandonados,
solitrios e separados da sociedade. Deste ponto de vista, um

105
servio misto tem a vantagem de manter a comunicao entre
adolescentes e adultos, o que um dos aspectos da adaptao ao
mundo real fora do hospital. Alm disso, a presena de adultos
tem sido encarada como uma restrio construtiva do mau
comportamento que ocorre, s vezes, quando grupos de adolescentes
perturbados esto isolados num contexto em que podem estimular-se
e encorajar-se mutuamente a passar ao acto (Bond & Auger, 1982;
Garber, 1972; Hartmann, Glasser, Greenblatt, Solomon & Levinson,
1968).
Opinies abalizadas parecem quase igualmente divididas, nesta
matria, pelo menos no que diz respeito ao tratamento em
internamento, em geral (ver Fineberg, Sowards & Kettlewell,
1980). Em termos mais especficos, contudo, h duas outras
consideraes importantes a fazer. Primeira: h alguma indicao
de que quanto mais gravemente perturbados forem os adolescentes,
tanto melhor respondero ao tratamento numa unidade mista em vez
de num servio s para adolescentes, e vice-versa. Os
adolescentes com dificuldades neurticas ou caracteriolgicas
parecem ter uma tendncia relativa para beneficiar de um ambiente
de grupo de gente da mesma idade, ao passo que os adolescentes
esquizofrnicos parecem beneficiar mais do tipo de relaes e de
controlo fornecido por um meio adulto. Segunda: um programa feito
especialmente para adolescentes hospitalizados aumenta a sua
esperana de recuperao, independentemente de ser administrado
num ambiente s de adolescentes ou numa unidade mista. Isto
implica dispor de pessoal treinado e dedicado ao trabalho com
adolescentes perturbados, e de um programa de actividades e
procedimentos arquitectado para responder s necessidades deste
grupo de idades, desde a admisso at ao momento da alta e para
alm dela (Garber, 1972; Gossett, Lewis & Barnhart, 1983;
Steinberg, 1986).
Ao projectar e implementar um programa especializado para
tratamento de adolescentes internados deve-se tomar o cuidado de
evitar que o programa desenvolva uma vida autnoma, independente
do mundo exterior ao hospital e das necessidades e capacidades do
paciente. Quando o entusiasmo ensombra o juzo clnico e os
programas de psicoterapia podem tornar-se to intensivos que
negligenciem os problemas psicossociais prticos; os programas de
re-socializao podem tornar-se to intensivos que sejam mais
disruptivos do que estabilizadores para o funcionamento
psicolgico dos pacientes. Verificou-se que os dois tipos de
desequilbrio do fracos resultados no tratamento de
esquizofrnicos hospitalizados (Ryan & Bell, 1983; Schooler &
Spohn, 1982).
Finalmente, sejam quais for as circunstncias em que um
adolescente internado numa unidade residencial, devem-se fazer
todos os esforos para o implicar num processo de consentimento
esclarecido. A discusso da razo por que a hospitalizao
pareceu indicada, de qual a terapia que vai ser utilizada e do
que se pode realisticamente esperar do programa de tratamento,
fornece uma base para suscitar num adolescente a afirmao da sua
vontade em participar. Bastien e Adelman (1984) verificaram que
procedimentos de consentimento esclarecido, combinados com
algumas anteriores experincias positivas de tratamento, pro-
movem, nos adolescentes, a percepo de terem uma escolha quanto
a estar numa unidade de internamento, mesmo naqueles cuja
hospitalizao foi, de facto, ordenada por uma sentena

106
de tribunal. Em 53 adolescentes hospitalizados, cujo tratamento
foi estudado por Bastien e Adelman, a percepo de terem uma
escolha sobre a sua colocao tendia a estar sucessivamente
associada com (a) o reconhecimento de necessitar de ajuda, (b) as
expectativas de que o programa seria til e, (c) a antecipao de
permanecer no programa o tempo suftciente para conseguir ajuda -
podendo cada um dos quais contribuir para um resultado favorvel
do tratamento em internamento.
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Captulo 4 - PERTURBAES AFECTIVAS
Os avanos conceptuais e uma literatura em expanso, desde a
primeira edio deste livro, parecem ter alterado a maneira como
a discusso das perturbaes afectivas dos adolescentes deveriam
ser introduzidas. Antigamente, era costume comear por afirmar
que a depresso e a mania nos jovens ocorrem mais frequentemente
do que se julga e so provavelmente diagnosticadas menos vezes do
que deviam, na prtica clnica (ver, por exemplo, Cantwell, 1982;
Carlson & Strober, 1979; Cytryn & McKnew, 1979: French & Berlin,
1979; Weiner, 1975). Durante os anos 80, contudo, os estudos
clnicos e de investigao chamaram muito a ateno para a
perturbao afectiva em pessoas novas. So de assinalar,
especialmente, manuais integrativos tais como o de Cantwell e
Carlson (1983), Afective Disorders in Childhood and Adolescence,
e o de Rutter, Izard e Read (1986), Depression in Young People.
Estas situaes j no podem ser ignoradas nem serve de nada
repor a questo de saber se as perturbaes afectivas emergem em
pessoas jovens e podem ser identificadas.
Antes de 1980, os psicopatologistas tambm tinham tendncia a
ver pouca ligao entre o distrbio depressivo, que podia
implicar um grau de perturbao neurtico ou psictico e o
distrbio manaco-depressivo que era encarado como uma das
psicoses. O distrbio
manaco-depressivo era raramente diagnosticado e, nos
adolescentes, a possibilidade de psicose afectiva era raramente
considerada. No levantamento de 1334 pacientes de 12 a 18 anos de
idade, efectuado por Weiner e Del Gaudio (1976), e anteriormente
mencionado, s um dos 1334 pacientes tinha sido diagnosticado com
nnpsicose afectivann. Textos clssicos de psicopatologia,
especialmente os que tratavam de pessoas jovens (incluindo a pri-
meira edio deste livro) continham um captulo sobre depresso
mas diziam pouco ou nada sobre a mania.
Este estado de coisas foi alterado com o aparecimento do
tratamento da sintomatologia manaca com carbonato de litium, com
uma literatura de investigao em pleno desenvolvimento

118
sobre a natureza e origens do distrbio manaco-depressivo e com
o advento dos critrios do DSM-III para classificar subtipos de
transtorno afectivo (ver Belmaker & van Praag, 1980; Pokorny,
1987; Van Valkenburg & Akiskal, 1985). A depresso e a mania so
agora encaradas geralmente como variantes de uma situao de
transtorno afectivo que pode ter manifestaes bipolares ou
unipolares; tomam-se medidas para diagnosticar as perturbaes
afectivas em numerosos graus de gravidade, incluindo formas
ligeiras de distrbio bipolar (ciclotimia). O distrbio manaco-
depressivo no s mais frequentemente diagnosticado nos adultos
do que era dantes mas tornou-se tambm, e a igual ttulo,
clinicamente reconhecido como uma perturbao da adolescncia
(ver Strober, Hanna & McCracken, 1989).
Uma terceira mudana em relao ao passado diz respeito
perspectiva outrora comum de que a depresso tende a estar
mascarada nos jovens. O conceito de depresso mascarada era
frequentemente aplicado a um vasto leque de problemas de
comportamento que se consideravam representar modos de enfrentar
o afecto depressivo e que podiam ocultar a existncia de um
distrbio depressivo (Lesse, 1979; Toolan, 1974). As concepes
actuais eliminaram qualquer necessidade de falar de depresso
mascarada. A maioria dos psicopatologistas do desenvolvimento
concordam em que os transtornos afectivos, tal como outras
perturbaes, incluem caracteristicamente incapacidades
subjacentes e mltiplas maneiras segundo as quais estas
incapacidades podem manifestar-se. Tais manifestaes tendem a
diferir de pessoa para pessoa e segundo a idade de cada
indivduo. O conhecimento de como a depresso tende a manifestar-
se nos adolescentes permite aos clnicos identificar a sua pre-
sena sem ter que se referir noo de depresso mascarada; a
investigao mostra que os clnicos atentos que usam
procedimentos de avaliao padronizados podem descobrir, com
xito, os distrbios depressivos nos jovens (Carlson & Cantwell,
1980).
Consequentemente, o conceito de depresso mascarada, durante
muito tempo tema clssico de reviso nas discusses dos
transtornos afectivos dos adolescentes, j no ter outra
referncia neste captulo. Existem excelentes revises sobre este
e outros problemas de conceptualizao das perturbaes afectivas
dos jovens, como as de Angold (1988), Carlson e Garber (1986) e
Strober, McCracken e Hanna (1989).
Este captulo comea com uma breve apresentao da
epidemiologia e dimenses dos sintomas dos transtornos afectivos
centrando-se, em seguida, nas variaes do desenvolvimento desses
transtornos ao longo dos anos da adolescncia. As restantes
seces analisam as causas das perturbaes afectivas, algumas
consideraes sobre o seu diagnstico diferencial e respectivos
prognstico e tratamento.
EPIDEMIOLOGIA DAS PERTURBAES AFECTIVAS
Os avanos conceptuais e a literatura em expanso respeitantes
aos transtornos afectivos em adolescentes ainda no traaram um
quadro claro acerca da frequncia com que

119
ocorrem. Numerosos estudos sobre a incidncia e prevalncia
destes estados empregaram mtodos bastante diferentes e, por
conseguinte, produziram resultados bastante variveis (ver
Fleming & Offord, 1990; Strober, McCracken & Hanna, 1989). Com
respeito depresso, por exemplo, alguns investigadores
interrogaram simplesmente os adolescentes sobre os seus estados
de humor. Nos estudos da ilha de Wight, 47,7% das raparigas e
41,7% dos rapazes de uma amostra de no-pacientes de 14 a 15 anos
de idade responderam nnSimnn quando lhes foi perguntado se por
vezes se sente desconsolado e infeliz, e 23,0% das raparigas e
20,8% dos rapazes concordaram com a aflrmao de que nnse sente
muitas vezes desconsolado e infeliznn (Rutter, Graham, Chadwick &
Yule, 1976). Num levantamento feito por Kandel e Davies (1982) de
8206 estudantes do ensino secundrio, com idades entre os 14 e os
18 anos,19,7% declararam-se nnmuito incomodadon, em resposta ao
item sentir-se triste ou deprimido durante o ano passado.
Outros investigadores foram alm dos estados de humor pedindo
declaraes pesraes de colegas, pais ou professores sobre se o
jovem apresentava sintomas depressivos. Lefkowitz e Tesiny
(1985) usaram o Peer Nomination Inventory of Depression para este
fim, com 3020 crianas do ensino bsico (9,83 anos de mdia de
idades) e concluram que 5,6% das raparigas e 4,8% apresentavam
depresso grave. Numa amostra de 200 jovens enviados para uma
clnica de orientao para crianas, Cass e Thomas (1979)
verifcaram que 73% deles eram considerados pelos pais como
apresentando sintomas de depresso. Num estudo que avaliou 550
adolescentes mais novos, em trs ocasies diferentes, no sntimo,
no oitavo e no nono ano de escolaridade, com a Centre for
Epidemiological Studies Depression Scale, 8 a 10% obteve cotaes
que sugeriam distrbio depressivo grave, em cada um dos trs
anos, embora se verificasse uma flutuao considervel nas
declaraes pessoais de depresso dos jovens em cada uma das
ocasies (Garrison, Jackson, Marsteller, McKeown & Addy, 1990).
Outros investigadores ainda orientaram avaliaes diagnsticas
formais de pacientes e no-pacientes utilizando os critrios do
DSM-III e tcnicas estandardizadas tais como o Inventrio de
Depresso de Beck (Beck Depression
Inventory - BDI). Kaplan, Hong e Weinhold (1984), utilizando o
BDI, verificaram, em 385 estudantes da escola secundria, uma
frequncia de 13,5% com depresso ligeira e uma frequncia
adicional de 8,6% com depresso moderada ou grave. Ao rever os
registos de 302 adolescentes, doentes ambulatrios e pacientes
psiquitricos hospitalizados, Mezzich e Mezzich (1979) concluram
que 76% tinham um distrbio depressivo diagnosticvel ainda que
apenas 28% tivessem recebido previamente um diagnstico de
depresso feito por pessoal clnico. Num estudo semelhante de 76
adolesncentes com alta recente de um hospital psiquitrico,
Friedman, Clarkin, Corn, Aronoff, Hurt e Murphy (1982) concluram
que 59% tinham sofrido de distrbios depressivos, mas que apenas
14% recebera um diagnstico de depresso no momento da alta.
Tomados no seu conjunto, estes e outros estudos similares
significam muito pouco em virtude das diferenas existentes entre
eles, em termos de caractersticas da amostra e

120
mtodos de avaliao. Nos adultos, os estudos sistemticos de
comunidade efectuados sob a gide do Instituto Nacional de Sade
Mental (National Institute of Mental Health - NIMH) fornecem
agora alguns dados epidemiolgicos relativamente fidedignos. A
prevalncia combinada de episdios depressivos graves e de
distrbios distmicos, ao longo da vida, de 9,1%; a sua
incidncia ao longo de um perodo de 6 meses de 6,3% ; a
frequncia dos casos num perodo de um ms de 5,5% (Regier,
Boyd, Burke, Rae, Myers, Kramer, Robins, George, Karno & Locke,
1988).
Os melhores dados comparativos disponveis sobre adolescentes,
baseados em avaliaes clnicas cuidadosas de adolescentes no-
pacientes, provm de pequenas amostras de comunidades. Num grupo
de 150 indivduos de 14-16 anos, Kashani e seus colegas verif-
caram uma prevalncia de 8,0% de depresso importante ou
distrbio distmico (Kashani, Carlson, Beck, Hoeper, Corcoran,
McAllister, Fallahi, Rosenberg & Reid, 1987). Em 356 estudantes
da escola secundria, Whitaker e seus colegas identificaram uma
prevalncia para a vida inteira de 8,9% destas perturbaes
combinadas (Whitaker, Johnson, Shaffer, Rapoport, Kalikow, Walsh,
Davies, Braiman & Dolinsky, 1990).
Voltando-nos, agora para a mania, verifica-se que, nos Estados
Unidos, a prevalncia de episdios manacos durante a vida de
pessoas com idade de 18 anos ou mais de 0,8% e que a
percentagem de adultos com probabilidade de sofrer um episdio
manaco, em qualquer ms da sua vida, metade daquela (0,4 %)
(Regier, Boyd, Burke, Rae, Myers, Kramer, Robins, George, Karno &
Locke, 1988). Nem a prevalncia nem a incidncia da mania foram
ainda examinadas sistematicamente em adolescentes. No entanto, a
importncia do distrbio afectivo bipolar na psicopatologia da
adolescncia tem sido demonstrada mediante provas de que essa
condio tem, com frequncia, o seu incio durante os anos da
adolescncia.
A este respeito, a maior quantidade de dados provm do estudo
NIMH h pouco mencionado, muitas vezes referido como o programa
da Environmental Catchment Area (ECA), e que implicou o uso do
Diagnostic Interview Schedule com amostras de adultos em cinco
comunidades. Burke, Burke, Regier e Rae (1990) concluram, a
partir dos dados do ECA, que o distrbio bipolar tem a idade
mdia de incio aos 19 anos, o que significa que metade das
pessoas com esta condio ficou perturbada antes dos 20 anos.
Ainda que a idade mdia de incio do distrbio depressivo
ocorra com mais frequncia na casa dos 20 anos do que na dos 13
aos 19, as concluses da clnica e da investigao indicam que a
puberdade anuncia um aumento substancial na frequncia com que os
indivduos jovens apresentam depresso susceptvel de
diagnstico. As estimativas colocam a incidncia do distrbio
depressivo pr-pbere em menos de 3%; depois disso, a
susceptibilidade que cresce em cada ano, aps a puberdade,
resulta na triplicao desta condio durante a adolescncia
(Fleming & Offord, 1990; Kashani, Carlson, Beck, Hoeper,
Corcoran, McAllister, Fallahi, Rosenberg & Reid, 1987). Numa
demonstrao ilustrativa desta mudana devida ao desenvolvimento,
Kashani, Rosenberg e Reid (1989) encontraram distrbio
depressivo, segundo o DSM-III, em 1,4% de uma amostra de 70 no-
pacientes de 12 anos de idade,

121
pertencentes a uma comunidade, e encontraram uma frequncia de
5,4% em 70 no-pacientes de 17 anos de idade da mesma comunidade.
A adolescncia torna-se tambm notvel pela apario de
diferenas na frequncia dos distrbios depressivos devidas ao
sexo. Antes da puberdade, os rapazes e as raparigas tm as mesmas
probabilidades de apresentar fenmenos depressivos e tambm
caractersticas manacas. Durante a adolescncia, a distribuio
da mania pelos dois sexos permanece mais ou menos uniforme, mas a
depresso torna-se muito mais comum nas mulheres do que nos
homens. Em estudantes do ensino secundrio, no-pacientes,
verifica-se que, durante a adolescncia, as raparigas relatam
sintomas depressivos mais numerosos do que os rapazes (Allgood-
Merten, Lewinsohn & Hops, 1990). Em adolescentes que se tornam
perturbados afectivamente, o distrbio unipolar aparece mais
frequentemente em raparigas do que em rapazes, mas no acontece o
mesmo com o distrbio bipolar, (Angold,1988; Gillberg, Wahlstrom,
Forsman, Hellgren & Gillberg, 1986; Kandel & Davies, 1982).
Esta mudana ao longo do desenvolvimento espelha as diferenas
entre sexos nas perturbaes afectivas, semelhantes s que foram
demonstradas em estudos epidemiolgicos de adultos. Os episdios
manacos ocorrem com uma frequncia ligeiramente maior em
mulheres do que em homens, numa proporo de 4 para 3, ao passo
que as mulheres tm duas vezes mais probabilidades do que os
homens de desenvolver distmia ou um distrbio depressivo grave
(Regier, Boyd, Burke, Rae, Myers, Kramer, Robins, George, Karno &
Locke, 1988). Tanto nos adultos como nos adolescentes com
transtornos afectivos, os homens apresentam uma frequncia
aproximadamente igual de depresso unipolar e de distrbio
bipolar, ao passo que a proporo da depresso unipolar para o
distrbio bipolar, nas mulheres afectivamente perturbadas, de
cerca de 2 para 1 (Winokur & Crowe, 1983).
Esta susceptibilidade das mulheres aos transtornos afectivos,
maior do que a dos homens, demonstrvel mas est ainda por
explicar. Alguns investigadores levantaram a hiptese de que ela
decorre das bases do papel feminino tradicional na nossa
sociedade, em especial um estatuto social baixo, a discriminao
em situaes relacionadas com realizao pessoal e a falta de
escolha no planeamento das suas vidas (Chevron, Quinlan & Blatt,
1978; Formanek & Gurian, 1987; Weissman & Klerman, 1979). Outra
possibilidade sugerida por Cramer e Carter (1978) que os
indivduos do sexo masculino comeam a mostrar uma preferncia
pela resoluo dos conflitos atravs de actuao para o exterior
(acting out), durante a formao da sua identidade sexual ao
longo da adolescncia, ao passo que os indivduos do sexo
feminino desenvolvem uma preferncia por lidar com os conflitos
internamente (acting in). Os estudos de estilo defensivo
preferido con irmam que, de modo semelhante para adultos 'e
adolescentes, os indivduos do sexo masculino tm mais tendncia
do que os do sexo feminino para reagir ao conflito interpessoal,
atacando ou acusando outros, os indivduos do sexo fneminino tm
maior tendncia para reagir, dirigindo pensamentos ou aces
agressivas contra ai mesmos (Cramer, 1988).
Existem alguns indcios de que a depresso, nos adolescentes,
tende a estar mais associada com desobedincia e m conduta nos
rapazes do que nas raparigas, o que consistente

122
com as hipteses de Cramer e Carter, ao passo que as raparigas
apresentam correlaes mais altas do que os rapazes entre o seu
nvel geral de depresso e manifestaes dirigidas internamente,
como humor disfrico e viso negativa de si prprias (Gjerde,
Block & Block, 1988; Smucker, Craighead, Craighead & Green,
1986). Num rumo semelhante, Nolen-Hoeksema (1987) sugere que os
indivduos do sexo masculino que se deprimem tm mais tendncia
do que os do sexo feminino para procurar distraco em
comportamentos que atenuem o seu estado de humor, diminuindo
assim a probabilidade de se sentirem deprimidos ou de o
aparentarem. Por sua vez, os indivduos do sexo feminino tendem
mais a ruminar no estado de depresso e a ponderar as suas
causas, o que amplifica o seu estado de humor e conduz a uma
maior frequncia de depresso sentida e diagnosticada.
A confirmao destas hipteses aguarda mais investigao.
Entretanto, tal como no caso de muitas das diferenas entre sexos
relacionadas com a psicopatologia e com o funcionamento da
personalidade, deve pr-se a questo de saber se as tendncias da
sociedade contempornea para um menor sexismo reduziro essas
diferenas de modo correspondente. Num estudo recente de 498
pacientes adultos com distrbio depressivo grave, embora se
verificasse maior frequncia dessa condio nas mulheres do que
nos homens, como se esperava, no se demonstraram quaisquer
diferenas entre sexos no modo como a depresso se manifestava,
excepo de um aumento de peso mais frequente nas mulheres
(Young, Scheftner, Fawcett & Klerman, 1990).
DIMENSES DOS TRANSTORNOS AFECTIVOS
Para fms de avaliao clnica e planeamento do tratamento, os
transtornos afectivos podem ser conceptualizados com vantagem
como consistindo em mudanas desadaptativas no humor, atitudes,
nivel de energia e estado fsico. Algumas mudanas desadaptativas
constituem as dimenses bsicas da mania e tambm da depresso;
medida em que o comportamento de uma pessoa flutua para um ou
para ambos os plos destas dimenses fornece o critrio para
avaliar da presena e natureza de um transtorno afectivo.
Humor
Enquanto a esquizofrenia fundamentalmente uma perturbao do
pensamento (ver Captulo 3), os transtornos afectivos so
primariamente perturbaes do humor, desde a profunda
infelicidade das profundezas da depresso at ao puro xtase do
cume da mania. O humor patologicamente deprimido envolve
caracteristicamente sentimentos de tristeza, perodos de lgrimas
e choro, perda de interesse pelas pessoas e pelos empreendimentos
que agradavam antes e capacidade diminuda de sentir prazer. O
humor patologicamente exaltado,

123
por sua vez, reflecte-se em pura alegria, sorriso e riso
constantes, bom humor contagioso, entusiasmo irradiado em todas
as direces e prazer sentido em cada passo.
As pessoas deprimidas tendem a retrair-se emocionalmente, so
difceis ou impossveis de animar e tm geralmente um
desagradvel efeito de balde de gua fria nos que esto sua
volta. Ao contrrio, os indivduos manacos procuram activamente
as outras pessoas e animam os encontros sociais. Mas como a sua
alegria borbulhante persiste mesmo quando as necessidades dos
outros requerem um comportamento mais temperado, eles tambm
podem tornar-se desagradveis socialmente. Para mais, tanto as
pessoas deprimidas como as manacas tm probabilidades de passar
por episdios de raiva e irritabilidade que tornam difcil, para
eles e para os que o rodeiam, gozar a companhia uns dos outros
(ver Coyne, Kessler, Tal, Turnbull, Wortman & Greden, 1987; Post,
Rubinow, Uhde, Roy-Byrne, Linnoila, Rosoff & Cowdry, 1989; Riley,
Treiber & Woods, 1989; Youngren & Lewisohn, 1980).
Atitudes
A perturbao afectiva envolve frequentemente atitudes muito
negativas ou muito positivas para o prprio, com o mundo e com o
futuro. As pessoas que esto deprimidas tendem a pensar mal de si
mesmas e a sentir-se sem capacidade para controlar o seu destino
ou melhorar as susa condies. Vem-se como desadequadas, sem
atractivos e repelentes; albergam muitas vezes um sentido de
culpa por se terem comportado mal ou pecaminosamente. A baixa
auto-estima e a autodepreciao dos indivduos deprimidos conduz
a um certo grau de pessimismo e de desamparo que os desencoraja
muitas vezes de tentarem ao menos escapar da sua infelicidade. Em
vez disso, persistem em ver o lado negro das coisas, comparando-
se desfavoravelmente com as outras pessoas e sentindo
discrepncias dolorosas entre os seus objectivos e as suas
esperanas (ver Ahrens, 1987; Kanfer & Zeiss, 1983; Kovacs &
Beck, 1978; Prosen, Clark, Harrow & Fawcett, 1983).
No plo oposto desta dimenso, a mania caracterizada por uma
auto-estima inflaccionada, expectativas irrealisticamente altas e
um sentido acrtico de optimismo. No existem tarefas demasiado
difceis para cumprir, nenhum obstculo demasiado grande para
ser suplantado e nenhuma dificuldade demasiado sria para ser
ultrapassada. As pessoas manacas esperam ser amadas e admiradas
por todos e ser bem sucedidas em tudo o que tentam fazer. Se
acontece reconhecerem o fracasso, quando este ocorre, atribuem-no
mais inadequao ou interferncia dos outros dos que s suas
prprias limitaes. Enquanto as atitudes depressivas
desencorajam a actividade, a grandiosidade que acompanha a mania
e os culos cor-de-rosa atravs dos quais os indivduos manacos
vem o mundo e produzem planos ambiciosos e um enorme
investimento em implement-los (ver Carpenter & Stephens, 1980;
Lerner, 1980).
124
De certa maneira, cada uma destas atitudes extremas distorce a
realidade. Por esta razo, tanto a depresso como a mania podem
assumir propores psicticas se as percepes actuais e as
expectativas futuras da pessoa se desviarem marcadamente daquilo
que a realidade concede. Ento, tal como os esquizofrnicos, os
indivduos perturbados afectivamente podem desenvolver ideias
esquisitas sobre quem so ou sobre o que podem e no podem fazer
e podem usar um juzo empobrecido na conduo das suas vidas
dirias. Para exemplificar, aproximadamente trs quartos dos
pacientes com distrbio afectivo bipolar tm probabilidades de
ficar delirantes, durante os episdios manacos. Muitas das
opinies que formam nestes momentos envolvem convices
infundadas de grandiosidade (Neale, 1988). Quanto mais seriamente
manacas ou deprimidas as pessoas estiverem, tanto mais
provavelmente sofrero de uma tal perda psictica de contacto com
a realidade ou revelaro pensamento perturbado (Harder, Strauss,
Kokes & Ritzler, 1984).
Nvel de energia
Com frequncia, a depresso consiste, em parte, na diminuio
da energia fsica e mental que se manifesta sob a forma de
letargia e diflculdades de concentrao. Tal como um brinquedo
que est a perder a corda, os indivduos deprimidos movem-se
devagar, falam devagar e pensam devagar, dando origem ao fenmeno
de lentido psicomotora. Por lhes ser to difcil conseguir
movimentar o corpo e concentrar o esprito, as pessoas que esto
deprimidas realizam tipicamente menos do que as suas capacidades
permitiriam. s vezes, os dfices que as pessoas deprimidas podem
apresentar no processamento da informao, na resoluo dos
problemas de aprendizagem e de raciocnio e na coordenao das
funes de ateno e memria so encarados como constituindo uma
perturbao de pensamento. Contudo, estes dfices podem ser mais
parcimoniosamente compreendidos como resultando de uma energia
mental esgotada, a nica disponvel para as pessoas deprimidas
realizarem tarefas cognitivas (ver Cohen, Weingartner, Smallberg,
Pickar & Murphy, 1982; Cornell, Suarez & Berent, 1984; Silberman,
Weingartner & Post, 1983).
Na mania, o sentido da corrente ao contrrio. Parecem estar
ao dispor da pessoa grandes quantidades de energia, quantidades
com frequncia maiores do que as que a pessoa pode eficientemente
controlar. Isto explica a caracterstica presso do discurso
observada em pessoas manacas cujas palavras frequentemente
tropeam umas nas outras, com tal rapidez que no podem ser
nitidamente pronunciadas. Da mesma maneira, os pensamentos correm
em sucesso rpida produzindo fuga de ideias e causando a perda
da noo do ponto que estava a tentar sustentar. De uma maneira
semelhante as aces das pessoas manacas seguem em muitas
direces ao mesmo tempo, fazendo-as parecer compulsivas e
desorganizadas e levando-as a desperdiar muito mais esforo do
que aquele que usam construtivamente.

125
0 estado fsico
0 desencadear de uma perturbao afectiva traz com ele, com
frequncia, mudanas no estado fsico. Tais mudanas fsicas,
conhecidas como as caractersticas biolgicas ou vegetativas
destas condies, consistem mais frequentemente em padres
perturbados da alimentao e do sono. As pessoas deprimidas
tendem a levar muito tempo a adormecer, a dormir mal e a acordar
facilmente. Quando conseguem evitar a insnia, o acordar muitas
vezes e o acordar muito cedo, podero ainda assim levantar-se,
aps longas horas de sono, sentindo-se fatigadas e no refeitas.
Durante os episdios de depresso, o apetite das pessoas torna-se
com frequncia muito pior ou muito maior do que o habitual.
Consequentemente, as pessoas deprimidas tendem a perder ou a
ganhar muito peso e podem at apresentar perodos alternados do
que parece ser uma anorexia ou uma bulimia. Estas mudanas no
estado fsico no acompanham inevitavelmente a depresso; tendem
a estar associadas mais com a depresso severa do com a depresso
ligeira e por isso proporcionam um barmetro de quo deprimida a
pessoa est (Casper, Redmond, Katz, Schaffer, David & Koslow,
1985).
Mesmo a depresso ligeira poder estar suplementarmente
reflectida numa sensao geral de mal-estar fsico e numa
preocupao exagerada com a sade e com as fiznes corporais.
Como um dos aspectos dessa hipocondria, os deprimidos consideram-
se frequentemente como estando em piores condies do que
costumavam estar quando, de facto, sentem talvez um nmero pouco
usual de achaques, dores e outras queixas somticas que
acrescentam s suas preocupaes com uma sade em deteriorao.
Ao contrrio, muitos indivduos manacos apresentam
tipicamente um quadro de sade robusta. Dormem bem e carecem
menos sono do que comum, para se sentirem repousados. Comem com
imenso apetite, descrevem-se como estando nnna melhor das
formasnn e queixam-se raramente de quaisquer sintomas fsicos. Na
mania, esta sensao de bem-estar persiste mesmo em face de
sofrimentos fsicos que deveriam causar preocupao. , pois, bem
provvel que os indivduos manacos neguem provavelmente
situaes que requerem tratamento mdico e ignorem sintomas que
anunciam o desencadear de doenas.
Dimenses de perturbao afectiva em adolescentes
Ainda que estas vrias manifestaes de transtorno afectivo
tenham sido identificadas primeiramente em estudos de pacientes
adultos, tem-se demonstrado que cada uma das quatro dimenses da
depresso e da mania caracterizam tambm os jovens. Num estudo
ilustrativo, examinou-se a formao de sintomas, em 92 pacientes
adolescentes com um distrbio depressivo grave (Ryan, Puig-
Antich, Ambrosini, Rabinovich, Robinson, Nelson, Iyengar &
Tnvomey, 1987). No que diz respeito ao humor, 95% desses
adolescentes apresentavam humor deprimido, 86% demonstravam
anedonia e 82% estavam notoriamente zangados ou irritveis.

126
No que diz respeito s atitudes, 73% destes jovens tinham uma
imagem de si negativa, 65% queixavam-se de desespero e desamparo,
e 49% exprimiam sentimentos de culpa. Quanto ao nvel de energia,
86% de um grupo tinha deficincia de concentrao, 80% queixava-
se de fadiga e 68% mostrava lentido psicomotora. No que dizia
respeito ao estado fsico, 71% tinham insnia e 63% queixas
somticas.
Numerosos outros relatrios indicam que os distrbios no
humor, nas atitudes, no nvel de energia e no estado fsico,
tradicionalmente associados a perturbao afectiva em adultos,
podem ser facilmente identificadas e medidos com segurana em
adolescentes (Hughes, 1984; Kaslow, Rehm, & Siegel, 1984; Kovacs,
1989; McCauley, Mitchell, Burke & Moss, 1988). De acordo com
isto, os clnicos e investigadores tm vindo a concordar que so
apenas necessrias modificaes mnimas nos critrios usados com
adultos para identificar estas condies nos jovens (ver Kendall,
Cantwell & Kazdin, 1989; Ryan, 1989; Strober, McCracken & Hanna,
1989).
VARIAES DESENVOLVIMENTISTAS DA PERTURBAO AFECTIVA
Ainda que as dimenses bsicas do distrbio afectivo
caracterizem a perturbao em todas as idades, as manifestaes
mais importantes destes transtornos variam um tanto com a idade
da pessoa. Um vasto consenso defende uma viso dos transtornos
afectivos em crianas, adolescentes e adultos dentro da
perspectiva desenvolvimentista que reconhece as influncias
relacionadas com a idade na manifestao de sintomas, embora
tambm saliente as semelhanas e a continuidade na fenomenologia
bsica destas afeces, ao longo do ciclo da vida (Calson &
Kashani, 1988; Kazdin, 1990; Kendall, Cantwell & Kazdin, 1989;
Strober, McCracken & Hanna, 1989).
Particularmente notvel com respeito adolescncia, o facto
de que a imaturidade cognitiva e o egocentrismo dos jovens Ihes
d mais probabilidades do que aos adultos de externalizar o foco
de quaisquer preocupaes depressivas que tenham. Enquanto os
adultos deprimidos ficam preocupados usualmente com a sua prpria
viso de si e se percepcionam como falhados aos seus prprios
olhos, os adolescentes deprimidos tendem a ficar preocupados com
o modo como os outros os vem e a percepcionar-se como falhados
aos olhos dos outros (Stehouwer, Bultsma & Blackford, 1985).
Estas e outras variaes adolescentes no transtorno afectivo so
mais marcadas no incio e no decurso da adolescncia e diminuem
gradualmente no seu fim.
Incio e decurso da adolescncia
As tarefas do desenvolvimento que um jovem enfrenta desde a
puberdade at idade de 16 ou 17 anos - abarcando o ajustamento
s mudanas rpidas no corpo, o tornar-se

127
mais autnomos em relao aos pais, o alargar e aprofundar as
amizades e o aprender a lidar com os namoricos e a sexualidade -
pem srios desafios sua auto-estima. Tm de confrontar-se
regularmente com situaes novas e desconhecidas, nas quais o
desenvencilhar-se efectivamente e nnparecer bemnn pede
comportamentos com os quais tm pouca experincia anterior.
Porque tm muitas vezes que confiar em estratgias que ainda no
foram experimentadas e so incertas, os jovens vivem
constantemente com a ameaa do falhano e da humilhao. Para se
ajudarem a continuar a trabalhar as tarefas do desenvolvimento, a
despeito de tais riscos, os adolescentes recorrem muitas vezes a
uma forma de negao. Recusam-se a admitir para si prprios ou
para seja quem for que abrigam atitudes autocrticas ou
preocupaes sobre se so pessoas capazes. Evitam mesmo pensar
que sero incapazes de se desenvencilhar, porque esses
pensamentos fazem-nos sentir-se infantis ou dependentes.
Como consequncias deste fenmeno do desenvolvimento, de
certo modo improvvel que os adolescentes mais novos sintam ou
mostrem o mal-estar, a autodepreciao e os sentimentos de
desesperana e desamparo que caracterizam a depresso nos
adolescentes mais velhos ou nos adultos. Da que os adolescentes
mais novos, com perturbao afectiva tnm mais probabilidades de
manifestar sinais facilmente reconhecveis de mania do que de
depresso. Quando realmente se deprimem, exprimem muitas vezes a
sua perturbao atravs de esforos para evitar a depresso
mediante agitao, de um impeto em direco s pessoas ou de uma
fuga s pessoas e atravs de problemas de comportamento.
Agitao
A sabedoria popular diz correctamente que estar-se ocupado
uma boa maneira de mo pensar nas coisas e evitar sentir-se
deprimido. Como os jovens adolescentes esto geralnmente
empenhados em evitar os sentimentos depressivos, tornam-se s
vezes, no menos, mas mais activos face a circunstncias
deprimentes. Este aumento de energia, contudo, resulta jpoucas
vezes em realizaes que persistam. Em vez disso, essa energia
torna os jovens nuquietos, facilmente entediados e em constante
necessidade de estimulao e excitao. nEmpreendem novas
actividades com grande entusiasmo, s para perder o interesse e
as deixar cair assim que a familiaridade se instala. Qualquer
rotina se lhes torna difcil de tolerar, a contemplao
silenciosa e actividades calmas so insuportveis e a fome de
novidades e aventura torna-se palavra de ordem.
mpeto para as pessoas ou fuga das pessoas
Nas suas relaes com as pessoas, os jovens adolescentes com
perturbao afectiva manifestar uma urgente necessidade de
companheirismo e uma procura continuada

128
de amigos novos e mais interessantes. Tal como a inquietao,
esse mpeto para as pessoas ajuda a manter o indivduo estimulado
e ocupado, um passo aqum de se deixar mergulhar em pensamentos e
sentimentos deprimentes.
Algumas vezes, no entanto, quando estar com os outros evoca o
medo de ser criticado ou rejeitado, os adolescentes deprimidos
podem fugir das pessoas em vez de correr em direco a elas.
Porque podem ainda sentir uma necessidade de evitar a depresso
atravs da actividade, estes adolescentes esquivos podem ento
dedicar-se a ocupaes solitrias ou virar a ateno para bichos
de estimao em relao aos quais podem sentir e mostrar afeio
com pouco risco de rejeio. Na amostra anteriormente mencionada
de Ryan e colaboradores (Ryan, Puig-Antich, Ambrosini,
Rabinovich, Robinson, Nelson, Iyengar & Twomey, 1987), 71% dos
adolescentes deprimidos davam mostras de estar socialmente
retrados. Outras concluses da investigao confirmam que os
estudantes da stima e oitava classes, em luta contra pensamentos
e sentimentos deprimentes preferem mais provavelmente do que os
seus colegas no deprimidos ficar ss e evitar lugares pblicos
(Larson, Raffaelli, Richards, Ham & Jewell, 1990).
Problemas de comportamento
Nalguns casos, os adolescentes mais novos exprimem a depresso
principalmente atravs de exploses de fria, fugas, roubo,
escapadelas e outros actos provocadores, rebeldes ou anti-
sociais. Na medida em que tais actos so novidade e excitantes,
satisfazem as necessidades de estimulao destes jovens e ajudam-
nos a evitar permanecer a ruminar naquilo que os aflige. As
demonstraes pblicas de resistncia autoridade ou de ser mais
esperto do que os poderes estabelecidos podem tambm resultar
nalguma notoriedade que, pelo menos fugazmente, aumenta a
auto-estima. Talvez com maior significado ainda, os problemas de
comportamento foram a ateno das pessoas importantes na vida do
adolescente e desse modo fornecem uma forma indirecta de lhes
fazer saber que o adolescente est a lutar contra preocupaes
deprimentes que no podem ser expressas directamente (ver
Bemporad & Lee, 1988; Bodiford, Eisenstadt, Johnson & Bradlyn,
1988; Koenig, 1988; Ney, Colbert, Newman & Young, 1986). As
formas como a depresso pode contribuir para o comportamento
delinquente sero discutidas mais profundamente no Captulo 8.
CASO 3. DEPRESSO NO INCIO DA ADOLESCNCIA
Wilma era uma aluna mdia da oitava classe, deslavada, de 13
anos de idade, que vivia sombra da vida da familia e do grupo
de colegas. O pai era dono de um pequeno negcio que monopolizava
todo o seu tempo e a me - uma mulher jovem, atraente e bem

129
moda, cuja aparncia contrastava marcadamente com o descolorido
habitual de Wilma - estava activamente empenhada na sua prpria
carreira de negcios. Durante os seus limitados momentos em casa,
tanto o pai como a me concentravam a ateno nos dois irmos
mais novos de Wilma. Embora os pais reconhecessem que Wilma se
sentia menos apoiada do que os irmos, em seu entender, ela
estava a ser adequadamente cuidada e no tinha motivos para o que
era o seu habitual e tpico silncio obstinado e reclamaes
constantes. Do ponto de vista de Wilma, no entanto, ela era o
membro da familia menos capaz, menos atraente, menos amado e
menos importante.
Entre colegas, Wilma colava-se a muitos grupos diferentes,
frequentemente como um pendura tolerado do que como um membro
apreciado. Se eu desaparecesse amanh, disse, os meus amigos
no sentiriam a minha falta nem sequer notariam que eu no estava
l. Os pais de Wilma no viam com bons olhos muitos destes
amigos e criticavam-nos frequentemente pelo seu vestir
desmazelado e comportamento indisciplinado. No entanto, nunca
estabeleram quaisquer regras quanto escolha de companheiros de
Wilma ou sobre a maneira bomo ela deveria vestir e comportar. Em
muitos aspectos, de facto, deram poucos indcios de se importarem
com o que ela fazia ou com o que lhe acontecia.
Um dia na escola, Wilma ouviu alguns colegas de classe falar
sobre um alarme de bomba numa escola perto, o que descreveram
como uma partida nnbem feitann. Mais tarde, pesse mesmo dia, foi
a uma cabine telefnica e falou para o gabinete do director da
escola nra comunicar que uma bomba estava prestes a explodir no
edifcio. Em poucos minutos, tocou o alarme, o edifcio foi
evacuado e a polcia chegou para revistar as instalaes.
Posteriormente, Wilma segredou a vrios colegas que tinha sido
ela a autora anDima do telefonema. A notcia da culpa de Wilma
espalhou-se rapidamente e, antes do fim no dia, as autoridades
escolares tinham convocado os pais e notificado a polcia que
acabou por remeter a familia para o tribunal de menores. Dizia
Wilma, Foi a primeira vez, em meses, que eu estive numa sala com
ambos os pais ao mesmo tempo. As diligncias do tribunal tomaram
muitas horas ao tempo dos pais e o juiz ordenou-lhes que
mantivessem noa vigilncia apertada sobre o comportamento da
Wilma. Toda a gente na escola sabia agora nuem ela era e o que
tinha feito. Qualquer que tivesse sido o preo que ela
eventualmente nvesse que ter pago, os actos desta rapariga
solitria, desencorajada, ignorada, tinham-na, nomentaneamente,
puxado das sombras para a ribalta.
Os finais da adolescncia
medida que os adolescentes amadurecem, tornam-se mais
capazes do que dantes de pensar acerca de si prprios e de
partilhar com outros as dvidas pessoais. De acordo com isto, os
adolescentes mais velhos, quando comparados com os adolescentes
mais novos ou com aqueles que se encontram nos meados da
adolescncia, parecem-se mais com os adultos

130
nos seus sintomas manacos e tambm nos sintomas depressivos. No
obstante, alguns adolescentes mais velhos podem ainda exprimir a
depresso indirectamente, atravs do comportamento desadaptativo.
Os ndices comportamentais mais comuns de depresso nos adoles-
centes mais velhos so o abuso de substncias txicas, e o
comportamento suicida. Cada um destes comportamentos-problema
pode ter outras causas e nenhum deles aponta, to s ou
necessariamente, para a depresso. No entanto, eles podem surgir
e surgem de facto, como reaces secundrias depresso, o que
significa que os clnicos seriam prudentes se os avaliassem e os
tratassem com um olho nas possveis preocupaes deprimentesnque
podem estar na sua origem.
Abuso de substncias txicas
Os media de maior audincia sugerem muitas vezes que o uso
regular de drogas se tornou uma faceta normal e corrente do
comportamento contemporneo dos teenagers. Os factos vo
exactamente no sentido contrrio: o abuso de drogas caracteriza
apenas uma pequena minoria de adolescentes e, quando ocorre,
reflecte um srio desajustamento. Por exemplo, quanto maior a
frequncia com que os estudantes do ensino secundrio usam
drogas, tanto mais provvel ser que tenham resultados fracos na
escola, no estejam empenhados nas actividades escolares,
acadmicas ou extracurriculares, tenham problemas interpessoais e
no tenham qualquer compromisso com objectivos sociais,
ocupacionais ou recreativos (Kovach & Glickman, 1986; Mills &
Noyes, 1984; Sutker, 1982).
O desinteresse e o baixo nvel de energia encontrados nos
adolescentes que abusam de substncias txicas falam, em parte,
das possveis bases depressivas do seu problema. Para mais, o uso
regular e persistente de drogas pode emergir como um esforo para
evitar os sentimentos deprimentes. Os efeitos inebriantes das
drogas podem oferecer escape s preocupaes deprimentes, o
processo de obter e usar drogas ilegalmente pode satisfazer as
necessidades de excitao e estimulao e a partilha de uma
experincia de droga com outros jovens pode estabelecer um
sentido de companheirismo e fornecer uma barreira contra a
solido. Por estas razes, verifica-se o abuso de drogas em cerca
de um quarto dos adolescentes deprimidos, e os adolescentes com
distrbio depressivo tm para cima de quatro vezes mais pro-
babilidades de abusar de lcool do que os colegas no-pacientes e
para cima de trs vezes mais probabilidades de usar outras
substncias potencialmente susceptveis de criar dependncia
(Fleming & Offord, 1990; Ryan, 1989). Estes e outros aspectos do
abuso de substncias txicas em adolescentes sero desenvolvidos
no Captulo 10.
Promiscuidade sexual
A promiscuidade sexual, tal como o abuso de drogas, olhada
por vezes como uma caracterstica comum dos teenagers de hoje.
Contrariamente crena comum, no entanto,

131
abundante investigao demonstra que no houve uma revoluo
sexual nos Estados Unidos, desde 1920. Os jovens so mais abertos
e sofisticados sobre problemas sexuais do que eram no passado e
tendem mais a uma intimidade fsica no contexto duma relao
prxima, de confiana e relativamente duradoura. No se empenham,
contudo, nem concordam mais hoje do que no passado com uma
sexualidade promscua que consiste na intimidade fsica sem a
intimidade pessoal e numa veloz sucesso de mltiplos parceiros
sexuais. A sexualidade acidental, indiscriminada rara nos
jovens, especialmente nas raparigas e, quando ocorre, est
tipicamente associada com uma m adaptao psicolgica
(Antonowsky, Shoham, Kavenaki, Lancet & Modan, 1980; Brooks-Gunn
& Fursternberg, 1989; Chilman, 1983; Miller & Simon, 1980).
Ainda que as raparigas adolescentes sejam menos activas
sexualmente do que os rapazes, elas tm mais probabilidades de
usar a promiscuidade para evitar a depresso. Esta diferena
entre sexos ocorre porque os encontros sexuais colocam geralmente
mais obrigaes no homem do que na mulher, em termos bem saber e
de bem fazer. Os adolescentes masculinos so relativamente
inexperientes e com poucas certezas quanto sua capacidade de
desempenho, o que torna a actividade sexual uma forma arriscada
de tentarem promover assinalveis sentimentos de adequao. A
forte possibilidade de embarao ou de falhano significa que
poderiam acabar por sentir-se pior e no melhor em relao a si
prprios. Para as raparigas, por outro lado, ser promscuo carece
apenas de deciso e no de desempenho. Assim, podem com mais
segurana voltar-se para a sexualidade para compensar atitudes
pessoais negativas. Por isso a promiscuidade de uma rapariga
deprimida raramente sexual, no sentido de fornecer uma
gratificao ertica. Antes, serve sobretudo como um caminho para
o contacto fsico ntimo com outras pessoas. A ateno que recebe
dos rapazes e jovens que procuram os seus favores, a experincia
de se sentir necessria e desejada e as sensaes de ser abraada
e acariciada podem, no seu conjunto, ajudar uma rapariga
deprimida a combater os sentimentos de no ser atraente, de estar
sozinha e de ser mal amada.
Alienao
As referncias juventude alienada tornam-se populares, de
vez em quando, como uma maneira de descrever o modo como os
jovens se relacionam com a sociedade. A alienao, no entanto,
no , de facto, mais tpica da adolescncia do que o abuso de
drogas ou a promiscuidade sexual. A maioria dos adolescentes est
entusiasticamente interessada no que se passa na sua comunidade e
partilha, com os pais, e outros adultos, os valores bsicos da
sociedade. Tal como se apontou no Captulo 1, os jovens sem laos
de proximidade com a famnlia e com a comunidade mais alargada tm
mais probabilidade de ser desadaptados do que de estar a
desenvolver-se normalmente.

132
Especialmente quando a depresso lhes ensombra a vida, os
adolescentes mais velhos podem tornar-se propensos a um padro de
alienao em que abandonam a procura de um lugar no mundo para si
prprios. Preocupados com a sua adequao, evitam fazer esforos
que possam acabar em fracasso ou aspiraes que possam levar a
desapontamento. Tais horizontes restritos resultam no raramente
em faltas de rendimento ou inactividade invasoras que so
justificadas com uma viso cnica do mundo para que serve isto
tudo.
Os adolescentes que enfrentam desta maneira a depresso
subjacente juntam-se, s vezes para formar grupos de jovens que
se tornam notrios pelas suas ideias no convencionais e contra a
velha guarda. Ainda que alguns dos membros de tais grupos possam
defender convices arreigadas, muitos deles esto menos
preocupados com os propsitos confessos do grupo do que com o ser
capaz de us-lo para fugir aos sentimentos deprimentes de estar
sozinho, no ter importncia ou de ser fraco (ver Bemporad & Lee,
1988; Cambor, 1973).
Comportamento suicida
A depresso, mais do que qualquer outra perturbao
psicolgica, gera o risco de comportamento suicida. Provas
abundantes confirmam que quanto mais deprimidas as pessoas ficam
tanto mais probabilidade h de ponderarem acabar com a vida,
sobretudo quando formam atitudes progressivamente negativas sobre
si prprias e o futuro (Husain & Vandiver, 1984; Captulo 12;
Pfeffer, 1986, Captulo 5; Robbins & Alessi, 1985; Sheras, 1983).
Isto no quer dizer que os indivduos suicidas sejam sempre
deprimidos. Antes pelo contrrio, a depresso clinicamente
manifesta s se verifica em 30 a 40% dos adolescentes que cometem
ou tentam o suicdio, o que significa que a maioria no est
visivelmente deprimida (Schneer, Perlstein & Brozovsky, 1975;
Shaffer, 1974, 1986). Por outro lado, ideias de suicdio foram
relatadas por 58% dos adolescentes deprimidos no estudo de Ryan e
colaboradores (1987), e a probabilidade de tentativas de suicdio
por estes jovens est directamente correlacionada com a durao
da depresso. De acordo com isto, os clnicos devem estar
especialmente alerta para um possvel comportamento suicida, em
adolescentes que esto deprimidos. Este comportamento de
adolescentes deprimidos caracteristicamente um esforo
desesperado e de ltimo recurso, para conseguir que as outras
pessoas os reconheam e os ajudem nos problemas prementes para os
quais foram incapazes de encontrar uma soluo. Estes e outros
aspectos do comportamento suicida na juventude sero analisados
mais extensamente no Captulo 9.
CASO 4. DEPRESSO DO FIM DA ADOLESCNCIA
Dwight tinha 16 anos, quando fez uma tentativa de suicdio com
20 comprimidos de aspirina. Os vrios anos anteriores da sua vida
tinham sido marcados por instabilidade

133
familiar. A me fora repetidamente hospitalizada com uma
esquizofrenia crnica e, quando estava em casa, ela estivera
demasiado desorganizada para funcionar adequadamente como me e
como dona de casa. Para poup-lo adversidade da vida familiar,
o pai de Dwight tinha-o mandado viver para outra cidade, com os
avs, enquanto frequentava o final do ensino bsico, e ele tinha-
se dado razoavelmente bem. No entanto, ao voltar a casa para
terminar o ensino secundrio, Dwight ficara horrorizado ao
descobrir que o pai mantinha um caso com a vizinha, uma mulher
divorciada cujos filhos tinham sido seus colegas.
Nesta altura, Dwight comeou a retrair-se cada vez mais de
todas as actividades e a isolar-se dos amigos de outrora que
tinha vergonha de encarar. Comeou a ir a bares onde usava
identificao falsa para ser atendido, e comeou a gostar da vida
nocturna, de companheiros delinquentes e de negligenciar os
estudos. Este perodo de retraimento culminou na fuga para uma
cidade distante onde passou duas semanas parando em bares,
vivendo em penses e desenvolvendo sentimentos cada vez maiores
de isolamento.
Regressou a casa e veio logo a saber, que na sua ausncia, o
pai tinha ido ao Mxico para obter o divrcio e tinha casado com
a vizinha. Assim, apenas em duas semanas, o lar que ele tinha
conhecido cessou de existir. Recusou-se a mudar para casa do pai
e da nova madrasta e, em vez disso, alugou um quarto s para si.
Neste enquadramento, os esforos anteriores para evitar a
depresso, atravs da fuga, deram lugar a mudanas depressivas
completas no humor, atitudes e nvel de energia. Nas suas
prprias palavras ditas mais tarde, a vida neste ponto parecia
um grande zero sem sentido; nada tinha sido bom para mim no
passado e eu provavelmente acabaria num hospital psiquitrico ou
como um vagabundo. Depois de quatro dias de progressivo mal-
estar, letargia e desespero ele engoliu as aspirinas e depois
telefonou ao pai para pedir ajuda.
Dwight foi internado numa unidade psiquitrica onde a histria
do seu isolamento social e o conhecido distrbio esquizofrnico
da me sugeriram inicialmente que ele prprio estivesse a
desenvolver esquizofrenia. No manifestou, no entanto, quaisquer
peculiaridades de comportamento e rapidamente desenvolveu
relaes apropriadas e positivas com o pessoal do hospital.
Testes psicolgicos ajudaram depois a excluir a presena de
qualquer incapacidade de pensamento, de teste da realidade ou de
capacidades bsicas para estabelecer relaes sociais
significativas. Dwight reagiu bem ao programa de terapia
individual e familiar destinado a ajudar as suas preocupaes
depressivas a restabelecer a relao com o pai. Foi-lhe dada
alta de uma hospitalizao curta. Durante um perodo subsequente
de 5 anos, em que lhe foi posta disposio a possibilidade de
um seguimento, no solicitou nova interveno profissional.
CASO 5. DISTRBIO BIPOLAR
Durante o Vero, antes de ir comear o ciclo preparatrio, o
que a trazia extrema- mente apreensiva, Janet, de 12 anos de
idade, tornou-se atipicamente nervosa, hiperactiva
134
e com insnias. Em Setembro, ficou deprimida e a me,
tendo-a ouvido dizer demais para mim, quero matar-me, trouxe-
a a uma consulta externa. O entrevistador descreveu-a como
coerente, tensa, deprimida e iminentemente psictica e registou
um diagnstico de reaco adolescente de adaptao. Foi vista em
terapia de grupo nos meses seguintes, e, durante esse tempo, a
depresso regrediu e diminuram a timidez e retraimento no
contexto de grupo.
No Setembro seguinte, estava de volta clnica, desta vez
relacionada com a entrada para a nova escola paroquial, pela qual
os pais tinham optado. Queixou-se de pesadelos vividos e
assustadores e os pais descreveram uma histria recente de
letargia e lentido psicomotora. O entrevistador sentiu que ela
estava claramente psictica e paranide e organizou a entrada
numa unidade de internamento. No hospital, ela pareceu confusa
inicialmente, apresentando um discurso aparentemente desligado e
bloqueio de pensamento, e exprimiu convices delirantes de que
os outros pacientes estavam a dizer coisas ms sobre ela. Foi
diagnosticada como esquizofrnica e posta sob medicao de
fenotiazina.
Algum tempo mais tarde, falando deste episdio de crise, Janet
descreveu-o como um tempo em que os pensamentos eram to lentos e
a sua concentrao to m que ela no conseguia compreender
completamente o que os outros estavam a dizer nem reagir rpida e
capazmente. A sua aparente parania estava ligada de perto s
auto-recriminaes muito carregadas de culpabilidade (como ser
indigna dos sacrifcios que a me tinha feito por si).
Curiosamente, as fenotiazinas foram ineficazes, o que se explica
a luz destas razes para questionar o diagnstico de
esquizofrenia.
Os sintomas psicticos de Janet remitiram gradualmente,
durante os primeiros 6 meses de estadia no hospital. Ela
permaneceu, no entanto, persistentemente disfrica, retrada e
letrgica e tinha pouco apetite. Estes sintomas depressivos
melhoraram, durante os 6 meses seguintes, e, agora com 14 anos,
teve alta e foi enviada, durante o dia, para uma escola para
crianas emocionalmente perturbadas.
Durante o ano e meio seguinte, funcionou relativamente bem em
casa e na escola mas, depois, comeou a sentir uma sensao de
nnter de fazer as coisas depressann. Os pais observaram que ela
se tornara hiperactiva, no dormia, era faladora e emocionalmente
lbil, tal como fora antes da primeira crise, quase 3 anos antes.
Os professores sentiram que ela estava a tornar-se
progressivamente incontrolvel e imprevisvel e, aps 3 meses de
sintomas em escalada, foi diagnosticada como manaco-depressiva e
hospitalizada para um processo de tratamento com litium.
No hospital, Janet foi descrita inicialmente como intrusiva,
hiperactiva, hipersexual, lbil e eufrica. Os sintomas manacos
diminuram consideravelmente, depois de duas semanas de medicao
de litium, mas continuou em internamento durante vrios meses. A
seguir alta, foi mantida com litium e vinha psicoterapia em
consulta externa. No perodo dos 2 anos seguintes durante os
quais houve informao disponvel, no ocorreu nenhuma crise que
carecesse de hospitalizao.

135
A histria de sintomas cclicos depressivos e manacos de
Janet e da sua tendncia nara crises psicticas desenham, em
retrospectiva, um retrato claro do distrbio afectivo bipolar que
se desenvolve na adolescncia. A sua histria como paciente
tambm demonstra algumas das falsas direces para onde os
clnicos podem ser levados, durante as fases de desenvolvimento
desta perturbao: encarar a primeira crise como uma reaco de
adaptao em vez de a reconhecer como o incio de psicopatologia
diagnosticvel; concentrar-se depois nos sintomas depressivos sem
prestar a devida ateno ao facto de eles serem precedidos de
perodos de hipomania; e confundindo as consequncias cognitivas
da sua lentido psicomotora e dificuldade de concentrao com o
distrbio esquizofrnico do pensamento e prescrevendo
neurolticos, sem qualquer resultado. A estabilizao s foi
alcanada, passados mais de 2 anos, quando o distrbio bipolar
foi diagnosticado e o litium acrescentado ao plano de tratamento.
CAUSAS DA PERTURBAO AFECTIVA
A perturbao afectiva, como a esquizofrenia, aparenta
resultar de uma interaco patolgica entre o capital gentico
(ditese) e as experincias desagradveis de vida (stress). Os
dados disponveis indicam, nomeadamente, que os transtornos
afectivos correm em certas familias, que esta incidncia
familiar procede, pelo menos em parte, de factores genticos e
que os acontecimentos de vida tambm influenciam a
susceptibilidade individual aos transtornos afectivos e
precipitam a sua expresso em episdios depressivos e manacos.
Factores genticos
No transtorno afectivo, tal como na esquizofrenia, tanto mais
proximamente duas pessoas so aparentadas, mais provvel que
partilhem essa condio. No que diz respeito aos gmeos, vrios
estudos demonstram que aproximadamente 65% dos gmeos
monozigticos de pacientes com distrbio bipolar ou depresso
grave desenvolvem eles prprios um transtorno afectivo, ao passo
que a concordncia nos gmeos dizigticos para a perturbao
afectiva de aproximadamente 14% (Kazdin, 1990). Em sujeitos
no-pacientes, sem perturbao diagnosticvel, os gmeos
monozigticos tm mais probabilidade do que os gmeos dizigticos
de se parecer um com o outro no que diz respeito s suas
tendncias para humor depressivo ou para a labilidade afectiva
(Wierzbicki, 1986).
Tais diferenas no podem ser atribudas a uma maior comunho
de experincias entre gmeos monozigticos por oposio aos
gmeos dizigticos. Os gmeos monozigticos, criados
separadamente desde tenra idade, apresentam uma alta concordncia
quanto perturbao
136
afectiva e labilidade emocional (Farber,1981, Captulos 6 e 8).
Mais ainda, verifica-se que muitos dos tipos de acontecimentos
ambientes que participam na etiologia do transtorno afectivo no
so muitas vezes partilhados pelos dois membros de um par de gmeos
(Kendler, Heath, Martin & Eaves, 1986).
Adicionalmente, de notar que a concordncia de 14% para os
transtornos afectivos, nos gmeos dizigticos, aproxima-se bastante
da que obtida com os dados relativos a outros parentes em
primeiro grau (irmos, pais e filhos), que se assemelham em
parentesco gentico mas que tm geralmente muito menos experincia
em comum. Comparado com aproximadamente 7% de risco de distrbio
bipolar ou de depresso grave durante a vida, na populao geral, o
risco em pais, filhos e irmos de pessoas com transtorno afectivo
tambm cai na ordem dos 10 a 20%, em vrios estudos (Klein, Depue &
Slater, 1985; Plomin, 1989; Ryan, 1989; Strober, 1984).
A investigao com casos de adopes tambm ajudou a confirmar
os factores genticos na etiologia das perturbaes afectivas.
Cadoret (1978), ao estudar adultos que tinham sido colocados em
adopo logo aps o nascimento, verificou que 3 em 8 filhos
biolgicos de mes com transtorno afectivo se tinham tornado
afectivamente perturbados (37,5% ) em comparao com apenas 8 em
118 adoptados filhos de mes
no-perturbadas (7%, prximo da mdia da populao). Outros estudos
indicam que os pais biolgicos de indivduos com distrbio afectivo
bipolar tm significativamente mais probabilidades de ser
afectivamente perturbados do que os pais biolgicos ou adoptivos de
crianas normais; este risco acrescido de morbidez mantm-se
igualmente, quando os filhos perturbados so criados pelos pais
biolgicos ou em lares adoptivos (Mendlewick & Rainer, 1977;
Wender, Kety, Rosenthal, Schulsinger, Ortmann & Lunde, 1986).
Os estudos familiares do transtorno afectivo tm demonstrado
consistentemente maior concordncia para o distrbio bipolar do que
para a depresso unipolar. mais provvel que os parentes de
pacientes com distrbio bipolar desenvolvam distrbio bipolar ou
unipolar do que a populao em geral, ao passo que os familiares de
pacientes com distrbio unipolar tm uma incidncia elevada de
distrbio unipolar mas no um risco maior do que o da populao em
geral de desenvolver um distrbio bipolar. De modo semelhante, os
pacientes com distrbio bipolar tm mais probabilidades do que os
pacientes com distrbio unipolar de ter uma histria familiar de
transtorno afectivo (Andraesen, Rice, Endicott, Coryell, Grove &
Reich, 1987; Baron, HIotz, Mendlewick & Rainer, 1981; Winokur,
Tsuang & Crowe, 1982).
A incidncia familiar tambm se relaciona com a idade em que as
perturbaes afectivas apareceram pela primeira vez e com o facto
de se tornarem ou no recorrentes. Entre pacientes com perturbaes
afectivas, os que tm progenitores deprimidos mostram um incio
mais precoce da afeco do que aqueles cujos pais no tm histria
de depresso. Tambm nos filhos deprimidos de pais deprimidos,
aqueles cujos pais tiveram um primeiro episdio depressivo, antes
da idade dos 20 anos, tm 8 vezes mais probabilidades de se tornar
deprimidos

137
a que aqueles cujos pais tiveram um incio da afeco na idade
adulta (Rutter, Macdonald, Le Couteur, Harrington, Bolton & Bailey,
1990; Weissman, Gammon, John, Merinkangas, Warner, Prusoff &
Sholomskas, 1987). No que diz respeito aos distrbios bipolares, o
risco de sofrer esta condio 4 vezes maior nos pais e irmos de
adolescentes bipolares do que nos familiares em primeiro grau de
pessoas que se tornaram bipolares pela primeira vez em adultos
(Strober, Hanna & McCracken, 1989). Por isso, h razes para
admitir que uma maior dependncia gentica possa ser necessria na
ocorrncia da perturbao afectiva nos anos de desenvolvimento do
que na idade adulta.
As concluses da investigao indicam que as influncias
genticas na perturbao afectiva operam independentemente dos
factores genticos da esquizofrenia. Os parentes das pessoas
esquizofrnicas no mostram uma frequncia elevada de transtornos
afectivos e os familiares de gente com perturbao afectiva no tm
mais probabilidades do que a populao em geral de se tornarem
esquizofrnicos (Kendler, Gruenberg & Tsuang, 1985; Strober,
McCracken & Hanna, 1989; Strober, Morrell, Burroughs, Lampert,
Danforth & Freeman, 1988).
Por outro lado, as crianas de pais com perturbao afectiva tm
um risco elevado de desenvolver uma variedade de problemas
emocionais e comportamentais no-esquizofrnicos, diferentes da
mania e da depresso, incluindo problemas de ansiedade, per-
turbaes da conduta e abuso de substncias txicas. Os dados
disponveis indicam que provvel que volta de 40-50% dos jovens
com pais afectivamente perturbados podem vir a ser diagnosticveis
sintomaticamente, sobretudo mas no exclusivamente com transtornos
do humor (Downey & Coyne, 1990; Keller, Beardslee, Dorer, Lavori,
Samuelson & Klerman, 1986; Orvaschel, Walsh-Allis & Ye, 1988).
Mesmo quando conseguem evitar transtornos diagnosticveis, os
filhos de progenitores perturbados afectivamente tendem a ter mais
problemas de estudo e sociais na escola do que os seus colegas de
classe; e tendem a ser olhados pelos professores como mais rebeldes
e menos competentes (Beardslee, 1986; Weintraub, Winters & Neale,
1986; Weissman, Gammon, John, Merinkangas, Warner, Prusoff & Sho-
lomskas, 1987). De acordo com isto, os clnicos que trabalham com
pacientes adultos que tiveram episdios manacos ou depressivos
deveriam estar alerta para indcios de deficincia psicolgica nos
filhos desses clientes que pedem avaliao ou interveno
preventiva.
Se bem que as provas das contribuies genticas para a
etiologia do transtorno afectivo tenham crescido at atingir
propores impressionantes, sabe-se ainda pouco sobre o modo de
transmisso gentica pela qual os pais passam para os filhos a pr-
disposio para estas perturbaes. A este respeito, as teorias
mais promissoras atribuem as manifestaes primrias do transtorno
afectivo a irregularidades biolgicas que podem ter origem em fac-
tores constitucionais transmitidos de uma gerao para a outra. At
agora, no entanto, as concluses da investigao s identificaram
um conjunto heterogneo de irregularidades bioqumicas e
neurofisiolgicas nas amostras de pacientes deprimidos, sem apontar
para nenhum factor biolgico individual abrangente a que possa
atribuir-se a causalidade (Faraone, Kremen & Tsuang, 1990; McNeal &
Cimbolic, 1986;
Puig-Antich, 1986).

138
Por importantes que os factores genticos possam ser na
etiologia da perturbao afectiva, eles tambm no explicam
claramente todos os casos desta perturbao ou a extenso da sua
incidncia familiar. Em primeiro lugar, os estudos de familias
revelam, em geral, um ambiente negativo e prticas parentais no
estimulantes, nos lares de pais afectivamente perturbados, que
medeiam a infl.uncia que tm nos seus filhos (Billings & Moos,
1983; Orvaschel, Walsh-Allis & Ye, 1988). Em segundo lugar, a
contribuio de prticas parentais anmalas para a perturbao
afectiva na juventude parece mais relacionada com a presena e
gravidade da psicopatologia nos pais do que com o tipo de
transtorno que tenham (Goodman & Brumley, 1990; Lee & Gotlib,
1989). Em terceiro lugar, os prprios dados da incidncia familiar
mostram que 35% dos gmeos monozigticos de pessoas com transtorno
afectivo e mais de 80% dos gmeos dizigticos e de outros parentes
em primeiro grau de pacientes deprimidos ou bipolares escaparn de
se tornar afectivamente perturbados.
Consequentemente, h boas razes para pensar que as experincias
de vida bem como a hereditariedade esto implicadas na
susceptibilidade au transtorno afectivo. Rutter e colaboradores
(Rutter, Macdonald, Le Couteur, Harrington, Bolton & Bailey, 1990)
sugerem ainda que, enquanto os factores genticos predominam
provavelmente nos distrbios bipolares e talvez tambm no distrbio
unipolar suficientemente grave para requerer cuidados de
internamento, o distrbio depressivo ligeiro, tratvel numa base de
consulta externa, deve-se essencialmente s influncias do
ambiente.
Os factores da experincia
Os distrbios depressivos emergem principalmente em resposta a
uma experincia de perda. A depresso em resposta perda
sobretudo visvel quando um ente amado morre, parte, ou rejeita o
afecto da pessoa, deixando-a com a dor da relao perdida. Outras
experincias que muitas vezes precipitam a depresso incluem o dano
de objectos que a pessoa estima, o insucesso no alcance de um
objectivo desejado e a perda de integridade corporal relacionada
com doena, deficincia fsica, desfigurao ou mesmo mudanas
biolgicas normais. Este modo de conceptualizar a causa da
depresso foi originalmente formulada pon Freud (1917/1957) e
elaborada mais tarde, numa perspectiva psicanaltica, por Bibring
(1953). As formulaes psicodinmicas contemporneas chamam uma
ateno especial para que as origens da depresso residem num
sentimento de bem-estar corrodo por acontecimentos que minam a
auto-estima e quebram o relacionamento interpessoal (Bemporad &
Lee, 1988; Gabbard, 1990, Captulo 8).
O sentimento de perda que contribui para as pessoas ficarem
deprimidas pode muitas vezes ser identificado como real ou
fantasiado. Uma perda real um acontecimento efectivo que tira s
pessoas alguma coisa que lhes importante. Nos adolescentes, por
exemplo, a rejeio de um namorado, o acabar em ltimo lugar numa
corrida ou o ter de usar aparelho

139
nos dentes pode privar um jovem de uma relao pessoal preciosa, de
uma vitria muito desejada ou de um sentimento gratificante ou
integridade corporal, respectivamente. Uma perda fantasiada uma
inquietao irrealista que, na ausncia duma razo clara, faz a
pessoa sentir-se desapossada. Sentimentos de ser rejeitado, de ter
falhado, de deixar de ser atraente, sobrevindo sem uma base factual
slida, contam-se entre as perdas fantasiadas comuns que contribuem
para a depresso.
A distino entre perda real e fantasiada na origem da depresso
fornece algumas razes para diferenciar entre as formas reactiva e
endgena da perturbao. As depresses reactivas so
caracteristicamente precipitadas por perdas reais, incluindo
mudanas ambientais rapidamnente identificveis que constituem
circunstncias depressivas. Tal como a tristeza normal, a depresso
reactiva tende a ser uma condio de remisso espontnea que se
cura com a passagem do tempo e com a substituio gradual dos
objectos e objectivos perdidos por outros novos. A depresso
endgena, por sua vez, envolve muitas vezes perdas mais fantasiadas
do que reais. Em vez de ser reactiva, tende a ser uma situao
autnoma em que as origens do sofrimento da pessoa no so
facilmente compreendidas. A depresso endgena ainda
provavelmente uma condio crnica e prolongada que produz
episdios recorrentes do distrbio na ausncia de mudanas no
ambiente (Zimmerman, Coryell & Pfohl, 1986).
No que diz respeito s mudanas no ambiente, as concluses da
investigao confirmam que os jovens e os adultos que se deprimem
tm mais probabilidades do que os indivduos no deprimidos de ter
passado por acontecimentos de vida disruptivos, significando perdas
pessoais, interpessoais ou relacionadas com o sucesso (Barnett &
Gotlib, 1988; Hammen e Goodman-Brown, 1990; Shrout, Link,
Dohrenwend, Skodol, Stueve & Mirotznik, 1989). As pessoas diferem
tambm nos tipos de experincias que contribuem para lhes ocasionar
depresso. Hammen, Ellicott, Gitlin e Jamison (1989), ao examinar
configuraes de sintomas e acontecimentos de vida em pacientes com
perturbaes afectivas, encontraram diferenas relacionadas com a
personalidade em depressivos unipolares, nos tipos de acontecime-
ntos negativos que estavam associados com o desencadear ou com a
exacerbao dos sintomas, durante um perodo de 6 meses.
Especificamente, os possuidores de orientao social como
caracterstica saliente do seu estilo de personalidade apresentavam
sintomas que eram influenciados mais provavelmente por perdas
interpessoais e desapontamentos do que por eventos negativos
relativos a algum feito importante. Ao contrrio, aqueles cuja
motivao est mais centrada na realizao do que na afiliao
apresentavam sintomas que eram mais afectados por esforos mal
sucedidos do que por dificuldades interpessoais. Curiosamente, no
entanto, esta interaco entre a orientao de personalidade e os
tipos de acontecimentos que influenciam a formao de sintomas no
foi encontrada por Hammen e colaboradores (1989) em pacientes com
distrbio bipolar. Por isso, embora as experincias de perda
precipitem episdios de perturbao nos pacientes bipolares como
nos unipolares, a natureza particular destas perdas parece

140
menos importante nos indivduos bipolares. Se a investigao o vier
a confirmar, esta diferena pode estar relacionada com o papel
geralmente mais importante da gentica do que com os factores de
experincia pessoal na propenso para o distrbio bipolar.
Seja qual for o contedo de uma perda, as pessoas tambm diferem
na dimenso de perda que podem suportar sem ficar perturbadas. O
que parecem ser perdas equivalentes pode levar uma pessoa a
experimentar um sentimento avassalador de privao e a ficar pro-
fundamente deprimida, enquanto outra pessoa aguenta a perda com
facilidade sem qualquer reaco negativa. Tais diferenas
individuais na sensibilidade dimenso da perda e na capacidade de
enfrentar as experincias de perda parecem determinadas, em grande
parte, por experincias durante o desenvolvimento. As experincias
de privao parental e a emergncia de um estilo de personalidade
de atribuio negativa so especialmente importantes no que diz
respeito susceptibilidade depresso. A susceptibilidade mania
da mesma maneira intensificada por essas circunstncias negativas
em pessoas que se tornam excessivamente defensivas, na tentativa de
evitar ou negar o sofrimento que aquelas circunstncias causam.
Privao parental
Numerosos estudos sugerem que a tendncia para se deprimir face
perda resulta de experincias infantis de privao parental que
sensibilizam a pessoa a tais perdas. So duvidosos, no entanto, os
dados respeitantes questo de se saber se uma tal experincia de
privao envolve necessariamente uma perda parental real. Alguns
investigadores referem que os pacientes deprimidos tm especiais
probabilidades de ter suportado a morte parental ou a separao,
antes da idade de 6 anos ou entre os 10 e os 15 anos de idade, e,
alm disso, que essa ligao especfica da depresso e no
caracterstica de psicopatologia grave em geral (Barnes & Prosen,
1985; Brown, Harris & Bifulco, 1986; Pfhol, Stangl & Tsuang, 1983).
Outros investigadores foram incapazes de encontrar uma incidncia
de perda parental na infncia nos pacientes deprimidos ou qualquer
associao especfica de morte parental precoce com depresso, em
oposio a outras formas de psicopatologia (Ragan & McGlashan,
1986; Sines, 1987).
H razes para pensar que esta incerteza pode ser resolvida por
uma maior ateno ao que ocasiona num jovem a perda de um dos pais,
e ao impacto desta perda no clima da famlia no lar. Em igualdade
de circunstncias, a morte de um dos pais (que, na perspectiva da
criana teria sido difcil evitar e no devia ser tomada
pessoalmente) muito menos provvel que se associe
psicopatologia do desenvolvimento do que a separao (que
evitvel e traduz frequentemente o desamor ou o abandono da criana
por um dos pais). Mas, as outras circunstncias so raramente
iguais nestes contextos, e as consequncias tanto da morte parental
como da separao da criana de um dos pais depende do tipo de
educao, de apoio

141
de orientao que o outro progenitor possa proporcionar (ver
Breier, Kelsoe, Kirwin, Beller, iolkowitz & Pickar, 1988; Roy,
1988; Tennant, 1988).
Embora a perda parental tenha atrado uma considervel ateno
da investigao, ela muito menos importante clinicamente do que o
conceito mais amplo de privao parental. No se encontram em
nenhum estudo mais de 15% dos adultos deprimidos que tenham sofrido
experincias de separao permanente de um dos pais, antes dos 18
anos de idade (Ragan & McGlashan, 1986; Roy, 1985). Por isso, a
maioria das pessoas que fica deprimida no teve nenhuma dessas
experincias. Por outro lado, a privao parental surge muitas
vezes independentemente do facto dos dois pais estarem fisicamente
presentes em casa. As crianas que so criadas por um dos pais,
afectuoso e dedicado, sentem, provavelmente, menos privao
psicolgica do que as crianas que vivem com os dois pais que no
gostam delas ou ignoram. Crescendo privados das formas de elogios e
encorajamento que ajudam os jovens aprender a sentir-se bem consigo
prprios e com o mundo em que vivem, a eventualidade da infncia
desfavorvel que favorece a susceptibilidade depresso, e no
meramente a ausncia de um pai por motivo de morte, divrcio,
separao ou ilegitimidade. A este mesmo respeito, outros factores
implicados na etiologia da depresso incluem a rejeio dos pais
(quer factual quer sentida) e mesmo a desarmonia parental, o que
quase sempre diminui a ateno que a criana recebe dos pais e
tende a reduzir a sua auto-estima (Lefkowitz & Tesiny, 1984; Long,
1986; Parker, 1983).
O estilo de personalidade de atribuio negativa
Um estilo de personalidade de atribuio negativa consiste numa
tendncia para atribuir as experincias ms a causas que so
internas, estveis e globais. Quando as pessoas
predispostas a encarar deste modo as suas experincias deparam com
acontecimentos de vida stressantes, deduzem que as suas
dificuldades derivam de limitaes relativamente permanentes e
avassaladoras dentro de si prprias. Quanto mais as pessoas tendem
para este estilo de atribuies negativas
auto-recriminantes, mais tendem a ficar deprimidas face a
circunstncias frustrantes ou de desapontamento. Esta viso
cognitiva das origens da depresso laborada por Seligman no seu
modelo reformulado do desamparo aprendido (Peterson & Seligman,
1984; Seligman & Peterson, 1986); outras abordagens cognitivas
formulao do distrbio depressivo identificam as suas causas, de
modo semelhante, no modo como as pessoas pensam sobre si prprias e
as suas experincias (ver Hammen, 1990).
Tm-se levantado, no entanto, algumas dvidas respeitantes a se
um estilo atributivo negativo verdadeiramente uma influncia
predisponente na depresso ou antes apenas uma das manifestaes
atitudinais de ficar deprimido. Embora se verifique que as atitudes
negativas disfuncionais caracterizam consistentemente as pessoas
deprimidas de todas as idades, tambm se verifica que diminuem
medida que a depresso alivia. Verifica-se que crianas,

142
adolescentes e adultos, que se deprimiram e apresentaram atitudes
negativas, deixaram de se distinguir das pessoas
no-deprimidas em atribuies disfuncionais, aps a recuperao dos
episdios depressivos (Asarnow & Bates, 1988; Dohr, Rush &
Bernstein, 1989; McCauley, Mitchell, Burke & Moss, 1988; Schrader,
Gibbs & Harcourt, 1986). Estes dados sugerem fortemente que as
cognies depressivas so consequncia da depresso e no factores
antecedentes ou causais.
H, no entanto, razo para admitir a possibilidade de que as
atribuies negativas tenham caractersticas de trao (depressivo)
e de estado (deprimido). O considerar-se culpvel e inadequado,
quando confrontado com acontecimentos stressantes, pode sensibi-
lizar pessoas a ficar deprimidas e pode contribuir para episdios
da perturbao, embora essas cognies negativas estejam tambm
exacerbadas no incio da depresso e mostrem um curso de
intensificao e de diminuio, de tipo comparvel ao curso do
episdio depressivo. Miranda e Persons (1988) sugerem que, neste
particular, principalmente durante o episdio de depresso, em
resposta ao seu estado de humor, que as pessoas deprimidas tm
acesso e tendem a relatar atitudes disfuncionais persistentes que
constituem um trao de vulnerabilidade para ficar deprimido.
Um estilo atributivo negativo que pode colocar as pessoas em
risco de ficar deprimidas causado, em grande parte, por
experincias durante o desenvolvimento que favorecem um sentimento
de incompetncia e indignidade. So especialmente importantes, a
este respeito, as prticas parentais de educao dos filhos que
combinam expresses limitadas ou inconsistentes de afecto e baixas
taxas de recompensa com controlo autoritrio, disciplina
prepotente-assertiva e instigao de culpa. Verifica-se que tais
prticas impedem o desenvolvimento normal da auto-estima, aumentam
a vulnerabilidade do jovem a sentimentos de desamparo e fracasso e
originam uma tendncia para o humor deprimido (Cole & Rehm, 1986;
Kandel & Davies, 1982; McCranie & Bass, 1984). Outras investigaes
demonstraram que as crianas e adolescentes deprimidos tendem mais
do que os sujeitos de controlo a afundar-se em relaes familiares
tensas e a percepcionar a falta de apoio dos pais, irmos e colegas
(Beck & Rosenberg, 1986; Compass, Slavin, Wagner & Vannatta, 1986).
Dinmica da mania
Os factores da experincia que produzem uma tendncia para o
distrbio afectivo bipolar e precipitam episdios de mania ainda
no foram estudados to extensivamente como os associados com a
depresso unipolar. H, no entanto, boas razes para aceitar que as
experincias stressantes de perda precipitam tanto a mania como as
reaces depressivas e que a privao parental e um estilo de
atribuio negativa so factores predisponentes, em ambas as formas
de perturbao afectiva, bipolar e unipolar. A mania pode ser
utilmente conceptualizada como surgindo, em parte, como um esforo
para evitar a depresso subsequente

143
perda, e pode pensar-se que os pacientes com mania deslizem para
a depresso em momentos em que so incapazes de congregar ou suster
os padres de comportamento manaco (ver Davenport & Adland, 1988;
Post, Rubinow, Roy-Byrne, Linnoila, Rosoff & Cowdry, 1989).
Em apoio desta formulao, h relatos clnicos de ataques
manacos precipitados por perda de objecto (ver Aleksandrowicz,
1980) e de pacientes manacos que sofreram expe, tncias de perda na
infncia similares s que aumentam a susceptibilidade aos episdios
depressivos (Carpenter & Stephens, 1980). Estudos de evoluo tm
mostrado que apenas 10 a 20% das pessoas com depresso grave
desenvolvem tambm episdios de mania (Strober & Carlson, 1982;
Winokur, Tsuang & Crowe, 1982), ao passo que os indivduos manacos
tm quase sempre tambm uma histria anterior de episdios
depressivos (Abrams & Taylor, 1974; Mendlewick, 1980).
Na investigao com pacientes manacos e deprimidos que
acompanhou a remisso dos respectivos episdios de perturbao,
Winters e Neale (1985) verificaram, atravs de uma medida de
descrio pessoal, que os manacos em remisso referiam uma maior
auto-estima do que os depressivos em remisso. Contudo, numa tarefa
mais subtil de inferncias pragmticas, os manacos, mais do que os
normais e tanto como os depressivos, tendiam a atribuir os
acontecimentos negativos a causas internas, isto , a apresentar um
estilo de atribuio negativa. Este resultado significa
iniludivelmente que a caracterstica exibio nanaca de auto-
estima empolada constitui uma colagem defensiva a uma auto-imagem
positiva criada para negar ou pelo menos reprimir atitudes pessoais
basicamente negativas.
No que diz respeito a experincias de perda, Neale (1988) refere
tambm que os acontecimentos stressantes podem ser menos evidentes
nas vidas dos manacos do que nas dos
deprimidos, no decurso das semanas ou meses que precedem o
desencadear do episdio. Acontece, contudo, que a mania que ocorre
na ausncia de acontecimentos comportamentais stressantes revelou,
muitas vezes, ter sido precipitada por acontecimentos cognitivos
stressantes, em particular uma perda de auto-estima relacionada com
a antecipao de derrotas futuras ou a lembrana de inadequaes
passadas.
Finalmente, de notar o exame de Dunner, Patrick e Fieve (1979)
dos acontecimentos de vida stressantes recordados por pacientes
manaco-depressivos como tendo ocorrido nos 3 meses anteriores ao
desencadear do distrbio bipolar, quer num episdio manaco quer
num depressivo. Aproximadamente metade dos pacientes lembrava-se de
um acontecimento desses e havia muito pouca diferena entre os
tipos de acontecimentos precipitantes recordados pelos que tinham
tido um desencadear manaco e pelos que tinham tido um desencadear
depressivo. Para ambos os grupos, os eventos compreendiam
dificuldades no trabalho, problemas conjugais e conflitos
interpessoais. As principais excepes a esta semelhana ocorreram
em pacientes femininas e envolviam o ficar grvida, o que estava
exclusivamente associado com a mania inicial, e depois o dar luz,
o que era seguido s de depresso nas pacientes em quem isso
precipitara uma perturbao afectiva.

144
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Tal como no caso da esquizofrenia e tambm de outras formas de
psicopatologia, o diagnstico diferencial de perturbao afectiva
emana da familiaridade com as manifestaes e origens da condio e
da utilizao informada dos dados da histria, da observao e dos
testes. Qual a natureza dos sintomas de perturbao psicolgica da
pessoa e como se desenvolveram? Quais as caractersticas salientes
da histria do desenvolvimento da pessoa e do seu enquadramento
familiar? Como , se apresenta, fala e relaciona a pessoa durante a
entrevista? Que padres de funcionamento da personalidade podem ser
inferidos a partir de tcnicas estandardizadas de avaliao?
No que diz respeito especificamente perturbao afectiva nos
adolescentes, a busca de respostas do clnico para aquelas
perguntas deve centrar-se (a) nos estados de humor, atitudes, nvel
de energia e funcionamento somtico do jovem; (b) na agitao,
evitamento interpessoal ou na procura de estimulao e nos vrios
tipos de comportamentos problema, especialmente tendncias
suicidas; (c) na histria de perturbao afectiva na famlia e (d)
nas indicaes de experincias de perda reais ou fantasiadas,
passadas e presentes. Quanto mais o inqurito clnico identifica
padres semelhantes aos associados com a perturbao afectiva,
tanto mais probabilidade haver de que o adolescente esteja a
sofrer de um tal transtorno.
Tem-se desenvolvido uma imensa variedade de entrevistas
estruturadas, escalas de avaliao e mtodos de avaliao
psicolgica, para ajudar os clnicos a avaliar o transtorno
afectivo nos jovens, em especial na avaliao da depresso (Exner &
Weiner, 1982, Captulo 6; Finch, Casat & Carey, 1990; Kendall,
Cantwell & Kazdin, 1989; Kolko, 1987; Kovacs, 1986). Alm do mais,
os correlatos neuroendocrinolgicos observados nalguns pacientes
deprimidos sugeriram um possvel marcador biolgico da depresso, o
teste da supresso da dexametasona (DST) em que o resultado crtico
a ineficincia da administrao de dexametasona para suprimir as
concentraes plasmticas de cortisol.
Embora potencialmente til para o diagnstico diferencial, o DST
ainda no provou ser to eficiente na prtica clnica como nas
situaes cuidadosamente controladas da investigao. As
anormalidades no DST aparecem apenas em 50% dos pacientes
deprimidos e encontram-se tambm frequentemente noutras condies,
incluindo o distrbio obsessivo-compulsivo, na perturbao da
alimentao e na esquizofrenia (Kaplan & Sadock, 1988). Para alm
de identificar esta alta proporo de diagnsticos falsos-negativos
e a falta de especificidade para a depresso, os resultados da
investigao sugerem que o DST menos sensvel depresso nos
adolescentes do que nos adultos e menos sensvel s mudanas de
humor e de atitude do que s caractersticas vegetativas da
depresso (Ha, Kaplan & Foley, 1984; Miller & Nelson, 1987; Shapiro
& Lehman, 1983). Por outro lado, o DST no tem probabilidades de
ser positivo na ausncia de transtorno psicolgico com
caractersticas depressivas e a no-supresso parece apoiar alguma
esperana de distino entre depresso endgena

145
da depresso reactiva e entre depresso severa da depresso ligeira
(Whiteford, Peabody, Csernansky & Berger, 1986; Zimmerman, Coryell
& Pfohl, 1986).
Juntamente com a avaliao da presena de uma perturbao
afectiva, o diagnstico diferencial requer a determinao de se
saber se o distrbio unipolar ou bipolar. Tendo em conta a
informao apresentada previamente neste captulo, a distino
unipolar-bipolar pode ser feita, geralmente, com base nas trs
consideraes seguintes:
1. Quanto mais proeminentes forem as indicaes de mania num
quadro clnico presente - incluindo humor exaltado, atitudes
irrealisticamente positivas, nvel de energia aumentado e um falso
sentido de bem-estar corporal - tanto mais provvel ser que o
paciente tenha um distrbio bipolar em que episdios de depresso
ocorrero futuramente. Entre os sintomas especficos que podem ser
manifestos, a presena de delrios de grandeza num jovem
afectivamente perturbado pode indicar, principalmente, uma condio
bipolar (Neale, 1988; Strober, Hanna & McCraken, 1989).
2. Entre os pacientes com manifestaes exclusivamente
depressivas de perturbao, a histria de episdios aparentemente
manacos ou de tendncias hipomanacas sugere distrbio bipolar,
enquanto a ausncia de uma tal histria aponta para um distrbio
unipolar. No raro, os episdios manacos prvios em pacientes
bipolares tero implicado comportamento bizarro, violento e
destrutivo de um tipo raramente visto em pacientes com depresso
unipolar e, frequentemente, os adolescentes com distrbio bipolar
tero sido conhecidos, anteriormente, por causa de problemas de
conduta. No entanto, o distrbio bipolar no deve ser rapidamente
excludo na ausncia de problemas de comportamento. Em alguns
jovens bipolares, a crise inicial pode ser precedida por elevaes
discretas do humor e por um expansivo estilo de vida energtico,
que foi orientado numa direco construtiva e no percepcionado
pelos outros como anormal (ver Davenport & Adland, 1988; O'Connell,
1988).
3. Os pacientes afectivamente perturbados que tm um familiar em
primeiro grau com um distrbio bipolar diagnosticado ou uma
histria de episdios manacos tm uma relativa tendncia, eles
prprios, para um distrbio bipolar, ao passo que uma histria
familiar negativa de mania e/ou uma histria positiva de disstrbio
unipolar aumentam a probabilidade de distrbio unipolar. A histria
familiar pode fornecer pistas teis quanto provvel evoluo
clnica do jovem e s necessidades de tratamento, especialmente
quando os sintomas presentes e/ou a histria clnica do adolescente
so equvocos no que respeita distino entre distrbio afectivo
unipolar e bipolar.

146
O diagnstico diferencial de perturbao afectiva exige tambm
frequentemente a considerao de possvel esquizofrenia ou de
distrbio anti-social da personaliade, tendo ambas alguns sintomas
em comum com aquelas condies.
Esquizofrenia
O modo como os adolescentes afectivamente perturbados formam
atitudes, canalizam as energias, abordam situaes sociais e
modulam as emoes pode resultar em padres de comportamento
desadaptado que carece de ser diferenciado da esquizofrenia. No que
diz respeito s atitudes, tal se apontou anteriormente, as
concepes extremas que caracterizam o transtorno afectivo podem
resultar em ideias estranhas e delirantes e em casos de juzo
empobrecido ou expectativas irrealistas que se parecem com as
consequncias de pensamento perturbado e de percepo imprecisa da
esquizofrenia. Especialmente durante os episdios manacos, nos
quais a tagarelice tpica da pessoa e o alto nvel de actividade
fornecem amplas oportunidades para se expressarem peculiaridades
cognitivas, podero destacar-se as manifestaes de deteriorao do
pensamento e do teste da realidade. Como auxilio ao diagnstico
diferencial, tem-se observado que os dfices perceptivos e de
pensamento associados com as perturbaes afectivas diferem em trs
aspectos dos que caracterizam a esquizofrenia:
1. Os dfices perceptivos e de pensamento tendem a ser menos
graves na perturbao afectiva do que na esquizofrenia (Asarnow &
MacCrimmon, 1981; Oltmanns, Murphy, Berenbaum & Dunlop, 1985).
2. Aps um episdio agudo ter melhorado, menos provvel que as
deficincias cognitivas persistam no transtorno afectivo do que na
esquizofrenia, particularmente quando manifestas em sintomas
negativos mais do que em positivos (ver pgina 70-71) (Docherty,
Schnur & Harvey, 1988; Earle-Boyer, Levinson, Grant & Harvey, 1986;
Grossman, Harrow & Sands, 1986; Grove & Andreasen, 1985; Pogue-
Geile & Harrow, 1985).
3. Os pacientes manacos e esquizofrnicos tendem a apresentar
perturbao do pensamento de maneiras qualitativamente diferentes
(Holzman, Shenton & Solovay, 1986; Solovay, Shenton & Holzman,
1987). H uma qualidade brincalhona, alegre, na comunicao dos
indivduos manacos, e eles parecem divertir-se enquanto fazem
trocadilhos e saltam de um assunto para o outro. O entrevistador,
mesmo quando se esfora para seguir o curso de conscincia do
paciente, raramente sente a entrevista como uma situao tensa para
si ou para o cliente. Ao contrrio, as comunicaes esquizofrnicas
desorganizadas tendem a ser feitas com grave preocupao

147
e sem qualquer exuberncia ou frivolidade. As afirmaes
incoerentes e ilgicas parecem avanar aos soluos em vez de fluir
e o paciente est muito mais absorvido em clarificar a sua prpria
confuso e em ser entendido do que em divertir-se ou exibir-se.
Assim, quanto mais srias e persistentes forem as deficincias
cognitivas de um paciente zanto mais interferirem na comunicao
interpessoal clara e confortvel, tanto mais proe1 ser que tenha
um distrbio esquizofrnico; quanto mais ligeiros e mais
completamente ceptveis de remisso forem esses dfices e quanto
menos dificuldades de comunicao sarem, tanto mais provvel ser
que o paciente tenha uma perturbao afectiva ainda que, outros
aspectos, apresente caractersticas de depresso ou de mania.
Voltando ao nvel de energia, a lentido psicomotora que aparece
na depresso pode ser facilmente confundida eom a apatia que
constitui um dos sintomas negativos do distrbio esquizofrnico. O
clnico pode reduzir ao mnimo tal confuso explorando o modo como
um paciente letrgico encara a sua inactividade. As pessoas
apticas no fazem nada ou fazem pouca coisa porque, de uma maneira
ou de outra, no se importam com nada; tanto quanto lhe diz
respeito, nada vale a pena e nada importante. As pessoas
deprimidas, por seu turno, preocupam-se muito mas simplesmente no
conseguem pr o corpo ou a mente em movimento. No para desprezar
o facto de as pessoas deprimidas se sentirem frequentemente sem
coragem e desamparadas. Quando se lhes pergunta por que que no
se mexem, pode ser que respondam De que serve? Este tipo de
resposta, no entanto, no deve ser tomado como apatia. Quando se
pergunta a pacientes apticos Gostaria de se sentir melhor? ou
Quer conseguir deixar o hospital? ou
Interessa-lhe voltar para a escola e conseguir pr-se dia com os
estudos?, provvel que dem respostas como No sei, Para
qu? e Tanto faz.
Quando confrontados com as mesmas perguntas os pacientes com
lentido psicomotora tendem a responder mais no tom de Claro,
Quem me dera ser capaz e Sim, mas nperar demais. Como um
exemplo mais desta pista diagnstica, um paciente deprimido, com
falta de energia, a quem se pergunte At que ponto gostaria que as
coisas fossem diferentes para si? ter geralmente alguma coisa
profundamente sentida para dizer; um esquizofrnico aptico,
confrontado com a mesma pergunta, raramente ir para alm de um
encolher de ombros.
No outro polo da dimenso da energia, a presso da fala que
aparece na mania tende a resultar em cursos de conscincia
desconexos que podem ser facilmente confundidos com o pensamento
dissociado. Para evitar este erro, o entrevistador precisa de
escutar cuidadosamente os sinais de conexo no fluir das ideias do
paciente. O problema principal da comunicao manaca a sua
velocidade. Se o paciente pudesse abrandar ou o entrevistador
processasse a informao mais rapidamente, as relaes entre as
ideias sucessivas ficariam clarificadas. Nenhuma alterao de
velocidade seria suficiente para eliminar a incoerncia nas
comunicaes

148
esquizofrnicas; independentemente do quo lenta e exactamente o
discurso seja debitado, persistiro o uso estranho das palavras, as
referncias idiossincrticas, a interpenetrao de temas e os
pensamentos sucessivos sem relao uns com outros.
Tal como foi observado por Hoffman, Stopek e Andreasen (1986) a
este respeito, a aparente incoerncia do discurso manaco envolve
mudanas abruptas de um discurso coerente para outro, ao passo que
os esquizofrnicos mostram deficincias na capacidade de construir,
de maneira coerente, mesmo conversas isoladas. Deste modo, quanto
mais fcil for seguir as ideias de um paciente que fala
rapidamente, tanto mais provvel ser que esteja a manifestar uma
presso manaca da fala, como reflexo dum nvel de energia
aumentado, e no uma dissociao esquizofrnica devida a pensamento
perturbado.
Quanto s situaes sociais, a maneira como s vezes os
adolescentes deprimidos procuram evitar as experincias deprimentes
ficando longe das pessoas, pode produzir o mesmo tipo de
descomprometimento encontrado nos esquizofrnicos que so
socialmente hostis. Em tais casos, a histria do relacionamento
interpessoal fornece informao diagnstica crucial. A averso
social uma caracterstica bsica do distrbio esquizofrnico, e
os esquizofrnicos retrados mostraro caracteristicamente uma
longa histria pr-mrbida de relaes interpessoais limitadas e
tensas. Na depresso, pelo contrrio, o retraimento social e a
perda de interesse pelas pessoas tende a ter um incio
relativamente recente, simultneo ou subsequente emergncia do
distrbio depressivo manifesto. Assim, quanto mais recentemente
tiver aparecido o padro de retraimento, especialmente quando
contrasta com os contactos interpessoais anteriormente adaptativos
num jovem com aptides sociais basicamente adequadas, tanto mais
provvel ser que se identifique um distrbio depressivo e no
esquizofrnico.
Finalmente, no que diz respeito emotividade, os humores
dramticos ou cclicos que acompanham o transtorno afectivo podem
assemelhar-se, superficialmente, com a expresso afectiva
inapropriada e inadequadamente controlada que caracteriza a
esquizofrenia. A este respeito, da maior importncia a distino
entre tristeza e embotamento emocional. Tanto os pacientes
deprimidos como os esquizofrnicos podem parecer s vezes sem
reaco emocional. Uma pesquisa clnica cuidadosa revelar que os
indivduos deprimidos no reagem porque os afectos negativos os
impedem de sentir prazer, ao passo que os esquizofrnicos embotados
no reagem porque no sentem afectos de todo, sejam positivos sejam
negativos.
Como pista diagnstica suplementar, as perturbaes do humor de
pacientes afectivamente perturbados envolvem exagero, dado que a
pessoa estar mais intensa e persistentemente melanclica do que a
situao triste justificar ou mais intensa e persistentemente
feliz do que as circunstncias agradveis razoavelmente explicar.
O afecto desapropriado dos esquizofrnicos, pelo contrrio, envolve
estar particularmente feliz ou triste na ausncia de quaisquer
circunstncias justificativas aparentes ou mesmo em resposta a
circunstncias que se esperariam que provocassem justamente a
tonalidade afectiva oposta.

149
Face a uma sintomatologia equvoca, as distintivas cargas
genticas da esquizofrenia do transtorno afectivo podem tambm ser
utilizadas para diferenciar entre eles, contanto ue haja uma
histria familiar positiva em que se apoiar. Os pacientes com um
familiar em rimeiro grau com esquizofrenia devem ser considerados
como tendo provavelmente um disirbio esquizofrnico, ao passo que
os pacientes com uma histria familiar de perturbao fectiva
esto, com toda a probabilidade, a sofrer um transtorno afectivo
(Guze, Cloninger, Iartin & Clayton, 1983; Kendler & Hays, 1983). A
utilidade desta linha-mestra de diagnsoo variar com o tipo de
transtorno afectivo que est a ser considerado; contudo, os dados n
incidncia familiar anteriormente apresentados indicam que
diagnosticar transtorno afecvo com base numa histria familiar
positiva ou excluir tal diagnstico com base numa hisiria familiar
de esquizofrenia provavelmente mais correcto no que respeita
depresso endgena e ao distrbio bipolar do que depresso
reactiva unipolar.
O caso de Dwight (ver pp. 132-133) que tinha sido diagnosticado
com uma depresso apesar da histria de esquizofrenia da me,
ilustra esta distino. O desencadear relativamente agudo da sua
perturbao em resposta a acontecimentos obviamente stressantes, a
recuperao rpida e duradoura e a ausncia de tendncias
hipomanacas identificaram a sua depresso como reactiva e
unipolar. Este caso tambm exemplifica algumas das outras carac-
tersticas mencionadas neste captulo como sendo aquelas que ajudam
a diferenciar o distrbio afectivo da esquizofrenia: a ausncia de
dificuldades srias ou persistentes de pensamento: o incio recente
em vez de uma longa histria de retraimento social e ausncia de
deficientes capacidades de relacionamento interpessoal; dolorosas
demonstraes afectivas negativas em vez de embotamento emocional;
e um tom geral mais de desencorajamento e de desespero do que de
apatia.
Distrbio anti-social de personalidade
Os comportamentos problemticos atravs dos quais os
adolescentes expressam vezes a depresso podem assemelhar-se
conduta disruptiva, perturbadora, sem considerao por ningum e
delinquente manifestada por jovens que esto a desenvolver um
distrbio anti-social de personalidade e uma orientao psicoptica
de vida. A diferenciao entre o mau comportamento como expresso
sintomtica da depresso e o mau comportamento como reflexo de uma
psicopatia emergente carece um exame cuidadoso da histria do
desenvolvimento do adolescente e do seu estilo bsico da
personalidade. Quanto mais o comportamento problemtico do jovem
contrastar com os seus modos anteriores de adaptao, enquanto
revelados pela sua histria, e com o estilo preferido de lidar com
as situaes, enquanto inferido dos dados da entrevista ou dos
testes psicolgicos, tanto maior ser a probabilidade de que o
comportamento seja sintomtico e no de natureza caracterial.

150
Os adolescentes com um distrbio anti-social emergente de
personalidade foram caracteristicamente crianas agressivas,
exigentes, egocntricos, com uma tolerncia mnima frustrao e
pouca tendncia a subordinar a sua gratificao s necessidades dos
outros. Com pouco ou nenhum encorajamento as pessoas que os
conheceram fazem comentrios como Eu sempre soube que ela estava
fadada para o sarilho ou Ele mesmo o tipo de rapaz que eu
estava espera que acabasse assim.
Nos jovens que comeam a comportar-se sintomaticamente mal na
adolescncia, como expresso de depresso, os relatos dos pais e
professores traam um quadro muito diferente. Estes adolescentes
foram muitas vezes calados e envergonhados, bons e meigos para os
irmos e animais de estimao e bem comportados na escola. Os
observadores dizem que o recente aparecimento do comportamento
rebelde ou delinquente os apanhou de surpresa. Uma to ntida
diferena entre o comportamento difcil do adolescente e a louvvel
conduta anterior identifica geralmente o desvio sintomtico e no o
caracterial.
No que respeita ao estilo de lidar com as situaes, o
comportamento anti-social manifestado por alguns jovens parece
claramente consistente com a sua orientao de personalidade. A
psicopatia, como base de comportamento problemtico, ser cada vez
mais provvel quanto mais o comportamento do adolescente na
entrevista e o seu desempenho no exame psicolgico sugerirem que se
trata de um indivduo irreflectido e emocionalmente lbil que (a)
se relaciona com os outros de uma maneira frvola e superficial,
(b) raramente exerce autodomnio ou uma perspectiva analtica das
experincias, (c) prefere fazer coisas a falar ou pensar sobre as
coisas e, (d) opera em termos do que concreto e imediato em vez
do que abstracto e conceptual (ver Quay, 1987; Weiner, 1985).
Para outros jovens, meter-se em dificuldades de comportamento
contrasta vincadamente com uma abordagem basicamente ideativa no
lidar com a experincia. A conduta anti-social rebelde,
escassamente elaborada em adolescentes cujo porte e protocolos dos
testes sugerem que, por natureza, so indivduos ponderados e
introspectivos que no tm inclinao para agir ou exprimir os seus
sentimentos espontaneamente, representa provavelmente uma tendncia
sintomtica e no uma tendncia caracterolgica para o mau
comportamento. Em particular, quando os ndices de disforia e de
autodepreciao esto tambm em evidncia, est indicada uma
interpretao de comportamento difcil como depressivo e no como
psicoptico. O caso seguinte ilustra um padro de mau comportamento
que surgiu em resposta a um distrbio essencialmente depressivo.
Karol tinha 16 anos quando foi internada numa unidade
psiquitrica como resultado da progressiva incapacidade dos pais
para controlar o seu comportamento e os receios de que ela pusesse
em prtica as ameaas de suicdio com as quais tinha estado a
manipul-los abertamente. Ao longo dos 6 meses anteriores, ela
tinha-se tornado cada vez mais rebelde em casa, recusando obedecer
as ordens dos pais, usando o carro da famlia sem autorizao e
ficando fora de casa uma vez, toda a noite. Soube-se que, vrios
meses antes do incio do seu comportamento difcil, no contexto em
que Ihe foram atribudas responsabilidades

151
importantes sobre os irmos mais novos, durante o tempo em que a
famlia estava a gozar frias na sua casa de campo, Karol chegara a
concluso de que os pais no gostavam dela. Ao mesmo tempo, um
namorado quebrou a relao de namorico e o irmo mais novo contraiu
uma infeco renal grave que lhe ameaou a vida, durante algum
tempo.
A explorao clnica destas perdas reais e fantasiadas sugeriu
que Karol estava a sofrer um distrbio fundamentalmente depressivo
e o seu mau comportamento servia para desviar a ateno dos seus
sentimentos de perda e impotncia.
A subsequente avaliao psicolgica apoiou esta impresso. A
Karol revelou nos testes muitas preocupaes no resolvidas na
medida em que desejava ser independente dos pais, com os impulsos
para a independncia em competio com necessidades no satisfeitas
de cuidados e apoio. Tambm no deu indcios de fraco controlo dos
impulsos, nem apresentou nenhuma tendncia particular para uma
expresso emocional lbil ou espontnea. Pelo contrrio, parecia
orientada para uma actividade ideativa imaginativa. Estas
concluses dos testes ajudaram a identificar o seu comportamento
difcil como um reflexo sintomtico de uma depresso subjacente
mais do que um limitao caracterolgica para actuar desse modo.
PROGNSTICO E TRATAMENTO
Ainda que a maior parte das pessoas recupere de ataques isolados
de depresso e de mania, o transtorno afectivo ocorre muitas vezes
sob a forma de uma susceptibilidade a episdios recorrentes da
perturbao, para a vida inteira. Nos adultos que so diagnosti-
cados com depresso, aproximadamente 50% tende a recuperar no
perodo de um ano aps o desencadear inicial dos sintomas, e outros
30%, ao longo do segundo ano, o que deixa cerca de 20% que
apresentam um processo sem remisso nos 2 anos seguintes crise
inicial. Espera-se que 45% dos adultos que sofrem o primeiro
episdio de depresso possam ter uma segunda crise e que um tero
destes ltimos possam vir a ter tambm um terceiro episdio
(Keller, Friedman & Lavori, 1988; Lewinsohn, Zeiss & Duncan, 1989).
O panorama na mania um pouco menos favorvel, pois 35% dos
adultos com alta de cuidados hospitalares, a seguir a uma crise,
apresentam resultados insatisfatrios nos 2 anos seguintes (Harrow,
Goldberg, Grossman & Meltzer, 1990).
Os jovens que desenvolvem um transtorno afectivo so
particularmente inclinados a ter dificuldades repetidas. A maioria
dos adolescentes recupera de um episdio inicial de depresso pelo
qual so enviados para tratamento, mas conta-se com dois teros que
voltaro a ficar deprimidos ainda antes dos 20 anos, e que 20%
tendero a apresentar sinais de distrbio bipolar, antes de
chegarem idade adulta (Kovacs, 1989).
Num estudo de evoluo particularmente significativo, Harrington
e os colaboradores deram informao sobre reavaliaes a longo
prazo (feitas depois de um intervalo de 18 anos, em mdia) de 80
pessoas que tinham sofrido uma intensa depresso, em crianas ou
adolescentes
150
Em adultos, estas pessoas no tendiam mais do que um grupo de
comparao de pacientes jovens, com distrbios mas no deprimidos,
a apresentar perturbaes no-afectivas mas 58% delas, quando
comparadas com 25% do grupo de comparao tornaram-se adultos
afectivamente perturbados (Harrington, Fudge, Rutter, Pickles &
Hill, 1990). Tambm entre os adolescentes no-pacientes, a
tendncia para sofrer estados de humor desadaptados mostra uma
considervel continuidade da adolescncia para a idade adulta. Por
exemplo, os estudantes do final do ensino secundrio, que relatam
sintomas depressivos, tendem tambm, mais do que a populao geral,
a continuar a apresentar as mesmas queixas, durante a dcada dos
seus 20 anos (Kandel & Davies, 1986).
Mesmo assim, a previso no transtorno afectivo mais favorvel
do que na esquizofrenia. Num seguimento de longo prazo de vrias
centenas de adultos internados numa unidade psiquitrica
hospitalar, 50% dos pacientes manacos e 61% dos deprimidos
atingiram subsequentemente um bom nvel de funcionamento
psicolgico, comparados com apenas 20% dos esquizofrnicos; no
outro lado da balana, um ajustamento geral deficiente foi encon-
trado em 54% dos esquizofrnicos mas apenas em 21% dos pacientes
manacos e em 30% dos deprimidos (Tsuang, Woolson & Fleming, 1979).
Tal como na esquizofrenia, contudo, o prognstico do transtorno
afectivo torna-se mais cauteloso quando se iniciou cedo e to
incapacitante que exige cuidados hospitalares. Os dados disponveis
indicam que s cerca de um tero dos adolescentes hospitalizados,
com distrbio depressivo unipolar, recuperam completamente sem mais
recadas futuras e quase todos os jovens que desenvolvem distrbios
bipolares graves podero vir a sofrer de susceptibilidade
continuada a novos episdios. Falando de um modo geral, quanto mais
jovens forem ao desenvolver um primeiro episdio de perturbao
afectiva, tanto mais perturbados tendero a ser, mais difceis
sero de tratar com sucesso e maior ser a sua tendncia de reci-
diva aps as melhoras (Cohen, Khan & Cox, 1989; Gonzales, Lewinshon
& Clarke, 1985; Kovacs, Feinberg, Crouse-Novak, Paulauskas &
Finkelstein, 1984; McGlashan, 1988).
Se bem que ainda no tenham sido completamente explicadas as
implicaes do desencadear precoce da perturbao no respectivo
prognstico rlesfavorvel, uma possibilidade plausvel a
existncia, em geral, de uma relao inversa entre a idade do
comeo e a fora da pr-disposio para a perturbao afectiva. De
acordo com esta hiptese, quanto mais forte for a ditese tanto
mais cedo a perturbao aparecer menos stress ambiental ser
necessrio para a precipitar, mais grave e persistente ser e mais
provvel ser que se repita. Inversamente, para um stress de vida
igual, quanto mais idade as pessoas tiverem, antes de desenvolver
uma perturbao afectiva, tanto menos fortemente estaro
predispostas a ela.
Consistentes com esta formulao, os dados indicam que, quanto
mais velho for o adolescente, no momento do episdio inicial, quer
manaco quer depressivo, e quanto menos incapacitante for o
transtorno, tanto melhores sero as perspectivas do jovem de uma
recuperao e boa adaptao subsequentes, sem recadas. Quando j
houve episdios anteriores da perturbao, o prognstico actual
melhora se esses episdios tiverem sido (a) pouco

153
em vez de rnuito numerosos, (b) de durao breve em vez de longa,
(c) muito espaados em vez de contguos e, (d) ligeiros em vez de
graves. As perspectivas futuras de evitar ou minimizar a gravidade
das recadas melhoram tambm quando o jovem no tem histria
familiar de transtorno afectivo e beneficia de um ambiente familiar
unido e apoiante (Belsher & Costello, 1988; Coryell, Lavori,
Endicott, Keller, VanEerdewegh, 1984; Moos, 1990; Teri & Lewinshon,
1986).
Mesmo quando o panorama sobre o transtorno afectivo favorvel,
a interveno apropriada pode ainda ajudar a encurtar os episdios
de depresso e mania e reduzir a vulnerabilidade s recadas. Uma
literatura vasta revela a eficincia de muitos tipos diferentes de
psicoterapia no tratamento da perturbao afectiva, incluindo
abordagens psicodinmicas, comportamentais, cognitivas e
interpessoais (Beckham, 1990; Jarrett & Rush,1986; Karasu, 1990;
Robinson, Berman & Neimeyer, 1990). Conforme o caso individual, o
tratamento dever incluir uma combinao de psicoterapia,
manipulao do ambiente e, especialmente na mania, uma medicao
apropriada.
Psicoterapia
Tal como se viu anteriormente, os adolescentes deprimidos reagem
a experincias de perda, passadas e presentes, que os fizeram
sentir-se mal ou privados de alguma coisa. Os adolescentes manacos
tendem a estar empenhados activamente em evitar o impacto depres-
sivo de experincias de perda semelhantes s que os tornaram
especialmente sensveis a perturbao e que, em ltima anlise, a
precipitou. Assim, o elemento-chave numa psicoterapia bem sucedida
da perturbao afectiva aliviar a sensao de perda que a pessoa
tem. Mais ainda, a recuperao de uma perturbao afectiva pode ser
facilitada pelas estratgias psiconputicas destinadas a reduzir a
sintomatologia manifesta do paciente e a lidar com quaisquer
episdios intercalares de mania.
Alvio da sensao de perda
O facto da origem da perturbao afectiva residir, em parte,
numa experincia de perda tem duas implicaes para o tratamento
psicolgico. Primeiro, o terapeuta, ao entrar nas vidas de
adolescentes afectivamente perturbados, como algum genuinamente
preocupado, interessado e desejoso de ser til, pode geralmente
comear a aliviar a sensao de perda que a pessoa tem, logo na
primeira sesso de tratamento. O terapeuta torna-se um novo objecto
para o adolescente e aumenta assim, em mais uma, o nmero de
relaes fiveis que ele tem com outras pessoas. Esta nova relao
reduz, no paciente, os sentimentos subjacentes de estar separado
das outras pessoas. Ao contrrio da psicoterapia com adolescentes
esquizofrnicos, em que um perodo prolongado de crescimento e de
construo

154
delicada da relao pode preceder qualquer movimento visvel no
tratamento, um compromisso explcito na relao teraputica por
parte de um terapeuta caloroso e interessado produz, muitas vezes,
depois da entrevista inicial, algum aligeiramento da depresso ou
um domar da mania, especialmente nos jovens que esto
suficientemente pouco perhzrbados, para poderem ser tratados numa
base de consulta externa.
Segundo, a recuperao de uma perturbao afectiva pode ser
apressada, ajudando os adolescentes afectivamente perturbados a
lutar sria e eficazmente com as circunstncias particulares que
lhes causam a sensao de perda. Quando a perda foi experimentada
em relao com um acontecimento real, tal como a quebra de uma
amizade ou um fracasso na escola, a depresso resultante reage
frequentemente a discusses relativamente superficiais que ajudam o
paciente (a) a ver a perda como menos trgica e menos permanente do
que supunha e, (b) a identificar modos de se movimentar a fim de
reparar a perda atravs da conquista de novos amigos e do encontro
de novas vias para o sucesso na escola. Se a sensao de perda
brota de preocupaes fantasiadas ou irrealistas, especialmente
quando o jovem no est completamente consciente delas, ento pode
ser necessria uma explorao mais intensiva para identificar e
chegar a uma perspectiva menos perturbante do problema. Quanto mais
remotas forem as experincias de perda e quanto mais difceis de
identificar (quer dizer, quanto mais endgena a depresso se
tornou) mais a terapia necessitar de ser extensiva e maiores sero
os obstculos para uma recuperao rpida, total e duradoura.
Estes esforos para ajudar os adolescentes deprimidos a
ultrapassar o sentimento de perda, tm muito em comum com as
estratgias recomendadas para a depresso por HIerman e seus
colaboradores (1984) na sua Terapia Interpessoal (Interpersonal
Psychotherapy - IPT) (ver tambm Klerman & Weissman, 1986) e por
Nezu (1986) na sua Terapia de Resoluo de Problemas (Problem-
Solving Therapy - PST) para a depresso (ver tambm Nezu, Nezu &
Perri, 1989). Estes so tratamentos de curta durao que facilitam
a recuperao de depresso aguda, aliviando os sintomas depressivos
e ajudando o paciente a compreender e a lidar mais eficientemente
com os problemas sociais e interpessoais.
Reduo da sintomatologia manifesta
Ainda que o tratamento psicolgico da perturbao afectiva
abarque o perscrutar e resolver a sensao de perda, os sintomas
que o jovem apresenta no podem ser ignorados no processo. Com o
correr do tempo, estes sintomas podem
tornar-se to habituais que persistam mesmo depois de terem sido
dissipadas as preocupaes depressivas que os provo caram. Por
isso, os sintomas requerem um tratamento directo, simultneo com os
esforos do terapeuta para oferecer um relacionamento significativo
e ajudar os adolescentes afectivamente perturbados a elaborar o seu
sentimento de perda.

155
Com respeito ao humor tristonho, por exemplo, os observadores
mais sensveis reconhecem que as pessoas deprimidas no so fceis
de animar; se o fossem os esforos de amigos e familiares bem
intencionados seriam suficientes para aliviar o distrbio
depressivo sem a ajuda de um profissional. A relao teraputica
fornece um contexto em que geralmente possvel levantar o nimo
de um adolescente deprimido ignorando a sua tristeza e estimulando
todas as oportunidades que surjam para falar sobre as experincias
emocionais positivas que ainda possua. Dada a sua natureza
autocurativa, o humor deprimido tende a diminuir com o tempo, se a
pessoa conseguir evitar ruminar nele. Quanto mais ateno e tempo
so dedicados a pensar e a falar sobre experincias emocionais
agradveis, na terapia ou fora dela, tanto menos tempo e ateno
sobrar para meditar sobre as desagradveis, e mais depressa
diminuir o seu impacto. Ainda que aparentemente simplista, esta
abordagem de reforo retlecte as formulaes tericas subjacentes a
uma variedade de tcnicas de modelagem de comportamento que se tm
provado eficientes no tratamento da depresso (ver Kolko, 1987;
Reynolds & Coats, 1986).
De maneira semelhante, no que diz respeito a atitudes negativas,
os terapeutas podem lanar mo de vrias tcnicas de tratamento
derivadas das conceptualizaes cognitivas da depresso para
facilitar um progresso para perspectivas menos negras e mais
realistas (ver Beck, 1979; Emery, Bedrosian & Garber, 1983; Zeiss,
Lewinsohn & Munoz, 1979). Tal como nos esforos para melhorar o
teste da realidade dos adolescentes esquizofrnicos, isto envolve a
discusso de acontecimentos e circunstncias especficos, com o
propsito de identificar e esclarecer discrepncias entre o que de
facto ou foi o caso e todas as impresses depressivas que os
jovens formaram. Estas tcnicas ajudam os adolescentes deprimidos a
reconhecer que se esto a sentir mal em resultado do que esto a
pensar e a dizer para si prprios e no em virtude de obstculos
inultrapassveis sua felicidade no mundo real.
Como outro passo no combate s atitudes pessoais negativas de
adolescentes deprimidos e tambm ao seu nvel de energia
completamente esgotado, os terapeutas precisam de descobrir
maneiras de conseguir pr os jovens outra vez em aco. Isto
implica conhecer onde se encontram os seus talentos, que situaes
outrora lhes agradaram ou proporcionaram sucesso, e que derradeiras
brasas de aspirao podem ainda ser atiadas em chama de entu-
siasmo. Todo o progresso que possam ser incitados a fazer, numa ou
mais dessas direces, cria uma oportunidade para experincias
agradveis e provoca uma mossa no seu padro sintomtico de
letargia e de autodepreciao. Cada passo que um adolescente
deprimido d na direco do envolvimento em objectivos
gratificantes assegura a substituio do desencorajamento pela
esperana e da alienao pela actividade. Verifica-se que o
envolvimento em projectos de servio comunidade ou em programas
de exerccio fsico regular reduz os sentimentos de alienao e
depresso (Calabrese & Schumer, 1986; McCann & Hohnes, 1984).
No tratamento, deve prestar-se ateno maneira desadaptativa
como os adolescentes tm vindo a tentar precaver-se contra
sentimentos depressivos ou a evitar situaes potencialmente
deprimentes. A este respeito, o retraimento social especialmente
importante, dado

156
que, estando afastados das interaces interpessoais os jovens
ficam privados de experincias que poderiam mitigar a sua sensao
de perda, reforar o empenhamento em objectivos produtivos e
promover a auto-estima. Por esta razo, o treino de competncias
sociais pode ser um aspecto valioso do tratamento, na medida em que
ajuda a ultrapassar uma fuga as pessoas que tem na base
experincias negativas da histria pessoal e expectativas negativas
de situaes interpessoais (ver Becker, Heimberg & Bellack, 1987;
Brady, 1984; Kolko, 1987; Ladd & Asher, 1985).
Do mesmo modo, os adolescentes que se voltaram para os problemas
de comportamento para escapar a sentir-se deprimidos necessitam de
encorajamento para desistir desses esforos desadaptativos de
evitar o sofrimento psicolgico. No entanto, a mudana de com-
portamento s raramente pode ser prescrita pelo terapeuta ou por
qualquer outra pessoa que diga simplesmente ao jovem o que deveria
fazer. Pelo contrrio, os terapeutas precisam de encontrar maneiras
de demonstrar que tais comportamentos sintomticos so
autodestruidores, custam um preo pessoal demasiado grande para
justificar qualquer prazer que possam dar e que comportar-se de
outro modo seria do maior interesse desses jovens. Uma vez
instalada tal motivao intrnseca para a mudana, esta prova ser
de longe mais poderosa do que rogos, promessas ou ameaas para
conseguir que os jovens abandonem o comportamento problemtico. As
estratgias de tratamento para controlar os problemas de
comportamento sero discutidas mais adiante no Captulo 9.
Lidar com a mania
importante, tanto no tratamento dos episdios manacos como
nos depressivos, aliviar a sensao de perda e promover atitudes
mais realistas. No que diz respeito a algumas manifestaes da
perturbao afectiva, contudo, o tratamento de pacientes manacos e
depressivos carece de objectivos diferentes. Enquanto a depresso
necessita de aconselhamento, encorajamento e reforo dirigido a
ajudar a pessoa a tornar-se mais activa e empenhada, a mania
melhor tratada usando as tcnicas que ajudam a pessoa a saber
travar e recuar.
A busca deste objectivo, no entanto, incluindo as tentativas de
tornar menos intensos o humor exaltado e a
auto-estima aumentada do paciente manaco, exige a maior das cau-
telas. O terapeuta deve ter presente, constantemente, que os
sintomas manacos servem objectivos defensivos e que esto
engastados no contexto de um distrbio bipolar. Os terapeutas que
andam demasiado depressa para libertar os pacientes manacos da sua
expansividade e da sua grandiosidade raramente os vero conseguir
uma tonalidade afectiva normal. Em vez disso, tendo minado o
habitual estilo dos pacientes lidarem com as situaes e tendo
enfraquecido as suas defesas contra a depresso subjacente, esses
terapeutas provavelmente testemunharo a rpida emergncia da
disforia e do desespero. A exuberncia da auto-estima

157
inflaccionada dos indivduos manacos deve ser desinflaccionada
devagar e gradualmente; uma ruptura sbita coloca a pessoa num
risco considervel de depresso e tambm de comportamento suicida.
Manipulao de ambiente
Os terapeutas que trabalham com adolescentes afectivamente
perturbados deveriam procurar oportunidades construtivas para
influenciar o modo como eles so tratados em casa, na escola e na
comunidade. Podem ajudar a aliviar o tormento dos pacientes,
produzindo mudanas que diminuam a frustrao e os desapontamentos
que sofrem. As mudanas na vida dos pacientes que aumentem a
frequncia de experincias gratificantes podem aumentar a auto-
estima e promover uma maior actividade.
A ateno ao impacto de ambiente stressante no de todo
exclusivo do tratamento da perturbao afectiva e poucos ou mesmo
nenhuns padres de psicopatologia do desenvolvimento podem ser
tratados eficientemente sem um compromisso esclarecido de pais e
professores. Na maioria das outras situaes, contudo, a
manipulao do ambiente primordialmente utilizada para minimizar
o stress e, por esse meio, reduzir os factores que contribuem para
a origem e persistncia do transtorno; isto pode ser designado de
reduo dos negativos na situao. Como a perturbao afectiva est
to crucialmente ligada experincia de perda e privao, a
manipulao do ambiente pode efectuar muito mais do que reduzir
apenas os negativos. Um maior apoio do ambiente dirige-se
directamente a facetas fundamentais do transtorno, ao diminuir o
desapontamento e ao aumentar a gratificao atravs da actividade.
Isto constitui a acentuao dos positivos na situao e significa
que mudanas sabiamente implementadas no ambiente no s reduzem os
elementos patognicos mas tambm fornecem um ingrediente
teraputico directamente activo no tratamento.
A manipulao construtiva do ambiente em prol de adolescentes
afectivamente perturbados processa-se principalmente atravs de
discusses com os pais. Os pais de jovens deprimidos ou manacos
ficam muitas vezes perplexos com o modo como os filhos tm estado a
comportar-se e no so capazes de decidir se os filhos esto mesmo
perturbados ou se esto apenas a fazer um alarido desnecessrio.
Com frequncia, eles viro a alternar entre a preocupao pela
condio dos filhos e o ficar zangados e ressentidos por causa
disso (Porque que nos tornas a vida to difcil? Do que tu
precisas de um bom pontap no rabo). Ajudar os pais a
compreender como e porqu esto os seus adolescentes a manifestar
uma perturbao afectiva pode serenar-lhes a ansiedade; convenc-
los da necessidade dos filhos de maior ateno, afecto e o
encorajamento pode favorecer o suprimento parental de um ambiente
apoiante no lar. Quanto maior for o progresso que os pais
conseguirem fazer, tornando-se menos ansiosos e mais apoiantes,
tanto mais o seu comportamento modificado contribuir para acelerar
a recuperao dos filhos de um episdio manaco ou depressivo e
proteg-los contra as recadas.

158
O aconselhamento dos pais dentro desta linha pode ter um impacto
particularmente benfico em relao ao papel de um estilo de
atribuies negativas no distrbio depressivo. As concluses de
Seligman e Peterson (1986) sugerem que os jovens desenvolvem um
estilo atributivo negativo no s em resposta ao modo como os pais
os criam mas tambm atravs de identificao com os pais que
tenham, eles prprios, tendncia para o pessimismo e auto-
culpabilizao. De acordo com isto, pode haver casos em que ajudar
uma familia inteira a alterar um estilo de atribuies negativas,
que caracterizou o seu modo de olhar o mundo, contribuir
substancialmente para melhorar os sintomas de um adolescente que se
tenha deprimido clinicamente nessa famlia. Oster e Caro (1990,
Captulo 10) elaboram vrias outras estratgias para tratar a
depresso dos adolescentes, atravs da reestruturao dos padres
de interaco familiar.
As discusses com os professores e outros adultos da comunidade,
que figuram de modo proeminente na vida do jovem, podem tambm ser
teis para os ajudar a encontrar maneiras de poderem oferecer menos
frustraes e fornecer mais recompensas. H, claro, limites
manipulao ambiente na prtica clnica, especialmente para alm da
famlia imediata do paciente. O mundo no pode ser remodelado para
responder s necessidades de um adolescente perturbado e os
terapeutas no tm o direito nem a autoridade de ditar o modo como
as pessoas devem conduzir a sua vida. No entanto, a recuperao em
relao ao episdio actual e o evitar de futuros episdios sero
facilitadas, quando nova informao e sugestes apropriadas do
terapeuta conseguem promover algum compromisso e acordo, nas
pessoas-chave do meio ambiente de um adolescente.
Estas recomendaes acerca da manipulao ambiental relacionam-
se intimamente com as estratgias amplamente aceites de mobilizao
do apoin social, em prol das pessoas com transtornos psicolgicos.
A investigao, em especial com pacientes afectivamente per-
turbados, documenta que sistemas slidos de apoio social tanto
ajudam a aliviar os sintomas actuais como a proteger a pessoa
contra as recadas (Anashensel & Stone, 1982; Belsher & Costello,
1988; Flaherty, Gavaria, Black, Altman & Mitchell, 1983; Moos,
1990; Phifer & Murrell, 1986).
Medicao
Verifica-se que h vrias medicaes antidepressivas que so
benficas no tratamento de adultos com distrbio depressivo.
Aproximadamente 70% dos pacientes deprimidos melhoram em resposta
medicao e os pacientes deprimidos tratados apenas com as drogas
apropriadas apresentam o mesmo tipo de progressos no humor e nas
atitudes que os pacientes tratados com vrias modalidades de
psicoterapia (Baldessarini, 1988; Garbutt, 1988; Robinson, Berman &
Niemeyer, 1990; Simons, Garfield & Murphy, 1984). Por outro lado,
os estudos dos resultados indicam que a psicoterapia sozinha um
tratamento eficiente para a depresso e sugerem ainda que a
psicoterapia comportamental, a psicoterapia cognitiva, a
psicoterapia

159
interpessoal, a terapia de aprendizagem social e a terapia de
casais produzem todas maior efeito teraputico em adultos com
depresso unipolar do que a terapia medicamentosa (Free & Oei,
1989; Nietzel, Russell, Hemmings & Gretter, 1987; Steinbrueck,
Maxwell & Howard, 1983).
No obstante estas concluses, a maioria dos clnicos e
investigadores est actualmente menos preocupada com a discusso
dos mritos relativos da psicoterapia e da farmacoterapia no
tratamento da depresso do que com o estabelecimento de linhas
mestras para o seu eficiente uso combinado. Este esforo reflecte-
se em investigaes que produziram trs concluses clinicamente
relevantes. Primeira embora tanto a psicoterapia como a terapia
medicamentosa sejam, por si s, demonstravelmente eficientes no
tratamento de adultos deprimidos, o seu uso combinado no produz
melhores resultados a curto prazo do que qualquer delas usada
isoladamente. Por outras palavras, no que diz respeito a melhoria
dos sintomas, obtm-se poucos resultados adicionais e da combinao
da terapia medicamentosa e da psicoterapia, no tratamento de
adultos depressivos (Beck, Hollon, Young, Bedrosian & Budenz, 1985;
Conte, Plutchik, Wild & Karasu, 1986; Rush, 1984).
Segundo, quando, no entanto, o enfoque muda dos ganhos de curto
prazo para a manuteno da melhoria sintomtica e evitamento de
recada, observa-se que as abordagens teraputicas que combinam
modalidades psicoteraputicas e farmacolgicas obtm melhores
resultados do que qualquer delas usada isoladamente. Esta concluso
mantm-se a despeito de que modalidade de tratamento seja
considerada principal ou seja considerada suplementar (Hollon,
Spoden & Chastek, 1986; Kupfer & Frank, 1987; Simons, Murphy,
Levine & Wetzel, 1986).
Terceira, no que diz respeito aos resultados, tanto a curto
prazo como a longo prazo, o tratamento mais eficaz pode variar, em
cada caso particular, em relao com a natureza e gravidade do
transtorno. Quanto menos incapacitante e mais claramente reactiva
for a depresso, tanto mais provvel ser que a interveno
psicossocial por si s seja suficiente a prover tanto benefcio
quanto possvel conseguir-se sem haver nada a ganhar com a
medicao. Inversamente, quanto mais debilitante e endgena for a
depresso - especialmente quando o paciente apresenta um
esgotamento de energia ou um grau psictico de perda cognitiva e
necessita de hospitalizao - mais provvel ser que a medicao
venha a ser necessria para se conseguir melhoria, e que a
psicoterapia contribua pouco para o progresso (Nelson, Charney &
Quinlan, 1981; Rush, 1984).
incerta a medida em que estas concluses podem ser
generalizadas para os jovens, principalmente porque os dados
respeitantes terapia medicamentosa para adolescentes deprimidos
so muito menos amplos do que os resultados de adultos. No que
respeita especificamente aos antidepressivos tricclicos, as provas
disponveis at agora no demonstram a eficcia dessa medicao no
tratamento da depresso em adolescentes (Koplewicz & Williams,
1988; Ryan &
Puig-Antich, 1987). Quando a medicao antidepressiva for ainda
assim utilizada num esforo para aliviar os sintomas depressivos,
dever incluir-se a psicoterapia no plano de tratamento, para
promover o reajuste social adequado, na sequncia de qualquer
reduo de sintomas conseguida com os medicamentos. Com esta
considerao em mente,
160
Hodgman (1985) adverte que, num adolescente deprimido, uma reaco
sintomtica favorvel medicao pode ter o efeito
contraproducente de diminuir o investimento do jovem na
psicoterapia que ainda ser necessria para completar e sustentar a
recuperao.
Verifica-se tambm que as medicaes antidepressivas causam
alguns efeitos secundrios indesejveis, quando so usadas em doses
suficientemente grandes para reduzir a sintomatologia depressiva.
Estes incluem efeitos sedativos, incmodos
gastro-intestinais, toxicidade cardiovascular, efeitos
extrapiramidais (incluindo possvel disquinsia tardia) e
convulses potenciais (Hodgman, 1985; Law, Petti & Kazdin, 1981;
Puig-Antich, Ryan & Rabinovich, 1985). Alm disso os adolescentes
bipolares que apresentam depresso podem ser lanados em episdios
manacos pela medicao antidepressiva (O'Connell, 1988; Wehr &
Goodwin, 1987). Em resultado dos benefcios incertos e dos perigos
potenciais do uso da medicao antidepressiva com jovens, algumas
autoridades recomendam restrio ou mesmo a total absteno daquela
modalidade de tratamento at que o seu valor e segurana tenham
sido mais adequadamente demonstrados (Didgon & Gotlib, 1985; Werry,
1982). Outros defendem que a gravidade e persistncia potenciais do
transtorno afectivo que aparece nos jovens autorizam a
farmacoterapia, a despeito dos seus riscos concomitantes e
possveis desvantagens (Rancurello, 1986).
Verifica-se consistentemente que a medicao com carbonato de
ltio til, quando a perturbao afectiva se manifesta em
episdios de mania. Tem-se a expectativa de que o ltio restrinja o
comportamento manaco sem produzir efeitos secundrios
desfavorveis, tanto em adolescentes como em adultos (Puig-Antich,
Ryan & Rabinovich, 1985; Strober, Hanna & McCracken, 1989). Este
efeito benfico do ltio, necessita, contudo, de ser concebido como
uma melhoria sintomtica e no como uma cura especfica do
distrbio afectivo bipolar. Tal como no caso da depresso, a
sintomatologia que foi aliviada em resposta medicao pode
mostrar-se como no sendo suficiente para conseguir uma melhor
adaptao social, a menos que seja coordenada com a psicoterapia e
com a manipulao do ambiente; provvel ainda que o efeito das
drogas possa oferecer pouca proteco contra as recadas, na
ausncia de interveno psicossocial (ver Kestenbaum & Kron, 1987;
Prien, Kupfer, Mansky, Small, Tuason, Voss & Johnson, 1984). Os
adolescentes manacos com sucesso inicial de tratamento com ltio
tm grandes probabilidades de recair, quando a medicao
interrompida, especialmente na ausncia de interveno psicolgica
adequada (Strober, Morrell, Lampert & Burroughs, 1990).
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Captulo 5 - DISTRBIO LIMITE
Nalguns contextos clnicos, qualquer paciente que manifeste
distrbio psicolgico marcado, sem estar claramente esquizofrnico
ou afectivamente perturbado, provavelmente diagnosticado como
caso limite. Noutros contextos, a perturbao limite posta de
lado como uma condio mtica, criada sem verdadeira substncia
pelos tericos das relaes de objecto e pelos arquitectos do
DSM-III, e raramente diagnosticada. A realidade, a avaliar pela
literatura clnica e de investigao presentemente disponvel,
situa-se talvez algures entre os dois contextos - provvel que os
distrbios limite no se encontrem nem na maioria nem em raros dos
pacientes que procuram ajuda psicolgica, mas numa percentagem
modesta embora digna de meno.
Alguns pacientes limite apresentam as caractersticas
proeminentes da esquizofrenia e outros as caractersticas
proeminentes da perturbao afectiva. Isto levou alguns
psicopatologistas a inferir que o distrbio limite uma variante
da esquizofrenia enquanto outros inferem que uma variante da
perturbao afectiva. Muito provavelmente no uma nem outra. A
esquizofrenia e a perturbao afectiva so perturbaes
essencialmente sintomaticas, na medida em que as deficincias
subjacentes do funcionamento da personalidade que as definem
produzem sintomas que aumentam e diminuem. Os pacientes
esquizofrnicos tm os seus dias bons e maus. Alternam entre a
lucidez e a incoerncia e entre serem relativamente realistas e
relativamente inadequados e, em qualquer momento, podem ser
descritos como estando mais ou menos manifestamente
esquizofrnicos. O tratamento bem sucedido da esquizofrenia
avaliado pela remisso gradual dos sintomas e um excedente cada vez
maior dos dias bons em relao aos maus. De um modo semelhante os
pacientes afectivamente perturbados sofrem de uma perturbao
cclica, marcada no seu curso natural por episdios de remisso,
episdios de recada, e alternncia impressivas no estado de humor
predominante.

174
Os distrbios limite, em contraste, so definidos, no tanto por
sintomas que vo e vm, mas por uma maneira constante de encarar e
enfrentar as experincias. As marcas caractersticas do distrbio
limite, discutidas neste captulo, so a instabilidade emocional e
a vulnerabilidade a episdios psicticos breves. Estas so,
contudo, caractersticas estveis e duradouras do distrbio e no
constituem ndices da sua gravidade. Sofrer um acesso de raiva ou
um episdio psictico no torna a pessoa mais gravemente limite do
que antes, nem o desaparecimento da raiva ou da psicose sinal de
recuperao da condio limite. Nessa conformidade, os distrbios
limite podem ser encarados mais razoavelmente como caracterolgicos
e no como condies sintomticas e merecem ser consideradas mais
como perturbaes distintas por mrito prprio do que como
variantes da esquizofrenia ou de perturbao afectiva.
Os psicopatologistas, com diferentes pontos de vista, delinearam
uma grande quantidade de padres de distrbio limite, e esta
profuso de possibilidades teve como resultado que alguns
profissionais de sade mental suspeitassem de que o distrbio
limite fosse um conceito de pouca garantia e sem utilidade clnica.
Mas, a despeito da heterogeneidade dos pacientes com distrbio
limite, eles tm em comum vrias caractersticas distintas. Estas
caractersticas nucleares da psicopatologia limite podem ser
avaliadas com segurana mediante entrevistas estruturadas e testes
psicolgicos; estes diferenciam com validade os indivduos limite
das pessoas com esquizofrenia, com transtorno afectivo e outras
perturbaes caracterolgicas; e tm implicaes importantes para o
diagnstico diferencial e para o planeamento do tratamento.
Tal como outros transtornos caracterolgicos, as condies
limite tm origem precoce na vida e produzem manifestaes
prodrmicas, durante a infncia. , contudo, nos meados e em
especial no final da adolescncia, quando o estilo individual de
personalidade comea a cristalizar, que os distrbios limite tendem
a ficar completamente estabilizados e claramente diagnosticveis.
Para alm de ser melhor reconhecvel do que antes, quando o estilo
de personalidade estava menos bem estabelecido, o distrbio limite
mais tratvel na adolescncia do que o ser mais tarde, quando o
estilo de personalidade ficou mais fortemente firmado. Este
captulo debrua-se sobre as caractersticas fundamentais e as
categorias da psicopatologia limite, sobre a origem e o
desenvolvimento dos distrbios limite, sobre consideraes quanto
ao diagnstico diferencial destes transtornos e sobre as
estratgias na conduo da psicoterapia com adolescentes sofrendo
de distrbio limite.
CATEGORIAS DO DISTRBIO LIMITE
Para fins de diagnstico clnico e planeamento do tratamento, o
distrbio limite pode ser conceptualizado, com vantagem, como um
agrupamento de deficincias da personalidade que definem um ncleo
limite. Estas deficincias compreendem certas rupturas no
175
funcionamento cognitivo, afectivo e interpessoal que caracterizam
todas as pessoas com distrbio limite. Saber em qual destas
deficincias as variaes so mais proeminentes e como se
manifestam, ajuda a especificar duas categorias de distrbio
limite. Pode dizer-se que as pessoas cujas disfunes persistentes
so principalmente de natureza cognitiva e apresentam isolamento
interpessoal tm um distrbio esquizotpico de personalidade.
Aquelas cujas dificuldades caracterolgicas so principalmente de
natureza afectiva e apresentam um excessivo envolvimento
interpessoal tm um distrbio limite de personalidade.
Esta abordagem particular para categorizar os distrbios limite
foi sugerida por Spitzer e seus colegas (Spitzer & Endicott, 1979;
Spitzer, Endicott & Gibbon, 1979), cujo trabalho proporcionou a
base para catalogar os distrbios limite de personalidade
esquizotpica e limite como categorias de diagnstico separadas, no
DSM-111. A ideia de um ncleo limite ligando estas duas condies
foi elaborada por Meissner (1984) em termos de um espectro limite
de distrbios. Ambas estas formulaes so consistentes com as
concluses da investigao que indicam que os distrbios limite
podem ser distinguidos, com segurana, de outras formas de
psicopatologia; que a maioria dos pacientes com distrbio limite
apresentaro uma nfase claramente diferenciavel, ou nas
manifestaes cognitivas ou nas afectivas; e que os restantes
pacientes apresentaro uma mistura destas caractersticas e
funcionam num qualquer ponto intermdio do espectro limite no qual
a perturbao esquizotpica e a perturbao limite de personalidade
se sobrepem.
O ncleo limite
Ao longo dos anos, numerosos especialistas clnicos descreveram
condies psicopatolgicas que possuem algum parentesco com os
conceitos actuais de distrbio limite. Estes esforos produziram um
rico manancial de linhas orientadoras do diagnstico e de
recomendaes para o tratamento, mas deixaram tambm um legado
catico de terminologia e afirmaes tericas em conflito. Estas
primeiras contribuies so discutidas em detalhe noutras publi-
caes e no so revistas aqui (ver Goldstein, 1983; Kroll, 1988,
Captulo 1; Millon, 1981, Captulos 12 e 14; Stone, 1980,
Captulo 1). Basta dizer que o distrbio limite teve atribudo a si
um vasto mbito de possveis manifestaes sob a forma de
pensamentos, sentimentos e actos disfuncionais. Tentando cobrir
todos os aspectos, Grinker (1977, p. 162) cedo notou que o
distrbio limite pode ser descrito como uma forma de psicopatologia
que combina aspectos de transtorno psictico, neurtico e
caracterolgico, com elementos de normalidade tambm.
Apesar da abrangncia e complexidade dos fenmenos limite,
consideram-se tradicionalmente seis elementos comuns, como
constituindo as caractersticas nucleares desta condio (ver Dahl,
1990; Gunderson & Singer, 1975; Gunderson & Kolb, 1978; Perry &
Klerman, 1980). Estas caractersticas nucleares, tal como sero
descritas a seguir, continuam a suprir uma base segura para
diagnosticar o distrbio limite na prtica clnica.

176
1. Emoes intensas. Os indivduos limite esto sujeitos a
episdios de raiva, ansiedade e depresso intensas. Como
frequentemente parecem a espumar de raiva ou fustigados com
preocupaes e desespero, a sua intensidade emocional tende a fazer
com que as outras pessoas se sintam pouco vontade. Se bem que a
fria contida de um paciente limite seja por vezes descarregada em
exploses de zanga e violncia, mais frequentemente transborda sob
a forma de irritabilidade, impacincia, petulncia, altercao,
sarcasmo e desvalorizao das outras pessoas e do que elas fazem.
As experincias depressivas associadas com o distrbio limite
caracteristicamente contm uma sensao de vazio ou solido e o
sentimento de que a vida no vale a pena ser vivida.
Juntamente com os afectos dominantes de raiva, ansiedade e
depresso, as pessoas limite tambm podem s vezes alternar com
perodos de satisfao pessoal e entusiasmo. No entanto, a
qualidade dos afectos sempre menos distintiva do que a sua
quantidade. Os pacientes limite tornam-se, em vrios momentos,
muito ansiosos, muito furiosos, muito alegres ou muito tristes, mas
raramente ou nunca, apresentam um destes afectos numa forma calma
ou discreta. O afecto neutro ou o embotamento emocional so de
facto to incaractersticos do distrbio limite que a sua presena
aponta geralmente para uma outra forma de psicopatologia.
2. Fraco controlo de si prprio. Os actos dos pacientes limite
so frequentemente mal planeados e mal controlados. A impulsividade
caracterstica e a falta de tolerncia frustrao colocam o
paciente limite num alto risco de comportamento anti-social e
tambm autodestrutivo. Muitos destes pacientes tiveram atritos com
a lei, em consequncia do fraco controlo de si prprios e, nos
jovens, aumenta a probabilidade de escapadas, fugas e outras
condutas delinquentes, na presena de um distrbio limite.
Quanto ao comportamento autodestrutivo, os indivduos com uma
condio limite tm mais probabilidade do que as pessoas em geral
para abusar do lcool e outras drogas, para se tornarem sexualmente
promscuos, para cometer actos de automutilao e para fazer
tentativas de suicdio. O comportamento suicida de indivduos
limite muitas vezes aberts mente manipulador, com ameaas e
algumas pequenas mas impressionantes agresses auto-infligidas,
usadas num esforo bvio para influenciar as atitudes ou aces de
outras pessoas.
2. Adaptao social ilusria. As pessoas com distrbio limite
parecem muitas vezes estar a funcionar adequadamente, contanto que
possam confinar-se elas mesmas a condies em que as suas
capacidades de lidar com as situaes no sejam postas em causa.
Podem mostrar ao mundo um rosto convencional, parecer estar
devidamente absorvidas com as outras pessoas e apresentar uma
aparentemente boa histria de esforo e de cumprimento, na escola
ou no emprego. Um exame mais atento, contudo, revela que esta
adaptao aparentemente boa foi mantida dentro dos limites de
ambientes sociais, acadmicos ou de trabalho pouco exigentes, onde
as capacidades da pessoa eram mais do que adequadas para garantir o
sucesso.
Os indivduos limite no conseguem enfrentar eficientemente o
desafio e a incerteza, nem podem tolerar facilmente o stress e a
ambiguidade. Quando esto inseguros sobre o que
177
se espera deles ou frente a exigncias variveis que pressionam as
suas competncias, tendem a funcionar mal at que consigam voltar a
uma condio confortvel, previsvel e facilmente manobrvel. Por
isso, os pacientes limite apresentam geralmente uma histria de
adaptao aparentemente bem sucedida que representa, de facto, uma
realizao inferior em relao s suas capacidades, ou tm uma
histria irregular, em que os perodos de cumprimento alternaram
com insucesso social e escolar ou ocupacional.
4. Relaes interpessoais foradas. Embora os indivduos limite
consigam geralmente controlar relaes superficiais com outras
pessoas, no conseguem lidar eficientemente com relaes prximas
ou ntimas. Tendem a optar ou pelo isolamento social, e neste caso
rejeitam aproximaes de amizade e interesse, ou pelo envolvimento
exagerado, e neste caso no h interesse ou ateno bastante da
parte dos outros que os satisfaa por muito tempo.
Quando as pessoas limite funcionam em isolamento social,
tpico que suspeitem dos motivos dos outros e temam ser exploradas
ou rejeitadas. Estes medos impedem-nas de procurar intimidade
apesar de se sentirem to ss. O isolamento social de alguns
indivduos limite composto por uma tendncia para percepcionar
erroneamente ou ignorar as caractersticas das outras pessoas e
para formar imagens distorcidas ou incompletas que convenham s
suas necessidades do momento. Esta tendncia contribui para o
prprio resultado que temem - eles atraem a explorao e a rejeio
ao tratar as outras pessoas sem uma considerao realista pelo que
elas so e sem sensibilidade s suas necessidades e expectativas.
Quando os indivduos limite esto excessivamente envolvidos com
os outros, em vez d estarem isolados, tendem a formar relaes
tensas, absorventes e dependentes. Tal como o isolamento social,
esse envolvimento excessivo mais governado por interesse prprio
do que por motivos altrustas. Os indivduos limite, na relao
interpessoal, so recebedores, no dadores, e a sua taa
virtualmente impossvel de encher. A sua exigncia egocntrica
constitui um pesado fardo para aqueles que se tornam seus amigos ou
tentam am-los. Eles tendem a receber a menor sugesto de gesto de
carinho, com torrentes de raiva injustificada e insultos. As
relaes dos casos limite excessivamente envolvidos so
consequentemente to instveis quanto intensas. O amigo mais
maravilhoso hoje pode ser abandonado amanh por causa da sua frieza
ou traio, e ser substitudo por um novo amigo que ser o mais
maravilhoso de sempre.
5. Vulnerabilidade a breves episdios psicticos. Ainda que os
indivduos limite no sejam claramente psicticos, so altamente
vulnerveis a crises psicticas, particularmente em condies pouco
estruturadas que lhes do poucas pistas sobre o que esperado
deles. Estes episdios psicticos podem incluir dissociao,
ideao paranide, delrios e alucinaes, perda de sentido da
realidade ou diminuio de capacidades devido a depresso ou mania.
A crise psicolgica associada com o distrbio limite tende a ser
curta, relacionada com stress e rapidamente reversvel. Os
episdios aparecem subitamente, com pouco aviso de antecedncia,
geralmente num contexto de uma experincia ansiognea, e sofrem
remisso com igual rapidez, logo aps a pessoa ser colocada num
ambiente favorvel, predizvel, que reduza
178
ou elimine o stress desencadeante. Os possveis desencadeantes de
crise em pacientes limite incluem a imerso numa psicoterapia que
trabalhe o insight, o que no se coaduna com a sua intolerncia
ambiguidade. Este resultado foi identificado pela primeira vez por
Knight (1953) numa ampla descrio de pacientes em psicanlise que
se desorganizam todos no div. Os pacientes limite tratados sem a
ateno suficiente pela sua necessidade de ter estrutura correm um
alto risco de se tornarem demasiado ansiosos e desorganizados para
participarem eficazmente no tratamento, e desenvolvero muito
rapidamente uma relao transferencial destrutivamente intensa.
Esta faceta particular da psicopatologia limite tem implicaes
bvias no s para o planeamento do tratamento como tambm para a
avaliao psicodiagnstica. A investigao com testes psicolgicos
tem documentado consistentemente a vulnerabilidade dos casos limite
crise, em condies no estruturadas. Os indivduos limite
respondem de uma maneira relativamente coerente, lgica e realista
a modalidades de testes que especificam exactamente o que deve ser
dito e executado. Pelo contrrio, em tarefas que do poucas
directivas claras, tendem a apresentar associaes frouxas,
raciocnio arbitrrio e ideias estranhas. Por isso, um paciente
limite ter provavelmente uma execuo relativamente boa em testes
estruturados como a Escala de Inteligncia de Wechsler para Adultos
(Wechsler Adult Intelligence Scale - WAIS), mas dar substanciais
provas de pensamento desorganizado e teste da realidade diminudo
em testes no estruturados como o de Rorschach (Carr, Schwartz &
Fishler, 1989; Edell, 1987b; Gartner, Hurt & Gartner, 1989). Os
dados respeitantes a este assunto apoiam uma assero de Singer
(1977) que um desempenho relativamente intacto na Wechsler em
contraste com um desempenho claramente desviado no Rorschach
quase axiomtico para um diagnstico de distrbio limite.
6. Persistncia do distrbio. Como j se observou, as disfunes
que definem o distrbio limite constituem modos caractersticos de
lidar com a experincia e o distrbio limite mais um padro
persistente do que um padro episdico de psicopatologia. Tal como
outras perturbaes caracterolgicas, tem origem em experincias
precoces da vida e gradualmente modelado pelas experincias
formativas, durante os anos do desenvolvimento; uma vez
consolidado, no provvel que mude, excepto em resposta a
acontecimentos de vida extraordinrios ou interveno teraputica.
H, no entanto, um paradoxo no comportamento dos indivduos
limite, j que a sua vida afectiva, social e interpessoal, est to
vivamente marcada por areias movedias. O modo como pensam, sentem
e actuam num dia pode ter muito pouca semelhana com o modo como
sero ou se comportaro no dia seguinte. O que mais previsvel
nas vidas dos indivduos limite a sua imprevisibilidade. Grinker
(1977) circunscreveu este facto identificando a instabilidade
estvel como uma caracterstica predominante no transtorno limite.
Por outras palavras, o que persiste no distrbio limite uma
tendncia crnica, caracterolgica para variaes impressivas na
tonalidade afectiva, no controlo de si prprio, na adaptao
social, no relacionamento pessoal e no funcionamento cognitivo.
179
A natureza crnica, caracterolgica, do transtorno limite
manifesta-se na considervel tolerncia dos pacientes sua prpria
psicopatologia. Ao contrrio dos pacientes com transtornos
sintomticos, que encaram a sua psicopatologia como estranha ao
ego, os indivduos limite mantm de forma caracterstica uma
posio ego-sintnica; isto , encaram as facetas nucleares da sua
perturbao como maneiras perfeitamente naturais e confortveis de
poderem ser. Os indivduos limite deprimidos podem sentir
sofrimento emocional e desejo de escapar ao desespero, mas no vem
nada de especial na sua intensidade e labilidade emocionais que os
tornem vulnerveis a episdios de depresso. Os casos limite
agressivos queixar-se-o de um amigo ou de um terapeuta que lhes
parece t-los desapontado, mas no olharo a sua raiva como
injustificada nem desapropriada a intensa necessidade interpessoal
que os levou a isso. Nos testes psicolgicos, os indivduos limite,
tal como outros pacientes com distrbios crnicos, apresentam
frequentemente esta posio ego-sintnica, dando respostas
desviadas e distorcidas, sem mostras de nenhuma preocupao ou
reconhecimento de que esto a responder de uma forma estranha.
As vrias facetas destas seis caractersticas nucleares do
distrbio limite foram traduzidas por Gunderson (1981) num til
instrumento de avaliao, a Diagnostic Interview for Borderlines
(DIB). A DIB constitui um guia de entrevista para recolha de 132
itens de informao com que se classificam 29 afirmaes acerca da
adaptao social do paciente, padres de impulso-aco, afectos,
experincias psicticas e relaes interpessoais. A investigao,
at data, indica que a DIB um instrumento til que diferencia,
com garantia, os pacientes limite dos pacientes esquizofrnicos e
dos deprimidos, tanto em contextos hospitalares como em consulta
externa, e diferencia-os tambm de pacientes com outro tipo de
problemas de personalidade (Hurt, Clarkin, Koenigsberg, Frances &
Nurnberg, 1986; McManus, Lerner, Robbins & Barbour, 1984; Soloff &
Ulrich, 1981). Alm do mais, o trabalho com o DIB e com outros
critrios de diagnstico tm demonstrado bastante consistentemente
que as vrias caractersticas do distrbio limite podem ser to
facilmente identificadas e diferenciadas de outros distrbios em
adolescentes como em adultos (Esman, 1989; Ludolph, Westen, Misle,
Jackson, Wixom & Wiss, 1990; Salwen, Reznikoff & Schwartz, 1989).
A investigao de Barrash, Kroll, Carey e Sines (1983) indicou
ainda que os pacientes que preenchem os critrios da DIB, no
distrbio limite, tendem a manifestar dois agrupamentos distintos
de sintomas. Alguns dos seus sujeitos limite apresentavam
principalmente indicadores da DIB de perturbaes cognitivas e
perceptivas, incluindo uma histria passada de (a) delrios,
alucinaes e claros episdios psicticos, (b) isolamento social e
(c) conteno emocional. Outros eram mais notados por uma histria
(a) de comportamento mais anti-social do que de tipo psictico, (b)
relaes interpessoais intensas mas instveis e procura de
companhia, em vez de a evitar, (c) exibio de afectos impressivos
em vez de os manter contidos.
Estes resultados deram peso s sugestes de Spitzer e Meissner,
mencionadas previamente, respeitantes discriminao entre
distrbio esquizotipico de personalidade e
180
distrbio limite de personalidade, como variantes do ncleo do
distrbio limite. Esta distino foi reafirmada no DSM-III-R (ver
Meissner, 1984; Widiger, Frances, Spitzer & Williams, 1988) e foi
trabalhada em numerosas formulaes clnicas e investigaes.
Distrbio esquizotpico de personalidade
O distrbio esquizotpico de personalidade uma forma de
psicopatologia limite que, para alm das caractersticas limite
marcada por caractersticas do distrbio esquizofrnico.
Compreendem (a) ndices de pensamento desorganizado tais como uso
peculiar da linguagem, padres estranhos de fala, ideias de
referncia e delrios persecutrios; (b) sinais de teste da
realidade diminudo, como acolher ideias distorcidas, percepcionar
erroneamente aspectos da experincia prpria, fazer um juzo
errneo das consequncias dos prprios actos e interpretar
erradamente as aces dos outros; (c) provas de inpcia
interpessoal, como um alto nvel de ansiedade e de desconfiana em
situaes sociais e retraimento do contacto humano; (d) ndices de
fraco controlo de si prprio, como uma longa histria de
comportamento autoderrotista e autodestrutivo (ver Gunderson,
Siever & Spaulding, 1983; Jacobsberg, Hymowitz, Barasch & Frances,
1986: McGlashan, 1983b, 1986b; Widiger, Frances & Trull, 1987).
Por estas caractersticas esquizofrnicas, a condio que
actualmente mais conhecida como distrbio esquizotpico de
personalidade foi tambm designada por ttulos como esquizofrenia
limite, (Kety, Rosenthal, Wender & Schulsinger, 1968),
esquizofrenia mascarada (Strahl,1980) e pseudo-esquizofrenia
(Meissner,1984, Captulo 7). Contudo, os elementos esquizofrnicos
do distrbio esquizotpico diferem dos seus correlativos na
esquizofrenia, em dois aspectos. Primeiro, as sugestes de
deficincias esquizofrnicas no so to graves nem to evidentes
no distrbio esquizide como o so na esquizofrenia. Excepto no
caso de um episdio psictico transitrio, as dificuldades do
paciente esquizide em pensar de modo claro e lgico e em
percepcionar correctamente as suas experincias so geralmente
menos graves do que o que um diagnstico de esquizofrenia
autorizaria. Segundo, as disfunes cognitivas no severas dos
indivduos esquizides tendem a estar ocultas nas condies
estruturadas, quer pela adaptao social ilusria dos pacientes
limite quer pelas mltiplas e por vezes impressivas formaes
neurticas de sintomas. Os indivduos esquizides tendem a
manifestar especialmente facetas obsessivo-compulsivas e alguns
tambm tm propenso para a somatizao ou ansiedade generalizada
difusa (Gunderson, Siever, Spaulding, 1983; McGlashan, 1986b;
Meissner, 1984, Captulo 7). Por esta razo, o distrbio
esquizotpico foi tambm referido no passado como esquizofrenia
pseudoneurtica (Hoch & Polatin, 1949).
Os resultados do teste de Rorschach referidos por Exner (1986)
ajudam a especificar estas caractersticas distintivas do distrbio
esquizotpico da personalidade em relao ao funcionamento
esquizofrnico e ao funcionamento normal. Ele comparou os
protocolos de
181
76 pacientes esquizides, diagnosticados segundo os critrios do
DSM-III, com os protocolos de 80 pacientes esquizofrnicos
internados pela primeira vez e examinados pouco tempo depois de
terem entrado na unidade de internamento, e tambm com os
protocolos de 600 sujeitos voluntrios no-pacientes. Os pacientes
esquizotpicos tinham substancialmente mais tendncia do que os
no-pacientes para apresentar, no Rorschach, sinais de teste da
realidade diminudo, pensamento desorganizado e percepes
interpessoais distorcidas, mas, em cada um destes aspectos, eram
notoriamente menos desviados da expectativa normativa do que os
pacientes esquizofrnicos.
Os dados de Exner tambm confirmam a preferncia dos indivduos
esquizotpicos por um estilo de desembarao mais ideativo do que
expressivo. Comparados com aproximadamente 40% do grupo de
referncia de no-pacientes, que revelaram uma abordagem
contemplativa e emocionalmente reservada ao lidar com as suas
experincias, quase 70% dos esquizotpicos preferiam claramente um
estilo ideativo, e menos de 3% optou por uma abordagem mais de
tentativa e erro, emotiva e orientada para a aco. Como resultado
aparentado, a maioria dos esquizotpicos deu provas de estar
bastante bem protegido contra a perda do controlo de si prprios ou
contra o ser subjugados pelos prprios impulsos ou afectos. Este
resultado no nega o facto de que os mecanismos ideativos usados
pelos pacientes esquizotpicos para manter o controlo de si prprio
contm frequentemente disfunes cognitivas, nem contradiz a
vulnerabilidade persistente destes indivduos a crises psicticas
transitrias, em momentos de stress. Indica simplesmente que,
quando esto a funcionar da maneira habitual, os pacientes com
distrbio esquizide de personalidade tendem relativamente pouco a
agir impulsivamente ou a ficar transtornados pelos sentimentos.
O distrbio limite de personalidade
O distrbio limite de personalidade uma forma de
psicopatologia limite que marcada por uma extraordinria
instabilidade do comportamento, humor, relaes interpessoais e
imagem de si. A instabilidade que tipifica esta condio levou
Spitzer & Endicott (1979) a sugerir inicialmente cham-la
distrbio de personalidade instvel e foi tambm muitas vezes
referida como carcter psictico, por Meissner (1984, Captulo 7)
e outros autores. Contudo, quando comparados com os pacientes que
sofrem da forma esquizotpica de distrbio limite, as pessoas com
distrbio limite de personalidade so menos vulnerveis a crises
psicticas e no tendem tanto a manifestar problemas psicticos de
pensamento e de teste da realidade (Evans, Ruff, Braff & Ainsworth,
1984; McGlashan, 1987; Pope, Jonas, Hudson, Cohen & Tohen, 1985;
Schulz, Cornelius, Schulz & Soloff, 1988).
Os caracteres especficos do distrbio limite de personalidade
compreendem impulsividade marcante, emocionalidade intensa,
envolvimento excessivo com os outros e difuso de identidade
(Kernberg, 1978; McGlashan, 1986a; Nurnberg, Hurt, Feldman & Suh,
1988;
182
Ochoa & Morey, 1990). As pessoas com este distrbio toleram mal a
frustrao e podem ser impelidos a actos de comportamento mal
elaborados, agressivos e autodestrutivos, por um pretexto sem
importncia. Tendem a ser encaradas pelos que as rodeiam como
pessoas susceptveis, excitveis e imprevisveis que tm de ser
tratadas com cuidado. Quando zangadas, tm mais tendncia para
exprimir o rancor do que para manter os seus sentimentos sob
controlo, e as suas experincias de depresso ou de entusiasmo
resultam rapidamente em manifestaes emocionais impressivas.
Os indivduos nesta condio vivem os laos interpessoais de
modo fora do normal, alternando frequentemente entre sentimentos
de amor e de dio para com os mais prximos, mudando regularmente
de ideias acerca de quem consideram amigos ou inimigos e fazendo
tremendas exigncias de lealdade inflexvel e de afeio sem
desfalecimento aos amigos e namorados do momento. Tm grande
dificuldade em conseguir e manter uma sensao coesa de
identidade pessoal e tendem, consequentemente, a vacilar nas suas
impresses sobre que tipo de pessoas so, em que acreditam, o que
querem fazer com as suas vidas e como se avaliam a si mesmos em
comparao com as outras pessoas.
Tal como o distrbio esquizotpico, o distrbio limite de
personalidade claramente distinto da esquizofrenia. Os estudos
de seguimento de longo prazo indicam que as deficincias
esquizofrnicas no funcionamento da personalidade no so nem
caractersticas das fases de formao do distrbio limite da
personalidade nem provvel que apaream no seu decurso (Fenton
& McGlashan, 1989; McGlashan, 1983b; Pope, Jonas, Hudson, Cohen &
Gundeison, 1983). A forte colorao afectiva do distrbio limite
de personalidade sugeriu, por vezes, que poderia ser uma variante
de perturbao afectiva. Contudo, a maioria dos investigadores
concluiu que, mau grado as semelhanas sintomticas entre eles e
a possibilidade de ocorrncia simultnea na mesma pessoa, o
distrbio limite de personalidade e o transtorno afectivo so
condies separadas, especialmente no que diz respeito a
dificuldades nos laos interpessoais que so fenmenos
distintamente limite (Bell, Billington, Chicchetti & Gibbons,
1988; Gunderson & Elliot, 1985; McGlashan, 1983b; Pope, Jonas,
Hudson, Cohen & Gunderson, 1983).
O distrbio limite de personalidade distingue-se, alm disso,
pelo vasto uso da clivagem como defesa. Na concepo de
Kernberg (1977, 1978), Mahler (1974) e Masterson (1975), a
clivagem refere-se a uma maneira imatura de encarar o mundo,
segundo a qual as outras pessoas so vistas como todas boas ou
todas ms, e as experincias de vido so vistas como
completamente gratificantes ou como completamente frustrantes.
Este processo implica a clivagem no sentido de que as pessoas e
os acontecimentos no so reconhecidos na sua totalidade, que, de
facto, significa ter pontos positivos e negativos, e ser s vezes
algo gratificantes ou frustrantes. Em vez disso, a ateno
foca-se inteiramente numa parte separada que contm apenas o que
perfeito e gratificante ou o que imperfeito e frustrante, sem
concesses a quaisquer qualidades que sejam indefinidas ou
intermdias.
Este tipo de clivagem serve como defesa contra a ansiedade ao
manter fora da meubeas atitudes potencialmente contraditrias,
protegendo assim o indivduo contra experincias
183
dolorosas ou inquietantes de ambivalncia ou incerteza.
Infelizmente, este tipo de proteco contra a ansiedade
conseguido com considervel custo psicolgico. Ao ver as outras
pessoas como todas boas ou todas ms e no maneira da maioria
das pessoas que as v como dotadas de uma certa combinao de
qualidades boas e ms, os indivduos que clivam so levados a
idealizar algumas pessoas e a depreciar outras, ambas em extremo,
e a mudar de uma viso extrema para outra, nas suas atitudes para
com a mesma pessoa. As outras pessoas tornam-se, aos seus olhos,
mais caricaturas do que figuras humanas verdadeiras o que resulta
em tipos de relaes interpessoais intensas e instveis que
caracterizam os indivduos com distrbio limite de personalidade.
De um modo semelhante, a categorizao mutuamente exclusiva
das experincias da vida como totalmente positivas ou totalmente
negativas incapacita a pessoa para tomar decises eficientes. As
escolhas so feitas de forma precipitada, entre opes
inquestionavelmente perfeitas ou absolutamente indesejveis. Tais
julgamentos mal ponderados preparam a cena para que a escolha
perfeita de ontem se torne a opo intolervel de hoje e para que
a oportunidade maravilhosa de hoje se torne o desapontamento
esmagador de amanh . A clivagem tambm contribui para a imagem
de
si inconstante das pessoas com distrbio limite de personalidade,
porque a tendncia para se olharem, a si mesmos e aos outros,
como todos bons ou todos maus, os tornam susceptveis a
oscilaes impressionantes na sua auto-estima. Finalmente, o modo
como a clivagem promove atitudes extremas de tudo ou nada, pode
tambm ser encarado como favorecendo a tendncia dos indivduos
limite para sentir e apresentar afectos mais intensos do que
moderados (ver Akhtar & Byrne, 1983).
Vrias destas caractersticas distintivas do distrbio limite
de personalidade apareceram no estudo que Exner fez com o
Rorschach, o qual inclua 84 pacientes que tinham recebido este
diagnstico de acordo com os critrios do DSM-III. Os resultados
documentam as seguintes diferenas entre pacientes com distrbio
limite da personalidade e com distrbio esquizotpico:
1. No que diz respeito aos ndices de teste de realidade
diminudo, de pensamento desorganizado e de percepo
interpessoal distorcida, os indivduos com distrbio limite de
personalidade desviam-se das expectativas normativas mas no
tanto como os indivduos esquizotpicos e muito menos do que os
indivduos esquizofrnicos.
2. O distrbio limite de personalidade, face ao distrbio
esquizotpico de personalidade, tende a estar muito mais
associado a um estilo expressivo de se desenvencilhar com a
experincia, e muito menos associado a um estilo ideativo de o
fazer.
3. Os indivduos com distrbio limite de personalidade tm
mais tendncia do que os com distrbio esquizotpico de
personalidade a sentir-se afectados pelos seus prprios impulsos
ou afectos e, consequentemente, a estar em risco de ser
empurrados para aces impulsivas e perda do controlo de si
prprios.
184
Outros trabalhos com testes de psicodiagnsticos
frequentemente usados ajudaram tambm a confirmar as
caractersticas distintivas do distrbio limite de personalidade
e as diferenas do distrbio esquizotpico de personalidade.
Edell (1978a), usando o Inventrio Multifsico de Personalidade
de Minnesota) (Minnesota Multiphasic Personality Inventory -
MMPI) encontrou elevaes significativamente maiores nos
esquizotpicos do que nos pacientes limite, nas escalas
indicadoras de tendncias obsessivas, desorganizao de
pensamento e percepes irrealistas. Os pacientes limite, por sua
vez, classificavam-se significativamente mais alto nestas escalas
do que um grupo de comparao de no-pacientes.
Os estudos do Rorschach indicam que os indivduos com
distrbio limite de personalidade tm significativamente mais
tendncia do que os grupos de comparao de pacientes deprimidos
ou de no-pacientes, para se deixar absorver com inquietaes
complexas acerca dos motivos das outras pessoas e para atribuir
caractersticas potencialmente malvolas s interaces humanas
(Stuart, Westen, Lohr, Benjamin, Becker, Vorus & Silk, 1990). A
investigao com o Teste de Apercepo Temtica (Thematic
Apperception Test - TAT) mostra que, particularmente nos
adolescentes, os portadores de distrbio limite de personalidade
tm mais tendncia do que os jovens normais e do que os
portadores de outro tipo de perturbaes psicolgicas, a atribuir
motivaes aos outros de uma maneira simplista, ilgica e a ter
dificuldade em se comprometer com as pessoas, a n o ser segundo
modos cuja inteno a gratificao das prprias necessidades
(Westen, Ludolph, Lerner, Ruffins & Wiss, 1990).
Condies de sobreposio
Os distrbios esquizotpicos e limite de personalidade definem
subtipos de distrbio limite, com distintas combinaes de
caractersticas e as provas, at data, apontam para que essas
diferenas podem ser estabelecidas, com segurana, nos jovens e
nos adultos (Petti & Vela, 1990; Rosenberger & Miller, 1989;
Wenning, 1990). Na gente jovem em geral; contudo, h muitas
correlaes significativas entre as caractersticas que definem
estes subtipos de perturbao. Consequentemente, ainda que a
maioria dos indivduos limite manifeste quer um ntido distrbio
esquizotpico de personalidade quer um distrbio limite, alguns
tero uma condio de sobreposio em que esto presentes as
caractersticas distintivas das duas condies. Os estudos
clnicos indicam especificamente que de 60 a 65% das pessoe com
uma condio limite apresentaro ou um claro distrbio
esquizotpico ou um claro distrbio limite de personalidade
apenas, ao passo que os restantes 30 a 35% que satisfazem os
critrios do DSM-III para uma daquelas condies preenchem tambm
os critrios para a outra (Gunderson, Siever & Spaulding, 1983;
Widiger, Frances, Warner & Bluhm,1986).
A presena de uma condio limite de sobreposio marcada
por trs caractersticas identificadoras. Primeira, as
deficincias do pensamento e do teste da realidade ten a ser
menos marcadas do que no distrbio esquizotpico mas mais
proeminentes do que
185
caracterstico do distrbio limite de personalidade. Segunda, em
vez de mostrar uma preferncia clara ou por um tipo ideativo ou
por um tipo expressivo de estilo de lidar com a experincia, os
pacientes com uma condio de sobreposio tendem a flutuar no
seu estilo de desembarao sem revelar qualquer preferncia
defmida. Terceira, aqueles indivduos que esto numa posio
intermdia no espectro limite tendem a n o apresentar nem o
isolamento interpessoal consistente encontrado no distrbio
esquizotpico de personalidade nem o ultra-envolvimento
interpessoal que tipifica o distrbio limite de personalidade. Em
seu lugar, como reflexo da sua condio de sobreposio, tendem a
ter uma histria de vacilao entre essas duas orientaes
sociais.
As condies de sobreposio da psicopatologia limite so
possveis porque a adequao do funcionamento cognitivo, o estilo
preferido de lidar com as situaes e a orientao interpessoal
so dimenses independentes do funcionamento da personalidade. Os
pacientes que partilham as caractersticas nucleares do distrbio
limite podem, portanto, apresentar combinaes variveis de
caractersticas tipicamente esquizotpicas ou limite de
personalidade. Um indivduo limite pode apresentar uma
considervel diminuio cognitiva combinada com um estilo
expressivo de desembarao e com um ultra-envolvimento
interpessoal; outro pode combinar uma diminuio cognitiva no
acentuada com um estilo ideativo e com isolamento interpessoal; e
assim por diante. Estas combinaes possveis explicam a
descoberta de que um tero das pessoas com distrbio limite ocupa
uma posio intermdia no espectro limite e apresenta uma mistura
de caractersticas.
ORIGEM E DESENVOLVIMENTO DO DISTRBIO LIMITE
H pouco conhecimento seguro sobre o que causa os distrbios
limite e como se desenvolvem. Abundam a teoria e a conjecturas
sobre o assunto, mas so poucos os dados empricos de confiana.
S desde os meados dos anos 80, que comearam a aparecer
estudos bem delineados sobre a origem e o evoluo dos distrbios
limite, estimulados pela promulgao dos critrios do DSM-III e
DSM-III-R e pelo acesso a instrumentos de pesquisa, como a DIB.
Embora reste muito trabalho a fazer, pode obter-se algum sentido
preliminar da maneira como os distrbios limite aparecem e se
desenvolvem considerando (a) o estatuto dos distrbios limite
como uma forma de perturbao da personalidade, e (b) a indicao
emergente de factores familiares na susceptibilidade a estes
transtornos.
Os distrbios limite como perturbao da personalidade
Como se apontou, no incio deste captulo, os distrbios
limite no so fundamental- mente condies sintomticas nem
condies cclicas, mas compreendem, sim, modos persistentes

186
de encarar e lidar com a experincia. Os investigadores concordam
geralmente em que esses distrbios podem ser melhor compreendidos
como variantes caracterolgicas de psicopatologia, que se tornam
manifestas como modos generalizados de adaptao exporincia e
no como reaces especficas ou transitrias a condies de
stress (Perry, 1988; Widiger, 1989). Assim, as condies limite
partilham trs caractersticas essenciais com outcas condies
que so consideradas perturbaes de personalidade:
1. Estas condies iniciam-se cedo na vida e so moldadas por
tendncias e experincias que comeam, logo aps o nascimento, a
influenciar o modo caracterstico como as pessoas pensam, sentem
e se relacionam com os outros.
2. Tornam-se gradualmente identificveis durante os anos do
desenvolvimento, perodo em que as crianas amadurecem e adquirem
caractersticas de personalidade cada vez mais estveis, e se
tornam mais ou menos cristalizadas durante os finais de
adolescncia e princpios da idade adulta, quando as identidades
e orientaes adultas ficam caracteristicamente estabelecidas.
3. Estas condies so ego-sintnicas na medida em que as suas
caractersticas identificadoras so encaradas pelos indivduos
perturbados como modos de ser naturais e no como aberraes ou
alteraes no funcionamento da personalidade que sejam
aborrecidas, indesejveis ou estejam a precisar de modificao.
Millon (1981, p. 327) deu a seguinte descrio apropriada
destas caractersticas do distrbio limite e de outras
perturbaes de personalidade:
Todos os padres de personalidade patolgica... esto
profundamente gravados e so caractersticas invasoras do
funcionamento que se gera como produto do jogo mtuo entre
influncias constitucionais e da experincia. Os comportamentos,
as autodescries, os mecanismos intrapsquicos e os estilos de
lidar com os outros, produtos dessas transaces, esto to
firmemente embutidos no indivduo que se tornam no prprio tecido
da sua constituio, operando automtica e insidiosamente como o
modo de vida do indivduo.
Em virtude destas facetas da patologia caracterolgica,
espera-se que as crianas que esto destinadas a manifestar
transtornos limite plenamente desenvolvidos, no momento de
passarem da adolescncia para a idade adulta, apresentem
precursores dessa condio muito antes dela se tornar
completamente estvel. No entanto, embora os distrbios limite se
originem provavelmente em acontecimentos da lactncia e primeira
infncia, pouco provvel que os sintomas prodrmicos emerjam
durante os anos pr-escolares. As estruturas bsicas da
personalidade esto ainda demasiado inacabadas para se
distinguir, de forma clara, entre crianas desta
tenra idade.
Durante os anos de escolaridade primria, as crianas
tornam-se capazes de concentrar os pensamentos e ter rdea nos
sentimentos de maneira muito mais eficiente do que
187
dantes e comeam tambm a assumir, consistentemente, formas
distintas de lidar com as interaces sociais. Esta maturao
torna cada vez mais possvel distinguir o desenvolvimento normal
dos tipos de incapacidades cognitivas, afectivas e interpessoais
que caracterizam os distrbios limite. Com isto em mente, a
maioria dos psicopatologistas do desenvolvimento concordam em que
a idade da escolaridade primria o momento em que o distrbio
limite comea a tornar-se identificvel (ver Pine,1983). Ainda
que os possveis precursores infantis dos distrbios limite sejam
muitos e variados, concorda-se geralmente que as crianas
apresentam algumas combinaes dos seguintes seis padres de
comportamento (ver Vela, Gottlieb & Gottlieb, 1983):
l. Relaes interpessoais perturbadas, marcadas por sentimentos
extremamente ambivalentes para com as outras pessoas, e perodos,
quer constantes quer alternantes, de excessivo apego e exigncia
ou de retraimento e de isolamento social
2. Um sentido de realidade perturbado, marcado por um refgio
extremo em fantasias de grandiosidade, dificuldade em distinguir
entre o jogo de faz de conta e a vida real, ideao paranide e
pensamento mgico.
3. Ansiedade grave, marcada por estados de pnico, medos de
desastre iminente ou de desintegrao corporal, incapacidade para
tolerar a separao, percepo do mundo como um lugar perigoso,

dificuldade de concentrao e incapacidade para relaxar, tanto em
vigilia como ao tentar dormir.
4. Excessiva impulsividade e emocionalidade, marcadas por um
comportamento agressivo indomvel e exploses repetidas de mau-

gnio e raiva incontrolveis.
5. Formao de sintomas neurticos, nomeadamente comportamento
ritualizado ou obsessivo, fobias mltiplas e somatizao.
6. Desvios no desenvolvimento precoce, como padres irregulares
de alimentao e de sono, bater com a cabea e aquisio tardia
das competncias lingusticas ou motoras.
Kernberg (1988) aponta ainda que as crianas limite, em
virtude do uso defensivo da clivagem, podem apresentar algumas
peculiaridades especiais no modo como se relacionam com os pais.
Estas abrangem uma tendncia para idealizar ou desvalorizar de
maneira excessiva, qualquer dos pais e uma incapacidade para
aceitar e lidar com eles como um casal que, ao mesmo tempo que
tem uma relao individualizada com o filho, tem papis comuns
como pais e uma relao interpessoal prpria.
Constitui matria de debate o diagnstico apropriado de
crianas em idade escolar que apresentam um nmero crtico destes
padres de sintomas. Poder o elas ser apropriadamente
consideradas como tendo um distrbio de personalidade, quando
ainda no atingiram o nvel de maturidade em que a personalidade
est suficientemente formada para ser considerada perturbada?
Alguns clnicos preferem chamar a estes jovens crianas limite e
formular estratgias de avaliao e tratamento para trabalhar com
elas como se tivessem uma condio distinta e especfica
(Chetnik,1986; Kernberg,1983b; Leichtman & Nathan,1983; Nagy &
Szatmari,1986). Outros perguntam se existe um sndroma limite
distinto nas crianas e preocupam-se com o abuso deste rtulo sem
que fornea qualquer ajuda real no planeamento do tratamento com
crianas cujos problemas s o difceis de compreender (Greenman,
Gunderson, Cane & Saltzman, 1986; Gualtieri, Koriath & Van
Bourgondien, 1983; Shapiro, 1983).
Seja como for resolvido este problema, permanece o facto,
como se observou anteriormente, de que se observa
consistentemente que padres de sintomas, que se assemelham de
perto s manifestaes caractersticas dos distrbios de
personalidade esquizide e limite, se agrupam nalgumas crianas
perturbadas. Isto no significa que todas ou sequer a maior parte
dessas crianas se tornar o eventualmente adolescentes ou adultos
limite. Pessoas com sintomatologia similar, em fases precoces da
vida, podem ter evolues clnicas diferentes, e o padro de
transtorno das crianas limite, pode ser um ponto na estrada
para uma multiplicidade de transtornos de adolescentes e de
adultos. Por exemplo, num seguimento de 10 a 25 anos de sete
pacientes que tinham sido diagnosticados como casos limite, em
crianas, Kestenbaum (1983) encontrou sete diagnsticos
diferentes de adultos - um caso de cada de esquizofrenia,
distrbio bipolar, distrbio esquizo-afectivo, distrbio
esquizotpico de personalidade, distrbio limite de
personalidade, distrbio esquizide de personalidade e neurose
ansiosa.
O que significa a importncia prodrmica provvel destes
padres infantis que se tenha a expectativa de que as pessoas
mais velhas que manifestam distrbios limite tenham apresentado
precursores dos seus transtornos enquanto crianas em idade
escolar. Embora esta relao longitudinal ainda no tenha sido
documentada com dados da investigao de histria de casos, ela
recolhe apoio considervel do que geralmente conhecido acerca
das manifestaes infantis do desenvolvimento de uma perturbao
de personalidade. Os clnicos devem de facto hesitar em
diagnosticar distrbios limite em adolescentes ou adultos em quem
no haja uma histria clara de desenvolvimento de padres de
sintomas associados com o sndroma limite infantil.
Ao longo dos anos da adolescncia, quando os padres de
personalidade se tornam progressivamente mais estveis, os
distrbios limite tambm comeam a ficar completamente
estabelecidos. A continuidade subsequente no desenvolvimento da
personalidade, entre a adolescncia e a idade adulta mencionada
no Captulo 1, tambm se aplica a esta forma de funcionamento
perturbado da personalidade. Nas palavras de Kernberg (1983a, p.
102) Os adultos limite representam adolescentes limite mais
velhos. Por esta raz o, a maioria dos autores que escrevem sobre
os distrbios limite, tanto nos adolescentes como nos adultos,
descrevem-nos geralmente do mesmo modo (ver Kernberg,19'78;
Masterson,1980). Isto no significa que se ignore que o contedo
dos distrbios limite, como em todas as formas de psicopatologia,
variar com a idade do indivduo. Assim, as dificuldades
interpessoais dos pacientes

189
limite, tendem a centrar-se nos namoros e nas amizades, enquanto
so adolescentes, e no amor e nas relaes matrimoniais, quando
se tornam adultos. Mas, a natureza bsica das suas incapacidades
cognitivas, afectivas e interpessoais no muda, quando os
adolescentes limite se tornam adultos limite.
No que respeita evoluo a longo prazo dos distrbios
limite, McGlashan (1983a, 1986b) refere alguns dados
interessantes do estudo de evoluo, durante 15 anos, do estado
de pacientes com esquizofrenia, distrbio esquizotpico de
personalidade e distrbio limite de personalidade. Os que tinham
sido inicialmente diagnosticados como esquizofrnicos revelavam
um resultado menos favorvel e uma dificuldade de adaptao mais
persistente ou repetitiva. Os com distrbio limite de
personalidade tinham a melhor evoluo a longo prazo dos trs
grupos, e os com distrbio esquizotpico de personalidade
ocupavam uma posio intermdia. Os esquizofrnicos tinham
tendncia especial a sofrer de incapacidade de longa durao para
estabelecer relaes interpessoais significativas e
gratificantes. Para alm do longo prazo, os pacientes
esquizotpicos eram mais capazes do que os esquizofrnicos de
estabelecer relaes viveis com os outros, mas tendiam a optar
por relaes desprendidas e raramente tinham amigos ntimos
ou amantes. Os pacientes com distrbio limite de personalidade,
ainda que imprevisveis socialmente, eram capazes de estabelecer
tanto relaes de amizade como de amor, ao longo deste perodo de
evoluo. Os sujeitos de um grupo suplementar, considerados com
distrbio esquizotpico e limite de personalidade justapostos,
eram capazes de fazer amigos mas no tendiam a implicar-se em
relaes amorosas.
Factores familiares
Tal como a esquizofrenia e o distrbio afectivo, os problemas
limite ocorrem nas famllias. Os parentes em primeiro grau de
pessoas com distrbio esquizide de personalidade tm
significativamente mais tendncia para desenvolver distrbio
esquizotpico de personalidade do que os familiares das outras
pessoas em geral; da mesma maneira, os parentes em primeiro grau
das pessoas com distrbio limite de personalidade esto
significativamente em maior risco deste distrbio do que seria
normalmente esperado, uma vez que 15 a 18 % dos pais e irm os de
pessoas com distrbio limite de personalidade satisfazem os
critrios desta condio (Baron, Gruen, Asnis & Lord,1985; Links,
Steiner & Huxley,1988; Zanarini, Gunderson, Marino, Schwartz &
Frankenburg, 1988). Tanto os factores genticos como os da
experincia contribuem para estes padres familiares, mas as
personalidades esquizotpicas e limite diferem, sem dvida, a
este respeito: as influncias genticas parecem mais proeminentes
na origem do distrbio esquizotpico de personalidade e os
factores de experincia parecem ter mais a ver com o desencadear
do distrbio limite de personalidade.

190
No que diz respeito ao distrbio esquizotpico de
personalidade, os estudos de famlias, gmeos e crianas
adoptadas do tipo descrito nos Captulos 3 e 4 apontam para
semelhanas genticas entre esta condio e a esquizofrenia.
Embora os parentes de pessoas com distrbio esquizotpico de
personalidade no manifestem qualquer risco aumentado de se
tornarem esquizofrnicos, os familiares de pacientes
esquizofrnicos tm mais probabilidades do que as pessoas em
geral de manifestar distrbio esquizotpico de personalidade
(Baron, Gruen, Rainer, Kane, Asnis & Lord, 1985; Mednick, Parnas
& Schulsinger, 1987; Siever & Kendler,1986; Torgensen,1985). Isto
sugere que o distrbio esquizotpico de personalidade origina-se,
em parte, numa ditese semelhante mas menos patolgica do que a
contida na esquizofrenia; isto , a ditese esquizotpica no
to incapacitante que resulte em esquizofrenia, mas a ditese
esquizofrnica, se mnima, pode contribuir para o distrbio
esquizotpico.
Trs concluses especficas reforam a probabilidade de que
esta relao familiar entre o distrbio esquizotpico e a
esquizofrenia deriva mais de influncias genticas do que de
experincias pessoais. Primeira, as crianas adoptadas com
familiares biolgicos com esquizofrenia esto num alto risco de
distrbio esquizotpico, enquanto as crianas com familiares
adoptivos esquizofrnicos no apresentam um tal risco aumentado
(Kendler, Gruenberg & Strauss, 1981). Segunda, as crianas com um
dos pais esquizofrnico tendem mais do que a maioria das pessoas
a desenvolver distrbio esquizotpico de personalidade, e as
crianas; com ambos os pais esquizofrnicos tendem, ainda mais
do que as com um dos pais esquizofrnico, a desenvolver uma
condio esquizotpica (Baron, Gruen, Asnis & Kane, 1983).
Terceira, os gmeos monozigticos de pessoas com distrbio
esquizotpico de personalidade tm vrias vezes mais
probabilidade do que os gmeos dizigticos de manifestar este
distrbio (Torgersen, 1984).
Ao contrrio, os pacientes com distrbio limite de
personalidade, no apresentam qualquer conex o gentica com a
esquizofrenia; praticamente nula a prevalncia da esquizofrenia
nos familiares em primeiro grau dos pacientes portadores de
distrbio limite de personalidade, sem caractersticas
esquizotpicas (Schulz, Soloff, Kelly, Morgenstern, Di Franco &
Schulz,1989; Zanarini, Gunderson, Marino, Schwartz &
Frankenburg,1988). Mais ainda, os gmeos monozigticos e
dizigticos de pessoas com distrbio limite de personalidade no
diferem na sua susceptibilidade a esta condio (Torgensen,1984).
O que parece desempenhar um papel importante na emergncia do
distrbio limite de personalidade so certas experincias
precoces de vida, especialmente em relao s figuras maternas.
A este respeito, a hiptese mais largamente aceite a de que
o distrbio limite de personalidade deriva de uma paragem precoce
no desenvolvimento, na qual uma maternidade inadequada conduz a
capacidades deficientes de relacionamento interpessoal. Durante o
segundo ano de vida, as crianas comeam a separar-se das suas
mes ou de outros cuidadores principais e tornam-se indivduos
por direito prprio. Este processo de individuao ajuda a
criana a aprender a reconhecer e a lidar com as pessoas, tal
como so realmente, objectos totais que umas vezes so
gratificantes, e outras frustrantes, umas vezes so bons, e
outras maus.
191
Algumas mes ou cuidadores principais podem ser incapazes de
responder s necessidades de separao e individuao da criana,
talvez por causa de dificuldades psicolgicas que tenham em
encorajar ou tolerar que as crianas tenham uma identidade
distinta da sua prpria. Outros podem simplesmente estar
indisponveis, por uma razo ou por outra, para promover o tipo
de aprendizagem e de crescimento psicolgico que tornam possvel
a individuao. Em qualquer dos casos, o resultado tende a ser um
persistente padro infantil de encarar as pessoas como objectos
parciais - como sempre gratificantes ou rejeitantes, como todas
boas ou todas ms. Como se caracterizou na seco anterior, este
tipo de orientao para o relacionamento interpessoal define a
clivagem que caracteriza o distrbio limite de personalidade e
encoraja as atitudes extremas e flutuantes associadas a esta
condio.
Ainda que a hiptese de relaes de objecto se tenha tornado
proeminente na literatura clnica sobre a etiologia do distrbio
limite (ver Grotstein, Solomon & Lang,1987; Mahler & Kaplan,1977;
Masterson,1981) ainda so poucos os dados empricos para a
validar. Com boas razes, Millon (1988), entre outros, preveniu
os especialistas clnicos contra a considerao das noes
especulativas sobre as origens experienciais do distrbio limite
de personalidade como um facto confirmado, quando elas ainda so
apenas hipteses que aguardam avaliao emprica.
Por outro lado, comearam a aparecer resultados consistentes
com as relaes entre um relacionamento interpessoal
problemtico, durante os anos do desenvolvimento, e a emergncia
de distrbio limite de personalidade. Os adolescentes e jovens
adultos, pacientes limite, em confronto com grupos comparveis de
pacientes no-limite, tendem a percepcionar mais os pais como
tendo sido descuidados e a ter histrias clnicas indicadoras de
negligncia parental, de ruptura familiar e de abuso fsico e
sexual (Ludolph, Westen, Misle, Jackson, Wixom & Wiss, 1990;
Paris e Frank, 1989).
Um estudo de Coonerty ( 1986) com o Rorschach sugere ainda
que a investigao adequadamente delineada pode produzir dados
que confirmam os conceitos de relaes de objecto do distrbio
limite de personalidade. Ela desenvolveu uma escala curta para
identificar os temas de separao-individuao no Rorschach, que
considera em especial as (a) respostas em que as figuras humanas
ou animais se fundem uma na outra ou se traam uma outra; (b)
as respostas sugerindo grandes preocupaes narcsicas, como
olhar-se no espelho, sentimentos de omnipotncia ou de
insignificncia; (c) as respostas em que as figuras se juntam ou
separam no contexto de uma luta ou indeciso; d) as respostas em
que a forma ou o afecto atribudo a uma figura muda enquanto a
resposta est a ser dada. Significativamente, encontraram-se mais
frequentemente temas de separao-individuao.
OUTRAS INDICACES PARA O DIAGNSTICO DIFERENCIAL
O diagnstico diferencial dos distrbios limite pode ser
feito, geralmente, com base no que se sabe sobre a natureza, as
origens e o desenvolvimento dessas condies. Certos aspectos da
histria passada, do comportamento durante a entrevista e do
desempenho em testes psicolgicos de um adolescente perturbado, d
o algumas indicaes suplementares para a avaliao.
Histria do adolescente
Como os distrbios limite so problemas do funcionamento da
personalidade, deve prestar-se uma ateno cuidadosa adaptao
psicolgica anterior do adolescente. Como j se observou,
espera-se que as pessoas que esto a manifestar ou a desenvolver
de facto um distrbio limite tenham apresentado muitos dos tipos
de problemas emocionais ou comportamentais observados em crianas
limite. A ausncia de uma histria antecedente dessas difculdades
de adaptao - envolvendo controlo emocional fraco, interaces
sociais perturbadas, problemas na relao com a realidade, e
formao de sintomas neurticos - torna improvvel que um
adolescente actualmente perturbado sofra de uma condio limite.
Neste mesmo sentido pode dizer-se que quanto mais recente e agudo
tiver sido o desencadear das dificuldades presentes e quanto mais
diferentes e no contnuas com os padres de comportamento
passado elas forem, mais provvel ser que estas dificuldades
actuais reflictam um distrbio que no seja o distrbio limite.
Os clnicos tambm devem estar alerta para qualquer histria
anterior de episdios claramente psicticos de breve durao. Uma
das manifestaes verdadeiramente distintivas do distrbio limite
o incio sbito e uma remisso igualmente sbita de uma crise
psicolgica grave implicando desorientao e outras indicaes de
incapacitao cognitiva. Particularmente, quando ocorreram na
ausncia de toxicidade conhecida, estes episdios deixaram
geralmente, no seu caminho, um rasto de observadores intrigados:
como que algum que estava to desorganizado, delirante e sem
controlo h to pouco tempo, pode aparecer agora to totalmente
livre de psicopatologia bvia?
pouco provvel que a resposta a esta pergunta se encontre
em episdios psicticos associados com a esquizofrenia, que duram
geralmente mais do que apenas alguns dias, mesmo quando,
eventualmente, sofrem remisso. Em lugar disso, a resposta
estar, geralmente, no distrbio limite, como uma manifestao da
susceptibilidade de pessoas com esta condio a episdios
psicticos breves. Isto no quer dizer que a maioria das pessoas
com distrbios limite tenham tido episdios psicticos breves ou
que a ausncia de tais episdios seja razo para questionar o
diagnstico. Contudo, todos os dados da histria que sugiram
reaces psicticas transitrias dever o levantar a possibilidade
de distrbio limite mesmo quando os outros dados clnicos ainda
no tenham comeado a sugeri-lo.
As circunstncias em que um episdio psictico breve ocorreu
ajudam, alm disso, a diferenciar entre o distrbio esquizotpico
e o distrbio limite de personalidade. Como se observou antes, os
indivduos esquizotpicos so geralmente mais vulnerveis crise
psic-

193
tica do que com distrbio limite de personalidade. Os vrios
tipos de stress psicolgico, na vida diria, podem ser
suficientes para destruir a adaptao da pessoa com distrbio
esquizotpico, ao passo que as pessoas com distrbio limite de
personalidade descompensam raramente excepto no contexto de uma
relao interpessoal intensa, particularmente no decurso de uma
psicoterapia. O paciente que preenche a descrio de Knight de
se desmanchar todo no div tanto pode ter um distrbio
esquizotpico ou um distrbio limite de personalidade. O paciente
cuja histria indica uma propenso para tambm descompensar
noutras condies de stress est provavelmente a sofrer de um
distrbio esquizotpico e no de um distrbio limite de
personalidade.
A histria da familia do paciente tambm pode ajudar a
identificar o distrbio esquizotpico e o distrbio limite de
personalidade e a distinguir entre eles. Em ambos os tipos de
condio limite, espera-se encontrar psicopatologia individual ou
desorganizao familiar que tenha impedido os pais de se
separarem efectivamente dos filhos. Alm disso, a prova gentica
indica que, quando uma familia de adolescente limite contm
parentes com esquizofrenia, o adolescente tende mais a ter um
distrbio esquizotpico do que um distrbio limite de
personalidade.
Comportamento durante a entrevista
A condio de entrevista permite aos clnicos experimentar,
em primeira mo, a intensidade emocional, as peculiaridades
cognitivas e a relao interpessoal alterada que caracterizam o
distrbio limite. No que diz respeito emocionalidade, os
clnicos podem muitas vezes usar-se a si prprios como barmetros
- o paciente no-psictico, que enche a sala com tanta raiva
palpvel e desespero devastador que at faz com que um
profissional experimentado se sinta mal, deve ser considerado
como tendo provavelmente uma condio limite. No que diz respeito
ao funcionamento cognitivo, essencial escutar atentamente o
tipo de comunicao desviante, descrito no Captulo 3, como
indicao de uma capacidade diminuda de pensar clara e
logicamente e de percepcionar as experincias de um modo
realista. Tais dificuldades de comunicao aumentam
consideravelmente a probabilidade de distrbio limite na
ausncia de esquizofrenia demonstrvel.
A proeminncia relativa dos sinais cognitivos ou afectivos de
distrbio ajuda a diferenciar qual o tipo de condio limite em
presena. Quando a disrupo cognitiva mais proeminente do que
a perturbao afectiva o paciente tem provavelmente um distrbio
esquizotpico; quando a perturbao afectiva mais proeminente,
o distrbio limite de personalidade a inferncia mais
apropriada; e quando os dois tipos de perturbao em evidncia
so sensivelmente iguais, est indicada a presena de uma
condio de sobreposio.
Contudo, a distino entre manifestaes cognitivas e
afectivas do distrbio necessita sempre de ser tomada como
relativa e no como uma base absoluta para diferenciar entre

194
o distrbio esquizotpico e o distrbio limite de personalidade.
A emocionalidade intensa no rara em pacientes que so
claramente esquizotpicos, e pacientes com distrbio limite de
personalidade apresentam muitas vezes cognies estranhas e
irrealistas (O'Connell, Cooper, Perry & Hoke,1989; Rosenberger &
Miller,1989; Silk, Lohr, Westen & Goodrich,1989; Zaranini,
Gunderson, Frankenburg & Chauncey, 1989).
Tendo presente a proeminncia relativa das manifestaes
cognitivas e afectivas do distrbio, os clnicos ter o, de facto,
menos dificuldade em discriminar entre os distrbios
esquizotpico e limite de personalidade do que de outras
condies particulares.
Tal como foi elaborado por Morey (1988), o distrbio
esquizotpico muitas vezes difcil de distinguir do distrbio
esquizide de personalidade, em virtude da inpcia interpessoal e
do evitamento comuns a ambas. O pensamento peculiar e o fraco
teste da realidade dos pacientes esquizotpicos proporciona a
melhor pista para esta distino muitas vezes incerta. O caso
limite muitas vezes difcil de distinguir do distrbio
histrinico e narcisista da personalidade, tal como definida no
DSM-I11 R, por causa da emocionalidade dramtica e os
envolvimentos interpessoais comuns a ambas. A relao de objecto
ambivalente dos pacientes limite ajuda muitas vezes a clarificar
esta distino difcil.
A limitada tolerncia da pessoa limite ambiguidade e
incerteza tem mais algumas implicaes especficas no uso da
entrevista de diagnstico para detectar distrbios cognitivos e
afectivos. Quanto mais estruturada for a entrevista, mais a
pessoa limite poder manter a sua adaptao social ilusria e
evitar manifestar ndices de psicopatologia. Inversamente, quanto
menos orientao o entrevistador der, menos barreiras haver
expresso de comunicaes vincadamente desviantes e de afectos
excessivamente intensos.
Um entrevistador que dirija activamente a conversa e s pea
informaes especificas poder no observar nada de pouco usual
no comportamento de um paciente limite e poder falhar um
diagnstico que devia ter sido feito. Por outro lado,
entrevistadores relativamente calados que se limitem a
observaes enigmticas e a perguntas de resposta muito aberta
tender o a causar uma confuso considervel e perda de controlo
em pacientes limite, para alm do que teria sido suficiente para
identificar uma perturbao psicolgica grave. Ainda que as
tcticas de estrutura e de silncio possam ambas servir fins
construtivos durante a psicoterapia de pacientes limite, nenhuma
das tcticas , de si mesma, apropriada para uma entrevista de
diagnstico. Ao proceder a uma avaliao, os clnicos precisam de
proporcionar uma ambiguidade suficiente para que surjam pistas de
distrbio limite, mas tambm suficiente estrutura para poupar o
paciente a mais sofrimento do que necessrio para obter a
informao diagnstica crucial.
O exemplo seguinte instrutivo a esse respeito. Um rapaz de
17 anos de idade que voltou a casa, poucas semanas aps se ter
ausentado para a universidade, porque se sentiu confuso e
inseguro sobre o que queria fazer da sua vida, apresentou um
relato fluente e psicologicamente sensvel das vrias escolhas
conflituosas que enfrentava. Isto foi tomado como prova de uma
suspenso de identidade, agudamente sentida mas realisticamente
reconhecida

195
e expressa. Vista em retrospectiva, tambm podia ter sido
encarada como uma partilha de informao profundamente pessoal,
mais aberta do que o costume, durante uma entrevista inicial com
adolescentes.
O paciente comeou a segunda sesso contando um sonho que
estava manifestamente relacionado com a questo de se seria capaz
de manter esta marcao de entrevista com o terapeuta. Isto foi
tomado como indicador de uma certa ambivalncia sobre o
comprometer-se na psicoterapia. Tambm se poderia ter dado
ateno ao quo pouco comum que um sonho, seja qual for,
especialmente um sonho que envolve o terapeuta, seja contado logo
na segunda sesso - excepto em pessoas que so de transferncia
extremamente fcil.
Por este adolescente estar a comunicar tanto nestas duas
primeiras sesses, o entrevistador falou muito pouco. Na terceira
sesso, o paciente ficou calado e pediu ao entrevistador que lhe
fizesse perguntas. Perante a recusa do entrevistador em faz-lo,
o paciente ficou agitado e insistente. Isto foi tomado como um
indicador de resistncia e ele foi informado sobre a
responsabilidade do paciente, em psicoterapia, de continuar a
falar, tal como tinha feito nas duas primeiras sesses. Mas
tambm podia ter sido igualmente revelador de uma impossibilidade
de tolerar a ambiguidade e um relacionamento j intensamente
ambivalente com o entrevistador. A terceira sesso acabou com o
paciente a reclamar amargamente que no lhe tinha sido concedido
o tempo todo que estava a pagar quando, de facto, isso no era
verdade, o que d peso aquelas duas hipteses.
Cedo, na manh seguinte a esta terceira sesso, o terapeuta
recebeu uma chamada da me do paciente. Durante a noite, ela
tinha visto uma luz no quarto dele e fora investigar. Tinha-o
encontrado sentado na cama, com um cobertor volta e ciciando
para si prprio. De incio a me tinha sido incapaz de o puxar
para uma conversa. Tanto quanto conseguiu perceber ele estava a
dizer continuamente No vou falar mais, o Dr. - tem de falar
agora. Quando, finalmente, conseguiu a ateno do filho, ele
implorou ser levado a casa do entrevistador, imediatamente. Ela
conseguiu que ele esperasse at de manh, altura em que o seu
telefonema permitiu por fim ao terapeuta compreender a mensagem:
Este era um rapaz com um distrbio limite que fora lanado num
episdio psictico por uma entrevista de diagnstico
no-estruturada.
Embora seja necessrio evitar uma entrevista inadvertidamente
stressante, pode haver ocasies em que uma possvel intolerncia

ambiguidade possa ser testada intencionalmente com fins de
diagnstico. Se um paciente tem, de facto, um distrbio limite, o
entrevistador deve ser capaz de influenciar fortemente as
respostas, variando o nvel de estruturao que proporcionado.
Espera-se que a pessoa limite se torne cada vez mais agitada e
desorganizada se o clnico comear a falar menos e a dar menos
indicaes quanto ao que se espera. Inversamente, espera-se que
os pacientes limite que se toinaram agitados e desorganizados
durante uma entrevista no-estruturada, se controlem rapidamente
se o clnico comear a falar mais e a dizer, especificamente, do
que devem falar. Variando a sua abordagem, tendo isto em mente,
os entrevistadores podem ser capazes de identificar mudanas
sbitas no nvel de adaptao que assinalar o o distrbio limite.
Por outro lado, quanto menos afectados ficarem os pacientes, com
as mudanas de estrutura que o clnico proporcionar, tanto menos
provvel ser que tenham uma condio limite.
Voltando-nos para o relacionamento interpessoal, o modo como
os pacientes limite reagem ao entrevistador facilita a
diferenciao entre o distrbio esquizotpico e o distrbio
limite de personalidade. Alguns pacientes ser o cautelosos e
mantero a distncia, fsica e psicologicamente. Estes so os
pacientes que empurram a cadeira para trs, afastam o corpo,
evitam contacto visual directo e exprimem pouco interesse em quem
o entrevistador seja ou em ter um relacionamento mais prximo com
ele. Outros abrem-se e chegam-se, do ponto de vista interpessoal,
desde o momento em que entram na sala para uma primeira
entrevista. Estes so os pacientes que puxam a cadeira para mais
perto, se debruam para a frente, olham intensamente nos olhos do
entrevistador, pedem ou procuram informao pessoal e insistem ou
apelam para uma expresso absoluta do interesse do entrevistador
neles. Tais padres dspares ajudam o entrevistador a
identificar, por um lado, o isolamento social caracterstico do
indivduo esquizotpico, e, por outro, o estilo interpessoal
adesivo, dependente e devorador que caracteriza o distrbio
limite de personalidade.
Para resumir, uma vez mais, estas linhas mestras de
diagnstico diferencial, o paciente limite que apresenta
dificuldades cognitivas mais proeminentes do que a sintomatologia
afectiva e tende para o isolamento interpessoal em vez do
envolvimento interpessoal exagerado tem, provavelmente, uma
distrbio esquizotpico de personalidade. O paciente limite cujo
transtorno de natureza mais proeminentemente afectiva do que
cognitiva e que procura relaes sociais intensas tem
provavelmente um distrbio limite de personalidade.
Finalmente, no que diz respeito a entrevistar pacientes com
possvel distrbio limite, existem numerosos guies de
entrevistas semi-estruturadas disponveis para ajudar o clnico a
descortinar, atravs dos vrios critrios que distinguem, um do
outro, os distrbios de personalidade limite e esquizotpico e a
distinguir entre estas e outras condies. A eficcia de tais
medidas foi revista por Widiger e Frances (1987). O DIB original
tambm foi revisto para aguar a sua capacidade de diferenciar os
casos limite de outros distrbios, como distrbios
esquizotpicos, histrinicos e narcsicos de personalidade
(Zanarini, Gunderson, Frankenburg & Chaucey, 1989).
Desempenho nos testes psicolgicos
A sensibilidade de pessoas com distrbio limite s variaes
de estrutura torna o exame psicolgico especialmente til no
diagnstico diferencial destas condies. Se bem que a entrevista
clnica oferea oportunidades de variar a estrutura com fins de
diagnstico, tal como foi apontado, a necessidade de recolher
certo tipo de informaes pode excluir a possibilidade de uma
entrevista livre numa sesso inicial. especialmente assim,
quando as circuns-

197
tncias requerem que se exclua o risco de suicdio ou outras
emergncias potenciais. O clnico pode tambm desejar poupar o
paciente limite aflio de uma entrevista no-estruturada e
evitar uma interaco tensa que pudesse complicar qualquer
relao de tratamento subsequente. Uma bateria de testes
psicolgicos que inclua medidas relativamente estruturadas e
no-estruturadas pode avaliar a tolerncia ambiguidade sem
atrasar a recolha de informao nem invadir a relao
paciente-entrevistador.
J se apontou a significncia de nveis acentuadamente
diferentes de desempenho nestes dois tipos de medidas para a
identificao do distrbio limite. til lembrar quatro aspectos
adicionais desta pista de diagnstico. Primeiro, o desempenho
relativamente bom dos pacientes limite nos testes estruturados
no significa que apaream como normais nestes testes. Pelo
contrrio, as respostas do paciente limite ao Wechsler tendem a
ser dispersas e inconsistentes e a conter indcio de pensamento
desorganizado e teste da realidade diminudo (Berg, 1983; Carr,
Schwartz & Fishler, 1989).
Uma tal evidncia de disfuno cognitiva menos marcada do
que nos pacientes esquizofrnicos, mas suficiente para separar
os protocolos do Wechsler dos pacientes limite, especialmente os
portadores de distrbios esquizotpicos, dos dos no-pacientes.
No MMPI, os indivduos limite mostram, do mesmo modo, um aumento
nas escalas que distinguem os seus dos perfis dos indivduos
normais (Edell,1987a; Evans, Ruff, Braff & Ainsworth,1984;
Resnick, Goldberg, Schulz & Schulz,1988). Particularmente nos
adolescentes, h sinais de que os perfis do MMPI podem distinguir
os pacientes limite dos pacientes com perturbao afectiva,
perturbao de conduta e outras perturbaes de personalidade
(Archer, Ball & Hunter, 1985).
Segundo, o desempenho relativamente fraco de indivduos
limite em testes no estruturados no significa que os seus
protocolos no possam ser distinguidos dos dos pacientes
esquizofrnicos. A despeito das dificuldades proeminentes em
pensar clara e logicamente, as pessoas com distrbio
esquizotpico de personalidade apresentam significativamente
menos derrapagem cognitiva no Rorschach do que os
esquizofrnicos (Exner, 1986). Alm de manifestarem mesmo menos
patologia de pensamento do que os pacientes esquizotpicos, as
pessoas com distrbio limite de personalidade apresentam
indicaes de dificuldades de relaes de objecto, tanto no
Rorschach como no Teste de Apercepo Temtica, especialmente as
relacionadas com o uso defensivo da clivagem, que no so
caractersticas da esquizofrenia (Stuart, Westen, Lohr, Benjamin,
Becker, Vorus & Silk, 1990; Westen, Ludolph, Leiner, Ruffins &
Wiss, 1990).
De maior significado ainda o contraste, em pacientes
limite, entre as indicaes de perturbao nos protocolos de
testes no-estiuturados e o seu desempenho em testes mais
estruturados. Na avaliao tpica de um paciente limite, os
examinadores podem esperar surpreender-se que um indivduo que
produz apenas indicaes fugazes de disfuno cognitiva no
Wechsler tenham dado tantas respostas desviantes no Rorschach.
A este respeito, o MMPI mais parecido com o Rorschach do
que com a Wechsler. Embora o MMPI tenha um formato relativamente
estruturado e exija respostas especficas,

198
o requisito de declaraes pessoais no se refere principalmente
a assuntos factuais, como qual a capital de Itlia, mas a
juzos subjectivos e a experincias pessoais (por exemplo No me
sinto to bem como era costume). Isto explica o motivo por que
se verifica que os pacientes com distrbios limite que tm um
desempenho relativamente eficiente, em situaes estruturadas
obtenham, no entanto, aumentos clinicamente significativos e
algumas vezes surpreendentemente elevados, nas escalas do MMPI.
Terceiro, o desempenho das pessoas limite nos testes no
estruturados como o Rorschach, marca muitas vezes uma
derrapagem caracterstica que raramente ocorre, excepto em
pessoas que tm uma tolerncia limitada ambiguidade. Derrapagem
refere-se tendncia para se tornar progressivamente mais
desorganizado, ilgico e irrealista durante o decurso da resposta
a uma condio ambgua. Um grupo de sujeitos limite examinado por
Singer e Larson (1981) mostrou uma tal derrapagem, piorando
consistentemente a qualidade das respostas que deram a cada um
dos cartes do Rorschach. Este tipo de desempenho intra-cart es
que se deteriora no foi encontrado nos grupos de controlo de
sujeitos normais, neurticos, esquizofrnicos agudos e
esquizofrnicos crnicos. Em contraste com a tendncia dos
sujeitos limite para a derrapagem para uma pior qualidade de
respostas, medida em que elas eram dadas no carto, os
esquizofrnicos agudos, cujos protocolos eram os mais parecidos
com os dos sujeitos limite, tendiam a dar uma resposta de melhor
qualidade a seguir a terem dado uma m.
Quarto, por os distrbios limite serem condies crnicas em
que a pessoa desenvolveu uma tolerncia considervel s
manifestaes da perturbao, os indivduos limite sentem-se
caracteristicamente bem com as suas respostas aos testes
psicolgicos. Podem estar ansiosos ou zangados por estarem a ser
avaliados, mas raramente exprimem qualquer preocupao acerca do
que esto a responder. Ao contrrio das pessoas com perturbao
aguda, que frequentemente reconhecem e rejeitam as suas
verbalizaes desviantes (Isto no muito bom, ?; Eu no
sei onde vou buscar ideias to estranhas; Deixe-me voltar atrs
e dar uma resposta melhor) os sujeitos com condies crnicas
tendem a dar as respostas mais bizarras com uma autoconfiana
amena. Ainda que os esquizofrnicos crnicos partilhem esta
atitude ego-sintnica, os pacientes com distrbio esquizofrnico
relativamente agudo, cuja diferenciao dos pacientes limite
tende a constituir um desafio de diagnstico, no o fazem.
CASO 6. DISTRBIO ESQUIZOTPICO DE PERSONALIDADE
Susan tinha 20 anos, quando fez, pela primeira vez, uma
avaliao psicolgica pormenorizada. A histria apontava muitas
das caractersticas que se esperaria que caracterizassem a
histria do desenvolvimento de jovens com um distrbio
esquizotpico de personalidade emergente.

199
O pai da Susan era um reprter de jornal cujos compromissos
de carreira e lutas contra o alcoolismo lhe deixavam pouco tempo
ou entusiasmo para um envolvimento familiar. Os pais tinham-se
divorciado, quando ela era muito pequena, e a me tinha tornado a
casar depois - curiosamente com outro reprter jornalstico que
tambm tinha um problema de bebida. Ela cresceu vivendo com a me
e o padrasto, mas nunca sentiu que tivesse um lugar importante no
lar. Dois meios irmos de um casamento anterior do padrasto e
dois meios-irmos filhos da me e do padrasto governavam a
capoeira, nas suas prprias palavras, e as suas necessidades e
actividades atraam pouca ateno.
Susan atravessou os ciclos bsico e secundrio com boas notas
mas sem formar amizades ntimas e sem se envolver em namoricos ou
actividades extracurriculares. Podia ser descrita, com rigor,
como tendo sido um membro inconspcuo mas no invisvel do seu
grupo de finalistas. Com 17 anos de idade, foi para fora, para a
faculdade onde teve aproveitamento acadmico mas no gostou.
Desistiu depois do primeiro ano e voltou para a terra, mas no
foi viver com os pais. Em vez disso, arranjou um pequeno
apartamento s para si, e um trabalho como empregada de balco de
uma mercearia. Nesta altura, a me, preocupada com a sua falta de
orientao, conseguiu que ela fosse a um psiquiatra. Depois de
vrias sesses ao longo de um perodo de 3 meses, concluiu que
no lhe estava a fazer bem nenhum e desistiu do tratamento.
Um pouco mais tarde, foi despedida do trabalho na mercearia e
juntou-se a um pequeno grupo de jovens que faziam trabalhos como
pintores de construo civil. Trabalhou em tarefas de pintura e
continuou a viver sozinha durante alguns meses durante os quais
sentiu que estava a dar-se muito bem. Foi ento convencida por
outra jovem do grupo de pintores a acompanh-la para visitar uma
comuna. Era uma comuna rural feminina, localizada numa rea rural
afastada, o que sublinhava um estilo de vida austero. Foi-lhes
concedido um breve perodo de visita, aps o qual se solicitara
aos visitantes que fizessem o compromisso de ficar ou ento que
partissem. A amiga de Susan decidiu ficar mas Susan decidiu
partir, sentindo-se incomodada com a atmosfera beata ali.
Ao voltar ao seu apartamento e ao seu trabalho de pintura,
comeou a sentir-se confusa e instvel. Um dia, quando se dirigia
para um trabalho do grupo, pintar uma igreja, notou uma camioneta
no parque de estacionamento da igreja. Lembrou-lhe uma camioneta
pertencente comuna que tinha visitado, e concluiu que as
mulheres da comuna tinham-na posto a como uma mensagem que ela
devia voltar. Subiu para a camioneta, encontrou as chaves na
ignio e ps-se a caminho. Estava a 25 milhas na auto-estrada em
direco comuna quando a polcia a apanhou.
Os guardas que a mandaram parar descreveram-na, mais tarde,
como estando desorganizada e incoerente. Depois de a prenderem,
levaram-na para uma unidade psiquitrica. A, continuou a parecer
desorientada e sem contacto com a realidade. Falava sobre a neve
e o frio l fora, embora estivesse um bom dia de Primavera. No
se encontrou qualquer histria de droga e o diagnstico inicial
foi esquizofrenia provvel ou psicose reactiva.
200
Aps 3 dias no hospital, os sintomas psicticos de Susan
desapareceram completamente. Estava completamente consciente de
quem era, onde estava e do que tinha feito. No conseguiu dar uma
explicao de ter seguido na camioneta - No sei o que me
aconteceu; foi uma coisa estpida que fiz. Insistiu que agora
se sentia perfeitamente bem ainda que Tenho estado um pouco
deprimida ultimamente e apenas queria voltar para o seu aparta-
mento e trabalho.
No exame psicolgico, apresentou uma inteligncia acima da
mdia e capacidades especialmente boas para exercer um juzo
social realista em condies estruturadas. Contudo, quando
respondeu ao Rorschach, quase um quarto das respostas envolvia
percepes grosseiramente distorcidas, e quase metade continha
sinais de pensamento desorganizado. No deu qualquer indicao de
reconhecer ou de estar preocupada com a sua maneira ilgica e
irrealista de responder ao Rorschach, o que era consistente com o
no ter conscincia do que era pouco comum em si, excepo feita
do episdio psictico. Os resultados dos testes indicaram ainda
que a Susan era principalmente uma pessoa de tipo ideativo e no
expressivo, que tinha tendncia para interpretar mal as
implicaes dos acontecimentos interpessoais e para evitar trocas
emocionais com as outras pessoas.
A pista mais saliente de distrbio limite no caso de Susan
era a histria documentada do curto episdio psictico. Em
confronto com esta regresso, outras caractersticas do seu
estilo de vida passado e presente podem ser encaradas como
consistentes com a emergncia de uma tal problemtica: (a) o
limitado relacionamento social reflectido na distncia da famlia,
a falta de amigos ntimos e a preferncia por viver sozinha; (b)
a falta de rendimento, reflectida no abismo entre as suas
competncias de nvel universitrio e o trabalho como empregada
de balc o de mercearia e pintora da construo civil, bem como os
esforos para minimizar os envolvimentos sociais e obrigaes o
que, visto em conjunto com a falta de rendimento, identifica um
padro de adaptao ilusria; e (c) a diferena impressionante
entre a sua capacidade de funcionamento em partes relativamente
estruturadas e no-estruturadas do exame psicolgico. As suas
relaes de evitamento e no de envolvimento exagerado com as
pessoas e o foco principalmente cognitivo e no afectivo da sua
problemtica apontam, tambm, especificamente, para um distrbio
esquizotpico de personalidade.
CASO 7. DISTRBIO LIMITE DE PERSONALIDADE
Joseph tinha 17 anos e j estava no segundo ano de uma
faculdade, quando procurou ajuda no servio de sade mental, por
problemas com as suas relaes sociais. Queixou-se de ser incapaz
de relaxar na presena das outras pessoas, principalmente porque
Eu tenho de estar sempre atento, de maneira que as pessoas no
percebam quanta agressividade tenho dentro de mim.

201
Joseph era o mais novo de trs rapazes nascidos de pais que
tinham pouco para dar aos filhos, psicologicamente. O pai era um
homem amargo, bem sucedido exteriormente mas frustrado pelas
falhas que via na vida, que raramente se exprimia em casa e
evitava contactos sociais fora dela; Joseph descrevia-o como
demasiado controlado, frio e de nenhuma importncia na minha
vida. A me, pelo contrrio, era uma mulher altamente emocional
e centrada em si prpria que procurava a ateno dos outros e se
intrometia frequentemente na vida dos filhos, de uma maneira
exigente e possessiva. A nica coisa que os pais tinham em comum,
disse Joseph, era que nenhum deles tinha sido capaz de o amar e
aos seus irmos.
Joseph trouxe tremendos sentimentos de inadequao para as
condies de grupo de colegas, quando era estudante da escola
primria, onde estes sentimentos foram reforados, por ele ser
muitas vezes considerado estpido e desajeitado e ser excludo
dos jogos e outras actividades. Com 9 anos de idade, sofreu uma
experincia particularmente dolorosa de rejeio dos colegas e
afastou-se completamente das interaces sociais. Durante os 2
anos seguintes, ele s saia de casa para ir escola. No tinha
amigos e comia constantemente, tornando-se muito gordo. Durante
este perodo, foi atormentado por medos de morrer e por pesadelos
nos quais era vitimizado por bruxas, gorilas e outras figuras
no-humanas ameaadoras.
Aos 11 anos, fez um amigo com quem teve uma relao
razoavelmente amistosa nos 2 anos seguintes. Quando este amigo
veio a troc-lo por um novo e melhor amigo, teve um perodo
repetido de pesadelos. Ao longo de todo o ensino secundrio, a
nica actividade extracurricular foi a inscrio num clube de
xadrez. Por ser muito inteligente e usar a absoro no trabalho
escolar como substituto do relacionamento escolar, foi capaz de
completar o ensino secundrio, com 16 anos de idade, e entrar
para a faculdade. Durante o ver o anterior a sair de casa para ir
para a faculdade, decidiu, nas suas prpria palavras, voltar uma
nova pgina. Perdeu o excesso de peso e decidiu-se a acabar com
o isolamento social. No ano de caloiro, teve um aproveitamento
acadmico extremamente bom e, ainda que desajeitado e inseguro de
si mesmo, nas situaes sociais, tornou-se de facto amigo de
alguns outros estudantes que partilhavam os seus interesses
intelectuais.
Navegar nestas novas guas de relacionamento social tornou-se
problemtico no segundo ano, principalmente porque o repertrio
interpessoal tinha pouco lugar para relaes espordicas ou
sentimentos pouco profundos de ligao. Assim que emergiu do seu
isolamento, tornou-se um amigo duma considerao e lealdade a
toda a prova, e esperava que qualquer pessoa que seleccionasse
como companheiro lhe correpondesse com uma mesma devoo total.
Se era atrado por uma rapariga, apaixonava-se rpida e
profundamente e, em troca, pedia uma dedicao sem
desfalecimento. Quando os amigos ou uma namorada o desapontavam
ao no corresponder a sua paixo pela relao, ficava furioso e
no conseguia pensar noutra coisa que no fosse o quanto odiava a
pessoa. Estas tempestades emocionais passavam rapidamente sem
levar a nada mais do que palavras speras e ele depressa esquecia
a pessoa e voltava as atenes para outro lado. Contudo, medida
que se tornava mais activo socialmente, a volubilidade emocional
e a intensidade da raiva que tendia a dirigir
202
para outras pessoas comearam a granjear-lhe uma reputao
indesejvel no campus universitrio - a de uma pessoa muito
exigente, irritvel e de mau feitio, capaz de tornar a vida
num inferno a quem se envolvesse com ele.
Joseph era suficientemente sensvel para reconhecer que este
estado de coisas estava a interpor-se entre ele e a vida social
gratificante de que necessitava agora - da a sua afirmao
introdutria acerca de evitar que os outros percebessem a
sua agressividade. No exprimiu, contudo, significativamente,
qualquer preocupao sobre o ser intensamente emocional, nem
parecia receptivo a qualquer sugesto de que a sua raiva, quando
aparecia, no era inteiramente justificada. Mais do que procurar
mudar ou compreender-se melhor como pessoa, ele procurava
aconselhamento sobre como lidar mais eficientemente com as
relaes interpessoais de modo a ser melhor apreciado e a ser
mais capaz de obter compromissos por parte das outras pessoas.
O intenso afecto de Joseph, especialmente a sua raiva, era to
evidente na entrevista inicial como na histria clnica que
forneceu. Fixou um olhar penetrante no entrevistador e raramente
desviou o olhar, enquanto falava de experincias dolorosas da
infncia. Quando falou de dios, passados e presentes, de pessoas
que tinham abusado dele, os olhos brilhavam, cerrava os maxilares
e rangia os dentes, e os msculos da face comeavam a
contrair-se.
Apesar de comunicar com clareza e ser aberto e espontneo
ao fornecer informao, a atmosfera pesadamente carregada que
criava deixou o entrevistador a sentir-se como se tivesse feito
um trabalho pesado durante essa sesso. Na avaliao psicolgica
subsequente, as respostas do Joseph ao Rorschach adequavam-se
razoavelmente realidade e envolviam apenas distores
perceptivas mnimas. Perdia, contudo, muitas vezes, a distncia
aos estmulos do teste e entretecia os perceptos com complexas
fantasias personalizadas e associaes simblicas. Como nota
complementar, diga-se que o contedo das respostas apresentava
imagens repetidas de interaces agressivas e numerosos casos em
que as figuras estavam empenhadas em algum aspecto de aproximao
ou afastamento uma da outra.
O instvel e intenso estilo afectivo de Joseph, o seu
relacionamento social igualmente intenso e imprevisvel e o clima
tenso e de urgncia que criou no comeo da primeira entre
vista, sugeriram distrbio limite, desde o comeo do processo de
avaliao. Esta impresso foi, depois, confirmada pelos indcios
emergentes de que o pai distante e a me possessiva tinham
provavelmente tornado a individuao difcil para ele, durante a
lactncia, e que tinha sofrido de importantes sintomas fbicos e
de ansiedade, nos meados da infncia. Em retrospectiva, havia
boas razes para crer que teria sido diagnosticado como uma
criana limite, se tivesse sido avaliado nessa altura.
Actualmente, a descrio da sua repugnncia por relaes
ocasionais traava um quadro claro de clivagem de objecto -
ou tu amavas Joseph sem reservas e, nesse caso, ele amar-te-ia em
paga,0u tu oferecias menos do que um compromisso total e nesse
caso desprezar-te-ia e no quereria nada contigo. Finalmente, a
confirma este diagnstico, estava a avaliao psicolgica na qual
o pensamento circunstancial e dema-

203
siado abstracto, no Rorschach, contrastava com o excelente
funcionamento cognitivo em testes mais estruturados; no Rorschach
a fantasia identificava preocupaes com temas de agresso e
separao.
O teste da realidade relativamente intacto de Joseph e a
proeminncia das dificuldades afectivas sobre as cognitivas
sugerem um distrbio limite de personalidade e no um distrbio
esquizotpico. Por outro lado, o seu actual envolvimento intenso
com as outras pessoas foi precedido por longos perodos durante o
desenvolvimento em que esteve socialmente isolado e retrado.
Alm disso, o grande investimento na fantasia e o estilo
frequentemente ruminativo identifica canais ideativos de lidar
com a experincia. Estas indicaes de evitamento interpessoal e
de orientao ideativa levantam a possibilidade de algumas
caractersticas esquizotpicas justapostas.
ESTRATGIAS NA PSICOTERAPIA
Dado os distrbios limite serem to diversos, o seu
tratamento abarca muitas das estratgias discutidas nos outros
captulos deste livro. Nalguns casos, os problemas mais
proeminentes em presena chamaro a ateno para a modificao de
maneiras estranhas de pensar; noutros casos o foco indicado para
o tratamento ser, pelo menos inicialmente, aliviar os afectos
depressivos e causadores de ansiedade; ainda noutros casos, a
primeira prioridade pode ser o controlo do comportamento para
minimizar o risco de suicdio ou outras tendncias impulsivas
para actos anti-sociais ou auto-agressivos. Como uma ilustrao
desta diversidade de tratamentos, os psicofarmacologistas que se
dedicam aos distrbios limite recomendam, classicamente, um amplo
espectro de medicaes antipsicticas, antidepressivas e
ansiolticas cuja seleco ser feita com base nas dificuldades
mais prementes do paciente individual (Buysse, Nathan & Soloff,
1990; Cowdry & Gardner, 1988; Schulz, Schulz & Wilson, 1988).
Como uma alternativa abordagem dos aspectos da interveno
no distrbio limite de modo geral, a discusso que se segue est
mais especificamente preocupada com as estratgias da
psicoterapia. A psicoterapia com adolescentes limite pode ser um
empreendimento extraordinariamente difcil. Primeiro que tudo, os
distrbios limite mudam lentamente, mesmo em resposta a
intervenes enrgicas, visto serem problemas caracterolgicos.
Tal como outros traos de personalidade, as tendncias do
indivduo limite para encarar e lidar com a experincia de certas
maneiras caractersticas no podem ser trocadas facilmente por
outras. Ento, como geralmente o caso de esforos para
modificar transtornos do funcionamento da personalidade, a
psicoterapia nos casos de distrbio limite quase
inevitavelmente um processo longo em que necessrio um esforo
considervel para conseguir objectivos modestos apenas. Uma
interveno breve de apoio, centrada em incidentes ou problemas
especficos, pode aliviar a ansiedade situacional ou a depresso,
nos indivduos limite. Existe, contudo, um

204
consenso alargado de que a mudana definitiva nos padres de
reaco ou nos estilos de desembarao das pessoas com distrbio
limite requer um tratamento intensivo de longa durao (ver
Meissner,1984, Captulo 7; Stone,1985). Como segundo obstculo a
umas melhoras rpidas ou radicais, a natureza dos distrbios
limite limita a utilidade da relao teraputica, como agente
de mudana. Na maioria das condies psicopatolgicas, a empatia
e o afecto do terapeuta contribuem substancialmente para uma
eficiente aliana de trabalho. Nalgumas condies, especialmente
na depresso, o interesse e a ateno do terapeuta, ao compensar
pela perda do objecto, pode ser suficiente, por si s, para
produzir uma mudana positiva (ver Captulo 4). A tendncia do
indivduo limite, quer para o evitamento interpessoal e suspeio
quer para o envolvimento interpessoal excessivo e a exigncia,
torna difcil lanar mo de tais variveis do relacionamento,
para iniciar ou sustentar o progresso no tratamento. O terapeuta
deve, antes, defender-se contra as maneiras variadas como a
relao de tratamento formada ou procurada pelos pacientes
limite pode minar uma aliana efectiva. Terceiro, para alm das
exigncias interpessoais, a intensidade emocional, a instabi-
lidade e a impulsividade dos pacientes limite podem desafiar at
o terapeuta mais herico e leal a no manter a calma nem o
compromisso para com o tratamento. Tem-se observado que os
pacientes limite obtm reaces negativas e respostas
desapropriadas no apenas de terapeutas individuais mas tambm de
equipas inteiras de tratamento, responsveis pelos cui-
dados num contexto de internamento (McCready,1987; Miller,1989).
Shay (1987, p.712) coloca bem o problema com respeito aos
adolescentes limite: Quando eles no esto a fazer as nossas
vidas difceis no tratamento, esto a fazer-nos sentir ainda
pior, recusando-se a ter alguma coisa que ver com o tratamento.
Finalmente, ao tentar ultrapassar a cronicidade, a volubilidade e
o relacionamento interpessoal tenso, os terapeutas que trabalham
com pacientes limite labutam sob riscos idnticos que
provavelmente aumentar o em proporo intensidade
do esforo que tentam para provocar um impacto. Um desses riscos
a susceptibilidade da pessoa limite crise psicolgica quando
seja empurrada para alm dos limites do confortvel e do
familiar; o outro a tendncia dos indivduos limite para se
defenderem pela clivagem de objecto o foi que pode resultar na
viso de um terapeuta estimulante como uma pessoa toda m e no

afog-lo em m vontade.
Por outro lado, a juventude dos adolescentes significa que os
seus traos de personalidade, incluindo o distrbio limite, ainda
no esto to estveis como se destinam a ficar.

Para tirar partido deste facto e rodear os obstculos
mudana,o terapeuta necessita de fornecer um ambiente de
tratamento cuidadosamente controlado e estruturado, no qual a
ambiguidade seja mantida ao mnimo e a relao terapeuta-paciente
seja claramente definida e limitada. Ao longo de um perodo de
tempo suficientemente longo, um programa de tratamento bem
planeado e executado pode modificar os traos limite nos
jovens, reduzindo a probabilidade de crise e o recurso
clivagem. As duas tcticas-chave para implementar esta estra-

205
tgia consistem em (a) tcnicas de confrontao e de treino de
competncias de desembarao e (b) mtodos de manejo da relao de
tratamento.
Treino de confrontao e de competncias desembarao
A psicoterapia com os adolescentes limite necessita de ser
intensiva, no no sentido de descobrir pensamentos e sentimentos
escondidos mas antes no de os confrontar, activamente, com o modo
como esto actualmente a percepcionar erradamente as implicaes
das suas experincias ou a reagir emocionalmente, de um modo
exagerado, a certas pessoas ou acontecimentos. Os clnicos com
experincia concordam, geralmente, em que a maioria dos pacientes
com distrbios limite responde, da maneira mais favorvel, a uma
abordagem de tratamento que consiga algum equili'brio entre
estratgias de explorao e estratgias de apoio e que se
concentrem mais nos problemas dirios da vida da pessoa do que na
reconstruo dinmica de acontecimentos passados (Aronson,1989;
Kroll,1988, Captulo 4, Pollack, 1990; Stone, Hurt & Stone,
1987). O enfoque directo nos acontecimentos presentes, nos quais
os padres desadaptativos de comportamento esto claramente em
evidncia, realiza dois propsitos: (a) minimizam-se a incerteza
e a especulao do tipo que torna os indivduos limite ansiosos e
defensivos e (b) o prepara o terreno para exemplos de percepo
realista e de emocionalidade apropriada com que o paciente pode
aprender padres mais adaptativos.
A confrontao e o treino da competncia de desembarao
complementam-se uma outra, nestes esforos para promover
mudana de comportamento. Tome-se, por exemplo, um adolescente
limite excessivamente emocional e envolvido, descrevendo uma
zanga interpessoal em que Eu fiquei to danado que lhe chamei
alguns nomes feios e lhe disse que no queria tornar a v-lo
outra vez, e ele merecia, mas agora tenho medo de vir a sentir
a sua falta e desejar estar perto dele. A confrontao neste
caso comearia com o terapeuta a explorar exactamente o que tinha
acontecido antes da exploso da paciente e acabaria, se fosse
apropriado, com o terapeuta a dizer No me parece que o que ele
fez fosse uma boa razo para ficar to zangada.
Quando o paciente consegue aceitar uma tal confrontao,
concedendo que o terapeuta pode ter razo e que a raiva pode ser
desproporcionada para a ofensa, chegou o momento para o treino da
competncia de desembarao: como podia ter o paciente respondido
de maneira diferente nesta condio de modo a que acabasse numa
nota mais positiva? Tirar concluses menos apressadas, considerar
explicaes alternativas e exprimir a raiva de forma menos
ofensiva so exemplos de competncias de desembarao que podem
ser teis e que os terapeutas podem promover com tcnicas
geralmente usadas, como descrio e explicao, modelagem e
ensaio de papis. O objectivo de tais sequncias de confrontao
e de treino de competncia de desembarao alargar o repertrio
do paciente de capacidades

206
de lidar eficientemente com as experincias do dia-a-dia (ver
Curran & Monti,1982; Liberman, Mueser, Wallace, Jacobs, Eckman &
Massel, 1986; Linehan & Wasson, 1990).
raro que as sequncias de confrontao e de treino de
competncia de desembarao tenham, com facilidade, consequncias
no tratamento de adolescentes limite, especialmente no comeo.
Mesmo as confrontaes que so confirmadas, sem sombra de dvida,
pelos factos bvios da condio tendem a ser encaradas,
inicialmente, como crticas hostis e injustificadas. S com o
tempo, medida que confrontaes do mesmo tipo so justificadas
por acontecimentos que se repetem e medida que o paciente
desenvolve gradualmente um sentimento de confiana no terapeuta,
poder o as obseivaes ser reconhecidas como legtimas e aceites
como base para a ponderao de modos alternativos de actuao.
O foco da confrontao e o treino da competncia de
desembarao devem ser determinados em relao a se o distrbio do
paciente envolve caractersticas de personalidade primordialmente
esquizotpicas ou primordialmente limite. O distrbio
esquizotpico requer principalmente ateno s distores
cognitivas, nomeadamente as percepes ou expectativas
irrealsticas, concluses inaceitveis ou injustificadas e uso
peculiar da linguagem ou da comunicao. O distrbio limite de
personalidade exige, mais do que tudo, ateno disfuno
afectiva, concretamente (como no exemplo anterior) s reaces
excessivamente emocionais e expresso afectiva inadequadamente
modulada.
Para todas as modalidades de distrbio limite, o processo de
confrontao e de treino de competncia de desembarao devem
dirigir-se, finalmente, clivagem defensiva. Por este fenmeno
residir to perto do ncleo do distrbio limite e por ser to
crtico manuteno, pelos pacientes limite, do seu escasso
equilbrio, a clivagem raramente pode ser tocada antes de se ter
feito um progresso considervel na identificao e na modificao
das disfunes cognitivas e afectivas. Um mergulho prematuro na
clivagem ameaa tirar o tapete ao indivduo limite e mais
provvel que precipite a descompensao ou um termo prematuro do
que promova o progresso.
Tal como os outros aspectos do relacionamento interpessoal
alterado, a clivagem torna-se mais visvel e acessvel
discusso no contexto de uma relao paciente-terapeuta.
Antes de nos voltarmos para os problemas da relao til
lembrar uma advertncia final ao trabalhar a confrontao e o
treino da competncia do desembarao. No raro os pacientes
limite pem objeces a uma abordagem activa de confrontao,
acusando-a de superficial. Isto so tudo coisas bvias, diro
ou insinuaro, Coisas que posso perceber s por mim; eu no
venho aqui s para falar do que fiz ontem, mas para encontrar as

razes por que tne tornei no que sou. O paciente pode,
ento, clamar por uma abordagem mais profunda que ser mais
significativa e nos leve realmente a algum lado,
Os terapeutas devem evitar ser enganados por tais queixas,
abandonando a confrontao activa em troca de uma abordagem mais
de descoberta, na qual falar o menos e comentar o de modo mais
especulativo. Em primeiro lugar, as objeces do paciente
necessitam de ser reconhecidas por aquilo que so realmente, isto
, resistncia. Ao contrrio das

207
pessoas com transtornos sintomticos, que geralmente acham mais
fcil falar sobre a natureza do seu desadaptado comportamento
actual do que explorar as suas origens, s pessoas com
transtornos de personalidade no agrada a ilustrao concreta do
modo como o seu prprio estilo caracterolgico lhes est a causar
as dificuldades actuais. Por isso, podem procurar explorar e
especular acerca dos acontecimentos passados que tocam apenas de
um modo perifrico nas suas vidas; fazem-no como uma maneira de
evitar as realidades presentes que seriam penosas de enfrentar.
Segundo, qualquer desvio do terapeuta para menos actividade e
mais especulao exp e os pacientes ao tipo de condio
no-estruturada que toleram mal. Qualquer que seja a gratid o que
um paciente limite possa mostrar, inicialmente, ao acordo de um
terapeuta para uma abordagem mais profunda, ela dar lugar a
ansiedade crescente e a reaces de transferncia intensas. A
menos que este erro do terapeuta seja reconhecido e anulado, o
progresso no tratamento pode ser seriamente interrompido pela
incapacidade do paciente para lidar com isso.
Manejo da relao de tratamento
Os pacientes limite acham muito difcil desenvolver uma
relao confortvel e construtiva com um terapeuta. Eles
interpretam mal as caractersticas e as intenes do terapeuta,
em funo do seu transtorno; esperam amor e cuidados ao mesmo
tempo que temem rejeio e abandono; e formam expectativas
irrealsticas acerca do modo como a terapia prosseguir e do que
alcanar. A ultrapassagem de tais dificuldades de relacionamento
no apenas um preldio mudana de comportamento, como na
maioria das perturbaes, mas , em si mesma, um sucesso
teraputico significativo. Adler (1985) observou a este respeito
que No momento em que o paciente capaz de uma aliana
teraputica slida, esse paciente j no tem um distrbio limite
ou narcsico de personalidade; de facto, ele est bem dentro ' do
espectro neurtico e a aproximar-se do fim da terapia (p. 115).
O progresso em direco a este ponto pode ser facilitado pelo
manejo da relao de tratamento de maneiras que diminuam as
reaces de transferncia, evitem o dar e receber e moderem a
clivagem (ver Waldinger, 1987).
Diminuir as reaces de transferncia
Como as interpretaes errneas relacionadas com a
transferncia podem minar irremediavelmente a relao de
tratamento com adolescentes limite, deve-se fazer todo o esforo
para diminuir a intensidade e o impacto das suas reaces de
transferncia. Para ter uma aco preventiva a este respeito, os
terapeutas devem apresentar-se, tanto quanto possvel, como
objectos reais, com caractersticas e opini es bem defmidas.
Quanto menos ambguo,

208
como estmulo, for o terapeuta, menos latitude haver para o
paciente imaginar como ele ou para se deixar enredar em
atribuies errneas. Isto no elimina, contudo, a necessidade de
limites na abertura do terapeuta, especialmente com adolescentes
que atacam o tema Se eu soubesse mais sobre si, seria capaz de
confiar em si e contar-lhe mais sobre as coisas que esto
realmente a apoquentar-me Por exemplo, a pergunta Em que
faculdade andou? pode e deve ser respondida ao passo que a
pergunta Qual a frequncia com que faz sexo? exige que se
saliente que isso um assunto particular e que fazer perguntas
sobre isso um exemplo de no se estar a usar de bom julgamento
social.
Quando as reaces de transferncia ocorrem, de facto, elas
devem ser diludas interpretando-as imediatamente e em termos
gerais. Os sinais da transferncia so geralmente ignorados na
psicoterapia dinmica at que comecem a ocupar lugar principal no
decurso do tratamento e possam, por isso, contribuir para
interpretaes significativas (ver Weiner, 1975, Captulo 10).
Com pacientes com distrbio limite, contra-indicado deixar que
as reaces de transferncia se acumulem desta maneira, por causa
do dano que podem causar paz de esprito do paciente e
relao de tratamento. Os objectivos do tratamento so melhor
atingidos, quando as manifestaes de transferncia em
pensamentos, sentimentos ou aces, ainda que subtis e
passageiras, sejam apontadas logo que aparecem.
Uma vez identificadas, as reaces de transferncia do
paciente limite devem ser elucidadas, descrevendo-as como o modo
como as pessoas reagem geralmente em psicoterapia. O impacto da
interpretao da transferncia aumenta quando o terapeuta
comunica que o comportamento que est a ser interpretado um
acontecimento fora do comum, supreendente e altamente pessoal, s
compreensvel nos termos das necessidades individuais e do estilo
de desembarao do paciente. Isto precisamente o que deve ser
evitado, no trabalho com uma pessoa limite. Em vez disso, o que
deve ser transmitido que as reaces de transferncia, ainda
que merecendo referncia, no so de nenhum modo especiais nem
particularmente significativas (por exemplo, Toda a gente que se
mete no tipo de terapia em que ns estamos fica zangada quando se
lhes fala de alguma coisa com que no lidaram bem; por isso
natural que se sinta assim, de vez em quando). Mensagens deste
tipo retiram as reaces de transferncia a sua, por sinal,
considervel potencialidade de ocupar a ateno do paciente e
influenciar o seu comportamento. A importncia das interpretaes
enrgicas da transferncia, no contexto de uma terapia de
confrontao com pacientes limite, sobretudo com adolescentes,
foi trabalhada por Kernberg (1984, Captulo 9) e por Masterson
(1981, Captulo 9).
Evitar dar e receber
Os terapeutas que trabalham com pacientes limite precisam de
tomar um cuidado espe- cial em evitar dar ou receber quanto
exceda os limites normais do contrato de tratamento.

209
No que diz respeito ao dar, os indivduos limite, especialmente
os portadores de distrbio limite de personalidade, podem
pressionar o terapeuta no sentido de ficarem envolvidos em suas
vidas. Podem insistir em que lhes necessrio ter algum
relacionamento fora da terapia, para aprenderem como o terapeuta
na realidade. Podem pedir sesses mais frequentes ou que o
terapeuta prolongue o tempo de uma sesso em progresso, ou mesmo
que o terapeuta deixe de ver outros pacientes para se concentrar
nas suas necessidades. Os pacientes limite no raro ficam
aborrecidos quando, ao entrar e sair, vem outro paciente na sala
de espera, porque isso confirma que esto a partilhar o terapeuta
e no a t-lo todo para si.
Os pacientes limite podem pedir recordaes do consultrio do
terapeuta, podem desejar ser abraados e tocados, e podem tentar,
de vrias maneiras, manobrar o terapeuta para que tome conta das
suas vidas. Os pacientes limite podem tornar-se uma presena
aparentemente constante na vida do terapeuta - seguindo
literalmente o terapeuta para todo o lado, mandando cartas e
deixando mensagens e telefonando com pedidos dramticos de
conselho de como lidar com os problemas dirios (Voc tem mesmo
que me dizer se eu devo sair hoje noite para este encontro ou
eu enlouqueo).
Como estas escassas ilustraes indicam, os pedidos dos
pacientes limite ao terapeuta podem ir desde os mais razoveis
aos mais claramente intolerveis. Quanto mais se aproximam do
razovel, tanto mais o terapeuta pode ser tentado a dar um pouco
de tempo, um apoio ou um encorajamento suplementares. Para
resistir a essa tentao, o terapeuta tem de se lembrar que os
pedidos destes pacientes vm do seu relacionamento interpessoal
patolgico e reflectem percepes e expectativas irrealistas. O
paciente poderia sentir-se melhor durante um tempo, se o
terapeuta desse mais do que dava no passado e permitisse assim
ser manipulado e promotor de dependncia. Com os pacientes
limite, contudo, quanto mais se d mais se espera; tornando-se
necessrias garantias cada vez maiores para que continuem a
sentir-se satisfeitos. Assim, provvel que cada resposta de
apoio do terapeuta engendre, da parte do paciente, pedidos cada
vez mais desapropriados.
Quando o terapeuta que estabeleceu um padro de ddivas
impe, finalmente, um limite e pra de consentir nos pedidos do
paciente, o desapontamento e frustrao resultantes podem
alimentar uma raiva monumental que interrompa gravemente o
progresso do tratamento. No podem ser evitados os sentimentos de
raiva sem motivo no tratamento de pacientes limite que
inevitavelmente receber o menos gratificao pessoal do terapeuta
do que desejariam ou consideram que lhes justamente devido. A
intensidade destes sentimentos de raiva pode ser diminuda, desde
o comeo do tratamento, tomando o cuidado de no estimular
quaisquer falsas esperanas e expectativas no que diz respeito ao
quanto lhes ser dado.
Com respeito ao receber, os pacientes limite procuram muitas
vezes cimentar um lao de proximidade com o terapeuta forando
presentes ou atenes. Tal como com o dar, pode ser difcil, para
um terapeuta empenhado e emptico, resistir a aceitao desses
presentes e favores. O paciente pode dizer Como que pode ser
um Tio Patinhas assim e no aceitar uma pequena decorao de
Natal que eu fiz para si e que s custou uns mseros

210
cntimos e que me faria to bem ter no seu consultrio? O
contedo desta pergunta carrega as sementes da resposta. Os
presentes dos indivduos limite tero um significado problemtico
extra. Receber um pequeno presente significa que o terapeuta
concordar em receber mais presentes e maiores; cada presente
aceite significa que alguma coisa que outrora pertencia ao
paciente, uma extenso dele, faz agora parte da vida do
terapeuta; mais ainda, tendo tido o benefcio de receber tanto do
paciente, significa que o terapeuta est em dvida e que se pode
esperar que retribua, com tanta afeio e apoio quanto o paciente
deseja.
Assim, o receber, tal como o dar, alimentam esperanas falsas
e preparam o terreno para recriminaes amargas, quando essas
esperanas no se realizam. Quando mais longe o terapeuta avanar
no caminho florido de aceitar presentes maiores ou maiores
favores, mais intensas as reaces negativas tender o a ser,
quando ele der voz de parar. O melhor lugar aquele em que
mais fcil traar a fronteira no princpio, o que significa no
receber nada do paciente seno o que ele tem para dizer na
terapia.
Para o dar e tambm para o receber, a alternativa teraputica
ao envolvimento inadequado consiste em identificar, para os
adolescentes limite, o tipo de necessidades interpessoais que
esto a induzir os seus pedidos. Tal como as outras
confrontaes, essas explicaes raramente encontram um ouvido
aberto, pelo menos no da primeira vez. A recusa do terapeuta em
dar ou receber pode causar ansiedade ou choque, o que produz uma
situao muito desconfortvel. No entanto, desconfortvel
descreve apropriadamente a maioria dos aspectos da relao de
tratamento com os pacientes limite e a situao mais fcil de
lidar quando o terapeuta tiver sido firme, desde o incio, do que
quando ele estiver a recusar um favor grande, depois de ter
aceite muitos favores pequenos pelo caminho. Alm disso, uma
posio consistentemente firme, quanto ao dar e receber,
contribui para o terapeuta colocar limites claros na natureza da
relao de tratamento. Independentemente de quo dolorosos esses
limites possam ser, para alguns pacientes limite, eles promovem
progresso na terapia, fornecendo a proteco de uma situao
estruturada, no ambgua e previsvel.
Moderar a clivagem
A relao de tratamento pode ser usada com bons resultados
para ajudar os pacientes limite a reconhecer e a moderar o
recurso defensivo clivagem. Estes pacientes alternam geralmente
entre querer que os terapeutas os amem e cuidem deles e ficar
zangados com eles por no o fazerem. A sua tendncia para a
clivagem leva-os, com frequncia, a encarar os terapeutas de
maneiras extremadas - como extremamente bons ou sadicamente
cruis, como imensamente atraentes ou terrivelmente feios, coino
altamente qualificados ou tremendamente inaptos, e assim por
diante. Quando tais concepes extremas so expressas, o
terapeuta deve concentrar-se no ajudar os pacientes a reconhecer
que esto a ver o terapeuta como querem v-lo, no como ele
realmente ; que esto a formar opinies a branco e preto,
211
sem admitir a possibilidade de tonalidades de cinzento (por
exemplo, que o terapeuta s vezes duro ou no muito atraente) e
que eles esto apenas a centrar-se em certas caractersticas ou
aces isoladas do terapeuta e no esto a dar uma ateno
equilibrada totalidade da sua natureza ou comportamento.
Uma vez que as tendncias para a percepo interpessoal
distorcida tenham sido sublinhadas a trao grosso no contexto do
relacionamento de tratamento, o terapeuta estar bem
posicionado para mostrar ao paciente como tem feito tambm
clivagens nas outras relaes. Tal como as cognies desadaptadas
e tal como os afectos em geral, estas distores interpessoais
defensivas, uma vez reconhecidas pelos pacientes tal qual so,
tornam-se acessveis modificao atravs de nova confrontao e
treino de competncias de desembarao.
necessrio fazer meno dos problemas de
contratransferncia que se levantam, especificamente, no
tratamento de pacientes limite. J se disseram muitas coisas
acerca das dificuldades que os pacientes limite tendem a causar
aos seus terapeutas em virtude da cronicidade da sua condio, a
intensidade dos seus afectos, a precaridade do seu relacionamento
interpessoal e os limites da sua tolerncia ambiguidade. Os
terapeutas que tratam indivduos limite devem tomar
constantemente decis es estratgicas, durante as sesses, e
formas juzos sumrios sobre as situaes de crise que aparecem
tona, entre as sesses. Raramente podem relaxar a sua vigilncia.
Para tornar as questes piores, os pacientes limite que
impem este pesado fardo esto raramente satisfeitos com os
melhores esforos do terapeuta para empreender essa tarefa. Pelo
contrrio, em funo da sua psicopatologia, eles esperam mais do
que razovel, pedem mais do que deveria ser dado e
responsabilizam o terapeuta por os privar daquilo que teriam
direito de receber. Isto indu-los a sujeitar os terapeutas a
frequentes ataques de raiva, durante os quais atacam a sua
desumanidade, caluniam a sua competncia profissional e
ridicularizam o seu estilo pessoal. Giovacchini (1985) sugere, a
este respeito, que os adolescentes limite, tendo sido tratados
como objectos transicionais pelos seus pais, tendem a tratar os
terapeutas da mesma maneira - negando a sua existncia como uma
pessoa e usando-os como objectos para controlar, manipular
e abusar psicologicamente, sem considerao pelos seus
sentimentos.
Como pormenorizadamente o caracterizou Adler (1985, Captulo
10), uma desvalorizao assim pode ser dolorosa de suportar para
os terapeutas. Mesmo que reconhea que a patologia do paciente
que est a falar e no a voz de uma apreciao objectiva e
realista, o terapeuta passar bastante para evitar sentir-se
desamparado (Este paciente intratvel), inadequado (O
paciente tratvel mas eu no sou capaz), culpado (O paciente
tratvel e eu sou capaz, mas no tenho estado a fazer o meu
melhor trabalho) ou zangado (Eu estou a trabalhar bem e o
paciente no tem razo para me falar desta maneira).
Num tom semelhante, Kroll (1988, Captulo 8) descreve como a
contratransferncia provocada pelos pacientes limite pode levar
os terapeutas a sentir motivaes potencialmente conflituosas que
devem ser reconhecidas e prevenidas, para que no resultem em
comporta
212
mentos imprprios do terapeuta. Elas compreendem, por exemplo,
necessidade (a) de se defender contra ser demasiado passivo
embora necessidade tambm se defender de ser demasiado
controlador em face da manipulao do paciente, (b) proteger-se
contra a crtica do paciente ao mesmo tempo que evita tambm a
tentao de cortejar a adulao e a aprovao do paciente; e, (c)
evitar estar enganado evitando ao mesmo tempo a insistncia em
ter sempre razo.
Estar preparado para experimentar tais sentimentos enquanto
tratam um paciente limite pode ajudar os terapeutas a evitar
manifestaes contratransferenciais improdutivas. Os terapeutas
que falham em manter uma perspectiva adequada a este respeito
podem reagir aos ataques furiosos do paciente (a) perdendo o
interesse na terapia ou dando-a por terminada, (b) comear a
provar com mais vigor e maiores doses de cuidados que realmente
se importam ou (c) retaliar com uma defesa veemente da sua
conduta na terapia e uma denncia da ira do paciente. Todas estas
aces do terapeuta, quando provocadas mais pelas suas
necessidades pessoais do que por um juzo ponderado respeitante
melhor maneira de ir ao encontro das necessidades do paciente,
tendem a ter consequncias negativas e devem ser evitadas.
Captulo 6 - PERTURBAES DE ANSIEDADE: OBSESSES, COMPULSES
E FOBIA ESCOLAR
Tal como a depresso, a ansiedade uma reaco emocional
universal. Toda a gente sente momentos de incerteza e preocupao
que provocam as conhecidas manifestaes de ansiedade: reaces
motoras como tremuras, estremecimentos, contraces nervosas,
tenso, fraqueza e incapacidade de descontrair; reaces
fisiolgicas como transpirar, boca seca, respirao difcil,
palpitaes, dores de estmago e diarreia; reaces cognitivas
como apreenso, preocupao, ruminao e diminuio da
concentrao. Quanto mais frequentemente ocorrem estas reaces,
quanto mais persistem, quanto menos justificveis so pelo stress
identificvel da vida e quanto mais interferem na capacidade da
pessoa para funcionar socialmente, na escola ou no emprego, tanto
mais provvel que constituam uma perturbao patolgica de
ansiedade.
As perturbaes de ansiedade ocorrem em dois tipos: um em que
a ansiedade sentida, na sua maior parte, e outra em que est
grandemente ligada. Quando se sente uma ansiedade excessiva, o
indivduo sofre numa de duas maneiras: (a) mais ou menos
continuamente de vrias manifestaes motoras, fisiolgicas e
cognitivas de ansiedade (a condio referida como Kansiedade
livre ou distrbio ansioso generalizado) ou (b)
episodicamente, de ataques agudos desses sintomas (a condio
usualmente designada de pnico). Quando a ansiedade excessiva
est ligada, a pessoa inicia padres persistentes, repetitivos e
desadaptados de pensar e de actuar que o poupam experincia da
ansiedade livre.
O distrbio generalizado de ansiedade pode ocorrer em
adolescentes sob a forma de ataques de pnico, e consiste em
episdios, s vezes inexplicveis, de aflio intensa. Contudo,
estes tipos de distrbio de ansiedade no so particularmente
frequentes em adolescentes, nem tm qualquer significado especial
no seu desenvolvimento. Pelo contrrio, os distrbios
obsessivo-compulsivo e fbico, as duas perturbaes de ansiedade
mais comuns em que a ansiedade est ligada a um comportamento
desadaptado, tm significado especial

220
no desenvolvimento dos adolescentes. O distrbio obsessivo-
compulsivo tem frequentemente a sua crise inicial na
adolescncia, antes dos 20 anos de idade. Se bem que a maioria
dos tipos de distrbio fbico no estejam associados a qualquer
crise inicial distintiva durante a adolescncia, ou s suas
caractersticas, a fobia social relacionada com a frequncia
escolar um problema digno de meno antes dos 20 anos. Este
captulo sobre as perturbaes de ansiedade debrua-se, pois,
sobre as caractersticas, origens e tratamento do distrbio
obsessivo-compulsivo e da fobia escolar.
0 DISTRBIO OBSESSIVO-COMPULSIVO: CARACTERSTICAS
At muito recentemente considerava-se que o distrbio
obsessivo-compulsivo ocorria com pouca frequncia, especialmente
nos jovens, e nem a investigao respeitante sua natureza nem
as recomendaes respeitantes ao seu manejo clnico abundavam na
literatura. Contudo, muito como no caso do distrbio bipolar, os
avanos da classificao dos diagnsticos e nos mtodos
epidemiolgicos demonstraram que esta condio tinha uma
prevalncia maior do que se tinha pensado anteriormente. Ao mesmo
tempo, os avanos nos mtodos de tratamento, especialmente os que
implicam abordagens comportamentais e farmacolgicas, promoveram
uma maior ateno a este transtorno (ver Jenike, Baer &
Minichielo,1986).
Extensas recolhas de dados comunitrios indicam que
aproximadamente 2,5 % de adultos nos Estados Unidos desenvolvem
uma condio obsessiva-compulsiva diagnosticvel nalgum momento
da sua vida. Aproximadamente 1,5 % apresentam este transtorno em
qualquer perodo de 6 meses da vida e isto igualmente comum
en?
homens e mulheres (Henderson & Pollard,1988; Karno, Golding,
Sorenson & Burnam,1988). Avaliaes em larga escala de estudantes
do ensino secundrio identificaram, durante a vida, uma
prevalncia de 1,9% de sintomatologia obsessiva-compulsiva
suficientemente grave para interferir substancialmente nas
actividades dirias (Whitaker, Johnson, Shaffer, Rapoport,
Kolikow, Walsh, Davies, Braiman & Dolinsky, 1990).
parte a sua incidncia nos jovens, que menor do que a do
distrbio afectivo mas maior do que a da esquizofrenia, o
distrbio obsessivo-compulsivo significativo do ponto de vista
do desenvolvimento porque, semelhana daquelas outras
condies, tem os seus primeiros comeos durante a adolescncia.
Muitos adultos obsessivo-compulsivos sofrem o incio do seu
transtorno durante os fins da adolescncia e antes dos 20 anos e,
com 15 anos, pelo menos um tero j sofreu o seu primeiro
episdio (Burke, Burke, Regier & Rae,1990; Flament, Whitaker,
Rapoport, Davies, Berg & Shaffer,1989). Nos jovens, aparece s
vezes, repentinamente, um distrbio obsessivo-compulsivo
completamente desenvolvido logo a seguir a experincias dolorosas
de stress que impliquem perda de controlo de si prprio, ser
vtima das circunstncias ou o facto de um amigo ou familiar
adoecer ou ter sido ferido com gravidade. Nestas circunstncias,
o distrbio constitui claramente a tentativa de se proteger
contra

221
o perigo adoptando uma abordagem cautelosa, circunspecta e
restritiva ao lidar com a experincia. Contudo, mais geralmente,
o distrbio toma forma gradualmente e de uma maneira menos bvia.
Inicialmente, ligeiros e passageiros episdios sintomticos do
lugar, gradualmente, a obsesses e compulses mais persistentes e
incapacitantes que aumentam, com o tempo, at atingirem a
dimenso de psicopatologia diagnosticvel (ver
Mavassakalian,1986;
Rapoport, 1986; Shear & Frosch, 1986).
O distrbio obsessivo-compulsivo pode tomar forma, quer como
manifestaes sintomticas que o indivduo experimenta como
indesejveis e estranhas ao ego, quer como um estilo de
personalidade que, independentemente do quo desadaptativo seja
de facto, a pessoa percepciona ego-sintonicamente como o seu modo
habitual e apropriado de ser. Na formulao do DSM-111 R, os
sintomas obsessivo-compulsivos definem a presena de um distrbio
de ansiedade ou neurose sintomcitica (o que recai no Eixo I),
enquanto o estilo obsessivo-compulsivo de personalidade
desadaptada identifica um distrbio de personalidade ou neurose
de carcter (o que recai no Eixo II). O distrbio
obsessivo-compulsivo de personalidade no , consequentemente, um
distrbio de ansiedade e no abarca necessariamente a neurose
obsessivo-compulsiva. No entanto, a apreciao da natureza dos
traos obsessivo-compulsivos de carcter pode facilitar a
compreenso e o tratamento de pacientes com um distrbio
sintomtico obsessivo-compulsivo.
Sintomas obsessivo-compulsivos
As obsesses consistem em ideias, medos e dvidas recorrentes
que se intrometem na conscincia vigil a despeito da pessoa as
achar desagradveis e no querer pensar nelas. Estas cognies
raramente servem qualquer fim construtivo e engendram um tipo de
ruminao que, muitas vezes, paralisa a capacidade da pessoa
obsessiva de chegar a concluses defmitivas ou agir de uma
maneira decisria. Podem ser identificados, pelo menos, seis
tipos comuns de pensamento obsessivo:
Preocupaes acerca de ser contaminado ou infectado atravs
de contacto directo com pessoas ou objectos: estas preocupaes

vo bem para alm da tomada de cuidados convencionais para
evitar pessoas com doenas contagiosas, ter a certeza que a
comida guardada e cozinhada de uma maneira higinica e
reduzir a exposio de cada um aos poluentes do ambiente. O
pavor obsessivo de contaminao causa uma preocupao
constante que o mundo seja, potencialmente, a fonte de
microorganismos produtores de doenas e deve ser mantido
distncia - nunca apertar a mo a ningum, insistir que os
membros da familia usem sempre luvas na cozinha ou recusar-se a
sair de casa sempre que a previsvel qualidade do ar anunciada no
jornal da manh seja menos que excelente.

222
2. Impulsos para fazer aces insensatas, socialmente
disruptivas ou mesmo agressivas. Um rapaz de liceu estava
obcecado com a ideia de se levantar no meio da aula e cantar o
hino nacional; outro, quando andava de autocarro, pensava
constantemente em estender a mo e tocar os seios das
jovens que estivessem junto de si, sentadas ou de p. No
distrbio obsessivo-compulsivo, estes actos so apenas
ponderados, nunca executados. A ocorrncia factual de aces
totalmente desadequadas ou flagrantemente agressivas aponta mais
para uma crise esquizofrnica de juzo ou de controlo de si

prprio (ver Captulo 3) ou para um desrespeito anti-social

pelos direitos dos outros (ver Captulo 8) do que para um
distrbio de ansiedade.
3. Antecipaes da perda do controlo de si prprio e de
comportar-se de uma maneira inadequada ou embaraosa: uma
rapariga de 17 anos de idade preocupava-se de no ser capaz de
deixar revelar na rua, a conhecidos, ou mesmo a completos
estranhos, os detalhes das suas intimidades sexuais com o
namorado.
Este sintoma algumas vezes designado como uma compulso para

confessar; contanto que so seja agido mas sobretudo objecto de
antecipao e de preocupao, ele , estritamente falando, uma
obsesso e no uma compulso.
4. Dvidas sobre se certas aces foram executadas no passado
(Liguei o despertador?) ou devem ser executados no futuro
(Amanh seria melhor tomar o autocarro ou ir a p para a
escola?): a natureza trivial de muitas destas ruminaes a
marca distintiva do distrbio obsessivo-compulsivo. A maioria das
pessoas preocupa-se, de tempos a tempos, com reflexes sobre quem
amam, o que acreditam e como vo escolher entre direces
alternativas que afectar o a sua escolaridade, carreira e
relacionamento social. Contudo, quando dedicado um considervel
esforo cognitivo a concluses e escolhas que fazem pouca
diferena na vida das pessoas, est presente, provavelmente, um
distrbio de ansiedade sintomtico.
5. Medos respeitantes a coisas ms ou terrveis que podem
acontecer no futuro. Algumas pessoas tendem a ser mais
pessimistas do que outras, especialmente quando se deprimem e tm
pouca esperana que os acontecimentos pessoais ou mundiais tenham
um desfecho favorvel. Algumas tm mais medo do que outras de
serem vtimas de acidentes ou desastres naturais, incluindo
indivduos que no apresentam outros sintomas mas que fazem tudo
o que possvel para evitar viajar de avio. Quando esse
negativismo e essas averses assumem as propores de ruminaes
mrbidas com calamidades iminentes e preocupaes constantes com
a inevitabilidade de desfechos deplorveis, constituem sintomas
obsessivos.

223
6. Imagens mentais que correm no esprito da pessoa e a mantm
constantemente recordada de um acontecimento doloroso,
real ou imaginrio: Philip Roth (1967) d um exemplo soberbo da
imagtica obsessiva no seu romance Portnoy Complaint. Portnoy,
retratado como obsessivo-compulsivo clssico tem uma tendncia
rgida para traduzir a maior parte do seu comportamento dirio em
espalhafatosos ttulos de jornais que antecipa que vo aparecer

no dia seguinte e anunciem a todo o mundo as suas fraquezas e ms
aces.
As compulses so actos repetitivos, inteis que a pessoa
sente necessidade de realizar mesmo contra o seu melhor bom
senso. A falha ou incapacidade de realizar os rituais
autoconsignados enche os indivduos compulsivos de uma sensao
insuportvel de medo e de catstrofe iminente. Os rituais
compulsivos aparecem particularmente no contexto de tarefas de
vida diria, como comer, vestir-se, utilizar a casa de banho,
manusear o dinheiro e ir e vir escola ou ao trabalho. A maior
parte das vezes, estes rituais tomam a forma de lavar as m os ou
outro comportamento de asseio, o evitamento ou repetio de
certos actos ou movimentos e vrios tipos de comportamentos de
contagem, verificao e de tocar em coisas.
Alguns desses actos compulsivos nascem como um meio de ceder
a uma preocupao obsessiva ou de a exprimir. Isto ocorre, por
exemplo, quando as pessoas temerosas de contaminao comeam a
lavar as mos de hora a hora, ou as pessoas que duvidam de ter
ligado o despertador conferem o relgio cinco vezes diferentes,
antes de adormecer. Outros actos compulsivos servem para desviar
a ateno de preocupaes obsessivas e conseguir alguma segurana
mgica sobre a possibilidade de as manter sob controlo. Assim, o
rapaz do exemplo anterior pode pensar para si mesmo: se guardares
oito moedas no bolso, nem mais uma nem menos uma, e tocares os
dois lados da porta quando entrares no autocarro, tu sers capaz
de manter o teu controlo e no agarrar o seio da rapariga. O
defeito desta abordagem ao controlo de si prprio ,
evidentemente, que o ritual compulsivo controla agora mais a
pessoa do que por ela controlado.
Os estudos clnicos com adolescentes obsessivo-compulsivos
indicam que a maioria apresenta provavelmente combinaes
mltiplas destes vrios sintomas, incluindo obsesses e compuls
es. No que diz respeito aos sintomas distintos, os que so mais
geralmente observados, ocorrendo em 50% dos pacientes ou mais,
so obsesses que implicam contaminao e compuls es que incluem
lavagens repetidas, ordenao, arrumao, verificao e outras
condutas ritualsticas.
Contrastando com as diferenas de sintomatologia relacionadas com
a idade que caracterizam a maioria dos outros tipos de transtorno
psicolgico, estes padres de sintomas observados em adolescentes
obsessivo-compulsivos so virtualmente idnticos aos que se
observam em crianas e em adultos com esta condio (Riddle,
Scahill, King, Hardin, Towbin, Ort, Leckman & Cohen, 1990; Swedo
& Rapoport, 1989). ;
No seu conjunto, estes sintomas identificam a natareza
profunda do distrbio obsessivo-compulsivo como sendo o
sentimento de se ser obrigado a tomar certas medidas ou a pensar
224
certos pensamentos, a despeito de serem ridculos ou repugnantes
e de a pessoa querer desesperadamente agir ou pensar de outra
maneira. Os pacientes obsessivo-compulsivos queixam-se, pois,
principalmente, de preocupaes constantes com coisas que no
controlam ou de rituais que tm de executar a fim de evitar que
lhes acontea ou s familias, alguma coisa de terrvel. O pnico
espreita constantemente no limiar das suas experincias, quer
directamente, a partir das preocupaes e dvidas sobre si
prprios, quer indirectamente, em relao com as consequncias
desastrosas que antecipam se no conseguirem completar os
rituais.
Como as manifestaes do distrbio obsessivo-compulsivo so
passveis de ser delineadas com bastante clareza, os clnicos que
trabalham com gui es de entrevistas estruturadas e vrios
questionrios de avaliao, projectados para o efeito, tm
conseguido um nvel bastante bom de acordo no diagnstico desta
condio e da respectiva diferenciao dos distrbios fbicos, de
pnico e de ansiedade generalizada (Berg, 1989; Di Nardo,
O'Brien, Barlow, Waddell & Blanchard, 1983). Assim, o desafio do
diagnstico, ao trabalhar com pacientes obsessivo-compulsivos
envolve, provavelmente, menos a distino entre este distrbio e
outras condies do que a determinao do grau de gravidade dos
padres de comportamento obsessivos ou compulsivos que permita o
diagnstico de distrbio obsessivo-compulsivo.
Esta determinao deveria ser feita luz do facto que
normal em todas as idades um certo grau de comportamento
ritualstico, mgico. Muitos dos jogos a que as crianas brincam
tm uma qualidade rotineira ou repetitiva, em que certas coisas
devem ser feitas de maneiras especficas, com preciso ou num
nmero determinado de vezes. A maioria das crianas que andam na
rua, mais cedo ou mais tarde, tocar o certamente em todos os paus
de uma vedao ou evitar o pisar as rachas do passeio. Com a
maturidade, os jovens abandonam os jogos infantis mas tambm se
aproximam do mundo adulto no qual se espera uma certa dose de
rotina e de ordem; a, no faltam pessoas que batem com os ns
dos dedos na madeira, evitam caminhar debaixo de escadas ou se
sentem pouco vontade numa sexta-feira 13.
Para mais, os rituais normativos e as compuls es patolgicas
proporcionam tipos semelhantes de proteco contra a experincia
da ansiedade. Ambos podem ser encarados como meios de impor
controlo num mundo imprevisvel e potencialmente perigoso e
torn-lo, assim, mais seguro e menos ameaador. Ambos so tambm
meios de impor controlo a si prprio e reduzir desse modo o risco
de aces impulsivas ou mal avisadas que seriam mais tarde
lamentadas. Da mesma maneira, os medos normais da infncia e as
preocupaes obsessivas patolgicas constituem uma vigilncia a
potenciais fontes de dano contra o qual uma pessoa possa
necessitar de tomar medidas de autoproteco.
Assim, no distrbio obsessivo-compulsivo, como em outras
formas de psicopatologia, os mecanismos subjacentes formao de
sintomas tambm determinam variaes de comportamento dentro de
um leque normal. Contudo, esta continuidade genotpica entre
comportamento normal e anormal no significa que os rituais
infantis e as supersties adultas

225
sejam fenotipicamente semelhantes ao distrbio
obsessivo-compulsivo nem que os sintomas obsessivo-compulsivos
sejam meros exageros dos fenmenos do desenvolvimento normativo.
A este respeito, a maior quantidade de dados surgiu dos
estudos de Rapoport (1986, 1989) e seus colegas do National
Institute of Mental Health que avaliaram mais de 100 crianas e
adolescentes com distrbio obsessivo-compulsivo. De acordo com
relatos dos pais, estes jovens tinham apresentado, desde cedo na
vida, significativamente mais comportamento ritualizado do que um
grupo de comparao de crianas e adolescentes normais. Contudo,
esse tipo de rituais no patolgicos que ocorrem normativamente
nas crianas difere, qualitativamente, das manifestaes do
distrbio obsessivo-compulsivo e, em particular, no incluem,
provavehnente, comportamentos repetidos de lavagem e de
verificao observados nos pacientes obsessivo-compulsivos. Para
mais, os rituais normativos do desenvolvimento no so dolorosos
para os jovens nem deletrios do seu desenvolvimento social. Pelo
contrrio, os rituais obsessivo-compulsivos so tipicamente
desagradveis para a pessoa obrigada a execut-los e constituem
comportamentos desadaptados que se podem tornar pessoal e
socialmente incapacitantes (Leonard, 1989a; Leonard, Goldberger,
Rapoport, Cheslow & Swedo, 1990).
Contudo, interessante que a probabilidade dos
comportamentos ritualsticos e de ordenao que identificam a
psicopatologia diagnosticvel no possa ser determinada,
necessariamente, pela sua frequncia e extenso. Rapoport (1986)
descreve um grupo de estudantes de liceu, estimado em 0,3 % da
populao dos seus pares, que relata numerosos padres de
comportamento obsessivo-compulsivo mas no considera, de modo
algum, que o seu funcionamento esteja prejudicado por eles. Tendo
entrevistado muitos destes adolescentes, Rapoport sugere que
poderiam ser chamados supernormais. Verificou que eram jovens
altamente ambiciosos e energticos que suplantam, de longe, os
colegas em nvel acadmico e de actividade extracurricular e na
quantidade de responsabilidades que tomam a seu cargo. Ainda que
imersos em vidas muito organizadas que lhes deixam pouca
flexibilidade, descrevem como se divertem e conseguem um sucesso
considervel numa vasta gama de ocupaes - aulas, equipas,
empregos, exerccio, trabalho comunitrio voluntrio e assim por
diante.
Tais feitos supernormais no excluem necessariamente
distrbio obsessivo-compulsivo, mas ajudam a destacar as quest es
que precisam de ser levantadas quando se traa a linha entre as
caractersticas obsessivo-compulsivas e um distrbio obsessivo-
compulsivo de ansiedade. Sentir-se- o jovem confortvel com
aquilo que e com o modo como conduz a sua vida? Sentir-se- a
pessoa capaz de exercer um controlo suficiente sobre os seus
pensamentos e aces? Ter a adaptao escolar e social
permanecido adequada, a despeito da presena de alguns padres
ritualizados de pensamento e de actuao? Quanto mais estas quest
es puderem ser respondidas afirmativamente menos lugar haver
para diagnosticar um distrbio obsessivo-compulsivo.
Inversamente, durante o processo de avaliao de adolescentes com
sintomas obsessivo-compulsivos, os sinais de desconforto, o
controlo limitado e as dificuldades de adaptao, fazem pender a
balana para o lado de um distrbio diagnosticvel.

226
Estilo obsessivo-compulsivo de personalidade

A emergncia de obsesses ou compulses patolgicas nem sempre
implica a presena de um estilo obsessivo-compulsivo de
personalidade e muitos dos indivduos com traos
obsessivo-compulsivos nunca desenvolvem sintomas obsessivo-
compulsivos estranhos ao ego.

incerta, neste momento, a frequncia exacta com que os
traos obsessivo-compulsivos precedem o distrbio
obsessivo-compulsivo ou ocorrem ao mesmo tempo que ele. At
recentemente, considerava-se, geralmente, que a maioria dos
pacientes com um distrbio de ansiedade obsessivo-compulsivo
tinha um estilo obsessivo-compulsivo de personalidade e que era
possvel que esse estilo de personalidade se encontrasse
associado com as obsesses e compulses patolgicas, mais do que
com qualquer outra orientao caracterolgica,(Goodwin &
Guze,1984, Captulo 5; Shear & Frosch,1986). A investigao
divulgada por Black (1974) e por Rasmussen e Tsuang (1986)
parecia suficiente para autorizar essas convices.

Mais tarde, contudo, Black e seus colegas expressaram a
preocupao de que os estudos anteriores acerca desta relao no
tivessem utilizado procedimentos garantidos de avaliao e grupos
de comparao apropriados (Black, Yates, Noyes, Pfohl &
Kelley,1989). Dados mais recentes recolhidos de um modo mais
sistemtico comearam a indicar apenas ligaes modestas entre o
distrbio obsessivo-compulsivo e o estilo obsessivo-compulsivo de
personalidade, especialmente nos jovens. Parece, pois, cada vez
mais razovel esperar que os pacientes com sintomas
obsessivo-compulsivos apresentem um leque heterogneo de estilos

de personalidade (Black, Yates, Noyes, Pfohl & Kelley,1989;
Keller,1989; Swedo Rapoport, Leonard, Lenane & Cheslow,1989).

O que quer que se venha a aprender com a investigao futura
sobre a concomitncia de sintomas e de estilos
obsessivo-compulsivos, a familiaridade com
o distrbio obsessivo-compulsivo de personalidade continua
provavelmente a ter a sua utilidade para os clnicos
que trabalham com adolescentes de sintomatologia obsessivo-
compulsiva.0 estilo obsessivo-compulsivo de personalidade gira
volta dos trs ps de parcimnia (parcimony), pedantismo
(pedantry) e impertinncia (petulance). Deduzidos das observaes
que Freud (1908/1959;1913/1958) fez de obsessivos, estes trs ps
referem-se tendncia das pessoas obsessivo-compulsivas para ser
cautelosas e frugais, arranjadas e arrumadas, e rgidas e tei-
mosas. Formulaes subsequentes traduziram estas caractersticas
em padres tipicamente obsessivos de ideao, afecto, relaes
sociais e comportamento (ver Adams,1973, Captulo 3;
Salzman,1968; Shapiro,1965, Captulo 2).
Ideao
As pessoas obsessivo-compulsivas tm uma forte necessidade de
estar completamente seguras de si mesmas e de ponderar todos os
aspectos de uma situao antes de chegar a

227
uma concluso sobre ela. A sua, uma abordagem completa,
cautelosa, reflectida de formar juzos e tomar decis es; a
incerteza e a indeciso crnicas tornam-se muitas vezes a cruz
que carregam. Escolher entre a camisa azul e a camisa amarela
pode levar meia hora para um rapaz com um estilo
obsessivo-compulsivo, e pode ficar por resolver no seu esprito
muito depois do pai impaciente ter decidido, por ele, qual das
camisas deve vestir.
O estilo ideativo pedante dos adolescentes
obsessivo-compulsivos pode tornar penosa a conversa com eles.
Estes jovens raramente ficam satisfeitos com uma explicao e
questionam repetidamente se todos os factos e possibilidades de
alternativas foram considerados. Preocupam-se excessivamente com
o significado preciso do que as outras pessoas dizem,
interrompendo frequentemente para pedir esclarecimentos sobre o
modo como determinadas palavras esto a ser empregues. Com uma
regularidade enervante, podem comear as suas respostas a uma
pergunta ou a uma declarao assertiva com uma crtica ao modo
como foi formulada: No claro o que queres dizer. Podes ser
mais especfico? No sei a que te referes.
A necessidade de um ponto de referncia das personalidades
obsessivo-compulsivas resulta, por vezes, em malcriao ou
estupidez quando nada disso era sua inteno. Quando lhe
perguntam Como ests hoje? a pessoa pode responder, por exemplo
Comparado com qu? Por causa do seu estilo ideativo cauteloso,
as pessoas obsessivo-compulsivas usam provavelmente mais palavras
do que as necessrias para dizer qualquer coisa, e confundem o
seu discurso com qualificaes e elaboraes suprfluas. Enquanto
tentam ser precisas e evitar ser mal entendidas, acabam
frequentemente por ser montonas, prolixas, errticas e muito,
muito aborrecidas.
Afecto
As guas calmas so fundas traduz o estilo afectivo
das personalidades obsessivo-compulsivas - fortes correntes
submersas mas nunca uma ondulao superfcie. A despeito de
sentirem dio, amor e outras emoes, muito profundamente, os
obsessivo-compulsivos geralmente mostram ao mundo uma face sem
emoes. O seu estilo afectivo moldado por uma confiana
defensiva no isolamento, atravs do qual despem os seus
pensamentos das emoes que habitualmente os acompanham. O
resultado uma maneira um tanto descolorida e imediata de
expressar atitudes altamente emotivas.
Enquanto outro tipo de jovem poderia dizer Eu odeio a minha
me, por exemplo, um adolescente obsessivo-compulsivo pode dizer
Penso s vezes que no gosto muito da minha me. Desta maneira,
as comunicaes verbais dos indivduos com um estilo obsessivo-
compulsivo geralmente qualificam ( s vezes) as emoes,
intelectualizam-nas (eu penso) e minimizam-nas (no muito).
Tal como as palavras, a sua expresso corporal da emoo
geralmente constrangida e pouco espontnea. Raramente mostram
alegria ou exuberncia,

228
nem riem ou choram facilmente. Os adolescentes obsessivo-
compulsivos so ocasionalmente elogiados pelos pais ou
professores pela sua maturidade. Nestes casos, os adultos esto
geralmente a reagir ao que consideram um controlo emocional
adulto; o que de facto esto a ver provavelmente um grau
anormal de reserva num jovem inspido, demasiado controlado que
est a ter dificuldade em aprender a sentir afectos e a apreciar
a vida.
Relaes sociais
Para manter a sua reserva emocional os adolescentes
obsessivo-compulsivos no se entrosam socialmente bem. Tendem a
ser formais e reservados no modo como se relacionam com os outros
o que, muitas vezes, contribui para se darem melhor com os
adultos do que com os seus pares. Contudo, tm dificuldade em
exprimir os seus sentimentos e em conseguir qualquer tipo de
intimidade fcil com pessoas de qualquer idade. Fazem amigos
cautelosamente, quando fazem; as relativamente poucas amizades
que formam tendem a ser mais intensas e a durar mais tempo do que
comum para a sua idade. Nestes jovens, o que dolorosamente
falta a capacidade de serem espontneos quando tentam
relacionar-se com os outros.
Comportamento
Cautela, controlo e rigidez invadem o comportamento
observvel dos jovens com estilos obsessivo-compulsivos.
Actividades como as relaes interpessoais nunca so assumidas
espontaneamente. Os planos so cuidadosamente feitos com
antecedncia, deixam pouco ao acaso e nada feito sob presso
dos acontecimentos. Estes adolescentes toleram mal o risco,
evitam situaes que tenham um desfecho incerto e tornam tudo o
que fazem num empreendimento. Perseguem os seus interesses
obstinadamente mas raramente com entusiasmo e parecem,
constantemente, estar a agir por um sentido do que teria ou
deveria ser feito e no do que seria divertido fazer.
Em virtude da sua natureza conservadora, os adolescentes
obsessivo-compulsivos agradam muitas vezes aos pais pelo seu
conformismo, convencionalismo e confiana em assuntos como chegar
a casa a horas, poupar dinheiro e tomar boa conta dos seus
pertences. De facto, acima de tudo, os adolescentes obsessivo-
compulsivos imp em ordem nas suas vidas. So arrumados, limpos e
bem organizados. Tudo mantido no lugar prprio, desde os
cabelos na cabea aos livros na estante. A sua meticulosidade,
tal como as outras caractersticas do seu estilo afectivo e
comportamental, produz muitas vezes uma impresso favorvel nos
adultos. A verdade que do-se prmios e no castigos pelo
primor.
Contudo, os jovens obsessivo-compulsivos vo muito para alm
de um grau razovel de pontualidade, economia e arranjo. Um tal
esmero no um modo de vida escolhido para

229
eles, a fim de ser utilizado quando traz prazer e compensaes, e
para ser trocado por complacncia e desordem quando lhes
apetecesse. Pelo contrrio, a cautela e a reserva so
necessidades, obrigaes que tm de ser cumpridas para evitar a
sensao de negligncia, mesmo quando isso resulte em punio ou
em ridculo. Por exemplo, um rapaz atrasa-se a entregar um
trabalho de casa porque levou tempo a recopi-lo e apanha uma
nota mais baixa do que a que teria recebido se entregasse a tempo
a primeira cpia enxovalhada. Uma rapariga, vestida esmeradamente
com saia e camisola, aparece num churrasco na praia e parece
deslocada, sendo saudada com risinhos em vez dos piropos que se
esperavam.
Finalmente, a rigidez dos adolescentes obsessivo-compulsivos
pode estender-se ao seu comportamento motor. Muitas vezes, a sua
postura parece rgida e desconfortvel, como se achassem difcil
descontrair o corpo, do mesmo modo que acontece com os
pensamentos e sentimentos. Os movimentos podem parecer
desajeitados e artificiais mesmo se acontece que sejam atlticos
e tenham boa coordenao. Quando usam expresses faciais ou
gestos, o que acontece com menos frequncia do que na maioria das
pessoas, estes tambm impressionam por serem forados ou
hesitantes. Um observador descreveu uma pessoa
obsessivo-compulsiva especialmente constrangida dizendo Quando
ele sorri parece que o seu rosto vai rachar.
DISTRBIO OBSESSIVO-COMPULSIVO: ORIGENS
As causas do distrbio obsessivo-compulsivo so grandemente
desconhecidas. Em virtude deste distrbio s recentemente ter
atrado a ateno dos investigadores clnicos, h relativamente
poucos dados disponveis respeitantes s suas origens. No
entanto, a literatura fornece realmente algumas sugest es
respeitantes aos factores genticos e aos factores de experincia
que interagem para o causar.
Factores genticos
Um modesto corpo de investigao indica que as perturbaes
de ansiedade ocorrem nas familias, como tantas outras
caractersticas do comportarnento normal e anormal. Turner,
Beidel e Costelo (1987) relatam que um grupo de crianas de 7 a
12 anos de idade, filhas de pais com perturbao de ansiedade
diagnosticada era geralmente mais ansioso e medroso do que dois
grupos de comparao de crianas filhas de pais normais e tem
mais de sete vezes mais probabilidades de satisfazer os critrios
de uma perturbao de ansiedade. Tambm se verifica que muito
mais provvel que os pais e irmos de pacientes com perturbao
de ansiedade desenvolvam uma tal perturbao do que as pessoas em
geral (Rutter, Macdonald, Le Couteur, Harrington, Bolton &
Bailey, 1990). Torgensen (1983) encontrou duas vezes mais
concordncia nas perturbaes de ansiedade em 32 pares de gmeos
monozigticos do que em 53 pares de gmeos dizigticos.
Barlow (1988) conclui dos dados disponveis que alguns aspectos
da ansiedade.... so quase de certeza hereditrios (p. 176).
Voltando-nos especificamente para o distrbio obsessivo-
compulsivo, os resultados de vrios estudos indicam que
aproximadamente 25-30 % das crianas e adolescentes obsessivo-
compulsivos tm, pelo menos, um familiar em primeiro grau com
esse mesmo distrbio e provvel que at 70% dos pais de
estesjovens apresentem os mesmos traos obsessivo-compulsivos
(Lenane, Swedo, Leonard, Pauls, Sceery & Rapoport,1990; Riddle,
Scahill, King, Hardin, Towbin, Ort, Leckman & Cohen, 1990; Swedo,
1989). Nos vrios estudos de gmeos compilados por Inouye (1972),
foi encontrada concordncia no distrbio obsessivo-compulsivo em
27 dos 35 pares de gmeos monozigticos mas em nenhum dos 7 pares
de gmeos dizigticos.
Por estes nmeros excederem de longe as frequncias das
perturbaes de ansiedade para a populao em geral, e para o
distrbio obsessivo-compulsivo em particular, eles sugerem, pelo
menos, uma vulnerabilidade geneticamente influenciada a estes
transtornos. Contudo, os membros da famlia que partilham
perturbaes ansiosas apresentam muitas vezes diferentes padres
de sintomas e ainda no foi identificado nenhum tipo especfico
de transmisso gentica para estas situaes. Nesta base, Barlow
(1988, Captulo 5), concluiu que os factores determinantes de
qualquer das perturbaes de ansiedade tm de ser encontrados
mais nos factores de experincia do que nas influncias
genticas.
Factores de experincia
Tm sido avanadas numerosas teorias respeitantes evoluo
do distrbio obsessivo-compulsivo a partir das experincias da
juventude (ver Adams,1973, Captulo 5; Salzman & Thaler,1981;
Sturgis & Meyer,1981). O postulado comum maioria destas
teorias, mencionado anteriormente, que os sintomas
obsessivo-compulsivos tm origem numa maneira de lidar com a
ansiedade ou de se defender contra ela; mais especificamente, que
as obsesses e compuls es so encaradas como ajudando as pessoas
a evitar comportar-se de maneiras que consideram inaceitveis
ou que temem que as ponham em dificuldades. Alm disso, a
maioria dos tericos atribui um papel importante agressividade

subjacente, nas explicaes que d o para a formao de sintomas

obsessivo-compulsivos. O foco no controlo que caracteriza este
distrbio pode ser facilmente encarado como reflectindo uma
necessidade de evitar que os impulsos agressivos escapem ao
controlo ou cheguem mesmo a exprimir-se.
Por mais apreciveis que estas formulaes possam ser, fazem
mais para descrever o distrbio obsessivo-compulsivo do que para
explicar as suas origens. Partilham uma grande limitao com
outras explicaes teleolgicas: atribuem a origem de um
comportamento s consequncias de um outro comportamento, e essa
relao de causalidade no pode ser encarada seno depois do
comportamento ter sido expresso. Por isso, estas explicaes no
dizem nada sobre a razo do comportamento ter comeado a ocorrer.
Mesmo se, de facto, as obsesses e compulses evitam que as
pessoas se perturbem, por que escolhem os indivduos estes
sintomas especficos em vez das fobias, do comportamento
anti-social ou qualquer outra forma no patolgica de lidar com a
ansiedade? Quanto agressividade subjacente, por que desenvolvem
alguns adolescentes, que lutam contra ela, sintomas obsessivo-
compulsivos enquanto outros, igualmente agressivos, apresentam
outras formas de psicopatologia ou mesmo nenhuma?
No existem, actualmente, boas respostas para estas
perguntas, mas existem alguns sinais de que os sintomas
obsessivo-compulsivos tendem a aparecer mais em pessoas que
tenham uma personalidade obsessivo-compulsiva e que estes tratos
emergem em resposta a algumas maneiras especficas como os pais
tratam os filhos e lhes do o exemplo para seguirem. Estas
influncias de educao foram primeiramente propostas por Freud
(1908/1959; 1913/1958) nos seus escritos iniciais, em que
atribuiu o estilo obsessivo-compulsivo de personalidade a um
rgido treino do asseio. Referindo-se a este estilo de
personalidade como carcter anal, ele relacionou as suas
caractersticas primrias com um excessivo zelo parental no
treino do controlo das fezes. Sugeriu que uma recompensa generosa
pela aprendizagem da reteno dos dejectos conduz frugalidade;
grandes elogios pelo controlo das dejeces contribuem para a boa
ordem; a exigncia contra a qual a criana se rebela produz a
obstinao.
Os resultados da investigao confirmaram que, de uma maneira
consistente, os traos que Freud atribui ao carcter anal ocorrem
de facto, em conjunto, nalgumas pessoas. Existem algumas provas
de que o grau de analidade de uma pessoa est directamente
relacionado com a intensidade das atitudes anais expressas
pela me. Por outro lado, a descrio por Freud do carcter anal
aguentou melhor a prova do tempo do que a sua explicao da
maneira como se origina. Enquanto o estilo obsessivo-compulsivo
de personalidade, tal como ele o descreveu, um fenmeno
identificvel e que ocorre seguramente, no tem sido demonstrada,
no entanto, a relao entre o modo como as crianas so treinadas
no asseio e o facto de serem frugais, amimadas e obstinadas
(Fisher & Greenberg, 1977, Captulo 3; Pollack, 1979).
Tem sido sugerido que mais o modo como as crianas sentem o
treino do asseio do que o modo como parece aos outros que
determina se desenvolver o um estilo obsessivo-compulsivo de
personalidade. Contudo, este tipo de hiptese implica um
raciocnio circular que, tal como a telologia, deve ser evitado
ao tentar-se explicar as origens das caractersticas de
personalidade ou do distrbio psicolgico. A hiptese admite que
as pessoas obsessivo-compulsivas sentiram o treino do asseio como
severo e traumtico; contudo, dada a pouca capacidade das
crianas pequenas para conceptualizar, verbalizar e relembrar as
suas experincias, a nica prova de terem sido rigidamente
treinadas no asseio a emergncia de traos
obsessivo-compulsivos.
O raciocnio clnico tende para uma tal circularidade, sempre
que a qualidade da experincia de uma pessoa no ou no pode
ser avaliada independentemente do resultado que

232
se postula como causado por essa experincia. As hipteses que
envolvem este tipo de raciocnio no podem ser falsificadas: se o
resultado no aparece, conclui-se simplesmente que a experincia
no teve lugar.
As hipteses que envolvam o raciocnio circular, ainda que s
vezes sejam estimulantes como artigos de f, contribuem pouco
para o avano do conhecimento. Para dar explicaes potentes da
maneira como os factores da experincia moldam os traos
obsessivo-compulsivos e outras caractersticas de personalidade,
as teorias do desenvolvimento devem ser deduzidas das observaes
da maneira como as crianas so de facto educadas. Embora a este
respeito o treino do asseio no tenha sido salientado, os dados
da observao indicam realmente que os pais promovem um
desenvolvimento de personalidade obsessivo-compulsiva atravs dos
prmios e castigos que distribuem e dos modelos que fixam. Ao
encorajar, especificamente, as caractersticas ideativas,
afectivas, interpessoais e comportamentais deste estilo, ao mesmo
tempo que desencorajam outros padres, e ao conduzir as suas
vidas de uma maneira obsessivo-compulsiva, os pais modelam o
estilo de desembarao das suas crianas segundo linhas
obsessivo-compulsivas. Quanto mais exigentes e perfeccionistas
so e quanto mais as crianas se identificam com eles, tanto mais
provvel ser que este resultado acontea (Clark & Bolton, 1985;
Hoover & Insel, 1984).
H boas razes para esperar que as descobertas futuras
respeitantes s origens do distrbio obsessivo-compulsivo venham
a implicar tanto os factores genticos como os da experincia,
especialmente no que diz respeito ao estilo de personalidade. As
fontes de experincia de variao no estilo de personalidade
implicam muitos acontecimentos que no so partilhados pelos
membros da familia. Isto significa (a) que a experincia
partilhada no especialmente importante na produo de
semelhanas de personalidade entre as pessoas e (b) que
provvel que venha a ser comprovada uma contribuio gentica
inequvoca para a incidncia familiar de caractersticas
obsessivo-compulsivas e de outras caractersticas de
personalidade (ver Goldsmith, 1983). Ao mesmo tempo, uma vez que
as vulnerabilidades genticas aos transtornos psicolgicos
interagem certamente com os processos familiares ao influenciar o
desencadear e a persistncia de qualquer transtorno,
para explicar os dados emergentes quanto s origens do distrbio
obsessivo-compulsivo, tornar-se-o necessrios o papel inequvoco
dos factores da experincia no distrbio obsessivo-compulsivo e o
tipo de modelo de ditese-stress semelhante ao introduzido no
Captulo 3 (ver Scarr & McCartney, 1983; Turner, Beidel & Nathan,
1985).
CASO 8. DISTRBIO OBSESSIVO-COMPULSIVO
Gerald era filho nico numa familia de classe mdia sem
histria de transtorno psi- colgico. Quando criana, no tinha
tido nenhum problema srio de adaptao mas, com

233
11 anos, foi visto por um psiclogo em virtude das preocupaes
dos pais com o seu fraco aproveitamento na escola e ser
socialmente retrado. Uma avaliao diagnstica, nessa altura,
indicou que era um rapaz tmido, um tanto isolado, que parecia
estar a desenvolver um estilo obsessivo-compulsivo de
personalidade mas que no manifestava qualquer psicopatologia
significativa. Ele e os pais tiveram um curto aconselhamento e
conquanto no tivesse feito muitos progressos na formao de
amizades, os 4 anos seguintes passaram sem dificuldades
psicolgicas assinalveis.
Quando tinha 15 anos, morreu o av com quem tinha uma relao
muito estreita, aps curta doena. Todos os dias durante a doena
terminal, Gerald esteve de visita sua cabeceira. Poucas semanas
depois do funeral, comeou a desenvolver rituais obsessivos. De
manh tinha que lavar a cara durante 15 minutos; os trabalhos de
casa tinham que ser lidos quatro vezes e os trabalhos escritos
tinham de ser copiados quatro vezes; o cacifo da escola tinha de
ser verificado quatro vezes cada vez que ele o trancava e cada
objecto que manuseava tinha de ser colocado de uma certa maneira.
A sua vida vigil ficou dominada por rituais deste tipo e ele era
atormentado por medos de que, se falhasse em cumpri-los risca,
algo de terrvel lhe aconteceria ou aos pais Eu seria alistado
no exrcito e mandado para o Vietnam e morto (estava-se em
1965).
Gerald contou este problema aos pais que organizaram uma
maneira de ele comear uma terapia. Reagiu bem focalizao
comportamental para conseguir o controlo dos rituais e ficou
essencialmente livre de sintomas nos 2 meses seguintes. Alguns
dos mtodos especficos de tratamento utilizados ser o descritos
na prxima seco deste captulo.
Durante o decurso do trabalho comportamental de restrio dos
rituais, Gerald relatou algumas fantasias persistentes que lanam
alguma luz nas suas preocupaes subjacentes. O nmero 4 que
figurava proeminentemente nos rituais, lembrava-lhe 1940 que, por
sua vez, lhe lembrava a Segunda Guerra Mundial. Ele gostava de
ler histrias de guerra e imaginava-se muitas vezes a ser
transportado numa mquina do tempo de volta a essa guerra onde
podia lutar, matar gente e fazer prisioneiros sem ter que se
arriscar a ser molestado.
Gerald revelou que era um entusiasta da boa forma fsica, que
mantinha uma rotina rdua de exerccios dirios de musculao,
estudava judo e karate e gostava de pensar em pr na ordem
qualquer pessoa que me aborrea. Contudo, de facto, nunca tinha
entrado realmente numa luta fsica e tinha sempre evitado jogos e
desportos violentos, porque algum se pode magoar. Para
algum to obviamente preocupado com ser o agente ou a vtima de
agresso na vida real, embora to inclinado a deter-se em ambas
nas fantasias, a morte sbita do av pode ser vista como um
mpeto para um controlo ritualstico extremo destinado a reduzir
a possibilidade de qualquer comportamento pernicioso ou ameaador
da vida ser perpetrado por si, ou contra si.

234
DISTRBIO OBSESSIVO-COMPULSIVO: TRATAMENTO
O distrbio obsessivo-compulsivo pode ser tratado
eficientemente com mtodos comportamentais, para reduzir a
frequncia de respostas desadaptativas e aumentar o controlo
pessoal. Os pensamentos obsessivos so menos sensveis s
intervenes comportamentais do que as compuls es, mas a terapia
medicamentosa tem mostrado algumas promessas no alvio de
ruminao excessiva. Tanto a terapia comportamental como a
farmacolgica tm um xito mximo quando so administradas no
contexto de uma aliana de trabalho positiva; de acordo com isto,
se bem que a psicoterapia seja, s por si, raramente suficiente
para eliminar o distrbio obsessivo-compulsivo, certos princpios
de conduo de psicoterapias com indivduos obsessivo-compulsivos
contribuem para um progresso rpido e sustentado ao
implementarem-se outras tcnicas.
Os mtodos comportamentais
A terapia comportamental dos sintomas obsessivo-compulsivos
consiste em exerccios graduais de exposio e de preveno de
resposta. Como ponto de partida, os terapeutas tm de imergir os
pacientes no tipo de situaes que geralmente provocam ou
exacerbam as suas reaces desadaptadas. Uma tal exposio,
quando planeada concertadamente com apoio, ensaios
antecipatrios, estratgias de relaxamento e outras tcnicas de
dessensibilizao destinadas a minimizar o desconforto na
situao, diminui a necessidade da pessoa formar sintomas para
reduzir a ansiedade. No entanto, a maioria dos terapeutas
comportamentais concorda que essa exposio deveria ser
acompanhada com uma prtica orientada para evitar a ocorrncia
das respostas obsessivo-compulsivas desadaptadas, a fim
de proporcionar ao indivduo uma situao livre de ansiedade (ver
Foa & Rowan,1990; Kozak, Foa & Steketee, 1988; Reid, 1983,
Captulo 8; Shear & Frosch, 1986).
As tcnicas de exposio e de preveno de resposta no
tratamento dos transtornos ansiosos, formuladas pela primeira vez
por Wolpe (1958), eram originalmente aplicadas na fantasia. O
paciente, sentado no consultrio do terapeuta, era solicitado a
imaginar situaes provocadoras de ansiedade e ajudado a ensaiar
maneiras de se sentir mais vontade nessas situaes e a
responder de maneira no-sintomtica. Esta exposio e este
ensaio na fantasia tm sido largamente substitudos, ao longo dos
anos, por uma confrontao mais potente na vida real. A
confrontao na vida real com uma situao provocadora de
ansiedade e a prpria prtica de evitar a ocorrncia de sintomas
obsessivo-compulsivos tm provado, geralmente, ser mais
eficientes para ajudar as pessoas a derrotar tais sintomas do que
meramente imaginar as situaes e o modo como poderiam ser
lidadas (Barlow,1988; Captulo 16; Marks, 1981, Captulo 3).

235
O aparecimento de mtodos de exposio ao vivo preparou o
caminho para a descoberta da eficcia de trabalhos de casa no
tratamento do distrbio obsessivo-compulsivo. Essas tarefas
requerem que o paciente confronte sozinho situaes
problemticas, equipado pelo terapeuta com um repertrio de
respostas alternativas para moderar a sua aflio e minimizar as
tendncias obsessivo-compulsivas.
Para alm de qualquer imediata reduo de sintomas que se
consiga atravs destes exerccios de exposio e preveno de
resposta, advm um considervel benefcio do facto dos trabalhos
de casa serem efectuados pelo paciente na ausncia do terapeuta.
Esta assertividade autodirigida da capacidade prpria de controlo
imensamente reforante. Ela comunica aos pacientes obsessivo-
compulsivos que possuem a competncia para suprimir os
comportamentos desadaptados que pareciam fora do seu controlo.
Descobrindo que podem pr rdeas - ainda que apenas
temporariamente - s foras que os tm conduzido a enormes
preocupaes, cria-se algum optimismo quanto possibilidade de
ultrapassar a sua condio. Esta autoconfiana emergente gera
expectativas positivas que aumentam a possibilidade de mais
sucesso nos esforos para manter os sintomas controlados. A
tarefa do terapeuta engendrar um ciclo de melhoras no qual um
vislumbre inicial de progresso estimula alguma esperana e
esforo, o qual resulta em maior progresso e mais esperana e
esforo, e assim por diante.
Ao inventar tarefas para trabalho de casa dos pacientes
obsessivo-compulsivos devem ter-se em mente trs outras
consideraes. Primeira, estas tarefas devem ser apresentadas de
maneira que sejam congruentes com e tirem proveito das
caractersticas obsessivo-compulsivas do estilo de personalidade
do cliente. Devem evitar-se a impreciso e as generalidades. Pelo
contrrio, ao apresentar um plano preciso e detalhado que parece
no deixar nada ao acaso, o terapeuta pode pactuar com a
necessidade que a pessoa possa ter de aumentar a organizao e
minimizar a ambiguidade. Dizer a estes pacientes exactamente o
que devem fazer ajuda-os a sentirem-se vontade com o plano do
tratamento e a serem capazes de o executar.
Segunda, o terapeuta deve antecipar a possibilidade de
falhano ou, pelo menos, de sucesso parcial, a fim de evitar um
desencorajamento prematuro. necessrio dizer aos pacientes que
os seus esforos iniciais de preveno de resposta so parecidos
com a tentativa de comear a rolar uma grande pedra pela encosta
abaixo. O primeiro esforo para mover um objecto to formidvel
pode apenas desloc-lo ligeiramente ou nem sequer o mover. Devem
esperar-se dificuldades iniciais que no significam que a tarefa
no possa ser cumprida. Continuando a meter ombros ao obstculo
ir eventualmente conseguir-se mov-lo e, uma vez ultrapassada a
inrcia, ele comear a rolar com velocidade crescente. Armar os
pacientes com este tipo de mensagem ajuda-os a perseverar nos
trabalhos de casa, especialmente no incio do tratamento, antes
que tenham beneficiado dos efeitos reforantes do sucesso
inicial, no esforo de exercer controlo sobre os sintomas.
Terceira, a implementao bem sucedida dos trabalhos de casa
com pacientes adolescentes pode carecer do envolvimento activo de
membros da famlia. A vida dos pais e
236
irmos muitas vezes afectada pelos sintomas de um adolescente
obsessivo-compulsivo como, por exemplo, quando as verificaes de
limpeza de uma rapariga atrasam regularmente as horas das
refeies; e, s vezes, as familias tornam-se participantes
directos nos sintomas do paciente, como quando um rapaz s pode
ir descansado para a cama depois de beijar toda a gente nas duas
faces e dizer uma orao por todos. Se se quer que os trabalhos
de casa sejam bem sucedidos, as outras pessoas do agregado
familiar podem ter que tomar parte como agentes voluntrios de
reforo. Este especialmente o caso quando o comportamento
ritualizado est ser tratado atravs de esforos para o
substituir por rituais diferentes ou menos extremados.
Por exemplo, um primeiro passo para conseguir controlar o
rapaz que beija e reza pode consistir em conseguir que ele
prescinda da orao, e o prximo passo pode ser conseguir que ele
se satisfaa em beijar apenas uma face em vez das duas. Neste
plano, a tarefa teraputica, para os membros da famlia, ser
abster-se de criticar o adolescente por ainda ficar desesperado
se no tiver um beijo de toda a gente e, pelo contrrio, elogiar
os seus progressos em prescindir primeiro da orao e, depois, em
diminuir de dois beijos para um. Como este exemplo ilustra, o
terapeuta que trabalha com adolescentes obsessivo-compulsivos
precisa de mobilizar a colaborao da famlia para a preveno de
resposta, e ainda orientar os membros da famlia para reagir com
apoio ao ritmo dos progressos no tratamento.
Os dados disponveis indicam que a maioria dos pacientes
obsessivo-compulsivos melhoram em resposta a uma interveno
comportamental orquestrada sistematicamente. Embora poucos fiquem
total e permanentemente aliviados dos seus sintomas, pode-se
esperar uma reduo considervel na sua intensidade e na sua
abrangncia. Os sintomas eliminados ou reduzidos por esta
abordagem no so geralmente substitudos por sintomas novos ou
diferentes. Nestes casos, pelo contrrio, a interveno
comportamental bem sucedida seguida, geralmente, no por uma
substituio de sintomas mas por uma melhoria geral de
funcionamento, num vasto leque de situaes e actividades que nem
sequer foram discutidas na terapia. mais provvel um resultado
favorvel nos adolescentes do que nos adultos, particularmente
quando o episdio de perturbao a ser tratado for o primeiro
ocorrido, tenha sido de curta durao e tenha emergido
subitamente, em presena de factores claramente precipitantes.
Inversamente, o trataznento torna-se mais difcil e o sucesso
menos garantido quando um adolescente obsessivo-compulsivo tiver
uma histria anterior de episdios sintomticos no relacionados
com precipitantes claros (ver Marks, 1981, Captulo 4; Marks,
1987, Captulo 15; Steinberg, 1983, Captulo 10).
Vrios mtodos de tratamento comportamental do distrbio
obsessivo-compulsivo so descritos detalhadamente por Berg,
Rapoport e Wolff (1989), Foa e Tillmanns (1980), Lichstein
(1988), Rachman e Hodgson (1980), e Sturgis e Meyer (1981), entre
outros. Estes mtodos podem ser um pouco mais ilustrados voltando
brevemente ao caso de Gerald cujo tratamento foi discutido numa
publicao anterior (Weiner, 1967).

237
A estratgia central para trabalhar com Gerald era substituir
os seus rituais invasores com rituais delimitados e menos
desadaptados. Implcitos nesse plano estavam os esforos
concertados para utilizar e no desafiar o seu estilo obsessivo-
compulsivo e promover o sentido de autodeterminao.
Demandaram-se estes objectivos estabelecendo uma finalidade
positiva para cada srie de rituais-alvo e construindo, ento, um
ritual substituto que atingisse mais rpida e eficientemente esse
mesmo propsito.
O primeiro alvo, identificado ao pedir-lhe que escolhesse por
onde deveria comear o tratamento, foi a verificao compulsiva
do cacifo da escola, quatro vezes, cada vez que ele o trancava.
Ao perguntar-se-lhe por que verificava a fechadura, ele respondeu
Porque, se no o fizer, tenho medo de acabar no Vietnam. Foi-
lhe dito, ento, que esta era uma razo negativa que apontava
para o que havia de mal em no verificar o fecho, e que lhe
estava a ser perguntado o que havia de bom na verificao. Depois
de alguma reflexo, ele respondeu que verificar o fecho era uma
precauo prtica contra o roubo das coisas. O terapeuta louvou
esta preocupao com a salvaguarda dos seus pertences como uma
razo positiva razovel para se certificar que o cacifo estava
trancado; a seguir pediu-lhe para especificar exactamente quantas
aces seriam necessrias, na medida do razovel, para garantir
uma tal proteco. Gerald concluiu que trancar o fecho
cuidadosamente e depois verific-lo uma vez, deveria ser
suficiente para assegurar a segurana dos seus pertences.
Foi ento dito ao Gerald que, durante a semana seguinte, cada
vez que fechasse o cacifo deveria trancar o fecho cuidadosamente,
verific-lo uma vez e depois dar um passo atrs, meter as mos
nos bolsos e dizer para si mesmo o seguinte: Eu verifiquei o
fecho; agora posso ter a certeza que est trancado e que tudo no
cacifo est seguro e protegido; no h absolutamente nenhuma
razo positiva para o verificar outra vez; vou afastar-me do
cacifo e vou para a aula. Ele foi tambm informado de que
poderia nem sempre ser capaz de levar a cabo esta tarefa e que,
se se sentisse incapaz de resistir a tornar a verificar o fecho,
deveria avanar e faz-lo. Contudo, no deveria irritar-se com
esses lapsos e, da prxima vez, deveria tentar, por todos os
meios, a frmula prescrita, bem como todas as vezes seguintes que
usasse o cacifo.
Foi aplicado um procedimento semelhante a uma longa lista de
rituais que Gerald seleccionou como alvos de tratamento. Para
cada um deles, foi ajudado a identificar algum valor positivo nos
comportamentos (a maioria dos valores que especificou implicavam
arranjo, limpeza e aplicao); pediu-se-lhe para decidir quais os
passos que seriam suficientes para assegurar o valor positivo (em
cada caso, ele expressou a confiana em aces muito menos
repetitivas do que os seus rituais actuais); ensaiou alguns
rituais alternativos, relativamente econmicos, baseados nas suas
especificaes e numa srie de afirmaes justificativas a
repetir para si prprio enquanto executava o comportamento
modificado. Tambm foi repetidamente instrudo em que eram
inevitveis algumas falhas, que estas no deveriam preocup-lo e
que no significavam que estivesse a perder a batalha contra o
seu transtorno.

238
Gerald cumpriu as suas instrues fielmente e, no decurso de
seis sesses de frequncia semanal, conseguiu uma marcada mudana
de comportamento. Em cada caso, os novos rituais prescritos
substituram ou diminuram grandemente os rituais anteriores. Por
exemplo, em vez de lavar a cara de manh durante 15 minutos, ele
utilizava o relgio para terminar a lavagem da cara ao fim de 3
minutos precisamente, um tempo que tinha especificado como
suficiente para garantir a higiene. medida que conseguiu
atenuar os seus rituais, diminuram dramaticamente o seu nvel
geral de ansiedade e os sentimentos de ser dominado por impulsos
irrealistas, incontrolveis. Ao longo de um perodo subsequente
de 7 meses de seguimento, ele permaneceu essencialmente livre de
sintomas seriamente desadaptados e at comeou a abdicar
espontaneamente da maioria dos rituais substitutos que tinham
sido estabelecidos na terapia.
Terapia medicamentosa
Os relatos clnicos indicam que os mtodos comportamentais
so mais eficientes para tratar os de rituais compulsivos do que
os pensamentos obsessivos. Enquanto se pode esperar que a
combinao de exposio ao vivo e preveno de resposta possa
produzir resultados positivos em cerca de 75 % dos pacentes com
compulses e rituais proeminentes, apenas 40-45 % dos pacientes
obsessivos sem rituais melhoram em resposta a estas tcnicas
(Christensen, Hadzi-Pavlovic, Andrews & Mattick, 1987;
Mavassakalian, 1986).
Podem sugerir-se duas razes provveis para este efeito
diferencial. Primeira, no que diz respeito exposio: as
situaes que provocam rituais compulsivos como comear a vestir-
se, so mais especficas e fceis de identificar do que as
situaes que provocam ruminaes obsessivas. Consequentemente,
as tarefas destinadas a proporcionar uma exposio ao vivo podem
ser delineadas mais facilmente e com mais certeza de invocar o
comportamento sintomtico no tratamento de rituais do que no
trabalho com ruminaes. Segunda, com respeito preveno de
resposta, est mais no mbito das possibilidades das pessoas
deixar de executar um certo movimento motor, por mais difcil que
seja, do que deixar de pensar em certos pensamentos.
Os avanos farmacolgicos nos anos 80 demonstraram que o
hidrocloridato de clomipramina, um antidepressivo tricclico,
Anafranil de nome de marca, pode ser til no tratamento do
distrbio obsessivo-compulsivo, especialmente no que diz respeito
aos pensamentos obsessivos. Em vrios ensaios clnicos, cerca de
50% de pacientes adultos e infantis, apresentaram uma reduo
acentuada tanto nos sintomas obsessivos, como nos compulsivos,
logo aps poucas semanas do comeo do tratamento com clomipramina
(Christensen, Hazdi-Pavlovic, Andrews & Mattick,1987; Jaffe &
Magnuson,1985; Jenike, Baer, Summergrad & Weilburg,1989;
Leonard,1989b). Notaram-se estes efeitos positivos em pacientes
que no tinham reagido previamente a outras medicaes com
tricclicos, e tanto estas melhoras

239
observadas directamente, como as que foram auto-relatadas,
durante o perodo sob a aco da clomipramina, parecem
independentes de qualquer dos seus efeitos antidepressivos. Por
isso, se bem que a natureza do efeito da clomipramina ainda no
seja conhecida, existe alguma razo para encar-la como tendo
efeitos anti-obsessivos especficos (Flament, Rapoport, Berg,
Sceery, Kilts, Mellstrom & Linnoila, 1985; Reid, 1983, Captulo
8).
Por outro lado, mesmo nos pacientes obsessivo-compulsivos que
reagem favoravelmente terapia de clomipramina, os sintomas
tornam-se menos intensos mas raramente desaparecem. Alm disso,
os benefcios do medicamento s persistem enquanto est a ser
tomado. Quando a medicao a terapia nica, a sua cessao ser
provavelmente seguida por uma recada em que os sintomas
obsessivo-compulsivos voltam com toda a fora (Flament, Rapoport,
Berg, Sceery, Kilts, Mellstrom & Linnoila,1985;
Mavassakalian,1983,1986; Pato, Zohar-Kadouch, Zohar & Murphy,
1988).
Estas concluses identificam a importncia de combinar a
terapia medicamentosa, seja qual for a que parea mais indicada,
com intervenes psicolgicas delineadas para promover uma auto-
orientao e umas melhoras sustentadas que no sejam dependentes
de medicamentos. Isto especialmente verdadeiro para os
adolescentes, preocupados como geralmente esto com o controlo do
prprio destino e com evitar imperfeies do corpo e do esprito.
Pedir-lhes que ingiram substncias que os controlam e que se
submetam a rotinas dirias que significam que so defeituosos
(como ter que tomar medicao) pode interferir com o sentir-se
bem consigo prprios e movimentar-se rapidamente para ultrapassar
as dificuldades. A terapia medicamentosa que parea necessria, e
apropriada, funciona melhor com os adolescentes quando
implementada, no como o foco central da terapia mas, pelo
contrrio, no contexto de uma relao contnua terapeuta-paciente
e como parte de um plano de tratamento amplamente focalizado,
multimodal (Ryan & Puig-Antich, 1987).
Contudo, mesmo as combinaes mais vantajosas de tratamento
comportamental e farmacolgico falham muitas vezes em evitar que
o distrbio obsessivo-compulsivo siga um curso crnico, mesmo
quando h uma reaco inicial positiva terapia. Do lado
positivo, os estudos da investigao indicam que, dos pacientes
obsessivo-compulsivos tratados com exposio e preveno de
resposta, aproximadamente metade fica livre de sintomas ou muito
melhorado no fim da terapia e que outros 40 % apresentam uma
melhoria moderada (Barlow, 1988, Captulo 16). Os pacientes
obsessivo-compulsivos tratados com a medicao apropriada mostram
uma reduo de 30-60% nos seus sintomas, o que sentido por
eles, especificamente, com uma melhoria muito significativa na
sua capacidade de funcionar eficazmente e de evitar sentir
ansiedade (White & Cole, 1990).
Por outro lado, a maioria das pessoas que desenvolvem o
distrbio obsessivo-compulsivo permanecem, em certa medida, com
sintomas, a despeito de beneficiarem do tratamento. Esta
persistncia do transtorno prevalece em adolescentes e tambm em
adultos. Dos pacientes com distrbio obsessivo-compulsivo
estudados pela equipa de investigao de Rapoport, 25 que tinham
sido vistos pela primeira vez entre os 10 e os 18 anos de idade

240
foram reavaliados 2 a 7 anos a seguir ao tratamento. Dezassete
destes pacientes apresentavam distrbio obsessivo-compulsivo
diagnosticvel neste estudo longitudinal (Flament, Koby, Rapoport
& Berg, 1990).
Psicoterapia
Os clnicos de muitos credos tericos diferentes concordam
geralmente em que a psicoterapia tradicional relativamente
ineficiente para melhorar o distrbio obsessivo-compulsivo e
raramente tem sucesso como modalidade nica de interveno (ver
Jenike, 1990; Rapoport,1986; Reid,1983; Sturgis & Meyer,1981;
Salzman & Thaler,1981). A principal limitao da terapia
orientada para o insigh para vencer este distrbio deriva da m
adequao entre as tcnicas de associao livre e o estilo de
comunicao que os pacientes obsessivo-compulsivos trazem,
caracteristicamente, para a interaco terapeuta-paciente. A
espontaneidade antema para estes indivduos e seleccionar, no
vasto conjunto de contedos mentais, os que so mais pertinentes
para fins de terapia, coisa estranha sua natureza.
Consequentemente, quando lhes dado o preceito tradicional
da psicoterapia dinmica de falar to livremente quanto possam
acerca dos seus pensamentos, sentimentos e experincias, os
obsessivo-compulsivos tendem a seguir numa de vrias direces
estreis: (a) podem achar to difcil falar, na ausncia de
orientao, sobre o que devem dizer que falam pouco ou nada; (b)
podem controlar a ansiedade face a incerteza ensaiando
cuidadosamente, ou mesmo escrevendo com antecedncia, o que ir o
dizer em cada sesso ou (c) podem simplesmente evitar fazer
escolhas relatando tudo o que se podem lembrar e lhes vem ao
esprito, entrando assim em detalhes tormentosamente irrelevantes
e em digresses prolixas, descentradas. O terapeuta que se
conforma estritamente a uma abordagem de associao livre ter um
paciente que, ou produz pouco material para apoiar a elaborao
de interpretaes eficazes, ou excessivo material para permitir
oportunidades de intervenes incisivas - isto , o terapeuta tem
dificuldade em conseguir meter uma palavra que seja.
Ao mesmo tempo, o desenvolvimento e a implementao de
estratgias comportamentais no pode avanar eficientemente no
contexto de uma interaco mecnica, impessoal. O paciente e o
terapeuta precisam de ter uma aliana eficaz no contexto da qual
possam dialogar acerca dos sintomas a tratar, do tipo de
ansiedades que esses sintomas esto a servir para aliviar e
acerca dos sucessos e insucessos por que o paciente passa ao
tentar venc-los. Como muito bem diz Salzman (1968, Captulo 9)
estas conversas devem ser dirigidas pelo terapeuta de uma maneira
activa, enrgica, do princpio ao fim do tratamento. A este
respeito, especialmente importante a dedicao do terapeuta em
se intrometer nas tendncias obsessivo-compulsivas do paciente
para divagar ou para evitar a espontaneidade.
A divagao e os detalhes irrelevantes podem ser minimizados
pelo terapeuta ao chamar a ateno quando aparecem e dirigindo
explicitamente o paciente de volta ao ncleo principal

241
do assunto em discusso. Para alm de manter a sesso de terapia
em marcha, estas intruses, quando apresentadas de uma maneira
que ajuda o paciente a receb-las como observaes bem
intencionadas e no como uma crtica agressiva, promovem o
progresso do paciente na direco de ser capaz de reconhecer e
controlar essa disperso sem a interveno do terapeuta.
A espontaneidade fomentada sempre que o terapeuta encontra
uma ocasio apropriada quer para suspender a discusso de um
tpico bem ensaiado, quer para insistir na discusso de algum
pensamento, sentimento ou experincia que tenha surgido sem que o
paciente tenha tido tempo para cogitar no que dizer sobre isso. O
paciente obsessivo-compulsivo que traz um depoimento escrito (Eu
queria ter a certeza de explicar isto da maneira certa, por isso
escrevi as palavras que melhor o exprimem), por muito que
proteste, deve ser obrigado a falar sobre o que est no papel em
vez de o ler ou entreg-lo ao terapeuta. Ao paciente que, durante
a sesso, descobre acidentalmente uma nova ideia ou recordao e
que se prope entrar mais a fundo nela, da prxima vez, depois de
ter ido para casa e de lhe dar uma ateno completa e
apropriada, deve ser dito que o momento agora. Como nos
avanos contra a disperso, esta insistncia na espontaneidade
serve um duplo objectivo se for apresentada de uma maneira
apoiante e encorajante: enriquece o contedo das sesses de
terapia e ajuda os pacientes obsessivo-compulsivos a reconhecer
os aspectos do seu comportamento que, podem e devem modificar,
com bons resultados.
FOBIA ESCOLAR: CARACTERSTICAS
As fobias so medos irrealistas, disruptivos, de objectos ou
acontecimentos relativamente inofensivos. Ao contrrio dos medos
racionais de situaes perigosas, o pavor fbico no tem nenhum
objectivo protector claro. Persiste em desproporo com a
presena de qualquer perigo factual e, caracteristicamente, no
pode ser aliviado por explicaes ou garantias de que no h nada
a temer.
Podem-se discriminar, com segurana, trs categorias de
fobias: agorafobia, um medo irracional de estar entre multid es
de pessoas; fobia simples, um medo ilgico de fenmenos como
cobras, tempestades e escuro; e a fobia social, uma antecipao
infundada de humilhaes e embaraos na presena de outros (ver
DiNardo, O'Brien, Barlow, Waddell, & Blanchard, 1983; Taylor &
Arnow,1988, Captulo 8-10). Os estudos epidemiolgicos indicam
que os distrbios fbicos tm incio numa idade mediana de 13
anos apenas e que mais provvel que comecem entre os 5 e os 9
anos de idade do que durante qualquer outro perodo de 5 anos
(Burke, Burke, Regier & Rae,1990). Nem a agorafobia nem a fobia
simples tm qualquer relevncia especial no desenvolvimento dos
adolescentes, mas a fobia social toca nalgumas preocupaes
comuns do desenvolvimento dos jovens e muito provvel que
comece logo a seguir puberdade (Barbaree & Marshall,1985; Fyer
& Klein,1986; Marks,1987, Captulo 11).

242
A adolescncia , normativamente, um perodo de conscincia
aguada de si prprio e de preocupaes de parecer bem e de
dizer e fazer as coisas certas. As mudanas corporais causam
inquietaes sobre crescer at atingir o tamanho e a forma
desejada nos stios certos. Uma maior autonomia e envolvimento
nas sadas com pessoas do sexo oposto e na sexualidade causam
preocupaes com a maneira de reagir da melhor forma numa
quantidade de situaes antes desconhecidas. Os adolescentes tm
de se pr em bicos de ps, para tentarem parecer capazes e
autoconftantes, quanto se envolvem pela primeira vez em muitos
comportamentos e antecipam, correctamente, que os outros estar o
a medir a sua adequao e atraco pela rapidez com que conseguem
dominar um repertrio novo de competncias sociais e
interpessoais.
Dada a mirade de possibilidades de navegar na rota errada
nestas guas desconhecidas, o princpio e os meados da
adolescncia tornam-se, para a maioria dos jovens, uma sucesso
de passos tomados cuidadosamente, seguidos de perto pelo risco
omnipresente de errar provocando mofa e desaprovao. A
autoconscincia normativa gera uma sensibilidade aguda a ser
observada e julgada, especialmente pelas pessoas cuja opini o e
estima so valorizadas.
Mesmo quando ningum est a prestar-lhes muita ateno, os
adolescentes conduzem tipicamente os seus assuntos, enquanto
pensam em quem estar a observ-los e que impresses poder o
estar a formar. Esta preocupao com o estar a ser observado por
pessoas que esto a fazer um julgamento, mesmo quando no est
ningum por ali perto, no uma coisa fora do comum e
capturada no conceito de audincia imaginria de Elkind (Elkind
& Bowen, 1979; Lechner & Rosenthal, 1984).
Nos adolescentes que desenvolvem perturbaes ansiosas, estas
autoconscincia e sensibilidade normativas aguadas a ser
observado e avaliado fornecem uma pr-disposio para a fobia
social que no se encontra nas crianas e que raramente emerge,
pela primeira vez, na idade adulta (Strauss & Lahey,1987; Turner
& Beidel,1989). Entre os possveis enquadramentos capazes de
provocar fobias sociais nos jovens, a escola merece a maior
ateno: os adolescentes passam geralmente a maior parte do tempo
na escola ou em actividades relacionadas com ela; estar na escola
cria uma exposio considervel a ser observado; e sendo um
ambiente de grupo de colegas, a escola submete os adolescentes a
um escrutnio daqueles cujos juzos so particularmente cruciais
para a sua auto-estima.
Por estas razes, o pavor fbico de frequentar a escola
emerge nos adolescentes como um padro ansioso distinto e digno
de nota, especialmente durante os primeiros anos do liceu.
Contudo, a frequncia real deste distrbio incerta, em parte
porque nunca foi utilizada como categoria padronizada de
diagnstico, e em parte porque, muitas vezes, passa despercebida
ou no comunicada. Num estudo, por exemplo, um tero dos
indivduos de um grupo de adultos que relataram uma histria
clara de fobia escolar nunca foram enviados para ajuda
profissional (Tyer & Tyer,1974). Estimativas mais optimistas
dizem que esta condio ocorre, todos os anos, em 0,5-1,0% da
populao escolar, que est presente em 3-8% dos jovens

243
que so observados clinicamente e que atinge o seu mximo, como
motivo para envio a um profissional de sade mental, entre os 13
e os 15 anos de idade (Ferrari,1986; Hersov,1990; Last & Strauss,
1990).
Dois outros factores bsicos acerca da fobia escolar
emergiram dos levantamentos clnicos. Primeiro, ela ocorre
igualmente em rapazes e raparigas. Em vrias centenas de casos de
fobia escolar, includos em 17 estudos diferentes, revistos por
Gordon e Young (1976), 260 eram rapazes e 267 eram raparigas. As
avaliaes subsequentes concordam que a fobia escolar e a sua
expresso na recusa escola ocorrem com a mesma frequncia em
rapazes e raparigas (Hersov, 1990; Turner & Beidel, 1989).
Segundo, os jovens com fobias escolares no diferem dos seus
colegas em inteligncia ou nvel de aproveitamento. Tanto as
notas de QI como os nveis de aproveitamento distribuem-se da
mesma maneira nos jovens com fobias escolares e na populao
escolar em geral (Hampe, Miller, Barrett & Noble, 1973).
A fobia escolar manifesta-se clinicamente em certos padres
de formao de sintomas que ajudam a estabelecer o seu
diagnstico diferencial. Alm disso, a fobia escolar ocorre tanto
em formas agudas como crnicas; a diferena entre elas tem
importantes implicaes para o planeamento do tratamento.
Padres de sintomas
A fobia escolar consiste numa relutncia ou recusa em ir para
a escola por causa de ansiedade intensa sentida no contexto
escolar. Os adolescentes com fobia escolar expressam a sua
relutncia em frequentar a escola atravs de queixas fsicas que
convencem os pais em mant-los em casa, como seja uma dor de
cabea, dor de estmago, nusea ou garganta inflamada. Se bem que
possam exagerar essas queixas, os jovens com fobia escolar sofrem
geralmente de padecimentos fsicos reais, com a perspectiva de
estar na sala de aula, incluindo dor, diarreia, vmitos e mesmo
febre. Uma vez por outra, antecipam mais esses problemas do que
os sofrem e, nesse caso, avisam os pais de que tm a certeza que
vo ficar doentes se forem mandados escola. Noutros casos, seja
para alm das queixas fsicas, seja em vez delas, os adolescentes
com fobia escolar fazem vrias crticas situao escolar como
razo para no querer frequent-la: os professores so injustos,
o trabalho maador, o percurso de autocarro demasiado
comprido, os outros estudantes so antipticos e assim por
diante.
As apreenses fbicas relativas escola, quer sejam
expressas como queixas fsicas, quer como crticas escola, no
podem ser ignoradas nem suprimidas. Se estes jovens so forados
a ir escola, ficam muitas vezes to doentes ou perturbados que
podem ter que ser mandados para casa. No entanto, nem o
desconforto fsico nem as outras queixas podem ser tomadas pelo
seu valor facial.

244
Os sintomas corporais dos adolescentes com fobia escolar
tendem a aparecer de manh, quando acordam, e desaparecem logo
aps ter-se decidido que podem ficar em casa. Os sintomas
reaparecem rapidamente, se mais tarde, for sugerido que deveriam
ir escola depois do almoo, porque esto a sentir-se melhor. Se
se lhes d,ento, licena para ficar em casa, durante o resto do
dia, os sintomas melhoram uma vez mais e no voltam at manh
seguinte. Se a os pais decidirem esquecer a escola para o resto
da semana, eles ficar o provavelmente de boa sade e boa
disposio, at segunda-feira seguinte, quando os achaques
recomeam com toda a fora. Os fins-de-semana so um tempo
especialmente bom para os adolescentes com fobia escolar porque
podem estar activos e divertir-se sem arriscar quaisquer presses
para ir escola. Para os pais preocupados, a fobia escolar
como uma experincia de montanha russa. Uma tarde ou um fim de
semana livre de sintomas sossega-os tanto que acreditam que o
problema est passado, mas a madrugada do dia seguinte ou a
chegada da manh de segunda-feira coloca-lhes, outra vez, uma
criana doente nas mos.
Quanto s crticas escola levantadas pelos adolescentes com
fobia escolar, revelam-se invariavelmente mais como
racionalizaes do que como razes reais para querer evitar o
ambiente escolar. As tentativas para reagir construtivamente s
queixas, como mudar de professores, p-los em classes diferentes,
lev-los de carro escola ou mand-los mesmo para outra escola,
s trazem um alvio temporrio. A princpio os adolescentes
exprimem prazer e gratido e abordam com entusiasmo a situao
escolar modificada. Contudo, poucos dias ou poucas semanas mais
tarde o adolescente est em casa outra vez, sentindo-se doente ou
queixando-se de qualquer aspecto da nova situao. Comeando num
artigo de 1941 de Johnson, Falstein, Szurek e Svendsen que
introduziram o termo fobia escolar na literatura, os relatos
clnicos tm consistentemente demonstrado, ao longo dos anos, que
esta situao tem origem, no nas queixas que so feitas, mas em
preocupaes no verbalizadas, e muitas vezes inconscientes sobre
o estar na escola (ver Eisenberg,1958; Kahn & Nursten,1962;
Radin,1967; Waldfogel, Coolidge & Hahn, 1957).
Estas e outras caractersticas da fobia escolar distinguem-na
dos medos realistas da escola e da vagabundagem. Um rapaz que
esteja a ser intimidado por um rufia ou que espere reprovar num
exame pode sentir-se realisticamente apreensivo por ir escola.
Os medos evaporar-se-iam se ele soubesse que o rufia tinha sido
expulso ou o exame cancelado. Por ser determinada por
preocupaes exageradas que vo para alm do que imediatamente
aparente, a ansiedade fbica raramente desaparece a seguir a tais
mudanas bvias ou superficiais no ambiente.
Com respeito vagabundagem, interessante notar que as
primeiras descries clnicas da fobia escolar apareceram numa
comunicao de Broadwin (1932) que se debruava sobre o estudo
da vagabundagem. Broadwin fez uma reviso da sua experincia
comjovens que faltavam sistematicamente escola durante perodos
de tempo longos em que ficavam em casa com o conhecimento dos
pais. Estes absentistas no podiam dar nenhuma razo com-
245
preensvel para a sua recusa escolar a no ser que estavam
receosos e no eram capazes de funcionar ali. Por outro lado,
enquanto estavam em casa, permaneciam contentes, satisfeitos e,
de resto, livres de sintomas.
Os relatrios clnicos e de investigao subsequentes
conflrmaram que este padro de dificuldade em frequentar a escola
tem pouco em comum com a vagabundagem tpica. Os adolescentes
vagabundos geralmente detestam a escola, tm pouco aproveitamento
nos estudos e ocupam-se a procurar maneiras de se divertir fora
de casa, sem o conhecimento ou o consentimento dos pais. Pelo
contrrio, a maioria dos jovens com fobia escolar ficam-se por
casa, com o consentimento dos pais, se no mesmo com a sua
aprovao. Na escola, tendem a ter, pelo menos, notas mdias, e
caracterstico que queiram ter bons resultados nos estudos e que
fiquem preocupados com o seu atraso. Quando se lhes pergunta,
dizem que gostam da escola e gostariam de encontrar uma maneira
de voltar (ver Barth,1986, Captulo 7; Galloway, 1985; Hersov &
Berg, 1980; Sommer, 1985).
A fobia escolar tambm deve ser diferenciada da ansiedade de
separao. A recusa a frequentar a escola mostra dois picos de
incidncia, um entre os 5 e os 7 anos, e o outro dos 11 aos 14
anos (Blyth & Simmons,1983; Hersov,1990; Rutter, Tizard, Yule,
Graham & Whitmore,1976). Estes dois perodos altos de incio do
problema correspondem a momentos de transio importante na vida
de um jovem: os primeiros anos da escola primria e a entrada
para o ensino secundrio.
Quando a recusa escola aparece nos primeiros anos da escola
primria, caracterstico que os sintomas tenham menos que ver
com o estar na escola do que com ansiedades de estar separado dos
pais. As crianas em idade escolar com ansiedade de separao
temem geralmente estar longe de casa ou que acontea alguma
desgraa aos pais. Estas apreens es so muitas vezes evocadas ou
exacerbadas por acontecimentos como a doena de um dos pais ou a
sua entrada num hospital para uma operao, um fogo ou um assalto
que ocorram em casa quando no est ningum, ou ouvir os pais
falar de divrcio ou de irem de frias para longe. As crianas
para quem estes acontecimentos precipitam uma ansiedade de
separao excessiva parecem sentir uma responsabilidade de estar
em casa para se certificarem de que nada de mau ali acontece
(ver Atkinson, Quarrington & Cyr, 1985; Estes, Haylett & Johnson,
1956; Nader, Bullock & Caldwell, 1975).
Pelo contrrio, a verdadeira fobia escolar consiste, no na
recusa da escola relacionada com ansiedades de estar longe de
casa, mas sim com apreenses e medos de aspectos dolorosos da
situao escolar. As ansiedades normativas de desenvolvimento por
estar separado dos pais e da casa podem e muitas vezes disp em os
jovens a reaces de fobia escolar. Contudo, as ansiedades de
separao ocorrem mais frequentemente antes da adolescncia e no
durante ela, e no produzem uma averso fbica ao ambiente
escolar, na ausncia de embaraos e humilhaes associadas
especificamente com o estar na escola. Dada a maior tendncia
para o embarao social que acompanha a entrada na adolescncia, o
ponto alto da incidncia de recusa escola dos 11 at aos 14
anos de idade deriva principalmente da

246
fobia escolar, enquanto rigorosamente definida, enquanto o pico
dos 5 at aos 7 anos de idade ocorre principalmente como reflexo
da ansiedade de separao.
Estas e outras diferenas entre os distrbios de ansiedade de
separao das crianas pequenas e o distrbio de fobia escolar
dos adolescentes foram cuidadosamente examinadas por Last e
colegas (Last, Francis, Hersen, Kazdin & Strauss,1987; Last &
Strauss,1990). As suas concluses confirmam que a fobia escolar
tem uma tardia idade de incio e conduz a uma maior recusa de
frequentar a escola do que o distrbio de ansiedade de separao.
Por outro lado, 92 % dos sujeitos com ansiedade de separao que
estudaram, comparados com 63 % dos seus sujeitos com fobia
escolar, tinham tambm alguma condio diagnosticvel, mais
frequentemente uma perturbao afectiva ou uma outra perlurbao
ansiosa. Estes dois grupos diferiam claramente quanto a se os
medos eram principalmente de estar na escola (o grupo com fobia
escolar) ou de estar longe de casa (o grupo com ansiedade de
separao). Tal como os autores apontaram, os dados parecem
suficientes para validar a distino entre estes dois tipos de
perturbao, uma vez que qualquer dos dois pode resultar em fobia
escolar embora por razes diferentes.
Fobia escolar aguda e fobia escolar crnica
As reaces de fobia escolar aparecem primeiro como um
distrbio agudo. Os sintomas emergem subitamente num jovem, sem
problemas anteriores de frequncia escolar ou outros problemas de
comportamento, e pode encontrar-se facilmente a sua origem em
acontecimentos escolares recentes causadores de ansiedade. Embora
os episdios de fobia escolar possam repetir-se periodicamente,
no interferem com as actividades fora da escola. De uma maneira
caracterstica, os fbicos escolares agudos permanecem ocupados e
sentem-se satisfeitos contanto que se Ihes permita ficar em casa.
Eles mantm as suas amizades, gostam de actividades sociais e, se
o trabalho escolar lhes for mandado para casa, seguem os seus
estudos sem queixas.
Ainda que a fobia escolar aguda possa ocorrer em qualquer
idade e at tenha sido encontrada em estudantes universitrios
(Hodgman & Braiman, 1965), muito mais provvel que ela ocorra
no princpio da adolescncia e no na adolescncia tardia.
medida que o tempo passa, o padro de fobia escolar predominante
muda de reaces episdicas para um distrbio crnico e
persistente. Em adolescentes que tm uma histria de problemas de
comportamento, incluindo fobia escolar aguda, a fobia escolar
crnica desenvolve-se gradualmente, na ausncia de agentes bvios
de stress. A condizer com esta distino, a fobia escolar aguda
foi tradicionalmente descrita como crise neurtica e a fobia
escolar crnica como um modo de vida (Coolidge, Hahn &
Peck,1957; Miller, Barrett & Hampe,1974; Paccione-Dyszlewski &
Contessa-Kislus, 1987).

247
Ao contrrio da fobia escolar aguda, a fobia escolar crnica
implica diftculdades de adaptao para alm da recusa de
frequncia da escola. Os adolescentes com fobia escolar crnica
tendem a retrair-se, no apenas das aulas, mas tambm de outras
actividades que dantes lhes agradavam. Eles arrastam-se pela casa
sem fazer grande coisa e mostram pouca predileco por trabalhar
nos estudos ou para procurar hobbies. Ficam pouco -vontade nas
situaes interpessoais ou desconhecidas, tanto na escola como
fora dela, e agarram-se casa e aos pais a expensas do contacto
social com os seus pares. Num estudo de 26 adolescentes com fobia
escolar crnica,18 satisfizeram os critrios do DSM 111 para
distrbio depressivo,16 os critrios para distrbio de ansiedade
e 13 tinham ambas as condies (Bernstein & Garfinkel, 1986).
Quanto mais duram as reaces de fobia escolar e quanto maior a
frequncia com que reaparecem, tanto mais provvel se torna que
tambm estejam presentes problemas alargados de adaptao.
FOBIA ESCOLAR: ORIGENS
A etiologia dos distrbios fbicos , em grande parte,
desconhecida. Vrias teorias atribuem as fobias a medos que foram
generalizados a partir de experincias traumticas ou modelagem
que os jovens fazem dos medos que observam nos pais ou, at
mesmo, ao deslocamento de sentimentos e atitudes da sua fonte
verdadeira para objectos ou situaes que eram previamente
neutros. Com respeito primeira destas teorias, sabe-se que a
generalizao das respostas condicionadas modelam muitos aspectos
do comportamento humano, mas a maior parte das fobias
desenvolve-se na ausncia de experincias assustadoras
especficas. Quanto modelagem, ainda que medos excessivos
possam, sem dvida, ser favorecidos pelo comportamento parental,
muitos tipos de fobias, incluindo a fobia escolar, desenvolvem-se
sem que os jovens tenham observado nos pais reaces aversivas
semelhantes. Tambm o deslocamento, como muitos conceitos
psicanalticos de formao de sintomas neurticos, proporciona
uma descrio til do processo que est a ter lugar mas
no explica adequadamente o porqu da ocorrncia deste processo
particular e no de outro.
Contrastando com estas incertezas, os dados da investigao
demonstram claramente que o distrbio fbico uma condio
familiar. Os parentes em primeiro grau de pacientes com fobias
tm mais probabilidades do que as pessoas em geral de desenvolver
reaces fbicas; h uma maior concordncia quanto ao distrbio
fbico em gmeos monozigticos do que em gmeos dizigticos; e as
crianas com mes agorafbicas apresentam uma probabilidade
elevada de se tornarem fbicas escola (Harris, Noyes, Crowe &
Chaudry,1983; Kendler, Heath, Martin & Eaves, 1986; Noyes, Crowe,
Hamra, McChesney & Chaudry, 1986; Rutter, Macdonald, Le Couteur,
Harrington, Bolton & Bailey, 1990).
Contudo, como geralmente o caso nos distrbios ansiosos,
so geralmente escassos os dados cruciais respeitantes
hereditariedade do distrbio fbico. A informao dispo-

248
nvel aponta para um papel menor dos factores biogenticos nas
fobias do que na esquizofrenia e nos distrbios afectivos. H
pouca base para se poder sugerir qualquer transmisso gentica
para alm de uma provvel vulnerabilidade constitucional a estas
situaes, em geral, e os dados actuais so inadequados para
sustentar, quer uma formulao psicossocial do modo como as
fobias so originadas, quer uma teoria biogentica do que as
causa (ver Delprato, 1980; Fyer & HIein, 1986; Turner & Beidel,
1989).
Na falta de estudos etiolgicos definitivos, as origens das
fobias em geral e da fobia escolar em particular podem ainda ser
conceptualizadas, adequadamente, de acordo com uma hiptese
interactiva que abarque a vulnerabilidade ao distrbio e os
acontecimentos negativos de vida. De acordo com esta, a
probabilidade que um jovem se torne inaceitavelmente receoso de
estar na escola pode ser avaliada a partir de um determinado
conjunto de factores de predisposio e precipitantes que so
encontrados, caracteristicamente, em associao com o distrbio
de fobia escolar.
Factores de propenso
A experincia clnica e os numerosos resultados de casos
sugerem que a propenso para a fobia escolar emerge de um padro
de interaco familiar que promove dependncia excessiva. Me,
pai e filho, so todos participantes activos nesta interaco.
O papel da me
As mes dos jovens com fobia escolar tendem a ser mulheres
dependentes que se ressentem de ter de sacrificar as suas
prprias necessidades s exigncias dos cuidados dos filhos e que
duvidam da sua prpria capacidade para proporcionar uma
maternidade adequada s crianas. Ter tais pensamentos e
sentimentos induzestas mes, de uma maneira peculiar, a
superproteger os filhos, desde o incio da vida. Fazem todos os
esforos possveis para satisfazer os desejos dos filhos, para os
escudar das privaes e da frustrao, e para captar o seu amor e
afeio. Ser solcitas e dedicadas aos filhos ajuda muitas vezes
estas mes a denegar o seu ressentimento pelas responsabilidades
parentais e a suprimir os sentimentos de ser uma me
incompetente. Vejam que bom trabalho estou a fazer.
diz a sua conduta, e quanto o meu filho me ama (ver Berg &
McGuire, 1974; Clyne, 1966; Waldron, Shrier, Stone & Tobin,
1975).
No entanto, mesmo os pais msis solcitos se defrontam com
exigncias que tentam a sua pacincia e o seu sentido das
convenincias. As mes de crianas com fobia escolar lanam
muitas vezes as sementes da recusa escolar quando no conseguem
lidar calma e firmemente com tais exigncias. Em virtude da sua
natureza dependente, estas mulheres recuam em relao a
confrontaes exaltadas; por causa da sua necessidade de manter
as boas graas

249
dos filhos, cedem a pedidos que consideram inaceitveis ou
excessivos. Esta capitulao tem consequncias funestas, tanto
para a me como para o filho. A me, j sobrecarregada pelo seu
limitado sentido de competncia, sente-se afectada e explorada
pelo filho e fica cada vez mais amargurada por ter que suportar
um fardo parental. O filho, tendo descoberto que a insistncia
pode triunfar sobre a autoridade, o poder e o bom-senso dos
adultos, tende para novas tcticas manipuladoras e expectativas
irrealistas: Eu consigo o que quero se fizer suficiente
barulho.
Caracteristicamente, ento, h mes que promovem a
dependncia nos filhos. Vo muito longe para os poupar aos
problemas; disciplinam os filhos atravs de sedues, apelos
razo e splicas de respeito; e preferem manter prximos os
filhos, fsica e psicologicamente. Quando a fobia escolar ameaa
pela primeira vez, elas reagem geralmente de maneiras que
complicam o problema. Se os jovens murmuram contra uma situao
na escola, elas so lestas a consolar e concordar, ou sugerem
mesmo que poderiam ser precisos uns dias longe da escola. Ao
ouvir queixas de dor de cabea ou de estmago, elas raramente
duvidam da prudncia de ficar em casa.
Este tipo de me claramente ambivalente em relao ao
padro de fobia escolar, uma vez institudo, e com respeito aos
esforos de qualquer terapeuta cujo aconselhamento procurem. Ao
mesmo tempo que dizem alto que desejam um rpido regresso
escola, elas comunicam de uma maneira camuflada aos filhos
faltosos que esto a gostar de os ter em casa e que no esto a
pensar em tomar aces drsticas para abortar a recusa da escola:
Tu deverias voltar para a escola hoje, mas parece que vai chover
e eu no quero que te constipes, por isso vamos esperar at que o
tempo melhore. Ao mesmo tempo que apelam para a ajuda do
terapeuta para alterar o absentismo da criana e tambm a sua
dependncia exagerada, elas transmitem que o que realmente querem
que pouca coisa mude.
Os sentimentos confusos que as mes tm com respeito ao
tratamento dos jovens com fobia escolar so muitas vezes
evidentes logo na primeira entrevista. O terapeuta pode encontrar
a me aninhada com a criana na sala de espera, como se a
estivesse a preparar para o pior. Ela pode informar rapidamente o
terapeuta que o jovem vai ter dificuldade em sair do seu lado, ao
mesmo tempo que segura a criana firmemente ou revela, pelo seu
tom de voz, que no quer entregar os seus cuidados a ningum. No
adolescente mais velho em que, pelo menos em pblico, rara uma
infantilizao to flagrante, ainda comum que a me se
intrometa nos esforos iniciais do entrevistador para se
relacionar com o paciente, como se quisesse certificar-se de que
quaisquer transaces diagnsticas ou teraputicas s ter o
seguimento atravs dela. Estas mes geralmente esperam e preferem
ser entrevistadas primeiro, e que o jovem seja atendido na sua
presena.
Se o adolescente reage entusiasticamente s propostas do
terapeuta, as mes exibem muitas vezes desapontamento e mgoa. Se
o terapeuta, ento, leva o adolescente sozinho para o
consultrio, a me pode ficar mesmo do lado de fora da porta,
sempre pronta para entrar a correr e consolar a angstia que
antecipa que o filho sinta (ou que espera que sinta)
250
quando est assim separado dela. Numa entrevista conjunta, as
mes dominam geralmente a conversa at ao ponto de o terapeuta
ter poucas oportunidades de interessar o jovem ou de comear a
estimular uma relao teraputica positiva.
A contribuio do pai
tpico dos pais dos jovens com fobia escolar intensificarem
na familia a relao me-filho problemtica pois no conseguem
oferecer, especificamente, um equilibrio que contrarie
superproteco das esposas. Na maior parte dos casos, os pais so
homens passivos, dependentes, que partilham com as mulheres a
necessidade de proteger e de satisfazer os filhos, como um meio
de os manter perto e assegurar o seu amor. Estes pais tendem a
estar mais preocupados com a manuteno, a todo o custo, da paz
no lar do que em proporcionar regras ou em administrar a
disciplina. Tal como as esposas, eles recuam perante qualquer
suspeita de dificuldade iminente e cedem s exigncias da
criana, ao primeiro sinal de lgrimas ou birra. Isto deixa a
criana confrontada, no com um, mas com ambos os pais cuja
abordagem educativa promove a dependncia, a excessiva confiana
em si e as tendncias manipuladoras que esto associadas com a
susceptibilidade fobia escolar (ver Chotiner & Forrest, 1974;
Malmquist, 1965; Skynner, 1974).
Este tipo de pai tambm partilha com as esposas a
ambivalncia em relao fobia escolar e ao seu tratamento.
Exortam os jovens a voltar escola e expressam ao terapeuta um
apoio total a quaisquer medidas que possam ser necessrias para
resolver a dificuldade de frequncia. No entanto, mostram uma
inclinao notvel para se agarrar s razes de adiamento
(nTalvez devssemos esperar at o princpio da prxima semana em
vez de o levar amanh, para lhe dar o fim de semana para se
distrair); para capitular perante uma manipulao evidente (Mas,
doutor, ela diz que pra de comer se a fizermos voltar como
combinmos, e ns no nos devemos arriscar a deixar que ela
adoea, ou devemos?); e a diluir ou sabotar directamente o
tratamento (Eu sei que ele deveria ir sua consulta mas
apareceu-me uma reuni o importante, a minha mulher no gosta de
guiar no trnsito da tarde, e no h outra maneira de o levar a,
por isso talvez pudssemos deixar isto assim esta semana).
Nalguns casos, os pais promovem a pr-disposio para a fobia
escolar, no por serem eles prprios superprotectores mas por
encorajarem as esposas a s-lo. Estes tendem a ser homens
desligados das familias e demasiado absorvidos nas suas prprias
actividades para prestar muita ateno ao que se passa em casa.
Uma relao me-filho prxima convm bastante aos objectivos do
pai desinteressado porque o poupa a ser incomodado pelas
responsabilidades parentais. No raro, este tipo de pai de um
fbico escolar mantm-se sem conscincia de que o jovem est a
faltar escola at que, por acaso, o absentismo lhe chama a
ateno - por exemplo, telefona para casa, durante o dia, e a
criana atende, ou o director da escola contacta-o para discutir
uma ausncia prolongada.

251
Tamanha negligncia reflecte muitas vezes no s o
afastamento do pai mas tambm um pacto entre a me e o filho para
manter o problema da frequncia da escola como um segredo s
deles. Estes pactos desenvolvem-se, geralmente, a partir das
tentativas da me para cultivar a obedincia da criana em casa
subornando-a com a promessa de no contar ao pai a recusa
escola. O jovem, por seu lado, capitaliza nesta oportunidade de
negociar o bom comportamento em casa, pela garantia de que o pai
no ser informado, pai esse que encarado como pouco
compreensivo e menos manipulvel do que a me. Quando este tipo
de pai sabe, finalmente, da situao de fobia escolar, fica
geralmente furioso e acusa a mulher do problema. Se a reaco de
fobia escola persistir, ele tende a vacilar entre culpar a
mulher pela sua maternidade inepta e o lavar as mos de todo o
assunto; em qualquer dos casos, o seu comportamento s serve para
intensificar as dificuldades j existentes.
A orientao para a fobia escolar
Os jovens que tm uma predisposio para a fobia escolar
desenvolvem geralmente trs orientaes caractersticas nas suas
experincias, em reaco s prticas educativas dos pais.
Primeira, tendo sido superprotegidos, tendem a desenvolver-se,
durante a infncia e entrada na adolescncia, como indivduos
altamente dependentes e subservientes. A sua insuficiente
preparao para a autonomia e para a confiana em si exp em-nos a
uma ansiedade considervel sempre que se espera ou se lhes exija
que actuem por si prprios. Nessas situaes, a sua primeira
preferncia retrair-se para a dependncia segura e sem
problemas que conheceram em casa, debaixo da asa dos pais.
Segunda, estas crianas tornam-se muitas vezes exigentes e
manipuladoras por causa da maneira como os pais os satisfizeram
ou mesmo encorajaram a impr as suas necessidades familia.
Querem o que querem e quando o querem. Lamentam-se, pedem,
choram, gritam, batem com os ps, sustm a respirao, fazem toda
a espcie de promessas e ameaas - seja o que for que calculem
que possa ser eficiente para virar a situao no sentido do seu
capricho. Quando no conseguem fazer a sua vontade, agarram na
trouxa e vo para casa, o que uma metfora que capta
exactamente o que acontece quando se recusam a ficar na escola
porque alguma coisa ali no exactamente da maneira como querem
que seja.
Terceira, como resultado da relutncia dos pais em
disciplin-los ou frustr-los, os jovens com fobia escolar
desenvolvem geralmente um sentido exagerado de domnio. Foram
muitas vezes capazes de governar, atravs de exigncias, birras,
ameaas e queixas fsicas, no s os seus prprios assuntos, mas
tambm as situaes domsticas como a hora de servir as
refeies, a oportunidade dos pais sarem ou de receberem
visitas. Contudo, ao mesmo tempo que se tornam peritos em
conseguir que os pais capitulem, os jovens com fobia escolar tm
geralmente pouca oportunidade de fazer uma apreciao realstica
sobre o nvel de domnio que podem manter fora do lar. Ento,
abordam especificamente a situao escolar com uma

252
f infundada nos prprios poderes e pouca segurana pessoal a que
recorrer, quando reconhecem dolorosamente que o mundo no cai aos
seus ps da maneira como os pais fazem (ver Berstein, Svinger &
Garfinkel,1990; de Aldaz, Feldman, Vivas & Gelfand,1987; Jackson,
1964; Leventhal & Sills, 1964).
Estes padres de interaco familiar no so peculiares da
fobia escolar nem so sempre dela preditivos. Alguns adolescentes
com fobia escolar e seus pais podem no encaixar exactamente na
descrio precedente; da mesma maneira, uma constelao familiar
de uma me superprotectora, um pai igualmente superprotector ou
desligado e um jovem muito apegado, manipulador e demasiado
confiante, pode estar associada a uma variedade de estados
patolgicos ou at nenhuma. Alm disso, o incio de uma reaco
clara de fobia escolar requer uma interaco dos padres
familiares predisponentes com acontecimentos precipitantes que
gerem preocupaes com o estar na escola, tal como vai ser
discutido em seguida. Tendo em devida conta estas consideraes,
verificar-se- que os padres familiares descritos nesta seco
caracterizam, apesar de tudo, a maior parte dos casos de fobia
escolar.
Factores precipitantes
Os episdios de fobia escolar ocorrem em reaco a
experincias que fazem com que os adolescentes fiquem muito
ansiosos por estar na escola. Estes acontecimentos precipitantes
s o especialmente bvios nas reaces agudas de fobia escolar e
tendem a ser menos evidentes medida que a fobia escolar se
torna um modo de vida. Mesmo a incapacidade h muito existente e
gradualmente desenvolvida de frequentar a es;ola tem de comear
nalgum lado e uma histria cuidadosa revelar geralmente
experincias penosas que, embora remotas, pem em marcha o
absentismo do adolescente com fobia escolar crnica.
Os factores precipitantes mais comuns na fobia escolar
envolvem mudanas ou embaraos que as pessoas predispostas para
esta condio no conseguem lidar. Para os adolescentes demasiado
dependentes, demasiado conflantes, a mudana difcil, sempre
que, em situaes novas, se exige que actuem de uma maneira mais
independente do que actuaram at a. muito provvel que a
mudana para um novo bairro e nova escola esteja implicada no
incio de uma fobia escolar porque requer comear novamente a
constituir amizades com novos professores e colegas.
As dificuldades de lidar com a mudana ajudam a explicar por
que razo a fobia escolar comea geralmente depois da entrada
para o secundrio. Os jovens tm ento de abandonar a sua relao
familiar de sala de aula com um professor primrio principal.
Mudam de classes e de professores vrias vezes ao dia, com uma
vigilncia mnima, e -lhes dada uma responsabilidade cada vez
maior de gerir o seu tempo, de organizar o estudo e at de
escolher os seus temas.
Os adolescentes mal preparados para uma independncia assim,
podem ter uma ansiedade aguda quando mudam de um programa escolar
bsico relativamente estruturado

253
para enquadramentos relativamente ambguos do ensino secundrio
inicial e um dos resultados pode ser a relutncia em frequentar a
escola. Caracteristicamente, os adolescentes preferem planear o
que viro a ser do que o que foram para trs. Ao contrrio desta
preferncia desenvolvimentista normativa, no raro que os
fbicos escola da stima ou da oitava classe falem de como as
coisas eram formidveis na sexta classe e das saudades que tm da
escola anterior e da professora.
Quanto aos embaraos, a fobia escolar nos adolescentes
muitas vezes provocada por experincias desagradveis ou
degradantes que levam os jovens demasiado dependentes e
falsamente seguros a preferir ficar em casa, a salvo de novos
assaltos sua dignidade ou sua auto-estima. Muitas vezes,
estas experincias no estar o includas nas razes que os jovens
inicialmente do aos pais para no querer ir escola, pois so
demasiado penosas para se falar ou mesmo pensar nelas. A este
respeito, nos princpios da adolescncia, so particularmente
comuns os embaraos relacionados com preocupaes normativas
inerentes ao desenvolvimento, relacionadas com o crescimento e
adequao do corpo. Um rapaz atleticamente inapto, humilhado na
aula de ginstica, pode contrair dores de cabea ou ataques de
nuseas que, significativamente, s aparecem nos dias em que tem
ginsio. Uma rapariga fisicamente desenvolvida de 12 para 13 anos
de idade que esteja muito constrangida com o desenvolvimento dos
seios, pode ficar to transtornada com os olhares dos seus
colegas, quer estes possam, de racto, estar ou no a dar uma
ateno especial sua aparncia risica, que comece a encontrar
razes para ficar em casa - o que parece ter acontecido no caso
de. Beverly que ser discutido a seguir. Mesmo sem um especfico
acontecimento penoso, os jovens preocupados com a maneira como
aparentam, quer por razes vlidas quer por razes imaginadas,
podem achar a escola quase intolervel, s porque os coloca sob
um escrutnio constante de professores e colegas.
No secundrio, o auge da preocupao normal com o corpo, os
adolescentes, j passou e os jovens so cada vez mais enredados
nas tarefas prprias do desenvolvimento que implicam relaes
sociais, namoricos e sexualidade. , ento, provvel que a fobia
escolar seja precipitada por experincias de fracasso ou rejeio
que faam os adolescentes sentir-se incapazes de participar com
sucesso no mundo social do seu grupo de colegas. Para aqueles que
desenvolvem estes sentimentos, a ida escola transforma-se num
desagradvel lembrete dirio da sua inadequao social e a escola
numa barra de tribunal, destinada a uma renovada exposio
constante a ser escarnecido, insultado ou simplesmente ignorado.
Nestas circunstncias, os adolescentes que j tm inclinao para
lidar com o stress agarrando-se ao seio da familia podem ser
facilmente precipitados numa reaco de fobia escolar.
CASO 9. FOBIA ESCOLAR AGUDA
Beverly, uma estudante da sexta classe, de 12 anos de idade,
anunciou aos pais que no ia mais a escola. Quando pressionada a
fornecer razes s referiu ter sido escarnecida,

254
na sexta-feira anterior, por vrios rapazes na aula, quando fora
incapaz de responder a uma pergunta. Os pais procuraram ajuda
profissional, depois de uma semana em que no foram capazes de
fazer Beverly mudar de ideias. Disseram que, embora a recusa da
escola tivesse aparecido de repente, h vrios meses que ela
estava cada vez mais irritvel, facilmente descontrolvel, e
teimosa em fazer a sua vontade, desde que tinha comeado a ser
menstruada. Beverly era uma rapariga grande, bem desenvolvida,
que parecia ter mais do que 12 anos. Quando entrevistada, foi bem
educada, agradvel e lamentou a preocupao que estava a causar
aos pais. Negou ter quaisquer problemas ou preocupaes e
declarou que tinha saudades de estar com os amigos e que estava
pronta a voltar para a escola. A terapeuta apoiou estas
declaraes positivas (sendo talvez manipulada por elas) e o
regresso escola foi planeado para o dia seguinte.
Na tarde seguinte, a terapeuta recebeu um telefonema do pai
de Beverly em que se podia ouvi-la a gritar. Beverly tinha
convencido a me a deix-la ficar em casa naquela manh
(Deixe-me ter s mais um dia para me sentir com foras para
isso). Quando, nessa tarde, o pai voltou para casa do trabalho e
exprimiu indignao por este encaminhar dos acontecimentos, ela
reagiu partindo pratos at que ele parou de lhe ralhar. Contudo,
ele foi capaz de uma determinao suficiente para telefonar
terapeuta por causa das objeces da filha.
No dia seguinte, quando a familia foi recebida na segunda
entrevista, as informaes deixaram poucas dvidas de que Beverly
mantinha os pais constantemente na defensiva com exigncias
insistentes, mudanas rpidas de opinio e birras bem calculadas.
Era uma rapariga muito observadora que torna-se perita em
explorar a necessidade premente dos pais de a aplacar e aos seus
prprios medos de, como pais, agir mal.
Em entrevistas e telefonemas durante a semana seguinte, a
terapeuta concentrou-se em encorajar os pais de Beverly a lidar
firmemente com ela e a insistir em que ela cumprisse as suas
promessas dirias de voltar escola. Gradualmente, com o
empurro e o encorajamento regular da terapeuta de que estavam a
agir convenientemente, eles tornaram-se mais capazes de ignorar
as birras da Beverly, evitar entrar em discusses com ela e
permanecer firmes, obrigando-a a frequentar a escola. Relataram,
mais tarde, ter-se sentido culpados quando a tratavam to
cruelmente. Contudo, no s Beverly voltou realmente para a
escola sem outras queixas, uma vez que os pais deixaram de
recuar, como tambm, para sua surpresa, ela tornou-se muito
melhor humorada e menos exigente, medida que eles conseguiam
resistir a ser intimidados.
O incio da recusa escolar de Beverly, imediatamente a seguir
ao acontecimento aparentemente precipitante de ser escarnecida na
aula, sugeria uma reaco de fobia escolar aguda. A ausncia de
outras dificuldades de adaptao ou retraimento do grupo de
colegas e a sua rpida recuperao em resposta a uma interveno
breve eram consistentes com esta impresso. As origens bsicas da
sua ansiedade no foram mais exploradas, dado o rpido regresso
escola. Contudo, parece razovel conjecturar que a perturbao
vinha de algo mais do que apenas ser incapaz de responder a uma
pergunta. Como aluna da sexta classe, bem desenvolvida

255
fisicamente, que tinha que se levantar e recitar na aula, ela
pode muito bem ter-se afligido por os seus atributos fsicos
estarem em evidncia - especialmente luz do seu relato de que
tinham sido alguns rapazes, em particular, quem se tinha rido
dela (risinhos talvez?). Tambm digna de nota, neste caso, estava
a capacidade e a vontade dos pais de modificarem a sua actuao,
considerando que a reaco fbica parou assim que deixaram de a
aceitar como maneira da filha lidar com quaisquer problemas que
tivesse na escola.
CASO 10. FOBIA ESCOLAR CRNICA
Mary, de 16 anos de idade, tornou-se nervosa e perturbada no
primeiro dia de aulas, quando comeou o primeiro ano do ensino
secundrio. Atribuiu o seu enervamento a ??estar perto?? dos
colegas e a uma falta de confiana em que conseguisse ter
desempenho adequado nas matrias - o que era extraordinrio, dado
que fora sempre uma boa aluna. Veio para casa a meio do dia e os
pais no insistiram para que voltasse. Durante as duas semanas
seguintes, no saiu de casa nem fez qualquer tentativa de
contactar os amigos, alguns dos quais lhe telefonaram para saber
onde estava.
Parecia triste e letrgica em casa, falava muito pouco e limitou
as suas actividades a ler e ver televiso.
O retraimento e a depresso aparente, mais do que a recusa a
ir escola, levaram finalmente os pais de Mary a pedir ao mdico
de familia uma recomendao para um psiclogo. Quando foi
entrevistada, a Mary estava to ansiosa com o estar numa sala de
aulas que s falar sobre a escola lhe provocava lgrimas e a
fazia torcer as mos, assustada. Foi capaz de dizer que no tinha
ideia por que a escola se lhe tinha tornado to desagradvel e
no se conseguiram identificar nenhuns precipitantes especficos
da reaco fbica. Contudo, soube-se pela me que a
convalescncia de uma doena ligeira de Inverno da Mary se tinha
arrastado at ao fim do ano lectivo, na oitava classe. Os pais
no a tinham encorajado a voltar para a escola (No se podem
apressar estas coisas) e em vez disso tinham arranjado uma
dispensa mdica e acompanhamento pedaggico em casa. A me da
Mary acrescentou que tinha sido enfermeira e que gostava sempre
de ter a Mary em casa, sob os seus cuidados.
A estreita relao me-filha existente na famlia raramente
implicava o pai da Mary. Este era um homem que trabalhava por
conta prpria e que passava longas horas no negcio. No
conseguiu estar com a mulher e a filha na primeira consulta (o
que tinha concordado em fazer) e, durante a terapia que se
seguiu, permaneceu sempre indisponvel. No exprimiu, em nenhum
momento, interesse pela evoluo da filha e nunca era mencionado
pela Mary a menos que o terapeuta perguntasse por ele. Ento,
neste caso, os pais eram um pai desinteressado, desprendido, e
uma me cuidadosa que comunicava filha que a sua presena em
casa era bem-vinda. Mary, por seu lado, tinha crescido,
aparentemente, com uma predisposio para se retrair em casa,
sempre que se sentia ameaada. Neste caso, a histria anterior,
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em conjunto com ausncia de acontecimentos precipitantes e de
problemas de retraimento e depresso associados, identificaram um
padro de fobia escolar crnica.
A avaliao indicou que no seria provvel que a Mary fosse
capaz de funcionar na escola, no futuro imediato, e que carecia
de psicoterapia progressiva tanto para a sua averso escola
como para o distrbio depressivo. Foram, ento, organizadas
sesses regulares de terapia bem como apoio pedaggico em casa.
Durante os primeiros seis meses de tratamento ela manteve-se a
par com os estudos. Comeou a discutir com o terapeuta muitas
preocupaes que tinha sobre a sua adequao social, bem como
dvidas sobre se conseguiria lidar com relaes de namoro como
aquelas em que as amigas estavam a envolver-se. A meio do
Inverno, como primeiro sinal externo de progresso no tratamento,
comeou a sair de casa e a tornar a reinvestir nas actividades do
grupo de colegas, primeiro indo passear s compras com a me,
depois comeando a ver outra vez as amigas e, finalmente, indo
mesmo a festas da escola e saindo com rapazes. Na Primavera,
decidiu que estava pronta para voltar para a escola. Estou o
tempo todo com as pessoas e fao tudo o mais com elas, por isso
bem posso estar tambm na sala de aula com elas. Sem mais
queixas, regressou para acabar os ltimos dois meses do ano
escolar e a terapia foi terminada no fim de Junho.
Neste caso, o problema de frequncia escolar envolvia
sentimentos de desadequao social de longa durao que tinham
estado espera, nos bastidores, durante muitos anos e um
distrbio depressivo associado. Assim, o regresso da Mary
escola foi primeiro conseguido ajudando-a a agarrar as suas
preocupaes subjacentes e, depois, apoiando as suas prprias
iniciativas de voltar para as aulas.
FOBIA ESCOLAR: TRATAMENTO
A fobia escolar persistente que passa despercebida e sem
tratamento tem implicaes srias para a m adaptao posterior.
Uma vez que a fobia escolar tira os jovens da escola e das arenas
sociais em que ocorrem muitas experincias significativas de
aprendizagem, ela pode interferir seriamente na sua progresso
acadmica e no desenvolvimento social. A fobia escolar dos
adolescentes prediz, com frequncia, uma m adaptao futura em
situaes que requerem independncia e confiana em si e
provvel que cerca de um tero dos jovens com uma relutncia de
base ansiosa ou recusa em frequentar a escola, tenham problemas
emocionais persistentes, deficincias sociais e dificuldade em
lidar com as exigncias das subsequentes actividades
universitrias e profissionais (Berg, Butler & Hall,1976; Kandel,
Raveis & Kandel, 1984; Steinberg, 1983, Captulo 10).
luz das consequncias de longo alcance da ausncia
prolongada da escola, o tratamento deste distrbio deve
geralmente visar ter o adolescente de volta escola o mais cedo
possvel. Contudo, de um ponto de vista histrico, os clnicos
que escreveram sobre a fobia escolar discordam sobre o que
constitui o cedo. Alguns recomendaram que se utilize a

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psicoterapia para ajudar os adolescentes com fobia escolar a
compreender e analisar as suas ansiedades antes de tentarem
voltar para as aulas. Nesta abordagem, o regresso escola seis a
doze meses depois de comear o tratamento tem sido considerado um
sucesso (Coolidge, Brodie & Feeney, 1964; Greenbaum, 1964;
Hersov, 1990). Outros tm argumentado que manter umjovem fora da
escola, para fazer psicoterapia, refora o sintoma absentista e
atrasa a recuperao. Nesta perspectiva, a fobia escolar carece
de interveno na crise, cuja primeira prioridade restabelecer
a frequncia, podendo a explorao das origens do problema vir
depois (Leventhal, Weinberger, Stander & Stearns, 1967; Millar,
1961; Paccione-Dyszlewski & Contessa-Kislus, 1987).
Embora algumas vezes possam ouvir-se debates violentos nesta
matria, os clnicos tm vindo gradualmente a reconhecer que esta
diferena de opini o pode ser geralmente resolvida quando se
selecciona a abordagem de tratamento que melhor satisfaa as
necessidades de cada adolescente especfico. Nos casos de fobia
escolar, esta deciso de tratamento deve ser guiada pelo
diagnstico diferencial entre as formas agudas e crnicas do
distrbio (ver McDonald & Sheperd,1976; Shapiro & Jegede,1973;
Sperling,1967). Quando a fobia escolar aguda, como no caso de
Beverly, provvel que os adolescentes beneficiem mais de
esforos vigorosos para os ter de volta escola, antes que se
habituem a ficar em casa. Por outro lado, se a fobia se tornou
crnica, um certo perodo de psicoterapia deve preceder
geralmente as tentativas de voltar, como no caso da Mary, a fim
de evitar um nvel intolervel de ansiedade que destruiria os
objectivos do tratamento. Estas duas abordagens podem ser
rotuladas como regresso rpido, e regresso tardio.
Regresso rpido
Uma variedade de mtodos de tratamento de orientao
comportamental e familiar revelaram ser eficientes para conseguir
que os adolescentes com fobia escolar aguda voltem facilmente
para as aulas. Como no tratamento de outras perturbaes de
ansiedade, os mtodos comportamentais funcionam melhor quando se
combina a exposio ao vivo com a preveno de respostas (ver
Marks,1981, Captulo 3; Marks,1987, Captulo 14; Strauss,1987).
Isto significa que, alm de serem reintroduzidos na situao
escolar, os adolescentes com fobia ; escolar necessitam de ser
ajudados a conseguir um alvio suficiente das ansiedades
relacionadas com a escola, para evitar o retorno do retraimento
fbico.
De acordo com isso, as tcnicas de reduo da ansiedade como
a dessensibilizao, treino de relaxamento e ensaios
situacionais, desempenham um papel central na terapia, tanto
antes do regresso inicial escola como durante o perodo em que
o adole